CAPITULO 49

DERRAME PLEURAL

En 1852 Laennec escribio que "las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal". Esta observacion sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es Ia principal manifestacion de las enfermedades de la pleura.

Ellfquido que ocupa el espacio pleural 0 derrame puede ser de diversa naturaleza:

Transudado, Es el lfquido que se forma por incremento de la ultrafiltracion al nivel capilar, debido a un aumento de Ia presion hidrostatica 0 a disminucion de Ia presion coloido-osmotica intracapilar. Se caracteriza por tener una concentracion baja de protefnas -menos de Ia mitad que la del plasma- y por carecer de indicadores de inflamacion, Su presencia indica que la enfermedad causante de Ia alteracian hidrostatica no reside en la pleura y que esta, en sf misma, se encuentra indemne.

Exudado. Es el Ifquido resultante de una mayor permeabilidad capilar, con salida de protein as sanguineas, que alcanzan en el Ifquido pleural concentraciones superiores a la mitad de la del plasma. Usualmente, tambien presenta una concentracion de lactodehidrogenasa (LDH) por encima de 2/3 del lfrnite superior normal del suero sangufneo 0 mayor de 0,6 veces la del plasma, 10 que se deberfa tanto al aumento de permeabilidad capilar como a la liberacion local de est a enzima por celulas inflamatorias 0 neoplasicas.

Sangre. Proviene de Ia ruptura de vasos sangufneos de la pleura. La acumulacion de sangre en el espacio pleural se denomina hemotorax,

Quilo. La acumulacion de quilo en la pleura se debe a Iesiones del conducto toracico por trauma 0 infiltracion tumoral y se denomina quilotorax.

SEMIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL

Mecanismos y causas del derrame pleural

Los mecanismos responsables de Ia acumulacion de lfquido en el espacio pleural pueden ser los siguientes:

a) Aumento de la presion hidrostatica en la microvasculatura pleural.

b) Disminucion de Ia presion oncotica intravascular.

c) Aumento de Ia negatividad de la presion intrapleural.

d) Aumento de Ia permeabilidad capilar, con salida de lfquido y protefnas.

e) Obstaculo al drenaje linfatico par bloqueo del sistema a nivel de los estomas parietales 0 de los ganglios mediastfnicos.

f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a traves de linfaticos 0 de pequefios orificios del diafragma.

g) Ruptura de vasos sangufneos 0 del conducto toracico.

Es frecuente que dos 0 mas de estos mecanismos se asocien en Ia genesis de un derrame. Las enfermedades de la pleura y las de otros organos que conducen a derrame pleural se enumeran en la Tabla 49-1.

Manifestaciones del derrame pleural Examen fisico

Para comprender los signos ffsicos y radiograficos del derrame pleural, es preciso considerar los faetores que determinan como se acumula y distribuye el liquido en el torax:

a) A medida que se acumula lfquido en el espacio pleural, la presion negativa intratoracica disminuye y el volumen del pulmon se reduce por efecto de su fuerza de retraccion elastica, conservandose aproximadamente su forma. Elliquido va formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y eI menor en la cara mediastfnica (Figura 49-1).

b) La fuerza de gravedad determina Ia acumulacion de lfquido de abajo hacia arriba, variando su distribucion segun la posicion del cuerpo. En posicion erecta, el lfquido empieza por acumularse entre el pulmon y el diafragma, para luego pasar a ocupar el angulo costo frenico posterior, que tiene la situacion mas baja, seguido por el angulo costofrenico lateral y, finalmente, la convexidad del pulman. Su lfmite superior es horizontal, pero por las razones que mas adelante veremos parece curvo en el examen ffsico y radiografico,

c) Lo anterior es valido para una cavidad pleural libre, pero puedc no cumplirse si hay adherencias que limiten el desplazamiento del lfquido 0 si existen variaciones locales de la colapsabilidad del pulmon.

