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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(2)

TRABAJOS DE REVISIÓN

Grupo de Trasplantes
Coordinación de Trasplantes
Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto

PROBLEMAS BIOÉTICOS PARA LA DONACIÓN POSTMORTEM PARA


TRASPLANTES DE ÓRGANOS

Dr. Juan M. Carral Novo1 y Dr. Jaime Parellada Blanco2

RESUMEN
La donación de órganos de cadáver es una de las modalidades involucradas en los
trasplantes. Existen diversos tipos de consentimiento del donante o sus familiares. La
petición de los órganos por las autoridades sanitarias, debe ser obligatoria. El cambio
conceptual de la Muerte Encefálica (ME), su irreversibilidad y el desarrollo de la terapia
intensiva en su diagnóstico, han significado un importante punto de inflexión en la
trasplantología, así como su influencia en la cosecha de órganos para trasplante. Existen
precondiciones y criterios para el diagnóstico de la ME, los que deben establecerse y
realizarse independientemente de la donación. Los 4 principios básicos de la bioética:
AUTONOMÍA, JUSTICIA, BENEFICENCIA y NO MALEFICENCIA, están asociados a la
ME y la necesidad de la donación de órganos para trasplante. Los médicos que atienden
a los donantes potenciales de órganos no deben estar ni parecer que están en situaciones
de conflicto de interés. la legislación, debe garantizar, que el equipo médico detector de la
ME no forme parte del equipo de trasplante.

Palabras claves: bioética, trasplantes, donación de órganos

1
Especialista de I Grado en Cirugía General. Jefe Grupo Trasplantes.
2
Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias.
Coordinador de Trasplantes. Profesor Auxiliar.

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INTRODUCCIÓN
La realización de los trasplantes de órganos, tiene 2 grandes modalidades según el tipo
de donante: donantes cadavéricos y donantes vivos. En este trabajo de revisión,
pretendemos destacar las particularidades de los primeros en el campo de la bioética,
atendiendo sobre todo a la importancia de la detección de los donantes potenciales de
órganos, los que en su gran mayoría, provienen de las Unidades de Cuidados Intensivos,
así como la importancia del diagnóstico correcto de la Muerte Encefálica (ME).

En la bioética de los principios, un aspecto fundamental que debe considerarse es la


AUTONOMíA, la cual está representada en la voluntad del finado quien en vida y como
acto altruista, dio o no su consentimiento en donar sus órganos para trasplante.1,2

Consentimiento del donante o sus familiares.


El tipo de consentimiento requerido en las donaciones post mortem es un aspecto de vital
importancia, pudiendo identificarse 2 enfoques principales.

El primer enfoque es el consentimiento afirmativo del donante, el concepto crítico que


subyace a la donación voluntaria de órganos. Este, ha contribuido a la adopción rápida y
relativamente incontrovertible del trasplante de órganos en los países que emplean ese
enfoque. Esta categoría contempla 3 clases de donación:

Donación por testamento: años atrás, bajo el derecho consuetudinario, una persona podía
donar su cuerpo por testamento, ya que el mismo no estaba considerado como una
propiedad legal y por tanto, no formaba parte de los bienes testamentarios. Actualmente,
países como la República Dominicana y Costa Rica se rigen por el Derecho Civil, el cual
permite a la persona donar sus órganos por medio de un testamento, pero en la práctica,
esa clase de donación no es muy segura, ya que las provisiones testamentarias rara vez
se notifican a tiempo para permitir que la donación de órganos se realice oportunamente.
El procedimiento se demora aún más por la obligatoriedad de informar al receptor
potencial sobre los detalles del trasplante, de manera que la donación se lleve a cabo al
fallecer el donante. Por tanto, se deben promulgar procedimientos civiles que permitan
acelerar la apertura del testamento después del fallecimiento, sobre todo en los países
donde las tradiciones son extremadamente formalistas haciendo casi imposible la
recuperación de órganos por los complejos y demorados mecanismos burocráticos. Sin
embargo, esta donación tiene una ventaja; no puede ser vetada por los familiares.1

Donación por medio de la tarjeta del donante: establecida en Argentina, Canadá y Cuba,
se considera la mejor forma de donación voluntaria de órganos, pues tiene la ventaja de
que el donante siempre lleva la tarjeta consigo, así el hospital busca la tarjeta y actúa
inmediatamente sin tener que preguntar a los familiares del donante si este ha dejado
testamento, con este método aumentan las posibilidades de realizar la donación. No
obstante, este tipo de donación ha sido una de las causas de la escasez actual de
órganos. Según Cotton y Sandler,2 es una solución poco práctica y dilatada, pues los
individuos que gozan de buena salud, deben reflexionar sobre su propia muerte, tomar
una decisión consciente de que sus órganos serán extraídos quirúrgicamente después de
su fallecimiento y llevar siempre consigo una tarjeta firmada en la que conste su decisión.
Los agentes policiales o el personal hospitalario, deben localizar ese documento e
informar al equipo de extracción con suficiente antelación para que se organice y realice
la extracción.3 Los países latinoamericanos son renuentes a tratar la muerte así,
considerada simplista por razones culturales.4

