ENFERMERA MDICO QUIRURGICA

Las cirugas comprenden diferentes fases y tipos de estilos y pueden dividirse en las siguientes Fases Preoperatorios: Comienza con la decisin de efectuar la intervencin quirrgica. Termina con el paciente en el quirfano. En este proceso se efectan todas las preparaciones, tanto administrativas, como clnicas del paciente sometido a una ciruga. El manejo del cuidado del paciente se planifica con base en la historia mdica del paciente realizndose una valoracin integral para planificar y dar comienzo a las intervenciones. Fase Trans-operatoria: Comienza cuando se recibe al paciente en el quirfano, y termina cuando se pasa al paciente a la sala de recuperacin. Durante este periodo es donde se realiza la anestesia y la ciruga propiamente tal. Fase Post-operatoria: Comienza con las trasferencias del operado a la sala de recuperacin y termina con la valoracin seriada en la clnica o en el hogar. Esta etapa puede ser variable y su tiempo esta relacionado con la complejidad de la ciruga propiamente tal.

La ciruga es una de las modalidades de terapia mdicas ms importante. Una ciruga es una experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad del organismo y a veces una amenaza a la vida misma. El dolor es un elemento frecuente en los casos de ciruga, por lo tanto, una de las funciones del equipo de enfermera es ayudar a los pacientes a comprender los factores de estrs, a buscar alivio para el dolor y regresar al paciente a un funcionamiento optimo.

TIPOS DE CIRUGIAS: Clasificacin: Se pueden clasificar en localizacin, extensin o propsito Localizacin: Pueden ser externas o internas Las cirugas externas abarcan la piel y los tejidos subyacentes, por ejemplo: las cirugas plsticas Las cirugas internas implican penetracin al organismo. Las cirugas internas presentan cicatrices que pueden no ser visibles y pueden crear complicaciones. Las cirugas tambin se pueden clasificar en la localizacin, de acuerdo al sistema o parte que se ve afectado, por ejemplo: cirugas cardiovasculares, cirugas torxicos. Cirugas neurolgicas, etc. Extensin: Ciruga menor: Es aquella simple y no presenta ningn riesgo para la vida. Se puede realizar en una clnica, en un pabelln de cirugas menor, como tambin en el hospital. Se utiliza anestesia local, aunque en algunos casos puede usarse anestesia general. Se debe considerar que aunque el procedimiento es menor para el paciente puede no serlo generndoles temores y preocupaciones. Ciruga mayor: Es la que se lleva acabo normalmente bajo anestesia al, en una sala hospitalaria. Este tipo de ciruga es mucho mas seria y puede implicar un riesgo para la vida. Propsito: Estas cirugas pueden ser diagnosticadas y sirven para determinar la causa de algunos sntomas, por ejemplo: la obtencin de biopsias o las laparotomas exploratorias. Ciruga Curativa: Su propsito es retirar la parte afectada, ejemplo una apendicectoma. Ciruga Reparadora: Se utiliza para fortalecer las reas debilitadas, corregir las deformaciones, unir nuevamente un rea separada, por ejemplo: reemplazo vlvula mitral, osteocintesis

Cirugas Paliativas: Se utiliza para calmar los sntomas sin curar la enfermedad, por ejemplo una gastrostoma. Ciruga Cosmtica: El propsito es mejorar la apariencia, por ejemplo: la rinoplastia

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS La mayora de los procedimientos quirrgicos reciben nombres que describen el sitio de la ciruga y el tipo de ciruga que se efecta. Ciruga segn la urgencia: Cirugas inmediatas es aquella que es impostergable, generalmente se utiliza para salvar la vida de algn paciente (grandes hemorragias) Cirugas mediatas: Son las que se realizan entre las 24-30 horas por ejemplo: los clculos a la vescula, los quistes, etc. Cirugas necesarias: Son aquellas que van a ayudar a mejorar la calidad de vida de un paciente y si no se realizan pueden poner en riesgo la vida de este. Se planifican para realizarse en las semanas o meses siguientes. Cirugas electivas: Son aquellas que pueden hacerse o no y la omisin no tiene consecuencias graves. Cirugas opcionales: Son aquellas que tienen una preferencia personal.

EFECTO DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE Una cruja constituye una amenaza potencial o real para la persona y por lo tanto, puede producir reacciones de estrs fisiolgico y psicolgico. Las reacciones fisiolgicas, o el estrs fisiolgico esta relacionado con la extensin de la ciruga, es decir, cuanto mayor sea la ciruga mayor ser la respuesta fisiolgica del organismo. Las respuestas psicolgicas sin embargo no se relacionan con el procedimiento mismo ms bien, son la reaccin a los temores que las personas presentan ante el solo hecho de un procedimiento quirrgico no importando su magnitud.

EFECTOS DE LAS RESPUESTAS FISIOLOGICAS A UNA CIRUGIA Sistema nervioso simptico: Se produce vasoconstriccin lo que genera que aumente la presin sangunea derivando los flujos de sangre hacia el corazn y el cerebro. Aumento del gasto cardiaco: Permite mantener la presin sangunea. Hay una disminucin de la actividad gastrointestinal esto genera en el paciente una inapetencia, dolores causado por gases y estreimiento. Respuesta hormonal: Aumento de la secrecin del grupo corticoide, esto genera la retencin de sodio, a su vez aumenta la retencin de agua lo que genera un aumento en el volumen sanguneo y permite la mantencin de los niveles de presin arterial. Se libera potasio (K) lo que pude generar dolores musculares y calambres en la etapa post-operatoria Aumento en la produccin de plaquetas: Las plaquetas evitan el sangrado en el proceso de coagulacin pero pueden generar posibles formaciones de trombos. Una de las medidas preventivas es la deanbulacion precoz y la administracin de heparina va subcutnea generalmente quinientas mil unidades ui cada doce horas (un CC). En algunos centros se utiliza heparina de bajo peso molecular

RESPUESTAS PSICOLOGICAS ANTES DE LA CIRUGIA Existen diferentes formas en que las personas pueden percibir el significado de una ciruga y por lo tanto existen diferentes respuestas. Algunos temores y preocupaciones estn relacionados con el temor a lo desconocido, la perdida del control, la perdida del amor de personas cercanas y amenazas a la sexualidad. Existen algunas reacciones especificas tales como el temor al diagnostico de una enfermedad maligna, temor a la anestesia (dormir y no volver a despertarse). Tambin temor a la muerte, al dolor, a las desfiguraciones y cicatrices y a las limitaciones permanentes. Cualquiera ciruga esta relacionada con algunas de estas angustias, se transforma a una amenaza a su estilo de vida habitual y la magnitud de las reacciones del enfermo se basa en muchos factores incluidos las molestas y los sacrificios. Estos temores se expresan en forma diferente. Las creencias religiosas desempean un papel importante en el manejo de los temores y la ansiedad. El respeto a los valores culturales y las creencias favorecen la afinidad y la confianza. La familia al igual que el paciente pasa por los mismos temores, no porque la ciruga sea simple para nosotros lo es para la familia. Actuar sin prisa, comprensivo y atento favorece la confianza del paciente y la familia.

PREPARACION PSICOLOGICA PARA LA CIRUGIA Todos los pacientes deben recibir una orientacin especial e individual dado que sus ansiedades, necesidades y esperanza son distintos. Lo ideal es que esta orientacin se realice antes la ciruga, explicando al paciente en trminos sencillo los pasos de la ciruga y los efectos de estos. Es importante que la informacin que se entrega sea la adecuada segn su rol, por lo tanto debe ser su preocupacin manejar los conceptos tericos de los que pretende informar.

Intervencin para lograr resultados esperados: Preparacin psicolgica: 1. La familia y el paciente deben hablar sobre sus preocupaciones y temores 2. debe darle la oportunidad al paciente para que hablare sus dudas y realice sus consultas. 3. El contacto fsico es importante y hace notar el inters de ustedes hacia el paciente. 4. cuantos mayor informado este el paciente, menor ser el temor a lo desconocido. PREPARCION PRE-OPERATORIA La preparacin pre-operatoria comprende los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Aspectos administrativos Exmenes pre-operatorios Preparacin pre-operatoria inmediata La valoracin de enfermera La educacin pre-operatoria Dentro de los aspectos administrativos debemos considerar los siguientes: 1. Ingreso mdico: En este se detalla l diagnstico, el tipo de ciruga, la preparacin y los medicamentos o indicaciones pre-operatorias. 2. Documentacin de recaudacin: Ingreso SOME, cheque en garanta. Etc. 3. Consentimiento informado: Es un permiso escrito para realizar cualquier operacin, procedimientos o diagnsticos complejos. E consentimiento informado debe contener. a) La naturaleza del procedimiento que va a ejecutarse. b) Las opciones disponibles. c) Los riesgos asociados a cada opcin. La responsabilidad de obtener el consentimiento informado es del medico. Solicitud del pabelln quirrgico.

PREPARACIN PRE-OPERATORIA

Dieta: A excepcin de las cirugas intestinales, los pacientes deben ser sometidos a una dieta baja en residuos o lquidos, se permite una dieta corriente el da anterior. Cuando se programa una operacin por la maana no se permite nada va oral despus de la media noche. En ancianos hay que pedirle que engrieran todo el liquido que sea posible antes de la operacin, tambin es posible, administrarlo por fleboclisis segn indicacin mdica en especial si el paciente no puede ingerirlo. El ayuno debe ser de 8 10 horas antes de la operacin. La presencia de lquidos y alimentos en el estmago en el estmago aumenta la posibilidad de que el paciente aspire el contenido gstrico en caso que vomite mientras se encuentre anestesiado. Preparacin del intestino: La prescripcin de enemas durante la fase pre-operatoria se hace solo en el caso de ciruga del tracto gastrointestinal o de las reas plvicas. La noche anterior de la operacin se aplica un enema de limpieza (flix-enema), procedimiento que puede repetirse si no es eficaz Con esto se pretende: a) b) c) d) Evitar la defecacin involuntaria durante la anestesia Evitar heridas del colon Tener una mejor visualizacin del rea quirrgica Evitar, la presencia post-operacin de estreimiento o impactacin fecal

Preparacin de la piel: El objetivo es liberar la zona operatoria de todos los posibles. En muchos casos basta con la utilizacin de una ducha con jabn germicida. No debe utilizarse jabn, alcohol o soluciones a base de alcohol. Tambin es necesario retirar todo el vello del rea quirrgica, ya que diversos pueden albergarse en ella, el mtodo usual consiste en cortar el vello justo antes de la ciruga. Se prefiere que la piel en el sitio operatorio y alrededor no se rasure por el miedo a lesionar la piel por el rasurado, por lo tanto se utiliza maquinas desvelladoras que se deslizan en el mismo sentido del crecimiento del vello. Los cirujanos ordenan la preparacin de la piel y los protocolos de estos varan segn la institucin.

