Ministerio de Salud 193

Parte

Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

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ndice
1. Introduccin ........................................................................................... 197 2. Objetivo ................................................................................................... 198 3. Poblacin diana ...................................................................................... 198 4. Actividades a realizar ............................................................................ 198 5. Definicin ................................................................................................ 199 6. Clasificacin .......................................................................................... 200 7. Factores de riesgo ................................................................................. 201 Causas de HEMORRAGIA .....................................................................201 8. Diagnstico .............................................................................................203 8.1 Puerperio inmediato ................................................................... 203 8.2 Puerperio propiamente dicho (2do al 10mo da) ........................ 203 Sntomas ..................................................................................................203 Signos.......................................................................................................204 8.3 Puerperio alejado (11vo a 45avo da)............................................ 205 8.4 Puerperio tardio (45avo a 60avo da) .......................................... 205
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9. Manejo clnico ...........................................................................................206 9.1 Atencin del puerperio inmediato (primera 24 horas) ............... 206 9.2 Atencin del puerperio propiamente dicho (2do 10mo da) ....... 208 9.3 Atencin del puerperio alejado (11vo a 45avo da).......................210 9.4 Atencin del puerperio tardio (45avo a 60avo da) ......................211 10. Bibliografa ...............................................................................................213

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1. Introduccin
El Ministerio de Salud de Nicaragua define en la Poltica Nacional de Salud el fortalecimiento de la Atencin Primaria en Salud a travs del desarrollo de acciones y servicios de promocin y prevencin en todos los niveles de atencin, con nfasis en salud reproductiva. En el rea de intervencin de Prevencin de la Salud se enfatiza en evitar la aparicin de daos, complicaciones, discapacidad y muerte mediante la ejecucin de la estrategia de vigilancia y promocin del puerperio. Es de vital importancia los cuidados brindados a la mujer durante este periodo de transformaciones progresivas posteriores al parto y garantizar la realizacin de actividades bsicas que permitan disminuir las situaciones inconvenientes que sean peligrosos para su salud y la de su hijo-a. La muerte materna durante el puerperio equivale al 57 % del total de las muertes; continua siendo elevada la domiciliar; a expensas principalmente por hemorragia; por ello se deber de continuar haciendo esfuerzos mediante la atencin de calidad del puerperio en la atencin institucional y el trabajo con la comunidad en la atencin domiciliar para disminuir la frecuencia de muerte materna durante este periodo.

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2. Objetivo
El objetivo de este protocolo es estandarizar las tcnicas de la atencin inmediata posparto y puerperio fisiolgico de mujeres en las unidades de salud pblicas (primer y segundo nivel de atencin), con el fin de prevenir las complicaciones que se producen durante este periodo enfatizando en la prevencin de la hemorragia y sepsis.

3. Poblacin diana
Sern consideradas como Poblacin diana y susceptible a TODA mujer que haya tenido un parto institucional o que asista en los 60 das posteriores al mismo y no se haya realizado ninguna atencin puerperal en unidades y establecimientos de salud pblicas y privadas.

4. Actividades a realizar
Vigilancia de los cambios en el periodo inmediato y mediato Incentivar inicio de la Lactancia Materna a travs del apego precoz (contacto piel con piel de la madre y su hija/o)

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5. Definicin
Puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se desarrolla por un proceso de involucin de las mismas hasta casi regresarlas a su estado inicial. Slo la glndula mamaria es la excepcin pues en esta etapa es que alcanza su mximo desarrollo y actividad. Atendiendo al tipo de evolucin que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en: Puerperio Fisiolgico: Cuando no se encuentran signos de peligro y su evolucin es normal. Puerperio Patolgico: Cuando la evolucin se aleja de los parmetros normales, relaciona con alguna patologa como una infeccin o una hemorragia con la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crnica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolucin patolgica del puerperio. Entre sus principales sntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez, fiebre o dolor en bajo vientre.
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6. Clasificacin
La duracin del puerperio se ha fijado en los 60 das posteriores al parto. Segn el tiempo transcurrido despus del parto se clasifica en: Inmediato (primeras 24 horas) Propiamente dicho (2do al 10mo da) Alejado (11avo al 45avo da y que finaliza muchas veces con el retorno de la menstruacin) Tardo (45avo al 60avo da) Para efectos de registro del MINSA se utiliza lo de hoja de Registro diario de consultas y Atencin Integral considerndose como puerperio las pacientes que acuden para control en los primeros 42 das despus del parto; donde puerperio Inmediato son primeras 24 horas; puerperio mediato del 2do al 7 da y tardo al periodo que sigue del 8 da, hasta el 42 da despus del alumbramiento.

