EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Etimológicamente, epidemiología significa: épi: sobre; démo: pueblo;

lógos: tratado. Esto es, el “Tratado o estudio sobre los pueblos”. De esta forma
se está subrayando su carácter comunitario y no individual.

De ser considerada en sus inicios como la “ciencia de las grandes

epidemias”, posteriormente centra su interés en las interacciones entre la
población y los numerosos factores exógenos y endógenos, ligados a la salud, o
su pérdida.

Es la ciencia que estudia los problemas de salud y enfermedad en las

poblaciones, indaga en sus causas (etiología) y en los métodos de intervención
más eficaces: las medidas de prevención 1º, 2º y 3º.

Las enfermedades que afectan a las poblaciones han variado a lo largo

del tiempo. Nuestro país es un ejemplo de lo que ha ocurrido en otros países de
nuestro entorno, donde se ha producido un cambio importante en el patrón
de los problemas de salud de las poblaciones. Ha sido habitual dividir las
patologías, enfermedades o problemas de salud en dos grandes bloques: el de
las enfermedades agudas (transmisibles o infecciosas) y el de las
enfermedades crónicas (no transmisibles). Todas ellas las podemos estudiar
desde un enfoque clínico y epidemiológico que tienen como objeto la
descripción o magnitud del problema, el análisis de las causas y el
planteamiento de las medidas de intervención más adecuadas.

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE
PREVENCIÓN

El concepto de historia natural de la enfermedad surge como

consecuencia de la predominancia de las enfermedades crónicas, con largos
periodos de inducción y latencia, en diferentes países. Se define como el curso
que sigue la enfermedad a lo largo del tiempo en ausencia de intervenciones
sanitarias. Se distinguen tres periodos, el prepatogénico (antes del inicio de la
enfermedad), el patogénico (durante la enfermedad) y el periodo final de
resultados.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

P. PATOGENICO
•P de Latencia
•Enfermedad Clínica
P. PREPATOGÉNICO P. DE RESULTADOS
P de inducción •Muerte
•Incapacidad/Cronificación
•Curación

PREVENCION PREVENCION PREVENCION

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Estudiamos tres niveles de prevención: Primaria, secundaria y terciaria.

1) La prevención primaria tiene como objetivo disminuir la probabilidad de

ocurrencia de las enfermedades. Actúa en el periodo prepatogénico de la
enfermedad. Comprende:
- Protección o prevención específica
- Prevención inespecífica.

La protección o prevención específica son intervenciones concretas frente a

enfermedades o afecciones determinadas, incluyendo la administración de
vacunas, aplicación de flúor, uso de preservativos, deshabituación tabaco, etc.

La prevención inespecífica comprende las medidas que se toman sobre el

individuo, colectividad o medio ambiente con el fin no solo de evitar la
enfermedad, sino fomentar la salud en las poblaciones.

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El concepto de Promoción de la salud se podría relacionar con las medidas de
prevención inespecífica.

“El proceso de capacitación de los individuos para que ejerzan un mayor

control sobre su propia salud y puedan así mejorarla” (Carta de Otawa, Primera
Conferencia Internacional sobre promoción de la salud en 1986, OMS).

La promoción de la salud tiene como objetivo mejorar y aumentar los niveles

de salud positiva.

El esfuerzo coordinado de la comunidad es el que puede modificar los

determinantes sociales, económicos, del entorno físico y de las conductas o
comportamientos relacionados con la salud.

2) La Prevención secundaria se lleva a cabo cuando la primaria no ha existido

o ha fracasado. Incluye:

A. Detección y tratamiento precoz de enfermedad subclínica: A nivel

poblacional, los programas comunitarios de cribado o screening (detección de
metabolopatías, o detección precoz del cáncer de mama). Y a nivel individual o
clínico, la detección clínica precoz, o la búsqueda activa u oportunista de casos
(“case finding”).

B. Diagnóstico y tratamiento adecuados.

En términos epidemiológicos, tiene como objetivo disminuir la prevalencia de
la enfermedad.

