Atención inicial al paciente

politraumatizado. Valoración y
Resucitación

Dr. Marcel Bacó Eró

Cirujano General
 Contenido
 Introducción
 Mortalidad por traumatismos
 Clasificación de las lesiones
 Mecanismo de la lesión
 Severidad de la lesión
 Evolución clínica prevista
 Puerta de entrada al protocolo
 Prioridades
 Categorías y prioridades de
lesiones
 Tx del paciente
politraumatizado
 Valoración inicial y
resucitación de las funciones
vitales
 Examen rápido inicial
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 Control de la vía aérea y
columna cervical
 Control de la ventilación
 Control de los problemas
cardíacos urgente
 Control de la hemorragia
 Determinación de
analíticas
 Vía y administración de
líquidos
 Control de las fracturas
 Evaluación neurológica
 Examen secundario
 Tratamiento definitivo
 Complicaciones evolutivas del
trauma
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 Introducción

 Politraumatizado todo enfermo con más de una

lesión traumática, las cuales comporta un riesgo vital
para el accidentado.

 Es uno de los problemas de salud pública de mayor

relevancia, constituyendo la principal causa de
muerte en niños y en adultos hasta los 44 años en los
E.U.

 Las prioridades del Tx se establecen en base a sus

lesiones, estabilidad de signos vitales y el
mecanismo de la lesión.

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 Mortalidad por traumatismos
 Se producen más muerte entre las edades de 1 a
44 años que todas las demás enfermedades
combinadas.

 Estadísticas mundiales muestran que una de cada 8

camas hospitalarias la ocupa un paciente
traumatizado.

 Esto representa un elevado costo, directo e

indirecto para el estado.

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 Mortalidad

 La severidad de la lesión y la existencia de un

sistema de atención al traumatizado efectiva,
definirán la evolución clínica del paciente.

 En los últimos años la morbi-mortalidad por trauma

ha disminuido porque en los hospitales en que el
cuidado de tales pacientes está centralizado, el
mismo se realiza de manera rápida y homogénea

 En 1983, Trunkey, en E.U., describió una

distribución trimodal de la mortalidad por trauma
como una función del tiempo después de la lesión.

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 Mortalidad
 Para Trunkey, hay tres picos de mortalidad:
 Primer pico:
 Primera hora del accidente.
 Describe lesiones fatales en donde la atención

médica inmediata es mìnimamente efectiva.

 Generalmente los pacientes en esta primera fase no

llegan vivos al hospital.

 En este pico ocurre más del 50% de todas las

muertes por trauma.

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 Mortalidad

 Segundo pico:
 De una a cuatro horas después del accidente.
 Comprende los casos en los que el Tx médico
definitivo inmediato puede salvar la vida del
paciente.
 Las muertes obedecen a lesión encefálica
significativa, hemorragia severa y otras lesiones
múltiples.
 La prevención de la muerte en esta segunda
fase es el objetivo primario de un sistema de
atención de traumatismo regional efectivo.

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 Mortalidad

 Tercer pico:
 Período de una a cinco semanas postrauma.
 La sepsis y el fallo multisistémico predominan

como causas de muerte.

 La terapia intensiva precoz y óptima de los

individuos en riesgo en esta tercera fase

reduce el número de muertes por dicha
condición.

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 Clasificación de las lesiones
 El conocimiento del trauma exige considerar
tres elementos esenciales para la clasificación
de las lesiones:

 Mecanismo de la lesión:

 Severidad de la lesión:

 Evolución clínica prevista:

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 Mecanismo de la lesión

 Describe las fuerzas físicas y el medio en el que se

produce el trauma. Es importante para identificar
posibles programas de prevención de lesiones.

 Conocemos dos clases de lesiones traumáticas:

 Las no penetrantes
 Las penetrantes

 El trauma no penetrante:
 Disipación distribuida de energía cinética por
concusión o desaceleración.

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 Mecanismo de la lesión (cont)

 Puede provocar lesión por concusión directa,

desplazamiento, ruptura vascular y
laceraciones indirectas secundarias a
fracturas esqueléticas.

