FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Autor Colaborador Servicio INTRODUCCIN El proceso del diagnstico de un sndrome febril prolongado, ms conocido como fiebre de origen desconocido(FOD) y cuyos criterios fueron establecidos en 1961 por Peterdorf y Besson, constituye uno de los problemas ms complejos y difciles a los que se enfrenta el clnico en su prctica diaria. No se trata, en su mayora, de enfermedades exticas o raras, sino de enfermedades comunes y frecuentes que por determinadas condiciones no conocidas se expresan en forma predominante como una fiebre prolongada. Cada da se reportan nuevas enfermedades con este sndrome y arribar al diagnstico causal se convierte en un gran dilema e incertidumbre para el medico y motivo de preocupacin y ansiedad para el paciente y familiares. Las causas de FOD son muy numerosas y se agrupan en 5 categoras (Cuadro 1). En todas las estadsticas las enfermedades infecciosas ocupan el primer lugar, los tumores malignos se sitan en el segundo lugar y le siguen en orden las enfermedades del colgeno-vasculitis y un grupo de miscelneas. En mltiples estadsticas reportadas entre 10 y 15 % de casos permanecen sin diagnstico. En la actualidad, con la introduccin de nuevas tcnicas se puede arribar al diagnstico ms rpidamente y enfermedades que en dcadas anteriores resultaban difciles de confirmar, hoy con la aplicacin de estos nuevos mtodos son diagnosticados en la primera semana de ingreso y dejan de ser una FOD. El diagnstico de una FOD, como todo proceso de diagnstico, depende en gran medida de un interrogatorio preciso y de un examen fsico detallado, pero no cabe la menor duda que debe tener un gran apoyo de medios diagnsticos tecnolgicamente desarrollados, fundamentalmente del Laboratorio Clnico, la Imagenologa, la Anatoma Patolgica y la Microbiologa. La complejidad de estos cuadros y no contar a veces con los recursos diagnsticos necesarios han determinado la remisin de mltiples pacientes al servicio de Medicina Interna de nuestro hospital con este sndrome para la bsqueda de su causa. La importancia de este sndrome no estriba en su frecuencia sino en lo complejo y difcil que resulta precisar su causa. En varias estadsticas se reporta entre 1 y 2 % del total de pacientes ingresados. En nuestro hospital el promedio estimado ingresados en el servicio de medicina ha fluctuado entre dos y tres casos mensualmente. Otro dato de inters es el tiempo necesario para concluir el diagnstico, el cual vara mucho en las grandes series reportadas. Dr. Hctor Rodrguez Silva Dr. Vctor Roca Campa Medicina Interna

Cuadro 1: causas ms frecuentes de FOD Enfermedades infecciosas Tuberculosis Endocarditis Abscesos abdoninales Infecciones del tractus urinario y de las vas biliares Virus Ebstein-Barr, citomegalovirus, VIH. Neoplasias Hematolgicas Linfomas Leucemias Tumores slidos Cncer del rin Cncer de hgado Cncer de pulmn Mixoma Enfermedades del colgeno-vasculitis Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Still del adulto Artritis reumatoide Arteritis temporal Polimialgia reumtica Poliarteritis nodosa Enfermedad de Von Wegener Sndrome de Sjgren Miscelneas Sarcoidosis Granulomatosis heptica Enfermedades inflamatorias intestinales Tiroiditis subaguda Fiebre por medicamentos Fiebre ficticia

Entre 10 y 15 % permanecen sin diagnostico

OBJETIVOS Identificar las principales causas de FOD en nuestro medio. Precisar el tiempo promedio de hospitalizacin para arribar al diagnstico.

Poner en prctica un Algoritmo Diagnstico que permita racionalizar las investigaciones, reducir los costos y evitar molestos innecesarios.

DESARROLLO Criterios para el diagnstico de una FOD Fiebre mayor de 38.3 C (grados centgrados) en varias ocasiones. Fiebre que se prolonga por 3 semanas o ms y que permanece sin diagnstico despus de una semana de investigaciones intrahospitalarias. Remisin de hospitales del segundo nivel de atencin por rebasar sus posibilidades diagnsticas, previa coordinacin. Los casos de los policlnicos correspondientes a los municipios Centro Habana y Habana Vieja sern remitidos a la consulta establecida al efecto. En esta consulta, adems, sern atendidos aquellos pacientes que requieran un seguimiento temporal por algn motivo.

