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Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica. Ciudad y Fecha: , _______________________ Señores Hospital ________________ E. S. D.

Ref. Derecho de petición - Copias de historia clínica Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Fundamento esta solicitud así: RESOLUCIÓN 1995 DE 1999, ARTÍCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite , para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997, ARTÍCULO 33: "Historia Clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado." Recibiré contestación en la (dirección)_________________ Teléfono _______ de ésta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________

De no ser así. Se sirva certificarme por que ... ayudar a recopilarla. _______________________ Señor Director EPS ________ (Nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.. Recibiré contestación en la (dirección) ..... de la ciudad _________. _______________________ Señor Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.1.. algunos ejemplos son: corroborar si tienen la información completa. le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud.. le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas para pensión...... De no ser así. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 3. Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en salud Ciudad y Fecha: ...... llevar ésta información a otra EPS. Modelo de derecho de petición para pedir medicamentos o exámenes o practicar procedimientos o cirugías .) Lo anterior lo requiero para ________________ Recibiré contestación en la ________________________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 2..) Recibiré contestación en la (dirección) _________________________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 4.. ayudar a recopilarla. Modelo general de derecho de petición Ciudad y Fecha: .. etc. _______________________ Señor Gerente o director de: _______________ Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva ______________________ (Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo . Lo anterior para corroborar si tienen la información completa. etc...... Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en pensiones Ciudad y Fecha: ..... Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la información.

Modelo de derecho de petición para pedir certificación por desafiliación o no pago en mas de 6 meses a una EPS Ciudad y Fecha: . Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE. u otro asunto. S. Recibiré contestación en la (dirección) ________________. Sin esa certificación no puedo acceder a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION. ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del régimen contributivo. _______________________ Señor Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes. Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en el decreto 806/98 artículos 56 y 58. que no me voy a trasladar de EPS. presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la . ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artículo 58 del decreto 806 de 1998. etc) Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____. o llevar a cabo una cirugía. Manifiesto que mi interés no es afiliarme a otra EPS. los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisión. es decir. etc). dé aplicación al inciso 4 del artículo 56 del decreto 806/98. es decir no me voy a trasladar a otra entidad. _______________________ Señores EPS _______ E. es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley. ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia.Ciudad y Fecha: . D. En el evento de ser negado. y no como lo están haciendo. le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales. teléfono ____________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 5.certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS. Ref. Derecho de petición . e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma. es decir. o llevar a cabo la cirugía ______.

.. Modelo de derecho de petición para pedir libre escogencia de IPS o médico(a).. Recibiré contestación en la (dirección) ________________. Derecho de petición . (Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: . La entidad promotora de salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores. Modelo de derecho de petición para exonerar el pago de copagos y cuotas moderadoras o bonos. la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar.. a la salud. _______________________ Señores EPS_______ E.certificación. D. excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud.. S. La entidad promotora de salud deberá establecer condiciones de acceso al afiliado a los prestadores de servicios.. _______________________ .. ya que no puedo acceder a los servicios del régimen subsidiado. Ref. Para este efecto. por qué motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un médico específico (como ya me ocurrió o conforme me esta ocurriendo debido a que.. para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos. teléfono _________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 6. Ciudad y Fecha: ..certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan certificar. vida y seguridad social.. exponer cuál es el caso). Negarme la certificación es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales. Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableció las reglas de libre escogencia en EPS así: Articulo 14 numeral 5: "La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud." Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda) Recibiré contestación en la (dirección) _____________ teléfono ___________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 7.

medicamentos y demás) Recibiré contestación en la (dirección) __________________. teléfono ___________ de esta ciudad. La atención inicial de urgencias. mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. en el cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control. 6.Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. de seguimiento. mayor de edad.Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS________ Ciudad Ref.certificación (Nombre) _________________________. Servicios de promoción y prevención. 5." De la lectura del artículo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas. no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios". haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. Firma: . El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "PARAGRAFO 2. les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: El artículo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "Artículo 3o. Enfermedades catastróficas o de alto costo. consultas. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud.Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. laboratorios. con excepción de: 1.. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología.Servicios sujetos al cobro de copagos. en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control." El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: _________ y por ello hago parte de: Una enfermedad de alto costo. Derecho de petición . El artículo 7 del mismo acuerdo 30 reza: "Artículo 7o.. Los servicios enunciados en el artículo precedente. 3. 2.. exámenes diagnósticos. Programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo pagar cuota moderadora. vecino(a) de esta ciudad. 4. Un programa especial de atención integral para mi patología específica.

Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 8. Modelo de derecho de petición para cancelar copagos conforme el valor de los ingresos de la persona. .

haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. 3.. mayor de edad. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos: hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. le solicito me certifique conforme a lo siguiente: El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglamentó las cuotas moderadoras y copagos.Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. de la siguiente manera: 1. Artículo 10 Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario.Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Artículo 9o. Derecho de petición . Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes. Los . El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes.certificación (Nombre): __________________. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS.Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. _______________________ Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS _________ Ciudad Ref. PARAGRAFO. vecino(a) de esta ciudad. 2.. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS.(Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: . Artículo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Con relación a éstos últimos estableció: Artículo 3o.. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 3. sin que exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente. sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. en el mismo año calendario. sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS. mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. de la siguiente manera: 1.

el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta. de seguimiento. Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta. sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. Recibiré contestación en la (dirección) ______________ Teléfono __________ de esta ciudad. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal. 3. sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. consultas. la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. laboratorios. a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera: 1.beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban. medicamentos y demás) y en caso afirmativo cuanto sería el valor conforme las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología. 2. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ . exámenes diagnósticos.

Solicitud de examen médico laboral Haciendo uso del derecho de petición. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención. _______________________ Señores Hospital ________________ E." Recibiré contestación en la (dirección)_________________ Teléfono _______ de ésta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 10.laboral con el fin de establecer el porcentaje de pérdida de mi capacidad laboral y la fecha de estructuración de la misma. hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad . Derecho de petición . no provocada intencionalmente. Ciudad y Fecha: . La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona.Copias de historia clínica Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica. Para los efectos del presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional. ARTÍCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. Ciudad y Fecha: . sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. D. para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997. _______________________ Señores Pensiones _____ Ciudad Ref: Derecho de petición . previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. Fundamento esta solicitud así: RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado. Derecho de petición para pedir examen médico laboral para diligencias de pensión. S. por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros. Ref. les solicito se sirvan rendir dictamen médico . cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite . Lo anterior teniendo en cuenta que: Me encuentro diagnosticado con ______ Mi estado actual de salud es ____ El artículo 38 de la ley 100 de 1993 consideró: "Estado de la invalidez. como tal es un documento privado sometido a reserva.9. ARTÍCULO 33: "Historia Clínica.

Luego de la actualización. Recibiré contestación en la (Dirección) _______________ ." Recibiré contestación en la (Dirección) ________________ Teléfono ________ de ésta ciudad. les solicito expedir una certificación en la que consten las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las que tengo con ustedes. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 11. 204 ley 100/93 y demás concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas que coticé en la anterior EPS. haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. Derecho de petición para que acumulen semanas de una EPS anterior a la nueva.acumulación de semanas cotizadas (Nombre):__________________ mayor de edad.laboral. Como quiera que la afiliación se hace al sistema de seguridad social (Art. Ciudad y Fecha: _______________________ Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS __________ Ciudad Ref: Derecho de petición . le solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: Estuve afiliado(a) a la EPS _______ hasta el (fecha) ______ Actualmente estoy afiliado (a) con ustedes.

CONSULTA MÉDICA GENERAL: Como lo establece la ley 100 de 1993. control y recuperación de su salud. _______________________ Señores Hospital y/o EPS y/O ARS ________________ E. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento. Modelo derecho de petición para pedir aumentar el tiempo de la consulta. Fundamento ésta solicitud así: Resolución 5261 de 1994: ARTICULO 97. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 12. Derecho de petición para aumentar el tiempo de la consulta Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan AUMENTAR el tiempo de mi consulta con el fin de que el médico tratante me atienda en forma eficiente. quienes serán la puerta de entrada al sistema. D.Teléfono _______. el médico general es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se describe. frecuente y regular a través de su MÉDICO GENERAL. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención." . La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. S. conjuntamente con el personal paramédico y auxiliar. será más estrecho. Ref. El contacto del paciente con la EPS. Ciudad y Fecha: .

padre.El Código de Ética Médica (ley 23 de 1981) en su Art. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que . le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de quien se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE.. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente. siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar. 10 estableció: "El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente" Recibiré contestación en la (Dirección) _________________ Teléfono _______ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 13. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: "Artículo 40. nieto(a). hija. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona familiar cancelando UPC adicional. establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Ciudad y Fecha: _______________________ Señores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de petición . La persona quien deseo afiliar es mi: _________ (hijo. sobrino(a). En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. podrán incluirlos en el grupo familiar. primo(a) y depende económicamente de mi. que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad.UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia. tío(a).Otros miembros dependientes.

que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad. La persona quien deseo afiliar es menor de 12 años y depende económicamente de mi. y tiene ____ años de edad. cancelando UPC adicional.los beneficiarios.UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia.." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de la persona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. Ciudad y Fecha: . podrán incluirlos en el grupo familiar. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: Artículo 40. La afiliación o desafiliación de éstos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades. _______________________ Señores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de petición . Parágrafo. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona menor de doce años que no es familiar de la persona cotizante.Otros miembros dependientes. Recibiré contestación en la 8Dirección)___________________ Teléfono ________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 14. Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente. siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la . Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente. teniendo en cuenta que mi familiar es de sexo ______.

Recibiré contestación en la (Dirección) ___________________ Teléfono ________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ . La afiliación o desafiliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades.edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. y tiene ____ años de edad. Parágrafo. teniendo en cuenta que la persona a afiliar es de sexo ______." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. Cuánto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente. establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

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