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Fisiologia de La Raquidea
Fisiologia de La Raquidea
Fisiología de la raquianestesia
La anestesia espinal constituye un pilar fun- tro y fuera del líquido cefalorraquídeo (LCR)5.
damental dentro de nuestra práctica habitual. Participa también en procesos de transporte
Es una técnica que requiere de una punción activo y contiene enzimas metabólicas6-7. Pro-
lumbar, habilidad fácil de adquirir al cabo de fundamente a ella, el espacio subaracnoideo
pocos procedimientos; no obstante, su segu- contiene estructuras nerviosas, estructuras
ridad como técnica anestésica depende de la vasculares, fibras de sostén y el líquido cefa-
correcta comprensión de los cambios fisioló- lorraquídeo.
gicos que se suceden, provocados por las va-
riables anatómicas del lugar de punción, los La piamadre, en cambio, es una delgada
fármacos administrados, su concentración, membrana que está en íntimo contacto con
baricidad, masa, volumen y velocidad de in- los elementos nerviosos a los cuales recubre.
yección, entre otros. En el espacio subaracnoideo se encuentra
En este artículo nos referimos inicialmente al una red trabecular desde la aracnoides a la
sitio de acción, y comentamos después los de- piamadre que en algunos sectores forma ver-
terminantes del bloqueo y los cambios fisiológi- daderos tabiques. Esta red posiciona y sostie-
cos como consecuencia del bloqueo nervioso. ne los elementos que transitan este espacio,
entre ellos, las estructuras vasculares. De esta
manera, las ondas pulsátiles que oscilan con
Sitio de acción el pulso arterial, aunque leves, se transmiten
Anestesia raquídea, en términos estrictos, es solidariamente por esta red trabecular y baten
cualquier anestesia administrada directamente el LCR8 (Figura 1). Esta realidad dinámica del
en el raquis; sin embargo, en términos aneste- LCR contribuye a la distribución y difusión de
siológicos prácticos se entiende a dicha aneste- los agentes anestésicos.
sia como la anestesia lograda por la acción de
los anestésicos locales inyectados en el espacio
subaracnoideo. Esta acción produce la interrup- Aracnoides
ción del impulso nervioso entre el SNC y la pe-
riferia, lo que compromete la transmisión sim-
pática, sensorial y motora. Consideramos a los LCR
demás fármacos usados como coadyuvantes.
Si seguimos los planos anatómicos, de Trabéculas
atrás hacia delante, ya traspasado el ligamen- Vaso
to amarillo, encontramos: el espacio peridural arterial
La aracnoides, formada por una capa com- Los vasos sanguíneos, cuando penetran en la
pacta de 7 u 8 células, constituye la principal médula, están rodeados de un espacio perivas-
barrera meníngea al paso de sustancias den- cular en continuidad al espacio subaracnoideo
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que inducen la despolarización de las neuronas el ramo comunicante blanco llegan al nervio
de segundo orden, transmitiéndose la informa- raquídeo, y por este al cuerpo de la neurona,
ción hacia los centros superiores. Esta transfe- situada en el ganglio raquídeo. El impulso sim-
rencia de estímulos excitatorios recibe la mo- pático aferente se sigue conduciendo desde
dulación de los sistemas inhibitorios capaces estas neuronas, por las raíces posteriores, has-
de disminuir la excitabilidad neuronal. Los sis- ta las neuronas intercalares del asta posterior.
temas inhibitorios más conocidos son los opioi- Las neuronas intercalares conectan estas
des, el alfa adrenérgico, el colinérgico y el ga- aferencias con los núcleos vegetativos medu-
baérgico17-19. lares situados en las astas laterales.
