AUTISMO TEMPRANO: DETECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS DE ALARMA EN EL BEB Autor: Juan Larbn Vera.

Psiquiatra y Psicoterapeuta de nios, adolescentes y adultos. Asesor de APFEM. Presidente de ADISAMEF. Ibiza. juan.larban@gmail.com Qu es el autismo? Etimolgicamente, autismo proviene del griego, Auto, de Auts que significa, propio, uno mismo. Es curioso ver como su significado etimolgico contribuye a darle un sentido metafrico al concepto de autismo. Podemos imaginar al nio (genrico) con autismo como un nio muy suyo, excesivamente suyo, tan suyo, que parece no necesitar de los dems. Tan metido en lo suyo, en su mundo propio que nos parece muy difcil y a veces incluso imposible atraerlo al nuestro para poder comunicarnos con l. Podemos verlo tambin como un nio con unas peculiaridades propias que lo hacen diferente o muy diferente de los dems nios. Estas consideraciones as planteadas, nos dan una pista inicial muy valiosa para la comprensin del nio que padece de autismo. Nos sugieren que estamos ante un trastorno del desarrollo de las bases de la personalidad del nio ms que ante una enfermedad en el sentido clsico del trmino. Algo que afecta a la forma de ser de la persona. Por las consecuencias que conlleva ese excesivo, intenso y duradero ensimismamiento del nio que lo asla y desconecta de su entorno podemos deducir que el desarrollo de su funcionamiento psquico y cerebral va a verse afectado. Sin el otro, sin la relacin y comunicacin con el otro no podemos constituirnos como sujetos con psiquismo y personalidad propios. Es a travs de las identificaciones, algo mucho ms complejo y enriquecedor que la mera imitacin, que vamos incorporando a nuestro mundo interno aspectos del otro que vamos haciendo nuestros. Es de esta forma que vamos construyendo nuestra forma de ser, base de nuestra personalidad. Para que un beb se identifique con quien le cuida necesita sentirse atrado por l y tener la curiosidad que en general tienen todos los nios cuando todo va bien en su desarrollo. Curiosidad para observar y explorar atentamente su mundo, empezando por su propio cuerpo y el del otro, as como el mundo externo que le rodea. Para verse, conocerse, reconocerse, comprenderse, y al mismo tiempo abrirse al exterior, al mundo interno del otro para explorarlo y comprenderlo, el nio necesita que previamente, la persona que le cuida, de forma interactiva, haya sido capaz de ponerse en su lugar, comprendindolo en sus manifestaciones y necesidades, sin confundirse con l. Estamos refirindonos ahora a la empata, o capacidad de identificacin emptica, algo de lo que los nios con funcionamiento autista suelen carecer o poseer como un bien escaso, incluso cuando en algunos casos hacen una evolucin considerada como favorable. Las personas afectadas por un funcionamiento autista tienen dificultades variables en funcin de la gravedad del trastorno- para relacionarse y comunicarse de forma emptica con el otro. Tambin presentan dificultades para la integracin de la sensorialidad, (de los estmulos que llegan por diferentes canales sensoriales, no pudiendo por tanto hacerse una representacin mental global del objeto-sujeto relacional percibido) as como para establecer relaciones nter-subjetivas ya que no han podido desarrollar adecuadamente su mundo subjetivo, ni han podido separarse-diferenciarse suficientemente del otro, condiciones indispensables para captar y comprender el mundo subjetivo de los dems, (Larbn, J. 2008, 2010). Qu ocurre pues con estos nios con funcionamiento autista que rechazan la comunicacin con el otro, siendo esta tan necesaria para su supervivencia y desarrollo, tanto psquico como cerebral?

Cul es la causa del autismo? No hay causa nica; ni gentica, ni ambiental. En la causalidad plurifactorial de los trastornos mentales en el ser humano, incluido el autismo, intervienen tanto los factores de vulnerabilidad psicobiolgicos, incluidos los constitucionales y genticos, como los factores de riesgo psicosociales y socioculturales, incluidos los interactivos con el entorno, en estrecha interaccin potenciadora de los unos con respecto a los otros. De la misma forma, los factores protectores de la salud mental, (biolgicos, psicosociales y socioculturales), interactuando entre s, potencian la resiliencia y la salud mental del sujeto. Los riesgos aparecen como no especficos en cuanto a las consecuencias para el desarrollo del beb; diferentes factores de riesgo pueden provocar el mismo efecto y un mismo conjunto de factores de riesgo puede dar lugar a trastornos de naturaleza diferente. Se hace pues necesario que la evaluacin de los factores de riesgo se haga en un continuo evolutivo que permita observar cmo un determinado tipo de interaccin por su carcter repetitivo y circular nos lleva en una direccin determinada y no otra. Dicho de otro modo; hace falta que la observacin se haga en un espacio-tiempo lineal, con un antes y un despus para poder ver la convergencia de los factores de riesgo interactivo y de los distintos signos de alarma hacia un determinado proceso evolutivo. Los factores de riesgo aislados representan un dbil potencial generador de patologa. Sin embargo, su presencia acumulativa y repetitiva en la interaccin del sujeto con su entorno y en el caso del beb, en la interaccin precoz con su entorno cuidador, lleva a desviaciones y malos resultados en trminos de desarrollo, sobre todo si esto ocurre en los momentos sensibles de la constitucin en el beb de una esencial, importante y determinada funcin. Es la acumulacin repetitiva y duradera de los factores de riesgo as como la potenciacin de los unos para con los otros, lo que incrementa la posibilidad de desviaciones en el desarrollo del beb y su psicopatologa. La gran capacidad de resiliencia que tiene el nio pequeo hasta los tres aos, es decir, la capacidad de mantener un desarrollo normal en condiciones y entorno desfavorables, tiene sus lmites. La deteccin del proceso autstico en el beb Para una adecuada y eficaz deteccin del proceso interactivo autistizante y defensivo-autstico del beb, en su primer ao, o antes de los 18 meses de vida, y centrndonos en los factores de riesgo interactivos entre el beb y su entorno cuidador, no podemos basarnos en los criterios diagnsticos de las clasificaciones internacionales como el DSM-IV o CIE-10, tiles para detecciones y diagnsticos ms tardos. La referencia a utilizar para la deteccin y diagnstico tempranos tendra que ser a mi juicio el desarrollo de la capacidad -por parte del beb- de acceder a la intersubjetividad, es decir, de establecer relaciones intersubjetivas con el otro cuidador y por extensin, con su entorno. Esto supone que el beb, gracias a una interaccin facilitadora de dicho proceso de comunicacin y relacin intersubjetiva pueda constituirse progresivamente como sujeto, con su propia subjetividad, y siendo capaz de interactuar progresivamente con el mundo subjetivo del otro a travs de su propia subjetividad (Larbn, 2010). Con parmetros clnicos basados en el estudio de las capacidades intersubjetivas del nio, la deteccin del funcionamiento autstico en su primer ao de vida puede realizarse en un 87% de los casos en los que la evolucin de la instalacin del proceso autstico se realiza de forma progresiva o fluctuante en el psiquismo del beb, (Maestro, S.; Muratori, F., et al., 2001, 2002, 2005). El 13% restante sin detectar y diiagnosticar en el primer ao de vida, ya que suele aparecer el trastorno autista entre los 15 y 24 meses, correspondera a los nios con evolucin regresiva

del funcionamiento autista. Seran esos nios que durante el primer ao de vida logran acceder de forma fluctuante, (que suele pasar desapercibida para su entorno), a cierto grado de intersubjetividad primaria y secundaria pero con anclajes poco slidos y duraderos en su psiquismo. Estos nios, con una dbil capacidad de resiliencia, muy buenos nios, que se presentan como apagados, con poca iniciativa relacional en el plano social y dependiendo mucho del adulto cuidador para ello, ante situaciones traumticas de prdidas que afectan a la cantidad y calidad de la presencia interactiva con ellos de su cuidador de referencia, hacen una regresin psquica, con prdida de las adquisiciones logradas hasta entonces en los aprendizajes, en el lenguaje y en la relacin social, se repliegan en si mismos y se encierran progresivamente en un funcionamiento autista. La capacidad de recuperar lo perdido en el nio depende en estos casos de la comprensin emptica del entorno cuidador y de la forma como aportan o no, la seguridad relacional necesaria para que el nio que se encierra en un funcionamiento autstico pueda superar sus miedos y angustias catastrficas y abrirse de nuevo a la interaccin con el otro, recuperndolo de nuevo en su interior. Estos estudios mencionados y los que voy a comentar a continuacin, muestran que el autismo aparece como un trastorno del uso de la intersubjetividad, es decir, como una patologa de la intersubjetividad secundaria que tiene sus races en una disfuncin de la intersubjetividad primaria. En la investigacin llevada a cabo por Filippo Muratori y Sandra Maestro -profesores de neuropsiquiatra infantil de la Universidad de Pisa en Italia- sobre habilidades atencionales durante los primeros 6 meses de vida del nio en los Trastornos del Espectro Autista, (Muratori, F.; Maestro, S. 2007) se estudiaron pelculas caseras de los primeros 6 meses de vida de nios que ms tarde, (luego de los 3 aos) fueron diagnosticados con TEA, y se compararon con pelculas caseras de nios normales. Se puede observar en los vdeos caseros cmo algunos de los bebs con diagnstico de TEA, durante el primer semestre presentan algunos momentos de comunicacin nter-subjetiva con el otro, sobre todo cuando es este ltimo quien lo reclama, evidenciando en estos casos un acceso lbil, poco motivado, adems de poco frecuente, a la intersubjetividad primaria, al deseo de comunicacin ntersubjetiva con el otro. Es importante subrayar que la atencin del beb sobre los objetos y las personas depende fundamentalmente de la calidad de la atencin prestada al nio por los adultos que lo cuidan e interactuan con l. La fluctuacin de los signos y sntomas del beb considerados aisladamente como posibles factores de riesgo evolutivo haca un posible funcionamiento autista, haca prcticamente imposible el desarrollo de una herramienta adecuada y eficaz para su deteccin temprana. Sin embargo, el estudio de la evolucin de los signos de alarma presentes en el beb, al que se aade el estudio de la evolucin de los factores de riesgo presentes en los padres pero sobre todo y fundamentalmente, el estudio de la evolucin de la interaccin entre los padres y su hijo, constatado mediante escalas de evaluacin que pueden ser aplicadas a los tres, seis y doce meses de vida del beb, nos permiten afinar mucho dicha deteccin y hacerla posible en un importante nmero de casos (Larbn, J. 2008). Actualmente, el autismo es considerado como un conjunto de condiciones que perturba en primer lugar el desarrollo de la comprensin interpersonal y las acciones cooperativas con el otro, (Volkmar, 2003). Las investigaciones que se estn realizando actualmente sobre el autismo temprano del beb, algunas de ellas basadas sobre el estudio de filmaciones familiares antes del diagnstico, de cuyos resultados con este mtodo han hecho una revisin exhaustiva Palomo y colaboradores, (Palomo, 2006), as como el estudio de la literatura reciente sobre los bebs en situacin de riesgo autstico, (Zwaigenbaum, 2005) demuestran que la falta de relacin intersubjetiva (compartir la experiencia vivida en la interaccin con