Procedencia de los pacientes

Una vez diagnosticados y tratados los pacientes se remitirn a su lugar de procedencia. Procedimiento diagnstico Para proceder al diagnstico nos proponemos aplicar un algoritmo donde se establece la ruta crtica de los pasos consecutivos que facilitarn arribar al diagnstico lo ms rpido posible, con el mnimo de costos y molestias al paciente. Primera etapa (ver algoritmo): la primera etapa del diagnstico consiste en la realizacin de un interrogatorio preciso y un examen fsico detallado. A partir de este primer paso, y aplicando siempre el mtodo clnico, se elaborara una o ms hiptesis diagnstica. Segunda etapa (ver algoritmo): la segunda etapa comprende un nmero de investigaciones indispensables, que siempre estarn regidas por la o las hiptesis diagnsticas. Estas investigaciones habitualmente no permiten arribar al diagnstico, pues de hacerlo ya dejara de ser una FOD, pero si sern de gran utilidad, pues como veremos posteriormente, unido a los hallazgos fsicos permitirn determinar las prximas investigaciones a realizar. Tercera etapa (ver algoritmo): la tercera etapa comprende un grupo de investigaciones dirigidas que, unidas a los hallazgos clnicos y a los resultados de los exmenes indispensables, permitirn decidir que nuevas investigaciones deben realizarse.

ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOD Paciente con FOD

Confeccin de la Historia Clnica

Hiptesis diagnstica

Investigaciones indispensables: Hemograma, VSG, Glicemia, Creatinina, TGP, TGO, LDH, Cituria, US Abdomen, Hemocultivos (3)

No confirmado Investigaciones dirigidas

Confirmado

Sospecha de sepsis

Hepatomegalia TGO, TGP, FAL

-Virus B y C -Lparoscopia -Bio hgado

Sospecha colagenosis, vasculitis

Adenopata

-Serologa -Cultivo -ECO

FR, ANA, anti DNA, Biopsia piel/msculo

BAAF, Biopsia

Sospecha tumor abdomen por US y TAC

Anemia, leucopenia, esplenomegalia, trombopenia

Sospecha enfermedad intestinal

-BAAF dirigida

Medulograma Biopsia

Rx, Endoscopia

En caso que hubiera indicios de posible sepsis sera obligado indicar los cultivos necesarios: hemocultivos, urocultivos, bilicultivos, u otros, as como investigaciones serolgicas para las distintas enfermedades bacterianas o virales. Por esta va se puede arribar al diagnostico de mltiples enfermedades infecciosas: endocarditis, sepsis urinaria y de vas biliares, fiebre tifoidea, tuberculosis y otras.

Los estudios serologicos permitirn realizar el diagnstico de otra variada gama de enfermedades: mononucleosis infecciosa, enfermedad por citomegalovirus, leptspirosis. Puede que las investigaciones indispensables muestren movimiento de las enzimas hepticas, lo que unido a hepatomegalia orientan a profundizar en enfermedades que afectan el hgado. Esto obliga a la realizacin de laparoscopia con biopsia heptica dirigida. Un gran nmero de causas de FOD son diagnosticadas por esta va. Tan slo nombrar las ms frecuentes: linfomas, cncer primario o metastsico, hepatitis crnica B o C, granulomatosis heptica ((tuberculosis, sarcoidosis, colangitis). Si los exmenes complementarios detectan: anemia, leucopenia, trombocitopenia, aislados o en combinacin, se impone realizar medulograma y biopsia de cresta iliaca. Son mltiples las causas de FOD que se aclaran con esta investigacin: leucemias, linfomas, metstasis de carcinoma de varias localizaciones, tuberculosis, sndromes mielodisplsicos, mieloma mltiple, anemia aplstica complicada con sepsis. En ocasiones existen sntomas y signos que orientan a una enfermedad del tejido conectivo-vasculitis, lo que hace necesario investigaciones como: factor reumatoide, ANA, Anti-DNA, ANCA, biopsia de piel y msculo o de otra vscera, de acuerdo a la posible sospecha; por ejemplo, rin en caso de lupus eritematoso sistmico (LES). La arteritis temporal se escapa con frecuencia al diagnstico y exige un interrogatorio preciso dirigido a la bsqueda de sntomas oculares y examen cuidadoso de las arterias temporales. Por lo general se trata de pacientes de ms de 60 aos con toma de estado general, anemia, velocidad de sedimentacin globular (VSG) > de 100 mm/h y resto del examen negativo. En todo caso, si la sospecha esta bien fundamentada, hay que realizar biopsia de la arteria temporal, aconsejndose tomar una extensin de 3 cm pues si el fragmento de arteria es pequeo se puede escapar al diagnstico. Siguiendo este camino se puede precisar el diagnstico de la mayora de este grupo de enfermedades. No obstante, existen dos de ellas de muy difcil diagnstico: la enfermedad de Still del adulto y la poliarteritis nodosa; la primera por no existir ninguna investigacin que lo confirme y la segunda por lo abigarrado de su cuadro clnico. El ultrasonido diagnstico (USD) y la tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen pueden poner en evidencia un tumor, absceso, adenopatas u otras lesiones que hacen obligatorio realizar una biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) dirigida por USD o aspiracin en caso de absceso. En nuestra casustica aparece reportado un caso de aneurisma disecante de aorta abdominal puesto en evidencia por USD y TAC contrastada. Varias enfermedades gastrointestinales pueden ser causa de FOD, en particular las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerativas y la enfermedad de