Donación por consentimiento presunto: los órganos de los cadáveres, serán extraídos

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habitualmente, a menos que se haya objetado (por el donante antes de fallecer o por un
familiar, si el finado no había autorizado específicamente la donación) antes de la
extracción. Esto evita que la familia afligida, se vea obligada a deliberar sobre la petición
del médico, así se pueden conseguir más órganos que con la del consentimiento
afirmativo del donante.5 Existe la preocupación de que este tipo de consentimiento elimine
el derecho del individuo de decidir lo que ha de ocurrir con su cuerpo, ya que debe
emprender una acción afirmativa para evitar que se extraigan algunos de sus órganos.6
Para que esto sea válido, el donante potencial debe entender su significado y comprender
que el no disentimiento se interpretará como consentimiento. Una variante es con el
requisito de un principio de notificación, el cual exige que se haga un esfuerzo razonable
para ponerse en contacto con el familiar más próximo en caso de que se desee rechazar
la donación. Si la persona fallecida no se opuso a la donación y no se localiza al pariente
más cercano o tutor, el hospital puede extraer cualquier órgano.2

En los países de América Latina, donde se ha establecido la ley del consentimiento


afirmativo del donante, los familiares tienen la autoridad para vetar el consentimiento de
un familiar de igual parentesco o de un parentesco más lejano con la persona fallecida. En
otros, los familiares no pueden dar su consentimiento para que se utilice el cadáver, si
conocen alguna objeción del finado respecto a la donación.4

Los médicos y los hospitales, por la influencia legal, dudan o temen extraer órganos sin el
consentimiento de la familia del donante, incluso aunque este tenga una tarjeta de
donante firmada, fenómeno muy común en nuestro país; todo ello por 3 razones: Temor a
un futuro proceso legal demandado por la familia del donante, que alegue que el
consentimiento para la donación fue revocado posteriormente por donante; esto demora
la extracción de un órgano hasta hacerlo inservible. Los médicos señalan que esa
renuencia es debida a la obligación moral de cumplir con los deseos de la familia en
cuanto a la persona fallecida. Por último, los grupos interesados en la donación de
órganos, son conscientes de la publicidad adversa que puede provocar una situación en
la que se extraiga un órgano a pesar de las objeciones expresadas por la familia, lo que
perjudicaría el sistema de donación voluntaria.2

El segundo enfoque es la petición obligatoria. El principal obstáculo para la donación de


órganos, no es la ignorancia de los clínicos ni los problemas económicos, ni las
preocupaciones legales; es simplemente el no pedirla.5 Esto remediaría el problema al
obligar a los hospitales a discutir con el familiar más cercano del finado la posibilidad de
extraer un órgano, así evitaría que el médico, se vea obligado a tomar la decisión de
preguntar o no a los familiares de un donante potencial sobre su disposición a donar
órganos. La petición obligatoria, respeta el carácter voluntario del sistema, aunque obliga
a que se tome una decisión respecto a la donación.6 Se espera que con el aumento de la
demanda, aumente también la oferta de órganos para trasplante.

Si este procedimiento se convierte en rutina, pudiera resultar menos eficaz de lo


esperado,4 pues si sus médicos no insisten suficientemente en la necesidad de
donaciones caritativas, el rechazo a donar podría hacerse automático.

Muerte encefálica.
El cambio conceptual que significó la ME, es un importante punto de inflexión en la
trasplantología. Como consecuencia del desarrollo de la terapia intensiva, ahora existe la
posibilidad de trasplantar órganos impares como el corazón, provenientes de donantes
con lesión irreversible del sistema nervioso central.7

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Para acercarse al problema de la muerte, tiene que ser dentro de un marco que abarca
tanto el problema científico como ético de la misma y según Laín Entralgo:8 "para la
muerte humana, lo cierto será siempre penúltimo y lo último será siempre incierto.” Así
podemos comprender el cambio constante del concepto de muerte a lo largo de la
historia, ya que la misma es un hecho natural, un constructo mediatizado siempre por la
cultura de las convenciones nacionales, siendo un tema abierto e imposible de cerrar
indefinidamente.9

A lo largo de la cultura occidental, el concepto de muerte ha ido cambiando. En la cultura


griega y a consecuencia de su peculiar forma de interpretar el mundo, nació el concepto
de muerte natural que ha llegado a la actualidad9. Aquella en la que poco a poco van
"muriendo" las diferentes funciones del organismo y por último lo hace el corazón ha sido
llamada "ultimum moriens", persistiendo dicho concepto con algunos cambios.