EXAMENES PRE-OPERATORIOS Segn sea la ciruga que se practica, los exmenes pre-operatorios varan pero podemos destacar algunos exmenes de rutina que son: Exmenes de sangre: Hemograma, VHS, el Bun, la creatinemia, los electrolitos, las pruebas de coagulacin (recuento de plaquetas, TTPK, TTPA) glicemia. Exmenes de orina: Sedimento de orina creatinuria. Exmenes radiolgicos: Radiografa de trax ante de lo posterior y lateral y otras radiografas especficas, e imaginologas especficas de acuerdo al tipo de cirugas, por ejemplos: tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, ecotomografas, mamografa, etc. En la actualidad se cuenta con imgenes radiolgicas digitales que mejoran la calidad y la resolucin de la imagen. Otros exmenes especficos: Gases arteriales, espirometras, etc. Todo paciente mayor de 40 aos debe llevar un en especial aquellos pacientes con algn riesgo

EXAMEN

VALOR NORMAL
150.000300.000/mm3 Neutro filos 6070% Eosinofilos 1- 4% Basofilos 0- 1% Linfositos 2040% Monolitos 2-6% Hombres = 40 -54% Mujeres = 37 - 47 % Hombres = 13,5 -17, 5 g/dl Mujeres = 12 -16 g/dl Hombre hasta 10 mm/hr Mujeres hasta 15 mm/hr 16- 25 segundos 10 14 seg. 8 a 21 mg/dl Creatinemia Hombres 0,6-1,1 mg/dl Mujeres 0,5 0,9 mg/dl Creatinura 95-110 mgrs/dl Hombres = 3,5 -7,2 mg/dl Mujeres = 2,6-6,0 mg/dl Adulto 79 a 270 U/L Nios 201-698 U/L 38-174

PREPARACION
Sin ayuno previo

ENVASE
Tubo con AC

IMPLICANCIA CLINICA

HEMOGRAMA
Recuento Plaquetas Recuento Leucocitos 5.000-10.000

Ayuda evaluar los trastornos hemorrgicos Infeccin Bacteriana Trastornos alrgicos y parasitarias Enf. sanguneas Infecciones Virales Infeccin n Graves Amena, Leucemia, Perdida masiva de Sangre, I. Renal Anemia, hemorragias , etc.

Hematocrito Hemoglobina

VHS

Aumentado en procesos Necrticos o Inflamatorios Sin ayuno previo Sin ayuno previo Con ayuno Con ayuno Tubo con AC Tubo con AC Tubo sin AC Tubo sin AC Trastornos de la Coagulacin Trastornos de la Coagulacin ndice macroscopico de la funcin renal Evala la funcin renal

TTPA Tiempo de Protombina BUN CREATININA

ACIDO URICO FOSFATASA ALCALINA CK PERFIL LIPIDICO CT HDL LDL TRIGICERIDOS GLICEMIA HG Glicosilada ELP Sodio Potasio

Con ayuno

Tubo sin AC

Funcin Renal Disminuida, Gota

Con ayuno Sin ayuno

Tubo sin AC Tubo sin AC

Indica Enfermedad Hgado ndice Especifico de una Lesin Miocrdica Aumenta despus de IAM (cuatro a 6 horas) Dislipidemias

<200 30-70 62-185 <150 70-110 4- 7%

Con ayuno

Tubo sin AC

Con ayuno Con ayuno

Tubo sin AC Tubo sin AC

2 valores en ayuna > 126 DM Valores entre 110 y 125 Intolerancia Glucosa ndice de control Glucosa a largo plazo

137-145 mm eq 3,6-5 mm eq

Sin ayuno

Tubo sin AC

VALORACION DE ENFERMERA PRE-OPERATORIA Es necesario recabar informacin durante el perodo pre-operatorio, antecedentes del paciente que sean susceptibles de utilizar en nuestra atencin tanto en el intra como post-operatorio. Datos subjetivos: Conocimientos y experiencias previas, comprensin de la ciruga propuesta. Preparacin para la ciruga desde el aspecto psicolgico Evolucin del estado fisiolgico: medicamentos que puede interferir con la anestesia, alergias. Dificultades de audicin, visin y comunicacin Evaluacin nutricional Parmetros de eliminacin (problemas de estreimiento, problemas de la miccin) Usos de elementos protsicos (prtesis dental) Datos objetivos: Patrones de lenguaje, por ejemplo: palabras repetitivas Evasin de los temas relacionados con la ciruga (ansiedad) Grado de interaccin con los dems Comportamiento Estatura y peso Signos vitales Exmen segmentario destacando lo ms alterado Toda esta valoracin se evacua en la hoja de ingreso de enfermera, la cual para una ayuda clnica habitualmente presenta un formato preestablecido.

INGRESO DE ENFERMERA En esta hoja deben consignar los siguientes datos: Fecha: Corresponde a la fecha de ingreso a nuestro servicio hospitalario Hora: Corresponde al horario en el cual se ingresa y se hace una valoracin superficial del estado en que llega el paciente N de ficha: O cualquier otro dato que permita una mejor identificacin del paciente 1. Identificacin del paciente: Nombre, edad, fecha de nacimiento, domicilio, numero telefnico, familiar de contacto, previsin, actividad u oficio y motivo de ingreso, en este se seala el diagnstico mdico por el cual es hospitalizado. 2. Antecedentes mrbidos: HTA, DM, ECV, epilepsia, TBC, en el caso de las mujeres si estas se encuentran o no embarazadas o exista la posibilidad que lo este. Se debe interpretar o se debe imaginar la formula obsttrica. 3. Prtesis: Usos de prtesis dentales, de extremidades y en aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares, el uso de marcapaso. 4. Alergias: A medicamentos, alimentos, materiales especficos, por ejemplo: ltex o cintas adhesivas, etc. 5. Drogas o medicamentos de uso habitual: En ellos se debe describir el tipo de frmaco que toma, la cantidad o dosis y el horario. 6. Otros: Se detallan aqu otros aspectos personales que sean de importancia para evoluciones posteriores.

7. Antecedentes quirrgicos: Se detallan si han sido sometidos a una ciruga anterior, sealando la causa, la fecha y complicaciones que pudo haber presentado en dicho evento. Debe considerar tambin las hospitalizaciones relacionados con accidentes. 8. Anamnesis actual: Corresponde a una descripcin de los eventos que han generado su hospitalizacin, considerando los sntomas y signos presentados, tratamientos recibidos y resultados obtenidos. 9. Examen fsico: Estado general: Corresponde a una observacin subjetiva del estado en el cual se presenta el paciente. Comportamiento: Destacan estados de ansiedad, angustia, temores, inquietud, etc. Conciencia: Se destaca los niveles de conciencia ya sea estos a travs del AVDI o a travs del Glasgow. 10. Evaluacin pupilar: Estado de la piel: Se evala el estado higinico, la temperatura (tibia, fra, caliente, plida, rosado), cianosis (central, distal, peribucal), tanto en la piel como en la mucosa. Se evala el grado de turgencia, lesiones, erupciones o heridas Capilar: Puede estar conservado disminuido o ausente Signos vitales: Consignar no solo los valores, sino las caractersticas en especial el pulso EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Es una evaluacin cfalo caudal del paciente. Cabeza: Se registran anormalidades del crneo, lesiones, higiene de cabello, etc. Boca: Uso de prtesis, estado de dentadura, hidratacin de la mucosa Cuello: Posible lesiones cervicales, injurgitacin yugular (cardiopata) Trax: ruidos respiratorios, presencia y caractersticas, expansin torxico, presencia de disnea o dolor de inspiracin Extremidades: Evaluar la simetra, la fuerza y la movilidad Genitales: Higiene, presencia de sonda, etc.

Otros datos que consignar: La diuresis, deposiciones, estado nutritivo, vas venosas, heridas, operaciones, etc. Toda sonda y drenaje debe medirse y sealar sus caractersticas

EDUCACION PRE-OPERATORIA Ejercicios de respiraciones: Algunas personas tienen el alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares post-operatorias como son las y las neumonas, es necesario que estas personas realicen ejercicio de respiracin profunda durante el periodo post-operatorio inicial. El objetivo de los ejercicios de respiraron es mostrar la forma de mejorar la ventilacin pulmonar y la oxigenacin despus de la ciruga. Ejercicios respiratorios: 1. Practicar en la misma posicin que asumir el enfermo en su cama despus de la operacin 2. Con los puos medios cerrados apoyar las manos un poco por delante de las costillas inferiores 3. Expulsar el aire con suavidad en la forma mas completa posible, hacia abajo y hacia adentro y en direccin a la lnea media 4. Aspirar lentamente a travs de la nariz dejando que el trax se expanda y que el abdomen se levante haciendo presin sobre a mano 5. Contener la espiracin mientras se cuenta hasta cinco 6. Expulsar todo el aire 7. Repetir quince veces por dos veces en el da Tambin se puede utilizar elementos como el repirex que facilita estos ejercicios Control de la tos: En algunas patologas especficas resulta se un conveniente que el paciente tosa ya que este aumenta la presin causando daos en tejidos debilitados en la cirugas de ojos, odos, nariz y garganta

Control de la tos: 1. Flexionar moderadamente el tronco a una posicin siente, entrelazar los dedos sobre el sitio de la incisin como una especie de apoyo mientras se tose Estimulacin de a motilidad: El xtasis venoso, durante el periodo pre-operatorio puede conducir a tromboflebitis (cogulos en las venas). Las personas con este riesgo son: 1. Aquellas que enfrenaran una motilidad despus de la ciruga 2. Aquellas que tienen una disminucin de la circulacin perifrica 3. Aquellas que sern sometidas a ciruga cardiovasculares o plvica Estos pacientes deben realizar una serie de ejercicios durante la fase post-operatoria para evitar el xtasis venoso de las piernas ADMINISTRACION DE MEDIAMENTOS PRE-ANESTSICOS

Si el paciente se encuentra en el hospital la noche anterior a la ciruga pueden administrarse algunos frmacos que permiten la sedacin previa del paciente asegurando que este tenga un sueo reparador y disminuya su estrs. Si durante la noche se proporciona algn sedante o medicamento para el dolor debe hacerse a lo menos cuatro horas antes para evitar una sobre medicacin. Algunos medicamentos utilizados como preanestsicos son los siguientes: 1. Midazolan (Dormonid): Reduce la ansiedad, estimula el sueo y causa amnesia. Puede causar depresin respiratoria especialmente en personas debilitadas o ancianos. 2. Diazepan (Valium): Reduce la ansiedad, estimula la relajacin, produce hipotensin ortotstica. 3. Demerol: Reduce la ansiedad, estimula la relajacin, disminuye el dolor 4. Morfina: Reduce la ansiedad, estimula la relajacin, disminuye el dolor (igual que el Demerol), ambos medicamentos deprimen la relajacin, disminuyen la circulacin, disminuye la motricidad gstrica, puede causar nauseas y vmitos.