 El trauma penetrante:

 Disipación más focal de energía cinética de

un proyectil que provoca laceraciones y
fracturas por impacto directo.

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 Severidad de la lesión

 Existen diversos índices de importancia para valorar la

gravedad y el pronóstico de un paciente con trauma.

 El T.S. (trauma score): capaz de valorar la situación del

enfermo a su llegada al hospital y establecer el índice o
porcentaje de supervivencia.

 El I.S.S. (injury severity score): valora la gravedad de las

lesiones que presenta el paciente, con buena correlación
con la mortalidad.

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 Evolución clínica prevista
(predicción del pronóstico)

 El TS (trauma score) y el Puntaje de Traumatismo

Revisado (RTS) son más predictivos en cuanto a
evolución clínica y pronóstico que el ISS.

 Se basan en parámetros fisiológicos de lesión más

que en alteraciones anatómicas. Por ejemplo,
nivel de consciencia (Glasgow), FR, TAS, entre
otros.

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 Índice de gravedad en politraumatizado

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 Índice de gravedad en politraumatizado

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Puerta de entrada al protocolo

 Prioridades:
 Los pacientes son valorados y las prioridades
de Tx se establecen en base a sus lesiones,
la estabilidad de sus signos vitales y el
mecanismo de la lesión.

 En el traumatizado grave, la secuencia lógica

de prioridades se establece en base a la
valoración sistemática y global del paciente.

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 Puerta de entrada al protocolo

 En principio es necesario suponer dos cosas:

 Primero, que el individuo tiene más de una lesión.

 Segundo, que la lesión más manifiesta no
necesariamente es la más importante.

 La atención requerirá de una escala de prioridades de

las lesiones.

 Además es necesario un análisis deliberado y

reglamentado, conservando la flexibilidad para ajustar
y reajustar prioridades.

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 Categorías y prioridades de
lesiones

 1ra categoría – Exigentes:

 Su alta mortalidad requiere una rápida intervención. Ej. fractura laríngea
con obstrucción de vía respiratoria superior.

 2da categoría – Inmediata:

 Requiere intervención en minutos. Ejemplo neumotórax a tensión.

 3ra categoría – Urgentes:

 Su abordaje debe realizarse en las próximas horas o la primera hora.
Ejemplo hemoperitoneo.

 4ta categoría – Ocultas:

 No se manifiesta de manera aguda pero requiere Tx más tarde.
Ejemplo ruptura de uretra.

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 Manejo del paciente
politraumatizado
 Se ejecutaran tres pasos fundamentales:

 Una rápida valoración inicial ligada a la

resucitación de las funciones vitales.
 Un examen secundario más detallado
 Inicio del tratamiento definitivo

 Los tres enunciados previos constituyen el

ABC del Tx del paciente traumatizado.

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Valoración inicial y resucitación de
las funciones vitales.

 Se fundamenta en varios pasos principales:

 1- Examen rápido inicial
 2- Control de la vía aérea (A)
 3- Control de la ventilación (B)
 4- Control de los problemas cardíacos urgentes (C)
 5- Control de la hemorragia (C)
 6- Determinación de analíticas
 7- Vía y administración de líquidos intravenosos (C)
 8- Tratamiento del shock (C)
 9- Control de las fracturas
 10- Evaluación neurológica (D)

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 Resucitación inicial

 Importante contar con personal calificado por el

rol que le toca ejecutar a cada uno a toda
capacidad.

 Una a dos personas serán responsables de

guiar el equipo con firmeza (team leader)

 Vale ser flexibles a sugerencias y a la

demandas de cada paciente en particular.

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 Resucitación inicial (cont)

 Desvestir rápidamente el paciente al ingreso

cortando las ropas si fuera necesario, protegiéndole
de la hipotermia.

 Realizar compresión a las hemorragias externas

que presente y

 Vigilar la posibilidad de lesión a nivel cervical, la

cual se sospecha siempre que se trate de un
trauma de cráneo.

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 Resucitación inicial (cont)

 Tomar rápidamente los signos vitales, iniciar

monitoreo electrocardiográfico contínuo del caso y
valorar el patrón respiratorio.

