COMPLEJO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL QUISTICA/PIOMETRA

Carmen Gloria Trivio Alvarez Valdivia Septiembre 2005

COMPLEJO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL QUISTICA/PIOMETRA Definiciones: La hiperplasia endometrial qustica (HEQ) corresponde a continuos cambios proliferativos y degenerativos del endometrio asociado con el envejecimiento. Los ciclos no grvidos repetidos pueden aumentar el riesgo de desarrollo de HEQ cuando la perra envejece. Se cree que esta alteracin es el resultado de una respuesta exagerada y anormal del endometrio a la exposicin crnica y repetida de la progesterona. La HEQ predispone a la pimetra. La pimetra grave, riesgosa para la vida, puede producirse sin la presencia de HEQ previa. Sin embargo, es extremadamente raro que la pimetra ocurra en una perra sin la influencia de la progesterona; es decir, la pimetra casi siempre se presenta durante el diestro (la fase del ciclo ovrico denominado por la progesterona). La nica excepcin a esta regla se produce cuando la infeccin progresa lentamente y el diestro a finalizado antes de que el diagnostico sea confirmado. Cuando el trastorno progresa, en el endometrio existe un infiltrado inflamatorio crnico difuso de linfocitos y clulas plasmticas, y en ocasiones en etapas avanzadas de la HEQ tanto de la perra como de la gata se observa a veces mucmetra o hidrmetra, caracterizada por cantidades variables de moco diluido a viscoso en la luz uterina. En la hidrmetra, la mucina presente es un lquido acuoso. En la mucmetra, la mucina puede ser una masa espesa o incluso semislida. Cabe destacar que no existe una infeccin en estos casos a no ser que se introduzca por apareamiento o y traumatismo (Barton y Cain 1999). La pimetra es una inflamacin e infeccin uterina de la perra y gata, a menudo procedente de infeccin bacteriana secundaria de un tero anormal. La pimetra del mun es una infeccin bacteriana del residuo del cuerpo uterino en un animal castrado. (Barton y Cain 1999). Causas: Progesterona En perras normales, alrededor de 9 a 12 semanas despus de la ovulacin en cada ciclo ovrico, la concentracin plasmtica de progesterona aumenta y a menudo supera los 40 ng/ml. La progesterona, producida durante el diestro, promueve la secrecin glandular al tiempo que suprime la actividad miometrial lo que desencadena la acumulacin de secreciones glandulares uterinas y estimula la hiperplasia endometrial (crecimiento endometrial). Estas secreciones proveen un ambiente excelente para el crecimiento bacteriano. Este estimulado de manera adicional por la inhibicin de la respuesta leucocitaria locales a la infeccin en el tero cebado por progesterona. En otras palabras, el tero se vuelve un blanco principal para la captacin potencial de bacterias hostiles. La progesterona, y las prostaglandinas sintticas como el megestrol acetato, han sido inculpadas como causas de hiperplasia endometrial qustica, de mucmetra y subsiguiente pimetra, y de infecciones del mun uterino en gatas castradas.

Estrgenos: Los estrgenos producen dilatacin cervical durante el celo. Esto permite a las bacterias (especialmente Escherichia coli) ascender hacia el tero. Los estrgenos exgenos, sin importar la forma qumica especfica utilizada, aumentan o potencian el efecto estimulante de la progesterona sobre el tero, esto debido a que incrementan el nmero de receptores uterinos para la progesterona, lo cual puede explicar por quue existe una aumentada incidencia de pimetra despus que se administran estrgenos para impedir la gestacin (welch). Las concentraciones suprafisiolgicas de estrgenos resultantes de la administracin exgena (inyecciones en el caso de apareamientos indeseables) durante el estro o el diestro aumentan en gran medida el riesgo de presentar pimetra. Por este motivo, las inyecciones de estrgenos para prevenir la preez se evitan lo ms posible. Los compuestos estrognicos administrados para apareamiento incompatibles pueden producir una pimetra o endometritis aguda en perras jvenes 1- 10 semanas despus del tratamiento (Barton y Cain 1999). Bacterias: La contaminacin bacteriana del tero parece ser un fenmeno normal en el pro-estro o estro de la perra, el cual se elimina de manera natural antes de que el sobrecrecimiento de las bacterias constituya un problema. La fuente ms probable de bacterias que causan infeccin patolgica del tero es la cpula vaginal. Estas bacterias tienen el potencial, y a menudo lo hacen, de ascender a travs del crvix relativamente dilatado hacia el tero durante el pro-estro y el estro. Se han sugerido otras fuentes bacterianas de infeccin uterina, incluidas infecciones concomitantes del aparato urinario y bacteriemias transitorias. No obstante, la flora vaginal comn es la fuente lgica de contaminacin uterina. Se conoce el predominio de Escherichia coli, un constitutivo frecuente de la flora vaginal normal, en infecciones uterinas, lo que pudiera ser secundario a la capacidad del microorganismo para adherirse a travs de sitios antignicos especficos a receptores en endometrio y miometrio estimulados por progesterona. Esto explica la afinidad de Escherichia coli por el endometrio y miometrio. Las bacterias que suelen relacionarse con pimetra son E.coli. Sin embargo, losestafilococos, los estreptococos, las especies de klebsiella, pseudomonas, proteus, haemophilus, pasteurella, serratia y otras bacterias se han aislado del tero en perras con pimetra. Estas bacterias pueden identificarse en la vagina de una perra saludable normal. Los resultados de cultivo de perras con pimetra a menudo muestran el crecimiento puro de una especie bacteriana. Sin embargo, algunas perras con pimetra tienen dos o ms bacterias aisladas en el cultivo del contenido uterino. Las perras normales pueden tener una flora bacteriana vaginal constituida por varias especies o una sola. Es raro que no haya crecimiento en el cultivo. La flora bacteriana de la vagina es un factor constante. La dilatacin cervical se vincula con pro-estro y estro. Se supone que la contaminacin bacteriana del tero ocurre durante estas fases del ciclo estral. Sin embargo, la infeccin o las alteraciones patolgicas uterinas son raras, lo que sugiere que la contaminacin inevitablemente es

