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Ética en La RCP (Resumen Guías 2010 ERC y AHA)-1. Grupo Promotor Biotica SUMMA112

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É TIC A EN L A RE ANIM A CIÓN

RESUMEN DE RECOMENDACIONES ÉTICAS EN LA REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR (RCP) RECOGIDAS EN LAS GUÍAS 2010 DE LA EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL (ERC) Y DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)

Documento elaborado por el G rupo Promotor de Bioética (SU M M A 112) (A partir de las Guías 2010 de la ERC y de la AHA)

Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)

I N T R O D U C C I Ó N…………………………………………………………………… 3 PR I N C IPI OS D E B I O É T I C A E N L A R E A N I M A C I Ó N……………………… 3 D O C U M E N T OS D E I NST R U C C I O N ES PR E V I AS …………………………...  4 É T I C A Y R E A N I M A C I Ó N E N M E D I O E X T R A H OSPI T A L A R I O……… 5 É T I C A Y R E A N I M A C I Ó N E N M E D I O H OSPI T A L A R I O……………….  7 F A M I L I A R ES E N L A R E A N I M A C I Ó N………………………………………... 8 É T I C A Y D O N A C I Ó N D E Ó R G A N OS E N L A R E A N I M A C I Ó N………….  9 É T I C A E I N V EST I G A C I Ó N E N L A R E A N I M A C I Ó N……………………….  9 É T I C A Y PR Á C T I C AS E N R E C I É N F A L L E C I D OS ……………………….. 10 F U E N T ES D O C U M E N T A L ES…………………………………………………… 11

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Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)

INTRODUC CIÓN Los objetivos de la Reanimación son: preservar la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento, limitar secuelas y discapacidades, y respetar las decisiones individuales, derechos y privacidad. Las decisiones en una situación de RCP con frecuencia se toman en segundos por reanimadores, que habitualmente desconocen al paciente y si formuló o no posibles instrucciones previas. Como consecuencia, a veces se lleva adelante una RCP que es contraria a los deseos o a los mejores intereses individuales del individuo. Este texto presenta unas guías para aquellos reanimadores que han de enfrentarse con la dificil decisión de iniciar, no iniciar o suspender una RCP. (AHA).

PR I N C IPI OS D E B I O É T I C A E N L A R C P Los Principios de Bioética en la RCP recogidos en estos documentos, son los siguientes: Principio de A utonomía (ERC y AHA). Derecho del paciente a aceptar o rehusar cualquier tratamiento. Para ello se requiere que el paciente esté adecuadamente informado, que sea competente (entiende, asimila, puede repetir la información, delibera y justifica su decisión), y libre de cualquier presión externa. Suele quedar plasmado en un documento de instrucciones previas. Aun cuando es un principio universal, en una emergencia con frecuencia puede ser dificil de aplicar. Principio de F utilidad o de No M aleficencia (ERC y AHA). No hacer más daño. No iniciar o prolongar la RCP en casos inútiles. Diremos que una reanimación es fútil (inútil) si no aporta ningún beneficio, en términos de prolongar una vida con una calidad de vida aceptable. Aun cuando los familiares lo soliciten, los profesionales que realicen RCP no están obligados a realizar aquellos tratamientos que el consenso científico y social considera inútiles dentro de cada caso concreto. Valga como ejemplo, la RCP en una parada cardio-respiratoria (PCR) irreversible. Principio de Beneficencia (ERC). Buscar el mayor beneficio para el paciente. Habitualmente tiene que ver con la decisión de iniciar la RCP, pero en ocasiones puede significar rechazar las maniobras. Principio de Justicia (ERC). La reanimación, con los recursos disponibles (siempre limitados), deberá estar disponible para cualquier paciente, de acuerdo a criterios de justicia e igualdad. Principios de Dignidad y Honestidad (ERC). Los pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con dignidad, y la información suministrada al paciente (en caso de instrucciones previas) y a los familiares debe ser honesta sin suprimir información relevante.

