Published online 2018 Jan 22.

 Spanish. doi: 10.4103/sni.sni_371_17
PMCID: PMC5799943
PMID: 29430327

Language: Spanish | English

José Manuel Ortega Zufiría,* Noemí Lomillos Prieto, Bernardino Choque Cuba, Martin Tamarit

Degenhardt,Pedro Poveda Núñez, María Remedios López Serrano, and Azahara Belén López
Raigada1

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Resumen
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INTRODUCCIÓN
La incidencia y severidad del daño neurológico secundario a Traumatismo
Craneoencefálico (T.C.E.) difieren según las características de la población de pacientes
analizada, los mecanismos lesivos implicados en el trauma y la organización y calidad
del sistema sanitario en el que son manejados los enfermos.[7] En los países
industrializados, las lesiones traumáticas constituyen la primera causa de muerte por
debajo de los 45 años, y el daño cerebral contribuye de manera decisiva al resultado
fatal en más de la mitad de las muertes [Figura 1]. Clásicamente se ha prestado menos
importancia al trauma craneal leve, pero éste representa un problema sanitario de
enorme interés debido a que un número significativo de enfermos con trauma leve
desarrollará complicaciones potencialmente mortales, que requerirán actuaciones
médicas y neuroquirúrgicas urgentes.[6] Además, la mayor parte de enfermos atendidos
por trauma craneal han sufrido trauma leve, lo que conlleva un enorme esfuerzo humano
y económico, y algunos pacientes tendrán síntomas persistentes, representando una
morbilidad significativa.[9] Existe mucha controversia respecto a la utilidad de la
radiografía simple de cráneo y la necesidad de observación hospitalaria, en los pacientes
que sufren traumatismo craneal leve.[1,3,5,11] La Tomografía Computarizada (T.C.) es
el método diagnóstico de elección en la fase aguda del trauma craneal por el momento
actual. La Resonancia Magnética (R.M.) permite detectar lesiones de difícil
visualización en la T.C. durante la fase crónica de la evolución del trauma craneal, lo
que la ha convertido en la técnica diagnóstica de primera elección en esta fase.[2,4]

Figura 1
Clasificación del traumatismo craneoencefálico
Debido a que entre el 1% y el 4% de los pacientes que sufren T.C.E. leve desarrollan
complicaciones serias que necesiten actuación neuroquirúrgica urgente, pudiendo
desencadenar incapacidades residuales importantes o la muerte del enfermo, y que
resulta paradójico que de un trauma clasificado como leve se puedan derivar estos
resultados, diversos autores han propuesto modificar las escalas de Glasgow [Figura 2]
y de Rimel [Tabla 1], añadiendo 1 punto que valore el grado de orientación en persona,
lugar y tiempo, y el estado mental del paciente, e incluyendo a los enfermos con
puntuaciones comprendidas entre 13 y 15 en el grupo de los moderados si tienen
alteraciones en la T.C., quirúrgicas o no, si necesitan ingreso hospitalario mayor de dos
días, aunque la T.C. sea normal, o si desarrollan infección intracraneal.

Figura 2
Escala de Glasgow para el Coma

Tabla 1
Escala evolutiva de Glasgow

La utilidad de estas escalas, que estiman la gravedad y el pronóstico del traumatismo, se