el otro) es el mejor indicio para prevenir precozmente el autismo de los nios. Los ltimos descubrimientos sobre el proceso de maduracin biolgica del cerebro a partir del nacimiento e incluso antes, hacen pensar que en el caso del autismo, las dificultades intersubjetivas han impedido la creacin de conexiones normales en la red neuronal compleja cuyo desarrollo depende especialmente de la experiencia. El autismo temprano del beb estara caracterizado por dificultades primarias en la habilidad para implicarse en interacciones que impliquen seales emocionales, gestos motores, y acciones comunicativas dirigidas hacia los otros, pudiendo considerarse por tanto como la consecuencia de un trastorno de la intersubjetividad primaria (interaccin basada en el dilogo cuidador-beb) y secundaria, (interaccin cuidador-beb basada en la atencin compartida hacia un objeto externo), (Muratori, 2008, 2009, 2012). Hacia una comprensin integradora del autismo Desde hace varios aos observo con preocupacin cmo por cuestiones ideolgicas, muy alejadas del pensamiento y actitud considerado cientfico, se confunden las consecuencias con las causas en el caso de la investigacin etiolgica o causal de los trastornos mentales. Los importantes descubrimientos que se estn haciendo en el campo de las neurociencias son interpretados interesadamente por un sector de los profesionales de la salud mental que se proclaman portadores (con actitud intolerante y excluyente de lo diferente) de la verdad cientfica (Larbn, 2011). Esta tendencia a la sacralizacin de la ciencia lleva a un cientificismo en el que la ciencia as concebida pasa a ser un dogma, sus divulgadores los nuevos sacerdotes, y sus resultados, la nica esperanza, (Peteiro, J. 2010). Del imperialismo de lo psicolgico, se est pasando en los ltimos aos, a travs de un movimiento pendular a los que el proceso histrico nos tiene acostumbrados, a un imperialismo de lo biolgico. Estudios experimentales muestran la atraccin seductora de las explicaciones neurocientficas, es decir, su magnetismo. Se ha visto que explicaciones irrelevantes se juzgan ms favorablemente si contienen jerga neurocientfica. Independientemente del estatus cientfico y de su relevancia, las explicaciones neurocientficas influyen en la gente, ms all de lo que la evidencia puede sostener, (Prez-lvarez, M. 2011. a). La cultura popular ha asumido el cerebrocentrismo como algo natural y la divulgacin neurocientfica alimenta dicha tendencia ignorando que la plasticidad cerebral, segn la cual el cerebro es capaz de modificarse en funcin de la experiencia, muestra que ms que de las neuronas, dependemos de la conducta y de la cultura, (Prez-lvarez, M. 2011. b). La confusin interesada y alejada del pensamiento cientfico se manifiesta por ejemplo, interpretando que un descubrimiento X, que muestra a travs de la resonancia magntica u otra tcnica de neuro-radio-imagen, que algunas regiones cerebrales tales como el lbulo temporal superior, (LTS) -de adultos o nios ya de cierta edad con funcionamiento autista-, presenta alteraciones anatmicas o funcionales, es un claro e inequvoco signo de que la causa del autismo es de etiologa orgnica o gentica, excluyendo la importancia de la interaccin de lo gentico-constitucional con el ambiente que incluye lo psico-social del ser humano. Esta actitud, omite el hecho de que en el momento de la investigacin, y dada la edad del colectivo investigado, las perturbaciones precoces en la interaccin entorno cuidador-beb ya han podido alterar, tanto el proceso de maduracin del cerebro y del sistema nervioso central, como el adecuado desarrollo de sus mltiples y complejas funciones, as como el proceso de constitucin y desarrollo del psiquismo temprano del nio. Golse y Robel, en un interesante artculo a propsito de la investigacin en psicoanlisis y abordando el debate entre el psicoanlisis, la psicopatologa cognitiva y las neurociencias, nos muestran que el lbulo temporal superior del cerebro se encuentra hoy da en el centro de las reflexiones en materia de autismo infantil, trastorno psicopatolgico que representa

el fracaso del acceso a la intersubjetividad con la imposibilidad de integrar el hecho de que el otro existe en tanto que otro, (Golse, B.; Robel, L. 2009). Los trabajos de investigacin de los cognitivistas nos han mostrado que un objeto no puede ser percibido como exterior a si mismo si no es aprehendido a la vez por al menos dos canales sensoriales, (Streri, A. 1991, Streri, a.; et al. 2000). Este proceso de acceso a la intersubjetividad parece implicar al lbulo temporal superior del cerebro humano debido a las diferentes funciones que en l se encuentran localizadas; reconocimiento de los rostros, (gyrus fusiforme del LTS) reconocimiento de la voz humana, (surco temporal superior del LTS) anlisis de los movimientos del otro (zona occipital del LTS) y sobre todo, la articulacin de los diferentes flujos sensoriales que emanan del objeto-sujeto relacional (surco temporal superior del LTS) permitiendo que ste pueda ser percibido como exterior a si mismo. En el momento en que el abordaje psicoanaltico y el cognitivo (teora de la mente) se juntan para considerar la intersubjetividad como el fruto de la integracin del flujo sensorial percibido que proviene del objeto-sujeto relacional, estudios recientes de neuroimagen cerebral revelan anomalas anatmicas y funcionales del lbulo temporal superior en los nios de cierta edad y en adultos con funcionamiento autista. Un dilogo es pues posible entre estas diferentes disciplinas, esperando que se abra camino un abordaje integrador del autismo infantil en el cual el lbulo temporal superior podra ocupar un lugar central, no como el lugar de una hipottica causa primaria del autismo, sino como un eslabn intermediario y como reflejo del funcionamiento autstico temprano del nio. El modelo relacional de comprensin y abordaje del autismo Segn el modo relacional de comprender el autismo, (que va ms all del modelo deficitario- cerebral imperante hoy da, que requiere para su tratamiento de medidas instrumentales frecuentemente no relacionales que se podran llamar ortopdicas por la utilizacin que se hace de ellas, y que en ciertos casos permiten un avance en la sintomatologa del nio afectado pero sin resolver nada de lo que concierne a su psicopatologa autstica que ya hemos visto es fundamentalmente de base relacional), las intervenciones teraputico-educativas ms tardas, -que se corresponderan con medidas de prevencin terciaria, es decir; tratamiento para evitar la cronificacin y rehabilitacin de los dficits que se desarrollan como secuelas del funcionamiento autista- sean de tipo logopdico, psicomotor, psicoeducativo o psicofarmacolgico, tendran que coordinarse, integrarse, y sobre todo, supeditarse a una dinmica relacional, privilegiando las interacciones emocionales y ldicas, contando con la participacin activa de los padres en el tratamiento, as como de todos aquellos profesionales que forman el entorno cuidador del nio. Es preocupante ver cmo se desaprovecha el efecto teraputico y rehabilitador de la integracin sensorial tal y como se practica en nuestro entorno, al ser aplicada como una tcnica instrumental, inspirada en el modelo mdico-biolgico, alejada del modelo relacional, y destinada exclusivamente a paliar las manifestaciones de los dficits cerebrales que origina? el trastorno autista. Se les aplica a los nios afectados un tipo de estimulacin sensorial que no est integrado en la dinmica relacional subyacente, en lugar de privilegiar esos momentos de vinculacin y desvinculacin emocional interactiva, esenciales para conseguir dicha integracin sensorial sin nimo de provocarla, tal y como hemos visto en el captulo sobre la integracin sensorial del beb. Adems, hay que tener en cuenta los efectos negativos que tiene sobre el nio, la estimulacin, que ejercida fuera del contexto emocional y relacional adecuado, no puede ser integrada, condicin necesaria para que le sirva de experiencia y de aprendizaje.

Juan Manzano, en un interesante artculo publicado en 2010 con el ttulo El espectro del autismo hoy: un modelo relacional basndose en su amplia experiencia clnica y revisando lo publicado recientemente en las revistas cientficas de ms impacto, nos muestra cmo tanto los estudios de neuroanatoma como los de gentica y biologa molecular han aportado hasta ahora deficientes y pobres resultados en cuanto a la etiopatogenia, el diagnstico y el tratamiento de los TEA. No obstante, el punto de vista neurocientfico actual se est aproximando cada vez ms a una comprensin del desarrollo humano de naturaleza esencialmente relacional en el que se integran, potencindose mutuamente los aspectos fsicos con los psquicos a travs de la interaccin con el otro cuidador que permite una reprogramacin de lo biolgicamente programado. Los trastornos del desarrollo incluido el autismo, seran no el resultado de los desajustes y disfunciones interactivas precoces sino reorganizaciones adaptativas del programa inicial para seguir evolucionando. El postulado que defiende Juan Manzano es el de considerar que el nio desde su nacimiento e incluso antes, es un organismo, un todo, una estructura viva, programada y adaptada al entorno cuidador que espera encontrar, entrando inmediatamente en relacin con l, para reprogramarse en funcin de la experiencia de esa relacin. Ese otro que va a encontrar es otro organismo, la madre, o la persona que va a ejercer la funcin materna, que a su vez est programada para entrar en relacin con el beb y reprogramarse ella tambin en funcin de esta relacin. Desde un punto de vista neurofisiolgico, considera que el cerebro del recin nacido est programado para entrar en relacin con una persona que le ayude a reprogramarse en funcin de la interaccin con ella. El desarrollo es por consiguiente concebido como la modificacin adaptativa del programa innato en contacto con el otro. En trminos psicodinmicos, desde el nacimiento el nio dispone de una parte organizada de la personalidad (un yo) con una cierta representacin de s mismo y una relacin diferenciada de s mismo, con la madre o equivalente. La estructura de la personalidad del beb va a cambiar en esta relacin. Cualesquiera que sean los factores que intervienen, (lesinales, genticos, conflictos, etc.) los trastornos del desarrollo no son jams una simple expresin de esos factores sino reorganizaciones o ajustes del programa para continuar el desarrollo a pesar de las alteraciones. Entre estas reorganizaciones o ajustes se encuentran los trastornos del espectro del autismo. Como se trata de ajustes adaptativos del programa no son jams rgidos ni inmutables. Por el contrario pueden evolucionar de nuevo en la interaccin. Puesto que el desarrollo es relacional el tratamiento es tambin necesariamente relacional. Las diversas medidas pedaggicas educativas, farmacolgicas, psicoteraputicas u otras, tendrn siempre como objetivo el establecimiento de una relacin y el de garantizar su continuidad, para permitir un nuevo cambio de la organizacin, de la estructura de la personalidad, (Manzano, J. 2010). Este modelo -relacional, evolutivo y adaptativo- de comprensin del desarrollo humano y sus desviaciones psicopatolgicas defendido por Manzano, similar al que propongo a lo largo de este texto, nos permite tener una visin ms comprensiva con los sntomas y trastornos en tanto que representan un trabajo de reorganizacin adaptativa que desarrolla la persona afectada para vivir con menos sufrimiento, en situaciones adversas que no puede cambiar. Desde esta perspectiva, nos vemos obligados a pensar la ayuda teraputica como un proceso evolutivo co-construido y desarrollado con el paciente y su familia. Con la ayuda relacional adecuada, hemos visto que a estas edades, se puede cambiar la estructura de la personalidad y el modo de relacin, (consigo-mismo y con los dems) desarrollando otra ms funcional, menos sintomtica, ms evolutiva, ms

