SINDROME DE ABSTINENCIA

AUTORES :

Jos Flix Martnez Lpez Antonio Martn Pez Margarita Valero Snchez Miguel Salguero Piedras

INSTITUCION :

HOSPITAL REGIONAL CARLOS HAYA. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Mlaga.

CONTACTO :

Jos Flix Martnez Lpez, Urbanizacin Proamar n 72 Chilches Costa 29790 Mlaga E-mail : felixmimo98@ hotmail.com

INDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

INTRODUCCIN. SNDROME DE ABSTINENCIA A HIPNTICOS-SEDANTES. SNDROME DE ABSTINENCIA ANFETAMINAS Y DERIVADOS. SNDROME DE ABSTINENCIA AL CANNABIS. SNDROME DE ABSTINENCIA A OPICEOS. SNDROME DE ABSTINENCIA A COCAINA. SNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL CITAS BIBLIOGRFICAS BIBLIOGRAFA .

I. INTRODUCCIN Para poder abordar con rigor cientfico este captulo, es necesario aclarar una serie de conceptos clsicos bien acotados dentro del mundo de las drogodependencias teniendo en cuenta que hay terminologa cuya definicin es discutida por las diferentes escuelas mdicas. Por tanto, realizaremos un repaso breve de conceptos en base a instituciones de relevancia como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y obras con gran importancia en la literatura mdica como son DSM-IV y CIE-10. El primer trmino que ofrece controversia es el de droga que podra considerarse como toda entidad qumica o mezcla de ellas, no necesaria para la conservacin y el mantenimiento de la salud, cuya administracin modifica funciones y posiblemente estructuras biolgicas ( Farreras ) y que cumplen las siguientes caractersticas como las de ser sustancias psicoactivas con capacidad para producir dependencia psicolgica, fsica, tolerancia y toxicidad. A raz del concepto de droga, surge el de abuso de drogas definido como el uso excesivo persistente o espordico de la droga incompatible con una prctica mdica aceptable. ( Farreras ) Otros conceptos importantes que deben ser aclarados son: 1. Dependencia fsica: estado de adaptacin del organismo que se traduce en la presencia de alteraciones fsicas al suprimir la administracin de la droga. 2. Dependencia psquica: estado de bienestar y satisfaccin motivado por el consumo de la droga y que induce al individuo a repetir su administracin para continuar en ese estado o evitar la aparicin de sntomas de abstinencia, siendo ste el factor ms importante. 3. Tolerancia directa: estado de adaptacin que se caracteriza por la disminucin de la respuesta a una misma cantidad de droga o al requerimiento de dosis mayores para obtener el mismo efecto. 4. Tolerancia inversa: estado en el que se producen los mismos efectos en el organismo con dosis menores. Tpicamente se da en el abuso del alcohol. 5. Tolerancia cruzada: forma de tolerancia que aparece con una droga y con otras del mismo tipo o en ocasiones con otras diferentes. Tpicamente aparece entre la herona y la morfina y entre el alcohol y los barbitricos. 6. Intoxicacin-sobredosis segn el DSM-IV y CIE-10 se define en base a tres criterios: A/ presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingesta reciente (o a su exposicin).
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B/ cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debido al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. C/ los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro transtorno mental. Una vez aclarados estos conceptos, podemos acercarnos de forma global al objetivo de este captulo que es el sndrome de abstinencia o tambin llamado sndrome de deprivacin a drogas que se define como grupo de signos y sntomas que aparecen en el individuo como consecuencia de la supresin o reduccin del consumo de una droga y que son caractersticos de cada tipo de droga. Si es originado por insuficiente aporte de droga se denomina abstinencia por supresin, y si aparece por la accin de un antagonista se denomina abstinencia precipitada. Se describen los siguientes tipos: 1.Sndrome de abstinencia agudo: conjunto de signos y sntomas orgnicos y psquicos que aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva de la que un sujeto es dependiente. Cada grupo de sustancias psicoactivas produce un caracterstico sndrome de abstinencia agudo fcilmente diferenciable de los restantes grupos. La intensidad y gravedad de este sndrome dependen del tipo y de la cantidad de sustancia habitualmente consumida. 2. Sndrome de abstinencia tardo: puede describirse como un conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo, meses o aos, despus de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa mltiples trastornos fsicos y psquicos al paciente, le dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autnoma, y contribuye a precipitar los procesos de recada en los hbitos txicos. 3. Sndrome de abstinencia condicionado: consiste en la aparicin de sintomatologa tpica de un sndrome de abstinencia agudo en un individuo, que ya no consume, al ser reexpuesto a los estmulos ambientales que fueron condicionados, a travs de un proceso de aprendizaje, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. El sndrome de abstinencia condicionado suele crear un gran desconcierto en el paciente, provocandole cuadros de gran ansiedad y miedo que pueden precipitar un nuevo consumo txico como forma de evitar la situacin displacentera en que se encuentra.

Segn el DSM-IV dentro del apartado de los trastornos inducidos por sustancias, se define el sndrome de abstinencia sobre la base de tres criterios: 1. Presencia de un sndrome especifico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. 2. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo. 3. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Segn el CIE-10, se describe el sndrome de abstinencia como: El sndrome de abstinencia en uno de los indicadores del sndrome de dependencia, por lo que este diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin. El diagnstico de sndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de la consulta y si tiene una gravedad suficiente como para requerir por s mismo atencin mdica. Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicolgicos (por ejemplo, ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia. Por todo ello, a continuacin se realizar un abordaje clnico, diagnstico y teraputico de los sndromes de abstinencia ms frecuentes en la prctica clnica como son el alcohol, los hipnticos-sedantes, opiceos, cocana y anfetaminas y que en la mayora de las ocasiones requieren una atencin urgente por parte del personal mdico.

II. SNDROME DE ABSTINENCIA A SEDANTES, HIPNTICOS Y ANSIOLTICOS La caracterstica esencial de la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, es la presencia de un sndrome que aparece despus del cese o la disminucin del consumo al cabo de algunas semanas de uso regular. Este sndrome de abstinencia se caracteriza por dos o ms sntomas que incluye hiperactividad autonmica (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la tensin arterial, aumento de la temperatura y sudoracin); temblor de manos, insomnio, ansiedad y nuseas, que se acompaan a veces de
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vmitos y agitacin psicomotora. En el 20-30 % de los sujetos pueden aparecer crisis comiciales de gran mal, si no se tratan los sntomas de abstinencia. En la abstinencia grave aparecen alucinaciones visuales, tctiles, auditivas e ilusiones. Los sntomas provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej abstinencia de alcohol o trastorno de ansiedad generalizada). El alivio de los sntomas de abstinencia con la administracin de algn sedante, hipntico o ansioltico, confirmar el diagnstico. El sndrome de abstinencia se caracteriza por signos y sntomas que son generalmente opuestos a los que aparecen la primera vez que se consumen estas sustancias. El curso del sndrome de abstinencia se puede predecir en funcin de la vida media de las sustancias. Los medicamentos que tardan en actuar 10 horas o menos (p.ej loracepan, oxacepan y temacepan), producen sntomas de abstinencia a las 6-8 horas de la disminucin de sus niveles plasmticos, alcanzando mayor intensidad al segundo da y mejorando de forma acusada al cuarto o quinto das. Para las sustancias con una vida media ms prolongada (p.ej diacepan), los sntomas no aparecen hasta transcurrida ms de una semana, alcanzan su intensidad mxima durante la segunda semana y disminuyen acusadamente durante la tercera o cuarta semanas. Puede haber sntomas a largo plazo de mucha menor intensidad, y que persisten durante algunos meses. Como sucede con el alcohol, estos sntomas de abstinencia limitados (p.ej. ansiedad, depresin leve y trastornos del sueo) pueden ser confundidos con trastornos de ansiedad o depresin no inducidos por sustancias (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada). El sndrome de abstinencia ser ms grave en funcin de la cantidad de tiempo que se ha consumido la sustancia y de las dosis en que se tom. Sin embargo, se ha observado abstinencia con dosis de 15 mg. de diacepan tomados diariamente durante algunos meses. Dosis de 40 mg. de diacepan tomados diariamente es ms probable que provoquen sntomas de abstinencia clnicamente significativos e incluso dosis ms altas pueden producir crisis comiciales y delirium. El delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, se caracteriza por alteracin de la conciencia y de las funciones psquicas bsicas, con alucinaciones visuales, tctiles o auditivas.

