Radiología Quirúrgica del Tórax

Óscar Jaramillo Robledo, M.D. Fernando Álvarez López, M.D.

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© Copyright Universidad de Caldas Vicerrectoría de Investigaciones y Postgrados Título: Radiología Quirúrgica del Tórax Cuadernos de Investigación N° 4. Facultad de Ciencias para la Salud Autores: Óscar Jaramillo Robledo – itaca@telesat.com.co Fernando Álvarez López – feral@telesat.com.co Colaborador: Eloy López Marure ISBN: 958-8041-99-6 Derechos reservados de Autor.

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Equipo de investigación

Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Departamento Clínico-Quirúrgico Grupo de Investigación de Telesalud

ÓSCAR JARAMILLO ROBLEDO Médico Cirujano de Tórax Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas Manizales

FERNANDO ÁLVAREZ LÓPEZ Médico Cirujano Pediátrico Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales

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Tabla de contenido

Introducción I. Embriología y anatomía del tórax II. Microanatomía pulmonar III. Imagenología IV. Procedimientos diagnósticos en las enfermedades del tórax V. Radiografía normal del tórax VI. Examen fluoroscópico del tórax VII. Radiología del tórax en el recién nacido VIII. Guía general para la interpretación de las radiografías del tórax IX. Radiología de la pared del tórax X. Radiología de las lesiones cavitarias XI. Radiología del neumotórax XII. Radiología de las lesiones congénitas pulmonares XIII. Radiología de las bronquiectasias XIV. Radiología de las atelectasias XV. Radiología del derrame pleural XVI. Radiología del nódulo pulmonar solitario XVII. Radiología de la hipertensión pulmonar XVIII. Radiología del mediastino XIX. Radiología de las enfermedades intersticiales pulmonares (E.I.P.) XX. Radiología del cuerpo extraño en las vías aéreas XXI. Radiología del absceso pulmonar

6 9 25 29 38 50 72 77

80 131 143 155 164 187 194 217 233 244 251

277 289 298

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XXII. Radiología de las neumonías XXIII. Tomografía axial computarizada (T.A.C.) del tórax Bibliografía

302 308

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Introducción.

La radiografía del tórax tiene características que le son propias y que, quizás, no tenga comparación con ningún otro estudio de la radiología convencional. Los pulmones, que son casi completamente aire y con una composición sólida mínima -sólo los sistemas de vasos y los bronquios-, se convierten en medio de contraste que permite ver con gran nitidez una buena parte de las estructuras intratorácicas: el hilio pulmonar, los hemidiafragmas y el perfil cardiaco. La radiografía del tórax es el examen radiológico que con mayor frecuencia se ordena en todos los hospitales del mundo y, a su vez, es el estudio convencional que mejor información aporta sobre la patología propia del tórax y de algunas enfermedades del abdomen, a un precio razonable y con una complejidad tecnológica mínima para los momentos actuales. Además, está disponible en casi todos los lugares con alguna infraestructura médica. Cuando la radiografía del tórax no permite un diagnóstico definitivo lo que sucede con frecuencia- se convierte en un estudio que facilita la definición de una ruta diagnóstica y terapéutica de enorme valor en la práctica diaria. Es difícil encontrar otro estudio de imagen que permita tomar una mayor cantidad de decisiones diagnósticas y terapéuticas. La radiología convencional del tórax desplegó una enorme variedad de signos y una cantidad interminable de minucias de admirable fineza. La pretensión era imagenológicas que con sólo el examen

radiológico se llegara a un diagnóstico, que si se dominaba la teoría, debería llegar a ser casi etiológico. Para nuestro tiempo no tenemos ni debemos exigirle tanto a la radiología simple del tórax.
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Con la gran variedad de ayudas por imágenes

disponibles en la

actualidad, es la intención de este texto dar una visión más general que la que debe acompañar al especialista en imagenología y, de esta manera, permitir una orientación diagnóstica y terapéutica útil al médico general y al cirujano, quienes deben resolver en forma rápida la situación relacionadas con la patología del tórax que se les presenta en las salas de hospitalización, la urgencia o el consultorio, cuando no es posible la asesoría inmediata del especialista en radiología. La variedad de las imágenes, la ingeniosidad y belleza de los signos radiológicos, los esquemas de razonamiento que permiten entender en figuras dinámico; biplanas, monocromáticas y estáticas lo que está son todos elementos que convierten la evaluación sucediendo en el interior de un paciente tridimensional, multicolor y radiológica del tórax en un tema apasionante. Es la radiología ese "tercer ojo" que nos permite mirar el interior de nuestros pacientes. No se dedicará demasiado espacio a entidades de gran interés como las enfermedades intersticiales, por ejemplo, las que decepcionante y justificada frecuencia, después de grandes disertaciones clínicas e imagenológicas, terminan, con en una biopsia pulmonar, para ganar la certeza en el diagnóstico. A su vez, nos esforzaremos en presentar con mayor énfasis aquellos síndromes que requieren de una actuación rápida y donde la sola radiografía permite tomar decisiones inmediatas. Más que una extensa recopilación y revisión de literatura, el presente libro pretende mostrar una manera de estudiar radiología del tórax.

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Quien se dedique al estudio de la radiología del tórax de manera aplicada y entusiasta encontrará un motivo de alegría intelectual y verá como mejora la comprensión de aquellas patologías torácicas que aparecen en la práctica diaria. Las imágenes incluidas han sido coleccionadas por el autor de su práctica en los Hospital Departamental Santa Sofía y Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales, Caldas, Colombia. Expresa el autor el mejor reconocimiento al Doctor Eloy López Marure, Médico Radiólogo de Niños, por la colaboración en algunos capítulos debidamente identificados en el texto, con quien iniciamos esta obra, pero quien se alejó de nuestro medio académico por razones personales. El Doctor Fernando Álvarez López, Médico Cirujano Pediatra, ha sido el más entusiasta colaborador de este trabajo. Como editor fue el artífice de la captura y la edición de las imágenes, mediante un trabajo de gran minuciosidad que fue perfeccionando día a día, creó las bases de imágenes y construyó los vínculos para que la lectura del libro resultara fluida y útil. Sin él, el libro en el formato que presentamos hubiera sido imposible. Este libro hace parte de los proyectos de investigación de

TELESALUD de la Universidad de Caldas, adscrito a Conciencias. http://telesalud.ucaldas.edu.co

El autor.

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CAPÍTULO I

Embriología y anatomía del tórax

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Embriología. El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginación del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe, tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico, mientras los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el divertículo respiratorio está ampliamente comunicado con el intestino anterior, pero más tarde, queda separado en esófago y tráquea. La tráquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho se dividirá en tres ramas que formarán posteriormente los tres lóbulos superior e inferior lóbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo hará en dos ramas que se convertirán en los izquierdos. El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vías aéreas, aproximadamente a las 16 semanas de gestación. Primero se formarán los bronquíolos respiratorios y terminales, y, por último, los conductos vascular. El desarrollo pulmonar se efectúa en tres fases: una primera fase llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado canalicular donde se forma la barrera aire-sangre y se inicia la síntesis del surfactante y, una última fase o de saco alveolar donde se forman los espacios aéreos definitivos. Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en la cavidad celómica. Posteriormente, los canales pleurales se separarán de las cavidades peritoneal y pericárdica. alveolares y los alvéolos definitivos. Estos espacios alveolares terminales se verán revestidos por una amplia red

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Los bronquios se siguen dividiendo dicotómicamente y al final del séptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones. Seis divisiones adicionales se formarán en el periodo postnatal. El desarrollo alveolar final solo concluirá entre los 6 y 8 años de edad. El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en la región cervical del embrión y migra acompañado de las raíces nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirán en el nervio frénico. Además del pliegue transverso contribuirán en la formación del diafragma los pliegues pleuroperitoneales. Anatomía. Hechos anatómicos mayores son de conocimiento obligatorio para enfrentar la interpretación de los diferentes estudios imagenológicos del tórax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se la consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita hechos clínicos concretos. Así, por ejemplo, un derrame

comprensión de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a pleural tabicado, se podría manifestar como una opacidad en la base del tórax, pero: ¿ se encuentra en la parte anterior ?, o, ¿ está localizado en la región posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una punción del tórax no podrá ser hecha con éxito y las posibilidades diagnósticas y terapéuticas se limitan. Si lo anterior se cumple para las radiografías biplanas, como las radiografías P.A. y lateral del tórax -que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-, es más perentorio para ciertos estudios como la tomografía lineal, donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de uso muy limitado-, o para la tomografía axial computarizada (T.A.C.) que, como su nombre lo sentido paralelo al eje indica, practica cortes axiales, o sea en menor del cuerpo o, para la resonancia

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nuclear

magnética

(R.N.M.),

estudios

donde

es

imprescindible La localización es

mantener las tres métodos

dimensiones siempre presentes. tales como la

precisa en las tres dimensiones orienta para la realización de otros diagnósticos fibrobroncoscopia, imprescindible en las punciones o biopsias transtorácicas de lesiones focales y como guía para la exploración quirúrgica. En la descripción anatómica le daremos más importancia a los hechos que tengan, en realidad, una repercusión radiológica y se anotarán desde ahora algunas correlaciones anatomo-radiológicas. Pared torácica. La caja torácica ósea, está constituida por el esternón, doce vértebras dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos últimas, flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en articulaciones individuales con el esternón y los cartílagos del séptimo al décimo se unen formando el reborde costal inferior. Los cartílagos no son visibles en forma usual, dada su densidad radiológica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en las radiografías. El esternón, hueso plano, tampoco se diferencia nítidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evalúa muy bien en las radiografías laterales. El mango del esternón se ve nítidamente en algunas radiografías postero anteriores, recordando vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda costillas se diferencian de las demás en ser más cortas y mantener una posición, plana para la primera - posee cara superior y cara para la segunda. Sin entrar en detalles, del tórax y que inferior - y oblicua

recordemos la articulación de la clavícula con el esternón y con los elementos del hombro, visibles en las radiografías con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los

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músculos de la pared torácica están separados por tabiques que se ven con nitidez en las radiografías. Los músculos y las mamas originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectomía o en el síndrome de Poland - agenesia de los músculos pectorales y de las primeras costillas además de malformaciones en el miembro superior -, produce un aspecto hiperúcido al hemitórax afectado que puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la radiolucidez de un pulmón. Espacio intercostal. Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena ácigos mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios intercostales superiores a través de la vena intercostal superior derecha, antes de formar el cayado de la ácigos mayor que bordea el bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del bronquio lobar superior. La vena ácigos mayor desemboca directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas

intercostales forman las venas hemiácigos, de las cuales la superior unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derechotermina en el tronco braquiocefálico venoso (innominado) izquierdo. Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse porque algunas veces bordea al arco aórtico dando la imagen de "pezón aórtico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de disección de la aorta torácica. En el espacio intercostal está presente también el nervio intercostal que da sensibilidad a la pared del tórax y a la pleura parietal. El paquete vásculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde inferior de la costilla (hecho anatómico a tener siempre en cuenta al

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momento

de

las

toracentesis

para

preservar

su

integridad),

manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior que forma el espacio intercostal. Pleura. Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una membrana continua que se refleja. La continúa se pleura visceral: es parte integrante del pulmón, no puede ser fácilmente separada de él, y se reflejándose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal subdivide según su relación con otras estructuras torácicas en: Se forma así un espacio virtual

pleura costal, pleura diafragmática y pleura mediastínica, pero, de nuevo, es una membrana única. llamado cavidad pleural que alberga una mínima cantidad de líquido con contenido muy bajo de células y de proteínas. Las líneas de reflexión pleural se extienden más allá de los límites del pulmón radiografías del mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansión pulmonar máxima, es por esta razón que en las que tórax los llamados ángulos costo-frénicos y los procesos patológicos se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar sumergidos por detrás o por delante de las estructuras abdominales superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras se ponen en contacto en diferentes sitios, originando líneas radiológicas, llamadas líneas mediastinales. Estas son: a nivel retroesternal por delante del arco aórtico la denominada línea mediastinal anterior, por detrás y por encima del arco aórtico configurando la línea mediastinal posterior y a través de la llamada línea pleuro-ácigo -esofágica que aparece como una línea vertical que se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porción interna del hemidiafragma derecho.

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La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el ligamento pulmonar inferior, reflexión pleural que llega hasta la vena pulmonar inferior. Su función de ligamento es evidente pues mantiene fijo el pulmón en la base y como hecho quirúrgico debe ser seccionado para que el pulmón ocupe el vértice después de las cirugías resectivas apicales. La pleura visceral es responsable de la configuración de las cisuras que delimitan los lóbulos pulmonares. Por reflejarse sobre sí misma, la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le da densidad radiológica suficiente que permite su visualización en un buen número de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la línea pleural y opacidad al parénquima pulmonar que cubre, como sucede con la cisura y el lóbulo de la vena ácigos mayor. En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -, septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vértebra dorsal y se dirige de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para en la sexta unión condro-costal. Esta cisura origina los superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una la cuarta unión condro-costal, la cual No deben imaginarse las cisuras como describen curvas que las terminar lóbulos nueva

cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia

adelante, terminando en origina el lóbulo medio.

superficies planas, pues en realidad mar,

asemejan a la hélice de un avión o a una manta raya que flota en el razón por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o dobles en las radiografías del tórax. La aparecen como líneas

localización de las lesiones en un determinado lóbulo está muy relacionada con su posición respecto a las cisuras, de ahí la importancia de reconocerlas en los estudios radiológicos. Como se

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repetirá hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografías es de la mayor importancia en el diagnóstico de un buen número de casos. Aunque los lóbulos pulmonares se denominan superior e inferior, debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensión de los estudios, que el lóbulo superior es antero-superior y el inferior postero-inferior, como 2 triángulos rectángulos en aposición por sus hipotenusas. La importancia de este hecho anatómico para la interpretación de los estudios radiográficos se entenderá si se imagina una lesión -por ejemplo un nódulo pulmonar solitariolocalizada en la língula y otra en el segmento X izquierdo. En la radiografía PA ambas lesiones se verán en la parte inferior del campo pulmonar, podría ser inmediatamente por encima del hemidiafragma, pero una estará localizada en el lóbulo superior y otra en el lóbulo inferior. Sin embargo, el observador se verá tentado a señalar que la lesión língular yace en el lóbulo inferior. Segmentación Bronquial. La tráquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vértebra cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de la V vértebra dorsal. Sigue una línea vertical en toda su extensión y, sólo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre una desviación hacia el lado derecho. La tráquea sigue una dirección de adelante hacia atrás, curvándose bruscamente a nivel del tórax para alcanzar su posición por detrás del arco aórtico. La tráquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente) derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace más verticalmente de la tráquea, es más corto y posee un diámetro mayor que el bronquio fuente izquierdo. En los niños y hasta los 16 años, ambos bronquios forman el mismo ángulo con la vertical, razón por la

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cual los cuerpos extraños en las vías aéreas se alojan con una frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio izquierdo es más horizontal, más delgado y más largo. La longitud del bronquio fuente derecho es de 2.2 centímetros y la del bronquio fuente izquierdo es de 5 centímetros. Cada uno de éstos bronquios da origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, después de dar origen al bronquio lobar superior, se continúa con el bronquio intermediario, tronco común de los bronquios lobar medio y lobar inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios (Ver tabla 1). Las diferencias en la segmentación bronquial entre el árbol bronquial derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un sólo bronquio, los segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como un bronquio independiente, originándose del segmento VIII. En el lóbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vértice pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior (II). El segmento posterior está en contacto con la parte posterior de la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento apical (VI) del lóbulo inferior. El segmento anterior está limitado por la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento la lateral del lóbulo medio (IV). En el lóbulo medio, el segmento lateral está en contacto con la cisura menor y el segmento medial con medial parte anterior de la cisura mayor. En el lóbulo inferior, los segmentos (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la cisura mayor y el segmento apical (VI), de localización posterior se sitúa en su parte más superior por debajo de la parte posterior de la cisura mayor. Al lado izquierdo la situación es parecida, pero segmento ápico-posterior (I-II) es uno sólo y el lógicamente el segmentarios

segmento anterior del lóbulo superior (III) y el segmento medial (V)

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de la língula no limitan con ninguna cisura. Esta distribución de los segmentos y, muy en particular, su relación con las cisuras es de la mayor importancia en el diagnóstico radiológico de los infiltrados segmentarios interpretación desaparecidos-. Arterias y Venas Pulmonares. Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribución de los bronquios, siendo los bronquios más constantes que las arterias y las arterias más constantes que las venas. Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, más larga, tendrá un trayecto intrapericárdico prolongado antes de ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografía no es posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en las radiografías como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar izquierda, más corta, sí presenta un tronco visible en la radiografía antes de dar origen a la primera rama para el lóbulo superior. La arteria pulmonar derecha se localizará por debajo del bronquio lobar superior derecho (hipobronquial) y seguirá lateralmente al bronquio intermediario. La arteria pulmonar izquierda estará por encima del bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, después, mantendrá una posición posterior con relación al bronquio. De este hecho anatómico se desprende la diferencia de altura de los hilios en las radiografías del tórax, con un hilio izquierdo en posición más alta que el hilio derecho. y, muy en particular, de las neumonías. El conocimiento de esta segmentación es también necesario en la de los estudios broncográficos -en la actualidad casi

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La vena pulmonar superior derecha drena los lóbulos superior y medio: las dos ramas superiores pertenecen al lóbulo superior y la rama más inferior asegura el drenaje venoso del lóbulo medio. La vena pulmonar superior izquierda drena el lóbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior drena el lóbulo nferior en ambos lados y está formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas basales.

Tabla 1. Segmentación bronquial Pulmón derecho Lóbulo Superior Apical Posterior Anterior Lóbulo Medio Lateral o Superior Medial o Inferior Lóbulo Inferior Apical Medial Anterior Lateral Posterior Pulmón Izquierdo Lóbulo Superior Ápico Posterior Anterior Lateral de língula Medial de língula Lóbulo Inferior Apical Anterior Lateral Posterior I II III IV V VI VII VIII IX X I-II III IV V VI VIII IX X

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Segmentación bronquial izquierda.

La vena pulmonar superior es el elemento más anterior del hilio en ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento más posterior y más inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la parte más alta del ligamento pulmonar inferior. Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente como un tronco común. Rara vez nacen en las arterias intercostales. La arteria bronquial derecha, generalmente única, nace en un tronco común con la primera arteria intercostal en la mayoría de las veces y, menos comúnmente, en un tronco común con la segunda arteria intercostal. Esta es la anatomía más frecuente de las arterias bronquiales, pero existen múltiples variaciones a esta distribución. Linfáticos. El drenaje linfático del lóbulo inferior izquierdo y de todo el pulmón derecho se hace por vasos linfáticos y ganglios que drenan, en último término, en el tronco braquio-cefálico derecho a través de un tronco

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linfático broncomediastínico derecho. El drenaje linfático del tronco broncomediastínico izquierdo.

lóbulo

superior izquierdo sigue hacia el conducto torácico. Puede existir un

En general, el flujo de linfa se hace desde el lóbulo inferior izquierdo hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por lo que las lesiones neoplásicas basales izquierdas pueden cursar con compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones pulmón su derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces, todo el pulmón derecho y cerca de la mitad inferior del izquierdo, incluyendo el lóbulo inferior y parte de la língula, drenan a un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y después cruzan circulación hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje linfático opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo origina dificultades en la clasificación del estado del carcinoma broncogénico, en cuanto a compromiso linfático se refiere, y con frecuencia se le denomina “Zona Gris”. Los principales grupos lobares. 2. Los Los ganglios ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que se encuentran en las divisiones de los bronquios bronquios y de los vasos al pulmón. 3. ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los traqueobronquiales situados cerca de la división de la tráquea con dos subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4. Los ganglios paratraqueales escalénicos. Las radiografías simples del tórax logran detectar muchos de éstos ganglios si su tamaño es lo suficientemente grande, pero muchos indican con frecuencia estudios por imagen que se describirán, se localizados a diferentes niveles a lo largo de la tráquea. 5. Los ganglios subaórticos y 6. Los ganglios

para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias,

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pues este hecho tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas de gran importancia. Hilios Pulmonares. El hilio derecho presenta como su estructura más anterior a la vena pulmonar superior. Por encima y por detrás de esta se encuentra la arteria pulmonar y, por detrás y un poco por encima de la arteria, se halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre en posición póstero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiológica del hilio. El hilio izquierdo presenta como su estructura más superior a la arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se encuentra la vena pulmonar superior -que también es la estructura más anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrás del tronco de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se posición similar a la derecha. Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastínica y el pericardio corren el nervio frénico y los vasos pericardio-frénicos. Por detrás del hilio transcurren los nervios vagos, que darán los nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho y por debajo del arco aórtico al lado izquierdo. El nervio vago dará otras ramas que se introducen en el parénquima pulmonar. Por detrás del hilio derecho discurre el esófago. encuentra en

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Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.

Mediastino. Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado en su parte superior por el estrecho torácico y en la inferior por el diafragma. Contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, los nervios vagos, las cadenas simpáticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torácico. En resumen, podría decirse que contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción de los pulmones. Desde un punto de vista clínico resulta útil dividir el mediastino en tres espacios mayores: Mediastino Anterior y Superior (Mediastino anterior). Limitado, hacia adelante, por la cara posterior del esternón. Hacia atrás y hacia arriba por la cara anterior de las vértebras superiores. Atrás y abajo por una línea que sigue al borde cardíaco

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anterior y se continúa hacia arriba y hacia

atrás hasta llegar

hasta la cara anterior de las vértebras dorsales. Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una línea que sigue la cara anterior de las vértebras y se sitúa a 1 centímetro por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal anterior, hacia atrás por los arcos costales y hacia abajo por el diafragma. Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y localizado entre los mediastinos anterior y posterior. Esta clasificación dista de otras más anatómicas pero es muy práctica para el enfoque clínico de las lesiones que afectan las estructuras mediastínicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localización topográfica en el mediastino antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluación diagnóstica, pues cada una de las lesiones tumorales o quísticas, tanto benignas como malignas, tienen marcada predilección por localizarse en áreas determinadas del mediastino. Por otra parte, su localización en determinado mediastino, señala las rutas diagnósticas invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnóstico histológico (Por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o mediastinostomía anterior).

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CAPÍTULO II

Microanatomia pulmonar

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Dr. Eloy López Marure.

Para la comprensión adecuada de las enfermedades del alvéolo y del intersticio, es adecuado reconocer el lobulillo pulmonar secundario como una de las unidades básicas de la estructura y de la función pulmonar. Se considera que varias docenas de alvéolos forman un acino pulmonar y, varios acinos, darán origen a lóbulos pulmonares. En años recientes la morfología de las vías aéreas, desde la tráquea hasta aproximadamente 300 millones de alvéolos, ha sido un campo amplio de investigación. Las varias subdivisiones del árbol tráqueo bronquial son el resultado de un patrón de ramificación que es generalmente dicotómico. Los bronquios se dividen en bronquíolos y son distinguidos de éstos porque aquellos contienen cartílago en sus paredes. Se considera que la vía aérea conductora de aire más pequeña es el bronquíolo terminal. De tal forma que el recambio gaseoso será distal al bronquíolo terminal y se producirá a nivel del bronquíolo respiratorio puesto que los cojinetes alveolares están adosados a su pared, y en forma más distal se efectuará a nivel de los conductos alveolares, de los sacos alveolares y de los alvéolos. Los alvéolos no actúan como estructuras aisladas sino que se comunican unos con otros a través de los poros de Kohn, los cuales son delgadas comunicaciones con diámetros de 5 a 15 micras; también están conectados por los llamados canales de Lambert los cuales son otro mecanismo de flujo aéreo colateral y comunican bronquíolos distales preterminales con el alvéolo. Estos al conectarse un lobulillo pulmonar. Estos lobulillos configurarán subsegmentos, segmentos y

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con el alvéolo están obviando el paso de aire a través de bronquíolo respiratorio proximal y puntos alveolares. El lobulillo pulmonar es una formación poliédrica y tiene

aproximadamente de 1.0 a 2.5 centímetros sobre cada uno de sus lados. Son diferenciados uno del otro por septos interlobulillares. De este mismo septo parten infinidad de repliegues de tejido conectivo que se extienden hacia el centro del mismo lobulillo formando el intersticio alveolar y actuando como soporte de las vías aéreas y hacia el hilio pliegues y de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar también se dirige en forma periférica hacia la pleura y se extiende pulmonares. Se comprenderá que todos estos pulmonar, revistiendo los bronquios mayores, arterias y venas revestimientos constituyen lo que es el intersticio pulmonar. El lobulillo pulmonar se supone debe estar constituido por una cantidad variable de lobulillos primarios pulmonares. Es una unidad de estructura pulmonar la cual está provista de 3 a 5 bronquíolos terminales y una ramificación en la cual los bronquíolos terminales se empiezan a separar uno del otro a intervalos de 1 milímetro; mientras esta misma división bronquial ocurre cada centímetro en segmentos bronquiales más proximales. Los septos interlobulillares son numerosos sobre las caras apical, anterior y lateral del lóbulo superior, así como las márgenes laterales y anteriores del lóbulo medio y de la língula y sobre las caras apical y anterior de las superficies costo diafragmáticas de los lóbulos inferiores. No es desconcertante, entonces, que esta sea la Los localización más frecuente de las líneas de Kerley tipo A y B.

septos interlobulillares que lo rodean no siempre constituyen un tejido conectivo intacto y se supone que existen defectos dentro de este mismo septo que permiten la comunicación directa de un lobulillo pulmonar con otro. Es importante recordar que el bronquíolo

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terminal al entrar al lobulillo pulmonar se divide en bronquíolo respiratorio y después en ductos alveolares los cuales van hacia los sacos alveolares y hacia el alvéolo. La arteria pulmonar es distribuida hacia la porción central del lobulillo y termina en un cojinete capilar pulmonar el cual es distribuido a través del intersticio alveolar. El flujo sanguíneo del capilar pulmonar drena a través de las vénulas, hacia las venas pulmonares que corren centralmente a través del septo interlobulillar. Los linfáticos pulmonares corren en el compartimiento intersticial del pulmón; los nervios que van al pulmón también transcurren dentro de este mismo compartimiento de tejido conectivo. Resumiendo, los componentes anatómicos del lobulillo pulmonar

secundario se dividen en estructuras lobulillares centrales que son las vías aéreas terminales, la arteria pulmonar y el cojinete capilar y la malla capilar bronquial. Las estructuras septales son las venas pulmonares, los linfáticos, el estroma de tejido conectivo y los nervios. El número de lobulillos pulmonares primarios que forman un lobulillo secundario es variable y se supone que es en un número aproximado de 30 a 50. El lobulillo primario pulmonar se define como una unidad que consiste de un punto alveolar, atrio, sacos alveolares y alvéolos, junto con sus vasos sanguíneos nervios y vasos linfáticos acompañantes; no así el acino pulmonar, el cual se distingue como aquella estructura determinada por la presencia de un bronquíolo terminal y todas las estructuras pulmonares distales a él. Un lobulillo pulmonar secundario estaría compuesto de 3 a 5 acinos.

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CAPÍTULO III

Imagenología

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Dr. Eloy López Marure.

El empleo de técnicas de diagnóstico por imagen es cada vez mayor y va acompañado de una tendencia a ampliar éstos métodos en forma sistemática para el examen de pacientes sanos y enfermos. Es menester dentro de estos procedimientos, escoger aquel que sea menos invasivo para el paciente, de preferencia que no condicione radiación ionizante, que sea el más económico para la institución y el paciente y que, indudablemente, práctico. En la práctica de estos estudios también se hace indispensable tener en cuenta varios aspectos: 1. Informar al paciente y/o a los padres que tipo de estudio se va a efectuar. 2. En qué consiste el estudio, y si este le va a producir dolor o intolerancia. 3. Quién se lo va a efectuar. Si lo va a realizar un médico o un paramédico. 4. Qué esperamos recoger de los datos proporcionados por dicho estudio. 5. Se debe calmar la ansiedad del paciente y de sus familiares. Además de esto, y con el fin de proporcionar una directriz en la escogencia de este tipo de estudios, hemos innovado las cuatro "eses", en un intento porque la solicitud de estos procedimientos sea prioritaria, lógica y necesaria. No es por demás enfatizar el concurso del clínico y del imagenólogo para que estas pautas sean llevadas a la proporcione un diagnóstico real y

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práctica, y que de esta manera el ejercicio clínico interdisciplinario sea productivo. 1. Solicitar: Consideramos que un examen debe ser requerido cuando los resultados de este vayan a modificar sustancialmente el diagnóstico y el tratamiento de un paciente. 2. Señalar: En función de un ejercicio clínico idóneo, como serían el interrogatorio y la exploración física, se debe orientar al imagenólogo sobre el sitio específico que se desea estudiar. Debemos evitar en lo posible solicitar estudios que puedan ser etiquetados como "radiografía toracoabdominal", "niñogramas"; puesto que éstos estudios abarcan varias estructuras, distorsionan la imagen que debe ser requerida. Si se desea evaluar el tórax, el estudio será encaminado únicamente a esta área. 3. Seleccionar: Es indudable que la radiografía simple de tórax es el primer examen practicado en las enfermedades de la caja torácica y de estructuras intratorácicas. Si esto no es suficiente para el diagnóstico, indudablemente orienta la dirección en la que deben incluirse otros procedimientos de diagnóstico por imagen. 4. Secuencia: El tiempo de intervalo entre la práctica de un estudio y otro, en los casos en que se justifique su seguimiento, debe ser razonable. clínico del paciente. Radiografía simple del tórax. Los rayos X son parte de un espectro electromagnético de radiación. Este tipo de energía utilizado para el diagnóstico radiológico es susceptible de ser absorbida por los tejidos. La interrelación de este El estudio de control se

solicitaría si se sospecha complicaciones y si hay deterioro

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efecto produce sombras que pueden ser grabadas sobre placas radiográficas, o visualizadas por medio de fluoroscopia. Se considera que existen cuatro densidades básicas: el gas (aire), la grasa, agua (los tejidos blandos) y calcio (los huesos y las estructuras calcificadas). Podemos observar que los rayos X al pasar a través del aire son absorbidos en forma escasa y por eso mismo causan una imagen oscura sobre la radiografía. No así el calcio, el cual absorbe la mayor cantidad de este tipo de radiación, y, por tanto, estas estructuras aparecen virtualmente blancas sobre la placa de impresión. Los tejidos blandos como las vísceras sólidas, el músculo y la sangre, tienen la misma capacidad de absorción, y aparecerían del mismo gradiente. Finalmente, la grasa absorbe ligeramente los rayos X y se muestra discretamente más oscura que los tejidos blandos. La proyección universal para estudiar el tórax es la radiografía posteroanterior en la cual el haz de rayos X pasa de atrás hacia adelante de la caja torácica del paciente imprimiéndose en una placa radiográfica. Esto nos permite que las estructuras cardiovasculares Un no sean magnificadas y sean estudiadas en forma más real.

estudio de rayos X es una imagen bi-dimensional: esta particularidad hace que a menudo sea necesario tomar al menos dos incidencias para ganar información y acercarnos a un análisis tridimensional. El estudio más practicado a este respeto sería la radiografía lateral de tórax, y ocasionalmente otro tipo de incidencias como los estudios oblicuos o radiografías con rayo horizontal. Tomografía lineal. Los tomogramas o laminogramas son producidos por movimientos simultáneos del tubo de rayos X y del chasis de la placa radiográfica.

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Este fenómeno permite obtener un plano determinado del paciente, o un corte que permite identificar un pequeño segmento corporal y "borrar" las demás estructuras adyacentes. Este tipo de estudio, no obstante, es un procedimiento que está cayendo en desuso por el advenimiento de la tomografía computada, la cual condiciona la misma dosis de radiación y proporciona una mejor resolución para enfermedades del mediastino y de los pulmones. Sigue teniendo vigencia en la evaluación de las obstrucciones de las vías aéreas superiores como las estenosis subglóticas o traqueales, cada vez más frecuentes. Fluoroscopia. Permite observar los movimientos del diafragma, o las incursiones respiratorias de los campos pulmonares en presencia de componente obstructivo y/o atelectásico. De igual forma si la fluoroscopia se hace con ingesta de bario se puede estudiar el mecanismo de la deglución, la morfología, peristalsis, y el trayecto del esófago. Es de valor en guiar los procedimientos invasivos de la cavidad torácica, como las biopsias percutáneas o los drenajes de colecciones intratorácicas, por ejemplo. Broncografía. Fue un procedimiento muy utilizado en la evaluación de la

enfermedad crónica pulmonar y, en especial, en el diagnóstico de las bronquiectasias. No obstante, otros métodos como la tomografía computada y la broncoscopia la han desplazado en un gran número de casos. Su principal indicación es la presencia de bronquiectasias y es infrecuente que se utilice para demostrar anormalidades del bronquio. Es un estudio que consiste en la introducción de un medio

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de contraste oleoso yodado en el árbol bronquial por medio de un catéter introducido a través de la tráquea. Angiografía. No existe un estudio que puede detallar con más exactitud las estructuras vasculares. En forma fundamental se solicita en la investigación de malformaciones vasculares pulmonares, y en la presencia de oclusión, estenosis, trombos, formación de aneurismas y angiomas. intraarterial. Tomografía axial computarizada (T.A.C.). Este elemento de diagnóstico es el producto de aplicar tecnología computada y técnicas de reconstrucción de imagen a un equipo radiológico moderno. La tomografía de alta resolución es empleada para evaluar en forma por demás satisfactoria la enfermedad pulmonar intersticial, así como para definir los cuerpos extraños endobronquiales en relación a su ubicación, y para demostrar las malformaciones del arco aórtico y la comprensión traqueal y otro tipo de alteraciones vasculares. El grado de discriminación tisular permite predecir el tipo de tejido (sangre, grasa, material necrótico dentro de una lesión, etc.) Ayuda a discriminar masas pulmonares inflamatorias de procesos neoplásicos, y muestra la perfusión tisular de dicha masa después de la administración rápida de medio de contraste intravenoso. Resonancia nuclear magnética (R.N.M). La angiografía digital por sustracción permite que el medio de contraste sea intravenoso en vez de hacerlo por vía

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En el área de la imagenología este procedimiento diagnóstico es el más reciente. Consiste en la capacidad de los protones de los átomos de hidrógeno de los tejidos de resonar a una frecuencia dada específica cuando son sujetos a un campo electromagnético. Los fenómenos obtenidos mediante la interacción de estos elementos son detectados y las imágenes son formadas por un proceso de computación e información espacial. sagitales. Sus principales beneficios los encontramos en la búsqueda y diagnóstico de las malformaciones congénitas vasculares como los anillos vasculares, anomalías de la arteria pulmonar, obstrucción traqueobronquial y en las masas mediastinales. Su grado de caracterización tisular permite señalar lesiones Por medio de la resonancia magnética no sólo se documentan planos axiales, sino coronales o

hemorrágicas, quistes, tumores grasos y teratomas; e incluso, distinguir entre lesiones inflamatorias o fibrosis. La ventaja para el paciente pediátrico es que no requiere dosis de radiación ionizante. Su desventaja consiste en que es un estudio de tiempo de exposición aún más largo que el de la tomografía computada lo cual dificulta el estudio, por la movilidad de los niños. Para ellos es necesario usar sedación o anestesia. La resolución espacial de la resonancia magnética no es más grande que la de la tomografía computada, por esto, la última define mejor las enfermedades del intersticio pulmonar y las calcificaciones. Ultrasonido (Ecografía). Es indispensable contar con una radiografía simple del tórax para pasar a su evaluación por medio de ultrasonido. mediastino, por abordaje supra o paraesternal, A nivel del se pueden

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documentar lesiones sólidas o quísticas, las cuales son susceptibles de ser puncionadas para su estudio. De igual forma, se puede analizar la integridad y movilidad de los diafragmas. Es interesante conocer que cuando las ondas de sonido penetran y ello produce una pobre transmisión, resulta una pobre imagen por su rápida disipación. No obstante, si existe un componente líquido ó sólido en la pleura, en la cavidad pleural o en la periferia pulmonar; la zona gaseosa es desplazada hacia adentro y el haz de ultrasonido se pone en contacto en forma inicial con estas estructuras anormales. Por medio de ultrasonido se confirma un derrame pleural y se puede tratar de predecir su celularidad. Sabemos que el empiema tiene una evolución la cual transcurre por una fase exudativa, una fibrinopurulenta y una de fibrosis. En relación a esto se puede intentar documentar líquido de celularidad baja, intermedia o alta, además de septos dentro del empiema y engrosamiento pleural el cual se observa mejor a nivel de la pleura diafragmática cuando su grosor sobrepasa un milímetro. Las lesiones metástasicas pleurales o un tumor primario de pleura se pueden identificar cuando la cavidad pleural está llena de líquido. Por lo tanto son factibles de biopsia. La ecografía es capaz de documentar hasta 5 mL de líquido en cavidad pleural. La punción de este líquido bajo guía ecográfica ha aumentado el éxito de la toracentesis a una proporción del 97%. Y es así como se puede obtener en forma rápida líquido pleural y en forma inmediata y por medio de análisis citoquímico predecir su etiología. Es importante enfatizar que este capítulo es un intento de resumir las características, indicaciones y limitaciones de los estudios por

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imagen. El desarrollo de esta tecnología no sólo ha sido fascinante, sino espectacular en las últimas décadas. Su repercusión en el diagnóstico y manejo de los pacientes es insoslayable, y será aún más importante, cuando su solicitud vaya acompañada de elementos clínicos, humanos y éticos que le pueda conferir el médico.