 Aún si la ventilación espontánea y eficaz, no hay

datos de depresión del nivel de consciencia,
debemos dar apoyo con mascarilla de oxígeno.

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 Causas de dificultad respiratoria inicial en el
politraumatizado

1. Obstrucción de la vía aérea por:

• Vómito
• Sangre • Volex costal (tórax
• Cuerpo extraño paradójico)
2. Trauma sobre el aparato respiratorio: • Rotura
• Sección de la vía aérea diafragmática
• Trauma facial 3. Bajo nivel de consciencia
• Trauma larìngeo 4. Atelectasia
• Rotura traqueal / bronquial 5. Distensión o dolor abdominal
• Contusión pulmonar 6. Neumonía por aspiración
• Neumotórax 7. Shock
• Hemotórax 8. Anemia aguda
• Fracturas costales

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 Resucitación inicial

 Si hay dificultad respiratoria, excluir la posibilidad de

obstrucción. La presencia de ronquidos inspiratorios y
estridor son los signos clásicos.

 Permeabilizar urgentemente vía aérea. Aspirar de la

boca y faringe todo el material causante de la
obstrucción.

 Para evitar la protrusión de la lengua deberá colocarse

una cánula de mayo u oro faríngea.

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 Resucitación inicial

 Si persisten la dificultad respiratoria proceder a intubación

oro y/o naso traqueal.

 Si no se logra la intubación, realizar una cricotiroidectomía

de urgencia y colocar cánula pequeña de traqueotomía.

 También puede ser uno o dos trócares gruesos a través de

la membrana cricotiroidea unidos a la fuente de oxígeno.

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 Resucitación inicial

 Si entubado persiste con dificultad

respiratoria, iniciar la ventilación mecánica e
investigar la causa de la misma.

 Realizar gases arteriales y radiografía de

tórax pulmón y parrilla costal.

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 Algoritmo de valoración respiratoria del
politraumatizado

Criterios de intubación:
• Apnea
• F.R. > 35 Ò < DE 10 r/min.
• Glasgow < 8 o deterioro
brusco del mismo
• Trauma maxilofacial severo.
• Hemorragia oral masiva
• Traumatismo traqueal importante
• Sospecha de quemadura
inhalatoria
• Shock

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 Criterios de V.M.
 Frecuencia respiratoria > 35 x min.
 Cianosis
 PaO2 < 50 basal o < 80 con FiO2 de 0.4
 Disminución del nivel de consciencia
 Agitación.

 Con dos criterios de los señalados se debe

iniciar la V.M., la cual en pacientes con
trauma craneal severo deberá realizarse lo
antes posible.

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Complicaciones de la intubación y
V.M. en politraumatizados
 Deterioro hemodinámico
 Neumotórax a tensión
 Embolismo aéreo sistémico (en caso de
ruptura de bronquios por el paso del aire a
una vena pulmonar).
 Intubación esofágica o bronquial con
atelectasia.

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Complicaciones de la intubación y V.M
en politraumatizados
 Neumotórax a tensión:
 El paciente presentará: disnea, taquipnea,
enfisema subcutáneo, asimetría a la
auscultación, aumento de la presión en vía
aérea con deterioro hemodinámico.

 Está indicado un tubo de pecho a ciegas ya

que se trata de una situación urgente grave.

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 Problemas cardíacos

 1ro. Paro cardíaco:

 Condición cardíaca más seria que se puede
presentar.
 Iniciar RCP siempre que el tiempo de asistolia
sea razonablemente corto.
 Causa más común suele ser la hipovolemia,
por lo que es necesario canalizar varias vías
periféricas y infundir volumen.

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 Problemas cardíacos (cont)
 Se puede realizar masaje cardíaco a cielo abierto siendo
más efectivo que el cerrado sobre todo comprimiendo a
la altura de la aorta descendente por encima del
diafragma para aumentar el flujo al SNC y coronarias.

 2do. Taponamiento cardíaco:

 Hipotensión, aumento de la PVC y pulso paradójico,
ingurgitación de venas del cuello.
 Se debe realizar pericardiocentesis de urgencia
subxifoidea y llevar al paciente al quirófano.