Crohn) que en ocasiones cursan con pocas manifestaciones intestinales y se hace necesario el diagnostico a travs de estudios radiolgicos y/o endoscopia. El cncer del colon raramente se expresa por una FOD sin otros sntomas, hacindose muy difcil el diagnstico. Uno de nuestros casos present este dilema, pero la presencia de anemia ferropnica orient el estudio al tractus digestivo (colon por enema y colonoscopa) que permiti arribar al diagnostico. La presencia de adenopatas en el curso de un sndrome febril permite rpidamente llegar a un diagnstico por medio de una BAAF o biopsia, pero a veces estas son profundas o aparecen evolutivamente despus de semanas o meses del debut de la fiebre y el diagnstico se hace extraordinariamente difcil, por lo que es necesario, segn su localizacin, recurrir a la mediastinoscopa o ciruga de mnimo acceso abdominal para realizar la biopsia. Como se puede apreciar, siguiendo este algoritmo puede realizarse el diagnstico de un gran nmero enfermedades causantes de una FOD. No obstante, en todas las estadsticas existe entre 5 a 15 % de FOD que permanecen sin diagnstico y slo la evolucin puede aclarar su causa. En estos casos debe continuarse realizando evaluaciones mensuales hasta identificar la causa o que se produzca una curacin espontnea. Ingresos Los ingresos se harn en el servicio de Medicina Interna y procedern de los hospitales del segundo nivel de atencin y de la consulta intrahospitalaria. Se crear una consulta para valorar los casos remitidos de los policlnicos del rea, as como los remitidos de las consultas del hospital o casos dados de alta que requieran un seguimiento temporal.

Consulta externa

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos % completamiento personal calificado y personal auxiliar entrenado en el tema del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan %
>95 95 95 95 95 100 100

Bueno
>95 95 95 95 95 100 100

Regular
90-94 90-94 90-94 90-94 90-94 -

Malo
< 90 < 90 < 90 < 90 < 90 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de proceso

Plan %

Bueno

Regular

Malo

% pacientes a quienes se aplicaron los pasos establecidos en el algoritmo diagnstico % pacientes a quienes se les realizaron las investigaciones suficientes para diagnstico Indicadores de Resultados % pacientes con FOD cuyo diagnstico fue concluido entre los 10 y 15 das del ingreso

>90 >80

>90 >80

80-99 70-79

< 80 < 70

Plan %
>85

Bueno
>85

Regular
70-64

Malo
< 70

Informacin a pacientes y familiares Se le informar al paciente y/o familiares sobre los procedimientos a los cuales ser sometido con el fin de arribar al diagnstico de su enfermedad. Cuando estos procedimientos impliquen algn riesgo, como puede ocurrir en biopsias de hgado, medula sea, rin, investigaciones endoscpicas o intervenciones quirrgicas, se le solicitar al paciente o familiares el consentimiento informado. Finalmente, se efectuar una reunin al alta con el paciente y familiares donde se le brindar una informacin sobre su enfermedad, cual ser el tratamiento a seguir, as como el pronstico y cmo ser el seguimiento. Esta reunin se har con la mayor claridad y prudencia. Biblografa 1. Amin K, Kauffman C K. Fever of unknowon origin: A estrategic approach to this diagnostic dilema. Postgraduate Medicine 2003; 114(3):69-75. 2. Cruz Pea LA, Rodrguez Silva H. Fiebre de origen desconocido. Revisin de 105 casos. Revista Cubana de Medicina1995; 34(3): 3. de Kleeijn EM, Vandenbroucke JW. Fever of unknown origin. A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixe epidemiologic criterion. The Netherlans FUO Study Group. Medicine (Baltimore) 1997; 76:392-400. 4. Mourad O, Palda V, Detsky A. A comprehensive evidencie-Based approach fever of unknown origin 2003; 163:545-551. 5. Petersdorf RG, Besson PB. Fever of unknown origin: Report on 100 cases. Medicine 1961; 40:1-30. 6. Vanderschueren SV, Knockaret D, Adriaenssens T, Demey W, Dumez A, Blackmans D, Bobbaers H. From prolonged febrile illness fever of unknown origin. Arch Intern Med 2003; 163:1033-1041.