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CAPÍTULO IV

Procedimientos diagnósticos en las enfermedades del tórax

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Los métodos de diagnóstico por imagen, incluyen desde la radiología convencional y la tomografía lineal hasta los estudios contrastados y, más adelante, la Tomografía axial computarizada (T.A.C.) y la resonancia nuclear magnética (R.N.M.). Son recursos que permiten acercarse a un diagnóstico pero, con buena frecuencia, serán necesarios métodos de mayor invasividad que deben ser bien conocidos por aquellos médicos que interpretan las imágenes del tórax para tener claridad de los probables caminos a seguir en la evaluación del paciente con patología torácica. Es esta la razón de dedicarle unas líneas a éstos recursos diagnósticos, enseñando de manera puntual su naturaleza, métodos e indicaciones. Broncoscopia. Es un método que no solamente permite la visualización directa de la laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares y segmentarios sino, también, la toma de muestras para estudios bacteriológicos y citológicos (lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial) y la obtención de tejidos para estudio histológico (biopsias bronquiales y biopsias pulmonares transbronquiales). La broncoscopia también está indicada en el tratamiento de los cuerpos extraños de las vías aéreas y en el manejo de atelectasias lobares o segmentarias atribuibles a secreciones impactadas en las vías aéreas. De acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la

broncoscopia rígida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia rígida han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis severa o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la aspiración a través del canal de instrumentación de los equipos flexibles resulta insuficiente, y la extracción de cuerpos extraños en las vías aéreas. Sin embargo, en los niños tenemos especial

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preferencia por el examen con instrumentos rígidos por la posibilidad de mantener la ventilación y la oxigenación durante el procedimiento, recurso que ha sido llamado broncoscopia de ventilación. Indicaciones. En general está indicado el estudio endoscópico de la vía aérea cuando existe sospecha de lesión orgánica como por ejemplo tumores tanto benignos como malignos, granulomas, estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras, en particular en pacientes que son incapaces de producir por expectoración una muestra adecuada para estudio como los niños y los ancianos. Serían las principales indicaciones: 1. Tos crónica persistente de origen indeterminado. Podría ser la única manifestación de neoplasia en el adulto o de cuerpo extraño en el niño. Una vez descartadas las causas más frecuentes de tos crónica como son aquellas originadas en los senos paranasales, el asma, la bronquitis crónica, el reflujo gastroesofágico y, actualmente, el uso de drogas que producen tos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (E.C.A. inhibidores). 2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores más importantes de enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las neoplasias, las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En general, todo paciente que presente expectoración de sangre deberá ser sometido a un estudio endoscópico laringo-tráqueobronquial. 3. Obstrucción bronquial. Se sospecha en presencia de atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografía o por el hallazgo de sibilancias focales. La obstrucción suele ser causada por neoplasias, cuerpos extraños, estenosis intrínsecas o por compresión extrínseca y, más raramente, por anomalías vasculares (anillos vasculares).

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4. Radiografía anormal del tórax. Cuando la radiografía muestra lesiones indeterminadas bien sean localizadas o difusas, aun en pacientes asintomáticos. 5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar). 6. Broncoscopia terapéutica: Cuerpo extraño, atelectasia por secreciones impactadas, fístula bronquial (aplicación tópica de cáusticos), dilatación de estenosis traqueales y bronquiales, resección de lesiones bronquiales benignas tales como pólipos o papilomas. 7. Trauma del tórax. Para diagnóstico de lesiones traqueobronquiales. La fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscópico del tórax es de mucha ayuda en la biopsia de lesiones periféricas o en la toma de muestras en el caso de lesiones segmentarias donde es necesario localizar una masa o una consolidación segmentaria. Broncografía. La broncografía es un método radiológico que permite, mediante la inyección de medios de contraste a los bronquios, delinearlos en forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos y subsegmentos bronquiales. Sus principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las estenosis de los bronquios y la broncografía dinámica en el diagnóstico de las disquinecias del árbol tráqueo-bronquial. El examen se efectúa con anestesia local, bajo control radiológico, implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrás) e inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast® o Dyonosil®) u otros medios de contraste hidrosolubles en base de

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metilcelulosa tal como ha sido reportado por Coppiano y cols. Fue un método muy utilizado en el diagnóstico de bronquiectasias pero ha sido sustituido por la T.A.C. Su indicación en la actualidad es casi nula. Biopsia pulmonar. Es el estudio de elección en las enfermedades difusas del pulmón y en aquellas masas periféricas a las cuales no ha sido posible acceder por vía endoscópica. Hay 3 posibilidades para realizar una biopsia pulmonar: 1. Biopsia pulmonar percutánea. Está indicada en la biopsia de nódulos o masas pulmonares para establecer su benignidad o malignidad y en el estudio bacteriológico de las infecciones pulmonares cuando no es posible obtener las muestras por otros métodos. Está contraindicada en el estudio de las lesiones pulmonares infiltrativas difusas y en presencia de hipertensión pulmonar pues la morbilidad por neumotórax o por hemorragia es alta. control fluoroscópico, La punción debe practicarse bajo ecográfico o, de preferencia

tomográfico. Se pueden utilizar 2 tipos de agujas: • Agujas de corte (Tru-cut, otras). Originan un poco más de morbilidad por hemorragia y neumotórax. Están indicadas en lesiones periféricas que tocan la pared del tórax o que la comprometen y en las cuales no hay que atravesar parénquima pulmonar sano para alcanzarlas. Obtienen una buena cantidad de tejido. • Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) (Aguja de Shiva). Debe utilizarse en la biopsia de aquellas lesiones de localización central y en las cuales es necesario

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atravesar

parénquima

pulmonar

funcional

para

alcanzarlas. Originan menos morbilidad, pero al obtener cantidades muy limitadas de tejido hacen necesario un patólogo entrenado en el estudio de este tipo de muestras. La aguja puede pasar a través de parénquima pulmonar sano y aún a través de estructuras vasculares sin producir problemas. Debe realizarse bajo control fluoroscópico o tomográfico. Es en realidad un estudio citológico. 2. Biopsia pulmonar transbronquial. Es una biopsia del

parénquima pulmonar obtenida a través del broncoscopio. Pueden originarse algunas complicaciones como neumotórax y hemorragia. Es el primer procedimiento que debe llevarse a cabo en el diagnóstico de las enfermedades difusas del pulmón pero es un método útil también en el diagnóstico de infiltrados localizados. No es necesario el control fluoroscópico en la enfermedad generalizada, pero sí es recomendable en las lesiones focales. Deben tomarse por lo menos 4 muestras para aumentar la positividad. Tiene buenas tasas de rendimiento diagnóstico en sarcoidosis, histiocitosis X, neumonía eosinofílica, linfagioleimiomatosis, infecciones carcinomatosis, pulmonares, enfermedades proteinosis por agentes alveolar, inorgánicos,

enfermedades pulmonares por quimioterápicos, síndromes hemorrágicos pulmonares, alveolitis alérgicas extrínsecas, compromiso pulmonar del SIDA. Está contraindicada en presencia de hipertensión arterial pulmonar, de hipoxemia severa, de síndromes hemorrágicos no controlados y de ventilación mecánica.

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3. Biopsia pulmonar por toractomía mínima. Es el método de elección para el diagnóstico de las enfermedades difusas o localizadas del pulmón cuando no ha sido posible llegar a una conclusión después de practicar otros métodos Aquellos adecuados (estudios de esputo, broncoscopia, cepillado bronquial, biopsia transbronquial o percutánea). pacientes con infiltrados rápidamente progresivos y con deterioro acelerado de su función respiratoria, sin certeza diagnóstica, no deben privarse de este método y, su grave estado, más que una contraindicación, es un indicativo de la necesidad de la toma de muestras por toracotomía. Biopsia pleural con aguja. Se puede decir que la indicación principal de la biopsia pleural con aguja y la es de el diagnóstico Las etiológico del derrame más pleural con son: características de exudado. Las agujas más utilizadas son la de Cope Abraham. complicaciones frecuentes neumotórax por técnica inadecuada que permite la entrada de aire desde el exterior o por punción pulmonar, la cual es rara si la biopsia se hace en presencia de derrame pleural, pero frecuente si se practica en “pleura seca”, lo cual no es recomendable. Se ha descrito el hemotórax y no debe realizarse en pacientes anticoagulados o con problemas graves de su hemostasia. Es posible, como complicación inusual pero potencialmente grave, la punción transdiafragmática del hígado o del bazo. Toracentesis. Es la punción del espacio pleural para la obtención de líquido para estudio. Se ingresa a la cavidad por el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal escogido que para los derrames libres

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suele ser el 5° o 6° espacio en una de las líneas axilares. Se toman muestras para estudios citoquímico, bacteriológico -gérmenes, bacilo tuberculoso, hongos- y, citológico, si está indicado. Otros estudios se pueden ordenar como Adenosindeaminasa (A.D.A.) en caso de sospecha de tuberculosis de la pleura, anticuerpos antinucleares, antiDNA y otros estudios específicos para enfermedades por autoinmuinidad, colesterol, trigliceridos y amilasa. Los exudados tendrán una relación de proteínas de líquido pleural a proteínas plasmáticas por encima de 0.5, una relación de deshidrogenasa láctica pleural a deshidrogenasa láctica plasmática mayor de 0.6 o un contenido de deshidrogenasa láctica pleural por encima de 200 U/L. Lavado broncoalveolar. El lavado bronco-alveolar es la recolección de muestras del árbol respiratorio distal a través de la instilación de solución salina y su posterior recuperación utilizando un fibrobroncoscopio acuñado en un bronquio segmentario. El estudio de los componentes del material del lavado broncoalveolar es útil en las enfermedades infecciosas y en las enfermedades intersticiales para: 1. Establecer el diagnóstico. 2. Decidir la iniciación del tratamiento. 3. Monitorizar la efectividad de una droga en el tratamiento de una enfermedad específica. Se ha recomendado el estudio de macrófagos cargados de lípidos en el diagnóstico de reflujo gastroesofágico con aspiración de material a los pulmones. A la muestra se le realiza un recuento total de células y un recuento diferencial de macrófagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y de otras células como epiteliales escamosas y células ciliadas que suelen ser escasas. Coloraciones especiales deben hacerse para hierro férrico, hongos, bacilos ácido alcohol resistentes, Pneumocistis carinii y P.A.P. Donde es posible se realizarán estudios

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de

microscopía

electrónica

y

de

inmunofluorescencia

e

inmunohistoquímica. El lavado tiene valor diagnóstico sobre todo en las enfermedades intersticiales pulmonares, pero la interpretación de los hallazgos requiere una sospecha clínica y solicitar las coloraciones e investigaciones especiales de acuerdo a cada caso. transbronquial, aunque con un riesgo un poco La biopsia debe mayor,

considerarse como un procedimiento complementario que no debe ser substituido por el lavado. Los recuentos altos de linfocitos (60% 80%) son hallazgo frecuente de las alveolitis alérgicas extrínsecas, los recuentos moderados de linfocitos (40% - 60%) son frecuentes en las fases iniciales de la sarcoidosis y, el exceso de neutrófilos, es hallazgo de la fibrosis pulmonar idiopática, de las enfermedades del tejido conectivo y de enfermedades ocupacionales como la asbestosis. El hallazgo de células típicas en la histiocitosis X pulmonar primaria permite el diagnóstico certero sin necesidad de recurrir a otros métodos diagnósticos. La búsqueda de Pneumocistis carinii por lavado broncoalveolar es un método de alto rendimiento y está muy bien indicado en el estudio de los infiltrados pulmonares en pacientes con SIDA. Aspirado subcarinal. Los ganglios localizados en la región subcarinal son frecuentemente afectados por el carcinoma broncogénico, su compromiso debe considerarse como estadío N2. Otros exámenes que localizan estos ganglios como la tomografía axial computarizada, pueden demostrar su crecimiento, pero es claro que no diferencian si el compromiso es benigno o maligno, aunque las lesiones que superan los 1,5 centímetros de diámetro deben interpretarse como malignas. Si se logra comprobar que existen siembras del carcinoma broncogénico al sistema linfático subcarinal mediante el aspirado se ha avanzado de manera importante en la clasificación por estados del carcinoma,

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muchas

veces

evitando de se realiza

métodos riesgo bajo

más o

invasivos de costo local

como superior. bien

las El con

mediastinoscopias, procedimiento

mayor

anestesia

fibrobroncoscopio o con broncoscopio rígido. Se efectúa por aquella vertiente de la carina opuesta al lado donde se sospecha la presencia del tumor y a un centímetro por debajo de su borde libre. Se introduce la aguja diseñada para el procedimiento y se perfora la pared bronquial en sentido completamente axial aspirando el material del espacio subcarinal. No sólo es posible la biopsia subcarinal, otras biopsias aspirativas de lesiones localizadas alrededor del árbol traqueo bronquial se pueden realizar guiadas por otros métodos imagenológicos (T.A.C., ecografía endobronquial). Mediastinoscopias – Mediastinostomías. La aparición de métodos no invasivos, como la T.A.C., produjo un descenso por el interés de la mediastinoscopia. Sin embargo, es un método muy útil para la demostración histológica de la verdadera malignidad de las adenopatías en el hilio o el mediastino o para el diagnóstico de las enfermedades neoplásicas primarias de este espacio. Otra razón para cierto desuso en el método ha sido el cambio en la visión quirúrgica del carcinoma broncogénico. Cuando los pacientes con compromiso ganglionar N2 se descartaban para cirugía, la sola mediastinoscopia evitaba toracotomías mayores que se consideraban innecesarias. Actualmente este grupo de pacientes están dentro del grupo quirúrgico, eliminando de la cirugía aquellos pacientes con compromiso ganglionar N3 (adenopatías mediastinales contralaterales). Es un procedimiento diagnóstico que busca la toma de muestras de tejido, principalmente ganglionar, del mediastino. Su indicación prevalente es el diagnóstico de las adenopatías N2 y N3 de carcinoma

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broncogénico,

diagnosticadas

por

T.A.C.

o

por

radiografía

convencional. También es útil en el diagnóstico de las masas propias del mediastino y en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias que afectan los ganglios mediastinales como la tuberculosis, o la sarcoidosis, u otras enfermedades neoplásicas como el linfoma. Si se requiere simultáneamente biopsia de mediastino y de pulmón la mediastinostomía anterior es el método de elección. En general para las lesiones paratraqueales e hiliares derechas se utiliza la mediastinoscopia por vía cervical (mediastinoscopia supraesternal) y para las lesiones izquierdas la mediastinostomía izquierda (Chamberlain) pues sus estructuras son inalcanzables por vía del hueco supraesternal debido al obstáculo del arco aórtico. La mediastinoscopia supraesternal puede hacerse por delante de los grandes vasos (prevascular) con la cual se alcanza el mediastino anterior o por detrás de ellos (retrovascular) para explorar el área paratraqueal (el mediastino medio), como ya se ha dicho. Las neoplasias derechas se beneficiarán del estudio derecho pero las neoplasias izquierdas, basales o de la zona gris a menudo necesitarán la evaluación por mediastinoscopia de los 2 lados (véase drenaje linfático de los pulmones). Cuando está indicada la toma de parénquima pulmonar, en entidades que se pueden estudiar por mediastinoscopia (sarcoidosis, por ejemplo), debe abrirse la pleura durante el procedimiento y tomar las muestras pulmonares. Aún es posible drenar el aire pleural mediante insuflación con presión positiva dada por el anestesiólogo y cerrar la pleura sin dejar sonda al tórax, aunque debe preferirse el avenamiento pleural.

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Toracoscopia. Sus principales indicaciones son: 1. El estudio del derrame pleural con la toma de biopsias de pleura de modo dirigido, pues las biopsias con aguja son al azar. 2. La evaluación del neumotórax espontáneo tanto para el diagnóstico de las lesiones que lo han originado como para el tratamiento de las bullas por cirugía toracoscópica. práctica de biopsias pulmonares y evaluar, en especial, el compromiso del diafragma y tratamiento del hemotórax coagulado. Actualmente la video toracoscopia permite procedimientos quirúrgicos cada vez mayores, lobectomías y neumonectomías. Se hace a través de pequeños puertos de video y puertos de instrumentación. 5. 3. La 4. En el trauma de tórax para Para el

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CAPÍTULO V

Radiografía normal del tórax

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El estudio radiológico del tórax se basa, en general, en la evaluación de en una radiografía postero-anterior (PA) y una radiografía en posición lateral. Proyección PA significa que la parte anterior del tórax estará en contacto con la placa y, por lo tanto, que la dirección del rayo será Postero Anterior. Siendo el corazón y los grandes vasos (por lo menos en su relación más estrecha con el corazón), estructuras localizadas en la parte anterior de la cavidad torácica y, por esta misma razón, radiografías PA más cercanos a la placa de rayos X, las mostrarán una imagen más fiel, más cercana a la

realidad. Cuando la placa está más distante de determinada estructura, la imagen sufrirá un efecto de magnificación y un efecto de deformación, que le hacen perder fidelidad. En las proyecciones AP (Imagen 1), estando aparecerá magnificado. el corazón más distante de la placa,

Imagen 1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen (I) sufre un efecto de magnificación. Lo mismo sucede si el objeto se acerca a la fuente de rayos X (como sucede en un proyector de filminas).

La radiografía lateral

izquierda es la proyección de rutina debido a

que el corazón yace al lado izquierdo, pero debe ordenarse del lado
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de la lesión que se ha encontrado en la placa PA si ya se dispone de ella, -lateral derecha en las lesiones derechas y lateral izquierda en las lesiones izquierdas- para evitar el efecto de magnificación y deformación de las lesiones pulmonares que produciría una radiografía lateral del lado opuesto al de la lesión. Es consecuente pensar que si una lesión está localizada en el pulmón derecho y se ordena una radiografía lateral izquierda, la distancia entre la lesión y la placa será muy grande y la imagen será mucho mayor que la lesión. El efecto de magnificación (Imagen 2) atribuido a la distancia entre las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual tamaño se vean de diferente magnitud en la radiografía. A veces, como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografías del tórax en proyección AP y estas variaciones deben recordarse para evitar interpretaciones erróneas de los estudios en momentos que son muy críticos para los pacientes.

Imagen 2. Efecto de magnificación. Dos objetos del mismo tamaño, pero uno localizado en la parte anterior y otro en la parte posterior, tendrán imágenes del mismo tamaño.

Las

posiciones

oblicuas

ayudan

a

diferenciar

lesiones

intraparenquimatosas de lesiones de la pared torácica o a definir la

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posición de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la radiografía lateral. Las radiografías oblicuas pueden ser anteriores En las derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo con la parte del tórax en contacto con la placa radiográfica. radiografías oblicuas anteriores derechas el corazón está a la derecha y en las oblicuas anteriores izquierdas el corazón está a la izquierda. En las oblicuas anteriores derechas el arco aórtico se encuentra “cerrado” y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco aórtico se ve “abierto“. En las radiografías oblicuas las lesiones posteriores seguirán la columna y las lesiones anteriores se desplazarán siguiendo al corazón. Las radiografías tomadas en espiración atrapamiento de aire. volumen, ayudan a determinar el

Mejoran el diagnóstico del neumotórax: al Ponen en

aumentar las cámaras de aire cuando el pulmón adquiere el mínimo aumenta la cámara de aire intrapleural. evidencia la retención de aire en los cuerpos extraños de las vías aéreas que se comportan como válvulas unidireccionales permitiendo el atrapamiento del aire durante la espiración en el segmento, lóbulo o pulmón aireado por el bronquio donde está alojado el cuerpo extraño. Antes de evaluar los hallazgos radiológicos debe comprobarse la calidad técnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones que se tendrán al tratar de acercarse a un diagnóstico: La penetración de la placa se considera adecuada cuando se logra visualizar con nitidez la cuarta vértebra dorsal. Si se ve más allá de esta vértebra la radiografía está sobrepenetrada. El exceso de penetración hace que los detalles finos desaparezcan y se verán mejor aquellas estructuras que retienen mayor cantidad de radiación como los huesos, por ejemplo. La baja penetración inducirá a

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interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o a considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar. La penetración de una radiografía es proporcional al amperaje utilizado y al tiempo de exposición. De esta manera es posible aumentar la incrementando éstos parámetros. penetración de una radiografía,

En equipos de baja potencia es necesario aumentar el tiempo de exposición, lo que resulta desfavorable porque la apnea requerida al enfermo pulmonar es difícil de mantener. Cuando se quieren definir detalles de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras de densidad de tejidos blandos, las radiografías con aumento de la penetración (sobrepenetradas) son una buena ayuda pero por dispersión de la radiación. La rotación de la radiografía produce alteraciones en las imágenes normales que pueden simular hallazgos patológicos. Pueden presentarse en las radiografías rotadas falsas imágenes de pulmón hiperlúcido unilateral, anormalidades de los hilios o cambios en la silueta cardiovascular. La primera explicación a tener en cuenta en una radiografía que muestre un pulmón hiperlúcido unilateral es una placa de tórax rotada. Para evaluar si la placa está perfectamente la distancia entre las cabezas de la que deben ser centrada se puede utilizar equidistantes, deben practicarse con rejilla (bucky) para evitar la difuminación originada

clavículas y las apófisis espinosas de las vértebras,

o las distancias entre el extremo anterior de las

quintas costillas y las apófisis espinosas, o las distancias entre el perfil interno de la reja costal y las apófisis espinosas en una línea que pase por encima del hemidiafragma derecho. En los tejidos blandos deberá evaluarse el espesor del tejido celular subcutáneo, la presencia de masas o de aire en el tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo).

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La clavícula estará acompañada de una línea que la sigue en su borde superior y que representa la reflexión que por encima de ella hace la piel y el tejido celular subcutáneo al recubrir la fosa supraclavicular. Por lo tanto, tal línea, será más prominente en los pacientes obesos. Cuando el músculo esternocleidomastoideo es visible, lo hará como una sombra lineal que sigue a la columna extendiéndose a través del vértice pulmonar, incurvándose sobre la clavícula y continuando con la sombra supraclavicular descrita que forma la piel sobre la clavícula. En la cara inferior del extremo interno de la clavícula podrá aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa romboidea y que es un accidente normal del hueso. Cada que se encuentre una línea en una radiografía del tórax es importante seguirla para determinar si se extiende más allá del límite de los pulmones y, concluir entonces que se trata de imágenes que se originan en la pared del tórax. Las costillas se dirigen de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo por lo que los extremos anteriores de las costillas están muy por debajo de sus extremos posteriores. Evalúe la primera costilla para que confirme este concepto. Se debe estudiar hacia cada costilla, El individualmente, recorriéndola desde atrás adelante.

recuento de las costillas es más fácil si se hace siguiendo sus arcos posteriores. Los 3 ó 4 primeros arcos costales posteriores son muy cercanos y debe ponerse atención para numerarlos en forma adecuada. Las costillas supernumerarias cervicales son un hallazgo bastante frecuente y pueden tener significación clínica por la posibilidad torácico. de ser responsables del síndrome compresivo neurovascular del cuello también llamado síndrome del opérculo Es posible, aunque poco frecuente, encontrar costillas supernumerarias lumbares. Es normal que en las costillas superiores el borde inferior sea visible en forma muy nítida. En contraste, en

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las

costillas

inferiores

este

borde

aparece

con

un

aspecto

"desflecado", todo ello debido a la incidencia del rayo. Este hallazgo, que como ya se dijo es normal, induce al médico a hacer el diagnóstico de lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la mente la falsa idea de que se trata de lesiones osteolíticas de tipo metastásico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas en el borde inferior de las costillas son normales cuando están cerca de la unión costo-vertebral, pero son significativas cuando aparecen en la línea medio clavicular, como sucede en la coartación aórtica. Las anomalías costales más frecuentes son: las costillas supernumerarias cervicales, la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de costillas y las costillas bífidas. Las lesiones líticas de las costillas, Las fracturas costales se cuentan bien sea por lesiones óseas primarias o metastásicas, son hallazgos que no deben pasarse por alto. entre las lesiones óseas más frecuentes asociadas a trauma y se asocian con buena frecuencia a hemotórax y neumotórax. La calcificación de los cartílagos costales es un hallazgo normal con la edad. Es frecuente la calcificación del primer cartílago en personas jóvenes. Esta calcificación tiene un patrón influido por el sexo. En los hombres es periférica, lo que da la apariencia de doble línea. En las mujeres es central, lo que aparecerá como una sola línea de calcificación. Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas con sombras lineales pulmonares. La evaluación de las vértebras es compleja y corresponde más a la radiología ósea. Un hallazgo de utilidad en la radiología del tórax se da en la radiografía lateral donde siempre existe el signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que las vértebras torácicas inferiores son más nítidas que las de la parte media y estas, a su vez, son más nítidas que las superiores. La ausencia de este hallazgo tiene implicaciones diagnósticas en la

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patología pleural de la base o en las atelectasias de los lóbulos inferiores.

Imagen 3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral.

La pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una disposición horizontal para la primera costilla y oblicua para la segunda, la pleura al reflejarse en ellas puede producir una línea que las acompaña en su borde inferior, llamadas líneas satélites pleurales de la primera y segunda costillas. confundirse con engrosamientos Estas líneas satélites no deben pleurales y son hallazgos

radiológicos normales que aparecen hasta en una tercera parte de las radiografías y que cuando unilaterales son más frecuentes al lado derecho. No faltará alguien que quiera interpretarlas como un pequeño neumotórax, aunque son radio-opacas. Considerarlas patológicas en pacientes con exposición al asbesto, por ejemplo, sería error imperdonable. La pleura visceral es observable sólo a nivel de

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las cisuras. una posición

La cisura mayor divide el pulmón de arriba hacia abajo y antero-superior y en un lóbulo inferior que mantiene La cisura mayor se

de atrás hacia delante, en un lóbulo superior que en general guarda una posición especialmente postero-inferior. unión condrocostal.

origina a nivel de la cuarta vértebra dorsal y termina en la sexta Esto es cierto tanto para la cisura mayor derecha como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del hilio pulmonar origina el lóbulo medio, terminará a la altura de la cuarta unión condrocostal. Radiológicamente las cisuras mayores son visibles sólo en la proyección lateral pero no en la PA, donde no ofrecen suficiente espesor. horizontal, En tanto, la cisura menor por ser suele observarse tanto en la proyección PA como en la

proyección lateral. Cuando en la proyección lateral se observan las 2 cisuras mayores, se diferenciará la izquierda de la derecha, porque la izquierda termina en su parte inferior en una posición más anterior. Si es observable, aquella cisura mayor que se conecte con la cisura menor será por lógica la cisura mayor derecha. No siempre se ven las cisuras. Algunas veces, por tener las cisuras la forma de hélices de avión o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como líneas dobles o triples separadas por unos pocos milímetros. El observador no deberá dejarse tentar del diagnóstico de cisura accesoria si la separación entre estas líneas no sobrepasa los 3 centímetros. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardíacas, el pulmón derecho puede resultar rotado, lo que hace que la cisura mayor derecha adquiera una orientación que la hace visible en la radiografía en la proyección PA. Se observará como una línea que se dirige verticalmente en la base del pulmón derecho. A esta cisura se le ha llamado cisura de Davis. Desde ahora debemos recordar, siempre, que el único marcador

directo de pérdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras. A lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras en el

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diagnóstico de las atelectasias lobares o segmentarias y en la localización de las lesiones pulmonares. Cisuras accesorias pueden ser observadas sin que constituyan hallazgo anormal. Una de las más frecuentes es la cisura de la Se ácigos mayor (Imagen 4), que delimita el lóbulo de la ácigos.

visualiza como una línea bien definida que parte del ápice pulmonar derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar al cayado de la ácigos mayor, dibujando en su conjunto lo que se ha Este lóbulo de la denominado el signo de la lágrima (Imagen 5). de la tráquea (bronquio traqueal).

ácigos puede airearse a través de un bronquio que nace directamente

Imagen 4. Cisura de la ácigos mayor.

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Imagen 5. Signo de la lágrima

Imagen 6. Radiografía postero-anterior normal –PA-.

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La sombra de los hemidiafragmas es nítida. izquierdo yace medio espacio intercostal

El hemidiafragma por debajo del

hemidiafragma derecho debido a la presión que sobre él ejerce el ventrículo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente difundida, que la posición más alta del hemidiafragma derecho obedece a que es empujado por el hígado y más cuando sabemos que las radiografías se toman en posición de pies. El hallazgo de un hemidiafragma derecho más bajo que el izquierdo en pacientes con dextrocardia sin situs inversus abdominal, valída esta explicación. (Por otra parte, un hígado que estando el paciente de pies, se eleve, empujando el hemidiafragma y el pulmón, contradice la ley de la gravitación universal). En la proyección lateral el hemidiafragma mientras derecho está en cercana relación con el hígado y el izquierdo con la cámara gástrica. El derecho puede verse en su totalidad, sombra del corazón. que la parte anterior del izquierdo desaparece confundido con la Es normal que el hemidiafragma presente lobulaciones, especialmente al lado derecho, pues no le son propias sino que traducen las lobulaciones que son normales en el hígado sobre el cual está aplicado. Lengüetas de inserción del diafragma, visibles como pequeños meniscos laterales, son hallazgos frecuentes en aquellas patologías que inducen aumento del volumen de los pulmones pero pueden encontrarse en radiografías normales del tórax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de estas sombras, la radiografía espirada origina su desaparición. La arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy nítida, dejando ver un pequeño tronco antes de dar origen a la primera rama para el lóbulo superior. Por encima de ella sólo se encuentra parénquima pulmonar por lo que el borde superior se ve muy bien. Por debajo se encuentra el bronquio y, es debido a este hecho que su borde No se observará un tronco de inferior no es nítidamente visible.

arteria pulmonar derecha debido a que se origina desde el lado

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izquierdo donde se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y debe atravesar el mediastino. De tal manera que cuando ingresa en el pulmón derecho lo hace dando ya sus ramas De la arteria pulmonar derecha se verán ya las primeras ramas y en la parte inferior la arteria interlobar en forma de coma, separada de la silueta cardiaca por un espacio radiolúcido llamado el espacio intervásculo cardiaco. La arteria pulmonar izquierda estará, en el 97% de los casos, medio espacio por encima de la derecha y las dos arterias estarán al mismo nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la arteria pulmonar izquierda es de localización epibronquial, transcurre por encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha es de situación hipobronquial, pasando por debajo del bronquio lobar superior derecho. Un hilio izquierdo más bajo que el derecho o una notable diferencia en la altura de los hilios, es un hallazgo anormal. En la evaluación del parénquima pulmonar debe recordarse que lo que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas de vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfáticos. El hilio pulmonar está formado por las arterias pulmonares y sus ramas principales, inferiores, es claro, por las venas pulmonares superiores, los bronquios principales y los ganglios linfáticos. Las venas pulmonares que hacen parte del hilio pulmonar anatómico pero no intervienen en la formación de la sombra radiológica de los hilios pulmonares. En la mitad inferior de los campos pulmonares, las ramas de la arteria pulmonar se proyectan como líneas radiopacas, paralelas y cercanas a la sombra cardiaca siguiendo la distribución denominada por los autores más clásicos como en "bigote de chino". En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales son paralelos y en estrecha relación con la sombra mediastínica (como los bigotes de

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Salvador Dalí).

En la parte inferior de los campos pulmonares las En la mitad superior de los campos se presentan como trazos en una posición lateral a las

sombras venosas son perpendiculares u oblicuas a la sombra cardiaca (buscan la aurícula izquierda). pulmonares las sombras venosas

vasculares verticales u oblicuas

imágenes de las ramas arteriales. En general, los trazos vasculares sólo deben ser visibles en los 2/3 internos de los campos pulmonares, o sea, que el parénquima pulmonar más cercano a la pared torácica carece radiológicamente de ellos. Su amputación precoz o su extensión hasta la periferia son de valor diagnóstico, en casos tales como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria, hipertensión pulmonar por aumento de flujo y la hipertensión arterial pulmonar veno- capilar. En la radiografía de tórax en posición de pies hay zonas de relación ventilación perfusión bien definidas a lo largo del tórax. La zona del vértice tendrá una mayor ventilación y una menor perfusión, mientras que la base gozará de mayor perfusión y menor ventilación. Los trazos vasculares de la base serán más gruesos que los del vértice mostrando una relación de 2:1. La igualdad de esta relación o su inversión hablan de hipertensión arterial pulmonar venocapilar como sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral, por ejemplo. El diámetro de la arteria pulmonar es muy variable, arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). radiología es un método poco fiable para pero no debe

exceder los 16 milímetros, medida en la rama descendente de la Cifras superiores a acercarse a este esta son evidencia de hipertensión pulmonar. Sin embargo, la diagnóstico. En la mayoría de los casos el hilio derecho suele ser más denso (más radiopaco) que el hilio izquierdo, lo cual podría explicarse porque al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar

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superior están casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se encuentran a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la vena y falta, por tanto, este efecto de adición de sus opacidades. Cuando es visible, el cayado de la ácigos mayor se presentará como una pequeña sombra redonda u ovalada que se observa al lado derecho de la tráquea y en su parte más inferior, por encima del origen del bronquio lobar superior. En esta localización pueden Se han que presentarse adenopatías del ganglio de la ácigos, con aspecto difícil de diferenciar de la sombra vascular de la ácigos misma. recomendado cambiarán si las es radiografías ganglionar. con maniobras está de Valsalva

disminuirán la sombra si se trata de imagen vascular y no la También indicado comparar radiografías en decúbito con radiografías en posición de pies. En este caso si se trata de la vena ácigos aumentará en la posición acostada comparada con la vertical y si la sombra se origina en ganglios no cambiará en las diferentes oposiciones. La tráquea se verá como una columna radiolúcida central que presenta en su 1/3 inferior una ligera desviación hacia el lado derecho debida a la presencia del arco aórtico que la abraza en su extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales también se verán con alguna nitidez originándose el derecho con un ángulo de 15° a 25° con la vertical y el izquierdo con uno de 25° a 35°, por tanto, el bronquio derecho es más vertical que el izquierdo El lado derecho de la tráquea se verá como una línea delgada llamada la línea paratraqueal derecha que no debe exceder los 3 milímetros de espesor. El engrosamiento de la línea paratraqueal derecha indica, con frecuencia, adenopatías. En los pacientes con trauma de tórax o punciones venosas para accesos centrales o con lesión de estructuras

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vasculares mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de esta línea significa hematoma del mediastino. La tráquea no debe exceder, en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral. Aumentos del diámetro de la tráquea se dan en los casos de traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del cartílago bronquial o del tejido elástico bronquial como sucede en el síndrome de Munier Khun y en el síndrome de William Campbell. El bronquio izquierdo es más nítido que el derecho debido a que está rodeado de vasos: por encima la arteria pulmonar y por debajo las venas pulmonares. de tórax. La arteria pulmonar derecha está situada por delante de la carina (y se visualiza en la radiografía lateral por delante del bronquio intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sitúa por detrás y por encima de ella y se verá como una estructura en forma de coma que sigue un poco por delante al pequeño arco aórtico. El hilio pequeño se atribuye con frecuencia a enfermedades cardíacas congénitas y, en especial, a la tetralogía de Fallot, la transposición de los grandes vasos y la atresia tricuspídea. El embolismo al tronco de la arteria pulmonar, hilio. la hipoplasia y la agenesia de la arteria pulmonar pueden originar, también, una disminución del tamaño del El hilio grande bilateral es originado por dilatación de las congénita con derivación izquierda-derecha o por la arterias pulmonares asociada a cor pulmonale o a enfermedad cardiaca presencia de adenopatías. El crecimiento unilateral del hilio tiene si bien algunas Es posible en un buen número de casos identificar la carina y los bronquios fuente en una radiografía simple

como causa fundamental las masas a este nivel,

lesiones vasculares deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

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Los ganglios linfáticos no son normalmente visibles en las radiografías del tórax. Ganglios calcificados son de frecuente observación y, en general, carecen de importancia clínica. La silueta cardiovascular está constituida en su perfil derecho y de arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena cava superior y la aurícula derecha. A veces se proyecta sobre el lado derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente la que forma en conjunto con el arco aórtico, una imagen llamada signo de la chica asomada en el balcón (Imagen 7).

Imagen 7. Signo de la chica asomada en el balcón.

En su perfil izquierdo y también de arriba hacia abajo se encontrarán la arteria subclavia izquierda, el cayado aórtico, la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo. Esta silueta es visible porque es contrastada por el pulmón que rodea a las estructuras descritas. La mitad superior del lado derecho, el perfil venoso (vena innominada y vena cava superior), es visible gracias a que el lóbulo superior derecho posee aire, la mitad inferior (la aurícula derecha) por el contraste que le proporciona el aire contenido en el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo está contrastado por el lóbulo superior, la mitad superior (el perfil arterial: arteria subclavia, arco aórtico y arteria pulmonar) por

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el lóbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II y III) y la mitad inferior (el ventrículo izquierdo) por la língula. La pérdida de la nitidez de uno de estos contornos identifica el lóbulo pulmonar afectado dando origen, al signo de la silueta –de Felson- (Imagen 8), pilar fundamental de la radiología del tórax. enfermo” el lóbulo que la dibuja. El signo podría enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta cardiaca, “está

Imagen 8. Signo de la silueta de Felson.