En el siglo XVIII, por algunos diagnósticos imprecisos de muerte ocurrió una oleada de
temor al enterramiento vivo, legislándose un tiempo precautorio de 24 horas antes del
enterramiento, situación que se mantiene actualmente.10

Posteriormente, al identificarse la célula como unidad anatómica y funcional de los seres


vivos, se dio otro concepto de la muerte, "la muerte celular" pero de difícil asunción como
criterio de muerte, por ser imposible practicarla. Nadie hubiera podido esperar la
putrefacción para determinar la muerte.7

En la década de los años 50 del siglo XX se desarrolló la terapia intensiva, comenzó el


auge de diversas técnicas de soporte vital incluyendo el uso de ventiladores. En 1959, fue
descrito en Francia el "coma depasse" en pacientes con alteraciones orgánicas
intracraneales, caracterizado por coma apneico, arreflexia osteo-tendinosa, con corteza
sin respuesta eléctrica.11,12

Es interesante señalar cómo las técnicas de soporte vital, han sido capaces de
descomponer, a la manera de un prisma, los diferentes hechos biológicos que convergen
en la muerte y ante este hecho, ha sido necesario reformular el concepto de muerte.
Varios han sido los autores que han tratado este tema,11-14 fue así como en la XXII
Reunión Médica Mundial en Sidney surgieron cambios conceptuales sobre la muerte y
aparecieron los conocidos de Harvard en la Revista de la Asociación Médica
Norteamericana (JAMA)13 y posteriormente apoyados por The President´s Commission
que refiere: "un individuo está muerto, cuando le ha sobrevenido o bien el cese
irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral, o bien el cese
de las funciones respiratoria y circulatoria. La determinación de la muerte debe realizarse
de acuerdo a los estándares médicos aceptados."14

Como el cerebro es a su vez un órgano muy complejo, con estructuras y funciones que
datan de diferentes momentos de la evolución filo-genética, es por ello que las
formulaciones de ME según criterios neurológicos pueden ser varias, siendo actualmente
la más completa la de Machado Curbelo, quien la define como: "la pérdida irreversible de
la capacidad y del contenido de la conciencia."15

En este sentido Barlett y Younger plantean que lo que provee la naturaleza


específicamente humana es el contenido de la conciencia y afirman: "solo las funciones
corticales superiores, la conciencia y las funciones cognitivas, definen la vida y la muerte
de un ser humano."16

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Criterios diagnósticos de la muerte encefálica.
En Cuba, basados en la experiencia acumulada por otros autores y en los resultados de
investigaciones desarrolladas en el Instituto de Neurología y Neurocirugía y en el Hospital
Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras,17 la Comisión Nacional para el Diagnóstico de la
ME, ha propuesto los siguientes lineamientos.18

a) Pre-condiciones:
- Pacientes en coma profundo, con ventilación mecánica por lo menos de 30
minutos.
- Etiología del coma completamente documentada y establecida con precisión, como
una lesión estructural e irreparable del encéfalo, de modo suficiente para explicar la
pérdida de las funciones de este órgano. Contribuyen a confirmar el diagnóstico
etiológico: TAC, RMN, arteriografía cerebral, Doppler Transcraneal, potenciales
evocados multimodales y el EEG.
- Evaluar los signos vitales, temperatura corporal superior a 32,2ºC. No puede
hablarse de ME cuando hay signos y síntomas de shock, solo después de tratarlo y
resolverlo puede reconsiderarse la posibilidad de realizar el diagnóstico, comprobar
ventilación adecuada y corregir los trastornos hidroelectrolíticos severos.

b) Criterios diagnósticos:
- Coma profundo sin respuesta: 3 puntos de la Escala de Coma de Glasgow.
- Lesión mecánica irreversible del encéfalo.
- Ausencia de reflejos integrados en el tallo encefálico.
- Prueba de atropina negativa.
- Apnea comprobada con la respuesta correspondiente.
- EEG: prueba opcional.
- Período de observación: 6 horas como mínimo.

Bioética y muerte.
Además del cambio del concepto de muerte, en la práctica ha cambiado la forma de morir,
así como se institucionalizó el nacimiento, lo mismo ha ocurrido con el final de la vida,
actualmente casi nadie muere en su casa rodeado de familiares.

