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INTRODUCCIÓN
El líquido pleural es filtrado por la pleura parietal desde los capilares hacia el espacio
intersticial y desde aquí pasa al espacio pleural. El líquido pleural es drenado desde el espacio
pleural vía estomas existentes en la pleura parietal que tienen capacidad de drenar hasta 30
veces el líquido existente.
La pleura normalmente es una membrana muy fina y no es visible en una radiografía. Lo que
podemos ver es la superficie de las costillas, la superficie del diafragma o el mediastino, donde
sabemos que se encuentra la pleura, pero no vemos la pleura propiamente tal. Normalmente
tampoco vemos líquido.
Debido a que la pleura es una capa muy fina, en una tomografía computada la pleura no es
visible o se ve como una línea muy delgada. La delgada capa que corresponde a la pleura se
une imperceptiblemente con el tejido adiposo extrapleural y más profundo con la superficie de
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las costillas donde se encuentra la fascia endotorácica. Entre las costillas se encuentran los
músculos intercostales y debajo de cada costilla el paquete vasculonervioso correspondiente
(Foto A2). Por fuera de las costillas están los músculos de la pared, el tejido adiposo de la piel y
la mama en el caso de las mujeres.
(Foto A2)
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Un derrame indica la presencia de una enfermedad que puede ser pulmonar, pleural o
extrapulmonar.
Un derrame puede ocurrir cuando el balance de las fuerzas hidrostáticas favorece la formación
de líquido, estando la permeabilidad normal. Es el caso de una insuficiencia cardiaca que
aumenta la presión venosa pulmonar y por tanto, la presión capilar de filtrado; también ocurre
de similar manera en casos de disminución de la presión oncótica en el plasma. El líquido será
un filtrado del plasma (transudado) sin abundantes proteínas. Así se entiende que un
transudado tiende a ser bilateral, simétrico cuando la enfermedad que ha provocado el derrame
es extrapulmonar. Una atelectasia importante también puede generar un derrame al disminuir
la presión intrapleural. Al contrario, un exudado se desarrolla cuando la superficie pleural o la
permeabilidad capilar están alteradas, por ejemplo en casos de invasión tumoral de la pleura
(compromiso linfático) o aumento de la permeabilidad por infección.
Dado que el líquido pleural es drenado desde el espacio pleural vía linfáticos, la obstrucción por
células tumorales de esta red de linfáticos puede determinar la aparición de un derrame pleural.
El compromiso tumoral de los linfáticos puede ocurrir por vía hematógena o linfática. Los
derrames hemorrágicos pueden resultar de la invasión de las estructuras vasculares existentes
o por inducción de la angiogénesis (factor de crecimiento vascular endotelial y citoquinas).
La sospecha de un derrame pleural parte de los síntomas del paciente y el examen físico. La
disnea, el dolor torácico, abolición del murmullo pulmonar y la matidez son algunos síntomas y
signos clásicos. Se debe pedir idealmente una Radiografía Frontal (PA) y lateral (lo que no
siempre es posible) para evaluar esta sospecha, la que puede estar en el contexto de una
enfermedad pulmonar o extrapulmonar. Frecuentemente también un derrame es un hallazgo
incidental en la evaluación del paciente por cualquier otra causa.
Fisiopatología de la imagen: el líquido pleural ocupará la posición más inferior del tórax
siguiendo la gravedad y por ello su posición depende de la posición del paciente. El pulmón
adyacente disminuye de volumen a medida que el derrame aumenta. En un paciente de pie el
líquido pleural cae primero en la base del hemitórax, entre el pulmón y el diafragma, pero de
manera especial en el seno costofrénico posterior.
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Al aumentar el derrame el líquido se vierte sobre el seno costofrénico lateral y anterior. Con
mayor acumulación el líquido se extiende a lo largo de la convexidad pulmonar, afinándose en
forma gradual a medida que adquiere una posición más elevada en el tórax.