El índice cardiotorácico mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazará una primera línea (A) que irá de la parte media del tórax, señalada por una línea vertical que se traza a lo largo de las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho de la silueta cardiaca. La segunda línea (B) irá también de la parte media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón. La tercera

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línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho. El índice se encuentra dividiendo por C la suma de A y B. El indice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en los neonatos. Las líneas mediastinales se tratarán en el capítulo de mediastino. La radiografía lateral del tórax (Imagen 9) es de enorme valor en la evaluación de patología intratorácica pues ayuda a aclarar las imágenes vistas en la proyección PA, determina su localización espacial y colabora en la definición del lóbulo afectado e identifica características intrínsecas de los hallazgos. Ninguna evaluación radiológica del tórax estará completa hasta no disponer de una proyección lateral. Con frecuencia algunas lesiones sólo se verán en esta proyección sin haberse visualizado en la radiografía PA. En particular sucede para aquellas lesiones localizadas en la región retrocardiaca o en los senos costodiafragmáticos. En la radiografía lateral se forman por delante y por detrás del corazón 2 triángulos radiolúcidos que deben tener la misma transparencia. Se constituye en hallazgo anormal si uno difiere en transparencia del otro.

Imagen 9. Radiografía lateral normal del tórax.

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La columna vertebral irá ganando nitidez desde la parte superior a la inferior, lo que se denomina signo de columna (Imagen 10). ganancia de nitidez de la la columna Si este hallazgo falla, es decir,

permanece opaca en su parte inferior, deberá pensarse en patología de los lóbulos inferiores (atelectasia o neumonía) o en compromiso pleural (derrame pleural o engrosamiento pleural).

Imagen 10. Signo de ganancia de nitidez de la columna

En la radiografía lateral se verá la columna aérea de la tráquea ocupando una posición anterior y convirtiéndose en una sombra radiolúcida infundifuliforme a medida que desciende, continuidad con el bronquio intermediario. intermediario deberá acompañarse de dos por su El estudio del bronquio observaciones la arteria pulmonar

suplementarias: por delante de él está situada

derecha y por detrás debe observarse parénquima pulmonar normal y sólo una línea delgada que corresponde a la pared posterior del bronquio. El engrosamiento de esta pared posterior habla con En la radiografía lateral, frecuencia de adenopatías anormales. bronquio izquierdo,

explicada por la diferencia de altura entre el bronquio derecho y el se puede observar el bronquio lobar superior derecho como una imagen radiolúcida redondeada que se proyecta
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sobre la parte inferior de la tráquea y el bronquio lobar superior izquierdo, como una imagen similar situada por debajo de la anterior. La arteria pulmonar izquierda (Imagen 11) se observará como una estructura tubular en forma de coma, del pequeño arco aórtico. que se proyecta por delante

Imagen 11. Arteria pulmonar izquierda.

La silueta cardiovascular en la radiografía lateral está constituida en su borde anterior y de abajo hacia arriba por el ventrículo derecho que sólo debe tocar el 1/3 inferior del esternón y por el perfil aórtico que es mejor visto en los adultos y en particular en los pacientes con aortoesclerosis. El perfil cardíaco posterior (en la proyección lateral) mostrará en la parte inferior el ventrículo izquierdo que debe estar claramente separado de la columna vertebral. Si se acerca a ella o la toca, se hablará de crecimiento del ventrículo izquierdo. En la parte superior de este perfil posterior se encuentra la aurícula izquierda que no es visible en la radiografía simple y cuya forma ideal de evaluación por radiología convencional es mediante el esofagograma, método que no encuentra ninguna justificación en este momento, reemplazado ampliamente por la ecocardiografía.

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La visualización del esternón y de la columna vertebral debe hacerse, en especial, en la radiografía lateral. El esternón mostrara con claridad sus tres porciones: el mango, el cuerpo y el apéndice xifoides. Las vértebras presentarán el cuerpo, las láminas, las facetas articulares y la apófisis espinosa: que en su conjunto dibujan el perfil de un perro Schnauzer.

Imagen 12. Radiografia PA normal.

Imagen 13. Radiografía lateral normal.

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CAPÍTULO VI

Examen fluoroscópico del tórax

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El examen fluoroscópico del tórax (también llamado radioscópico) es un complemento muy útil a las radiografías del tórax, pues permite definir más exactamente las características de las lesiones en estudio, su localización precisa y es guía para la toma de muestras, bien sea a través de agujas percutáneas o de aparatos endoscópicos. Los exámenes complementarios como la ecografía y la T.A.C. de tórax que logran la definición muy precisa de la localización de las lesiones dentro del tórax y que dan mucha información acerca de su naturaleza, tórax. además de que guían con gran precisión las tomas de recursos no están muestras por aspiración, han sustituido el examen fluoroscópico del En la práctica general estos últimos ampliamente disponibles en nuestro país por lo que la fluoroscopia se convierte en un invaluable instrumento de trabajo en aquellos hospitales con niveles tecnológicos inferiores. Cuando se trata de localizar la situación verdadera de una imagen, la maniobra que debe utilizarse es la rotación del paciente para observar el desplazamiento de la lesión. Aquellas lesiones que se desplazan siguiendo el esternón, están localizadas en la parte anterior del tórax y las que lo hacen acompañando a la columna vertebral estarán situadas en la parte posterior. La rotación más adecuada para el estudio del parénquima pulmonar estará entre 20 y 30 grados y se denominará de acuerdo al sitio del tórax que se ponga en contacto con la pantalla (oblicua anterior derecha u oblicua anterior izquierda). Es un hecho evidente que las lesiones que se encuentran cerca del eje vertical del tórax tengan un arco de movimiento más pequeño que las que están distantes de esta líena. Así, las lesiones periféricas sufren un desplazamiento considerable al cambiar la posición del paciente, hallazgo que no se observará en las lesiones centrales. Un ejemplo de como la forma de una lesión en las distintas proyecciones ayuda a un diagnóstico diferencial lo constituye

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el examen de las masas hiliares. de la arteria pulmonar, pulmonar mostrará,

Si uno intenta diferenciar en una

masa redonda del hilio si se trata de una adenopatía o de la sombra observará que al rotar el paciente la una adenopatía mantendrá su forma redondeada, mientras que la arteria a medida que se rota al paciente, elongación progresiva, consecuente con su forma. Una imagen anormal en el tórax podría estar localizada en la pared torácica, en el parénquima pulmonar o en el mediastino. Para establecer su verdadera localización durante el examen fluoroscópico se estudia su movimiento durante el ciclo respiratorio. Es lógico pensar que las lesiones se mueven simultáneamente con aquellas estructuras de las que son parte integral. pulmón y que se mueven simultáneamente En este sentido la con las sombras se fluoroscopia ayuda a distinguir las lesiones que se localizan en el vasculares pulmonares, de aquellas de la pared torácica que acompañan el movimiento de las costillas y, de otras inmóviles, encuentran en el mediastino. De nuevo, ante la sospecha del origen vascular de una lesión otras maniobras pueden ser usadas: durante la maniobra de Valsalva espiración contra glotis cerrada con el tórax lleno al máximo de aire se producirá un aumento de la presión intratorácica con caída del retorno venoso y, por lo tanto, reducción de la imagen sospechosa, si esta es de origen vascular. La maniobra contraria, maniobra de Müller - inspiración contra glotis cerrada - originará una caída de la presión intratorácica y un incremento del retorno venoso que producirá un aumento de la lesión estudiada, siempre y cuando la lesión sea de origen vascular. Una de las situaciones en que más se emplean este par de maniobras es en la diferenciación del cayado de la vena ácigos mayor de una lesión sólida - frecuentemente ganglionar - de localización muy similar. Como no todas las veces

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el paciente ejecutará bien ambas maniobras, la comparación de la imagen en posición de pies con la obtenida al acostarlo, es un sustituto adecuado. La observación de los pulmones en apnea postespiratoria colabora en el diagnóstico de pequeños neumotórax. La maniobra de olfateo permite demostrar el movimiento paradójico del hemidiafragma que se encuentra paralizado por una lesión del nervio frénico, es decir, su ascenso en vez de su descenso, al disminuir brusca y progresivamente la presión intratorácica a medida que se olfatea. En la proyección lateral pueden diferenciarse los hemidiafragmas identificando la burbuja gástrica debajo del hemidiafragma izquierdo y notando que el hemidiafragma derecho puede ser seguido en toda su extensión mientras que la parte anterior del hemidiafragma izquierdo se pierde, confundiéndose con la sombra cardiaca. Diferenciar entre un derrame pleural y un engrosamiento de la pleura, sin derrame, tiene consecuencias diagnósticas e implica La fluoroscopia procedimientos que pueden ser bien distintos.

permitirá ver que el ángulo costo-frénico se aclara al acostar el paciente si se trata de un derrame y permanecerá oscurecido si es una pleura engrosada la responsable de su opacificación. Lógicamente en los derrames tabicados tampoco se producirá movilización de la opacidad lo cual debe siempre considerarse para no incurrir en errores al manejar pacientes con derrame pleural. La ecografía y la T.A.C. han simplificado de modo considerable estas dificultades. El examen fluoroscópico es de gran ayuda en el drenaje de las colecciones pleurales tabicadas, cuando la ecografía o la TAC no están disponibles.

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La biopsia percutánea o localización tomográfica. fluoroscópica, Cuando se

la citología aspirativa transtorácica de cuando trata de se tomar carece de orientación de lesiones

lesiones parenquimatosas pulmonares, ameritan, sin excepción, su biopsias

intraparenquimatosas con agujas finas (Aguja de Shiva por ejemplo), la orientación fluoroscópica es la que ha permitido que se pueda llegar a éstos nódulos o masas de manera precisa. Debe quedar claro que aquellas lesiones pequeñas son imposibles de localizar por examen radiológico y su biopsia deberá guiarse por T.A.C. una práctica rara. La fibrobroncoscopia realizada en el servicio de radiología no debe ser En las lesiones segmentarias o subsegmentarias pueden orientarse adecuadamente los cepillos o las pinzas de biopsia de los aparatos de endoscopia para obtener muestras de aquellos sitios alejados de la evaluación directa.

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CAPÍTULO VII

Radiología del tórax en el recién nacido

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Dr. Eloy López Marure.

Existen particularidades en el tórax del recién nacido que hacen indispensable que los estudios radiográficos del tórax sean de impecable calidad técnica. La frecuencia respiratoria rápida y los condicionan acuciosidad durante su movimientos que experimentan reiteradamente éstos niños, además de su pequeña masa corporal, examen e interpretación de los estudios. La bifurcación de la tráquea esta situada a nivel de la tercera vértebra Los dorsal. Conforme se incrementa la edad, este nivel formados por el bronquio primario, varían desciende hasta localizarse en la quinta dorsal en la edad escolar. ángulos considerablemente. En el bronquio fuente derecho describe un

ángulo más agudo (10° a 35°), que el izquierdo (35° a 50°), con respecto a la tráquea. Es por esto mismo que la cánula endotraqueal se dirige habitualmente al lado derecho. La tráquea durante la espiración puede describir un trayecto tortuoso, sin que esto indique enfermedad. Debido a lo delgado de las paredes torácicas, las sombras pulmonares son radiotransparentes. El diámetro anteroposterior es igual al transverso y durante los primeros años de vida, observan en los tercios medio e interno del hemitórax. Los diafragmas se ubican a nivel del octavo arco costal posterior en los primeros meses de vida. Durante los primeros 6 meses el hemidiafragma izquierdo es más alto que el derecho por causa de la distensión gástrica; en el segundo semestre se igualan y después del año el hemidiafragma derecho será más alto. los senos costodiafragmáticos son poco profundos. Los márgenes vasculares se

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Incluso la apariencia del tórax del recién nacido difiere de la del niño más grande: se aprecia una orientación más horizontal de las costillas, el índice cardiotorácico es de 0.57 hasta 0.65, por el concurso de la sombra tímica. El tamaño del timo es variable y No obstante puede

ocupa el mediastino superior y anterior. que el izquierdo y la imagen

extenderse hasta el diafragma. El lóbulo derecho es más prominente radiográfica característica es el "signo de la vela" (en analogía a las velas de los yates). El timo no comprime ni desplaza estructuras vecinas (Imagen 1).

Imagen 1. Signo de la vela

Son numerosas las causas de enfermedad respiratoria en el período neonatal, e incluyen enfermedad pulmonar primaria, enfermedades cardíacas y enfermedades extrapulmonares. Es interesante dividir las enfermedades primarias pulmonares en aquellas que son de manejo quirúrgico y las de manejo médico. En general, las que son de tratamiento quirúrgico a menudo comprometen un solo pulmón y producen rectificación del mediastino; y son de compromiso pulmonar bilateral aquellas susceptibles de manejo médico.

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CAPÍTULO VIII

Guía general para la interpretación de las radiografías del tórax

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Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al diagnóstico de una manera esquemática. Si utiliza este método para el estudio de sus radiografías, cuando todavía no ha ganado mucha experiencia, logrará una sistematización en el método, que le impedirá incurrir en omisiones. La información amplia de cada uno de los hallazgos deberá consultarla en los capítulos respectivos del libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos ahora mismo y vuélvalos a leer una vez concluya la lectura completa del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la radiología del tórax, lea el primer paso y deje el resto de este capítulo para el final. El estudio de las radiografías de tórax puede hacerse por 2 métodos: el primero es la llamada observación libre en la cual el examinador se deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atención y, al final, examinará la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo demás, lo mirará como ejercicio de rutina. Este camino está reservado para personas de gran experiencia. El segundo método de estudio es el de la búsqueda sistemática donde cada persona crea un orden especial para evaluar la radiografía. Es el más recomendado. ejemplo: tejidos blandos, bronquios-, hemidiafragmas, áreas subfrénicas, Por estructuras óseas, vías aéreas -tráquea, ángulos costo y

cardiofrénicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios pulmonares, silueta cardiovascular. (Método de Álvarez, Gómez...). Invéntese su propio orden de examen de la radiografía y, si lo desea, asígnele su propio nombre

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Primer Paso. Apuntes Generales. No los olvide. Su observancia lo hará parecer un experto desde el primer día. Tiene ante usted una radiografía de tórax para su interpretación. De las conclusiones a las que llegue, posibilidad diagnóstica y, de allí, seguirá su compromiso con una con una conducta o con un plan Una

suplementario de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. falla en este momento es de riesgo para su paciente. Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnóstico en una radiografía de baja calidad técnica: baja penetración, sobrepenetrada, rotada, espirada, en la técnica. movida. No dude en hacer repetir la

radiografía y de comunicar al técnico de Rayos X los defectos Si no lo hace, no volverá a ver un buen estudio radiológico de tórax en su servicio. 2. No se arriesgue con un diagnóstico en una sola proyección. Exija como estudio inicial una proyección PA y una proyección lateral. Jamás compraría un carro que sólo le dejaran mirar solicitud que desde adelante. 3. No "le heche una miradita a una plaquita", siempre le hacen, con alguna prisa, saben menos que usted. aquellos que creen que

Mire siempre cuidadosamente las

radiografías que le muestran como si fueran las de su propio tórax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador. 4. "Deje el postre para lo último". El detalle más evidente se observará al final, después de haber revisado la totalidad de la placa. Algunas veces lo más evidente no es lo más importante. Hace parte del método de observación sistemática.

82

5. "Cuatro ojos ven más que dos pero diez ojos ven menos que un tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas personas miran una radiografía empiezan a ver cosas que no existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo se equivocará en la elección). 6. Las radiografías de tórax no solucionan todos los problemas. Si así fuera no existirían otros métodos diagnósticos. No dude en ordenar los exámenes imagenológicos complementarios antes de buscar una certeza por métodos invasivos. 7. No use la oración: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiología radiológica. Logrará mayor claridad de lo que está pasando en el interior de su paciente. 8. Piense siempre en tres dimensiones. aplanadoras). 9. Toda radiografía “tiene 4 esquinas”. Es un principio para no olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras abdominales y los huesos que normalmente se ven en una placa del tórax. 10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el estudio radiológico. Tómelo como una opinión más. El que tiene al frente el paciente es usted. 11. 12. No se "robe" las placas interesantes. Mantenga su propia lista de aquellas radiografías de las Las placas son biplanas pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por

que más ha aprendido para poderlas revisar en cualquier momento o enseñárselas a otros. 13. ¡Deje el orgullo!. Asómese por el servicio de Rayos X y Habrá lugares donde usted mismo tendrá que pídale al técnico que le enseñe como se toman y se revelan las radiografías. hacerlo.

83

14.

Use para estudiar las placas un negatoscopio. tienen variaciones estacionales en

Los la

“ventanoscopios”

intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podría corresponder a un ave que vuela en lontananza. 15. Mantenga a la mano un lápiz para marcar adecuadamente las radiografías y una regla para medir el tamaño de las lesiones. 16. 17. 18. 19. Los médicos no tratamos placas de tórax, sino a aquellas Revise que las placas que está observando sí son las de Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. ¡¡Estudie!! Si es capaz de decir y escribir: “radiografía normal del personas a quien se les han tomado. su paciente.

tórax”, considérese un experto en radiología de tórax. Siga ahora éstos otros pasos concreto, trata el tema en particular. Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez. La radiografía del tórax se presenta en tonos de gris que van desde el negro hasta el blanco. Cinco densidades radiográficas son posibles, desde la más radiolúcida a la más radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo. Las lesiones radiolúcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de grasa, agua, hueso o metal. Esta característica está definida por la y cuando llegue a un diagnóstico

que sea de su interés, remítase a la parte del libro que

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cantidad de radiación que retiene el tejido estudiado. será más o menos radiolúcido. radiopaco.

Si atrapa

radiación será radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado Decida si el detalle que le llama la atención puede ser definido dentro del concepto de radiolúcido o

El pulmón normal está compuesto por 97de % aire y sólo el 3% de su contenido son sólidos.

Imagen 1. Lesión radiolúcida. Neumotórax

Imagen 2. Lesión radiopaca. Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, pérdida, o conservación de volumen. Tanto si una imagen es radiopaca como radiolúcida, debe definirse con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle nos dará una idea corresponde, sobre si la lesión ocupa un espacio que no le aumentando el volumen o produce disminución del

volumen de aire contenido en los pulmones. Se describirán los signos de pérdida de volumen. Como es de

esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

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Signos de pérdida de volumen: Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribución

segmentaria o lobar el único signo directo de pérdida de volumen es el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cóncavo mirada desde fuera de la opacidad, volumen (Imagen 4). también indica pérdida de Otros signos de pérdida de volumen que se

enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes. Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen dentro de los pulmones.

Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras

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Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que señalan la pérdida de volumen, son lógicamente mediastinales y nada tienen que ver con las cisuras. Los signos adicionales de pérdida de volumen son: 1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado de la lesión. No todo el mediastino se desplazará en las lesiones perdedoras de volumen, pues sólo la pérdida avanzada origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen en el vértice desplazarán la tráquea (Imagen 5), las que lo hacen en la base desviarán el corazón.

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Imagen 5. Desplazamiento de la tráquea

El desplazamiento del corazón hacia el lado izquierdo en las lesiones que producen disminución del volumen en la base izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la columna, normalmente cubierto por la aurícula derecha, aparezca descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen 6).

Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales. 3. Elevación del hemidiafragma (Imagen 7).

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Imagen 7. Elevación del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios principales. Se encontrarán desviados hacia arriba en las lesiones que pierden volumen en el vértice y hacia abajo en las lesiones que lo hacen en la base. 5. Sobredistensión del parénquima pulmonar residual. El pulmón residual tiene la tendencia a llenar el máximo espacio posible. Por tanto los trazos vasculares se separarán, vascular pulmonar. 6. Desplazamiento de las líneas mediastinales (Imagen 8) hacia el lado de la lesión. Las líneas mediastinales anterior y posterior serán las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen en los lóbulos superiores y la línea pleuro-ácigo-esofágica en las lesiones que lo hacen en los lóbulos inferiores. Esta línea, que no siempre es fácil de observar, se hace muy evidente cuando uno de los campos pulmonares radiopaco, está radiolúcido y el otro por ejemplo en los casos de grandes derrames lo que se manifiesta en la radiografía como una disminución del flujo

pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este último principio también es válido para las otras líneas mediastinales.
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Imagen 8. Desplazamiento de las líneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales. Ya está usted seguro que la lesión es radiopaca (más blanca que

negra) y es focal, no difusa, sólo ocupa una porción determinada de un pulmón. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos mirando atentamente la lesión: 1. ¿ Cúal es la forma de la opacidad ? 2. ¿ Tiene distribución segmentaria o lobar ? 3. ¿ Tiene broncograma aéreo ? 4. ¿ Pierde, gana o conserva el volumen ? 5. ¿ Está localizada en el pulmón, la pared torácica o el mediastino ? 6. ¿ Cómo es la opacidad en su interior ? ¿ Cuál es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen 9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es ligeramente elíptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centímetros de

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diámetro, no está acompañada de ninguna otra lesión en el pulmón es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y está rodeada de parénquima pulmonar normal. Además, puede observarla claramente en 2 proyecciones: se trata de un nódulo pulmonar solitario (N.P.S.). Defina sus características intrínsecas: ¿ está calcificado ? (Imagen 10), ¿ qué tipo de calcificación posee? , ¿ está cavitado ?. (Véase Nódulo Pulmonar Solitario).

Imagen 9. Imagen numular. Nódulo pulmonar solitario

Imagen 10. Nódulo pulmonar solitario calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lóbulo pulmonar. Si así es, se hablará de distribución segmentaria o lobar lo cual limita las posibilidades diagnósticas. En este momento mire su interior para determinar si tiene sombras radiolúcidas lineales, denominadas broncograma aéreo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablará siempre de ocupación de los alvéolos y, parenquimatosa pulmonar. por lo tanto, de lesión

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Imagen 11. Broncograma aéreo. Neumonía del lóbulo superior derecho.

El primer diagnóstico en una radiopacidad que tiene distribución segmentaria o lobar y broncograma aéreo es el de neumonía. En este caso el volumen estará preservado, ligeramente aumentado o ligeramente disminuido. Algunas neumonías son grandes ganadoras de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. Así lo hacen las neumonías por Klebsiella pneumoniae. (Véase Neumonías). Los infiltrado acinares del vértice (Imagen 12) pulmonar son hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.

Imagen 12. Infiltrado acinar en el vértice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.

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Claro está que hay otras opciones diagnósticas

además de la

neumonía (Véase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse, algunas veces, fracturas óseas, enfermedades en las radiografías del tórax por la presencia de se trata de una contusión pulmonar (Imagen 13). corresponden a las como las con compromiso alveolar, otras,

Recordar que los cambios rápidos en el tiempo intersticiales, varían muy lentamente.

Imagen 13. Infiltrados acinares por contusión pulmonar.

Si no posee broncograma aéreo, es decir, es una radiopacidad homogénea, y muestra marcadores de pérdida de volumen o sólo desplazamiento de la cisura -que es el más importante- el mejor diagnóstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfología y localización permiten comprometido. Atelectasias). el diagnóstico de cuál lóbulo se encuentra Las atelectasias pueden afectar sólo un segmento

pulmonar y se denominarán atelectasias segmentarias. (Véase

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Imagen 14. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Es una lesión radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la lesión tiene aspecto de masa (es redonda y tiene más de 3 centímetros) debe tratarse de un tumor abscedado, otras lesiones como los granulomas, pero algunas los especialmente

tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas múltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesión es segmentaria o lobar y es evidente un área de cavitación central, con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnóstico es un absceso pulmonar -neumonía abscedada-. Podría presentarse un nivel líquido dentro de la opacidad y el diagnóstico de neumonía abscedada debe considerarse de nuevo. (Véase Lesiones Cavitarias).

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Imagen 15. Lesión radiopaca con radiolucidez central. Carcinoma cavitado.

Cuando se encuentre un nivel líquido este podría estar localizado dentro del parénquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general, los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarán un tamaño bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por ejemplo.

Imagen 16. Lesión cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamaño muy diferente en 2 proyecciones, es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad pleural (Imagen 17).

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Imagen 17. Nivel hidroaéreo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy regulares (son pleura), mientras que las de los niveles intraparenquimatosos son más gruesas e irregulares (son parénquima pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la Este diagnóstico diferencial exige con parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la parte alta de la opacidad. alguna frecuencia una T.A.C. del tórax debido a las implicaciones terapéuticas de cada uno: Las colecciones líquidas intrapleurales son tributarias de toracentesis para acercarse al diagnóstico etiológico y en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, sólo en muy pocos casos, está indicada la punción y el drenaje percutáneo de las colecciones intraparenquimatosas. La lesión radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared torácica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma. Aquí debe definirse, y tiene gran importancia clínica, si se trata de una lesión parenquimatosa pulmonar que está tocando o invadiendo

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la pared del tórax o el mediastino o más bien se trata de una lesión extrapleural -de la pared torácica o del proyectando sobre el parénquima mediastino- que se está Las lesiones pulmonar.

extrapleurales que para proyectarse sobre el parénquima pulmonar levantan la pleura parietal (costal o mediastínica según el caso), tendrán bordes “dibujados a lápiz” (Imagen 18), es decir, muy nítidos, y formarán con la pared del tórax o con el perfil del mediastino un ángulo obtuso, dando el aspecto de “mujer embarazada” (Imágenes 19 y 20).

Imagen 18. Lesión extrapleural.

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Imagen 19. Signos de lesión extrapleural. 1. Lesión extrapleural que nace en la pared torácica y se proyecta sobre el hemitórax. Ángulos obtusos con bordes dibujados a lápiz. 2. Lesión extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en el mediastino, iguales características. 3. Lesión que nace en el pulmón y se pone en contacto con el mediastino, bordes poco nítidos y ángulos agudos. 4. Lesión pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torácica, iguales características.

Imagen 20. Signos de lesión extrapleural. Masa mediastinal anterior.

Las lesiones que originándose en el parénquima pulmonar se ponen en contacto con la pared del tórax (Imagen 21) o con el perfil
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mediastínico, tienen bordes poco nítidos pues están rodeadas de parénquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y forman con la pared o el mediastino ángulos agudos. Si la lesión es mediastinal, una radiografía lateral definirá si mediastino posterior (Imagen 24). ocupa el mediastino anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el

Imagen 21. Lesión parenquimatosa en contacto con la pared torácica.

Imagen 22. Masa del mediastino anterior

Imagen 23. Masa en el mediastino medio.

Imagen 24. Masa en el mediastino posterior.

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En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la radiografía PA es más útil que la proyección lateral para determinar en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesión, en especial las tumorales. Si una lesión mediastinal está localizada en el mediastino anterior el observador verá en la proyección PA que al alcanzar el nivel de las clavículas pierde la nitidez de su borde superior pues, como es lógico, por encima de las clavículas no hay parénquima pulmonar que la contraste. Si una lesión está localizada en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto más alto que el mediastino anterior- seguirá rodeada de parénquima pulmonar y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa, radiológicamente, en la proyección PA, el nivel de las clavículas. Este signo se denomina signo cérvico-torácico (Imágenes 25 y 26). El signo de la silueta también resulta útil en la localización de las lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca estarán localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen, en el mediastino medio o posterior (Imágenes 27 y 28.)

Imagen 25. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavícula.

Imagen 26. Tumor del mediastino posterior. Sobrepasa la clavícula.

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Imagen 27. Lesión del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.

Imagen 28. Lesión del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribución segmentaria o lobar, carece de broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y tiene línea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin que lo sea, línea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural libre. En la radiografía lateral mostrará menisco anterior y menisco posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la opacidad, es decir del líquido, con la cisura mayor, lo que en su conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).

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Imagen 29. Línea de menisco.

Imagen 30. Signo de la carpa de circo

Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral. Encuentra usted un hemitórax blanco (Imagen 31). marcadores de ganancia o pérdida de volumen. Busque

Imagen 31. Hemitórax blanco. Atelectasia del pulmón derecho.

Si hay marcadores avanzados de pérdida de volumen se tratará de una atelectasia pulmonar completa. Tratándose de un neonato un buen diagnóstico sería una agenesia pulmonar (Imagen 32).

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Imagen 32. Hemitórax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen

dos

posibilidades deben

considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el hemitórax. El derrame casi siempre dejará un pequeño islote de parénquima pulmonar en el vértice pulmonar. La masa permite ver, con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudará a clasificarla como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deberá pensarse que hay un fenómeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dará como resultado final una opacidad absoluta unilateral sin variación en el volumen del hemitórax comprometido. Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales. Aquí se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades más pequeñas. Es muy importante que se determine: 1. Tipo de infiltrado: es decir, cómo son esas pequeñas

opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos

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bilaterales.

¿

Cuál

es

su

sustrato

anatomopatológico

?

Recuerde el capítulo de microanatomía pulmonar. 2. Pérdida o ganancia de volumen de los pulmones. 3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar. 4. Existencia de broncograma aéreo. 5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales. 1. Tipo de infiltrado: Infiltrado acinar. También se ha llamado alveolar. Prefiera la denominación acinar, porque es imposible ver un alvéolo, aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino. Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire, que al sumar en el espacio las pequeñas imágenes, dan el aspecto de “granos de arroz”, con bordes mal definidos, confluentes y la presencia de broncograma aéreo, que decide su origen parenquimatoso. La placa, en general, dará el aspecto de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribución es segmentaria o lobar, se tratará de una neumonía. Si es difuso las posibilidades serán: 1. Hipertensión arterial pulmonar venocapilar coexisten -falla cardiaca, por ejemplo-. del En este caso cardiomegalia, redistribución flujo vascular

pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vértices), derrame pleural o líneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2. Síndrome hemorrágico pulmonar, proteinosis alveolar, fase alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodón" (infiltrados "algodonosos") que también se han llamado en "tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados infiltrados acinares en parches (Imágenes 34 y 35), puede tratarse de una neumonía de las llamadas “bronconeumonías” o mejor neumonías en parches. Otras buenas posibilidades son la

104

tuberculosis de diseminación broncógena o algunas micosis como la paracoccidiodomicosis. La presencia de adenopatías hiliares que acompañan a

infiltrados acinares, orientará el diagnóstico hacia el grupo de las enfermedades granulomatosas.

Imagen 33. Líneas B de Kerley.

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Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal definidos, confluentes, con la presencia de broncograma aéreo. Los infiltrados acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que compromete el espacio aéreo y se dan cuando este espacio es ocupado por líquido intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las neumonías, por sangre como en los síndromes hemorrágicos pulmonares o por material proteináceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.

Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

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Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos pulmonares en un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA).

Imagen 37. Infiltrados acinares difusos en un paciente con SIDA. Neumonía por Pneumocistis carinii.

Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar de la tuberculosis (Imagen 38). El nódulo intersticial es bien definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un sólo nodulillo en forma completa. micronodulillar son la Otras causas de infiltrado aguda y algunas histoplasmosis

neumoconiosis en especial la silicosis.

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Imagen 38. Los dos campos pulmonares están afectados por pequeños nódulos micronódulos- que producen una opacidad difusa, pero más acentuada en las regiones perihiliares haciéndose menos densas en la periferia y en el vértice de los pulmones, por lo que se ha denominado distribución en “alas de mariposa” o “alas de murciélago”. Este tipo de distribución es común a las enfermedades que lesionan el pulmón por vía hematógena. El nódulo intersticial es una lesión de bordes definidos, es decir, no confluente. Tuberculosis miliar.

Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.

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Imagen 40. Nódulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes tamaños. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imágenes, suelen tener poca significación clínica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.

Imagen 41. Micromódulos calcificados pulmonares múltiples.

Imagen 42. Nódulos pulmonares múltiples de distinto tamaño, predominantemente basales, que corresponden a metástasis por vía hematógena. Son nódulos, no son nodulillos.

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Infiltrado reticular y retículo nodulillar. Este tipo de infiltrado es en líneas finas -retículo- y pueden encontrarse nodulillos que podrían ser verdaderos nodulillos o sólo representar la visión frontal de las líneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar sin que, en realidad, este sea su sustrato patológico. Este tipo de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades pulmonares intersticiales. pocas excepciones, se El volumen pulmonar, con unas encontrará disminuido (Véase

Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la mayoría de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en "panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imágenes lineales burdas, que delimitan espacios aéreos amplios.

Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en “panal de abejas”, estado final de un gran número de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales es la pérdida de volumen de los pulmones que no está presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No

se

preocupe

demasiado,

el

diagnóstico

diferencial

de

las

intersticiopatías basado sólo en el examen radiológico del tórax, tiene un rendimiento muy bajo. Habrá que profundizar en el estudio del paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de
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pulmón, después de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La T.A.C. de alta resolución están permitiendo una mejor aproximación imagenológica a este complejo grupo de enfermedades.

Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los pulmones -carcinomatosis linfangítica- , pero que suele ser marcador de una buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Sexto Paso. Lesiones radiolúcidas focales. Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolúcidas y son focales, es decir, un sólo sitio del pulmón muestra radiolucidez de la cual se tratarán de determinar sus características. Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnóstico serían: 1. ¿ Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural, el parénquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta cardiovascular ? 2. ¿ Conserva o no el flujo vascular pulmonar ? 3. ¿ Cuál es su forma ? 4. ¿ Cuáles son las características de la pared, si la posee ?

111

5. ¿ Es una lesión que aumenta o disminuye el volumen pulmonar? Si la imagen hiperlúcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se observa la pared torácica y del otro el pulmón, lo que se asegura por la visualización nítida de una línea pleural a cuyo nivel se amputa el flujo vascular pulmonar, se tratará de un neumotórax (Imagen 45). Son entonces los neumotórax, imágenes radiolúcidas, sin flujo vascular pulmonar y con línea pleural claramente visible. Los neumotórax suelen ser libres y ocupan el vértice del hemitórax, pero algunas veces están tabicados y, aún siendo colecciones aéreas ocupan las partes declives del tórax. Cada vez que usted piense en la posibilidad de neumotórax ordene una radiografía en inspiración y otra radiografía en espiración. En las placas espiradas el pulmón se vaciará ocupando el mínimo volumen y así la cámara del neumotórax ocupará un mayor espacio, haciéndose visible con más nitidez. Esta recomendación es válida porque los pequeños neumotórax que ocupan los vértices se confunden con otras líneas apicales originadas por la clavícula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnóstico.

Imagen 45. Neumotórax

112

Si la imagen hiperlúcida es redondeada,

es decir,

representa la

imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmón, con disminución del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene, aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrás de la radiolucidez permitirá ver algo de él), considere las siguientes lesiones de acuerdo con sus características: Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa de jabón, pensarse única o múltiple, en neumatocele a menudo acompañada de parches debe origen (Imagen 46), lesión de parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar),

estafilocóccico que acompaña a las neumonías de esta etiología. Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser múltiples y originar pioneumotórax bilateral.

Imagen 46. Pioneumotórax bilateral con neumatocele.

113

Imagen 47. Neumatoceles.

Si la “esfera” es irregular,

la pared casi que es invisible o debe carece de flujo vascular

adivinarse en algunas partes de su perfil,

pulmonar, aumenta el volumen del hemitórax, y tiene en su interior líneas que semejan una telaraña - que no son flujo vascular pulmonar -, un buen diagnóstico sería una bulla (Imagen 48) que haga parte de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede tener otros orígenes.

Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos,

festoneados,

puede

tener o no un nivel hidroaéreo, debe descartarse la posibilidad de un quiste broncogénico parenquimatoso (Imagen 49).

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Imagen 49. Quiste broncogénico.

Si la imagen hiperlúcida focal muestra paredes gruesas de bordes internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel líquido en su interior, debe considerarse como una buena opción un absceso pulmonar (Imagen 50).

Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesión muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su

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localización en los vértices

pulmonares o en el segmento VI del

lóbulo inferior la hace más sospechosa de este origen.

Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesión cavitaria que contiene en su interior una esfera sólida, dejando por fuera de ella un margen hiperlúcido, en medialuna, casi sin duda se tratará de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen 52). La posición de la masa intracavitaria y, lógicamente de la medialuna, variará si se cambia la posición del paciente.

Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlúcida por disminución del flujo vascular pulmonar sin que tenga unos márgenes definidos, tiene además una y muestra distribución lobar o es todo un pulmón el radiolúcido,

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marcadores

de

ganancia

de

volumen:

deberá

considerarse

la

posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lóbulo o en un pulmón producido por un cuerpo extraño, o por un tumor, que se comportan como una válvula unidireccional.

Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extraño.

Otra posibilidad si se trata de un niño menor de 6 meses es la presencia de un enfisema lobar – congénito (Imagen síndrome o de de una hiperinsuflación pulmonar infantil 54)

malformación adenomatoidea quística tipo I (Imagen 55).

Imagen 54. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

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Imagen 55. Malformación adenomatoidea quística tipo I.