II.1. Benzodiacepinas. Las benzodiacepinas son frmacos con efectos sedante, hipntico, amnsico, ansioltico, anticonvulsivante y relajante muscular. Existe un sndrome de abstinencia ante la interrupcin brusca de las benzodiacepinas que, generalmente, aparece en individuos que estaban tomando dosis altas, aunque tambin se han descrito sndromes de abstinencia en sujetos que han tomado dosis bajas durante un largo perodo de tiempo. El cuadro de abstinencia a las benzodiacepinas puede ser de baja intensidad o presentar un sndrome ms o menos grave y que cursa con: ansiedad, cefalea, dolor generalizado, disforia, anorexia, insomnio, nuseas, vmitos, alteraciones de la memoria, alucinaciones, ataxia, temblor fino, calambres musculares, rigidez, alteraciones de la percepcin acstica y visual, psicosis aguda, despersonalizacin, ideacin paranoide, depresin psquica y convulsiones. Cuando se suprime la administracin de benzodiacepinas puede suceder que: A/ el individuo no sufra ninguna alteracin. B/ el individuo vuelva a la ansiedad de base que motiv el consumo de benzodiacepinas. C/ aparezca un sndrome de abstinencia. El tratamiento inicial de este sndrome depender de la intensidad de los sntomas, por lo tanto, ir encaminado a las medidas de soporte cardio-respiratorio si las precisara, al tratamiento sintomtico y a la administracin de benzodiacepinas, tomando como droga de eleccin el diacepan a dosis de 10-20 mg por via oral o en algunos casos de forma intravenosa con posterior reduccin gradual. II.2. Barbitricos. Los barbitricos son agonistas de los receptores GABA e inhiben las clulas excitables del SNC. El sndrome de abstinencia puede aparecer tras la supresin del frmaco despus de uno o dos meses de administracin continuada. Los sntomas aparecen entre 2 y 7 das despus de suspender el frmaco. Los ms frecuentes son: nuseas, vmitos, malestar, astenia intensa, temblor, depresin, ansiedad, irritabilidad, taquicardia, sudoracin, hipotensin arterial, insomnio, debilidad, anorexia, convulsiones tnico-clnicas, delirio. En los sndromes de abstinencia de inicio precoz, una considerable proporcin de los pacientes presenta convulsiones que son graves y responden mal al tratamiento con fenitona.
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El tratamiento consistir en administrar un barbitrico (fenobarbital p.ej.) o diacepan, con reduccin gradual. Ingreso hospitalario. III. SNDROME DE ABSTINENCIA A ANFETAMINAS Y DERIVADOS Las anfetaminas son simpaticomimticos estimulantes del SNC, de accin predominantemente dopaminrgica y noradrenrgica. La caracterstica esencial de la abstinencia de anfetaminas es la presencia de un sndrome caracterstico que se presenta entre pocas horas y varios das despus de la interrupcin o reduccin del consumo prolongado de dosis altas de anfetaminas. El sndrome de abstinencia se caracteriza por aparicin de humor disfrico y dos o ms de los siguientes cambios fisiolgicos: fatiga, sueos vividos y desagradables, insomnio o hipersomnia, apetito incrementado y retraso o agitacin psicomotores. Tambin puede haber anhedonia y necesidad irresistible de tomar droga (craving). Los sntomas de abstinencia acusados (mono), aparecen habitualmente tras un episodio de consumo intenso a dosis altas. Estos episodios se caracterizan por la presencia de sentimientos displacenteros intensos de lasitud y depresin, que generalmente requieren varios das de descanso y recuperacin. Durante el consumo abundante de estimulantes se presenta prdida de peso, mientras que en la abstinencia se observa un incremento del apetito con una rpida ganancia de peso. Los sntomas depresivos pueden durar varios das y acompaarse de ideas suicidas. El tratamiento va encaminado a las medidas sintomticas segn la intensidad del cuadro clnico, pudindose emplear benzodiacepinas y antidepresivos con estrecha vigilancia por la aparicin de ideacin suicida. IV. SNDROME DE ABSTINENCIA A CANNABIS Cannabis sativa contiene ms de 400 compuestos, adems de la sustancia psicoactiva delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Aunque no existen criterios DSM-IV para este sndrome y un gran nmero de autores se cuestionan que el cannabis produzca dependencia fsica, y sealan que su uso no produce sintomatologa de abstinencia ni existen fenmenos de tolerancia, se han descrito signos y sntomas de abstinencia en los usuarios crnicos de cannabis, dependiendo la gravedad de los sntomas, de la dosis y la duracin del uso. Estos consisten en temblor, sudoracin, nuseas, vmitos, diarrea, irritabilidad, anorexia, nistagmus, prdida de peso y alteraciones del sueo.
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Los signos y sntomas de abstinencia en los consumidores crnicos de cannabis suelen ser leves en comparacin con los observados en los adictos a opiceos y alcohol, y rara vez requieren intervencin mdica o farmacolgica. V. SNDROME DE ABSTINENCIA A OPICEOS Los efectos principales de los opiceos (frmacos similares al opio) son la inhibicin importante de la percepcin del dolor junto con niveles moderados de sedacin, hipnosis y euforia. Los frmacos dentro de esta categora comprenden, desde la herona, morfina y codena, a muchos analgsicos no esteroideos, as como muchos antitusgenos. La tolerancia de un opiceo probablemente se generaliza a los dems (es decir, es probable la tolerancia cruzada), y todos comparten un patrn similar de problemas relacionados con la medicacin. Cada una de estas sustancias es capaz de producir adiccin fsica, psquica y sndrome de abstinencia , bien con la supresin o con la administracin de un antagonista. Los opioides incluyen a los alcaloides naturales de la adormidera o papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botnica y los derivados semisintticos y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Los opiceos prototipos, morfina y codena (3-metoximorfina), se obtienen directamente del jugo lechoso de la adormidera. Los frmacos semisintticos producidos a partir de las molculas de morfina o tebana comprenden la hidromorfona, codena, diacetilmorfina (herona) y oxicodona. Los opiceos puramente sintticos, que comparten muchas de las propiedades bsicas del opio y la morfina, son la meperidina, el propoxifeno, el difenoxilato, el fentanilo, la buprenorfina, la metadona y la pentazocina. Se clasifican en agonistas puros (codena, meperidina, metadona, herona, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propoxifeno), agonistas parciales (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) y antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefene). Todas estas sustancias son capaces de producir euforia y dependencia tanto psicolgica como fsica, cuando se toman dosis suficientemente altas durante perodos prolongados de tiempo. Los opiceos producen sus efectos al unirse a diferentes tipos de receptores de opiceos en todo el organismo, incluido el sistema nervioso central. Se han identificado pptidos opiceos endgenos (es decir, encefalinas, endorfinas, dinorfina y otros) que parecen ser ligandos
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naturales de los receptores de opiceos. Estos pptidos tienen diferente distribucin en el SNC. Se han identificado diferentes subtipos de receptores, como los subtipos 1 y 2, que afectan a algunas de las acciones clsicas de los opiceos, como el control del dolor y la respiracin; receptores kappa, con funciones similares adems de sedacin y efectos sobre las hormonas; receptores sigma, que tienen efectos sobre el estado de nimo, alucinaciones y delirios; y receptores delta, que responden preferentemente a los opiceos endgenos. Se considera que la tolerancia, la dependencia y la abstinencia de los opiceos son fenmenos relacionados y pueden compartir algunos mecanismos subyacentes comunes. Diversos sistemas neuroqumicos y procesos psicolgicos parecen estar implicados en estos efectos que aparecen con la administracin crnica de morfina o de opiceos relacionados. Quiz como reflejo de las acciones de diferentes clases de receptores, la tolerancia a diversas acciones de los opiceos se puede desarrollar a diferentes niveles, y estos mismos mecanismos pueden contribuir a los diversos signos y sntomas caractersticos de la abstinencia. Otros sistemas bioqumicos que pueden contribuir al desarrollo de tolerancia y dependencia son las alteraciones en los moduladores intracelulares, como los adenil nucletidos, el calcio y las sustancias relacionadas, as como las alteraciones en los neurotransmisores, como la acetilcolina, la serotonina y las catecolaminas noradrenalina y dopamina. Los datos disponibles tambin implican a factores ambientales y de aprendizaje. Todos los opiceos se absorben fcilmente por el aparato gastrointestinal, los pulmones y los msculos. Los efectos ms rpidos y pronunciados suceden despus de la administracin intravenosa, con una absorcin slo ligeramente menor cuando se fuma o tras inhalar el vapor y las acciones menos intensas se observan tras la absorcin por el aparato digestivo, en parte debido a que una fraccin de la droga es metabolizada antes de pasar a la circulacin general. La mayor parte del metabolismo de los opiceos se produce en el hgado, fundamentalmente por conjugacin con el cido glucurnico, y tan slo se excretan pequeas cantidades directamente en la orina (el 90% se excreta de forma inactiva por la orina) o las heces. La hemivida plasmtica de estos frmacos oscila entre 2.5 y 3 horas para la morfina y ms de 22 horas para la metadona e incluso todava ms para el acetato de metadilo. Los efectos mximos se ven a los 10 minutos tras la administracin intravenosa, a los 30 despus de intramuscular y a los 90 despus de ingestin oral. La herona de venta clandestina contiene slo un 5 10 % del opiceo. El resto consiste en materiales como lactosa y fructosa, quinina, leche en polvo, feracetina, cafena, antipirina y estrictina, que se usan para cortar la droga y aumentar el margen de beneficios.
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V.1. Caractersticas del sndrome de abstinencia a opiceos. La caracterstica esencial de la abstinencia de opiceos es la presencia de un sndrome de abstinencia caracterstico que se presenta tras la interrupcin o disminucin de un consumo abundante y prolongado de opiceos. El sndrome de abstinencia tambin puede ser provocado por la administracin de un antagonista opiceo (naloxona o naltrexona) tras un perodo de consumo de opiceos. La abstinencia de opiceos se caracteriza por un patrn de signos y sntomas contrarios a los efectos agonistas agudos. Los primeros de stos son subjetivos y consisten en sntomas de ansiedad, inquietud y sensacin de dolor que con frecuencia se localiza en la espalda y las piernas, acompaados de una necesidad irresistible de obtener opiceos (craving) y un comportamiento de bsqueda de droga, adems de irritabilidad y mayor sensibilidad al dolor. Debe haber tres o ms de los siguientes sntomas para establecer el diagnstico de abstinencia de opiceos: humor disfrico, nuseas o vmitos, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, midriasis, piloereccin o aumento de la sudoracin, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio, escalofros, hipertensin arterial, taquicardia, palidez, taquipnea, conducta agitada, estrabismo, hiperglucemia, ereccin y eyaculacin espontaneas, hipermenorrea, salivacin, temblores, rigidez, paresias y convulsiones clnico episdicas. No siempre aparecen todos los sntomas pero s una parte de ellos. La piloereccin y la fiebre se asocian a la abstinencia grave, y no se observan con frecuencia en la prctica clnica, dado que los pacientes con dependencia de opiceos suelen obtener las sustancias antes de que la abstinencia est tan avanzada. Estos sntomas de abstinencia de opiceos deben provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. En la mayora de los sujetos que son dependientes de drogas de accin corta como la herona, los sntomas de abstinencia aparecen entre las 6 y las 24 horas despus de la ltima dosis. En el caso de drogas de accin ms prolongada como la metadona, los sntomas pueden tardar 2-4 das en aparecer. Los sntomas agudos de la abstinencia de opiceos de accin corta como la herona habitualmente alcanzan un mximo entre 1 y 3 das, remitiendo gradualmente en un perodo de 5-7 das. Los sntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses. Estos sntomas ms crnicos incluyen ansiedad, disforia, anhedona, insomnio y anhelo de droga (craving).
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Criterios para el diagnstico de abstinencia de opiceos (segn DSM-IV) A. Alguna de las siguientes posibilidades: (1) interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o ms) de opiceos (2) administracin de un antagonista opiceo despus de un perodo de consumo de opiceos B/ Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a varios das despus del Criterio A: (1) humor disfrico (2) nuseas o vmitos (3) dolores musculares (4) lagrimeo o rinorrea (5) dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin (6) diarrea (7) bostezos (8) fiebre (9) insomnio B. Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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V.2.Tratamiento del sndrome de abstinencia a opiceos. Las pautas de actuacin en el sndrome de abstinencia dependen de la situacin basal del individuo, de esta manera en el individuo previamente sano hay autores que plantean la desintoxicacin y otros el abstencionismo. En el adicto con enfermedad subyacente siempre plantear la desintoxicacin y en la embarazada se aconseja el tratamiento sustitutivo con metadona (10-20 mg/ da) con ingreso hospitalario, no recomendndose iniciar la desintoxicacin. La desintoxicacin, farmacolgicamente controlada, es un proceso que permite interrumpir de forma brusca el consumo de herona sin que aparezca sintomatologa de abstinencia. Los tratamientos medicamentosos se dividen en cuatro grandes grupos: A/ los que utilizan dosis decrecientes de opiceos de prescripcin legal (metadona, dextropropoxifeno o buprenorfina), basndose en que la tolerancia cruzada entre los diversos opiceos permite sustituir, sin molestias, el txico ilegal por un preparado farmacutico de manejo ms fcil; B/ los que emplean agonistas a2-adrenrgicos (clonidina, guanfacina, lofexidina), basndose en la hiptesis de trabajo que sostiene que la mayor parte de los sntomas neurovegetativos que constituyen el sndrome de abstinencia agudo son el resultado de una hiperactividad del sistema noradrenrgico, que puede ser controlada con estos frmacos capaces de disminuir, a travs de un mecanismo de retroalimentacin, la actividad de este sistema de neurotransmisin; C/ los que usan sistemas mixtos, D/ las desintoxicaciones rpidas y ultrarrpidas, en las que la desintoxicacin se consigue en horas mediante una mezcla, variable segn cada grupo de trabajo, de antagonistas opioides, benzodiacepinas y antagonistas 5-Hl3. Frmacos utilizados en el proceso de desintoxicacin: 1/. Agonistas opiceos. La tolerancia cruzada entre los diversos opiceos permite la desintoxicacin del consumo de herona mediante la administracin de otro opiceo a dosis progresivamente decreciente. Dentro de los frmacos utilizados destacan: a) Metadona. La metadona (dimetilamino6-difenil-4 ,4-heptanona-3) es un opiceo de sntesis que fue desarrollado por qumicos alemanes durante la Segunda Guerra Mundial. Los efectos farmacolgicos observados tras una nica administracin de esta sustancia son cualitativamente similares a los de la morfina. Destacan su actividad analgsica, su eficacia