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D O C U M E N T OS D E I NST R U C C I O N ES PR E V I AS Existen una considerable variación internacional en cuanto a denominación , contenidos y marco legal. Este tipo de documentos legales constituye una forma de comunicar los deseos de una persona competente mentalmente, en relación a cuidados médicos que tengan que ver con el final de su vida. Enfatiza la importancia de la autonomía del paciente y, en caso de incapacidad, de sus familiares. (ERC). Su existencia y conocimiento ayuda a los profesionales en la toma de decisiones, sobretodo cuando el paciente, por su evolución, se encuentra mentalmente incompetente. (ERC). La presencia de este tipo de documentos se relaciona con unos cuidados al final de la vida menos agresivos, atención con cuidados paliativos más temprana, mejor calidad de vida, y un mejor proceso de duelo en los cuidadores.(AHA). Dado que las circunstancias (forma de pensar del paciente, condiciones de salud, tipos de tratamiento médico, etc.) pueden variar, estos documentos pueden y deben ser revisados regularmente. Sería deseable que, a la hora de ser tenidos en cuenta, fueran lo más recientes posible. (ERC y AHA). Las instrucciones que contengan dichos documentos deben ser precisas y claras, y a disposición de los diferentes eslabones de la cadena asistencial, para facilitar la toma de decisiones. En la PCR extrahospitalaria, los profesionales intervinientes, con frecuencia, no tienen a su disposición dicha información. Ante esa eventualidad, se debe iniciar la RCP inmediatamente hasta que se les presente dicho documento.(ERC y AHA). Mediante este tipo de documentos, los pacientes tienen el derecho a renunciar al tratamiento. De ello no se deduce el derecho a exigir un tratamiento específico -no pueden insistir en que la RCP debe intentarse bajo cualquier circunstancia. A un médico se le exige solamente que suministre el tratamiento que pueda beneficiar al paciente, pero no aquel que sea fútil. La denominada Orden de No Iniciar Reanimación (ONIR) es un tipo de documento que sólo atañe a la RCP, por ello cualquier otro tipo de tratamiento (p.ej. sedación, nutrición, analgesia) debería continuar si se considera que contribuye a la calidad de vida. Aun cuando la última decisión corresponde al médico responsable, la confección de dicha ONIR debe ser consensuada, si ello es posible, con el paciente y familiares más cercanos. Existen jurisdicciones donde se exige, además, presencia de testigos. En algunos lugares de EEUU se prefiere el término “Allow Natural Dead” (Permiso para una muerte natural). ( ERC y AHA).

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En el caso de pacientes incapacitados, el documento debe nombrar al tutor legal que deberá tomar las decisiones sobre los cuidados y tratamientos a aplicar. El tutor, a la hora de decidir, basará sus decisiones en aquellas preferencias que previamente hubiera expresado el paciente (si fueran conocidas), buscando los mejores intereses para el individuo. (AHA). En el caso de menores, considerados no competentes para conceder consentimiento legal sobre cuestiones relacionadas con el cuidado de su salud, los padres o tutores, en general, estarán autorizados para tomar ese tipo de decisiones. De cualquier forma, la autoridad paterna no es absoluta, y ante discrepancias, puede acudirse a la autoridad legal competente (p. ej. F iscalía de Menores, en España). Los menores deben verse involucrados en la toma de decisiones, de acuerdo a su madurez mental. A los menores se les debe solicitar consentimiento , si ello es posible, en relación a decisiones que tengan que ver con su salud, dentro del marco legal local. (AHA).