Cuando evalúe lesiones hiperlúcidas determine si son hipertensas (Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen (descenso del hemidiafragma, desviación del mediastino, aumento de los espacios intercostales etc.), dificultad respiratoria y a porque se asocian graves de la a severa función trastornos

cardiovascular que ameritan una intervención rápida con frecuencia de tipo quirúrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompañada de pulmón hiperlúcido hipertenso: evaluación urgente por cirugía.

Imagen 56. Neumotórax hipertensivo.

118

La imagen hiperlúcida dibuja la silueta cardiovascular, está entonces en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni en el parénquima pulmonar. Si las líneas radiolúcidas dibujan la silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raíz aórtica, pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumático producido por aire que escapa de los pulmones, de las vías aéreas o del esófago hacia el mediastino, pero puede presentarse un neumomediastino espontáneo en pacientes con crisis asmáticas por el llamado enfisema intersticial: aire que, originándose en el pulmón, llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.

Imagen 57. Neumomediastino.

Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extraño con atrapamiento de aire (Imágenes 58 y 59).

119

Imagen 58. Neumomediastino intersticial.

Imagen 59. Neumomediastino intersticial.

Imagen 60. Enfisema subcutáneo. Hay una línea radio-opaca que es paralela al borde cardíaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la pleura mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil de la vena cava superior. Coincide un neumotórax derecho. Neumomediastino. Neumotórax.

120

Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.

Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.

121

Imagen 63. Neumomediastino y aparición de lesión hiperlúcida redondeada que corresponde a un neumatocele estafilocóccico.

Imagen 64. Las neumonías por estafilococo suelen producir grandes bulas subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolíticas del estafilococo sobre el parénquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen marcadores de ganancia de volumen. Línea radiolúcida que sigue el perfil derecho de la silueta cardiovascular y la línea para aórtica. Neumomediastino por estafilococo.

122

Figuras 65 y 66. Radiografías PA y lateral del tórax. Niño con ruptura de tráquea cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutáneo, disección de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la radiografía lateral.

Un cuadro

de neumomediastino espontáneo puede aparecer en el

curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podría presentarse un nivel líquido mediastinal y en este caso el diagnóstico será mediastinitis por probable perforación esofágica. Algunos niveles localizados en el mediastino podrían estar dentro del esófago en pacientes con obstrucción, previas, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugías podría tratarse de niveles hidroaéreos dentro de un

estómago que yace en el tórax después de un ascenso gástrico (Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido a interposición del colon.

123

Imagen 67. Ascenso gástrico.

A veces quedan dudas en el diagnóstico diferencial entre neumotórax, neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el neumopericardio es una imagen que no supera la raíz aórtica y que presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen 68), explicado por la presencia de aire debajo del corazón (En las radiografías normales del tórax no es posible encontrar continuidad entre un hemidiafragma y el otro, a través del corazón). La segunda opción, para lograr la diferenciación, es ordenar una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el lado sano: el neumomediastino no cambiará, el neumotórax mostrará que el aire se desplaza poniéndose en contacto con la pared torácica, y en el neumopericardio la imagen aérea es capaz de pasar libremente de un lado al otro de la línea media, pero como es de esperar, sin superar los límites del saco pericárdico.

124

Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.

Séptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral. Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son más

“negros” y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos pulmones, definidos por hemidiafragmas que están por debajo del 9° arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografía lateral el ángulo que forma el hemidiafragma con el esternón es igual o mayor de 90°. Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crónica (E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina). Podría tratarse de algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia

125

Imagen 69. Hipertensión pulmonar secundaria.

Octavo Paso. Radiolucidez de un sólo pulmón. La primera consideración que se debe hacer es estar completamente seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar, debido a que algunas veces la hiperlucidez está relacionada con factores extraparenquimatosos: las radiografías rotadas son la primera causa de pulmón hiperlúcido unilateral. Lo mismo sucederá cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del tórax sino sobre uno de los hemitórax. La falta de algunos tejidos de la pared torácica como la mastectomía o el síndrome de Poland (Imagen 70) con agenesia del músculo pectoral mayor, también darán aspecto hiperlúcido al hemitórax.

126

Imagen 70. Síndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse: Pulmón hiperlúcido unilateral: Un pulmón puede resultar hiperlúcido por disminución del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe determinar cuál es el fenómeno predominante. Es claro, que si se presenta aumento del aire en un pulmón, marcadores de ganancia de volumen, se encontrarán los lo que no sucederá si el

fenómeno primario es una disminución del flujo vascular pulmonar, caso en que el volumen estará conservado. 1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y dilatación de la arteria pulmonar: tromboembolismo pulmonar masivo. Puede encontrarse disminución localizada del flujo vascular pulmonar con amputación súbita del flujo al nivel de una vaso arterial lo que significa, también, embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros, pero con faltará la arteria pulmonar por una agenesia,

presencia de parénquima pulmonar y de árbol bronquial. La presencia de una prominente circulación a través de las arterias bronquiales hace posible evidenciar algún tipo de flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.
127

2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de volumen: cuerpo extraño endobronquial con de aire por efecto de válvula (Imagen 71). atrapamiento

Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiración de cuerpo extraño.

3. El síndrome de Swyer James MacLeod (Imágenes 72 y 73), originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia demuestra normal, aumentado. pulmón hiperlúcido con volumen y pulmonar ligeramente disminuido ocasionalmente

Imágenes 72 y 73. Pulmón hiperlúcido unilateral. Disminución del flujo vascular pulmonar unilateral.

128

4. Se presenta un aspecto de pompas de jabón: pulmón bulloso. 5. Se trata de un niño con dificultad respiratoria, avanzados, normal: de congénito hay marcadores de ganancia de volumen moderados o muy con compresión del parénquima pulmonar síndrome lobar pulmonar 74) o infantil de del -enfisema tipo I deben considerarse los diagnósticos de – (Imagen quística una

hiperinsuflación

malformación -quistes

adenomatoidea

pulmonar

grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeños).

Imagen 74. Hiperinsuflación pulmonar infantil.

Imagen 75. Malformación adenomatoidea quística tipo I (quistes grandes)

129

6. El síndrome de pulmón hipogenético demuestra un pulmón pequeño, hiperlúcido por disminución del flujo vascular pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y desemboca en la vena cava inferior constituyéndose en un drenaje venoso pulmonar anómalo que por su configuración se denomina síndrome de cimitarra.

130

CAPÍTULO IX

Radiología de la pared del tórax

131

Suele el observador de las radiografías del tórax prestar atención a las estructuras intratorácicas, dejando un tanto olvidadas las estructuras de la pared del tórax. El examen cuidadoso de la pared del tórax es de gran interés e identifica a los médicos bien entrenados en radiología del tórax, pues se reconocen por hacer un examen completo del estudio. Se deben evaluar aquellos cuerpos extraños como los marcapasos, los implantes de silicona, los catéteres, los restos de proyectiles de arma de fuego y las suturas de alambre. Las malformaciones condroesternales (pectus excavatum y carinatum), se pueden evaluar por radiografías del tórax.

Imagen 1. Marcapaso.

132

Imagen 2. Estas lesiones con aspecto tumoral de tipo extrapleural y de sorprendente simetría, corresponden a implantes mamarios de silicona.

La presencia de aire en los tejidos blandos del tórax, subcutáneo (Imagen 3), cuello. Es muy

el enfisema

suele demostrar escape de aire desde el encontrarlo en los pacientes con

pulmón hacia la pared del tórax. Con frecuencia se extiende hacia el frecuente neumotórax de origen traumático o en las heridas penetrantes del tórax, aún sin neumotórax, cuando las pleuras adheridas evitan la producción de un neumotórax pero permiten el escape masivo de aire hacia los tejidos blandos. La presencia de aire en los tejidos blandos del cuello sin presencia de aire en los tejidos blandos del tórax, es un marcador de neumomediastino con extensión al cuello o podría ser secundario a la perforación del esófago cervical. drenaje de aire de la cavidad pleural y, intrapleural hacia la pared del tórax. en especial, El enfisema cuando se del aire subcutáneo es, también, hallazgo bastante constante después del utilizan técnicas poco adecuadas que permiten la salida

133

Imagen 3. Enfisema subcutáneo

La falta de algunos tejidos blandos del tórax origina un aspecto hiperlúcido unilateral en la radiografía del tórax. quirúrgica, bastante frecuente, Las causas más frecuentes de este hallazgo son la ausencia de la mama por resección o la ausencia de la mama que se asocia a agenesia del músculo pectoral mayor y a agenesia de algunas costillas - Síndrome de Poland-. Esta consideración debe ser siempre hecha cuando se estudia un síndrome de pulmón hiperlúcido unilateral (Imagen 4).

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Imagen 4. “Pulmón hiperlúcido” unilateral derecho debido a un síndrome de Poland, con agenesia del músculo pectoral mayor

La presencia de tumores de los tejidos blandos, si su tamaño es suficiente, pueden ser determinada en la radiografía simple del tórax. Puede decirse que uno de los hallazgos anormales más frecuente en las estructuras óseas del tórax estas es la presencia de costillas supernumerarias cervicales. Aunque también se encuentran costillas supernumerarias lumbares, no tienen significado clínico, mientras que las cervicales pueden ser causantes de síndrome compresivo neurovascular del cuello.

Menos frecuente ahora que hace unos años, se encontrará ausencia de algunos arcos costales como resultado de su extirpación quirúrgica (Imagen 5). Se buscaba que al quitarle el soporte óseo a los tejidos blandos de la pared del tórax estos se deprimieran sobre el parénquima pulmonar colapsando las lesiones tuberculosas o resolvieran los espacios pleurales residuales. Aunque esta cirugía se practica actualmente con baja frecuencia, llamada toracoplastia (Imagen 6). todavía asisten a las consultas pacientes a quienes se ha practicado esta operación

135

Imagen 5. Ausencia quirúrgica de costilla izquierda

Imagen 6. Ausencia de los arcos costales superiores derechos, originada en una resección quirúrgica -toracoplastia- con la intención de colapsar lesiones tuberculosas del vértice derecho.

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Imágenes 7, 8 y 9. Ausencia de los arcos costales superiores derechos. Tumor de Pancoast

Las lesiones osteolíticas de las costillas pueden originarse en lesiones infecciosas como las osteomielitis (Imagen 10), en extensión a las costillas de tumores intratorácicos (Imagen 11), en lesiones metastásicas de tumores extratorácicas, en tumores primarios de la pared del tórax intratorácicos. (Imagen 12) o en metástasis de tumores

137

Imagen 10. Osteomielitis de la cuarta costilla.

Imagen 11. Extensión a las costillas de un tumor intratorácico.

138

Imagen 12. Tumor primario de costilla.

Imagen 13. Masa hiliar derecha con signos de atelectasia del lóbulo superior. Hay lesión osteolítica de la octava costilla izquierda. Metástasis costal de carcinoma broncogénico.

Algunos principios generales deben recordarse en lesiones tumorales primarias de la pared del tórax: 1. La inmensa mayoría de los tumores del esternón son malignos. 2. Las lesiones de más de 6 centímetros de diámetro o que fracturan la cortical de la costilla son casi siempre malignas.

139

3. Las lesiones de crecimiento rápido son sospechosas de malignidad. 4. Las lesiones que duelen deben dejar duda sobre su naturaleza benigna. 5. Las lesiones tumorales de la pared del tórax que aparecen en las edades extremas de la vida deben estudiarse con prisa por ser, con frecuencia, de origen neoplásico maligno. 6. Todo condroma debe considerarse como condrosarcoma.

Imágenes 14 y 15. Lesión de aspecto tumoral extrapleural que se proyecta sobre la parte media de la reja costal derecha. Hay fracturas patológicas de los arcos costales posteriores VII y VIII. La radiografía de cráneo mostró lesiones osteolíticas en sacabocados. Mieloma múltiple.

140

Imágenes 16 y 17. Lesión de aspecto tumoral de bordes muy nítidos que destruye la parte posterior de la novena costilla izquierda. En la radiografía lateral la lesión presenta los signos típicos de las lesiones extrapleurales. Tumor maligno primario de la costilla.

En la evaluación de la pared del tórax no debe pasarse por alto el estudio de la columna vertebral que se evalúa muy bien en la radiografía lateral. Lo más usual es la observación de osteofitos o de fracturas vertebrales por compresión (vértebras en cuña), pero las lesiones vertebrales originadas en patología benigna como el mal de Pott (Imagen 18) o en lesiones malignas como el mieloma múltiple o las lesiones metastásicas no dejan de ser hallazgos comunes.

Imagen 18. Radiografía PA de columna. Se proyecta una lesión simétrica pero cuyos bordes a ambos lados tienen las características de la lesión extrapleural. Se trata, entonces, de una lesión mediastinal. Hay destrucción de las algunas vértebras que coincide con la opacidad. La imagen adquiere en general la forma de huso. Mal de Pott. La imagen en huso se origina en el llamado absceso gravitacional.

Aquellas lesiones que originándose en las estructuras intratorácicas se extienden y lesionan la pared del tórax deben ser tenidas en cuenta al momento de evaluar una lesión de las estructuras óseas del tórax. La más frecuente es el tumor de Pancoast o los carcinomas broncogénicos que invaden la pared del tórax.

141

Imagen 19. Opacidad del vértice derecho. Es evidente la destrucción de las costillas II, III, IV, V y de los cuerpos vertebrales a este mismo nivel. Tumor de Pancoast. Cuando este tumor afecta las costillas es considerado como T3 y se recomienda su manejo quirúrgico, si afecta las vértebras será T4 y no es tributario de manejo por cirugía.

Imagen 20. Imagen de aspecto tumoral, de bordes bien definidos, de la cual es posible ver sólo la mitad de su borde con nitidez, los ángulos que forma con la pared del tórax no son claros. Tumor de la pleura. Mesotelioma benigno de la pleura -Fibroma pleural benigno-.

142

CAPÍTULO X

Radiología de las lesiones cavitarias

143

Se define lesión cavitaria como un espacio que contiene gas, localizado dentro del parénquima pulmonar y rodeado por una pared de más de 1 milímetro de espesor, usualmente de contornos irregulares. Las lesiones de paredes más delgadas deben denominarse bullas. La presencia de nivel hidroaéreo no es condición necesaria para el diagnóstico de lesión cavitaria. presentarse como una radiopacidad absoluta. Así mismo, el absceso pulmonar no necesariamente debe tener nivel y puede La mayoría de las veces las lesiones cavitarias implican destrucción de parénquima pulmonar con drenaje a través de los bronquios del material necrótico. La causa de la cavitación puede ser infecciosa o no, como sucede en las masas neoplásicas que se necrosan. Las pequeñas cavitaciones pueden ser difíciles de diagnosticar al igual que aquellas que ocurren en zonas de amplia afectación parenquimatosa o que están en áreas de difícil evaluación radiológica. En estas circunstancias la T.A.C. es de gran ayuda. En ocasiones es muy difícil determinar por radiología si la lesión cavitaria es realmente parenquimatosa y no corresponde a una lesión pleural con nivel hidroaéreo como, por ejemplo, empiema con fístula bronco-pleural. Las lesiones cavitarias pulmonares comprenden una amplia gama de entidades tanto benignas como malignas. Aunque son múltiples las entidades que originan este aspecto radiológico, desde la degeneración adenomatoide quística hasta la enfermedad embólica, se tratarán aquí las causas más frecuentes. Debe evaluarse en las lesiones cavitarias: 1- El grosor de la pared.

144

2- La regularidad de su contorno interno. 3- La presencia y las características de su contenido. 4- Si las lesiones son solitarias o múltiples. 5- Las características del parénquima pulmonar alrededor de la lesión. Grosor de la pared. Las lesiones de pared gruesa suelen

corresponder a abscesos (Imagen 1), carcinomas primarios (Imagen 2), metastásicos o granulomatosis de Wegener. El espesor de la pared de más de 15 milímetros en el sitio más grueso, hace muy posible el diagnóstico de lesión maligna o, también, cuando en una lesión cavitada la pared represente más de las 2/3 partes del radio de la lesión. El carcinoma que con más frecuencia se cavita es el pero las otras carcinoma escamo celular de localización periférica, sólo de carcinoma sino también de sarcoma.

variedades también pueden hacerlo, lo mismo que las metástasis no

Imagen 1. Absceso pulmonar

145

Imagen 2. Encontramos una lesión cavitaria de paredes muy gruesas. Carcinoma abscedado. Recordar que cuando una lesión cavitaria tiene una pared que representa los 2/3 de su radio, será sospechosa de tumor abscedado. Los tumores que con mayor frecuencia se abscedan son los carcinomas broncogénicos escamocelulares periféricos.

Las lesiones de pared delgada corresponden con mayor frecuencia a bullas (Imágenes 3 y 4), que, si se infectan, pueden tener nivel hidroaéreo (Imágenes 5 y 6) o a pseudoquistes post-traumáticos. La pared delgada es también característica de los neumatoceles (Imagen 7) asociados a neumonía por estafilococo.

Imágenes 3 y 4. Bulla apical

146

Imágenes 5 y 6. Bulla infectada

Imagen 7. Neumatoceles

147

Imagen 8. Neumotórax derecho. Enorme neumatocele derecho, con signos avanzados de ganancia de volumen, con desviación notable de la línea mediastinal anterior. Coexiste un neumotórax izquierdo con engrosamiento pleura. Neumonía por estafilococo.

Imagen 9. Se observa una imagen hiperlúcida en el vértice derecho, de paredes muy delgadas, con el aspecto de pompa de jabón. El parénquima pulmonar que lo rodea es sano. No hay contenido dentro de la lesión. Bulla.

148

Imagen 10. Se observa una lesión similar a la de la radiografía anterior pero en el vértice izquierdo.

Imagen 11. El vértice derecho se presenta como un área con pobre flujo vascular pulmonar, lo que le da el aspecto hiperlúcido. La lesión no posee una pared definida. Su aspecto general podría denominarse en “telaraña”. Pulmón bulloso. Enfisema pulmonar. Nótese que el paciente presenta signos de atrapamiento de aire y de hipertensión pulmonar.

Las lesiones cavitarias de pared de grosor intermedio corresponden a cavernas de origen tuberculoso.

149

Imagen 12. Imagen hiperlúcida, redonda, de paredes gruesas, nítidas, localizada en el vértice pulmonar izquierdo. Caverna tuberculosa. El término “caverna” es aplicado en general para las lesiones tuberculosas y no para lesiones de otra etiología.

Imagen 13. Es evidente una lesión similar a la descrita en la radiografía anterior, localizada en el vértice derecho.

Las lesiones cavitarias pueden ser múltiples (Imagen 14).

150

Imagen 14. Lesiones cavitarias múltiples

Contorno interno. El contorno irregular y nodular es hallazgo de carcinoma. liso. El aspecto desflecado es frecuente en los abscesos Las demás lesiones tienen un contorno pulmonares (Imagen 15).

Imagen 15. Se presenta una imagen hiperlúcida con nivel hidroaéreo “sumergida” en una opacidad que ocupa el lóbulo inferior derecho. La “pared” es gruesa e irregular. El nivel hidroaéreo se encuentra en la parte media de la opacidad. Absceso pulmonar.

151

Contenido. La diferenciación de las lesiones de acuerdo al aspecto del nivel hidroaéreo es muy dudosa. Sólo vale la pena nombrar las bolas de hongos (Imágenes 16 y 17), micetomas o aspergilomas que producen el típico hallazgo de imagen en medialuna, cambiante con los cambios de posición del paciente. Estos hongos -casi siempre del género Aspergillus - colonizan lesiones cavitarias antiguas, curadas, originadas por tuberculosis o por abscesos pulmonares o en lesiones de sarcoidosis. Clínicamente originan expectoración hemoptóica y el riesgo de sangrado masivo es alto por lo que se aconseja su tratamiento quirúrgico.

Imágenes 16 y 17. Radiografía PA del tórax y radiografía en posición lordótica – Apicograma-. El paciente presenta signos de atelectasia del lóbulo superior derecho, pero dentro de la opacidad aparece una segunda imagen con aspecto de “masa”. El apicograma comprueba que hay una lesión cavitaria ocupada por una “bola” que le da un área radiolúcida en “medialuna”. Caverna tuberculosa ocupada por una bola de hongos. Aspergiloma

Imagen 18. Lesión hiperlúcida de paredes delgadas con notable nivel hidroaéreo. Bulla infectada.

152

Imagen 19. T.A.C. del tórax: lesión cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna tuberculosa.

Imagen 20. Broncografía: caverna tuberculosa del vértice izquierdo

Multiplicidad de las lesiones. Las lesiones cavitarias múltiples hacen más probable los diagnósticos de granulomatosis de Wegener,

153

metástasis,

abscesos

piógenos

múltiples

o

neumatoceles

post

estafilocóccicos. Parénquima alrededor de la lesión. Es característico de los abscesos que posean un área de consolidación parenquimatosa a su alrededor (Imagen 21), pues de hecho se originan en una neumonía. La gran mayoría de las demás lesiones muestran un parénquima pulmonar normal a su alrededor.

Imagen 21. Absceso pulmonar.

Causas menos frecuentes de cavitaciones son: compromiso pulmonar de la papilomatosis laringo-traqueal, infarto pulmonar o embolia pulmonar séptica. En este último caso es frecuente la cavitación.

154

CAPÍTULO XI

Radiología del neumotórax

155

El neumotórax se produce cuando se acumula aire en el espacio pleural. El aire puede provenir del exterior, del pulmón, de las vías aéreas o del esófago. El neumotórax puede ser espontáneo, es decir, que aparece sin que medie una causa externa, puede tener origen traumático tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante o puede ser iatrogénico como los que aparecen en el curso de cateterismos de la vena subclavia, en biopsias transbronquiales o en biopsias percutáneas o por barotrauma cuando se aplica presión positiva en las vías aéreas. El neumotórax espontáneo en general se divide en: 1. Neumotórax espontáneo primario cuando no hay una enfermedad pulmonar evidente y se atribuye a pequeñas bullas apicales con un parénquima pulmonar por lo demás normal y, 2. Neumotórax espontáneo secundario cuando existen enfermedades pulmonares asociadas tales como enfisema bulloso, neumatocele por estafilococo, absceso pulmonar o intersticiopatía, que originan el neumotórax. Para hacer el diagnóstico radiológico del neumotórax es necesaria la identificación de una línea que corresponda a la pleura visceral, en presencia de aire en la cavidad pleural manifestada por ausencia de flujo vascular pulmonar. El aumento de densidad del pulmón parcialmente colapsado por el neumotórax es signo inconstante debido a que la pérdida de la ventilación se asocia a una disminución de la perfusión y a que el aire por delante y detrás del pulmón contribuye a su radiolucidez. Sólo hay aumento de la radiopacidad en los neumotórax avanzados. Es posible mejorar la sensibilidad de las radiografías en el diagnóstico de neumotórax tomando placas con espiración máxima o con una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal sobre el lado sano. Es bueno recomendar que ante la sospecha de neumotórax se

156

ordenen placas en inspiración y en espiración, pues en la radiografía en espiración la cámara de neumotórax aumenta haciéndose más fácil de visualizar, debido a que en el vértice las líneas de neumotórax quedan oscurecidas por la confluencia de la clavícula y de la primera costilla. Lo más usual es que la cámara de neumotórax se encuentre en el vértice del hemitórax pues las radiografías se toman en la posición erecta. No obstante pueden presentarse neumotórax tabicados como sucede en los pacientes con adherencias pleurales, lo cual es frecuente en el postoperatorio del tórax.

Imagen 1. Neumotórax derecho. El lóbulo superior colapsado presenta lesión radiopaca con broncograma aéreo. Este hallazgo con frecuencia no significa nada y no deben arriesgarse diagnósticos de lesiones parenquimatosas en los pulmones colapsados por neumotórax, que con frecuencia se ven más opacos por la confluencia del flujo vascular pulmonar, aunque otras veces la vasoconstricción hipóxica hace desaparecer este hallazgo.

157

Imagen 2. Imagen hiperlúcida, con ausencia completa de flujo vascular pulmonar y línea pleural visceral claramente visible en el hemitórax izquierdo. Estos son los hallazgos característicos de un neumotórax. Neumotórax espontáneo primario.

Imagen 3. Imagen hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar con línea pleural visceral visible en el vértice izquierdo. Neumotórax espontáneo primario.

158

Imagen 4. Neumotórax izquierdo. Hay infiltrados alveolares en parches con presencia de lesiones hiperlúcidas redondeadas en el pulmón derecho. Neumotórax espontáneo secundario a neumonía por estafilococo.

Imagen 5. Infiltrado acinar difuso del pulmón derecho. Neumotórax izquierdo con engrosamiento pleural.

159

Imagen 6. Neumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo.

En ocasiones es posible identificar las bullas apicales, si tienen algún tamaño, causa común del neumotórax espontáneo en presencia de colapso pulmonar por neumotórax. Si hay adherencias entre la pleura parietal y la visceral en la región de las bullas, la posibilidad de reexpansión por drenaje con sonda es más remota.

Imagen 7. Empiema tuberculoso mixto izquierdo. Nótese la presencia de una adherencia pleural, que impidió el colapso completo del pulmón. El empiema tuberculoso mixto implica que, además de la infección por bacilo tuberculoso, coexiste una fístula broncopleural que origina infección pleural por múltiples gérmenes tanto aerobios como anerobios.

160

Se

denomina

hidroneumotórax

(Imagen

8)

al

nivel

líquido

intrapleural.

El componente líquido puede estar constituido por

líquido pleural transudativo, pus, sangre o linfa y entonces, se hablará de pioneumotórax o hemoneumotórax, de acuerdo con la naturaleza del líquido.

Imagen 8. Neumotórax derecho. Presencia de un nivel hidroaéreo, lo que hace que deba clasificarse como hidroneumotórax. Coexisten lesiones parenquimatosas muy evidentes en el pulmón izquierdo. Neumotórax espontáneo secundario. Empiema tuberculoso mixto

Se denomina neumotórax a tensión aquel que se acompaña de severos marcadores de ganancia de volumen y que llega a constituirse en urgencia pues perturba la función pulmonar y el retorno venoso en forma grave. Es debido al ingreso de aire a la cavidad pleural que se acompaña de un mecanismo valvular acoplado con las fases de la respiración, progresivo de aire. lo cual permite un atrapamiento Este diagnóstico debe ser más clínico que

radiológico y sus sospecha debe descartar el ordenar una radiografía antes de proveer un drenaje a la cavidad pleural. Se denominará neumotórax hipertensivo (Imagen 9) aquel que muestra signos de ganancia de volumen, independientemente de si se acompaña o no de repercusión clínica sobre la función cardiopulmonar.

161

Imagen 9. Neumotórax derecho. El corazón está desplazado hacia la izquierda, el hemidiafragma derecho se encuentra más bajo que el hemidiafragma izquierdo. Neumotórax hipertensivo, lo que significa que el aire está ocupando un volumen superior al del pulmón colapsado y, por tanto, está alterando la función del pulmón contralateral y, además, perturbando el retorno venoso. La expresión neumotórax a tensión suele significar un caso extremo que obliga a un drenaje torácico muy urgente.

Establecer el porcentaje de pulmón colapsado para tener una idea acerca de la necesidad de instalar un drenaje de la cavidad pleural, no es un cálculo sencillo como parecería a primera vista. La cámara de neumotórax no se relaciona linealmente con el porcentaje del neumotórax y el encontrar una línea pleural visceral a unos pocos centímetros de la reja costal no debe inducir a pensar que el porcentaje de colapso es pequeño. Una buena forma de aproximarse al porcentaje de colapso es dividir el campo pulmonar en 2 mitades, superior e inferior. Deben tomarse 3 medidas (en centímetros): del vértice pulmonar al vértice de la pared torácica (línea A), de la línea pleural visceral a la pared del tórax en dos posiciones: la primera en la parte media de la mitad superior (línea B) y la segunda en la parte media de la mitad inferior del hemitórax (línea C). El promedio de estas medidas, o sea, A + B + C dividido entre 3, dará un valor que debe correlacionarse en un nomograma con el porcentaje de colapso pulmonar pero que, para efectos prácticos, un poco lejos de la exactitud, corresponde al porcentaje de colapso, especialmente para

162

las cifras mayores a 3,5.

Es decir si la cifra obtenida es 3,5, el

porcentaje de colapso será aproximadamente del 35%.

163

CAPÍTULO XII

Radiología de las lesiones congénitas pulmonares

164

Radiología del quiste broncogénico.

Los

quistes

broncogénicos

constituyen

el

10%

de

las

masas

mediastinales en niños. Se desarrollan a partir del brote pulmonar embrionario antes del desarrollo de los bronquios y, en consecuencia, rara vez se comunican con el árbol bronquial. uniloculares rodeados y están tapizados por epitelio de tejido por cantidades se variables por En general, respiratorio. son Están

mesenquimatoso, de la carina, Otras

incluyendo músculo liso y cartílago. broncogénicos retrotraqueal, localizaciones localizan

Más comúnmente los quistes debajo

intraparenquimatosos, perihiliar o subcarinal, mediastino superior, mediastino posterior y menos comunes pleurodiafragmático. región son: supraclavicular, Se informa

intramedular, dorsal, esófago intramural, tejido celular subcutáneo supraesternal, retroperitoneo, cutáneo supraescapular. una frecuencia mayor en hemitórax derecho y en hombres que en mujeres. Su tamaño varía entre 1 y 20 centímetros de diámetro. Si son pequeños, los quistes broncogénicos pueden ser asintomáticos, sin embargo, en el recién nacido la presentación clínica es una En Las obstrucción de las vías aéreas: disnea, estridor y sibilancias, a menudo episódicas que empeoran con el llanto o la alimentación. a obstrucción bronquial parcial, es la presentación clínica usual. infecciones pueden ocurrir en el propio quiste, comunicación bronquial evidente. En el adulto los el niño mayor o en el adulto, la infección pulmonar recurrente debido incluso sin una quistes

broncogénicos suelen ser asintomáticos y se evidencian en radiografía de tórax de rutina.

165

Los hallazgos radiológicos pueden ser: 1. Masas del mediastino frecuentemente localizadas por debajo de la carina. Representan el 50% de los quistes broncogénicos. Estas masas, de muy diferente tamaño, tienen las características de las lesiones extrapleurales, es decir, bordes dibujados a lápiz y ángulos obtusos formados con el perfil del mediastino. Cuando están localizadas debajo de la carina abren el ángulo carinal dándole un aspecto redondeado. Los quistes broncogénicos mediastínicos localizados por encima de la carina son infrecuentes (Imagen 1).

Imagen 1. Quiste broncogénico.

2. Lesiones parenquimatosas que pueden tener aspecto de nódulo pulmonar solitario (Imagen 2), de lesión quística de tipo hiperlúcida con paredes delgadas pero nítidas (Imágenes 3, 4 y 5), o de lesión quística con nivel hidroaéreo (Imagen 6). La (Imagen 7) comprueba el diagnóstico de lesión T.A.C.

hiperlúcida, sin flujo vascular pulmonar.

166

Imagen 2. Quiste broncogénico con aspecto de nódulo pulmonar solitario.

Imagen 3. Radiografía lateral del tórax. Masa de aspecto quístico. Quiste broncogénico.

167

Imagen 4. Broncograma. Imagen quística que se llena con el medio de contraste. Quiste broncogénico.

Imagen 5. Broncograma. Imagen quística parenquimatosa.

168

Imagen 6. Quiste broncogénico

Imagen 7. T.A.C. del tórax. Quiste broncogénico.

La T.A.C. (Imagen 8) demuestra una lesión con contenido líquido con índices de atenuación (Unidades H) de agua o un poco por encima, dado el contenido de moco, lo cual aclara bastante el diagnóstico.

169

Imagen 8. Masa paraespinal izquierda, por detrás de la tráquea y de la carina. La atenuación es de 7H, lo que indica que su contenido es líquido. Quiste broncogénico.

Se ha presentado la colonización por hongos (aspergillus) de quistes broncogénicos parenquimatosos con comunicación bronquial (Imagen 9).

Imagen 9. T.A.C. del tórax. Quiste broncogénico colonizado por Aspergillus.

170

Imagen 10. Tomografía lineal. Masa hiliar izquierda con el aspecto de las lesiones extrapleurales. Quiste broncogénico.

Imagen 11. Broncograma. Quiste broncogénico hiliar.

171

Imagen 12. Nódulo pulmonar solitario que se proyecta sobre la arteria interlobar. Quiste broncogénico parenquimatoso.

Imágenes 13 y 14. Masa en la base del hemitórax izquierdo, paracardiaca. Quiste broncogénico, que en la cirugía y en el laboratorio se demostró que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.

172

Imagen 15. Aortografía. La aortografía es normal. Hay una masa del mediastino posterior. Recuerde el signo cérvico-torácico. Quiste broncogénico. Aunque la mayoría de los quistes broncogénicos son subcarinales pueden localizarse en el hueco supraesternal, en el diafragma, en la pared abdominal, en la pared del esófago.

Radiología del síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil. -Enfisema lobar congénito-. Es una neumopatía al parecer congénita que se manifiesta en la infancia y que pone en peligro la vida de los pacientes. Se le clasifica dentro de las malformaciones quísticas del pulmón junto con la malformación adenomatoide quística, quiste broncogénico. el secuestro pulmonar y el Se caracteriza por la sobredistensión por

atrapamiento de aire en un lóbulo o en un segmento pulmonar que causa compresión del pulmón normal y, en casos avanzados, por el gran volumen de aire atrapado, compromete el funcionamiento del pulmón contralateral (Imagen 16). mujeres con una relación de 2:1. Afecta más a hombres que a No existe predominio racial o lóbulo medio: 24% y

familiar. La distribución descrita por frecuencia y por lóbulos en una serie es: lóbulo superior izquierdo: 50%,

173

lóbulo superior derecho: 18%. afecta los lóbulos inferiores.

Algunos autores refieren que nunca

Imagen 16. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil. Atrapamiento de aire en el lóbulo afectado.

Existe discusión acerca de su carácter congénito pues es difícil reconocer si una lesión quística postnatal es congénita o adquirida. Si la entidad aparece en el período postnatal sin la presencia de una infección respiratoria conocida debe considerarse congénita. En este sentido la interpretación de congénita o adquirida se hará de acuerdo al enunciado: una lesión quística pulmonar debe ser considerada congénita si puede encontrarse un cuadro patológico similar en el período prenatal o neonatal inmediato, antes de que ocurra cualquier insulto postnatal traumático o inflamatorio o si existe una anomalía vascular en el momento del diagnóstico. congénita esternón. cardiaca (coartación aórtica, A favor de su origen ductus persistente y congénito está el encontrar hasta en el 40% de los casos patología comunicación interventricular) o de la pared costal incluyendo el

174

El principal mecanismo en su patogénesis es la obstrucción valvular del bronquio lobar. Cuando el bronquio está totalmente obstruido se propone que la ventilación se haría a través de los poros de Khon o los canales de Lambert. Causas: 1. Defecto congénito del cartílago bronquial (broncomalasia) y del bronquio (atresia bronquial). 2. Obstrucción bronquial parcial intraluminal. 3. Compresión bronquial extraluminal: la compresión bronquial por quistes broncogénicos, teratomas, neuroblastomas o adenopatías puede originar sobredistensión pulmonar. Bajo este título se agrupan aquellos casos debidos a anomalía vascular con compresión bronquial como arteria pulmonar anómala y anillos vasculares. 4. Enfermedad alveolar: también se han propuesto como causas, si bien, podría tratarse de entidades distintas con manifestaciones clínicas y radiológicas similares: alteraciones del tejido elástico que aumento hipoplasia del de número de bronquios, impiden el vaciamiento alveolar, alvéolos vasos (lóbulo y polialveolar) e alvéolos (variedad

hipoplásica). 5. Otras: pérdida del rebote elástico, aumento de un factor de responsable del crecimiento antes del nacimiento que sería

lóbulo polialveolar, resucitación vigorosa, ventilación mecánica, infecciones a repetición y reflujo gastroesofágico. Cuadro Clínico El enfisema lobar congénito es una causa relativamente frecuente de dificultad respiratoria en niños por debajo de los 6 meses de edad, a

175

menudo el episodio está precedido por un cuadro de infección respiratoria. cianosis, encuentra Su manifestación por encima de los 6 meses sólo se Se presenta disnea severa, El hemitórax afectado se de los espacios presenta en el 5% de los casos. aumentado y con

polipnea, retracciones y tos.

ensanchamiento

intercostales.

Los signos clínicos son los de atrapamiento de aire en A la auscultación cardiaca se

el lado afectado. La palpación de la tráquea demostrará desviación hacia el lado contrario al afectado. pueden encontrar signos de cardiopatía congénita y es importante

determinar la posición del máximo impulso para el seguimiento, en caso de que aumenten los signos de atrapamiento de aire. Hallazgos radiológicos: Es una de las causas de pulmón hiperlúcido unilateral. Las radiografías PA y lateral son fundamentales en el diagnóstico y seguimiento de esta entidad. Se presenta la "paradoja radiológica": el pulmón sano, ingurgitado, da la apariencia de sufrir un proceso exudativo. Entonces, el pulmón sano parece enfermo y, paradoja, el pulmón enfermo dará la apariencia de estar sano. Los principales signos radiológicos son: 1. Radiolucidez marcada en el área del lóbulo afectado por atrapamiento de aire que puede demostrarse en radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal (Imagen 17). por

176

Imagen 17. Radiolucidez en el área del lóbulo afectado. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

2. Desviación del mediastino hacia el lado contrario de la lesión y "herniación" del lóbulo a través del mediastino anterior con desplazamiento del corazón hacia atrás en la placa lateral (Imagen 18).