Cuando la cantidad de lfquido sobrepasa los 300 mL es posible detectar el derrame en el examen

311

APARATO RESPIRATORIO: nSIOLOGjA Y CLiNICA

TABLA 49-1. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

TRANSUDADOS

Aumento de la presion capilar

- Insuficiencia cardiaca congestiva Disminucion de la presion oncotica - Sfndrorne nefrotico

Paso de transudado 0 liquido peritoneal: - Cirrosis hepatica con ascitis*

- DiEilisis peritoneal

Mecanismos no precisados: - Embolia

- Sarcoidosis

- Mixedema

EXUDADOS

Aumento de fa penneabilidad capilar )/0 bloqueo lin/drieo:

a) Infecciones:

- Infecciones bacterianas*

- Tuberculosis"

- Virus

- Hongos

- Parasites

b) Neoplasias:

- Propagaci6n directa y/o metastasis

- Mesotelioma

c) Embolia pulmonar*

d) Extension de enfennedades del aparato digestivo - Pancreatitis

- Absceso subfrenico

- Absceso hepatico

- Perforaci on esofagica

e) Enfermedades colageno-vasculares - Artritis reumatoide

- Lupus eritematoso diseminado

f) Drogas

- Derrame aislado 0 asociado a neumonitis (metisergida,

nitrofurantofna, antineoplasicos, etc.) - Por induccion de lupus eritematoso g) Exudados miscelaneos

- Sfndrome pospericardiotomfa 0 postinfarto (Sfndrorne

de Dressler) - Asbestosis

- Uremia

- Pulmon inexpansible

- Sfndrome de Meiggs

- Sfndrome de ufias amarillas

- Sarcoidosis

- Radioterapia

- Iatrogenia: caterer subclavio mal colocado

h) Hernotorax i) Quilot6rax.

* EI asterisco indica las causas mas frecuentes.

ffsico. Sus signos mas caracterfsticos son la matidez y el silencio respiratorio:

Matidez. La percusi6n sobre el area de proyeccion del lfquido acumulado origina un sonido mate, que en posici6n vertical a1canza mayor altura en la

312

!fnea axilar media. Esto se debe a que allf la capa de lfquido tiene mayor grosor y no a que su nivel sea mas alto que en las caras ventral y dorsal (Figura 49-1). La matidez se desplaza con los cambios de posici6n; si no 10 haee, signifiea que el 1fquido sc encuentra encapsulado por adhcrencias pleurales a que la matidez se debe a otros mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero su cspecificidad es alta.

Abolicion del murmullo pulmonar y de la transmision de la voz. Se deben ala interposicion de lfquido entre el pulmon y la pared.

Egofonia 0 voz de cabra. Su fisiopatologfa se explica en el Capitulo 19: Emmell fisico.

Soplo espiratorio. El parenquima condensado bajo el derrame puede dar origen a un soplo que se modifica por la interposicion del lfquido pleural. Sc ausculta en el borde superior del derrame donde Ia capa de lfquido es mas del gada y pucde ofrse como un soplo espiratorio suave. La denominaci6n de soplo pleurftico se ha abandonado, porque este signa no es exclusivo de compromiso pleural, ya que tambien puede auscultarse en neumonfas sin derrame.

Los dos iiltimos signos son de baja sensibiIidad, por 10 que no deben exigirse para realizar el diagn6stico de derrame.

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Figura 49·1. Distribucion espacial dellfquido pleural en

posicion de pie. El lfmite superior del derrame es horizontal (esquema a izquierda), pero en la radiograffa de torax aparece como si fuera concave y mas alto en la pared lateral correspondiente (esquema a derecha). Si se efectuara un corte anatomico horizontal a nivel de Ja linea a-b se comprobana que la disposici6n del lfquido serfa la ilustrada en el esquema central y de ella se deduce que los rayos anteroposteriores que pasan poria linea c-d deb en atravesar solo dos delgadas capas de lfquido de las caras anterior y posterior del torax, generando una opacidad radiografica leve moderada. En cambio, los rayos que atraviesan por la porcion lateral del aciimulo liquido por la lfnea e-f son atenuados por una gruesa capa de liquido, produciendo una sombra densa que asciende en la zona axilar. Par esta misma razon la matidez a la percusion es mas alta en la pared axilar que en las anterior y posterior (eurva de Damoisseau).

DERRAME PLEURAL

En derrames de mayor cuantfa, puede apreciarse un aumento de tamafio del hernitorax y, si el derrame es masivo, puede acompafiarse de retraccion inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover unilateral), debido ala traccion centripeta del hemidiafragma aplanado por el peso del lfquido.