3) Prevención terciaria. Pretende enlentecer la enfermedad y evitar o atenuar

sus complicaciones y secuelas (invalidez) y mejorar la funcionalidad.
Comprende las medidas terapéuticas y rehabilitadoras.

CAMBIO DEL PATRÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD EN LAS

POBLACIONES.

A lo largo del siglo XX se ha producido una marcada disminución de las

tasas de mortalidad con el aumento de la longevidad de la población. La
conjunción de mejoras en el saneamiento, en las condiciones generales de vida,
especialmente de la nutrición de la población desde finales del siglo XIX y
durante el siglo XX a producido un acusado cambio en las causas de muerte,
pasando a ser preponderantes las enfermedades crónicas, en especial las

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cardiovasculares y el cáncer, mientras que disminuyen las enfermedades
infecciosas o transmisibles (agudas).

Algo avanzado el siglo XX, a las condiciones generales de vida se unió

la mejora en los cuidados sanitarios, particularmente los perinatales,
determinando caídas importantes en la mortalidad materna e infantil.

En España, en 1900, 8 de las 10 primeras causas de muerte se debían a

causas infecciosas, mientras que en 2005 sólo 1 de las 10 primeras causas es
debido a causas infecciosas. Esta transición en el patrón de mortalidad, junto al
incremento de la esperanza de vida, ha dado lugar a un gran aumento en la
prevalencia de las enfermedades crónicas y neurodegenerativas, pasando las
enfermedades infecciosas, con algunas excepciones notorias, a un nivel menos
preocupante en los países enriquecidos.
En la actualidad, las enfermedades infecciosas siguen manteniendo una
elevada importancia en muchos países empobrecidos, al tiempo que está
incrementándose la frecuencia de enfermedades crónicas. Hay que señalar que
el mayor peso de las enfermedades crónicas no se produce en los países
enriquecidos; en casi todo el mundo las muertes por enfermedades crónicas
superan al resto de causas. En estos países pobres la tasa de mortalidad por
enfermedades crónicas en personas menores de 70 años duplican o triplican a
las observadas en los países enriquecidos.

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 La distribución de las enfermedades crónicas, como casi todos los
problemas de salud relevantes, sigue un patrón de distribución social muy
marcado, que hará imprescindible incluir su estudio en el seguimiento de la
salud de las poblaciones. Así, en el año 2005, del total de los 58 millones de
defunciones que se produjeron en el mundo, se estima que 35 millones
correspondieron a enfermedades crónicas. El 80% de estas muertes ocurrieron
en países de ingresos bajos o medios, donde la carga de la enfermedad está
aumentando.

ENFERMEDADES CRÓNICAS

Es un conjunto amplio de enfermedades (que ocasiona una alta

prevalencia y mortalidad) que se caracterizan por el extenso lapso de tiempo
que precisan para establecerse (periodo de latencia), sus múltiples y posibles
causas, a veces desconocidas, y cuyo análisis epidemiológico y de intervención
suelen ser comunes.

En los países enriquecidos las enfermedades crónicas ocasionan más del

70% de las muertes, una elevada prevalencia de morbilidad y discapacidad, y
más del 60% de los costes de la atención sanitaria.

MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS (CIE-10). MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS (CIE-10).
MUJERES. ESPAÑA-2001 VARONES. ESPAÑA-2001

180 300
Tasas ajustadas por edad (poblacion europea) por 100.000

Tasas ajustadas por edad (población europea) por 100.000

158 262
160

250
140
233
CARDIOVASCULARES
TUMORES
120 115 TUMORES 200 CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIO RESPIRATORIO
100 EXTERNAS
DIGESTIVO
DIGESTIVO
ENDOCRINO 150
80 MAL DEFINIDAS
S. NERVIOSO
S. NERVIOSO
ALT. MENTALES ENDOCRINO
60
EXTERNAS 100 91 ALT. MENTALES
MAL DEFINIDAS GENITOURINARIO
40 35
GENITOURINARIO
22 51
17 17 16 44
20 15 13 50
10 27
20 18 16 16
0
0

Entre las enfermedades crónicas más relevantes se encuentran las

enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopatías y accidentes
cerebrovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la
diabetes. También se incluyen las enfermedades mentales, las osteomusculares
o las neurodegenerativas.