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7. Factores de riesgo
Los factores de riesgo que se describen a continuacin estn relacionados con el efecto que pueden producir en el periodo del post parto: sepsis o hemorragia

Causas de HEMORRAGIA
Antenatales

Anemia. Miomatosis Uterina. Estado Nutricional deficitario. Antecedentes de Coagulopatas (Prpura Trombocitop Inmunosupresin. nica) Ruptura Prematura de Vrices maternas. Membranas mayor de 6 horas Macrosoma. (RPM), Insercin anormal de Polihidramnios. placenta. Sndrome Hipertensivo Gesta- Incumplimiento de las tcnicas cional. de asepsia y antisepsia previo a la Embarazo gemelar. atencin del parto y puerperio.
Antes de la expulsin de la placenta: Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico

Aumento en la frecuencia de Retencin de placenta. tactos vaginales durante la aten- Laceraciones del tero y canal del cin del parto (ms de cuatro). parto (desgarro o rotura uterina, Parto Prolongado. desgarro cervical, desgarro vaginal y perineal).
Despus de la expulsin de la placenta:

Hipotona o atona uterina.

Coagulopata materna.

Retencin de restos placenta- Rotura uterina. rios o membranas. Inversin Uterina. Laceraciones del canal del parto.

202 Protocolo de atencin del Puerperio Fisiolgico Causas de SEPSIS

Estados deficitarios maternos: Falta de cumplimiento de las tcAnemia, inmunosupresin, henicas de asepsia y antisepsia. morragia. Parto patolgico, los accidentes Aborto inducido en condiciones asociados a este evento y las intervenciones que se realizan no seguras. para solucionarlos: Trabajo de Parto domiciliar. parto prolongado, Retencin de rotura prematura de memLa restos placentarios, desgarros branas. del canal del parto, extraccin Mltiples tactos vaginales. manual de la placenta. Infeccin de vas urinarias.

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8. Diagnstico
El diagnstico del puerperio normal se basa en las manifestaciones clnicas que se presentan en la mujer segn el tiempo transcurrido despus del parto.

8.1 Puerperio inmediato

Es el perodo de las primeras 24 horas despus del alumbramiento Sntomas: Sensacin de alivio y bienestar, dolor en la cara anterior e interna de los muslos por la fatiga muscular (generalmente sucede en periodos expulsivos largos), sensacin de quemadura a nivel de la vulva aunque no exista ninguna lesin. El escalofro es un aspecto que puede producirse, la purpera es atacada por un temblor generalizado, casi siempre es benigno. Signos: Su rostro se encuentra tranquilo, respira tranquilamente, el pulso es lleno-regular-amplio (60-70 por minuto), la presin arterial es normal y a veces algo baja, Hay prdida sangunea con cogulos entre 100 y 400 ml. El globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia y se produce despus de la completa evacuacin de la placenta, luego la matriz reduce su actividad disminuyendo primero la frecuencia de las contracciones y ms tarde la intensidad de las mismas, a las 12 horas post parto la frecuencia llega a valores de una contraccin cada 10 minutos. Tambin hay que valorar su estado de conciencia, mamas, miembros inferiores y diuresis.

8.2 Puerperio propiamente dicho (2do al 10mo da)

Corresponde al periodo de mxima involucin de los rganos genitales, de mayor derrame de loquios y de instalacin de la secrecin lctea.

Sntomas
Hay ligero malestar y sed, puede existir paresia fisiolgica y temporal de evacuacin intestinal y retencin de orina en los 3 primeros das y poliuria posterior, desaparecen a los pocos das. Otras molestias son el dolor de la episiorrafia y la presencia de hemorroides.