Examen radiogrdfico

EI examen radiografico es de alto valor para detectar derrames pequefios, determinar las caracteristicas morfologicas del derrame y detectar alteraciones concomitantes del pulrnon y corazon. Si bien es posible demostrar la acumulacion inicial de derrame entre pulmon y diafragma con estudios radiograficos dirigidos, 10 corriente es que la primera manifestacion que llama Ia atencion es Ia ocupacion de los angulos costofrenicos. Esta se evidencia primero en eI angulo costofrenico posterior visible en Ia radiografia lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al angulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3).

A medida que aumenta el derrame, la opacidad asciende adoptando un limite superior concave que sube hacia el borde axilar (Figura 22-16). Este aspecto, que induce falsamente a pensar que ellfmite superior del lfquido no es horizontal, se explica en Ia Figura 49-1. Cuando, adem as de Ifquido, hay aire en la pleura (hidroneumotorax), la horizontalidad

Figura 49-2. Derrame pleural pequefio: s610 es detectable en la proyeccion lateral en el seno costodiafragmatieo posterior, que es la parte mas dependiente del torax. En la placa frontal el derrame se oculta detras del diafragma.

del limite superior del derrame se aprecia c1aramente, por el contraste de la interfase aire-lfquido (Figura 22-17). La disposicion usual descrita puede perderse por tabicamiento de la cavidad pleural (Figura 49-4) 0 por alteraciones localizadas en Ia

Figura 49-3. Derrame pleural sobre 300 mL. Al aumentar su volumen el lfquido puede verse ocupando el seno costodiafragrnatico lateral.

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Figura 49-4. Derrame pleural locuJado. Debido ala existencia de adhercncias, se forman camaras que impiden que el lfquido pleural se desplace librernente hacia las zonas dependientes.

313

APARATO RESPIRATORIO: FISIOLOGIA Y CLlNICA

consistencia del pulmon que imponen su forma al lfquido acumulado.

En la radiograffa en deciibito dorsal la imagen es menos clara, ya que el lfquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y extensa que, por ser paralela a la placa de rayos, da un velamiento difuso y tenue.

Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede adoptar variadas form as que pueden dar origen a confusiones. Otra variante en Ia coleccion del lfquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardfaca, es su acumulacion en las cisuras, dando imageries que semejan un tumor, que desaparecen al corregirse las causas del derrame (Figura 49-5).

Figura 49-5. Derrame intercisural. En la placa frontal se ve una imagen redondeada que simula un tumor. En la placa lateral, su disposicion y extremos aguzados permiten identificar la imagen como un derrame enquistado en la cisura menor.

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Figura 49-6. Derrame infrapulmonar. En la proyecci6n postero-anterior se observa un aparente aseenso del diafragma izquierdo sin alteraciones del seno costodiaframatico. Sin embargo, la distancia entre la burbuja de aire del est6mago y el diafragma mayor de 2 em sugiere un derrame infrapulmonar, 10 que se puede co~probar con una radiograffa en dectibito lateral izquierdo con rayos horizontaIes. El lfquido se desplaza forman do una capa horizontal sobre la pared lateral mas baja.

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Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede ser extenso y, sin embargo, mantenerse en situacion exclusivamente infrapulmonar dando una falsa imagen de ascenso diafragrnatico. Por la forma especial del falso borde del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estomage cuando el derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Para demostrarla se recurre a ta radiograffa con rayo horizontal en dectibito lateral sobre ellado afectado. Si hay Iiquido, este se desplaza hacia la pared costal, fonnando una capa horizontal facilmente identificable (Figura 49- 6). Un espesor de 10 mm significa que la cantidad de hquido es suficiente como para permitir una puncion diagnostica. Una ecograffa tambien puede ser uti! para demostrar esta forma de acumulacion de lfquido.

En los derrames de gran volumen 0 rnasivos, el mediastino se ve desplazado hacia ellado contrario (Figura 49-7). Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultanea del mismo lado 0 de rigidez 0 "congelacion" del mediastino por infiltracion tumoral.