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por va oral y su capacidad para suprimir, de forma prolongada, la sintomatologa de abstinencia. Para establecer la dosis inicial de metadona que hay que prescribir en un tratamiento de desintoxicacin debe tenerse en cuenta que 1 mg de metadona equivale, aproximadamente, a 2 mg de herona, pero que la pureza en la calle de esta ltima pocas veces sobrepasa el 20 %. A partir de esta equivalencia y en funcin del consumo actual, adems de otros factores como el intervalo entre las dosis, la antigedad de uso, el estado fsico y las caractersticas de personalidad del paciente, se establece una pauta de desintoxicacin en la que se ir disminuyendo progresivamente la dosis de metadona hasta su total supresin. La vida media de la metadona es de 15 horas, en sujetos que no han desarrollado tolerancia, y aproximadamente de 22 horas, en sujetos en los que se administra de forma crnica. Este hecho permite su prescripcin en monodosis. La duracin del tratamiento de desintoxicacin ser variable y deber individualizarse, siendo, sin embargo, realizado normalmente en 21 das. b) Dextropropoxifeno. Es un derivado opiceo utilizado de manera similar a la metadona. Constituye un buen sustitutivo en tratamientos de desintoxicacin, aunque tambin se ha usado en programas de mantenimiento. Como en el caso de la metadona se establecer una pauta decreciente que permita interrumpir el consumo de herona, sin que aparezca sintomatologa de abstinencia. A dosis elevadas presenta efectos txicos. A dosis superiores a los 1.000 mg/da se han descrito crisis comiciales, disforia y alucinaciones. Otros efectos indeseables, menos graves y menos frecuentes, son sudoracin excesiva y disartria. Los estudios comparativos con metadona sitan el dextropropoxifeno en desventaja, dado que, si bien el ndice de retencin es similar para ambos opiceos, el margen teraputico es mucho menor para el segundo. Sin embargo, se utiliza ampliamente en tratamientos de desintoxicacin al permitir efectuar el proceso ms rpidamente de 8 a 14 das que con la metadona. 2/. Agonistas 2-adrenrgicos. El locus coeruleus es el ncleo neuronal noradrenrgico ms importante y el sustrato bsico de la conexin entre los sistemas opioide y adrenrgico. Los opioides actan sobre receptores especficos situados en las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus, inhibiendo su actividad. La mayor parte de los sntomas neurovegetativos que constituyen el sndrome de abstinencia agudo son el reflejo de la hiperactividad noradrenrgica que aparece tras la supresin brusca del consumo de opiceos. Por ello, es
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posible controlar la sintomatologa de abstinencia mediante la administracin de agonistas a2adrenrgicos, que inhiben la hiperactividad de este sistema noradrenrgico. a) Clonidina. Es un derivado imidazlico utilizado desde hace tiempo como hipotensor. Desde 1978 se utiliza tambin en el tratamiento de pacientes adictos a opiceos para controlar y evitar la aparicin del sndrome de abstinencia agudo. Una pauta inicial de 1 mg de clonidina equivale, aproximadamente, a 30 mg de metadona administrados por va oral. El efecto indeseable ms frecuente de la clonidina es la hipotensin con disminucin de la tensin sistlica y diastlica en un 10-20 %. Otros efectos indeseables que suelen aparecer en los primeros 3 das de administracin son somnolencia, astenia y sensacin de debilidad. La presencia de bradicardia se observa de forma persistente durante los 7 primeros das de tratamiento. Dados los efectos indeseables que presenta, su utilizacin queda prcticamente limitada al medio hospitalario. b) Guanfacina. Es un agonista 2-adrenrgico de efecto ms especfico que la clonidina y con menor riesgo de aparicin de efectos indeseables. Su mayor facilidad de manejo ha propiciado su progresiva introduccin en teraputica como sustituto de la clonidina. c) Lofexidina. Es un derivado del grupo de las imidazolinas, estructuralmente relacionado con la clonidina, aunque parece tener menos tendencia que sta de producir sedacin e hipotensin. No est comercializada en nuestro pas. 3/. Otros frmacos. La progresiva sofisticacin de los tratamientos de desintoxicacin y la aparicin de las desintoxicaciones rpidas, corta y ultracorta, han facilitado la introduccin de nuevos frmacos, como naloxona y naltrexona (ambos antagonistas opiceos), ondansetrn (antiemtico antagonista de los receptores 5-HT3), benzodiacepinas: diacepam 30-60 mg/da, clorazepato 150-300 mg/da, alprazolam 6-8 mg/da, en todos ellos disminuir la dosis a partir del 4 da hasta abandonarlos al 12-14 da; hipnticos: midazolan en dosis habituales; analgsicos: paracetamol, AINES, AAS. Por ultimo, no debe olvidarse que algunos profesionales siguen efectuando tratamientos de desintoxicacin mediante, exclusivamente, dosis decrecientes de benzodiacepinas o neurolpticos. En el recin nacido se observa un caso especial de abstinencia de opiceos; sta es una adiccin pasiva debida al uso materno de la droga durante el embarazo. Se desarrolla cierto nivel de adiccin en el 50 al 90 % de los nios de madres dependientes de la herona, y el
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sndrome de abstinencia tiene una mortalidad del 3 al 30 % si no se trata cuando aparecen signos importantes. Por el contrario, solo en el 25% de los hijos de madres adictas mantenidas con metadona aparecen sntomas de abstinencia clnicamente importantes, probablemente debido a la mayor hemivida de esta droga. El sndrome consiste en irritabilidad, llanto y temblor (en el 80 %), hiperreflexia, aumento de la frecuencia respiratoria, diarrea, hiperactividad (60 %), vmitos (40 %) y estornudos/bostezos/hipo (30 %). El nio generalmente tiene bajo peso al nacer, pero esto puede pasar desapercibido hasta el segundo da, cuando es probable que los sntomas comiencen. El tratamiento sigue los mismos pasos generales que para los adultos con adiccin fsica. Se debe examinar al nio cuidadosamente para descartar problemas mdicos, como hipoglucemia, hipocalcemia, infecciones y traumatismos; se requiere tambin apoyo general en un ambiente clido y tranquilo y la regulacin de los electrlitos y la glucosa. El nio con sntomas moderados o graves puede ser tratado con cualquiera de los siguientes frmacos: paregrico (0.2 mL por va oral cada 3 6 4 horas), metadona (0.1 a 0.5 mg/kg al da), fenobarbital (8 mg/kg al da), o diacepam (1 a 2 mg/kg cada 8 horas). El frmaco debe administrarse en dosis decrecientes durante 10 a 20 das. Tambin es posible tratar a lactantes adictos de madres en tratamiento con metadona si maman de la madre mientras sta contina tomando la metadona.