Imagen 18. Desviación mediastinal hacia el lado contrario de la lesión y “herniación” del lóbulo a través del mediastino.

177

3. Aplanamiento o depresión del hemidiafragma del lado afectado (Imagen 19).

Imagen 19. Aplanamiento y depresión del hemidiafragma del lado afectado. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

4. Atelectasia de los lóbulos inferiores respectivos (en las lesiones de los lóbulos superiores izquierdo o derecho, o del lóbulo medio) manifestada por sombra triangular basal de posición para o retrocardiaca.

Imagen 20. Atelectasia de los lóbulos inferiores en el lado afectado. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

178

5. Existe trama vascular muy tenue lo que lo diferencia del neumotórax y del quiste pulmonar. 6. Si el estudio radiológico se hace en los primeros días aparecerá consolidación sobre el lóbulo afectado debido a la presencia de líquido pulmonar fetal que en poco tiempo se reabsorberá dando la imagen radiológica típica. 7. La gamagrafía de ventilación -perfusión demostrará áreas pobremente ventiladas y perfundidas. El diagnóstico diferencial se hará con la hernia diafragmática, con el neumotórax donde el colapso pulmonar será más hiliar que basal, con el neumatocele por estafiloco, enfisema agudo por inhalación de cuerpo extraño, enfisema obstructivo por quiste broncogénico, granuloma bronquial por tuberculosis y malformación adenomatoide quística pulmonar de diagnóstico diferencial muy difícil pero de tratamiento igualmente quirúrgico.

Imagen 21. Pulmón hiperlúcido hipertenso derecho. Disminución del flujo vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra descendido. Este niño presenta una muy severa dificultad respiratoria. Enfisema lobar congénito - Síndrome de hiperinsuflación lobar infantil-.

179

Es inusual pero de especial gravedad el enfisema lobar congénito bilateral (Imagen 22).

Imagen 22. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil bilateral.

Su tratamiento es quirúrgico. Radiología del secuestro pulmonar. El secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar anormal que está irrigado por arterias sistémicas y no por ramas de la circulación arterial pulmonar. Estos vasos sistémicos proceden de la aorta tanto abdominal como torácica, e las arterias intercostales, de la arteria mamaria interna y, aún, de arterias superiores tales como la arteria subclavia. Los secuestros pulmonares se dividen en secuestros dependiendo del tiempo en intralobares y secuestros extralobares,

que se haya separado. Los intralobares carecen de pleura propia, los extralobares son islotes de tejido pulmonar aislado que están recubiertos por su propia pleura. Aunque se han clasificado dentro de las anomalías congénitas, arterial aumentada. algunos autores afirman que se trata de procesos inflamatorios crónicos adquiridos que reciben una irrigación

180

Las características anatomopatológicas y

clínicas de los secuestros

intra y extralobares son diferentes, de acuerdo al siguiente cuadro:
Diferencias entre los secuestros intra y extralobares. Característica. Incidencia Pleura Suplencia arterial Drenaje venoso. Lateralidad Anomalías asociadas Manifestaciones Sexo Comunicación al gastrointestinal Síntomas tracto Dentro visceral Sistémico Pulmonar. Izquierdos el 60%*. No. Adolescentes y Adultos. Igual hombre y mujer. Rara. Pequeña. Infección Respiratoria. Intralobar. Mayor (75%) de la pleura Extralobar. Menor (25%) Tiene su propia pleura Sistémico Sistémico. Izquierdos el 90%. Sí. 15% a 40%. ** Neonatos y Lactantes. Hombres:Mujeres, 4:1. Más frecuente. Nunca. Dificultad Respiratoria.

Comunicación bronquial

* Segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo. ** Hernia diafragmática, pectus excavatum, defectos pericárdicos, fístulas A-V, anomalías vertebrales, comunicación interauricular, ductus.

Son especialmente sospechosos de secuestro intralobar los episodios repetidos de infección respiratoria que afectan un mismo segmento pulmonar y en particular, cuando es el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo. Pueden ser sintomáticos por sangrado. Radiológicamente el secuestro intralobar se evidencia como una lesión sólida, de como estas una lesión quística o como una el imagen uso de hidroaérea. El diagnóstico se basa en la demostración de irrigación sistémica lesiones pulmonares mediante arteriografía (aortografía). orientan en el diagnóstico. La T.A.C. o la resonancia nuclear también son estudios que

magnética con medio de contraste,

181

Imagen 23. Neumonía segmentaria posterior del lóbulo inferior izquierdo. El paciente ha estado hospitalizado por un cuadro similar. Secuestro pulmonar intralobar. La arteriografía confirmará el diagnóstico.

Imagen 24. Aortografía. La angiografía aórtica demuestra una prominente arteria que se origina en la aorta abdominal, asciende, cruza el hemidiafragma izquierdo e irriga una porción de la base pulmonar derecha. Secuestro pulmonar intralobar. Este tipo de secuestro tiene irrigación arterial sistémica y drenaje venoso pulmonar. Se manifiesta por infecciones respiratorias a repetición. Su principal localización es la porción posterior de los lóbulos inferiores, en especial el izquierdo.

182

La T.A.C. con medio de contraste y la resonancia nuclear magnética son métodos menos invasivos que permiten una aproximación inicial al diagnóstico de los secuestros pulmonares.

Imagen 25. Secuestro pulmonar.

Imagen 26. Resonancia magnética nuclear. Secuestro pulmonar.

183

Los secuestros extralobares se manifiestan por compresión del árbol bronquial. Por carecer de conexión bronquial no presentan síntomas de infección. Se encuentran con alguna frecuencia durante la corrección de una hernia diafragmática. Hay un buen número de pacientes asintomáticos en quienes el hallazgo es incidental. El manejo de los secuestros pulmonares es quirúrgico. Radiología (M.A.Q.). La MAQ está caracterizada por un sobrecrecimiento de los bronquíolos terminales que fallan en unirse al mesénquima alveolar. Existen tres tipos de M.A.Q., clasificados de acuerdo al tamaño de los quistes que se encuentran en el estudio anatomopatológico: Tipo I: quistes mayores de 1.2 centímetros. Tipo II: quistes menores de 1.2 y, algunas veces, asociado con otra anomalías. Tipo III: lesiones pues los pacientes tienen algún El tipo III es el menos frecuente y sólidas, con el peor pronóstico, de la malformación adenomatoidea quística

grado de hipoplasia pulmonar.

sólo representa el 8% de las M.A.Q. Las M.A.Q. se manifiestan en la vida neonatal o en los primeros meses de la vida por dificultad respiratoria. manifestaciones muy tempranas, pueden aparecer unos meses más tarde. Manifestaciones radiológicas: 1. Lesión de aspecto multiquístico con marcadores de ganancia de volumen. Requiere diagnóstico diferencial con la hernia diafragmática congénita. La M.A.Q. tipo I con grandes quistes El tipo III dará mientras los otros dos tipos

184

es a menudo indiferenciable de un cuadro de enfisema lobar congénito y, dada la dificultad respiratoria y la indicación de La M.A.Q. tipo II con quistes de cirugía urgente, no resulta de demasiado interés el diagnóstico diferencial preoperatorio. tamaño intermedio es, en realidad, la que requiere diagnóstico diferencial con la hernia diafragmática. En la M.A.Q. tipo II y en las hernias diafragmáticas se presenta dificultad respiratoria. En la primera de ellas no se encontrará el abdomen excavado y en la radiografía se evidencia buena cantidad de aire en la cavidad abdominal.

Imagen 27. M.A.Q. tipo I.

2. Masa pulmonar. La M.A.Q. tipo III se manifiesta por una masa con marcadores de ganancia de volumen y dificultad respiratoria que aparece en el período neonatal inmediato y que puede evidenciarse desde el período prenatal con la realización de ecografía fetal. También está indicada la cirugía con carácter urgente.

185

Imagen 28. Pulmón hiperlúcido hipertenso derecho. Disminución del flujo vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra descendido. Este niño presenta una muy severa dificultad respiratoria. Hemos dicho exactamente lo mismo que en la radiografía anterior. Lo único para agregar sería que si se mira en detalle se puede observar una especie de “telaraña” en el pulmón hiperlúcido. Malformación adenomatoide quística (M.A.Q.) Tipo I . Esta es la M.A.Q. de quistes grandes. Las manifestaciones son similares a las del enfisema lobar congénito.

186

CAPÍTULO XIII

Radiología de las bronquiectasias

187

Los bronquios están constituidos por una mucosa bronquial, músculo liso y cartílago. regular e irregular bronquio "padre". Las bronquiectasias se definen como dilataciones irreversibles de los bronquios, de tal manera que aquellas lesiones que producen dilataciones bronquiales que desaparecen en el en curso de las la enfermedades parenquimatosas pulmonares, especial Los bronquios se dividen de manera dicotómica presentándose una disminución progresiva de su

diámetro el bronquio. Por tanto, el bronquio "hijo" es menor que el

neumonía, no deben considerarse como bronquiectasias, sino como simples dilataciones bronquiales. Los bronquios alterados por la bronquiectasia pueden estar vacíos, pueden estar llenos de material mucoso o purulento, bronquio, presentan engrosamiento de sus paredes y están acompañados, como todo por una rama de la arteria pulmonar que en ocasiones, fenómeno aumenta sus anastomosis con las arterias bronquiales, pacientes que padecen de bronquiectasias. La principal causa de las bronquiectasias son las infecciones

responsable de las hemoptisis, a veces masivas, que presentan los

bacterianas, virales o la tuberculosis. La obstrucción bronquial es una causa reconocida, como sucede en el síndrome del lóbulo medio o en aquellas secundarias a cuerpo extraño abandonado en la vía aérea o a obstrucciones por tumores endobronquiales. Entidades tales como la fibrosis quística o las hipogamaglobulinemias, diagnostican cada vez con más frecuencia como causa los de ha síndromes de cilia inmóvil y la deficiencia de alfa 1 antiproteasa se bronquiectasias en un momento en que el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias de manera oportuna y efectiva,

188

disminuido en forma notoria la incidencia de esta entidad. La forma de bronquiectasias congénitas ha sido reconocida por algunos autores, representando una falla del mesénquima para desarrollar cartílago y músculo liso alrededor del bronquio. Las bronquiectasias pueden ser clasificadas de acuerdo con su apariencia broncográfica y actualmente tomográfica en: 1. Cilíndricas o tubulares: su pared es regular, el bronquio se Se

divide sin disminuir de calibre de una generación a otra. visibles.

acompaña de disminución de las generaciones bronquiales

2. Varicosas: presentan segmentos alternados de dilatación y estenosis, la generación bronquial bronquiectásica muestra mayor diámetro que aquella que la origina. 3. Saculares o quísticas: los bronquios enfermos muestran

apariencia de globo (Imagen 1).

Imagen 1. Broncografía. Bronquiectasias saculares de todo el árbol bronquial derecho.

189

Cada uno de los estados de las bronquiectasias corresponde a una lesión bronquial cada vez más avanzada. Las bronquiectasias las varicosas a tubulares se atribuyen a lesión de la mucosa, cartílago. Las bronquiectasias se sospechan por la radiografía de tórax pero se comprueban por T.A.C. o por broncografía. La broncografía no está indicada en la actualidad, con este propósito diagnóstico. Se debe realizar una T.A.C. de alta resolución (cortes de 2 a 5 milímetros).

compromiso del músculo liso bronquial y las quísticas a daño del

Imagen 2. Bronquiectasias. T.A.C. del tórax

Hallazgos Radiológicos. 1. Aumento enfermo.
190

de

los

trazos

pulmonares

debidos

a

fibrosis

peribronquial y secreciones retenidas dentro del bronquio

2. Sombras lineales "en rieles" (Imagen 3) o verdaderos quistes.

Imagen 3. T.A.C. del tórax. Sombras lineales en rieles. Bronquiectasias.

3. Atelectasia lobar, con todos los marcadores de pérdida de volumen pero la opacidad no es absoluta sino que se encuentran sombras aéreas dentro del paréquima pulmonar colapsado (atelectasia por cicatrización). 4. Opacidades nodulares que corresponden a bronquios llenos de moco o pus. 5. Espacios quísticos con nivel hidroaéreo. 6. Panal de abejas localizado. Los signos de bronquiectasias en la T.A.C. son: 1. La presencia de trazos bronquiales en el 1/3 externo de la circunferencia del tórax (Imagen 4).

191

Imagen 4. Trazos bronquiales en el tercio externo del tórax.

2. "Racimo de uvas" que representan bronquios dilatados, libres de contenido intraluminal (Imagen 5).

Imagen 5. Racimos de uvas.

3. "Collares de perlas" manifestación de los bronquios llenos de moco o pus (Imagen 6).

192

Imagen 6. Collares de perlas.

4. Sombras

lineales

en

“rieles

de

ferrocarril”

cuando

las

bronquiectasias están orientados en sentido horizontal.

193

CAPÍTULO XIV

Radiología de las atelectasias

194

Para efectos de este texto se reconoce la atelectasia como un síndrome radiológico primario producido por pérdida del aire de un subsegmento, segmento, lóbulo o todo un pulmón, debido a obstrucción del bronquio correspondiente, la llamada atelectasia por reabsorción. Otros tipos de atelectasias han sido descritas: 1. La atelectasia pasiva del parénquima debido a líquido o aire en el espacio pleural. 2. Se denominarán atelectasias por compresión aquellas que ocurren por presencia de bullas o masas que ejercen tal efecto sobre el parénquima pulmonar sano. 3. Las atelectasias debidas a fibrosis del parénquima secundarias a una enfermedad inflamatoria se denominan atelectasias por cicatrización, en ellas no hay obstrucción bronquial, el grado de pérdida de volumen es mucho mayor, hay cambios bronquiectásicos en el lóbulo comprometido y no se puede demostrar patología pleural o de la pared del tórax. El llamado síndrome del lóbulo medio es un buen ejemplo de atelectasia por cicatrización. 4. Por último, la atelectasia que ocurre debida a pérdida del surfactante pulmonar como sucede en las neumonías se conoce como atelectasia adhesiva. En la atelectasia se pierde el aire del parénquima y no es reemplazado por otra sustancia como sucede en la consolidación parenquimatosa. De aquí, que el hallazgo fundamental de la atelectasia es la pérdida del volumen. En general, las sombras de las atelectasias se extienden desde la pared torácica hacia el hilio pulmonar, pues los lóbulos dependen en su aireación y circulación

195

del hilio. pulmonar.

Las cisuras rotan también con el eje centrado en el hilio

Los principales hallazgos radiológicos son: aumento de la densidad local (opacidad sin broncograma aéreo) y los marcadores de pérdida de volumen: desplazamiento de las cisuras (único signo directo en las lesiones lobares o segmentarias), aproximación de las costillas, demostrada por disminución del elevación del hemidiafragma, flujo vascular pulmonar, hiperinsuflación del pulmón residual

desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado y elevación o descenso de los hilios. En las atelectasias superiores hay una mayor desviación de la tráquea y en las atelectasias inferiores predomina la desviación del corazón y la elevación del hemidiafragma. La forma que adopta la cisura tiene interés en la diferenciación de las opacidades pulmonares con patrón lobar o segmentario. Cuando la cisura se encuentra abombada (concavidad mirada desde el área afectada o convexidad vista desde el pulmón residual sano), representa una lesión que aumenta el volumen del lóbulo segmento, neumonía por ejemplo. o Pero si la cisura se encuentra

deprimida (convexidad mirada desde el área afectada o concavidad vista desde el pulmón residual sano) se sospecha disminución de este volumen, atelectasia por ejemplo. Una excepción a la forma de la cisura en el diagnóstico de atelectasia por obstrucción bronquial, se presenta en aquellos casos en que el lóbulo obstruido se llena progresivamente de moco, volumen. mostrando signos de ganancia de Este cuadro suele denominarse "lóbulo ahogado" y su

implicación clínica no es distinta a la de la atelectasia simple. El signo de la silueta (Imagen 1) se define como la pérdida de un contorno que es claramente visible en las placas normales y que indica que el proceso patológico está en contacto físico con esa

196

estructura, interrumpiendo la nitidez de su perfil.

De hecho las

estructuras torácicas más densas como los hemidiafragmas, la pared torácica y el corazón y los grandes vasos pueden ser visualizados porque el aire se comporta como un medio de contraste. Si este aire desaparece, se pierde la nitidez del contorno por el demarcado. pulmonares. El signo de la silueta ayuda a la localización radiológica de las lesiones Aquellas que producen signo de silueta con la sombra cardiaca suelen tener una localización anterior y las que no lo hacen estarán situadas en la parte posterior.

Imagen 1. Signo de la silueta.

Cerca de la mitad superior del perfil derecho del mediastino (lo que corresponde a la vena cava superior y al tronco braquiocefálico venoso derecho) están contrastados por el lóbulo superior derecho, la mitad inferior del perfil derecho del mediastino (o sea la parte que conforma la aurícula derecha) se aprecia gracias al aire que contiene

197

el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo del mediastino está dibujado por el lóbulo superior izquierdo. Su mitad superior (arteria subclavia izquierda, arco aórtico y arteria pulmonar) por el lóbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II, III) y su mitad inferior, es decir, lo que corresponde al ventrículo izquierdo, está contrastado por el aire de la língula. El hemidiafragma derecho está contrastado en su parte anterior por el lóbulo medio y en su parte posterior por el lóbulo inferior derecho, este hemidiafragma se ve completo. El El hemidiafragma izquierdo se verá incompleto, pues su imagen se

pierde en su parte anterior, opacada por la sombra cardiaca. inferior izquierdo.

hemidiafragma izquierdo está dibujado en su totalidad por el lóbulo

El signo de la silueta (Imagen 2) enseña, entonces, que cuando se pierde una parte del contorno cardíaco, está afectado el lóbulo o segmento o pulmón que lo contrasta. Por ejemplo, si se pierde la nitidez de la aurícula derecha se debe sospechar una lesión del lóbulo medio, no necesariamente una atelectasia, pues toda lesión que haga desaparecer el aire de un lóbulo o segmento dará pérdida del contorno de la silueta cardiovascular o de los hemidiafragmas. contorno del hemidiafragma en una radiografía PA, Es aventurado definir la localización de una lesión sólo por la pérdida del dada la gran variabilidad en el perfil de esta estructura. Los hallazgos radiológicos de las atelectasias dependen de su magnitud y serán plenos en los procesos bien establecidos e incipientes e incompletos en aquellos que apenas se inician.

198

Imagen 2. Signo de la silueta. Pérdida del perfil de la aurícula derecha por atelectasia del lóbulo medio.

La atelectasia del lóbulo superior derecho (Imágenes 3, 4, 5 y 6) origina una sombra apical, radiopaca, sin broncograma aéreo, de configuración triangular que ocupa todo el vértice pulmonar derecho. El perfil inferior de esta opacidad es una línea cóncava, mirada desde el pulmón residual sano y que representa la elevación de la cisura menor. Cuando es antigua puede formar una lengüeta haciendo En la proyección cuerpo con el perfil derecho del mediastino, a veces tan sutil que es difícil diferenciarla del perfil mediastínico normal. lateral mantiene su forma triangular con el vértice de la opacidad en el hilio pulmonar y la base en la periferia (en el vértice del hemitórax), proyectándose sobre la parte media del mediastino, la cual, como ya se entenderá, adoptando la forma de una V,

tendrá formada su rama anterior por la cisura menor que se ha elevado y la rama posterior por la parte posterior de la cisura mayor que habrá ascendido, dada la pérdida de volumen del lóbulo superior. En las atelectasias avanzadas no es posible la identificación de esta sombra en la proyección lateral. La tráquea estará desviada hacia la derecha, pero el desplazamiento del corazón y de otras estructuras inferiores no será tan evidente. (interlobar) se encuentra elevada
199

La arteria pulmonar lo que suele

originando

denominarse elevación del hilio pulmonar. el llamado signo de la S de Golden, del aspecto inferior de esta S itálica.

Cuando la configuración

de la cisura sufre un levantamiento en su extremo hiliar, se conforma lo que indica atelectasia del lóbulo superior asociado a una masa del hilio que es la responsable

Cuando la opacidad de un lóbulo no es completa, significa que algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben ventilación; este tipo de atelectasia se denomina segmentaria (Imagen 7).

Imagen 3. Atelectasia del lóbulo superior derecho. La cisura menor se encuentra elevada. Hay una línea menos nítida por debajo de la anterior que corresponde a la parte alta de la cisura mayor. La cisura menor se ve mejor porque siendo anterior está cerca de la placa, la cisura mayor se ve menos nítida porque siendo posterior está alejada de la placa. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Carcinoma broncogénico. No se descuide, insista en estudiar la placa completa. ¿ Cúal es el hallazgo adicional ? Hay destrucción de costillas derechas que coinciden con la opacidad (4°, 5° y 6° arcos costales posteriores).

200

Imagen 4. Opacidad sin broncograma aéreo que borra la parte alta de la silueta cardiovascular derecha. La cisura menor se encuentra muy elevada y adoptando una forma cóncava, dibujando el límite inferior de la opacidad.

Imágenes 5 y 6. Es evidente una lesión opaca que ocupa todo el vértice pulmonar. La parte postero inferior de la opacidad es una línea nítida determinada por la parte posterior de la cisura mayor, la parte antero inferior está dibujada por la cisura menor. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

201

Imagen 7. La opacidad del lóbulo superior no es completa, lo que significa que algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben ventilación. Atelectasia segmentaria del lóbulo superior derecho.

Imagen 8. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Se presenta imagen cavitaria que contiene en su interior una masa que corresponde a un aspergiloma.

202

Imagen 9. Atelectasia del lóbulo superior derecho en un niño

Imagen 10. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Nótese la presencia de un tubo endotraqueal. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica, el flujo de gas produce un fenómeno de aspiración (Venturi) del lóbulo superior derecho que origina este tipo de atelectasia.

La atelectasia del lóbulo medio produce en la radiografía PA, por signo de silueta, una pérdida de la parte inferior de la silueta cardiaca derecha en su porción correspondiente a la aurícula derecha, que con frecuencia es difícil de identificar y se puede dar por normal la radiografía en esta proyección (Imagen 11).

203

Imagen 11. Atelectasia del lóbulo medio. En la proyección PA lo único notable - y no es que lo sea tanto- es una pérdida de la nitidez del perfil de la aurícula derecha, que como ya lo sabemos nos habla de patología del lóbulo medio -por el signo de la silueta-.

Si nunca debe olvidarse la doble proyección (PA y lateral) en el estudio radiológico del tórax, esto es especialmente cierto en el diagnóstico de la atelectasia del lóbulo medio. En la proyección lateral se observa una opacidad triangular anterior, que se proyecta sobre la silueta cardiaca, de vértice hiliar y base periférica, anterior, por detrás del esternón (Imagen 12). El perfil superior de esta opacidad será producido por la cisura menor que por lo tanto está situada en posición más baja. El perfil inferior estará conformado por la parte anterior de la cisura mayor que se encontrará desplazada hacia adelante y hacia arriba. En las atelectasias antiguas puede producir únicamente una sombra lineal.

204

Imagen 12. En la proyección lateral es clara la presencia de una sombra triangular con vértice en el hilio pulmonar y base anterior, donde la cisura menor y la parte anterior de la cisura mayor presentan un aspecto plano o cóncavo indicando pérdida de volumen. Los otros signos de pérdida de volumen faltan por completo por ser el lóbulo medio muy pequeño. Atelectasia del lóbulo medio.

Ya sabemos que el apicograma (radiografía del tórax en posición lordótica) puede ayudarnos en el diagnóstico de esta atelectasia, demostrando una sombra triangular de base interna y vértice externo. El lóbulo medio está compuesto por 2 segmentos: el segmento IV (superior o externo) que está en contacto con la cisura menor y que es quien realmente la dibuja y el segmento V (inferior o interno) en contacto con el perfil derecho del corazón y que es el que permite la visualización de la aurícula derecha. comprenderse ya, Se anota este Debe concepto porque pueden aparecer lesiones segmentarias.

que la atelectasia del segmento IV originará atelectasia del segmento V originará

opacidad que se pone en contacto con la cisura menor pero no produce signo de silueta. La signo de la silueta pero la cisura menor se observará contrastada con aire por sus dos lados como en las radiografías normales. El síndrome del lóbulo medio corresponde a una atelectasia del lóbulo medio con bronquio permeable y la presencia de bronquiectasias de las ramas bronquiales del lóbulo medio.
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En su fisiopatogenia se

implica la obstrucción del bronquio lobar medio por adenopatía, con frecuencia de origen tuberculoso, que mantiene una prolongada ausencia de ventilación del lóbulo con el desarrollo de daño bronquial permanente. El síndrome del lóbulo medio se presenta en este lóbulo y no en otros por diversas razones: 1. El drenaje linfático de la base izquierda y de los lóbulos inferior y medio derecho tiene una gran 3. El confluencia en el área del bronquio lobar medio. 2. El bronquio lobar medio es el más largo y delgado de los bronquios lobares. bronquio lobar medio es horizontal. 4. En presencia de cisura menor y parte anterior de cisura mayor completas, el lóbulo medio no tiene posibilidad de recibir aireación colateral de otros lóbulos. Si una atelectasia del lóbulo medio no cumple las premisas de bronquio lobar medio permeable y bronquiectasias no será un síndrome del lóbulo medio sino una atelectasia del lóbulo medio que puede ser debida a obstrucción por lesiones benignas o malignas.

Imágenes 13 y 14. Opacidad en relación con el lóbulo medio. Obsérvense las cisuras abombadas, convexas, lo que señala ganancia de volumen. Neumonía del lóbulo medio.

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La atelectasia del lóbulo inferior derecho (Imagen 15) origina en la proyección PA una opacidad mal definida de la base derecha que no borra la silueta cardiaca derecha. mantiene una posición horizontal, proyección lateral, La cisura menor que en general se convierte en oblicua rotando En la

hacia la base, en sentido inverso a los punteros del reloj.

al guardar una posición posterior origina una

opacidad que hace menos visible la parte inferior de la columna, es decir, se pierde el signo de ganancia de nitidez de la columna, y por signo de silueta borra la parte posterior del hemidiafragma derecho. Aunque no es lo usual, puede manifestarse como opacidad triangular que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha originando el llamado signo de tienda de campaña (Imagen 16) que es la manifestación más frecuente de la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo.

Imagen 15. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha, de forma triangular -en tienda de campaña-. Se evidencian lesiones radiolúcidas en su interior, lo que indica que no se trata de una atelectasia por absorción, sino de una atelectasia asociada a bronquiectasias - atelectasia por cicatrización-. Atelectasia del lóbulo inferior derecho.

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Imagen 16. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo

Imagen 17. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha. La opacidad es homogénea sin la presencia de lesiones radiolúcidas. El pulmón derecho residual presenta disminución del flujo vascular pulmonar lo que indica sobredistensión del parénquima pulmonar aireado. Hay obstrucción del bronquio del lóbulo inferior. Atelectasia del lóbulo inferior derecho en un niño con un cuerpo extraño en las vías aéreas de tipo metálico visible en la luz de la tráquea.

El bronquio fuente derecho da origen al bronquio lobar superior y, después, se continúa en un bronquio común que termina en el Una lesión de cualquier naturaleza que bronquio lobar medio y en el bronquio lobar inferior derecho, llamado el bronquio intermediario. lóbulos aireados por él. bilobar. obstruya el bronquio intermediario producirá atelectasia de los dos A esta atelectasia se le denomina atelectasia

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Imágenes 18 y 19. En la proyección PA hay una opacidad sin broncograma aéreo que ocupa la base del hemitórax derecho. La opacidad borra la silueta cardiaca derecha y la sombra del hemidiafragma derecho. En la visión lateral falta el signo de ganancia de nitidez de la columna, pues esta pierde nitidez de arriba a abajo. La opacidad se extiende también hacia adelante. En general la imagen tiene el aspecto de una carpa de circo, sin banderín. El perfil posterior está dibujado por la cisura mayor y el perfil anterior por la cisura menor. Nótese que sólo es visible el hemidiafragma izquierdo. El hemidiafragma derecho se encuentra “perdido”. Atelectasia de los lóbulos medio e inferior. Atelectasia bilobar. Obstrucción del bronquio intermediario por un carcinoma broncogénico.

La atelectasia del lóbulo superior izquierdo (Imagen 20) origina una opacidad del vértice izquierdo que no suele ser completa por la presencia en la parte posterior del segmento VI desplazado hacia arriba y hacia adelante. Por signo de silueta borra la silueta cardiaca izquierda.

Imagen 20. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

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En la placa lateral (Imagen 21) se observará una cisura desplazada hacia arriba y hacia adelante y una opacidad en forma de banda que mantiene una posición retroesternal, lo cual origina una diferencia de densidades entre el espacio precardíaco y el espacio retrocardiaco, El que en las radiografías normales son igualmente radiolúcidos.

lóbulo superior izquierdo propiamente dicho (segmentos I-II y III) origina una opacidad superior que borra la parte alta de la silueta cardíaca y la atelectasia de los segmentos língulares (IV y V) origina una opacidad de localización más inferior que borra la silueta cardíaca izquierda en su porción inferior. la diferencia que, La radiología en la placa lateral de la atelectasia de la língula simula la atelectasia del lóbulo medio con aunque muestra un borde inferior nítido por la presencia de la parte anterior de la cisura mayor, no presenta borde superior nítido por la ausencia lógica de la cisura menor en el lado izquierdo, que sí contrasta nítidamente el borde superior del lóbulo medio.

Imagen 21. Se encuentra una opacidad retroesternal que está por delante de una línea que se dirige de arriba hacia abajo y un poco de atrás hacia adelante. La línea corresponde a la cisura mayor que está desplazada de su localización usual. La opacidad corresponde al lóbulo atelectásico. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Carcinoma broncogénico. Recuerde: el desplazamiento de las cisuras es el único marcador directo de pérdida de volumen.

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Imagen 22. Se presenta una opacidad mal definida del hemitórax izquierdo. La opacidad borra por completo el perfil izquierdo de la silueta cardiovascular. Se pueden ver parte del arco aórtico y la aorta descendente que están localizadas en la parte posterior del tórax. La lesión origina signos de pérdida de volumen: signo de columna desnuda, elevación del hemidiafragma izquierdo, estrechamiento de los espacios intercostales ipsilaterales y desviación de la tráquea. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. El aire visible en el vértice corresponde al segmento VI del lóbulo inferior que llena el vértice dada la atelectasia del lóbulo superior. Carcinoma broncogénico.

Imágenes 23 y 24. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. En este caso la cisura mayor no aparece recta sino festoneada.

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Imágenes 25 y 26. Atelectasia

Imagen 27. Atelectasia de los segmentos I-II, III, sin atelectasia lingular. Por esta razón no es visible la parte alta de la silueta cardíaca izquierda pero es claramente observable el perfil del ventrículo izquierdo. Atelectasia cicatricial.

La atelectasia de lóbulo inferior izquierdo (Imagen 28) se observa como una opacidad de la base izquierda que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca, campaña" y que, originando una línea como en "tienda de borra la nitidez de la en la proyección lateral,

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columna en su parte inferior y borra el perfil posterior del hemidiafragma izquierdo.

Imagen 28. Detrás del corazón aparece una opacidad triangular con el aspecto de tienda de campaña. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Nótese que la arteria pulmonar izquierda se encuentra descendida y en posición inferior a la arteria pulmonar derecha, lo que siempre debe considerarse hallazgo anormal. Carcinoma broncogénico.

La atelectasia completa de un pulmón (Imágenes 29 a 33) originará hemitórax opaco del lado afectado con avanzados marcadores de pérdida de volumen. A veces, es posible identificar la amputación súbita de la columna de aire del bronquio comprometido si se observa con cuidado cuando se proyecta sobre la sombra del mediastino. Cuando se presenta opacidad completa de un hemitórax sin evidencia ni de ganancia ni de pérdida de volumen habrá que tener como una buena posibilidad la asociación de atelectasia pulmonar completa acompañada de derrame pleural. Hallazgo frecuente en las atelectasias es la presencia de líquido en la cavidad pleural, debido probablemente a aumento de la negatividad de la presión intrapleural o a una disminución del área de intercambio líquido dada la disminución de la extensión de la superficie pleural visceral.

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La causa más frecuente de atelectasia es el carcinoma broncogénico. Otras causas son los tumores benignos, los cuerpos extraños y los tapones de moco. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica presentan con frecuencia atelectasia del lóbulo superior derecho que se origina en un efecto de succión que ejerce la columna de aire impulsada por el ventilador al pasar por un orificio bronquial forma un ángulo recto con el bronquio fuente derecho. Cuando se encuentran signos avanzados de pérdida de volumen de un pulmón pero no hay radiopacidad absoluta sino que se encuentran en su interior espacios aéreos, se tratará de bronquiectasias difusas del pulmón, lo que con frecuencia se denomina fibrotórax y que suele significar lesiones residuales de tuberculosis, pero que pueden ser bronquiectasias que tengan cualquier otro origen. que

Imagen 29. Opacidad completa del hemitórax derecho, sin broncograma aéreo, con marcadores de pérdida de volumen: desviación de la tráquea, desplazamiento del mediastino hacia la opacidad, estrechamiento de los espacios intercostales. Atelectasia del pulmón derecho. La atelectasia está producida por obstrucción del bronquio fuente derecho secundaria a un carcinoma broncogénico.

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Imagen 30. Opacidad completa del hemitórax izquierdo, sin broncograma aéreo y con marcadores de pérdida de volumen: desviación del mediastino, estrechamiento de los espacios intercostales, elevación del hemidiafragma izquierdo. Atelectasia del pulmón izquierdo. Carcinoma broncogénico.

Imagen 31. Opacidad del hemitórax izquierdo con la presencia de imágenes aéreas en su interior. Hay marcadores avanzados de pérdida de volumen, desplazamiento del mediastino, signo de columna desnuda, estrechamiento de los espacios intercostales, notable desviación de la tráquea. Atelectasia del pulmón izquierdo. La atelectasia es de tipo cicatricial, con presencia de bronquiectasias que explican las imágenes aéreas. No hay obstrucción bronquial. Secuelas de tuberculosis pulmonar

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Imagen 32. Opacidad del hemitórax derecho con marcadores de pérdida de volumen. Nótese la presencia de un tubo endotraqueal. Intubación monobronquial que origina atelectasia.

Imagen 33. Opacidad del hemitórax derecho originada en una atelectasia pulmonar producida por tapones de moco en un paciente sometido a ventilación mecánica.

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CAPÍTULO XV

Radiología del derrame pleural

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El espacio pleural es una cavidad virtual formada entre la pleura visceral y la pleura parietal. Contiene una cantidad mínima de líquido que tapiza, en una muy delgada capa, la totalidad de la superficie para facilitar el desplazamiento del pulmón durante los movimientos respiratorios, a la vez que por la tensión superficial generada, mantiene en contacto el pulmón con la pared del tórax, lo cual facilita la sincronía de los movimientos respiratorios. Sin embargo, a pesar de su pequeño volumen, la producción de este líquido es abundante y constante pero se logra un cantidad estable debido a mecanismos que compensan la producción y la absorción. La pleura parietal está sometida a la circulación sistémica (arterias intercostales, arteria mamaria interna) mientras que la pleura visceral está irrigada por el sistema de la arteria pulmonar de presión mucho menor (aunque también recibe irrigación de las arterias bronquiales). Las presiones oncóticas son similares y hay una presión a favor del flujo de la pleura parietal a la visceral facilitada, además, por la presión negativa intrapleural. La sumatoria de estas diferentes presiones permite un transporte permanente de líquido de la pleura parietal al espacio pleural y de allí a la pleura visceral, de donde será transportado a través de los mecanismos de drenaje linfático del pulmón. Las lesiones que comprometen la pleura (empiema, derrame pleural maligno, compromiso por enfermedades sistémicas) originarán derrame pleural de tipo exudado. Las entidades que trastornan los mecanismos de producción (aumento de la presión en el circuito mayor, disminución de la presión oncótica, aumento de de la tipo permeabilidad capilar) originarán derrames pleurales

transudado. Todos los derrames clasificados como exudados -con

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excepción de los empiemas bacterianos - deberán someterse a biopsia de la pleura. La diferenciación entre exudados y trasudados se hace por el laboratorio mediante la medición de proteínas, deshidrogenasa láctica, colesterol y glucosa, o por la relación entre las concentraciones pleurales y plasmáticas de estas mismas sustencias. La pleura parietal se refleja en la cara inferior de la primera y segunda costillas (que están orientadas en sentido horizontal), lo que origina en las radiografías PA una línea que sigue el borde inferior de estas costillas y es llamada la línea pleural satélite de la primera y segunda costillas. No debe confundirse con engrosamiento de la pleura. La pleura visceral se visualiza en las cisuras donde existe aire de ambos lados. Las cisuras pueden ser incompletas y existir comunicación pulmonar entre los lóbulos que las forman. Esto explica la diseminación de algunas enfermedades que típicamente tienen distribución segmentaria o lobar del área comprometida a otros lóbulos y segmentos, a través de la cisura incompleta dificultando su interpretación radiológica. Las cisuras no son rectas, sino que describen ondas que hacen difícil su visualización completa en una proyección única. La cisura oblicua o mayor, corta el pulmón desde la tercera o cuarta vértebra dorsal y de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, hasta la unión condro costal de la sexta costilla originando los lóbulos superior e inferior. tiene la forma de una hélice de avión. Vista en posición lateral Al lado derecho la cisura

horizontal o menor corre desde la axila hasta el cuarto cartílago costal originado el lóbulo medio. Existen algunas cisuras accesorias una de las cuales es la cisura de la ácigos situada en el lóbulo superior derecho describiendo una lágrima, es decir, una línea fina que termina en una estructura redondeada. La línea de la lágrima está formada por las hojas pleurales que arrastra la ácigos para

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formar el lóbulo accesorio que son 2 hojas parietales y 2 hojas viscerales, y la gota de la lágrima, como tal, es la sombra del cayado de la ácigos mayor en su localización usual. los demás lóbulos lo cual no implica, Por la presencia de 4 por fuerza, patología hojas pleurales el lóbulo de la ácigos siempre aparece más opaco que parenquimatosa de esta porción del pulmón (Imagen 1).