É T I C A Y R E A N I M A C I Ó N E N M E D I O E X T R A H OSPI T A L A R I O Aun contando con Sistemas de Emergencia Extrahospitalarios bien desarrollados, sólo se consigue una escasa proporción de supervivencia con buen resultado neurológico al alta. Los profesionales, ante un paciente en PCR, se enfrentan a dos preguntas clave: ¿cuándo NO iniciar una RCP? y ¿cuándo terminar una RCP? Los médicos deberán considerar, dentro de cada caso, la eficacia terapéutica de la RCP (futilidad), los riesgos potenciales, y las preferencias del paciente. (ERC). C riterios para no iniciar una R C P en medio extrahospitalario (AHA):  Aquellas situaciones en las que los reanimadores se exponen a una situación de riesgo serio.  Cuando se den signos evidentes de muerte irreversible.  Cuando exista un documento firmado de Instrucciones Previas, o una Orden de No Iniciar Reanimación (ONIR). ¿Q uién debe decidir no iniciar una R C P?: Varía dentro de los diferentes paises, de acuerdo a la legislación, cultura y tradiciones. Debe quedar debidamente fijado en los diferentes procedimientos y protocolos. En aquellos paises donde existan Técnicos de Emergencia o Paramédicos, deberán seguirse los Criterios para no iniciar una RCP descritos en el punto anterior. (ERC). ¿C uándo suspender el SO P O R T E V I T A L B ÁSI C O (SV B) en adultos, en PC R extrahospitalaria (P C R E H)? (AHA). Los reanimadores que iniciaron la RCP deberán continuarla hasta que:  Se restaure la circulación espontánea, y que ésta sea efectiva.  La asistencia sea transferida a un equipo de Soporte Vital Avanzado (SVA).

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 

El reanimador se encuentre exausto, exista un entorno peligroso, o que la continuación de las maniobras ponga en peligro a otros. Existan criterios fiables y validados de que esa muerte es irreversible. Uno  de  ellos  es  la  llamada  “REGLA  PARA  SUSPENDER  EL  SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS EN PCR EXTRAHOSPITALARIAS (PCREH)” (ver Figura 1). Debe ser aplicada antes de proceder al traslado, y en aquellas áreas donde no se disponga de recursos con Soporte Vital Avanzado, o que el tiempo para su llegada sea significativamente largo (Clase I, LOE A).

 Parada no presenciada  No recuperación de circulación espontánea tras 3 ciclos de R C P y análisis con desfibrilador externo automático (D E A) antes del traslado  No hayan existido descargas del D E A antes del traslado

F igura 1. Regla para la Suspensión de SVB en adultos con PCREH (AHA 2010)

Si T O D OS estos criterios están presentes, considere la suspensión de las maniobras de RCP

Si A L G U N O de estos criterios falta, continúe las maniobras de R CP y traslade

¿C uándo suspender el SO P O R T E V I T A L A V A N Z A D O (SV A) en adultos, en PC R E H? (AHA). Existe una regla diferente para estos casos, formulada por la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) (ver Figura 2). Deben cumplirse todos los criterios antes de proceder al traslado. Esta regla ha sido validada en diversos paises (Clase IIa, LOE B).

 Parada no presenciada  No hubo SV B antes de la llegada del equipo de SV A  No recuperación de circulación espontánea tras SV A en el lugar (al menos 20 minutos)  No hayan sido necesarias descargas del D E A

F igura 2. Regla para la Suspensión de SVA en adultos con PCREH (AHA 2010)

Si T O D OS estos criterios están presentes, considere la suspensión de las maniobras de RCP

Si A L G U N O de estos criterios falta, continúe las maniobras de R CP y traslade

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Aunque este tipo de reglas de actuación pueden ser una ayuda para reducir la variabilidad en la toma de decisiones, debe ser suficiéntemente validada, antes de ser aplicada universalmente. Además debe ser revisada periódicamente conforme se desarrollen nuevos tratamientos. (ERC). ¿C uándo suspender una R C P neonatal o pediátrica extrahospitalaria? : No existen predictores de éxito en la RCP neonatal/pediátrica extrahospitalaria que sean fiables, por ello, no existen reglas de decisión clínica validadas. En general, ante un recién nacido sin frecuencia cardiaca detectable, y que permanece sin cambios durante 10 minutos, es correcto considerar el suspender la RCP. El responsable deberá seguir los protocolos establecidos y, ante la duda, consultar. (ERC y AHA). Suspensión de la R C P antes del traslado. Reduce traslados innecesarios al hospital (60% con SVB, 40% con SVA), disminuyendo los peligros asociados al transporte de emergencia por carretera. La calidad de la RCP se ve comprometida durante el transporte, y la supervivencia está más ligada a la optimización de las medidas de soporte vital en el lugar, que en correr hacia el hospital manteniendo las maniobras de reanimación. (AHA). Pacientes con PCR primaria, que requieren RCP continuada, incluso durante el traslado, sin llegar a recuperar pulso, raramente salen neurológicamente intactos (ERC).