ha comprobado en el enfermo que sufre trauma grave, si bien se complementan con la
valoración de otros parámetros. Sin embargo, existen claras discrepancias referentes a
su aplicación en los traumas leves y moderados.
Actualmente, es necesario determinar los factores más influyentes en la evolución final
para establecer modelos pronósticos y poder elaborar planes de actuación terapéutica y
rehabilitación, lo más eficaces posibles.
Considerando todo lo anteriormente expuesto, este trabajo intenta cumplir los siguientes
objetivos:
1. Reunir una serie amplia de pacientes que han sufrido traumatismo craneal leve y
estudiar su perfil epidemiológico y forma de presentación clínica.
2. Comprobar la utilidad y eficacia de las Escalas de Glasgow para el Coma y de
Rimel, en la determinación de la severidad y el pronóstico del trauma craneal
leve.
3. Describir los factores de riesgo que determinan la probabilidad de desarrollar
complicaciones intracraneales en el grupo de pacientes que sufren trauma leve, y
comprobar la utilidad de la radiografía simple de cráneo y la necesidad de
ingreso hospitalario en este grupo.
4. Estudiar los patrones evolutivos en el trauma craneal leve, según la escala de
Jennett y Bond [Figura 2], y analizar las distintas variables que pueden actuar
sobre ellos, determinando cuáles tienen mayor significación pronostica.
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MATERIAL Y MÉTODO
En este trabajo, se han estudiado retrospectivamente todos los casos de trauma craneal
leve, en pacientes mayores de 14 años, atendidos en el Hospital Universitario de Getafe
(Madrid), entre Diciembre de 2010 y Diciembre de 2015, sin ningún criterio de
exclusión. Las distintas variables analizadas en los pacientes con trauma leve son edad,
sexo, antecedentes médicos, causa del ingreso, procedencia, intervalo trauma-ingreso,
existencia de focalidad neurológica al ingreso, puntuación en la escala de Glasgow,
consumo de alcohol o drogas, conmoción, amnesia, lesión de partes blandas, hallazgos
en la radiografía simple, hallazgos en la T.C. de cráneo, necesidad de cirugía,
traumatismos asociados, necesidad de ingreso hospitalario y evolución.
Los pacientes se dividieron en 4 grupos para el estudio estadístico, según la puntuación
obtenida en la Escala de Glasgow para el Coma, puntuación de 15 y no presentan
pérdida de conocimiento ni amnesia (Grupo 1), puntuación de 15 con pérdida de
conocimiento y/o amnesia (Grupo 2), puntuación de 14 (Grupo 3) y puntuación de 13
(Grupo 4).
Además, los pacientes con trauma leve fueron clasificados en la urgencia como de
riesgo bajo, intermedio o elevado, según los criterios explicados a continuación.
1. DE BAJO RIESGO: Incluye a los pacientes que reúnen alguna de estas
características: No pérdida de conocimiento ni amnesia post-traumática. Asintomáticos,
o discreta cefalea o mareos. Pueden tener herida o erosión de partes blandas. Además,
no deben presentar ninguna característica propia de los grupos II y III. La incidencia de
fractura craneal en este grupo oscila entre 0,4% y 1,6%, y la posibilidad de que
desarrollen una complicación intracraneal se estima en 1 de cada 6.000 casos.
2. DE RIESGO INTERMEDIO: Incluye a los siguientes pacientes: Pérdida de
conocimiento. Amnesia post-traumática. Cefalea progresiva. Desorientación o
alteraciones de la conducta. Vómitos. Niños menores de 2 años. Sospecha de ingesta de
alcohol o consumo de drogas. Signos de sospecha de fractura de la base (rino u
otolicuorragia, hematoma orbitario o retromastoideo). Crisis epiléptica post-traumática.
Antecedentes médicos (alteraciones de la coagulación6 o terapia anticoagulante,
alcoholismo crónico, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, u otros).
En este grupo, la incidencia de fractura craneal oscila entre el 5% y el 10%. Si existe
fractura el riesgo de complicación se estima que es de 60 a 400 veces mayor que si no la
hay. En caso de complicación, lo más frecuente es el desarrollo de contusiones y de
hematomas subdurales, siendo más raros los hematomas epidurales.
3. DE RIESGO ELEVADO: Incluye los pacientes con alguna de las siguientes
características: Disminución o fluctuación del nivel de conciencia no atribuible a
alcohol, drogas u otras causas (metabólicas o sistémicas). Signos de focalidad
neurológica. Herida penetrante o fractura deprimida palpable. En este grupo la
posibilidad de complicación intracraneal es alta (entre el 20% y el 70%, según las series
analizadas) y los enfermos son candidatos a realización de T.C. de urgencia e ingreso
hospitalario.
Las indicaciones de ingreso hospitalario para observación, en los pacientes de los
grupos I y II son: Intoxicación por alcohol o drogas. Presencia de fractura radiológica.
Patologías previas (anticoagulación, ictus u otras). Desorientación o alteraciones del
comportamiento. Niños menores de 2 años. Síntomas persistentes. Ausencia de atención
domiciliaria u otros problemas sociales.
La duración del ingreso hospitalario depende de la evolución clínica y de los hallazgos
en la T.C., cuando ésta se realiza (en caso de fracturas, empeoramiento clínico u otras
causas).[7]
En los enfermos de bajo riesgo, la realización de radiografía simple de cráneo quedó a
criterio médico. Si la radiografía no demostraba lesiones, el paciente fue enviado a su
domicilio con recomendación de vigilancia durante 48 horas. Si existía fractura, se
realizó T.C. y los enfermos permanecieron ingresados durante 6 a 8 horas para
observación. Se realizó radiografía de cráneo a todos los pacientes de riesgo intermedio,
siendo ingresados para observación durante al menos 8 horas. Si pasado ese tiempo los
síntomas mejoraron, el paciente fue remitido para observación domiciliaria. Si existía
fractura o persistieron los síntomas, se realizó T.C. entre las 6 y 8 horas a partir del
ingreso, o antes si se produjo deterioro neurológico del enfermo que así lo haya exigido.
Todos los pacientes de riesgo elevado han sido manejados mediante T.C. inicial.
Cuando la T.C. detectó lesión intracraneal, en los enfermos de cualquiera de los tres
grupos, éstos ingresaron en el Servicio de Neurocirugía, en el cual se han manejado con
canalización de vía venosa y aplicación de oxigenoterapia mediante mascarilla, con
controles horarios de su puntuación en la escala de Glasgow, tensión arterial y
frecuencia cardíaca. Se realizaron análisis diarios hematológicos y bioquímicos de
rutina, durante los 3 primeros días. Los pacientes que necesitaron cirugía permanecieron
durante 24 horas en el Servicio de Reanimación Post-Anestesia, siendo trasladados
posteriormente a Neurocirugía o a la U.C.I., según su estado clínico. El examen T.C. se
ha llevado a cabo en dos unidades diferentes, en el Servicio de Radiodiagnóstico del
Hospital Universitario de Getafe. La exploración estándar comprende cortes axiales con
una separación de 10 mm. Se ha practicado T.C. de control rutinariamente después de
toda intervención quirúrgica o cambios en la situación del paciente, y con intervalos de
24 a 72 horas, durante la primera semana, en todos los casos, incluso cuando no
existieran cambios clínicos que así lo exigieran. Se practicó monitorización de la P.I.C.
en todos los enfermos que mostraron lesión focal o hinchazón difusa que hacían
probable el desarrollo de hipertensión intracraneal que se trató según las directrices
actuales.
Para la estadística descriptiva se han utilizado los parámetros más usuales, como son
medias, porcentajes, desviaciones típicas (s), proporciones y otros. La evolución final
del paciente con traumatismo craneal se ha determinado en el momento de su alta
hospitalaria. En el trauma craneal leve se ha considerado evolución adversa todo lo que
no sea buena recuperación, es decir, incapacidad moderada, incapacidad severa, estado
vegetativo persistente o exitus. Dentro del capítulo de la estadística analítica, para el
estudio bivariable se ha empleado la prueba de Chi cuadrado. El límite de significación
estadística se ha establecido en un intervalo de confianza de 95% (P < 0,05). El estudio
multivariable se ha realizado mediante el método de regresión lineal por máxima
verosimilitud. Las regresiones lineales estudian si dos variables están relacionadas o son
independientes y el tipo de relación que las liga, si ésta existe. Además, predicen los
valores de una de ella a través de los de la otra.
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RESULTADOS
Se han atendido un total de 2.480 pacientes con trauma leve. De ellos, 1.746 (70,4%)
obtienen una puntuación de 15 en la Escala de Glasgow para el Coma y no presentan
pérdida de conocimiento ni amnesia (Grupo 1), 605 (24,4%) tienen puntuación de 15
con pérdida de conocimiento y/o amnesia (Grupo 2), 86 (3,5%) puntuación de 14
(Grupo 3) y 43 (1,7%) puntuación de 13 (Grupo 4). Siguiendo el esquema de
clasificación que divide a los enfermos según factores de riesgo, recogido en el capítulo
de Introducción, tenemos 1.546 pacientes de bajo riesgo (62,3%), 830 de riesgo
intermedio (33,5%) y 104 enfermos de riesgo elevado (4,2%). La realización de
radiografía simple queda recogida en el Gráfico 1.