Imagen 1. Imagen lineal en el vértice derecho que se dirige de arriba hacia abajo y que termina en una "lágrima", en el sitio correspondiente al cayado de la ácigos mayor. Lóbulo de la ácigos.

El estudio de la posición y de la forma de las cisuras es fundamental en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares. Las cisuras mayores por ser hojas extendidas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, manteniendo una posición oblicua, no originan en la proyección PA una densidad radiológica que las haga visibles, pero si lo hacen en la proyección lateral. La cisura menor que es horizontal puede ser observada, en un gran número de casos, tanto en la proyección PA como en la proyección lateral. En la proyección PA es visible en el 60% de las radiografías normales del tórax. Los desplazamientos de las cisuras se encuentran en las atelectasias lobares siguiendo al lóbulo atelectásico y es el único signo directo y

220

confiable de pérdida de volumen. La cisura suele describir una línea convexa mirada desde la opacidad, si esta es originada por una atelectasia, pero la describirá cóncava si hay aumento del volumen del lóbulo como lo hacen las neumonías.

El derrame pleural es la colección de líquido, entre la pleura parietal y la pleura visceral

sangre,

pus o linfa

o entre las hojas de la

pleura visceral a nivel de las cisuras. Estos derrames pueden moverse libremente (derrames libres) o estar fijos por adherencias de las hojas pleurales (tabicados, encapsulados o enquistados).

El derrame pleural libre (típico) se caracteriza por opacidad, sin broncograma aéreo, que dibuja en su parte superior una línea de menisco (Imagen 2). Se necesitan hasta 250 mL para que el derrame pleural produzca borramiento del ángulo costofrénico. Cuando su volumen es suficiente, origina marcadores de aumento de volumen del hemitórax comprometido. La proyección lateral es útil en la confirmación de pequeños derrames, donde se evidencian hallazgos similares, borrando el ángulo costofrénico posterior y en los derrames mayores un menisco anterior y un menisco posterior dando una opacidad en forma de “carpa de circo” que suele producir una prolongación en forma de “cola de ratón” o de “bandera de carpa de circo” al proyectarse el líquido pleural a través de la cisura mayor (Imagen 3).

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Imagen 2. Se observa opacidad sin broncograma aéreo, con “línea de menisco”, borra el ángulo costo-frénico y en este caso, donde el derrame es voluminoso, todo el perfíl del hemidiafragma derecho. Es frecuente el hallazgo de signos de ganancia de volumen. Derrame pleural libre. Pleuresía serofibrinosa de origen tuberculoso.

Imagen 3. Doble menisco anterior y posterior. Hay un derrame intercisural. La opacidad en su conjunto tiene el aspecto de “carpa de circo”. Derrame pleural libre.

Las colecciones líquidas intercisurales pueden localizarse en la cisura menor, en la cisura mayor o en ambas. Cuando se localizan en la cisura menor, producen en la proyección PA una opacidad redondeada que se aproxima a la forma de un "platillo volador" o de

222

un "tabaco habano", pues se continúa hacia los lados con la cisura misma, pero no llega a borrar la silueta cardiaca derecha (no hace signo de la silueta). La proyección lateral confirma la localización de la opacidad y con frecuencia demuestra que esta se continua linealmente hacia atrás a lo largo de la mitad posterior de la cisura mayor ("signo de cola de ratón") (Imagen 4). Este derrame se asocia con frecuencia a insuficiencia cardiaca y a otros transudados y suele desaparecer con el tratamiento médico, razón de llamarlo tumor fantasma o tumor evanescente (Imágenes 5, 6 y 7). Pacientes con tal cuadro son, con alguna frecuencia, remitidos con la posibilidad diagnóstica de carcinoma broncogénico o tumor metastásico.

Imagen 4. Opacidad con signo de “cola de ratón” que representa un derrame intercisural de la parte anteroinferior de la cisura mayor. También hay líquido en la cisura menor.

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Imagen 5. Se presenta una doble opacidad en el hemitórax derecho: una más tenue con forma de riñón y de mayor tamaño, y una más densa con aspecto de masa, más pequeña. La primera representa la visión PA de un derrame de cisura mayor y la segunda la imagen de un derrame de cisura menor. Es evidente un derrame pleural libre derecho, cardiomegalia y otros signos de hipertensión arterial pulmonar venocapilar. La radiografía lateral confirma los hallazgos. Derrame pleural asociado a insuficiencia cardiaca. Cuando sólo aparece el derrame de cisura menor, se constituye en el llamado “tumor fantasma” o “tumor evanescente” porque teniendo aspecto tumoral, desaparece al mejorar la falla cardiaca.

Imágenes 6 y 7. Tumor fantasma o tumor evanescente. Derrame intercisural de cisura menor. Insuficiencia renal crónica.

Las colecciones líquidas situadas en la cisura mayor demuestran en la proyección PA una opacidad mal definida que adopta la forma de

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un riñón (o de un fríjol) con la escotadura hacia la parte interna. En la proyección lateral describe el llamado "signo del infinito", o sea, un 8 alargado en posición oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.

Los derrames de cisura mayor y cisura menor pueden coexistir dando una imagen combinada en ambas proyecciones. Vale decir una opacidad en forma de riñón, más tenue, y en su parte media otra opacidad, más densa, de aspecto tumoral.

El derrame pleural subpulmonar, es un derrame que aumenta de volumen pero que mantiene su posición debajo del pulmón (de hecho todos los derrames pleurales guardan inicialmente esa localización). En la radiografía PA da la apariencia, a primera vista, de un hemidiafragma elevado. Las claves diagnósticas diferenciales entre el hemidiafragma elevado y el verdadero derrame subpulmonar serán: 1. La parte más alta del hemidiafragma elevado coincide con el punto medio del hemidiafragma. En el derrame subpulmonar este domo se encuentra lateralizado y describe en su conjunto la imagen de un hombro (signo del hombro) (Imagen 8).

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Imagen 8. Signos de derrame pleural libre izquierdo. En el hemitórax derecho el “hemidiafragma” parece estar elevado pero si se mira en detalle tiene el “signo del hombro”, es decir, el domo no se encuentra en la parte media sino en la parte externa. El flujo vascular pulmonar no avanza más allá de la opacidad. Derrame pleural subpulmonar.

2. En el hemidiafragma elevado es posible ver flujo vascular pulmonar a través de la opacidad pues el pulmón yace por delante y por detrás de él. El derrame subpulmonar desplaza el pulmón en su totalidad y, es claro, que no se podrá ver flujo vascular más allá de la opacidad. 3. Si el derrame subpulmonar es izquierdo la distancia entre la línea que semeja el hemidiafragma y el fundus gástrico En estará aumentada. 4. La línea descrita en la proyección lateral es también útil. lugar de la curva de hemidiafragma se encuentra una línea quebrada que seguida de atrás hacia adelante muestra un primera ascenso lento, luego una meseta y por último una caída rápida que coincide con su cruce con la cisura mayor, sitio en el cual se puede evidenciar líquido que asciende por dicha cisura. Esta morfología es conocida con el nombre de signo del peñon de Gibraltar. 5. La verdadera elevación del hemidiafragma tiene como causas la eventración y la parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico (Imagen 9).

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Imagen 9. Parálisis diafragmática derecha en un recién nacido.

La radiografía del tórax en decúbito lateral con rayo horizontal es una proyección útil en el diagnóstico de derrames pleurales pequeños y en la diferenciación de engrosamientos y derrames pleurales. Los derrames pleurales se desplazan en esta posición, mientras los engrosamientos pleurales permanecen inmóviles. Permite visualizar derrames de 25-50 mL. De esta manera se diagnostica, también, el derrame subpulmonar. Para este propósito la radiografía se efectúa acostando el paciente sobre el lado sospechoso del derrame sobre un colchón de espuma para evitar el choque de los rayos X con el borde de la mesa, levantando la pelvis con una almohada, centrando el rayo en el hemitórax sospechoso y tomando la placa en espiración. Aparecerá una línea radiopaca localizada entre la parte interna de la reja costal y el parénquima pulmonar. La radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal pero con el paciente yaciente sobre el lado sano, permite el desplazamiento del líquido hacia el receso pleural mediastínico y, así, se podrá evaluar la calidad del parénquima pulmonar subyacente, oscurecido por el líquido libre en la cavidad pleural.

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Las

colecciones que

pleurales producen

tabicadas, adherencia

originadas pleural

en

procesos tienen

inflamatorios

precoz,

características radiológicas que difieren mucho del derrame pleural libre. A veces, se presentan como opacidades que se localizan sobre el perfil de la pared del tórax presentando un ángulo superior obtuso y un ángulo inferior agudo dando el signo que se ha llamado de “la gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana” (Imagen 10).

Imagen 10. Los derrames pleurales pueden tabicarse. En ocasiones presentan esta morfología que recuerda las lesiones extrapleurales, pero uno de sus ángulos, el superior, es obtuso y el otro, el inferior, es agudo. Este hallazgo se ha descrito de manera romántica como: “la gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana”. Empiema tabicado.

Con mucha frecuencia los derrames pleurales tabicados se presentan como opacidades que en la proyección PA son mal definidas pero que permitiendo ver nítidamente el perfil cardiovascular se consideran que están localizadas en la parte posterior. En la proyección lateral están situados en la porción postero-inferior del tórax describiendo en conjunto con la columna vertebral la forma de una D invertida (signo de la D invertida) (Imágenes 11, 12 y 13). Estas colecciones pleurales tabicadas suelen ser empiemas que, por originar una reacción inflamatoria pleural intensa, producen adherencias pleurales precoces y, por tanto, tabicamiento.

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Imagen 11. Derrame tabicado posterior. Signo de la D invertida.

Imágenes 12 y 13. Opacidad de la base del hemitórax derecho, sin bordes definidos, no presenta broncograma aéreo; los espacios intercostales que coinciden con ella están ensanchados, no hay pérdida de la silueta cardiaca izquierda. Esta imagen es muy difícil de definir. La situación se aclara en la radiografía en posición lateral en la que se encuentra una opacidad posterior de bordes bien definidos, recordando la figura de un D invertida. Derrame (empiema) tabicado posterior asociado a neumonía. La gran mayoría de los derrames tabicados posteriores corresponden a empiemas

En la radiografía en decúbito supino los hallazgos radiológicos del derrame pleural libre serán opacidad difusa del hemitórax comprometido, borramiento de la sombra del diafragma por "signo de silueta", menisco en el ángulo costo frénico, opacidad apical y acentuación de la cisura menor en los derrames derechos.

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La coexistencia de derrame pleural y aire originará un nivel hidroaéreo que se denominará genéricamente hidro-neumotórax.

Imagen 14. Neumotórax bilateral. Niveles hidroaéreos bilaterales. Presencia de neumatoceles bilaterales. Pioneumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo.

Considerando que el "hidro" puede ser pus, sangre, linfa o líquido pleural transudativo, estos niveles hidro aéreos aparecen tanto en los derrames pleurales libres o en los tabicados. En este último caso la diferenciación entre un empiema tabicado con nivel hidroaéreo intrapleural y un absceso pulmonar o cualquier otro nivel hidroaéreo intraparenquimatoso, tiene la máxima importancia desde el punto de vista terapéutico. Para diferenciar nivel hidroaéreo intraparenquimatoso de nivel hidro aéreo intrapleural, son útiles los siguientes tres datos: 1. La longitud del nivel hidroaéreo intraparenquimatoso no cambia en las distintas proyecciones (PA, lateral u oblicua), mientras que el aspecto es bastante distinto, de una proyección a otra, en los niveles localizados en la pleura. 2. Los bordes de los niveles intraparenquimatosos, en especial el de los abscesos, que son los niveles intrapulmonares más

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frecuentes, son irregulares debido a que están constituidos por parénquima pulmonar necrótico mientras que los bordes del nivel pleural suelen ser delgados y nítidos, pues su límite es la pleura. 3. El nivel hidroaéreo suele estar localizado en la parte media de la opacidad si se trata de un nivel intraparenquimatoso y en la parte alta de la opacidad si se trata de un nivel intrapleural. Cuando un derrame pleural coexiste con una pleura engrosada de aspecto nodular deben considerarse como posibilidades diagnósticas el mesotelioma pleural o el derrame pleural asociado a metástasis a la pleura, bien producidas por una lesión neoplásica pulmonar o por metástasis originadas en otros órganos. En la T.A.C. las cisuras aparecen como bandas avasculares o como verdaderas sombras lineales y su identificación es importante para la localización anatómica de las lesiones, en los diferentes lóbulos. Este aspecto avascular se debe a que el flujo sanguíneo en la periferia de los lóbulos es menor. avascular triangular u pulmonar derecha". sólidas. Para el diagnóstico de derrame pleural asociado a atelectasia puede decirse que si se presentan signos de atelectasia pulmonar completa, pero faltan los marcadores de pérdida de volumen, el diagnóstico será atelectasia pulmonar acompañada de derrame pleural. En la T.A.C. la diferenciación es sencilla pues se configuran sombras de diferentes densidades y, en especial, después de la inyección de un bolo de medio de contraste. La cisura menor se presenta como un área ovoide denominada la "ventana media hidroaéreo

Si la orientación de las cisuras con relación al

corte axial es más perpendicular podrán reconocerse como líneas

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Imagen 15. T.A.C. del tórax. Empiema tabicado posterior.

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CAPÍTULO XVI

Nódulo pulmonar solitario

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Se denomina nódulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesión pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, única (pero que puede tener pequeñas lesiones nodulares satélites), con cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado, redonda u elíptica, rodeada de parénquima pulmonar sano, que tiene un diámetro inferior a 3 centímetros, presenta bordes nítidos, no se acompaña de neumonía o atelectasia, no tiene adenopatías satélites y es claramente visible en 2 proyecciones radiológicas (PA y lateral, PA y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado y cuando está en contacto con la pleura deben ser evidentes por los menos 2/3 de su contorno. Es observado en el 1% ó el 2% de las radiografías del tórax. El temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma broncogénico. La posibilidad de practicar una resección de la lesión en estos estados precoces, mejora el pronóstico. Si la lesión es mayor de 3 centímetros aumenta su probabilidad de ser una lesión maligna y es prudente clasificarla como masa. El tiempo de doblaje de las lesiones malignas varía entre 1 y 16 meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 días o mayores de 2 años son indicativos de benignidad. El borde nítido es compatible con lesiones benignas, mientras que el borde espiculado ("corona radiata", "corona maligna") se presenta, con mayor frecuencia, en las lesiones malignas, hasta en el 94% de los casos. La lobulación también puede indicar neoplasia pero es mucho menos específica.

234

El tipo de calcificación orienta sobre la posible causa del nódulo. La calcificación en nido central, llamado en "ojo de buey", “en diana“ o “en sombrero mejicano“ y aquellas en moteado difuso inducen a pensar en lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen tuberculoso. La calcificación en "bulbo de cebolla" se presenta en el histoplasmoma. Cuando la calcificación adquiere la forma de “palomita de maíz” ("crispeta", “pop corn"), la lesión corresponde a un hamartoma pulmonar. La calcificación excéntrica puede ser una muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas podrían dar orígen a un adenocarcinoma broncogénico ("scar cancer" o cáncer en cicatriz). Las lesiones con índices de atenuación mayores de 200 unidades Hounsfield en la T.A.C. del tórax se consideran calcificadas y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los índices de atenuación prestan un dudoso papel en la decisión del carácter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares. Aquellos nódulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield o más su atenuación con la inyección del medio de contraste son sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque la radiología es invaluable en la detección del nódulo, su papel en la decisión de la benignidad o malignidad es muy limitado.

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Imagen 1. Tipos de calcificación en los nódulos pulmonares.

Imagen 2. Se encuentra una lesión redonda con densidad de tejidos blandos que se proyecta por debajo de la clavícula izquierda. Su centro es más radio-opaco demostrando la presencia de calcificaciones. La lesión es única y está rodeada de parénquima pulmonar normal. Nódulo pulmonar solitario calcificado.

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Imagen 3. Es evidente una lesión de densidad de tejidos blandos, redondeada, sin calcificaciones, localizada en el vértice derecho. Un poco a su izquierda hay una segunda lesión, pequeña. La presencia de esta segunda lesión “satélite” no descarta el diagnóstico de nódulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho se encuentran múltiples calcificaciones que tampoco permiten clasificar la lesión como nódulos pulmonares múltiples porque son calcificaciones y no lesiones con la densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia de una imagen mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa de adenopatías hiliares hace necesario descartar la imagen como de nódulo pulmonar solitario. Carcinoma broncogénico de células pequeñas con presencia de adenopatías mediastínicas.

Imagen 4. Nódulo pulmonar solitario indeterminado en la base derecha.

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Imagen 5. Algunas veces, los nódulos pulmonares solitarios son difíciles de ver. ¡Trate de encontrar un NPS en esta radiografía!. No se declare vencido muy rápido. Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo interno de la clavícula izquierda.

Imagen 6. La radiografía tomada al paciente anterior con los brazos levantados hace el nódulo más fácilmente visible.

Los nódulos en personas menores de 35 años son casi siempre benignos pero en mayores de 50 años la mitad de los nódulos podrían ser un carcinoma broncogénico. La cavitación no ayuda en el diagnóstico diferencial entre benignos y malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia benignas, pero algunos carcinomas broncogénicos, en particular el carcinoma escamo celular periférico, suele cavitarse. Las lesiones satélites son muy frecuentes en los granulomas pero pueden presentarse en el 1% de los carcinomas.

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Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma broncogénico, lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes serían: carcinoma metastásico, neumonía organizada (neumonía redonda), hematoma, quiste broncogénico, adenoma bronquial, malformación arteriovenosa, secuestro pulmonar, nódulo necrobiótico secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis de Wegener, linfoma y pseudotumor inflamatorio. Los nódulos pulmonares múltiples son casi siempre metastásicos. Se hacen más sopechosos si son bilaterales y predominan en las bases pulmonares, donde es mayor la perfusión. Algunas excepciones a esta aseveración serían los nódulos reumatoides, la granulomatosis de Wegener y algunas Cuando enfermedades lesiones por hongos se como la en histoplasmosis. las nodulares originan

metástasis hematógenas suelen ser de diferente tamaño, tienen predilección por las bases pulmonares y pocas veces se asocian a adenopatías hiliares o mediastínicas. Las lesiones de las bases suelen ser de mayor tamaño y se van haciendo más pequeñas a medida que se asciende en los campos pulmonares (imagen en “soltada de globos”). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo de metástasis de sarcoma osteogénico.

Imagen 7. Nódulos pulmonares múltiples.

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Si un N.P.S. no ha duplicado su tamaño en 16 meses, la posibilidad de un carcinoma broncogénico es mínima. Las lesiones con tiempo de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias. Evalúe otras radiografías con nódulos pulmonares solitarios en diferentes proyecciones. (Imágenes 8 a 14).

Imagen 8.

Imagen 9.

240

Imagen 10.

Imagen 11.

241

Imagen 12.

Imagen 13.

Imagen 14.

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Imagen 15. "Nódulos pulmonares". Existe un "nódulo" en cada campo pulmonar. Son simétricos y corresponden a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser tenida en cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetría. Si persisten dudas deben practicarse radiografías con señales radiopacas sobre los pezones que demostrarán la perfecta concordancia de las sombras.

243

CAPÍTULO XVII

Radiología de la hipertensión pulmonar

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Se define la hipertensión arterial pulmonar (precapilar) como un aumento de la presión de la arteria pulmonar por encima de 30 mm de Hg y la hipertensión veno-capilar (postcapilar) pulmonar como una presión en cuña mayor de 12 milímetros de mercurio. Una clasificación general de la hipertensión pulmonar podría dividirla en: 1. Hipertensión pulmonar por aumento de flujo, como sucede en las cardiopatías con flujo de izquierda a derecha o en las fístulas arteriovenosas. 2. Hipertensión arterial obstructiva por aumento de la resistencia en el lecho vascular pulmonar. Esta hipertensión pulmonar puede dividirse en hipertensión pulmonar primaria cuando el defecto reside en la misma vasculatura pulmonar y en hipertensión arterial pulmonar secundaria cuando por es un debida reflejo a de una enfermedad pulmonar que, como consecuencia, origina hipertensión pulmonar, frecuentemente hipóxica. 3. Hipertensión venocapilar con aumento de la resistencia en cualquier lugar desde la válvula mitral hasta las vénulas pulmonares. Etiología de la hipertensión pulmonar: 1. Hipertensión por aumento de flujo: Ductus arterioso persistente. Comunicaciones interauricular e interventricular. Fístula arterio-venosa. 2. Hipertensión arterial pulmonar obstructiva: mediada vasoconstricción

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hipertensión pulmonar primaria Colagenosis. Embolismo pulmonar recurrente. Afecciones parenquimatosas crónicas del pulmón. 3. Hipertensión venocapilar: Estenosis de la válvula mitral. Falla ventricular izquierda. Mediastinitis fibrosante. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar. Mixoma de la válvula mitral. Trombos de la aurícula izquierda. Antes de entrar en la discusión de los hallazgos radiológicos deben recordarse tres datos: 1. Las arterias pulmonares son más gruesas en la base que en el vértice (2:1). 2. Los vasos pulmonares disminuyen de calibre a medida que buscan la periferia. 3. En el 1/3 externo de los campos pulmonares no son visibles los trazos vasculares. Hipertensión venocapilar cardiaca izquierda): Hallazgos radiológicos: 1. Aumento del diámetro de las venas pulmonares en el vértice. Relación 1:1 o mayor. 2. Infiltrado alveolar con aspecto de vidrio esmerilado, acompañado de broncograma aéreo, de predominio basal.
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(Estenosis

mitral,

insuficiencia

3. Aparición de líneas de Kerley A o B. Las líneas A de Kerley son sombras hiliofugales, radiadas, finas, de varios centímetros de longitud. Las líneas B de Kerley (Imagen 1) se encuentran en las bases pulmonares, son perpendiculares a la pleura, no se ramifican y miden menos de 3 centímetros de longitud. Las líneas C de Kerley se encuentran en la parte media del campo pulmonar, entre el hilio y la periferia y producen un aspecto reticular a través de los pulmones. 4. Imágenes en manguito alrededor de los bronquios, que representan la acumulación de líquido peribronquial. 5. Los diámetros del bronquio y de la arteria que lo acompaña suelen ser iguales. En la hipertensión pulmonar el diámetro de las arterias predomina sobre el diámetro de los bronquios. 6. Derrame pleural.

Imagen 1. Hipertensión arterial pulmonar venocapilar originada en una estenosis mitral. Son muy visibles las líneas B de Kerley.

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Hipertensión arterial pulmonar: (Primaria o secundaria): 1. Aumento del tronco de la arteria pulmonar. Arteria pulmonar derecha mayor de 16 milímetros. vasos pulmonares centrales. 2. Hipertransparencia pulmonar por disminución del flujo vascular periférico. Se presenta amputación súbita y precoz de los vasos pulmonares que no llegan entonces hasta la unión de los tercios externo y medio del campo pulmonar. 3. No hay hallazgos de enfermedad pulmonar como atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales, infiltrados parenquimatosos o cualquier otro tipo de lesión pulmonar que explique la presencia de una hipertensión arterial. Aumento del calibre de los

Imagen 2. Signos de hipertensión arterial secundaria muy avanzada en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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Imagen 3. Signos de hipertensión arterial secundaria en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nótese la prominencia del tronco de la arteria pulmonar en el perfil izquierdo del corazón.

Imagen 4. Arteriografía pulmonar. Hipertensión arterial pulmonar secundaria.

Hipertensión arterial por aumento de flujo: 1. Aumento de los trazos vasculares que llegan hasta la periferia, alcanzando el 1/3 externo del campo pulmonar. 2. Con frecuencia alteraciones de la silueta cardiaca secundarias a cardiopatía congénita. 3. Aumento de los troncos de las arterias pulmonares.

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Imagen 5. Este es un niño con dextrocardia y con una cardiopatía congénita con derivación de izquierda a derecha, lo que le produce una hipertensión arterial pulmonar por aumento de flujo. Aunque el corazón está localizado al lado derecho, nótese que el hemidiafragma derecho está más bajo que el izquierdo lo que valida la explicación de que el hemidiafragma izquierdo es más bajo que el derecho debido al peso que sobre él ejerce el corazón y no que el derecho es más alto que el izquierdo por la presencia del hígado -lo cual contradice la ley de la gravitación universal-.

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CAPÍTULO XVIII

Radiología del mediastino

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El mediastino es un espacio

localizado entre las dos cavidades

pleurales y que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, los nervios vagos, las cadenas simpáticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torácico. Como se puede ver, el mediastino contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción de los pulmones. Desde un punto de vista clínico resulta útil dividir el mediastino en tres áreas mayores, delimitadas por estructuras reales y por líneas imaginarias: 1. Mediastino antero-superior. Limitado hacia adelante por la cara posterior del esternón, hacia atrás y hacia arriba por la cara anterior de las vértebras dorsales superiores y hacia atrás y abajo por una línea que sigue el borde cardíaco anterior y se continúa hacia arriba y hacia atrás hasta llegar a la cara anterior de las vértebras dorsales. 2. Mediastino posterior. Limitado hacia adelante por una línea que sigue la cara anterior de las vértebras y se sitúa a un centímetro por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal anterior, hacia atrás por los arcos costales y hacia abajo por el diafragma. 3. Mediastino medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y localizado entre el límite anterior del mediastino posterior y el límite posterior del mediastino anterior. Esta clasificación dista de otras más anatómicas y carece de cualquier fundamento embriológico pero es práctica para el enfoque clínico de las lesiones congénitas y tumorales que afectan las estructuras mediastínicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localización topográfica en el mediastino anterosuperior, medio o posterior, facilita mucho una evaluación diagnóstica.

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El mediastino es para la radiología convencional una área de difícil evaluación y su estudio debe complementarse con tomografía axial computarizada.

El estrecho torácico es la parte que une la raíz del cuello con el mediastino. Es un plano paralelo a la primera costilla. Es más alto en la parte posterior, donde está señalado por la interfase del pulmón aireado contra los tejidos blandos, en el sitio en el que el pulmón se curva a nivel de la cabeza de la primera costilla y la apófisis transversa de la primera vértebra torácica. Hacia adelante está demarcado por la interfase que origina el pulmón aireado contra los tejidos blandos por delante de las venas braquiocefálicas y por detrás del manubrio del esternón. Cuando los dos pulmones entran en aposición en la parte anterior del estrecho torácico forman una imagen triangular denominada triángulo mediastínico anterior, que se continúa hacia abajo por una línea dirigida hacia el corazón y que en su porción más inferior se curva hacia la izquierda. Las masas de la parte posterior del estrecho torácico, alejan el pulmón de la primera costilla. Las masas anteriores amplían y desvían hacia abajo el triángulo mediastínico anterior. El signo cérvico-torácico (Imágenes 1, 2 y 3), es de gran importancia en distinguir si una lesión tumoral se encuentra en el mediastino anterior o en el mediastino posterior utilizando una radiografía PA de tórax y no una radiografía lateral, que parecería lo indicado. La parte superior de las radiografías laterales del tórax es difícil de evaluar. Las masas que conservan su nitidez por encima de las clavículas son de localización posterior y las que pierden sus contornos por encima de ellas son de localización anterior.

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Imagen 1. Signo cérvico-torácico. Diferencia en una proyección PA si un tumor mediastinal está localizado en el mediastino anterior, medio o posterior. La lesión número 1 es un tumor localizado en el mediastino anterior porque alcanzar el nivel de la clavícula pierde por completo su nitidez. El tumor número 2 sobrepasa la clavícula, mantiene su nitidez y por lo tanto está localizado en el mediastino posterior.

Imagen 2. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavícula.

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Imagen 3. Tumor del mediastino posterior.

El estrecho torácico contiene estructuras de interés radiológico como la tráquea, el esófago, los troncos braquiocefálicos venosos, las ramas del arco aórtico, el timo y la grasa mediastinal. Las pequeñas masas del estrecho torácico pueden aparecer sólo como pequeñas desviaciones de la tráquea o del esófago. Las lesiones más frecuentes en el estrecho torácico son los bocios y las dilataciones de las arterias localizadas a este nivel, pero hay que recordar que otras patologías como la extensión mediastínica de las lesiones del cuello pueden presentar manifestaciones radiológicas a nivel mediastinal. La tráquea de los niños suele ser redundante y puede mostrar notables desviaciones con la flexión del cuello lo que induce a pensar en masas. Cuando el niño extiende la cabeza, la tráquea debe tomar su posición normal con ligera desviación hacia la derecha en su parte inferior originada en la presión del arco aórtico. Otra causa de desviación traqueal son los anillos vasculares, especialmente el doble arco aórtico y el arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones extrapleurales mostrando ángulos obtusos en su contorno con la

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silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada) y bordes nítidos como "dibujados a lápiz". Otros signos como el signo del ocultamiento hiliar y el signo de la convergencia hiliar, ya discutidos, deben ser usados en la evaluación de las lesiones del mediastino. El signo de la silueta también resulta útil en la localización de las lesiones del mediastino. Aquellas localizadas en el mediastino anterior hacen perder la silueta cardiovascular, las situadas en los mediastinos medio y posterior respetan dicho perfil. Líneas mediastínicas normales. Son líneas verticales que representan las reflexiones de la pleura y que permiten el diagnóstico de las lesiones del mediastino, mediante la observación de hallazgos que parecen sutiles. 1. La línea mediastínica anterior (Imagen 4) parte del triángulo mediastínico y se dirige hacia abajo y hacia la izquierda hasta perderse en el corazón y representa la aposición de los pulmones en la región retroesternal. Algunas veces esta línea puede tener una posición oblicua en el sentido postero-anterior lo que no permite su visualización a los rayos X. Otras veces, no es vista porque la grasa mediastínica impide que las pleuras de ambos pulmones entre en contacto. 2. La línea mediastínica posterior es una línea muy delgada, vista a través de la tráquea y que se extiende desde el estrecho torácico hasta el arco aórtico, representa la aposición de los pulmones en la parte posterior, por delante de la columna y por detrás de la tráquea y el esófago. 3. La línea paraespinal derecha corre paralela y un poco por fuera de la columna vertebral, es observable en toda la extensión de la columna. El desplazamiento de esta línea está relacionado

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con patología de las vértebras, tales como tumores, osteofitos y mal de Pott con la presencia de abscesos gravitacionales. 4. La línea paraespinal izquierda, no es observable por encima del cayado de la aorta. La interpretación de su posición anormal es similar a lo descrito para la del lado derecho. 5. La línea paraaórtica (Imagen 5) corre paralela a la aorta descendente. Esta línea es desplazada por las dilataciones de la aórta torácica descendente, muy frecuentes en las personas de mayor edad, tomando el aspecto de medio palo de bolos. 6. La línea pleuro-ácigo-esofágica (Imagen 4) es visible desde por debajo de la carina, dirigiéndose hacia abajo por el lado izquierdo de la columna en un sentido oblicuo hasta perderse en la porción interna del hemidiafragma derecho y representa un receso donde se profundiza el pulmón por delante de la columna y contra el esófago. La porción superior de esta línea está en estrecha relación con la región subcarinal y tiene una configuración cóncava. La pérdida de esta forma normal en su porción superior, habla de patología subcarinal. Es muy notoria cuando aparecen atelectasias pulmonares completas (especialmente en el lado izquierdo), cuando se ha practicado neumonectomía o en presencia de derrame importante en uno de los hemitórax, es decir, en todos aquellos casos en que se encuentra opacidad de un lado y radiolucidez del otro lado.

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Imagen 4. La radiografía muestra signos de atelectasia del pulmón izquierdo. Lo que se quiere mostrar es la línea mediastinal anterior producida por el paso del pulmón derecho por delante de los grandes vasos del tórax y por delante del corazón, y la línea pleuro ácigo esofágica por el paso de pulmón derecho por detrás del corazón. Estas dos líneas mediastinales son útiles, entonces, como marcadores de ganancia o pérdida de volumen.

Imagen 5. Línea para-aórtica. Imagen en medio palo de bolos.

El cayado de la vena ácigos es visible con frecuencia en las radiografías y se presenta como una estructura oval, localizada en la parte más inferior de la línea paratraqueal derecha y cuyo tamaño máximo en las radiografías de pies es de un centímetro. La vena cava superior se visualiza a la derecha de la tráquea y por encima de la ácigos, formando el borde superior derecho del perfil mediastínico. La arteria subclavia izquierda se observa por encima del arco aórtico y

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forma el borde izquierdo de la silueta mediastínica en su porción más superior. El ganglio de la ácigos se visualiza por encima y por dentro del cayado de la ácigos y es difícil la diferenciación entre estas dos estructuras. Su etiología no difiere de la de otros aumentos ganglionares. Debe diferenciarse del aumento del cayado de la vena ácigos mayor. Para realizar este diagnóstico diferencial son útiles las radiografías con maniobra de Müller y radiografías comparativas en decúbito dorsal y de pies. El arco aórtico es visible en la totalidad de las radiografías de tórax. Ocasionalmente, lo que se ha denominado el "pezón aórtico" puede ser visto como una pequeña tetilla que se proyecta hacia la izquierda del contorno del arco aórtico y que representa la vena intercostal superior izquierda. La línea (banda) paratraqueal derecha (Imagen 6) es una opacidad líneal que acompaña el lado derecho de la tráquea y está formada por la pared de la tráquea, tejido conectivo y pleura, mide entre 1 y 4 mm. El ensanchamiento de esta línea puede indicar patología Su engrosamiento traqueal propiamente dicha o enfermedad mediastinal, lo más frecuente adenopatías o tumor paratraqueal. puede indicar también hematomas en el mediastino cuando aparecen después de procedimientos de cateterización de venas centrales o posteriores a traumas del tórax.

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Imagen 6. Línea paratraqueal derecha.

La ventana aorto pulmonar es vista como un receso entre la aorta y la arteria pulmonar, es cóncava y puede ser desde plana hasta muy profunda conformando lo que se ha denominado pico de águila. La ventana aorto pulmonar contiene grasa, ganglios, ligamento arterioso, la arteria bronquial izquierda, el nervio vago y el nervio recurrente laríngeo inferior izquierdo. El nervio frénico izquierdo discurre inmediatamente por delante de la ventana. Los ganglios localizados en la ventana suelen verse comprometidos por neoplasias que dan metástasis que utilizan esta vía linfática –desde el vértice pulmonar izquierdo-, por linfoma y por enfermedades granulomatosas. Al aumentar de tamaño cambia su aspecto cóncavo y se origina un aspecto convexo. La parálisis de la cuerda vocal y del hemidiafragma pueden acompañar a las adenopatías de la venta aorto-pulmonar y son debidas a lesión del nervio frénico o del recurrente laríngeo inferior izquierdo que se desprende del vago por debajo del arco aórtico. Las masas originadas en el mediastino y que se proyectan hacia el pulmón tienen bordes nítidos y regulares ya que se encuentran delimitadas tanto por pleura parietal como visceral, mientras que las

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lesiones pulmonares que se ponen en contacto con el mediastino, tienen bordes menos nítidos y espiculados. Otra forma de diferenciación en las radiografías con contraste vascular es que las masas mediastínicas indentan las caras mediales de los vasos y los desplazan hacia afuera, mientras que las masas pulmonares indentan la cara lateral y los desplazan hacia adentro. Estos detalles tan recursivos y bellos desde el punto de vista semiológico, se han visto ampliamente reemplazados por la T.A.C. La presencia de aire en el mediastino, bien producido

espontáneamente en el curso de una enfermedad respiratoria, de una crisis asmática, durante el parto u originada en un trauma, se denominará neumomediastino (Imagen 7). Está representado por La sombra una línea de aire a lo largo de la silueta cardiaca.

radiopaca se puede continuar, y es lo más frecuente, hacia los tejidos blandos del cuello. En la radiografía lateral es fácil observarlo entre el esternón y el corazón y la aorta.

