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I.

ORGANIZACIN DEL CONTROL PRENATAL



DEFINICION
Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos
sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo
y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se
podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser
humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la
mujer joven como es la mortalidad materna. En 1993 la mortalidad perinatal fue
de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000
nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an
de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un
importante problema de salud pblica para el pas.
El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la
cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el
equipo de salud entienda la importancia de su labor.
Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de
riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El
equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin
adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con
cartabn, cintas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen
ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y
equipo humano de salud.
Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los
objetivos generales del control prenatal que son:
Identificar factores de riesgo
Diagnosticar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o
social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de
sufrir un dao la madre, el feto o ambos.
Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor
frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal,
las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del
control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y
tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente
enunciados.
Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la
hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y
las enfermedades maternas pregestacionales.
Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se
les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa
gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario
(policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal.
La Tabla I muestra un instrumento til para la interpretacin y la accin
que se deber seguir:
Puntaje 0 Control en nivel primario
Puntaje 1 o 2
Control en nivel
secundario
Puntaje 3 o ms Control en nivel terciario

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL
Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad
gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima
menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan
importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para
evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin
volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen
obsttrico se efecte antes del quinto mes.
En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas
de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para
fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta
con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para
certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica
es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto
mes (error 21 das).
Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser
establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las
acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El
desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de
riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos
prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la
poblacin obsttrica bajo control.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son:
latidos cardacos fetales
movimientos fetales
tamao uterino
estimacin clnica del peso fetal
estimacin clnica del volumen de lquido amnitico
Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros
no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del
embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos
diagnsticos, los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional
del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio
de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos
porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su
presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la
frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales
espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se
considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores
inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal,
respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales
ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal,
mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial
constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la
actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal.
Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino
se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje
longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo
uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en
centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador.
La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas.
La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad
gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del
tamao fetal y su progresin en cada control prenatal. El Centro Latino
Americano de Perinatologa (CLAP) elabor una tabla para identificar
retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%,
especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo
negativo de 77% (Tabla II) . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe
utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina
determinada.
Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los
contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige
experiencia para su determinacin. El error de estimacin del peso fetal en
embarazo del tercer trimestre suele ser del 10%. La estimacin obtenida, en
relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal
desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de
adecuacin para la edad gestacional.
Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las
alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen
un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El
oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina
disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes
fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa.
El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares,
retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones
congnitas como la agenesia renal.
El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina
aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser
siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a
patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y
malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema
nervioso central.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis
personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir
negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes
obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo
peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc.

Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno,
actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con
txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador
una readecuacin laboral o suspender su actividad.

Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de
diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen
fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin
perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y
pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou).

Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin
nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria,
hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos.

EDUCACION MATERNA

Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las
futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como
docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control
prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la
embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se
debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el
futuro programa de control prenatal.
Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales:
Signos y sntomas de alarma
Nutricin materna
Lactancia y cuidados del recin nacido
Derechos legales
Orientacin sexual
Planificacin familiar
Preparacin para el parto
Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada
para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin
de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto,
concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. De
ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del
centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una
emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea
uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple
solucin.
La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico
tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en
segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta
normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de
membrana, leucorrea, escape urinario).
Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto.
Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada
cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah
que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto
es entre las 39 y 41 semanas.
Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por
ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo
de salud fetal.
Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con
fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy
especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada
de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas
paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc.
Nutricin materna
Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y
muy especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de
cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc).
Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe
velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el
profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la
paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite.
i) Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral,
o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes
su certificado de asignacin familiar.
ii) Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral
debe recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o
patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad;
debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34
semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona.
Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la
pareja. En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est
contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en
riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de
parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro.
Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de
planificacin familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en
el primer control puerperal.
Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal
debe incluir un programa de preparacin para el parto donde se informa
a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad,
los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos
de parto.



EXAMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo
son:
- Grupo sanguneo
- Urocultivo
- VDRL
- HIV
- Hematocrito
- Glicemia
- Albuminuria
- Papanicolaou
- Triple marcador bioquimico
- Ecografa

- Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe
realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se
atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin.
La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la
madre, y coombs indirecto.
Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a
normativa respectiva
Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a
identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado.
- Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas
debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres
en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el
cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de
enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar
positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente
de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo.
- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba
no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido
infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control
prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28 semanas).
- H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana
(Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos.
Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control.
- Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la
hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de
hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no
anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas
- Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin
del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia
a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto.
Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen
factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las
embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor
normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea.
- Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe
efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada
control prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la
"coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4
gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28
semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar
los exmenes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas
positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia.
- Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a
la mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este
procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual
de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como
tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando
hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La
experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que
688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma
invasor (8 casos) y cncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el
rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las
mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben
tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad
se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo
asociados.

- Triple marcador bioquimico. En la ultima decada los logros obtenidos en el
campo del diagnostico prenatal han tenido gran trascendencia y se orientan a
proporcionar deteccin temprana de alteraciones fetales y/o complicaciones
maternas, que colocan en riesgo al binomio materno-fetal.
Actualmente un metodo de estudio prenatal no invasivo, el triple marcador
AFP expert,es una prueba de rutina en la gineco-obstetricia moderna. Esta
prueba es de gran valor para identificar embarazos con riesgo elevado para
cromosomopatias, en especial Sx de Down y Defecto abiertos de Tubo
Neural,asi como otras patologas congenitas y complicaciones maternas. Esta
prueba NO es diagnostica,detecta grupos de riesgo,proporciona alta
especificidad y sensibilidad, lo que apoya su valor predictivo.
La prueba se basa en la cuantificacion por Radioinmunoensayo de tres
marcadores bioquimicos en el suero de sangre materna; Alfa Feto-proteina,
Estriol no-Conjugado y Hormona Gonadrotofina Corionica Total o fraccin Beta.
Los valores obtenidos cubriendo los requisitos de inclusin ,se analizan en un
software que determina y estima el riesgo en unidades Mltiplo de la Mediana
(MoM) en la poblacin Latina para Sx de Down y defectos Abiertos de Tubo
Neural,asi como en forma Adjunta Sx de Edwards (Trisomia 18) y Sx de
Turner (Monosomia de X) Para utilizar este programa es necesario conocer
las siguientes variables de la paciente, las cuales se correlacionan con la
cuantificacion de los tres marcadores.

a) Fecha de nacimiento
b) Raza
c) Numero de Gestaciones y Partos
d) Fecha de ultima Mestruacin
e) Edad gestacional calculada por FUM o USG
f) Peso en kilogramos o libras
g) Estatura
h) Tabaquismo
i) Antecedente previo de Marcadores anormales
j) USG anormal
k) Diabetes mellitus tipo I o II
l) Fecha Toma de muestra sangunea
m) Fecha de ensayo y Cuantificacin de los Marcadores
Cuantificacin de Alfa Feto-proteina en ng/ml
Cuantificacin de Estriol no-Conjugado nmol/L
Cuantificacin de Hormona Gonagotrofina Corinica Total o Beta en ml/L-
10/L

INDICACIONES
Esta prueba es de rutina y de gran valor para pacientes con antecedentes de
prdidas gestacionales tempranas o tardias,infertilidad previa y con embarazo
normal entre la semana 15 y 20,el estudio es ideal en la semana 16 de la
gestacin con un rango de deteccin de 80 a 90% para Sx de Down con un 4 a
6% para falsos positivos a diferencia de solo utilizar la edad materna. Con la
que solo se detecta un 53% de los casos.En mujeres mayores de 35
aos.tambien es aplicable la prueba.pero con ciertas reservas.ya que son
mayores los falsos positivos,recomendndose la Amniocentesis Diagnstica.

TOMA DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO Y REQUISITOS

a) Se obtienen 5 ml de sangre venosa perifrica y se extrae el suero.que se
conserva en refrigeracin o se envia inmediatamente para su estudio.
Puede soportar el envio a temperatura ambiente,hasta 48 hrs.
b) Llenar hoja de datos de la paciente pra correlacionar las variables en el
programa.
LA EXACTITUD DE LOS DATOS ES FUNDAMENTAL.
c) Los resultados se reportan por escrito con el anlisis e interpretacin
integral del estudio de los tres marcadores en conjunto y cada uno por
separado en unidades MoM en un lapso de 7 dias habiles.

JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

La incidencia en Mexico de Sx de Down es de 1.650 Recin Nacidos y la
frecuencia es mayor en las mujeres de 20 a 35 aos. Aunque es bien conocido
el riesgo mayor para mujeres mayores de 35 aos cuyo numero de embarazos.
Sin embargo es menor. El riesgo de recurrencia es de 1.5% encontrndose
parejas con riesgos mas elevados al identificar en ellos.mosaicos
cromosmicos somticos y gonadales en estudios citogenticos mas profundos
al haber recurrencia del Sx de Down por trisomia regular.
Por otra parte la incidencia de defectos congnitos del tubo neural en Mxico
es de 4:1000 de Recin nacidos. Siendo la incidencia de las mas altas en el
mundo y la prevencin con acido Flico,en nuestra poblacin es solo de 25-
30%,comparativamente con otros paises,donde se previene hasta en un
70%,esto quiere decir que compartimos una base genetica de mayor riesgo.
Este estudio es no-invasivo de bajo costo y de tcnica relativamente
sencilla,por lo tanto de rapidos resultados. Para ser aplicado a TODAS las
mujeres durante el embarazo,lo que puede disminuir hasta en un 15% los
procedimientos invasivos.
OTRAS ANEUPLOIDIAS
A travs de este estudio tambin es posible reconocer riesgo para otras
cromosopatas,como Sx de Edwars (Trisomia 18) ,Sx de Patau (Trisomia 13) y
Sx de Turner (Monosomia del X) o bien mosaicos o desarreglos estructurales
e hidrops.


AFP UE3 HCG Patologia
Bajo Bajo Alto Trisoma
21
Bajo Bajo Alto Edad
gestacion
al
sobreesti
mada
Bajo Muy
Bajo
No Trisoma
18
Muy
Bajo
Muy
Bajo
No No
embarazo
Varia Muy
Bajo
Muy
bajo
Prdida
fetal
No Muy
Bajo
Alto Turner
(Hidrops)
No Muy
Bajo
Bajo Turner
Muy
Alto
Muy
Bajo
Bajo Anencefali
a

- Ecografa.

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos
detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la
patologa detectada lo requiera.
En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe
racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los
recursos humanos destinados para su control.
Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas
en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde
las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser
cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El
motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es
posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del
crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo,
macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas,
etc).
La secuencia establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de
amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos
semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete
das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente
ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar
trece controles prenatales que pueden ser considerado un exceso, a no ser que
al menos tres de ellos sean destinados exclusivamente a educacin materna.
Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control
prenatal concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de
las 20 semanas, 28, 34, 36, 38 y 40 semanas), pero con una importante
educacin materna (individual o grupal), especialmente en lo relevante a
sntomas y signos de alarma. Las acciones y procedimientos que se deben
realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en
la Tabla IV

TABLA I
FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL

Factor
Puntaje
ANTECEDENTES OBSTETRICOS

- Primpara precoz (< 17 aos)
2
- Primpara tarda (> 35 aos)
2
- Gran multpara
1
- Mayor de 40 aos
1
HISTORIA OBSTETRICIA

- Infertilidad
2
- Aborto provocado
2
- Aborto habitual
3
- Mortalidad perinatal
3
- Malformaciones congnitas
2
- Bajo peso de nacimiento
3
SOCIOECONOMICAS

- Extrema pobreza
2
- Analfabetismo
1
- Consumo de alcohol, tabaco y
drogas
2
- Actividad laboral inadecuada
1
- Ruralidad
1
NUTRICIONALES

- Desnutricin materna
3
- Obesidad
2
PATOLOGIA PELVICO-GENITAL

- Cicatriz uterina previa
2
- Pelvis estrecha
2
- Patologa genital
3
PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA

- Sndrome hipertensivo
3
- Colestasia intraheptica
3
- Rh negativa sensibilizada
3
- Hemorragia primera mitad del
embarazo
2
- Hemorragia segunda mitad del
embarazo
3
- Edad gestacional dudosa
2
- Embarazo prolongado
3
- Rotura de membranas ovulares
3
- Gemelar
2
- Macrosoma
2
- Diabetes
3
- Cardiopatas
3
- Anemia
2
- Amenaza parto prematuro
3
- Enfermedades neuropsiquitricas
2
TABLA II
ALTURA UTERINA MATERNA (en cm) PARA CADA SEMANA
DE EDAD GESTACIONAL
PERCENTILES
SEMANAS
10 25 50 75 90
13 8,0 8,0 10,8 11,0 12,0
14 8,5 10,0 11,0 13,0 14,5
15 9,5 10,5 12,5 14,0 15,0
16 11,5 12,5 14,0 16,0 18,0
17 12,5 13,0 15,0 17,5 18,0
18 13,5 15,0 16,5 18,0 19,0
19 14,0 16,0 17,5 19,0 19,5
20 15,0 17,0 18,0 19,5 21,0
21 15,5 18,5 19,0 20,0 21,5
22 16,5 18,5 20,0 21,5 22,5
23 17,5 19,5 21,0 22,5 23,0
24 18,5 20,5 22,0 23,0 24,0
25 19,5 21,0 22,5 24,0 25,5
26 20,0 21,5 23,0 24,5 25,5
27 20,5 21,5 23,5 25,0 26,5
28 21,0 23,0 25,0 26,0 27,0
29 22,4 24,0 25,5 26,5 28,0
30 23,5 24,5 26,5 28,0 29,0
31 24,0 26,0 27,0 28,0 29,5
32 25,0 26,5 28,0 29,5 30,0
33 25,5 26,5 29,0 30,0 31,0
34 26,0 27,5 29,5 31,0 32,0
35 26,5 28,5 30,5 32,0 33,0
36 28,0 29,0 31,0 32,5 33,0
37 28,5 29,5 31,5 33,0 34,0
38 29,5 30,5 33,0 33,5 34,0
39 30,5 31,0 33,5 33,5 34,0
40 31,0 31,0 33,5 33,5 34,5
Centro Latonoamericano de Perinatologa (CLAP)

TABLA III
CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
PERCENTIL 10, 50 Y 90

EDAD
GESTACIONAL
PERCENTIL DE
PESO
10 50
90
28 901 1.050 1.258
29 1.001 1.180 1.434
30 1.142 1.356 1.653
31 1.316 1.567 1.906
32 1.514 1.805 2.183
33 1.730 2.060 2.474
34 1.954 2.323 2.768
35 2.178 2.583 3.055
36 2.396 2.832 3.327
37 2.599 3.060 3.572
38 2.777 3.257 3.780
39 2.924 3.415 3.943
40 3.032 3.523 4.040
(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)

TABLA IV

ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
INSTANCIA
ANAMNESIS MEDICA
PRIMER CONTROL
ANAMNESIS GINECO-
OBSTETRICA
PRIMER CONTROL
EXAMEN FISICO GENERAL
PRIMER CONTROL
EXAMEN GINECO-
OBSTETRICO
PRIMER CONTROL
TALLA
PRIMER CONTROL
PESO
EN CADA CONTROL
INDICE PESO/TALLA
EN CADA CONTROL
PRESION ARTERIAL
EN CADA CONTROL
MEDICION ALTURA
UTERINA
EN CADA CONTROL
AUSCULTACION FETAL
DESDE LAS 20 SEMANAS
ESTIMACION DE PESO
FETAL
DESDE LAS 28 SEMANAS
ESPECULOSCOPIA PRIMER CONTROL Y SEGUN
NECESIDAD
PAPANICOLAOU
PRIMER CONTROL
HEMATOCRITO
PRIMER CONTROL, 28 Y 36
SEMANAS
VDRL
PRIMER CONTROL Y TERCER
TRIMESTRE
GLICEMIA AYUNO
PRIMER CONTROL
GLICEMIA POST 50 g DE
GLUCOSA
A LAS 28 SEMANAS
UROCULTIVO
PRIMER CONTROL
ALBUMINURIA
CUALITATIVA
DESDE LAS 28 SEMANAS
GRUPO-RH
PRIMER CONTROL
ECOGRAFIA
PRIMER CONTROL, 28 Y 36
SEMANAS
EDUCACION MATERNA
EN CADA CONTROL
ASIGNACION FAMILIAR
PRENATAL
AL QUINTO MES CUMPLIDO
LICENCIA PRENATAL
A LAS 34 SEMANAS
CERTIFICADO DE LECHE
MENSUALMENTE





II. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

I. DEFINICIONES:

A) EMBARAZO NORMAL
El embarazo (gestacin) es el estado materno que consiste en
desarrollar un feto dentro del cuerpo. El producto de la concepcin
desde la fecundacin hasta la semana 8 del embarazo recibe el nombre
de embrin y a partir de esta semana y hasta el parto se llama feto. Para
fines obsttricos, la duracin del embarazo se basa en la edad
gestacional; la edad estimada del feto calculada a partir del primer da
del ltimo periodo menstrual (normal), si se supone un ciclo de 28 das.
La edad gestacional se expresa en semanas cumplidas, a diferencia de
la edad de desarrollo (edad fetal), que es la edad calculada a partir del
momento de la implantacin.
En la actualidad, la concepcin se debe considerar de alta prioridad en
las actividades destinadas al cuidado de la salud materna, tanto por su
importancia para el bienestar general del ncleo familiar como por su
magnitud, trascendencia y vulnerabilidad en este grupo de poblacin en
edad reproductiva.
Los daos a la salud materna tienen altas repercusiones desfavorables
en el bienestar perinatal, en las posibilidades de supervivencia infantil y
en la familia.
Los cambios fisiolgicos que se producen durante el embarazo, colocan
a las mujeres embarazadas, en condiciones biolgicas de gran
susceptibilidad, para ser afectadas por diversas causas de morbilidad y
mortalidad, con el impacto adicional consecuente sobre el producto de la
concepcin.
Actualmente se reconoce que las principales causas de mortalidad
materna y perinatal, son previsibles mediante atencin prenatal
temprana sistemtica y de alta calidad, que permita la identificacin y el
control de los principales factores de riesgo obsttrico y perinatal.
B) EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El embarazo de alto riesgo se define como aquel en el que la madre, el
feto o el recin nacido tienen o pueden tener un mayor riesgo de
morbilidad o mortalidad antes, durante o despus del parto. Hay muchos
factores implicados, incluyendo la salud materna, antecedentes
obsttricos y enfermedad fetal. Los trastornos obsttricos pueden
imponer un riesgo adicional para la madre y el feto, como el
desprendimiento de placenta, prematurez, preeclampsia, eclampsia y
retardo en el crecimiento del producto, entre otros.
La incidencia de embarazo de alto riesgo vara de acuerdo con los
criterios que se utilicen para definirlo. Muchos factores participan y los
efectos de cualquier factor especfico difieren de una paciente a otra.
C) RIESGO REPRODUCTIVO
Es la probabilidad de alterar el equilibrio del estado general fsico, mental
y social en todos los aspectos relacionados con el aparato reproductor.
D) RIESGO OBSTETRICO
Se entiende como todos aquellos factores externos o intrnsecos a la
mujer, que pueden propiciar alguna complicacin durante la evolucin
del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar
de alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto.
La valoracin del riesgo obsttrico nos permite planear las
caractersticas y la intencionalidad que debe tener la vigilancia prenatal
en cada caso, en particular para la identificacin de los factores de
riesgo, la educacin para la salud y la deteccin oportuna de
complicaciones.
La presencia de uno o ms de los siguientes factores permite clasificar al
embarazo como: de bajo riesgo (normal) y de alto riesgo.
E) FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO




