adaptada al entorno, y ms cercana a un desarrollo normalizado. Para ilustrar lo expuesto hasta ahora voy a relatar lo ocurrido en un espacio de supervisin, con un chico de 12 aos, afectado por un funcionamiento autista muy discapacitante. Vieta clnica Jos es un chico de 12 aos que padece de autismo severo con graves dficits emocionales, cognitivos y relacionales. No tiene acceso al lenguaje hablado y su capacidad de comunicacin no-verbal es muy limitada. Presenta desde hace aos un movimiento estereotipado como consecuencia de la bsqueda de un refugio en la autoestimulacin sensorial que consiste en agitar, con movimientos rpidos y repetitivos un trozo de cuerda que tiene casi siempre en una de sus manos. No hay forma de que se desprenda de este objeto para poder participar en las actividades grupales de creatividad, msico-terapia o psico-motricidad, con la importante limitacin que ello representa. El equipo que se ocupa de l, plantea la cuestin de cmo conseguir que deje la actividad de auto-estimulacin con la cuerda que utiliza desde hace aos para establecer una relacin-comunicacin con ellos que le permita un adecuado aprovechamiento de las actividades puestas a su servicio. Tras un tiempo de reflexin y elaboracin grupal, se pudo dar a la utilizacin de la cuerda, un sentido relacional. Uno de los monitores, tras explicarle que iban a jugar con su cuerda, cogi el extremo libre de la misma y tras comprobar que este primer paso era aceptado por Jos, empez un juego de suave tira y afloja con su cuerda; al ver que Jos, poco a poco participaba en el juego, introdujo una nueva variante, es decir, empez a soltarla y a cogerla, continuando con el tira y afloja. Tras un tiempo con este juego, Jos pudo dejar por momentos su cuerda, como lo haca el monitor, para recogerla despus. Al cabo de un tiempo, Jos pudo dejar la cuerda durante las actividades grupales para recogerla de nuevo al terminarlas. Este juego, primer paso de una interaccin emocional, ldica y simblica con el otro, marc para Jos y su evolucin, un antes y un despus, ayudndole a salir progresivamente del aislamiento autista que padeca. Perspectiva interactiva Las proyecciones e identificaciones El fruto de las proyecciones maternas y paternas, as como de la interaccin precoz, real y fantasmtica, con la que el beb va identificndose en mayor o menor medida, es la creacin y constitucin del mundo interno del hijo-beb que se va convirtiendo en sujeto. Esto es posible cuando el proceso evolutivo se desarrolla con cierta normalidad y relativa facilidad. No hay que olvidar que las proyecciones en la interaccin madre-beb son mutuas, es decir, incluyen tambin en la interaccin las que el beb proyecta sobre su madre. Cuando la interaccin se convierte en anticipacin creadora de recursos, funciones y competencias del beb y tambin de la persona que hace la funcin de madre, vemos expandirse el extraordinario potencial de maduracin y desarrollo que tiene el ser humano. Ejemplo: Cuando la madre, el padre y/o el entorno cuidador anticipan por identificacin emptica y de forma realista, las primeras palabras o los primeros pasos del nio, como por arte de magia, poco tiempo despus, lo deseado y anticipado, lo proyectado, es recogido y actuado por el nio, (identificacin-interiorizacin) y el milagro de conseguir lo deseado se hace realidad; el nio habla!, el nio, anda!. Sin embargo, las proyecciones que suponen un factor de riesgo para el desarrollo sano del beb en su interaccin con el entorno seran aquellas que suponen para

los padres una cuestin de supervivencia y de equilibrio psquicos. Son proyecciones narcisistas inconscientes y no intencionales, repetitivas y duraderas, evacuadoras de un sufrimiento y/o de una realidad psquica interna no tolerada y rechazada-proyectada por el cuidador sobre el nio de forma imperativa, masiva, invasiva, y deformante de la realidad de lo que es realmente el hijo ya que tienen mucho ms que ver con el mundo interno del cuidador que con el del beb; son tambin, proyecciones constrientes y anexantes para el hijo que no puede sustraerse a ellas. Colocan al nio que intenta protegerse de ellas, en situacin de alto y grave riesgo de evolucin hacia trastornos narcisistas y de personalidad o de un funcionamiento autista, ya que entre otras cosas le impiden verse y reconocerse a travs del otro como sujeto separado de l. Bertrand Cramer y Francisco Palacio, psiquiatras y psicoanalistas, ex profesores en la Universidad de Ginebra en Suiza, han profundizado en la cuestin de las proyecciones parentales sobre el hijo, trabajando con el concepto de materializacin que permite mostrar que el beb puede encarnar en su cuerpo o en su comportamiento toda una serie de conflictos psquicos de la madre. Por eso es importante en las psicoterapias conjuntas madre-beb-psicoterapeuta o padresbeb-psicoterapeuta, localizar en la interaccin madre-hijo lo que llaman secuencias interactivas sintomticas (SIS), durante las cuales, el comportamiento del beb pone en escena, dramatiza, los temas fantasmticos expresados de forma ms o menos latente por el discurso materno. Dicho de otro modo, estos (SIS), traducen una correspondencia entre un tema materno y un sntoma del beb, sirviendo as de foco para la intervencin psicoteraputica, (Cramer, B.; PalacioEspasa F. 1993). Vieta clnica 1 Cramer nos relata la situacin clnica siguiente que ilustra lo dicho anteriormente. Se trata de un beb de tres meses que es trado a la consulta por una madre muy inquieta a causa de las regurgitaciones que presenta su hijo. Me doy cuenta rpidamente de que una angustia de muerte importante planea sobre esta relacin madre-hijo y dejando hablar a la madre y escuchndola, veo que se trata de una muerte real. Me explica que durante el final del embarazo fue a visitar a su hermano que estaba a punto de morir de un cncer intestinal. Cuenta que un olor pestilente inundaba su habitacin, que su hermano tena un rostro demacrado, que padeca fuertes dolores y que en un momento dado de su visita, ste haba tenido una regurgitacin muy penosa de ver. De forma sorprendente, su hijo, su beb de tres meses, que estaba sobre las rodillas de su madre se pone a regurgitar en el mismo momento en que la madre evoca ese mismo sntoma en su hermano. Esta coincidencia es aprovechada por el psicoterapeuta para relacionar el sntoma de su hijo con el de su hermano muerto. La madre muy emocionada, se pone a llorar y hablar de ese duelo por la prdida de su hermano que ella no haba podido hacer hasta entonces. No haba podido ir al entierro, ni junto a la tumba de su hermano, y no haba podido llorarle hasta ese momento de la consulta. El resto de la entrevista transcurre como una sesin de elaboracin de un proceso de duelo clsico, evocando la relacin con su hermano en sus diferentes aspectos. Desde entonces, el sntoma del hijo ha pasado a segundo plano y ya no ha sido para ella una fuente de angustia. Adems de lo comentado anteriormente, este relato nos muestra la importancia del efecto traumtico a posteriori de un acontecimiento vital vivido por la madre al final del embarazo de su hijo y la repercusin que tiene posteriormente tanto sobre la interaccin madre-hijo como en los sntomas de su hijo. Llegados a este punto me parece importante sealar la importancia del fenmeno del despus, o a posteriori del impacto traumtico sobre la transmisin transgeneracional de contenidos psquicos inconscientes (basados en la interaccin

real y fantasmtica) del pasado de la madre o de generaciones anteriores, actualizados o resignificados como traumticos en el presente interactivo con su beb y transmitidos inconscientemente por ella a travs de su psiquismo. Vieta clnica 2 Stern, en una de sus filmaciones de una secuencia interactiva sobre la sincronizacin afectiva entre una madre y su beb de algunos meses, haba notado que las respuestas de la madre estaban presentes y mostrando que la madre era sensible a las seales de su beb. Al mismo tiempo, haba visto que sus respuestas parecan lentas y dbiles, inscribindose dichas respuestas de la madre en un tipo de sincronizacin afectiva calificada de diferida y atenuada. Al revisar el vdeo con la madre y al mostrrselo, sta hace un excelente trabajo de elaboracin a posteriori de su vivencia traumtica, respondindole lo siguiente: No me haba dado cuenta de lo que me ha mostrado. He pensado que quizs responda de esa manera a mi hijo porque si responda demasiado rpidamente y demasiado fuertemente a sus seales, podra conducirlo a ser violento e impulsivo como su padre que es un hombre celoso, agresivo y alcohlico La interaccin La interaccin evolutiva padres-beb es en espiral. La interaccin circular, repetitiva y no creativa es cronificante y cronificadora. En la interaccin madre-padres--beb o entorno cuidador-beb incluimos tanto la relacin basada en los cuidados (real) como la relacin psquica, basada en las fantasas conscientes y sobre todo inconscientes (interaccin fantasmtica). Incluimos tambin en la interaccin, la comunicacin no verbal, la pre-verbal y la verbal, tanto en lo que respecta al contenido (informacin) como al continente (ritmo, prosodia, alternancia, reciprocidad) y a la forma de comunicarse (significado), sin olvidar el contexto de la comunicacin que es lo que le da el sentido. La interaccin entorno cuidador-beb, es por necesidades evolutivas del beb, asimtrica y recproca, ajustndose y equilibrndose, armnica y progresivamente en la medida en que avanza el proceso de maduracin y desarrollo del nio junto con el de la interaccin con la madre-padres y entorno cuidador (Larbn, 2008). Los factores de riesgo interactivos presentes en la relacin cuidador-beb, as como los signos de alarma presentes en el beb en su primer ao de vida, tienen que ver - segn esta forma de comprender el autismo- con dificultades y desajustes duraderos de la interaccin, con disfunciones y alteraciones del vnculo, con frecuentes desencuentros dolorosos, frustrantes y repetitivos entre el beb y su cuidador que les pueden llevar a conductas de evitacin y rechazo; con la dificultad aadida de no poder estar atento, motivado y presente en la relacin con el otro; dificultades expresadas en la interaccin tanto a travs de la mirada como de la sonrisa, de las emociones y del cuerpo. Su gravedad estara determinada por la intensidad, la duracin, y la repeticin de los signos de alarma indicadores del riesgo, pero tambin, por su capacidad potenciadora de los unos con los otros presentes en ambos partcipes de la interaccin. Depender tambin de si el beb no responde, o si responde muy dbilmente cuando se le estimula, o solamente cuando se solicita su respuesta de forma persistente. En un lado de la interaccin estara el beb y en el otro los padres. Si a las dificultades para comunicarse y relacionarse con su entorno cuidador presentes en el nio, (genrico) bien sea a travs de su temperamento o de la presencia de un dficit de funcionamiento, o de una malformacin orgnica, se aaden dificultades parecidas y presentes de forma repetitiva y duradera en los padres, podemos comprender la situacin de riesgo evolutivo que esto representa para el beb que