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Signos
En el examen fsico general se puede observar que la purpera tiene un aspecto tranquilo y su estado general es normal. El pulso y la presin arterial son normales. Disminuyen las pigmentaciones de la piel, cara, mamas son turgentes-durascon red venosa visible, las estras de abdomen pierden su color rojizo y se vuelven nacaradas. La glndula mamaria incrementa su volumen y produce el calostro, la secrecin lctea se produce alrededor del 3ro o 4to da. Existe una asociacin positiva entre el periodo de la lactancia y la amenorrea corta o larga de acuerdo con la duracin de la alimentacin al pecho. Se conoce que la mitad de las madres que lactan presentan amenorrea completa, un poco menos del 50% pueden menstruar y 3/5 partes tiene la probabilidad de quedar embarazadas durante la lactancia. Las modificaciones locales se caracterizan por la existencia de una capa de fibrina y de clulas deciduales que recubren la cavidad uterina y que son eliminadas en forma de loquios los cuales son flujos lquidos, son sanguneos despus del parto, a partir del 3ro-4to da la sangre se mezcla con los exudados y son serosanguinolentos, despus del 7mo da se convierten en serosos, su olor es a hipoclorito de sodio y no son ftidos, pueden durar hasta 15 das. El tero tiene una ubicacin abdominal, alrededor del 6to da est a la mitad de la distancia entre el ombligo y el borde superior del pubis, no es doloroso a la palpacin. El cuello uterino recupera su consistencia y es casi normal al 3er da, el orificio interno se cierra alrededor del 12avo da y los genitales externos vuelven a su aspecto normal. La involucin uterina se extiende hasta la aparicin de la primera menstruacin. Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas en el puerperio, generalmente se producen en el momento en que el-la nio-a se pega al pecho materno, son intermitentes y seguidos de una pequea prdida vaginal, son ms frecuentes en las multparas que en las primparas, debido al la disminucin del tono uterino en las primeras. El ano puede presentar un rodete hemorroidal (sobre todo despus de un expulsivo largo).

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8.3 Puerperio alejado (11vo a 45avo da)

Se concluye la involucin genital y se alcanza, en trminos generales, el estado pregravdico, si no se ha puesto en prctica la lactancia sobreviene la primera menstruacin. El tero desaparece a la palpacin abdominal y se encuentra plvico.

8.4 Puerperio tardio (45avo a 60avo da)

Retorna la menstruacin pero este signo es impreciso debido a la prctica de la lactancia materna.

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9. Manejo clnico
El manejo clnico se realiza a travs del cumplimiento de las actividades previstas a realizar durante la vigilancia del puerperio inmediato que comprende las primeras 24 horas posteriores al parto previas al alta hospitalaria, y la atencin puerperal en consulta externa.

9.1 Atencin del puerperio inmediato (primera 24 horas)

en este periodo es sumamente importante realizar vigilancia estricta de las contracciones uterinas, el sangrado y los signos vitales en las primeras dos horas posteriores al parto en la sala de partos con el propsito de prevenir la hemorragia por desgarros no diagnosticados, hematomas y atona o inercia uterina en el post parto, se considera de vital importancia para la identificacin temprana de signos de peligro en esta etapa. Verifique y anote en HCPB (seccin PUERPERIO y EGRESO MATERNO) y expediente clnico cada 30 minutos: Aspecto general. Color de la piel, estado de conciencia, estado de los miembros inferiores, estado del perin y suturas Signos vitales Sangrado Loquios. Despus de 6 horas de la ltima toma, por turno y al alta. Formacin y persistencia del globo de seguridad de Pinard: Palpacin del tero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con lmites bien definidos, consistencia firme y elstica, que cambia a leosa cuando vienen las contracciones. Si hay falta de contractilidad es til colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio luego de haber realizado estimulacin de la contractilidad a travs de masaje por palpacin. Sospechar de infeccin puerperal si hay: Aceleracin permanente del pulso materno (signo precoz), Loquios ftidos, achocolatados o purulentos, tero no involucionado-blando-poco delimitado y doloroso a la palpacin. Si la mujer refiere dolor en bajo vientre, nuseas-vmitos. Si se encuentra en unidades de salud del Primer Nivel de Atencin (coe basico) realice lo siguiente:

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Canalice una va intravenosa con 1,000 ml de solucin salina normal. Aplique dosis inicial de antibiticos (Penicilina Cristalina 2 millones UI IV ms Gentamicina 160mg IV). Aplique dosis de Dt segn esquema de vacunacin. Refiera de inmediato a especialista o a hospitalizacin. Criterios de traslado de sala Toda purpera que no presente sangrado, signos o sntomas de infeccin y signos vitales dentro de lmites normales Todo recin nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de lmites normales y sin evidencias de malformaciones congnitas que pongan en riesgo su vida. Caractersticas de loquios no mal olientes y no hemorrgicos Criterios de alta hospitalaria presencia de hemorragia No presencia de infeccin puerperal No fiebre No Signos vitales dentro de lmites normales Deambulacin precoz. Disminuye el riesgo de fenmenos tromboembol ticos ya que activa la circulacin de retorno, favorece la funcin intestinal y vesical, restablece la tonicidad de los msculos abdominales, favorece el derrame loquial. Alimentacin. Balanceada en caloras, protenas, fibras y lquidos abun dantes para favorecer la evacuacin intestinal y suplir las necesidades nutricionales tanto de las purperas que lactan como la de las que no lo hacen. Higiene personal. Recomendar bao en ducha (regadera) y no en inmer sin, lavado externo con agua y jabn de la regin perineo-vulvar una vez al da y de arriba hacia abajo, no realizarse lavados ni duchas vaginales, no colocarse apsitos de algodn y cambiarlo varias veces al da. La episiorrafia debe mantenerse limpia y seca. Lactancia Materna. Educar sobre la importancia de brindar lactancia ma terna exclusiva y el cuidados de las mamas, ste ltimo se basa en la limpieza de areola y del pezn antes y despus de alimentar al nio/a, evita
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Recomendaciones a brindar antes del egreso hospitalario:

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las infecciones cuya puerta de entrada son las grietas que se forman por las lesiones que puede presentarse durante la succin. Relaciones sexuales. Se pueden iniciar cuando haya desaparecido el san grado y las molestias perineales. El tiempo no debe ser estricto y no se puede generalizar, depender de cada pareja y de la conducta sexual que se haya desarrollado. Las opciones de mtodos de planificacin familiar de manera informada. El propsito de la Anticoncepcin posparto, transcesrea y posaborto es ampliar el intervalo intergensico a por lo menos dos aos, evitar el embarazo en adolescente que ha tenido un evento obsttrico, evitar el embarazo no deseado o no planificado, mejorar la calidad de vida, elevar su autoestima y autocuidado y disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Se debe impulsar la realizacin de acciones de informacin, educacin y comunicacin en temas de planificacin familiar tanto en domicilio, como en el primer y segundo nivel de atencin. Importancia de llevar a su hijo-a a vigilancia y control del crecimiento y desarrollo y signos-sntomas de alarma o peligro del beb. Entregar el documento del certificado de nacimiento del nio-a y promover que se haga el registro civil del recin nacido en forma inmediata. Citas para asistir a atencin del puerperio nuevamente, vacunacin del nio o nia y para la evaluacin de la purpera.

9.2

Atencin del puerperio propiamente dicho (2do 10mo da)

Esta es la atencin que se realiza posterior al alta hospitalaria para efectuar control de la evolucin del puerperio. Debe ser indicada a todas las mujeres cuyo puerperio fue normal. Sntomas: Indagar sobre cambios en las mamas, la involucin uterina, existencia de entuertos, caractersticas de loquios. Si hay persistencia de entuertos despus del 3er da sospechar de retencin de restos placentarios. Signos Signos Vitales. Hay prdida de peso de 4 a 6 Kg. La temperatura es normal (37C) e incrementarse un poco con la secrecin lctea, puede existir una ligera hipotermia (36.4C a 36.8C), la presin arterial es normal o un poco baja, el pulso puede oscilar entre 60 y 70 latidos por minuto (excepto si ha habido hemorragia en el alumbramiento.

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Conductas segn situacin Sospechar de infeccin puerperal si en los tres primeros das posteriores al alta hospitalaria hay: Aceleracin permanente del pulso materno (signo precoz), Loquios ftidos, achocolatados o purulentos, tero no involucionadoblando-poco delimitado y doloroso a la palpacin. Si la mujer refiere dolor en bajo vientre, nuseas-vmitos referir a especialista. Brindar orientaciones similares a las de egreso hospitalario Exmenes complementarios (solamente si se requieren): Biometra Hemtica Examen General de Orina Cultivo cervical Plaquetas Si se identifican alguna de las siguientes complicaciones realizar referencia a especialista o a hospitalizacin para su abordaje teraputico. Si se cuenta con el recurso con competencia que sea ste quien realice el abordaje, de lo contrario proceda a referir a hospitalizacin garantizando las condiciones bsicas de la misma. Hematoma paragenital. Ocurre cuando la hemostasia no es adecuada antes del cierre de la episiotoma, en ocasiones estos se infectan. La purpera manifiesta sensacin de cuerpo extrao y ardor en regin vulvoperineal, a veces con dolor irradiado a muslo. Si son pequeos pueden reabsorberse, los grandes pueden abrirse al exterior por esfacelo de la pared y complica el pronstico. Trombosis venosa profunda: Es debida a estasis del embarazo y al estado hipercoagulable por efecto del estrgeno. Para evitar este problema es importante la deambulacin temprana y el retraso del uso de pldoras anticonceptivos por va oral hasta dos semanas o ms reducen la frecuencia de esta complicacin. Dehiscencia: La dehiscencia por herida es la separacin de las capas de una herida quirrgica. Algunas de las causas pueden ser: Infeccin en la herida, presin sobre puntos de sutura, suturas demasiado ajustadas, lesin en el rea de la herida, tejido o msculo dbil en el rea de la herida, tcnica incorrecta de sutura usada para cerrar el rea operatoria, mala tcnica de cerrado al momento de la ciruga.

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Su abordaje es: terapia de medicamentos, terapia antibitica, cuando sea apropiado, cambios frecuentes en las vendas de la herida para prevenir infeccin, cuando sea apropiado, exposicin de la herida al aire para acelerar la curacin y prevenir infeccin, y permitir el crecimiento de nuevo tejido desde debajo, intervencin quirrgica, y resuturacin. Infeccin: Si se trata de piel y fascia superficial, se utiliza un antibitico de amplio espectro, si al cabo de de 48 horas no responde al tratamiento, abrir la episiorrafia y debridar. Mastitis: Complicacin que se caracteriza por fiebre, tumefaccin, edema y enrojecimiento de las mamas y que adems son sensibles y dolorosos, adems hay fiebre y ganglios axilares. Aplicar antibiticos orales, realizar drenaje de la leche materna, se administra Dicloxacilina 500 mg. P.O. cada 6 horas por 7 das. Sepsis Puerperal: Es una complicacin de la infeccin del tracto genital despus del parto o de un aborto, se caracteriza por presentar: dolor pelviano, fiebre igual o mayor a 38 grados centgrados por lo menos en una ocasin, taquicardia, secrecin vaginal anormal purulenta, con mal olor o sangrado anormal, disminucin del ritmo de involucin uterina. 1 Son indicaciones de abordaje quirrgico: Desgarros del canal del parto Sangrado anormal Restos placentarios Sepsis puerperal, previa impregnacin con antibiticos

9.3 Atencin del puerperio alejado (11vo a 45avo da)

Se recomienda realizar una revisin ginecolgica post-parto al finalizar la sexta semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del recin nacido y los cambios maternos, se aprovechar para visualizar el cuello y tomar citologa vaginal si no se ha efectuado durante el embarazo, tambin se aprovecha para orientar a la pareja sobre planificacin familiar.

Gua para la atencin del Neonato. Ministerio de Salud. Republica de Nicaragua. 2006

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9.4 Atencin del puerperio tardio (45avo a 60avo da)

La atencin del puerperio tardo es igual a la atencin del puerperio alejado, consiste en una revisin ginecolgica post-parto al finalizar la dcimo primera semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del recin nacido y los cambios maternos, se aprovechar para visualizar el cuello y tomar citologa vaginal si no se ha efectuado durante el embarazo o en los controles previos, tambin se aprovecha para orientar a la pareja sobre planificacin familiar.

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10. Bibliografa
1. Contusalud. Com. /Embarazo: introduccin. 12/07/ 2005 2. Derek Llewellyn- Jones. Ginecologa y obstetricia. Sptima edicin. Ediciones Harcourt, 2000. Madrid, Espaa. 3. Enciclopedia Microsoft Encarta 2003. 1993-2002 Microsoft Corporacin. Reservados todos los derechos 4. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004 5. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002 6. Ministerio de salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005 7. Mujeres del Oeste. Aborto. Artculos. Morn. Provincia de Buenos Aires Argentina. mujoeste@lvd. Com.ar.
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8. Normas Nacionales para la Atencin Prenatal, Parto y Puerperio de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin del I Nivel de atencin. Mayo 2006. 9. Profesor Dr. Miguel Margulies. Intervencin para prevenir la muerte en mujeres con alto riesgo de muerte materna. 1995 10. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de atencin 11. Repblica de Nicaragua. Poltica Nacional de Salud 2004-2015. Managua, mayo 2004 12. Ricardo L. Schwarcz. Et. Al. Obstetricia. Quinta Edicin. Dcima quinta reimpresin. Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003