Es importante considerar que el paciente antes de una ciruga debe recibir una evaluacin anestsica responsabilidad de la anestesista o auxiliar de anestesia. No obstante, es importante tener en consideracin los siguientes antecedentes: 1. Problemas relacionados con a anestesia en operaciones anteriores 2. Alergias a medicamentos 3. Enfermedades crnicas (cardiacas, respiratorias, diabetes, etc.) 4. Sangramiento con facilidad 5. Medicamentos que toma en forma habitual 6. Prtesis dentales existentes 7. Sospechas de embarazos 8. Hbitos dainos 9. Fuma o bebe 10. Cualquier otro antecedente que de la impresin puede causar alguna alteracin con la anestesia. PRE-OPERATORIO INMEDIATO 1. Colocar la ropa o bata de pabelln segn las normas del servicio 2. Si tiene el cabello largo hacer trenza, se le quita cualquier sujetador que tenga y se cubre con un gorro desechable 3. Extraer prtesis dental, placas, chicles u otros materiales 4. Retirar joyas, pinturas de uas y maquillaje facial 5. Hacer orina al paciente, si este tiene sonda se vaca la bolsa recolectora y se registra lo extrado 6. Los pacientes que van con medicacin pre-anestsica deben llevar camas con barandas EJERCICIOS POST-OPERATORIOS DE LAS PIERNAS Bombeo con los tobillos: Mueva ambos tobillos apuntando con los dedos hacia arriba, luego hacia abajo y por ultimo en crculos. Repita por o menos diez veces cada hora. Practique el ejercicio acosado sobre la espalda, o sentado con los pies colgando sobre el borde de la cama. Ejercicio para los cuadriceps: Acustese sobre la espalda y mantenga rectas las piernas

Tencione los msculos del muslo de forma tal que la parte posterior de las rodillas presione sobre la cama. Mantenga los msculos mencionados durante cinco segundos. Exhale lentamente mientras mantiene los msculos pensionados. Relajase y repita el ejercicio por lo menos cinco veces por hora. Tensin de glteos: Acustese sobre la espalda. Tencione los msculos de las nalgas, como si tratara de restringir un movimiento intestinal. Mantenga los msculos pensionados durante cinco segundos. Exhale lentamente mientras mantiene los msculos pensionados. Reljese y repita el ejercicio por lo menos cinco veces por hora. Registros: Deben registrarse: Ultimo control de signos vitales Preparacin de la piel realizada Peso y estatura registrados Medicamentos regulares recibidos Premedicacin de anestesia de realizada o administrada Permiso operatorio firmado No olvidar: Resultados de exmenes, radiografas, ECG y cualquier otro examen til en la ciruga. Cuando la ciruga lo requiere el paciente puede llevar una va venosa permeable por lo general una G.18, pasando por lo general un suero Ringer. Esta va debe ser instalada en el antebrazo izquierdo y llevar una llave de tres pasos. Traslado al quirfano: 1. El individuo es llevado en su camilla o cama a pabelln. Eventualmente puede usarse una silla de ruedas. 2. Debe cuidarse la privacidad del paciente y con un adecuado aislamiento trmico. 3. Entregar al paciente al personal de pabelln y colaborar con el traslado a la camilla del pabelln. En algunos casos como en los partos y cesares se debe considerar la identificacin con un brazalete de la madre.

INTERVENCION INTRAOPERATORIA Diseo de la sala de ciruga: La sala de ciruga debe comprender un diseo que pueda favorecer los trficos adecuados en control de infecciones, la seguridad, etc. Control de trfico: Se pueden distinguir tres zonas: 1. Zona no restringida: En ellas no se requiere vestuario especial. En estas reas est una sala de espera, la secretara, vestidores, rea de paciente. 2. Zona semi-restringidas: Se requiere ropa estril o ropa de pabelln y gorro. Estas reas comprenden almacenamiento, rea de trabajo para el procesamiento de material y os corredores hacia la zona restringida 3. Zona restringida: Corresponde ropa de pabelln, gorro y mascarilla. Estas reas la comprenden la sal de operacin o quirfano. El atuendo o ropa de pabelln debe constar gorro, mascarillas, blusa de pabelln manga corta, la cual debe usarse dentro del pantaln, pantalones y botas o cubre calzado.

NOTA: Como aprendizaje complementario se recomienda leer el Texto IMPORTANCIA DE LA POSICION QUIRURGICA Y SUS COMPLICACIONES, disponible en biblioteca.

TECNICAS Y CONTROLDE INFECCIONES La asepsia se define como la ausencia microorganismos que causan enfermedad. La asepsia quirrgica, promueve la curacin de los tejidos impidiendo que los microorganismos patgenos entren en contacto con la herida quirrgica. En su conjunto, las practicas que suprimen reducen e inhiben los procesos infecciosos son denominadas tcnicas aspticas. REGLAS BASICAS DE LA ASEPCIA QUIRURGICA 1. Tanto los guantes como las batas utilizadas deben ser estriles a.- La bata se considera estril en el rea formal desde el pecho hasta el nivel del campo estril, las mangas son estril desde el puo hasta aproximadamente cinco centmetros sobre el codo. b.- La porcin del puo que est en contacto con la mano se considera no estril, por lo tanto siempre debe estar cubierta con guantes estriles. 2. Se debe considerar la utilizacin de campos estriles que son reas cerca de la zona de ciruga, protegidas por paos estriles. 3. Todos los elementos utilizados en el campo estril deben ser estriles. Los suministros introducidos en el campo estril deben manejarse de tal manera que se garantice la esterilidad del campo por ejemplo: a.- Cualquier paquete estril debe abrirse primero por el lado ms delgado y luego por el lado prximo: es necesario sostener las alas de la envoltura cuando se introduce el elemento en la zona estril. b.- Es necesario verter los lquidos evitando que estos salpique el campo. c.- Cuando se ha abierto una botella o frasco estril tengo que introducir todo su contenido en el campo estril de lo contrario lo debe desechar. 4. Es necesario vigilar constantemente la zona estril y considerar: a.- Se debe establecerlo ms cerca posible a su tiempo de uso. b.- Los campos estriles no utilizados se consideran contaminados. C.-Todo lo estril debe estar en contacto solo con material estril.

NORMAS DE LAVADO DE MANOS

OBJETIVO Prevenir las I.IH. Que se transmiten a travs de la va mano portada. DIRIGIDO A Profesionales Mdicos, Odontlogos, Enfermeras, Matronas, Tecnlogos Mdicos, Kinesilogos, Nutricionistas, Terapeutas Ocupacionales, Auxiliares Paramdicos, Auxiliares de Servicio del Hospital Base Valdivia.

HIGIENE DE MANOS DE MANOS

Es la medida bsica ms importante y a la vez ms simple para prevenir las I.IH. La cual debe ser incorporada como procedimiento en la rutina de trabajo de todo el equipo de salud. Debe ser supervisada en forma peridica por el profesional encargado de supervisin en cada Servicio. OBJETIVOS 1) Eliminar la flora microbiana transitoria de la piel y disminuir la flora microbiana normal. 2) Prevenir la diseminacin de microorganismos por va mano portada. La higiene de manos se puede realizar a travs de dos procedimientos: LAVADO DE MANOS HIGIENE EN SECO DE MANOS

TIPOS DE LAVADO DE MANOS

El tipo de lavado de manos depende de la calidad de contacto que se tendr con el paciente, de esta forma es posible definir tres tipos de lavado de manos: DOMSTICO: Es el lavado de higiene personal de independiente del contacto con enfermos. prctica comn,

CLNICO: Lavado de manos que se realiza antes y despus de la atencin de cada paciente. QUIRRGICO: Lavado de manos que se realiza antes de un procedimiento que involucra manipular material estril que penetre en los tejidos, sistema vascular y cavidades normalmente estriles.

HIGIENE EN SECO DE MANOS:

Es la asepsia de manos que utiliza la aplicacin de un antisptico sobre piel seca y se utiliza en Presencia de manos limpias libres de materia orgnica.

CONSIDERACIONES GENERALES
1) Se debe contar con la implementacin mnima necesaria para garantizar el correcto y eficaz lavado de manos, lo que incluye: Lavamanos. Dispensador de jabn. Jabn lquido (tipo segn procedimiento que realice). Toalla desechable Alcohol gel 2) El personal debe usar las uas cortas, limpias y sin esmalte. 3) Antes del lavado, se deben retirar todas las joyas y reloj de las manos. 4) Las mangas del delantal deben estar sobre el codo y no usar chaleco. 5) El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. 6) Las reas de las manos donde se encuentran el mayor nmero de microorganismos son entre los dedos y bajo las uas. 7) En caso de lesiones cutneas y dermatitis el lavado de manos no cumplir su objetivo, por lo tanto el personal debe abstenerse de la atencin directa de pacientes hasta el reestablecimiento de la piel.

LAVADO DE MANOS CLNICO

I) AREAS NO CRTICAS
JABN INDICADO: Jabn de glicerina Jabn de triclosan Alcohol gel 70 %

II) AREAS CRTICAS:

Unidad de Cuidados Intensivos. Neonatologa. Quemados. Salas Inmunodeprimidos. Pabelln. Jabn de glicerina Alcohol gel 70 Clorhexidina 2 %

JABON INDICADO:

Povidona Yodada 8 - 10 %

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LAVADO CLNICO DE MANOS

1. Subir las mangas de la ropa hasta el codo y retirar las joyas y reloj. 2. Adoptar una posicin cmoda frente al lavamanos. 3. Abrir la llave del agua y dejar corriendo, mojarse las manos. 4. Jabonar las manos y muecas con jabn de glicerina. 5. Use jabn si realiza procedimiento invasivo como: punciones venosas, punciones IM, administracin de medicamentos endovenosos, debe utilizar un jabn antisptico o alcohol gel. 6. Friccionar las manos para obtener espuma especialmente entre los dedos. 7. Enjuagar con abundante agua corriente. 8. Secar primero las manos y despus antebrazos con la toalla individual y desechable. 9. Cerrar la llave con la toalla. 10. Tiempo lavado de manos: 20 segundos.

