CRUP

INTRODUCCION El croup respiratorio es un sndrome clnico caracterizado por estridor, tos perruna disfona, 1 (ronquera), debido a grados variables de obstruccin laringea, por espasmos y edema. Las causas se dividen en dos grandes grupos, las infecciosas y las mecnicas. Dentro de las primeras distinguiremos: epiglotitis aguda, lasringitis, difteria laringea, laringotraquetis (croup) y croup espasmdico. Entre las causales mecnicas estn: cuerpo extrao, laringitis secundaria a trauma por intubacin, las de origen alrgico y el edema angioneurtico.1 Ms del 75% y hasta un 95% de las laringotraquetis son de origen viral. Los virus involucrados son: Parainfluenza 1, 2 y 3; Virus Sincitial Respiratorio (VSR); Influenza A; Rinovirus y Coxsakie tipo A9; Adenovirus y Micoplasma pneumoniae.1 El Parainfluenza 1 es el que mayor frecuencia produce el croup respiratorio y origina brotes epidmicos. El tipo 2 produce un cuadro clnico menos severo, mientras que el tipo 3 causa un cuadro importante en nios pequeos y despus del VSR es la segunda causa de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior en lactantes.2 La edad de aparicin es entre los 6 y 36 meses, teniendo mayor frecuencia entre 1 y 3 aos de edad. La frecuencia es 2 veces ms elevada en el varn que en la mujer y su aparicin predomina 3 en la estacin fra. Los pacientes pueden haber tenido una infeccin previa de las vas areas superiores. El proceso inflamatorio afecta el rea subgltica que produce dificultad a la entrada de aire, esto se acompaa de edema y su con-secuente alteracin de la relacin ventilacin-perfusin e hipoxemia. El espacio subgltico disminuye 1-2 mm la luz traqueal se obstruye por un exudado fibroso y las cuerdas vocales frecuentemente edematizadas y con disminucin de su movilidad. En mnimo 4 grado hay, adems, un componente de broncoespasmo. La hipoxemia, el esfuerzo respiratorio y la deplecin de lquidos y caloras pueden producir fatiga muscular con acidosis metablica sumada a la acidosis respiratoria dada por los problemas ventilatorios, en los casos ms graves.4

DESARROLLO Diagnstico: Clnicamente es un paciente entre los 6 meses y los 3 aos de edad con antecedentes de sntomas de un resfriado comn: obstruccin nasal, rinorrea, coriza, fiebre de corta duracin.3 Entre las 12 y 48 horas posteriores aparecen los signos de obstruccin respiratoria superior: tos seca, disfona, estridor inspiratorio intermitente que a medida que empeora el cuadro se hace continuo y aleteo nasal. Es caracterstica la exacerbacin nocturna de los sntomas y con la agitacin, el llanto y la posicin horizontal.4 A medida que progresa el sndrome dar o no diferentes grados de disnea, pudiendo llegar a la hipopnea e hipercapnia con gran compromiso ventilatorio. En algunos casos la obstruccin severa lleva a retraccin supraesternal y supraclavicular, especialmente en nios pequeos con caja torcica muy deformable. Puede haber disminucin bilateral del murmullo vesicular, roncus y esterores dispersos.5 Los signos de hipoxemia: irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia preceden a la cainosis clnica.4 El cuadro dura de 2 a7 das, aunque la tos y el catarro pueden persistir por ms tiempo.4 El diagnstico se basa en la clnica. El laboratorio es de poco valor, el leucograma se presenta con una leucocitosis a 3 predominio de neutrfilos. Pero leucocitos mayor de 20.000/ mm con desviacin a la izquierda es un indicio de infeccin 3 bacteriana asociada. La exploracin radiogrfica puede ser de utilidad. Una radiografa antero-posterior de trax mostrar el estrechamiento subgltico (imagen en punta de lpiz o signo del campanario) en el 50-60% de los casos. En la radiografa lateral de cuello podr observarse la sobredistencin de la hipofaringe durante la inspiracin3 Los gases en sangre podrn evidenciar hipoxemia e hipercapnia.3 La laringoscopa mediante fibra ptica no esta bien definida. Se recomienda su utilizacin en el croup severo o en pacientes con manifestaciones clnicas atpicas.6 Debe realizarse el diagnstico diferencial con: epiglotitis, croup espasmdico, edema angioneurtico y traquetis bacteriana.1, 3, 4 El croup espasmdico es un episodio agudo de laringitis, previamente asintomtico, nocturno, que cursa sin signos de infeccin. Es frecuente, recurrente y de presentacin fugaz (2-3 horas). Se da entre los 3 meses y 3 aos. Su etiologa es inmunolgica.4 La epiglotitis, proceso dramtico que aparece en nios de 2-7 aos de edad, es una inflamacin aguda que compromete epiglotis y pliegues aritenoepiglticos. Es causada por el Haemophilus 4 Influenza b y en menor nmero de casos por el Stafilococo B Hemoltico. Los sntomas son: fiebre alta, dolor faringeo, disnea, obstruccin respiratoria rpidamente progresiva y postracin. En nios 1 menores el cuello puede estar en hiperextensin, sin otro signo de irritacin menngea. Algunos 1. progresan rpidamente a un estado similar al shock. Para el diagnstico es imperativo visualizar la epiglotis amplia, edematosa y de color rojo cereza, que es patognomnica. La leucocitosis es a 1,3 predominio de polimorfonucleares. 4 En el absceso, la inspeccin faringea mostrar la masa y la inflamacin epigltica. El edema angioneurtico se presenta como obstruccin respiratoria repentina, sin fiebre, con 4 edema en cara, labios y zona supragltica. Responde a adrenalina y antihistamnicos.