Gráfico 1
Realización y hallazgos en la radiografía simple de cráneo
En el Grupo 1 hay 2 enfermos que sufren deterioro neurológico (0,1%) y 2 que padecen
deterioro extraneurológico (0,1%). En el Grupo 2 hay 2 pacientes con deterioro
neurológico (0,3%) y 1 extraneurológico (0,2%). En el Grupo 3, 2 enfermos sufren
deterioro neurológico (2,3%) y 8 extraneurológico (9,3%). En el Grupo 4, 6 pacientes
padecen deterioro neurológico (13,9%) y 4 deterioro extraneurológico (9,3%) [Gráfico
2].

Gráfico 2
Evolución clínica en el TCE leve
Entre los enfermos pertenecientes al Grupo 1, hay 1.740 casos de buena recuperación
(99,6%), 3 exitus (0,2%) y en 3 la evolución es desconocida (0,2%). En el Grupo 2, 597
pacientes tienen buena recuperación (98,7%), 1 desarrolla incapacidad severa (0,2%), 3
fallecen (0,5%) y en 4 es desconocida (0,7%). En el Grupo 3, hay 77 casos de buena
recuperación (89,5%), 1 incapacidad moderada (1,2%), 2 incapacidades severas (2,3%),
3 exitus (3,5%) y en 3 pacientes la evolución es desconocida (3,5%). En el Grupo 4, 34
presentan buena evolución (79,1%), 2 desarrollan incapacidad severa (4,6%), 6 fallecen
(13,9%) y en 1 paciente la evolución es desconocida (2,3%).
Entre los enfermos clasificados como de bajo riesgo, la incidencia de fractura craneal es
de 0,3%, y tan sólo hay 1 paciente (0,06%) con T.C. patológica (hemorragia
subaracnoidea), que presenta buena recuperación. En los enfermos de riesgo intermedio
la incidencia de fractura craneal es de 5,2%, las T.C. patológicas son 36 (4,5%), 14 son
intervenidos quirúrgicamente (1,7%) y 6 fallecen (0,7%). Entre los pacientes de riesgo
elevado, la incidencia de fractura craneal es de 38,3%, 54 tienen T.C. patológica
(51,9%), 16 son intervenidos quirúrgicamente (15,4%), 9 fallecen (8,6%), 1 desarrolla
incapacidad moderada (0,9%) y 4 incapacidad severa (3,8%) [Gráfico 3].

Gráfico 3
Hallazgos en la TC craneal, en función de la clasificación en grupos de riesgo
Se ha realizado estudio bivariable de todas y cada una de las variables entre sí,
exponiendo a continuación los resultados más importantes.
A mayor edad, peor puntuación en la E.G.C. (P < 0,05). La relación entre edad y
mecanismo causante es significativa (P < 0,001). Entre los ocupantes de vehículo hay
144 menores de 20 años (19,5%), 384 tienen entre 20 y 35 (52,2%), 103 entre 36 y 50
(14,1%), 91 entre 51 y 70 (12,3%) y 13 son mayores de 70 años (1,7%). Entre los
pacientes que sufren atropello, 23 son menores de 20 (21,9%), 28 tienen entre 20 y 35
(26,6%), 17 entre 36 y 50 (16,1%), 23 entre 51 y 70 (21,9%) y 14 son mayores de 70
años (13,3%). Entre los enfermos que padecen impacto directo, 105 son menores de 20
años (21,9%), 218 tienen entre 20 y 35 (45,5%), 79 entre 36 y 50 (16,4%), 67 entre 51 y
70 (13,9%) y 10 son mayores de 70 años (2,1%). Entre los pacientes que sufren caída,
86 son menores de 20 años (11,3%), 180 tienen entre 20 y 35 (23,7%), 99 entre 36 y 50
(13,1%), 189 entre 51 y 70 (24,9%) y 203 son mayores de 70 años (26,7%). La relación
entre edad y evolución es también significativa (P < 0,001). Según aumenta la edad,
peor es el pronóstico. Los enfermos mayores tienen más probabilidad de desarrollar
lesiones intracraneales, especialmente hematomas subdurales y contusiones, mientras
que los pacientes jóvenes presentan con más frecuencia lesión axonal difusa y
hematoma epidural (P < 0,001).
Los enfermos con antecedentes médicos tienen más probabilidad de desarrollar
complicaciones intracraneales, especialmente si existen alteraciones de la coagulación y
antecedentes de alcoholismo crónico (P < 0,001). De las 11 T.C. realizadas en pacientes
con alteraciones de la coagulación, 6 son patológicas (54,5%), y de las 13 practicadas en
pacientes alcohólicos crónicos, 12 son anormales (92,3%). Los pacientes con
antecedentes médicos tienen también peor evolución (P < 0,001). Entre los 12 enfermos
con alteraciones de la coagulación hay 4 exitus (33,3%), y entre los 33 alcohólicos, 1
fallece (3,1%), 2 desarrollan incapacidad severa (6,2%) y 1 incapacidad moderada
(3,1%). Los mecanismos causantes y los hallazgos en la T.C. se relacionan
significativamente (P < 0,001). De las 45 T.C. practicadas a ocupantes de vehículo, 19
son patológicas (42,2%). De las 13 realizadas a enfermos atropellados, 7 son anormales
(53,8%).
Las caídas y atropellos, más frecuentes en ancianos, causan con mayor frecuencia
hematomas subdurales y contusiones que el accidente sufrido por ocupantes de
vehículo, que ocurre más en jóvenes, causando lesión axonal difusa y hematoma
epidural fundamentalmente.
Además, los pacientes que sufren caída y atropello tienen peor pronóstico que estos
últimos, siendo los enfermos que padecen impacto directo los que presentan mejor
evolución (P < 0,001). Los enfermos que presentan focalidad en la exploración
neurológica tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales, y
peor pronóstico final (P < 0,001). Entre los 25 pacientes con focalidad hay 19 con T.C.
patológica (76%), 6 exitus (24%) y 3 con incapacidad severa (12%), y de los 2.455 sin
focalidad hay 55 enfermos con T.C. patológica (2,2%), 9 fallecen (0,3%), 2 desarrollan
incapacidad severa (0,08%) y 1 incapacidad moderada (0,04%). Las lesiones
traumáticas sistémicas asociadas se relacionan con peor pronóstico (P < 0,001). Entre
los 150 pacientes con traumatismos asociados (6,1% del total), 8 (5,3%) no presentan
buena recuperación.
El consumo de alcohol y drogas tiene una relación que casi llega a ser significativa con
la evolución (P < 0,1). De los 193 enfermos con antecedentes de ingesta etílica o
consumo de drogas, 6 no tienen buena recuperación (3,1%). La ingesta etílica
predomina entre los pacientes que sufren accidente de tráfico (P < 0,01).
La relación existente entre los hallazgos radiológicos y la presencia de herida en cuero
cabelludo no es significativa, al igual que tampoco lo es la relación de ésta con la
evolución final. La existencia de fractura se relaciona significativamente (P < 0,01) con
los mecanismos causantes, y así los pacientes que sufren caída y atropello presentan
mayor incidencia de fractura craneal.
La presencia de fractura craneal se relaciona significativamente con la pérdida de