En cuanto al cuadro global de las enfermedades crónicas, en el año 2005,

del total de los 58 millones de defunciones que se produjeron en el mundo, se
estima que 35 millones correspondieron a enfermedades crónicas, superando a
las defunciones por causas infecciosas (incluidas el VIH/sida, la tuberculosis y
la malaria), las enfermedades maternas, perinatales y carenciales. El 80% de

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estas muertes ocurrieron en países de ingresos bajos o medios, donde la carga
de la enfermedad está aumentando.

En conjunto, las enfermedades crónicas suponen una carga de

sufrimiento creciente en la población mundial con efectos adversos en términos
de muerte prematura, pérdida de calidad de vida, así como efectos económicos
importantes y subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en
general.

El estudio de estas enfermedades es más difícil y complejo por la

distancia temporal entre las posibles causas y la aparición de las mismas.
Además, el estudio o vigilancia de la magnitud del problema ha sido menor
que el de las enfermedades infecciosas. Éste se realiza mediante los
indicadores de mortalidad (mortalidad general, por edad, mortalidad
prematura…) y el indicador “años de vida ajustado por discapacidad”
(AVAD), que expresa la carga de enfermedad. Es la suma de los años de vida
perdidos y los años perdidos por discapacidad debido a los casos incidentes de
la enfermedad (un AVAD es el equivalente de un año perdido en plena salud).
Las enfermedades cardiovasculares ocuparán 2 de las 4 principales causas de
carga de la enfermedad en el mundo. La depresión es también una causa
destacada, y además se ha observado la coexistencia de condiciones crónicas y
la depresión.

El estudio de la morbilidad se puede realizar a través de la morbilidad

asistida, por ejemplo estudiar los principales motivos de consulta en atención
primaria de salud o analizar los datos de las encuestas de morbilidad
hospitalaria (que se obtiene del informe de alta hospitalaria). Según estas dos
fuentes de información, las dos principales causas de morbilidad atendida son
las neoplasias y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, las fuentes
de información más útiles son los registros de base poblacional, que permiten
estimar la incidencia de estas enfermedades en una comunidad, como es el
registro de cáncer. Otras fuentes de información pueden ser el consumo de
medicamentos (por ejemplo para enfermedades mentales o neurodegenerativas)
o la morbilidad percibida por la población a través de las encuestas de salud
que se elaboran periódicamente, en nuestro país por el Ministerio de Sanidad y
Política Social. Tenemos también información de la incapacidad a través de las
encuestas sobre la prevalencia de incapacidad en la población (por ejemplo la
Encuesta sobre Discapacidad y Estado de Salud de 1999 realizadas por el INE).

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ENFOQUE CLÍNICO VERSUS EPIDEMIOLÓGICO

El estudio de la salud y la enfermedad de las personas se pueden llevar a cabo

bajo dos contextos:

* El enfoque clínico: Estudia al individuo

* El enfoque Epidemiológico: Estudia a la comunidad

Esta dicotomía del enfoque clínico versus epidemiológico nos ayuda a

comprenderlos mejor, cotejando y comparando ambas visiones.

ENFOQUE CLÍNICO

Estudia el problema de salud-enfermedad de un individuo, para lo cual recorre

varias fases con sus distintas actuaciones, tratando de responder a las clásicas
“preguntas”, qué, cómo y por qué para terminar actuando sobre el problema.

- Qué se estudia: descripción del problema de salud, qué le pasa a mi paciente,

cuál es su diagnóstico.

- Cómo estudio al individuo enfermo para llegar al diagnóstico. Habitualmente

lo hacemos a través de:

- Anamnesis,
- Exploración física (Tensión arterial, pulso, auscultación, palpación,...)
- Pruebas diagnósticas (radiológicas, de laboratorio, etc.)

- Por qué ocurre el problema –la enfermedad- en ese individuo, esto es, cuáles
son las causas (habitualmente internas) que lo han producido. Un buen clínico,
en su práctica médica, llegará hasta las últimas causas internas que se han
descrito en el proceso patológico para completar el diagnóstico, pero sin
olvidar las diferentes causas externas conocidas para recomendar el tratamiento
y los cuidados necesarios. En la investigación de nuevas causas es
imprescindible comprender el proceso de la enfermedad o lesión desde el
medio interno o biológico al externo (y viceversa).

- Actuación: es el fin último del estudio, intentando resolver el problema

mediante un tratamiento o medidas terapéuticas, restauradoras y de cuidados al
paciente.

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ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

En el enfoque epidemiológico el estudio es de un grupo de individuos, de sus

problemas de salud/enfermedad e igualmente recorremos distintas fases
contestándonos:

- Qué le pasa a mi población, esto es, la descripción del problema de salud:

diagnóstico o análisis de salud.

- Cómo o de qué forma realizamos dicho diagnóstico de salud, mediante la

elaboración y cálculo de una serie de indicadores e índices de salud, según
variables de persona (edad, género, grupo social), lugar (en qué zonas se
concentran los problemas, o en que países o regiones,…) y tiempo.

- Por qué o cuáles son las causas que han producido este estado de salud o
enfermedad en la comunidad. El análisis de las causas externas conocidas es el
objeto de estudio de la epidemiología analítica que se realiza a través de los
diferentes diseños de estudios epidemiológicos analíticos. Un buen
epidemiólogo, para intervenir de forma adecuada y holística, tratará de indagar
en todas las posibles causas externas en sus diferentes contextos, pero también
conocer el proceso patológico a nivel biológico. En la investigación de nuevas
causas es imprescindible comprender el proceso de la enfermedad o lesión
desde el medio externo al interno o biológico (y viceversa).

- Actuación a través de las medidas de prevención primaria, secundaria y

terciaria, pero centrándose en las medidas de prevención primaria que son las
que se aplican antes de que se inicie la enfermedad.

CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Clásicamente, la investigación epidemiológica ha prestado más atención

a las causas de enfermedad más próximas, aquellas ligadas a los denominados
factores de riesgo. Gran parte de la epidemiología de la segunda mitad del siglo
XX estuvo enfocada al estudio de variables relacionadas con los individuos que
se asociaban a un mayor riesgo de enfermar. Así, se ha hallado factores de
riesgo de todo tipo asociados a las enfermedades crónicas, algunos de los
cuales han tenido una enorme difusión en el mundo occidental, como el
consumo de tabaco, la hipercolesterolemia o la inactividad física. Además de
los factores de riesgo se ha hecho patente que existen otros factores que afectan
a la salud y que en ocasiones no dependen del individuo sino de otras causas

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más globales, como son los determinantes económicos, sociales, de género,
políticos y ambientales.

Las dos aproximaciones epidemiológicas, una más centrada en las causas

de los casos de enfermedad estudiando variables relacionadas con el individuo
y otra enfocada a las causas de la incidencia de la enfermedad estudiando
variables del entorno, en sentido amplio, se traducen en las dos estrategias de
prevención que comentaremos.