PAUTAS DE ACTUACIN EN EL SINDROME DE ABSTINENCIA A OPICEOS

SANO

ADICTO + ENFERMEDAD SUBYACENTE

EMBARAZADA

abstencionismo

desintoxicacin desintoxicacin

TRATRAMIENTO SUSTITUTIVO CON METADONA

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PAUTAS DE DESINTOXICACIN DE OPICEOS

Tratamientos inespecficos:
Ansiolticos Hipnticos Analgsicos Otros...

Tratamiento con agonistas opiceos:

Metadona Dextropropoxifeno

Tratamiento con agonistas alfa 2 adrenrgicos:

Clonidina guanfacina

Pauta corta/ultracorta:
Naloxona/naltrexona +clonidina +ttos inespecficos

VI. SNDROME DE ABSTINENCIA A COCANA La cocana es una sustancia natural producida por la planta de la coca (Eritroxilon coca), un arbusto que se cultiva en las altiplanicies de los Andes, en una extensa rea donde confluyen Bolivia, Per y Colombia. Se consume en diversas preparaciones (hojas de coca, pasta de coca, hidrocloruro de cocana y alcaloide de cocana) que difieren en su potencia debido a los variados niveles de pureza y rapidez de accin. La cocana es el ingrediente activo de cada preparacin. Masticar hojas de coca es una prctica generalmente limitada a las poblaciones nativas de Amrica Central y del Sur, donde se cultiva la cocana. La pasta bsica de coca es un producto intermedio en la fabricacin de clorhidrato de cocana, que contiene alrededor de un 50% de sulfato de cocana as como otros alcaloides de la coca y contaminantes como el queroseno y el cido sulfrico. La pasta se coloca dentro de los cigarrillos de marihuana o tabaco y luego se fuma. . La pasta bsica de coca tratada con ter y cido clorhdrico da lugar a una sal cida en forma de polvo blanco, el clorhidrato de cocana. Este es muy soluble en agua por lo que su va de utilizacin es la intranasal (esnifada) y la intravenosa. . Cuando se mezcla con herona, produce una combinacin conocida como speedball. Si se procesa el clorhidrato de cocana con bicarbonato de sodio y ter, se obtiene el alcaloide de cocana o free base. Esta no es soluble, por lo que se utiliza fumada. Durante el proceso de obtencin de la base libre se forman unas piedrecitas (rocks), que crepitan (crack), de una pureza altsima y que reciben el nombre de cocana crack o rock, cuyo consumo es tambin fumado.

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La cocana tiene dos acciones farmacolgicas fundamentales, como anestsico local y como estimulante del SNC. El mecanismo de accin no est totalmente aclarado, aunque se considera que acta a travs del bloqueo del transportador de dopamina presinptico inhibiendo la recaptacin de ese neurotransmisor. A su vez, esto se traduce en un efecto inmediato de aumento de la neurotransmisin de los sistemas catecolaminrgicos y sobre todo el dopaminrgico. No obstante el consumo continuado provoca una deplecin cerebral de dopamina y noradrenalina, que redundan en una disminucin funcional de la actividad catecolaminrgica con la aparicin de fenmenos de hipersensibilizacin de los receptores dopaminrgicos postsinpticos. La cocana tiene una vida media corta. Este hecho hace que sus efectos euforizantes sean breves y vayan seguidos de un estado disfrico, muy desagradable, que intensifica el contraste con la sensacin de bienestar que anteriormente ha producido. Todo ello conduce a una pauta de conducta de autoadministracin reiterada y frecuente. VI.1. Caractersticas del sndrome de abstinencia a cocana. La caracterstica esencial de la abstinencia de cocana es la presencia de un sndrome caracterstico de abstinencia que aparece en pocas horas o algunos das despus de interrumpir o disminuir el consumo abundante y prolongado de cocana. El sndrome de abstinencia se caracteriza por la presencia de un estado de nimo disfrico acompaado por dos o ms de los siguientes cambios fisiolgicos: fatiga, sueos vvidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, aumento del apetito e inhibicin o agitacin psicomotoras. Puede haber, sin formar parte de los criterios diagnsticos, anhedona y deseo irresistible de cocana (craving). Estos sntomas provocan un malestar clnico significativo o deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no se debern a enfermedad mdica ni se explicarn mejor por la presencia de otro trastorno mental. Los sntomas de abstinencia aguda (crash) se observan con frecuencia despus de perodos de consumo de dosis altas y repetidas (runs o binges). Estos perodos se caracterizan por sentimientos intensos y desagradables de lasitud y depresin que requieren generalmente algunos das de descanso y recuperacin. Pueden aparecer sntomas depresivos con ideas o comportamiento suicidas, que constituyen el problema ms grave observado durante el crashing u otras formas de abstinencia de cocana. Un nmero no despreciable de sujetos con dependencia de cocana tienen pocos o ningn sntoma demostrable de abstinencia al interrumpir su consumo.

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Criterios para el diagnstico de abstinencia de cocana (segn DSM-IV) A/ Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocana. B/ Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos que aparecen pocas horas o das despus del Criterio A: 1/ 3/ 4/ 5/ fatiga insomnio o hipersomnia aumento del apetito retraso o agitacin psicomotores 2/ sueos vvidos y desagradables

C/ Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. D/ Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Glawin y Kleber (1986) describieron un sndrome de abstinencia por cocana que consta de 3 fases: Fase 1. Crash, de 9 horas a 4 das. Al finalizar un episodio de abuso continuado de cocana que puede haber durado varios das, se produce el crash o estado de gran abatimiento que cursa con depresin, anhedona, insomnio, irritabilidad, ansiedad y deseo imperioso de volver a consumir cocana. En esta primera fase, el estado de fatiga se acenta hasta llegar a la letargia y anergia. De la anorexia inicial se pasa a la bulimia y del insomnio a la hipersomnia, y el deseo de consumir inicial va desapareciendo. Se pueden presentar ideas paranoides y de autolisis. Fase 2. Abstinencia, de 1 a 10 semanas. Se inicia a partir del 5 da despus del ltimo consumo de cocana. Cursa con anhedona, cierta disforia, anergia, ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso aburrimiento y craving,

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Fase 3. Extincin, de duracin indeterminada. Recuperacin del estado afectivo de base con una respuesta hednica renormalizada. Los estmulos condicionados al consumo de droga pueden desencadenar un estado de necesidad y bsqueda de droga que precipita la recada. El tratamiento de este sndrome no suele requerir medidas farmacolgicas salvo en la aparicin de sintomatologa depresiva o ansiosa. VII. SNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL El alcohol, como otros medicamentos y drogas, produce sndrome de abstinencia cuando su uso es discontinuado o cuando se disminuye la dosis para la que el organismo est habituado. Esto puede ocurrir de forma voluntaria o lo que es ms frecuente por algn problema asociado (traumatismo, pancreatitis, ciruga programada, IAM etc.). En nuestro medio, se considera alcohlico un 10% de la poblacin. No todos los pacientes que consumen alcohol sufren sndrome de abstinencia, pero constituyen la poblacin de riesgo de padecerlo. El organismo que soporta el consumo crnico de ciertas sustancias, se adapta, para conservar la homeostasis, produciendo cambios en su fisiologa. Existen varias teoras que intentan explicar cmo el alcohol produce efectos clnicos a nivel neurolgico (euforia, desinhibicin, palabra farfullante, ataxia, estupor, coma. Parece ser un depresor generalizado del SNC por mecanismos an no claros ya que no han sido identificados receptores cerebrales especficos para el etanol, como ocurre con otros txicos (opiceos, benzodiacepinas). El acetaldehdo, un producto del metabolismo del etanol, parece combinarse con ciertas protenas comportndose como un falso neurotransmisor que interfiere en el estmulo excitador del SNC motivando la supresin crnica de la misma. En respuesta, el cerebro aumenta la sntesis de neurotransmisores como la norepinefrina, serotonina y dopamina. Esto explicara la clnica del sndrome de abstinencia alcohlica en el que predominaran los efectos adrenrgicos centrales produciendo sntomas caractersticos como delirium, alucinaciones, midriasis, temblor, convulsiones, taquicardia, hipertensin e hiperventilacin. En este sentido se han detectado niveles elevados de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y orina durante el sndrome de abstinencia. La medicin directa de la norepinefrina central y sus metabolitos durante el sndrome de abstinencia alcohlica muestra una elevacin

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de niveles directamente relacionada con su gravedad. Tambin se ha demostrado un aumento en los niveles de dopamina y su metabolito el cido homovalnico. El alcohol disminuye la actividad del locus coeruleus donde los alfa 2 receptores han demostrado su relacin con la dependencia alcohlica revertida experimentalmente con Yohimbina (alfa2 antagonista) y con xito teraputico en el sndrome de abstinencia con clonidina (alfa2 agonista). Otras teoras defienden que el etanol a nivel central interacta con el receptor del GABA (inhibidor de la neurotransmisin), afectando los flujos inicos a travs de los canales del cloro. La hipomagnesemia y alcalosis respiratoria, ambos asociados con irritabilidad tanto central como perifrica tambin podra contribuir a explicar ciertos sntomas asociados al sndrome en cuestin. 1. Historia clnica. En la mayora de los casos ser necesario realizar la anamnesis a familiares y amigos. Esta debe contener, como en toda drogadiccin, datos importantes como el tipo de droga que ingiere de forma crnica, cantidad de la misma, la duracin de la adiccin, el tiempo de la ltima ingesta, tratamientos alternativos para sobrellevar el sndrome de abstinencia, razones por la que se interrumpe la ingesta de la misma, sntomas de abstinencia previos, problemas mdicos asociados. Es importante obtener la historia de abusos a drogas en pacientes ingresados por otros motivos (IAM, politraumatizado), ya que podremos anticiparnos al sndrome de abstinencia durante el ingreso. Si el paciente es capaz de aportar una historia clara, es importante determinar la causa de la interrupcin de la ingesta alcohlica. A menudo el paciente manifiesta sntomas sugerentes de pancreatitis, lcera pptica, hemorragia digestiva o diversos sntomas acompaantes que requieren un estudio ms dirigido. El paciente alcohlico suele estar inmunocomprometido, malnutrido y por tanto expuesto a agentes infecciosos tipo TBC, y puede presentar sntomas de neumona, meningitis, peritonitis bacteriana entre otros. El enolismo crnico lleva parejo una alta incidencia de traumatismos en comparacin con el resto de la poblacin. Muy a menudo los alcohlicos crnicos interrumpen la ingesta simplemente por que estn demasiado enfermos para obtener alcohol e ingerirlo. Con la intencin de mitigar el sndrome de abstinencia, algunos pacientes recurren a la ingesta de otras sustancias como el alcohol

