METASTASIS OSEAS:

Generalidades
Es el más común de los tumores malignos
Del 30% al 50% de todos los pacientes con
cáncer desarrollan metástasis (pulmón,
hígado, hueso)
Las metástasis destructivas tienen muy mal
pronóstico
En el 10%-15% de los casos no se
diagnostica el tumor primitivo
Las características del plexo venoso vertebral de Batson
condiciona la frecuencia de las metástasis

❚Avalvular
❚Drenaje: mama, pulmón, riñón
tiroides y próstata
❚Sistema longitudinal:
Cráneo, sacro y vasos sinusoides
de la duramadre
❚Sistema segmentario:
cuerpo vertebrales, costillas,
pelvis y extremidad proximal
de los huesos largos
 Carcaterísticas de los
tumores metastáticos

 MAMA  Diseminación hematógena

 PROSTATA  Raro por continuidad
 PULMON  Muy raro por vía linfática
 METASTASIS OSEAS
Localización % Frecuencia % Clínica % Autopsia
 Mama 5,3 – 4,1 61 78
 Próstata 3,2 – 3,4 49 76
 Pulmón 8,1 -18,5 33 27
 Riñón 25 55
 Tiroides 20 68
 Páncreas 14 36
 Vejiga 12 21
 Estómago 11 4
 Útero 11 21
 Metástasis óseas

Las lesiones encontradas en las necropsias son

más numerosas que las diagnosticadas clínicament
 Distribución de las metástasis
esqueléticas
61,8% Columna Vertebral
10,4% Fémur
9,5% Costillas
8,8% Cráneo Ca. pulmón frecuentes
en manos y pies
4,7% Pelvis
Melanoma y Ca.tiroides
2,1% Esternón frecuentes en codos y
1,3% Húmero rodillas
 LOCALIZACIONES MÁS
ESPECÍFICAS
DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS
Suelen ser lesiones múltiples
Preferentemente asientan en cráneo,
cuerpos vertebrales, costillas y pelvis
En los miembros, generalmente en
extremidad proximal de los huesos largos
 CLÍNICA DE LAS
METÁSTASIS
 Dolor e impotencia funcional
 Pancitopenia
 Fiebre
 Elevación: Fosfatasa alcalina
Calcio
Velocidad de sedimentación
 Riesgo de: Infecciones
Fracturas patológicas
Complicaciones medulares
 RADIOLOGIA DE LAS
METASTASIS OSEAS
Lesión lítica, con destrucción de la
cortical, márgenes irregulares y patrón
permeativo

Variables: mixtas, osteolíticas (lisis) y

osteoblásticas (esclerosis)
En el Ca. de mama y próstata frecuente
las imágenes mixtas
Tipo radiológico de destrucción
o patrón permeativo
 No se forman reacción ósea
Mielomas, linfomas y leucemias
¿factor inhibidor de osteoblastos?
Tumores anaplásicos de crecimiento
rápido
Islotes óseos rodeados de células
tumorales
Ejemplos de metástasis óseas
en miembro superior
 Estudios por imagen (I)

RADIOLOGIA GAMMAGRAFIA
 Benigno/Maligno  Más sensible que la RX
 Osteolítico/  Valora todo el esqueleto
Osteoblástico/Mixto  Tiene limitaciones
 Pérdida del 40%-50% (mieloma, metástasis
de hueso trabecular osteolíticas)
para ser visible
 Estudios por imagen (II)
RNM
TAC  Cambios en la
 Útil en las áreas médula ósea
donde la anatomía  Invasión de partes
dificulta la RX:
blandas
columna, pelvis y
escápula  Muy sensible
 Metástasis osteolíticas
Factor estimulante del osteoclasto:
aumento de PTHrP en ca. mama y
pulmón
Degradación del colágeno, mieloma,
TCG.: metaloproteasas de la matriz,
colagenasa intersticial (MMP-1) y
colagenasa 13 (MMP-13)
Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la
neurocondrina
 Metástasis osteocondensantes

La osteocondensación es debida a la

osificación del estroma fibroso inducida
por las células tumorales
Mitógenos que activan osteoblastos?
Mediadores potenciales: TGFβ, FGF,
Endotelina-I, PSA, PDGF
BMP-6 elevado en el ca. próstata
 Formas de presentación
 Carcinoma primario conocido:
Dolor óseo
Hallazgo radiográfico / RNM sospechoso
Fractura patológica

 Carcinoma primario no conocido con lesión

ósea destructiva
 Tumor primitivo conocido
Alto índice de sospecha
Con dolor no explicado, la RX puede ser
insuficiente
La metástasis se puede desarrollar con
intervalo libre largo
Hay metástasis solitarias (riñón, tiroides,
adenocarcinomas)
 Algoritmo para evaluación del
paciente con tumor primitivo (TP)
conocido
Historia y exploración clínicas
Sospechosa Benigna?
Gammagrafia Re-evaluar 6-8 semanas
Poliostótica Monostótica
Sospechosa No sospechosa TAC/RNM
Biopsia Observación/Biopsia