controlada y se elimina con rapidez en la perra normal. Las bacterias intrauterinas, por lo tanto, no pueden explicar por s solas la patognesis de la pimetra. Una enfermedad uterina significativa o algn otro factor de predisposicin (administracin de progesterona o estrgeno) hacen que las perras sean susceptibles a la pimetra. Parte de la predisposicin es el aumento posovulatorio normal en la concentracin de progesterona plasmtica, ya que la pimetra ocurre solo inmediatamente despus del diestro o durante ste. La administracin exgena de progesterona tambin aumenta la incidencia de pimetra. Por tanto, entre los factores que contribuyen a la aparicin de pimetra se encuentran HEQ, bacterias, aumento en la concentracin de progesterona srica en el diestro y la administracin exgena de progesterona y estrgenos. La combinacin de bacterias patgenas y un endometrio anormal conducen a la pimetra. Hiperplasia endometrial qustica: La HEQ inducida por progesterona suele preceder a la aparicin de pimetra en perras mayores de seis aos de edad. Aunque este trastorno est bien reconocido y es frecuente en perras menores de seis aos, dicha poblacin tiene menos probabilidades de sufrir hiperplasia endometrial. Sin importar la edad, cuando hay hiperplasia patolgica y progresiva sta se vuelve qustica y culmina en un proceso que se conoce como hiperplasia endometrial qustica. El engrosamiento endometrial se debe a un aumento en le tamao y nmero de glndulas endometriales, que pueden tener actividad secretora. Por lo general las clulas epiteliales de la mucosa son tortuosas, con citoplasma hipertrfico y claro. El estroma se vuelve edematoso e invariablemente hay un infiltrado de clulas inflamatorias. En ocasiones, la HEQ causa acumulacin de un lquido delgado o viscoso diluido dentro de la luz uterina. A este tero estril y lleno de lquido a menudo se le conoce como hidrmetra o mucmetra, dependiendo del grado de hidratacin de la mucina que contiene. La pimetra es el problema ms comn vinculado con HEQ. Con mucha menor frecuencia, este trastorno uterino puede ser la causa de infecundidad, endometritis crnicas o ambas. Es difcil confirmar el diagnstico de HEQ por que no suele relacionarse con signos clnicos, a menos que el contenido uterino se infecte, lo que se conoce como pimetra. La confirmacin de HEQ no infectada requiere biopsia uterina y no se tiene un tratamiento conocido para el trastorno. El desarrollo de HEQ/pimetra en la gata puede ser debido a la progesterona o la influencia estrognica. La causa puede ser una pseudogestacin y la influencia continua de la progesterona sobre el tero. Gatas con ovarios en fase folicular y concentraciones basales (bajas) de progesterona srica se han diagnosticado tambin en HEQ/pimetra. El material extrao intrauterino (por ejemplo suturas no reabsorbibles) o la obstruccin al drenaje a travs del crvix pueden conducir a mucmetra. Los tumores uterinos en ocasiones obstruyen la salida de las secreciones uterinas y pueden contribuir al desarrollo de la pimetra.

