Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica. Ciudad y Fecha: , _______________________ Señores Hospital ________________ E. S. D.

Ref. Derecho de petición - Copias de historia clínica Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Fundamento esta solicitud así: RESOLUCIÓN 1995 DE 1999, ARTÍCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite , para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997, ARTÍCULO 33: "Historia Clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado." Recibiré contestación en la (dirección)_________________ Teléfono _______ de ésta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________

Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en salud Ciudad y Fecha: ........ algunos ejemplos son: corroborar si tienen la información completa.. Modelo de derecho de petición para pedir medicamentos o exámenes o practicar procedimientos o cirugías . etc... Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 3... Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en pensiones Ciudad y Fecha: .. llevar ésta información a otra EPS.. _______________________ Señor Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.1. De no ser así.. ayudar a recopilarla. Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la información.. ayudar a recopilarla.) Recibiré contestación en la (dirección) _________________________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 4. le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud.) Lo anterior lo requiero para ________________ Recibiré contestación en la ________________________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 2. _______________________ Señor Gerente o director de: _______________ Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva ______________________ (Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo ... etc... le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas para pensión.... _______________________ Señor Director EPS ________ (Nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.. Modelo general de derecho de petición Ciudad y Fecha: . De no ser así. Lo anterior para corroborar si tienen la información completa...... de la ciudad _________. Recibiré contestación en la (dirección) ... Se sirva certificarme por que .

ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artículo 58 del decreto 806 de 1998. los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisión. es decir no me voy a trasladar a otra entidad. es decir.certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS. _______________________ Señores EPS _______ E. Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en el decreto 806/98 artículos 56 y 58. dé aplicación al inciso 4 del artículo 56 del decreto 806/98. que no me voy a trasladar de EPS. etc) Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____. Ref. D. Modelo de derecho de petición para pedir certificación por desafiliación o no pago en mas de 6 meses a una EPS Ciudad y Fecha: . e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma. o llevar a cabo una cirugía. es decir. presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la . u otro asunto. Manifiesto que mi interés no es afiliarme a otra EPS. teléfono ____________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 5. ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del régimen contributivo. En el evento de ser negado. etc). _______________________ Señor Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes. le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales. S. ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia. Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE. Sin esa certificación no puedo acceder a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION. es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley. Derecho de petición . y no como lo están haciendo.Ciudad y Fecha: . Recibiré contestación en la (dirección) ________________. o llevar a cabo la cirugía ______.

para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos. Modelo de derecho de petición para pedir libre escogencia de IPS o médico(a). S. Para este efecto. Modelo de derecho de petición para exonerar el pago de copagos y cuotas moderadoras o bonos. Ref.certificación. Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableció las reglas de libre escogencia en EPS así: Articulo 14 numeral 5: "La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar.. (Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: . a la salud.. ya que no puedo acceder a los servicios del régimen subsidiado." Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda) Recibiré contestación en la (dirección) _____________ teléfono ___________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 7.. La entidad promotora de salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores.. exponer cuál es el caso). Recibiré contestación en la (dirección) ________________. teléfono _________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 6. por qué motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un médico específico (como ya me ocurrió o conforme me esta ocurriendo debido a que.certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan certificar.... Ciudad y Fecha: . Derecho de petición .. _______________________ Señores EPS_______ E. vida y seguridad social.. La entidad promotora de salud deberá establecer condiciones de acceso al afiliado a los prestadores de servicios. D. excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud.. Negarme la certificación es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales. _______________________ .

certificación (Nombre) _________________________. teléfono ___________ de esta ciudad. vecino(a) de esta ciudad. laboratorios. Los servicios enunciados en el artículo precedente..Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles..." El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: _________ y por ello hago parte de: Una enfermedad de alto costo. medicamentos y demás) Recibiré contestación en la (dirección) __________________. en el cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control. mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 2. no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios". 6. haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. exámenes diagnósticos." De la lectura del artículo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: El artículo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "Artículo 3o. consultas. La atención inicial de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas. Firma: .Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Derecho de petición . Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología. El artículo 7 del mismo acuerdo 30 reza: "Artículo 7o. Programas de control en atención materno infantil. 5. Servicios de promoción y prevención. Un programa especial de atención integral para mi patología específica. El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "PARAGRAFO 2. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo pagar cuota moderadora. de seguimiento. con excepción de: 1. 4. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud.Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS________ Ciudad Ref. mayor de edad. en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control.Servicios sujetos al cobro de copagos. 3.

Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 8. . Modelo de derecho de petición para cancelar copagos conforme el valor de los ingresos de la persona.

(Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: .certificación (Nombre): __________________.. vecino(a) de esta ciudad. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos: hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Artículo 9o. _______________________ Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS _________ Ciudad Ref. 3. sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. Con relación a éstos últimos estableció: Artículo 3o. de la siguiente manera: 1. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes. Derecho de petición . Artículo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes. mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. mayor de edad. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente. 3. sin que exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS. en el mismo año calendario. haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. Los .. sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. le solicito me certifique conforme a lo siguiente: El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglamentó las cuotas moderadoras y copagos. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS. PARAGRAFO. Artículo 10 Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. 2.Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS. de la siguiente manera: 1.Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes..Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.

Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas. laboratorios. a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera: 1. exámenes diagnósticos. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta.beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban. Recibiré contestación en la (dirección) ______________ Teléfono __________ de esta ciudad. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. 3. medicamentos y demás) y en caso afirmativo cuanto sería el valor conforme las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS. de seguimiento. sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal. consultas. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ . 2. sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente.

Ciudad y Fecha: . les solicito se sirvan rendir dictamen médico . Para los efectos del presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional. para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997. Ciudad y Fecha: . El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite . Ref. S.laboral con el fin de establecer el porcentaje de pérdida de mi capacidad laboral y la fecha de estructuración de la misma. ARTÍCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. Fundamento esta solicitud así: RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad .Solicitud de examen médico laboral Haciendo uso del derecho de petición.Copias de historia clínica Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Derecho de petición para pedir examen médico laboral para diligencias de pensión. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona. no provocada intencionalmente. por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros. Lo anterior teniendo en cuenta que: Me encuentro diagnosticado con ______ Mi estado actual de salud es ____ El artículo 38 de la ley 100 de 1993 consideró: "Estado de la invalidez.9. previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. Derecho de petición . La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado. D." Recibiré contestación en la (dirección)_________________ Teléfono _______ de ésta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 10. _______________________ Señores Hospital ________________ E. ARTÍCULO 33: "Historia Clínica. Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica. _______________________ Señores Pensiones _____ Ciudad Ref: Derecho de petición . cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución. como tal es un documento privado sometido a reserva.

Recibiré contestación en la (Dirección) _______________ . Derecho de petición para que acumulen semanas de una EPS anterior a la nueva. les solicito expedir una certificación en la que consten las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las que tengo con ustedes. Luego de la actualización. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 11. le solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: Estuve afiliado(a) a la EPS _______ hasta el (fecha) ______ Actualmente estoy afiliado (a) con ustedes. 204 ley 100/93 y demás concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas que coticé en la anterior EPS.laboral. Como quiera que la afiliación se hace al sistema de seguridad social (Art." Recibiré contestación en la (Dirección) ________________ Teléfono ________ de ésta ciudad.acumulación de semanas cotizadas (Nombre):__________________ mayor de edad. Ciudad y Fecha: _______________________ Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS __________ Ciudad Ref: Derecho de petición . haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.

En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento. conjuntamente con el personal paramédico y auxiliar. Ref. El contacto del paciente con la EPS. control y recuperación de su salud. quienes serán la puerta de entrada al sistema. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención. frecuente y regular a través de su MÉDICO GENERAL. Derecho de petición para aumentar el tiempo de la consulta Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan AUMENTAR el tiempo de mi consulta con el fin de que el médico tratante me atienda en forma eficiente. _______________________ Señores Hospital y/o EPS y/O ARS ________________ E. será más estrecho. Ciudad y Fecha: . Modelo derecho de petición para pedir aumentar el tiempo de la consulta. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 12. Fundamento ésta solicitud así: Resolución 5261 de 1994: ARTICULO 97. CONSULTA MÉDICA GENERAL: Como lo establece la ley 100 de 1993. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos." . S.Teléfono _______. D. el médico general es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se describe.

sobrino(a). hija. 10 estableció: "El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente" Recibiré contestación en la (Dirección) _________________ Teléfono _______ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 13. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona familiar cancelando UPC adicional. La persona quien deseo afiliar es mi: _________ (hijo. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente. podrán incluirlos en el grupo familiar.. tío(a).El Código de Ética Médica (ley 23 de 1981) en su Art. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: "Artículo 40. siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que .UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia. padre. le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de quien se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. nieto(a).Otros miembros dependientes. establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Ciudad y Fecha: _______________________ Señores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de petición . primo(a) y depende económicamente de mi. que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad.

siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la . y tiene ____ años de edad. La persona quien deseo afiliar es menor de 12 años y depende económicamente de mi. Parágrafo. Recibiré contestación en la 8Dirección)___________________ Teléfono ________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 14.los beneficiarios. La afiliación o desafiliación de éstos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona menor de doce años que no es familiar de la persona cotizante. Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente. Ciudad y Fecha: . _______________________ Señores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de petición . teniendo en cuenta que mi familiar es de sexo ______.UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia. cancelando UPC adicional. que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. podrán incluirlos en el grupo familiar. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: Artículo 40. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente.Otros miembros dependientes. le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de la persona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE..

Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios. establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Cuánto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente. Parágrafo. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. Recibiré contestación en la (Dirección) ___________________ Teléfono ________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ ." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. y tiene ____ años de edad.edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar. La afiliación o desafiliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades. teniendo en cuenta que la persona a afiliar es de sexo ______.

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