Tumor primitivo Metástasis

Tumor primitivo no conocido

Valorar si la lesión es única o múltiple

Estar seguro de que no es un tumor
primitivo
Estudio cuidadoso de la biopsia
 Algoritmo para evaluación de
paciente con tumor primitivo(TP) no
conocido
Historia y exploración clínicas

TP identificado TP no identificado

Biopsia TP/hueso Gammagrafía

Monostótico Poliostótico

TAC Tórax/Abdomen

TP identificado TP no identificado

Biopsia TP/hueso Aceptarlo Biopsia

 Punción-Biopsia guiada por
TAC

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Infecciones
Osteoporosis
Discopatías
Mieloma múltiple
 RX: Aplastamiento L2
Metástasis cáncer de laringe

RX Frotis en fresco Hueso

CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
DE LAS METASTASIS OSEAS

Células epiteliales
con tendencia a formar glándulas
e incluidas en un estroma fibroso
 Metástasis como “tumor
primitivo”
La histopatología de la metástasis
recuerda al tumor primitivo:

Carcinoma folicular de tiroides

Hipernefroma de células claras
Adenocarcionoma del tubo digestivo
Metástasis cáncer de tiroides
 Proceso de curación
del foco metastático
Degeneración y necrosis de las células
tumorales
Sustitución por tejido fibroso
Aparición de colágeno vascularizado
Mineralización del colágeno
Formación ósea por osificación directa
Estructuración del hueso laminar
 Diagnóstico
 RX, TAC y RNM
 Gammagrafía ósea
 Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc
(próstata)
 Laboratorio: calciuria, hidroxiprolina, sialoproteína ósea
 Biopsia
 Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina,
propétidos PICP y PINP
 Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida
tartrato-resistente, deoxypiridinolina, pyridinolina,
telopéptidos CTx y NTx
 Diagnóstico diferencial de las
metástasis óseas
TUMORES
 Mieloma múltiple PRIMITIVOS
 Condrosarcoma
 Linfoma
 Fibrohistiocitoma
 Enfermedad de Paget
maligno
 Malignización Enf.Paget
 Fibrosarcoma
 Hiperparatiroidismo
 Osteosarcoma
 Sarcoma post-radiación
 Factores pronósticos
Intervalo libre
Performans status: respuesta a la
irradiación antálgica y al tratamiento
Localización tumor primario
Número de metástasis
Distribución de las metástasis (existencia
de metástasis extraóseas)
 Niveles de performans status
0 Actividad normal
1 Presencia de síntomas relacionados con
la enfermedad, pero que no limitan la
actividad habitual
2 Encamado < 50% del tiempo diurno
3 Encamado > 50% del tiempo diurno
4 Permanentemente nencamado
 Objetivos en el tratamiento
de las metástasis óseas
 Establecer el diagnóstico correcto
 Aliviar o mejorar el dolor
 Mantener o restaurar la función
 Acortar el tiempo de recuperación: lo más corta
posible
 Minimizar el riesgo de complicaciones
 Acortar el encamamiento; hospitalización corta
 Evitar ansiedad
 Evitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad
del tratamiento
TRATAMIENTO DE LAS
METASTASIS
Sistémicos
 QUIMIOTERAPIA
 HORMONOTERAPIA
 ANTIALGICO Y MEDICO
 IRRADIACION CORPORAL TOTAL

Locales
 QUIRURGICO
 FISICOS
 MEDICOS
 Generalidades del
tratamiento quirúrgico

 La cirugía es un tratamiento paliativo

 Indicaciones:Metástasis única
Fractura patológica espontánea
Riesgo de fractura
Dolor localizado intenso
 Valorar: Pronóstico
Localización
 Se complementa con el tratamiento sistémico
 Riesgo de fractura
en las metástasis ósea
 Destrucción cortical mayor del 50%
 Destrucción ósea solamente lítica
 Lesiones permeativas en huesos largos
 Localizaciones de alto riesgo:
Región subtrocantérea
Diáfisis femoral
Región intertrocantérea
Región diafisometafisaria femoral distal
 Valoración del riesgo de
fractura patológica (sistema
Mirels)
1 2 3
Extremidad Extremidad
Localización
superior inferior
Cadera

Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3

Destrucción Lítica -
Blástica Lítica
ósea Blástica

Dolor Medio Moderado Al andar

Alto: 9 o más p. Moderado: 8 p. Bajo: 7 p.

 Tratamiento de las
fracturas patológicas
 Se discute la indicación de resección del foco
 Prótesis de sustitución masivas
 Osteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y
placas. Técnica del “cemento armado”
 Cementar el foco resecado
 No utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que
administrar radioterapia
 Utilizar materiales biológicamente inertes