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isoproplico, etilen-glicol, jarabes para el resfriado que contienen alcohol en proporciones no despreciables, habindose descrito intoxicaciones por paracetamol. El sndrome de abstinencia alcohlica, de forma tpica se desarrolla en pacientes que ingieren alcohol diariamente al menos en los ltimos 3 meses o han ingerido grandes dosis en las ltimas semanas. El sndrome aparece entre las 8-12h y desaparece con una nueva ingesta. La gravedad del mismo parece ser dosis-dependiente. Victor y Adams definan el sndrome de abstinencia alcohlica como un estado tembloroso-alucinatorio-epilptico-delirante lo que ha llevado a usar esta definicin para dividir el sndrome en 4 estadios clsicos: A/ Estado 1: Sndrome precoz consistente en ansiedad y necesidad de ingesta de alcohol. B/ Estado 2: Gravedad intermedia a las 24-36 horas. Se caracteriza por efectos adrenrgicos incluyendo taquicardia, hiperventilacin, hipertensin sistlica, diaforesis, febrcula, alucinaciones, ansiedad intensa, temblor e insomnio. C/ Estado 3: Consiste en convulsiones tnico-clnicas y ocurre entre las 12 y 72h. D/ Estado 4: Consiste en delirium tremens, a menudo ocurre siguiendo inmediatamente a una convulsin tnico-clnica, tpicamente entre las 48-72h tras la ltima ingesta. Solo el 5% que experimentan un sndrome de abstinencia alcohlica progresa a delirium tremens. Actualmente se mantiene la clasificacin previa reducida a un sndrome temprano o menos grave y un sndrome tardo, ms grave, y potencialmente mortal. Utilizando esta clasificacin de forma didctica, no hay que perder la perspectiva de que son distintos estadios de gravedad del mismo proceso y que el paciente puede progresar de uno a otro. La gravedad de los sntomas suele ser dosis dependiente. Ms del 25% de los pacientes con historia de abuso de alcohol desarrollan alucinaciones. Son de predominio visual, a veces auditivo conservando sensorio. Su presencia no precede necesariamente al delirium tremens. Las convulsiones pueden ocurrir en el 25-35% de los pacientes que padecen sndrome de abstinencia alcohlica. Suelen ser breves, generalizadas, tnico-clnicas y pueden presentarse en crisis progresando de forma inevitable al delirium tremens. Tienen un pico de incidencia a

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las 24h de la ingesta mas reciente. Suelen terminar espontneamente necesitando a menudo la administracin de benzodiacepinas para yugularlas. El estatus epilepticus puede aparecer en el 3% de las convulsiones del sndrome de abstinencia alcohlica. Obliga a profundizar en el despistaje de otras causas de convulsiones como traumatismo craneoenceflico asociado, epilepsia crnica de base, meningitis, etc. Las indicaciones de este despistaje mediante TAC/puncin lumbar, EEG se deben realizar en convulsiones que aparecen al inicio del delirium tremens, convulsiones focales, convulsiones repetidas, fiebre alta, meningismo, dficits neurolgicos focales, TCE asociado. El delirium tremens es la expresin clnica ms grave del sndrome de abstinencia alcohlica suele ocurrir a las 48-72h de la ltima ingesta. Incluye sntomas precoces con el hallazgo de la alteracin profunda del sensorio. Muchos casos desarrollan delirium tremens tras una convulsin. Puede acompaarse de una expresin neurovegetativa autonmica grave. Es posible observar una intensa deshidratacin secundaria a diaforesis, hiperventilacin y restriccin en la ingesta de lquidos. 2. Examen fsico. Teniendo en cuenta los efectos multisistmicos del sndrome de abstinencia, la amplia variedad de enfermedades asociadas con el alcoholismo y la limitacin de su patologa para recoger una historia clnica fiable nos obliga a ser cuidadosos en la exploracin fsica. Es importante completar este examen fsico una vez realizadas las maniobras de resucitacin, tratadas las convulsiones y administrada la sedacin para una agitacin grave, habr que descartar lesin de rganos. Cabeza y cuello: Estigmas de alcoholismo crnico (hipertrofia parotdea, telangiectasias, araas vasculares). La dentadura a menudo descuidada e inflamada, parlisis de los msculos extraoculares que pueden indicar encefalopata de Wernicke y otros procesos intracerebrales. Puede haber signos de sangrado digestivo reciente con sangre en faringe o fosas nasales, presencia de meningismo, laceraciones linguales como manifestacin de una convulsin reciente u otro traumatismo, evidencia de traumatismo facial o craneal tales como signos de fractura de base de crneo que sera necesario descartar o confirmar. Trax: Puede evidenciarse taquipnea durante el sndrome de abstinencia alcohlica. Las fracturas costales son frecuentes y se pueden asociar a neumotrax. Muchos son grandes fumadores y es comn encontrarnos hallazgos de EPOC como trax en tonel, hipoventilacin,
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sibilancias, tos, cianosis. Signos de neumona como tos productiva fiebre, sibilancias localizadas, trabajo respiratorio. Los crepitantes pueden hallarse en el contexto de cardiopata isqumica con fracaso ventricular izqdo o como expresin de un fallo de alto gasto. El beriberi hmedo se asocia con la deficiencia de tiamina crnica. Esta entidad suele pasar desapercibida. La respiracin de Kussmaul refleja una acidosis metablica subyacente secundaria a cetoacidosis, ingesta de alcoholes o secundaria a frmacos. (metanol, etilenglicol, salicilatos) Corazn: Es comn la taquicardia y la presencia de soplos, extratonos y galope. Abdomen: Estigmas de alcoholismo crnico como circulacin colateral superficial, ascitis, y la hepatomegalia (hgado graso agudo) es un signo precoz. El hgado cirrtico reducido de tamao es un signo tardo. La esplenomegalia es frecuente en pacientes cirrticos. La defensa abdominal difusa en paciente con ascitis puede indicar una peritonitis bacteriana espontnea. Podemos encontrarnos otras causas de peritonitis como una apendicitis perforada. La defensa epigstrica puede reflejar pancreatitis o enfermedad ulcerosa pptica. El tacto rectal es til para reflejar la presencia de sangrado digestivo. La atrofia testicular es frecuente en el paciente alcohlico. Extremidades: Es necesario examinar los miembros y las articulaciones en bsqueda de traumatismos, artritis, osteomielitis. Son muy frecuentes las contracturas de Dupuytren. Sistema Nervioso Central: El sndrome de abstinencia alcohlica suele llevar un curso progresivo con agitacin ascendente, confusin, desorientacin, alucinaciones visuales y auditivas, temblor, convulsiones, sudoracin, pnico y agresividad con potenciales ataques con daos a terceros. La tormenta adrenrgica central se refleja como hiperventilacin, taquicardia, temblor y sudoracin. La febrcula es comn reflejando la hiperactividad motora, los reflejos estn exaltados y es posible la presencia de clonnus. La paresia de pares craneales pueden indicarnos encefalopata de Wernicke o traumatismo intracraneal. Se hace necesaria una exploracin minuciosa. Es comn la neuropata perifrica de difcil diagnstico por la falta de colaboracin del paciente. Los dficits neurolgicos focales, signos menngeos no forman parte del cuadro clnico de sndrome de abstinencia alcohlica y obligan a una investigacin ms concienzuda. Piel: Araas vasculares, eritema palmar.

