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Masas Anexiales - Clinicas Septiembre 2006 Nro.3

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MASAS ANEXIALES

CLINICAS DE NORTEAMERICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SEPTIEMBRE 2006 VOLUMEN 49 – NUMERO 3

MASAS ANEXIALES
 SCREENING PARA CANCER DE OVARIO  GUIA DE REFERENCIA PARA PACIENTES CON MASAS ANEXIALES  TORSION ANEXIAL  MASAS ANEXIALES EN LA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ  MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO  EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES EN EL EMBARAZO  LA INCIDENCIA DE MASAS ANEXIALES EN LA POSTMENOPAUSIA  TUMORES BORDERLINE DE OVARIO: CONCEPTOS ACTUALES PARA FACTORES

PRONÓSTICOS Y MANEJO CLINICO

 SINDROME DEL OVARIO REMANENTE  MANEJO LAPAROSCOPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Las Masas Anexiales Las condiciones patológicas de los anexos abarcan el espectro de la especialidad de los gineco-obstetras y aunque los subespecialistas están involucrados en estas condiciones. son los ginecólogos generales los que se involucran más cercanamente en todos los niveles y quienes usualmente inician el punto focal de manejo de la paciente. .

Screening para Cáncer de Ovario .

000 mujeres con cáncer de ovario en el 2005. es de pronóstico pobre por la ausencia de síntomas mayores y no específicos.Screening para Cáncer de Ovario De 22.000 murieron. es la mas letal. Aunque el cáncer de ovario no es la patología ginecológica maligna más frecuente. El estadio 1 de cáncer de ovario tiene un excelente pronóstico después de la cirugía aislada. 16. A pesar de los avances tecnológicos. .

diverticulitis. patologías ováricas no malignas. niveles absolutos y la tasa de cambio de los niveles del marcador. (recita para repetir exámenes) ROCA (algoritmo para riesgo de cáncer de ovario). pericarditis. . pancreatitis. colitis. menstruación.Actualmente se usan algoritmos del Ca125 que incluyen edad. endometriosis.Están en estudio nuevos marcadores con técnicas laser para separar las proteínas del suero de acuerdo a su peso molecular(“proteoma” del suero) . .Screening para Cáncer de Ovario  Requerimientos de los Tests de Screening para Cáncer de Ovario: Alta sensibilidad y alta especificidad. Técnicas de Screening  Examen vaginal – No recomendado  Marcadores tumorales – Ca 125 elevado en 50% del estadio 1 y en 90% del estadío 2. .El valor limite de 30 ui/ml limitan la sensibilidad en el estadio 1 porque puede estar elevado en muchas otras condiciones (miomas. cáncer endometrial. LES.

reduce el número de mujeres sometidas a US transvaginal y la combinación de diferentes modalidades puede alcanzar resultados más sensibles y más específicos con costo menor que con exámenes más sofisticados como la ecografía Doppler.Screening para Cáncer de Ovario  Ultrasonido – Pélvico no tiene utilidad. . aceptabilidad y exposición a radiación. Muy bajo riesgo en quistes simples < 10 cms. en estadios tempranos la sensibilidad del US es mayor que el CA125.  Screening Multimodal – El VPP más alto. Ventajas (El uso del marcador sérico como de primera línea es de menor costo. RMN. TAC. Podrían ser considerados como de segunda línea. CA125 en primera línea seguido de Ultrasonido. Doppler (neovascularización con menor musculatura en el cáncer que en su contraparte benigna produce flujo de baja resistencia – Indice de pulsatilidad del vaso)  Otras modalidades – US 3D. Ninguno puede ser considerado como de primera línea por el costo. sin embargo.Radioinmunoscintigrafía.

Actualmente se viene desarrollando dos grandes estudios a nivel mundial que finalizan en el 2012 y que determinarán el impacto de dicho screening para disminuir la mortalidad por dicha patología. Además se están desarrollando nuevas técnicas como las de las proteomas séricos que requieren aun estudios de validación. .Población de Alto Riesgo – Antecedente familiar.Población General – Mujeres post menopáusicas (>50 años).  Conclusiones El screening de cáncer de ovario continua siendo u problema desafiante.  Costos del Screening – Altos – Convencimiento a los gobiernos y a los sistemas privados de salud que el screening de cáncer de ovario es realmente costo-efectivo. US TV + CA125 anual.  Screening en las diferentes poblaciones .Screening para Cáncer de Ovario  Aceptabilidad del screening – La incidencia de cáncer de ovario es más prevalente en clases profesionales (diferente al cáncer de mama y de cuello uterino) muy buena aceptabilidad especialmente si la paciente pertenece a la población de alto riesgo. Las condiciones asociadas no malignas a elevación del CA125 ocurren antes de los 50 años. .

GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL .

fatiga. ascitis. evidencia de metástasis abdominal o a distancia. Componentes esenciales de la evaluación de una mujer con masa anexial:  Un cuidadoso examen físico general para descartar metástasis.Mujeres postmenopáusicas con masa pélvica sospechosa y por lo menos uno de estos indicadores: CA125 elevado. historia familiar de cáncer de ovario o de mama.  Un examen pélvico minucioso (fijación. masa fija nodular abdominal. dolor abdominal. . frecuencia urinaria aumentada o constipación) CA125 y US TV . historia familiar de cáncer de mama o de ovario.  Determinar el CA125.  Sin embargo sólamente el 42 al 48% de mujeres con cáncer de ovario son referidas al gineco-oncólogo.GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL  La supervivencia del cáncer de ovario varia dependiendo del estadio. sensación de plenitud. nodularidad ó invasión a estructuras vecinas).  Revisar los antecedentes familiares de la paciente. .  Solicitar los estudios imagenológicos necesarios. metástasis a distancia. ascitis. indigestión.  GUIA DE REFERENCIA (ACOG) Síntomas inespecíficos (dolor distensión abdominal. citoreducción inicial óptima y la habilidad del cirujano. tipo celular.Mujeres premenopáusicas con masa pélvica sospechosa y con CA125 muy elevado (>200u/ml).

 Los resultados de CA125 deben ser interpretados con cuidado en pacientes en edad reproductiva.GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL CA125 COMO EVALUADOR DE MALIGNIDAD.  El CA125 debe ser medido preoperatoriamente en toda paciente que va a ser sometida a cirugía por masa anexial (pre o post menopáusica).  Mutación en 1 ó 2 genes BRCA (10 veces más frecuente). Especialmente en mujeres premenopáusicas. MODALIDADES IMAGENOLÓGICAS  Diagnóstico por ecografía  Seguimiento por MRI  Los quistes > 10 cms fueron 6 a 11 veces asociados con componente sólido. . HISTORIA FAMILIAR Y RIESGO GENÉTICO  Relación con antecedente de cáncer de mama y ovario.  Un CA125 elevado (>35) junto a una masa pélvica se asocia a malignidad en 1 de cada 4 mujeres postmenopáusicas.

TORSION ANEXIAL .

 Dolor súbito.7% de las emergencias ginecológicas. Torsión de los ligamentos infundíbulo-pélvico y utero-ovarico con disminución del flujo sanguíneo (venoso y luego arterial) se genera congestión. La coloración negruzca del anexo resulta más de una estasis venosa y linfática que de una gangrena. El daño anexial puede ser irreversible. El órgano dañado debe ser removido solamente cuando hay signos obvios de disrupción tales como desprendimiento ó tejido ovárico en descomposición. US es importante (la reducción o ausencia del flujo vascular puede ser sugestiva de una AT) A pesar del aspecto “necrótico”. La EPI y la endometriosis raramente se asocia a AT. Si no hay obstrucción arterial completa. Se debe intervenir lo más precozmente posible.TORSION ANEXIAL  Responsable del 2.  Las masas grandes y pesadas tales como los teratomas quísticos maduros ó los            ovarios poliquisticos. isquemia y necrosis. No se conoce la duración que la isquemia puede producir daño irreversible. Los quistes de <5 cms raramente causan AT. la función ovárica puede ser recuperada. edema. . continuo y no específico en la parte baja del abdomen. la DETORSION es el único procedimiento que debe ser realizado. No hay exámenes de laboratorio específicos. La anexectomía debe ser evitada ya que en el 88 % de los casos se preserva la función ovárica.  Debe ser resuelto por laparoscopía o laparotomía.

 Cuando se repite la torsión es recomendable la fijación del anexo. Usar dos suturas no reabsorbibles.Manejar tejido edematoso puede causar más daño.2% y no aumenta luego de la detorsión.  En mujeres postmenopáusicas el tratamiento de elección es la ooforectomía bilateral.  La incidencia de EMBOLIA PULMONAR después de una AT es del 0.  Se recomienda luego la anticoncepción oral. . una en el polo del ligamento infundíbulo-pélvico y otra en el polo del ligamento utero-ovárico.Un alto porcentaje son quistes funcionales que no deben ser removidos.TORSION ANEXIAL  Se debe evitar la quistectomía durante la detorsión de una masa negruzca por: . . ambas fijadas al peritoneo.