1. Adolescente embarazada con edad ginecolgica menor a los 2
aos: Se tiene mayor probabilidad de padecer PE (preeclampsia-
eclampsia), prematurez y bajo peso del producto al nacer.
2. Edad de 35 aos o ms: Se asocia con mayor ocurrencia de formas
complicadas de PE, insercin baja de placenta y atona uterina
postparto.
3. Intervalo intergensico menor de dos aos: Cuando el
espaciamiento entre un embarazo y otro es menor de 2 aos, hay
mayor probabilidad de presentar
4. prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino.
5. Multigravidez: Cuando se tiene tres o ms embarazos incluyendo el
actual, es
6. mayor la probabilidad de insercin baja de placenta y atona uterina
postparto.
7. El antecedente de dos abortos, est relacionado con el 50% de
probabilidad de ocurrencia; tres o ms abortos espontneos
consecutivos, se asocian con el 70% de probabilidad de repeticin;
en este ltimo caso se establece el diagnstico de aborto habitual.
8. El antecedente de preeclampsia-eclampsia, en un embarazo
anterior se asocia con mayor probabilidad de recurrencia de esta
complicacin.
9. El antecedente de hemorragia en la 2 mitad del embarazo, de un
embarazo anterior hace ms probable su recurrencia en el prximo
embarazo.
10. El antecedente de cesrea previa, se asocia con mayor riesgo de
presentar:
11. insercin baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de cicatriz
uterina
12. durante el trabajo de parto; este riesgo se incrementa de manera
exponencial
13. conforme es mayor el nmero de cesreas previas.
14. Los antecedentes de malformaciones congnitas, en la pareja,
aumentan la probabilidad de ocurrencia de malformaciones
congnitas en el producto.
15. El antecedente de muerte fetal, en un embarazo anterior se asocia
con mayor probabilidad de repetir ya que generalmente traduce
patologa crnica de base.
16. El antecedente de prematurez, tiene mayor probabilidad de repetir.
17. El antecedente de hipertensin arterial, incrementa el riesgo de
PE, retardo en el crecimiento intrauterino, muerte fetal y materna.
18. El antecedente de diabetes mellitus, se relaciona con mayor
probabilidad de PE, aborto, defectos al nacimiento, retardo en el
crecimiento intrauterino o microsoma fetal.
19. El antecedente de cardiopata congnita o adquirida,
(frecuentemente reumtica) predispone a mayor frecuencia de
insuficiencia cardiaca materna en la 2 mitad del embarazo, o de
productos con retardo en el crecimiento intrauterino, PE y muerte
fetal.

La valoracin de riesgo obsttrico nos indica la probabilidad de aparicin
de daos a la salud para la madre, el feto o el recin nacido, y no un
problema o complicacin ya establecido.

F) VIGILANCIA DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Debe iniciarse en cuanto se confirme el embarazo y riesgo obsttrico. La
frecuencia de la consulta debe ser como est establecido en el
embarazo normal y sta se modificar de acuerdo con las
complicaciones y los factores de riesgo presentes en cada caso en
particular.
Se debe referir a la embarazada cuando presente datos de complicacin
mayor que ameriten vigilancia o atencin especializada.

G) COMPLICACIONES MAYORES

o Hiperemesis gravdica.
o Preeclampsia-eclampsia.
o Insercin baja de placenta en caso de sangrado.
o Ruptura prematura de las membranas.
o Malformaciones congnitas.
o Neuropata.
o Hipertensin arterial esencial.
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
o Retraso en el crecimiento uterino.
o Anormalidades de la situacin y posiciones fetales (al inicio de trabajo
de parto).
o Aborto.
o Embarazo ectpico.
o Embarazo mltiple.
o Embarazo molar.
o Muerte fetal.
o Diabetes mellitus.