conocimiento (P < 0,01), aunque no con la duración de la misma. De los 1.719
enfermos con radiografía normal, 453 presentan pérdida de conocimiento (26,3%). De
los 50 con fractura lineal en la radiografía simple de cráneo, 33 sufren pérdida de
conocimiento (66%), y de los 12 con fractura hundimiento, 6 presentan pérdida de
conocimiento (50%). Los hallazgos en la radiografía simple también se relacionan
significativamente con la existencia de amnesia post-traumática (P < 0,01), pero no con
la duración de la misma. De los 1.719 enfermos con radiografía normal, 562 sufren
amnesia (32,6%). De los 50 con fractura lineal, 38 presentan amnesia (76%), y de los 12
pacientes con fractura hundimiento, 6 padecen amnesia post-traumática (50%).
La presencia de fractura en la radiografía simple de cráneo, se relaciona
significativamente con los hallazgos en la T.C. (P < 0,01). De los 1.719 pacientes con
radiografías normales, se realiza T.C. a 88 (5,5%), siendo patológica en 27 (1,6% del
total de enfermos). De los 50 pacientes con fractura lineal, 31 muestran T.C. patológica
(62%). Los hallazgos en la radiología simple se relacionan significativamente con la
evolución (P < 0,01). De los enfermos con radiografía normal, 5 fallecen (0,3%). Entre
los pacientes con fractura simple, 3 fallecen (6%), y de los enfermos con fractura
hundimiento, 1 fallece (8,3%). La pérdida de conciencia se relaciona significativamente
con los hallazgos en la T.C. (P < 0,05). De los 92 enfermos con T.C. normal, 36 han
perdido el conocimiento (39%), y entre los 91 pacientes con T.C. patológica, 54 sufren
pérdida de conocimiento (59,3%). La pérdida de conciencia y la evolución se
correlacionan significativamente (P < 0,05). De los 2.448 enfermos con buena
evolución, 536 padecen pérdida de conocimiento (21,8%), y entre los 21 que no
presentan buena recuperación, 11 han perdido el conocimiento (52,4%). La existencia
de amnesia post-traumática se relaciona también significativamente con los hallazgos en
la T.C. (P < 0,05). De los 92 enfermos con T.C. normal, 37 sufren amnesia (40%), y
entre los 91 pacientes con T.C. patológica, 55 presentan amnesia post-traumática
(60,5%).
La evolución y la amnesia post-traumática se correlacionan entre sí (P < 0,05). De los
2.448 enfermos que tienen buena evolución, 669 presentan amnesia (27,3%), y de los 21
que no tienen buena recuperación, 11 sufren amnesia post-traumática (52,4%). Los
hallazgos en la T.C. se relacionan significativamente con la evolución (P < 0,001). De
los 91 enfermos con T.C. patológica, 12 fallecen (13,2%), 3 desarrollan incapacidad
severa (3,3%) y 1 incapacidad moderada (1,1%). Entre los 92 pacientes con T.C.
normal, 1 fallece (1%) y 1 desarrolla incapacidad severa (1%).
La relación entre la puntuación obtenida por el enfermo en la Escala del Coma de
Glasgow y la evolución, es variable. Los enfermos de los Grupos 1 y 2 no tienen
diferencias significativas en la evolución final. Por el contrario, sí existe diferencia
significativa entre la evolución de éstos y la de los pacientes de los Grupos 3 y 4 (P <
0,001). A su vez, los enfermos de los Grupos 3 y 4 tienen una evolución que no llega a
ser significativamente diferente (P < 0,1). Sin embargo, existen diferencias
significativas (P < 0,001) entre los grupos de riesgo bajo, intermedio y elevado, tanto en
lo que se refiere a los hallazgos en la radiografía simple y en la T.C., como en la
evolución.
Existe relación significativa entre la necesidad de indicación quirúrgica y la evolución
(P < 0,001). De los 30 pacientes que se intervienen, 4 (13,4%) tienen evolución adversa
(incapacidad moderada o severa, o exitus). Por el contrario, de los 2.450 enfermos que
no se operan, sólo 17 (0,7%) tienen evolución desfavorable. El deterioro clínico y la
evolución se relacionan significativamente (P < 0,001). De los 2.440 pacientes que no
se deterioran, sólo 3 no tienen buena recuperación (0,1%). De los 12 enfermos que
sufren deterioro neurológico, 10 no presentan buena recuperación (83,3%), y de los 15
que padecen deterioro extraneurológico, 8 (53,3%) no tienen buena recuperación.
Los parámetros que resultan más decisivos en la probabilidad de desarrollar
complicaciones intracraneales, y por lo tanto influyentes en la evolución final, en el
estudio bivariable, son expuestos en la Tabla 2.
Tabla 2
Estudio estadístico bivariable