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO .

 Son más frecuentes en el lado izquierdo. .  Riesgo de malignización a carcinoma endometrioide (0.MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO  Entre 17 a 44% de pacientes con endometriosis tiene endometrioma ovárico. Sería por la presencia del colon sigmoides que evita el reciclamiento de las células endometriales a través de la pelvis.Controversial .7%).Invaginación progresiva de la corteza ovárica después de acumulación menstrual (detritus que derivan la descamación del endometrio superficial activo) los endometriomas son un falso quiste y su pared es la misma corteza ovárica.  PATOGENESIS DEL ENDOMETRIOMA .

dolor)  Tratamiento por laparoscopía (menor sangrado. Infección. MANEJO DEL ENDOMETRIOMA  Tratamiento médico (Menores o iguales a 3 cms – Danazol. (incompleta destrucción del endometrioma)  Tratamiento Radical (mantener buena hemostasia y evitar el tracto urinario)  Ovariectomía  Anexectomía  Tratamiento por laparotomía (Los tratamientos por laparoscopia y laparotomía tiene igual tasa de recurrencia y embarazo posterior) . forma redondeada.  Drenaje y destrucción de la capsula interna por fenestración y coagulación.MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOMA  US TV – imagen de vidrio esmerilado. menor tiempo de hospitalización y recuperación.  Tratamiento conservador   Aspiración (alta tasa de recurrencia) Quistectomía (disección y ligadura . etanol ó metrotexate – Recurrencia. de paredes gruesas.pelado) – La pared del quiste no muestra actividad folicular. analogos de l aGnRH)  Tratamiento quirúrgico  Aspiración guiada por ultrasonido (alta recurrencia)  Aspiración más escleroterapia (Tetraciclina. hipoecoico. Homogéneo. Pueden tener septos internos ó niveles de fluido-fluido.

 La posibilidad de re-operación es mucho menor que con la fenestración y coagulación.MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO ¿CUÁL PROCEDIMIENTO ES MEJOR?  La excisión laparoscópica estuvo asociada con una significativa disminución de la recurrencia y de la dismenorrea.  La tasa de embarazo fue significativamente más alta después de una año con el tratamiento de quistectomía que con el de fenestración y coagulación.  Tanto la quistectomía como la fenestración y coagulación no mejoran la respuesta ovárica a la hiperestimulación ovárica controlada si se cuida de no dañar el tejido ovárico remanente en la cirugía. ENDOMETRIOMA E INFERTILIDAD  Mecanismo poco claro. .  La tasa de re-operación fue menor en el grupo de quistectomía.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO .

8% a las 5 semanas 0.  La DHL esta elevada en los disgerminomas y ayuda en el seguimiento. el examen físico y los hallazgos radiográficos.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO  Diagnóstico precoz de las masas anexiales en el primer trimestre por el advenimiento de la ecografía.35 entre las 16 y 20 semanas. .  Riesgo de complicación (10 – 30%) y malignización (2 – 8%). RMN complementaria.  El movimiento de los anexos fuera de la pelvis durante el embarazo y su rápido retorno a su localización anatómica después del parto aumentan el riesgo de complicaciones (vigilancia estricta).  La decisión de la intervención quirúrgica debe basarse en los síntomas.  8. Generalmente < 5 cms. – Inocuas. MARCADORES TUMORALES EN EL EMBARAZO  El CA125 se eleva en el primer trimestre – no tiene significancia clínica.  Son los tumores de las células germinales los más frecuentes (malignos)  Seguimiento radiológico – Incremento del flujo vascular.

Intervención Tardía  Previene cirugías innecesarias de quistes funcionales  No pone en riesgo el cuerpo lúteo  Permite la detección de malformaciones congénitas preexistentes a la cirugía.  Se debe tratar de demorar la cirugía hasta el segundo trimestre si no ocurren complicaciones ó hay signos obvios de malignidad.Intervención temprana  Disminuye el riesgo de complicaciones del primer trimestre  Si es maligno permite el tratamiento precoz  .  Si la masa persiste hasta el segundo trimestre.  Ventajas del momento de la intervención:  . es posible que no se resuelva y si no se complica podría ser retirada al tiempo de una cesárea.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO TRATAMIENTO QUIRURGICO: Momento del Procedimiento  Riesgo de AT Cirugía de emergencia (riesgo de efectos adversos por la cirugía incluido el aborto y el parto pretérmino). Suplementar progesterona exógena antes de las 12 semanas. .