es el miembro ms necesitado y vulnerable de los dos elementos de la interaccin. La interaccin fantasmtica Las interacciones fantasmticas permiten al mundo interno de cada uno de los dos compaeros de interaccin, influenciar en el mundo interno (consciente e inconsciente) del otro. La interaccin fantasmtica, (fantasa inconsciente), se establece a partir de la interaccin real. A lo que los padres viven y ven en la relacin con su hijo, stos le dan un sentido, le atribuyen una significacin y reconstruyen con ello una representacin interna (fantasa inconsciente) de lo que para ellos es, significa y representa su hijo y la relacin con l. El escenario real y actual se mezcla con el fantasmtico hecho de deseos, miedos, expectativas, ilusiones, ideales, etc. proyectados por la madre-padres y/o entorno cuidador desde el interior al exterior y desde el pasado al presente, en la interaccin y sobre la relacin real que establece la madre-padres con el hijo. Esta fantasa inconsciente primaria de los padres que se manifiesta en los primeros momentos de contacto con su beb e incluso durante el embarazo, predispone a los padres hacia el establecimiento de una determinada relacin o estilo de relacin con su hijo, y juega a veces, si no cambia dicha fantasa inconsciente en funcin de la percepcin progresiva que van teniendo de su hijo real, un papel determinante en el futuro de la interaccin padres-beb. Dicha fantasa tiene que ver con el deseo inconsciente de los padres y de la familia de ambos, de incluir al recin nacido y su relacin con l, en las mallas interactivas de la filiacin y de la transmisin generacional. Tiene adems la funcin de reforzar su vnculo naciente con el beb. Transforma lo desconocido para ellos en conocido y familiar, permitindoles tolerar mejor la angustia del extrao, de lo extrao, y tambin, la angustia ante lo que todava no tiene una forma determinada que sea significativa para ellos. Dicha fantasa inconsciente se pone de relieve cuando se les pregunta a los padres qu pensaron o sintieron, en quin pensaron, a quin se le pareca su hijo y en qu, en el momento en que lo vieron por primera vez o cuando lo tuvieron por primera vez en sus brazos. La relacin inconsciente que establecen los padres con lo que representa y a quin representa el beb para ellos en funcin de esta fantasa inconsciente primaria, puede de esta forma determinar en algunos casos y de forma duradera, la modalidad o estilo de la interaccin que se establece entre ambos y con su beb. En algunos casos de prdidas y duelos, vividos y no elaborados por la madre, sta puede intentar, negando inconscientemente la prdida padecida, perpetuar la relacin con lo perdido a travs de su hijo, y en la interaccin con l. Vieta clnica Raquel es una nia de 4 aos que presenta un cuadro clnico de autismo severo, sin lenguaje verbal, con importantes dificultades de comunicacin no verbal y abrindose de forma muy limitada, transitoria y fugaz a la interaccin con el otro. No se puede separar de su carrito que lleva siempre consigo como si de una prolongacin de su cuerpo y del de su madre se tratase. En su interior, contenida y sujeta por el cinturn que porta el carrito, es como puede calmarse o dormirse. La exploracin de la fantasa inconsciente primaria en el momento de elaborar la historia clnica con los padres nos aporta los siguientes y significativos datos. En el momento de preguntarles sobre lo que sintieron y pensaron durante el embarazo de su hija, en el momento de nacer o de tenerla en brazos por primera vez, la madre responde dicindo de forma muy expresiva y contenta (en el resto de la entrevista se muestra ms bien con la expresin de alguien deprimido, o amargado) lo feliz que haba sido durante todo el embarazo y lo mal que lo pas en el parto aunque desde el punto de vista mdico no hubiese presentado

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complicaciones mayores ni traumatismos perinatales. No puede recordar ni hablar de lo que vivi al verla por primera vez separada de ella. El padre nos dice lo feliz que estaba por tener una hija a la que esperaba con mucha ilusin y de la que esperaba mucho. Aaden los dos que los problemas que tienen con su hija les han hecho estar ms unidos y quererse ms. Continuando con la exploracin clnica en la primera entrevista, la madre nos cuenta que durante tres aos, hasta el ao pasado en que su hija se enganch al carrito, su hija dorma con ellos en la misma cama y sobre su pecho, sin ninguna ropa que las separase de ese contacto tan estrecho entre ellos y sobre todo, entre madre e hija. En el espacio de supervisin se vio como para esta madre, en su fantasa inconsciente, su hija todava no haba nacido, manteniendo con ella una relacin de no separacin-diferenciacin. El carrito del que la nia no puede separase no forma parte de un espacio transicional que permite separar y diferenciar el yo del no-yo sino que es una prolongacin de la madre en un mundo bidimensional donde no hay tercero ni perspectiva. El padre se mostraba tambin con una actitud fuertemente disociada y negadora del grave problema que tenan en la familia y actuaba como si su hija tuviese una gripe que se curara en unos das. La fantasa de que su hija con problemas era como el cemento que les permita estar ms unidos y quererse ms, cerraba el crculo sin salida de una interaccin gravemente cronificante y cronificada, muy difcil de cambiar. No obstante, en este caso, la evolucin ha sido muy favorable gracias a la alianza teraputica que se ha podido establecer con los padres por parte del equipo psicosocio-teraputico de APFEM, el cuidado intensivo que Raquel tuvo en la escuela de verano de esta asociacin gracias al establecimiento de un vnculo estable y continuado con uno de sus profesionales, la participacin cada vez ms receptiva y activa de la nia en los talleres individuales y grupales de musicoterapia, psicomotricidad, juego, etc..., el seguimiento evolutivo que hizo dicho profesional de la nia en su domicilio durante el nuevo embarazo de su madre y primeros meses de vida de su hermanito, as como la implicacin cada vez mayor de los padres en el tratamiento relacional de su hija. En el desarrollo del autismo temprano del beb es de suma importancia diferenciar el proceso interactivo autistizante y el proceso defensivo-autstico. El proceso interactivo autistizante El proceso interactivo autistizante (Hochmann, J. 1990) sera un factor de riesgo interactivo que se desarrolla -de forma inconsciente y no intencional- en el seno de la interaccin temprana entre el beb y su cuidador. Segn este modelo interactivo, poco importa quin lo inicia. Sea el adulto que se muestra insuficientemente disponible desde el punto de vista psquico, o sea el nio que muestra un comportamiento relacional especial, se crea rpidamente un crculo vicioso autoagravante ya que la inadaptacin de las respuestas interactivas de uno de los elementos de la relacin acenta el desarrollo en el otro de respuestas tambin inadaptadas, encerrndose ambos en una interaccin circular de difcil salida. El proceso autistizante es un concepto que permite subrayar que el autismo infantil no es una enfermedad estrictamente endgena, sino que se co-construye y se organiza en el marco de disfuncionamientos interactivos o de una espiral perturbada de intercambios entre el beb y los adultos que le cuidan. El origen primario del disfuncionamiento puede situarse, segn los casos, sea del lado del beb, sea del lado del adulto cuidador. En todos los casos, el disfuncionamiento interactivo de uno de los miembros de la interaccin desorganiza al otro que debido a esto, va a responder de forma inadaptada, agravando a su vez las dificultades del otro y viceversa, en una peligrosa espiral de cronificacin y agravacin.

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Formaran parte de este factor de riesgo interactivo-autistizante, aquellos estilos interactivos entre el beb y su entorno cuidador que no faciliten y obstaculicen el acceso y el desarrollo en el beb, de la capacidad de integracin sensorial y de intersubjetividad, es decir, de la capacidad de compartir la experiencia subjetiva vivida en la interaccin con el otro. Este factor de riesgo interactivo autistizante puede poner en marcha, en bebs emocionalmente muy sensibles y predispuestos constitucionalmente, unos mecanismos de defensa autsticos que instalndose progresivamente y de forma duradera en el psiquismo temprano del beb, aumentan considerablemente el riesgo de evolucin hacia un funcionamiento autista, agravando el pronstico evolutivo. Tambin puede ocurrir que el proceso interactivo autistizante, en otro tipo de bebs, menos sensibles, y menos predispuestos constitucionalmente a compartir y/o a vivir intensamente el sufrimiento que provoca en ellos los desencuentros interactivos precoces, repetitivos, duraderos, y no reparados con su entorno cuidador, facilite en el beb, el desarrollo de mecanismos de defensa de otro tipo, psicosomtico o caracterial por ejemplo-, marcando de esta forma evoluciones diferentes del beb ante el mismo factor de riesgo interactivo. Factores de riesgo interactivo autistizante Los factores de riesgo interactivo autistizante que pueden llevar precozmente al nio hacia un funcionamiento defensivo autstico seran los siguientes: 1- La interaccin cuidador-beb que dificulta e impide de forma duradera y repetitiva en el beb, la integracin sensorial, es decir, la integracin perceptiva de los flujos sensoriales que le llegan al beb por diferentes canales sensoriales desde el objeto-sujeto relacional. Esta dificultad, potenciada por la imposibilidad de encontrar en la interaccin, los necesarios momentos de ensimismamiento y de desvinculacin relacional transitoria que permiten al beb la autorregulacin y equilibrio psicosomticos, la integracin sensorial de los estmulos percibidos y la regulacin de la interaccin con su cuidador, sera un factor de riesgo interactivo autistizante y tambin, de riesgo evolutivo hacia los trastornos psicosomticos del lactante. Pueden darse estos factores de riesgo cuando la persona que ejerce la funcin materna, en la interaccin con su beb tiene dificultades importantes y durables para identificarse de forma emptica con el beb sin confundirse con l y responder as adecuadamente a sus necesidades vitales y evolutivas. En el caso de un dficit importante de empata, la madre tiene la sensacin de vivir con l desencuentros frecuentes, repetitivos y duraderos y ocurre lo mismo, aunque no sea consciente de ello, en el caso de un exceso importante de empata ya que tiene la creencia de conocerlo tan bien que lo adivina, anticipndose excesivamente y de forma no realista a las necesidades del beb debido al hecho de confundirse inconscientemente con l. Para estas personas, adivinar a su beb es vivido sin el entrecomillado ya que frecuentemente en su mundo interno hay una fantasa inconsciente de fusin-confusin con el otro que es actuada mediante identificacin proyectiva, (negacin-proyeccin en el cuidador, e identificacin con lo proyectado en el nio), sobre el beb. Esto hace que al no tener dudas sobre las necesidades del beb, no se est suficientemente atento al hecho de verificar lo acertado o no de nuestra respuesta en funcin de la del beb. Lo proyectado en el otro, tratado como ajeno a uno mismo no puede ser reconocido como propio en el otro. La identificacin del beb con lo negado en el otro y por el otro, que ha sido proyectado inconscientemente sobre l est en el origen de esos cuerpos extraos que incorporados a su psiquismo sin poder ser integrados, constituyen lo que llamamos ncleos psicticos de la personalidad del sujeto. El exceso de anticipacin del cuidador puede impedir el desarrollo de la capacidad de

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anticipacin en el nio. Puede tambin el beb, rechazar esas proyecciones prolongando su necesidad de ensimismamiento, desconectando del exterior, aislndose y ausentndose de forma ms o menos duradera de la relacin con el otro, evitando la realidad exterior y su relacin con ella, refugindose en sus defensas autsticas. En ambos casos el beb puede tener tendencia a protegerse con defensas autistas ante un defecto o exceso de estmulos. En el primer caso de carencia de estmulos, se protegera, refugindose en la auto-sensorialidad, procurndose l mismo una autoestimulacin sensorial. En el segundo caso, se aislara y desconectara de la relacin con el otro como una forma de protegerse de proyecciones narcisistas inconscientes, constrientes y anexantes, en palabras de Cramer y Palacio, que obstaculizan el proceso de separacin-diferenciacin-individuacin del beb. En la realidad clnica, ambos extremos, con la consiguiente dificultad para regular la integracin sensorial y la empata interactiva, base del desarrollo de la intersubjetividad, reguladora esta ltima a su vez de la intimidad del sujeto y entre sujetos, pueden fluctuar de un polo al otro, con las consiguientes dificultades para el beb. Las madres que han pasado por estas dificultades de comunicacin emptica, sea por exceso o por defecto en la relacin con su hijo/a, suelen vivir frecuentes y repetitivos desencuentros relacionales y emocionales con su beb que hacen que la interaccin cada vez sea ms frustrante y dolorosa para ambos. El beb puede entonces protegerse de estos momentos repetitivos y durables de sufrimiento y frustracin compartidos mediante mecanismos de defensa de tipo autstico. 2- La interaccin cuidador-beb que dificulta e impide de forma duradera y repetitiva el acceso del nio a la nter-subjetividad, tanto primaria, (relacin a dos) como secundaria, (relacin a tres), con la correspondiente imposibilidad de separarse y diferenciarse del otro. Proceso que le impide constituirse como sujeto con subjetividad propia, crear su propio mundo interno, relacionarse ntersubjetivamente con el otro y por tanto, compartir la experiencia subjetiva vivida en la interaccin con el otro. Esta dificultad sera un factor especfico de riesgo interactivo autistizante. En la prctica, estas situaciones interactivas de riesgo autistizante, descritas anteriormente, pueden darse en los siguientes casos: Cuando la persona que ejerce la funcin materna en la interaccin con el beb sufre de un estado psquico de desconexin emocional y sensorial duradero, como mecanismo de defensa (de tipo anestesia) para no sufrir ms, (trastorno depresivo y/o, obsesivo grave) acompaado o no, de perodos que cursan con angustia paralizante (agravacin del cuadro depresivo y/o obsesivo desconectado y parlisis psicomotora adems de anestesia emocional y sensorial), o bien, alternando con periodos de ansiedad intensa con agitacin psicomotora e hiperactividad fsica y mental (defensas manacas). Estado psquico persistente y/o con tendencia a la agravacin. Las madres que han pasado por este estado psquico en la interaccin precoz con su beb tienen la impresin repetitiva y durable de estar, pero sin estar del todo presentes en la relacin con su hijo/a, viviendo, sin mostrarlo, un sufrimiento intolerable, impregnado de un grado de frustracin y culpabilidad importantes. Esta ausencia emocional de la persona que ejerce la funcin materna es la que puede provocar en el beb la activacin de mecanismos de defensa autsticos con repliegue sobre si mismo y ausencia relacional, refugio en el sueo y en actividades de estimulacin auto-sensorial, as como la evitacin de la interaccin como una forma de protegerse del malestar y dolor emocional que el estado psquico de la madre genera en l.

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La alternancia de este estado depresivo-obsesivo desconectado con periodos de angustia paralizante y ansiedad intensa, acompaada de agitacin psicomotora, incrementa la situacin de riesgo para el beb al aadirse el factor de desorganizacin en los cuidados y la imprevisibilidad de las respuestas del entorno cuidador a sus necesidades y demandas. El beb, en estas situaciones de alternancia anmica extrema de la madre, vive una interaccin de gran inseguridad con ella, oscilando entre un dficit de estmulos que le hacen recurrir a la autoestimulacin sensorial y un exceso de estmulos no integrables de los que tiene que protegerse, ausentndose de la interaccin. El no reconocimiento y negacin de sus dificultades por parte de la persona que ejerce la funcin materna empeora el pronstico pues hace que sea ms difcil pedir ayuda. Adems, lo negado, y sobre todo lo repudiado, tiene ms posibilidades de ser actuado-proyectado sobre el beb. 3- La interaccin padres-beb, puede ser un factor de riesgo interactivo autistizante cuando ste se halla afectado desde su nacimiento por una malformacin o discapacidad sensorial y/o motora que dificulta de forma importante y duradera la relacin y comunicacin con su entorno cuidador y cuando a su vez, esta situacin, a largo plazo, no puede ser asumida por los padres que tienen dificultades importantes y duraderas para investirlo adecuadamente. En tal situacin de duelo imposible del hijo ideal para aceptar e investir el hijo real, la interaccin padresbeb sera un factor de riesgo que se convertira progresivamente en especfico (funcionamiento autista) al potenciar y ser potenciado por los anteriores. 4- La interaccin padres-beb puede ser un factor de riesgo interactivo autistizante cuando la persona que ejerce la funcin materna ha vivido situaciones traumticas perinatales que no ha podido elaborar ni integrar, con el consiguiente posible riesgo de un efecto traumatgeno para el beb y un efecto tambin perturbador en la interaccin con su hijo (genrico). En estos casos, la madre puede presentar una vivencia traumtica insuperable que puede evolucionar, de forma intensa y duradera si no es ayudada adecuadamente por su entorno familiar y profesional, hacia un cuadro clnico de Trastrono por Estrs Post Traumtico (TEPT). En esta situacin, cuando es vivida con un sufrimiento intolerable, la madre, para protegerse de l, puede poner en marcha defensas fbicas de huida y evitacin de la relacin prxima y emocional con el hijo que cuida, as como lo que ste representa para ella. A su vez, el hijo intenta protegerse del sufrimiento intolerable y no integrable compartido con su madre, poniendo en marcha mecanismos de defensa parecidos, evitando, y si el sufrimiento compartido persiste, rechazando la interaccin. Frecuentemente, estos sntomas presentes en la madre como consecuencia de un TEPT, se enmarcan dentro de sndromes clnicos tales como los trastornos ansiosos, crisis de pnico, trastornos depresivos, fbicos, y obsesivos. La interaccin madre-beb se puede convertir en conflictiva y ambivalente por ambas partes, con el consiguiente aumento del riesgo para la evolucin y sano desarrollo del beb. Los movimientos afectivos de acercamiento y alejamiento, que se dan inconscientemente y de forma no intencional, segn las necesidades vitales y defensivas de uno y otro, aumentan las posibilidades de que se desarrolle una interaccin desajustada y no sincrnica, a destiempo entre la madre y su beb, con el consiguiente desencuentro que puede hacerse repetitivo entre ambos si la madre no es ayudada a superar su estado psquico de Estrs Post Traumtico. Este tipo de interaccin, en el caso de bebs muy sensibles y receptivos, puede convertirse en un factor autistizante, si dificulta o impide, de forma importante y duradera, su acceso a la necesaria integracin sensorial y a la capacidad de establecer relaciones inter-subjetivas con el otro.

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5- Cuando en la interaccin padres-beb la persona que ejerce la funcin paterna se encuentra ausente o poco presente en la interaccin, no pudiendo desarrollar, o desarrollando muy poco la funcin paterna, apoyando, conteniendo, limitando y sosteniendo la relacin didica de cuidados (maternaje) madre-beb, con el consiguiente riesgo de ausencia de la triangulacin relacional necesaria para el adecuado desarrollo del beb, podemos encontramos tambin en una situacin de riesgo interactivo autistizante. Riesgo que se acenta y agrava al potenciar y ser potenciado por los otros factores de riesgo descritos. El proceso defensivo autstico El proceso defensivo autstico (consciente e inconsciente) va constituyndose progresivamente en el beb como un mecanismo de proteccin emocional y de evitacin de la interaccin disfuncional con su cuidador. Este desencuentro interactivo cuidador-beb, no reparado y repetitivo, va provocando dificultades ms o menos graves y duraderas en el desarrollo de la capacidad de integracin perceptiva de los estmulos que a travs de la interaccin, le llegan al beb desde los diferentes rganos de los sentidos; integracin que va permitindole hacerse una imagen interna del cuidador como alguien separado y diferente de l. En el beb, la falta de una adecuada integracin sensorial impide que el otro de la interaccin sea percibido como otro. Como consecuencia de ello, tampoco puede reconocerse como sujeto separado de l, no pudiendo acceder a la intersubjetividad que es la capacidad de compartir la experiencia vivida en la interaccin con el otro. Estas funciones que mencionamos (integracin sensorial e intersubjetividad) son bsicas y necesarias para la relacin y comunicacin humanas. Las dificultades de comunicacin y relacin con el otro, as como el sufrimiento que por ello experimenta el beb, le llevan progresivamente a evitar y rechazar la comunicacin -sobre todo emocional- con el otro, apoyndose cada vez ms en dichas dificultades, y utilizndolas como escudo defensivo y protector. Defensas que para el beb tienen como finalidad la no integracin sensorial, la no separacin del otro, y la no comunicacin con el otro. Se crea as un crculo vicioso interactivo de difcil salida. El proceso interactivo autstico, que puede manifestarse clnicamente en el beb de forma progresiva, regresiva y/o fluctuante entre ambos, se va desarrollando con el aumento progresivo en el nio de un funcionamiento psquico inconsciente y no intencional- que se manifiesta con las siguientes modalidades defensivas: Las defensas autsticas 1- Defensas anti-relacin-comunicacin con el otro, (repliegue sobre si mismo y retirada relacional duradera con desconexin emocional, aislamiento relacional y ausencia autsticos). El nio que evolucionara hacia un proceso autstico lo hara pasando de la actitud de ensimismamiento, (posicin evolutiva) hacia una actitud de retirada relacional duradera y repetida con aislamiento y desconexin tanto en el plano emocional y cognitivo como en la comunicacin y relacin con el otro, lo que dara como resultado la imagen del beb mentalmente ausente; sin olvidar la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro a travs de la mirada y de los estmulos auditivos (como cuando duerme en exceso buscando refugio en el sueo) como signos caractersticos de dicho funcionamiento autstico (defensivo y antievolutivo). Adems, hay que tener en cuenta que la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro puede evolucionar hacia el rechazo, caso de persistir los factores de riesgo en la interaccin. Este funcionamiento defensivo y no evolutivo impide en el beb, el desarrollo de la nter-subjetividad y por tanto, el desarrollo de la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro.

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Tambin podemos decir que dicho proceso autstico disminuye considerablemente la resiliencia (resistencia ante situaciones que dificultan su desarrollo y recuperacin sin enfermar) del nio que lo padece debido a la negacin de la necesidad de la interaccin con el otro, interaccin que es la que en el nio sano permite el despliegue de todo su potencial evolutivo. 2- Defensas anti-integracin, desmantelamiento sensorial o disociacin de los diferentes estmulos sensoriales percibidos con refugio en la auto-estimulacin sensorial (Meltzer, D. 1975). El trabajo que tiene que hacer el beb con la ayuda del entorno cuidador en su interaccin con l para integrar las partes con el todo y la sensorialidad con la motricidad puede verse severamente afectado con semejante funcionamiento defensivo. La realidad interna y externa, as como la interaccin entre ambas, percibidas a travs de diferentes canales sensoriales, requiere de un trabajo de integracin, (mantelamiento sensorial) que va haciendo que lo percibido al principio separadamente en la comunicacin sensorial y emocional con la madre pasa a ser percibido de forma integrada (primeras semanas de vida) por el beb gracias a las respuestas de la madre. En situaciones repetidas, vividas como estresantes y amenazantes por el beb, ste, utiliza precozmente un mecanismo de defensa basado en una dificultad inicial que padece y que es la dificultad de integrar los estmulos que le llegan por los diferentes canales sensoriales. El beb se protege del efecto amenazante y desorganizador de los estmulos tanto internos como externos que no puede contener, ni asimilar, ni elaborar, -sin la ayuda adecuada de su entorno cuidador-, desarrollando actitudes y conductas (refugio en la auto-estimulacin sensorial) contrarias a la integracin de esos estmulos que sera lo que se producira en un beb con un desarrollo sano. Actitudes que tienen como objetivo en el beb con funcionamiento autista, la disociacin perceptiva (desmantelamiento sensorial) de los estmulos recibidos, privilegiando su recepcin a travs de un solo canal sensorial para no integrarlos, y evitando as, la interaccin emocional con el otro. Esta percepcin a travs de un solo canal sensorial, con su repeticin y persistencia, lleva al nio finalmente y por momentos, no solamente a no sentir, (de sentimientos) sino tambin, a no sentir (de sensacin) mas que eso, en una especie de anestesia sensorial similar a lo que ocurre cuando ejercemos una presin fuerte y continuada con los dedos de la mano sobre un objeto duro; al cabo de un tiempo tenemos la sensacin de que los dedos y el objeto estn unidos e indiferenciados, luego, dejamos de sentir el contacto con el objeto (anestesia sensorial). La hipersensibilidad a ciertos estmulos sonoros (aspiradora, secador de pelo, etc.) cuando irrumpen de forma violenta e inesperada en su mundo interno muestra hasta qu punto estos nios son hipersensibles a los estmulos de su entorno que por estar disociados, cuando ocurren de forma inesperada, penetran su armadura defensiva, desencadenando en ellos reacciones de pnico. 3- Defensas anti-separacin del otro, identificacin adhesiva con el objeto-sujeto relacional, con el otro (Meltzer, D. 1974). De la misma forma que el nio en estos casos de funcionamiento autista utiliza la mirada de forma perifrica (percepcin de contornos) y no central ni profunda, ya que se sita en una relacin dual y en un espacio bidimensional, as se relaciona tambin con los objetos y las personas; con una investidura superficial y adherente hacia ellos. Esta modalidad defensiva tiene por objeto, entre otros, evitar la separacin y diferenciacin con el otro. La identificacin adhesiva se sita en el origen del funcionamiento mental y en la construccin de la organizacin narcisista. Se relaciona con los fenmenos de imitacin que toman en consideracin elementos