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En el estudio multivariable (P < 0,001; fiabilidad 92%), tres parámetros se muestran
influyentes en la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales:
1. Focalidad neurológica
2. Hallazgos en la radiografía simple.
3. Antecedentes médicos.
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DISCUSIÓN
El hecho de reconocer que los traumatismos constituyen actualmente la principal causa
de mortalidad en las personas menores de 45 años, y que entre el 50% y el 75% de las
muertes por accidente son debidas a trauma craneal, ha llevado a aceptar que el
traumatismo craneal representa un problema de salud pública de primera magnitud.
[1,2,3] Los esfuerzos para reducir la mortalidad se han centrado obviamente en el
trauma grave, donde, a pesar de las avanzadas técnicas de diagnóstico (T.C. y R.M.) y
monitorización de la Presión Intracraneal, y de los avances en el tratamiento,[4] no se ha
conseguido una gran disminución en los índices de morbi-mortalidad, debido
fundamentalmente a que el pronóstico está muy ligado al daño cerebral que el paciente
ya presenta en el momento de ser atendido (de ahí la enorme importancia de la
utilización de los cinturones de seguridad, bolsas de aire y cascos, para disminuir el
daño traumático). Por ello, parece lógico pensar que los esfuerzos deben ahora
encaminarse hacia los traumas que inicialmente son considerados como leves o
moderados, en un intento de minimizar el daño cerebral secundario a complicaciones
intracraneales, y de reducir la morbilidad derivada de los traumas leves no complicados.
[15] Sin embargo, estos no son fáciles de estudiar porque al ser tan frecuentes, su
atención depende de muy diversas disciplinas médicas. La incidencia real del trauma
leve es difícil de determinar, por dos razones fundamentales. La primera es que no
existen criterios uniformes de definición del traumatismo craneal leve, y la segunda, que
no todos los pacientes que sufren este tipo de proceso son reflejados en las estadísticas
asistenciales. Diversos autores consideran como leve todo traumatismo craneal atendido
en un Servicio de Urgencias por este motivo, independientemente de que haya existido
o no pérdida de conocimiento, mientras que otros sólo incluyen los pacientes con
síntomas de lesión encefálica o los que requieren ingreso hospitalario.[7,8] La
incidencia de complicaciones neurológicas serias en enfermos que finalmente no son
ingresados es muy baja, pero excluirlos de los estudios conlleva el riesgo de no poder
determinar qué pruebas complementarias se deben realizar con el fin de detectar a los
enfermos que posteriormente pueden desarrollar complicaciones neurológicas. Se
calcula que solamente entre un 15% y un 20% de todos los enfermos que sufren trauma
craneal precisan ingreso hospitalario. Actualmente, se tiende a incluir en la categoría de
trauma craneal grave a todo paciente con una puntuación en la Escala de Glasgow para
el Coma de 8 o menos, después de la aplicación de medidas de resucitación no
quirúrgicas, y a los que se deterioran a dicha puntuación en las primeras 48 horas
inmediatas al traumatismo. Por lo tanto, un paciente con trauma craneal que
inicialmente se clasifica como leve o moderado, y que posteriormente se deteriora,
estrictamente se debe incluir entre los traumas graves, siendo además su pronóstico
similar al de éstos. Clasificar a los pacientes que sufren trauma leve exclusivamente en
base a la Escala de Glasgow es ignorar otros factores que pueden desencadenar un
deterioro neurológico y condicionar la evolución final. Por ello, diversos autores
consideran que ha sufrido trauma moderado todo paciente que, con puntuaciones de 15
ó 14, precisa ingreso mayor de 48 horas, tiene T.C. patológica[7] o necesita
intervención neuroquirúrgica, y también todos los enfermos con puntuación de 13.
Analizando el traumatismo craneal leve, es obligado enfatizar primero la gran
sobrecarga de pacientes que soportan los Servicios de Urgencias de nuestro medio,
debido en parte al incorrecto funcionamiento de la medicina primaria, con el enorme
esfuerzo tanto en términos humanos como económicos que ello representa. La
incidencia del trauma leve es mayor en jóvenes, con una media de edad cercana a los 30
años. En nuestra serie, que no incluye pacientes pediátricos, la edad media es superior.
Si bien el trauma leve es más frecuente en jóvenes, las caídas predominan en pacientes
mayores de 65 años, lo que ya ha sido previamente indicado en la literatura.[8] La
distribución por sexos se asemeja a la recogida por otros autores, con una mayor
proporción de mujeres que en los grupos del trauma moderado o grave. Al igual que en
los países industrializados, el mecanismo causante del trauma leve más común es el
accidente de tráfico, con un porcentaje importante de pacientes con antecedentes de
ingesta etílica o consumo de drogas, y con una proporción de lesiones traumáticas
sistémicas asociadas que aumenta a medida que empeora el estado neurológico del
enfermo. A los accidentes de tráfico les siguen en frecuencia las caídas y los impactos
directos. Debido a los criterios amplios de inclusión de pacientes empleados en nuestra