Hace 50 años, no se pensaba la posibilidad de considerar muerto a un cuerpo cuyo


corazón todavía late. Actualmente esto es real y puede dar más certeza de la verdadera
muerte humana, ya que hay actividades específicas que tienen lugar en el cerebro, que
pudiera considerarse el órgano del alma. "La vida humana es intimidad y acción en el
mundo, amor y odio, creación artística y creación intelectual, religiosidad e irreligiosidad,
heroísmo y cobardía, alegría y dolor, sociabilidad e historia, diversión y tedio, tantas cosas
más lo cual no es óbice para pensar que en el nivel actual del pensamiento y de la
ciencia, es altamente razonable referir todas esas formas de vida a la actividad psíquica
del cerebro del hombre, tal como evolutiva y estructuralmente se ha configurado en el
actual homo sapiens; más razonable desde luego que atribuirlas a un alma concebida
como ente inmaterial, contra-distinto del cuerpo y superior a él."8

La ética, un conocimiento en lo práctico, debe abarcar todo esto y reflexionar sobre


nuestras obligaciones morales en estas circunstancias, considerando la categoría
"kantiana" de que los seres humanos merecen consideración y respeto, deben ser
tratados como fines y no como medios, por lo que debemos decir que seremos NO
MALEFICIENTES realizando el diagnóstico más certero de muerte en el estado actual de
los conocimientos médicos. El diagnóstico de ME, debe ser independiente de la eventual
donación de órganos.7

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Seremos JUSTOS si con el nuevo concepto de muerte, que tiene gran repercusión social
por su estrecha relación con los trasplantes de órganos se hacen públicos sus criterios,
fomentándose así en el debate social y familiar para que INDIVIDUALMENTE cada
persona decida qué hacer en el caso de estar en ME, convirtiéndose la donación de
órganos en un acto autónomo, el último, a pesar de no ser competente hasta el final.7

Es un deber de BENEFICENCIA de todos los que de una u otra forma nos relacionamos
con estas acciones, educar a la sociedad para que comprenda la situación de la ME y
esto no quede reservado a unos pocos y redunde en beneficio colectivo7.
Extracción de órganos.

En la extracción de órganos hay que considerar:

a) La obligación del personal de las unidades de terapia intensiva no termina con el


diagnóstico de la ME, sino que a partir de ese momento, hay que cambiar el esquema
terapéutico, esforzándose en mantener "el cadáver latiente" en óptimas condiciones
para que el donante potencial pueda tornarse en efectivo, por tanto es un deber de NO
MALEFICENCIA considerar como parte del trabajo diario la manutención del donante
para no perder sus órganos, pues gracias a un trasplante, se puede mejorar la calidad
de vida de algunos pacientes y para otros es la única alternativa a la muerte.3,7

b) Informar completamente y con vocabulario claro a los familiares, con respuestas


respetuosas a sus demandas.

c) Las críticas a la información por escrito, son fundamentalmente de 2 tipos: La


primera, es que esta, tiende cada vez más a ser un requisito legal para evitar
problemas posteriores en vez de un ejercicio real de comunicación.19 En situaciones de
emergencias, lo que ocurre en estos casos con el paciente inconsciente y con los
familiares angustiados, frecuentemente los mismos no tienen la capacidad
cognoscitiva necesaria para leer y comprender la información que se les
proporciona.20 La segunda crítica se relaciona con su estructura y contenido,
empleándose frecuentemente formularios con un lenguaje cuya comprensión requiere
que el nivel educativo del paciente o de sus familiares (como es el caso que nos
ocupa) sea elevado y en ocasiones, la información presentada es incompleta21 o bien
muy extensa y realmente no se entiende.22

d) Contar con espacio físico adecuado en el cual dar información y solicitar la


donación.

e) No realizar la extracción si hay negativa familiar.

f) Garantizar la competencia de los equipos médicos y realizarla en instituciones que


tengan la infraestructura necesaria.

Conflictos de interés relacionados con el trasplante.


La ética médica exige que los médicos que atienden a personas consideradas donantes
adecuados de órganos en el momento de fallecer, no estén, ni parezcan estar en
situaciones de conflicto de interés... su labor no debe estar empañada por la sospecha de
que su preocupación por el paciente se vea distraída por la idea del beneficio que su
muerte puede representar para los receptores de órganos.1 De no cumplirse lo anterior,
disminuiría considerablemente la donación voluntaria de órganos, por consiguiente, en

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casi todos los países latinoamericanos, la legislación garantiza que el equipo médico
detector de la ME no forme parte del equipo de trasplante.4

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