LAVADO QUIRRGICO DE MANOS

INDICACIONES: Intervenciones quirrgicas mayores. Intervenciones quirrgicas menores. Procedimientos invasivos mayores: Instalacin catter venoso central. Puncin Lumbar. Puncin Pleural. Otros. JABON INDICADO 1. PABELLN: Clorhexidina 2 % Povidona Yodada 8 - 10 % 2. AREAS CRTICAS: Clorhexidina 2 % Povidona Yodada 8 - 10 % 3. OTROS SERVICIOS: Jabn triclosan 0.5% cremoso

PROCEDIMIENTO LAVADO QUIRRGICO DE MANOS

1. Jabn a usar debe ser clorhexidina o yodforo en dispensador, en Pabelln y otras reas crticas. 2. Adoptar una posicin cmoda frente al lavamanos. 3. Abrir la llave del agua y dejar corriendo, mojarse las manos. 4. Tomar del dispensador una porcin de jabn y friccionar las manos produciendo abundante espuma. 5. Hacer nfasis en espacios interdigitales. 6. Si presenta uas sucias pida escobilla o esptula para su limpieza. 7. Enjuagar con agua tibia de manos a codo. 8. Tomar del dispensador una 2 porcin de jabn, produciendo abundante espuma. 9. El jabn antisptico debe estar en contacto con la piel 2 minutos. 10. Enjuagar con agua corriente de manos a codos. 11. Cerrar la llave con codo o pie, de acuerdo al tipo de lavamanos. 12. No debe usarse otro antisptico luego del lavado quirrgico ya que con ello se elimina el efecto residual del antisptico usado en el jabn. 13. Secado de manos con compresa estril.

HIGIENE EN SECO DE MANOS

INDICACIONES Utilizar cuando las manos se encuentran limpias. Utilizar en procedimientos invasivos menores. Utilizar en procedimiento no invasivo ANTISEPTICO A UTILIZAR ALCOHOL GEL PROCEDIMIENTO DE HIGIENE EN SECO DE MANOS 1. Realizar lavado clnico de manos con jabn antisptico al iniciar la jornada y posteriormente cada 4 o 5 atenciones de pacientes con aplicacin de alcohol-gel. 2. Aplicar una dosis del antisptico, alcohol-gel sobre las manos libres de materia orgnica y seca. 3. Friccione y frote sus manos durante 20 segundos. Espere que se absorba todo el producto.

4. No enjuague sus manos despus aplicar el alcohol-gel. 5. Lvese las manos con agua corriente y jabn antisptico cada vez que estas se contaminen con sangre y secreciones. MEDIDAS RECOMENDADAS PARA PREVENIR REACCIONES ALERGICAS 1. Educar al personal de los riesgos de hacer reacciones alrgicas a los productos de lavado de manos, si estos productos se utilizan en forma incorrecta. 2. Realizar el lavado de manos eliminando el agua caliente, hacer un enjuague correcto y secado eficiente. 3. Realice lubricacin de la piel de las manos y antebrazos, posterior a la atencin de pacientes. Esta puede ser realizada sin problemas varias veces por turno, cuando no tenga que atender pacientes. MEDIDAS RECOMENDADAS EN PERSONAS ALERGICAS 1. Avise a la enfermera supervisora del servicio de inmediato, la cual deber evaluar el correcto lavado de manos, la cual deber referirla a la Unidad de Salud Ocupacional, si el problema persiste. 2. Evaluacin del procedimiento de lavado, enjuague y secado de manos. Puede encontrarse en alguno de los pasos algn error en el procedimiento de no ser as utilice la siguiente recomendacin, hasta que se confirme en la Unidad Ocupacional su problema. 3. Lvese las manos con jabn neutro glicerina, segn procedimiento de lavado clnico. 4. Enjuguese las manos con abundante agua corriente y as retirar todo el jabn. 5. Squese las manos con toalla desechable. 6. Utilice alcohol-gel posterior al lavado si realizara procedimiento invasivo. 8) El lavado de manos clnico es el ms frecuente en la prctica de los procedimientos de aislamiento. Se realiza: ANTES DE:
Empezar la jornada de trabajo. Atender a cada paciente. Comer. Manejar material estril. Tocar la comida o medicamentos

DESPUES DE
Atender a cada paciente. Manejar material contaminado. Despus de ir al bao, toser, estornudar, limpiarse la nariz. Retirarse los guantes. Finalizar la jornada de trabajo.

SEGURIDAD Y PROTECCION DEL PACIENTE

Ingreso del paciente a la sala de ciruga: El proceso para admitir un paciente en la sala de ciruga se define segn as polticas de cada institucin. En algunas circunstancias los pacientes son admitidos en una sala de espera. Sala de espera: Es un rea separada dentro del rea quirrgica donde permanece a la espera que el pabelln este listo. En ellas se realizan las siguientes acciones. 1. Identificacin del paciente mediante la confirmacin verbal. La revisin incluye la identificacin del paciente con los datos de la ficha mdica y/o el brazalete. 2. Verificar el cumplimiento de los requisitos pre-operatorios en especial la restriccin de la dieta o ayuno y a preparacin del intestino segn corresponda. 3. Verificar alergias. 4. Revisar el consentimiento informado. 5. Verificar el rea operatoria con el paciente. 6. Revisin de historia clnica, resultado de exmenes, otros estudios, etc. 7. Examinar al paciente para determinar la presencia de joyas, pelucas, prtesis dentales, audfonos, etc. 8. Registros de los medicamentos y lquidos administrados en el preoperatorio. Anestesia: La anestesia es un estado que comprende una, relajacin muscular y prdida de reflejos. Los anestsicos se clasifican en dos clases: 1. Aquellos que suspende la sensacin de todo el cuerpo, denominado anestesia general. 2. Aquellos que suspende alguna zona localizada denominados anestsicos locales, regionales o raqudeas.

Agentes anestsico: Tenemos agentes inhalatorios como el oxido nitroso N2O que se utiliza generalmente para la induccin de la anestesia general. Halotano que al igual que el anterior se utiliza para la induccin de la ciruga. Anestsicos intravenosos como el Dormonil y el Diazepan. La subsinilcolina y anestsicos locales como la Bupicaina que se utiliza en la anestesia epidural, espinal o local. La Lidocaina tambin es utilizable en anestesia epidural e infiltracin local.

Tipos de anestesia
Anestesia general: En la anestesia general se produce una depresin del sistema nervioso central mediante la inhalacin de drogas u agentes inhalatorios. Se desconocen los mtodos exactos mediante lo cual se produce la inconciencia la analgesia y la relajacin muscular. En una anestesia general se debe monitorear permanentemente los signos vitales (ritmo cardiaco, presin sangunea, ritmo respiratorio, temperatura, presin parcial de oxigeno, la permeabilidad de la va area y la concentracin de oxigeno. Etapas de la anestesia general: Existen tres fases de la anestesia. La induccin: Donde se administran agentes inhalatorios o intravenosos o la combinacin de ambos. En esta etapa es donde se realiza la entubacin endotraqueal que consiste en la entubacin de un tubo por la traquea y brindar el soporte ventilatorio adecuado a paciente. En esta etapa el paciente est listo para la incisin Fase de mantenimiento: Durante esta etapa el anestesista mantiene un estatus adecuado de analgesia e inconciencia monitoreando permanentemente los signos vitales. Periodo de salida: Es la etapa en la que el anestesilogo empieza a disminuir el agente anestsico y el paciente empieza paulatinamente a recuperar la conciencia. Durante este periodo se realiza la extubacin y es donde el paciente se encuentra potencialmente ms en desventaja y con la sensacin de desorientacin y miedo.

Anestesia local: La anestesia local produce una perdida temporal de las sensaciones en una porcin concreta del organismo debido a la accin de los anestsicos locales. Estos anestsicos evitan de manera temporal la generacin y conduccin de impulsos nerviosos y pueden no afectar las funciones motrices. Los anestsicos ocales no producen inconciencia. Esta anestesia se utiliza con pacientes en quienes la anestesia general est contraindicada. Tipos de anestsico locales: 1. BUPICAINA: Se utiliza para la infiltracin epidural, espinal o local 2. LIDOCAINA (XILOCAINA): Se utiliza en anestesia epidural, espinal o local Anestesia espinal: Se administra normalmente para procedimientos quirrgicos por debajo del abdomen. Esta anestesia es infiltrada en el lquido cefalo raqudeo del canal medular a travs de los espacio subaracnoideos, Tras inyectar el anestsico casi inmediatamente sobreviene un efecto anestsico. La duracin y el nivel de la anestesia esta determinada por la velocidad de la administracin, el peso corporal, la longitud de la columna vertebral y el peso molecular del anestsico (los anestsicos hipervricos se desplazan hacia un punto mas bajo de la columna vertebral). Las molestias especficas de este tipo de anestesia son la cefalea post-operatoria y la hipotensin; por lo tanto no se debe poner almohada por un periodo de 24 a 48 horas. La hidratacin es importante y la aplicacin de una faja abdominal para aumentar la presin. Anestesia epidural: Se logra inyectando un analgsico en el espacio que rodea la dura madre en la columna espinal. Este tipo de anestesia se utiliza en procedimientos abdominales y ortopdicos. Una ventaja de la anestesia epidural sobre la espinal es la ausencia de cefalea post-operatoria.

Bloqueo nervioso: Se logra inyectando un agente anestsico local en o alrededor de un nervio que abarca el sitio quirrgico. Se utiliza con frecuencia en procedimientos quirrgicos de extremidades superiores Monitorizacin de pacientes durante la anestesia: Durante la ciruga es importante mantener controlado os sistemas respiratorios y cardiovascular del paciente 1. Estado respiratorio: Observacin directa de los movimientos torxicos. auscultacin del trax con el estetoscopio. 2. Monitoreo de la oximetra de pulso 3. Monitorizacin del electrocardiograma SG 4. Monitorizacin peridica de la presin vigilando signos de hipotensin y shock 5. Monitorizacin permanente de la temperatura corporal observando signos de enfriamiento e hipertermia (hipertermia maligna: es una enfermedad de transmisin gentica que afecta al sistema msculo esqueltico desencadenado por algunos agentes anestsicos. El signo mas caracterstico es l taquicardia no explicada, paquipnea, cianosis, arritmias y aumento de la temperatura corporal en uno a dos grados centgrados en cinco minutos pudiendo llegar a 46C )