La pimetra felina es menos frecuente que la canina por que el desarrollo del tejido luteo requiere la copulacin u ovulacin inducida de manera artificial; sin embargo, las gatas tratadas con progestinas por enfermedad cutnea tienen incrementada la incidencia de pimetra. Clasificacin: La clasificacin de Dow de la pimetra requiere biopsia del tero y por ello no es muy til clnicamente, sin embargo explica realmente la progresin de la enfermedad. Los estadios de la enfermedad son los siguientes: Pimetra tipo I de Dow: Hiperplasia endometrial qustica no complicada sin signos fsicos de la enfermedad. Pimetra tipo II de Dow: Endometrio engrosado con elevaciones irregulares qusticas, moco en la luz uterina y un infiltrado inflamatorio crnico difuso formado por linfocitos y clulas plasmticas. Flujo vaginal mucoide o infertilidad. Pimetra tipo III de Dow: La hiperplasia endometrial qustica est presente con una endometritis aguda sobreaadida. El tero est algo aumentado de tamao en la radiografa, y los sntomas presentes son flujo vaginal purulento, anorexia y depresin. Pueden cultivarse bacterias en el flujo vulvar. Pimetra tipo III de Dow: La endometritis crnica est tan extendida que la hiperplasia endometrial qustica deja de ser evidente. Existe un notable dao del miometrio. Si el crvix est cerrado, el tero aumenta de tamao y la pared se hace sumamente friable. (Barton y Cain 1999). Sndromes distintos de pimetra: La perra de edad avanzada: perra mayor de siete aos de edad es susceptible a HEQ y pimetra consecutiva, lo que parece constituir un sndrome vinculado con la edad. El sndrome se origina por exposiciones repetidas de progesterona durante las fases normales del diestro del ciclo estral. Despus de aos de actividad ovrica, la predisposicin a la HEQ y su incidencia aumentan. Por tanto, el riesgo de sufrir pimetra es exagerado en la perra de edad avanzada por lo dems sana. La perra joven: Las menores de seis aos de edad que tienen diagnstico de pimetra, es poco probable que un proceso fisiopatolgico similar contribuya a su enfermedad uterina. No ha habido exposicin crnica recurrente a la progesterona en estos animales jvenes. Sin embargo, hay una fuerte correlacin entre la incidencia de pimetra en perras jvenes y la administracin de estrgenos por veterinarios que intentan evitar una preez. No se recomienda la administracin de estrgenos por apareamientos accidentales. Si la perra con dicho apareamiento no se considera valiosa para la crianza, debe ser objeto de ovariohisterectoma. Si es valiosa, es preferible llevar la preez no deseada al trmino o inducir un aborto en lugar de instituir el tratamiento con estrgenos.

Signos clnicos: Los sntomas de HEQ no complicada pueden limitarse a la infertilidad debida a la implantacin defectuosa de vulos fertilizados. Los signos de pimetra se manifiestan por lo general en animales ms viejos, 4 10 semanas despus del celo. La pimetra a crvix abierta se caracteriza por un flujo vaginal purulento o hemopurulento, suele observarse por primera vez cuatro a ocho semanas despus del celo constante. Se ha diagnosticado pimetra desde el trmino del celo constante y hasta 12 a 14 semanas despus de ste. Algunas perras tienen signos sistmicos, como letargia, fiebre, depresin, anorexia, poliuria y polidipsia, vmito y diarrea. Pueden presentarse signos de deposicin crnica de inmunicomplejos (es decir, poliartritis inmunomediada), pero son infrecuentes. Otros animales parecen estar normales a excepcin del flujo vaginal. En la pimetra a crvix cerrada no existe flujo vaginal. Como consecuencia del material acumulado en el tero puede presentarse aumento de tamao del abdomen. Estos animales suelen ponerse gravemente enfermos por la toxemia, con vmitos, deshidratacin y azoemia que evolucionan a shock, colapso y coma (Barton y Cain 1999). Diagnstico diferencial: Gestacin, neoplasia del tero o de otros rganos abdominales caudales, vaginitis, mucmetra o hidrmetra (Barton y Cain 1999). Diagnstico: La pimetra suele ser fcil de diagnosticar y debe sospecharse en todas las perras enfermas en diestro. De hecho, debe sospecharse en toda perra enferma no esterilizada. El diagnstico se confirma cuando los signos clnicos apropiados que informa el propietario se presentan junto con anomalas en la exploracin fsica, los estudios de laboratorio y la valoracin radiogrfica o ultrasonogrfica. El diagnstico definitivo se vuelve todo un reto cuando los antecedentes son vagos (sobre todo en cuanto a la actividad del ciclo ovrico), cuando hay secrecin vulvar pero el tero se siente normal, cuando no se observa secrecin vaginal o cuando la perra ya ha sido esterilizada pero los signos clnicos y las alteraciones patolgicas sugieren pimetra. Examen clnico: depresin, deshidratacin, fiebre, crecimiento uterino palpable y secrecin sanguinolenta a mucopurulenta de la vagina cuando el crvix est permeable (abierto). La temperatura rectal puede estar elevada o dentro de los lmites normales. La fiebre se vincula con inflamacin uterina y es secundaria a infeccin bacteriana, adems de septicemia o toxemia. Con estos dos trastornos puede ocurrir estado de choque con taquicardia, prolongacin del tiempo de llenado capilar, debilidad del tiempo de llenado capilar, debilidad de los pulsos femorales y temperatura rectal subnormal.