Como el derrame es móvil, cuando cambie la posición del paciente el derrame también
cambiará de posición, a menos que existan adherencias o el derrame esté loculado.
No todos los pacientes que tienen derrame tienen alteraciones en la radiografía y los valores
que se dan son variables, pero se estima que se necesitan al menos 125 ml de líquido pleural
para que sea visible en una radiografía frontal-lateral, que se ve como un borramiento o
pérdida de definición del seno costofrénico posterior.
Cuando el paciente está de pie la apariencia clásica del derrame es de una opacidad inferior
homogénea (región más blanca), con un borde curvilíneo superior (menisco), bien delimitado y
cóncavo hacia el pulmón (FOTO B1). En algunos casos podemos percatarnos que el derrame es
más denso (blanco) en la región lateral y menor en la región central debido a su forma. En la
región donde el derrame contacta con la superficie de alguna estructura con densidad de partes
blandas, esta última dejará de visualizarse y de diferenciarse, como ocurre por ejemplo con el
diafragma. Este efecto se llama el signo de la silueta (Foto B1) y es uno de los signos más
importantes en la interpretación de la radiografía de tórax.
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(Foto B1)
Tipicamente el margen o límite del contorno entre derrame pleural y el pulmón se observa bien
delimitado (interfase), similar al contorno bien delimitado del diafragma y esta apariencia
permite diferenciar entre una opacidad pleural y pulmonar. Sin embargo no siempre este límite
es tan evidente y la imagen de menisco inferior del derrame pleural no es preciso en una
radiografía frontal debido a la interfaz que produce el pulmón atelectásico adyacente y sólo
vemos una opacidad inferior que borra los senos costofrénicos. En este caso puede ser de
utilidad la radiografía lateral para ver el menisco o una radiografía con el paciente acostado de
lado como se muestra en las figuras (Foto B2.1 y B2.2). Un derrame pleural puede tener una
apariencia similar a una condensación en una radiografía, especialmente en condensaciones
periféricas, debido a que ambas situaciones producen un aumento de densidad. Para
diferenciar en la imagen entre un derrame pleural de una condensación debemos observar la
apariencia interna y los contornos de la opacidad. Las condensaciones puede ser heterogéneas
o presentar broncograma aéreo en su interior, en cambio el derrame tiene una apariencia
homogénea. Los contornos de una condensación son en general mal delimitados, a diferencia
del derrame, además la imagen de menisco es rara de ver en una condensación. Por supuesto
que un paciente puede tener ambas condiciones, es decir, derrame y una condensación, y es
muy frecuente que adyacente a un derrame exista algún grado de atelectasia pulmonar, lo que
puede dificultar la interpretación.
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Otra apariencia común se observa cuando el líquido pleural se ubica en las cisuras. La
apariencia es una interfase curvilínea de límites bien definidos en la proyección frontal (FOTO
C1 y C2), con mayor densidad lateralmente que medial. La interfase curvilínea describe un signo
de derrame cuando compromete el lóbulo inferior y marca el límite de la entrada del líquido en
la cisura mayor. Una imagen similar puede producirse en la parte alta con la lengua de contacto
con la cisura mayor.
(Foto C1 y C2)
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Desde el punto de vista de la imagen de derrame, una interfase curva es un signo de derrame
independientemente de la región del tórax donde se observe, por ej si se encuentra una
interfase curva en la región inferior en un paciente de pie diremos que se trata del signo del
menisco, pero una imagen similar puede encontrarse en la pared lateral o en la superior como si
fuera un casquete apical, especialmente en la proyección frontal con radiografía en decúbito,
porque el derrame se desplaza hacia lateral o superior. Esta interfase define el límite entre el
pulmón con el derrame y la separación del pulmón de la pared torácica debido al derrame
(FOTO C3). Dada su naturaleza la interfase corre paralela a la pared torácica o sigue la forma
de las cisuras cuando se introduce en ellas. En conclusión el signo de la interfase es uno de los
signos más útiles en la interpretación de un derrame pleural.