É T I C A Y R E A N I M A C I Ó N E N M E D I O H OSPI T A L A R I O

¿C uándo no iniciar la R C P en P C R en Hospital (P C R H)? (AHA).  Recién Nacidos: Existen recomendaciones que guían la decisión de no iniciar el SVA en estos casos. Estan basadas en criterios de prematuridad (edad gestacional, peso, etc.), malformaciones (p.ej. anencefalia), anormalidades cromosómicas mayores (p.ej. trisomía 13), etc…Debe procurarse, a la hora de tomar decisiones, una comunicación estrecha entre obstetras, neonatólogos y padres.  Niños y A dultos: Existen pocos criterios que puedan predecir con certeza la futilidad de una RCP. Por ello, todo paciente que sufra una PCR en hospital debería practicársele la RCP, salvo que existan instrucciones previas, una ONIR, o presente signos de muerte irreversible. La RCP debe iniciarse inmediátamente sin esperar la decisión del médico responsable. Los pacientes terminales, a la hora de elaborar una ONIR, pueden sentir más temor al abandono y al dolor que a la misma muerte. Por ello es importante que el médico asegure tanto al enfermo como a sus familiares, que en ningún momento se abandonará el control del dolor y otros síntomas y aspectos del tratamiento (sedación, analgesia, etc.).

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¿C uándo suspender una R C P hospitalaria? (AHA).  Recién Nacidos: Ante un recién nacido sin frecuencia cardiaca detectable, y que permanece sin cambios durante 10 minutos, es apropiado considerar la terminación de las maniobras de RCP (Clase IIb, LOE C). La decisión de continuar más allá de los 10 minutos depende  de  diversos  factores  (datos  clínicos,  los  padres,  etc…).  La  decisión última la asumirá el médico responsable del paciente.  Niños y A dultos: No existen reglas de decisión universalmente aceptadas. Existe una gran variabilidad entre médicos e instituciones. En ausencia de reglas establecidas, el médico responsable deberá terminar los intentos de reanimación cuando exista un alto grado de certeza de que el paciente no va a responder al SVA.

F A M I L I A R ES E N L A R E A N I M A C I Ó N

Existe por parte de los profesionales sanitarios una creciente predisposición abierta a permitir la presencia, e incluso colaboración, de familiares durante una RCP, basada en los posibles efectos beneficiosos de estas experiéncias. (ERC y AHA). Testimonios de familiares recogen que dicha vivencia les ayuda a aceptar mejor la pérdida de su ser querido. La mayoría de los padres sujetos a investigación afirman que hubieran querido que se les hubiera ofrecido estar presentes durante la reanimación de su hijo. En ausencia de datos que confirmen un efecto perjudicial, y contando con datos que sugieren un posible efecto beneficioso, ofrecer a familiares seleccionados la oportunidad de estar presentes durante la reanimación de un ser querido parece razonable y deseable (siempre y cuando el paciente no haya declarado previamente su oposición a ello) (Clase IIa, LOE C para adultos, Clase I, LOE B para pacientes pediátricos). Los miembros del equipo de reanimación deberán ser sensibles a la presencia de familiares durante las maniobras de RCP, asignando a un miembro del equipo (si ello es posible) que, estando a disposición de los familiares, pueda responder a sus preguntas, aclarar información y, en cualquier caso, ofrecer consuelo y apoyo. Persiste todavía variabilidad cultural y social en relación a esta cuestión, que debe ser comprendida y tenida en cuenta con sensibilidad. Notificar a los familiares el fallecimiento de un ser querido es un aspecto importante de la reanimación, que debe realizarse con especial sensibilidad. Para ello se debe tener cuidado y consideración con los aspectos culturales y religiosos de la familia, vivencias sobre la muerte, y sentimientos de culpa.