III. FACTORES DETERMINANTES DE RIESGO OBSTETRICO
Pre gestacionales: Estado socioeconmico bajo pobreza, soltera,
ilegitimidad , Analfabetismo, malnutricin, gran multpara, enfermedades
hereditarias, mala historia obsttrica, enfermedades maternas
Gestacionales: Desnutricin, anemia, edad mayor de 35 o menos de 17
aos, ganancia de peso menor de 6 kg o ms de 16. Alcoholismo,
drogadiccin, diabetes, embarazo mltiple, hemorragias, muerte fetal,
placenta previa, malformaciones uterinas, cianosis
Del Parto: Presentacin anormal: podlico, transverso, incompetencia
cervical, etc.
CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAN EL CONSULTORIO.
Edad: menor de 18 o mayor de 35 aos.
Paridad: mayor que 6 hijos.
Intervalo intergensico de menos de 1 ao.
Dficit sociocultural.
Dficit nutricional
Hbitos txicos
Aborto habitual.
Recin nacido anterior con ms de 4 200 g de peso
Citologa vaginal anormal.
Malformacin anterior o trastornos genticos.
Retraso mental.
PA de 120/80 mm de Hg en la primera visita.
Retinopata (corresponde generalmente a diabetes o hipertensin).
Trastornos circulatorios perifricos.
Infecciones cervicovaginales


IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que
cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un
dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas
que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la
asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que
las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin,
diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los
problemas anteriormente enunciados

Puntaje 0 Control en nivel primario
Puntaje 1 o 2 Control en nivel secundario
Puntaje 3 o ms Control en nivel terciario

TABLA I

FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL

Factor Puntaje
ANTECEDENTES OBSTETRICOS

- Primpara precoz (< 17 aos) 2
- Primpara tarda (> 35 aos) 2
- Gran multpara 1
- Mayor de 40 aos 1
HISTORIA OBSTETRICIA

- Infertilidad 2
- Aborto provocado 2
- Aborto habitual 3
- Mortalidad perinatal 3
- Malformaciones congnitas 2
- Bajo peso de nacimiento 3
SOCIOECONOMICAS

- Extrema pobreza 2
- Analfabetismo 1
- Consumo de alcohol, tabaco y drogas 2
- Actividad laboral inadecuada 1
- Ruralidad 1
NUTRICIONALES

- Desnutricin materna 3
- Obesidad 2
PATOLOGIA PELVICO-GENITAL

- Cicatriz uterina previa 2
- Pelvis estrecha 2
- Patologa genital 3
PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA

- Sndrome hipertensivo 3
- Colestasia intraheptica 3
- Rh negativa sensibilizada 3
- Hemorragia primera mitad del embarazo 2
- Hemorragia segunda mitad del embarazo 3
- Edad gestacional dudosa 2
- Embarazo prolongado 3
- Rotura de membranas ovulares 3
- Gemelar 2
- Macrosoma 2
- Diabetes 3
- Cardiopatas 3
- Anemia 2
- Amenaza parto prematuro 3
- Enfermedades neuropsiquitricas 2

FACTORES DE RIESGO









ELEMENTOS DE ATENCION PRENATAL.
Los objetivos generales del control prenatal que riesgo SON : Diagnosticar la
edad gestacional , Diagnosticar la condicin fetal, Diagnosticar la condicin
materna , Educar a la madre
CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR EN EL CONSULTORIO.
. Edad: menor de 18 o mayor de 35 aos.
2. Paridad: mayor que 6 hijos.
3. Intervalo intergensico de menos de 1 ao.
4. Dficit sociocultural.
5. Dficit nutricional
6. Hbitos txicos
7. Aborto habitual.
8. Recin nacido anterior con ms de 4 200 g de peso
9. Citologa vaginal anormal.
10. Malformacin anterior o trastornos genticos.
11. Retraso mental.
12. PA de 120/80 mm de Hg en la primera visita.
13. Retinopata (corresponde generalmente a diabetes o hipertensin).
14. Trastornos circulatorios perifricos.
15 Infecciones cervicovaginales

CONDICIONES DE UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Uno de los siguientes signos:
Presentacin anormal con trabajo de parto.
Madre con SIDA.
Disminucin o ausencia de movimientos fatales.
Menor de 16 aos o mayor de 35 aos sin control prenatal.
Embarazo menor de 37 o mayor de 41 semanas sin control prenatal.
Cesrea anterior sin control prenatal.
Primigesta o multpara sin control prenatal..
Anemia severa.
DM , HTA sin tratamiento.
ITU recurrente.
Hemorragia vaginal.
Enfermedad cardiaca/renal sin tratamiento.
VDRL reactivo sin tratamiento.
Historia de alcoholismo, tabaquismo, drogas.
EMBARAZO DE MEDIANO RIESGO
Uno de los siguientes signos:
Presentacin anormal con trabajo de parto.
Madre con SIDA.
Disminucin o ausencia de movimientos fatales.
Menor de 16 aos o mayor de 35 aos sin control prenatal.
Embarazo menor de 37 o mayor de 41 semanas sin control prenatal.
Cesrea anterior sin control prenatal.
Primigesta o multpara sin control prenatal..
Anemia severa.
DM , HTA sin tratamiento.
ITU recurrente.
Hemorragia vaginal.
Enfermedad cardiaca/renal sin tratamiento.
VDRL reactivo sin tratamiento.
Historia de alcoholismo, tabaquismo, drogas.

