Viernes 5 de febrero de 2010 Seminario: Radiologa peditrica en Atencion Primaria

Moderadora: M. Jess Geijo Rincn Pediatra, CS Las Margaritas. rea 10. Getafe, Madrid. Vocal Junta AMPap. Ponente/monitora: Josefina Vicente Rueda Facultativo Especialista de rea de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Seccin de Radiologa Peditrica.
Textos disponibles en

Radiologa para pediatras de Atencin Primaria

Josefina Vicente Rueda Facultativo Especialista de rea de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Seccin de Radiologa Peditrica. jvicenterueda@seram.org

www.aepap.org

RESUMEN Aunque la radiologa peditrica se suele desarrollar en todos sus aspectos en el mbito hospitalario, resulta fundamental para el diagnstico de ciertas patologas en Atencin Primaria (AP). En este taller estudiaremos los signos radiolgicos bsicos de las tcnicas convencionales y repasaremos la patologa de mayor prevalencia en AP desde el punto de vista radiolgico, con especial dedicacin a la radiografa (Rx) de trax, de la va area superior y del sistema esqueltico. Se revisarn las variantes de la normalidad que con ms frecuencia pueden ser confundidas con patologa, as como variantes anatmicas y del desarrollo. RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL. ANLISIS SISTEMTICO Para realizar una correcta interpretacin de la radiografa (Rx) de trax conviene que nos detengamos en primer lugar en la valoracin de algunos aspectos tcnicos1,2: Rotacin: se mide la distancia entre los extremos anteriores de las costillas y los cuerpos vertebrales as como la distancia entre stos y los extremos mediales de las clavculas.

Cmo citar este artculo? Vicente Rueda J. Radiologa para pediatras de Atencin Primaria. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.97-103.

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Inspiracin: contaremos los arcos costales anteriores para relacionarlos con las cpulas diafragmticas de tal manera que stas coincidan con el sexto arco costal anterior. Penetracin: en la Rx correctamente expuesta se debe visualizar la columna vertebral a travs de la silueta cardiaca.Ya es un aspecto menos importante gracias a la radiografa digital. Una vez tenidas en cuenta estas sencillas cuestiones pasamos a la lectura de la Rx. La Rx de trax suele realizarse para examinar el parnquima pulmonar. Para evitar la prdida de informacin del resto de las estructuras, se recomienda evaluar primero todo los dems componentes de la radiografa. Debemos ver la pared torcica, el diafragma y la pleura. Es importante observar la columna y regiones paravertebrales. Por ltimo, se examinan la trquea y los bronquios principales y segmentarios, el corazn, los vasos pulmonares y el parnquima pulmonar. La morfologa del trax del nio se va modificando a medida que ste crece. As, el trax del neonato se ha comparado con la pantalla de una lmpara, de morfologa trapezoidal y costillas horizontales, mientras que el trax del nio mayor va adquiriendo la morfologa rectangular tpica del adulto, siendo mayor su dimetro vertical1. El timo El timo normal puede dificultar la interpretacin de las Rx de trax de los lactantes, por eso es importante familiarizarse con sus diferentes configuraciones. El timo es un rgano mediastnico anterior que se visualiza en las radiografas de lactantes y nios pequeos menores de 2 aos. En la proyeccin AP, el timo es una densidad de partes blandas que se proyecta a ambos lados del mediastino superior hasta el cuarto cartlago condrocostal aproximadamente. Un lbulo tmico prominente puede simular una masa o una neumona del lbulo superior o incluso una cardio-

megalia. Existen una serie de signos que nos ayudan a identificarlo: Los vasos pulmonares y los bronquios se pueden visualizar a travs del timo, lo que ayuda a diferenciarlo de atelectasias y neumonas (signo del hilio tapado). El timo es un rgano blando y est improntado por las costillas por lo que con frecuencia se aprecia una leve ondulacin en su contorno (signo de la ola). Es tambin muy tpico el signo de la vela de barco que suele proyectarse sobre el hemitrax derecho. La radiografa lateral tambin ayuda a diferenciar el timo de la cardiomegalia permitindonos apreciar una ocupacin del espacio retroesternal3.