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formales y superficiales de los objetos. El funcionamiento mental opera en dos dimensiones. La identificacin adhesiva se relaciona con dificultades en la construccin de la fantasa de un espacio interno o mental, y de su equivalente en los objetos, que careceran as de interioridad. Este tipo de mecanismo de defensa produce una dependencia absoluta del objeto, adhirindose a l, sin ningn tipo de existencia separada y sin ningn lmite entre el objeto y la persona. Comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia, mostrando quien la padece, gran sensibilidad hacia los agujeros y roturas, ignorando al mismo tiempo el interior y el estado afectivo interno del otro y de si mismo. El coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de si mismo puede considerarse como un ejemplo de identificacin adhesiva. Estas modalidades defensivas son las responsables de los signos de alarma que a continuacin describir y que presentes en el beb de forma repetitiva, acumulativa y duradera, van llevando progresivamente al nio, protegindolo y encerrandolo, hacia un funcionamiento autista. Los signos de alarma en el beb Un excelente mtodo de observacin de bebs, que cuenta con el aval de muchos aos de aplicacin en la formacin de los psicoanalistas y posteriormente en la formacin de los profesionales de la salud mental infante-juvenil, muy til tambin para las tareas de deteccin y prevencin, es el creado y desarrollado por Esther Bick. Este mtodo de observacin de bebs es una herramienta esencial para la atencin del beb en su entorno natural (Bick, E. 1964). Didier Houzel, psiquiatra infantil y psicoanalista francs, Catedrtico de Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Servicio de Psiquiatra de Nios y Adolescentes del Hospital Universitario de Caen (Francia), ha desarrollado una variante del mtodo de observacin de bebs de Esther Bick que ha permitido conseguir excelentes resultados, no solamente para la formacin de profesionales que se ocupan de los nios pequeos, sino tambin como mtodo de observacin para detectar situaciones de riesgo evolutivo hacia el funcionamiento autista en el beb y desarrollar intervenciones teraputicas que lo eviten o que lo corrijan, en sus estadios iniciales, (Houzel, D. 1993, 2002, 205). Didier Houzel, usando este mtodo, se ha dedicado, hace ms de 20 aos a tratar las relaciones disfuncionales entre madre e hijo cumpliendo en muchos de los casos una labor de prevencin. La indicacin para realizar esta Observacin especializada, puede ser cualquier desorden funcional severo en la niez temprana, alteraciones del sueo, problemas de alimentacin, problemas de autismo infantil, psicosis. El mtodo, en casos graves, comienza con la Observacin teraputica y posteriormente se agrega terapia individual desde los dos aos. Esta modalidad se ampara dentro de lo que Houzel llama tratamiento en el hogar, en cuya implementacin este autor es pionero y un intenso promotor. La Observacin tiene una enorme ventaja en este marco, pues permite tomar medidas teraputicas tempranas mientras se va realizando el diagnstico. La observacin del beb Houzel, nos introduce en la observacin de bebs situndola en tres niveles: La Observacin Perceptiva: involucra todo lo que puede ser del orden de la conducta del nio y su entorno. Qu podemos observar en este nivel? Trabajando con nios pequeos, podramos preguntarnos: cul es el canal sensorial que el beb privilegia, como modo de

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comunicarse: el visual, motriz, sonoro? Privilegia siempre el mismo canal sensorial en detrimento de otros canales? Qu tipo de interaccin corporal despliega? Cmo es su mmica, sus gestos, su postura, su tono muscular? Es un beb rgido o por el contrario, llama la atencin su hipotona? O es un beb que puede acomodar su cuerpo y su tono muscular a diversas situaciones? A nivel de las interacciones vocales: Balbucea, realiza murmullos, gorjeos, laleos, se canta? Todo esto va constituyendo las primeras creaciones sonoras, que si bien inicialmente obedecen a una bsqueda de sensaciones, al placer de la exploracin y del autoerotismo, van promoviendo respuestas en el entorno y en estos movimientos sonoros de idas y vueltas comienzan a desplegarse las primeras vocalizaciones y el desarrollo del lenguaje. Cmo se maneja con las interacciones visuales: que tipo de mirada utiliza frecuentemente? Atenta, evasiva, distante, reciproca? La Receptividad Emptica y Emocional: que le permite al observador experimentar dentro de s mismo aquello que el nio puede estar experimentando en ese mismo momento. La Receptividad Inconsciente: que se manifiesta en la contratransferencia o la transferencia del observador a travs de sentimientos, representaciones, ideas, e incluso manifestaciones fsicas, que en un primer momento pueden parecer vacas de sentido, pero que en un anlisis ms profundo resultan plenas de significacin. Aspecto que es el ms difcil de ejercitar y sostener, y para el cual se requiere de una experiencia grupal de supervisin, para darle un sentido al significado latente. Estamos hablando de un mtodo de observacin de bebs y nios pequeos en su contexto natural (medio familiar), tanto en situaciones normales como de riesgo. Los signos de alarma Houzel y colaboradores, (Mazel, P.; Houzel, D.; Bursztejn, C. 2000) a partir de su experiencia en el mbito de la observacin de bebs han propuesto reagrupar los diferentes signos de alarma de la siguiente forma: - Signos psicomotores: Ausencia de ajuste o acoplamiento postural o de dilogo tnico, ausencia de anticipacin mimtica, hipertonas o hipotonas paradjicas y sin causa peditrica. - Anomalas de la mirada: Retraso en la instauracin de una mirada penetrante, prevalencia de la mirada perifrica sobre la central, conductas de evitacin de la mirada. - No aparicin de los tres elementos organizadores del psiquismo temprano del nio segn Spitz, 1. Sonrisa intencional o social, 2. Angustia del extrao y 3. Conductas de negacin y oposicin con la manifestacin del no, por parte del nio. - Anomalas del grito: Demasiado monocorde y montono sin aparicin de la especializacin funcional (no diferenciado). - Trastornos del sueo: Insomnios tranquilos o beatficos, es decir, sin llamada y sin reivindicacin de la presencia del cuidador. - Trastornos alimentarios diversos: Anorexia primaria masiva, o evocadora, de presencia ms rara. - Ciertas fobias variables y atpicas con respecto a la edad del nio. Ninguno de estos signos de alarma es especfico del funcionamiento autista en el nio, sin embargo, es el agrupamiento y la persistencia de algunos de estos signos

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lo que debe atraer la atencin del observador. Los signos de alarma observados en el beb; perspectiva evolutiva Es importante sealar que los signos de alarma no solamente deben evaluarse en funcin de su presencia o ausencia, sino tambin, y sobre todo, por su intensidad y por su frecuencia. Signos de alarma presentes en el beb. Hasta los tres meses de vida. 1- Ausencia o poca presencia de la sonrisa intencional o social. No suele participar en la interaccin emocional con el otro. Muestra alteraciones de la capacidad de sonrer como expresin de placer en el intercambio relacional con el otro. No es la sonrisa beatfica de satisfaccin de una necesidad fisiolgica. Es la primera seal interactiva, relacional y comunicacional, con carcter intencional, expresada por el beb. Se presenta a partir de la 6 semana. Si a los 3 meses no aparece en el beb y en la interaccin con su cuidador, nos encontramos ante una situacin de riesgo de comienzo de funcionamiento autista. La sonrisa intencional a esta edad es un signo de paso de la imitacin a la identificacin. Su ausencia o poca presencia, indicara la dificultad de establecer una relacin inter-subjetiva con el otro, intersubjetividad que consiste en la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro. La Inter-subjetividad, base de la empata, es un elemento fundamental para la comprensin interpersonal. La aparicin y permanencia de la sonrisa intencional evidencia en el beb tanto el desarrollo de la integracin sensorial como de su capacidad de relacin intersubjetiva con el otro, adems de ser el inicio del intercambio emocional.

2- Frecuentemente est con la mirada fija, ausente y como desconectado del

exterior. Aislamiento ms que ensimismamiento. Ve pero no mira. La mirada no es instrumento comunicativo y de intercambio emocional. No sigue con la mirada. Ausencia de mirada profunda y central. Mirada huidiza, de evitacin y perifrica. El nio no se refleja como en un espejo en la mirada de quien lo cuida ya que evita y rechaza mirarlo. 3- El nio se muestra muy bueno, muy fcil de tratar, duerme mucho y es muy tranquilo. En estas condiciones es muy probable que el beb se refugie en el sueo como mecanismo de retirada relacional y recurra a mecanismos de auto estimulacin sensorial cuando est despierto tales como regurgitaciones o balanceos en lugar de reclamar la atencin de su cuidador. No pide con su llanto cuando se supone que tendra que tener hambre. Cuanto mayor es el nio/a, menos necesidad de sueo tiene y ms importante es para l la necesidad de desarrollar su curiosidad y explorar su cuerpo y entorno inmediato para aprender de ellos. La avidez relacional que muestra el beb sano a esta edad es tambin muy importante. Los signos de aislamiento y repliegue relacional duraderos indican un posible refugio en la auto-autoestimulacin sensorial por parte del beb. 4- Oye, pero no atiende cuando se le solicita o se le llama. Sordera ficticia. Debido a sus dificultades de integracin sensorial el nio puede pasar del aislamiento sensorial auditivo a una hipersensibilidad dolorosa ante un ruido inesperado (aspirador, truenos, portazo, petardos, etc.). 5- No reclama, no pide llorando, o su llanto es apagado e inexpresivo. No comparte. No hace con el otro, y si lo hace a veces, no es por propia iniciativa sino por la insistencia del otro. (Ausencia o poca frecuencia de reciprocidad, de momentos de acceso a la Inter-subjetividad). 6- Ausencia o poca frecuencia de movimientos anticipatorios como estirar los

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brazos al ir a cogerlo o pidiendo ser cogido. No hace gestos anticipatorios que comuniquen una demanda de relacin. No hay deseo de relacin. 7- Ausencia o muy poca autorregulacin del tono muscular corporal. Existencia de hipertona y/o hipotona manifiesta al manipularlo y sobre todo al intentar acogerlo en el regazo. Puede expresar un desajuste, un desacoplamiento profundo y duradero en la interaccin cuidador-beb. Se produce una evolucin hacia el rechazo a ser cogido en brazos. 8- Poca o nula curiosidad exploratoria de s mismo, del otro, y de su entorno. No reclama la presencia de cuidadores ni de objetos. No suele utilizar las manos ni para explorar, ni para coger, ni para recibir, solamente para auto-estimular sus sensaciones. No juega con su cuerpo ni lo explora (manos pies, etc.). 9- Existe una falta de balbuceo o bien el balbuceo es muy limitado. En la interaccin con el cuidador no imita los sonidos cuando ste le habla. Frecuentemente rechaza el contacto con el otro. No participa en la interaccin cuando se le habla con sonidos tales como gorjeos y laleos. No le gusta, no re cuando le hacen cosquillas. 10- Hay hipersensibilidad y baja tolerancia a la frustracin con ausencia de progreso en la capacidad de esperar la satisfaccin de sus necesidades fisiolgicas como por ejemplo el hambre. Una vez saciado parece no necesitar ms, (relacin, comunicacin, caricias, juegos, etc.) y se duerme o se retrae aislndose. Ausencia o poca presencia de la capacidad de anticipacin y de atencin.