serie, la incidencia de pérdida de conocimiento y de amnesia post-traumática en los
enfermos con puntuación de 15 en la Escala de Glasgow, es menor que la recogida en la
literatura, y también por ello, la incidencia de fractura craneal entre los pacientes con
puntuación de 15 es baja, aumentando su proporción según empeora la puntuación en la
Escala de Glasgow. La fractura craneal es más frecuente en los pacientes que sufren
caída o atropello que en los enfermos implicados en accidente de tráfico, como ha sido
demostrado por otros autores. La indicación de T.C. en los pacientes con puntuaciones
de 14 y 13 está claramente admitida, las elevadas proporciones de patología intracraneal
y de necesidad de intervención quirúrgica en los enfermos que obtienen 13 puntos,
aconsejan incluir a estos últimos en el grupo del traumatismo craneal moderado. Sin
embargo, existen discrepancias en cuanto a la indicación de la T.C. en los pacientes con
puntuación de 15. Diversos autores la emplean rutinariamente, y otros sólo si hay
pérdida de conocimiento o amnesia post-traumática, si existe fractura craneal, si el
paciente presenta un estado mental anormal, o si se aprecian signos focales, cefalea,
vómitos o historia mal definida. Nuestra serie comprueba la utilidad de la T.C. en la
detección de patología intracraneal en estos enfermos.[1,2,3,4] Entre los pacientes
jóvenes predominan el hematoma epidural y la lesión axonal difusa, siendo el
hematoma subdural y las contusiones más frecuentes en enfermos de edad avanzada, al
igual que se describe con anterioridad en la literatura.
En la evolución del trauma leve, la diferencia significativa existente entre los pacientes
que obtienen una puntuación de 15 y los que tienen 14 puntos, es debida a la amplia
definición del traumatismo craneal leve considerada en este estudio. Sin embargo, no
existen diferencias entre los enfermos que obtienen 14 y los que tienen 13, con
excepción de la necesidad de tratamiento quirúrgico. Esto plantea el interrogante de si
está justificada una modificación de la Escala de Glasgow para el Coma. Algunos
autores han propuesto una subclasificación en pacientes con una puntuación de 15,
basada en la valoración del grado de orientación en relación con persona, tiempo y
espacio, y del estado mental del enfermo. Los pacientes que obtienen puntuación de 15
se pueden dividir en tres grupos, que son, los que presentan algún grado de
desorientación, los que están orientados, pero tienen alteraciones del comportamiento
(somnolencia, agresividad u otras) y no están atentos, y los que tienen estado mental
completamente normal y están bien orientados. El problema surge a la hora de
determinar qué criterios hay que aplicar y qué tipo de exámenes se deben realizar para
llevar a cabo esta clasificación.[3,7] Para ello se ha desarrollado la Prueba de Galveston
para la Orientación y la Amnesia (GOAT) que valora muy diversos parámetros. Aunque
esta prueba puede ser de gran utilidad en estudios evolutivos posteriores, es de difícil
aplicación inmediata después del traumatismo, y su interpretación es compleja. Para
simplificar el problema, se ha introducido un método de Evaluación de las Alteraciones
Leves de Estado Mental (MDOC), que valora 25 parámetros tanto de tipo cognitivo
(orientación, cálculo) como de medida de actividad (movimientos espontáneos,
habilidad para comer, atención prestada al explorador), y que posteriormente se han
reducido a 12, los cuales contienen la información fundamental (PCA). En un intento de
facilitar aún más la labor, se han seleccionado los 4 que resultaron más influyentes en
un reciente estudio clínico, que son la respuesta a la llamada, la orientación en persona,
la orientación en tiempo y el lenguaje espontáneo, cuya utilidad queda pendiente de
comprobación.[6] Nuestra serie demuestra que la división de los pacientes según grupos
de riesgo es de gran utilidad en la predicción de la probabilidad de desarrollar
complicaciones intracraneales, y por lo tanto en la determinación del pronóstico
evolutivo del enfermo que sufre trauma leve. La clasificación en grupos de riesgo bajo,
intermedio y elevado, es muy práctica en el momento de indicar la necesidad de
radiografía simple de cráneo, T.C. cerebral o ingreso hospitalario. Diferentes autores
han demostrado la utilidad de la radiografía simple de cráneo en el trauma leve. La
probabilidad de presentar complicaciones intracraneales aumenta enormemente en
pacientes con fractura y alteración del nivel de conciencia. Si, además, la fractura cruza
sobre un surco vascular o un seno venoso, o se localiza en la base craneal, la incidencia
de complicación intracraneal es todavía mayor. Sin embargo, en Estados Unidos, donde
los traumas leves son atendidos inicialmente por neurocirujanos, no se practica
radiografía de cráneo rutinariamente, porque consideran que ésta no modifica el manejo
del enfermo que padece trauma leve. En nuestra serie, la presencia de fractura craneal es
muy determinante de la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales y,
consecuentemente, del pronóstico final del paciente que sufre trauma craneal leve. Los
resultados finales en la evolución del enfermo con trauma leve son similares a los