El crecimiento uterino puede ser obvio. Sin embargo, el tero podra ser difcil de palpar, sobre todo si est drenando gran parte de su contenido o si est crecido pero flcido. La talla y el peso de la perra, ms el grado de relajacin abdominal, determinan la facilidad para palpar el crecimiento uterino. Es posible usar una radiografa abdominal para confirmar el diagnstico. Se evita la palpacin brusca para prevenir la rotura de la pared uterina. Un tero palpable siempre se considera un dato anormal en la perra en diestro no preada. Incluso cuando no es palpable, el rgano pudiera estar inflamado o infectado de manera masiva, lo que produce signos clnicos obvios. Patologa clnica: Leucocitos: La cifra total de leucocitos en perras con pimetra es variable. Una neutrofilia absoluta (por lo general 25.000clulas/mm3), con grados variables de inmadurez celular (desviacin a la izquierda, es decir ms de 300 bandas/l), es secundaria a infeccin significativa y septicemia. La infeccin cuando es grave, crnica o ambas, puede causar una desviacin degenerativa a la izquieda con neutrfilos txicos. Aunque se detecta aumento de la cifra total de leucocitos en algo ms de la mitad de las perras con pimetra de cuello abierto (50 a 75%), puede haber cifras normales e incluso disminuidas. Algunas de estas perras no muestran evidencia de la infeccin abrumadora que ocurre en la pimetra a cuello cerrado. El porcentaje de perras con cifras de leucocitos aumentada y pimetra de cuello cerrado es mayor que el de aquellas con el de cuello abierto. Eritrocitos: Puesto que la pimetra es una enfermedad inflamatoria crnica, no es de sorprender que a menudo haya anemia normoctica, normocrmica y no regenerativa leve (volumen eritroctico del 28 al 35%). La septicemia o toxemia vinculadas con el sndrome pueden ser supresores potentes de la mdula sea, efecto que es ms notorio en la desviacin de neutrfilos hacia la inmadurez y la naturaleza no regenerativa de la anemia. Esta debe resolverse una vez que se corrige la pimetra. Perfil bioqumica srica: Suele haber hiperproteinemia (protenas totales: 7.5 a 10.0 g/dl) e hiperglobulinemia como resultado de deshidratacin, estimulacin antignica crnica del sistema inmunitario o ambos. El nitrgeno ureico sanguneo (blood urea nitrogen, BUN) puede aumentar si hay deshidratacin y uremia prerenal. En ocasiones, las actividades de alanina aminotransferasa (ALT) srica y fosfatasa alcalina aumentan de manera leve a moderada por dao hepatocelular debido a septicemia, disminucin de la circulacin heptica o ambas, e hipoxia celular en la perra deshidratada. Anlisis y cultivos urinarios: Densidad urinaria: en etapas temprana dicho parmetro puede ser mayor de 1.030 tan slo como reflejo de deshidratacin y de la respuesta fisiolgica para conservar lquidos. Con infeccin bacteriana secundaria, sobre todo con E. coli., aparece toxemia que impide la resorcin de sodio y cloro en el asa de Henle. Esto reduce la