(Foto C3)
Los derrames muy grandes (derrames masivos) opacificarán todo un hemitórax, borran el
contorno cardiaco (sólo a veces visible por la grasa pericárdica), pueden desplazar el
mediastino, la vía aérea y el diafragma (FOTO D1). El pulmón adyacente se encuentra
atelectásico (FOTO D2) debido a la compresión que ejerce el derrame.
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(Foto D1)
(Foto D2)
Otra condición que puede simular derrame son los engrosamientos pleurales secuelares que
pueden ser secundarios a un proceso pleural previo como un hemotórax o un empiema. En
estos casos se observa una opacidad marginal adyacente a la superficie interna de las costillas
que puede ser irregular o tener calcificaciones, sin embargo a veces no es posible determinar si
la opacidad corresponde a engrosamiento, derrame o ambas condiciones.
(Foto D3)
Como signos adicionales podríamos observar una amputación del bronquio principal
comprometido en la atelectasia, aproximación de las costillas y eventualmente una intubación
monobronquial.
(Foto D4 y D5)
Derrame Loculado: cuando un derrame queda atrapado en las hojas pleurales debido a
adherencias o hay atrapamiento del líquido entre las pleuras, esta condición impide que el
derrame se disponga libremente según la fuerza gravitatoria. Crea imágenes similares a masas
pleurales, homogéneas, de límites en parte mal definidos y en parte bien definidos,
habitualmente ubicadas adyacentes a la pared costal o en las cisuras (E1 y E2). Lo común es
que su borde que se proyecta mirando al mediastino sea convexo y bien definido y el borde
lateral que contacta con la superficie costal no sea perceptible. Los derrames loculados se
producen con mayor frecuencia en derrames pleurales exudativos, sobre todo derrames
paraneumónicos, empiema o el hemotórax. Un tipo especial de loculación se ve en casos de
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o síndrome nefrótico, condiciones en las cuales el
derrame se observa en las cisuras como una masa que desaparece luego del tratamiento
(tumor evanescente) (E3 y 4).
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(Foto E1 y E2)
Las loculaciones situadas contra la pared torácica son las más frecuentes. Adquieren diversas
formas dependiendo de la manera en que se desarrollan las adherencias pleurales, pero
también es posible observar derrame loculados adyacentes a la superficie del mediastino. En
estos casos la opacidad tiene un contorno bien definido hacia lateral.
(Foto E3 y E4)
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(Foto E5 y E6)
(Foto E7 y F0)
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(Foto E8)
Derrame v/s Masa Pleural: los derrames que se loculan comparten muchos hallazgos similares
a las lesiones extrapulmonares, es decir masas, tumores pleurales o de la pared torácica y en
algunos casos pueden ser indistinguibles. Los rasgos comunes de las lesiones
extrapulmonares, incluyendo el derrame pleural, podemos definirlos de la siguiente forma:
(Foto F0)
(Foto F2)
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3. En el caso que una lesión pleural se ubique dentro de una las cisuras es preciso
identificar su posición en relación con alguna de las cisuras (E1). Habitualmente son
lesiones ovaladas o fusiformes, homogéneas y pueden presentar una pequeña
prolongación en Rx o en TAC llamada “cola pleural” (F3) que permite distinguirlas de
lesiones parenquimatosas.
(Foto F3)
Con las proyecciones de una radiografía habitualmente no es posible asegurar si una opacidad
con características de corresponder a una lesión extrapulmonar es de origen pleural o de la
pared torácica, excepto que se observe destrucción costal. Pueden encontrarse lesiones
pleurales que podrían presentar un compromiso destructivo de la pared torácica, pero la forma
de presentación como una masa única, con destrucción costal, es más común de observar en
casos de lesiones que se originan en la pared torácica, como un tumor primario o una
metástasis.