11-Trastornos del sueo con irritabilidad y con dificultades para ser consolado en los brazos de quien lo cuida. Posible desajuste relacional, en la interaccin bebentorno cuidador, que en caso de prolongarse en el tiempo aumentara el riesgo. La participacin activa del beb en el proceso de evitacin de la relacin y de la comunicacin, tanto visual (evitacin y rechazo del contacto visual) como auditiva, a travs del sueo como refugio y como mecanismo de defensa contra los estmulos auditivos no asimilables, mecanismos de defensa tanto ms visibles cuanto ms nos acercamos a los 3 meses, sera el indicador ms fiable para realizar un diagnstico diferencial hacia una posible evolucin de tipo autista en el nio. Signos de alarma presentes en el beb. Hasta los seis meses de vida. La persistencia, duracin y agravacin de los factores de riesgo presentes en la etapa anterior, por su carcter repetitivo y cronificador empeora el pronstico evolutivo. A los factores de riesgo antes indicados se pueden aadir en esta etapa evolutiva, los siguientes signos de alarma: 12- Apariencia de felicidad y de no frustracin debido a su estado de no diferenciacin en la relacin con el otro. Si el otro no existe como diferente, no hay expectativas con respecto al otro, no hay demanda, y por tanto, no hay frustracin. 13- Presencia de movimientos corporales estereotipados, repetitivos e invariables como balanceo, gimoteo, aleteo de manos, con los que el beb intenta a travs de la sensacin que le producen estos movimientos, llegar a un estado de no cambio, en el que no existe ni el tiempo ni el espacio. As se tranquiliza y al mismo tiempo evita la incertidumbre cargada de angustias catastrficas que vive en la relacin con el otro, relacin cargada de emociones imprevisibles y tambin, relacin no

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tangible, sujeta siempre al riesgo del cambio, del desencuentro. 14- Ausencia o poca presencia de interaccin ldica en la relacin padres-beb. Inexistencia o poca presencia de un espacio de juego espontneo y sin reglas preestablecidas. Inexistencia de juego creativo en el que las reglas se van poniendo y desarrollando a medida que se va jugando: Juego de los cinco lobitos, atrapa el bichito, Cu-Cu...Tac-Tac. Los juegos de presencia-ausencia, soporte material y ldico para la simbolizacin, estn ausentes en estos nios que no juegan aunque se les solicite para ello. No juegan ni chupetean el pezn de la madre o la tetina del bibern. La falta de inters y de participacin en estos juegos tiene que ver con su incapacidad relacional y comunicacional as como su consecutivo y posterior rechazo como mecanismo de defensa. Incapacidad y rechazo hacia lo que estos juegos tienen de simblico, (presencia-ausencia) y de sorpresa ante el cambio inesperado, etc. 15- Ausencia o poca presencia de vinculacin ldica progresiva con algn objeto del entorno que sustituyendo a quien le cuida, le proporciona seguridad, le tranquiliza y le sirve de compaa en su ausencia. Al representar y simbolizar la funcin materna ausente, el nio puede desplazar progresivamente esa cualidad a otros objetos y situaciones, creando un espacio transicional en el que va discriminando y diferenciando el yo del no-yo, y luego, el yo, del otro, as como los lmites de su mundo interno y del externo, al mismo tiempo que va ganando en espacio personal y en autonoma. Los nios con riesgo de funcionamiento autista solo utilizan objetos, si los buscan, como fuente de excitacin auto-sensorial, relacionndose con ellos de forma repetitiva y estereotipada. No son objetos a descubrir, explorar y jugar con ellos. Este tipo de vinculacin con objetos no madre se inicia al final del 1 semestre y se desarrolla sobre todo en el 2 semestre de vida del nio. 16- Dificultades persistentes con la alimentacin. Ausencia de placer, ilusin y sentido en el acto de comer. Frecuentemente utilizan los alimentos como estmulo auto-sensorial, guardndolos en la boca. Relacin con la alimentacin muy rara y perturbada. Unas veces comen con gran voracidad y otras no comen. Frecuentemente no chupan ni succionan. El mericismo y la rumiacin, (regurgitaciones alimenticias repetidas) constituyen una modalidad de estimulacin auto sensorial equivalente al balanceo, golpeteo de cabeza, aleteo de manos, etc. 17- Ausencia o poca presencia de placer en el bao. No juega, no chapotea. 18- Insensibilidad o muy poca sensibilidad al dolor. Esto es debido a la falta de integracin de las sensaciones corporales con las emociones. 19- Con frecuencia presenta conductas agresivas y auto-agresivas cuando se interrumpe su aislamiento y aparente estado de felicidad. En esta etapa evolutiva, el nio, si evoluciona adecuadamente, va desplazando su inters que estaba muy centrado en la interaccin con su cuidador de referencia, hacia objetos externos que espera explorar y descubrir con su ayuda, compartiendo con l esta experiencia del inters por el otro, por lo otro, que no es el nosotros, ni el t y yo. Signos de alarma presentes en el beb. Hasta los doce meses de vida. La persistencia, duracin y agravacin de los factores de riesgo presentes en las etapas anteriores, por su carcter repetitivo y cronificador empeora el pronstico evolutivo. A los factores de riesgo antes indicados se pueden aadir en esta etapa evolutiva, los siguientes signos de alarma:

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20- Ausencia o poca presencia de conductas relacionales con el otro; como por ejemplo: a- El nio/a gatea sin girarse para comprobar la presencia de la madre o del educador/a. b- El nio/a no lanza objetos esperando que el adulto los recoja. En el nio sano, esta actividad se convierte en un juego que le permite ser parte activa en el proceso de separacin y encuentro que de forma simblica repite y reproduce el nio con la ayuda de la madre al separarse de los objetos que lanza al suelo y volver a encontrarse con ellos cuando la madre los pone de nuevo en sus manos. Juego simblico de presencia-ausencia de la madre y del objeto que la representa. c- Cuando hace una accin, no se gira para mirar, esperando el asentimiento complaciente del adulto. 21- Ausencia o poca presencia de momentos de atencin compartida hacia objetos externos en la interaccin con el otro y con predileccin por focalizar su atencin sobre el mundo de los objetos ms que sobre las personas. 22- No suele sealar para formular demandas. El nio con funcionamiento autista no seala para comunicar que le falta algo ni que lo necesita porque sus defensas le impiden la diferenciacin-separacin y le protegen de la toma de conciencia de la ausencia, de la falta del otro o de lo otro. Al no poder tener conciencia de que le falta algo (sensacin intolerable para l), no puede pedirlo. Al evitar y rechazar la comunicacin con el otro, no le demanda, no le pide. 23- No presenta signos de comprender la intencionalidad de los gestos, actitudes y movimientos del otro cuando se dirige hacia l. Como ocurre por ejemplo, cuando el adulto cuidador tiene la intencin de cogerlo en brazos, de dejarlo en su cuna, de darle o pedirle una cosa, antes de iniciar el movimiento para realizar la accin. Desde los 7 meses, el nio que se desarrolla normalmente es capaz de captar la intencionalidad de la actitud del otro, algo que va ms all de la mera imitacin del movimiento del otro, de lo que hace el otro, ya que implica un proceso de identificacin con el otro, es decir, hacer suyas las emociones, pensamientos, intenciones, etc., a travs de la identificacin emptica interactiva con el otro. 24- No suele mostrar extraeza ni parece extraar a la madre ante un adulto desconocido. La no diferenciacin le impide y le evita el sentir extraeza ante el desconocido y tambin extraar a la madre pues para l no hay separacin de ella. 25- No suele responder cuando se le llama por su nombre. Sin continente psquico no hay contenido, no hay representaciones mentales de los objetos ni de las personas, ni de s mismo. Porque no se reconoce, no responde a su nombre. 26- No suele hacer ni reproducir sonidos que indiquen un comienzo de comunicacin pre-verbal. De nuevo vemos aqu que la incapacidad de comunicar, de comunicar-se, lleva al nio con funcionamiento autista a rechazar y negar la necesidad de relacionarse, de comunicarse no verbalmente con el otro. Esto conlleva la imposibilidad de adquirir una comunicacin pre-verbal que conduce al nio con desarrollo sano a iniciarse en la comunicacin verbal con el otro. A travs de los sonidos que emite, el nio comunica verbalmente y al mismo tiempo incorpora e interioriza el continente que encuadra la comunicacin y el contexto en el que se produce que es lo que le da sentido. El continente, lo que contiene la comunicacin, la estructura que lo sustenta tiene que ver con el ritmo, la alternancia, la reciprocidad y la correspondencia.

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27- No suele expresar emociones ni reclama atencin. Otro signo que indica no relacin y no comunicacin emocional. Esto se debe a la dificultad de estos nios para conectar el sentir de sensacin con el sentir de sentimiento. Al evitar o rechazar la comunicacin, sobre todo emocional con el otro, no desarrolla o desarrolla con dificultad la capacidad de expresin emocional que normalmente se adquiere a travs de la interaccin emocional con el cuidador que con su actitud, mirada, caricias, etc, le sirve de espejo al beb para reconocerse como un ser parecido y a la vez separado y diferente de l, hacindose as una imagen interna del otro que le cuida. Para reconocer al otro como separado y diferente de si mismo hace falta que se produzca al menos la integracin de la percepcin sensorial de los estmulos que le llegan al beb por dos canales diferentes. El nio que se va refugiando progresivamente en un funcionamiento autista fija su atencin a travs de la autoestimulacin sensorial, en un solo tipo de estmulo sensorial para evitar su integracin y protegerse as de lo que vive como amenazante, demasiado dolororoso o frustrante para l, en la interaccin con el otro. Veamos un ejemplo: El beb est siendo amamantado por su madre. De repente, un ruido inesperado rompe la armona de la interaccin. El beb se asusta, y deja de mamar. La madre, si est atenta y receptiva a lo que ha ocurrido y a lo que le pasa a su hijo, no lo forzar para que siga comiendo sino que focalizando su atencin en l, intentar tranquilizarlo con su actitud corporal, sus caricias, sus palabras, etc.. Su hijo, atento a lo que le transmite emocionalmente la madre, puede entonces interiorizar como experiencia un conjunto de sensaciones agradables, tranquilizadoras, y no solamente el susto y la ruptura de la armona interactiva que ha provocado en ese momento el desencuentro doloroso y frustrante con la madre. Esto es posible gracias a la integracin perceptiva que el beb hace en estas circunsatancias ambientales faborables de los flujos sensoriales que le llegan como estmulos por la va interactiva visual, tactil, auditivadesde su madre que en este caso sera su objeto-sujeto relacional. As, poco a poco el beb no solamente integra su sensorialidad sino que la vive en su contexto (dndole sentido a la experiencia) y situndola en la relacin emocional con el otro. De esta manera, el beb puede no solamente comprender lo que est viendo, lo que est pasando, sino que tambin, va aprendiendo de la experiencia al mismo tiempo que la va construyendo. En este caso, si como hemos dicho el entorno cuidador del beb es un entorno facilitador, el beb comprende que su madre no es el ruido que lo ha asustado, sino que es eso, externo a l, que lo quiere, lo cuida, lo calma y lo tranquiliza. Se puede formar as la imagen interna de un objeto-sujeto relacional cuidador con las caractersticas de deseable, agradale y placentero, adems de calmante, protector y tranquilizador. Es muy conocida la experiencia realizada con bebs de algunos das; el beb chupa la tetina de su bibern de una determinada forma sin haberla visto antes y sin embargo, es capaz de orientar de forma preferente su mirada hacia la representacin grfica de esta misma tetina entre otros dibujos de tetinas diferentes que se le presentan. Podemos deducir de esta experiencia que el beb es capaz de extraer de sus sensaciones tctiles (succin) una estructura morfolgica que localiza enseguida en el seno de sus sensaciones visuales, lo que se podra considerar como un esbozo o un comienzo del desarrollo de la capacidad de abstraccin en el beb. A esta edad, sus dificultades emocionales, cognitivas, comunicacionales e interactivas se hacen ms evidentes. Las defensas activas anti-integracin sensorial y anti-emocin en la relacin con el otro hacen todava ms patente esta dificultad interactiva en la interrelacin del nio con su entorno cuidador y acenta la