hipertonicidad medular renal, lo que altera la capacidad de los tubulos colectores para resorber agua libre. Aparecen poliuria y polidipsia compensatoria. Una insensibilidad tubular renal a la accin de la hormona antidiurtica (diabetes inspida nefrognica secundaria) como secuela del dao tubular renal reversible producidos por endotoxinas de E. coli tambin puede contribuir a la prdida de la capacidad de concentracin. Son frecuentes en una perra con pimetra una isostenuria (densidad urinaria 1.008 a 1.015) o la hipostenuria (densidad urinaria menor de 1.008). Tambin puede haber uremia prerenal si el consumo de agua compensa de manera insuficiente la poliuria. Adems podemos detectar piuria, hematuria, proteinuria o todas las anteriores, en el anlisis de orina, debido a que la orina se contamina por la secrecin vaginal. Podemos encontrar proteinuria sin piuria o hematuria, esto se explica por el depsito de complejos inmunitarios en los glomrulos que provocan una glomerulopata membrana proliferativa mixta y prdida de protenas plasmticas haca el filtrado glomerular. La proteinuria se resuelve de manera gradual al corregir la pimetra. Radiologa: La preez aumenta las dimensiones uterinas y la capacidad de identificar el rgano. Puede visualizarse por radiografa a partir de la tercera a cuarta semanas de gestacin, de manera continua a partir de ese momento y hasta dos a cuatro semanas despus del parto. La visualizacin radiogrfica del tero en otras ocasiones es anormal. Si una perra no preada est en diestro y el tero se identifica con facilidad, habra que considerarla anormal. En la pimetra suele observarse una estructura tubular hidrodensa de mayor dimetro que las asas del intestino delgado, la cual se localiza en la porcin ventral y caudal del abdomen y desplaza las asas del intestino en sentido dorsal y craneal (Feldman y Nelson 2000). En una perra con pimetra a la radiografa pueden advertirse la presencia o ausencia de peritonitis por una rotura uterina, retencin de tejido fetal o ambos, de una preez durante el ciclo presente o uno previo. Debe sospecharse de peritonitis cuando hay prdida del contraste normal entre estructuras abdominales. La compresin abdominal con una banda abdominal o cuchara de madera puede ser valiosa para desplazar los intestinos lejos del tero. Este procedimiento puede aumentar el contraste radiogrfico y a menudo permitir una mejor visualizacin del tero. La imposibilidad de observar el tero en la radiografa no descarta la presencia de una pimetra relativamente pequea con cuello abierto y drenaje significativo. Ultrasonografa: La ultrasonografa permite determinar el tamao del tero, el grosor de la pared uterina y la presencia de lquido acumulado en la luz. En algunos casos es posible precisar las caractersticas del lquido intrauterino (seroso o viscoso). Lo que es ms importante la ultrasonografa detecta con facilidad restos fetales o tejido placentario dentro del tero, que son factores de impacto negativo sobre el xito potencial del tratamiento con prostaglandinas. La endometritis y la pimetra son fciles de distinguir por ultrasonografa en un tero grvido, ya que ste se encuentra distendido por el lquido y no por los fetos. El tero toma el aspecto de un tubulo espiral anecoico en la pimetra. Las tortuosidades tambin pueden aparecer como estructuras circulares anecoicas cuando se observan en un plano transverso. Es posible detectar pimetras del mun como lesiones hipoecoicas e de ecos mixtos localizadas en posicin dorsal y caudal con respecto a la vejiga. (Feldman y Nelson 2000).

Anormalidades concurrentes a la pimetra: Las anormalidades concurrentes en los animales con pimetra, pueden incluir hipoglicemia, disfuncin renal y heptica, anemia y alteraciones cardiacas (arritmias), alteraciones de la coagulacin. La hipoglicemia es habitual en perras con pimetra. La sepsis y el estado de choque deplecionan los depsitos de glucgeno, incrementan el empleo de la glucosa perifrica y reducen la gluconeognesis. La hiperglicemia transitoria en ocasiones se presenta debido a la excesiva liberacin de catecolaminas y glucagn. La produccin de hormona del crecimiento inducida por la progesterona puede ocasionar hiperglicemia y glucosuria persistente. El tratamiento criteriosos con insulina puede ser necesario en los pacientes con hiperglicemia persistente (> de 300 mg/dl), despus de la terapia medicoquirrgica apropiada. La disfuncin renal asociada con pimetra pude estar causada por azotemia prerenal, enfermedad glomerular primaria, reducida capacidad de concentracin tubular, enfermedad intersticial tubular, declinacin de la filtracin glomerular y enfermedad renal concurrente. La azotemia prerenal se debe a la hipoperfusin, deshidratacin y estado de choque. La enfermedad glomerular primaria es secundaria a la glomerulonefritis por complejos inmunes. La glomerulopata por inmunocomplejos es la afeccin glomerular ms frecuente en los pequeos animales, sta se desarrolla como consecuencia de la respuesta inflamatoria generada por los inmunocomplejos depositados en el glomerulo renal. Los complejos inmunes se forman en el torrente sanguneo, estos estn formados por un antgeno (Ag) soluble circulante y su anticuerpo (Ac) especfico. A partir del acmulo de inmunocomplejos en la pared capilar glomerular (y con el obejetivo de eliminarlos) se activan diversos sistemas compuestos por mediadores bioactivos (eicosanoides, citocinas, factores de crecimiento, etc.), producidos por clulas glomerulares o sanguneas. El complemento se activa por las vas clsicas y alternativa y sus efectos biolgicos son directamente responsables por el dao tisular. (Diesslaer y Del Amo 1999). Los antgenos bacterianos tambin interfieren con la capacidad de concentracin tubular renal. Una vez que se elimina el antgeno bacteriano, estos cambios resuelven y retorna la funcin renal normal. La reduccin de la capacidad de concentracin tubular se relaciona con la inhibicin de la hormona antidiurtica a nivel del tubulo renal por las endotoxinas bacterianas, carga obligatoria de solutos por el menor volumen de filtracin glomerular y otros factores desconocidos. La capacidad de concentracin tubular normal por lo usual reaparece 2 a 8 semanas despus de la intervencin quirrgica. Es difcil diferenciar la pimetra con insuficiencia renal concomitante de aquella con uremia prerenal. Si la densidad urinaria es menor de 1.006, es probable una diabetes inspida nefrognica secundaria. Si la densidad es mayor de 1.030, hay que considerar uremia prerenal y no insuficiencia renal primaria. Si la densidad es de 1.008 a 1.020 y hay deshidratacin, el clnico debe confiar en los antecedentes, la presencia o ausencia de otras anomalas bioqumicas (concentracin srica de calcio y fsforo), la radiografa y ultrasonografa (que valoran el tero y los riones), la respuesta al tratamiento con lquidos y, tal vez, las pruebas de funcin renal para hacer un diagnstico preciso (Feldman 2002).