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 Control de la hemorragia

 Las hemorragias visibles deben ser controladas con

compresión antes de su Tx.

 Elevar el miembro sangrante, torniquetes o trajes de

compresión neumáticos suelen ser útiles en algunos
casos.

 En principio los Hcto son normales. Es la evolución

clínica y el componente hemodinámico indicarán la
severidad de la hemorragia.

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 Control de la hemorragia
 Caída rápida del Hcto sin evidencia de sangrado externo, y/o
presencia de compromiso hemodinámico hace pensar en:

 Abdomen: bazo, hígado o lesión vascular.

 Tórax: lesión vascular de grandes troncos, hemotórax,

contusión pulmonar, etc.

 Retroperitoneo: fractura de pelvis, apófisis transversas de las

vértebras, lesión renal o vascular.

 Fracturas de huesos largos (múltiples): pelvis, fémur, tibia,

húmero.

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 Determinación de analíticas
 Siempre:
 Sangre cruzada
 Hematócrito
 Hemoglobina
 Creatinina
 Glucosa
 Sodio, potasio
 Gases arteriales
 Estudios de coagulación
 A veces:
 CPK-MB
 Amilasa: sospecha de trauma pancreaticoduodenal
 Estudio toxicológicos
 Prueba embarazo.

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 Vía y administración de líquido
intravenosos
 Por lo menos dos vías, una central y otra de alto flujo. Al
llegar a UCI, el control de los líquidos se ejecutará midiendo la
PVC o por registro de presiones pulmonares si tiene un Swan
Ganz.

 Los líquidos dependerán de la situación hemodinámica.

 Iniciamos con cristaloides o coloides para remontar la

hipotensión y luego seguir con sangre cruzada según
evolución del paciente.

 Recordar que sangre se repone con sangre.

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Otras causas de shock además de la
hipovolemia y que debemos tratar:
 1- Taponamiento cardíaco
 2- Contusión miocárdica
 3- Neumotórax a tensión
 4- Traumatismo sobre la columna cervical
 5- Acidosis metabólica severa
 6- Hipotermia
 7- Hipocalcemia
 8- Insuficiencia adrenal relativa.

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 Estabilización de las fracturas

 Estabilizar con férulas para luego proceder a su Dx

radiográfico.

 Evaluar las extremidades afectadas buscando

daños vasculares agregados que ameriten un Tx de
urgencia.

 Fijación quirúrgica lo antes posible facilita la

movilización del paciente y disminuye la incidencia
de complicaciones.

07/12/21 39
 Valoración neurológica

 El 30% de politraumatizados graves presentan

trauma de cráneo.

 Se deberá monitorizar la evolución neurológica

mediante los siguientes parámetros:

 1- Anisocoria
 2- Midriasis
 3- Disminución del nivel de consciencia según la
escala de Glasgow

07/12/21 40
 Valoración neurológica (cont)

 El deterioro neurológico severo exige

medidas urgentes para disminuir la
presión intracraneana como son:

 Manitol al 20%
 Hiperventilación.
 Realización de TAC de cráneo urgente.

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 Examen secundario

 Estabilizado el paciente, y concluído el

examen inicial (ABC), procedemos con lo
que es el examen secundario.

 Este se fundamenta en varios pasos como

son:
 Historia previa del trauma
 Examen completo del paciente
 Estudios radiológicos
 Monitorización

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 Historia previa del trauma

 Datos de la historia clínica que nos orienten sobre el

mecanismo de la lesión, los antecedentes del paciente,
medicación habitual y última comida.

 En quemaduras, valorar las circunstancias en que ocurrieron

(espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por las
llamas, presencia de explosiones, caídas de escombros, etc.

 Obtener información sobre exposición a productos químicos,

toxinas, radiaciones, ingesta de bebidas alcohólicas,
existencia de alergias, entre otros.

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 Examen físico completo del
paciente

 Examen físico exhaustivo desde la cabeza a los

pies, basado en la inspección, palpación,
percusión y auscultación, incluyendo la
reevaluación de los signos vitales.