La clonidina, por ejemplo, es un agonista De estos núcleos lateromedulares parten
alfa 2 adrenérgico que actúa de forma sinérgica fibras simpáticas que comparten camino con
con los anestésicos locales atenuando las afe- las raíces anteriores y el nervio raquídeo.
rencias de las fibras A gamma y C. Tiene efec- De los ganglios simpáticos, las fibras sim-
tos analgésicos dosis dependiente y también páticas posganglionares se dirigen hacia sus
produce hipotensión, bradicardia y sedación20. distintos destinos y llegan a las vísceras a tra-
La transmisión de la sensibilidad a nivel vés de los nervios esplácnicos.
del asta posterior es el resultado de una múl- Los nervios esplácnicos aportan inervación
tiple y compleja interacción entre los sistemas a vísceras situadas por debajo de su origen.
excitatorios e inhibitorios. La transmisión do- Por ejemplo, los que forman el plexo celíaco y
lorosa es entonces un proceso activo suscep- que darán la inervación visceral del abdomen
tible de cambios e interacciones excitatorias parten de niveles torácicos (T6-T12). Las fibras
e inhibitorias, de modificaciones neuronales y simpáticas que darán inervación al corazón
de aspectos cronobiológicos21-22. provienen de los núcleos de T1 a T4.
Recordemos también que en la sustancia Las fibras simpáticas son afectadas por el
blanca medular, las vías ascendentes sensiti- bloqueo de conducción en las raíces anterio-
vas se sitúan en localizaciones más superfi- res, posteriores, en el ganglio de la raíz poste-
ciales que las descendentes motoras (Figura rior y quizás (no hay evidencia ) en el núcleo
3) y son más facilmente alcanzadas por la pe- intermedio lateral medular.
netración intramedular de los agentes anes- Hay evidencia de que el primer y principal
tésicos. sitio de acción durante la anestesia espinal es
sobre las raíces nerviosas y no el resultado
del bloqueo completo de la transmisión neu-
ral medular. En los casos de bloqueo intenso,
se puede llegar a disminuir la intensidad en la
conducción de los potenciales evocados, aun-
que no se logra su total supresión7,23-25.
Puede ocurrir el bloqueo marginal en las
rutas ascendentes intramedulares. Las sen-
saciones conducidas más superficialmente
por la médula son la temperatura, el tacto y la
Vías descendentes
discriminación entre dos puntos. Sin embar-
Vías ascendentes
go, otras sensaciones, como dolor, presión
Figura 3 y propiocepción, conducidas por fibras más
profundas en su disposición medular pueden
Un socio obligado del bloqueo neuroaxial no ser bloqueadas por este mecanismo.
es el bloqueo de las fibras simpáticas. La penetración intramedular del anestési-
Las fibras simpáticas provenientes de las co local es más profunda en la sustancia gris
vísceras atraviesan (sin hacer sinapsis) la cade- que en la sustancia blanca. Los trayectos in-
na ganglionar simpática; posteriormente, por tramedulares periféricos se afectan tardía-
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mente, aunque no se ha determinado cuál es cen el dolor visceral. Las fibras del grupo C, de
la concentración de anestésico local necesa- velocidad de conducción lenta, son fibras afe-
ria dentro del parénquima para establecerse rentes del dolor y fibras preganglionares auto-
el bloqueo. nómicas. Las fibras más sensibles en el bloqueo
Se especula también que gran parte de la subaracnoideo son las poco mielinizadas pre y
información recibida de los nervios periféri- posganglionares autonómicas. (Grupo B).
cos es trasmitida, codificada de alguna mane-
ra, en potenciales bioeléctricos oscilantes. La
disrupción o alteración de estos códigos de Concentración crítica
transmisión de los estímulos podría ser el pri- La bioquímica del bloqueo nervioso es igual
mer mecanismo de acción de bloqueo de los para todas las fibras nerviosas. Las diferen-
nervios espinales7. cias estructurales y de disposición anatómica
son las responsables de las diferencias en su
susceptibilidad.
Variables que determinan el bloqueo Para que el bloqueo se produzca, es ne-
Visto el sitio de acción, comentaremos las va- cesaria una concentración mínima crítica de
riables que determinan el bloqueo. anestésico local que bañe la fibra nerviosa en
Hay al menos dos grandes variables que una extensión suficiente. Esta condición es di-
determinan el bloqueo nervioso, una es la ferente para las distintas fibras nerviosas.
susceptibilidad específica de la fibra nervio- Los impulsos nerviosos se conducen en
sa y la otra, las características en términos de las fibras mielinizadas a través de los nodos
masa y concentración de anestésico local que de Ranvier. Esta conducción puede mante-
toma contacto con ella. nerse aun con uno o dos nodos bloqueados,
La susceptibilidad depende de las caracte- por lo que, para interrumpir efectivamente la
rísticas funcionales, de las características es- conducción nerviosa, es necesario bloquear
tructurales y de la ubicación anatómica de la efectivamente una extensión mínima de tres
fibra nerviosa. nodos de Ranvier. Como la distancia entre los
Dentro de las características estructurales, nodos es mayor cuanto más gruesa es la fibra
hay que considerar el tamaño de la fibra y su nerviosa, la concentración efectiva de anesté-
grado de mielinización. En 1944, los profesores sico local debe abarcar una mayor longitud de
Erlanger y Gasser recibieron el Premio Nobel contacto cuando se trata de una fibra gruesa
de Fisiología y Medicina. Su principal logro fue motora que cuando tratamos de bloquear una
identificar distintas estructuras de fibra nervio- fibra fina sensitiva.
sa y relacionar esta diferencia estructural con Cuando administramos anestésico local
diferentes funciones. Identificaron tres tipos subaracnoideo, la masa y concentración del
de fibras nerviosas que clasificaron como: Gru- anestésico es mayor en el sitio de inyección, ca-
po A, gruesas, de entre 3-29 μ, mielinizadas; racterísticas que se atenúan a medida que nos
Grupo B, más finas, de entre 1-3 μ, con poca alejamos del sitio anatómico de la punción. La
mielina; y Grupo C, muy delgadas, de menos consecuencia de este hecho es que habrá dife-
de 1 μ, sin mielina. rencias en los niveles metaméricos de bloqueo
Las fibras del grupo A, mielinizadas, de autonómico, sensitivo y motor. El bloqueo sim-
alta velocidad de conducción, de umbral bajo pático excede en metámeras el bloqueo sensi-
y período refractario corto fueron subclasifi- tivo, el cual, a su vez, excede el bloqueo motor.
cadas en A alpha, aferentes sensitivas muscu- Así como existen diferencias en los niveles
lares y eferentes motoras; A beta, A gamma y de bloqueo, cuando administramos una masa
A delta: aferentes cutáneas del tacto, dolor y y concentración suficiente para obtener una
temperatura. densidad de bloqueo de todos los tipos de fi-
Las fibras del grupo B pertenecen a fibras bra nerviosa, habrá también una diferencia en
pre y posganglionares autonómicas y condu- la secuencia del bloqueo que dependerá de las
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Los factores de riesgo descritos para hipo- mentada y probada técnica de primera línea en
tensión son: bloqueo superior a T5, presión ar- nuestro quehacer anestesiológico. Su uso co-
terial sistólica basal menor a 120 mmHg, aso- rrecto y seguro, así como la utilización de toda
ciación con anestesia general, punción sobre su potencialidad, solo es posible si se com-
L3, soluciones anestésicas locales hiperbári- prenden sus mecanismos de acción, sus conse-
cas, antecedentes de alcoholismo, hiperten- cuencias fisiológicas y sus complicaciones. La
sión arterial, hipovolemia y cirugía de emer- habilidad de puncionar es solo el mérito técni-
gencia. Para bradicardia, los factores de riesgo co de una destreza necesaria, establecer dónde
asociados son: edad menor de 40 años, FC ba- puncionar y decidir qué inyectar en términos
sal menor a 60 latidos/min, pacientes ASA I, de baricidad, volumen , masa, concentración y
atletas, vagotónicos, PR prolongado, uso de β velocidad de inyección, resolver y controlar las
bloqueadores y bloqueo superior a T551. consecuencias de estas decisiones, es en reali-
La anestesia subaracnoidea es una experi- dad la ciencia médica del anestesiólogo.
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