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3. Estudios de Laboratorio. Hemograma completo: La ingesta crnica de alcohol conduce a mielosupresin con ligero descenso en todas las series. Las prdidas gastrointestinales y deficiencias nutricionales producen anemia que es muy comn en el paciente con sndrome de abstinencia a alcohol. En consecuencia es prudente determinar la hemoglobina/hematocrito precozmente en el curso del tratamiento. Hay que recordar en muchos de estos pacientes estn deshidratados y hemoconcentrados y la anemia solo aparece tras una hidratacin correcta. La anemia megaloblstica se ve en algunos casos con dieta deficitaria en B12 y cido flico. Glucemia: Bajo el sndrome de abstinencia se desarrolla ansiedad, agitacin, temblor, convulsiones y sudoracin. Todos estos sntomas pueden ser manifestacin de hipoglucemia que hay que descartar por su similitud. Los pacientes con hepatopata alcohlica tienen reducidos los depsitos de glucgeno y son ms propensos a desarrollar hipoglucemia. Bioqumica: Es necesario valorar el funcionalismo renal as como el equilibrio cido-base e hidroelectroltico. La cetoacidosis alcohlica ocurre tras ingestin intensa de etanol y se anuncia por inanicin y vmitos y en ocasiones por alteracin de la respiracin (Kussmaul) y dolor abdominal. La cetoacidosis se origina por acumulacin de acetoacetato y betahidroxibutirato. Suele asociarse a hiperventilacin (alcalosis respiratoria) y vmito prolongado (alcalosis metablica) por lo que se nos presentar como un trastorno mixto lo que asociado a depsitos disminuidos de potasio y fosfato lo transforman en un trastorno metablico complejo que en presencia de un buen funcionalismo renal tendr buena respuesta a la reposicin hidroelectroltica con cristaloides, glucosa, potasio, fosfato, benzodiacepinas, vitaminas y antiemticos. Rara vez estarn indicados la insulina y el bicarbonato. Actividad de protrombina: Se usa como ndice del funcionalismo heptico, importante en pacientes con cirrosis heptica dado su riesgo de coagulopatas. Ser obligatorio en pacientes con sangrado activo gastrointestinal ya que puede revertirse mediante la administracin de plasma fresco congelado. En estos casos ser interesante cursar sangre cruzada en previsin, as como grupo sanguneo. Niveles: El nivel de etanol en sangre de forma tpica es negativo aunque puede darse el sndrome de abstinencia alcohlica con niveles positivos pero insuficientes de etanol para el que estn habituados.
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Electrocardiograma: Dependiendo de la edad del paciente, circunstancias clnicas y sntomas. Se realizar una vez sedado el paciente, cuando es tcnicamente posible. Es necesario ya que la tormenta adrenrgica desarrollada durante el sdme de abstinencia aumentan las demandas de oxgeno miocrdico que puede desembocar en isquemia miocrdica en pacientes susceptibles. 4. Criterios diagnsticos. Decimos que un paciente presenta deprivacin alcohlica cuando se cumplen los siguientes criterios: A/ Abandono o reduccin de hbito prolongado de bebidas alcohlicas. B/ Temblor grosero de manos, lengua y prpados. C/ Al menos uno de los siguientes sntomas: Mareos, vmitos, malestar, cansancio, hiperactividad autonmica, depresin, hipotensin ortosttica, crisis convulsivas generalizadas o delirium. Decimos que un paciente presenta delirium cuando cumple los siguientes criterios: A/ Evidencia de ingesta alcohlica. B/ Obnubilacin. C/ Desorientacin y deterioro de la memoria. D/ El desarrollo de los sntomas ha sido en corto tiempo. E/ Al menos dos de los siguientes sntomas: Trastornos perceptivos falsos, lenguaje incoherente, trastornos del sueo-vigilia, alteracin de la actividad psicomotora. 5.Tratamiento. Los pacientes con sndrome de abstinencia alcohlica suelen tener problemas mdicos asociados que a veces se hacen prioritarios en la atencin inicial (parada cardiorrespiratoria, politraumatismo). Se actuar en estos casos segn protocolos establecidos. La demanda de asistencia puede ser por convulsiones lo que motiva su traslado a un servicio de urgencias Hospitalario. La administracin endovenosa de glucosa en estos pacientes es controvertida. La administracin de tiamina debe ser previa ya que tarda ms en entrar en la clula que la

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glucosa cuya entrada es casi inmediata. A menudo es necesaria la inmovilizacin/sedacin para su manejo. Se proceder de acuerdo con las prioridades de la reanimacin: Estabilizacin del paciente, administracin de sedantes sustitutivos y segn tolerancia se administrar etanol. Evaluacin precoz de los problemas mdicos subyacentes. Las convulsiones por abstinencia suelen ser de corta duracin y seguidas de un corto periodo postictal. La presencia de 3 o ms convulsiones o estado epilptico es infrecuente y requieren un estudio ms concienzudo. La mayora de las convulsiones por abstinencia son autolimitadas, las que no lo son, tienen una rpida respuesta a la administracin de benzodiacepinas. La hipoglucemia demostrada se tratar con glucosa (SG50%, 25-50cc) y tiamina (Benerva100mg iv). Los pacientes en estadio I o en fase precoz de estadio II se podran tratar de forma ambulatoria siempre que no existan condiciones subyacentes que requieran ingreso. Para los pacientes ambulatorios se han descrito varios regmenes como la administracin de benzodiacepinas de vida media corta y con escasos metabolitos (oxacepan/lorazepan) para prevenir la acumulacin de componentes sedantes. Inicialmente se administrar de forma frecuente y a grandes dosis para ir reduciendo progresivamente en el curso de una semana. Ser necesaria la colaboracin del paciente o de un acompaante para asegurar una reduccin adecuada de la dosis, asimismo ser necesario la tolerancia oral a la medicacin. Bajas dosis de clonidina (0,1-0,2 mg vo) pueden ayudar a combatir la descarga adrenrgica central manifestada como taquicardia, hipertensin, taquipnea, temblor as como la necesidad de ingerir alcohol. Los betabloqueantes pueden ser tiles para combatir la taquicardia, hipertensin y ansiedad. Atenolol 50-100mg/da en dos tomas puede ser una buena alternativa. Existen sustancias con tolerancia cruzada al alcohol que han podido utilizarse para reducir los sntomas del sndrome de abstinencia. Es el caso de los barbitricos. Habr que administrarlos en su caso en dosis decrecientes y progresivamente espaciadas para evitar la abstinencia asociada. La ingestin crnica de alcohol a la larga lleva a la supresin de neurotransmisores excitadores a travs de mecanismos pobremente conocidos. El cerebro compensa aumentando la sntesis y la sensibilidad de los neurotransmisores excitadores. La abstinencia alcohlica en un paciente que ha desarrollado tolerancia desemboca en un aumento de la neurotransmisin adrenrgica sin autorregulacin. Las benzodiacepinas interactan mediante receptores
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especficos aumentando la sntesis del neurotransmisor inhibidor GABA. El aumento de la sntesis de GABA contrabalancea los efectos adrenrgicos del sndrome de abstinencia alcohlica. La dosis de sedacin requerida es muy variable, desde rpida respuesta a bajas dosis hasta dosis masivas para controlar convulsiones, delirium y agitacin. Los neurolpticos tipo butirofenonas (droperidol, haloperidol) solos o asociados a hipnoticoanalgsicos tipo Fentanilo (Neuroleptoanalgesia) logran un inicio rpido de la sedacin en el paciente agitado, sin alteracin de la permeabilidad de la va area. No se ha demostrado que disminuyan el umbral epileptgeno ni que produzcan inestabilidad hemodinmica como se predica. El sulfato de magnesio, deficitario en el paciente alcohlico, puede jugar su papel en el tratamiento de las convulsiones y arritmias. Puede emplearse el tratamiento sustitutivo mediante la percusin intravenosa continua del alcohol absoluto (20-100 ml en 500mL de SG5% o salino 0.9%) y administrar clometiazol en solucin 0.8%, inicialmente perfusin rpida hasta obtener el efecto deseado seguido de la mnima velocidad de infusin que obtenga una sedacin superficial, fcilmente despertable

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VIII. BIBLIOGRAFIA American Psichiatric Association: DSM-IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Masson. Barcelona, 1995. American Psychiatric Association: Practical guidelines for the treatment of substance use disorders. Am J Psychiatry 52 (Suppl):1,1995.

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IX. CUESTIONARIO

1. Cul de los siguiente frmacos est especialmente indicado en el tratamiento del sndrome de abstinencia de opiceos? A. Clonidina. B. Reserpina. C. Hidralacina. D. Tiamina. E. Benzodizcepinas. 2. Las manifestaciones clnicas del sndrome de abstinencia de barbitricos son similares a las de: A. Sndrome de abstinencia del alcohol. B. Sndrome de abstinencia de opiceos. C. Sndrome e abstinencia de estimulantes. D. Fase manaca de la psicosis maniacodepresiva. E. Cualquier sndrome de abstinencia. 3. Cul de las siguientes manifestaciones no forma parte del sndrome de abstinencia del alcohol? A. Temblor. B. Alucinaciones. C. Diaforesis. D. Paresia oculomotora. E. Hipertermia. 4. El tratamiento farmacolgico domiciliario de la abstinencia alcohlica no complicada es: A. Diacepan, tiaprida y complejo B. B. Clordiacepxido, tiamina y diacepan. C. Tebrabamato, clometiazol o tiaprida y complejo B. D. Ninguna es correcta. E. Todas son correctas.