El estudio de los factores de riesgo tiene su origen en el “El estudio

Framingham”, que se inició en 1948 con el objetivo de identificar los factores
o características comunes que contribuyen a las enfermedades cardiovasculares
de una cohorte amplia de individuos seguida durante años. A través de este
estudio se ha podido conocer el papel de factores como los niveles elevados de
colesterol, la hipertensión y la diabetes en las enfermedades cardiovasculares,
así como la influencia de los estilos de vida como la dieta y el sedentarismo. El
término factor de riesgo se acuñó a raíz de este estudio para diferenciar una
causa bien establecida de una enfermedad de una condición particular que en
los portadores producía un mayor riesgo de enfermar. Algunos de estos
factores de riesgo, como el consumo de tabaco, se ha establecido su relación
causal con la enfermedad, siendo el caso más destacable el hábito de fumar
como causa del cáncer de pulmón. Los factores no modificables, como la edad,
sexo o antecedentes familiares su aplicación es para detectar subgrupos de
población de más riesgo para priorizar las intervenciones.

Estudios posteriores han revelado que en las enfermedades

cardiovasculares (y otras como los cánceres o enfermedades respiratorias
crónicas) coexisten múltiples factores que confieren un elevado riesgo de tipo
multiplicativo, es decir, superior a la simple adicción de los riesgos. Por
ejemplo, la dieta, índice de masa corporal (IMC), diabetes, actividad física,
colesterol, hipertensión o tabaquismo. El carácter multifactorial del riesgo es
muy común en las enfermedades crónicas.

Nuevas investigaciones, como los estudios de Barker, realizadas a lo

largo de los años 70 y 80 del siglo XX, señalaban que determinadas
circunstancias en el periodo prenatal y postneonatal relacionadas con la
pobreza, la presencia de enfermedades infecciosas, la desnutrición y el retraso
del crecimiento incrementaban el riesgo de aparición de enfermedades crónicas
en el adulto. Así, barker con estudios ecológicos y de cohortes encontró que el
peso al nacer y otros indicadores del crecimiento prenatal y en el primer año de
vida muestran una asociación inversa con el desarrollo de enfermedad
isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitas y

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bronquitis crónica. A partir de entonces se contrastó la hipótesis de asociación
entre diversos indicadores de posición socioeconómica en la etapa temprana de
la vida y la aparición de diversos problemas de salud en el adulto. Debido a
que la mayor parte de las enfermedades crónicas requieren largos periodos para
desarrollarse (de 10 a 40 años), la edad se convierte en un importante marcador
de la acumulación de riesgo, de tal manera que el impacto de los factores de
riesgo aumenta con el paso del tiempo. Estas investigaciones recuerdan de
nuevo la relevancia de las intervenciones de salud pública dirigidas a la
población y la importancia de las desigualdades sociales en salud como
generadoras de enfermedad.

Más allá de los factores de riesgo hay otros determinantes de las

enfermedades crónicas de carácter poblacional que se asocian a aspectos
sociales, económicos, culturales, medioambientales y políticos. Los
determinantes pueden actuar como causa de las causas o ser directamente causa
de la enfermedad. Como ejemplo del primer supuesto, el urbanismo actual y
las políticas de transporte dificultan el ejercicio físico y promueven la
obesidad. Y en el segundo supuesto podemos citar la exposición ocupacional a
sustancias cancerígenas (asbesto…).

CAUSAS EXTERNAS:
* Cambios económicos en las sociedades industrializadas
* Producción intensiva ganadera y avícola
* Oferta y accesibilidad de alimentos proteicos
* Cambios sociales
* Consumo

CAUSAS INTERNAS:
* LDL y VLDL-colesterol en sangre
* Alteración endotelial --- mayor coagulación
* Formación de placas de ateroma

Angina de pecho Infarto de miocardio Trombosis cerebral

Uno de los determinantes que más se ha evaluado es la influencia del

estado socioeconómico. Los ingresos, la educación, la existencia de redes de
ayuda social, etc son importantes determinantes socioeconómicos de salud. Las
personas con un nivel económico inferior son más vulnerables a enfermedades
crónicas debido a la escasez de medios materiales, el estrés psicológico, a
mayores comportamientos de riesgo, condiciones de vida menos saludables y
acceso limitado a los servicios sanitarios (servicios de prevención, diagnóstico
precoz y tratamiento). Las investigaciones sobre los determinantes de las
enfermedades crónicas siguen siendo claramente insuficientes en relación a las
que se realizan sobre los factores de riesgo individuales.

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MEDIDAS DE INTERVENCIÓN O PREVENCIÓN

La prevención primaria intenta evitar el inicio o la incidencia de la

enfermedad. Las intervenciones se aplican en poblaciones e individuos
susceptibles, que pueden presentar o no factores de riesgo, para evitar que
padezcan la enfermedad. Incluyen las políticas destinadas a promover la salud
mediante cambios sociales y ambientales, acciones poblacionales para reducir
los factores de riesgo, campañas contra el consumo de tabaco y de promoción
de la actividad física o de una alimentación equilibrada (que reduzcan el
consumo de grasas saturadas y aumenten los alimentos con sustancias
antioxidantes) y las acciones individuales de detección, evaluación y reducción
de los factores de riesgo.

La prevención secundaria intenta evitar la progresión de la lesión

biológica o enfermedad en pacientes que se hallan asintomáticos o manifiestan
una morbilidad reducida. Persigue disminuir la prevalencia de la enfermedad.
Por ejemplo, la detección de una hipertensión arterial, de lesiones
arterioscleróticas en las arterias coronarias o cerebrales, o del cáncer de mama.
Esta detección se puede hacer a nivel clínico en las consultas o a nivel
poblacional (Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama).

La prevención terciaria intenta evitar las discapacidades en los pacientes

que presentan la enfermedad en fase sintomática. Incluye medidas terapéuticas
para posponer o retrasar la progresión de la enfermedad y evitar sus
complicaciones y cuidados de rehabilitación de los pacientes.

Geoffrey Rose diferenció dos estrategias preventivas: las de alto riesgo y

la de población. La estrategia individual de alto riesgo es la que ha llevado a
cabo la medicina tradicional, el control de la tensión arterial o el análisis del
colesterol sérico, que se implantan en personas de alto riesgo. Sin embargo, la
proporción de individuos de alto riesgo es mucho menor que la proporción de
los individuos de riesgo moderado, si el grado de cobertura no alcanza a estos
últimos los beneficios globales para la comunidad son escasos. Tiene la ventaja
de su mejor control y motivación individual para el cambio de comportamiento
y la desventaja de que no llega a las causas subyacentes y su modificación.

La estrategia poblacional trata de intervenir en las poblaciones mediante

acciones políticas, económicas y sociales. Sus ventajas consisten en que
inciden en las causas subyacentes de la enfermedad y que la intensidad de la
reducción del problema de salud es mayor. Debe combinarse con medidas
sobre los individuos en los distintos ámbitos sanitarios.

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 Un ejemplo lo constituyen las intervenciones comunitarias en Finlandia
en los años 70 del pasado siglo (un país que poseía una de las más altas tasas
de mortalidad por enfermedades cardiovasculares) que incluyó estrategias de
educación e intervención sanitaria sobre el consumo de tabaco, la obesidad,
colesterol y tensión arterial, produciendo un 80% de reducción en la mortalidad
cardiovascular. Otros tipos de intervenciones poblaciones incluyen las medidas
legislativas sobre contaminación y tabaco, la promoción de instalaciones
deportivas e infraestructuras en las ciudades (carriles bici, peatonalización de
calles, zonas verdes) o la intervenciones de promoción en salud en centros
educativos y lugares de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Sierra López A, Sáenz Gonzalez MC, Fernández-Crehuet J, et al (Ed.). Piédrola Gil
Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª Edición. Barcelona: Masson; 2008.

2.- Cruz Rojo C. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Cádiz: Consejería de

cultura; 2005. http://www.personal.us.es/cruzrojo/cardiovasculares.pdf

3.- Cruz Rojo C. La perspectiva epidemiológica en el análisis de salud de las poblaciones.

http://personal.us.es/cruzrojo/perspectiva_epidemiologica.pdf

4.- Cruz Rojo C. Modelos de Salud. http://personal.us.es/cruzrojo/MODELOS-SALUD.pdf

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