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É T I C A Y D O N A C I Ó N D E Ó R G A N OS E N L A R E A N I M A C I Ó N

Iniciar tratamientos que prolonguen la vida o continuar una RCP que se considera ya inutil con el único propósito de obtener órganos, es una cuestión debatida. Existe diversidad entre paises y culturas acerca de la ética de este proceso. Hasta el momento presente no existe consenso. (ERC). Los responsables médicos de los diversos Servicios de Emergencias Extrahospitalarios, los Departamentos de Urgencias, las Unidades de Cuidados Intensivos, deben desarrollar protocolos y poner en marcha planes, junto con las Coordinadoras Regionales de Trasplantes, para optimizar la donación a corazón parado (Clase I, LOE C), que deben incluir (AHA):  Un proceso a través del cual poder obtener el permiso para donación de órganos y tejidos.  El establecimiento de unas guías de actuación claramente definidas, para conseguir la donación, que estén a disposición de los profesionales sanitarios (hospitalarios o no).  Información que trate los posibles conflictos entre el marco legal y los valores éticos de la sociedad, en procedimientos para obtener órganos.  Apoyo emocional para ser ofrecido a los familiares de los donantes.  Un sistema para obtener donaciones de órganos de individuos declarados fallecidos en el ámbito extrahospitalario. En su elaboración se debe conseguir la participación de jueces, sistemas de urgencias extrahospitalarios, cuerpos de seguridad, y representantes de las comunidades locales implicadas.

É T I C A E I N V EST I G A C I Ó N E N L A R E A N I M A C I Ó N

Existe una necesidad esencial de mejorar la calidad de la reanimación, y con ello los resultados. Para conseguir esto, es crucial la realización de estudios y ensayos de investigación, no solamente para introducir nuevas y mejores herramientas, sino también para abandonar ineficaces y costosos procedimientos y tratamientos. (ERC). Realizar investigación clínica en pacientes con PCR es significativamente complejo por la dificultad (tiempo y circunstancias de la emergencia) para obtener el consentimiento. El gobierno de EEUU, a través de la FDA (Food and Drug Administration) y los National Institutes of Health, tras discusiones públicas, y reconociendo el valor de este tipo de investigación, adoptó unas regulaciones que permiten excepciones a la obligación de obtener el consentimiento informado. Estas excepciones se aplican solamente si se dan las siguientes circustancias (AHA):

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Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)

   

Que el sujeto esté inconsciente o incapacitado, y se encuentre en una situación de amenaza vital o incapacidad permanente para la cual la única terapia posible está bajo investigación, no está probada o no es satisfactoria. Que el sujeto sea incapaz o inhábil para dar su consentimiento válido, y con las personas que podrían darlo en su nombre no es posible contactar antes de iniciar la medida terapéutica objeto de la investigación. Que la terapia experimental investigada ofrezca un posible efecto beneficioso al participante, y no exista otra alternativa terapéutica aceptada que sea claramente superior. Que el protocolo de investigación haya sido aprobado por una comisión institucional de investigación. Se requiere, además, que la comunidad dentro de la cual se va a llevar adelante la investigación, sea consultada.

Los profesionales involucrados en la investigación deben ser cuidadosos en proteger la privacidad del paciente y la confidencialidad de los datos. (ERC y AHA).

É T I C A Y PR Á C T I C AS E N R E C I É N F A L L E C I D OS

Se trata de una cuestión controvertida. Existe una gran diversidad de opiniones según diferentes aspectos sociales, culturales y religiosos. (ERC y AHA). No existe impedimento si el paciente, mediante instrucciones previas, así lo autorizó, o los familiares , tras consulta, dan su consentimiento. Existen culturas y religiones que rechazan cualquier práctica por el respeto innato al cuerpo del recién fallecido. En otros casos se es permisivo con aquellas prácticas no invasivas que no dejan marcas. Otros aceptan que cualquier procedimiento puede ser practicado, con la justificación de que el aprendizaje de estas destrezas supone un bien para futuros pacientes. En último caso, el respeto a los intereses del paciente y sus familiares debe prevalecer sobre cualquier necesidad de prácticas de aprendizaje . Con el desarrollo técnico de simuladores y maniquíes, la presencia de este tipo de conflicto debería ir disminuyendo.

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Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)

F U E N T ES D O C U M E N T A L ES

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. Resuscitation. 2010 Sep 10;1445-51. Part 3: ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, Sayre MR, Silvers SM, Idris AH, Mancini ME. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S665-75.

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