LA INFECCIN RESPIRATORIA La infeccin de las vas respiratorias es la enfermedad ms comn en el ser humano y supone la principal causa de utilizacin de los Servicios de Salud en todos los pases de nuestro entorno4. La infeccin pulmonar puede afectar a: Espacios areos perifricos (alveolos) donde se produce el intercambio gaseoso: neumona con consolidacin segmentaria o lobar, cuyo origen suele ser bacteriano. Vas de conduccin con reaccin inflamatoria de bronquios y bronquiolos. Su origen suele ser viral, dando lugar a la bronquitis aguda y la bronquiolitis. Si se afectan ambos espacios estamos ante la bronconeumona que puede ser de origen viral o bacteriano1,2.

PAPEL DE LA RADIOLOGA EN LA INFECCIN RESPIRATORIA La RX de trax es el mtodo ms importante para el diagnstico de infecciones del tracto respiratorio inferior, con importantes repercusiones en el tratamiento, de tal

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manera que sus resultados influyen sobre el uso de antibiticos, broncodilatadores o la decisin de ingresar a un nio. La Rx de trax est indicada en un nio con fiebre asociada a signos respiratorios, como taquipnea, dificultad respiratoria, aleteo nasal, ruidos respiratorios, hipoventilacin en la auscultacin as como cada de la saturacin5. El papel de la RX de trax consiste en confirmar o excluir una infeccin pulmonar sospechada clnicamente, localizarla anatmicamente y valorar su progresin o la aparicin de complicaciones1. En general las infecciones bacterianas y las vricas se parecen macroscpicamente. Con el estudio de la RX de trax procuraremos diferenciar si la enfermedad es de origen viral o bacteriano e incluso, en algunos casos, podremos identificar qu agente patgeno concreto es el causante.

Atelectasias cambiantes por tapones de moco. reas de atrapamiento areo. Los derrames y las consolidaciones son raros.

INFECCIONES BACTERIANAS Son una causa importante de morbilidad en la infancia. El agente etiolgico implicado ms frecuentemente es el Streptococcus pneumoniae (neumococo), aunque tambin pueden ser secundarias a infeccin por Haemophilus influenzae, Stafilococcus y Chlamydia, sta ltima en nios menores de 3 meses4,6. Actualmente estamos observando infecciones causadas por neumococos resistentes que cursan con mayor nmero de complicaciones y provocan con frecuencia derrames pleurales y empiemas que son refractarios a los tratamientos conservadores habituales.

INFECCIONES VIRALES Los virus constituyen la principal causa de infeccin pulmonar en los nios, especialmente en menores de 5 aos. La infeccin viral se manifestar como bronquiolitis aguda, cuyo sustrato es la obstruccin inflamatoria de las vas respiratorias de conduccin, en nios menores de 2 aos y como bronquitis aguda en nios mayorcitos. Hasta en un 50-80% de los casos se puede demostrar la infeccin por el virus respiratorio sincitial, otros agentes son el virus parainfluenza, virus de la gripe y adenovirus. La infeccin da lugar a edema inflamatorio de la va area de conduccin con necrosis celular y gran produccin de moco. Esta secuencia patolgica ayuda a explicar las manifestaciones radiolgicas.

Hallazgos radiogrficos1,2,3,5 Consolidacin lobar segmentaria limitada por cisura. Para la localizacin de lesiones alveolares, especialmente si slo disponemos de la proyeccin frontal resulta muy til el signo de la silueta: cuando se reemplaza el aire pulmonar por el exudado inflamatorio, la densidad resultante es similar a la del mediastino y si la condensacin contacta con ste, se borran sus contornos, por tanto si conocemos los segmentos que estn en contacto con el mediastino o el diafragma podemos saber cul de ellos est afectado. Broncograma areo, se debe a que el exudado alveolar dibuja los bronquios llenos de aire. Este signo indica afectacin alveolar. No suele haber prdida de volumen. Radiogrficamente se resuelven en 2-4 semanas.

Hallazgos radiogrficos1,2,3 Engrosamiento peribronquial dando lugar a densidades lineales, ms en regiones parahiliares bilateral con reas focales de opacificacin.

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No suele ser necesaria la Rx de trax de seguimiento durante la convalecencia a no ser que exista sospecha de complicaciones como abscesos, neumatoceles, neumotrax, derrame y fstula broncopleural. Si fuera necesaria la Rx de seguimiento, no conviene realizarla al menos hasta los 14-21 das de la resolucin completa de los sntomas. Algunas consolidaciones en la fase precoz pueden aparecer como ndulos parenquimatoso redondos, con aspecto de masa. Son las llamadas neumona redondas, que se ven en nios menores de 8 aos y son causadas por el neumococo. Si se repite la RX a las pocas horas ya se ver una consolidacin tpica.

Aunque no es un hallazgo frecuente, en ocasiones aparecen adenopatas hiliares unilaterales. TUBERCULOSIS Su frecuencia est aumentando, favorecido por la inmigracin, la pobreza y el SIDA. Tuberculosis primaria: suele presentarse como consolidacin lobar segmentaria. Se disemina hacia los ganglios regionales ipsilaterales . Debemos sospechar TBC si aparece enfermedad del espacio areo junto a adenopatas hiliares o derrame y si el nio no presenta una enfermedad aguda. Con el desarrollo de inmunidad aparecen involucin de las reacciones inflamatorias parenquimatosas y calcificacin ganglionar. Si la enfermedad progresa podemos encontrar cavitacin y diseminacin bronquial. La clnica ser florida y la Rx patolgica bastante tpica. Reactivacin secundaria, es ms frecuente en el adulto, desarrollndose cavidades y reas de prdida de volumen. TBC miliar se debe a una diseminacin hematgena. Suele darse dos meses despus de la primoinfeccin. Cursa con fiebre, astenia y afectacin del estado general. En la Rx aparece un patrn micronodular bilateral1,4,8,9.

NEUMONAS POR MYCOPLASMA El Mycoplasma pneumoniae causa hasta el 30% de las neumonas de los nios mayores. Este organismo no es una bacteria ni un virus, con algunas caractersticas similares a los hongos. El curso clnico es inespecfico y muy variable, desde una enfermedad indolente con malestar, letargia y manifestaciones sistmicas, como miocarditis, hasta una neumona aguda con tos, fiebre y mialgias que no responde al tratamiento antibitico habitual1,7.

Manifestaciones radiolgicas1,3,7 Similares a las producidas por los virus, ya que se afecta predominantemente el espacio intersticial. El patrn ms frecuente es el infiltrado parahiliar peribronquial bilateral. En nios mayores y adolescentes es frecuente el infiltrado retculo-nodular unilobular, de tal manera que debemos considerar la infeccin por Mycoplasma siempre que se presente ste patrn. Los derrames pleurales son infrecuentes.

EL ASMA Es la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia y la que genera mayor nmero de visitas a demanda en la consulta de pediatra de Atencin Primaria4. La mayora de casos se diagnostican antes de los 5 aos y, aunque no suele afectar a lactantes pequeos, los nios asmticos presentaron con mayor frecuencia bronquiolitis o infecciones virales del tracto respiratorio inferior en los dos primeros aos de vida3.

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Hallazgos radiolgicos1,3 Hiperinsuflacin. Infiltrados parahiliares peribronquiales. Atelectasia lobar o segmentaria que se puede malinterpretar como infeccin bacteriana. A ste respecto es importante considerar los signos de atelectasia, especialmente el desplazamiento cisural, mediastnico, hiliar y diafragmtico hacia el pulmn atelectsico. No suele haber ms frecuencia de infecciones bacterianas pero s virales y por Micoplasma, que pueden agravar el cuadro asmtico. Las consolidaciones bacterianas son iguales que en el resto de los pacientes y no empeoran el asma. Complicaciones: neumomediastino y neumotrax. Cundo hacer una radiografa? Es muy discutible si debemos o no obtener Rx en las exacerbaciones del asma. En general los pacientes con sibilancias y febrcula no la necesitan. Se deben realizar ante la sospecha de barotrauma (neumotrax o neumomediastino) o cuando haya fiebre alta persistente3.

del mediastino posterior y con frecuencia son de origen neurognico, como neuroblastomas y ganglioneuromas.

Hallazgos radiogrficos de las masas mediastnicas1,2,3 Convexas hacia el pulmn. Bien definidas, con ngulos obtusos en sus bordes superior e inferior. Con frecuencia aparecen anomalas asociadas de las costillas y la columna vertebral, lo que confirma la localizacin extrapulmonar.

EVALUACIN DE LA VA AREA SUPERIOR1,3 La Rx lateral es la piedra angular para el estudio de la va area superior. Se debe hacer en inspiracin con el cuello extendido. Las estructuras anatmicas que debemos valorar son las fosas nasales, la faringe y la laringe. Es muy importante la valoracin de los tejidos blandos prevertebrales, su tamao se compara con el de los cuerpos vertebrales C2 y C3. El valor de la Rx para la valoracin de amgdalas y adenoides es muy relativo ya que pueden ser grandes en nios sanos asintomticos y raras veces proporcionan informacin adicional a la clnica. Senos paranasales: Deben estudiarse en proyeccin AP,Waters y lateral. La afectacin de los senos se caracteriza por una opacificacin de los mismos y por la presencia de niveles hidroareos. La correlacin entre Rx y clnica aumenta en los nios de ms de un ao. Es importante distinguir las infecciones virales simples y las inflamaciones alrgicas, de las infecciones bacterianas

PATOLOGA TORCICA TUMORAL Los tumores primarios pulmonares son raros en los nios. Sin embargo, es mucho ms frecuente la enfermedad metastsica especialmente secundaria a tumor de Wilms. Se manifiestan como lesiones mltiples, redondeadas y bien definidas. Las masas mediastnicas son ms frecuentes. El mediastino est dividido en tres compartimentos: anterior, medio y posterior; en el mediastino anterior podemos encontrar lesiones tpicas y adenopatas, en el medio adenopatas, quistes broncognicos y quistes de duplicacin esofgica pero el 40% de las masas mediastnicas dependen

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por neumococo, hemfilus o estafilococo que requieren antibioterapia.

Mediante la Rx valoraremos el estado del acetbulo y de la cabeza femoral.

PATOLOGA DEL SISTEMA ESQUELTICO1,3

Dolor en extremidades inferiores Enfermedad de Perthes.

Imgenes normales que simulan patologa Osteoesclerosis y reaccin peristica del recin nacido. Canales nutricios prominentes. Fenmeno de vaco articular. Sincondrosis isquiopubiana. Ncleos de osificacin. Seudofracturas. Sinovitis transitoria. Epifisiolisis. Enfermedad de Sever. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Osteocondritis disecante. Fractura de estrs. Osteomielitis y espondilodiscitis.

Traumatismo seo La valoracin adecuada del esqueleto requiere al menos dos proyecciones perpendiculares entre s: AP y L. Los extremos proximales y distales del hueso afectado deben ser incluidos en la radiografa. Las placas comparadas del miembro contralateral no deben formar parte de la rutina, aunque a veces son necesarias.

PUNTOS CLAVE Es fundamental el seguimiento de una sistemtica de lectura ante toda Rx. Se valorarn detenidamente los aspectos tcnicos que pueden ser causa de error en la interpretacin radiolgica. Es muy importante el adiestramiento en el estudio de la Rx de trax normal para despus profundizar en el estudio de la semiologa y los signos radiolgicos bsicos (signo de la silueta, broncograma areo, hiperinsuflacin, signo del hilio tapado).

Displasia del desarrollo de la cadera Para el estudio de esta patologa utilizamos la ecografa y la Rx de caderas. La ecografa es una prueba dinmica que permite estudiar la cadera en situacin de stress y podemos detectar: cadera firme, movilidad dentro de un rango normal, subluxacin y luxacin. BIBLIOGRAFA 1. Kirks DR, Griscom T. Radiologa Peditrica. Madrid: Marbn; 2000. 2. Monne K, Ortega X. Diagnstico por imgenes del trax peditrico. Buenos Aires: Journal; 2005.

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7. John SD, Ramanathan J, Swischuk LE. Spectrum of clinical and radiographic findings in pediatric mycoplasma pneumonia. Radiographics. 2001;21:121-31. 8. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, Mueller PR. Tuberculosis from head to toe. Radiographics. 2000;20: 449-70. 9. Marais B, Gie RP, Schaaf HS, Starke JR, Hesseling AC, Donald PR, et al.A proposed radiological classification of childhood intrathoracic tuberculosis. Pediatr Radiol. 2004;34:886-94.