A.R.O. Alto Riesgo Obsttrico
se concibe a aquel en que la madre, el feto y/o neonato tienen una mayor
probabilidad de padecer enfermedad muerte o secuelas antes, durante o
despus del parto.
Que el embarazo sea considerado de alto riesgo, no significa que
necesariamente vayan a presentarse complicaciones durante el mismo, sino
que vas a requerir controles mdicos ms frecuentes y exmenes adicionales.
Riesgo implica que existen complicaciones que estn demostradas que
podran llegar a ocurrir. Los positivo en este caso, es que, como los mdicos
saben que puede llegar a ocurrir, tienen ms posibilidades de controlarlo y
modificarlo.

Enfermedades que pueden complicar el embarazo se encuentran:
Hipertensin arterial
Asma
Diabetes
Epilepsia
Enfermedades cardacas
Enfermedades renales
Trastornos auto-inmunes
Enfermedades de transmisin sexual
Cncer
Diagnstico de la condicin fetal
Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son:
latidos cardacos fetales
movimientos fetales
tamao uterino
estimacin clnica del peso fetal
estimacin clnica del volumen de lquido amnitico
Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no
constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del
embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos
diagnsticos los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional
del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
1. Latidos cardacos fetales.
Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de
embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser
identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal,
mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos
externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal.
La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 -
160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan
bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de
hipoxia fetal.
2. Movimientos fetales.
La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22
semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de
la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal.
La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de
hipoxia fetal
3. Tamao uterino.
Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la
snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde
superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una
cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el
dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito
dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada
en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos
indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control
prenatal. Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino,
tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo
de 80%, y valor predictivo negativo de 77% . Debe enfatizarse que ese
instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a
una altura uterina determinada.
4. Estimacin clnica del peso fetal.
Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el
control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra
experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer
trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se
localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. , lo que
permite el diagnstico de adecuacin para la edad gestacional.

5. Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico.
Las alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un
factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se
puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin
extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre
confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de
las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y
malformaciones congnitas como la agenesia renal.
El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con
palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un
examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar,
diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia
esofgica y del sistema nervioso central.


IV. MANEJO DE LA EMBARAZADA DE ALTO RIESGO

Una vez que la embarazada se identifica como de alto riesgo debera ser
remitida al nivel adecuado de atencin obsttrico perinatal. Suelen tomarla los
mdicos en funcin de la gravedad y la multiplicidad de los factores de alto
riesgo que presente
a embarazada. mediante el concurso de especialistas. Algunas de estas
embarazadas necesitarn manejo multidisciplinario .Varias de las instituciones
prestadoras de servicios de salud en nuestra ciudad cuentan con material
humano entrenado para manejar muchos de los factores de alto riesgo. Sin
embargo la mayora de estas instituciones no cuentan con la infraestructura
necesaria. Estas pacientes deben ser hospitalizadas en salas especiales
denominadas " alto riesgo obsttrico" o " unidad de cuidados intermedios de
riesgo obsttrico" "unidad de cuidado crtico materno fetal". dotadas con los
ms modernos avances tecnolgicos en la vigilancia de salud maternofetal y
que cuenten con un equipo humano calificado conformado por mdicos
especialistas en obstetricia y ginecologa (preferiblemente subespecialistas en
medicina rnaterno-perinatal),enfermeras jefe con especialidad en cuidado
perinatal y auxiliares de enfermera que cuiden la salud perinatal.