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5. Cul de las siguientes variables se utilizan para evaluar la eficacia de los tratamientos del sndrome de abstinencia alcohlica? A. El estado orgnico del paciente y su nivel de adaptacin psicosocial. B. La evolucin de los consumos alcohlicos. C. El VCM, y la gammaGT. D. A y B son ciertas. E. Todas son ciertas. 6. Cul de las siguiente drogas no produce dependencia psicofsica? A. Anfetaminas. B. Cocana. C. Alucingenos. D. Drogas de diseo. E. Opioides. 7. Cul de los siguiente no es un sntoma del cuadro de delirium por abstinencia alcohlica? A. Hiperactividad autonmica. B. Alucinaciones. C. Fiebre. D. Convulsiones. E. Todas las anteriores son correctas. 8. Cul de las siguientes respuestas con respecto a la abstinencia alcohlica no complicada es cierta? A. Aparece a las 6-12 horas de la interrupcin de la ingesta. B. La mayora de estos pacientes desarrollarn un delirium tremens. C. El cuadro clnico corresponde con hiperactividad adrenrgica. D. El tratamiento ser siempre hospitalario. E. A y C son ciertas. 9. En relacin al tratamiento con naltrexona en el control del sndrome de abstinencia a opiceos son ciertas todas excepto: A. Se utiliza en pacientes adictos a drogas va parenteral. B. Es indicacin en pacientes en programa con metadona que desean interrumpirlo.
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C. Pacientes con largos perodos de abstinencia que han sufrido una recada. D. A solicitud explcita del paciente. E. Pacientes con historia breve de consumo de opiceos. 10. Un paciente alcohlico crnico, estando convaleciente de un sndrome gripal (durante el cual la familia asegura que no ha bebido alcohol), presenta un cuadro confusional, con ataxia y nistagmo horizontal bilateral, ms intenso en el ojo izquierdo. En su opinin: A. Se trata de un cuadro de intoxicacin etlica, aunque la familia lo niegue. B. Lo primero es descartar un hematoma subdural mediante la realizacin de TAC. C. Se trata de un sndrome de abstinencia alcohlica. D. Debemos dar tiamina con urgencia. E. Debemos pensar, en primer lugar, en la degeneracin cerebelosa alcohlica. 11. El tratamiento con metadona es de eleccin en los pacientes que no pueden abandonar el consumo. En cul de los siguientes casos estara indicado su uso? A. Embarazadas. B. ADVP mayores de 30 aos con pronstico social o psicolgico desfavorable. C. Infeccin VIH avanzada. D. Enfermedad grave. E. Todas son ciertas. 12. Con respecto a los niveles de alcoholemia en el sndrome de abstinencia alcohlica: A. Hay que pedirlos siempre junto a niveles de txicos. B. Son siempre negativos, no est indicado pedirlos, y adems es necesario el consentimiento del Juez de guardia para extraerlos. C. Pueden ser positivos aunque insuficientes con respecto a los que el paciente est Habituado. D. A y C son ciertas. E. Todas son ciertas. 13. En el equilibrio acidobase y alcoholes: piruvato. En clnica no aparece acidosis metablica importante.
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A. La ingestin aguda de etanol produce incremento leve en la proporcin entre lactato y

B. La cetoacidosis alcohlica forma parte del sndrome de abstinencia alcohlica y cursa con elevacin notable de acetoacetato y betahidroxibutirato, lo que se objetiva como elevacin del anion-gap. C. Ciertos productos del metabolismo intermediario del etilenglicol y metanol producen acidosis metablica con anin gap elevado. D. El alcohol isoproplico se metaboliza a acetona por lo que se producir cetosis y cetonuria sin acidosis metablica. E. Todas son ciertas. 14. Tiamina, glucosa y alcohol: A. Los depsitos de tiamina estn reducidos en el paciente con alcoholismo crnico y la administracin de glucosa en el paciente alcohlico puede desarrollar de forma inmediata el Sndrome de Wernicke-Korsakoff. B. La tiamina tiene una excelente absorcin va oral en el paciente alcohlico y est ampliamente demostrada la relacin entre su administracin intravenosa y reacciones anafilcticas por lo que se debe evitar esta va a toda costa. C. En el paciente alcohlico, la hipoglucemia inducida por el alcohol o de cualquier otra etiologa, es una causa ms probable de nivel de conciencia deprimido que el sndrome de Wernicke y el diagnstico rpido de hipoglucemia mediante BMTEST evitar la administracin innecesaria de glucosa a pacientes considerados de riesgo por depsitos inadecuados de tiamina. D. La administracin de tiamina y glucosa debe de pertenecer al protocolo de los servicios de Urgencias en el manejo de todo paciente alcohlico. E. 15. B y C son ciertas.

Convulsiones y alcoholismo: A. El tratamiento crnico con fenitoina se reservar para los pacientes con foco epileptognico (ej subdural crnico) Las convulsiones por sndrome de abstinencia alcohlica con TAC normal no son indicacin de tratamiento crnico con anticonvulsivos. B. El tratamiento crnico con fenitoina previene las convulsiones por supresin alcohlica.

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C. Dado que las convulsiones por supresin alcohlica son por descarga adrenrgica se pueden prevenir con alfa y betabloqueantes tipo clonidina o propanolol. Se prefiere clonidina por actuar a nivel central. D. Las convulsiones del sndrome de abstinencia alcohlica suelen ser focales y secundariamente generalizadas. Suelen tener paresia de algn par craneal, sobre todo oculomotores debido al dficit subyacente de tiamina. E. Ninguna es cierta. 16. Sedacin en el sndrome de deprivacin alcohlica: A. Benzodiacepinas de accin corta (lorazepan, oxacepan, midazolam) para evitar efecto acumulativo. B. Benzodiacepinas de accin larga (diazepan) para asegurar cumplimiento de la dosis sedante. C. Clormetiazol y/o tiaprizal al ser derivado de la vitamina B y tener accin depresora sobre el Sistema nervioso central sin importar su vida media. Para contrarrestar la neurotransmisin excitatoria cerebral. D. Benzodiacepinas asociados a betabloqueantes y/o clonidina para contrarrestar el efecto simpaticomimtico. E. Existe controversia, el manejo se hace segn las distintas escuelas y por tanto todas las actitudes previas son aceptadas en la comunidad cientfica. 17. Entre los frmacos capaces de generar dependencia se encuentran los siguientes, A. Opiceos menores. B. Barbitricos. C. Benzodiacepinas. D. Antidepresivos tricclicos. E. Todos generan dependencia. 18. Sobre los opiceos es falso: A. La herona es un frmaco semisinttico producido a partir de la morfina. B. La naloxona y la naltrexona son antagonistas puros de los opiceos. C. La mayor parte del metabolismo de los opiceos tiene lugar en el hgado.

excepto:

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D. Los efectos ms rpidos e intensos se producen tras la ingesta oral. E. Todas son verdaderas.

19. Cul de los siguientes efectos sobre el organismo no se atribuye directamente a la accin aguda de los opiceos? A. Estreimiento. B. Euforia. C. Sedacin. D. Midriasis. E. Astenia. 20. Un individuo joven es trado a su centro sanitario inconsciente con falta de respuesta a estmulos, bradicardia, miosis pupilar e hipotermia. Sospechara: A. Epilepsia. B. Crisis conversiva. C. Sobredosis de opiceos. D. Intoxicacin etlica. E. Coma hiperosmolar. 21. El sndrome de abstinencia a opiceos se caracteriza por: A. Tos. B. Lagrimeo y rinorrea. C. Piloereccin. D. A y C son ciertas. E. Todas las anteriores. 22. Cul de las siguientes no se emplea en el tratamiento de la desintoxicacin a opiceos? : A. Metadona. B. Guanfacina. C. Clonidina. D. Naltrexona. E. Todas.

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23. La intoxicacin aguda por cocana produce los siguientes efectos en la esfera fsica, excepto: A. Hipertensin. B. Taquicardia. C. Convulsiones. D. Miosis. E. Puede producirlos todos. 24. Entre los sntomas psquicos del abuso prolongado de cocana no se encuentran: A. Ideacin paranoide. B. Alucinaciones visuales y auditivas. C. Depresin. D. Ansiedad. E. Todas son ciertas. 25. Cul es el frmaco de eleccin en el tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica? A. Clozapina. B. Tiamina. C. Piridoxina. D. Disulfiran. E. Tebrabamato.

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