La traquetis bacteriana va precedida por signos de infeccin de 3-4 das de evolucin. Al examen de laringe se observa una membrana blanco-griscea, de la cual se toma muestra para 7 cultivo e identificacin de germen. Requiere hospitalizacin y antibiticos parenteral Tratamiento: Es importante discernir si el paciente necesita hospitalizacin o no, por lo que se tiene en cuenta adems de los signos de hipoxemia (irritabilidad, ansiedad, inquietud, taquipnea y 4 taquicardia) el score de Taussing

respiracin estridor retraccin cianosis conciencia

0 Normal ------------------------Normal

1 Roncus Inspiratorio Supraesternal Ambiental Agitado

2 Disminuido Insp. Y Esp. Universal Con 40% O2 Obnubilado

Parmetros: - Puntaje menor a 4:tratamiento ambulatorio - Puntaje 4 o ms: hospitalizacin - Puntaje 7 o ms: Unidad de Cuidados Intensivos Criterios de internacin: epiglotitis probable, estridor progresivo y/o en reposo, dificultad 1, 3, 4, 7 respiratoria, signos clnicos y/o bioqumicos de hipoxemia y fiebre alta en estado txico.

Medidas Teraputicas: Humectacin: la manera ms sencilla es en forma de aerosoles o vaporizadores. Esta disminuye la viscosidad de las secreciones mucosas, disminuye el flujo respiratorio e induce sensacin de confort.3,4 Hidratacin: preferentemente oral. Mejora la tos, acta como expectorante.1 Oxgeno: se administrar de la forma mejor tolerada.4 Adrenalina nebulizadaproduce vasoconstriccin de la arteriola precapilar por estimulacin de los alfa receptores. Disminuye el edema. Su efecto es rpido y tiene una duracin de 2 horas, pero es transitorio. Las dosis son de 3-6 mg o de 0.5 ml/Kg disuelto en solucin fisiolgica.4 Antibiticos: no estn indicados exceptuando si existe infeccin bacteriana concomitante1, 4, 7

Corticoesteroides: se utiliza Dexametasona en dosis de 0.15-0.3 mg/Kg va oral en dosis 3,4,7 nica. Otros estudios imponen la utilizacin del Budesonide 1-2 mg./nebulizacin; ya que 4 reducir el tiempo de internacin. Helio y oxgeno: algunos autores recomiendan la utilizacin de sta mezcla en una proporcin 6080% respectivamente para evitar la intubacin en los casos graves.3 Va area artificial: se utiliza un tubo de menor dimetro al recomendado. La nasotraqueal es de eleccin.3 Manejo: Croup leve: se recomienda la ingesta de lquidos, antipirticos, humidificacin de secreciones, 4 observacin domiciliaria de los signos y sntomas de empeoramiento. Queda a criterio mdico el uso de Dexametasona 0.15 mg/Kg dosis nica, va oral o Prednisolona 1 mg/Kg va oral durante 3 4,6 das. Si existiere intolerancia oral se puede utilizar la va intramuscular. Croup moderado: Se puede utilizar Budesonide (2 mg.) nebulizado, L-adrenalina 1/1000 nebulizada, ms dexametasona oral (0.5 mg cada 8 horas), segn la evolucin.4 Croup severo: lo importante es evitar la necesidad de intubar al nio, se puede aplicar dexametasona por va parenteral, sumada a adrenalina nebulizada (hasta 3 aerosoles seguidos) y Budesonide nebulizado de apoyo. En caso de no haber respuesta favorable se proceder a entubar al paciente.4 Complicaciones: Ocurren en una minora de los casos y son generalmente secundarias a la entubacin: neumotrax, neumomediastino, superinfeccin bacteriana, estenosis subgltica, sndrome txico producido principalmente por Staphilococo aureus.8 CONCLUSION En conclusin, el croup respiratorio es una entidad vrica y como tal autolimitada; pero presenta diferentes estadios de gravedad y en su progresin el nio podra requerir de hospitalizacin y hasta asistencia respiratoria artificial. Por lo consiguiente es de suma importancia poder reconocer el sndrome y otorgarle la importancia que se merece.