El dao hepatocelular puede ser secundario a colestasis intraheptica y retencin de pigmentos biliares, toxicidad a partir de la sepsis y endotoxemia o perfucin inadecuada. La anemia puede estar causada por la inflamacin crnica que suprime la eritropoyesis, prdida de glbulos rojos dentro del lumen uterino, hemodilucin o hemorragia quirrgca. La anemia arregenerativa debera resolver en forma espontnea despus de algunas semanas despus de la ciruga. La deficiencia de la coagulacin es infrecuente, pero puede ser secundaria a los desequilibrios metablicos concurrentes. Las arritmias cardiacas provienen de los efectos txicos de la pimetra, estado de choque, acidosis y alteraciones electroliticas (Welch 1999). Pimetra del mun: Es la inflamacin e infeccin bacteriana del remanente del cuerpo uterino despus de una ovariohisterctoma. Esta regin se vuelve un sitio potencial de infeccin futura. El mun del tero se localiza en una zona que favorece el crecimiento bacteriano, pudiendo desarrollarse con facilidad un absceso interno. Si tambin hay tejido ovrico residual despus de la ovariohisterectoma, tal vez ocurran ciclos ovrico, secrecin de progesterona, estimulacin uterina e inflamacin. Estos cambios aumentan la posibilidad de infeccin futura. L pimetra del mun por una infeccin ascendente de la vagina suele ocurrir en ausencia de tejido ovrico residual por que el sitio es de los que se infectan con facilidad. Es una alteracin rara y difcil de diagnosticar si no hay secrecin vaginal. Los signos clnicos y las anomalas de laboratorio son las que suelen vincularse con pimetra: letargia, inapetencia, y fiebre. Por tanto es menos probable una infeccin vaginal aislada por que no suele producir signos sistmicos. Las radiografas abdominales caudales con compresin abdominal pueden mostrar el mun uterino afectado. La ultrasonografa es el recurso ms definitivo para diagnosticar este trastorno. Muchas perras requieren exploracin quirrgica para un diagnostico definitivo cuando se carece de ultrasonografa. Si un mun uterino es extirpado mediante ciruga, se recomienda una exploracin exhaustiva del abdomen para buscar tejido ovrico (Feldman 2000). Tratamiento Quirrgico: La ovariohisterectoma es el mtodo de eleccin para tratar pimetra, a menos que el propietario desee con firmeza mantener el potencial reproductor de la perra y que sta tenga seis aos de edad o menos. Las perras relativamente sanas suelen ser candidatas quirrgicas excelentes. Aquellas con enfermedad grave deben tratarse de manera vigorosa con lquidos intravenosos y antibiticos bactericidas eficaces contra E. coli (Clavamos, trimetropim-sulfametoxazol, cefalosporinas), adems de vigilancia extrema. Incorporar exmenes para detectar electrolitos sricos, estado cido-bsico, ritmo cardiaco, y estado de hidratacin. Las complicaciones vinculadas con septicemia, toxemia y uremia son frecuentes. No siempre se puede esperara la estabilizacin del animal antes de realizar la intervencin quirrgica. En algunas perras es imposible posponer la intervencin quirrgica ms de unas cuantas horas. La septicemia proveniente del tero enfermo a menudo es causa de enfermedad grave y slo su exris quirrgica permite resolver el estado sptico de la perra. Los antibiticos e amplio espectro y lquidos poliinicos IV con complementos adecuados de electrolitos y bicarbonatos deben iniciarse tan pronto como sea posible en cualquier perra con