ETAPA POST-OPERATORIA
Etapa de recuperacin de anestesia: El periodo post-anestsico inmediato es critico y es necesario observar con cuidado al paciente brindndolo el apoyo fsico y psicolgico necesario hasta cuando los efectos ms importantes de la anestesia hallan desaparecido Valoracin post-anestsica: 1. Vas respiratorias: Debe avaluarse permeabilidad presencia de movimientos respiratorios y funcionamiento adecuado de las vas areas artificiales como por ejemplo: la cnula Mayo 2. Signos vitales: Evaluar frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin sangunea, temperatura. En caso de usar monitores cardiacos es importante reconocer las caractersticas del pulso 3. Niveles de conciencia: A travs de las escalas respectivas valorar permanentemente su conexin con el medio. Se debe recordar las desorientaciones que se produce cuando el paciente se va recuperando de una anestesia 4. Oxigenacin tisular: Valoracin del color de la piel temperatura y humedad. Observar el llenado capilar el color de los labios y la mucosa. Se debe observar la presencia y fortaleza de los pulsos perifricos. En a medicin de la oximetra de pulso se debe considerar que la sudoracin obsesiva, la suciedad y otros elementos puestos en los dedos pueden alterar la efectividad de la medicin 5. Vendajes y suturas: Debe evaluarse que los vendajes estn fijos con presencia o no de manchas, si estas existen deben mascarse para ir valorando su evolucin. En el caso de las suturas se debe observar que estn se encuentren afrontadas y sin sangramientos 6. Valoracin de la va venosa y Iquitos administrados: Estas se deben encontrar permeable verificando que el tipo y cantidad de lquidos administrados sea segn la indicacin

CRITERIOS PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE RECUPERACION DE ANESTESIA 1. Signos vitales estables en especial la funcin respiratorio y circulatoria 2. Paciente consiente, lucido y orientado y que sea capaz de pedir ayuda en caso necesario 3. Que las eventuales complicaciones quirrgicas se encuentren bajo control 4. Tras la anestesia local el paciente debe recuperar la movilidad y la sensibilidad de las reas sometidas a anestesia COMPLICACIONES POST- CIRUGIA En una ciruga podemos encontrar las siguientes complicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Las de la herida operatoria Las respiratorias Las gastrointestinales Las cardiovasculares Las de eliminacin

Complicaciones de la herida operatoria

a.- Hemorragias: son unas de las complicaciones ms habituales, pudiendo encontrar una hemorragia primaria que son las que se presentan en el momento de la ciruga y por lo tanto son resueltas por el cirujano. Las hemorragias intermedias que se presentan durante la primera hora despus de la ciruga y las hemorragias secundarias que se presentan poco despus de la ciruga. Estas hemorragias pueden ser capilares, venosas y/o arteriales pudiendo ser evidentes y otras ocultas como aquellas que se ubican en la cavidad peritoneal. Las manifestaciones clnicas son paciente inquieto, piel plida y sudorosa, disminucin de la temperatura corporal y en una etapa tarda hipotensin arterial. b.- El shock: es un sndrome que se caracteriza por una hipoperfucion de los tejidos corporales. Cualquier condicin que evite que las clulas reciban un adecuado suministro de sangre puede interferir con su metabolismo y desencadenar un estado de shock. Para mantener un adecuado flujo sanguneo se requieren tres condiciones

1. Que exista una bomba capas de cumplir su funcin 2. Que exista un volumen de liquido circulante que permita llevar el oxigeno y nutrientes a la clula 3. Una adecuada resistencia perifrica dada por los vasos sanguneos por su capacidad para contraerse y dilatarse y mantener a presin sangunea EL SHOCK ES EL RESULTADO DE LA ALTERACION DE POR LO MENOS UNO DE ESTOS FACTORES 1. CANTIDAD SANGRE 2. CORAZON BOMBEAR ADECUADA CAPAZ DE DE SHOCK HIPOVOLEMICO SHOCK CARDIOGENICO

3. VASOS SANGUINEOS TENGAN UN BUEN TONO Y SEAN CAPACES DE CONTRAERSE Y DILATARSE PARA MANTENER LA PRESION NORMAL

SCOCK VASOGENICO NEUROGENICO ANAFILACTICO SEPTICO

SIGNOS Y SINTOMAS PIEL PALIDA Y FRIA POR: LA Vasoconstriccin y disminucin del flujo sanguneo en la piel TAQUICARDIA: POR: Aumento del GC TAQUIPNEA: POR: Al aumentar el GC y el corazn late ms rpido y requiere ms O2 SHOCK HIPOVOLEMICO CAUSAS: 1.- PERDIDA EXCESIVA DE SANGRE Traumatismos, Sangrado GI. Trastornos de la coagulacin y ciruga 2.PERDIDA LIQUIDOS CORPORALES: Diuresis Excesiva (hiperosmolaridad) Perdida de plasma (Quemaduras), Vmitos, Diarrea excesiva 3.- DESPLAZAMIENTO DE LIQUIDOS CORPORALES DISTINTOS QUE LA SANGRE: Obstruccin Intestinal, Peritonitis

Los sntomas del Shock Hipovolemico aumentan en Proporcin directa con la perdida de sangre SHOCK CARDIOGENICO CAUSAS BLOQUEO CARDIACO (MALA CONDUCCIN ELECTRICO) PERICARDITIS (LIQUIDO CAVIDAD PERICARDICA) TEP I.A.M. SHOCK VASOGENICO En las etapas iniciales del SHOCK VASOGENICO, las extremidades permanecer calientes debido a la vasodilatacin; sin embargo, a medida que el GC disminuye y la irrigacin de los tejidos se reduce, debe producirse una vasoconstriccin compensatoria TIPOS SHOCK VASOGENICO NEUROGENICO: Por la interferencia del sistema nervioso simptico, el cual ayuda a mantener el tono vasomotor. CAUSAS: Lesiones Medula espinal Anestesia Dorsal Lesiones Cerebrales (Bajo %) ANAFILACTICO: Una dilatacin masiva de las VS por el efecto directo de la histamina La hismatina produce un poderoso efecto Vasodilatador sobre los VS, en especial los capilares. SEPTICO: Resultado de diversas infecciones que liberan toxinas que afectan las contractibilidad de los vasos. La Fisiopatologa aun no es clara MANEJO DEL SHOCK Reconocimiento del Estado de Shock Hallazgos clnicos de Perfusin Inadecuada IDENTIFICAR LAS CAUSAS PROBABLES EL SHOCK MAS FRECUENTE EN LOS TRAUMATIZADOS ES EL HIPOVOLEMICO DEL IMPULSO

ATENCION DE URGENCIA VIA AEREA PERMEABLE RESTAURAR VOLUMEN Catter (2) G 18 o G 16 Uso S/F o Ringer (menos en Tec) COHIBIR HEMORRAGIAS SONDA FOLEY MEDIR DIURESIS MONITOREO SV CONSERVAR TEMPERATURA CORPORAL TRANQUILIZAR AL PACIENTE c.- Hematomas: Son producto del sangramiento oculto relacionado con la ciruga. En algunas cirugas el mdico prevee la existencia de estos hematomas dejando en el lugar algn tipo de drenaje que permita evacuar dicho hematoma. Es importante valorar la presencia de estos hematomas ya que indirectamente sealan la presencia de algn tipo de hemorragia oculta. Estos hematomas pueden ocasionar presin en la herida operatoria y aumentar el dolor. El cero hematoma deseroso es la acumulacin de lquido en ciertas cavidades y que en algunos casos se mezcla con sangre.

d.- Deshisencia y eviseracin: La deshisencia de una herida consiste en la separacin parcial o completa de los bordes de la herida, se presenta con mayor frecuencia durante los tres primeros das del post-operatorio y por lo general es el resultado de una sutura quirrgica inadecuada. Durante los diez das siguientes la deshisencia se relaciona a complicaciones operatorias como el exceso de tos o vmitos, distensin abdominal, deshidratacin o infecciones. La eviseracin consiste en la produccion de las viseras abdominales a travs de la incisin y sobre la pared abdominal. En estos casos se debe realizar la siguiente intervencin 1. Poner al paciente en la cama en posicin Fowler para aliviar la tensin sobre la incisin 2. Tranquilizar al paciente y pedirle que no se mueva 3. En caso de eviseracin cubra con un aposito estril y humedzcalas con suero fisiolgico en lo posible tibio, para evitar la sequedad y la necrosis tisular 4. Notifique en forma inmediata al medico 5. No intente introducir las viseras 6. Mantenga monitorizado al paciente con un adecuado control de signos vitales

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
a.- Atelectasia: Se produce cuando las secreciones bronquiales obstruyen los bronquios por completo, y los alvolos distales se colapsan, esto produce una expansin incompleta del pulmn generando una hipoventilacin. Estas complicaciones se evitan con los ejercicios respiratorios que se le deben ensear al paciente en la etapa pre-operatoria. La atelectasia disminuye el porte de oxigeno prolongando el tiempo de recuperacin y aumentando el malestar del paciente b.- Aspiracin pulmonar (neunomia aspirativa): Es la inflamacin e infeccin del parenquima pulmonar debido al material gstrico en las vas respiratorias. Esta complicacin se puede deber a un pre-operatorio mal realizado en lo referente al ayuno previo. Es comn en cirugas de urgencia en donde el paciente no fue debidamente preparado. En tales casos es conveniente evaluar la instalacin de una sonda nasogstrica que permite descomprimir y evacuar el estomago. c.- Embolia pulmonar: Debido al reposo prolongado se produce un xtasis venoso, que genera agregacin plaquetaria formando cogulos. En la embolia pulmonar este embolo (cuerpo extrao), que puede ser un coagulo sanguneo, aire o grasa, se separa de su sitio original y es transportado por el torrente sanguneo para impactarse en la arteria pulmonar obstruyndola por completo. El paciente presenta un dolor intenso, agudo y penetrante en el trax, sufre disnea, cianosis y ansiedad. Las pupilas se dilatan y el pulso se vuelve rpidamente irregular y puede producir la muerte sbita. Es importante estar atento a estas manifestaciones ya que afortunadamente la embolia pulmonar a menudo causa una obstruccin parcial y el paciente presenta signos de dipnea ligera y un dolor torxico moderado es de vital importancia para evitar esta complicacin favorecer y estimular la deanvulacion precoz. d.- Bronconeumona y neumona: La bronconeunomia es una complicacin frecuente suele estar acompaada se tos y en algunos casos fiebre intensa, taquicardia y taquipnea. La neunomia es una inflamacin del parnquima pulmonar debido a una infeccin por diversos microorganismos. Los grmenes suelen legar al tejido pulmonar por la inhalacin o por la disipacin orogafaringes. En el caso de las cirugas suelen estar relacionadas con maniobras ventilatorias sobre el rbol bronquial como lo son la entubacion endotraquial, la ventilacin mecnica y la aspiracin de secreciones con tcnicas no adecuadas.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES a.- leo-paraltico: Se relaciona con cirugas donde son manipuladas las asas intestinales o en aquellas que es imposible estimular la deanvulacion precoz. Se relaciona con el reposo prolongado donde se encuentra una disminucin de los movimientos peristlticos. Esta disminucin genera alteraciones gastrointestinales que se manifiestan en inapetencia, dolor abdominal, meteorismo y ausencia de deposiciones. Si el caso no permite a deanvulacion precoz es importante estimular los movimientos en cama para generar la reactivacin del peristaltismo. Eventualmente si estas medidas no responden se puede recurrir al uso de lavados o laxantes. Existen algunas intervenciones que pueden ayudar al desplazamiento de los gases a travs del colon para facilitar su expulsin: 1. Deanvulacion 2. Evitar la ingestin de lquidos muy calientes o muy fros, ya que estos generan la acumulacin de gases 3. Ejercicios para estimular el desplazamientos de los gases 4. Masajes abdominales para ayudar al desplazamiento de los gases hacia el colon 5. En casos muy serios se puede utilizar una sonda rectal la cual puede quedar 20 minutos cada 4 horas segn necesidad b.- Nauseas y vmitos: Esta asociados a efectos secundarios del anestsicos y distensin abdominal. Se debe tener presente que estas alteraciones pueden generar una neunomia aspirativa. En caso de presentarse debe colocarse a paciente de costado semi sentado para facilitar la expulsin del contenido gstrico al exterior. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES a.- Trombosis venosa profunda (T.V.P): La trombosis como su nombre o indica es la impactacion de un trombo en las venas profundas generalmente de las extremidades inferiores. Es causada por un fenmeno denominado triada de Virchow. Esta triada establece que la TVP tiene su origen por la asociacin de tres elementos: 1. xtasis venoso 2. Daos de la pared vascular 3. Trastornos en la coagulacin