Si bien cabrfa esperar que una radiograffa tomada despues de vaciar completamente un derrame permita conocer el estado del pulmon subyacente, en la practica este procedimiento es de bajo rendimiento, por dificultades en su interpretacion. Con frecuencia queda liquido retenido en las zonas donde el pulmon alterado no expande de inmediato y

Figura 49-7. Derrame pleural masivo. El lfquido asciende hasta el vertice del pulmon, desplazando al mediastino hacia ellado contrario.

DERRAME PLEURAL

no es facil diferenciar entre atelectasias secundarias al derrame y condensaciones preexistentes.

Estudio de las caracterfsticas del Iiquido pleural

Establecida la existencia de un derrame, el proximo paso es obtener una muestra del lfquido por puncion pleural 0 toracocentesis, para identificar la etiologfa 0 estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnostico clfnico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardfaca, es posible omitir 1a puncion y esperar el efecto del tratamiento de la condicion basal, salvo que se sospeche otra enfermedad agregada.

Toracocentesis

La puncion pleural puede ser diagnostica 0 terapeutica. Su principal contraindicacion es la existencia de un deficit de coagulacion, perc en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina 0 a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulacion (infusion de plasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a traves de una piel infectada.

La puncion se realiza, previa una anestesia local cuidadosa, habitualmente en la region dorsal en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez, deslizandose la aguja sobre el borde superior de 1a costilla, de manera de evitar los vas os intercostales que corren ados ados al borde inferior de la costilla situada par encima (Figura 49 ... 8). Si el derrame es pequefio 0 localizado, 1a puncion puede hacerse bajo gufa de ecograffa.

La toracocentesis evacuadora 0 terapeutica busca a1iviar la disnea disminuyendo en forma importante e1 volumen del derrame. Para su realizacion es conveniente introducir un caterer plastico a traves de la aguja, con 10 que se evita el riesgo de lacerar el pulmon a1 acercarse este a la pared. No debe evacuarse mas de 1.000 mL, salvo que se mida simultaneamente la presion intratoracica y se contro1e que esta no baje de -20 cmH20. Si la disrninucion es mayor, puede producirse un edema pulmonar por disminucion excesiva de la presion toracica pericapilar (edema ex-vacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando simultaneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado Ifquido. Despues de la evacuaci6n de un derrame la Pa02 puede disminuir hasta en 20 mmHg, probablemente por edema alveolar subclfnico 0 por recuperacion mas rapida de la perfusion que de la ventilacion.

En los derrames pleurales en que es necesario

Figura 49-8. Tecnica de punci6n pleural. Despues de una anestesia cuidadosa de la piel y, especialmente de 1a pleura, se introduce la aguja al espacio pleural pasal1do en forma rasante al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren por el borde inferior. Es conveniente puncionar uno 0 dos espacios intercostales por debajo del limite superior del derrame determinado por percusian. Es titil emplear una Have de tres pasos para evitar la entrada de aire en los carnbios de jeringa.

mantener la pleura libre de lfquido (empiemas, hemotorax, quilotorax, neoplasicos de rapida reproduccion) se deja co1ocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una trampa de agua que imp ida la entrada de aire (Figura 49-9).

Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor por anestesia inadecuada; el neumotorax que se evita con la correcta manipulacion de azuias v ierinzas: el refleio vagal con bradicardia

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e hipotension grave, que se puede evitar premedicando con atropina y con una muy buena anestesia de la pleura; la infecci6n, controlable por una adecuada asepsia, etc. La frecuencia de las complicaciones es inversamente proporcional a la experiencia del operador, por 10 que es conveniente realizar un entrenamiento supervisado antes de realizarlo.

Aspecto macroscopico

EI aspecto delliquido extraido puede dar alguna orientacion diagnostica inmediata (Figura 49-10).

Los transudados y 1a mayorfa de los exudados son de color citrino y transparente. Un aspecto turbio 0 lechoso sugiere alto contenido de celulas y detritus (empiema) 0 de lipidos (quilotorax). Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el lfquido: en e1 empiema el sobrenadante es claro por sedimentacion de las celulas y partfculas solidas y, en cambio, permanece lechoso en el quilotorax.