Imagen 7. Neumomediastino. Hay una línea radio-opaca que es paralela al borde cardiaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la pleura mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho que sigue el perfil de la vena cava superior. Coincide con un neumotórax derecho.

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En el niño, la disección del timo, aún aumentado de tamaño, acentúa el signo de la vela de barco (Imagen 8), dibujándose esta estructura con gran nitidez.

Imagen 8. Signo de la vela de barco.

Debe diferenciarse el neumomediastino del neumotórax y del neumopericardio (Imágenes 9 a 11). El neumopericardio sólo se extiende hasta la raíz de los grandes vasos, debido a que hasta este nivel llega la reflexión de esta serosa. La reflexión pericárdica se da a nivel de la parte inferior de la vena cava superior y en la raíz aórtica. En cambio, el neumomediastino asciende rodeando los grandes vasos. En la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, las líneas aéreas originadas por el neumomediastino no cambian de posición, mientras aquellas originadas por el neumotórax se desplazan hasta ponerse en contacto con la pared costal y las originadas por el neumopericardio, vistas en esta posición, delimitan muy bien el borde cardíaco y el pericardio y se repiten tanto en decúbito lateral derecho como en decúbito lateral izquierdo. Un nivel hidroaéreo que sobrepase la línea media no debe atribuirse con gran frecuencia al pulmón ni a la pleura, pero sí al mediastino.

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Imagen 9. Neumopericardio

Imágenes 10 y 11. Neumopericardio.

Las masas del mediastino anterior (Imágenes 12 a 16) suelen ser los bocios, los teratomas, los timomas, los linfomas, los tumores germinales y la lipomatosis del mediastino. En el área paracardiaca son los quistes celómicos del pericardio las lesiones más frecuentes. La T.A.C. juega un papel de gran importancia en el diagnóstico diferencial de estas y otras lesiones del mediastino.

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El timo suele ser prominente en los niños y puede conducir a errores diagnósticos. Hay signos que ayudan a reconocerlo: el signo de la Sus vela se refiere a la sombra triangular que se proyecta al lado derecho y superior del mediastino, lo que recuerda una vela de barco. bordes lateral e inferior claramente delimitados y la falta de broncograma aéreo ayudan a diferenciarlo de otras lesiones, incluidas las consolidaciones neumónicas del lóbulo superior derecho. Las indentaciones que los cartílagos costales ejercen sobre el timo y que dan la apariencia de olas, signo de la ola, son otra guía que ayuda a identificar el origen tímico de esta opacidad. Otro signo que es útil para considerar al timo como originario de una opacidad mediastínica es la falta de desplazamiento de las estructuras vecinas, lo que sí podría ocurrir en presencia de una masa verdadera.

Imagen 12. Lesión de aspecto mediastinal. Aquellas imágenes que se proyectan sobre ambos hemitórax, es decir, cruzan la línea media y tienen un aspecto más o menos simétrico deben considerarse mediastínicas. Nótese que cuando la lesión toca las clavículas, "desaparece", pierde su nitidez, lo que es marcador de lesión del mediastino anterior. Signo cérvico-torácico.

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Imagen 13. Gran tumor del mediastino anterior. Sus bordes son nítidos, festoneados. Teratoma del mediastino.

Imagen 14. Enormes masas del mediastino anterior. Timomas.

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Imágenes 15 y 16. Es evidente una lesión con aspecto de masa, de bordes nítidos -“dibujados a lápiz”-, que forma con el perfil mediastínico un ángulo obtuso en su parte superior y un ángulo agudo en su parte inferior. Los dos ángulos deberían ser obtusos, pero en las lesiones voluminosas el ángulo inferior suele ser agudo, por el peso que ejerce la lesión. Tiene los signos de las lesiones extrapleurales. Se trata de un tumor del mediastino. Borra la silueta cardiaca lo que indica que está localizado en el mediastino anterior. En la radiografía lateral se proyecta en el mediastino anterior sobre la silueta cardiaca. Teratoma.

Las lesiones del mediastino medio (Imágenes 17 a 23) más frecuentemente vistas son el linfoma, el quiste broncogénico y aneurismas aórticos. los

Imagen 17. Lesión con aspecto de masa que tiene las características de las lesiones extrapleurales y que se proyecta a nivel de la ventana aorto-pulmonar. El botón aórtico es prominente. Aneurisma de la aorta torácica.

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Imagen 18. Aneurisma de la aorta torácica.

Imagen 19. Gran dilatación de la aorta torácica. Aneurisma de la aorta.

Imagen 20. Radiografía lateral del tórax. Aneurisma de la aorta.

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Imagen 21. Lesión con aspecto de masa que se proyecta por detrás de la aurícula derecha. Quiste celómico del pericardio. El diagnóstico no puede hacerse sólo con el estudio de la radiografía y es necesaria la T.A.C. del tórax.

Imágenes 22 y 23. Masa del mediastino anterior, gigante. Corresponde a una hernia de Morgagni en un adulto. Se comprueba por la T.A.C. la presencia de imagen con densidad de grasa, que corresponde al epiplón mayor herniado.

Las lesiones tumorales del mediastino posterior son casi siempre neoplasias de origen neurogénico incluyendo neurofibromas, neurofibrosarcomas, shwanomas, y en los niños, neuroblastomas y ganglioneuromas. Igualmente la patología del esófago, cuando visible en radiografías estándar, se proyecta sobre el mediastino posterior (Imágenes 24 a 32).

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Imágenes 24 y 25. Hay una gran masa que es visible a través de la sombra cardiaca. Tiene como característica la presencia de un nivel hidroaéreo. En la proyección lateral se confirman los hallazgos. Los cambios en el hemitórax derecho son residuales de una cirugía por un nódulo pulmonar solitario. Corresponde a una posición intratorácica del estómago en un paciente viejo. Hernia hiatal.

Imagen 26

Imagen 27

269

Imagen 28

Imagen 29

Imagen 30 Imágenes 26 a 30. Opacidad basal derecha –imagen 26-, mal definida que se interpretó como un infiltrado neumónico. Una radiografía al día siguiente mostró una imagen cavitaria –imagen 27- . La ecografía –imagen 28-, reportó la presencia del estómago dentro del tórax. El estudio contrastado –imagen 29- y la T.A.C. del tórax –imagen 30-, confirmaron el diagnóstico de hernia hiatal verdadera.

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Imagen 31. El perfil derecho de la silueta cardiaca es prominente y si se mira su interior falta la opacidad homogénea característica del perfil cardiovascular, notándose un aspecto “apolillado”, es decir, la presencia de lesiones radiolúcidas dentro de la opacidad, como cuando se observan el contenido colónico en una radiografía del abdomen. (Evalúe el estudio siguiente).

Imagen 32. El esofagograma demuestra que se trata de una acalasia del esófago y que lo que se observaba en la radiografía PA del tórax era el esófago muy dilatado y ocupado por restos alimentarios. Hay broncoaspiración y el árbol bronquial está dibujado por el medio de contraste.

No debe olvidarse la estrecha relación entre el espacio retrofaríngeo y el mediastino posterior, que hace que las lesiones del cuello, puedan extenderse libremente al mediastino (Imagen 33).

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Imagen 33. Radiografía lateral del cuello. Nótese la presencia de aire en el espacio prevertebral producido por una espina de pescado que también es visible en la placa. Perforación esofágica. El pus originado en esta perforación del esófago cervical podría extenderse al mediastino originando una mediastinitis.

El espacio subcarinal está formado por arriba por la carina, lateralmente por el bronquio principal derecho, el bronquio intermediario, el bronquio principal izquierdo y la pleura mediastínica de los lóbulos inferiores izquierdo y derecho, por delante por la aorta ascedente y la arteria pulmonar y por detrás por el esófago. Las linfadenopatías (Imágenes 34 a 36) de este espacio son atribuibles a múltiples causas, pero principalmente a carcinoma broncogénico (Imágenes 37 y 38) y linfoma. Los ganglios subcarinales son difíciles de detectar en la radiografía del tórax. Cuando son de gran tamaño pueden causar indentaciones del esófago, desplazamiento de la línea pleuroacigoesofágica o ensanchamiento de la carina traqueal. manera ideal de demostrar su crecimiento es la T.A.C. La

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Imágenes 34 y 35. El aumento de los hilios está originado en adenopatías hiliares bilaterales. Sarcoidosis.

Imagen 36. Sarcoidosis

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Imagen 37. Adenopatías hiliares y paratraqueales derechas. Hay un nódulo pulmonar que corresponde a un carcinoma indiferenciado de células pequeñas que ha dado metástasis a los ganglios hiliares y mediastinales.

Imagen 38. Masa hiliar izquierda con el signo del "sol naciente". Carcinoma broncogénico.

El estudio del hilio pulmonar para metástasis ganglionares de carcinoma broncogénico es bastante difícil, aún con refinados como la resonancia magnética y la métodos tan tomografía

computarizada. En la práctica la T.A.C. es el examen de rutina, pues la radiografía convencional presenta un bajo rendimiento diagnóstico.

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El tamaño máximo permisible para los ganglios hiliares es de 10 milímetros cuando se evalúan pacientes con carcinoma broncogénico. La mayoría de las lesiones del mediastino posterior (Imágenes 39 a 44) están representadas por los tumores neurogénicos. El quiste neuroentérico, el aneurisma de la aorta descendente, el meningocele y la eritropoyesis extramedular son otros ejemplos de patología a este nivel.

Imagen 39. Se encuentra una compresión extrínseca del esófago que lo desvía hacia el lado derecho. Tumor del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Imagen 40. Es evidente la presencia de una masa que se proyecta en la parte alta del perfil mediastínico derecho. Tiene el aspecto de “mujer embarazada”. Los bordes están “dibujados a lápiz”. Es posible visualizarla nítidamente por encima del borde superior de la clavícula lo que indica su localización en el mediastino posterior. Signo cérvico-torácico. La mayoría de las lesiones tumorales del mediastino posterior son de origen neurogénico. Neurofibroma del mediastino posterior.

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Imagen 41. Este “tumor” que se proyecta sobre el mediastino anterior y tiene algunas características que recuerda a las lesiones extrapleurales. Es un implante mamario de silicona.

Imagen 42. Cuerpo extraño (vidrio) que produjo herida penetrante de tórax y dos heridas del corazón

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CAPÍTULO XIX

Radiología de las enfermedades intersticiales pulmonares (E.I.P.)

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El intersticio es el esqueleto fibroso del pulmón. Contiene células, vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras de tejido colágeno y fibras de tejido elástico, fibroblastos, proteoglicanos y varias glicoproteínas. El intersticio se divide en el intersticio alveolar que es aquel localizado inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial, e se extiende hasta dividir el intersticio axial o perivascular el que vascular pulmonar y linfático.

pulmón en sus segmentos y lóbulos. A través de él discurre el flujo Es en este intersticio axial donde se deposita el líquido que aparece, por ejemplo, en el curso de una hipertensión arterial venocapilar y produce una pérdida de la nitidez de los trazos vasculares, y las líneas B de Kerley. Las neumoconiosis y el compromiso neoplásico linfangítico del pulmón producirán patrones similares, siguiendo el intersticio axial. Las E.I.P. o intersticiopatías comparten manifestaciones clínicas, radiológicas, fisiológicas y patológicas comunes. Afectan no sólo el intersticio, sino también, las células endoteliales, las paredes alveolares, los vasos sanguíneos y las pequeñas vías aéreas. Las intersticiopatías pueden ser entidades que afectan únicamente el pulmón o pueden ser parte de una enfermedad sistémica que afecta el intersticio pulmonar. En las E.I.P. el espacio alveolar está, en general, conservado lo que las diferencia de las enfermedades con compromiso alveolar o acinar, si bien muchas de ellas empiezan afectando el espacio alveolar. La fisiopatología de la gran mayoría de las E.I.P. puede, resumirse en el siguiente esquema:

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Agente conocido o desconocido Alveolitis

Daño de la pared alveolar

Pérdida de las unidades alvéolo-capilares

En

el

daño

pulmonar

intervienen

células

tales

como

los

polimorfonucleares, los monocitos y los linfocitos a través de iones peróxidos y superóxidos o de reclutamientos celulares inducidos por las linfoquinas, lo que conduce a la formación de granulomas. Otras veces serán los complejos inmunes depositados en las membranas basales o anticuerpos antimembrana basal los responsables del daño. La llamada fase de alveolitis es más bien un momento de inflamación que no sólo afecta al alvéolo sino también las paredes de las pequeñas vías aéreas y, a veces, los vasos sanguíneos. Las enfermedades intersticiales se pueden beneficiar del manejo médico en su fase de alveolitis. Una vez se ha establecido la fibrosis las lesiones son irreversibles. La correlación entre la radiología y la patología es muy pobre y sólo será aceptable un aporte descriptivo. Con pocas excepciones, es atrevido sugerir un diagnóstico basado sólo en los hallazgos radiológicos. Este grupo de entidades representa un reto diagnóstico que justifica estudios tales como los lavados broncoalveolares, las biopsias pulmonares transbronquiales y, con frecuencia, las biopsias pulmonares abiertas. Algunas veces la radiografía de tórax será normal en presencia de síntomas pulmonares de importancia. La imagen radiológica será la suma de múltiples cortes que representan
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lesiones mínimas. Por lo tanto, lo visto en la placa dista, con mucha frecuencia, del sustrato anatomopatológico de la entidad. Por ejemplo, las lesiones individuales de la T.B.C. miliar son invisibles en la radiografía y sólo se logran observar por suma de imágenes que se superponen en el mismo eje. Debe quedar claro que estos patrones en su forma pura son más bien una excepción y las imágenes radiológicas son con frecuencia mixtas. Los patrones radiológicos de la E.I.P. pueden ser: 1. Patrón alveolar o acinar (en vidrio esmerilado). Muchas enfermedades intersticiales afectan inicialmente el alvéolo, tales como la sarcoidosis, las alveolitis alérgicas extrínsecas, la proteinosis alveolar y los síndromes hemorrágicos pulmonares. Producen, entonces, un infiltrado difuso en vidrio esmerilado compuesto por la sumatoria de opacificación de los acinos llenos de la sustancia extraña. Examinada la opacidad se encuentra constituida por pequeñísimas imágenes como “granos de arroz”, confluentes, de tal manera que no es posible dibujar una sola de ellas en forma completa. Es la misma imagen que puede encontrarse, por ejemplo, en el edema pulmonar de origen cardiogénico. Este patrón acinar suele ser precoz en el curso de la E.I.P. y, quizás, el único momento propicio para que una intervención terapéutica que tenga algún resultado. Al estar los alvéolos ocupados, se comportan funcionalmente como enfermedades que disminuyen los volumenes pulmonares, es decir, como procesos restrictivos.

280

Imagen 1. Infiltrado acinar en parches. El conjunto adquiere la imagen de "tormenta de nieve".

Imagen 2. Lesiones nodulares múltiples de diferentes tamaños con predominio basal que corresponden a metástasis pulmonares. No deben confundirse con infiltrados difusos. No es, entonces, una enfermedad pulmonar intersticial.

2. Patrón reticular o retículo nodulillar.

Ya se ha producido

un ataque al intersticio propiamente dicho y se ha originado un engrosamiento por depósito de tejido colágeno, fibroblastos y células inflamatorias. Las sombras son lineales del tipo reticular fino pero la distinta orientación de las fibras hará que algunas se vean como imágenes puntiformes, originando las sombras nodulillares que no corresponden, por tanto, a verdaderos

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nodulillos. En otras enfermedades intersticiales, como las alveolitis alérgicas extrínsecas, por ejemplo, los nódulos son verdaderos y traducen la formación de granulomas y las sombras reticulares representan el engrosamiento intersticial.

Imagen 3. Infiltrado reticular, más evidente en el vértice derecho. Enfermedad pulmonar intersticial no clasificada.

Imagen 4. Infiltrado reticular difuso.

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Imagen 5. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los pulmones carcinomatosis linfangítica-, pero que suele ser marcador de una gran parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Imagen 6. Caverna tuberculosa del vértice derecho. Infiltrado reticular izquierdo originado en una silicosis pulmonar.

283

3. Patrón

micronodulillar

-

Nódulo

intersticial.

Aquí

el El

verdadero sustrato anatomopatológico si es un nodulillo.

nódulo intersticial se diferencia del nódulo alveolar en la nitidez de sus bordes, de tal manera que es posible delimitar un solo nódulo. Los nódulos crecen en el intersticio mismo y el ejemplo clásico es el de la T.B.C. miliar que es por tanto enfermedad donde el intersticio ha sido atacado por vía hematógena. Pero otras, donde la agresión ha sido por vía inhalatoria, también pueden presentar lesiones de predominio nodulillar, por ejemplo la silicosis.

Imagen 7. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar

Imagen 8. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.

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Imagen 9. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.

Imagen 10. Infiltrado micronodulillar. T.B.C. miliar originada en una caverna tuberculosa visible en la radiografía.

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Imagen 11. Calcificaciones parenquimatosas difusas e hiliares. Recuerde que para que un infiltrado sea considerado micronodulillar, las lesiones deben tener densidad de tejidos blandos, de tal manera que las calcificaciones difusas no se consideran infiltrados intersticiales.

Imagen 12. Calcificaciones difusas residuales de tuberculosis pulmonar. De nuevo, no deben considerarse infiltrado intersticial.

4. Patrón en panal de abejas. El patrón reticular grueso se denomina panal de abejas. Cuando el tejido intersticial es exuberante y se delimitan amplios espacios aéreos la apariencia radiológica es de pequeños espacios aéreos múltiples que

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recuerdan una colmena. Es la etapa final de todas las enfermedades intersticiales. Con algunas excepciones, tales como la sarcoidosis bullosa, la histiocitosis X pulmonar primaria y la linfangioleiomiomatosis pulmonar, un marcador de enfermedad intersticial es la pérdida de volumen, demostrado en la radiografía por elevación de los hemidiafragmas. Dicho de otra manera la mayoría de las intersticiopatías "pulmones pequeños". presentan

Imagen 13. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en “Panal de Abejas”, estado final de un gran número de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de enfermedad pulmonar intersticial es la pérdida de volumen de los pulmones que no está presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

En

ocasiones

otros

hallazgos

radiológicos

están presentes

y

orientan en el diagnóstico: 1. La presencia de adenopatías hiliares pensar en sarcoidosis. 2. El hallazgo de placas o calcificaciones pleurales pueden acompañar a la asbestosis. y paratraqueales hacen

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3. Ganglios calcificados en su periferia con el patrón conocido como calcificación en "cáscara de huevo" se presenta en la silicosis. 4. La neumonía eosinofílica muestra infiltrados periféricos que se han denominado de las "playas pulmonares". 5. Derrame pleural en presencia de enfermedad intersticial obligará a descartar enfermedades del colágeno. 6. El hallazgo de neumotórax espontáneo podría orientar hacia los diagnósticos de histiocitosis X pulmonar primaria o linfangioleiomiomatosis.
Principales enfermedades intersticiales Etiología conocida Polvos inorgánicos: neumoconiosis Polvos orgánicos: neumonitis por hipersensibilidad Drogas Radiaciones Tuberculosis miliar Hongos, virus Carcinomatosis linfangítica Etiología desconocida Sarcoidosis Colagenopatías Fibrosis pulmonar idiomática Histiocitosis X pulmonar primaria Trastornos linfoproliferativos Síndromes hemorrágicos pulmonares Linfangioleiomiomatosis Eosinofilia pulmonar

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CAPÍTULO XX

Radiología del cuerpo extraño en las vías aéreas

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La aspiración de un cuerpo extraño a las vías aéreas constituye una situación clínica que puede variar desde un cuadro dramático de falla respiratoria y muerte, hasta una presentación muy crónica manifestada por neumonía recidivante, bronquiectasias o hemoptisis, en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalación de cuerpo extraño llega a ser muy difícil. Con buena frecuencia nadie ha sido testigo de la presencia del cuerpo extraño en la mano o en la boca del niño, de tal manera que el interrogatorio ayuda poco. El contacto del cuerpo extraño con la laringe estimula un reflejo de tos que en su primera fase, la de inspiración profunda, facilita el paso del objeto a la tráquea. Los cuerpos extraños se localizan con mayor frecuencia en el lado derecho debido a la verticalidad de este bronquio. El 94% de los cuerpos extraños se encuentran en los menores de 14 años. En los niños hasta los 16 años la verticalidad de los dos bronquios fuente es similar y, por tanto, la frecuencia de localización es comparable para ambos lados. Las proyecciones PA y lateral ayudan a diferenciar la localización de los cuerpos extraños radio-opacos, tipo moneda. Si el cuerpo extraño se localiza en la vía aérea, la moneda en la proyección PA aparecerá de canto y si se sitúa en el esófago, aparecerá de frente.

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Imagen 1. Las monedas en el el esófago aparecen en la radiografía AP de frente, y en la lateral de canto. Si la moneda estuviera a nivel de las cuerdas vocales ocurriría el fenómeno contrario.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extraño en las vías aéreas del niño y cada una de ellas nos pondrá en alerta y nos obligará a descartarlo ante situaciones sospechosas: Fase 1. Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial de cuerpo extraño en la vía aérea en todo niño con cuadro de falla respiratoria y, en especial, cuando se trata de situaciones muy agudas, sin patología respiratoria previa de corta duración. Fase 2. Fase asintomática. Es la fase más riesgosa para dejar pasar desapercibido un cuerpo extraño en vías aéreas. El niño ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto espontáneamente. El examen clínico no encuentra mayores anormalidades. Como uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes en presencia de cuerpo extraño en las vías aéreas es la radiografía de tórax normal, el médico no adelanta ninguna otra acción y, entonces, un tiempo después el niño se presentará con el cuadro que se describirá en la fase 3.
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Fase 3. Fase de cuerpo extraño abandonado. El cuadro clínico está dominado por los síntomas de la infección respiratoria, con la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En la radiografía aparecerán los hallazgos de atelectasia, bronquiectasias, neumonía o absceso pulmonar. Tipos de cuerpos extraños. 1. Vegetales: semillas y pequeñas ramas de árboles. Frecuentes en la población rural. No son visibles a los rayos X por su naturaleza radiolúcida. Originan gran inflamación en las vías aéreas por lo que suelen ser muy sintomáticos en forma precoz. Suelen fragmentarse en las maniobras de extracción broncoscópica. 2. Óseos: Se originan en aspiración de fragmentos óseos durante la alimentación. Difíciles de evaluar en los estudios radiológicos pues se confunden con las estructuras óseas del tórax. 3. Metálicos: fáciles de visualizar en las radiografías. Presentan problemas especiales para su extracción por la dificultad en la prensión 3). con las pinzas y, cuando presentan extremos puntiagudos, requieren maniobras especiales. (Imágenes 1, 2 y

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Imagen 2. Cuerpo extraño en las vías aéreas de un paciente prematuro. Gancho de grapadora.

Imagen 3. Cuerpo extraño en el bronquio fuente e intermediario derecho. Guía de intubación endotraqueal

4. Plásticos:

Muy

frecuentes

por

hacer

parte

de

pequeños

juguetes. No se visualizan en los rayos X. Hallazgos radiológicos. Ante la sospecha de cuerpo extraño en las vías aéreas se debe ordenar estudio radiológico que incluya una placa PA y otra lateral del tórax y placas en inspiración y espiración. El hallazgo indiscutible es

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la visualización del cuerpo extraño. Como no es hallazgo frecuente se deben considerar otras variantes de hallazgos: 1. Radiografía del tórax normal: es hallazgo frecuente y no debe descartar cuerpo extraño en las vías aéreas. 2. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraños se comportan como válvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el ingreso de aire durante la inspiración pero el cierre precoz de la vía aérea sobre el objeto inhalado hace que la espiración del pulmón o del lóbulo comprometido sea incompleta. Se presenta un cuadro de lóbulo o pulmón hiperlúcido con signos de ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa espirada (Imágenes 4 y 5).

Imagen 4. Fenómeno de válvula secundario a cuerpo extraño. Atrapamiento de aire en el pulmón derecho.

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Imagen 5. Pulmón hiperlúcido secundario a cuerpo extraño en la vía aérea.

3. Atelectasia lobar o pulmonar. (Imágenes 6 y7).

Imágenes 6 y 7. Atelectasias secundarias a cuerpo extraño

4. Neumonía, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de bronquiectasias. 5. El atrapamiento de aire asociado a esfuerzos severos de tos puede llevar a rupturas alveolares lo que origina fuga de aire que se desplazará a través del intersticio produciendo un neumomediastino (sin la presencia de neumotórax) que se

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denomina neumomediastino por enfisema intersticial (Imagen 8).

Imagen 8. Neumomediastino por enfisema intersticial.

6. Debe diferenciarse el cuerpo extraño en las vías aéreas superiores de aquel que está localizado en el esófago. Para las monedas es útil el signo de que cuando están localizada en el esófago se verán redondas en la PA pero si yacen en las cuerdas vocales tendrán aspecto lineal pues se verán de perfil.

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Imagen 9. Cuerpo extraño en el esófago. ¿ Moneda ? Si se observa con detenimiento existe un doble halo en el objeto. No es una moneda, es una batería de reloj.

Tratamiento. La broncoscopia nació para el tratamiento de los cuerpos extraños en las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extracción mediante broncoscopio rígido o flexible, bajo anestesia general, con el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente será necesaria una toracotomía y broncotomía para extraer un cuerpo extraño que resultó imposible de tratar por métodos endoscópicos.

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CAPÍTULO XXI

Radiología del absceso pulmonar

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Dr. Eloy López Marure. Se define como una colección de material purulento limitada por una pared, la cual a su vez es condicionada por proceso inflamatorio. Esto último lo hace factible de ser diferenciado por medio de histología de focos de supuración en un proceso inflamatorio difuso, como sería un proceso bronconeumónico supurativo. En esta última enfermedad se pueden formar abscesos, pero estos no son pútridos. Los émbolos sépticos que se dirigen al pulmón por un proceso infeccioso a distancia pueden desarrollar abscesos, pero estos a menudo aparecen como sombras sólidas sin niveles hidroaéreos ya que no tienen comunicación bronquial. El absceso pulmonar pútrido es diferente e importante porque la enfermedad tiene un condicionante broncogénico y tiene tendencia a progresar, lo cual lo hace susceptible de diversas complicaciones y, por lo tanto, de tratamiento enérgico. El aspecto radiológico del absceso pulmonar es diverso y está influido por varios factores: el estadío de la enfermedad, las complicaciones pleurales, y la permeabilidad del bronquio aferente. Ocasionalmente los hallazgos de un solo examen radiográfico concluyen el diagnóstico; no obstante, en algunas ocasiones este es difícil y se debe establecer la diferencia con neumonía, tuberculosis o neoplasia cavitada. La tomografía computada es un estudio con más sensibilidad para el diagnóstico de absceso pulmonar. Este último aparece como una masa con márgenes irregulares y una interfase pobremente definida con el pulmón adyacente. Las paredes del absceso muestran un reforzamiento en la densidad de sus paredes, siguiendo a la administración del medio de contraste intravenoso. La cantidad de líquido dentro del absceso también puede ser identificada, y este mismo procedimiento puede ser utilizado para

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punción dirigida de la lesión. En los estudios radiográficos simples el diagnóstico se hace más evidente si se efectúan exámenes seriados dentro del curso de la enfermedad. Este diagnóstico puede ser sospechado en una zona de consolidación que durante varios días no cambia su imagen y que a continuación sufre cavitación; o bien la aparición de un derrame pleural poco tiempo después de la formación de una zona de consolidación.
Característica radiológica Apariencia de las paredes Separación pleural Compresión del tejido pulmonar Angulo sobre la pared del tórax Forma Absceso Gruesas Ausente Ausente Agudo Redonda Empiema Delgadas Positiva Positiva Obtuso Lenticular

En su fase aguda, el absceso se inicia como una zona de neumonía usualmente condicionada por broncoaspiración de material sólido proveniente de orofaringe en donde existen microorganismos capaces de producir putrefacción. La zona enferma generalmente es única pues proviene de un bronquio segmentario. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el sitio más afectado es el segmento superior del lóbulo inferior o el posterior del lóbulo superior. La zona bronconeumónica se identifica a los pocos días de la aspiración. La pleura vecina a la lesión experimenta inflamación y se cubre el exudado fibrinoso, esto puede provocar adherencias entre la lesión y la pared torácica. En forma aproximada, una semana después de la aspiración se produce licuación del tejido necrótico en el seno del proceso neumónico, seguido por drenaje de este material a través del bronquio correspondiente. Cuando es eliminado el material purulento y necrótico, el aire penetra al interior de la cavidad y la interfase permite el diagnóstico. Por lo general el bronquio afectado se estenosa, el aire es reabsorbido y el pulmón se cura y colapsa en forma focal. Todo este proceso es habitual que transcurra entre 6 a
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10 semanas después del inicio de la enfermedad. Cuando el material líquido tiene dificultad para ser drenado por medio del bronquio, aparece un nivel hidroaéreo. De otra forma, si el bronquio se obstruye en la fase activa, la sombra líquida no desaparecerá en la radiografía del tórax, y más aún, el aumento de la tensión en el interior del absceso hace que se difunda a los tejidos pulmonares adyacentes. Si el bronquio está obstruido solo en forma parcial, el aire entra y por mecanismo de válvula queda aprisionado. Esto confiere una dilatación de la cavidad del absceso. En estadíos más avanzados, el absceso se caracteriza por signos de fibrosis y colapso pulmonar. En el área pulmonar afectada se identifican una o más cavidades de paredes gruesas y algunas veces con tabicaciones. Ocasionalmente en la curación de un absceso quedan pequeñas cámaras aéreas de paredes finas. Estas se producen porque la cavidad en donde termina un bronquio se ha epitelizado, antes de que se haya obliterado por tejido fibroso. Otro tipo de cámaras aéreas, son los neumatoceles, los cuales se desarrollan por acodamiento de pequeños bronquios por tejido cicatrizal o por estenosis de estos mismos resultantes de una enfermedad grave. Estos eventos hacen que exista una obstrucción de tipo valvular, seguida de un enfisema local severo. La sobredistensión puede ser de tal magnitud, que desgarre las paredes de los alvéolos, produciendo un gran espacio aéreo. El pulmón adyacente se

condensa y se forma por lo tanto una pared lisa. Este espacio aéreo se reduce y desaparece, conforme la comunicación bronquial se oblitera en el curso de la enfermedad. Cuando la curación es completa, en los estudios radiográficos se puede contemplar únicamente una fina franja de fibrosis o, en raras ocasiones, permanece un pequeño quiste aéreo en el interior del pulmón.

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CAPÍTULO XXII

Radiología de las neumonías

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Dr. Eloy López Marure.

Las infecciones de vías respiratorias bajas son una de las causas más frecuentes de morbi-mortalidad en los países latinoamericanos. Debemos enfatizar que el estudio radiológico no es concluyente del tipo de neumonía, a pesar de que se han hecho gran cantidad de descripciones que pretenden un diagnóstico preciso de tipo etiológico basado en el estudio de las imágenes radiológicas. Existen dos aspectos que se deben señalar en relación a las neumonías: el comportamiento de estas es diferente en los adultos y en los niños. Esto está condicionado a que en éstos últimos, existe mayor distensibilidad de las vías aéreas y con esto una mayor susceptibilidad a los cambios de presión intratorácica; hay una reducción en el diámetro de las vías aéreas y, también, una disminución de las vías colaterales aéreas periféricas. Coincide, además, una mayor secreción de las glándulas mucosas. Todo esto conduce a una mayor predisposición a combinar componentes neumónicos con pequeños segmentos de atelectasia. Otro aspecto es el de discriminar cuándo una neumonía es viral o es bacteriana. Este hecho la mayoría de las veces es frustrante, y se podría considerar a grandes rasgos que la neumonía bacteriana lobulillar o alveolar, mientras que las neumonías virales tienden a la distribución de tipo intersticial parahiliar. Y en forma adicional, son contradictorios los informes respecto a la asociación de una neumonía viral la cual en forma adicional se hace bacteriana. Aún más, la morfología de las neumonías señalado. en una radiografía de tórax no caracteriza una enfermedad al grado que un agente específico etiológico pueda ser

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Neumonía lobar. Representa un proceso inflamatorio localizado esencialmente al espacio aéreo terminal. Está caracterizado por exudado alveolar con pocos cambios en los bronquios o tejidos intersticiales. Los organismos que producen neumonía lobar condicionan una reacción inicial con salida del líquido dentro del alvéolo y con rápida difusión de este hacia los tejidos pulmonares adyacentes a través de las vías aéreas terminales y de los poros de Kohn. Esto es seguido en forma inmediata por rápida multiplicación de microorganismos, y presencia de leucocitos polimorfonucleares. Si recordamos que los sacos alveolares constituyen a su vez lobulillos pulmonares, la enfermedad de estas cavidades aéreas por presencia de líquido mostrará en el estudio radiográfico características importantes. pobremente limitadas. este tipo de subsegmentario, Se observarán imágenes densas, moteadas o algodonosas, de márgenes Cuando existe tendencia a la confluencia de se constituyen y las lesiones lobar e de tipo eventualmente incluso lesiones,

segmentario

enfermedad de todo un pulmón. Este tipo de consolidación lobulillar, repercute sobre la imagen de las estructuras vecinas. Si sabemos que los vasos sanguíneos tienen la misma densidad que la de este tipo de consolidaciones, el dibujo de estos mismos se perderá al combinarse su densidad con la lesión neumónica. Este hallazgo es particularmente importante en la detección de la consolidación del lóbulo inferior izquierdo por detrás del corazón. en los estudios radiográficos debido a que sus Otro hecho de paredes son muy importancia es que los bronquios de menor calibre no son observados finas, y no existe contraste entre la densidad del aire intrabronquial y el aire de los alvéolos circundantes periféricos. No obstante, cuando el aire alveolar es reemplazado por exudado, esta radiodensidad permite contrastar columnas aéreas bronquiales las cuales se

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observan como bandas oscuras

lineales

que

contrastan con un

infiltrado neumónico de fondo, permitiendo contemplar lo que se denomina como broncograma aéreo.

Imagen 1. Radiopacidad del lóbulo superior derecho con broncograma aéreo. Neumonía lobar.

De igual forma, si un complejo denso neumónico se pone en contacto con estructuras radiopacas como el corazón y el diafragma, estas se obliterarán y se sumarán a la densidad de dicha lesión. Por ejemplo, la obliteración o pérdida de nitidez del borde cardíaco derecho es ocasionada por la enfermedad del lóbulo medio; y la obliteración del borde cardiaco izquierdo, por el compromiso del segmento lingular. Si los bordes cardíacos se muestran nítidos a través de una zona pulmonar consolidada, la enfermedad debe hallarse en los lóbulos inferiores. Durante el proceso de resolución se pierde la imagen homogénea de la consolidación, y al absorberse el exudado se contrasta contra pequeñas porciones aireadas. Esto le da un aspecto de moteado irregular, impreciso. La resolución se lleva a cabo durante un tiempo variable en el cual puede generalmente transcurrir de una hasta cuatro semanas para la total limpieza del pulmón. En una fase
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intermedia y tardía de la resolución de la consolidación se pueden observar bandas lineales en relación a atelectasias, así como adherencias pleurales. Neumonía en parches – Neumonía lobulillar-. Es una enfermedad que ocurre principalmente en los bronquíolos terminales y bronquíolos respiratorios, y en la cual varios focos de interacción se desarrollan simultáneamente. Esto es destrucción y ulceración de las paredes bronquiales. Es así como la enfermedad se extiende al parénquima pulmonar adyacente, produciendo agregados inflamatorios en los espacios aéreos los cuales a su vez se comunican de alvéolo a alvéolo por medio de los poros de Kohn, implicando progresivamente con ello la enfermedad del lobulillo pulmonar secundario. lesión se Sabemos que de seguirse desarrollando este tipo de constituirán enfermedades subsegmentarias o

segmentarias, pero, en forma general, la imagen radiográfica será la de imágenes acinares en parches (“cotonosas” o algodonosas diseminadas). La bronconeumonía lobulillar consiste en la consolidación de colecciones de lóbulos pulmonares con o sin cambios de inflamación bronquial. Como estos cambios bronquiales no existen, la coincidencia de infiltración intersticial o atelectasia que se sucede ocasionalmente en la bronconeumonía lobular, es infrecuente. Neumonía intersticial. Este tipo de bronconeumonía afecta los tejidos peribronquiales y perivasculares, así como los tabiques interlobulillares e interalveolares. La bronconeumonía intersticial pura es rara sin que coincida con consolidación lobulillar. Sin embargo, lo frecuente es que el componente intersticial predomine sobre la consolidación. El

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espectro

de

las

neumonías

intersticiales

es

muy

extenso

y

problemático en su estudio, sin embargo, la mayoría de las veces su etiología es de índole viral. Este tipo de neumonías se inicia con Las paredes bronquiales y e infiltración con células destrucción de las células epiteliales ciliadas y de las células glandulares mucosas de los bronquios. bronquiolares experimentan edema

mononucleares y esta acumulación de líquido se extiende de los tejidos peribronquiales hacia los septos interlobares del pulmón. El cuadro histopatológico en este momento es el de una neumonía viral intersticial. En algunos casos la reacción inflamatoria focal se caracteriza por infiltración de polimorfonucleares necrosis en las vías aéreas terminales y sacos alveolares. La imagen radiológica de este tipo de neumonías se caracteriza por sombras pulmonares finas en forma de líneas o pequeños nódulos. A menudo coinciden estos dos signos. En la mayoría de los casos estas bandas lineales están En la mayoría de los casos circunscritas a los lóbulos inferiores pero también se pueden visualizar hacia los lóbulos superiores. ambos pulmones están afectados en forma difusa.