El xtasis venoso puede ser dado en patologas como la insuficiencia cardiaca y el shock, se va a generar un xtasis venoso. En caso de la ciruga este extasis venoso lo puede producir reposo prolongado. En dao en la pared vascular se produce en los eventos traumticos y en especial en la fractura de fmur y en cirugas de pelvis. Los trastornos de la coagulacin se producen por situaciones especficas del paciente y en el caso de algunas mujeres que utilizan anticonceptivos orales. RETENCION URINARIA Lo normal que un paciente bien hidratado evacue su orina dentro de las seis a ocho horas siguientes de la ciruga. Si bien durante el primer da de la ciruga suelen administrarse entre doscientos a trescientos ml. En soluciones endovenosas la primera miccin puede ser solo de doscientos ml. La retencion urinaria es decir la incapacidad de evacuar la vejiga puede presentarse durante el post-operatorio primario y estar relacionadas con: 1. 2. 3. 4. Posicin reclinada Tensin nerviosa Efecto de los analgsicos al disminuir la sensibilidad de la vejiga En casos de ciruga plvica

Debe diferenciarse la retencin urinaria de la falta de produccin de orina (anuria). La retencin urinaria general distensin abdominal y plvica y se valora palpando y observando la presencia del globo vesical.

PROCEDIMIENTOS IMPORTANTES EN LAS CIRUGIAS

I.- Drenajes : Definicin: Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior. Sin embargo en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.Idealmente suaves y plegables que no irritan los tejidos vecino Se pueden clasificar en: 1. Abiertos. 2. Cerrados. Y se pueden clasificar tambin en: 1. Zonas cercanas a la herida. 2. En la propia herida. Postoperatorio, valoracin: 1. Localizacin y tipo de drenaje, nmero de drenajes, lo que sale y lo que debera salir por ellos, cantidad de lo que sale. 2. Etiquetar el drenaje. 3. Necesidad o no de succin (orden mdica). 4. Buen funcionamiento desde el inicio al final del recorrido del sistema. 5. Tapar el punto de drenaje y fijarlo con esparadrapo. 6. Suelen tener un punto de sutura. Tipos de drenajes: 1. 2. 3. 4. Penrose. Silastic o Redn. Foley. Tubo de Kher (o tubo en T).

Drenaje de Penrose: 1. Drenaje abierto, cae por capilaridad. 2. Retira lo drenado del interior de la herida y lo deposita en la superficie cutnea. 3. La limpieza se realiza de forma circular (uso de una torunda por vuelta). Y de entro a fuera.

4. Se va retirando el tubo progresivamente, para que se vayan cerrando los estratos profundos de la piel (no se pone otro punto de sutura). La retirada se realiza por orden mdica. 5. Cambio de apsitos cada 24 horas.

Drenaje Redn o Jackson-Pratt: 1. Drenaje aspirativo, cerrado. 2. Se introduce por un lateral de la herida y va a un sistema de aspiracin 3. (acorden o pera). Drenaje de Kher: 1. 2. 3. 4. Se coloca en la va biliar. Le retira el mdico. Tiene un punto de sutura. Se coloca en pacientes con trasplante de hgado u otras patologas donde interesa medir la cantidad de bilis. 5. Se ocluye la sonda segn indicacin mdica por los tiempos sealados.

MANEJO DE DRENAJES 1. Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicacin. 2. Los drenajes deben ser manejados por profesionales capacitados. 3. Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estril. 4. Los drenajes deben ser manejados con tcnica asptica rigurosa, deben ser medidos y cambiado el sistema de recoleccin por otro estril. 5. Se debe consignar en hoja de enfermera la cantidad y caractersticas del material drenado.

PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA O SITIO QUIRRGICO INTRODUCCIN: La infeccin de la herida operatoria constituye la mayor frecuencia de infeccin intrahospitalaria en el pas. Su importancia se basa en la alta incidencia, su morbilidad inmediata y a largo plazo y el impacto econmico que conlleva. La infeccin de la herida operatoria puede producir complicaciones locales como: celulitis, abscesos, necrosis spticas y complicaciones sistmicas como bacteremia secundaria o localizaciones en otros sistemas o en prtesis o implantes. En relacin al impacto econmico conllevan: 1. 2. 3. 4. 5. Prolongacin de la hospitalizacin. Uso de antibiticos. Curaciones. Reintervenciones quirrgicas. Otros costos: ausentismo laboral, licencias mdicas y otros.

La prevencin y control de I.IH. de esta localizacin, mejora la calidad de atencin al paciente, a travs de la disminucin de tasas de infeccin. DEFINICIONES: INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: CRITERIO I Presencia de pus en el sitio de la incisin quirrgica, incluido el sitio de salida de drenaje por contrabertura, con o sin cultivos positivos, dentro de los primeros 30 das de la intervencin quirrgica. CRITERIO II Existe el diagnstico mdico de infeccin de la herida operatoria registrado en la historia clnica. CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS OPERATORIAS: La magnitud del riesgo de infeccin de herida operatoria est estrechamente relacionado al tipo de intervencin quirrgica, por lo cual se han clasificado en

cuatro grandes tipos de acuerdo al nivel de contaminacin durante el acto quirrgico.

TIPO 1 - LIMPIA: Herida no traumtica, no se encontr proceso inflamatorio en el acto quirrgico, no hubo quiebre de la tcnica y no se abrieron los tractos genitourinario, digestivo o respiratorio. Ejemplos: Hernia inguinal electiva. Extraccin del cristalino. Extirpacin de varices. Operaciones en msculos o tendones.
TIPO 2 - LIMPIA CONTAMINADA: Herida no traumtica en que hubo trasgresin mnima de tcnica o se entr al tracto digestivo, genitourinario o respiratorio sin derrame significativo de contenido. Incluye: seccin de Apndice o Conducto Cstico en ausencia de inflamacin aguda y la entrada al tracto genitourinario o biliar en la ausencia de orina o bilis infectada. Ejemplos: Colecistectoma. Reseccin de colon con preparacin (sin infeccin o derrame del contenido significativo). Prostatectoma. Ligadura y seccin de trompas de Falopio. Histerectoma. Cesrea. TIPO 3 CONTAMINADA: Cualquier herida traumtica reciente de una fuente relativamente limpia. Incluye heridas quirrgicas en que ha habido una trasgresin mayor de la tcnica, derrame importante de contenido gastrointestinal o entrada al tracto genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Se incluyen operaciones con hallazgo de inflamacin aguda no purulenta Ej.: Colecistectoma en colecistitis aguda. TIPO 4 SUCIA: Herida traumtica de una fuente sucia, con tratamiento tardo, contaminacin fecal, cuerpos extraos o tejido desvitalizado retenido. Tambin se incluyen las heridas en que se encuentra inflamacin bacteriana aguda o vscera perforada y aquellas en que se secciona tejido limpio para acceder a una coleccin de pus. Ej.: Laparotoma en peritonitis, fracturas expuestas. La clasificacin de un procedimiento puede variar dependiendo de las circunstancias y hallazgos quirrgicos. Por ejemplo: un apendicectoma de un

rgano normal es tipo 2, si el rgano est inflamado pero no roto es tipo 3, si el apndice est gangrenado o roto es tipo 4.

I.- ORIGEN DE OPERATORIAS. 1.- INOCULACIN DIRECTA: a) Durante la intervencin quirrgica: - Flora endgena: Propia del paciente. Colonizacin hospitalaria. Tejidos del husped contaminados o infectados. - Flora exgena: Manos del equipo quirrgico. Material quirrgico contaminado. b) Perodo postoperatorio: Manejo de catteres, drenajes. Tejidos contaminados o infectados, tejidos desvitalizados.

CONSIDERACIONES GENERALES: CONTAMINACIN BACTERIANA DE

LAS

HERIDAS

2.- CONTAMINACIN TRANSMITIDA POR AIRE: 1. Durante la intervencin quirrgica: Aunque son situaciones poco frecuentes, esta transmisin puede ser importante en alteraciones de los equipos de filtracin de aire de pabellones, y en cirugas de duracin prolongada. 2. Perodo postoperatorio: Esta posibilidad de contaminacin se considera slo en quemaduras e incisiones abiertas. 3.- DISEMINACIN HEMATOLINFTICA: Esta contaminacin puede originarse en infeccin preexistente proveniente de sitios diferentes al de la incisin: focos a distancia como infeccin urinaria, neumona, infeccin dental. II.- FACTORES DE RIESGO. Se relacionan: 1. Directamente al inculo bacteriano. 2. Directamente a la virulencia del agente. 3. Inversamente a la resistencia del husped. 4. Directamente a la condicin de la herida al trmino de la ciruga. 1.- HUSPED: Comprobados: Obesidad. Diabetes Mellitus descompensada., alrededor del acto

quirrgico(Glicemia > 200 mg/dl) Presencia de focos distales. Tipo de herida. 2.- AMBIENTE: - Ambiente no controlado: Ausencia de Normas circulacin. - Filtracin de aire. - Antispticos y desinfectantes contaminados. - Material no estril. 3.- .- ATENCIN CLNICA: Preoperatorio: - Estada preoperatoria prolongada.
- Rasurado de piel. - Preparacin de piel ms de 30 minutos antes de la intervencin.