sospecha de pimetra. La institucin rpida de estos procedimientos aumenta las posibilidades de supervivencia quirrgica. Hay que continuar el tratamiento de apoyo durante la operacin y despus de ella. Se contina la administracin de antibiticos por va oral durante 7 a 10 das despus de extirpar el tero infectado (Feldman y Nelson 2000). Drenaje quirrgico: Es un intento por tratar la pimetra mediante ciruga conservando el tero y los ovarios. Los autores han utilizado este mtodo intensivo en perras y gatas con retencin de fetos intrauterinos y extrauterinos. Es necesario aspirar el material purulento e irrigar cada cuerno del tero con una solucin antisptica a travs de catteres durante varios das despus de la operacin. El xito de este procedimiento requiere destreza y suerte; no se recomienda. Se han descrito procedimientos en los que se drena el tero a travs de catteres introducidos por la cpula vaginal y el cuello uterino, con lo que se evita la intervencin quirrgica. La introduccin de una cnula rgida de metal se facilit por la inyeccin continua de un medio de contraste viscoso bajo observacin fluoroscpica. Se insertaron dos sondas de plstico radio paco en el tero a travs de la cnula y se retir sta. Se dejaron los catteres de plstico en su lugar durante varios das y se usaron para drenaje e inyeccin de antibiticos. Todo el procedimiento incluy mltiples pasos y diversos equipos. Al igual que los catteres colocados mediante ciruga, este mtodo no es prctico, pudiera poner en peligro la vida y no se recomienda (Feldman y Nelson 2000). Tratamiento mdico: Acciones de las prostaglandinas: La PGF2 tiene varios efectos fisiolgicos sobre el aparato reproductor femenino, dentro de los cuales se incluyen: contraccin del miometrio, las que producen la expulsin del exudado uterino, reduccin de la concentracin de progesterona circulante, esto debido a que la sntesis y secrecin de progesterona son funciones primarias de los cuerpos amarillos, cuya lisis o inhibicin transitoria de la esteroidognesis ocurren con la administracin de PGF2. Y el tercer y menos constante efecto en perras y gatas es la relajacin del cuello uterino. Estas acciones dependen en parte de la dosis, la va, frecuencia de administracin y la programacin del tratamiento con PGF2 con respecto al ciclo luteo de la perra (es decir, el frmaco es luteoltico en el diestro avanzado pero no en el temprano). La menor concentracin resultante de progesterona plasmtica reduce el estmulo de crecimiento endometrial y la secrecin glandular. Consideraciones al momento de decidir si se usa PGF2: Uso clnico de las prostaglandinas. El clnico debe considerar la edad de la perra, el deseo del propietario por conservar el potencial reproductor del animal, la gravedad de la enfermedad al momento de la exploracin, la presencia o ausencia de otra enfermedad concomitante y la permeabilidad del cuello uterino. El tratamiento mdico con prostaglandina debe desalentarse en perras de edad avanzada (mayores de seis aos) o en aquellas cuyos propietarios estn inseguros o no muestran inters por mantener la capacidad reproductora del animal. El frmaco nubla debe administrarse a perras con enfermedad

cardiaca o respiratoria confirmada. La ovariohisterectoma persiste como el tratamiento ideal para la pimetra. La respuesta clnica (reduccin de tamao, contenido o ambos, del tero) no suele observarse durante al menos 48 horas despus de iniciar el tratamiento con prostaglandina. Por lo tanto, este frmaco no es ideal para su uso en animales muy graves con riesgo anestsico elevado en los que en algn momento sera deseable administrar lquidos IV y estabilizarlos en cuanto a una enfermedad crtica antes de la operacin. No existen estudios que demuestren su eficacia en perras muy enfermas es posible que los efectos secundarios de las prostaglandinas produzcan morbilidad, mortalidad o ambas en ellas. Pimetra a cuello cerrado: La PGF2 no debera usarse o si se usa con extrema precaucin en perras con pimetra a cuello cerrado debido a la respuesta teraputica relativamente mala y al potencial de falta de dilatacin del cuello uterino. La falta de dilatacin cervical puede hacer que el contenido uterino se expulse hacia la cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio o de una rotura en la pared del rgano. En cualquier circunstancia, es posible que este exudado produzca peritonitis grave. No se recomienda el uso de estrgenos para relajar el crvix antes del tratamiento con PGF2 debido a la intensificacin secundaria de los efectos de la progesterona en el tero. Autorizacin farmacolgica. La PGF2 no est autorizada para usarse en perras, pero est disponible para su empleo en vacas y yeguas. Hay que informar a los propietarios que el uso de para tratar la pimetra canina podra considerarse experimental. Sin embargo, el uso de prostaglandinas constituye un tratamiento establecido para perras y gatas y debe considerarse dentro del estndar de atencin de estas mascotas. Tratamiento con prostaglandina y periodo de observacin: Slo deben usarse PGF2 natural (Lutalyse y Prostin) a las dosis sealadas ms adelante.- Los anlogos sintticos (Cloprostenol y Fluprostenol) son ms potentes que PGF2 natural. El uso de estos productos sintticos a la dosis recomendada por los autores podra producir estado de choque y tal vez la muerte. La LD-50 de la PGF2 natural en la perra es de 5.13 mg/kg. El esquema de tratamiento con PGF2 para pimetra es el siguiente, da uno: 0,1 mg/kg SC en una dosis; da dos: 0.2 mg/kg SC en una dosis: da tres a siete: 0.25 mg/kg por va SC una vez al da. Todas las inyecciones se administran en la maana para permitir la observacin de la perra durante el da. Se usa la dosis inicial baja para disminuir en lo posible los efectos secundarios, que tienden a ser de menor gravedad con el uso continuo. Hay que revisar la perra siete das despus de terminar la administracin de prostaglandinas para asegurarse que no ha empeorado desde el punto de vista clnico con respecto a su aspecto antes de iniciar el tratamiento. Si ha empeorado hay que recomendar la ovariohisterctoma. Si est estable, se valora siete das despus (14 das