EI aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2 mL de sangre para tefiir de rojo un litro de lfquido pleural. La contami-

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APARATO RESPIRATORIO: FISIOLOGfA Y CLiNICA

CONEXION AL TUBO PLEURAL

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Figura 49-9, Sello 0 trampa de agua. EI tuba que viene de la pleura del paciente esta sumergido bajo el nivel del agua del frasco, 10 que permite la salida de aire y lfquido pleural e impide 1a entrada de aire atmosferico. Durante la inspiracion el agua de la botella sube algunos centfmetros por el tubo, en proporcion a la presion negativa intratoracica, por 10 eualla botella debe estar siempre 60 a 90 ern bajo el nivel del torax.

nacion sanguinea producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse por el cambio de color a medida que se extrae el Ifquido, Cuando el aspecto hemorragico es muy marcado, debe centrifugarse el hquido pleural (pleurocrito): si este es superior a la mitad del hemat6crito sangufneo, el derrame es un hemot6rax.

Exdmenes bioquimicos

La diferenciaci6n entre transudado y exudado es el primer paso del estudio qufmico del lfquido: si resulta un transudado, la atenci6n debe dirigirse a otros sistemas del organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura. En cambia, si es un

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DERRAME PLEURAL

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TORACOCENTESIS

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INSPECCION DIRECTA

CITOQUIMiCO

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DERRAME HOIOTORAX
HEMORRAGICO EMPIEMA

Figura 49-10. Elementos diagnosticos macroscopicos del Ifquido pleural.

exudado, la investigaci6n debe continuar hasta identificar la causa de la alteracion de 1a pleura.

Proteinas. La elevaci6n de las protefnas pleurales es, por definici6n, un marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por 10 tanto, de exudado. En estes la concentraci6n de protein as es mayor que 0,5 veces la del plasma. No es conveniente expresar la concentraci6n en cifras absolutas ya que su interpretaci6n puede variar diametralmente segun cual sea el nivel de protefnas plasmaticas. Asi, 3 g/dL de proteinas en la pleura en un sujeto con 5,5 g/dL de proteinas plasmaticas, corresponden a un exudado, mientras que el mismo valor en un paciente con 7,5 g/dL de proteinas plasmaticas, corresponde a un transudado.

LDH. Otro indicador de alteraci6n pleural es el incremento de la lactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulaci6n de celulas inflamatorias 0 tumorales en la pleura.

Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad absolutas, pero usados en combinaci6n tienen un buen rendimiento. Los criterios para su interpretaci6n, propuestos por Light en 1972 y reformulados en 1983, establecen que un lfquido es un exudado si presenta una 0 mas de las siguientes caracteristicas:

- Relaci6n entre protefnas del lfquido y proteinas del plasma superior a 0,5.

DERRAME PLEURAL

- Relaci6n entre LDH del Ifquido y LDH del plasma superior a 0,6.

- Concentraci6n de LDH pleural sobre 2/3 del limite superior normal del suero.

Por el contrario, si el lfquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un transudado. Debe tenerse presente que el lfrnite superior normal del suero varia entre 225 y 460 U/L segun el metoda de medici6n empleado, por 10 que es imprescindible conocer este dato para interpretar la concentraci6n pleural de LDH. En el laboratorio de la Universidad Catolica el Ifrnite superior normal del suero es de 225 de manera que el punto de corte para LDH pleural es de 150 UIL.

Es importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de 100%, cabe Ia posibilidad de falsos diagnosticos, de manera que si los resultados son discordantes con el cuadro clfnico debe recurrirse ala repeticion del estudio y uso de otros indices.

La LDH es tam bien un buen indicador de la intensidad de la infiltracion celular, de manera que su medicion seriada permite evaluar la evolucion de la enfermedad pleural.

Colesterol, Otro indicador para diferenciar exudados y transudados es la concentracion de colesterol que tarnbien dependeria de la permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dL indica que el lfquido es un exudado y bajo este nivel, un transudado. Su sensibilidad es muy satisfactoria, pero su especificidad es menor que los criterios de Light. En nuestro Departamento de Enfermedades Respiratorias hemos demostrado que esta limitaci6n se compensa can la consideracion simultanea de la LDH pleural: si el colesterol esta sobre 45 mg/dL 0 la LDH sobrepasa el 88% del Ifrnite normal superior del suero, 0 sea, 200 UIL con nuestro metoda de medicion, el lfquido es un exudado. La sensibilidad de la combinacion es de 99% y la especificidad de 98%.