Intraoperatorio:

- Tcnica quirrgica traumtica.

- Quiebres en la tcnica asptica. - Tiempo quirrgico prolongado.

Postoperatorio: - Manipulacin de la herida. Con relacin a estas consideraciones generales como origen de contaminacin de herida operatoria y los factores de riesgo, surgen las medidas de prevencin y control de infeccin en esta localizacin. MEDIDAS DE PREVENCIN DE INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA Se clasifican en: A.PREOPERATORIO. B.INTRAOPERATORIO. C.POSTOPERATORIO. A.- PREOPERATORIO 1.HOSPITALIZACIN PREOPERATORIA Esta comprobado que la hospitalizacin prolongada es un factor de riesgo de infeccin. Como mecanismo se sugiere: Proliferacin de microorganismos endgenos, proliferacin de microorganismos hospitalarios. Se recomienda que el perodo de hospitalizacin preoperatorio sea el mnimo necesario, por lo cual en cirugas electivas el paciente debe ser evaluado en forma ambulatoria. En situaciones de suspensin de ciruga electiva el paciente debe ser dado de alta en forma transitoria si sus condiciones fsicas lo permiten. ESTADO NUTRITIVO Se recomienda en el preoperatorio la evaluacin, manejo y tratamiento de la mal nutricin y obesidad.

2.-

3.4.-

5.-

6.-

7.-

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS: mantener glicemia bajo 200 mg/dl. en periodo pre e intraoperatorio. DESFOCACIN DE FOCOS INFECCIOSOS DISTALES Todo paciente que se interviene en forma electiva debe estar sin focos infecciosos distales (piel, dientes, tracto urinario, etc.), con el fin de evitar diseminacin hemolinftica de microorganismos hasta el sitio de la intervencin. HIGIENE DEL PACIENTE El paciente debe llegar al da de la intervencin en condiciones higinicas ptimas, por lo que se debe realizar capacitacin en policlnico en el momento que es citado para hospitalizacin. PREPARACIN DE LA PIEL EN SALA DE HOSPITALIZACIN Remocin mecnica del vello de la zona operatoria, sta se debe realizar con "Mquina de cortar vello o Tijeras" en el Servicio de origen del enfermo. Se prohbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infeccin de herida operatoria. Corte de uas manos y pies. Todo paciente la noche antes de la intervencin debe realizarse bao de inmersin con jabn y luego ducha. La maana de la intervencin debe realizarse bao de ducha. En los pacientes con higiene personal deficiente este bao debe ser supervisado con preocupacin especial, por un miembro del equipo de salud. El paciente que no pueda realizarse bao de inmersin debe hacerse bao en cama, con especial nfasis en la zona operatoria. Posterior al bao el paciente debe colocarse camisa de dormir limpia y ropa de cama limpia. El transporte si es realizado en camilla debe ser hecho con sbanas limpias. PREPARACIN DE LA PIEL EN PABELLN La preparacin de la piel tiene como objetivo: 1. Disminuir la flora microbiana normal 2. Eliminar la flora transitoria de la piel 3. Proporcionar una solucin antisptica con efecto residual que disminuya el crecimiento bacteriano de la piel durante la intervencin. Por lo tanto: 1. Debe ser realizado en un perodo de tiempo no mayor a 30 minutos antes de la intervencin quirrgica.

2. Se prohbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infeccin. 3. Debe realizarse un lavado por arrastre de la zona operatoria con jabn antisptico segn Norma N 3 del Comit de I.IH. y tcnica asptica que incluya guantes estriles, rin estril y compresa estril para cada paciente. 4. Pincelacin de la piel con solucin antisptica segn Norma N 3 del Comit de I.IH. el cual debe ser presentado en dispositivo estril de un solo uso (copela, rin). 5. La pincelacin debe ser realizada con el mismo tipo de antisptico utilizado en el lavado de piel. 6. En situaciones de alergia al yodo debe usarse Clorhexidina solucin al 2%. B.- INTRAOPERATORIO 1.MANOS DEL EQUIPO QUIRRGICO Todo miembro del equipo quirrgico debe realizarse lavado de manos quirrgico previo a la intervencin quirrgica con jabn yodforo o clorhexidina segn Norma N 4 del Comit de I.IH. Se elimina el uso de escobilla para el lavado quirrgico de manos. Frente a la necesidad de realizar limpieza de lecho ungueal se utiliza esptula para este fin. Todo guante de uso en los pabellones quirrgico para las intervenciones quirrgicas y procedimientos invasivos debe ser estril. El personal que colabora en la presentacin del material estril debe efectuarse lavado clnico de manos con jabn antisptico antes de manipular este material.

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ROPA DEL EQUIPO QUIRRGICO El personal de pabelln y miembros del equipo quirrgico reemplazaran el uso de botas de pabelln o cubrecalzado por zapato de uso exclusivo de pabelln. Estos zapatos deben ser cerrados y de superficies lisas, fciles de limpiar. Cada miembro del equipo de salud tendr la responsabilidad de mantener los zapatos limpios . El equipo quirrgico debe usar gorro limpio que cubra todo el cabello, y mascarilla de alta eficiencia durante el acto quirrgico, que cubra todo el vello facial. El equipo quirrgico deber usar delantal estril con tcnica asptica rigurosa.

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MATERIAL QUIRRGICO: Todo material quirrgico se considera un artculo crtico por ingresar a tejidos normalmente estril, por lo tanto debe ser estril. Cada equipo quirrgico debe definir el protocolo quirrgico de atencin que incluya material necesario a utilizar segn tipo de ciruga, con el fin de optimizar el acto quirrgico, disminuyendo el trnsito de personas y el tiempo quirrgico y por lo tanto exposicin de los tejidos. La condicin de esterilidad del material debe ser evaluada previa a la intervencin por personal responsable en cuanto a indemnidad del envoltorio, fecha de vencimiento, sellos y controles qumicos de esterilizacin. El material a utilizar en implantes o prtesis slo se certificar su esterilidad y estar en condiciones de uso, una vez efectuado el anlisis de los controles biolgicos de esterilizacin que deben ser negativos. Este material no debe salir de la central de esterilizacin sin el resultado del control biolgico. La zona operatoria debe ser aislada durante el acto quirrgico con ropa estril. Las zonas contaminadas cercanas al sitio de la intervencin, ejemplo regin perianal deben ser aisladas con compresas estriles u otro similar. PROFILAXIS ANTIBITICA 1. Se ha comprobado que la profilaxis antibitica es de mayor utilidad en Heridas Limpias Contaminadas . 2. Se debe considerar profilaxis antibitica en las Heridas Limpias cuando existe un factor de riesgo como es la utilizacin de un material protsico o cuando la infeccin implica riesgo vital para el paciente. 3. La va de administracin preferida es la endovenosa ya que permite obtener altos niveles plasmticos y tisulares. 4. Se recomienda la administracin preoperatoria, dentro de los 60 minutos previo a la incisin quirrgica ya, en la prctica se recomienda la administracin en el momento de la induccin anestsica, con el fin de asegurar una adecuada concentracin tisular del antimicrobiano en el momento de la incisin quirrgica. 5. Se recomienda el uso de monodosis, no se ha demostrado el beneficio de la prolongacin de su uso, por lo cual la profilaxis no debe ser mayor de 24 horas. 6. El esquema de profilaxis antibitico debe realizarse segn la intervencin quirrgica y debe estar normada en cada Servicio Clnico el cual debe ser sancionado por el Comit de I.IH. y Unidad de Microbiologa de Farmacia.

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7. El antimicrobiano debe ser de acuerdo a Normas de uso adecuado de antimicrobiano y no debe incluir antimicrobianos de uso restringido de segunda o tercera lnea. 8. La indicacin de antibioprofilaxis debe registrarse en la ficha clnica del paciente. Los servicios clnicos debern coordinar con Unidad de Anestesia y Pabelln, la administracin de antibioprofilaxis velando por cumplir los puntos anteriores. DURACIN DEL ACTO QUIRRGICO Debe ser la mnima necesaria de modo de disminuir el tiempo de exposicin de los tejidos. TCNICA QUIRRGICA Debe considerar la tcnica asptica durante toda la intervencin, la cual debe ser normada. Toda tcnica quirrgica especfica debe ser evaluada constantemente por profesionales de cada especialidad. Si se utilizan drenajes en la intervencin quirrgica se recomienda que sean colocados por contrabertura y por el menor tiempo posible. 7 1. AMBIENTE EN LA SALA DE OPERACIONES Los profesionales del pabelln quirrgico deben normar la circulacin y comportamiento del equipo quirrgico en la sala de operaciones, normativa que debe ser cumplida por todo el personal. Se debe evitar turbulencias de aire en pabelln durante la intervencin, por lo que se debe restringir slo a las urgencias las salidas y entradas de los pabellones. De este modo se debe supervisar, previo al inicio de la ciruga, que se encuentre en el pabelln todo el material necesario para la intervencin. Debe existir un sistema de filtracin de aire y de recambios por hora que garantice una disminucin de la carga microbiana en cada pabelln. El sistema de filtracin de aire debe ser evaluado en intervalos de tiempo definidos por profesionales capacitados con el fin de certificar su funcionamiento y calidad. El programa de mantencin del sistema de filtracin de aire de pabelln deber ser entregado y conocido por el Jefe de la Unidad de Anestesia y Pabelln. El Jefe de Anestesia y Pabelln deber hacer cumplir el programa de mantencin programada para el sistema de filtracin de aire. Al termino de la intervencin quirrgica se debe realizar aseo con agua y detergente y luego desinfeccin de pisos superficies de mesas y lmparas.

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C.- POSTOPERATORIO 1.MANEJO DE HERIDAS Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas en el postoperatorio, es decir no debe ser descubierta, tocada o curada. Cuando sea necesario realizar curacin debe ser hecha por profesional capacitado. Toda curacin debe ser realizada con tcnica asptica, realizando lavado clnico de manos con jabn antisptico antes y despus del procedimiento. Todo material utilizado en la curacin debe ser estril. La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de gasas con antisptico sobre ella ya que la mantiene hmeda y hace permeable los apsitos a material no estril (tela) y el ambiente que la rodea. La periodicidad de las curaciones debe ser establecida segn necesidad de mantener seca la herida operatoria. Toda herida infectada debe ser manejada con "precauciones estndar". Aquellas heridas que presenten microorganismos multirresistentes, deben ser manejadas con aislamiento de contacto. Todo material contaminado debe eliminarse en bolsa plstica rotulada, Norma N 6 Comit de I.IH. 2.MANEJO DE DRENAJES 1. Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicacin. 2. Los drenajes deben ser manejados por profesionales capacitados. 3. Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estril. 4. Los drenajes deben ser manejados con tcnica asptica rigurosa, deben ser medidos y cambiado el sistema de recoleccin por otro estril. 5. Se debe consignar en hoja de enfermera la cantidad y caractersticas del material drenado.