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CAPÍTULO XIII

Tomografía axial computarizada (T.A.C.) del tórax

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Generalidades. En este capítulo se hará una discusión muy general del tema presentando los principales hallazgos normales y dando a conocer estudios con las patologías más frecuentes encontradas en la práctica clínica diaria y, en especial, haciendo énfasis en aquellas de manejo quirúrgico. La T.A.C. de tórax es un estudio radiológico guiado por el computador que practica, como su nombre lo indica, cortes transversales al eje del cuerpo. Es en la actualidad un examen de extenso uso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax. La T.A.C. reconoce diferencias de densidades tan pequeñas como del 1% al 2%, mientras que las radiografías estándar sólo reconocen diferencias mayores del 5%. La T.A.C. de tórax encuentra su principal indicación en el estudio del mediastino, de las áreas subpleurales, perimediastínicas y peridiafragmáticas que suelen ser oscuras al estudio de la radiología convencional. Es decir, en la evaluación de aquellas zonas de interfase entre lo radiolúcido y lo radiopaco en las radiografías del tórax. La identificación de adenopatías hiliares y mediastínicas que logran la clasificación por estados del carcinoma broncogénico, se deja a la T.A.C. antes de iniciar su estudio patológico por medios invasivos, como la mediastinoscopia. La T.A.C. del tórax de alta resolución gana cada dia mejor lugar en el diagnóstico de las enfermedades difusas de los pulmones, como por ejemplo. A veces es necesario ordenar una T.A.C. de tórax aún en presencia de una radiografía de tórax normal como sucede en: 1. Citología de esputo positiva para células neoplásicas, sin que se encuentre en la las intersticiopatías,

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radiografía, incluso en la broncoscopia, ningún tipo de lesión, en lo que se ha denominado TxN0M0, o carcinoma oculto. 2. Miastenia gravis: para comprobar o descartar la presencia de un timoma o de una hiperplasia tímica difusa que no son fáciles de evidenciar en las radiografías convencionales y que se asocian con alguna frecuencia con la miastenia. 3. Diagnóstico comprobado de hiperparatiroidismo con cuello normal, en búsqueda de glándulas paratiroides anormalmente localizadas en el mediastino. El límite de resolución de la T.A.C. del tórax es de 1 milímetro. Como el parénquima pulmonar es de tan baja densidad (casi todo es aire), cualquiera de las lesiones, que casi siempre son más densas que el pulmón, son fácilmente visibles en los cortes de 10 milímetros. Los índices de atenuación determinan la dureza del tejido que se expone a la radiación y utiliza las unidades Hounsfield (H) en una escala que varía desde - 1000 a + 1000, pasando por el 0; donde 1000 U es aire, 0 U es agua y + 1000 U es hueso. De acuerdo con la densidad del tejido que rodee a una lesión mejora la resolución. Así, en el pulmón con -800 H, cortes de 10 milímetros logran visualizar lesiones de 1 milímetros, en el mediastino con -100 H, cortes de 10 mm evidencian lesiones de hasta 3 milímetros y en el hígado con + 70 H, cortes de 10 milímetros sólo muestran lesiones de más de 10 milímetros. Una gran mayoría de las estructuras del tórax son verticales (vena cava superior, tráquea, aorta, esófago) y, por lo tanto, en los cortes axiales se verán como estructuras redondeadas cuya opacidad o lucidez dependerá de si transportan sangre o aire. Otras estructuras son oblicuas, como el bronquio fuente izquierdo y el tronco braquiocefálico venoso izquierdo y se verán como imágenes elípticas.

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Aquellas horizontales (como el bronquio lobar medio) se observarán como sombras lineales. La visualización de las estructuras del mediastino es posible porque la grasa que se encuentra entre ellas se constituye en un medio de contraste natural, pues la sangre contrastará con la grasa (-100 H). Siempre será recomendable resaltar las estructuras vasculares mediante la inyección de medio de contraste y, en particular, cuando la grasa mediastinal es escasa o cuando es necesario diferenciar variantes anatómicas de verdaderas anomalías. Todas las estructuras vistas en la T.A.C. del tórax son perfectamente conocidas para cualquier médico. La dificultad en su interpretación se fundamenta en que es una forma no usual de observarlas debido a ser cortes axiales y que la formación académica tradicional siempre nos ha hecho ver al ser humano mirado de frente. Los cortes sucesivos que logra la tomografía axial permiten tener una clara evaluación tridimensional de cualquier estructura, normal o anormal, que se encuentre en el examen. Los cortes de la T.A.C. se orientan pensando que la observación se realiza desde los pies del paciente. Arco aórtico y grandes vasos: El arco aórtico se encuentra por delante de la tráquea y sigue un curso oblicuo de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda. Se relaciona íntimamente con la cara antero interna de la vena cava superior. Por delante del arco aórtico y después de la regresión del timo, sólo se visualiza grasa. En este nivel de corte también es posible visualizar el cayado de la ácigos mayor que bordea la tráquea en su parte más inferior por encima del bronquio lobar superior derecho para desembocar en la vena cava superior. El tronco venoso intercostal izquierdo que reúne las 3 primera venas intercostales

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puede identificarse como un cayado que bordea el arco aórtico antes de su desembocadura en el tronco braquicefálico izquierdo y que puede confundirse con adenopatías o con disección aórtica. Es esta estructura la que forma el pezón aórtico en las radiografías simples del tórax a la altura de T4 o T5. En este nivel de corte también se encuentra el espacio pretraqueal-retrocava, limitado como su nombre lo indica por la tráquea en su parte posterior y la vena cava superior en su parte anterior, por la pared derecha de la aorta ascendente en su cara izquierda y por la pleura mediastínica del hemitórax derecho. En su parte inferior tal espacio está limitado por el cayado de la vena ácigos mayor. Este espacio contiene grasa, tejido fibroso y algunos ganglios, uno de ellos, el ganglio de la ácigos. Estos ganglios resultan a menudo afectados por metástasis del carcinoma broncogénico que deben ser identificados para una correcta clasificación por estados. También resultan comprometidos por los linfomas.

Imagen 1. Masa única del espacio pretraqueal retrocava en un paciente con un síndrome febril prolongado y de la cual se tomó una biopsia por mediastinoscopia retroesternal. Linfoma.

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Por delante de la tráquea se identificarán 5 vasos (Imagen 2), los dos anteriores son venosos y los tres posteriores son arteriales:

Imagen 2.

1. El tronco braquicefálico venoso izquierdo, que por su curso oblicuo para encontrar el tronco del lado derecho y formar la vena cava superior, tiene un aspecto elíptico. El tronco braquio cefálico venoso derecho que siguiendo una dirección vertical se identifica como imagen redondeada. 2. Estas 2 estructuras venosas se encuentran por detrás de la sombra tímica constituyéndose en el primer plano vascular del tórax. El tronco izquierdo delimita muy bien el mediastino anterior (prevascular) y el mediastino medio. 3. El tronco braquiocefálico arterial que se presenta en la línea media, hacia las 12:00 horas de la tráquea. "circunferencia" de la

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4. La arteria carótida primitiva izquierda que se encuentra a la izquierda y atrás del tronco braquiocefálico arterial y es la más pequeña de las arterias. 5. La arteria subclavia izquierda, un vaso prominente que se halla a la izquierda de la tráquea en posición postero-lateral.

Estas 3 últimas estructuras se encuentran detrás de los vasos venosos en un segundo plano vascular del tórax. Los vasos arteriales, por nacer de un arco, se originan a diferentes niveles por lo que, en algunos cortes, puede dejar de verse alguno de ellos, mientras persisten las imágenes de los otros vasos. La tortuosidad o dilatación de los grandes vasos del tórax pueden hacerlos confundir con masas y sólo los estudios contrastados permiten el diagnóstico diferencial. Las arterias y venas subclavias ingresan y salen del tórax cruzando la primera costilla. La vena mantiene una posición anterior y la arteria una situación posterior al músculo escaleno anterior, un poco más distalmente se encuentran por detrás de los músculos pectorales mayor y menor. La aorta descendente mantendrá una posición paravertebral izquierda hasta su ingreso en la cavidad abdominal y estará en relación con la arteria pulmonar y el hilio izquierdo, con el esófago y con la vena hemiácigos y la vena ácigos mayor.

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Imágenes 3 y 4. En este corte se evidencian, de adelante hacia atrás: el timo con densidad de grasa. En el primer plano vascular el tronco braquiocefálico venoso izquierdo con aspecto elíptico, el tronco braquiocefálico derecho de forma redondeada. En un segundo plano vascular, el tronco braquiocefálico arterial, la arteria carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda, por detrás de ellas la tráquea y aún más posterior el esófago.

Imagen 5. En este corte reaparece el timo con la apariencia de punta de flecha, es decir, con una forma bicóncava. Ya se ha formado la vena cava superior. La estructura en forma de salchicha es el arco aórtico. Por detrás de ella se encuentra la tráquea. Por delante de la tráquea y por detrás de la vena cava superior se encuentra un espacio con densidad de grasa, llamado espacio pretraquealretrocava, el que debe ser evaluado con cuidado en busca de adenopatías, en especial, en los pacientes con carcinoma broncogénico.

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Imágenes 5 y 7. Después del corte que muestra el arco aórtico se encuentra la aorta ascendente en la parte anterior y la aorta descendente en la parte posterior e izquierda. Debajo del arco aórtico no es visible aún la arteria pulmonar y por encima de ella se encuentra una densidad de grasa correspondiente a la ventana aorto-pulmonar. Esta ventana debe ser estudiada con toda atención pues es sitio preferido de metástasis de los carcinomas broncogénicos.

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Imagen 8. El cayado de la vena ácigos mayor está rodeando el lado derecho de la tráquea para desembocar en la vena cava superior.

Imagen 9. Aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Debajo del arco aórtico se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y su rama izquierda, que como se recuerda es más alta que la rama derecha. Se observa la vena cava superior y, por detrás de ella, la primera rama de la arteria pulmonar derecha para el lóbulo superior. La tráquea ha empezado a dividirse y detrás de la carina se encuentra el esófago, la vena ácigos mayor y la aorta descendente.

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Imagen 10. De nuevo aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Entre ellas se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y la rama derecha que atravieza el mediastino para alcanzar el pulmón derecho. Todavía es visible la vena cava superior. Aparecen los bronquios fuente izquierdo y derecho. Lateral al bronquio fuente izquierdo aparece la arteria pulmonar izquierda.

Imagen 11. Aparecen las cámaras cardíacas: a la derecha la aurícula derecha, a la izquierda el ventrículo izquierdo, en la parte central la raíz aórtica, en la parte posterior la aurícula izquierda.

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Anomalías del arco aórtico: De acuerdo con la teoría de Edwards -del desarrollo embrionario del arco aórtico- la aorta ascendente se divide en un doble arco aórtico que posteriormente se reune de nuevo formando la aorta descendente. En cada uno de los arcos habría, entonces, una arteria subclavia, una arteria carótida y un ductus arterioso que comunicaría a ambos lados el arco aórtico con la arteria pulmonar ipsilateral. El vaso más distal sería la arteria subclavia y el ductus el último elemento en sentido céfalo-caudal. La involución para lograr el estado terminal con un solo arco aórtico izquierdo se daría distal a la arteria subclavia del arco aórtico derecho, de tal manera que el arco aórtico derecho se convertiría en tronco braquiocefálico dando sus 2 ramas y desaparecería el ductus derecho. Permanece el arco aórtico izquierdo con sus 2 ramas -la carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda- y el ductus izquierdo que posteriormente se cerrará al nacimiento o muy temprano en la vía neonatal. En presencia de un arco aórtico izquierdo (normal) la anomalía más frecuente del desarrollo del arco aórtico, será una arteria subclavia derecha aberrante, que se origina al lado izquierdo y cruza por detrás de la tráquea y del esófago para alcanzar el lado derecho, dado que la involución del arco aórtico se dió antes de la emergencia de la arteria subclavia. Cuando se presenta arco aórtico derecho, es decir, que la involución sucede en el arco aórtico izquierdo, pueden presentarse 2 anomalías: 1. La involución se da distal a la subclavia izquierda y en este caso habrá un arco aórtico derecho con imagen en espejo. Entonces se presentará un tronco braquiocefálico izquierdo con carótida primitiva derecha y subclavia derecha, anomalía que se asocia a tetralogía de

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Fallot en el 100 % de los casos, o

2. Que la involución se de

proximal a la emergencia de la subclavia izquierda y en este caso aparecerá un arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Este último caso es la anomalía más frecuente. La involución o no del ductus determina la severidad del anillo vascular. Las arterias subclavias aberrantes que cruzan por detrás de la tráquea y el esófago originan disfagia y al examen endoscópico del esófago se verá la pulsación transmitida por el vaso anormal. Los anillos vasculares originan desde muy temprano en la vida dificultad respiratoria por obstrucción de las vías aéreas mayores. El doble arco aórtico presenta dificultades en cuanto se convierte en un anillo vascular. En el esofagograma se encontraran impresiones de cada uno de los arcos aórticos en el respectivo lado del esófago: el izquierdo en la pared lateral izquierda del esófago y en posición más alta que el derecho. Tráquea. La identificación de la tráquea no representa ninguna dificultad. Es una estructura tubular, elíptica o en herradura, con densidad de aire, que se extiende de C6 a T5, donde se dividirá en los bronquios fuente. Por delante de ella se encontarán las grandes arterias ramas del arco aórtico, a su derecha y un poco hacia adelante la vena cava superior, atrás el esófago. La línea paratraqueal derecha es delgada. En su parte más inferior se evidenciará un engrosamiento de esta línea que corresponde al cayado de la vena ácigos mayor, rodeándola por encima del bronquio lobar superior, antes de desembocar en la vena cava superior. Es posible identificar en el interior de la tráquea

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lesiones neoplásicas, siendo la más frecuente el carcinoma adenoide quístico.

Imagen 12. Tráquea

Esófago. El esófago se evidencia como una estructura tubular radiopaca que en algunos cortes muestra aire en su interior, hecho inconstante debido a los movimientos peristálticos. Ocupa su posición detrás de la tráquea, la carina y la aurícula izquierda.

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Imagen 13. Dilatación del esófago atribuible a acalasia. (En conjunto la carina, el esófago y las estructuras del mediastino conforman la cara de un fantasma).

Mediastino. El mediastino es el espacio comprendido entre los pulmones. Contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción de los pulmones. El mediastino anterior es prevascular. El mediastino medio es retrovascular y está por delante de una línea que se extiende a un 1 centímetro por delante de los cuerpos vertebrales. El mediastino posterior se encuentra por detrás de esta línea. La T.A.C. es método insustituible en la evaluación de las lesiones del mediastino. Sus principales indicaciones en el estudio de este espacio serían: 1. Sospecha de lesión que ocupa espacio en el mediastino.

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2. Evaluación

del

mediastino para

en el

lesiones estado

neoplásicas en el que

no se

mediastínicas, en este grupo.

establecer

encuentran. El carcinoma broncogénico es la principal indicación

La grasa del mediastino es reconocida por su bajo índice de atenuación de -70 a 130 H-. La grasa está normalmente presente en el mediastino y aumenta con la edad. La mayor parte de la grasa del mediastino está contenida en el esqueleto fibroso del timo. El aumento de la grasa puede ser difuso como en la lipomatosis, o focal como en los lipomas o en las hernias transdiafragmáticas que contienen grasa. En la lipomatosis del mediastino hay un aumento difuso da la grasa sin compresión de estructuras y con un aspecto homogéneo, hallazgos que ayudan a distinguirla de las verdaderas lesiones neoplásicas del mediastino. Se asocia a obesidad, síndrome de Cushing o terapia con corticoides. Ganglios linfáticos del mediastino. El mediastino contiene normalmente unos 64 ganglios, el 80 % de ellos localizados alrededor del árbol tráqueobronquial. En la ventana aorto- pulmonar suelen encontrarse 2 ó 3 ganglios. A medida que aumenta el tamaño del ganglio observado en una T.A.C. crece la probabilidad de que se trate de un compromiso neoplásico primario o metastásico. Los ganglios del mediastino pueden verse comprometidos por la sarcoidosis la cual los afecta en todos sus compartimientos y con frecuencia de una manera simétrica sin producir coalescencia de ellos como lo hacen las enfermedades granulomatosas y el linfoma. En la clasificación por estados del carcinoma broncogénico el compromiso de los ganglios linfáticos determina la variable (N). Los

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ganglios N1 son peribronquiales, los N2 mediastínicos ipsilaterales o subcarinales y los N3 mediastínicos contralaterales. El tamaño de los ganglios da pistas sobre su posible malignidad: entre 0 y 10 milímetros deben considerarse negativos, entre 10 y 20 milímetros se tendrán por indeterminados, los mayores de 20 milímetros se clasificarán como positivos (malignos). De todas maneras su verdadera naturaleza debe establecerse mediante biopsia a través de mediastinoscopia o mediastinostomía y en este sentido la T.A.C. es insustituible pues determina con claridad cuáles son los ganglios a biopsiar y, por lo tanto, la vía mas adecuada. Grandes vasos del mediastino. La T.A.C. de tórax es un excelente método para el diagnóstico de las lesiones vasculares y, en especial, para demostrar la tortuosidad de los vasos que a menudo originan ensanchamiento del mediastino. La T.A.C. asegura el diagnóstico de aneurisma de la aorta torácica

(Imagen 14) y sus características intrínsecas como la disección o la presencia de trombos. Se considera aneurisma cuando el diámetro de la aorta supere los 4 centímetros. La tasa de ruptura se correlacionará con el diámetro, siendo del 2% para las lesiones de 5 centímetros y de más del 50% para las lesiones de más de 10 cm. Así, la T.A.C. es un método muy útil para el seguimiento de los aneurismas y determina la necesidad de cirugía con base en su crecimiento. La T.A.C. es de alto rendimiento en el diagnóstico de los aneurismas post-traumáticos en los que la angiografía no tiene suficiente sensibilidad diagnóstica.

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Imagen 14. Aneurisma de la aorta.

Timo. La T.A.C. es el método ideal para la evaluación del timo (Imagen 15). El tamaño del timo cambia con la edad y su variabilidad en forma y tamaño por debajo de los 25 años es muy grande. El timo ocupa el espacio prevascular desde por debajo de la tiroides hasta la base del corazón. Aunque el timo alcanza el máximo tamaño en la pubertad aparece más prominente en el neonato y el lactante por la proporción que guarda con el tamaño del tórax. La apariencia tomográfica del timo cambia con la edad: hasta la pubertad tiene densidad de músculo y una forma biconvexa, entre la pubertad y los 25 años tiene densidad de grasa y aspecto bicóncavo, en las edades más tardías desaparece como estructura reconocible y es reemplazado por grasa.

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Imagen 15. Por delante de los grandes vasos y del corazón se evidencia una estructura con densidad de tejido graso, que presenta la morfología de “Punta de Flecha”. En su interior son visibles pequeños puntos, más densos, normales en la estructura tímica.

El timo puede mostrar crecimiento por hiperplasia tímica que lo hace de una manera difusa y simétrica, o por timoma (Imágenes 16 y 17) que muestra aumento asimétrico. Aunque, en realidad, el timo es asimétrico con lóbulo izquierdo mayor que el derecho. La T.A.C. puede ayudar a definir la invasividad de los timomas, tumor donde la capacidad de extensión a estructuras vecinas determina mejor la malignidad que la misma histología. Los timomas pueden clasificarse en 3 estados: Estado I: No invaden la cápsula. Estado II: invaden la cápsula y la grasa mediastínica y Estado III: invaden alrededor de los órganos del mediastino y hacen implantes en las pleuras. Los timomas invasivos pueden diseminarse a lo largo de la aorta y alcanzar el retroperitoneo.

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Imagen 16. Timoma.

Imagen 17. Timoma.

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En presencia de miastenia gravis la cirugía está indicada no sólo para el tratamiento mismo de la miastenia, sino, también, porque el 40% de los timomas son invasivos (malignos). Los linfomas localizados en el mediastino anterior son, en algunas ocasiones, diferenciar del timoma. difíciles de

Tumores del mediastino.

Tumores frecuentes en el mediastino anterior son los de células germinales que comprenden los quistes dermoides (de origen ectodérmico), los teratomas (de origen ecto, meso y endodérmico), los seminomas, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma. Los teratomas y los quistes dermoides muestran calcificaciones hasta en un 50% de los casos y, con frecuencia, presentan un anillo periférico de calcificación. Las extensiones mediastínicas de las lesiones tiroideas deben entrar en el diagnóstico diferencial de las masas del mediastino anterior. Se utiliza como nemotecnia de las lesiones tumorales del mediastino anterior las 5 "T”: Tiroides, Teratoma, Timoma, "Testiculo" (seminoma, disgerminoma) y el "Terrible linfoma" (Imágenes 18 y 19). Otra posibilidad en lesiones del mediastino anterior, con aspecto de grasa, aunque infrecuentes, son las hernias de Morgagni (Imagen 20).

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Imágenes 18 y 19. Masa mediastinal con áreas quísticas, áreas sólidas y calcificaciones en su interior. Teratoma del mediastino anterior.

Imagen 20. Hernia de Morgagni.

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En el mediastino medio las lesiones más frecuentes son las de origen quístico y aquellas que se originan en especial el linfoma. Los quistes del mediastino incluyen los quistes broncogénicos (Imágenes 21 y 22), los de duplicación entérica (Imágenes 23 y 24), los neuroentéricos y los pericárdicos. los ganglios linfáticos, en

Imagen 21. Quiste broncogénico.

Imagen 22. Quiste broncogénico

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Imágenes 23 y 24. Quiste de duplicación entérica.

Los tumores del mediastino posterior son casi exclusivamente tumores neurogénicos benignos (Imagen 25) o malignos (Imagen 26).

Imagen 25. Tumor neurogénico benigno

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Imagen 26. Tumor maligno del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Las metástasis mediastínicas y al hilio pulmonar de neoplásicas extratorácicas son infrecuentes y alcanzan en algunas series sólo el 2.3%. El esófago se ve en la T.A.C. si existe adecuada cantidad de grasa en el mediastino. Está en relación con la parte posterior de la tráquea, del bronquio izquierdo y de la aurícula izquierda. El esófago está bordeado por la aorta al lado izquierdo y por la vena ácigos mayor al lado derecho. La pared del esófago no debe medir más de 3 mm. Los signos de patología esofágica son la dilatación, el engrosamiento de la pared, la asimetría de la pared, la pérdida de los planos periesofágicos, las adenopatías periesofágicas y la invasión de órganos vecinos. Cuando se hace el diagnóstico de carcinoma esofágico, la T.A.C. puede usarse para determinar su invasividad. Sin embargo, la desaparición del plano de la grasa, signo de importancia, debe ser interpretada con cautela en los pacientes con cáncer del

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esófago debido a la caquexia que agota la grasa en general y la mediastínica en particular. Vías aéreas. En la T.A.C. debe evaluarse la tráquea, la carina, los bronquios principales y los bronquios segmentarios. Con cortes de 10 milímetros se logran visualizar el 70% de los bronquios segmentarios menudo, serán necesarios cortes de 5 milímetros para visualización completa del árbol bronquial. El origen y la porción inicial de los bronquios que tienen un curso horizontal, pueden ser bien evaluados. Estos son: 1. Bronquio lobar superior derecho incluyendo los segmentos anterior y posterior. Este se verá a la altura de la carina. La pared posterior de este bronquio está delimitada sólo por aire, con un espesor que no excede los 5 mm. Su engrosamiento o nodularidad significa neoplasia o adenopatías. 2. El bronquio lobar superior izquierdo incluyendo el segmento anterior. 3. El bronquio lobar medio y con frecuencia sus 2 segmentos. 4. Los segmentos apicales de los lóbulos inferiores que se proyectarán hacia atrás y nacen al mismo nivel que el bronquio lobar medio. Los bronquios que siguen un curso vertical y que se verán como sombras circulares radiolúcidas son: 1. El segmento apical del lóbulo superior derecho. Se observará en cortes al nivel de la parte inferior de la tráquea y estará acompañado por una rama de la arteria pulmonar medialmente y, a una

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y, lateralmente, por una rama venosa de la vena pulmonar superior. 2. El segmento apico-posterior del lóbulo superior izquierdo, también estará acompañado por una rama arterial y una rama venosa. 3. El bronquio intermediario: se sitúa por detrás y por dentro de la arteria interlobar. En su parte posterior se encontrará siempre parénquima pulmonar que corresponde al proceso pleuro-ácigoesofágico. A este nivel se identificará en el parénquima pulmonar situado por delante de él, una zona avascular, que corresponde a la cisura menor. 4. La parte inicial de los bronquios de los lóbulos inferiores que en forma característica aparecerán “suspendidos” por la parte superior de los ligamentos pulmonares inferiores. 5. Los bronquios basales (VII, VIII, IX y X) guardarán las posiciones respectivas: medial, anterior, lateral y posterior. Los bronquios basales derechos e izquierdos son imágenes en espejo. Bronquiectasias. La T.A.C. es el método ideal para el diagnóstico de las

bronquiectasias. Tanto en la T.A.C. como en la radiografía del tórax hay pérdida de la nitidez de los trazos vasculares. La visualización de un bronquio en el 1/3 externo de los campos pulmonares, usando cortes de 10 milímetros, hará el diagnóstico de bronquiectasias. Su apariencia radiológica dependerá de si transcurren en sentido horizontal o vertical, apareciendo sombras lineales pulmonares que representan aire circunscrito por paredes bronquiales gruesas –rieles de ferrocarril- (Imagen 27), como círculos radiolúcidos –racimos de uvas- (Imagen 28), con paredes gruesas y acompañados de una sombra arterial, lo que les da el aspecto descrito como anillo de

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sello (Imagen 29). La presencia de la arteria siguiendo al bronquio dilatado, permite diferenciar las bronquiectasias de pequeñas bullas, que como es lógico, no tendrán arteria acompañante. Las bronquiectasias, si se encuentran llenas de moco, pueden aparecer como círculos radio-opacos, -collares de perlas- (Imagen 30). Podrían presentar niveles líquidos. El patrón de bronquiectasias centrales es característico de aspergilosis bronco-pulmonar alérgica.

Imagen 27. Rieles de ferrocarril. Bronquiectasias.

Imagen 28. Racimos de uvas. Bronquiectasias.

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Imagen 29. Anillo de sello. Bronquiectasias.

Imagen 30. Collares de perlas. Bronquiectasias.

No se debe hacer el diagnóstico de bronquiectasias en presencia de una consolidación parenquimatosa, porque este tipo de dilatación bronquial suele ser reversible, lo que contradice la definición de bronquiectasia como una lesión establecida, no reversible.

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Imagen 31. Bronquiectasias de la língula con aspecto de racimo de uvas y del lóbulo medio con la forma de rieles de ferrocarril.

Imagen 32. Bronquiectasias saculares de lóbulo inferior izquierdo y lóbulo medio.

Atelectasias lobares. Lo más usual es encontrar colapso lobar en presencia de una obstrucción completa endobronquial, pero esto no siempre es cierto, porque la aireación colateral a través de lóbulos unidos por cisuras incompletas puede mostrar insuflación completa de un lóbulo cuyo bronquio lobar está completamente obstruido. Tanto la apariencia

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radiográfica como la tomográfica pueden desviarse de sus patrones mas frecuentes por la presencia de adherencias pleurales que impiden los desplazamientos normales que hacen los lóbulos colapsados. La T.A.C. también demostrará la presencia de la lesión endobronquial aunque no existe especificidad alguna para diferenciar las lesiones malignas de las benignas. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Aparece como una cuña con densidad de tejidos blandos que se extiende a lo largo del mediastino hasta la pared anterior del tórax. Los lóbulos medio e inferior sobredistendidos, se reconocen por la separación de los vasos cuando se comparan con la trama vascular del lado izquierdo. La parte alta de la cisura mayor que limita con el lóbulo colapsado está desplazada hacia adelante. Hay rotación de la carina, lo que no suele suceder en el colapso del lóbulo superior izquierdo dado que el bronquio fuente izquierdo es menos móvil debido a la presencia de la arteria pulmonar izquierda que lo inmoviliza en su parte superior. Es posible evidenciar un tumor hiliar como la contraparte tomográfica del signo de la S de Golden visto en la radiografía del tórax. La diferenciación entre masas y lóbulos colapsados se hará mediante la inyección de medio de contraste. Recuérdese que el signo de la “S” de Golden se origina cuando se asocian una atelectasia del lóbulo superior derecho y una masa hiliar: la rama superior de la “S” la dibuja la cisura menor desplazada y concava, y la rama inferior es el perfil de la masa hiliar. Atelectasia del lóbulo medio. Se presenta como una banda de tejido que sigue el borde cardíaco en lo que corresponde al perfil de la aurícula derecha. Los marcadores de pérdida de volumen no se identifican dado el pequeño tamaño del lóbulo

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medio. Si se encuentran marcadores de pérdida de volumen pero con bronquio lobar medio permeable y signos de bronquiectasis que afectan este lóbulo, se hará el diagnóstico de síndrome del lóbulo medio, asociado a la presencia de adenopatías en el hilio lobar que originan compresión transitoria, pero que al ceder dejan como secuela irreversible el daño de los bronquios lobares medios.

Imagen 33. Síndrome del lóbulo medio.

Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. El borde posterior del lóbulo (la cisura mayor) se desplaza en sentido ántero medial. El borde interno del lóbulo atelectásico se confunde con el mediastino, pero esto no se cumple en todos los casos porque la pérdida de volumen puede ser compensada en forma muy avanzada por el lóbulo inferior. La imagen tiene la forma de una cuña con el vértice hacia atrás.

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Imagen 34. Imagen de atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Carcinoma broncogénico.

Atelectasia de los lóbulos inferiores. La margen interna de la opacidad hace contacto con el mediastino en su parte inferior. La margen anterior se desplaza hacia atrás pues al perder volumen, el lóbulo superior y medio o el lóbulo superior al lado izquierdo se sobredistienden, desplazando hacia atrás la cisura. El contacto entre el lóbulo colapsado y el diafragma se mantiene por el ligamento pulmonar. Hilios Pulmonares. Hilio derecho. (Imagen 35). En el corte a la altura de la parte inferior de la tráquea se evidenciará el bronquio lobar superior derecho acompañado de la arteria en posición medial y de la vena en posición lateral. Cualquier otra opacidad vista en este corte debe considerarse sospechosa de neoplasia. En los cortes hechos a través del bronquio lobar superior se encontrará por delante de él, el tronco arterial anterior (tronco mediastínico) que es la primera rama de la arteria pulmonar. La vena pulmonar superior se visualizará en el ángulo formado al
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bifurcarse el bronquio lobar superior en sus ramas anterior, apical y posterior. En cortes más bajos se encontrará el bronquio intermediario, que por seguir un curso vertical, se presenta como una lucidez oval. Detrás de este bronquio sólo se encuentra parénquima pulmonar. La arteria pulmonar seguirá la cara lateral del bronquio intermediario y el hilio aparecerá en esta parte con un aspecto nodular de origen vascular y que invita a confusión con adenopatías hiliares. Más hacia abajo aparecerán los bronquios lobar medio y del lóbulo inferior, separados por un espolón. Aquí la arteria seguirá guardando una posición lateral. La vena pulmonar superior se encontrará medial al bronquio lobar medio. La vena pulmonar inferior está orientada horizontalmente y puede ser seguida hasta la aurícula izquierda.

Imagen 35. Hilio pulmonar derecho.

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Hilio izquierdo. (Imagen 36). En la parte alta del hilio es posible definir la vena pulmonar superior que guarda una posición anterior. A este mismo nivel se encontrará la primera rama arterial para el lóbulo superior y el bronquio segmentario ápico-posterior. El espacio entre este bronquio y el bronquio fuente izquierdo esta ocupado por la arteria pulmonar izquierda. La arteria pulmonar conservará durante todo su trayecto descendente una posición posterior con relación al bronquio. El aspecto de la vena pulmonar inferior es similar a la del lado derecho.

Imagen 36. Hilio pulmonar izquierdo.

La T.A.C. es útil en el diagnóstico diferencial entre masas hiliares y dilataciones vasculares del hilio y adenopatías hiliares (Imágenes 37, 38 y 39).

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Imagen 37. Lesión hiliar izquierda que corresponde a un quiste broncogénico. Se comprobó que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.

Imagen 38. Masa hiliar derecha que corresponde a un carcinoma broncogénico.

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Imagen 39. Derrame pleural derecho. La ventana pretraqueal retrocava muestra adenopatías. Carcinoma broncogénico T4, N2.

Se ha usado la T.A.C., también, en el diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar mediante medidas del tamaño de las arterias pulmonares. La T.A.C. tiene también una amplia aplicación en: 1. El estudio de las lesiones parenquimatosas pulmonares tales como las enfermedades alveolares, las enfermedades intersticiales (Imagen 40), las lesiones quísticas y cavitarias del pulmón -abscesos pulmonares, neoplasias abscedadas-, el enfisema pulmonar. En el estudio del nódulo pulmonar solitario para determinar sus características intrínsecas. Para la evaluación de los nódulos pulmonares múltiples (Imagen 41) y, en especial, cuando corresponden a metástasis pulmonares (Imágenes 42 y 43).
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Imagen 40. Enfermedad pulmonar intersticial

Imagen 41. Nódulos pulmonares múltiples debidos a Histoplasma capsulatum. 345

Imagen 42. Metástasis de carcinoma de tiroides.

Imagen 43. Metástasis de carcinoide.

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Imagen 44. Lesión cavitaria residual de tuberculosis colonizada por Aspergillus. Aspergiloma. Bola de hongos.

Imagen 45. Quiste broncogénico parenquimatoso.

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Imagen 46. Quiste broncogénico parenquimatoso infectado, con nivel hidroaéreo.

2. La diferenciación y el estudio de las lesiones pleurales, extrapleurales y parenquimatosas periféricas. En la evaluación de los derrames pleurales tanto libres (Imagen 47) como tabicados (Imagen 48) y del empiema pleural (Imagen 49). En el diagnóstico de las placas pleurales inducidas por asbesto. En el estudio de la enfermedad maligna de la pleura tanto primaria como secundaria. La T.A.C. permite la evaluación del flujo vascular pulmonar en aquellos síndromes de pulmón hiperlúcido unilateral, como el síndrome de Swyer James McLeod (Imagen 50).

348

Imagen 47. Derrame pleural libre.

Imagen 48. Empiema tabicado.

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Imagen 49. Derrame tabicado posterior. Empiema pleural.

Imagen 50. Síndrome de Swyer James McLeod.

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Imagen 51. Engrosamiento pleural izquierdo. Paquipleuritis.

Imagen 52. Consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo. Neumonía lobar.

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3. En la evaluación de las masas de la pared torácica.

Imagen 53. Masa de la pared torácica. Neuroepitelioma periférico de la pared torácica (Tumor de Askin).

4. En el estudio del pericardio: anomalías congénitas, ausencia del pericardio, pericarditis quistes pericárdicos, y derrame pericárdico, del constrictiva enfermedades neoplásicas

pericardio, casi siempre secundarias.

Imagen 54. Masa parenquimatosa pulmonar localizada en el segmento VI del lóbulo inferior izquierdo. Metástasis de carcinoide. Ni la bilateralidad ni la multiplicidad de las metástasis pulmonares son suficiente argumento para descartar su tratamiento quirúrgico.

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Imágenes 55 y 56. Nódulo pulmonar solitario. Granuloma benigno.

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Imagen 57. Nódulo pulmonar solitario. Adenocarcinoma.

Imagen 58. Nódulo pulmonar solitario con corona maligna. Adenocarcinoma.

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Imagen 59. Consolidación parenquimatosa con broncograma y un nivel hidroaéreo en el lóbulo inferior derecho. Absceso pulmonar.

Imagen 60. Lesión cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna tuberculosa.

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Imagen 61. Imagen de menisco con bajo índice de atenuación que corresponde a un derrame pleural libre. Adyacente, en el parénquima pulmonar, se observa un área de atelectasia por compresión que acompaña a los derrames pleurales.

Imagen 62. Por detrás de la tráquea y desplazando ampliamente la tráquea, el esófago y la aorta descendente se encuentra una gran masa del mediastino posterior.

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Imagen 63. Imagen de menisco originada por un derrame pleural. Se encuentra una masa pulmonar pequeña, periférica. En la parte anterior hay un área hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar y con una línea pleural claramente visible que corresponde a un neumotórax. Derrame pleural maligno originado en un adenocarcinoma broncogénico. Neumotórax iatrogénico.

Imagen 64. Múltiples áreas hiperlúcidas con escaso flujo vascular pulmonar. Enfisema bulloso.

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Imágenes 65 y 66. Masa parenquimatosa pulmonar de gran tamaño. Carcinoma broncogénico.

358

Imagen 67. Bulla del vértice izquierdo. La ausencia de una línea pleural claramente visible permite su diagnóstico diferencial con el neumotórax.

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