En den-ames cronicos especialmente, por TBC y sfndrome nefr6sico, pueden encontrarse concentraciones muy elevadas de colesterol, que llegan a dar al liquido un aspecto lechoso (pseudoquilotorax).

Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosa pleural se equilibra con cl de la sangre, debiendo tenerse presente que este equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que dcspues de una corn ida 0 de una infusion de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferir importanternente. Descanada esta eventualidad, un nivel de glucosa pleural bajo 60 mg/dL 0 menor que la rnitad de la glicemia, puede producirsc por dos rnecanismos diferentes.

- Metabolizacion de Ia gIucosa par germenes, leucocitos 0 celulas tumorales, como sucede con

alta frecuencia en los empiemas (80%) y con menor frecuencia en neoplasias (30%) Y tuberculosis (20%). En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dL indica la presencia de gran cantidad de celulas rnalignas, 10 que se asocia a una evoluci6n mas grave y acelerada.

- Bloqueo selectivo de difusion de la glucosa hacia el espacio pleural, observado en Ia mayona (85%) de los derrames por artritis reumatoide.

Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle fluoruro de sodio para evitar Ia glicolisis in vitro.

pH. En condiciones fisiologicas ellfquido pleural tiene un pH sobre 7,50 por existir normalmente una mayor concentraci6n de bicarbonato en la pleura que en Ia sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y Ia mayorfa de los exudados 10 tienen sobre 7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en ausencia de acidosis sistemica, el abanico de posibilidades etiol6gicas se estrecha. En empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante. Se 10 puede observar tam bien en un 30-40% de las neoplasias, 10-20% de las TBC y en un 30% de los lupus,

EI pH resulta del balance entre la producci6n local de hidrogeniones y el intercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados de acidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar pH cercanos a 5,00. En estes, el principal determinante de la acidez es la metabolizaci6n anaerobica de glucosa por germenes y leucocitos, de manera que el grado de acidificaci6n es Indice de la intensidad de la infeccion e inflamacion pleural.

En los derrames neoplasicos el determinante principal del pH bajo es tarnbien metab61ico y depende de la masa total de celulas neoplasicas. Par ello, los pacientes con Ifquido pleural con pH bajo 7,30 tienen una sobrevida menor, una mayor frecuencia de citologfa neoplasica positiva y un peor resultado en el sellamiento qufrnico de las pleuras. Dada su patogenia, en las infecciones y neoplasias la cafda del pH se acornpaiia de baja proporcional de la glucosa y alza del CO') y de lactato.

En la artritis reumatoide y lupus no se ha dernostrado mayor actividad metab61ica en ellfquido pleural, por 10 que se ha supuesto que existen bloqueos selectivos ala difusi6n de iones y tampones.

La muestra para la medici6n de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis y transportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demofa posible. Dado que este procedimiento es mas complejo que la obtcncion de una rnuestra corriente, tiene mas posibilidades de error, de manera que en casu de discordancia clfnica es conveniente repetirlo extrernando las precauciones.

317

APARATO RESPIRATORIO: FISIOLOGfA Y CLINICA

Lactato. La concentraci6n de acido lactico es un Indice directo de metabolizaci6n anaer6bica de la glucosa en la pleura. Su determinaci6n permite la diferenciaci6n entre derrames paraneum6nicos simples, en que no hay invasi6n bacteriana de la pleura, y los complicados 0 infectados, con germenes que se multiplican en la cavidad pleural. En los primefOS s610 hay una limitada actividad metab6Iica de leucoeitos, por 10 que el lactato no sube de 5 mlvlol/ dL. En cambio, la multiplicacion de germenes y actividad fagocftica leucocitaria en los empiemas 10 e1evan por sobre este limite. La sensibilidad y especificidad del1actato son similares a las del pH para el diagnostico de derrame pleural complicado y tiene la ventaja que puede medirse en muestras corrientes, no anaer6bicas. Este indicador no tiene aplicacion para el diagn6stico diferencial con otras etiologfas, que pueden presentar lactato elevado 0 bajo, dependiendo de la celularidad del derrame.

Adenosindeaminasa (ADA), Es una enzima ampliamente repartida en el organismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se encuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas, de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran en derrames de estas causas. Por razones no precisadas, tambien se eleva en algunos empiemas. Los criterios para interpretar los resultados son los siguientes:

- Bajo 30 UIL: Tuberculosis extremadamente improbable.