 Este examen es importante, ya que la posibilidad

de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una
lesión es alta, especialmente en el paciente
inestable o inconsciente.

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 Estudios radiológicos

 Deben realizarse los siguientes estudios:

 Siempre radiografía cervical, tórax y pelvis.
 Trauma de cráneo: cráneo AP Y L
 Trauma cervical: Columna cervical completa, AP y L
 Extremidades: Las correspondientes AP Y L
 Trauma toráxico: tórax-costilla-parrilla costal
 Trauma de abdomen: FAST y columna dorso lumbar.
 Trauma lumbar: col. lumbar completa AP Y L
 Sospecha lesión vascular: arteriografía
 Trauma craneofacial severo: TAC de cráneo
 Sospecha de ruptura vesical: cistografia.

07/12/21 45
 Monitorización
 Valorar la resucitación a través de parámetros físicos
cuantificables, como es la diuresis, FR, FC, TA, Saturación
periférica de O2.

 Dichos parámetros de monitoreo deben ser obtenidos tan pronto

sea posible después del reconomiento primario.

 La pulsioximetría es una técnica no invasiva que mide la

saturación de O2 de la hemoglobina aunque no mide la PaO2.

 La oxigenación adecuada es un reflejo de una adecuada vía

aérea, ventilación y circulación. Consideramos valores óptimos
de 95% en adelante.

07/12/21 46
 Tratamiento definitivo
 Amerita definir prioridades en las maniobras de Dx y
Tx, según lo que presente el paciente:
 Es urgente y prioritario:
 Drenaje de neumotórax, pericardiocentesis, hemostasia en
sangrado arterial externo, laparotomía en vísceras
sangrantes, toracotomìa en hemotórax, etc.
 Urgente:
 TAC de cráneo y neurocirugía si fuera necesario,
laparotomía o cirugía urológica sin compromiso
hemodinámico.
 Rápidamente:
 Los casos de cirugía traumatológica, maxilofacial,
oftalmológica.

07/12/21 47
 Tratamiento definitivo

 Antibióticos profilácticos:
 Convienen en heridas contaminadas, con riesgo de
infección.
 Antes de dar antibióticos tomar cultivos de la herida.
 En fracturas abiertas contaminadas, lo ideal es cefazolina,
vancomicina o ceftriazona más aminoglucósido.
 Heridas del tracto digestivo alto: de elección ampicilina
más aminoglucòsidos.
 Tubo digestivo inferior: además de aminoglucosidos
añadir clindamicina o metronidazol.

07/12/21 48
 Tratamiento definitivo

 Verificar antecedentes de inmunización tetánica.

 Administrar antitoxina tetánica de 500 a 1000 uds,

además de la primera dosis de toxoide si el paciente
no está previamente inmunizado, o se desconoce
dicho status.

 Cursar una denuncia policial a la llegada de un

politraumatizado a la emergencia.

07/12/21 49
 Complicaciones evolutivas del
paciente traumatizado
 Respiratorias:
 Atelectasias
 Neumonías
 Empiema
 Embolismo graso
 Tromboembolismo pulmonar
 Síndrome de Distrés respiratorio del adulto (SDRA)
 Hematológicas:
 Trombocitopenia y déficit de factores de coagulación
 Coagulación intravascular diseminada

07/12/21 50
Complicaciones evolutivas del paciente
traumatizado
 Gastrointestinales:
 Ulceras y hemorragias gástricas
 Ictericia
 Infecciosas:
 Sepsis
 Metabólicas:
 Desnutrición
 Hiperglicemia e hiperkalemia
 Retención de agua y sodio
 Osteopenia
 Fracaso multiorgánico:
 Fallo de 3 o más sistemas: Respiratorio, renal, hepático,
vascular, gastrointestinal, cerebral, cardiovascular (shock)

07/12/21 51
 Bibliografías
 Emergencias medico-quirúrgica. Dr. Fulgencio
Severino, Dr. Julio Cesar castillo vargas. 2003

 Atención inicial al paciente politraumatizado.

Valoración y resucitación. Plan andaluz de
urgencias y emergencias

 Shoemaker. Tratado de terapia intensiva

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