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ausencia de relacin nter-subjetiva con el otro. Los aspectos emocionales son muchas veces imprevisibles y desconcertantes, una razn ms para que el nio con funcionamiento autista los evite y rechace. 28- El aislamiento y repliegue afectivo lleva al nio a una indiferencia ante los sonidos o a una excesiva sensibilidad ante algunos de ellos cuando penetran su barrera defensiva. 29- Suele utilizar los objetos de forma estereotipada. No juega con ellos ni los explora. Ya hemos visto el cmo y el por qu de esta actitud no ldica, no exploratoria y de utilizacin no simblica, cuando hablbamos anteriormente del espacio, los objetos y los fenmenos transicionales. A esta edad, esta incapacidad, reforzada por las defensas autistas se hace ms evidente, ms patolgica y con mayor nivel de riesgo de instalacin en un funcionamiento autista. 30- Presenta un gateo raro, estereotipado, en el que es difcil ver el componente intencional del movimiento del nio/a, ya que lo utiliza, solamente, o tambin, como fuente de autoestimulacin sensorial. 31- Hipotona. Retraso en la adquisicin de la posicin de sentado y de pi. Se suele corresponder con una inhibicin psicomotora. Por ser un signo compartido con una evolucin depresiva y con otros retrasos en el desarrollo psicomotor, no es especfico de una posible evolucin autista. 32- Ante el espejo, no suele sentir curiosidad por su imagen, la evita, e incluso rechaza el mirarla. Es un signo bastante especfico de funcionamiento autista. Sin embargo, a esta edad, no es tan grave como a los 18 meses ya que esta capacidad de interesarse, verse y reconocerse a travs del espejo para incorporar en su mundo interno la imagen y la representacin mental, a la vez real e idealizada de si mismo, se va desarrollando entre los 6 y 18 meses. No obstante, en el nio que evoluciona con riesgo de funcionamiento autista, estas dificultades de verse y reconocerse surgen antes de verse reflejado en un espejo ya que al evitar la relacin y comunicacin con el otro a travs de la mirada que para l hara la funcin de espejo, no puede verse reflejado en ella. 33- Los trastornos del sueo, aunque inespecficos de la evolucin hacia un funcionamiento autista, expresan en el caso de un exceso de sueo una modalidad de aislamiento y repliegue que junto con otros signos anti-relacin y anticomunicacin van en el sentido de las defensas autistas. El dficit de sueo, si el nio aunque despierto, est con los ojos abiertos pero con la mirada perdida y ausente largo tiempo, tambin podra indicar un funcionamiento defensivo autista. Tanto ms a estas edades, en que la necesidad de ensimismamiento es menor. 34- A esta edad el nio con riesgo de funcionamiento autista puede experimentar estados de miedo e incluso pnico ante ciertas situaciones desconocidas o determinados ruidos, electrodomsticos, petardos. Situaciones y ruidos que penetran por las brechas de su armadura defensiva, lo desorganizan y asustan ya que al no poder integrar los estmulos sensoriales que le llegan del objeto-sujeto relacional, no puede hacerse una idea de lo que est pasando. 35- Ante un adulto desconocido el nio/a reacciona frecuentemente con llanto y pnico difcil de calmar y contener por la madre o su cuidador habitual. En este caso la reaccin de pnico y llanto indica un esbozo de diferenciacin y amenaza de separacin para el nio con el consiguiente riesgo de ausencia y de prdida de la persona que le cuida. Situacin y vivencia que puede ser intolerable para el nio y que puede llevarlo

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segn sea su evolucin y la reaccin de su entorno cuidador para consolarle y tranquilizarle, a una continuidad progresiva de su proceso de apertura o hacia un movimiento regresivo de repliegue relacional con refuerzo de sus defensas y barrera autista tras la que puede encerrarse de nuevo. Depende tambin una u otra evolucin, de la fortaleza y seguridad del vnculo que el nio puede tener con quien le cuida. 36- No aparecen las primeras palabras comunicativas o si aparecen son poco frecuentes y escasas; palabras como por ejemplo: a..j..o, m..a..m..a, p..a..p..a, etc., que progresivamente, en la interaccin con quien le cuida se convierten en ajo, mam, pap. En la misma interaccin, la madre contextualiza y da sentido a las vocalizaciones de su hijo convirtindolas en mam y pap. El hijo las repite y las integra en la interaccin dndoles sentido y descubriendo posteriormente su significado gracias a las reacciones de la madre en su relacin con l. Este signo de alarma es compartido por otros nios con retraso en la adquisicin de leguaje que no tienen funcionamiento autista. 37- Suele tener unas relaciones interpersonales apagadas, con bajo tono vital. Este signo de alarma es compartido con los nios que evolucionan con otros procesos no autistas como por ejemplo, procesos depresivos, retrasos mentales etc. En este momento evolutivo del segundo semestre de vida del nio/a, podemos ver cmo la presencia de los factores de riesgo interactivo as como de los signos de alarma de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista, por su persistencia, repeticin, sumacin y potenciacin, van alejando al nio de un desarrollo sano y normalizado, a la vez que lo van encerrando cada vez ms en un rgido sistema defensivo que al mismo tiempo que lo proteje, lo aisla, generando toda una serie de deficiencias bsicas y fundamentales (perceptivas, emocionales, cognitivas, relacionales) que dificultan e impiden su constitucin y desarrollo como sujeto. Conclusiones Los trastornos del espectro autista se detectan, diagnostican y tratan en Espaa muy tardamente, 5 aos de media segn un estudio sobre demora diagnstica efectuado por el Instituto de Ciencias de la Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Sanidad (Demora Diagnstica en los TEA, 2003-2004). Este hecho tiene graves consecuencias para el nio y su familia ya que a partir de los tres aos que es cuando el trastorno se interioriza y empieza a formar parte de su personalidad, los tratamientos son ms costosos, ms intensivos, y menos satisfactorios. La deteccin temprana del riesgo evolutivo hacia un funcionamiento autista sera posible en el primer ao de vida si adems de los signos de alarma (fluctuantes) presentes en el nio, incluyramos los factores de riesgo interactivos entre el beb y su cuidador, y sobre todo, el estilo interactivo que se va estableciendo entre ambos, evaluados a los tres, seis, y doce meses del continuo evolutivo de dicha interaccin. Si abordamos el autismo desde una perspectiva psicolgica y psicopatolgica relacional, las manifestaciones clnicas estables y duraderas del trastorno autista que clsicamente se reagrupan -en los nios mayores y en los adultos- en la llamada triada de Wing, (en homenaje a Lorna Wing, su descubridora) es decir, las dificultades en la interaccin social, en la comunicacin verbal y no verbal, y un patrn restringido de intereses o comportamientos, seran la consecuencia de un proceso psicopatolgico mucho ms precoz que desarrollndose desde sus primeros meses de vida, se podra detectar, diagnosticar y tratar en el primer ao de vida del nio. Los tratamientos que dan mejores resultados, (que pueden cumplir entonces una funcin preventiva primaria y secundaria, evitando en muchos casos la aparicin y

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el desarrollo del funcionamiento autista), son los que se realizan con los padres durante la gestacin, en el primer semestre de vida del nio y si no es posible, dentro de su primer ao de vida. Un tratamiento psicoteraputico adecuado basado en la interaccin precoz padres-hijo, ayuda a modificar su estilo interactivo, interrumpiendo el proceso evolutivo autista patolgico, (proceso de graves consecuencias) permitindole al nio un desarrollo sano y normalizado en gran nmero de casos. Si es efectuada dicha intervencin lo ms precozmente posible, como por ejemplo la que se podra hacer desde los servicios de neonatologa hospitalarios, permitira no solamente ver el nacimiento del riesgo evolutivo hacia un funcionamiento defensivo-autstico en el beb sino que con la intervencin adecuada, se podra impedir en muchos casos, su evolucin psicopatolgica. En estos casos de intervencin psicoteraputica muy precoz, la posibilidad de movilizar, revisar, recordar y actualizar tanto en la madre, como en los padres, las vivencias que han podido tener un efecto traumtico para ellos tanto en el momento del embarazo, del parto, del puerperio como las derivadas de la propia maternidad y paternidad, se hace mucho mayor y mejor. Las defensas que obstaculizan el desarrollo de una interaccin sana y evolutiva as como los conflictos psquicos que inconscientemente se reviven, se proyectan sobre el beb y se actan en la interaccin con l, por ser recientes y no cronificados, son susceptibles de movilizacin y modificacin a travs de una adecuada intervencin psicoteraputica que ayude a cambiar el estilo interactivo. Adems, la situacin de crisis psicolgica que viven los padres en estos momentos iniciales de su experiencia como padres y el hecho de vivir el inicio de una interaccin repetitiva, problemtica y frustrante con su beb, los hace ms receptivos al sufrimiento que viven y su disponibilidad para pedir y recibir ayuda, as como para aprovechar la ayuda que se les ofrece, es mucho mayor que cuando el trastorno interactivo y las actitudes defensivas se instalan y se cronifican en ellos, entre ellos, y con su hijo. Las intervenciones teraputico-educativas ms tardas, pasados los tres aos que es cuando el trastorno autista se interioriza y pasa a formar parte de la personalidad del nio, se corresponderan con medidas de prevencin terciaria, es decir; tratamiento para evitar la cronificacin y rehabilitacin de los dficits que se desarrollan como secuelas del funcionamiento autista. En este caso, los tratamientos son ms costosos, duraderos e intensivos, y los resultados, menos satisfactorios. Bibliografa Bick, E. (1964): Notas sobre la observacin de lactantes en la enseanza del psicoanlisis. The International Journal of Psycho-Analysis, XLV, 4. http://www.asmi.es/arc/doc/notas_observacion_lactantes_ensenanza_psicoanalisis. pdf Cramer, B.; Palacio-Espasa F. (1993): La pratique des psychothrapies mresbbs: tudes cliniques et techniques, Ed. PUF, Paris. Golse, B.; Robel, L. (2009): Pour une approche intgrative de lautisme infantile. Recherches en Psychanalyse. http://recherchespsychanalyse.revues.org/index146.html Hochmann, J. (1990): Lautisme infantile : dficit ou dfense ?, en: Soigner, duquer lenfant autiste ?, pp, 33-55. Paris. Masson. Houzel, D. (1993): El tratamiento precoz del autismo y de las psicosis infantiles por

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