- Entre 30 Y 80 UIL: Los intentos en cuanto a fijar en este ran go un pun to de corte iinico que permita discriminar entre TBC y neoplasia no han sido exitosos. En nuestra experiencia, la probabilidad clinica pre-test es un determinante del valor que se le otorgue a los niveles intermedios de ADA: si se trata de un sujeto joven con un cuadra clfnico sugerente de tuberculosis, una concentraci6n de ADA de 45-50 UL se puede considerar como un apoyo suficiente como para iniciar tratamiento, sin tener que recurrir a otros examenes. Al contrario en un paciente con factores de riesgo para cancer, exigiremos un alto nivel de ADA para descartar esa posibilidad.

- Sobre 80 UIL: Las posibilidades etiol6gicas se reducen a TBe, empiema, artritis reumatoide y linfoma. Dado que estas tres iiltimas entidades son, en general, clfnicamente caracterfsticas, un nivel de ADA de esta magnitud permite identificar una TBC y descartar un derrame-neoplasiee, que es Ia principal alternativa diagnostics en personas mayores.

Amilasa. Su elevaci6n por sobre 2 veces el nivel plasmatico simultaneo se observa basicamente en tres condiciones. A saber:

a) Pancreatitis aguda (10%) y pseudoquiste pancredtico. En esta ultima condici6n puede Uegar

318

hasta 100.000 UIL debido ala fistulizaci6n del quiste a la pleura. El pH en estos casos esta usualmente sobre 7,30.

b) Neoplasias. En un 10% de los derrames neoplasicos se observa una clevaci6n moderada «1.000 UIL), especialmente en relaci6n con adenocarcinomas bronquiales.

c) Ruptura del esofago. En este caso la amilasa es de origen salivaI y se acompafia invariablemente de empiema por anaerobios, con pH muy bajo. La combinacion de amilasa alta y pH bajo 7,00 es diagn6stica de esta condici6n.

Marcadores Inmunologicos. EI tinico especffico es la presencia de celulas de lupus. EI factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles de complemento son sugerentes, pero no

especfficos.

Trigliceridos. Su medici on esta dirigida al diagn6stico de quiIot6rax: sobre 110 mg/mL su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/mL, es s6lo de 5%.

Quilomicrones: Su presencia es 100% especffica para quilotorax.

Exdmenes citologicos

Leucocitos. Si bien algunas etiologfas pueden asociarse con mayor frecuencia a determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad de estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporci6n de polimorfonuc1eares y Iinfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y cronicos. EI predominio polimorfonuclear es caracteristico de los procesos agudos: derrames paraneumonicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresfa tuberculosa. El predominio linfocitario es constante en los transudados y caracterfstico en tuberculosis y neoplasias de evolucion cronica.

El aumento de eosin6filos es de limitado valor diagnostico. Puede observarse sobre un 10% de estas celulas cuando ha penetrado aire 0 sangre en la pleura, como tambien en las poco frecuentes parasitosis pleurales, en algunas vasculitis y ocasionalmente en neoplasias y TBC.

Eritrocitos. En ausencia de trauma, un recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm-' restringe las posibilidades diagn6sticas a neoplasia, embolia, TBC, sfndrome postinjuria cardfaca y pleuresfa por asbesto, siendo la primera la causa mas frecuente. Cantidades menores careeen de valor diagn6stico, ya que pueden encontrarse inc1uso en transudados o ser pro due to de la punci6n.

Celulas mesoteliales. Es corriente encontrar celulas rnesoteliales libres en transudados, mientras que en los exudados son mas escasas. Se supone que esto se deberfa a su destruccion par el proceso inflamatorio 0 al dep6sito de fibrina sobre la super-

ficie pleural que impide su exfoliaci6n. Se ha dicho que un porcentaje superior al 5% exc1uye tuberculosis, pero existen suficientes excepciones como para no confiar exc1usivamente en este dato para descartar esta etiologfa. Un aspecto importante de las celulas mesoteliales es su facilidad para adoptar formas atipicas, especialmente en infartos pulmonares, 10 que puc de llevar a falsos diagn6sticos de neoplasia si el citologo no es experto.