despus de la dosis final de prostaglandina). La mayor parte de las perras tratadas siguen teniendo secrecin vaginal durante dos semanas despus del tratamiento. Esta secrecin cambia poco a poco de purulenta a clara antes de detenerse. Efectos secundarios de las prostaglandinas: Es muy raro no observar efectos secundarios despus de la primera dosis, que en un segundo ciclo teraputico pudiera no producir reacciones diferentes. En principio la perra puede estar inquieta y empezar a caminar. Entonces ocurren hipersalivacin y jadeo ocasional, seguidos por los siguientes trastornos o alguno de ellos: dolor abdominal o clico, taquicardia, fiebre, vmito, defecacin, midriasis, nidificacin acicalamiento pronunciado, tenesmo, lordosis y vocalizacin. Estas reacciones desaparecen en 5 a 60 minutos despus de la inyeccin, Por lo general, los efectos secundarios de la administracin con prostaglandinas duran de 20 a 30 min. La observacin de evacuacin uterina despus de una inyeccin es variable. Los efectos secundarios suelen disminuir con cada dosis diaria de prostaglandina. Una perra que muestra efectos secundarios alarmantes despus de la primera dosis suele no experimentar ninguna reaccin negativa o slo leve despus de la quinta a sptima dosis. Se han recomendado el uso de atropina para reducir en lo posible los efectos secundarios de las prostaglandinas. En especial aquellos que se atestiguan en la primera y segunda inyecciones, pueden ser sorprendentes y causar preocupacin. Se sugiere que toda perra tratada con prostaglandinas se saque a caminar desde el momento en que se administra el medicamento y hasta que se disipen por completo los efectos secundarios, caminar parece disminuir en la medida de lo posible los signos clnicos. La mayor parte de las perras se recupera de 5 a 60 minutos despus de la inyeccin, tiene buen aspecto y entones puede alimentarse. No se proporcionan alimentos en las 2 a 3 horas previas a la administracin de prostaglandinas, ya que todo el contenido gstrico se vomita con rapidez. Se recomienda enfticamente administrar la prostaglandina en la maana para hacer observaciones convenientes durante el da. La primera inyeccin debe administrarse en la maana. Con este esquema de tratamiento no hay motivo para que las perras con pimetra de cuello abierto se mantengan hospitalizadas por la noche. Los autores recomiendan enviarlas a casa todas las noches, del mismo modo que recomiendan solicitar a los propietarios mantenerlas hospitalizadas durante al menos 4 horas despus de cada inyeccin. De esta manera es posible observar cualquier efecto secundario inesperado del frmaco y dar tratamiento si se requiere. Las perras con pimetra de cuello cerrado deben hospitalizarse durante todo el periodo de tratamiento. La respuesta uterina a las prostaglandinas parece ser lenta y progresiva y se presenta en un periodo de das a semanas, no de minutos a horas. Conforme el dimetro uterino disminuye con lentitud debido a la contraccin, ocurre eliminacin lenta del contenido. Se cree que la falta de un aumento visible en el volumen de secrecin en muchas perras se debe a las pequeas cantidades de contenido uterino expulsadas, en comparacin con la rpida respuesta del animal que consume dicho material.

El objetivo de la observacin estrecha de cualquier perra tratada `pretende identificar y tratar con rapidez la peritonitis secundaria a rotura uterina o escurrimiento a travs de las trompas de Falopio, que siempre es alarmante cuando no hay una secrecin obvia. Tal vez se requieran radiografas abdominales para asegurarse de que no hay peritonitis. Sin embargo la ultrasonografa abdominal es mucho mejor que la radiologa para valorar el tero y su contenido, la presencia de lquido abdominal o peritonitis y la respuesta al tratamiento con prostaglandinas. Antibiticos: Se debe administrar durante siete das antibitico bactericida de amplio espectro eficaces contra E. coli. El trimetropim con sulfametoxazol y la amoxicilina trihidratada con clavulanato potsico.

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