FASES DE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA Etapas de la cicatrizacin de una herida: Etapa inflamatoria o defensiva (48 horas): Hemostasis: tapn de plaquetas, formacin de vasos. Respuesta inflamatoria: fluye sangre a la herida produciendo enrojecimiento y edema. Leucocitos (neutrfilos, monocitos y macrfagos) llegan con la sangre. Clulas epiteliales, se desplazan para tapar la herida. Etapa proliferativa o reconstruccin (2-3 semanas): Fibroblastos: sintetizan colgeno, para lo cual necesitan vitaminas. Colgeno. Clulas epiteliales, se duplican para conseguir un tejido de cicatrizacin (granulacin). Maduracin. Tipos de cicatrizacin: 1. Por primera intencin, ejemplo: herida quirrgica. 2. Por segunda intencin, ejemplo: lcera por presin o desgarro. 3. Por tercera intencin, ejemplo: herida infectada, la cual hay que limpiar y aproximar los bordes. LIMPIEZA DE UNA HERIDA Objetivos:

Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin. Prevenir la infeccin. Promover el bienestar del paciente. Valorar el proceso de curacin.

En herida cerrada se aplica un apsito seco, y en la herida abierta, se puede realizar: 1. Aplicacin de un apsito hmedo a seco. 2. Mtodo de irrigacin. Para limpiar la herida abierta se utiliza una torunda, la cual se debe pasar de arriba abajo y de dentro a fuera de la herida, y dar solamente una pasada, tras

la cual se deber cambiar por una nueva empapada en suero salino. Despus se deber administrar povidona yodada y secar completamente la herida. Hay que evitar corrientes de aire para que no se produzca la depositacin de grmenes en suspensin y no se debe hablar encima de la herida durante la cura. Valoracin del paciente: 1. Se debe tratar la enfermedad de base del paciente: diabetes, etc. 2. Se deben tener en cuenta los tratamientos, como por ejemplo los corticoides, que hacen que la cicatrizacin sea ms lenta. 3. Dficit nutricional, pues hay falta de material estructural, por lo que la cicatrizacin ser ms lenta. 4. Tabaco, disminuye el nivel de hemoglobina funcional. 5. Obesidad, provoca dehiscencia. Aplicacin de un apsito de hmedo a seco:

Apsito primario (encima) y secundario (debajo). Se coloca una gasa hmeda dentro de la herida, a la que se adhiere el detritus. Se extrae con pinzas, SECO, pues la intencin es sacarlo seco, para arrastrar el detritus y limpiar la zona profunda de la herida. Al paciente le doler, pero no se debe echar suero salino. Despus de quitar el apsito se limpia el interior de la herida con ss (no usar povidona yodada, pues es txica para los fibroblastos, s se puede usar povidona diluida), y limpiar los bordes con povidona yodada. Se limpia de la zona limpia a la ms contaminada (exterior), y si dentro de la herida hay una zona infectada se limpiar despus de la limpia. Colocar con suavidad la gasa hmeda (sin apretar) que no sobrepase los bordes, pues el apsito aplastar la gasa hacia dentro. Sobre la gasa hmeda se coloca una seca estril.

Mtodo de irrigacin:

Se consigue arrastrar detritus y sustancia, dejndolo caer sobre una batea o una entremetida. Se arrastra con una jeringa de 20 cc con SF 0.9%, y se vierte a presin sobre la herida.

Aplicacin de un apsito de presin:

Se utiliza cuando hay que controlar sangrados bruscos (amputacin, accidente de trfico donde ha habido lesin en va arterial, heridas postoperatorias, heridas posteriores a una desbridamiento quirrgico). Se realiza taponamiento de la zona con apsito estril, sujetado con esparadrapo, desde la zona distal hacia la proximal (no rodear la mueca con esparadrapo). Se pega en un punto y se tira hasta pegarlo al otro lado. Tener cuidado al cambiar el apsito, pues el tejido de granulacin formado puede estar adherido a la gasa, se desprender y tendr que empezar de nuevo a formarse.

SUTURAS Y GRAPAS Se debe valorar la inflamacin, el drenaje y el color. Se retiran en un plazo entre 7 y 10 das si la cicatrizacin es correcta, y no suelen retirarse todos el mismo da. Retirada de grapas:

Cura. Retirada de grapas, asegurndose de que la grapa haya salido de la piel completamente (para ello se debe presionar la piel ligeramente).

Retirada de puntos:

Coger el nudo con una pinza. Mano dominante: bistur, cortar lo ms cerca posible de la piel para que no se introduzca en el interior nada del hilo que queda al aire (contaminado). Steri-strip: apsito de sutura.

Complicaciones:

Dehiscencia de sutura: los labios de la herida estn parcialmente separados. Evisceracin: las vsceras salen a travs de la incisin.

NORMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES

Introduccin:
Las infecciones intrahospitalarias (I.IH.) son un problema frecuente, asociado a la atencin clnica de los pacientes y a los progresos de la tecnologa. En estas ltimas dcadas se ha observado que las I.IH. aumentan a medida que los pacientes son expuestos a procedimientos invasivos y se prolonga la supervivencia de los pacientes con alteraciones en sus mecanismos naturales. Incluso se ha observado, con cierta frecuencia, que algunas I.IH. afectan al personal hospitalario que trabaja en estrecho contacto con personas infectadas. La prevencin y control de las I.IH. estn basadas principalmente, en todas aquellas medidas que impiden que el agente infeccioso entre en contacto con el husped susceptible. Una de stas es el aislamiento de pacientes infectados. Se ha observado que el principal reservorio de microorganismos patgenos est en los pacientes infectados y que, en muchos casos y por distintos mecanismos de transmisin que frecuentemente se asocian a la atencin clnica, colonizan o infectan a otros pacientes . El sistema de aislamiento que utilizaba el hospital era el aislamiento por categoras, el cual, es un sistema que rene distintas enfermedades con distintos mecanismos de transmisin, lo que a la larga nos llev a sobreaislar pacientes. Por este motivo, se hace necesario redefinir las estrategias que el hospital utiliza, destinadas a interrumpir la cadena de transmisin entre las personas basados en las normas emanadas del CDC (centro para el control de enfermedades), aceptadas por nuestro pas. RELACIN ENTRE HUSPED SUSCEPTIBLE Y AGENTE INFECCIOSO COLONIZACIN Es la presencia y multiplicacin de microorganismos potencialmente patgenos, en sitios del cuerpo, sin respuesta clnica (sntomas y signos ) ni inmunolgica. INFECCIN Es la presencia y multiplicacin de microorganismos en sitios del cuerpo, con respuesta clnica, es decir, sntomas y signos de una enfermedad infecciosa y respuesta inmunolgica. PORTACIN Es un estado de colonizacin de un microorganismo patgeno en un individuo sano, resultante de una enfermedad infecciosa clnica o subclnica. Los sitios que se colonizan son los que estn en contacto con el medio ambiente y
que albergan flora comensal o endgena:

Piel Va area Aparato digestivo Va urinaria Aparato genital

- especialmente en reas hmedas. - nariz, orofaringe. - boca, intestino grueso. - uretra anterior. - vagina.

MICROORGANISMOS QUE CON MAYOR FRECUENCIA COLONIZAN: Staphylococcus aureus Klebsiella sp. Acinetobacter baumannii Pseudomonas sp Enterobacter sp. FACTORES QUE PROMUEVEN LA COLONIZACIN EN EL HOSPITAL 1. Hospitalizacin prolongada 4. Uso de antibiticos 2. Procedimientos invasivos 5. Dispositivos - cuerpos extraos

CADENA DE TRANSMISIN DE INFECCIONES La produccin de una infeccin o colonizacin de un paciente requiere de la existencia de la cadena de transmisin de infeccin. RESERVORIO: Es el lugar donde los microorganismos se mantienen, crecen y se multiplican. Animado Humano: pacientes hospitalizados, personal de la salud, visitas Animales Inanimado Materiales, muebles El reservorio puede ser: Especfico: el microorganismo es capaz de sobrevivir solamente en un determinado reservorio. Inespecfico: el microorganismo es capaz de sobrevivir en distintos reservorios.

AGENTE INFECCIOSO: es el microorganismo responsable que se produzca una enfermedad infecciosa , cada uno de ellos tiene ambientes o reservorios

en los que pueden permanecer y sobrevivir. Estos agetes infecciosos pueden ser: Bacterias Virus Hongos Parsitos. PUERTA DE SALIDA: es el sitio por donde el agente infeccioso abandona al husped. Las principales puertas de salida de los agentes son : Respiratoria Genitourinaria Digestiva Piel Placentaria VAS DE TRANSMISIN: los microorganismos pueden transmitirse por distintas vas y algunos por ms de una. Las 5 principales vas de transmisin se pueden agrupar en: CONTACTO: es la ms frecuente en los hospitales, puede ser por: Contacto directo, si la superficie corporal infectada o colonizada se pone en contacto con la superficie del husped susceptible. Contacto indirecto, si la transferencia de microorganismo ocurre cuando el husped susceptible entra en contacto con un objeto, generalmente inanimado, contaminado. POR GOTITAS: los microorganismos pueden ser expelidos en gotitas mayores de 5 um. durante la tos, estornudo o al hablar, o durante procedimientos tales como la aspiracin de secreciones. Estas gotitas pueden desplazarse hasta un metro desde la fuente antes de caer y no permanecen en suspencin, lo que las diferencia de la transmisin area. AREA: los microorganismos permanecen suspendidos en el aire en el ncleo de las gotitas, producto de su secado y que son de diametro menor de 5 micrones o en el polvo y pueden desplazarse a grandes distancias. VEHCULO COMN: se observa cuando los microorganismos se trasmiten por la comida, agua, medicamentos, artculos, equipos. VECTORES: se observa cuando los microorganismos son trasmitidos por mosquitos, ratas y otros animales. Esta va es de menos importancia en la transmisin hospitalaria. PUERTA DE ENTRADA: es el sitio por donde el agente infeccioso entra en el husped. Son las mismas de la puerta de salida. HUSPED SUSCEPTIBLE: es un ser vivo que no tiene inmunidad especfica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con l, puede desarrollar una enfermedad producida por el agente. Hay

factores del husped que afectan la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades aumentndola o disminuyndola: los principales son:
Estado nutricional. Uso de drogas inmunosupresoras. .Factores generales de resistencia alterados, prdida de continuidad de la piel y mucosas Enfermedades crnicas. Inmunidad natural y artificial Factores genticos

Ver Normar 14 de Ailamiento de Pacientes