Celulas neoplasicas. La correcta identificacion de las celulas neoplasicas depende de la pericia del observador, 10 que explica que las sensibilidades comunicadas en la literatura vanen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluar este rendimiento debe tenerse presente que cabe csperarpositividad solo cuando el derrame es producto de 1a invasion tumoral directa de la pleura. No se encontrara celulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueo linfatico por metastasis mediastfnicas, de atelectasias obstructivas 0 de neumonias secundarias a un cancer bronquial, Una segunda muestra, tomada en otro dfa, aumenta suficientemente la sensibilidad como para justificar una nueva puncion ante una sospecha de neoplasia. En estas circunstancias suele ser iitil centrifugar el lfquido pleural y examinar el block eelular resultante can tecnicas histol6gicas. Debe extremarse las precauciones para evitar la formacion de coagulos, que atrapan a las celulas, usando 10 UI de heparina por mL de muestra.

Exdnienes microbiologicos

Tincion de Gram. Ante la posibilidad de una infeeei6n bacteriana de la pleura, Ia tincion de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entre gar una orientaci6n inicial en la elecci6n de antibioticos. Por no tener una alta sensibiIidad, Ia negatividad del cxamen carece de valor.

Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que la tinci6n y su espeeificidad es absoluta. Tienen el inconveniente de 1a demora para la toma de decisiones inmediata.

Baciloscopia y cultivo. Su espeeificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%) Y los resultados del cultivo tan Ientos, que solo excepeionalmente eonstituyen una ayuda iitil. En cambio, si se haee necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad, par 10 que es conveniente hacerlo.

Exdmenes histologicos

Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sabre su tecnica, ya que el empleo de la aguja de Cope 0 de Abrams exige un entrenamiento supervisado para asegurar un buen rendimiento y

DERRAME PLEURAL

evitar cornplicaciones. Su principal indicacion es la diferenciacion entre TBC y neoplasias. Aunque ocasionalmente puede dar diagnostico en otras enfermedades, su rendimiento es tan bajo que raramente se justifica su empleo.

EI mejor resultado se obtiene tomando un minimo de 4 muestras a partir del mismo sitio de puncion. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% y es menor que la de la citologfa, porque el compromiso tumoral de la pleura es irregular y el de la hoja parietal es mas tardio que el de la visceral. Para TBC la sensibilidad es sobre 75% y sube a 90% S1 se afiade cultivo de una de las muestras, pero tiene el inconveniente que su resultado demora 30 a 60 dfas. Cuando la sospecha clfnica es muy fuerte y Ia biopsia revel a s610 cam bios inespecificos, es conveniente el contacto directo con eI patologo para realizar un mayor niimero de cortes histologicos de Ia muestra. En caso de negatividad de la primera biopsia, una segunda en otro sitio mejora importantemente estos resultados, pero una tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia esta contraindicada en trastornos de coagulaci6n 0 cuando existe sospecha de empierna.

Biopsia toracoscopica. Mediante la introduccion al torax de un endoscopio especial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a degas por aguja, especialmente en lesiones neoplasicas, Es un procedimiento de utilidad demostrada pero, por su costo, e invasividad, debe indicarse en conjunto con el especialista en aquellas casas en que el estudio usual bien Ilevado no haya dado diagnostico.

Biopsia quiriirgica. Con el adecuado uso de los metodos antes analizados, la necesidad de realizar una biopsia quinirgica se reduce, justificandose cuando ha fracas ado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnostico precise para decidir la conducta a seguir. Ante la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella con mas frecuencia, porque el diagnostico histologico de este tumor es diffcil y necesita de una muestra mayor que la obtenida con aguja.

Conviene destacar que incluso despues de la biopsia quinirgica puedequedar un pequefio mimero de pacientes sin diagn6stico, de los cuaies dos tercios sanan espontaneamente, mientras que en el otro tercio termina por hacerse evidente una neoplasia, por 10 general mesotelioma 0 linforna.

En los casos en que hay dificultades para estableeer diagn6stico, pucde ser titil la medici6n seriada de LDH, ya que si va en disminucion indica que eI proceso va a regresion, mientras que si va en ascenso justifiea insistir en examenes mas invasivos.

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