 Verificar los latidos fetales antes y después de la cirugía.  Incisión mediana generosa si la cirugía es entre las 16 y 20 semanas. el neumoperitoneo dificulta el retorno venoso.  Preservar la mayor cantidad de tejido ovárico. detorser e investigar la viabilidad de la cirugía.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO SEGURIDAD DE LA CIRUGIA .  Obtener citología peritoneal. Trendelemburg.  Anestesia general inhalatoria no es teratogénica.  Síndrome de compresión de la vena cava inferior.Segundo trimestre (16 – 20ª semana) MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PACIENTE GRAVIDA  Información clara a la paciente.  Estabilizar el ovario para prevenir la recurrencia.  Minimizar el tiempo de la operación.  Remover la lesión intacta si se sospecha de malignidad.  Si se detecta torsión.  Si se sospecha de malignidad realizar el estudio patológico intraoperatorio. Hipercapnea fetal).  Minimizar la manipulación uterina.  La laparoscopía no es el método de elección (Uso de trocares. . no es posible la movilización del cuello uterino.

 Dada la edad de las pacientes gestantes. omentectomía y biopsias múltiples.  Si es necesaria la quimioterapia de administrará en el segundo ó tercer trimestre.  Remover el ovario y trompa del lado afectado en estadios tempranos. realizar linfadenectomía. .EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO ESTADIAJE QUIRUGICO PARA CANCER DE OVARIO EN LA PACIENTE GRAVIDA  El manejo es el mismo que en la paciente no embarazada que desea fertilidad. en estadios más avanzados. los tumores de células germinales son los más frecuentes.

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS) .

Medicación (Danazol. suspender el tratamiento por 10 dias. Hidrodisección del peritoneo. puede resultar en dolor y presencia de quistes pélvicos. Se ha demostrado que el tejido residual se puede revascularizar a pesar de la ligadura de los vasos que lo nutren. antecedente de OSB). Irradiación (cuando el riesgo quirúrgico es alto). Patología poco común con tendencia a incrementarse. El manejo quirúrgico es el más adecuado. Falla en la ligadura de los vasos ováricos que nutriría el tejido remanente. EPI. masa anexial. FACTORES DE RIESGO   FISIOPATOLOGÍA  DIAGNOSTICO     TRATAMIENTO    PREVENCIÓN   CONCLUSIONES    . Imagenología (ecografía). Abrir el retroperitoneo en la ligadura del ligamento infundíbulo-pélvico. Puede provocar obstrucción ureteral. Cirugía (de elección por el riesgo de malignización). ACO).Endometriosis.SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS) DEFINICIÓN   La remoción incompleta de tejido ovárico en el momento de una OSB. Historia Clínica (dolor pélvico. adherencias. . Sindrome del Ovario Residual – Cuando se deja intencionalmente parte ó todo el ovario y luego provoca dolor pélvico. La prevención es un técnica quirúrgica adecuada. La prevención es mucho más fácil que el tratamiento. Analogos de la GnRH. Estimulación del Tejido Remanente (Citrato de Clomifeno). Ensayos Hormonales (FSH < 30 UI y Estradiol >35 pg/ml) Si recibe TSH. Disección amplia. multiples cirugías previas.

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES .

 Normalmente la laparoscopía se elige para las pacientes que luego de la evaluación se ha determinado que la masa anexial es de un bajo potencial de malignidad. . Durante el procedimiento se debe hacer todos los esfuerzos para evitar la ruptura del quiste y el vaciamiento del contenido en la cavidad peritoneal.  Tumores de 2 – 25 cms.  Cuando la masa es maligna se debe convertir a laparotomía para el estadiaje. TECNICA QUIRURGICA CONCLUSIONES  La laparoscopía es el tratamiento de preferencia en el tratamiento de las masas anexiales.  El médico debe decidir si la paciente es candidata a dicho tipo de cirugía.  La ruptura del tumor es mas frecuente en la laparoscopía (usar endobag desde el comienzo de la cirugía).MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES  Es considerado el tratamiento de elección.

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