publicados en la literatura. Los factores pronósticos más influyentes en la evolución
adversa del trauma leve son la existencia de deterioro clínico, la presencia de focalidad
neurológica, los hallazgos patológicos en la T.C., los antecedentes médicos previos del
paciente y la edad avanzada. La incidencia de deterioro clínico aumenta a medida que
disminuye la puntuación en la Escala de Glasgow para el Coma obtenida por el
enfermo, al igual que la presencia de focalidad en la exploración neurológica. El
deterioro es debido a causas extra-neurológicas, infección pulmonar con insuficiencia
respiratoria fundamentalmente, en más de la mitad de los enfermos. Las alteraciones de
la coagulación son el antecedente médico que más influye en la evolución del paciente,
lo que sugiere que los enfermos con coagulopatías o terapia anticoagulante deben ser
vigilados más estrechamente.[11,12] Diversos autores también encuentran una mayor
incidencia de hematomas tardíos en este grupo. Los enfermos con antecedentes de
alcoholismo crónico también presentan mayor número de patologías intracraneales,
aunque éstas son menos decisivas en el resultado evolutivo final. La incidencia de
complicaciones y mortalidad en el grupo de pacientes de edad avanzada es alta, y la
estancia media de ingreso superior a la de otros enfermos. Por ello, se debe prestar una
atención especial a toda persona mayor que sufre trauma craneal.[1,4] Las variables más
influyentes en la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales en el
paciente con trauma leve son la presencia de focalidad neurológica, la existencia de
antecedentes médicos patológicos, la edad avanzada, los atropellos y caídas como
mecanismos causantes, la presencia de fractura en la radiografía simple, la pérdida de
conocimiento y la amnesia post-traumática. La existencia de pérdida de conocimiento y
de amnesia post-traumática conllevan una mayor probabilidad de existencia de fractura
craneal y de patología en la T.C., aunque no existe relación entre la duración de las
mismas y los hallazgos radiológicos, como ha sido demostrado por distintos autores.
[14,15] Debido a que sólo pocos parámetros (como el deterioro neurológico, la fractura
craneal o las lesiones hemorrágicas y los antecedentes patológicos previos) aparecen en
los distintos estudios multivariables analizados como decisivos en la aparición de
lesiones en la T.C., en el paciente que sufre trauma leve, la fiabilidad de los mismos es
del 92%. Es necesario indicar el fracaso obtenido en el intento de encontrar modelos
cuya fiabilidad supere el 95%, como se ha recogido en la literatura. Por ello, la
probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales no puede ser totalmente
descartada en los enfermos que sufren pérdida de conocimiento o amnesia post-
traumática, a pesar de que tengan puntuación de 15 en la Escala de Glasgow para el
Coma.[1,10,13] Sin embargo, la incidencia de necesidad de intervención quirúrgica en
estos pacientes es pequeña.
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CONCLUSIONES
El traumatismo craneal leve en nuestro medio es más frecuente en varones que en
mujeres (1,7/1), predominando en pacientes cuyas edades oscilan entre 20 y 35 años. El
mecanismo causante más frecuente es el accidente de tráfico (36,3%), seguido de la
caída (35,2%), el impacto directo (22,3%) y el atropello (5,2%).
La Escala de Rimel se ajusta correctamente a la severidad del traumatismo craneal. La
Escala de Glasgow para el Coma se relaciona sólo parcialmente con la evolución del
paciente con trauma craneal leve, porque no considera la agitación o la orientación.
En el manejo clínico del trauma craneal leve los enfermos pueden clasificarse en
grupos, de acuerdo con los factores de riesgo que presentan. Entre los enfermos de
riesgo bajo, la incidencia de fractura craneal es de 0,3%, con un 0,06% de T.C.
patológicas y un 100% de buena recuperación. En este grupo la radiografía simple de
cráneo es de escasa utilidad, y los pacientes pueden ser enviados para vigilancia
domiciliaria sin necesidad de ingreso hospitalario. Entre los pacientes de riesgo
intermedio, la incidencia de fractura craneal es de 5,2%, con un 4,5% de T.C.
patológicas y un 0,7% de evolución adversa. En estos enfermos debe realizarse
radiografía simple de cráneo, así como proceder a su ingreso hospitalario para
observación. Si hay fractura craneal o los síntomas persisten a las 8 horas del ingreso, es
necesario realizar T.C. para descartar patología intracraneal. Entre los pacientes de
riesgo elevado, la incidencia de fractura craneal es de 38,3%, con un 51,9% de T.C.
patológicas y un 13,3% de evolución desfavorable. Estos enfermos deben estudiarse con
T.C. de forma inmediata después de ser recibidos en el hospital, proceder a su ingreso,
en U.C.I. si la T.C. es patológica, y repetir la T.C. dentro de las primeras 48 horas.
Los parámetros más influyentes en la aparición de lesiones en la T.C. en los pacientes
que sufren trauma craneal leve son la presencia de focalidad neurológica, la edad del
paciente y los antecedentes médicos patológicos, especialmente las alteraciones de la
coagulación, y la existencia de fractura en la radiografía simple.

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