Las masas pulmonares difieren de las masas pleurales. Cuando la lesión pulmonar no contacta
con la pared torácica o el mediastino todos sus contornos pueden ser visibles (F6), pero límite
con el parénquima pulmonar adyacente puede no estar claramente definido como en las
lesiones pleurales (F4 Y 5). La densidad de una lesión pulmonar puede ser heterogénea debido
a la presencia de broncograma y los ángulos de contacto de la masa con la pared son con
mayor frecuencia agudos.
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(Foto F4 Y F5)
(Foto F6)
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La imagen del derrame pleural en pacientes en decúbito puede ser especialmente difíciles de
diagnosticar. Con mayor frecuencia se cuenta solamente con la proyección frontal y el paciente
puede presentar otras alteraciones en el parénquima que se confunden con el derrame.
Cuando un paciente está en decúbito supino (acostado), el líquido pleural se sitúa en capa en la
región posterior, y aunque se produce un efecto de menisco en la interfaz pulmón-líquido, no se
aprecia en la proyección frontal porque el derrame está de frente al haz de rayos X. La
radiografía tiene poca sensibilidad y especificidad para detectar derrames en pacientes en
decúbito (67% y 70%), es por ello que una radiografía normal no excluye un derrame.
Los signos que permiten sospechar un derrame y ayudan en este diagnóstico son:
(Foto G1)
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(Foto G2)
c) Borramiento del seno costofrénico. Este signo de derrame es menos confiable con el
paciente en decúbito debido a que frecuentemente la radiografía no es de buena
calidad, la pared torácica puede obscurecer esta región o las opacidades pulmonares
simular el mismo signo.
d) El vértice del hemitórax puede estar cubierto por una sombra, como una banda, que
cubre el ápice y separa el pulmón de la pared torácica, algunas veces llamado casquete
apical. Se parece a un engrosamiento pleural, aunque habitualmente más grueso, bien
definido en su contorno y asimétrico con el lado contralateral. Es un signo que aparece
en derrame al menos moderado. FOTO G1.
Derrame subpulmonar.
(Foto G6)
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La región más alta del diafragma es más lateral de lo habitual y el contorno de uno de
los lados del “diafragma” es más recto.
El seno costofrénico está habitualmente mal definido por el líquido pero no hay imagen
de menisco.
Los vasos pulmonares por detrás del diafragma no son visibles en la radiografía frontal
porque la región posterior tiene líquido.
Una vez hecho el diagnóstico de un derrame podemos orientarnos a su causa. Las causas de
derrame pleural son múltiples, a veces multifactorial, pero en la práctica, más del 90% de los
derrames están dados por:
1. Falla cardiaca.
2. Cirrosis.
3. Ascitis.
4. Infección pleuropulmonar.
5. Malignidad
6. Embolia pulmonar.
Estas causas y otras pueden ser sospechadas conociendo la historia del paciente, por ej, si el
paciente ha sufrido un trauma (hemotórax) o existe antecedente de colagenopatía, exposición a
asbesto, cáncer conocido, enfermedad renal, ascitis, uso de drogas, etc.
El algoritmo de estudio del derrame comienza con la historia del paciente. Si la historia clínica, el
examen físico y la radiografía sugieren un transudado sólo se realiza el tratamiento de acuerdo
al contexto clínico, no importando si el derrame es uni o bilateral.
El derrame pleural masivo tiene un diagnóstico diferencial limitado. El 90% está dado por
malignidad, derrame paraneumónico o empiema y TBC (Chest 2003; 124:978-983).
La TAC sin duda es más sensible que la radiografía de tórax para detectar un derrame.
El derrame produce una opacidad homogénea en forma de semiluna en la parte más inferior
(posterior) de la cavidad pleural. La atenuación del derrame es similar al agua, de alrededor de
0 mas-menos 10 unidades hounsfield (UH), sin embargo el hemotórax suele identificarse como
una opacidad no homogénea con una densidad considerablemente mayor que la del agua
FOTO G4.
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(Foto G4)
(Foto G5)
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(Foto H1)
(Foto H2)
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(Foto H3)
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Hallazgos Radiológicos: