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GLAUCOMAS
ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Editores:
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Co-Editor:
Dr. Samuel Boyd L.
Director del Proyecto: Andrés Caballero, Ph.D
Producción Editorial: Kayra Mejía
Diseño de Páginas: Kayra Mejía
Laura Durán
Diseño Artístico: Eduardo Chandeck
Ilustraciones Médicas: Stephen F. Gordon, B.A.
Dr. Samuel Boyd
Traducción al Español: Dra. Cristela F. Alemán
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
Gerente de Mercadeo: Eric Pinzón
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico,
grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por es-
crito del productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y anteceden-
tes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes es-
tándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confir-
mar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el pro-
ductor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación del material
aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del au-
tor o del productor.
Boyd, Benjamin F., M.D. F.A.C.S.; Luntz, Maurice, M.D.., F.A.C.S.; Boyd L, Samuel, M.D.
“Ultimas Innovaciones en los Glaucomas - Etiología, Diagnóstico y Tratamiento”
ISBN N° 9962-613-09-4
Internet: www.thehighlights.com
Impreso en Bogotá, Colombia
D’vinni Ltda.
Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener información adicio-
nal sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.
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EDITORES
CO-EDITOR
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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA
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AUTORES Y CONSULTORES
Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY,
27 Volúmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF
OPHTHALMOLOGY.
Coleman, D. Jackson, M.D. – Director del Departamento de Oftalmología, New York Weill Cornell Medical
College, Nueva York, Nueva York – E.U.A.
Crandall, Alan S., M.D. Profesor de Oftalmología, Vicepresidente de Servicios Clínicos y Director de Glau-
coma y Catarata en el Centro Ocular John A. Moran, Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales, Cen-
tro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah – E.U.A.
Heón, Elise M.D. – Profesora Asociada de Oftalmología, Universidad de Toronto, The Hospital for Sick Chil-
dren, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canadá.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clínico de Oftalmo-
logía de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresiden-
te de la Academia Ophthalmologica Internationalis.
Schuman, Joel S. - Profesor y Vicepresidente de Oftalmología, Jefe del Servicio de Glaucoma y Catarata,
Centro Ocular New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA – E.U.A.
Spaeth, George, M.D. - Director, William & Anna Goldberg Glaucoma Service, Wills Eye Hospital y Pro-
fesor de Oftalmología Louis Esposito, Jefferson Medical College, PA E.U.A.
Trope, Graham E. M.D. - Profesor de Oftalmología, Universidad de Toronto, Toronto Western Hospital,
Toronto, Canadá.
Vincent, Andrea, M.D. – MBChB, FRANZCO – Especialista en Genética Ocular, Departamento de Oftal-
mología, Hospital for Sick Children, Universidad de Toronto, Ontario, Canadá.
Williams, Zinaria, M.D. – Especialista en Oftalmología, Centro Ocular New England, Centro Médico New
England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA – E.U.A.
v
AUTORES Y CONSULTORES
Gloor, Balder P., M.D. - Profesor Emérito y Ex-Director Inmediato de Oftalmología, Departamento de Oftal-
mología, Universidad de Zurich, Suiza.
Kaufman, Paul L., M.D. - Departamento de Oftalmología y de Ciencias Visuales, Facultad de Medicina de
la Universidad de Wisconsin, Madison, WI – E.U.A.
Katz, L. Jay, M.D., F.A.C.S. – Profesor de Oftalmología, Jefferson Medical College y Cirujano Temporal en
el Wills Eye Hospital, Filadelfia, PA - E.U.A.
Levin, Leonard A, M.D. Ph.D. - Departamento de Oftalmología y de Ciencias Visuales Facultad de Medici-
na de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI – E.U.A.
Robin, Alan L., M.D. – Profesor de Oftalmología, Universidad de Maryland; Profesor Asociado de Oftalmo-
logía y de Salud Internacional, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, MD – E.U.A.
Schwartz, Michal, Ph.D. – Departamento de Neurobiología, The Weizmann Institute of Science, Rehovot,
Israel.
Stamper, Robert L, M.D. - Profesor de Oftalmología Clínica y Director, Servicio de Glaucoma, Universidad
de California, San Francisco, California, E.U.A.
Luntz, Maurice H., M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clínico de Oftal-
mología de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresiden-
te de la Academia Ophthalmologica Internationalis.
Bardavio, Javier, M.D. FRCS - Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Au-
tónoma de Barcelona, Barcelona, España.
Latina, Mark A., M.D. - Centro Ocular New England, Tufts, Centro Médico New England, Boston, MA –
E.U.A.
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AUTORES Y CONSULTORES
Llevat, Elvira, M.D. - Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de
Barcelona, Barcelona, España.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Sampaolesi, Juan Roberto, M.D. – Profesor Asistente, Departamento de Oftalmología, Facultad de Me-
dicina, Universidad de Comercio y Estudios Sociales (UCES), Buenos Aires, Argentina.
Stegmann, Robert C., M.D. – Profesor y Director, Departamento de Oftalmología, Universidad Médica de
África del Sur.
Tumbocon, Joseph, M.D. – Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts – E.U.A.
Verges, Carlos, M.D., Ph.D. – Profesor de Tiempo Completo de Oftalmología, Departamento de Oftalmolo-
gía, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clínico, Albert Einstein College of Medicine, North
Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Temporal, Manhattan Eye, Ear and
Throat Hospital, Nueva York.
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AUTORES Y CONSULTORES
Azuara-Blanco, August, M.D., Ph.D. – Cirujano Oftálmico Consultor, The Eye Clinic, Aberdeen
Royal Infirmary, Aberdeen, Reino Unido.
Moster, Marlene R. M.D. – Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA – E.U.A.
Wu, Lihteh, M.D. – Cirujano Asociado, Enfermedades Vítreoretinales, Instituto de Cirugía Ocular, San José,
Costa Rica.
Barraquer, Rafael, M.D. – Director de la Junta Joaquín Barraquer Sobre Investigación y Docencia, Univer-
sidad Autónoma de Barcelona y del Instituto Barraquer, Barcelona, España.
Baerveldt, George, M.B., Ch. B, F.C.S - Profesor de Oftalmología Clínica, Departamento de Oftalmología,
Universidad de California, Irvine Medical Center, Orange, California, E.U.A.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clínico, Albert Einstein College of Medicine, North
Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Asistente, Manhattan Eye, Ear and
Throat Hospital, Nueva York.
Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogotá, Colombia. Presidente de la Asociación Panamericana de
Glaucoma.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Wu, Lihteh, M.D. – Cirujano Asociado, Enfermedades Vítreoretinales, Instituto de Cirugía Ocular, San José,
Costa Rica.
viii
CONTENIDO
SECCION I: AVANCES RECIENTES EN
EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
ix
CONTENIDO
CONTENTS
NEUROPROTECCIÓN Y NEUROREGENERACIÓN
CAPÍTULO 11: CONDICION ACTUAL DE CAPÍTULO 12: MECANISMOS DE DAÑO
LOS AGENTES NEUROPROTECTORES Y DEL NERVIO OPTICO EN GLAUCOMA
NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA Dr. Robert L. Stamper
Dr. Leonard A. Levin, Robert W. Nickells, Ph.D.
Dr. Paul L. Kaufman Concepto Actual de Glaucoma 107
Muerte de las Células Ganglionares y Apoptosis 107
Activación del Proceso de Apoptosis 108
Neuroprotección 103
Potencial para Retardar la Apoptosis 109
Neuroregeneración 104
Papel de las Influencias Genéticas 109
Papel de los Mecanismos Inmunes 109
Claves de Tratamiento 110
x
CONTENTS CONTENIDO
xi
CONTENIDO
CONTENTS
xii
CONTENIDO
CONTENTS
CAPÍTULO 28: CIERRE ANGULAR AGUDO Iridectomía con Argon Láser (Iridotomía) 270
Y CRONICO Iridectomía con ND: YAG Láser 273
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Manejo del Segundo Ojo 275
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Glaucoma Crónico de Angulo Estrecho 276
Iridoplastia- Abriendo un
Angulo Estrecho con el Láser 276
Escogiendo la Cirugía de Elección 269
xiii
CONTENIDO
CONTENTS
xiv
CONTENIDO
xv
xvi
SECCION I
Avances Recientes en el
Diagnóstico y Evaluación
del Glaucoma de
Angulo Abierto
Capítulo 1
GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
EVALUACION CLINICA Y
FACTORES DE RIESGO
Avances Significativos en
el Diagnóstico Temprano
Además de los progresos hechos en los últi-
mos años con las pruebas de campos visuales auto-
matizados (Fig. 1 y 2), existen tres factores importan-
tísimos que han demostrado ser un paso adelante en
el diagnóstico del glaucoma(1,2). Ellos son: 1) Los
avances en la detección de los cambios en el disco
óptico en relación al glaucoma (Figs. 3)(3); 2) La de-
tección de los cambios en la capa de fibras nerviosas,
que señalan el diagnóstico de glaucoma antes de la
pérdida de campos visuales(3); 3) Un mejor conoci-
miento de la relación entre la presión intraocular y
los factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de glaucoma(2).
Quigley ha enfatizado que los mejores méto-
dos en la actualidad para detectar el daño incipien-
te en glaucoma, incluyen el examen del disco (Fig.
3), la capa de fibras nerviosas y la conducta de los
campos visuales automatizados (Figs. 1-2)(4,5).
Fig. 1: Estereografías Comparativas de los Nervios Opticos y dico hacer un análisis comparativo inmediato de cualquier cam-
sus Correspondientes Campos Visuales Computarizados bio. Esta cartilla va acompañada de información adicional signi-
ficativa. Siempre contiene una base de datos como la presión in-
La Fig. 1 arriba, muestra una cartilla laminada la cual traocular de la visita inicial y datos comparativos de las siguien-
idealmente se le entrega al paciente y se envía a su oftalmólogo. tes visitas de tal forma que puede hacerse una comparación fá-
Incorpora estereofotografías de los nervios ópticos de ambos cilmente. Este práctico sistema fue iniciado por el Dr. Ken
ojos y los correspondientes campos visuales computarizados de Richardson del Laboratorio de Glaucoma del Baylor College of
cada ojo pero tomados en días diferentes. Esto le permite al mé- Medicine.
3
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
4
Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo
Incluyendo la presión intraocular en la defi- esteroides, glaucoma primario de ángulo abierto en-
nición y diciendo arbitrariamente que la PIO arriba mascarado por antagonistas orales beta adrenérgicos
de 21 mmHg es anormal, hemos hecho 4 grupos en o pueden tener enfermedades que dañan el nervio óp-
vez de dos: dos de los grupos tienen nervios ópticos tico como tumores intracraneales, obstrucción carotí-
que se ven completamente normales, unos con pre- dea o sífilis.
siones abajo de 21 mmHg y que definimos como
"normales" y los otros con presión arriba de 21 los Mejorando Nuestro Conocimiento
cuales decimos que tienen hipertensión ocular. Por de la Relación entre Presión y
otro lado, las personas con nervios ópticos de apa-
riencia anormal las dividimos arbitrariamente en
Glaucoma
dos grupos: aquellos con nervios ópticos anormales
La mitad de las personas que tienen daño
y presiones arriba de 21 en los que hacemos el diag-
glaucomatoso en el nervio óptico y defectos en el
nóstico de glaucoma, y aquellos con nervios ópticos
campo visual típicos de glaucoma, tendrán una pre-
igualmente afectados pero con presiones de 18 o me-
sión menor de 22 en el primer examen. Por lo tanto,
nos y que clasificamos como: "glaucoma de baja ten-
no podemos excluir el glaucoma basados solamente
sión".
en la presión intraocular. Debemos mejorar nuestros
En este tipo de glaucoma la isquemia de la
conocimientos en la relación existente entre presión
cabeza del nervio óptico probablemente juega el pa-
y glaucoma. Aunque el factor de riesgo más signifi-
pel principal y la IOP tiene una importancia secunda-
cativo para el desarrollo del daño por glaucoma es la
ria. A pesar de ello, reduciendo la IOP en estos ojos
presión intraocular elevada, aún la presión elevada,
se hace más lenta la progresión de la enfermedad. El
sin embargo, puede ser desorientadora y no señalar
vasoespasmo ocular localizado juega un papel im-
glaucoma. El 25% de las personas normales de más
portante y muchos de estos pacientes sufren de mi-
de 65 años tienen presión de 20 mmHg o más. La "hi-
graña o enfermedad de Raynaud. Un número signifi-
pertesión ocular" de 21 mmHg o más, ocurre en más
cativo de estos pacientes han tenido previamente
o menos el 7-10% de la población general.
glaucoma secundario a uveítis o a tratamiento con
5
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
6
Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo
7
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
8
Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo
respuestas por parte del paciente. Nuevas pruebas fiarse simplemente porque la presión baje menos de
más objetivas están actualmente siendo desarrolladas 21 mmHg. La principal razón por la cual los pacien-
(ver Capítulos "Pruebas Avanzadas de Campos Vi- tes continúan perdiendo campo visual es porque
suales", "Tomografía Optica" y "Tomografía Reti- el tratamiento que están siguiendo alcanza una dis-
nal"- Capítulos 4 y 5). minución sub-óptima de las presiones intraocula-
Las investigaciones en genética son otro res o por elevaciones no reconocidas de la IOP.
método para reconocer a pacientes en riesgo de
desarrollar glaucoma o con glaucoma temprano. Cuando el Tratamiento
NIVEL IDEAL DE PRESION Da Un Falso Sentido de
O PRESION "BLANCO" Seguridad
Procederemos mucho mejor si olvidamos las
Uno de los avances más importantes en el
divisiones arbitrarias de PIO y simplemente recono-
manejo del glaucoma ha sido el concepto de lograr
cemos el hecho de que cuando la presión es alta te-
una meta en los niveles de la presión. Los expertos
nemos un riesgo alto de padecer neuropatía glauco-
en glaucoma y los oftalmólogos en general, estamos
matosa, pero que también podemos tener glaucoma
empezando a reconocer que nuestra concepción pre-
con presiones más bajas. Esto es muy importante
via de un buen control estaba simplificada. Ahora sa-
para el diagnóstico, pero más importante aún pa-
bemos que probablemente necesitamos ser más agre-
ra el tratamiento. Si se tiene un daño glaucomatoso
sivos en nuestro manejo terapeútico y particularmen-
del nervio óptico con cualquier presión, y el pa-
te en los pacientes con glaucoma avanzado. La ma-
ciente acude a usted con una presión de 24 mmHg
yoría de los oftalmólogos consideraban una presión
con daño en el nervio óptico y usted la disminuye a
de 20 mmHg como aceptable en pacientes con una
20 mmHg ya sea con medicamentos, láser o ciru-
relación copa/disco de 0.9. La mayoría estamos de
gía filtrante, esto no significa que se ha controlado
acuerdo actualmente en que una copa muy grande
la enfermedad. Frecuentemente, con una presión de
con una presión de 20 mmHg es demasiado alta y
20 mmHg, el clínico cree que ha curado al paciente,
que necesitamos bajar esta presión.
cuando en realidad no es así. Puede ser que la pre-
La Academia Americana de Oftalmología
sión requiera disminuir hasta 16 mmHg para evitar
acuña el término "Presión Blanco". Presión blanco
más daño al nervio óptico. Muchos clínicos tienen un
es la presión que se considera segura para salvar el
falso sentido de seguridad, evaluando sus resultados
nervio de un paciente determinado. Cuando se ve
esencialmente por las cifras de presión y mantenien-
por primera vez un paciente y su presión es 24
do a los pacientes en niveles sub-óptimos de presión.
mmHg, usted puede pensar que 19 mmHg es una
También es importante tener en mente que
buena "presión blanco". Pero aún con esta presión
en la enfermedad crónica, la resistencia tiene más
de 19 mmHg usted continúa viéndolo y monitorizan-
tendencia a declinar gradualmente con el tiempo y el
do periódicamente la condición de su nervio óptico.
paciente que desarrolla daño por glaucoma es proba-
Cualquier cosa que sugiera que el estado del nervio
blemente un individuo que ha tenido ya sea eleva-
óptico está empeorando, ya sea la apariencia del dis-
ción gradual de la presión o picos de presión o que
co óptico o de la capa de fibras nerviosas o la función
gradualmente ha disminuído la resistencia con el
del nervio óptico medida con el campo visual, tomo-
tiempo al nivel de su IOP, o ambos. Esto no solamen-
grafía retinal o tomografía óptica; (3) si cualquiera de te se refiere a la población que desarrolla daño por
ellas ha empeorado, entonces la presión blanco ele- glaucoma, sino también a los que tienen daño por
gida no es la adecuada. Esta persona requiere una glaucoma pero que son más propensos a empeorar
presión blanco tal vez de 16 mmHg o quizás re- a menos que se mantengan bajo control más estricto
quiere 12 mmHg usted debe ajustar la presión hasta de lo que se considera usualmente necesario.
controlar el deterioro del nervio óptico. No debe con-
9
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
10
Capítulo 2
UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS
CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA
Dr. Alan S. Crandall
Evaluación por Sospecha talles importantes a menos que luego se dilate para
una adecuada evaluación binocular. Además de la
de Glaucoma luz blanca, se debe usar la luz verde o roja para ob-
servar no solo los márgenes del disco sino también
Diferentes métodos objetivos son utilizados buscar desaparición de la capa de fibras nerviosas y
para evaluar pacientes con sospecha de glaucoma evaluar el estado de salud de los tejidos en su salida
con el fin de establecer si se trata o se descarta un del disco.
verdadero glaucoma. Es más fácil diagnosticarlo que
descartarlo ya que aún los más novedosos métodos Evaluación del Disco
objetivos todavía requieren de casi un 40% de pérdi-
da tisular antes de que se pueda documentar la pre-
Primero observo la forma global del disco.
sencia de la enfermedad. El método más importante
Observo el tejido escleral y trato de determinar si
para identificar la presencia de glaucoma es una bue-
existe una creciente miópica o cambios pigmentarios
na evaluación binocular del disco por un oftalmólo-
que puedan afectar la coloración. Luego observo la
go experimentado. Esta evaluación se puede com-
coroides alrededor del área y determino si el disco es-
plementar con el examen monocular, (oftalmoscopía
tá inclinado o si los márgenes están afectados. Segui-
directa-Editor) fotografías estéreo, campos visuales y
damente evalúo el patrón de la capa de fibras nervio-
las novedosas tecnologías de topografía retinal. Es
sas en cada uno de los cuadrantes. Las primeras
indispensable documentar detalladamente todos los
áreas que tienden a desaparecer son las superiores e
hallazgos con el fin de realizar un seguimiento de los
inferiores al anillo temporal.
cambios producidos por el glaucoma a través del
Al realizar estas evaluaciones es muy impor-
tiempo.
tante relacionar el tamaño del ojo y su error refracti-
vo. Por ejemplo, una relación copa disco considera-
Evaluación Binocular y blemente grande es muy significativa en un paciente
Monocular con cinco dioptrías de hipermetropía, pero la misma
relación causaría menos preocupación en un pacien-
te con –5 dioptrías de miopía. El volumen de la ca-
La mejor manera de evaluar cambios po-
pa de la capa de fibras nerviosas en el anillo escleral
tenciales en un paciente en el cual se sospecha glau-
en un hipermétrope de +5 seguramente es menor que
coma es el examen estereoscópico del disco bajo di-
el volumen potencial en un paciente miope. El anillo
latación, con un lente de 78 dioptrías en la lámpara
escleral será considerablemente grande en el ojo
de hendidura y con una técnica binocular. Durante
miópico y las fibras tendrán espacio para esparcirse
mi entrenamiento, utilizaba visión monocular. Acos-
hacia afuera mientras que en un ojo hipermétrope to-
tumbraba observar primero el disco y luego traducir
do el volumen de la capa de fibras nerviosas está
esa imagen en una estereoscópica. Si solo se exami-
confinada a un espacio relativamente pequeño. La
na monocularmente al paciente, se pueden perder de-
11
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
12
Capítulo 2: Una Visión General de los Parámetros Clínicos Diagnósticos del Glaucoma
aprendizaje con esta tecnología y que la fatiga en el mento importante como herramienta del oftalmólogo
paciente puede ser un factor importante. (En relación para el diagnóstico del glaucoma.
a esto la estrategia SITA FAST es útil- Editor). El pri-
mer campo visual automatizado es por lo general re- Topografía Retinal
lativamente no confiable. El oftalmólogo debe sen-
tarse con el paciente y explicarle cómo funciona. De-
La máquina GDx utiliza un oftalmoscopio
be explicarle que en realidad no es una prueba re-
de disco láser confocal de barrido para obtener imá-
lajante y motivarlo para que la efectúe con el míni-
genes topográficas del disco óptico y de la retina pe-
mo de ansiedad.
ripapilar. Una alternativa tecnológica de la topográfi-
Aunque el oftalmólogo ciertamente no puede
ca retinal Heidelberg. La máquina GDx puede estu-
comparar cambios a través del tiempo en la primera
diar objetivamente la arquitectura de la capa de fibras
cita de un paciente, es crítico el establecer una base
nerviosas, particularmente la forma del nervio ópti-
de datos para referencias futuras. En una base anual
co.
o cada 2 años, repito los campos visuales y los com-
El problema actual con estas tecnologías es
paro con los previos. Todavía no hay una respuesta
que aún con un mínimo movimiento del ojo, la má-
clara a la pregunta de qué tan frecuente se deben rea-
quina puede reportar cambios tanto de de la capa de
lizar las pruebas de campo visual. Qué tan pronto se
fibras nerviosas normales como de las anómalas
pueden detectar los cambios asociados con glaucoma
dentro de un período tan breve como una semana,
en base a los campos visuales, es algo que todavía
aunque no haya habido tales cambios. Utilizamos to-
está en estudio. Probablemente sea posible detectar la
pografía retinal Heidelberg como otra fuente de in-
progresión más rápidamente con los resultados ac-
formación complementaria pero en la actualidad, pa-
tuales de campo visual, antes de que sean identifi-
ra la toma de decisiones, le doy más valor a las foto-
cados a través del examen del nervio óptico.
grafías estéreo de excelente calidad. Sin embargo, ca-
da generación de láseres, está mostrando avances. El
Fotografías Estereocópicas trabajo que Wayne Abb/Rob Weinreb, en la Univer-
sidad de California y su grupo realizaron en San
Realizamos fotografías estereoscópicas se- Diego, deberá dar resultados más reproducibles. Ac-
riadas cada 2 a 3 años. Estas se colocan en la cartilla tualmente no se debe tratar a un paciente solo en ba-
del paciente para compararlas. Ya sea inmediatamen- se a los resultados de la máquina GDx o de Heidel-
te antes o inmediatamente después de la visita del pa- berg. Por el contrario, el tratamiento debe basarse en
ciente se ven las fotografías previas usando un visor la evaluación del disco óptico, estereofotografías y el
estereoscópico en la oficina. Se puede colocar un re- cuadro clínico en general.
tículo en el disco, el cual mejora la precisión en la
comparación de fotografías. Además, las fotografías Frecuencia de Exámenes
libres de rojo son utilizadas evaluar la capa de fibras
nerviosas. Es importante percatarse de otros cambios
Qué tan frecuente se debe evaluar a un pa-
como el desarrollo de cataratas, ya que estos cambios
ciente depende de diversos factores. El tomar una
obviamente van a disminuir la capacidad del fotógra-
historia familiar cuidadosa y determinar la salud fí-
fo para capturar imágenes útiles.
sica general del paciente son pasos importantes para
La literatura actual sugiere que la Perimetría
tomar esta decisión. Si los pacientes tienen enferme-
Automatizada de Longitud de Onda Corta (SWAP)
dad vascular retiniana, diabetes o una fuerte historia
puede ayudar en la identificación de defectos relacio-
familiar de glaucoma, los evaluamos con mayor fre-
nados con glaucoma. En nuestra práctica, la cual es
cuencia. También somos más cuidadosos cuando los
muy numerosa no hemos encontrado una her-
pacientes están bajo tratamiento por otras enfermeda-
ramienta tan útil como el SITA para la identificación
des, ya sea colesterol alto u otra patología que requie-
de defectos. El reto es que muchos pacientes tienen
ra medicación sistémica. El estado vascular general
otros defectos como cataratas o cambios maculares.
del paciente es una consideración importante para
Continuaremos evaluando si la SWAP es un comple-
13
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
14
Capítulo 3
EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL
TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA
Dr. George Spaeth
La evaluación del disco óptico es el centro o patológico; no puede determinarse si el disco está
de la evaluación del paciente con glaucoma. Dicha aumentado de modo concéntrico o si el paciente na-
evaluación no es completamente objetiva ya que re- ció con una copa de ese tamaño. Dicha conclusión re-
quiere cierto grado de interpretación por parte del quiere de evaluaciones consecutivas.
médico oftalmólogo. Sin embargo, es mucho más ob- Sin embargo, algunos indicativos de anoma-
jetiva y reproducible que la evaluación de los campos lías del disco son evidentes aún en el primer examen.
visuales. Consideramos que la evaluación del disco El cambio más característico es el pit adquirido del
debe enfocarse en si han ocurrido o no cambios en su nervio óptico (APON-por sus siglas en inglés), el
apariencia. La determinación de que han ocurrido cual es un signo patognomónico de daño glaucoma-
cambios con frecuencia es imposible basándose úni- toso (Fig. 2). El pit adquirido del nervio óptico co-
camente en la simple observación. La evidencia con- rresponde a una pérdida localizada de tejido inmedia-
clusiva de que el disco ha sufrido daño requiere de tamente adyacente al borde externo del anillo. (El
evaluaciones consecutivas del disco óptico. Conside- concepto de que esta muesca en el disco es un " pit
re el paciente que se presenta con un disco de exca- adquirido del nervio óptico" no es universalmente
vación moderada (Fig. 1). En base a una evaluación aceptado –Editor). Tiene una apariencia brillante y
del oftalmólogo no puede decirse si el disco es sano usualmente se localiza ligeramente temporal al polo
15
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
inferior o superior. Dos tercios de los APON se loca- (Fig.3). Existe una asociación muy estrecha entre las
lizan inferiormente. Con frecuencia existe algún gra- hemorragias del disco y los pits adquiridos del nervio
do de atrofia peripapilar adyacente a esta área. La óptico. La hemorragia puede preceder el desarrollo
presencia de un APON no necesariamente indica que del APON. La patogénesis de estas hemorragias es
el daño continúa pero es un signo definitivo de que el todavía especulativa.
paciente ha sido afectado por el proceso del glauco- Otros signos que alertan al oftalmólogo en
ma. Otro hallazgo característico típico del glaucoma relación a la posible presencia de glaucoma en solo
es una hemorragia en el disco que atraviesa el anillo un examen incluyen la asimetría entre los dos nervios
A B
(A-Ojo derecho) Un anillo muy delgado sugestivo de glaucoma el cual se hace más convincente cuando se compara con la
apariencia del otro ojo mostrado en (B- ojo izquierdo), en el cual el disco es claramente saludable.
16
Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma
ópticos (Fig. 4, A y B). Resultan muy sospechosos un si sola es sugestiva de posible glaucoma, pero deben
cambio focal acentudado y una muesca en el anillo descartarse otras causas potenciales de asimetría co-
inferior (Fig. 5). Aún la muesca por si sola es un sig- mo la diferencia en el tamaño de los discos (típico de
no preocupante; una muesca unilateral casi nunca es- anisometropía) o defectos congénitos . Esto requiere
tá asociada a un ojo normal (Fig. 6). La asimetría por estimar el tamaño del disco (Fig. 7).
Figura 5: Vaso en Bayoneta Adyacente a la Muesca Figura 6: Muesca Unilateral Característica de Glaucoma
Patológica, Altamente Sospechoso de Glaucoma
En este paciente, el disco es suficientemente caracte-
Un disco típico con atrofia peripapilar. Sin embargo, la rístico por la muesca localizada a las 6 horas lo cual hace prácti-
observación cuidadosa del disco en la Fig. 5 muestra a las 6 ho- camente seguro el diagnóstico de glaucoma.
ras un vaso marcadamente curvo o en bayoneta, adyacente a la
muesca patológica (mostrada por la flecha). Si el otro ojo no tie-
ne una apariencia similar, esto es altamente sospechoso de glau-
coma.
A B
Figura 7 A&B: La Asimetría Sola es Sugestiva pero no Patognomónica de Glaucoma- Importancia de Calcular el Tamaño del
Disco
Estas fotografías fueron tomadas con la misma magnificación. Note que el nervio óptico en el ojo derecho (A) aparece con-
siderablemente mayor que el izquierdo (B). La copa en el ojo derecho puede aparecer más grande, pero en realidad, el nervio óptico
derecho es el más sano de los dos, debido a que el anillo realmente es un poquito más grueso comparándolo con el izquierdo.
17
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
18
Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma
19
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
20
Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma
Otra técnica, llamada analizador del espesor oftalmosocopio con luz libre de rojo).Mucho antes de
de la capa de fibras nerviosas o técnica polarimétrica esta etapa, sin embargo, este diagnóstico puede ser
no miden directamente el espesor. Cuando la luz pa- fácilmente realizado con un oftalmoscopio. Desde el
sa a través de la capa de células ganglionares, se po- punto de vista del diagnóstico, estos analizadores
lariza. La cantidad de polarización de la luz es utili- tampoco son suficientemente sensitivos o específi-
zada para estimar el espesor de la capa de fibras ner- cos. Sin embargo, pueden ser útiles en la detección
viosas. Midiendo la cantidad de retardo de la luz en de cambios. Consideramos que serán de mayor utili-
atravesar la capa, se tiene una medición indirecta del dad en un futuro cercano.
espesor de la capa de fibras nerviosas.
Relación Copa/Disco
Limitaciones Clínicas Actuales
Aún en la centuria anterior, los atlas recono-
Desde un punto de vista clínico, las técnicas cidos como el publicado por Fornieger contenían di-
de análisis de imagen no han demostrado ser sufi- bujos parecidos a los publicados en HIGHLIGHTS.
cientemente válidas para que los pacientes puedan La diferencia clave, sin embargo, es que aquellos di-
ser tratados basados solo en esta información. Cuan- bujos iniciales fueron generados por la llamada téc-
do los programas de computadoras mejoren, conside- nica análoga; no eran cuantitativos en ninguna forma.
ramos que algún día será posible tomar una imagen Con la introducción de métodos más científicos en el
de un disco óptico y retomar esta imagen 2 años des- estudio de la medicina y en la práctica clínica se in-
pués, o aún 6 meses después y determinar en forma trodujo la medición. Se hizo un gran paso hacia ade-
muy confiable si existe deterioro de la condición, si lante con la introducción del concepto de la relación
existe estabilidad o mejoría. Este podrá ser un gran copa/disco primeramente establecido por Armaly,
paso ya que los pacientes son manejados principal- quien estableció que el tamaño de la copa en compa-
mente en base a la detección de cambios. ración con todo el disco era la clave principal. Enton-
Utilizar imágenes para diagnosticar la exis- ces se hizo evidente que ciertos tamaños de copa eran
tencia de glaucoma es más complejo ya que deben hereditarios. Por ejemplo, en pacientes negros la re-
ser considerados los patrones. Mientras que un críti- lación copa/disco tiende a ser más grande que en pa-
co de arte puede instantáneamente distinguir entre cientes blancos. Nuevos conocimientos acerca de la
una pintura de Monet y una de Manet, las computa- medición del tamaño de la copa conducirá los estu-
doras podrían no hacer esta diferenciación fácilmen- dios a determinar en que forma se producen los cam-
te. No están todavía programadas para reconocer pa- bios.
trones complejos. En la actualidad no enseñamos a nuestros re-
En resumen, consideramos que los analiza- sidentes a utilizar la relación copa/disco. De hecho,
dores del disco óptico y los aparatos de análisis de estamos en desacuerdo con este término. Esto se de-
imagen del nervio óptico no tienen utilidad actual- be a que se pierde mucho en la medición. Primero, la
mente en establecer si existe o no glaucoma. Si un relación copa/disco es difícil de determinar. Estudios
paciente no tiene capa de fibras izquierda, el analiza- de Paul Lichter y otros han mostrado que los clínicos
dor de capa de fibra nerviosa puede obviamente de- no son particularmente buenos en la medición de la
cirnos que esta capa no existe. (Nota del Editor: El relación copa/disco de una forma reproducible. Este
oftalmólogo puede también decir esto utilizando el problema es menos severo cuando se comparan dos
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
lecturas por los mismos oftalmólogos que dos lectu- completo en la evaluación de todo el perfil del disco.
ras con diferentes oftalmólogos. En otras palabras, la Miden el ancho del anillo no solo en términos verti-
reproductibilidad intra-observador es más confiable cales u horizontales sino en diferentes dimensiones.
que la reproductibilidad inter-observador. La Fig. 1 Por ejemplo, pueden concluír que el anillo se está
muestra un disco con una relación copa /disco gran- volviendo más angosto entre las horas 5 y 6. Este
de. Sin embargo, podría no existir un defecto del cambio, el cual podría no ser mostrado del todo en
campo visual en este ojo. En contraste, la Fig. 9 un análisis de relación copa/disco, puede ser un sig-
muestra un disco con una relación copa/disco peque- no válido de deterioro por glaucoma. Y, por supues-
ña, pero es un disco enfermo que podría estar asocia- to, la relación copa disco también omite signos im-
do a pérdida marcada del campo visual. portantes como los pits, muescas, hemorragias y sig-
Pero la relación copa/disco capta solamente nos de daño del disco que están relacionados con pa-
un aspecto particular del disco. Nuevos aparatos de trones cambiantes.
análisis de imágenes hacen un trabajo mucho más
22
Capítulo 4
AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL
Dr. Joel S. Schuman,
Dr. Zinaria Y. Williams
Las estrategias iniciales desarrolladas para (Nota del Editor: El Dr. Richard Parrish, Profesor
las pruebas automatizadas consumían demasiado de Oftalmología de la Universidad de Miami y en el
tiempo y, en ocasiones, tardaban más de 20 minutos Bascom Palmer Eye Institute enfatiza que el SITA-
por ojo. Debido a esto, las pruebas algunas veces re- Standard 24-2 ha reducido dramáticamente la canti-
sultaban fatigosas para el paciente y por lo tanto pro- dad de tiempo requerido en las pruebas iniciales de
ducían respuestas poco confiables. El algoritmo más campos visuales y se ha convertido en el examen
viejo y comúnmente utilizado es el programa con- inicial convencional de campos visuales, utilizado en
vencional de umbral completo. el Bascom Palmer. Esencialmente ha reemplazado la
prueba 24-2 de umbral completo. Los pacientes
Aplicaciones Clínicas de están muy satisfechos del corto período de tiempo
que requiere la prueba SITA-Standard.
Nuevas Familias de Pruebas El Dr. Parrish recomienda realizar la prueba
con el programa 10-2 si el campo visual se limita a
Los algoritmos suecos de umbral interacti- una isla central para evitar la pérdida de tiempo y la
vo (SITA) (Humphrey Systems, Dublin, California) frustación del paciente. La crítica inicial de que las
son una nueva familia de algoritmos de prueba desa- pruebas de campos visuales automatizadas eran
rrollados para reducir significativamente el tiempo demasiado prolongados desde el punto de vista del
de la prueba de los algoritmos de umbral completo, paciente era absolutamente válida. El ahorro de
sin reducir la calidad de los resultados. Los estudios tiempo también contribuye a mayor precisión ya que
clínicos en pacientes sanos y con glaucoma han de- el factor fatiga se reduce o elimina).
mostrado que las estrategias SITA son rápidas y lo- La tecnología de perimetría de doble fre-
gran la misma o mejor calidad de los programas de cuencia (FDT) (Welch Allyn, Skaneateles, New
umbral completo. York, y Humphrey Systems, Dublín, California) pro-
Recientemente, la perimetría automatizada vee un complemento útil a la prueba de perimetría
de onda corta (SWAP) (Humphrey Systems, Dublin, automatizada convencional y puede servir como eva-
California) ha mostrado potencial para la detección luación inicial efectiva del campo visual para la de-
temprana de defectos glaucomatosos del campo vi- tección de pérdida de campo visual glaucomatosa.
sual y una evaluación más sensitiva de la progresión La FDT aísla un sub-grupo de los mecanismos de las
del mismo. La prueba utiliza un fondo amarillo bri- células ganglionares de la retina en la vía magnoce-
llante con el estímulo en azul. La SWAP requiere de- lular (M-cell). Estas células ganglionares tienen fun-
tección por los conos de onda corta y procesamiento ciones que son reconocidas como anómalas en casos
a través de las células ganglionares pequeñas biestra- de glaucoma. Debido a su alta sensitividad y especi-
tificadas (amarillo-azul). Un obstáculo para la inter- ficidad en la detección de defectos glaucomatosos
pretación de la prueba SWAP es la presencia de ma- del campo visual, la FDT está actualmente empezan-
yor variabilidad a largo plazo en pacientes normales, do a ser utilizada por su potencial de detección en
lo cual hace más difícil la diferenciación entre las glaucoma.
variaciones al azar y las verdaderas progresiones.
23
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 1: Ilustración digital a color mostrando un mERG normal. Note la inclinación gradual desde la periferia hacia el pico central
alto, demostrando máxima sensibilidad a la luz.
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Capítulo 4: Avances en las Pruebas de Campos Visuales
Figura 2: mERG de un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresión generalizada, con un escotoma arqueado superior. El
mapa geográfico forma una valle (depresión) superior al pico que corresponde al escotoma arqueado superior.
ilustración digital a color que muestra un mERG mulación de la retina ya sea por luces intermitentes
normal. Observe la inclinación gradual desde la peri- o por un estímulo en patrón. Actualmente el patrón
feria hacia el pico central, demostrando máxima sen- VEP es preferido sobre las luces intermitentes VEP
sitividad a la luz. La Figura 2 muestra un ojo con para la evaluación de las vías visuales, debido a su
glaucoma avanzado. Existe una depresión general, mayor sensitividad en la detección de los defectos de
con un escotoma arqueado superior. El mapa geográ- conducción axonal. La respuesta usualmente es evo-
fico forma un valle (depresión) superior al pico que cada con un patrón de "tablero de damas" en el cual
corresponde a un escotoma arqueado superior. los cuadros blancos y negros se alternan a una fre-
cuencia de 2 a 10 veces por segundo (2 a 10 Hz). El
Significado de la Respuesta VEP es principalmente utilizado para identificar la
pérdida visual secundaria a enfermedades del nervio
Visual Evocada (VER o VEP) óptico y vías visuales anteriores. Estudios recientes
de S. Graham y coautores dan demostrado correla-
El potencial visual cortical evocado (VECP, ción entre el VEP y los defectos del campo visual,
también abreviado como VEP o VER para la respues- pero se requiere realizar mucho más trabajo en esta
ta visual evocada) es una señal eléctrica generada por área antes de la adopción clínica de esta técnica.
la corteza occipital visual en respuesta a la esti-
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
LECTURAS SUGERIDAS
26
Capítulo 5
TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)
y TOMOGRAFIA RETINAL
Dr. Joel S. Schuman,
Dr. Zinaria Y. Williams
TOMOGRAFIA OPTICA
(OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY -OCT)
Prueba Objetiva para zado que busca los cambios característicos en la re-
flectividad observada en los haces retinales superfi-
Evaluación de la Capa de ciales y profundos. En aproximadamente 1 segundo
Fibras Nerviosas de tiempo real, la imagen aparece en un monitor de
computadora en colores falsos, mostrando la mi-
La tomografía óptica (OCT-por sus siglas en croestructura tisular que aparece de forma muy simi-
inglés) es una tecnología novedosa y prometedora lar a una sección histológica (Fig. 1-C).
que permite obtener una imagen precisa de cortes Debido a que la OCT es basada en interfero-
seccionales del ojo. Proporciona una imagen de no- metría de rayos infrarrojos-cercanos, no se afecta por
contacto y no-invasiva de la capa de fibras nerviosas el eje axial, la refracción, o por el grado de esclerosis
(NFL -por sus siglas en inglés) y de la retina. La nuclear; sin embargo una catarata subcapsular poste-
OCT es un método para visualizar y cuantificar el rior o capsular densa puede limitar la capacidad para
espesor de la capa de fibras nerviosas lo cual es muy realizar la OCT. La OCT requiere un diámetro pupi-
útil para el diagnóstico, evaluación y manejo de lar de al menos 3 mm, y por ello puede estar indica-
glaucoma. da la dilatación en algunos pacientes.
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 1A: Fotografía a color de una cabeza normal del nervio óptico.
28
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
Figura 1B: Campo visual SITA 24-2 completo del ojo mostrado en la Figura 1A.
29
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
La OCT se muestra en la Fig. 1-C. La tomografía de el barrido circular de la OCT en la Fig. 1-C. En ojos
la NFL es representada por la capa más superficial , normales, la NFL es más gruesa superior e inferior-
rojo reflectante. Las mediciones numéricas NFL de mente y más delgada en el lado temporal, como se
cada hora del reloj y de cada cuadrante son vistas en espera.
Figura 1C: Tomografía Optica (OCT) del ojo mostrado en la Figura 1A. La capa más anterior rojo reflectante
representa la NFL en la OCT. Las mediciones cuantitativas de la NFL en general y de cada cuadrante y cada hora del
reloj se muestran en la OCT circunpapilar en la Fig. 1C. En ojos normales, la NFL es más gruesa superiormente e
inferiormente y más delgada temporalmente, como es de esperar.
30
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
En la Fig. 1-D un barrido de la OCT macular ilustra la presencia de un proceso patológico como el glau-
el espesor macular normal. Las áreas de adelgaza- coma.
miento en el anillo que rodea la fovea puede indicar
Figura 1D: Barrido macular OCT del ojo mostrado en la Figura 1A ilustrando un espesor macular normal. Las
áreas de adelgazamiento en el anillo alrededor de la fovea pueden indicar la presencia de un proceso patológi-
co como glaucoma.
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Una base de datos normativa está creándose El disco óptico de un ojo con glaucoma ini-
en la actualidad; sin embargo, los hallazgos de la cial se muestra en la Fig. 2-A.
OCT a la fecha indican que el promedio normal del El campo visual muestra un escotoma ar-
espesor de la NFL es de 105 + 18 micrones utilizan- queado inferior (Fig. 2-B).
do el instrumento comercial de OCT.
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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
Figura 2B: El campo visual SWAP 24-2 (Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta) del
ojo ilustrado en la Figura 2A muestra un escotoma arqueado inferior.
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 2C: La OCT del ojo mostrado en la Figura 2A muestra adelgazamiento localizado de la NFL superotemporal-
mente, correspondiendo con el escotoma arqueado inferior.
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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
El glaucoma avanzado presenta una atenua- óptico en la Fig. 3-A muestra una excavación avan-
ción generalizada de la NFL. La fotografía del nervio zada con pérdida severa del campo visual (Fig. 3-B).
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 3B: Campo visual SITA 10-2 del ojo mostrado en la Figura 3A mostrando la severa pérdida
de campo visual correspondiente.
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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
La OCT en la Fig. 3-C muestra un adelgazamiento forma que la perimetría automatizada, pero con una
difuso de la NFL pero más pronunciado inferiormen- sensitividad y especificidad mucho mayores. Actual-
te lo cuales corresponde con los cambios del campo mente, la OCT proporciona al clínico mediciones
visual. objetivas de la NFL resaltando los déficits focales y
En esencia, la tomografía óptica proporciona difusos. La OCT puede ser útil para el seguimiento
una imagen de diversas secciones retinales y la me- de pacientes individuales para determinar si existe
dición cuantitativa y objetiva del espesor de la NFL adelgazamiento de la NFL y si aumenta con el tiem-
(Figs. 1-C, 2-D, 3-C). Una vez se desarrolle una ba- po. Puede ser una herramienta muy útil en el moni-
se normativa, la OCT puede ayudar a diferenciar en- toreo de la progresión del glaucoma.
tre los ojos normales y glaucomatosos en la misma
Figura 3C: OCT mostrando adelgazamiento difuso de la NFL, más pronunciada inferiormente en el área corres-
pondiente al cambio en el campo visual.
37
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Tomografía Retinal
38
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
TOMOGRAFIA RETINAL
La tomografía retinal es una tecnología nue- yendo una imagen tri-dimensional por el uso de un
va que produce y analiza imágenes tri-dimensionales programa especial de la computadora. Esta imagen es
del segmento posterior y es particularmente útil en la proyectada en una pantalla de computadora y puede
producción de imágenes tri-dimensionales de la ca- ser impresa en papel para ser almacenada en la carti-
beza del nervio óptico. Un análisis computarizado lla del paciente.
de esta información provee objetivos estimados del Los parámetros más importantes son la rela-
área de la cabeza del nervio óptico y de la copa, rela- ción copa disco horizontal y vertical y la relación del
ción copa disco horizontal y vertical el área del ani- área copa disco. Ambas relaciones dan una medición
llo, el área de la relación copa-disco, volumen del objetiva del tamaño de la copa en relación al tamaño
anillo, la profundidad promedio y máxima de la copa del disco. Los resultados disponibles para esta prue-
y la imagen tri-dimensional de la copa. Las lecturas ba implican una gran sobreimposición entre los lími-
de cada paciente son comparadas electrónicamente tes superiores de la normalidad y los límites inferio-
con los resultados de ojos normales y la impresión de res de patología, de tal forma que puede ser difícil
dichos resultados indica si las lecturas están dentro interpretar una medida individual en un paciente in-
de límites normales (Fig. 4A-4D) o fuera de ellos. dividual si la medida está en el límite de la normali-
(Fig. 5A-5D). Las lecturas también son presentadas dad. Sin embargo, en cualquier paciente, las tomo-
gráficamente. El instrumento también es capaz de grafías retinales seriadas son de valor extremo para
estimar el espesor promedio de la capa de fibras ner- la determinación de la progresión del área de la copa
viosas a lo largo del área expuesta al haz del láser pe- en relación al área del disco en un paciente determi-
ro existe una amplia sobreimposición entre los pará- nado. La prueba es fácil de realizar y toma poco
metros normales y patológicos en el espesor de la ca- tiempo. No requiere dilatación pupilar. La desventa-
pa de fibras nerviosas. Por esta razón, la tomografía ja principal es el alto costo del instrumento, lo cual
retinal no es una medida tan útil del espesor de la ca- hace difícil su adquisición y operación por un oftal-
pa de fibras nerviosas comparada con los resultados mólogo en forma individual. Se espera que, con el
obtenidos con la tomografía óptica. tiempo, el costo será más accesible, y la tomografía
El tomógrafo retinal es un oftalmoscopio retinal se convertirá en una parte esencial del estudio
confocal. En oftalmoscopía confocal, múltiples cor- clínico de la evaluación y monitoreo del nervio ópti-
tes ópticos son tomados de la retina por el barrido del co.
láser, (utilizando un láser diodo de 670 nm) constru-
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 4A (Ojo Derecho): Tomografía retinal del ojo izquierdo y derecho de un paciente con relación copa disco nor-
mal. El área del disco tiene color verde y la copa roja. La copa de fibras nerviosas retinales tiene un espesor normal,
mayor de 100 micrones.
40
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 4C (Ojo Derecho): Campo visual Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Figura 4A-B. Los
campos visuales son normales.
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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 5A (Ojo Derecho): Tomografía retinal derecha e izquierda de un paciente con relación copa disco fuera de lími-
tes normales (relación >0.6). La capa de fibras nerviosas (NFL) no es normalmente adelgazada (la NFL mide más de 100
micrones) pero la NFL está adelgazada en el ojo con una relación copa disco aumentada (ojo derecho) como se podría es-
perar. La tomografía retinal no es una medición precisa del espesor de la NFL como la OCT.
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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Figura 5C (Ojo Derecho): Campos visuales Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la
Fig. 5A-B. El ojo derecho tiene la relación copa disco aumentada y un defecto del campo visual más
extenso. Los campos visuales derecho e izquierdo están dentro de límites normales.
46
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal
47
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Lecturas Sugeridas
1. American Academy of Ophthalmology. Optic Nerve 5. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al.:
Head and Nerve Fiber Layer Analysis. Ophthalmology, Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and
1999; 106:1414-1424. glaucomatous eyes using optical coherence tomography:
A pilot study. Arch Ophthalmol 1995; 113:586-596.
2. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Kärtner FX,
Schuman JS, Fujimoto JG: Ultrahigh resolution oph- 6. Imaging in Glaucoma. Schuman JS, ed. Slack, Inc,
thalmic optical coherence tomography. Nature Medicine Thorofare, New Jersey, 1997.
2001; 7(4): 502-507. Zeimer R, Zou S, Quigley H, Jampel H: Quantitative
detection of glaucomatous damage at the posterior pole by
3. Kim J and Schuman JS: Imaging of the Optic Nerve retinal thickness mapping: a pilot study. Ophthalmology
Head and Nerve Fiber Layer in Glaucoma. 1998. 105:224-231.
Ophthalmology Clinics of North America 2000;
13(3):383-406.
48
Capítulo 6
ULTRASONIDO VHF EN LA
EVALUACION DEL GLAUCOMA
Dr. D. Jackson Coleman
El advenimiento de novedosa tecnología de lizado para los exámenes de ultrasonido VHF. Nues-
transductores la cual facilita la evaluación del seg- tro aparato propio para ultrasonido VHF, desarrolla-
mento anterior del ojo utilizando ultrasonido de muy do en Cornell University Medical College en cola-
alta frecuencia, ha permitido que esta área, por lo ge- boración con el Riverside Research Institute, produ-
neral oculta, sea evaluada con más detalles permi- ce una calidad de imagen similar pero con un área de
tiendo además la obtención de una imagen. Esta tec- barrido mayor (Figura 1) y la recolección de la infor-
nología es una herramienta adicional en la evalua- mación digital de frecuencia de radio permite varias
ción de los pacientes con glaucoma. Charles Pavlin, ventajas en análisis computacional incluyendo el ma-
quien desarrolló junto a Stuart Foster el primer apa- peo 3-D, la tipificación tisular acústica (ATT), y los
rato comercialmente disponible con un rango de fre- escatogramas pseudo-coloreados. Estas imágenes se-
cuencias muy altas (VHF) entre 50-80 MHz, denomi- rán utilizadas para ilustrar este artículo, demostrando
nó esta técnica como Biomicroscopía Ultrasónica o algunos usos de esta técnica, particularmente en el
UBM. Este término es usado por lo general para re- ojo glaucomatoso.
ferirse al aparato de ultrasonido comercial que es uti-
49
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
Las características anatómicas del cuerpo ci- es posible visualizar muy bien el iris con una reflec-
liar, iris y cristalino demostrables a 50 MHz, por lo tividad particularmente buena de la melanina en el
general son visualizadas a una profundidad tisular de epitelio pigmentario. El ángulo puede ser visualizado
aproximadamente 6mm. Frecuencias más altas ofre- y generalmente puede ser delimitado el canal de Sch-
cen una mejor resolución pero proporcionalmente lemm (Figura 2). Diferentes condiciones anatómicas
menos profundidad. Por ejemplo, a 100 MHz solo se tales como el iris en meseta (plateau) (Figura 3) y las
pueden visualizar 2mm de profundidad. Con el VHF, concavidades o variaciones del iris en el glaucoma
50
Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma
51
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
sistente (Figura 7) mediante una posible separación Ciertas intervenciones quirúrgicas tales co-
entre el cuerpo ciliar y la esclera. Además pueden mo la colocación de un tubo de Molteno (Figura 8)
ser demostrados la posición y el grado de esta se- pueden ser claramente delimitadas mediante ultraso-
paración, así como la posible tracción írido o vítreo- nidos B seriados. Adicionalmente pueden ser estu-
ciliar, lo cual es muy útil en el manejo quirúrgico. diadas condiciones traumáticas y los cuerpos extra-
ños (Figura 9) o las inducidas quirúrgicamente co-
Figura 7 (Hipotonía):
52
Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma
mo la colocación de un lente intraocular. Puede ser trar el grado y tipo de variación anatómica. Con téc-
identificada y tratada la posición de las asas, que es nicas de reconstrucción, pueden ser coloreadas áreas
una fuente importante de complicaciones persisten- de continuidad tisular o cuerpos extraños para permi-
tes, ya sea por erosión del cuerpo ciliar produciendo tir una verdadera evaluación y perspectiva 3 -dimen-
dolor y hemorragia, o por estar dobladas sobre el sional .
iris, causando un glaucoma pigmentario, (Figura 10). Los tumores del iris y del cuerpo ciliar
La reconstrucción tridimensional asistida por (Figura 11) o lesiones similares como los quistes
computadora puede ser de ayuda adicional al demos- (Figura 12) o remanentes del cristalino, pueden ser
53
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
satisfactoriamente evaluados con el ultrasonidoVHF. cambios tisulares observados en el cuerpo ciliar de-
Es posible efectuar el seguimiento de la regresión del bido al efecto de agentes farmacológicos como los
tumor post-radiación estudiando la concentración y mióticos y midriáticos (Figura 13). El flujo vascular
localización con el escatograma. en los vasos pequeños y capilares son actualmente
De igual manera, las características del teji- áreas bajo investigación con el fin de estudiar los
do generadas por la computadora y sus propiedades efectos inducidos en el cuerpo ciliar tanto por los fár-
sub-resolutivas pueden ser utilizadas para identificar macos como por las enfermedades isquémicas.
Figura 13 (Pseudo-Color):
54
Capítulo 7
PRUEBAS GENETICAS Y UNA
PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA
Nuevos Conocimientos en la Compresión de los Mecanismos del Glaucoma
Los aspectos hereditarios en el glaucoma mente se trata del glaucoma juvenil de ángulo abier-
fueron reconocidos hace más de 150 años (1-3) pero to (ver abajo).
solo en la última década han sido utilizados como
una herramienta para entender mejor la base molecu- Glaucoma Juvenil de Angulo
lar de la enfermedad. El determinar la base genética
del glaucoma ha sido más difícil de lo que se antici- Abierto y Primario (JOAG y
paba, pero está proporcionando novedades sobre los POAG)
mecanismos subyacentes. Las dificultades se deben
al hecho de que existen muchos genes involucrados El glaucoma juvenil de ángulo abierto
en el glaucoma (heterogeneidad genética) y las ca- (JOAG-por sus siglas en inglés) ha sido un punto
racterísticas clínicas diferenciales pueden ser sutiles principal de enfoque de la investigación genética del
y mostrar algún grado de sobreimposición (expresión glaucoma en los últimos años ya que el patrón de he-
variable). Sin embargo, el diagnóstico molecular rencia pudo conocerse y estudiar las familias afecta-
pronto se va a convertir en una herramienta de diag- das con la enfermedad. La temprana edad de apari-
nóstico temprano y mejor manejo de la enfermedad. ción de esta condición y su herencia dominante ha
Este artículo resalta los avances recientes en ayudado con la identificación del primer gen del
la investigación genética del glaucoma y demuestra glaucoma de ángulo abierto (MYOC).
la implicación de estos descubrimientos para el ma- En 1993, Sheffield y col. identificaron la pri-
nejo potencial de pacientes con glaucoma. mera localización genética (locus) de un gen JOAG
A medida que se acumula información, se es- en un estudio de una familia grande de Norte Améri-
tá desarrollando una nueva nomenclatura y se está
ca afectada con glaucoma juvenil (4). Este locus, al
proponiendo una nueva clasificación del glaucoma
cual denominamos GLC1A, se ha confirmado por di-
(Tabla 1). El enunciado "GLC1" se refiere a desórde-
ferentes grupos, que está asociado con un fenotipo de
nes de ángulo abierto, "GLC2" se refiere a glaucoma
glaucoma de ángulo abierto con edad de aparición
de ángulo cerrado y "GLC3" se refiere a formas con-
génitas de glaucoma. Cada "subconjunto genético" variable ( expresión variable) (5-8). En 1997, Stone y
nuevo caracterizado es designado en el orden alfa- col. identificaron mutaciones en el gen miocilina
bético en el cual son identificados. Por ejemplo, (símbolo del gen MYOC) en el locus GLC1A (Figu-
"GLC1A" se refiere a un glaucoma de ángulo abier- ra 1) en pacientes con JOAG (9). La proteína mioci-
to mapeado en el cromosoma 1q25, el cual general- lina se identificó primero en células de la malla tra-
55
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
56
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma
Figura 1
Ideograma del cromosoma 1 con locali-
zación de MYOC. MYOC tiene 3 exones con las
mutaciones concentradad en los exones 1 y 3.
becular cuando fueron inducidos altos niveles tanto de casos familiares de JOAG (18-21). Un estudio
de mRNA como de proteínas por la administración grande de 1703 pacientes con glaucoma de 5 pobla-
de dexametasona(10), por lo tanto, a este gen se le de- ciones diferentes demostró que la frecuencia total de
nominó inicialmente TIGR (Trabecular-meshwork- mutaciones miocilina (2-4%) fue similar en todas las
Induced-Glucocorticoid-Response protein). El nom- poblaciones (19).
bre de miocilina fue escogido por el Comité del Ge- La expresividad variable de los fenotipos re-
noma Humano para referirse a este gen del glauco- lacionados con GLC1A es significativa y puede pre-
ma en el locus GLC1A, así que el término TIGR ya sentarse en el glaucoma juvenil hasta en el típico
no se usa. POAG de aparición tardía, asociada con grados va-
En los ojos normales, el MYOC mRNA riables de severidad, porcentaje de progresión y pre-
es expresado en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecu- sión intraocular (IOP). Esta expresión variable de
lar (11-13), así como en las células fotorreceptoras re- MYOC, la cual puede ser observada en una familia,
tinianas (14) y cabeza del nervio óptico (15). A pesar está influenciada por factores aún no identificados.
de un intenso esfuerzo de investigación, la importan- Ciertas mutaciones MYOC están asociadas con cier-
cia biológica de la proteína miocilina mutante y su tos cuadros clínicos característicos (correlación feno-
papel en la fisiopatología del glaucoma aún no es cla- tipo-genotipo). Un ejemplo es la mutación Gln368S-
ro. Una teoría es que el impedimento para el flujo de top, la mutación más común en todas las poblacio-
salida ocurre a nivel de la malla trabecular. Esta teo- nes, la cual está asociada con una mayor edad de apa-
ría se corrobora mediante la perfusión de la malla tra- rición y menor elevación de la IOP que la mutación
becular con proteína recombinante mutante, lo cual Pro370Leu, la cual está asociada con aparición de la
resulta en un aumento en la resistencia de salida (16), enfermedad antes de los 20 años y una IOP promedio
y las proteínas miocilinas mutantes tienen reducción de 45 mmHg. El objetivo final de este trabajo es di-
de la solubilidad in vitro en comparación con las pro- señar eventualmente ensayos terapéuticos dirigidos
teínas normales (17). Sin embargo, aún falta por ser específicamente a mutaciones MYOC que optimicen
definida la causa verdadera de pérdida de la función el tratamiento.
visual relacionada con el glaucoma en estos casos. Debido a que las mutaciones MYOC son
Estudios recientes estiman que mutaciones identificadas solo en un 8-10% de casos familiares
MYOC se encuentran en 3.4- 5% de glaucomas de con JOAG, esto sugiere heterogeneidad genética, por
ángulo abierto esporádico del adulto y en el 8-10% ejemplo, fenotipos similares tienen diferentes causas
57
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
genéticas determinantes. Algunos pedigríes con caracterizado por un diagnóstico antes de los 50
JOAG autosómico dominante no han sido ligados al años, IOP en los 20 medios y nervio óptico glauco-
locus GLC1A o algún otro locus de glaucoma (22,23). matoso asociado y/o cambios en el campo visual (25).
Estos hallazgos indican que aún hay más genes El fenotipo GLC1D presenta severidad variable
JOAG que deben ser identificados. mientras que el GLC1E estuvo asociado con glauco-
ma de presión normal. Aparentemente el glaucoma
Glaucoma de Angulo Abierto GLC1F es la variante de POAG común. Por lo tanto,
POAG de presión alta y baja muestra heterogeneidad
Primario en el Adulto genética. La identificación de los genes GLC1F pro-
veerá una oportunidad para detección de pacientes
El glaucoma de ángulo abierto primario en el con alto riesgo permitiendo así el uso óptimo de tera-
adulto (POAG o GOAG), la forma más común de pias actuales y un mejor entendimiento del proceso
glaucoma, tiende a tener un inicio más tardío y una de la enfermedad mencionado.
progresión menos agresiva de la enfermedad, de lo Aunque grandes familias afectadas con
que se observa en el JOAG. Sin embargo, estudios POAG son difíciles de enlistar, la herencia es clara-
genéticos han mostrado que POAG y JOAG no son mente documentada y un enfoque diferente usando
realmente dos enfermedades distintas ya que en algu- pares de individuos afectados está teniendo éxito en
nos casos comparten un mismo defecto genético de- la identificación del nuevos locus de glaucoma. El
terminado. Como se explicó anteriormente, algunos aspecto negativo de este enfoque es que se requiere
pedigrí JOAG autosómicos dominantes ligados al lo- de un gran número de pares para que el amplio espec-
cus GLC1A contienen individuos con un fenotipo tro del genoma cobre relevancia estadística. Este en-
POAG típico. foque ha señalado recientemente locus potenciales en
La prevalencia de mutaciones MYOC en una los cromosomas 2,14,17q y 19 (26).
población POAG (3.4-5%) aunado a la prevalencia Para que estos genes puedan ser identifica-
de glaucoma en la población general, sugiere que dos, se necesita enlistar y analizar más familias con
mutaciones en el gen GLC1A pueden causar glauco- una historia genética de glaucoma. Existe la oportu-
ma en hasta cien mil norteamericanos. Esto haría al nidad hoy en día para que el clínico contribuya a la
glaucoma relacionado con el GLC1A una de las for- identificación de más genes de glaucoma mediante la
mas más reconocibles de ceguera (9). identificación de grandes familias y compartiendo
Existe actualmente evidencia contundente estas familias con científicos involucrados en este ti-
indicando que varios otros genes contribuyen al po de investigación.
POAG. Se ha identificado otro locus para POAG en
el cromosoma 2cen-q13 (GLC1B), 3q21-q24 Otras formas de Glaucoma
(GLC1C), 8q23 (GLC1D), 10p15-p14 (GLC1E) y
7q35-36 (GLC1F) 20 (Tabla1). Los fenotipos varia- de Angulo Abierto
bles también están asociados con estos locus. Varias
familias con ligamiento al locus GLC1B se caracteri- El síndrome de Nail-patella es un desorden
zaron por un glaucoma con presión normal a mode- autosómico dominante raro que se caracteriza por un
rada manifestándose en la quinta década (24). La gran grado variable de displasia en uñas y huesos y que ha
familia americana ligada a GLC1C tuvo glaucoma sido asociado con glaucoma de ángulo abierto en
58
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma
59
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
El gen responsable por el glaucoma en el lo- del segmento anterior (51). Aún falta aclarar el papel
cus GLC3A, CYP1B1 (Figura 2) ya está disponible específico de este gen ya que el substrato en el cual
para análisis mutacional. El CYP1B1 codifica una actúa en el ojo aún no ha sido identificado, aunque se
proteína que es miembro de la familia enzimática del sabe que juega un papel en el metabolismo esteroi-
citocromo p450. Las mutaciones fueron original- deo catalizando el 17-ß-estradiol. Estudios futuros
mente demostradas en esta co-segregación del gen permitirán un mejor asesoramiento a los pacientes y
con el PCG autosómico recesivo responsable de has- un entendimiento más claro de los mecanismos fun-
ta un 85% de la enfermedad en comunidades con- damentales implicados en esta forma de pérdida vi-
sanguíneas (43-48). Sin embargo, en otras poblaciones sual relacionada con glaucoma.
más variadas étnicamente solo el 20-30% de casos
de PCG son atribuibles a mutaciones CYP1B1, lo Glaucoma Embrionario
cual aún es un significante sub-grupo de la enferme-
dad(49,50). También han sido documentadas la pene- Las anomalías del desarrollo del segmento
trancia incompleta y la expresión variable(44). Esto anterior tienen una fuerte asociación con el glaucoma
implica que un individuo con el efecto genético pue- y agrupan un amplio espectro de hallazgos clínicos.
de no desarrollar la enfermedad o puede desarrollar- Estas incluyen las manifestaciones clínicas variables
la posteriormente. Aún así, el riesgo de trasmitir el del síndrome de Axenfeld-Rieger (52) con hipoplasia
defecto genético no cambia. Estos descubrimientos del iris, iridogoniodisginesis, anomalías maxilares,
apoyan la importancia de examinar familias de los dentales y umbilicales asociadas y otras variantes
individuos afectados con glaucoma congénito. menos específicas de disgenesis de segmento ante-
Recientemente han sido identificadas muta- rior. Las mutaciones en uno de los genes de ojos en
ciones CYP1B1 en pacientes con anomalía de Peter desarrollo conocidos PITX2, FOXC1 o PITX3 pue-
lo cual confirma el papel de este gen en el desarrollo den manifestarse con fenotipos similares aunque clí-
Figura 2.
Ideograma del cromosoma 2 con loca-
lización de CYP1B1. Los exones 2 y 3 son la úni-
ca porción codificadora de este gen.
60
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma
nicamente variables (Tabla 2). En otras palabras, de Axenfeld-Rieger, hipoplasia de iris, anomalía
existe un grado significativo de traslape fenotípico de Peters y síndrome de Rieger en el cromosoma
entre los diferentes subtipos genéticos. 6p25 (62-65). Se han ligados algunos pedigrís con el
Un análisis de la relación de pedigrís con 6p25 pero no tienen mutaciones FOXC1, sugiriendo
Síndrome de Rieger a un locus en 4q25 (RIEG1) (53), así un segundo gen en este locus (60,62). Evidencia re-
llevó a la identificación del gen PITX2 (antes llama- ciente de duplicaciones a nivel de este locus amerita
do RIEG). PITX2 es un factor de transcripción que futuras investigaciones de estos pedigrís.
pertenece a una familia de genes involucrados en la Se han encontrado mutaciones en 4 otros ge-
regulación del desarrollo de la expresión del tejido. nes codificando factores de transcripción en pedigrís
Una característica común asociada con mutaciones con disgenesis de segmento anterior. Estos genes son
en este gen es el desarrollo anormal del segmento an- PITX3 (10q25)(66), VSX1 (20p11-q11) (67), FOXE3
terior del ojo. El espectro de expresión de PITX2 os- (1p32) (68) y PAX6 (6p11-13) (69). La variabilidad de
cila entre hipoplasia sutil del iris, el síndrome Axen- fenotipo asociada con estos genes es importante y va
feld-Rieger y la anomalía de Peters (54-58). más allá del propósito de este artículo. Se anticipa
Se proyectó otro locus al cromosoma 6p25 que se van a encontrar futuros locus en asociación
(IRID1) mediante el estudio de pedigrís afectados con este ya genéticamente heterogéneo grupo de al-
con iridogoniodisgenesis con y sin glaucoma y sín- teraciones. La caracterización subsiguiente de la ac-
drome de Axenfel-Rieger(59-61). Mutaciones y dupli- ción de los genes involucrados en anomalías en desa-
caciones de FOXC1, otro gen de transcripción de rrollo del segmento anterior, deberá proveer de un
factor en este mismo locus (previa nomenclatura mejor discernimiento de los mecanismos del glauco-
FKHL7) ha sido demostrado que causa la anomalía ma en esta población.
61
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
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Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma
66
SECCION II
Avances en la Terapia
Médica del
Glaucoma de
Angulo Abierto
67
Capítulo 8
ACTUALIZACION DE LA TERAPIA
MEDICA PARA GLAUCOMA
Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.
69
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Tabla 1.
Este estudio muestra una indicación comparativa de que los ojos con IOP
más bajas tienen menos posibilidades de deterioro progresivo de los campos visuales.
70
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma
Figura 1.
Observe como los ojos con IOP por debajo de 14 mm Hg se comportan mucho
mejor en los primeros 18 meses que aquellos con una presión arriba de 18mmHG.
se evidenció que las cifras más bajas de IOP protegen tabilizar la enfermedad , están siendo ampliamente
contra la pérdida del campo visual graduada objeti- aceptadas en la actualidad.
vamente en este estudio a través de perimetría auto-
matizada (Fig.1). Los ojos con IOP consistente por CATEGORIAS DE
debajo de 14 mmHg evolucionaron mucho mejor en
los primeros 18 meses que aquellos con IOP mayor MEDICAMENTOS ACTUALES
de 18mmHg. En un estudio clínico colaborativo, PARA EL GLAUCOMA
prospectivo y al azar , los pacientes con glaucoma de
tensión normal fueron ya sea observados sin ningún
tratamiento (controles) o agresivamente tratados con Análogos de Prostaglandinas
medicamentos, láser o cirugía incisional para reducir y Compuestos Relacionados
la IOP al menos 30% de su nivel preoperatorio ba-
sal.(2) Treinta y cinco por ciento (35%) de los ojos
Latanoprost (Xalatan)
controles no tratados tuvieron una pérdida del campo
visual claramente secundaria al glaucoma. En con-
La inflamación ocular y la uveítis han sido
traste, solamente el 12% de los ojos en el grupo tra-
asociadas con hipotonía mediada por prostaglandinas
tado presentaron deterioro. Definitivamente el crite-
específicamente del sub-tipo alfaF2. Un análogo sin-
rio de que una IOP por debajo de 21mmHg es segu-
tético alfaF2, latanoprost, es capaz de reducir la IOP
ra ya no tiene fuerte soporte. Las recomendaciones
con un efecto inflamatorio mínimo. En un estudio
hechas por Chandler y Grant hace más de 30 años,
comparativo, el latanoprost utilizado una vez al fina-
de que los nervios ópticos con severo daño glauco-
lizar el día resultó equivalente o ligeramente mejor
matoso requieren mayor reducción de la IOP para es-
en reducir la IOP que la solución de timolol utilizada
71
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 2.
Estudio comparativo de Latanoprost utilizado una vez al día y solución de
Timolol utilizado dos veces al día.
dos veces al día (Fig.2) : la reducción promedio diur- to riesgo: ie, aquellos con inflamación pre-existente,
na de IOP fue 6.7mmHg para latanoprost y 4.9mmHg diabetes u oclusión venosa de la retina. El uso perio-
para el timolol(3). A diferencia del timolol, el latano- peratorio de latanoprost en cirugía ocular es contro-
prost tiene mínimos efectos secundarios sistémicos versial debido al riesgo de empeorar la inflamación y
como los ocasionales síntomas de resfriado, artral- su relativa pérdida de efectividad en estas condicio-
gias y dolores de cabeza. Estos son muy raros y de- nes. Se ha observado la reactivación de la queratitis
saparecen rápidamente al suspenderlo. Más molestos por herpes simple por latanoprost tópico con el uso
son los efectos secundarios oculares potenciales. La de corticoesteroides tópicos reportadas en series clí-
hipercromia irreversible del iris representa única- nicas y reproducidas en modelos animales experi-
mente un problema cosmético. Los iris mixtos (ver- mentales. El latanoprost reduce la IOP mejorando el
des y marrón claro) son más suceptibles, con más de flujo de salida a través de la vía uveoescleral sin afec-
60% de variación después de 2-3 años de uso de la- tar la vía trabecular convencional. Teóricamente, es-
tanoprost. La estimulación del crecimiento de las to podría hacer una combinación ideal de terapias
pestañas es común y no representa ningún problema con drogas supresoras del acuoso (beta bloqueado-
clínico, con muy raras excepciones de triquiasis. Un res, alfa agonistas e inhibidores de la anhidrasa car-
efecto más raro pero más serio es la potenciación de bónica).
la uveítis- edema macular cistoide en pacientes de al-
72
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma
Tabla 2.
Respuesta comparativa de las mediciones de la IOP entre Travatan y Xalatan
en pacientes negros y otras razas.
73
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 3.
Estudio comparativo de monoterapia con frecuencia de distribución diurna
de la IOP cada 12 horas entre Unoprostona, Isopropil y Timolol.
que existe una desviación estándar, con algunos pa- aditivo en la reducción de la IOP de la unoprostona
cientes que reciben más beneficio del tratamiento con el latanoprost.
con la unoprostona (Fig. 3). Los efectos sistémicos
reportados son raros, el más común es el dolor de ca- Bimatoprost (Lumigan)
beza. Los problemas oculares que generalmente lle-
van a la suspensión de la unoprostona están relacio- Contrario a los análogos de prostaglandinas
nados predominantemente con toxicidad de la super- latanoprost y travaprost, el bimatoprost está categori-
ficie ocular con hiperemia conjuntival y queratopatía zado como una prostamida sintética. Las prostamidas
punctata. Han sido reportados además uveítis e iritis son derivados de la membrana celular de los ácidos
pero con menos frecuencia que con el latanoprost. En grasos en la vía de la anandamida en oposición a la
modelos animales la unoprostona ha demostrado ser vía araquidónica para las prostaglandinas. En apoyo
un antagonista de la endotelina-1. La endotelina-I es a esta clasificación, el bimatoprost en estudios de
un potente estimulador de la contracción del múscu- bioensayo no se une a ninguno de los receptores co-
lo blando, la cual produce vasoconstricción cuando nocidos de las prostaglandinas, incluyendo los recep-
es aplicada a los vasos sanguíneos. Diferentes estu- tores alfaF2. A diferencia de otras drogas de esta ca-
dios han sugerido que un defecto en la autoregula- tegoría, el bimatoprost es el componente activo y no
ción del flujo sanguíneo en algunos ojos glaucomato- es una prodroga derivada del ester que requiere la ac-
sos puede ser el resultado de niveles de endotelina-1 tivación por la esterasa durante su paso corneal. Co-
más elevados que lo normal. Por lo tanto, la unopros- mo medicamento para ser usado una vez al día, el bi-
tona puede teóricamente no tener un beneficio en la matoprost ha demostrado ser superior al timolol en la
IOP en ojos que tienen un papel vascular importante reducción de la IOP. Los estudios que demuestran
en la patogénesis del glaucoma (ej. ¿glaucoma de mejor eficacia del bimatoprost han sido analizados
tensión normal?). En este sentido la unoprostona po- en diferentes formas: en términos de reducción pro-
dría ser un neuroprotector. Evidencia preliminar su- medio de la IOP, efecto en la curva diurna de IOP, ca-
giere que el mecanismo de acción de la unoprostona pacidad para obtener la IOP "blanco" y capacidad
puede ser un aumento en la vía de salida trabecular, para alcanzar un porcentaje arbitrario de reducción
lo cual podría estar mediado por su antagonismo a la de la IOP por debajo de la línea basal. El promedio
endotelina-1. Un estudio ha reportado un leve efecto de la reducción de la IOP a los 3 meses para el bima-
74
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma
toprost (AGN 192024-Editor) fue 9.2mmHg, compa- prost y superior en lograr reducciones grandes como
rado con 6.7mm Hg para el timolol (Fig 4).(5) Tanto en las presiones blanco de 14mmHg (Fig.5). A pesar
el timolol como el bimatoprost mantienen un efecto de que tiene un tipo biológico diferente de los otros
diurno consistente de más de 12 horas, aunque la análogos de prostaglandinas, los efectos colaterales
magnitud de la reducción de la IOP favoreció siem- del bimatoprost parecen ser idénticos a los asociados
pre al bimatoprost. La capacidad para alcanzar una con las prostaglandinas. La hiperemia y el prurito
presión blanco de 14mmHg fue 30% para el bimato- pueden ser más comunes que con el latanoprost. Es-
prost y 13% para el timolol. La capacidad para lograr tas características parecen ser más intensas inmedia-
una reducción de la IOP de 30% por debajo de la ci- tamente al inicio del tratamiento con el bimatoprost.
fra de pre-tratamiento , como fue la meta en el estu- Cerca del 3% de los pacientes incluídos en los estu-
dio colaborativo de glaucoma de tensión normal, se dios pivotales suspendieron el bimatoprost debido a
obtuvo en el 63% de los ojos tratados con bimato- sus efectos secundarios. Se ha reportado un mecanis-
prost y solamente en el 33% de los ojos tratados con mo de acción dual, llámese un aumento en las vías de
timolol. Un estudio preliminar sugiere que el bimato- salida tanto uveoescleral como trabecular.
prost es al menos equivalente en potencia al latano-
Figura 4.
Promedio comparativo de la reducción
de la IOP entre Bimatoprost y Timolol a los tres
meses de uso.
Figura 5.
Este estudio preliminar demuestra como
el Bimatoprost trabaja en comparación con el
Latanoprost en lograr una reducción importante de
la IOP.
75
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
76
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma
Figura 6.
Estudio comparativo de la eficacia de un betabloqueador (Timolol) vs. Betaxolol.
77
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 7.
Un año de seguimiento de
Brimonidina vs. Timolol al 0.5% en
la reducción de la IOP.
Figura 8.
Observe como al año de
seguimiento el Timolol es claramen-
te superior a través de las medicio-
nes.
no solo para la reducción de la IOP sino también pa- en la medición del efecto pico (Fig. 7)(7). El timolol
ra la neuroprotección que ha sido demostrada en ani- fue claramente superior a través de las horas de ac-
males con el uso de la brimonidina. Los efectos in- ción (Fig. 8). Sin embargo, en los resultados del se-
deseables como la vasoconstricción, la retracción guimiento a los 4 años de algunos de estos pacientes
palpebral y la dilatación pupilar son eventos media- la diferencia entre el timolol y la brimonidina había
dos por los alfa-1. Los estudios de eficacia compa- desaparecido. Todavía no está muy claro si la dosis
rando la brimonidina dos veces al día con el timolol de tres veces puede proveer mejor control de la IOP
deben ser revisados en términos del pico (2 horas que el régimen usual de dos veces. Los efectos sisté-
después de la dosis) y a través de las horas de acción micos de la brimonidina incluyen letargia y mucosas
(12 horas después de la dosis y por la dosis siguien- secas, los cuales aunque frecuentes, solo ocasional-
te). Después de un año de seguimiento la brimonidi- mente requieren la suspensión del medicamento
na resultó ligeramente más efectiva en reducir la IOP (<3%). Se recomienda enérgicamente no utilizar bri-
78
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma
79
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 9.
Ventajas y eficacia del Cosopt al tener
dos medicamentos en una sola preparación.
80
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma
81
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
82
Capítulo 9
TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE
CON GLAUCOMA
Dr. Alan Robin
83
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
miento en pacientes suficientemente jóvenes para lle- Antes de que exista pérdida del campo vi-
gar a la ceguera o para desarrollar limitaciones visua- sual, algunos signos muy tempranos pueden indicar
les importantes mientras vivan, es 30. factores de riesgo para presencia de glaucoma. Tam-
La decisión de dar tratamiento debe ser to- bién buscamos defectos pupilares aferentes, asime-
mada dentro del contexto de muchos otros factores tría de los discos, asimetría de la copa y pérdida de
relacionados con el paciente. Por ejemplo, considere la capa de fibras nerviosas. Nos inclinamos más a tra-
un paciente de 50 años de edad con un campo visual tar pacientes que tienen la IOP elevada, con drusen
normal, una capa de fibras nerviosas normal y un del nervio óptico, o nervios ópticos que tengan una
nervio óptico con una relación copa disco redonda y apariencia sospechosa. Si el paciente es un niño de 5
simétrica fácil de catalogar entre 0.2 o 0.3 sin pérdi- años de edad con presiones de 25 o 26 y una aparien-
da segmental ni del anillo retinal. Si llegáramos a la cia sospechosa de los nervios ópticos y el cual no
conclusión que el riesgo de no dar tratamiento exce- coopera para una prueba de campos visuales, conver-
de los riesgos de darlo, lo iniciamos. También acon- samos con los padres y no lo tratamos hasta que ten-
sejaría el tratamiento en un paciente con una presión ga unos 10 u 11 años y pueda colaborar con una prue-
intraocular elevada – por ejemplo, 25 – pero que tie- ba confiable de campos visuales.
ne un historia familiar muy fuerte de ceguera a tem- Otro factor de riesgo es la hemorragia en el
prana edad. disco. Aunque esto puede ocurrir en pacientes que no
Trataríamos a un paciente con otros factores tienen glaucoma, usualmente está asociado un proce-
de riesgo como la pseudoexfoliación tan pronto co- so glaucomatoso. La incidencia de una hemorragia
mo la IOP se empieza a elevar. La enfermedad arte- del disco óptico no significa necesariamente que la
rial coronaria y la hipertensión sistémica son otros condición del paciente está empeorando debido a que
factores de riesgo. De acuerdo a la prevalencia del la aparición de hemorragias es muy común, pero es
estudio, la alta miopía no es un factor de riesgo, pero una indicación adicional para el tratamiento.
probablemente observamos mucho más de cerca un Tomemos el ejemplo de un paciente de 60
paciente con esta condición. años de edad con una relación copa-disco de 0.6
En otros tipos de casos podría elegir no dar ó 0.7, presiones superiores de 20 y campos visuales
tratamiento. Podría no tratar un paciente de 83 años normales. El paciente no tiene defecto aferente y la
de edad con una presión de 30, discos y campos nor- capa de fibras nerviosas es difícil de obtener. Evalua-
males, enfermedad coronaria severa, enfermedad ría el disco de este paciente con intervalos de 6 me-
vascular oclusiva del cuello, que ya ha tenido un epi- ses o de un año. Si no existen cambios en el disco,
sodio cerebrovascular severo. Este paciente proba- probablemente no solicitaría un examen de los cam-
blemente podría morir antes de tener una incapacidad pos visuales ya que lo más probable es que no pre-
visual por el glaucoma. senten cambios ( este es un punto de vista controver-
El que pueda producirse una oclusión vascu- sial- Editor). Si el paciente tiene una IOP que supe-
lar retinal debido a hipertensión es una pregunta que ra los 30, desarrolla un defecto pupilar aferente o la
todavía está investigándose. Existe fuerte evidencia capa de fibras nerviosas tiene aspecto diferente, eva-
de que el glaucoma o la IOP elevada aumentan el luaría la apariencia del nervio óptico. Si existen cam-
riesgo de oclusión venosa hemiretinal, oclusión de la bios fotográficos evidentes, iniciaría tratamiento. Si
vena central de la retina y oclusión venosa de rama. no los hay, continuaría observando al paciente.
Sin embargo, lo contrario nunca ha sido demostrado- En pacientes en los cuales la asimetría de los
o sea, el hecho de que reduciendo la presión intrao- nervios ópticos no es congénita, la relación copa-dis-
cular se prevenga el desarrollo de una oclusión veno- co es de 0.5 en un ojo y de 0.7 en el otro, anticipa-
sa. Reduciríamos rutinariamente la presión en el otro mos un defecto pupilar aferente aún cuando no exis-
ojo de un paciente que ha tenido una oclusión veno- tan defectos del campo visual y aunque el nervio óp-
sa en un ojo y una presión de 25 o 26. Sin embargo, tico fuese difícil de evaluar. Hasta que no observe el
no hay documentación que demuestre que este trata- defecto aferente, continuaría sin iniciar ningún trata-
miento es útil. miento.
84
Capítulo 9: Tratamiento Médico del Paciente con Glaucoma
85
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Consideramos que la desventaja de este me- dian es un antagonista alfa 2 altamente selectivo. Al-
dicamento es que existen promedio 2 mm de diferen- gunas investigaciones de medicamentos alfa 2 como
cia en la IOP en pacientes tratados con Betaxolol la quinidina, apacuandina y la Brimonidina pueden
comparando con pacientes tratados con betabloquea- haber mostrado protección neural secundaria del ner-
dores no selectivos. No está muy claro si esta dife- vio óptico en las ratas , pero muchas preguntas im-
rencia promedio resulta de una pequeña diferencia en portantes necesitan ser respondidas. No sabemos si el
la mayoría de las personas o debido a que existe un medicamento es lo suficientemente seguro para ga-
grupo particular de pacientes que no responden muy rantizar el riesgo potencial o si existe una concentra-
bien al Betaxolol. Si el Betaxolol no trabaja bien en ción lo suficientemente alta para ser administrada tó-
un paciente, el recomendamos intentar un beta blo- picamente en forma de gotas oculares en lugar de ser
queador no selectivo. El Betaxolol usualmente no es inyectada intraperitonealmente para producir los
suficiente lo cual trae el tema de una medicación de mismos efectos benéficos en una rata. Un estudio re-
segunda línea. portado por Joel Schuman en los Archivos de Oftal-
Algunos expertos evitan el uso de hemihi- mología en 1997 comparó el tratamiento a largo pla-
drato de Timolol, Betimolol y Optipranolol ya que zo con Brimonidina y con Timolol. En un intervalo
los betabloqueadores usualmente tienen tapas amari- de estudio de 1 año no se vió ninguna diferencia en
llas o azules, las tapas blancas de estos medicamen- la pérdida del campo visual entre los dos grupos, y
tos pueden confundir tanto al paciente como al médi- por lo tanto ninguna evidencia de protección neural.
co. Además, el Optipranolol tiene lo que se conside- Considero la Brimonidina como un medica-
ra como una incidencia inaceptable asociada de uveí- mento de tercera o cuarta línea de elección por mu-
tis granulomatosa. chas razones. Es uno de los medicamentos más cos-
Si este regimen no es suficiente, la siguiente tosos y su perfil de efectos secundarios puede causar
opción podría ser el Latanoprost. Este medicamento problemas. La estimulación alfa 2 reduce la presión
es muy seguro y efectivo en los pacientes en los cua- pero también aumenta la sedación. La Brimonidina
les está indicado, aunque pueden ocurrir algunos no es tan efectiva como el maleato de Timolol en re-
cambios en la coloración del iris. Los pacientes con ducir la IOP, y el Betaxolol es igualmente efectivo
ojos celestes o marrón claro deben ser advertidos de que la Brimonidina.
este probable efecto secundario. Existen restricciones terapeúticas muy limi-
Existe un reporte reciente de un medicamen- tadas para el uso de Brimonidina en pacientes con
to llamado Rescula, otra prostaglandina. A diferencia problemas de hipotensión sistémica: la mayoría de
del Latanoprost, el cual se utiliza una vez al día, esta los oftalmólogos no miden la presión arterial. Aun-
prostaglandina debe aplicarse dos veces al día. Ade- que es fácil medir la frecuencia del pulso, para deter-
más es algo menos efectiva que el Latanoprost y es- minar la adecuada indicación al prescribir un beta
tá asociada a producción de naúseas. Han sido repor- bloqueador, la medición de la presión arterial no es
tados algunos cambios de coloración del iris aún en logísticamente tan fácil.
la población japonesa la cual tiene una oscura pig- Nuestra siguiente droga de elección es el Co-
mentación del iris. Los cambios en la coloración del sopt, con el cual es muy fácil trabajar. Han surgido
iris parecen estar causados por un aumento en el nú- recientemente algunas preguntas acerca del Cosopt.
mero de gránulos de pigmento en las células pigmen- El Cosopt es una combinación de maleato de Timo-
tarias. lol y Dorzolamida. No es una combinación tan sen-
Aunque muchos médicos utilizan más el sible como podría ser una prostaglandina y un beta
Alphagan o la Brimonidina que el Latanoprost debi- bloequeador. Cosopt también arde más que el Timo-
do a los efectos sugeridos de la Brimonidina como lol, y es solamente 1 a 3 mm Hg más efectiva que el
protector neural, no hemos observado evidencia con- Timolol solo.
vincente de que efectivamente lo sea. La Brimoni-
86
Capítulo 9: Tratamiento Médico del Paciente con Glaucoma
Si estos medicamentos no son efectivos, se que una sola medicación, no puede esperarse que tra-
pueden intentar diferentes combinaciones de una baje en todos los pacientes. A los 8 o 10 años des-
prostaglandina y un beta bloqueador. Algunas veces pués, la ALT solo sigue siendo efectiva en el 33% de
utiliza un inhibidor de la anhidrasa carbónica como todos los casos lo cual no es malo considerando el ni-
la Brinzolamida o Dorzolamida. Si ninguna de estas vel de enfermedad ocular con la cual estamos tratan-
dos combinaciones resulta efectiva, procede con la do. Si las expectativas son reales, la ALT puede ser
ALT. entendida como un procedimiento efectivo y una te-
El uso combinado de Latanoprost y Timolol rapia de primera o segunda línea. El estudio de glau-
es actualmente uno de los más utilizados para tratar coma y láser de Hugh Beckman reveló que los pa-
el glaucoma en los Estados Unidos. En Europa, con cientes toleran muy bien el láser como paso inicial.
la disponibilidad de “Xalacom” que consiste en la En términos de cumplimiento y costos, la ALT es
combinación de ambos medicamentos en una sola probablemente superior. Definitivamente, por estas
presentación se ha hecho más efectiva la reducción razones, en algunos pacientes es una alternativa muy
de la IOP así como también más sencilla y cómoda superior a los medicamentos.
para el paciente. Empezamos a hacer ALT en 1978 después de
Estudios multicéntricos en EUA y Europa la presentación del procedimiento por Jim Weiss. En
han demostrado una efectividad estadísticamente sig- esa época él pensaba que la ALT nunca trabajaría
nificativa de esta combinación (“Xalcom” en EUA y adecuadamente. Pero Weiss estaba en lo correcto y
“Xalacom” en Europa) sobre el Timolol o Xalatan pedí disculpas públicamente por mi errónea predic-
independientemente, en la reducción de la IOP con ción acerca del procedimiento. La ALT puede ser una
menos efectos en una sola dosis diaria (cada 24 ho- terapia de primera línea para muchos pacientes y ac-
ras). (Editores - Información obtenida en el Congre- tualmente la ofrecemos como probable alternativa.
so de Glaucoma, 24 de mayo, 2,001-España). (Nota Algunos eligen no recibir el tratamiento con láser y
del Editor: Esta combinación está disponible ac- yo procuro ser lo más objetivo posible, ya que las
tualmente solamente en algunos países. Favor con- respuestas acerca de los mejores procedimientos a
sultar con su representante local). En la combinación seguir no son claros todavía.
desarrollada por Pharmacia, una droga disminuye el El otro abordaje que está ganando mucha po-
flujo y la otra aumenta el flujo de salida. pularidad es el uso de la cirugía filtrante como tera-
pia de primera línea. La IOP puede realmente ser mu-
Trabeculoplastia con Argon cho más reducida-menos de 10, 9 y 8- sobre un pe-
ríodo de tiempo prolongado a través de esta técnica.
Láser La cirugía filtrante trabaja mucho mejor como proce-
dimiento primario. Quizás debemos preocuparnos
El que la ALT sea efectiva depende mucho menos de problemas como la formación de catarata y
del paciente individual y la etapa en que el glaucoma la endoftalmitis ya que ocurren en forma aguda y
empezó a ser tratado. La ALT no trabaja en personas podemos estar más alertas de su presencia, que acer-
con glaucoma traumático, glaucoma uveítico y en al- ca del paciente que da la impresión de cumplir su tra-
gunas formas de glaucoma secundario. En algunas tamiento y en realidad no está usando las gotas todo
personas con enfermedades como pseudoexfolia- el tiempo. En un período de 10 años este paciente
ción, la progresión de la enfermedad continúa a pesar perderá gradualmente campo visual y tejido del ner-
de la ALT. Por lo tanto, resulta muy desalentador vio óptico. La cirugía inicial puede hacer algo muy
cuando , dos años después del procedimiento, la pre- positivo por este paciente. La respuesta a la pregunta
sión alcanza los mismos niveles que antes de la ALT. todavía no está clara, estamos esperando los resulta-
Sin embargo, en la población en la cual está dos de estudios más estructurados antes de dar res-
indicada, la ALT es una terapia adjunta muy valiosa puestas definitivas.
pero nunca más efectiva que la medicación. Al igual
87
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
88
Capítulo 10
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION EN
BUSQUEDA DE LA ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y
EL TRATAMIENTO
Dr. Balder P. Gloor
89
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo
(Fig.1) (16) medían la IOP por arriba de cuarenta. Es- ra la observación y medición escogiendo la escala
to llevó a los científicos a hablar de glaucomas de correcta y encontrando la localización anatómica co-
presión normal, cuando la IOP era alta para nuestros rrecta.
estándares actuales y no equivalía a nuestro concep-
to actual de glaucoma de tensión baja. Por lo tanto no Tonometría
era exacto, aunque está reportado, afirmar que el
glaucoma de tensión baja verdadero ¡era conocido en Medición estandarizada de la IOP mediante
el siglo 19! tonometría de aplanación. El tonómetro de Makla-
Esto demuestra que el aprender acerca del
koff (Fig. 2a, b) introducido en 1885 (16) era un ins-
glaucoma depende del desarrollo de instrumentos pa-
Fig. 2B
Fig. 2 A-B:
(b) (arriba) La superficie del tonómetro era coloreada con polvos ne-
gros. Después de la aplanación de la córnea con una presión prome-
dio, el diámetro del tamaño del área decolorada (área aplanada) era
transformada en la presión intraocular.
Fig. 2A
90
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento
91
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo
Fig. 4 Salzmanns se refirió a esta foto en su artículo de "Oftalmoscopía del ángulo"…. Varón
de 37 años de edad, con catarata traumáatica. Goniosinequias incompletas circunscritas periféri-
cas; pigmentación de la malla trabecular."
Salzman podía observar el ángulo con su lente y un muchas discusiones con Koeppe, Vogt (49,64,65,66)
oftalmoscopio (Fig.4) (53,54), pero con el lente Koep- escribió en una nota a pie de página: "Hace muchos
pe(38,39,40) (Fig.5) se podía visualizar el ángulo con años atrás Koeppe desarrolló instrumentos para traer
biomicroscopía-lámpara de hendidura. Después de el disco y la mácula al alcance del examen con lám-
Fig. 5 La gonioscopía con el lente de Koepe ganó gran aceptación en los Estados Unidos de Amé-
rica y menos en Europa. Los rayos de observación y los rayos de iluminación están separados. Koe-
pe utilizó desde el inicio un microscopio para la observación binocular.
92
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento
93
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo
Neuropatía Óptica
Glaucomatosa
Cuando se dejó de considerar la IOP y el au-
mento en la resistencia del flujo de salida como cau-
sa del glaucoma, entonces el "Glaucoma es una neu-
ropatía óptica" se convirtió en una frase repetitiva y
el glaucoma se convirtió en una canasta llena de fac-
tores etiológicos (Fig. 6). Esta entidad en una época
definida como daño por aumento de la IOP fue des-
pués explicada por un vasto número de causas mas o
Fig. 6 Distribución de la presión intraocular y correlación con
menos hipotéticas de atrofia óptica con excavación,
la pérdida del campo visual en estudios de población dejando el
la cual es considerada morfológicamente no-específi- glaucoma como una canasta llena de factores de riesgo!.
ca.
Aceleración en la Introducción
de Nuevos Medicamentos
Como terapia, los agentes reductores de la
presión siguen siendo los héroes en el campo de ba- bloqueadores, y a las nuevas drogas de las últimas
talla: Este es el momento de ver la terapéutica medi- décadas. El desarrollo e introducción de nuevas dro-
camentosa en los últimos 125 años. Desde la Pilocar- gas en la práctica diaria han resultado en una acele-
pina a la Adrenalina ,a la Acetazolamida, a los beta ración logarítmica.
Tabla 1
NUEVAS DROGAS REDUCTORAS DE LA PRESIÓN
EN EL GLAUCOMA
(¿una evolución logarítmica?)
∆ años
Pilocarpina (Weber!) 1876
44
Adrenalina 1920
34
Acetazolamida (Diamox®) 1954
22
Dipivefrina 1976/8
4
b - Bloqueadores 1980 2
Apraclonidina 1992 1
Brimonidina 1993/5
Unoprostona (Rescula®) 1994
Inhibidores CA Tópicos 1995/7
Latanoprost (Xalatan®) 1995
Bimatoprost (Lumigan®) 2001
94
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento
Neuroprotección
Mirando la neuropatía óptica y la neuropro-
tección: ¿Dónde se localiza el daño? Las investiga-
ciones de Leonar Levin (44) sugieren que el sitio del
daño son los axones en el disco óptico. (Capítulo 11-
Editor) El daño de las células ganglionares es se-
cundario. Por lo tanto la apoptosis inicial y la subsi-
guiente no son los objetivos primarios de la terapia
neuroprotectora. Dos hipótesis sobre la causa del da-
ño a los axones han existido desde que se descubrie-
ra la excavación glaucomatosa del disco a mediados
del siglo 19. La primera es una hipótesis vascular, la
segunda es ¡la presión por si sola!
La evidencia disponible sugiere que todos
los agentes neuroprotectores (67), los cuales están in-
volucrados a nivel de la inducción y progresión de la
apoptosis del cuerpo de la célula ganglionar retiniana
no son agentes neuroprotectores ideales, como los
son los genes inductores u obstructores de la apopto- Fig. 7 Ronne presentó en 1909 una vasta colección de dibujos
sis. de defectos glaucomatosos del campo: escotomas de Bjerrum,
defectos de diferentes tamaño de la capa de fibras nerviosas, es-
Nota del Editor: Para mayor información calones nasales.
valiosa en Neuroprotección, lo referimos al grupo es-
pecial de Capítulos en "Neuroprotección y Neurore-
generación". (Capítulos 11,12 13-Editor).
Evaluando la Terapia
Persiste otro gran problema: ¿cómo medir la Los pasos en las pruebas de campo visual
terapia? están conectados con los nombres de Bjerrum(8) y su
Antes de que tratemos de contestar esta pre- pupilo Roenne 1909 (24,51,52). Ellos demostraron la
gunta tenemos que desplazarnos una vez más atrás en pérdida visual en el glaucoma (Figura 7). Los avan-
la historia. Los métodos para medir el daño habían ces al perímetro presentados por Goldman en 1945,
alcanzado un cierto nivel mucho antes de que se en- fueron la estandarización para la iluminación del
tendiera la fisiopatología del aumento de la presión fondo y de los objetos del estudio (27).
intraocular.
95
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo
96
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento
dadera pesadilla. ¡Esto se va a acentuar más todavía, funcionales. La base de datos de la perimetría están-
tan pronto entren en evaluación clínica las drogas dar automatizada (SAP) y morfometría son lo sufi-
neuroprotectoras!! cientemente amplias para permitir la aplicación de
Las dificultades con las pruebas de campo estos instrumentos en estudios muticéntricos en gran
estimularon al desarrollo de otros aparatos para re- escala. Con respecto a métodos más sofisticados co-
conocer los daños más temprano. Nos referimos a la mo la perimetría automatizada de longitud de onda
papilometría corta (SWAP) para capturar pequeñas células gan-
La estereo-planimetría puede establecer el glionares biestratificadas, perimetría automatizada
progreso de la enfermedad más temprano que la pe- de frecuencia doble (FDT), perimetría de movimien-
rimetría, como lo reportamos en 1985 (15,18,20) y en to y titilante para evaluar las células ganglionares
una práctica clínica actual más temprano que con la magnocelulares (36), la base de datos es insuficiente.
oftalmoscopía con láser de barrido o con el análisis Después de una revisión a la gran cantidad
de fibras nerviosas, pero con mucho consumo de de factores de riesgo del glaucoma, las investigacio-
tiempo. Los trabajos más recientes (11) no reportan nes parecen regresar al sitio de la resistencia al flujo
claramente cuantas fibras se tienen que perder antes de salida. Recientemente, muchos estudios se han en-
de que los resultados estén por fuera del error de me- focado en este sitio.
dición. Son aproximadamente por lo menos de El movimiento de la IOP como el mediador
30,000 a 50,000 axones! de la causa de glaucoma a una enfermedad del nervio
Volvemos a la pregunta: ¿Cómo medimos óptico causada por una suma de factores de riesgo de
el efecto de la terapia? Capturar el punto inicial los cuales la IOP es solamente uno, se puede consi-
del glaucoma es casi imposible. Progresión o no derar como un cambio de paradigma.
Progresión, esta es la pregunta pertinente. El pará- La competencia entre estos dos rivales está
metro indiscutible para establecer la influencia de vigente. Pero si la definición de glaucoma IOP es
una terapia sobre la progresión es el estudio clínico descartada, uno debe preguntarse críticamente ¿qué
controlado doble ciego enmascarado. tanta preservación de la función se ha logrado de to-
Este estándar es solamente alcanzado para el dos los tratamientos propuestos para todos los otros
efecto de disminución de la IOP de los medicamen- factores de riesgo? Cuando hablamos de tratamien-
tos- muy recientemente solamente- la disminución de to, todas las especulaciones sobre los factores de ries-
la IOP correlacionada con la función (13,59,60) pero go vuelven a la tierra (2). (Ver nota del Editor abajo)
en ninguna forma para los Bloqueadores de canales Actualmente, el único tratamiento probado para el
de calcio, Magnesio, inhibidores de Glutamato, glaucoma consiste en bajar la presión intraocular, pe-
Gingko y otras drogas neuroprotectoras. ro como un segundo paso y adyuvante, la neuropro-
Cuando hay que evaluar la neuroprotección, tección parece tener un futuro.
las dificultades con la terapia medicamentosa se ha-
rán aún peor en comparación con las drogas que ba- (Nota del Editor: El Dr. Gloor tiene un
jan la presión. Sería extremadamente difícil conven- buen punto. Sin embargo, la apreciación de los fac-
cer a los comités éticos que ensayaran estas drogas tores de riesgo para glaucoma separa los individuos
sin la combinación de una sustancia que disminuya la con mayor riesgo de desarrollar glaucoma. Estos in-
presión. Los instrumentos de medición en los cuales dividuos deben ser monitorizados más agresivamen-
confiamos son la tonometría, morfometría y pruebas te).
97
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo
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100
NEUROPROTECCION
y
NEUROREGENERACION
Capítulo 11
CONDICION ACTUAL DE LOS
AGENTES NEUROPROTECTORES Y
NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA
Dr. Leonard A. Levin
Robert W. Nickells, Ph.D.
Dr. Paul L. Kaufman
En la actualidad, todas las terapias para el la muerte de la célula ya está pre-programada en sus
glaucoma están dirigidas a la disminución de la pre- genes. Cuando la célula recibe la señal apropiada,
sión intraocular (IOP). Sin duda alguna la IOP juega ejecuta un programa que la induce a cometer suici-
un papel importante, aunque no necesariamente ex- dio. Esta señal es la deprivación de neurotrofina du-
clusivo, en muchos, si no en la mayoría de los casos rante el desarrollo normal, un proceso mediante el
de pérdida visual glaucomatosa. Sin embargo, el cual el 50% de las células ganglionares son elimina-
abarcar u omitir la malla trabecular, músculo ciliar y das. Estudios han demostrado recientemente caracte-
procesos ciliares, que son los tejidos objetivos de to- rísticas consistentes con apoptosis en glaucoma ex-
dos nuestros tratamientos actuales, excluye por com- perimental y clínico, así como en otras alteraciones
pleto las células retinianas ganglionares y sus axones, en las cuales el nervio óptico está seccionado o is-
cuya disfunción es directamente responsable de la quémico. El hecho de que las células ganglionares se
pérdida visual. Solo hasta hace poco, el conocimien- sometan a apoptosis conlleva la posibilidad de que el
to de los mecanismos de muerte neuronal y su pre- glaucoma pudiera ser una enfermedad en la cual las
vención, retardo o hasta reversión, después de dife- células ganglionares retinianas reciben accidental-
rentes ataques, ha alcanzado el punto donde podemos mente una señal en evolución fuera de tiempo, que
considerar seriamente la posibilidad de terapias anti- desencadena la apoptosis.
glaucomatosas dirigidas a las células ganglionares Aunque se han ofrecido una amplia variedad
retinianas y sus axones. de hipótesis explicando la neuropatía óptica glauco-
matosa, incluyendo el bloqueo del transporte axonal
NEUROPROTECCIÓN retrógrado, isquemia a la cabeza del nervio peripapi-
lar, alteraciones de la glia laminar o del tejido conec-
tivo, efecto directo de la presión en las células gan-
La muerte de las células ganglionares reti-
glionares retinianas y más recientemente, la muerte
nianas es la vía final común no solo de la neuropatía
excitotóxica mediada por un receptor específico para
óptica glaucomatosa sino también de todas las neuro-
el neurotransmisor glutamato, en todos estos meca-
patías. Aunque existe controversia acerca de si el pri-
nismos, la muerte de las células ganglionares retinia-
mer ataque ocurre a nivel del axón o cuerpo celular,
nas es el resultado final. A pesar de que la mayoría de
la naturaleza irreversible del proceso de la enferme-
la atención se ha enfocado en el entendimiento de los
dad refleja la pérdida de la célula ganglionar retinia-
mecanismos fisiopatológicos del glaucoma principal-
na, probablemente por una vía de muerte celular tipo
mente con respecto a la presión, se ha hecho eviden-
suicidio llamado apoptosis. La apoptosis es un tipo
te que la protección de las células ganglionares reti-
de muerte celular programada que es muy usado por
nianas (neuroprotección) es una alternativa para pre-
las células durante el desarrollo y en la homeostasis
venir la progresión del glaucoma, sin importar cuál
del tejido. Es un fenómeno autónomo-celular ya que
es el mecanismo.
103
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
TABLA 1
Estrategias para Prevenir la Muerte de la Célula Ganglionar Retiniana
Prevención del Inicio del Programa de Apoptosis.
Factor neurotrófico derivado del cerebro (provee de neurotrofina a la célula ganlionar retiniana)
Forskolin (aumenta los niveles de AMP cíclico)
Inductores de transducción de señal (para imitar el efecto de unión de la Neurotrofina)
Protección de axones y células ganglionares retinianas no dañadas pero con riesgo de estímulo nocivo
por parte de tejido dañado próximo o degeneración axonal retrógrada.
Antagonistas de subtipos de receptores NMDA glutamato (bloquea la excitotoxicidad)
Bloquedores de canales de Calcio (bloquean el efecto de excitotoxicidad)
Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxígeno (bloquean el programa mediante el cual la
apopotosis es señalizada).
Inmunización activa o pasiva contra la proteína mielina básica (MBP)
Rescate de axones y células ganglionares marginalmente dañadas.
Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxígeno (disminuyen los niveles de radicales tóxicos de
oxígeno)
Inhibidores Sintetasa de Óxido nítrico (NO) (bloquean la formación de peroxinitrito altamente
reactivo de NO y superóxido)
Lazaroides ( bloquean la peroxidación lípida)
"Up-regulation" o disposición de genes anti-muerte (bcl-2, bcl-xl), posiblemente vía vectores
virales)
Inmunización activa o pasiva en contra de proteína básica mielina.
104
Capítulo 11: Condición Actual de los Agentes Neuroprotectores y Neuroregenerativos en Glaucoma
plo, las células ganglionares retinianas del "pez do- culas inhibitorias, resultando en un bloqueo en la re-
rado" son capaces de re-extender sus axones y esta- generación de axones. Por ejemplo, mientras que los
blecer conexiones con el cerebro. El entender cómo macrófagos residentes en el nervio óptico (microglia)
los animales simples son capaces de regenerar sus pueden aumentar en densidad en una lesión del ner-
nervios nos permitirá eventualmente aplicar técnicas vio óptico, los mismos pueden ser impotentes con
moleculares y celulares para inducir la regeneración respecto a su capacidad de fagocitar la mielina degra-
de axones nerviosos centrales de mamíferos, lo cual dada. Sin embargo, los componentes inhibitorios de
sería un paso importante en la terapia para la neuro- la mielina que permanecen, pueden prevenir la rege-
patía óptica glaucomatosa. Así mismo, un mejor en- neración axonal. Finalmente, es posible que un injer-
tendimiento de por qué los axones periféricos del sis- to de sistema nervioso periférico apoye activamente
tema nervioso se pueden regenerar, mientras que los la regeneración mediante la liberación de factor difu-
axones centrales no pueden, nos ayuda similarmente sible.
en las estrategias neuroregenerativas. Se sabe que las Colectivamente, estos hallazgos suscitan la
células ganglionares retinianas regeneran axones en excitante posibilidad de que manipulaciones quirúr-
injertos de sistema nervioso central periférico (Ej. gicas e inmunológicas actualmente hechas en anima-
Nervio ciático) aposicionados a un nervio óptico sec- les podrán realizarse eventualmente en pacientes con
cionado, pero no en tejido del sistema nervioso cen- glaucoma. Aún más emocionante sería el desarrollo
tral. Se investiga intensamente la naturaleza no per- de agentes farmacológicos que afectarían directa o
misiva del substrato de nervio óptico para elongación indirectamente la regulación de la extensión axonal
axonal el cual seguramente se debe en parte a los de la célular ganglionar retiniana vía mecanismos in-
componentes de mielina o sus co-productos. munológicos y/o bioquímicos descritos. Algunas po-
Recientemente, se ha convertido en una fuer- sibilidades están ennumeradas en la Tabla 2.
te posibilidad el que la naturaleza de la respuesta in- En la actualidad ninguna otra terapía más
mune (o su falta) en el sitio de lesión sea la respon- que la reducción de la IOP ha probado retardar la
sable de la disminución en la separación de las molé- progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa. Sin
TABLA 2
Utilizar la capacidad de los axones para extenderse en los injertos de nervios periféricos
105
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
106
Capítulo 12
MECANISMOS DE DAÑO DEL NERVIO
OPTICO EN GLAUCOMA
Dr. Robert L. Stamper
107
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Fig. 3: Daño Mecánico del Nervio Optico Fig. 4: Daño a las Fibras del Nervio Optico
La apoptosis es desencadenada por una variedad de Otras causas contribuyentes de daño a las fibras neura-
procesos crónicos incluyendo trauma por radiación, químicos y les son las influencias genéticas, los mecanismos inmunes y el
mecánicos que llevan a la isquemia. papel de los inhibidores del glutamato.
109
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Claves de Tratamiento
Parece que el daño a las células ganglionares
puede ocurrir a través de diferentes mecanismos in-
cluyendo la deformación mecánica, la insuficiencia
vascular, las mutaciones genéticas, las toxinas meta-
bólicas, los procesos inmunes o autoinmunes y la de-
generación secundaria. En cada paciente, muy proba-
blemente, estos mecanismos juegan un papel en dife-
rentes grados y combinaciones. El conocer los deta-
lles de estos mecanismos es importante a medida
que cambiamos nuestros paradigmas desde solo
reducir las presiones intraoculares hasta dar la
máxima protección al nervio óptico y a las células
ganglionares contra la apoptosis. Conociendo los
mecanismos involucrados podremos puntualizar las
formas de proteger mejor el nervio óptico.
110
Capítulo 13
DESARROLLO DE VACUNAS TERAPEUTICAS
PARA GLAUCOMA
Michal Schwartz, Ph.D.
111
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
factores auto-destructivos que atacan las neuronas neuronal) en pacientes con glaucoma (Dreyer et al.,
vecinas sanas, contribuyendo así a la extensión del 1996; Neufeld et al., 1997). Esto implicaba que la in-
daño. tervención terapéutica no debía restringirse, como en
el pasado, a neutralización de los factores de riesgo
Características Observadas primarios.
112
Capítulo 13: Desarrollo de Vacunas Terapéuticas para Glaucoma
113
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Vacunación como Terapia péptidos sintéticos seguros que simulen los antígenos
propios puede proveernos de una estrategia para el
para Glaucoma desarrollo de una inmunidad anti-propia segura para
propósitos de neuroprotección.
Como se discutió anteriormente, el glauco-
ma se ha visto desde hace mucho como una enferme- Cop-1 como Vacuna
dad asociada con IOP elevada. Por lo tanto, los mo-
delos utilizados para su estudio han sido animales Examinamos el efecto de Cop-1 como vacu-
con un aumento inducido experimental de la IOP na en tres modelos diferentes de lesión al nervio óp-
(Laquis et al., 1998) ya que sus características ocula- tico: (1) Lesión de aplastamiento parcial (lesión agu-
res eran similares a las de los pacientes con glauco- da) del nervio óptico de la rata: En este modelo se
ma. Estos modelos, así como los pacientes con glau- puede cuantificar la extensión del daño y algunos de
coma, se caracterizan por la presencia de mediado- los mediadores responsables de esto han sido bien es-
res de toxicidad muy bien conocidos, tales como con- tudiados. (2) Toxicidad inducida por glutamato en
centraciones anormalmente altas de glutamato y radi- las células ganglionares retinianas: El glutamato es
cales libres de oxígeno (Dreyer et al., 1996; Brooks uno de los mayores mediadores de la propagación de
et al., 1997). daño en el glaucoma y muchas otras aletraciones
Debido a que la respuesta inmune neuropro- neurodegenerativas. (3) Ratas con hipertensión in-
tectora, encontrada que opera bajo condiciones de traocular. En todos estos modelos, la vacunación con
daño no patogénico, está dirigida a uno mismo, de- Cop-1 dio una protección efectiva para la degenera-
be ser bien controlada para evitar exceder el límite de ción. Es más, en el caso de aumento de la presión in-
riesgo e inducir una enfermedad autoinmune. Nues- traocular, la protección por Cop-1 fue exitosa bajo
tros estudios han demostrado que cuando sea que condiciones donde la presión era crónicamente man-
exista este riesgo, es excedido por el beneficio. Re- tenida alta. En el modelo de rata con hipertensión
cientemente, en la búsqueda de una manera de ex- ocular crónica, la vacunación con Cop-1 en el primer
traer una respuesta anti-propia libre de riesgo, encon- día de elevación de la IOP era seguida 3 semanas
tramos que Cop-1( un copolímero sintético constitui- después de una reducción de la pérdida de células
do por los amino ácidos Ala, Lys, Glu y Tyr), el cual ganglionares retinianas de 30% a un 5% (Schori et
es usado como una droga inmunosupresora, puede al., 2001).
inducir una inmunidad mediada por células T pasiva Así como el Cop-1 es una droga aprobada
o activa la cual es neuroprotectora (Kipnis et al., por la FDA para el tratamiento de enfermedades neu-
2000). Se encontró que se acumulaban células T es- rodegenerativas (esclerosis múltiple), la vacunación
pecíficas para Cop-1, como lo son las células T en con este compuesto parece ser un enfoque promete-
contra de los antígenos propios, en el SNC no lesio- dor. Siendo una alternativa que involucra al sistema
nado. Por lo tanto, pueden representar células que inmune, tiene la ventaja de promover un intercambio
son activadas por antígenos propios del SNC en el contínuo entre las células tratables y el tejido dañado,
área dañada, una actividad que al parecer es necesa- proveyendo así al tejido de lo que requiera para fines
ria para la manifestación de neuroprotección. A dife- de curación. Este tipo de terapia, siendo multifacto-
rencia de los nervios intactos, los nervios lesionados rial, a largo plazo y auto-controlada, puede ser vista
permiten la acumulación no selectiva de células T. como un estímulo al mismo cuerpo, como terapia de
Sin embargo, solo las células T que reconocen a los elección.
antígenos propios son neuroprotectoras. El uso de
114
Capítulo 13: Desarrollo de Vacunas Terapéuticas para Glaucoma
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SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
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SECCION III
Glaucoma
Pediátrico
Capítulo 14
GLAUCOMA PEDIATRICO
Dr. Maurice H. Luntz
El glaucoma pediátrico puede ser congénito, néticos han sugerido una relación etiológica entre el
infantil o juvenil (glaucoma CIJ-por sus siglas en glaucoma juvenil de tipo CIJ y el glaucoma infantil .
inglés), dependiendo de la edad de presentación. El En ambos tipos de glaucoma se presentan casos de
glaucoma congénito se presenta en los tres primeros buftalmos.
meses de vida, el infantil entre los tres meses y tres El glaucoma CIJ es una condición extrema-
años de vida, y el juvenil entre los tres y los 35 años. damente rara, que ocurre en cerca de uno en 10,000
Esta enfermedad está relacionada con anomalías del nacimientos vivos, pero puede tener un efecto muy
desarrollo en el ángulo de la cámara anterior. Cuan- significativo en la visión. La característica clínica
do se presenta en los primeros tres meses de vida, o más notable es el agrandamiento del globo (buftal-
entre los primeros tres meses y tres años, con fre- mos), el cual ocurre debido a distensión de las pare-
cuencia está asociado a cambios anatómicos en el des oculares como resultado de la elevación de la
globo (en particular, con agrandamiento de la córnea presión. Desde muy temprano en la historia de la me-
y del globo). Cuando la presentación es después de dicina, escritores como Hipócrates, Celsus y Galen
los tres años, generalmente no existen cambios aso- reconocieron el agrandamiento congénito del globo,
ciados en el tamaño del globo. Puede existir una con- pero no lo asociaron con la elevación de la presión.
tinuidad entre el glaucoma infantil y el juvenil, de- Incluyeron el buftalmos como una entidad clínica se-
pendiendo del grado de anomalía del desarrollo an- parada de otras condiciones en las cuales el tamaño
gular. El glaucoma que se presenta después de los 35 del globo parecía ser de un tamaño inusual, incluyen-
años de edad usualmente no está relacionado con do el exoftalmos. En el Siglo XVI, Ambroise Pare
anomalías en el desarrollo, el ángulo es normal y se (1517-1590) fue el primero en utilizar el término
considera como un glaucoma adquirido. Puede ocu- "ox-eye" para describir el agrandamiento del globo.
rrir una aparición tardía del glaucoma juvenil ya sea Este término fue dado subsecuentemente al buftal-
como resultado de una anomalía del desarrollo angu- mos derivativo. En 1722, Saint Yves(2) intentó clasi-
lar o como una enfermedad adquirida del mismo, la ficar las diferentes formas de aumento del tamaño del
diferenciación clínica depende de la gonioscopía. globo ocular en tres grupos: (1) el ojo de longitud na-
Los pacientes con aparición tardía de glaucoma juve- tural; (2) el exoftalmos; y (3) el aumento en el tama-
nil presentan más bien un ángulo similar al del glau- ño del globo debido a un exceso de humor acuoso.
coma congénito típico; en otras palabras, existe una En 1869, von Muralt(3) y von Graefe(4) establecieron
anomalía del desarrollo del ángulo. Sin embargo, el buftalmos como una forma de glaucoma. Ellos
puede existir una combinación de componentes tanto creían que el agrandamiento corneal era primario, y
congénitos como adquiridos, de tal forma que las que la hipertensión ocular era el resultado de daño de
anomalías del desarrollo en el glaucoma juvenil de los nervios corneales. La distinción entre el agranda-
aparición tardía pueden no ser muy acentuadas. En el miento fisiológico del ojo o de la córnea y el buftal-
glaucoma adquirido de aparición en el adulto, al án- mos fue establecida por Kayser (1914)(5), Seefeld
gulo es normal. Estudios de pedigríes y estudios ge-
(1916)(6) y Kestenbaum (1919)(7).
119
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
120
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
121
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
la presión intraocular y el estiramiento de la córnea. congénito y, si ocurre después del tratamiento qui-
Este tiende a ser horizontal si la orientación es cen- rúrgico, sugiere una reducción insuficiente de la pre-
tral y concéntrico cuando ocurre en el limbo. Se co- sión intraocular.
nocen como estrías de Haab y son mejor observadas Además, la córnea evoluciona hacia un adel-
bajo la lámpara de hendidura y retroiluminación. gazamiento periférico. En las etapas avanzadas, la
El agrandamiento de la córnea (buftalmos) córnea se cicatriza en forma permanente.
(Fig. 2) es otro signo clínico muy llamativo. Es el re-
sultado directo de las fuerzas de la presión intraocu- Profundidad de la Cámara
lar elevada sobre las paredes externas oculares. En Anterior y Medidas del Eje axial
general, la córnea y la esclera no se estirarán después
que el niño ha alcanzado los tres años de edad. La cámara anterior es característicamente
El diámetro corneal normal en niños es profunda, alcanzando hasta 7.3mm de profundidad.
8-10mm, y el horizontal es 0.5mm más largo que el El globo completo está aumentado de tama-
vertical. Al final del primer año, el diámetro ha alcan- ño en los casos de larga evolución. La medición del
zado los 11.5mm. Cualquier medida mayor de 12mm eje axial utilizando ultrasonido es útil para el diag-
sugiere buftalmos. Sin embargo, una córnea de tama- nóstico y seguimiento. En recién nacidos e infantes,
ño normal no excluye el diagnóstico, y deben tomar- este eje no debe exceder los 18mm. A los 6 meses,
se en cuenta otros signos clínicos. El crecimiento alcanza los 20mm. Cifras mayores que estas sugieren
corneal agresivo es un signo definitivo de glaucoma glaucoma congénito.
122
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
La apariencia del ángulo en el glaucoma CIJ Constituye la anomalía más común observa-
es crucial para la determinación de la etiología y del da en niños con glaucoma CIJ, representando apro-
pronóstico de la cirugía. No obstante, un ángulo ximadamente el 73% de los ojos. Se observa tejido
anormal no es suficiente para hacer el diagnóstico de pigmentado que normalmente no es visible en el án-
glaucoma CIJ y debe ser relacionado con los otros gulo y que bloquea la malla trabecular. Este tejido
signos y síntomas ya mencionados. Las anomalías tí- pigmentado es considerado como remamentes del
picas del ángulo pueden estar ausentes en algunos ca- mesodermo que no fueron reabsorvidos durante el
sos de glaucoma CIJ, o pueden estar presentes como desarrollo. El mesodermo puede presentarse como
un hallazgo aislado sin otra evidencia de la enferme- una lámina contínua que se extiende desde la raíz del
dad. iris y cruza el cuerpo ciliar, la malla trabecular y la
123
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
Fig. 3 Presunta anomalía mesodermal del ángulo (trabeculodisgenesis). La superficie corneal posterior parece normal. La anomalía es
visible en la porción más superior del círculo iluminado. La zona de la malla trabecular se localiza aproximadamente en el centro del
círculo iluminado y está caracterizada por bandas pigmentadas oscuras, presumiblemente mesodermo, ocupando la malla trabecular y
acúmulos agregados del mismo tejido pigmentario oscuro a cada lado del haz de la lámpara de hendidura. La superficie periférica del
iris también es iluminada por la luz del haz de la lámpara de hendidura, indicando que es plana y que no presenta ninguna anomalía
del desarrollo. Este es un punto importante de resaltar, ya que indica que no existen componentes cicatrizales en la superficie del iris.
El centro de la superficie de la periferia es redonda, nodular marrón , y es el inicio de un nevus benigno del iris.
En esta anomalía, el pronóstico de la cirugía es excelente, alcanzando casi un 100% de éxito.
queñas proyecciones, cada una de las cuales se ex- ta anomalía se extiende solamente a la raíz del iris. Si
tiende hacia abajo sobre la superficie de la raíz del la lámpara de hendidura se enfoca en los pliegues ra-
iris. Algunas de estas proyecciones se continúan con diales, el tejido entre los pliegues se ve halado hacia
los pliegues radiales del iris. Entre estos pliegues ra- delante por las proyecciones de la membrana de co-
diales, la superficie del iris forma una depresión que lor marrón sobre la malla trabecular, sugiriendo un
descansa en un plano profundo del pliegue radial. Es- proceso cicatrizal (Fig. 4a y 4b).
4A 4B
Fig. 4a. Vista gonioscópica de un ángulo cicatrizado en un niño con glaucoma CIJ. El haz de la lámpara de hendidura ilumi-
na la superficie corneal posterior, la cual aparece normal superiormente. Al mirar hacia abajo, solamente se ven las bandas de malla
trabecular pigmentada. En la porción inferior de la banda de la malla trabecular, la primera estructura prominente es una membrana
marrón leve situada en la base de la malla trabecular y que se extiende sobre la raíz del iris. El borde superior periférico de esta mem-
brana no es ondulado y está unido a la base de la malla trabecular, pero el borde inferior de la membrana tiene un contorno aserrado y
desarrolla un número de pequeñas proyecciones, cada una de las cuales se extiende sobre la superficie de la raíz del iris. El ápice de
algunas de estas proyecciones se continúan con los pliegues radiales de los tejidos del iris. Estos pliegues radiales son iluminados por
el haz de la lámpara de hendidura en la zona de la malla trabecular. Por lo tanto, estos pliegues del iris se localizan en el mismo plano
horizontal de la membrana la cual está unida a la base de la zona de la malla trabecular.
En medio de estos pliegues del iris, la superficie del iris es oscura, debido a que está fuera de foco y no está siendo ilumi-
nada por el haz de la lámpara de hendidura. Estas áreas más oscuras entre los pliegues del iris a través de su superficie, representan los
cráteres, y, si el iris es cortado en una sección transversal, la superficie del iris se vería ondulada con dichos pliegues anteriores a los
cráteres ,entre los pliegues radiales. Se cree que esta apariencia irregular de la superficie del iris es el resultado de un proceso cicatri-
zal que afecta el ángulo durante su desarrollo. En estos casos, el área limbal completa está afectada ya que el canal de Schlemm se en-
cuentra más cerca del limbo, situado entre 0.5mm y 1.0mm detrás del limbo quirúrgico en lugar de su posición usual de 2.5mm detrás
del mismo. El pronóstico de la trabeculectomía en este tipo de anomalía es muy malo, con una tasa de éxito de cerca del 30%.
La trabeculectomía o la cirugía combinada de trabeculotomía/trabeculectomía es la cirugía de elección. Este segundo grupo
es el llamado "iridotrabeculodisgenesis" en la clasificación de Hoskins. 125
Fig. 4b.Dibujo de la Anomalía Cicatrizal del Angulo de la Fig. 4a.
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
126
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
Disección Escleral
(magnificación 10x)
Utilizando un bisturí de diamante o un bistu-
rí filoso de 15°, se hace una incisión hasta la mitad
del espesor escleral, extendiéndose 3mm desde el
limbo quirúrgico hasta el punto medio de la base de
la esclera expuesta y que corre radial y posteriormen-
te (Fig. 7). Con un borde de esta incisión levantada
con ayuda de pinzas, la incisión es prolongada, per- Fig. 8 Técnica de la trabeculotomía. La incisión radial es disec-
mitiendo mayor visibilidad, y la incisión escleral se tada a cada lado para mejorar la exposición de los tejidos profun-
dos. Los límites quirúrgicos son fácilmente visibles en la ilustra-
profundiza hasta que se haga visible un tejido azulo- ción. La unión del borde posterior de la banda de la malla trabe-
so en la mitad anterior de la incisión el cual repre- cular y la esclera es el límite externo del espolón escleral, y el lí-
senta el límite anatómico externo de la lamela cor- mite para el canal de Schlemm. Se hace una incisión radial, visi-
neal profunda y la malla trabecular. La incisión es ble en la fotografía, rodeando el espolón escleral, y es disectada
hacia abajo hasta la pared externa del canal de Schlemm.
entonces disectada a cada lado utilizando un bisturí
de 15° filoso para aumentar la exposición quirúrgica 127
(Fig. 8).
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
Los límites externos quirúrgicos son entonces más Disección del Canal de
visibles (Figs. 7 y 8), y se procede con el siguiente Schlemm (magnificación 15x)
paso que es la disección de la pared externa del canal
de Schlemm. Para localizar el canal de Schlemm, el Se hace una incisión vertical usando un mi-
cirujano debe visualizar los límites quirúrgicos y re- crobisturí (ya sea de 15°, un Beaver 75 o un bisturí
conocer los diferentes tejidos representados por esos de diamante) y una incisión radial en la unión del
límites (Figs. 7 y 8). Empezando desde el limbo qui- margen inferior de la malla trabecular y el tejido es-
rúrgico y siguiendo la incisión radial posteriormente, cleral (Fig. 8).
primero se observa un limbo azuloso transparente Esta incisión es cuidadosamente profundiza-
que representa la lamela corneal profunda. Después da y llevada a la pared externa del canal de Schlemm,
de la lamela corneal profunda, la siguiente estructura hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuo-
es una banda grisácea, un tejido menos transparente so mezclado con sangre. La disección se continúa a
el cual representa la malla trabecular. Posterior a es- través de la pared externa hasta que la pared interna
ta banda está el tejido escleral blaco, denso y opaco. del canal sea visible. La pared interna es característi-
La unión del límite inferior de la banda de la malla camente ligeramente pigmentada y compuesta de fi-
trabecular y el tejido blanco escleral representa los lí- bras cruzadas (Fig. 10 A-B). Una vez se alcanza este
mites quirúrgicos del espolón escleral, y es el área punto, la hoja inferior de una tijera de Vannas es in-
donde se encuentra el canal de Schlemm el cual está troducida en el canal a través de la apertura en la pa-
señalado en la Fig. 8 por la punta del bisturí. En la red externa, y una banda de la pared externa del ca-
mayoría de los ojos, el canal está a 2-2.5mm detrás nal es excindida (Fig. 9). Se remueve el techo del ca-
del limbo quirúrgico.
128
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
Fig. 10-A. Técnica para Trabeculotomía. Fig. 10-B: Trabeculotomía para Glaucoma Congénito-Vistas
En esta fotografía, se está mirando directamente al lu- Gonioscópicas y del Cirujano
men del canal de Schlemm y su pared interna, el cual es carac- La vista del cirujano (figura abajo) muestra un colgajo
terísticamente de color pigmentado oscuro. Se continúa con el base fornix (C) ya creado. Una incisión radical de 3mm de lar-
corte del techo del canal de Schlemm con tijeras de Vannas, co- go se extiende desde el limbo hacia atrás en la esclera. Esta in-
mo se muestra en la Fig. 9. Arriba el canal, puede verse la lame- cisión (A) es disectada a través de la esclera hasta el canal de
la corneal profunda azul, e inferior al canal está el tejido escleral Schlemm (línea de puntos S). La vista gonioscópica arriba
blanco. muestra la localización de la banda pigmentada (canal de
Schlemm-S) y el espolón escleral (B).
129
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
tercio inferior y las hojas (Figs. 11 y 12). Este méto- piendo la pared interna del canal y también el tejido
do evita movimientos hacia arriba o hacia debajo de mesodermal que descansa en la malla trabecular,
la punta de la probeta lo cual podría lesionar la lame- abriendo por lo tanto la pared interna del canal hacia
la corneal o el iris. la cámara anterior y el acuoso (Fig. 12 A-B). El mis-
La probeta es pasada a lo largo del canal de mo procedimiento se repite en el otro lado. La probe-
un lado y rotada dentro de la cámara anterior, rom- ta es entonces retirada, y, si el procedimiento ha sido
Fig. 12-A: Trabeculectomía pa ra Gla ucoma Congénito Fig. 12-B: Trabeculectomía para Glaucoma Congénito-
Vistas Gonioscópica y del Cirujano Vistas Gonioscópicas y del Cirujano-Apertura Interna del
Un trabeculótomo (T) es introducido (flecha) en el Ca- Canal de Schlemm
nal de Schlemm lo más avanzado posible. La sonda externa El trabeculotomo (T) es rotado (flecha) para romper el
muestra la posición de la sonda interna tal como se encuentra Canal de Schlemm y la malla trabecular. La vista gonioscópica
dentro del canal. La vista gonioscópica superior muestra la son- arriba muestra la sonda siendo rotada en la cámara anterior a me-
da de trabeculectomía (T) dentro del canal. dida que le canal de Schlemm es abierto internamente (S). El
mismo procedimiento es realizado en el lado derecho (no se
muestra).
130
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
131
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
culotomía está funcionando. Deben hacerse evalua- posteriores, usualmente se localizará el canal en los
ciones subsecuentes a los 3 y 6 meses y después ca- alrededores de esta área. Aún cuando el canal esté co-
da año. Cualquier recurrencia de elevación de la pre- lapsado, la pared interna puede ser identificada por
sión intraocular, aumento en el diámetro corneal o en sus fibras características de la malla trabecular de
la relación copa-disco indica la necesidad de repetir apariencia pigmentada y cruzadas.
la trebeculotomía en otro sitio.
Técnica Quirúrgica para
Complicaciones de la
Trabeculotomía
Goniotomía
Se selecciona un lente (Fig. 13 y 15) y se co-
La trabeculotomía es un procedimiento segu- loca sobre la superficie corneal.
ro, con pocas complicaciones.
1. Hipema post-operatorio. Es frecuente pero Lente de Worst (Fig. 13)
se resuelve generalmente a los pocos días. El sangra-
do persistente ocurre solamente si la raíz del iris ha Este es un lente muy popular. Se adapta alre-
sido lesionada por la probeta de la trabeculotomía dedor del área limbal con parte de su superficie ex-
produciendo una iridodiálisis. tendiéndose sobre la conjuntiva perilimbal. En esta
2. Cámara anterior plana. Es una complica- área la superficie del lente tiene cuatro agujeros los
ción rara y usualmente asociada con bloqueo pupilar, cuales permiten que el lente sea suturado al tejido
controlado con cicloplégicos. Si no se resuelve, pue- epiescleral perilimbal con suturas de 7-0. El lente tie-
de requerir ser reformada en el salón de operaciones. ne un agujero oval que permite la entrada del bistu-
3. La iridodiálisis traumática y desgarro de la rí de goniotomía. Una vez fijado a la conjuntiva, el
membrana de Descemet son prevenibles como se lente se dezplaza sobre la córnea y provee una mag-
describió previamente. nificación de 2x del ángulo.
4. Puede ocurrir estafiloma de la esclera de- El microscopio quirúrgico es utilizado con
bido a sutura inadecuada de la incisión escleral. un poder de magnificación relativamente bajo con el
5. Falla en encontrar el canal de Schlemm. fin de no perder resolución por excesiva magnifica-
La ausencia del canal de Schlemm es una anomalía ción. El lente de Worst es conectado a través de una
muy rara. El canal es consistentemente localizado a cánula y un tubo de cloruro de polyvinil (PVC) a una
2-2.5 mm del limbo, a menos que el ángulo presente jeringuilla o infusión que contiene solución salina
un componente cicatrizal. Si se trata de esto último, balanceada. El interior del lente se llena con esta so-
el canal es encontrado cerca del limbo. En ojos buf- lución para formar un puente de líquido entre la cór-
tálmicos grandes, el canal puede estar colapsado y nea y la superficie interna del lente. El lente es posi-
ser muy difícil de identificar. En estos casos difíciles, cionado de tal forma que el puerto oval de entrada
la disección cuidadosa dentro del plano del tejido tra- quede ubicado para la cómoda entrada del bisturí, po-
becular y disectando desde el limbo hacia 2.5mm siblemente hacia el lado temporal.
132
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
Fig.13 Dibujos lineales ilustrando, superiormente, un ojo con un lente de Barkan co-
locado sobre la córnea; inferiormente y a la izq., el lente de Worst; inferiormente y a
la derecha, el lente de goniotomía de Barkan.
133
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
Swann ha abordado este problema y diseña- Con el lente en posición, el siguiente paso es
do un lente gonioscópico con una superfice anterior seleccionar un bisturí adecuado para la goniotomía.
convexa que permite la observación del ángulo con El más popular es el de Barraquer, el cual llena todos
un microscopio vertical a la córnea lo cual reduce la los requisitos principales.
distorsión. Este lente es pequeño y se ajusta cómoda- 1) La hoja no debe ser muy ancha, no debe
mente sobre el centro de la córnea sin requerir ningún exceder 1.5mm de ancho para prevenir escapes a tra-
espacio de líquido, y la superficie corneal del lente es vés de la incisión de paracentesis.
más plana que la curvatura corneal. Desafortunada- 2) La porción más ancha de la hoja debe ser
mente, en los ojos grandes buftálmicos, el contacto igual pero no mayor que el ancho de la hoja, de tal
directo del lente en la córnea causa una distorsión de forma que, cuando es totalmente insertado en el ojo,
la superficie corneal y, nuevamente, resulta en distor- se ajusta perfectamente en el ancho de la paracente-
sión de la visión del ángulo. El lente de Swann tiene sis y previene la pérdida de líquido y el colapso de la
la ventaja de ser lo suficientemente pequeño para cámara anterior. La hoja requiere ser ligeramente
permitir la inserción del bisturí de gonioscopía en el más larga que el diámetro de la cámara anterior.
limbo sin obstrucción por el lente. 3) Una cánula de metal fina es adaptada al
De estos lentes, el más utilizado para gonio- mango y a través de un tubo de PVC a un reservorio
tomía es el de Worst. lleno de solución salina balanceada. Esta solución es
infundida durante la cirugía para mantener la profun-
134
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico
didad de la cámara anterior. Alternativamente, puede fuerza con la cual puede empujarse el émbolo de la
utilizarse Healon u otro material viscolelástico para jeringuilla. El bisturí es insertado dentro de la cáma-
mantener la cámara anterior. Sin embargo, el Healon ra anterior a través de la córnea, inmediatamente an-
residual puede ser causa de elevación de la presión tes del limbo y bajo visualización directa , en presen-
intraocular post-operatoria y de una iritis post-opera- cia de una cámara anterior profunda. El bisturí es
toria más severa. avanzado a través de la cámara anterior paralelo al
4) La hoja del bisturí debe ser triangular y fi- plano del iris y a la superficie del cristalino hasta lle-
losa por ambos lados para permitir el corte hacia la gar a la malla trabecular en el área del ángulo opues-
derecha e izquierda sin tener que rotarlo dentro de la ta al punto de inserción. El bisturí es entonces más
cámara anterior (Fig. 15). avanzado hasta el punto de entrada en la malla trabe-
cular y entonces es desplazado a la derecha y a la iz-
quierda, incidiendo un área de aproximadamente un
Técnica
tercio de la circunferencia del ángulo (Fig. 15). La in-
cisión debe ser hecha en la malla trabecular justo an-
El tratamiento con pilocarpina tópica antes
terior a la inserción del iris. A medida que el bisturí
de la cirugía es útil para cerrar la pupila y puede es-
incide la malla trabecular, el iris cae hacia atrás, y el
trechar la cámara anterior haciendo más peligroso el
ángulo se profundiza (Fig. 15 mostrando un bisturí
procedimiento.
de Barraquer incidiendo la malla trabecular). Debe
Una vez se han seleccionado el lente y el bis-
evitarse la encarceración del iris en el borde del bis-
turí para la goniotomía y se ha conectado una cánula
turí o en lesionar el cristalino. Si el iris se encarcera,
vía tubo de PVC a la solución salina balanceada o en
debe retirarse el bisturí y después nuevamente intro-
una jeringuilla de 5cc o a una botella de infusión con
ducirlo. Si ocurre sangrado, debe aumentarse la infu-
solución salina balanceada, todas las burbujas de ai-
sión en la cámara anterior para limpiar la sangre y
re son eliminadas del sistema. La botella es elevada a
tamponar el vaso sangrante. Si la solución salina se
100-150 cm por arriba del ojo, y se evalúa el adecua-
escapa demasiado rápido de la cámara anterior y no
do goteo ajustado según la altura de la botella o la
se logra tamponar la hemorragia, debe introducirse
135
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
una burbuja de aire grande para detener el sangra- del canal de Schlemm es disectada en su lumen, y se
miento. Al terminar la incisión, se profundizará la cá- remueve aproximadamente 1.5mm de la pared exter-
mara anterior y el bisturí es cuidadosamente retirado na con tijeras de Vannas como se describió previa-
del ojo, teniendo cuidado de evitar lesionar el iris o mente (sinusotomía). Al finalizar la trabeculotomía,
el cristalino, y la cámara anterior se llena con solu- la cámara anterior debe permanecer intacta. La aten-
ción salina balanceda removiendo además el lente de ción es enfocada ahora al cuadrado de 2mmx2mm
goniotomía del ojo. del tejido corneal y trabecular previamente marcado,
Se instila en el saco conjuntival una prepara- y el tejido es removido, como se describió para la tra-
ción de antibióticos-antiinflamatorios y se aplican un beculectomía en el Capítulo 18.
parche y un protector de ojos. Al día siguiente de la Una técnica alternativa para exponer el canal
cirugía, la cámara debe estar profunda y la pupila de Schlemm es la esclerectomía profunda como se
reactiva. Estas gotas se continúan hasta que desapa- describe en los Capítulos 22 y 26.
rezca la reacción de la cámara anterior. Este procedimiento es utilizado en pacientes
en los cuales ha fallado uno o más procedimientos de
Técnica Quirúrgica para trabeculotomía y en niños en los cuales las anoma-
lías del desarrollo del ángulo los ubican en el grupo
Trabeculectomía/ de anomalías cicatrizales del ángulo o disgenesias
Trabeculotomía iridocorneales.
137
SECCION III - Glaucoma Pediátrico
138
SECCION IV
Manejo Quirúrgico del Glaucoma
Primario de Angulo Abierto
- Trabeculoplastias y Esclerostomías
con Láser
- Tratamiento Quirúrgico Incisional
A. Trabeculectomía
B. Las Cirugías Filtrantes
No-Penetrantes
TRABECULOPLASTIAS
y ESCLEROSTOMIAS con
LASER
141
Capítulo 15
TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Papel de la ALT (por sus siglas pués de 2 años, muchos de estos pacientes requirie-
ron terapia médica adicional y pocos requirieron ci-
en inglés) - Indicaciones rugía debido a cifras inaceptables de PIO.
El Dr. Richard Simmons, quien fue uno de
Aunque algunos cirujanos oftalmólogos los pioneros en la ALT y quien tiene extensa expe-
no creen mucho en su eficacia la trabeculoplastia riencia con el procedimiento, considera que es una
con láser argón primeramente introducida por Jim técnica útil que puede disminuir su efecto con el pa-
Wise(1), todavía es considerada como una herra- so del tiempo, pero también otros procedimientos
mienta útil asociada a la terapia médica para el pierden su efecto con el tiempo y siguen siendo con-
glaucoma de ángulo abierto. Actúa como una medi- siderados muy valiosos(5). Esto no impide que él lo
cación complementaria valiosa. siga utilizando en forma efectiva. Sin embargo, aun-
Stamper(2) considera que la ALT es todavía que el paciente se beneficiara solamente por un año o
el tratamiento utilizado entre el fracaso de la terapia dos y se pueda retrasar la cirugía hasta cinco años
médica bien tolerada y la cirugía. Si fracasa, se acon- ya es un gran beneficio. En algunos pacientes el
seja entonces la cirugía filtrante. El Dr. Paul Lichter efecto beneficioso es de por vida.
puntualiza que cuando el médico considera necesa- Es posible efectuar el re-tratamiento. Cerca
rio reducir al mínimo la presión intraocular, no de- de una tercera parte de los casos pueden responder.
be usar el láser. En estos casos debe hacerse desde Esto debe intentarse en pacientes que respondieron
el inicio una filtrante. bien al primer tratamiento de ALT pero no en aque-
Nagasubramanian puntualiza que en estu- llos en los que fracasó inicialmente.
dios estrictamente controlados hechos en el Moor- La trabeculoplastia con argón láser es con-
fields Eye Hospital de Londres, comparando la tera- siderada efectiva y segura para disminuir la presión.
pia médica vs. láser argón trabeculoplastia (ALT) vs. En algunos casos, puede usarse como terapia inicial.
trabeculectomía, como terapia inicial primaria, en la Estos casos son: 1) en pacientes que no pueden o no
mayoría de los pacientes tratados con láser durante el cumplirán la terapia de gotas ordenada y 2) en cier-
primer o segundo año, la presión se mantuvo con- tas partes del mundo donde no es factible el adecua-
trolada, pero después un número significativo de es- do tratamiento médico debido a las limitaciones so-
tos pacientes mostraron tendencia a elevación de la cioeconómicas.
presión nuevamente y perdieron el control(4). Des-
143
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Un extenso estudio reciente concluyó que la tampoco responden tan favorablemente como los pa-
ALT es un tratamiento médico seguro y efectivo co- cientes blancos Caucásicos.
mo terapia inicial para glaucoma de ángulo abierto.
La ALT es una opción aceptable para el tratamiento ALT vs Terapia Médica -
médico de esta enfermedad (ver Capítulo 9). Métodos Complementarios
La ALT sin embargo, no es ampliamente uti-
lizada como terapia inicial ya que su efecto reductor
El Dr. Hugh Bechman,(5) coordinó el Gru-
de la IOP se limita a un promedio de 2 1/2 años.
po de Investigación de Láser para Glaucoma, cuyos
Cuando su efecto se pierde, el paciente requiere usar
resultados fueron recientemente reportados y en el
medicamentos.
cual fueron asignados al azar pacientes con diagnós-
Más aún, en muchos pacientes la ALT no
tico reciente de glaucoma primario de ángulo
produce un control adecuado de la IOP y siguen re-
abierto, ya sea a ALT o al uso de beta bloqueadores
quiriendo medicación.
como primer tratamiento. El Dr. Beckman pun-
En todo caso, para que sea exitosa, el án-
tualiza que ni el láser ni los medicamentos por sí
gulo debe estar abierto, los medios deben estar cla-
solos representan una "herramienta mágica". Si el
ros y debe ser posible el acceso a la malla trabecu-
Dr. Beckman está seguro de que el paciente tiene
lar. El Dr. James B. Wise, quien la desarrolló, ha
glaucoma de ángulo abierto, él le propone una ALT.
observado que la población de pacientes fáquicos
Si no está seguro del diagnóstico, empieza con me-
responden mejor que los afáquicos. Parece que la
dicamentos. La terapia médica es reversible, pero el
afaquia interfiere con la respuesta al láser, probable-
láser no (Ver Capítulo 9).
mente por la influencia del vítreo en la cámara ante-
Por la evidencia disponible, parece claro que
rior y en la malla trabecular. Es también interesante
el uso combinado de los beta bloqueadores y la ALT
que los pacientes pseudofáquicos, es decir, los que
es un método altamente efectivo en el control del
tienen un implante de cámara posterior, el vítreo se
glaucoma de ángulo abierto, ciertamente mejor que
mantiene lejos de la cámara anterior mejorando sig-
ningún otro método por sí solo. Ambos son métodos
nificativamente la respuesta al láser. Los ojos con
complementarios de tratamiento.
lentes de cámara anterior y glaucoma usualmente
responden mal, debido a la uveítis y daño trabecular
por el lente. Mecanismo de la ALT
Los pacientes de más edad tienen los mejo-
res resultados. La reducción de la PIO con ALT no es La celularidad de la malla trabecular normal
la misma en pacientes de diferentes razas. En Méxi- humana se reduce como consecuencia de la edad. El
co, por ejemplo, donde la mayoría de los pacientes ojo glaucomatoso también muestra una pérdida de
son descendientes de las razas "indígenas" Aztecas y células comparado con el ojo normal y una relajación
Mayas, los resultados con la ALT son malos. Como trabecular que interfiere con el drenaje.
consecuencia, la ALT se hace muy poco en este país.
Los pacientes Africanos y Caribeños de raza negra
144
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón
Técnica de la Trabeculoplas-
tía con Argón Láser (ALT)
Papel de la Apraclonidina -
Un Paso vs. Dos Pasos
145
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Aplicando el Haz del Láser en mo una banda pigmentada en la malla trabecular pig-
el Sitio Correcto mentada y como una banda grisácea anterior al espo-
lón escleral en un ojo no pigmentado. La malla trabe-
El haz del láser es aplicado a la superficie de cular anterior no debe ser tratada.
la malla trabecular con un goniolente Goldmann, a Clínicamente existen dos zonas en la malla
través de córnea clara. Cuando se realiza la ALT en trabecular: una zona que consiste en casi la mitad de
360º en una sesión, se aplican cerca de 100 quema- la malla y que está justo enfrente del espolón escle-
duras en el ángulo en toda la circunferencia del ojo, ral, y otra zona que incluye la otra mitad del ancho de
separados cerca de 3.6 grados a través del goniolen- la malla que está adyacente y justamente posterior a
te utilizando un haz muy fino de energía. El láser es la línea de Schwalbe (Fig. 2).
aplicado a la malla trabecular posterior que es su En el ojo pigmentado la malla trabecular
parte más funcional (Fig. 2). Con esto nos referimos posterior está pigmentada. En el ojo no pigmentado
a la porción de la malla trabecular justamente ante- es de diferente consistencia y grisácea. En el ojo que
rior al espolón escleral. Si se dividiera el espacio en- tiene sangre en el canal de Schlemm puede verse
tre el espolón escleral y la línea de Schwalbe en la directamente en el mismo. Por lo tanto, ofrece un
mitad, los disparos deberían ser colocados en el área distinta sobre la cual podemos trabajar. Esta es
centro de la mitad posterior (Fig. 2). Esto es, cen- la región a la cual nos referimos clínicamente como
trado en la malla trabecular posterior o porción de fil- malla posterior. Este no es un término histológico.
tración de la malla trabecular. Esta área aparece co- Es un término conveniente para uso clínico. Otros
146
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón
prefieren usar "la porción filtrante de la malla" o " la nos aplican la terapia con láser en la región entre el
porción de la malla trabecular que está por encima espolón escleral y la línea de Schwalbe (Fig. 2).
del canal de Schlemm".
La mayoría de los cirujanos colocan los dis- Logrando un Tamaño Apropiado
paros del argón en el borde anterior del área descrita del Disparo de Láser
clínicamente como malla trabecular posterior. Existe
un acuerdo universal en que el área anterior a la lí-
Jim Wise (1) ha enfatizado que, sin duda, la
nea de Schwalbe no debe ser tratada. La mayoría de
variable más importante en la ALT es el tamaño de
los cirujanos prefieren tratar la parte anterior del es-
la quemadura producida por el láser. Por esto, es im-
polón escleral debido a que consideran que se produ-
portante aplicar un tamaño real de 50 micrones
cen más exudados, fibrina y sinequias si se trata la re-
(Figs. 3, 4, 5).
gión posterior. Por lo tanto, la mayoría de los ciruja-
Primero, el láser es calibrado a un tamaño del disparo de 50 micrones. En (A), un pedazo de papel (P) es colo-
cado en la lámpara de hendidura donde descansa la cabeza del paciente. La + sobre este papel es dibujada aquí como pun-
to de enfoque sólo con propósito de ilustración. La pieza ocular es seleccionada en +4. Luego el papel es enfocado usan-
do la palanca manual (B). Con la selección aún en +4, se efectúa una quemadura de láser (L) sobre el papel (P). Se mide
su tamaño. Por ejemplo, se encuentra en 100 micrones lo cual es demasiado grande. Esto significa que el área de los 50
micrones en el punto del foco del haz del láser no està sobre el papel aún a pesar de que la pieza ocular está enfocada
sobre el mismo, a esta selección del ocular en +4. Oculares adicionales seleccionados son ensayados siguiendo esta misma
rutina. Por ejemplo (C) muestra un ocular de +2 (flecha) y el papel enfocado de manera similar. En (D), elpapel está en el
foco (una clara imagen de la + es vista a través del ocular), la quemadura del láser (L) es medida y se encuentra que es de
50 micrones de diámetro sobre el papel (P). Por lo tanto, con este láser, un ocular de +2 deberá ser utilizado durante todo
el tratamiento. En este caso, con un ocular de +2 y el trabéculo en el foco, el área del foco de 50 micrones del disparo de
láser estará sobre la superficie trabecular.
147
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Fig. 4: Obteniendo el Tamaño Adecuado de la Quemadura Fig. 5: Causa Principal de una Quemadura con Láser de
del Láser Tamaño Inadecuado.
Esta sección magnificada del trabéculo muestra el Esta visión magnificada del trabéculo anterior muestra
"área de foco" (el círculo de 50micrones en (A) el haz del láser la principal razón de aplicaciones de láser de tamaño inadecua-
(L) y el punto focal de la pieza ocular (líneas sólidas (B)) ambas damente grande. Como se muestra arriba, el cirujano puede ver
convergiendo al mismo punto sobre el trabéculo. Esto resulta en el trabéculo claramente en el foco (señalado por líneas sólidas
un tamaño adecuado de la quemadura por el láser de 50 micro- (B) las cuales llegan a un punto enfocado sobre el trabéculo) pe-
nes sobre el trabéculo con una visión simultáneamente clara, en- ro el punto del foco (A) del haz del láser (L) está en frente del
focada del trabéculo a través del ocular. Córnea (E), canal de trabéculo. Ajustado en esta forma, el haz del láser diverge más
Schlemm (D). Espolón escleral (S). Para un ajuste adecuado del allá de esta "área del punto de foco" (A) creando un tamaño ina-
láser, ver Fig. 3. decuado del disparo mayor de 50 micrones (círculo más grande
en C)) sobre el trabéculo. El objetivo es ajustar la pieza ocular
de modo que enfoque en la misma localización (sobre el trabé-
culo) como al haz de láser de punto focal de 50 micrones, como
se muestra en la Fig. 4. Entonces, cuando el cirujano enfoca el
ocular sobre el trabéculo, los disparos de láser de 50 micrones
caerán sobre el trabéculo. Córnea (E). Canal de Schlemm (D).
Espolón escleral (S).
A menos que usted sepa cómo hacer este debidos a la falta de habilidad para efectuar realmen-
ajuste (Fig. 3) estará usando tamaños más grandes te disparos de 50 micrones en la malla trabecular.
(Nota del Editor: para observar el tamaño adecua-
do vs. el inadecuado de la quemadura del láser, ver Técnica para ALT
Figs. 4 y 5). Además muchos láser no están debida-
mente ajustados por la compañía fabricante y puede
El paciente es colocado en la lámpara de
que no den los 50 micrones de diámetro con ningu-
hendidura asegurándose que se encuentra cómodo.
na calibración de los oculares.
Antes del procedimiento (aproximadamente una ho-
La matemática de los tamaños más grandes
ra y media) se le ha instilado al paciente una gota de
es alarmante. Si por ejemplo un médico por error usa
apraclonidina o dorzolamida. Una vez anestesiado el
100 micrones en lugar de los 50 y esto es muy fácil
ojo, justo antes de la cirugía láser, se coloca un go-
que ocurra, entonces los disparos son equivalentes a
niolente de 3 espejos de Goldmann lleno con Gonio-
400 de los 50 micrones de disparos de láser y el pa-
sol o meticelulosa, en el ojo a ser tratado, para dar al
ciente habrá sido sobretratado. Wise está seguro que
cirujano una clara visión del ángulo. El láser es cali-
la mayoría de los malos resultados informados son
148
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón
brado a una apertura de 50 micrones, 0.1 seg de du- problemático pero puede ser tratado exitosamente
ración y poder de 1.10 mw (Fig. 6). Se visualiza el con el argón láser. Si hay cierre importante del án-
ángulo inferior ya que es la parte más ancha del án- gulo, debe efectuarse en primer lugar una iridectomía
gulo de la cámara anterior. El disparo es enfocado con láser (Ver Capítulo 28 –Glaucoma Primario de
anterior al espolón escleral en la malla trabecular Angulo Abierto). Es preferible hacer esto en sesio-
posterior o anterior pero detrás de la línea de Schwal- nes separadas y no combinarla con la trabeculoplas-
be. El láser es activado y se hace la primera quema- tía con láser. Por lo tanto, después de resolver el cie-
dura. Si se forma una burbuja de gas con esta que- rre angular con la iridectomía láser, podemos efec-
maduras, se reduce el poder del láser. Si no se for- tuar la trabeculoplastía en otra sesión. Esto es una
ma, el poder es aumentado cerca de 10 mw. El ideal combinación efectiva. Es posible hacerlas juntas en
de calibración en cada paciente en particular es una una sola sesión, pero debido a la gran inflamación,
quemadura que está justo por debajo del nivel en el es preferible efectuarlas separadamente. Además,
cual se forma la burbuja. Una vez se alcanza esta ca- puede hacerse la gonioplastía o aplicación de láser a
libración, las quemaduras son aplicadas en la misma la periferia del iris, con el objetivo de llevarlo lejos
capa del ángulo, colocándolas una al lado de la otra de la malla trabecular para lograr un mejor acceso
para lograr 25 quemaduras por cuadrante. Se aplican del haz del láser a la malla cuando intentemos la tra-
ya sea 50 quemaduras en 180º ó 100 en 360º. beculoplastía. (Ver Sección V-Glaucoma Primario
por Cierre Angular).
ALT en Glaucoma Mixto
Como glaucoma mixto nos referimos a un Complicaciones de la ALT
glaucoma de ángulo abierto además de un compo-
nente de glaucoma de ángulo cerrado sin cierre sig- Las complicaciones post-tratamiento son:
nificativo. Este tipo de glaucoma es de manejo iritis, hemorragia de la malla trabecular durante el
149
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
tratamiento (Fig. 7), la formación de sinequias an- duce la presión del lente de Goldmann sobre las ve-
teriores periféricas y elevación de la presión intrao- nas epiesclerales. En algunos casos el sangramiento
cular después de la ALT. es inducido por los lentes de contacto al producir un
En la mayoría de los casos la iritis es transi- aumento de la presión venosa epiescleral. Por lo tan-
toria, moderada y fácilmente controlada con esteroi- to, en algunos casos el sangramiento se detendrá al
des tópicos por unos pocos días. En muchos ojos se disminuir la presión sobre las venas epiesclerales.
resolverá espontáneamente y los esteroides tópicos Si estas técnicas fallan, pueden aplicarse
no serán necesarios. En algunos casos puede presen- unas pocas quemaduras de láser con disparos relati-
tarse durante el tratamiento hemorragia de la malla vamente grandes y de bajo poder al punto de sangra-
trabecular (Fig. 7). Hay dos tipos de hemorragias miento sobre la malla (Fig. 7).
que pueden presentarse. La más frecuente es la que Las sinequias anteriores periféricas se for-
ocurre en forma súbita aparentemente originada en el man en la mitad de los casos tratados. Estas pueden
punto donde se aplicó el láser. El otro tipo es un es- desarrollarse después de varias semanas o hasta va-
cape lento de sangre a través del área no tratada, pe- rios meses después del tratamiento de la trabeculo-
ro adyacente a los sitios de la aplicación del láser. plastía con láser. En la mayoría de estos ojos las si-
Puede intentarse controlar el sangramiento nequias se extienden a nivel del espolón escleral o
aplicando presión moderada sobre el globo con el del cuerpo ciliar y, en una minoría de los ojos, se ex-
lente de Goldmann. Si se observa a través de la lám- tienden a la malla trabecular. No se han encontrado
para de hendidura que el sangramiento no se ha dete- efectos secundarios a largo plazo sobre la presión o
nido después de aplicar una ligera presión sobre el el drenaje del acuoso debido a las SAP (Sinequias an-
globo, puede intentarse lo contrario, o sea, retirar el teriores periféricas).
lente creando un efecto de succión. Esto también re-
150
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón
La complicación más importante es la eleva- 3.Lichter, P.R.: Practice Implications of the Glaucoma
ción de la presión intraocular después del tratamien- Laser Trial, Editorial, Ophthalmology, Vol. 97 Nº. 11, Nov.
to, variando de 1 mm a 25 mmHg del nivel basal. 1990, p. 1401-1402.
Esto ocurre en cerca del 25% de todos los ojos trata-
4. Nagasubramanian, S.: Indications for Surgery in Open
dos pero puede prevenirse mediante la administra-
Angle Glaucoma, Guest Expert, Highlights of
ción de Apraclonidina antes y después de la ALT co- Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.
mo se explicó previamente.
El Dr. Mark Latina ha desarrollado una nue- 5. Simmons, R.J. : Argon Laser Surgery for Primary Open
va técnica para la ALT convencional en la cual son Angle Glaucoma, Highlights of Ophthalmol. 30th Anniv.
tratadas selectivamente las células pigmentadas de la Ed., Vol. I , Chapter 18, pp. 481-497.Simmons, R.J.: Guest
malla trabecular. (Ver Sección "Trabeculoplastia Se- Expert, Highlights of Ophthalmol., WORLD ATLAS
lectiva con Láser"). SERIES, Vol. I, 1993.
Es muy importante continuar la misma tera- 7. Boyd, B.F: World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
pia médica bien tolerada que utilizaba el paciente Vol. I, 1993, pp. 196-202, Highlights of Ophthalmology.
pre-operatoriamente. Si se suspende, hay peligro de
un aumento de la presión y pérdida del control del
glaucoma. Además, esta terapia es complementada
con el uso de esteroides tópicos anti-inflamatorios,
tales como el acetato de Prednisolona al 1% cada ho-
ra por los primeros dos días y entonces q.i.d. (cada
seis horas) durante la primera semana después de la
ALT.
La pregunta que surge a los dos meses o más
es si debemos reducir o no la medicación. No debe-
mos eliminar la terapia médica bien tolerada porque
este grupo de pacientes generalmente tienen campos
y discos dañados. Si no hay buena tolerancia pode-
mos revisar y reducir en algunos casos la medica-
ción. Cualquier disminución importante en la terapia
médica deberá ser hecha cuidadosamente, solamen-
te un medicamento por vez y con controles frecuen-
tes de la presión intraocular.
REFERENCIAS
151
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
152
Capítulo 16
TRABECULOPLASTIA SELECTIVA CON LASER
Dr. Mark A. Latina,
Dr. Joseph Anthony Tumbocon
153
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 1. Figura a la Izquierda: Micrografía de contraste de células de la malla trabecular ( TM) pigmentadas y no pigmentadas. Fi-
gura a la Derecha: Fotomicrografía utilizando viabilidad/citotoxicidad fluorescente confirmando irradiación con SLT. Solamente
las células pigmentadas de la TM muestran teñido nuclear (fluorescencia naranja) y ausencia de teñido citoplásmico (fluoresencia ver-
de) lo cual indica muerte celular (flecha roja). Las células no-pigmentadas de la TM no se afectan con la SLT como se muestra aquí,
por la presencia de teñido citoplásmico y ausencia de teñido nuclear en estas células (flecha azul).
mico ni colateral a las células adyacentes no pigmen- pulso es mucho más corta (3 nanosegundos) que el
tadas y a los haces de colágeno (Figura 1). Más aún, tiempo de relajación térmica del cromóforo objetivo
la formación de membrana endotelial en la TM, la (melanina) en las células pigmentadas de la TM.(7) El
cual usualmente se observa en los ojos tratados con tiempo de relajación térmica define el tiempo absolu-
ALT, no se observó después de la exposición in vivo to requerido por un cromóforo para convertir energía
a la SLT. Estos hallazgos histológicos fueron confir- electromagnética en energía térmica. La melanina
mados por Kramer y Noecker (9), cuando compara- tiene un tiempo de relajación térmica de aproximada-
ron los cambios morfológicos agudos en la TM de un mente 1 microsegundo, mientras que la duración del
banco de ojos humanos después de la ALT y la SLT pulso de la SLT es de 3 nanosegundos. Esto significa
mediante microscopía de barrido y transmisión que la duración del pulso de la SLT es demasiado
electrónica. Después de la irradiación con el láser, la corto para que la melanina convierta la energía elec-
ALT produce la formación de un cráter, daño coagu- tromagnética en térmica y por lo tanto, no se libera
lativo, depósito de fibrina, disrupción de la trama tra- calor. De esta forma, los tejidos adyacentes no pig-
becular y de las células endoteliales. La SLT no pro- mentados son preservados de cualquier daño.
dujo los efectos antes mencionados y la estructura Las reducciones de la IOP observadas des-
general de la TM fue preservada. En contraste, el pués de la SLT proporcionan un efecto adicional en
efecto de la SLT ocurrió a nivel intracelular, donde se el mecanismo potencial de disminución de la IOP
observó disrupción de los gránulos de melanina. La después del tratamiento a la TM. La trabeculoplastia
pérdida de daño térmico y estructural a la TM hace selectiva no está asociada con daño coagulativo pero
que la SLT sea potencialmente repetible. disminuye significativamente la IOP. Esto indica que
Los hallazgos observados en vivo y en vitro la coagulación de la estructura de la TM no es un
después de la SLT, se deben a que la duración del componente muy importante en el mecanismo de dis-
154
Capítulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Láser
minución de la IOP después de la SLT. La eficacia to cuyas presiones no estaban controladas con máxi-
clínica demostrable sugiere que la trabeculoplastia ma terapia médica (grupo Max Rx) o que tenían ya
con láser trabaja a nivel celular, ya sea a través de la una trabeculoplastia previa fallida con láser de argón
migración y fagocitosis de los detritus de la TM por (grupo PFLT). (15) El setenta por ciento de los pa-
los macrófagos 10 o por estimulación de la forma- cientes respondió con una reducción de la IOP por lo
ción de tejido trabecular sano lo cual podría mejorar menos de 3mmHg. A las 26 semanas de seguimiento,
las propiedades de flujo de salida de la TM. (11,12) la reducción promedio fue de 23.5% (p<0.001) para
Alvarado (13) ha observado un aumento de 5 a 8 ve- el grupo Max Rx, 24.2% (p<0.001) para el grupo
ces en el número de monocitos y macrófagos presen- PFLT, y 23.8% (p<0.001) para ambos grupos combi-
tes en la malla tabecular de monos tratados con SLT nados (Figura 3). Los resultados prometedores de es-
al ser comparados con controles no tratados. El teo- te estudio llevaron a los investigadores a iniciar un
riza que el trauma a las células pigmentarias de la estudio prospectivo, multicéntrico que incluyó 101
TM después de la SLT produce la liberación de fac- ojos de 101 pacientes en cuatro sitios clínicos (Ad-
tores quemo-activos estimulando los monocitos que vanced Glaucoma Specialist, Reading MA; New
a su vez son activados y transformados en macrófa- York Eye and Ear Infirmary, New York, NY; Univer-
gos por la interacción con los tejidos afectados. Estos sity of Arizona Health Sciences Center, Tucson, AZ;
macrófagos entonces se adhieren a los gránulos de Kresge Eye Insitute, Detroit, MI).16 Cuarenta ojos
pigmento de los tejidos de la TM saliendo del ojo recibían medicación máxima tolerada (grupo Max
para retornar a la circulación vía canal de Sch- Rx) y 56 ojos habían sido tratados con trabeculo-
lemm. (14) Se ha postulado que todos estos eventos plastia previa fallida (grupo PFLT). Treinta y cuatro
juegan un papel en el efecto reductivo de la IOP por de los 45 pacientes (75.6%) en el grupo Max Rx, 37
la SLT. de los 56 pacientes (66.1%) en el grupo PFLT res-
pondieron al tratamiento con una reducción de la IOP
de al menos 3mmHg (17.2%, p<0.001) para ambos
Estudios Clínicos grupos combinados. (Figura 2) El número promedio
de medicamentos para glaucoma se redujo desde su
En 1998, se efectúo un estudio clínico piloto línea basal en 1.2 medicamentos. En muchos casos se
con el fin de evaluar el efecto en la reducción de la observó una leve reacción de la cámara anterior des-
IOP por medio de la Trabeculoplastia Selectiva con pués de la SLT, que disminuyó dentro de las prime-
Láser en 53 pacientes con glaucoma de ángulo abier- ras 24 horas y se resolvió completamente a la sema-
Figura 2. Reducción Promedio de la Presión Intraocular en 101 ojos tratados con SLT (Max Rx- OAG no controlado por terapía me-
dicamentosa máxima; PFLT -o AG no controlado con historia previa de tratamiento con ALT; combinado - todos los pacientes trata-
dos con SLT en el estudio).
155
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
na. Los eventos adversos observados fueron míni- Lo más significativo de ambos estudios fue
mos, transitorios y similares a los vistos después del que más del 66% de los pacientes que ya tenían una
tratamiento con ALT. En 7 pacientes tratados (5.8%) trabeculoplastia con láser de argón previa fallida
se observó una elevación de la IOP >10mmHG con (grupo PFLT) presentaron una reducción de la IOP de
respecto a la preoperatoria inmediata. La elevación 3mmHg o más después del tratamiento con SLT. Es-
de la IOP ocurrió dentro de las primeras 24 horas ta cifra es mucho más alta que la otra encontrada en
después del tratamiento en 5 pacientes y entre 1 a 7 la literatura en la cual una ALT fallida tratada nueva-
días en los otros dos pacientes (no se administró nin- mente con otra aplicación de ALT solamente en el
guna medicación profiláctica contra los picos de ele- 32% produjo una reducción de 3 mmHg o más. (17)
vación de IOP post-operatorios). La elevación de la Esta observación también es apoyada por los hallaz-
IOP fue manejada con medicamentos tópicos anti- gos de Damji & colaboradores 10, quienes encontra-
glaucoma y usualmente ser resolvió dentro de 24 ho- ron que los pacientes con historia de ALT previa fa-
ras. Seis pacientes (5%) experimentaron dolor ocular, llida, presentaban una reducción en la IOP significa-
mientras que otro grupo de 6 pacientes (5%) desarro- tivamente mayor con la SLT (6.8mmHg) al ser com-
llaron conjuntivitis no específica después del trata- parados con pacientes cuyos ojos fueron nuevamente
miento. Ocurrieron otros eventos adversos en una in- tratados con otra sesión de ALT (3.6mmHg).
cidencia menor del 1% como visión borrosa (0.8%) y Investigadores en otros países también han
apariencia de una lesión corneal (0.8%).Debe hacer- demostrado la seguridad y eficacia de la SLT en la re-
se énfasis en que no se presentaron sinequias anterio- ducción de la presión intraocular. (Tabla 1) Kaulen
res periféricas en ninguno de los ojos tratados con 18 en Alemania observó que la SLT redujo la IOP
SLT. promedio en 23% de 460 ojos de 328 pacientes, y el
Tabla 1. Reducción promedio de la presión intraocular después de Trabeculoplastía Selectiva con Láser (SLT).
156
Capítulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Láser
157
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Tratamiento de la Malla debe ser inicialmente calibrada a 0.8 mJ, y luego irla
Trabecular con el Láser incrementando en 0.1 mJ hasta que se observe la
energía umbral para la formación de burbujas. Des-
La medicación pre-operatoria consiste de pués de identificar la energía umbral o si se observa
una gota de Iopidine o Alfagán y una de anestesia formación de burbujas desde el nivel de energía ini-
tópica (e.g Proparacaína). Se coloca entonces en el cial, se disminuye en pasos de 0.1mJ hasta que no se
ojo un goniolente de Goldman de 3 espejos con me- observe más formación de burbujas. Este nivel infe-
tilcelulosa. El haz es enfocado en la malla trabecular rior de energía es conocido como la "energía de tra-
pigmentada (TM) . El diámetro de 400um es lo sufi- tamiento". El tratamiento es aplicado en el modo de
cientemente grande para irradiar la altura completa estallidos sencillos colocando 50 + 5 disparos conti-
antero-posterior de la TM (Figura 4). guos, pero no sobreimpuestos, en 180°. La formación
Con la SLT no se observan los signos visi- de las burbujas es monitorizada en cada pulso. En ca-
bles típicos de la trabeculoplastia con láser de argón, so de variantes significativas en la pigmentación tra-
como el blanqueado de la TM o la formación de bur- becular, el pulso de energía es reducido en cuanto se
bujas dentro de la TM. Para determinar el nivel de observa la formación de burbujas como se describió
energía óptimo para la Trabeculoplastia Selectiva anteriormente.
con Láser en cada ojo, la energía inicial del Nd:YAG
158
Capítulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Láser
159
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
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160
Capítulo 17
ESCLEROSTOMIA FILTRANTE CON LASER HOLMIUM
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
A principios de los años 90, el El Dr. agujero en el ángulo con la formación subsecuente de
Dunbar Hoskins(1) desarrolló la técnica del láser una vesícula filtrante sin disección conjuntival.
Holmium para crear una esclerostomía filtrante. Este Wayne March y Douglas Gasterland han utilizado
procedimiento sencillo no requiere de la disección procedimientos similares.
meticulosa de la conjuntiva. El procedimiento es por El Dr. Hoskins propuso una esclerostomía
lo tanto especialmente útil en pacientes con cicatriz de espesor total por medio del láser sin casi realizar
extensa de la conjuntiva en quienes la filtración debe disección conjuntival mediante el uso de una peque-
ser realizada en una localización como el cuadrante ña probeta que coloca a través de una incisión muy
inferior nasal la cual es difícil de abordar por medios pequeña en la conjuntiva a 10 ó 15 mm del limbo
quirúrgicos. (Fig. 1). A través de esta pequeña incisión de 1mm
Otros cirujanos han usado diferentes formas se coloca (por debajo de la conjuntiva) una probeta
de láser para crear una esclerostomía. El Dr. Mark del láser Holmium, el cual es un láser THC:YAG
Latina, ha desarrollado una Esclerostomía Ab-Inter- dirigido hacia el limbo (Fig. 1). El haz de helio neón
no con el láser. Utiliza un láser diodo con un rayo rojo permite ver dónde fue enfocado el láser. La pro-
transmitido por vía de la cámara anterior al ángulo beta es colocada en el limbo y el láser es enfocado en
camerular con el uso de un goniolente para crear un el ángulo. El láser se dispara y produce una apertura
161
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
en la cámara anterior. Al retirar la probeta del Hol- Los resultados a largo plazo de la esclerosto-
mium, se puede ver el fluido que llena la conjuntiva mía filtrante con láser ha sido desalentadoraes con
(Fig. 2). Se sutura la pequeña incisión terminando todos estos métodos y casi no existe interés en estas
así la cirugía. El utiliza las inyecciones de antimeta- técnicas. Los excelentes resultados de la trabeculec-
bolito (5-FU) en combinación con el procedimiento. tomía con antimetabolitos ha eclipsado este procedi-
La trabeculectomía con Mitomicina C ha miento.
eclipsado la utilidad de la esclerostomía con el Hol-
mium debido a sus pocos problemas post-operatorios
ya que es significativamente más exitosa. REFERENCIAS
162
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INCISIONAL
A - Trabeculectomía
Capítulo 18
EL PROCEDIMIENTO DE
TRABECULECTOMIA CLASICA
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
165
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
quince para la preservación de los campos visua- lo mantenga en una terapia que no logra la presión
les. Esta presión "blanco" puede lograrse con cirugía adecuada para él. Las indecisiones o falsos sentidos
primaria sin el uso de antimetabolitos y también con de seguridad en el médico que mantiene al paciente
terapia médica. El manejo adecuado del tratamiento en niveles sub-óptimos de presión intraocular, es uno
médico es fundamental para lograr el éxito. Cual- de los principales factores para el deterioro progresi-
quier retraso puede aumentar el riesgo de pérdida de vo de la función. Hitchings (3) ha enfatizado que un
campos visuales. ojo ya deteriorado con presiones de 18 mm Hg difí-
La aplicación de medicamentos tópicos que cilmente disminuirá su daño progresivo, si el trata-
contienen el preservativo cloruro de Benzalconio miento solamente reduce la presión a 16 mmHg. La
puede inducir a la inflamación epiescleral crónica y presión necesita ser disminuida mientras esté ocu-
quizás afectar los resultados quirúrgicos después de rriendo pérdida del campo visual. Este punto de vis-
años de usar estos medicamentos. ta ha sido bien demostrado por diferentes estudios en
la literatura – por ejemplo, Sommer, A.(4), en el
Cuándo Operar AJO, 1989, 107:186-8, concluyó que la IOP elevada
produce daño al nervio óptico y que el riesgo de da-
En cuanto a la pregunta fundamental de có- ño al nervio óptico aumenta con la elevación de la
mo proceder y cuándo efectuar la cirugía incisional, IOP, aún cuando ésta se encuentre en niveles inferio-
la trabeculectomía no es la primera elección en res a 21 mmHg. Existe también el estudio de Pohjan-
los nuevos casos diagnosticados. El manejo ini- pelto, P.E., Parva,(5) J., Acta. Ophthal., 1974, 52:
cial es siempre intentar primero el tratamiento 194-200, quienes, en cinco años de seguimiento de
médico y seguir el paciente muy de cerca por un sus pacientes, concluyeron que existía una progre-
período de varios meses. Cuando no estamos sa- sión del campo visual en este período en 6% de los
tisfechos con el control de la presión y especialmen- pacientes que tenían una elevación moderada de la
te cuando existan cambios en la función del ojo, en- IOP, en 28-36% de pacientes con IOP mayor de
tonces pensamos en la trabeculoplastía con láser o en 30 mm Hg y en el 57% de los pacientes con niveles
la cirugía incisional dependiendo de los cambios del de IOP de 40 mm Hg o más. Otro estudio de Roth,
disco y la pérdida de campo, así como también de la S.M., Spaeth, G.L., Steinmann, W.C., Poryzees,
presencia de varios factores de riesgo incluyendo en- E.M., Starita, R.J., en Invest. Ophthal. Vis Sci.
fermedades sistémicas. (Suppl.), 1988, 87: 519-25, en un seguimiento de
La decisión sobre cuándo efectuar una ope- 8 años de los pacientes, concluyeron que si el pro-
ración filtrante también depende de qué tan cerca es- medio de la IOP era de 19.3 mm Hg el 58% de los pa-
tén la pérdida de los campos visuales al área de fija- cientes presentó una pérdida progresiva del campo
ción. Si hay algún peligro de la visión central no de- visual, y si el promedio de la IOP era de 14.4 mm Hg
beríamos esperar y es necesario proceder con la ciru- solamente el 6% mostró esta pérdida progresiva. Por
gía. Si la pérdida de campo es difusa y principalmen- lo tanto, la cifra de IOP ideal en pacientes con glau-
te confinada a la periferia, lejos del área de la fija- coma debe ser 15 mm Hg o menos.
ción, podemos esperar pero manteniendo una vigi- Existe además una fuerte tendencia para la
lancia muy estrecha. Si no se logra alcanzar la "pre- cirugía temprana en base a los estudios que muestran
sión blanco" para el paciente y se mantiene (tomas de mejor estabilidad en el control de la IOP con la ciru-
presión diurnas) con terapia máxima tolerada, enton- gía – e.g., Odberg, T., en Acta. Ophthal. (Suppl.),
ces está inmediatamente indicada la ALT. Si esto fa- 1987, 182:27-29, en un seguimiento de 5 a 18 años
lla en alcanzar la "presión blanco" en algunas sema- concluyó que los campos visuales mostraron el doble
nas, entonces se requiere realizar una cirugía filtran- de estabilidad en los ojos tradados quirúrgicamente
te. El peligro para el paciente es que el oftalmólogo comparados con aquellos tratados médicamente.
166
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
Kolker, A.E., en Trans. Am Ophthal. Soc., 1977, riesgo posible de pérdida progresiva del campo vi-
75:539-55, en un seguimiento de cuatro años conclu- sual.
yó que hubo una pérdida progresiva del campo visual Otro factor determinante en el cambio hacia
en el 59% de los pacientes tratados médicamente en cirugía temprana en glaucoma, o, en algunos países,
comparación con el 23% de los pacientes tratados a realizar cirugía como tratamiento primario del
quirúrgicamente en este estudio. Estos estudios en- glaucoma crónico de ángulo abierto, es el factor eco-
fatizan que los pacientes con glaucoma y pérdida de nómico. El mantener al paciente en terapia médica
los campos visuales deben mantenerse con cifras de prolongada es costoso y no factible en algunos paí-
IOP alrededor de 15 mm Hg para llevarlo al mínimo ses.
CIRUGIAS FILTRANTES
PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA
Trabeculectomía con Colgajo asegura una trabeculectomía anterior a la raíz del iris
y del cuerpo ciliar reduciendo la posibilidad de obs-
de Base Fórnix trucción de la apertura por pigmento del cuerpo ci-
liar hipertrófico o por adhesiones del iris.
La operación efectuada con más frecuencia 2) El procedimiento es técnicamente más fá-
para el glaucoma de ángulo abierto es la trabeculec- cil que el de la disección de colgajo base limbo, es-
tomía(1). El Dr. Maurice Luntz, popularizó hace pecialmente cuando se opera en un área de conjunti-
muchos años la técnica de base fórnix y sutura apre- va con cicatrices ya sean por trauma o por cirugías
tada del colgajo escleral,(2) demostrando sus ventajas previas.
y eficacia , tanto en pacientes blancos como en ne- 3) Se elimina la posibilidad de dañar el col-
gros africanos (Fig. 1) (3). Este procedimiento es una gajo conjuntival durante la disección, especialmente
queratectomía y trabeculectomía que se extiende al produciendo agujeros.
espolón escleral, protegida por un colgajo escleral de 4) El colgajo conjuntival se adhiere al limbo.
medio grosor (Fig. 6) suturado fuertemente y que La vesícula subconjuntival que se forma es empuja-
puede ser utilizada tanto en glaucoma de ángulo da hacia atrás produciendo una vesícula difusa de pa-
abierto como en pacientes con glaucoma y catarata. red bien vascularizada, en el medio superior de la
Actualmente, se prefiere el uso de suturas despren- conjuntiva. Hay poca posibilidad de desarrollar una
dibles para el cierre del colgajo escleral. vesícula delgada, avascular y que se desplace sobre
la córnea.
5) El colgajo escleral es suturado otra vez en
Ventajas de la Trabeculectomía
su posición. El colgajo previene la filtración excesi-
con Colgajo de Base Fórnix va de humor acuoso y mantiene la cámara anterior en
el post-operatorio.
Las ventajas de esta técnica sobre la trabecu- 6) La misma técnica puede ser usada con
lectomía con colgajo de base limbo son las siguien- buenos resultados en la cirugía combinada de cata-
tes: rata y trabeculectomía con todas sus ventajas. El
1) Hay una mejor exposición y visualización riesgo de cámara anterior estrecha o plana en el post-
del campo operatorio. Se facilita la disección del operatorio es reducido considerablemente con éste
colgajo escleral en la córnea (Fig. 6, 10, 11). Esto método.
167
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Técnica Quirúrgica 1
Colgajo Conjuntival
(Magnificación Sugerida 5x)
168
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
tura conjuntival y escleral estén separadas. Las rela- El colgajo escleral es incidido con dos cortes
ciones anatómicas del colgajo escleral se muestran de medio grosor separados 3 mm y que se extienden
en la Fig. 3 (A-B). a 3 mm del limbo (Fig. 4). Estos cortes son unidos
169
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
posteriormente por una incisión de 3 mm de longitud vamente delgado se vuelva estafilomatoso. La di-
la cual es hecha hacia abajo a nivel de la coroides sección del colgajo escleral se comienza por la inci-
(Fig. 5). El grosor de la esclera puede ser estimada sión posterior y con el grosor deseado, manteniendo
por la incisión posterior, permitiendo una disección el mismo plano quirúrgico y llevándolo hacia de-
segura de los colgajos esclerales de diferente grosor. lante a la córnea justo dentro del limbo quirúrgico
El grosor escogido para el colgajo escleral de- (Fig. 5 y 6).
pende de la patología y del pronóstico de la cirugía. Bajo el colgajo escleral, los límites externos
Idealmente, el colgajo debería ser la mitad del grosor son fácilmente reconocidos en la porción escleral
escleral, lo cual permite una adecuada filtración no disectada (Fig. 6). Hacia adelante y transpa-
acuosa y evita la posibilidad de que si es excesi- rente, está el tejido corneal profundo; detrás de és-
170
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
te, una banda gris de tejido trabecular el cual surge lectomía son mostradas en una vista gonioscópica en
dentro de la esclera blanca y opaca con fibras entre- la Fig. 7.
cruzadas. En la unión de la banda trabecular gris y la El canal de Schlemm está anatómicamente
esclera está el espolón escleral y el canal de Sch- relacionado al espolón escleral. En algunos ojos, es-
lemm. Este límite externo para el espolón escleral tá situado justo anterior al espolón escleral, en otros,
(la unión del borde posterior de la banda trabecular y se ubica a nivel o detrás del espolón escleral y es en-
la esclera) es, sin duda, la referencia quirúrgica más tonces encontrado histológicamente en el especimen
importante. Indica el sitio del espolón escleral y, por de la trabeculectomía. En otros, descansa en o detrás
lo tanto, el límite posterior del tejido corneo-trabecu- del espolón escleral. En el último caso, es difícil
lar removido en una trabeculectomía y la localiza- identificarlo histológicamente en el especimen de la
ción aproximada del Canal de Schlemm. trabeculectomía. En la Fig. 7 el canal de Schlemm se
La relación de las estructuras internas de las indica en frente del espolón escleral.
referencias externas involucradas en una trabecu-
171
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Fig. 8: Trabeculectomía con Colgajo Base Fórnix - Fig. 9: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix -
Delineando la Ventana Tisular a Ser Removida Extendiéndose la Ventana a lo Largo de los Lados
Una córnea de 2 mm x 2 mm de superficie y el trabé- Con el bisturí, la incisión anterior al limbo (L) la cual
culo son delineados con un bisturí (K). Este tejido al ser remo- está en la córnea clara (A), ha sido disectada a través de la mem-
vido (W) se extiende anteriormente al limbo quirúrgico (L), el brana de Descemet dentro de la cámara anterior. Usando las ti-
cual está bien dentro de las capas profundas de la córnea (A), jeras de Vannas (SC) la incisión anterior es completada. Las in-
posteriormente al espolón escleral (S), indicado por el borde pos- cisiones radiales (mostradas aquí) son efectuadas a través del tra-
terior de la banda gris (E). Esta ventana es incidida hasta la mi- béculo (W) al límite externo (E) representando el espolón escle-
tad de la profundidad de este tejido, haciendo un corte anterior a ral (S). Pinzas, (FP).
lo largo del limbo y dos cortes laterales cada uno extendiéndose
posteriormente a la referencia externa del espolón escleral, (E).
Ninguna incisión posterior es efectuada en este paso. Suturas de
nylon 10-0 (P) deberán ser pre- colocadas en las esquinas poste-
riores del colgajo escleral y el lecho escleral y puestas a un lado
del campo.
172
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
El colgajo es removido por una incisión posterior En este momento se efectúa una iridectomía.
justo en frente del espolón escleral, y se visualiza el Es imperativo que la iridectomía sea más ancha que
espolón escleral rotando el colgajo posteriormente la apertura de la trabeculectomía de modo que los pi-
(Figs. 10, 11 y 12). lares del iris no sean empujados dentro de esta aper-
173
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
tura en el post-operatorio (Fig. 13). Esto se logra del iris, éste es movido hacia la derecha y estirado y
sosteniendo el iris con una pinza, moviéndolo hacia la incisión se completa hacia el lado izquierdo.
la izquierda y comenzando una incisión de iridecto- Cuando la iridectomía se termina, la cámara
mía con tijeras en el lado derecho (Fig. 13). A me- anterior puede perderse y debe ser reformada con ai-
dida que esta incisión se aproxima al punto medio re o Healon.
Fig. 14: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix Fig. 15: Trabeculectomía - Configuración Final - Vis-
- Configuración Final - Vista Más Interna ta del Cirujano.
Esta vista de un corte interno revela la configu-
ración final una vez que el colgajo escleral (F) externo de El colgajo escleral es suturado con seis suturas
grosor parcial es recolocado dentro del lecho escleral y de nylon 10-0 (ver también Fig. 16). Estas suturas pue-
unas suturas de nylon 10-0 (P) de las esquinas posterio- den ser removidas posteriormente con el láser de argón
res del colgajo son amarradas. La iridectomía está en (I). aplicado a través de la conjuntiva si se desea un aumen-
La ventana de la trabeculectomía en (W). El canal de Sch- to del flujo del acuoso (Lisis de la Sutura con Láser). En
lemm (C) está indicado anterior al espolón escleral (S) y (B) es mostrado el colgajo escleral de medio grosor. En
ha sido, por lo tanto, incluído en la excisión de la corneo- (A) se muestra un colgajo más delgado el cual no se re-
trabeculectomía. comienda.
174
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
Esta serie de pasos demuestra la técnica del cierre conjuntival. (A) Suturas adicionales
de nylon 10-0 han sido añadidas al cierre del colgajo escleral de grosor parcial, (flechas) a me-
dio camino entre los bordes anterior y posterior de las incisiones radiales del colgajo. Otro par
de suturas han sido añadidas cerca al limbo. La "ventana" de la trabeculectomía de 2 x 2 mm
es mostrada en línea de puntos, localizada profundo al colgajo escleral externo. (B) La conjun-
tiva es rotada anteriormente al limbo y suturada con dos suturas de nylon 10-0, colocadas a cada
extremo del colgajo conjuntival como se muestra y ancladas en la superficie lamelar de la esclera.
(C) la configuración final demuestra el colgajo conjuntival suturado a la esclera. Iridectomía lo-
calizada en (I).
175
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Técnica Quirúrgica 2
176
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
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Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Se utilizan unas tijeras de Vannas en forma El colgajo lamelar escleral es levantado, ex-
radial a cada lado del túnel (Fig. 23), creándose un poniendo el lecho esclerocorneal subyacente. Una
colgajo escleral lamelar de 3.2 x 2 mm. pinza de "sacabocado" de Luntz-Dodick es colocado
hacia el borde anterior del lecho esclerocorneal
(Fig. 24), y el tejido corneoescleral es excindido con
180
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía
181
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Resultados REFERENCIAS
182
Capítulo 19
EL USO DE ANTIMETABOLITOS
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Las dos drogas principales que pueden mejo- En la actualidad, el advenimiento y el éxito
rar el éxito de la trabeculectomía son: 1) El 5-FU o del 5-FU y de la mitomicina, son consideradas co-
5-Fluoruracilo el cual puede ser administrado por mo el avance más significativo en la terapia qui-
inyección sub -conjuntival durante el período post- rúrgica del glaucoma durante la última década,
operatorio inmediato como dosis única aplicada en esencialmente debido a que es el primer uso clínico
el área del colgajo escleral; y 2) La Mitomicina la útil en la medicación anti-cicatrizante en el trata-
cual es administrada en una dosis única aplicada con miento del glaucoma.
una esponja en el lecho escleral del colgajo ya disec-
tado de la trabeculectomía o sobre el área de espesor Cicatrización Excesiva
total de la esclera por debajo del colgajo conjuntival,
antes de disectar el colgajo escleral o transconjunti- Durante el Período
valmente antes de disectar el colgajo conjuntival. Las Postoperatorio
técnicas pueden variar según diferentes cirujanos, así
como también, la concentración de la droga utiliza-
Aunque la cirugía se realice perfectamen-
da. Esto se debe a que los antimetabolitos o agentes
te, tenemos un grupo de variables relacionadas con la
anticicatrizantes son relativamente nuevos en la ciru-
cicatrización post-operatoria de la herida. No sabe-
gía de glaucoma y no conocemos todavía cuál es la
mos por qué ocurre la cicatrización excesiva en algu-
mejor concentración y método para su uso.
nos pacientes (Figs. 1 y 2). En un examen gonioscó-
183
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
pico, la mayoría de las áreas filtrantes muestran una dofáquicos. No se sabe por qué en estos ojos es más
esclerostomía patente interna después de la trabecu- difícil lograr una filtración exitosa pero definitiva-
lectomía (Fig. 2). La cicatrización comienza en la mente así es. Una segunda variable importante es la
superficie epiescleral y procede a sellarse debajo del juventud relativa. Para pacientes de menos de 50
colgajo de la trabeculectomía externa (Fig. 1). El años de edad afáquicos o pseudofáquicos, la tasa de
problema no está en mantener la apertura en la escle- éxito es solamente uno en veinte, de acuerdo a los es-
ra sino en la cicatrización subsecuente de la interfase tudios de Gressel, Heuer y Parrish(2). El tercer gru-
epiescleral - subconjuntival. Por lo tanto, la cicatriza- po incluye pacientes que han tenido una cirugía fil-
ción externa parece dar a algunos pacientes un mal trante previa no exitosa. Si una primera filtrante ha
pronóstico después de la cirugía. Es en este grupo fallado, sabemos que la probabilidad de que una se-
de pacientes que los antimetabolitos están especí- gunda cirugía filtrante falle, es mayor que lo usual. El
ficamente recomendados. cuarto grupo incluye pacientes con glaucoma neo-
vascular, sin importar la etiología de la neovasculari-
Condiciones Preoperatorias zación (diabética o por oclusión de la vena central de
que Contribuyen al Fracaso la retina).
Otra causa importante pre-operatoria de falla
Los pacientes en quienes la cirugía filtrante es la raza del paciente. Los pacientes negros tienden
probablemente falle y quienes, por lo tanto, son can- a cicatrizar más activa y agresivamente que los cau-
didatos al uso de antimetabolitos, pueden ser dividi- cásicos y por lo tanto tienen una mayor incidencia de
dos generalmente en cuatro grupos con las siguientes falla. Otra causa de fracaso es la cicatrización de la
variables pre-operatorias señaladas por Parrish(1): conjuntiva por cirugía previa, particularmente ciru-
El primer grupo, el cual está aumentando notable- gía filtrante previa. En todas estas condiciones el uso
mente incluye pacientes con ojos afáquicos o pseu- de antimetabolitos ha mejorado significativamente la
tasa de éxito.
184
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos
185
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
ción, antes de la irrigación con 10 ml de solución sa- tabolitos. Los pacientes con mal pronóstico están ac-
lina estéril. Otros cirujanos simplemente irrigan co- tualmente siendo asignados al azar a uno de estos dos
piosamente el área. tratamientos quirúrgicos en 13 centros clínicos.
Muchos oftalmólogos creen que el riesgo de
Uso de la Mitomicina C infecciones tardías de la vesícula o intraoculares aso-
ciadas con los implantes de drenaje es significativa-
mente menor que con la trabeculectomía y mitomi-
El uso de la mitomicina C intraoperatoria en
cina C. Las presiones intraoculares en rangos muy
ojos con buen pronóstico, está disminuyendo. Los
elevados, como los 30-40 mmHg, tienen menos pro-
pacientes menores de 50 años de edad y Afro Ameri-
babilidades de ser reducidas inmediatamente después
canos tienen mayores probabilidades de ser tratados
de la cirugía de implantes de drenaje que con una tra-
intraoperatoriamente más con mitomicina C que con
beculectomía con antimetabolitos. La forma más
5-FU. Una clave para el éxito quirúrgico y para pre-
eficiente y ética de evaluar los beneficios y riesgos de
venir la hipotonía postoperatoria inmediata con la
estos dos tratamientos es efectuar un estudio clínico.
mitomicina C es asegurarse de que el colgajo ha sido
El estudio determinará cuál de estas dos técnicas pro-
fuertemente suturado. El colocar las suturas sufi-
veerá el método más efectivo y seguro de reducir la
cientemente apretadas las cuales pueden ser cortadas
presión intraocular. Fondos independientes para
ya sea con el láser argon o desprendidas secuencial-
apoyar este estudio están siendo donados por Phar-
mente ayuda a minimizar una hipotonia postoperato-
macia.
ria inmediata. Si solo se colocan dos suturas en el
colgajo escleral y la presión intraocular continua ele-
vada después de haber cortado o aflojado la primera Indicaciones para los
sutura, el riesgo de una hipotonia es sustancial al cor- Antimetabolitos
tar la única sutura remanente. Colocar tres o cuatro
suturas 10-0 de nylon y cortarlas secuencialmente
La indicación principal y específica para el
reduce este riesgo. Los efectos de la mitomicina C al
uso de antimetabolitos es: el 5-FU en los pacientes
retrasar la cicatrización se prolongan y las suturas
de riesgo bajo, moderado e intermedio y el uso de
pueden cortarse o aflojarse desde un mes después de
mitomicina en los grupos de alto riesgo, debido a su
la trabeculectomía y todavía seguir manteniendo una
toxicidad aunque un número creciente de cirujanos
adecuada reducción de la presión intraocular.
lo está usando en forma rutinaria y en bajas concen-
traciones. El 5-FU comienza a ser usado más regular-
Cirugía de Implantes de mente por inyección subconjuntival postoperatoria
Drenaje versus Trabeculectomía en los casos de rutina que presentan signos tempra-
Limbal Convencional nos de fallo en la formación de la vesícula. El 5-FU
puede ser utilizado en una aplicación única intra-ope-
El Dr. Parrish está actualmente tratando de ratoria y es algo menos tóxica que la mitomicina pe-
determinar el mejor tratamiento para ojos con glau- ro no tan efectiva.
coma que tienen un pronóstico peor que el usual, co-
mo aquellos con trabeculectomías previas fallidas o EL USO DEL 5-FU
cirugía previa de catarata. El, el Dr. Steven Gedde
del Instituto Bascom Palmer y el Dr. Dale Heuer,
Jefe de Oftalmología, Medical College of Wiscon-
Administración Sub-
sin, han diseñado un estudio clínico, el TVT (tubo Conjuntival Postoperatoria
versus trabeculectomía) que comparará la seguridad
y la efectividad de la cirugía de implantes de drenaje El 5-FU usualmente es aplicado postoperato-
utilizando uno de Baerveldt de 350mm (Pharmacia) riamente al primer signo de endocrecimiento vascu-
con una trabeculectomía limbal estándar con antime- lar en la vesícula, engrosamiento de la vesícula o au-
186
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos
mento de la presión intraocular en el período post- Stamper puntualiza que cuando se toman
operatorio inicial. Característicamente en el segundo medidas para que la terapia sea más efectiva, no
o tercer día postoperatorio, después de permitir la ci- puede estarse exento de problemas (3). El 5-FU no es
catrización después de permitir la cicatrización de la una excepción. Los problemas más frecuentemente
herida por unos 2 ó 3 días. La administración tardía encontrados con el 5-FU están relacionados con los
del 5-FU le evita la mayoría de escapes de la herida. efectos que precisamente deseamos lograr al usarlos.
Si el retraso es solo de 2 ó 3 días, no ha habido tiem- Lo que deseamos es prevenir o disminuir la cicatri-
po para que ocurra cicatrización de la vesícula. zación. Desafortunadamente, el 5-FU no discrimina.
Con los primeros signos de endocrecimiento No puede alterar su efecto en un fibroblasto que es
y engrosamiento de la vesícula, Simmons lo inyecta nuestro enemigo, o una célula epitelial corneal la
diariamente hasta que la cicatrización se reduzca o cual es nuestra amiga. Con el 5-FU la división de
hasta que el paciente no lo tolere más. nuevas células epiteliales corneales empieza a ser in-
La dosis para cada inyección es de 5mg hibido. Por lo tanto, usted puede tener escapes de la
(0.1cc o ml). La ampolla generalmente contiene herida y toxicidad corneal que va desde cualquier
10cc. El costo es cerca de US$8.00 por ampolla. Es queratopatía punctata hasta franca abrasión corneal.
muy importante inyectar el 5-FU bajo la lámpara de Las queratitis son las más comunes.
hendidura. La anestesia con proparacaína y una gota
de fenilefrina producirán vasoconstricción y la feni- Uso de Lentes de Contacto
lefrina disminuirá la incidencia de sangrado, el cual
de Vendaje para Aumentar la
por otro lado es un problema. El no inyecta la dosis
directamente en la vesícula, sino subconjuntival en el Tolerancia
fórnix o en la periferia de la conjuntiva bulbar. Si se
inyecta demasiado cerca a la vesícula se puede pro- El lente de contacto de vendaje, el cual cubre
ducir un escape solo por el paso de la aguja en los te- la córnea, reduce la sensación de cuerpo extraño y la
jidos filtrantes. Estas inyecciones deben continuar congestión ocular producida al defecto epitelial. De-
diariamente hasta que se desarrolle toxicidad o hasta bido a esto, permite su administración prolongada,
que la fibrosis ceda y se establezca una buena vesí- usualmente hasta que el paciente no la requiere más
cula. y la cicatrización de la vesícula se ha detenido.
Un escape de la vesícula después de las in-
yecciones de 5-FU es tratado con un lente de contac-
Tolerancia del 5-FU
to grande (22mm de diámetro) el cual se extiende
hasta la periferia de los fondos de saco conjuntivales
La tolerancia es una limitación importante
y, por lo tanto, cubre no solamente la córnea sino la
del 5-FU. Algunos pacientes extremadamente sensi-
vesícula en su totalidad. Esto le da buen soporte a la
tivos desarrollan irritación o incomodidad después
herida y puede desarrollarse una buena vesícula fil-
de las primeras dos o tres inyecciones, y otros toleran
trante que retenga líquido. Eventualmente, cuando se
20 o 25 antes de que muestren signos de toxicidad.
suspende el uso del 5-FU, la córnea se aclara, el epi-
En promedio, un paciente mostrará toxicidad des-
telio se regenera y la herida cicatriza, entonces se re-
pués de siete u ocho inyecciones. La toxicidad im-
mueve el lente de contacto.
portante aparece en el epitelio corneal en la región
Por otro lado, si a pesar de las medidas tera-
limbal. En los pacientes que manifiestan éste efecto,
peúticas el paciente tiene dolor, la córnea se hace más
el epitelio se adelgaza, se desprende y con frecuencia
opaca o la herida se empieza a separar, usted debe
está totalmente ausente. Una vez que cesa la admi-
suspenderlo. Pero si nada de esto ocurre y el proceso
nistración de 5-FU las células epiteliales crecerán
cicatrizal se reduce, la vesícula se forma mejor cada
nuevamente, lo cual ocurre entre los 14 o 20 días.
vez y el ojo está tranquilo, debe continuarse su uso
Después de la última inyección el epitelio se regene-
hasta que su criterio clínico se lo indique.
rará en todos los casos. La ausencia de epitelio pro-
duce sensación incómoda de cuerpo extraño y tam-
bién es causa de ojo congestivo.
187
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
188
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos
a comprender cómo el uso de dosis cortas con anti- El uso de la mitomicina y 5-FU en cirugía
metabolitos trabaja y cómo pueden ser refinadas en filtrante de glaucoma es uno de los avances más im-
el futuro(4). Sabemos que el área, el grado y la longi- portantes en muchos años ya que se ha demostrado
tud de la inhibición fibroblástica puede ser controla- que la presión intraocular baja, después de la cirugía,
da variando la concentración o el tipo de agente. Po- mejora el pronóstico visual. La razón principal para
tencialmente esto puede ser útil para controlar la po- fracaso quirúrgico y para una disminución sub-ópti-
sición de la vesícula, el grosor y posiblemente aún ma de presión intraocular es la respuesta cicatrizal
los niveles de la presión intraocular final. después de la cirugía filtrante de glaucoma. El uso de
antimetabolitos ha reducido considerablemente la ta-
sa de fracaso y también mejora los resultados de la
Cuándo Usar 5-FU y Cuándo presión intraocular final.
Mitomicina
EL USO DE LA MITOMICINA
El 5-FU está indicado en una dosis única co-
mo se describió previamente o con inyecciones sub- Existe controversia acerca del mecanismo de
conjuntivales postoperatorias en pacientes con bajos acción de la mitomicina. Aunque algunos investiga-
o moderados factores de riesgo, incluyendo pacientes dores creen que es tóxica al fibroblasto, existen algu-
de menos de 40 años, afro-caribeños y aquellos que nos trabajos de cultivos recientes de tejidos los cua-
han usado medicamentos tópicos durante más de un les sugieren que, mientras que la replicación fibro-
año, especialmente pilocarpina o adrenalina. Tam- blástica es inhibida durante cuatro a seis semanas,
bién puede considerarse útil en pacientes con facto- permanecen aún viables después de la aplicación de
res de riesgo intermedio como en cirugía previa de la mitomicina. Simmons considera que sus trabajos
catarata o de trabeculectomía. Cuando se usa como recientes son muy significativos ya que sugieren que
se ha descrito, baja la incidencia de fracaso a menos la mitomicina es justamente lo que deseamos en tér-
de la mitad de los valores usuales. minos de inhibición fibroblástica. También explica
La mitomicina por otro lado, es una droga los resultados muy promisorios obtenidos en este
más potente y más tóxica que produce vesículas punto. Una preocupación importante es el efecto a
avasculares y quísticas que pueden terminar en alta largo plazo de esta droga en las vesículas. Algunas de
incidencia de escapes y endoftalmitis futuras. Está ellas se hacen sumamente delgadas y avasculares
indicada en ojos en los cuales hay fracaso previo de causando preocupación acerca de una ruptura a largo
trabeculectomía con uso de 5-FU, glaucoma con plazo y el riesgo de endoftalmitis. El riesgo de en-
uveítis, glaucoma con inflamación crónica conjunti- doftalmitis ha motivado a muchos cirujanos a volver
val, afaquia y múltiples factores de riesgo. al uso de una sola dosis intraoperatoria de 5-FU. (Ver
técnica del Dr. Peng Khaw al inicio de este capítulo).
189
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Método de Aplicación de la capa más externa del canal de Schlemm tiene que ser
Mitomicina perforada con bisturí, lo cual puede tener algunas di-
ficultades. El primer paso en esta técnica es descubrir
La droga viene en forma de polvo para disol- el canal de Sclemm. La disección con el bisturí se
ver antes de ser usada. Debido a que es una droga suspende tan pronto como se logra algún drenaje y se
muy tóxica y poderosa, cuando el médico o enferme- empieza entonces a taladrar. El taladro de diamante,
ra la preparan, deben protegerse con guantes, lentes y el cual tiene 0.1mm de diámetro se mueve relativa-
una bata protectora a prueba de salpicaduras del lí- mente despacio (a 6,000 revoluciones por minuto)
quido (código de manejo de citotóxicos). Las espon- lo cual permite una apertura muy lenta de la pared
jas empapadas deben ser incineradas. del canal de Sclemm. El taladro se mueve de lado a
Algunos cirujanos están usando mitomicina lado en el trabéculo hasta que se logra una salida su-
de rutina en la actualidad pero en dosis bajas. ficiente del acuoso. El movimiento lento del taladro
Caldwell la usa de rutina con excelentes resultados casi garantiza que no se perforará hacia la cámara an-
según las indicaciones de Palmer. Una solución de terior.
0.2mg/ml de mitomicina es preparada mezclando el Arenas usa la técnica de colocar dosis de
contenido de una ampolla de 5mg en 25 cc de agua mitomicina muy diluídas en todos sus casos sin
estéril la cual es aplicada con una esponja de Weck penetrar la cámara anterior. No existe riesgo de daño
empapada en la mitomicina directamente en el área al endotelio corneal u otras estructuras del ojo cuan-
do no se penetra a la cámara anterior. Es importante,
escleral durante cuatro minutos (7).(Ver también téc-
sin embargo, utilizar una dosis muy diluída de mito-
nica transconjuntival más adelante en este capítulo
–Editor). micina como se señaló antes. Arenas (16) ha usado
Arenas (ver Capítulo 21) ha modificado re- mitomicina rutinariamente en 72 casos de trabeculec-
cientemente su trabeculectomía ab-externo incorpo- tomía ab-externo y no ha tenido cámaras planas ni
rando un taladro de diamante para facilitar la apertu- otras complicaciones hasta el presente.
ra de la pared externa del Canal de Schlemm y per- Algunos cirujanos colocan la mitomicina de-
mitirle el uso de la mitomicina rutinariamente apli- bajo del colgajo escleral. Nadie sabe realmente en
cando una dosis muy diluída de la droga (0.04 mg este momento cuál es el mejor método (Fig. 4).
por cc, un décimo de la dosis promedio de la droga Algunos cirujanos aplican la mitomicina
que es 0.4 mg por cc). Antes de utilizar el taladro, la en la epiesclera antes de la disección del colga-
190
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos
191
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
en pacientes caucásicos, se podrían utilizar 4 minu- este sitio durante un minuto, se descarta, y una se-
tos de aplicación sobre la conjuntiva y 1-2 minutos gunda esponja de Weck es aplicada por un minuto,
por debajo de la conjuntiva. En pacientes pigmenta- etc. por 3-4 minutos, dependiendo de la dosis selec-
dos o caucásicos menores de 40 años de edad, en cionada por el cirujano para ese paciente en particu-
uveítis, en cirugía inicial, se podría utilizar 4 minu- lar. Pueden utilizarse hasta 4 minutos de aplicación
tos de aplicación de la mitomicina sobre la conjunti- transconjuntival.
va. En pacientes pigmentados, con cirugía previas y
cicatrización moderada, se podrían utilizar 4 minu- Aplicación Subconjuntival
tos de aplicación sobre la conjuntiva y 1-2 minutos
por debajo de la misma. En pacientes pigmentados, En este caso, el cirujano ha decidido aplicar
con cirugías previas y una fuerte cicatrización de la una dosis mayor que los 4 minutos de la aplicación
conjuntiva, se puede utilizar la dosis total durante 4 transconjuntival. Después de los 4 minutos de la
minutos aplicados sobre la conjuntiva y 3 minutos aplicación transconjuntival, la mitomicina es profu-
por debajo de la misma. La dosificación de la mito- samente lavada de la superficie conjuntival con solu-
micina es un procedimiento individual ya que no ción salina balanceada. Se realiza una peritomía en
existen buenos estudios que hayan estandarizado el el sitio de la cirugía formando un colgajo base fornix
método de aplicación y la dosis de mitomicina en re- el cual es entonces disectado desde la esclera para
lación al grado de cicatrización conjuntival. Cada ci- formar un bolsillo subconjuntival. Se toma una es-
rujano debe aplicarla en base a su propio criterio en ponja de Weck y se cortan 4 pequeños fragmentos los
términos de dosis para cada caso en particular. cuales se empapan de la solución de mitomicina. Ca-
da uno de estos 4 pequeños fragmentos empapados
Aplicación Transconjuntival en mitomicina se colocan debajo de la conjuntiva du-
rante un minuto. Dependiendo de la dosis elegida
Se sirve la solución de mitomicina al 0.4% por el cirujano, se utilizan dos, tres o cuatro de estas
en una jeringuilla de tuberculina hasta la marca de esponjas aplicando una dosis de dos, tres o cuatro mi-
2cc. La jeringuilla es vaciada en un plato de vidrio. nutos de exposición a la mitomicina. Posteriormen-
Se cortan 3 ó 4 esponjas de Weck a través de la pun- te la mitomicina es profusamente lavada del espa-
ta de la misma (dejando una esponja de forma rectan- cio subconjuntival con solución salina balanceada
gular). Estas esponjas son entonces sumergidas en el (Fig. 5). El cirujano selecciona la dosis mínima que
plato de Petrie con la mitomicina. La conjuntiva del considera adecuada para cada caso en particular, y,
paciente es evaluada y se selecciona el sitio para la en esta forma, procura reducir las complicaciones
cirugía. La esponja de Weck es entonces aplicada en postoperatorias de la mitomicina.
192
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos
REFERENCIAS
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
194
MANEJO
QUIRURGICO
INCISIONAL
B - Las Cirugías Filtrantes
No-Penetrantes
Capítulo 20
VISION GENERAL - CONTROVERSIAS-
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
197
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
que algunas veces producen cambios importantes en ¿Qué es lo Mejor para los
los principios quirúrgicos (como la fractura versus el
picado (chop)). Pero la verdad es evidente para to- Pacientes en Diferentes
dos; faco es lo mejor pero no siempre es posible rea- Partes del Mundo?
lizarla. ¿Por qué no? Simplemente porque en muchas
comunidades algunos factores socioeconómicos y
Cuando se requiere cirugía, la experiencia
culturales limitan la factibilidad de realizar esta ci-
con la trabeculectomía y el colgajo escleral con o
rugía en la mayoría de los pacientes.
sin uso de bajas concentraciones de metabolitos y su-
Por otro lado, cuando tratamos con glauco-
turas removibles cuando están indicadas es una exce-
ma, es muy evidente que el manejo de esta enferme-
lente opción, ya que la incidencia de cámaras ante-
dad requiere una solución multifactorial. No existe
riores planas en estos procedimientos es menor del
un tipo de medicamento ni un procedimiento qui-
1.5 o 2%. Las otras complicaciones serias como las
rúrgico que sea el mejor para todos los pacientes en
infecciones, también son muy infrecuentes.
todas partes del mundo. La responsabilidad del oftal-
Recientemente, las vesículas gigantes que se
mólogo es analizar y estudiar cuál de estos diferentes
forman como resultado de dosis extremadamente
métodos de tratamiento, tanto médicos como quirúr-
fuertes e innecesarias de antimetabolitos han sido un
gicos, funciona mejor para su paciente de acuerdo a
problema importante. En la actualidad sabemos que
los recursos personales y profesionales que el pacien-
los antimetabolitos pueden ser muy útiles pero deben
te y el médico tienen para proveer los cuidados más
ser utilizados en bajas concentraciones. Por otro la-
avanzados y factibles en sus comunidades.
do, las cirugías filtrantes no penetrantes que presen-
tamos aquí pueden ser de uso frecuente en otros tipos
Avances Significativos de sociedades, precisamente aquellas donde los mé-
en la Terapia Médica - dicos están buscando el control de la presión intrao-
cular con un procedimiento quirúrgico primario. Es-
Limitaciones to también depende de las metas del oftalmólogo. Si
la meta es terminar con una presión intraocular más
No existe ninguna duda de que la industria baja de 10, no hay duda de que con la trabeculecto-
ha hecho significativos esfuerzos para ofrecernos mía combinada con antimetabolitos y suturas remo-
medicamentos que sean más eficaces que los que he- vibles se logrará esto mucho más efectivamente
mos tenido disponibles aún en los últimos 5 o 10 que con las cirugías filtrantes no penetrantes, las cua-
años. Los principales laboratorios de la industria of- les han probado tener buenos resultados en la dismi-
tálmica han hecho significativas inversiones en re- nución de la presión pero a niveles moderados entre
cursos financieros y personal científico para ofrecer- 12 y 15 mm Hg.
nos, y a través de nosotros, a millones de pacien- En resumen, existen diferentes necesidades
tes alrededor del mundo, de medicamentos extrema- en la población y diferentes metas para el cirujano.
damente útiles, efectivos y fáciles de usar. La decisión quirúrgica depende de la población con
Pero todos sabemos que la terapia médica en la cual el médico está trabajando y de las metas que
el glaucoma tiene sus limitaciones. Una de ellas, tiene en relación a la reducción de los niveles de pre-
quizás la principal, es la falta de cumplimiento de los sión intraocular que desea obtener. No existe ningu-
pacientes. Los niveles de educación tienen mucha re- na duda de que las cirugías filtrantes no penetrantes
lación con el cumplimiento del paciente y su respon- que les estamos presentando en Capítulos 20 - 27
sabilidad para seguir el tratamiento indicado por el son efectivas. Pero no es prudente ni beneficioso de-
médico. En las comunidades donde los servicios of- cir que solamente una de ellas es la mejor para todos
talmológicos son limitados, la disponibilidad de es- los pacientes. Existen indicaciones y contraindica-
tos medicamentos por los pacientes también está li- ciones para ambos tipos de procedimientos. La ma-
mitada. yoría de los oftalmólogos no tiene un concepto muy
claro de cómo lo hacen.
198
Capítulo 20: Visión General- Controversias-Similitudes y Diferencias
199
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
(A) Ilustra el flujo normal del acuoso a través de la malla trabecular (T) hacia el piso (F) del
canal de Schlemm (SC). El transporte activo del humor acuoso ocurre a través del endotelio normal (E)
hacia el lumen del canal. Es entonces drenado a través de pequeñas aperturas en la pared externa del
techo del canal de Schlemm (SC) hacia los canales esclerales colectores y posteriormente hacia los
capilares y venas de los tejidos subconjuntivales.
(B) En un ojo enfermo con glaucoma de ángulo abierto, el endotelio (E) del canal de
Schlemm es más resistente al flujo de salida del humor acuoso así como la malla trabecular inmedia-
tamente adyacente. Este es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. El paso de
humor acuoso es muy lento produciendo la elevación de la PIO característica del glaucoma.
(Recuadro) Anatómicamente, el (SC) está localizado ligeramente detrás del limbo.
(Esta figura es una representación conceptual de Highlights).
Desde este punto el acuoso fluye hacia los Las Cuatro Técnicas
capilares y venas de los tejidos subconjuntivales y de
los canales intra-esclerales. Esta circulación contínua Principales
es la que mantiene la presión intraocular normal.
Anatómicamente el (SC) está localizado li- En la actualidad, existen cuatro procedi-
geramente detrás del limbo (Inserto Fig. 1), y el tra- mientos principales que son efectivos para disminuir
béculo en la córnea clara es fácilmente visible deba- la presión intraocular a mediano y largo plazo sin ne-
jo de un colgajo escleral profundo. cesidad de penetrar en la cámara anterior y descom-
primir el ojo. El Dr. Eduardo Arenas, de Bogotá,
200
Capítulo 20: Visión General- Controversias-Similitudes y Diferencias
Colombia, es el pionero de estas técnicas moder- techo del canal de Schlemm y su pared interna es sig-
nas. El Dr. Arenas desarrolló la Trabeculectomía nificativamente adelgazada. Todas requieren una di-
Ab-Externo en 1984 y ha tenido una extensa y alta- sección microscópica muy fina y compleja, más di-
mente positiva experiencia con sus resultados fícil de realizar que la clásica trabeculectomía. Qui-
(Capítulo 21). De hecho, algunos avances importan- zás la técnica ab externo de Arenas y la de excimer
tes subsecuentes son modificaciones de la trabecu- de Maldonado, verdaderamente son las menos com-
lectomía ab-externo de Arenas como fue señalado plejas. Todas ellas son efectivas y se reportan menos
por el Dr. Maldonado en el Capítulo 25. Los procedi- complicaciones que con la clásica trabeculectomía
mientos originales ab-externo de Arenas fueron ini- pero no son mejores que éstas últimas para lograr el
cialmente publicados por HIGHLIGHTS en 1991, mejor control de la presión. La excepción pueden ser
1993 , 1996 y en el 2,000 (Ver bibliografía). los resultados que ha reportado el propio Stegmann
El Dr. Robert Stegmann, en Africa del Sur, con la viscocanalostomía en sus manos, disminuyen-
con la ayuda de ingeniería de Hans Grieshaber, de- do la presión intraocular en pacientes negros y de al-
sarrolló inicialmente la trabeculo-viscotomía la cual to riesgo en forma más significativa que con la tra-
fue modificada posteriormente por Stegmann hacia beculectomía convencional.
la actual viscocanalostomía (Capítulo 23). Ambas En todos los procedimientos no penetrantes
técnicas fueron también inicialmente publicadas en para glaucoma, el cirujano primero disecta la epies-
los HIGHLIGHTS en 1993 (Ver bibliografía). La vis- clera y la esclera profunda hasta alcanzar el techo del
cocanalostomía de Stegmann ha estimulado gran in- canal de Schlemm (pared externa) por diferentes mé-
terés en todo el mundo. todos quirúrgicos (Fig. 1-A). El endotelio alterado
Mermoud en Suiza y otros cirujanos en di- del canal de Schlemm es removido, porciones del tra-
ferentes instituciones de prestigio principalmente en béculo son ablacionadas, se remueve el techo del ca-
Europa y Elie Dahan y co-autores en Africa del Sur, nal de Schlemm y por lo tanto su pared externa con-
prefieren una esclerectomía profunda la cual, si tinuando la disección. Estas técnicas efectivamente
eventualmente falla, puede ser repetida sin mayores obvian las barreras creadas por el endotelio "enfer-
consecuencias, como ha sido enfatizado por Dahan. mo" del canal de Schlemm (Fig. 1-B).
Mermoud modificó la esclerectomía profunda colo- Arenas cree que logrando una microfiltra-
cando un implante de colágeno sobre la zona filtran- ción contínua con una tasa muy baja de drenaje de
te. (Capítulo 22). acuoso, puede obtenerse una filtración permanente y
El Dr. Arturo Maldonado-Bas, Jefe del efectiva con cualquiera de los cuatro procedimientos.
Departamento de Oftalmología en Córdoba, Argenti- Al no descomprimir el ojo, como se hace en la trabe-
na, ha reportado recientemente (ASCRS 2000) la culectomía clásica, existe un balance durante el pe-
ablación del trabéculo con excimer láser (LTA). ríodo postoperatorio inmediato entre el acuoso pro-
Maldonado ha probado su efectividad a largo pla- ducido y el acuosos drenado a través de la microco-
zo así como su simplicidad para cirujanos familiari- municación establecida, que previene la pérdida de
zados con el uso del excimer láser (Capítulo 25). la cámara anterior. Las complicaciones como las ve-
sículas gigantes quísticas así como otras que ocurren
Principios Quirúrgicos con el uso de las dosis convencionales de la mitomi-
cina, no ocurren en el período postoperatorio a lar-
Comunes en Todas las go plazo.
Cirugías Además, estas técnicas pueden trabajar
bien combinadas con la facoemulsificación en pa-
cientes con catarata y glaucoma en los que se justifi-
Todos los procedimientos filtrantes no pene-
ca la cirugía combinada. La técnica quirúrgica es a
trantes intentan crear una muy fina comunicación en-
través de dos sitios: incisión corneal temporal para la
tre la cámara anterior y los canales intraesclerales
faco y a las 12 horas para la filtrante no penetrante.
dentro de las venas epiesclerales y conjuntivales sin
La cirugía de glaucoma es la que se hace primero.
descomprimir el globo. En todas ellas, se elimina el
201
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
202
Capítulo 20: Visión General- Controversias-Similitudes y Diferencias
Bas JM; Goethals MJ: Non-penetrating deep sclerectomy Massy J; Gruber D; Muraine M; Brasseur G: Deep sclerec-
preliminary results. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1999, tomy with collagen implant: medium term results. J Fr
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203
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
204
Capítulo 21
LA TECNICA DE TRABECULECTOMIA
AB EXTERNO DE ARENAS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S.
La técnica de Ab externo está basada en un nal de Schlemm comienza a salir. Entonces el ciruja-
concepto fisiológico: eliminar la capa endotelial en- no taladra hacia fuera de la capa microscópica del en-
ferma del Canal de Schlemm (SC en Fig. 1-B, Capí- dotelio enfermo (Fig. 1-E) que forma el piso del ca-
tulo 20) (que es el sitio de mayor resistencia al flujo nal de Schlemm, y que constituye el sitio de mayor
de salida existente en el glaucoma de ángulo abier- resistencia al flujo de salida. Lo que quedan son nu-
to) resultando en un flujo normal de acuoso hacia merosas capas de fibras trabeculares muy delgadas
fuera del ojo. El Dr. Arenas utiliza un microtaladro de entre el canal de Schlemm abierto y la cámara ante-
diamante con el fin de eliminar el techo del SC y evi- rior. La presencia de estas capas de la malla trabecu-
tar el riesgo de una perforación accidental de la cá- lar en este sitio protegen la integridad de la cámara
mara anterior la cual es una de las complicaciones anterior (no hay pérdida de la profundidad) y pre-
más frecuentes de las cirugías filtrantes no penetran- vienen la herniación del iris. La malla trabecular per-
tes en general, y especialmente durante la curva de manece como la única estructura que separa la cáma-
aprendizaje (Fig.1). Primero se abre el techo del ca- ra anterior de la conjuntiva después de un procedi-
nal de Schlemm mediante disección de un colgajo es- miento Ab Externo (Figs. 1en Capítulos 20 y 21). El
cleral profundo o con el microtaladro (Fig.1). Con el acuoso filtra a través de la malla trabecular hacia la
microtaladro el cirujano logra una microcomunica- vesícula sub- conjuntival.(Nota del Editor: vea la
ción del piso (pared interna) del canal de Schlemm a técnica paso a paso en Figs. 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8.
la cámara anterior (Fig. 1). El humor acuoso en el ca-
205
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
206
Capítulo 21: La Técnica de Trabeculectomía Ab-Externo de Arenas
207
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
3.) La Mitomicina puede usarse en todos los 8000 revoluciones por minuto en el lecho del colga-
casos ya que la concentración de la droga es menor jo escleral hasta alcanzar y penetrar apenas la pared
(0.08 mg/cc en vez de la usual de 0.2 a 0.4 mg/cc). interna del canal de Schlemm (Fig. 7).
Arenas ha encontrado que esta dosis es suficiente y 5.) Este procedimiento puede ser fácilmente
efectiva. Debido a su baja concentración puede ser adaptado para usarse en una cirugía combinada con
aplicada en el lecho escleral pero con una esponja su- extracción extracapsular o con facoemulsificación.
ficientemente larga que pueda alcanzar y ejercer su 6.) Al finalizar la cirugía, el cirujano debe
efecto en la conjuntiva alrededor sin tocar los bordes evaluar la cantidad de acuoso que sale del ojo. Debe
del colgajo conjuntival. Por otro lado, la cica- ser microscópico, pero contínuo. Si es insuficiente,
trización del colgajo podría afectarse (Fig. 6). se debe taladrar adicionalmente pero muy suave, la
4.) La filtración microscópica se obtiene pared interna del Canal de Schlemm con el taladro de
con un sofisticado taladro de diamante el cual vibra a diamante antes de cerrar la conjuntiva.
Esta sección oblicua presenta la esponja de Weck hu- La conjuntiva (D) y el microcolgajo (F) se levantan y
medecida con Mitomicina en una concentración de 0.08 (M), co- se remueve la esponja con mitomicina. Con el perforador de dia-
locada sobre el canal de Schlemm (S) y por debajo al microcol- mante de Arenas (H) a velocidades de 8,000 revoluciones por
gajo escleral (F). La esponja también debe alcanzar la conjunti- minuto, se profundiza lentamente el área sobre el canal de
va inmediata y mantener el efecto de la mitomicina en la conjun- Schlemm (S) hasta que se abre la pared interna del canal. Esto
tiva y en la base del colgajo escleral. La conjuntiva (D) cubre producirá un flujo de acuoso más intenso y permanente (flechas).
(flecha) esta área. La esponja con mitomicina se deja en el área Este microscópico procedimiento de filtración mantiene bien
por tres minutos. preservada la cámara anterior.
208
Capítulo 21: La Técnica de Trabeculectomía Ab-Externo de Arenas
El Dr. Arenas señala que con esta técnica el ras la presión intraocular es alrededor de 5 mm Hg.
escape contínuo de acuoso es producido de tal forma Lentamente alcanza de 10 - 15 mm Hg. al finalizar la
que evita la proliferación de tejido fibroso y garanti- tercera semana sin ninguna medicación anti glauco-
za la rápida formación de una vesícula que resultará matosa.
en disminución de la presión intraocular. Si la presión intraocular alcanza niveles ma-
yores de 10 mm Hg durante la primera semana pos-
toperatoria Arenas realiza una trabeculolisis con láser
Evolución Inmediata y a de YAG a través de un lente gonioscópico de
Corto Plazo - Manejo Post Goldmann para mejorar la vía de paso para el flu-
jo de acuoso debajo del microcolgajo (Fig. 8).
Operatorio Usualmente dos disparos con una intensidad de 6 a 7
m Joules enfocados en la zona filtrante en el ángulo
El monitoreo cercano de la presión intraocu- son suficientes para obtener nuevamente los niveles
lar es muy importante. Dentro de las primeras 24 ho- deseados de la presión.
209
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
210
Capítulo 22
ESCLERECTOMIA PROFUNDA CON
IMPLANTE INTRAESCLERAL
Dr. André Mermoud
Figura 3 (A-B): Vistas Transversales y del Cirujano- Esclerectomía Profunda (Escleroqueratectomía Profunda)
La segunda esclerectomía mide 4x4mm (S) y la esclera es disectada hasta el 95% de su espesor, dejando cerca del 5% de la
esclera sobre la coroides y el cuerpo ciliar. Colgajo escleral anterior (F).
214
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral
en direcciones al azar. Más anteriormente, adquieren met. Este paso de la cirugía es difícil ya que existe un
una orientación más regular formando eventualmen- alto riesgo de perforación de la cámara anterior. Con
te un ligamento paralelo al limbo y el cual correspon- una esponja o espátula es cuidadosamente realizada
de al espolón escleral. El canal de Schlemm está lo- la disección entre la membrana de Descemet y el es-
calizado anterior al espolón escleral. Este es una re- troma corneal. Con el fin de completar la exposición
ferencia excelente para la identificación del canal de amplia de la membrana de Descemet, se hacen dos
Schlemm (Fig. 4 A-B). El canal de Schlemm se abre cortes radiales sin tocar el trabéculo anterior o la
y los tejidos esclero-corneales que representan el es- Descemet. Esto se hace con un bisturí de diaman-
polón escleral (Fig. 4 A-B) están localizados detrás te de 15°. Cuando se completa la disección anterior,
del trabéculo anterior y de la membrana de Desce- el colgajo escleral profundo es cortado anterior-
215
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 5 (A-B): Exposición del Trabéculo Anterior, Descemet y Remoción del tejido Esclero Corneal Profundo- Cortes
Seccionales y Vista del Cirujano
Se han hecho dos cortes radiales con un bisturí de diamante para exponer el trabéculo anterior (T) y la membrana de
Descemet (D). El colgajo esclerocorneal profundo ( C) es removido con tijeras de Galand (G). El despegamiento de la pared interna
del canal de Schlemm (W) y trabéculo yuxtacanalicular es también llamada <trabeculectomía ab externo>. Línea de Schwalbe (S).
Espolón escleral (H). Fibras esclerales (F).
216
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral
217
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
218
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral
219
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
220
Capítulo 23
VISCOCANALOSTOMIA
Dr. Robert Stegmann
Esta técnica implica la producción de un tado hacia el plano correcto, el canal de Schlemm co-
colgajo escleral superficial y otro profundo, ex- mienza a visualizarse aproximadamente a 1.0 mm
tendiéndose 0.5, hacia la córnea clara (Fig. 1). El detrás del limbo (Fig. 1).
primer colgajo o colgajo superficial es disectado a Al exponer el canal de Schlemm se muestra
aproximadamente 1/3 del espesor total escleral. El el importante límite del tejido blanco-grisáceo que
segundo colgajo constituye aproximadamente dos constituye el techo del canal. Cuando el techo es
tercios del grosor escleral para dejar una delgada abierto, se introduce dentro de la ostia o apertura
capa translúcida de esclera rodeando la coroides quirúrgica del canal de Schlemm una fina cánula pu-
(Fig. 1). A medida que el segundo colgajo es disec- lidora con un diámetro externo de 150 micras, en di-
En esta técnica se crea un lago sub-escleral por remoción del colgajo escleral interno. Este col-
gajo interno descansa detrás del colgajo más grande y externo. La remoción del colgajo interno expone
el canal de Schlemm sin techo y crea un lago para la colección del humor acuoso.
221
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
rección hacia la izquierda y hacia la derecha, para in- El acuoso es removido de las cámaras ante-
yectar viscoelástico (unos 4.0 a 6.0 mm) en cada la- riores y posteriores por una paracentesis hecha con
do (Fig. 2 A-B). La inyección de viscoelástico au- un minibisturí de diamante. La membrana de Desce-
menta el diámetro del canal de Schlemm de su diá- met es separada 1 a 2 mm de la unión córneoescle-
metro usual promedio de 25 a 30 micras hasta cerca ral aplicando presión leve en la línea de Schwalbe
de 230 micras y aumenta la permeabilidad o patencia utilizando una esponja de celulosa (Fig. 3 A-B). Esta
de los canales de salida. maniobra crea una ventana intacta en la membra-
na de Descemet a través de la cual el acuoso es di-
222
Capítulo 23: Viscocanalostomía
fundido desde la cámara anterior hacia el lago su- La vesícula no se forma ya que la esclera es
bescleral. Este procedimiento permite que el humor suturada a prueba de agua, para promover el flujo in-
acuoso llegue al canal de Schlemm obviando la pared verso de acuoso hacia el canal de Schlemm evitando
interna (piso) del canal de Schlemm (sistema yuxta- por lo tanto el flujo subconjuntival.
canalicular) responsable de la alta resistencia al flu- El viscoelástico es luego inyectado en el la-
jo de salida, como se muestra en la Fig. 1-B del go subescleral. EL colgajo conjuntival es suturado
Capítulo 20. El sistema yuxtacanalicular es obviado utilizando Mersilene 11-0.
por exposición de la membrana de Descemet y no re- Consideramos la posibilidad de que la inyec-
moviéndola físicamente. El flujo de acuoso desde ción de viscoelásticos aquí descrita pueda contribuír
el canal de Schlemm ampliado hacia el sistema ca- a expandir los canales secundarios que llevan al dre-
nalicular finalmente alcanza la circulación venosa naje de humor acuoso dentro de la circulación de sa-
(Fig. 4-B). lida resultando en un mayor flujo. (Nota del Editor:
El colgajo escleral profundo es entonces cor- la figura 4 aclara y mejora el entendimiento de la vis-
tado en su base utilizando tijeras de Vannas. El col- cocanalostomía de Stegmann versus la trabeculec-
gajo superficial es suturado a prueba de agua usan- tomía ab-externo de Arenas).
do una sutura de fibra de poliester 11-0.
223
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
2. Arenas E: Combined cataract surgery and ab-externo 11. Maldonado-Bas, A: Non-Penetrating Filtering
trabeculectomy. Highlights of Ophthalmol. World Atlas Operations with Excimer Laser. Highlights of
Series, Vol. II, 1996; 153-156. Ophthalmol. Vol.28 Nº4, 2000 Series, pp.31-33.
3. Arenas E: Non-Penetrating Filtering Operations. for 12. Maldonado-Bas, A; Maldonado-J, A: Filtering glauco-
Glaucoma. Highlights of Ophthalmol. Vol.28 Nº4, 2000 ma surgery with excimer laser, presented in part at the
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4. Arenas E: The routine use of mitomycin in trabeculec- 13. Massy J; Gruber D; Muraine M; Brasseur G: Deep
tomy ab-externo using a modified drill technique. sclerectomy with collagen implant: medium term results.
Highlights of Ophthalmol. World Atlas Series, Vol. J Fr Ophtalmol, 1999 Apr. 22:3, 292-8.
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15. Stegmann R; Pienaar A; Miller D: Viscocanalostomy
6. Arenas E; Mieth Alexandra; Garcia J. Barros J.: for open-angle glaucoma in black African patients. J
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Ophthalmol. Vol.21 Nº8, 1993 Series, pp.62-63.
9. Hammard P; Plaza L; Kopel J; Quesnot S; Hamard H:
Deep nonpenetrating sclerectomy and open angle glauco- 19. Stegmann R: Viscocanalostomy. Highlights of
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Cataract Refract Surg. 1999 Mar, 25:3, 323-31.
224
Capítulo 24
CIRUGIA NO PENETRANTE PARA
GLAUCOMA
Dr. Roberto Sampaolesi
Dr. Juan Roberto Sampaolesi
Nota del Editor: El Dr. Roberto Ninguna cirugía penetrante está especial-
Sampaolesi es una de las autoridades en glaucoma mente dirigida al canal de Schlemm.
más reconocidas en todo el mundo. Sus conocimien- Nuestra experiencia en 800 procedimientos
tos son profundos, su experiencia muy extensa (más quirúrgicos en glaucomas congénitos iniciales dentro
de 6,500 pacientes con glaucoma). Sus investigacio- de los 2 primeros años de edad, durante 40 años de
nes son altamente productivas. Es reconocido como práctica (Sampaolesi 1994), nos ha dado la habilidad
hábil cirujano, distinguido maestro, eminente inves- necesaria para identificar el canal de Schlemm. La
tigador y productivo autor. El Dr. Sampaolesi ha es- Trabeculotomía, fue una técnica muy difícil de do-
crito este capítulo a solicitud especial del Editor y, minar, aún después de las publicaciones de Burian en
con la colaboración de su dedicado hijo, Juan Rober- 1960, Burian & Allen en 1962 y Sugar en 1961, has-
to Sampaolesi, ha dado una gran contribución en es- ta que Cairns en 1968 introdujo la trabeculectomía
te tema más que “novedoso” de la cirugía no pene- como un procedimiento quirúrgico para el glaucoma
trante para glaucoma. de ángulo abierto. De hecho, la introducción del col-
gajo escleral con una bisagra en el limbo (creada por
Antecedentes Cairns) hizo posible que Harms, Paufique y Sourdi-
lle (Harms 1966, Harms&Dannheim en 1970 y Pau-
fique et al en 1970) desarrollaran una técnica precisa
Goldmann, por medio de experimentos ma-
para la trabeculotomía.
nométricos realizados entre 1946 y 1949, fue el pri-
Fue Krasnov, en 1962, quien propuso origi-
mero en encontrar el sitio de resistencia (R). Al me-
nalmente la remoción de la pared externa del canal de
dir la presión del acuoso a nivel de las venas y den-
Schlemm e introdujo la palabra sinusotomía para es-
tro del canal de Schlemm, encontró valores idénticos.
te procedimiento, mediante el cual se removía la pa-
También la midió en la cámara anterior y en el canal
red externa del canal de Schlemm entre las horas 10
de Schlemm, encontrando que existía una marcada y
y 2 en 120°, se dejaba intacta la pared interna del ca-
significativa diferencia. Basado en estos resultados
nal de Schlemm y se cerraba entonces la conjuntiva.
infirió que el sitio de resistencia al flujo de salida
Sin embargo, esta técnica no fue publicada sino has-
del humor acuoso (R) estaba localizado entre la
ta 1964. Alskeev (1978) propuso la remoción del en-
cámara anterior y el canal de Schlemm, i.e. en la
dotelio de la pared interna del canal de Schlemm y de
malla trabecular. Perkins (1953) llegó a conclusio-
los tejidos yuxtacanaliculares durante la sinusotomía,
nes similares y Sears (1964), utilizando un método
ya que esto podría aumentar la permeabilidad de la
más sofisticado, reportó que el sitio de resistencia
pared interna de los senos.
estaba localizado a nivel del canal de Schlemm.
Zimmerman et al (1984) introdujo la trabe-
En la actualidad es ampliamente aceptado
culectomía no penetrante; Fyodorov et al (1984)
que el 75% de la resistencia al flujo de salida se loca-
propuso la esclerectomía profunda no-penetrante;
liza en la pared interna del canal de Schlemm y teji-
Kozlov et al (1990) mejoró el método con la adición
dos yuxtacanaliculares, mientras que el resto se loca-
de un implante cilíndrico de colágeno y posterior-
liza en la pared externa, colectores, venas epiesclera-
mente desarrolló la goniopunción, métodos que pos-
les, etc.
225
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
teriormente fueron más desarrollados por Kozlov & La evolución fue monitorizada antes y des-
Kozlova et al (1996) y Kozlova et al (1996 y 2000). pués de la cirugía con intervalos de 6 meses por me-
De acuerdo a la técnica de Kozlov, se remueven ade- dio de evaluaciones de tomas de presión sencillas y
más de la pared externa del canal de Schlemm, la pa- con curvas tonométricas (Sampaolesi, 1961; Sam-
red interna del mismo con el endotelio , los tejidos paolesi y Reca, 1964 y Sampaolesi, Calixto, Carval-
yuxtacanaliculares y la malla trabecular corneoescle- ho y Reca, 1968); la condición del nervio óptico fue
ral. En 1991, Arenas Archila propuso la trabeculecto- evaluada mediante tomografía confocal ( Tomografía
mía ab- externo, con la cual se remueven los mismos Retinal Heidelberg: HRT) y comparada con los valo-
tejidos, después de remover la pared externa del ca- res normales y patológicos para cada parámetro de
nal de Schlemm, pero utilizando un microtaladro que acuerdo a nuestras guías (Sampaolesi R y Sampaole-
trabaja a una velocidad de 800rpm. En 1999 Stegman si JR, 1999), mientras que el flujo fue medido con el
reportó sus resultados con la viscocanalostomía en Doppler usando el HRF (Medidor de Flujo Retinal
pacientes africanos de raza negra. Sourdille at al Heidelberg). Finalmente, se evaluó el campo visual
(1999) utilizaron un implante reticulado triangular de con la perimetría computarizada (Octopus 101, pro-
ácido hialurónico con las mismas dimensiones de las grama G2 y programa PeriData).
de un segundo colgajo escleral triangular, el cual no-
sotros hemos utilizado exitosamente. Técnica Quirúrgica
Esta técnica, tal como se realiza en la actua-
lidad, es utilizada con éxito por Demailly (1996).
Se disecta un colgajo escleral de base limbo,
Más aún, ha sido editado un libro muy completo re-
rectangular, de un tercio de espesor escleral, igual al
cientemente por Andre Mermoud, quien tiene una
creado para una trabeculectomía. Un lado de este rec-
vasta experiencia en cirugía no penetrante.
tángulo, de 5mm, es paralelo al limbo, mientras que
el otro es perpendicular y tiene 6 mm de largo. Ante-
Material riormente, el colgajo escleral es disectado hasta la
córnea como en los procedimientos usuales de trabe-
Nosotros hemos estado utilizando esta técni- culectomía. Se disecta una lamela corneal de 1.5mm
ca quirúrgica durante 5 años. Se disecta un segundo colgajo corneal base
Del total de 30 ojos estudiados de 40 pa- limbo y de forma triangular penetrando 1.5mm en el
cientes entre 9 y 55 años de edad, 18 tenían glauco- tejido corneal. Un límite útil para esta disección, la
ma de ángulo abierto, 3 glaucoma pseudoexfoliativo, cual debe ser realizada cuidadosamente, es la orien-
2 glaucoma pigmentario, 4 glaucoma congénito tar- tación de las fibras esclerales, las cuales están dis-
dío, 1 glaucoma post-traumático y 3 glaucoma de án- puestas en múltiples direcciones a nivel escleral de-
gulo abierto asociado a catarata (cirugía combinada). trás del colgajo y se vuelven más paralelas y circula-
res a nivel del espolón escleral, adoptando una apa-
Evaluación Inicial y riencia más blanquecina nacarada. En esta etapa el
humor acuoso se observa fluír, con la cámara anterior
Seguimiento cerrada, cuando la disección va desde el espolón es-
cleral hacia la córnea, indicativo de que la incisión
A todos los pacientes se les realizó una escle- está localizada en el plano apropiado. El colgajo
rectomía profunda no penetrante de acuerdo a la téc- triangular, conteniendo la pared externa del canal de
nica de Kozlov, con el uso de la transiluminación de Schlemm e incluyendo el endotelio, es removido.
Minsky, con la cual todos los componentes del ángu- Anteriormente, la disección debe hacerse por debajo
lo camerular se hacen visibles, permitiendo la ade- de las lamelas corneales profundas de tal forma que
cuada localización de la incisión. solamente se dejan el endotelio, la membrana de
Descemet y una pequeña lamela corneal. El plano de
la disección puede ser generalmente creado en esta
etapa final halando el vértice del colgajo triangular
hacia la córnea con pinzas.
226
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
Una vez se ha removido el colgajo triangu- do.Por otro lado, es muy importante que el cirujano
lar, el cirujano remueve una membrana formada por sin experiencia correlacione lo que ve en el campo
la pared interna del canal de Schlemm con su endo- quirúrgico con los elementos anatómicos.
telio, el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoes-
cleral trabecular externa permanece intacta, adherida Consideraciones Anatómicas e
a la membrana de Descemet y al endotelio corneal.
Estos tejidos que permanecen intactos constituyen la Histológicas en la Técnica Quirúrgica
llamada membrana trabeculo-descemética, la cual es
muy resistente si se mantiene formada la cámara an- La figura. 1 es una representación esquemá-
terior, evitando la hipertensión ocular y previene las tica del ángulo de la cámara anterior. La esclera ter-
complicaciones de la trabeculectomía. mina anteriormente con tres prolongaciones: dos lar-
El próximo paso es la colocación del implan- gas, una anterior, la cual forma el limbo esclerocor-
te hidrofílico, ya sea uno cilíndrico (Staar) o triangu- neal y una posterior, la cual forma el septum escle-
lar (Corneal), el cual es fijado con una sutura de ny- ral. Su borde anterior es la línea de Schwalbe. La
lon 10-0, seguido del cierre del colgajo conjuntival tercera prolongación es más corta y constituye el es-
con dos puntos, y de la conjuntiva a nivel del limbo polón escleral. Las dos primeras forman un canal óp-
corneoescleral. tico el cual aloja la córnea, mientras entre el segun-
La descripción dada se ajusta al procedi- do y el tercero un canal filtrante se forma para alo-
miento que es realizado por un cirujano experimenta- jar el canal de Schlemm y la malla trabecular.
Figura 1: Representación esquemática del ángulo camerular. La esclera termina anteriormente con tres prolongaciones: dos largas, una
anterior la cual forma el limboesclerocorneal y una posterior, la cual forma el septum escleral. Su borde anterior es la línea de
Schwalbe. La tercera prolongación es más corta y constituye el espolón escleral. Las dos primeras forman un canal óptico el cual
aloja la córnea, mientras entre el segundo y el tercero se forma un canal de filtración para alojar el canal de Schlemm y la malla
trabecular.
227
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Si la disección ha sido realizada correcta- azul. El límite anterior de esta área corresponde con
mente, la imagen en la Fig. 2 muestra tres áreas cla- la línea de Schwalbe, la cual constituye anatómica-
ramente definidas. El área limbal, área 1, es oscura. mente el borde anterior del septum escleral, mientras
Las últimas fibras del iris pueden ser vistas por trans- que el límite posterior de esta área azul corresponde
parencia a través del endotelio y de la membrana de al espolón escleral, con el canal de Schlemm locali-
Descemet si, de acuerdo a la maniobra de Minsky, el zado anteriormente. La tercera área, localizada detrás
área es transiluminada por medio de la fibra óptica de la azul, es blanco-grisácea (como el músculo ciliar
del microscopio apoyada en la córnea y separada de es visualizada por transparencia) y triangular, forma-
la misma por uno de los triángulos blancos utilizados da por tejido escleral que cubre la superficie externa
para secado pero embebidos en solución salina fisio- del músculo ciliar.
lógica para evitar que la córnea se caliente demasia- La Fig. 3 incluye la Fig. 2 en el centro y a la
do. derecha, y a la izquierda se ha colocado una fotogra-
El área 2 puede ser identificada por su color fía de la cirugía cuando el segundo colgajo escleral
azul, se localiza más hacia atrás y es llamada el área triangular es seccionado. En este colgajo removido,
228
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
229
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
el hecho de que la línea de Schwalbe es el límite an- en la Fig), existe un área oscura definida, también
terior y el espolón escleral es el posterior. La pared azul, correspondiente al canal de Schlemm y repre-
externa del canal de Schlemm, localizado en el área sentado en la figura por el número 3.
azul más oscura adyacente a la línea posterior del Las Figs. 7 a y b ilustran la disección de la
área azul (espolón escleral) (Fig.6) debe por lo tan- pared externa del canal de Schlemm bajo ilumina-
to ser disectada con pinzas finas y un bisturí filoso. ción directa (a) y bajo transiluminación (b), hecha
Entonces, se verá drenar lentamente alguna filtración con un instrumento especialmente diseñado por
del acuoso. Adyacente al espolón escleral (número 4 Grieshaber para este propósito.
A B
Figura 7: Disección de la pared externa del canal de Schlemm bajo iluminación directa (a) y bajo transiluminación (b), hecha con un
instrumento especialmente diseñado por Grieshaber para este propósito.
230
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
231
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 10: Igual correlación con la técnica de trabeculotomía de Harms y Paufique. El elemento más importante a ser identificado es
el espolón escleral. Después de crear un colgajo cuadrangular mediante el cual se reduce el espesor escleral, se hace una incisión per-
pendicular al limbo. Cuando se abre la incisión, se observa un trinágulo negro al lado del limbo, seguido de un triángulo gris-nacara-
do, en el vértice del cual existe un área blanco-nacarada correspondiente al espolón escleral (4). El trabeculótomo es introducido para-
lelo al limbo en el triángulo oscuro, adyacente al espolón escleral. Izquierda: fotografía tomada durante el procedimiento. Derecha: co-
rrelación anatómica.
232
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
Al realizar la gonioscopía 1 semana después 2.6 y los valores post-operatorios fueron 15.8 mmHg
de la trabeculotomía, puede observarse sangre que y 2.0 respectivamente.
proviene del canal de Schlemm hacia la cámara ante- La ventaja principal de esta técnica es el alto
rior a través de la apertura realizada en el canal de porcentaje de casos en los cuales previene las tres
Schlemm (Fig. 12). complicaciones más severas de la trabeculectomía:
cámara plana, hipema y desprendimiento coroidal.
Resultados Más aún, debido a que no se efectúa iridectomía ni
apertura o instilación de atropina en la cámara ante-
rior, el período post-operatorio es muy tranquilo, se
La presión intraocular fue regulada exitosa-
preserva la agudeza visual, mientras que nuestra ex-
mente en el 85% de los casos, con 10 pacientes que
periencia con la trabeculectomía ha demostrado con-
requirieron láser YAG a nivel de la línea de Schwal-
trariamente una evolución post-operatoria difícil, in-
be, córnea y malla trabecular de acuerdo a la técnica
dependientemente del éxito del procedimiento.
de Mermoud (Mermoud et al 1999). Con la adición
Consecuentemente, el período post-operato-
de terapia tópica, se alcanzó un éxito de 95%.
rio tranquilo así como el bajo porcentaje de compli-
Los valores pre y post-operatorios estaban en
caciones ha estimulado a los cirujanos a recomendar
28.2 mmHg +7 y 13 mmHg +7 respectivamente, de
con mucha seguridad esta técnica como inicial en el
acuerdo a evaluaciones de tomas únicas. En todos
período pre-perimétrico, cuando el daño al nervio óp-
los casos en los cuales la IOP fue controlada, la
tico ya ha ocurrido y falla la farmacoterapia en el
curva de presión diaria reveló consistentemente
control de la IOP mientras todavía son normales los
valores promedios que no excedían los 20 mmHg y
campos visuales y la agudeza visual. Esta técnica es-
una variabilidad (desviación estándar) más baja de
tá muy cerca de ser la terapia ideal para la prevención
2.1 mmHg. Las curvas de presión diaria realizadas
de los severos daños anatómicos y funcionales causa-
pre-operatoriamente revelaron los siguientes resul-
dos por esta enfermedad.
tados: Promedio (M): 24mm Hg; Variabilidad (V):
233
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
234
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
si la cirugía fracasó en remover parte del tejido co- culoplastia (Sampaolesi 1991 y Koller et al, 1995) y
rrespondiente, y por lo tanto la comunicación de la en glaucomas congénitos con ambos tipos de ángulo:
cámara anterior con el lago escleral o el espacio sub- tipo I : remanentes mesodermales patológicos que
conjuntival. El rayo es enfocado en la membrana tra- llegan a o más allá de la línea de Schwalbe, y el tipo
béculo-descemética con un poder de 2 a 3.5 mJ; sin II: aparente inserción alta del iris (Sampaolesi 1997 y
embargo, algunas veces se requiere un poder más al- 1998).
to hasta de 4-5 mJ, pero se debe mantener siempre Este procedimiento está indicado en glauco-
presente que un poder arriba de 4 mJ puede causar ma primario de ángulo abierto, glaucoma capsular,
pequeñas hemorragias las cuales pueden se controla- glaucoma pigmentario, glaucoma traumático, etc. Ha
das apretando fuertemente el lente contra el globo sido ampliamente aceptado que el 40% de los casos
ocular. Deben hacerse un total de 5 a 20 disparos a de POAG en pacientes jóvenes (30 a 50 años de
nivel de la línea de Schwalbe , así como también arri- edad) tienen goniodisgenesis caracterizada por la
ba y debajo de ella. El masaje digital, que usualmen- presencia de remanenentes mesodermales patológi-
te está indicado después de la trabeculectomía, está cos (Kniestedt, Gloor et al, 2000). Estos remanentes
totalmente contraindicado en estos casos. Sin embar- pueden llegar hasta el espolón escleral, la malla tra-
go, más cirujanos experimentados están actualmente becular o la línea de Schwalbe. Está asociada con una
concluyendo que esta goniopunción con el YAG pue- atrofia mesodermal periférica de las capas superficia-
de ser necesaria en el 48(% de los casos (Mermoud les del iris con triángulos negros visibles en su peri-
2001). feria (capa pigmentaria) formada entre los cordones
radiales vasculares. Los vasos radiales y el círculo ar-
Angulo Camerular y terial mayor del iris también son vistos. Adicional-
mente, existe una ausencia de la banda del cuerpo ci-
Esclerectomía Profunda no liar, la cual está cubierta por los remanentes mesoder-
Penetrante males patológicos.
Sin embargo, la NPDS está indicada en estos
casos cuando los remanentes mesodermales patológi-
El ángulo camerular es un factor clave cuan-
cos no llegan hasta el espolón escleral.
do se toma la decisión de realizar una esclerectomía
La Fig. 14a muestra un caso de glaucoma
profunda no penetrante (NPDS), ya que este procedi-
con síndrome de pseudoexfoliación donde existe la
miento está contraindicado en ángulos estrechos o en
línea pigmentaria típica en forma de onda en la su-
glaucomas de ángulo cerrado, así como en los glau-
perficie posterior de la córnea (línea de Sampaolesi)
comas neovasculares, en los casos con mebranas de
en el área en declive o iclinada del ángulo cameru-
reciente formación que cubren la zona de la malla
lar entre las 3 y las 9 horas, extendiéndose hasta las
trabecular después de algún procedimiento de trabe-
6 horas. Este signo es muy importante para el diag-
235
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
nóstico temprano del síndrome antes de que se desa- (Malbran, 1957) y por lo tanto está asociado con go-
rrollen los signos típicos en la pupila. En una pobla- niodisgenesis. La Fig. 15a muestra la imagen típi-
ción de 110 casos (Sampaolesi, 1959), 62 tenían los ca de un canal de Schlemm muy oscuro, casi negro
signos clásicos, mientras que 50 casos se diagnosti- (1 en la figura), ausencia de la banda del cuerpo ci-
caron basados solamente en la presencia de ondas tí- liar, la cual está cubierta con los remanentes meso-
picas, en ausencia de los signos clásicos. De acuerdo dermales patológicos (2), atrofia peripapilar de la ca-
a Mizuno (1977), la línea de Sampaolesi es observa- pa mesodermal superficial del iris ( 2 a 4) por la cual
da en el 94% de los casos que se presentan con los los triángulos oscuros correspondientes al epitelio
signos típicos y en el 82% de aquellos con signos au- pigmentario (3) y los cordones vasculares con va-
sentes. La Fig. 14b ilustra un caso de síndrome exfo- sos radiales (4) se hacen visibles. Estas últimas ca-
liativo con disgenesis mesodermal. El glaucoma pig- racterísticas son típicas de la goniodisgenesis. La
mentario es un tipo de glaucoma congénito tardío Fig. 15b muestra otro caso donde la atrofia de iris no
Figura 15 a: Canal de Schlemm muy oscuro, casi negro (1), Figura 15 b: Otro caso donde la atrofia del iris no es marcada,
banda del cuerpo ciliar ausente, la cual está cubierta con rema- mientras la presencia de remamentes mesodermales patológicos
nentes patológicos mesodermales patológicos (2), atrofia perifé- muy gruesos (1) cubriendo la banda del cuerpo ciliar es clara-
rica de la capa mesodermal superficial del iris (2 a 4) por los cua- mente visible. 2: últimas fibras del iris, 3: canal de Schlemm
les los dos triángulos oscuros correspondientes al epitelio pig- fuertemente pigmentado, 4: línea de Schwalbe.
mentario (3) se hacen visibles, y los cordones vasculares con los
vasos radiales (4). Estas últimas son características típicas de las
goniodisgenesis.
236
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
A B
Figura 17: Apariencia típica del ángulo camerular después de la NPDS. El canal de Schlemm y la malla trabecular se hacen más con-
vexos, protruyendo hacia el interior de la cámara anterior, debido a que han sido desplazados por el implante cilíndrico, el cual los de-
forma. En a, el área oscura vista por iluminación difusa de la pared externa del ángulo camerular es el lago escleral (1), el cual , en b,
se ve mediante un corte muy fino, totalmente lleno de líquido.
237
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
mente lleno de líquido (b). Ambas figuras muestran Pareciera que el procedimiento hubiese sido pene-
el canal de Schlemm y la malla trabecular los cuales trante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino de
se han vuelto más convexos, protruyendo hacia el in- hendidura (b), se observa una fina membrana trabé-
terior de la cámara anterior, debido a que han sido culo-descemética.
desplazados, y por lo tanto, deformados, por el im- La Fig. 19 muestra la perforación accidental
plante cilíndrico. de la membrana trabéculo-descemética durante el
Las Figs. 18 a y b muestran otra apariencia procedimiento.
del ángulo camerular después de este procedimiento.
A B
Figura 18: Otra apariencia del ángulo camerular después de este procedimiento. En a parece como si el procedimiento hubiera sido
penetrante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino (b), se puede observar una fina membrana trabéculo-descemética.
238
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
La Fig. 20 muestra la ausencia de la malla netrantes, en ocasiones pueden tener una pequeña
trabecular uveal, de la malla trabecular corneoescle- perforación, como en la viscocanalostomía de Steg-
ral y de los tejidos yuxtacanaliculares después del mann (Fig. 21). Los primeros pasos de esta técnica
procedimiento con el láser YAG. Esta área es limita- son iguales a los de la NPDS, pero la pared externa
da por dos cordones blancos: la línea de Schwalbe (1) del canal de Schlemm es removido con el segundo
y el espolón escleral (2) y está llena usualmente de colgajo, mientras se deja intacta la pared interna. Una
sangre (3) que llega a la cámara anterior, como ocu- sustancia viscoelástica, la cual es inyectada a través
rre en los glaucomas congénitos después de la trabe- de ambos orificios del canal de Schlemm, desplaza el
culotomía. El sangrado es detenido haciendo una le- humor acuoso hacia las vías de salida desde el canal
ve presión con el lente. de Schlemm hacia delante. Estudios anatomopatoló-
gicos realizados por Johnson y Johnson (2000) en
Otros Procedimientos ojos humanos después e la viscocanalostomía reve-
lan que la pared externa del canal de Schlemm
No Penetrantes ha sido abierta en el área más cercana a la línea de
Schwalbe.
Además de la NPDS, se han utilizado otras En otra técnica creada por Burk, la Hidrotra-
técnicas, que aunque son consideradas como no pe- beculectomía (Fig. 22), los primeros pasos también
239
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
son similares a la NPDS, pero, un trabeculótomo aca- el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoescleral
nalado de Geuder a través del cual puede ser introdu- externa.
cido suero por medio de presión, perfora la pared in- A través de nuestra corta experiencia de 5
terna del canal de Schlemm y la malla trabecular, pe- años, esta nueva técnica ha probado ser igualmente
netrando por lo tanto en la cámara anterior. Esta téc- efectiva que la trabeculectomía en el control de la
nica es realmente perforante, aunque la cámara IOP.
anterior no se vacía. Cuando se usa esta técnica, se Por medio de biomicroscopía ultrasónica
observa un pequeño hipema que no llega a la pupila, post-operatoria se verifica la adecuada colocación
el cual es producido por la ruptura de la arteria de del implante. Esta técnica también revela la presen-
Friedenwald, como se muestra en la Fig. 11 (Burk, cia de humor acuoso en el lago subescleral y, en al-
2001). gunos casos, su flujo de salida a través de la vía
Burk también ha presentado recientemente la uveoescleral no convencional (Fig. 9b).
trabeculotomía con láser (Fig. 23). El rayo láser emi- Las complicaciones típicas de la trabeculec-
tido hacia la cámara anterior por un pequeño espejo tomía, como la atalamia, el hipema y el desprendi-
angulado adaptado al trabeculótomo perfora la pared miento coroidal, raramente ocurren. Mas aún, y entre
interna del canal de Schlemm y la malla trabecular las ventajas de esta técnica, debe mencionarse el he-
arriba del ángulo camerular, como se ve en la micros- cho de que no se produce una apertura de la cámara
copía electrónica en la parte superior inferior de la fi- anterior, ni se requiere el uso de iridectomía o de mi-
gura (flechas blancas). dráticos, así como también su buena evolución con
una casi inmediata recuperación de la agudeza visual
Conclusión aún desde el primer día.
Su excelente evolución post-operatoria segu-
ra e inmediata favorecen la indicación de la cirugía
La esclerectomía profunda no penetrante,
tan temprano como desde el período pre-perimétrico
siempre que haya sido adecuadamente realizada, me-
del glaucoma cuando la medicación no logra contro-
diante la observación cuidadosa de la morfología de
lar la IOP y en la presencia de daño al nervio óptico
la pared externa del ángulo camerular y establecien-
revelado por la HRT, cuando tanto la agudeza visual
do la correlación adecuada entre los elementos de la
como el campo visual son normales, convirtiéndose
pared externa del ángulo camerular en las tres zonas
por lo tanto en una herramienta útil y más eficiente
visualizadas por el cirujano después de haber disec-
que puede ayudar a los pacientes glaucomatosos a
tado el colgajo escleral triangular, debe conducir a la
prevenir el severo daño causado al nervio óptico y a
resección exitosa de la pared externa del canal de
los campos visuales por esta enfermedad.
Schlemm así como también de su pared interna con
240
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma
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CIRUGIA FILTRANTE CON LASER
EXCIMER
Dr. Arturo Maldonado-Bas,
Dr. Arturo Maldonado-Junyent
245
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
246
Capítulo 25: Cirugía Filtrante con Láser Excimer
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
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Capítulo 25: Cirugía Filtrante con Láser Excimer
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
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Capítulo 25: Cirugía Filtrante con Láser Excimer
Sourdille (12) coloca un dispositivo de hialu- ablación es lo suficientemente profunda y que no de-
ronato sódico, el cual es absorvido a los pocos meses, be continuarse. De hecho, el iris se cicatriza comple-
para mantener la filtración intraescleral. tamente a los pocos días.
Todavía continúan las discusiones en cuanto Los mecanismos de filtración deben ser a
a la localización precisa de la resistencia a la filtra- través de la vía convencional y también de la uveoes-
ción si es a nivel de la Descemet (Stegman) o en la cleral. La iridectomía se requiere solamente en casos
malla trabecular (Teichmann) (13). de glaucoma de ángulo estrecho.
Seiler (2), entre 1985 y 1988, fue el primero
en realizar una trabeculectomía parcial con láser ex-
REFERENCIAS
cimer. Encontró que el 94% de la resistencia estaba
en los últimos 10 micrones de tejido yuxta-canalicu- 1. Boyd, B. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of,
lar. Highlights of Ophthalmology, 1993; Vol.1:216-227.
Existen otras experiencias en este tema:
Olander (14), Berlin (15), Takagi (16), Brooks (17) y un 2. Seiler, T. Partial external trabeculectomy with excimer
modelo experimental animal por Aron-Rosa.(18) laser: An experimental investigation of a new treatment
Gimbel ha realizado ablaciones trabeculares con ex- for glaucoma. Lasers Light Ophthalmol. 1990; 3/2: 97-
109.
cimer removiendo casi todo el espesor escleral con la
subsecuente filtración sub-conjuntival . (Comunica-
3. Maldonado-Bas A, et al: Corneo - esclero - trabeculec-
ción personal). tomía sin sutura. Archivos de la S.A.O.O. 1994; 24 :
Puede concluírse de la literatura que todos 3:211-16.
estos procedimientos quirúrgicos tienden a eliminar
o reducir la resistencia al flujo de salida del acuoso. 4. Sampaolesi, R. Glaucoma, Medica Panamericana,
La cirugía de glaucoma más comúnmente Buenos Aires 1991; 607-617.
utilizada en la actualidad es la trabeculectomía tal co-
mo fue descrita tanto por Cairns como por Vasco Po- 5. Krasnov M. M. Externalization of Schlemm’s canal (si-
sadas en 1968. (Ver Capítulo 18 para el procedimien- nusotomy) in glaucoma. Brit J Ophthalmol 1968; 52: 157-
161.
to paso a paso de la Trabeculectomía Clásica así co-
mo con la Incisión en Túnel Escleral como prefiere
6. Krasnov M. M. A Modified Trabeculectomy. Annals of
Luntz. Está totalmente ilustrada. Editor). Ophthalmol 1974; 178-182.
La desventaja de esta trabeculectomía es que
el ojo es abruptamente descomprimido cuando se ha- 7. Krasnov M. M. Microsurgery of glaucoma Indication
ce la apertura de 2.5-3.0mm . Esto puede resultar en and choice of techniques. Am J of Ophthalmol 1969;
un serio accidente quirúrgico, como pérdida vítrea y 67:857-864.
aún hemorragia expulsiva, produciendo un fracaso
quirúrgico y hasta la pérdida total de la visión, o en 8. Cairns, J. E. Trabeculectomy: Preliminary report of a
complicaciones post-operatorias menos serias como new method. Am J Ophthalmol 1968; 66:673-679.
el hipema, uveítis o catarata.
9. Vasco-Posadas, J. Glaucoma: Esclerectomía subescle-
Aparte de las diferentes opciones, el procedi-
ral. Arch Soc Am Ophthalmol Optom 1967; 6:235.
miento más conveniente es realizar una ablación has-
ta el punto de producir una microperforación. Esta 10. Stegmann, R., Pienaar, A., et al: Viscocanalostomy for
microperforación no implica una técnica penetrante open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract
como lo es la trabeculectomía, ya que no es parte Refract Surg 1999; 25: 316-321.
funcional del tratamiento, pero es un signo de que la
251
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
11. Mermoud, A., Corinne, C., et al: Comparison of deep 15. Berlin, M., Rajacich, G., et al: Excimer Laser photoa-
sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in blation in glaucoma filtering surgery. Am J Ophthalmol
open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1987; 103:713-714
323-331.
16. Takagi, T.: Application of excimer Laser to glaucoma.
12. Sourdille, P., Santiago, P., et al: Reticulated hyaluronic JPN-J. Clin Ophthalmol 1995; 49:767-770.
acid implant in nonperforating trabecular surgery. J Cata-
ract Refract Surg 1999; 25:332-339. 17. Brooks, A., Samuel, M., et al: Excimer Laser Filtration
13. Teichmann, K. D.: How Leaky Is Descemet’s Mem- Surgery. Am J Ophthalmol 1995; 119:40-47
brane? J Cataract Refract Surg 1999; 25:1309-313.
18. Aron-Rosa, D., Madem A., et al: Preliminary study of
14. Olander, K., Zimmerman, T. Et al: Non-perforating argon fluoride (193nm) excimer Laser trabeculectomy
trabeculectomy: Results in phakic and aphakic patientes with scanning electron microscopy at five months.
with glaucoma. ARVO 1979. J. Cataract Refract Surg 1990; 16:617-620.
252
Capítulo 26
ESCLERECTOMIA PROFUNDA ASISTIDA
CON LASER
Dr. Carlos Verges, PhD.,
Dra. Elvira Llevat,
Dr. Javier Bardavio, FRCS
253
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
de realizar la esclerectomía profunda para remover la con láser erbium:YAG para reducir la IOP, los re-
alta resistencia de los tejidos, inyectaron hialuronato sultados a largo plazo y simplificar la técnica. La
sódico en el canal de Schlemm utilizando una cánu- experiencia que hemos recolectado en los últimos
la. Esto dilataba el canal y prevenía la formación de tres años y los diferentes estudios que hemos realiza-
fibrosis , la cual facilitaba el flujo de salida del acuo- do (28-29) nos han ayudado a definir la técnica quirúr-
so. (27) gica que estamos empezando a analizar. (Nota del
Otra modificación de la técnica es el uso del Editor: En abril 2,000 en el congreso de ASCRS en
láser para producir ablación escleral. Aunque cono- Boston, el Dr. Arturo Maldonado Bas B., presentó
cemos presentaciones en las cuales esta idea ha sido sus experiencias con la Ablación Trabecular con
descrita, no hemos encontrado ningún estudio deta- Láser para cirugía filtrante no penetrante utilizando
llado en la literatura. El láser erbium YAG es el más el láser excimer. Favor referirse al Capítulo 25).
comúnmente utilizado para realizar la esclerectomía
profunda y su principal propósito es simplificar las Pacientes y Métodos
maniobras quirúrgicas. La disección manual escleral
para remover los tejidos altamente resistentes al flu-
Se estudiaron 46 ojos de 42 pacientes conse-
jo es muy compleja y requiere convertir el procedi-
cutivos. Los resultados se muestran en la Tabla 1. Se
miento en una trabeculectomía de espesor total. El
incluyeron veinte y seis varones y veinte mujeres, en
uso de láser erbium:YAG (Er:YAG) para asistir la es-
un rango de edad entre 27 y 68 años (edad promedio
clerectomía profunda comienza a ser evaluada en di-
62.6 +-10.8). Todos los pacientes tenían diagnóstico
ferentes estudios actualmente.
de glaucoma: 41 tenían glaucoma primario de ángu-
El objetivo del presente estudio fue determi-
lo abierto (POAG), tres tenían glaucoma pigmenta-
nar la eficacia de la esclerectomía profunda asistida
Tabla 1
Datos Demográficos Preoperatorios de los Pacientes
N° de ojos 46
N° de pacientes 42
Mujeres 20
Varones 26
Edad (años) 62.6 + 10.8 (27-68)
Tipo de glaucoma
POAG 41
Glaucoma pigmentario 3
Glaucoma pseudoexfoliativo 2
254
Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser
Figura 1. Imagen gonioscópica del canal de Schlemm (flecha) preoperatoriamente (A). Lecho escleral después de la ablación con lá-
ser erbium:YAG (B). Imagen post-operatoria de la ablación del canal de Schlemm y ausencia de sangre (flechas) (C). Resultado post-
operatorio final, después de 24 horas, con una vesícula conjuntival evidente (D).
rio y dos tenían glaucoma pseudoexfoliativo. Diez y da 5 minutos durante tres dosis antes de lavar el saco
siete pacientes nunca habían recibido ningún trata- conjuntival con betadine 5%. El procedimiento se
miento para glaucoma y los demás habían recibido inició haciendo una incisión conjuntival de base for-
tratamiento médico tópico y todos ellos tenían nix de 6mm y disectando luego la conjuntiva y la
POAG. Ocho pacientes recibían un solo medicamen- cápsula de Tenon. Se realizó cauterización superfi-
to, 14 dos medicamentos y siete, tres medicamen- cial de los puntos sangrantes y luego la aplicación de
tos (número de medicamentos promedio, 1.9+-0.7). mitomicina C (MMC) 0.02% durante 2 minutos, co-
El promedio de la duración del tratamiento fue de locada entre la cápsula de Tenon y la esclera. La
18.3 +-9.4 meses. Ningún paciente tenía historia pre- MMC se lavó profusamente con solución salina ba-
via de cirugía ni de láser. La IOP preoperatoria pro- lanceada durante 30 segundos. Se creó un colgajo es-
medio era de 28.3+-6.1mmHg y después del estudio cleral de 4x4mm (dos tercios del espesor escleral),
los pacientes tuvieron un seguimiento de 15 meses. incluyendo 1 mm dentro de la córnea clara. Se apli-
Después de realizar todas las pruebas preo- có el láser Er:YAG (10mJ/20Hz) al lecho escleral de-
peratorias y de firmarse el consentimiento operatorio, bajo del colgajo sobre un área de 3x3mm y centrada
el mismo cirujano (CV) realizó en todos los casos sobre el canal de Schlemm. La ablación produce un
una esclerectomía profunda asistida con láser. Todos adelgazamiento del tejido escleral hasta el momento
los pacientes fueron operados bajo anestesia local y en que se observa percolar el el humor acuoso a tra-
sedación por médico anestesiólogo. El tratamiento vés de la esclera profunda (Figura 1B). En este mo-
preoperatorio tópico consistió de una gota de norflo- mento el líquido es absorvido por el láser aunque en
xacina y diclofenaco cada 30 minutos durante dos algunos casos ocurrieron microperforaciones de la
horas. Se administró una gota de tetracaína tópica ca- Descemet. Después de confirmar la filtración del lí-
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
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Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser
Tabla 2
IOP Preoperatoria y postoperatoria después de 15 meses de seguimiento
Tabla 3
Valores de IOP
doexfoliativo y la IOP pre-operatoria en estos dos más de dos medicamentos y un período de tratamien-
pequeños grupos fue ligeramente más baja que el to mayor de 1 año, hubiesen recibido o no los tres tra-
grupo con POAG. Hubo una diferencia entre los pa- tamientos por este período (P<0.006).
cientes con POAG que no habían sido tratados pre- En las trabeculectomías convencionales la
viamente y aquellos tratados, pero la diferencia no al- ausencia de una vesícula filtrante está usualmente re-
canzó significado estadístico (Tabla 3). Comparados lacionada con falla. En nuestro caso, la ausencia de
con los pacientes que recibían tratamiento tópico, vesícula filtrante no siempre estuvo relacionada con
aquellos que no lo recibían tuvieron cifras de IOP malos resultados, aunque, es evidente que su presen-
más bajas, una evolución más regular en la IOP post- cia es un indicativo de un período de reducción pro-
operatoria y una desviación estándar más pequeña. longado de la IOP (Tabla 3). En los pacientes con ve-
La diferencia se hizo estadísticamente significativa sículas planas, los resultados fueron más variables y
cuando analizamos los pacientes que habían recibido la IOP tendía a ser más alta. Los ojos que mantenían
257
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Figura 3. Probabilidad de éxito cumulativo total utilizando la tabla de análisis de Kaplan Meier
la vesícula filtrante tenían IOP más bajas, menos va- cientes que habían recibido 3 tratamientos médicos
riaibilidad y duraciones más prolongadas de niveles previos, existía una diferencia significativa
más bajos de IOP (P<0.007). (P<0.006) (Fig. 3). Es notorio que los ojos con los
El nivel post-operatorio de IOP fue más esta- mejores resultados en relación a la IOP, variabilidad
ble en ojos con IOP más bajas durante la primera se- y mantenimiento de la reducción de la IOP fueron
mana después de la cirugía comparados con aquellos aquellos en los cuales ocurrieron microperforaciones
con cifras de IOP más altas. Aquellos con IOP deba- de la membrana de Descemet durante la esclerecto-
jo de 15mmHg tenían una duración más larga de re- mía sin pérdida sustancial del humor acuoso, aplana-
ducción de la IOP que los ojos con IOP de 15mmHg miento de la cámara anterior o sinequias periféricas
o más, aunque no hubo una diferencia estadística- anteriores vistas en el período post-operatorio. En to-
mente significativa cuando se consideraron todos los dos los casos existía una vesícula filtrante evidente.
casos juntos, pero cuando se analiza el grupo de pa-
258
Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser
Tabla 4.
Falla Quirúrgica
La falla fue definida como una cifra de 26 mm Hg a los 6 meses, sin formación de vesícula.
IOP mayor de 18 mmHg sin tratamiento tópico Este paciente también fue tratado con un betablo-
(Tabla 4); el primer mes tres ojos que tenían una IOP quedor tópico, y la IOP se redujo a 19mm Hg, lo
de 23, 22 y 26 mm Hg respectivamente fueron trata- cual no era suficientemente bajo ya que presentó
dos con subconjuntivales de 5 fluoruracilo. Todos los un deterioro definitivo del campo visual. Se realizó
casos tuvieron una IOP más baja de 18mmHg des- una trabeculectomía convencional y la IOP se redujo
pués del tratamiento, sin medicamentos tópicos. En a 14 mm Hg sin terapia médica. A los 12 meses, dos
la cita del sexto mes, dos ojos tenían una IOP por ojos adicionales tenían las IOP en 23 y 22 mmHg.
arriba del nivel deseado. Un paciente tenía la IOP en Ambos fueron manejados con adición de dorzolami-
24mmHg (13 mmHg durante el período post-opera- da tópica. En un caso, también se agregó un betablo-
torio inmediato) y una vesícula plana. Después de quedor a la dorzolamida después de 3 meses. En am-
administrarle un betabloqueador tópico, la IOP se re- bos ojos la IOP se redujo a 17 y 18 mm Hg respecti-
dujo a 17mm Hg. En el segundo caso, la IOP au- vamente en el control final.
mentó de 15 mmHg del post-operatorio inmediato, a
259
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Tabla 5
Complicaciones de la esclerectomía profunda asistida con láser
Complicación Nº %
Desprendimiento de retina 0 0
Hipema 3 6.52
Catarata 0 0
260
Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser
de agudeza visual, con pequeñas variaciones, no al- más largo de tiempo en los ojos en los cuales existe
canzó diferencia estadísticamente significativa una obvia vesícula filtrante, lo cual posiblemente
(0.83+0.12 pre-op, 0.8+0.16 a los 15 meses). La agu- ocurre con el adelgazamiento más agresivo de la es-
deza visual se recuperó entre el primero y el tercer clera inducido por el láser. En estos casos ocurrieron
día, con una reducción de menos de una línea en la microperforaciones de la membrana de Descemet.
agudeza de Snellen. Al séptimo día, todos los pacien- No hubo aumento en el número de sinequias perifé-
tes habían recuperado la agudeza visual preoperato- ricas anteriores y las cifras de IOP fueron más bajas
ria. El análisis de error refractivo mostró un leve sin hipotonía (IOP<5 mmHg). Parece ser que existe
cambio; el astigmatismo promedio inducido fue de un escape de humor acuoso a través del sitio de la es-
–0.38 dioptrías a 173° de acuerdo al análisis de vec- clerectomía en el espacio subconjuntival de Tenon,
tores. Como se trata de astigmatismo con la regla, no justo como ocurre después de una trabeculectomía
afectó significativamente la agudeza visual. convencional de espesor total, donde un buen pro-
nóstico está indicado por la presencia de una vesícu-
Resumen la conjuntival filtrante. Esto va con el hecho de que
los pacientes con IOP elevadas tienen vesículas pla-
nas. No pensamos que esta técnica es comparable a
Los resultados muestran que la esclerecto-
la trabeculectomía convencional pero estos dos pro-
mía profunda asistida con láser reduce en forma efec-
cedimientos tienen más similitud que las sugeridas
tiva la IOP, y la reducción es similar a la obtenida uti-
lizando un procedimiento convencional de espesor por otros autores (16,22,26). Pensamos que lo que ha-
ce esta cirugía diferente a la propuesta por Cairns es
total y la esclerectomía profunda no penetrante (28).
que no ocurre apertura de la cámara anterior, sin em-
Los resultados publicados muestran una reducción
bargo, en algunos casos se producen microperfora-
promedio de la IOP de 53.2% cuando se realizó tra-
ciones. Consideramos que ocurre flujo de salida, bás-
beculectomía y 48.2% cuando se realizó esclerecto-
ciamente, a través de los bordes de la incisión del
mía profunda (31). Nuestras series muestran una re- colgajo escleral hacia el espacio subconjuntival. La
ducción promedio de 46%, lo cual es similar a otros percolación a través de la vía uveoescleral es otra al-
reportes. El presente estudio muestra que tan buenos ternativa. En nuestra técnica el espesor escleral es re-
resultados pueden lograrse utilizando esta técnica, la ducido en un área de 3 x 3 mm e hipotéticamente, el
cual es sencilla y reproducible. Utilizamos un láser canal de Schlemm y el tejido yuxtacanalicular son re-
que permite la ablación de los tejidos esclerales de movidos, lo cual impone mayor resistencia en la vía
una forma controlada; el láser fue aplicado después de salida. El trabéculo interno y la membrana de
de hacer un colgajo escleral para reducir el espesor Descemet permanecen y el humor acuoso escapa a
escleral al punto de observarse la percolación del hu- través de los mismos, aunque el acuoso entonces en-
mor acuoso a través de la esclera profunda siendo cuentre el colgajo escleral. Pensamos que el humor
innecesaria la disección cuidadosa del canal de acuoso escapa de la cámara anterior a través de la es-
Schlemm y de los tejidos yuxtacanaliculares, como clera adelgazada en la zona subescleral y entonces
en una esclerectomía no penetrante. fluye a la uvea y al espacio subconjuntival a lo largo
El área de ablación es de 3 x 3 mm sobre el de las incisiones esclerales que permanecen parcial-
canal de Schlemm y el láser es aplicado hasta que mente abiertas debido a los efectos de la MMC.
aparezca el humor acuoso, lo cual significa que la es- El láser erbium:YAG simplifica la técnica.
clera ha sido adelgazada lo suficiente para asegurar No existe necesidad de disectar un plano escleral
una reducción efectiva de la IOP. Esta técnica es sen- profundo o de identificar el canal de Schlemm, su pi-
cilla de realizar por el cirujano de segmento anterior so y su techo, o el trabéculo yuxtacanalicualr. La di-
y tiene una curva de aprendizaje corta lo cual la con- sección de todas estas estructuras es difícil y requie-
vierte en un procedimiento reproducible. re una curva de aprendizaje, y en algunos casos se re-
No está muy claro cómo la esclerectomía quiere convertir a una trabeculectomía de espesor to-
profunda reduce la IOP. Nosotros observamos que tal debido a una perforación inadvertida.
los niveles de IOP permanecen bajos por un período
261
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
262
Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser
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263
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
264
Capítulo 27
ASPIRACION TRABECULAR Y
GONIOCURETAJE
Dr. Philipp Jacobi
265
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
que justifique la cirugía. Los resultados prelimina- de realizar una trabeculectomía desde afuera, él utili-
res mostraron una reducción significativa de la pre- za esta cureta para limpiar la malla trabecular remo-
sión. En la Fase II del estudio, realizado hace más de viendo algunos detritus y abriendo el canal de
tres años, empezamos a utilizar la aspiración trabe- Schlemm. Durante los últimos 1 ó 2 años hemos es-
cular como un procedimiento primario contra el tado realizando el goniocuretaje con un microendos-
glaucoma. Los resultados han sido prometedores. copio insertado en el ojo. Realizamos dos paracente-
La aspiración trabecular es una técnica fami- sis, una para la sonda quirúrgica o cureta, y otra para
liar y fácil de aprender. Todos los cirujanos de seg- el endoscopio. El ángulo de la cámara anterior puede
mento anterior realizan irrigación y aspiración como ser controlado por vía endoscópica, especialmente en
parte de la cirugía extracapsular o de facoemulsifica- aquellos casos donde la opacificación corneal impide
ción. La técnica no implica nada diferente pero in- la visualización del ángulo de la cámara anterior.
serta una sonda de irrigación-aspiración en la proxi-
midad del ángulo de la cámara anterior. Resultados de la Innovadora
La aspiración trabecular difiere de otros ti-
pos de cirugía filtrante no penetrante la cual es una Cirugía Trabecular
forma elegante de filtración quirúrgica externa,
mientras que la aspiración trabecular implica una fil- Los resultados preliminares de la aspiración
tración interna en la cual el acuoso sale del ojo a tra- trabecular han sido muy estimulantes de tal forma
vés del canal de Schlemm. que actualmente la estamos utilizando como un pro-
(Nota del Editor: El autor no explica por cedimiento rutinario en ojos exfoliativos con buen
qué la malla trabecular, después de ser limpiada y as- pronóstico.
pirada no se vuelve a obstruír nuevamente con el El goniocuretaje está ahora siendo aplicado
mismo pigmento o material pseudoexfoliativo que existosamente para el manejo de pacientes con glau-
continúa presente en el ojo.) coma intratable de ángulo abierto en los cuales han
fallado otros procedimientos filtrantes previos.
Goniocuretaje La ventaja principal es que el perfil de los
efectos secundarios, si no es virtualmente cero, es su-
mamente bajo. Nunca se produce el estrechamiento
Sin embargo, la mayoría de glaucomas de
de la cámara anterior ni la hipotonía. La desventaja
ángulo abierto no son causados por simple obstruc-
principal es que la reducción de la presión no es tan
ción de la malla trabecular. Basados en estudios de
baja como en la cirugía filtrante debido a que perma-
microscopía de barrido y de transmisión electrónica,
nece la resistencia natural al flujo de salida dentro de
en el glaucoma primario, simple, de ángulo abierto,
la malla trabecular. Se requieren estudios futuros pa-
la resistencia al flujo de salida puede ser causado por
ra establecer si la reducción de la presión obtenida
cambios morfológicos dentro de la malla trabecular.
por la aspiración trabecular en el paciente individual
En estos ojos la aspiración podría no aumentar la fa-
es lo suficientemente baja para prevenir daños poste-
cilidad en el flujo de salida. En estos casos la remo-
riores del nervio óptico. Cerca del 70% de nuestros
ción de la malla trabecular podría producir un au-
pacientes que han sido tratados con aspiración trabe-
mento en la facilidad del flujo de salida. Hemos apli-
cular han tenido una reducción satisfactoria de la pre-
cado el principio de goniocuretaje en el diseño de un
sión. El 30% requirió medicación adicional u otro ti-
nuevo instrumento parecido a una pequeña cuchara o
po de cirugía filtrante.
mini cureta. En lugar de incidir la malla trabecular o
266
SECCION V
Glaucoma Primario
de Angulo Cerrado
Capítulo 28
CIERRE ANGULAR AGUDO Y CRONICO
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
269
SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
No hay respuesta a los mióticos cuando la derable sobre la iridectomía quirúrgica. Esta es una
presión está arriba de 40 mmHg. Una vez que la pre- forma efectiva de producir una apertura en el iris pe-
sión baja de 40 mmHg, la pilocarpina es administra- ro no debe usarse en ojos congestionados o infla-
da tópicamente cada hora hasta lograr la miosis. mados. Es esencial los medios trasparentes. El ojo es
preparado con anestesia tópica. El cirujano debe te-
IRIDECTOMIA CON ARGON ner un sostén cómodo para soporte de los brazos.
En las Figs. 1, 2 y 3 estamos mostrando la
LASER (IRIDOTOMIA) técnica original de Abraham que propone prelimi-
narmente quemaduras que encogen el iris para facili-
Debido al efecto de coagulación de la luz del tar la iridectomía(6). Esta técnica es altamente exito-
argón, la iridectomía realizada con argón láser ofrece sa y efectiva. Estas quemaduras inmediatamente cau-
ventajas sobre la iridectomía incisional o con el neo- san contracción del iris y elongan las criptas. Otros
dimium: YAG láser en pacientes predispuestos al cirujanos consideran que estas quemaduras son inne-
sangramiento, como aquellos que toman anticoagu- cesarias si el lente de contacto de Abraham es utili-
lantes o conocidos por problemas de coagulación. La zado. (Nota del Editor: el láser Nd:YAG es el láser
iridectomía con láser es realizada como procedimien- de elección para la iridectomía periférica con láser).
to ambulatorio en un ojo cerrado, una ventaja consi-
Fig. 1: Técnica de Abraham para la Iridectomía con Láser Fig. 2: Técnica de Abraham para la Iridectomía con Láser en
en Dos Pasos - Sección Tranversal de la Primera Quemadu- Dos Pasos - Vista del Cirujano de la Segunda Quemadura
ra
La segunda quemadura es penetrante dirigida a la cres-
Esta sección transversal de la cámara anterior muestra ta o pico de una de las criptas del iris (B) resultado de la prime-
la configuración durante la quemadura primaria. Haz del láser ra quemadura. Esta segunda quemadura produce ahora un agu-
(L). Quemadura parcialmente penetrante (A). Huellas resultan- jero o iridectomía (D) a través del pico de la cripta del iris
tes en el iris (B) y (C). Esto completa la primera quemadura. (B). La primera quemadura, la cual es parcialmente penetrante,
se muestra en (A). Observe el movimiento hacia abajo del pig-
mento del iris mientras que una burbuja flota superiormente
(flecha). Use el botón plano-convexo del lente sólo para coa-
gulación Nº 2.
270
Capítulo 28: Cierre Angular Agudo y Crónico
Técnica del Argón Láser iris y desenfocar el rayo cuando este pasa a través de
la córnea, reduciendo las quemaduras corneales epi-
Estamos describiendo dos técnicas impor- teliales. El lente de +66D también magnífica el área
tantes de Iridectomía con Argón Láser que son: 1) seleccionada para la iridectomía. La presencia del
la de Abraham(6). 2) la de Luntz que describimos en cristalino estabiliza el ojo, asegura una exposición
el texto y que es la siguiente: se instila una gota de adecuada del iris periférico y previene el parpadeo.
apraclonidina al 1% 30 minutos antes del procedi- Se activan la lámpara de hendidura y el láser
miento. Puede utilizarse la dorzolamina en caso de y se calibran los parámetros. El procedimiento es rea-
que la apraclonidina no esté disponible. Se sienta al lizado bajo alto poder (x16). Un área óptima es entre
paciente en la lámpara de hendidura, la cual está co- las 10 y 2 horas, el cuadrante superior nasal es el más
nectada al láser. Se instila una gota de anestésico tó- ampliamente usado. El área de la quemadura debe ser
pico y se coloca la cabeza del paciente en su sitio, en la unión del tercio medio y el externo de la dis-
asegurándose de que esté cómodo. Se aplica en la tancia entre el margen pupilar y la raíz del iris. Cuan-
córnea un lente de Abraham (lente plano con un bo- do se termina, la iridectomía debe cubrirse con el
tón de +66 D colocado excéntricamente) después de párpado superior, por que de otra manera, el pacien-
llenarlo con líquido de gonioscopía. El lente de Abra- te puede tener diplopia u otros efectos ópticos. Gene-
ham sirve para concentrar la energía del láser en el ralmente, una cripta del iris u otra área del estroma
adelgazado es seleccionada.
271
SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
272
Capítulo 28: Cierre Angular Agudo y Crónico
273
SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
274
Capítulo 28: Cierre Angular Agudo y Crónico
apertura del YAG es más o menos 50 micrones y es servada y monitorizada. Si ocurre algún pico de ele-
fija. 5) Una vez que la apertura es lograda con el vación de la PIO, puede ser manejado prontamente
YAG, no debe ser agrandada con el mismo ya que con medicamentos apropiados. La pupila debe ser di-
existe un riesgo de ruptura de la cápsula del cristali- latada periódicamente durante el primer mes para
no con la energía del YAG. Sin embargo, el argón prevenir las sinequias posteriores.
puede usarse para agrandarla ya que la energía del lá- Después de la iridectomía con láser, el pa-
ser argón no produce ruptura de la cápsula. 6) Las ciente continúa usando mióticos por un mínimo de 3
aperturas hechas por el argón pueden cerrarse en el semanas hasta que esté permeable en forma perma-
post-op como resultado de la proliferación de pig- nente. Pueden darse esteroides tópicos en gotas en el
mento Esto ocurre en el 10% de los casos. Es extre- mismo día y esto generalmente es suficiente para
madamente raro que esto ocurra con el YAG. 7) La controlar la inflamación post-op (acetato de predni-
iridectomía con YAG tiene el potencial de causar solona al 1% cada dos horas). Los ciclopléjicos rara
ruptura de la cápsula del cristalino y esto ha sido do- vez son necesarios ya que la iritis es leve y transito-
cumentado en pocos casos. No se ha documentado ria y usualmente se resuelve totalmente a la mañana
ningún caso con el argón. 8) El YAG libera la ener- siguiente.
gía sobre un período muy corto de tiempo para pro-
ducir la iridectomía comparado con el argón. Manejo del Segundo Ojo
Félix Sabates(7) considera que la iridecto-
mía con YAG tiene otras ventajas adicionales so- en un Paciente con Cierre
bre la de argón además de las señaladas por Luntz: Angular Primario
1) Usa cientos de veces menos energía para producir
el efecto deseado que con la técnica fototérmica (ar- El Dr. Luntz enfatiza que el segundo ojo en
gón azul-verde o verde). 2) Debido a que la energía un paciente que ha sufrido un ataque agudo típico de
infraroja es liberada en un ángulo alto (16º) es menos cierre angular primario unilateral, tiene una profun-
probable el daño a la retina. 3) Es más exitosa en ca- didad de cámara aproximadamente igual de estrecha
sos de glaucoma agudo donde a pesar del tratamien- que el ojo afectado y por lo tanto un alto riesgo de
to enérgico con drogas sistémicas y tópicas la presión otro ataque agudo por cierre angular. Se ha hecho ya
permanece elevada. En estos pacientes, generalmen- una rutina el realizar una iridectomía periférica pro-
te el iris está muy edematoso y la iridectomía fototér- filáctica con el láser en el otro ojo del paciente con
mica muchas veces fracasa o requiere de niveles
cierre angular primario unilateral(4).
muy altos de energía. En la mayoría de estos pacien-
A los pacientes con ángulos anatómicamente
tes la iridectomía periférica puede ser exitosa con el
estrechos que están asintomáticos debe hacérseles
YAG usando menos energía.
una iridectomía profiláctica con láser en ambos ojos
si los ángulos son Grado 1 o más estrechos.
Manejo Postoperatorio Si ni el argón ni el YAG están disponibles, el
cirujano debe realizar una cirugía "invasiva" profi-
Es importante continuar los corticoides tópi- láctica o una cirugía incisional en el segundo ojo so-
cos y la terapia de glaucoma hasta que la inflamación lamente en aquellos pacientes que tienen una historia
se haya controlado y la iridectomía sea permeable. previa definida o síntomas de episodios agudos de
La presión intraocular debe ser cuidadosamente ob- cierre angular o el ángulo está ligeramente abierto.
275
SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
Cuando estos criterios mencionados están El cierre por sinequias usualmente comienza
ausentes la cirugía invasiva generalmente no es rea- superiormente donde el ángulo es más estrecho y
lizada en el segundo ojo pero una re- evaluación cui- progresa hacia abajo. Las sinequias periféricas ante-
dadosa de la historia y una prueba en la oscuridad riores están pegadas a la parte superior del espolón
debe repetirse cada cuatro meses. El paciente debe escleral o posteriores a la malla trabecular. No son
familiarizarse con los síntomas del episodio de cierre anteriores como se ven en el glaucoma agudo por cie-
angular y debe reportarse rápidamente si ocurrieran. rre.
(Nota del Editor: El Dr. Arthur Lim, uno Los ojos con glaucoma crónico de ángulo ce-
de los cirujanos oftálmicos y maestros más promi- rrado en los cuales más del 75% del ángulo está ce-
nentes de Asia, ha enfatizado durante años que el rrado o con glaucoma secundario de ángulo cerrado,
glaucoma primario por cierre angular es más preva- en quienes la presión intraocular no puede ser redu-
lente en Asia que en Occidente y que más de la mi- cida a menos de 35 mmHg con medicación, son ojos
tad del glaucoma en Asia es del tipo primario de án- con una función trabecular inadecuada. Los ojos en
gulo cerrado. El Dr. Lim considera que esta enferme- esta categoría requieren una trabeculectomía con mi-
dad es una de las condiciones más importantes rela- tomicina como primer tratamiento de elección.
cionadas con ceguera en el mundo debido en parte a
una población envejeciendo.) Iridoplastia- Abriendo un
GLAUCOMA CRONICO DE Angulo Estrecho con el Láser
ANGULO ESTRECHO En pacientes con glaucoma crónico de ángu-
lo estrecho, se puede intentar abrir estos ángulos
El glaucoma crónico de ángulo estrecho se con el argón láser haciendo la Iridoplastia (Fig. 6).
refiere a un ojo en el cual porciones del ángulo de la Este procedimiento consiste en la aplicación de ar-
cámara anterior están permanentemente cerradas por gón láser en el estroma medio. El láser produce calor
sinequias periféricas anteriores. La historia clínica es en el iris y esto causa encogimiento de las fibras de
variable. Este tipo de glaucoma (ACG por sus siglas colágeno.
en inglés) puede ser primario o secundario. En el pri- En el caso de cierre angular agudo o crónico,
mario, usualmente ocurre después de un ataque agu- una iridectomía periférica con el láser es el procedi-
do tratado con iridectomía periférica en el cual leves miento de elección si el ángulo está abierto en un
ataques agudos continúan presentándose en un ángu- 50% de su superficie. Sin embargo, ocasionalmente
lo cerrado por sinequias periféricas anteriores (PAS). la periferia del iris está muy cerca de la córnea de tal
El ACG secundario ocurre por ejemplo, después de forma que usted no puede aplicar en forma segura el
cirugía intraocular complicada por escapes de la inci- láser ni hacer una iridectomía periférica donde desea
sión y reformación tardía de la cámara anterior. Este hacerla. En esos casos, algunas veces es útil aplicar
tipo de glaucoma es muy común entre los pacientes quemaduras del láser en la media periferia o porción
negros. La malla trabecular en estos ojos está marca- central del iris, lo cual hace que las fibras del iris
damente alterada. se encojan y esto frecuentemente abre el ángulo
Esto contrasta con el glaucoma primario por (Figs. 6). Este procedimiento es conocido como Lá-
cierre angular el cual es menos común en esta raza. ser Iridoplastia (Gonioplastia). Algunos cirujanos
El cierre angular por sinequias puede ocurrir sin un usan este procedimiento para el tratamiento del glau-
episodio previo de cierre angular y en estos casos de coma agudo de ángulo cerrado en lugar de la iridec-
glaucoma crónico por cierre angular generalmente no tomía periférica con láser.
se tiene historia de dolor ocular previo, congestión o Otra indicación para este procedimiento es
edema corneal como en el caso de cierre angular agu- cuando al momento de hacer la trabeculoplastia us-
do. La presión intraocular puede ser normal o eleva- ted tiene dificultad para ver el ángulo porque hay un
da y el daño glaucomatoso puede o no existir. iris en plateau (Fig. 6).
276
Capítulo 28: Cierre Angular Agudo y Crónico
277
SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
278
SECCION VI
Manejo
Postoperatorio de
la Cirugía Filtrante
de Glaucoma
Capítulo 29
AUMENTANDO LA TASA DE LA
CIRUGIA FILTRANTE
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
281
SECCION VI -Manejo Postoperatorio de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
282
Capítulo 29: Aumentando la Tasa de Exito de la Cirugía Filtrante
283
SECCION VI -Manejo Postoperatorio de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
284
Capítulo 29: Aumentando la Tasa de Exito de la Cirugía Filtrante
285
SECCION VI -Manejo Postoperatorio de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
1. Aiello, L M and Briones J C : Ruby laser photocoagula- 8. Kolker A E, Kass M R, Rait J L : Trabeculectomy with
ton of proliferating diabetic retinopathy, fifty year follow releaseable sutures, Arch. Ophthalmol 1994; 12: 62.
up. Int. Ophthalmol. Clin. 1976; 16 : 15.
9. Moreno, A : Personal communication
2. Flanagan, D W, Blach R K : Place of panretinal photo-
coagulation and trabeculectomy in the management of
neovascular glaucoma, Br. J. Ophthalmol. 1983; 67 : 526.
286
Capítulo 30
TECNICA PARA LA PUNCION DE LAS
VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS DE FALLAR
Dr. Craig H. Marcus
287
SECCION VI - Manejo Postoperatorio de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
Fig. 1: El paciente es sentado bajo la lámpara de hendidura. Una Fig. 2: Se llena una jeringuilla de 3 cc con una aguja número
jeringuilla de 1 cc con una aguja número 30 se llena con Xilo- 25, con BSS y se introduce a través del mismo tracto hecho por
caína al 1% y epinefrina al 1:100,000 y se introduce al espacio la aguja número 30 mostrada en la Fig. 1. La aguja 25 es avan-
sub-Tenon a 7-9 mm detrás del limbo. La solución es inyectada zada hacia el borde del colgajo escleral de la trabeculectomía, y
en el espacio cubconjuntival, elevando y blanqueando la conjun- al mismo tiempo es inyectada la SSB subconjuntivalmente pa-
tiva alrededor. Se utilizan entre 0.1 y 0.2cc de la solución. ra hidrodisectar la conjuntiva a medida que la aguja es avanzada
en dirección del limbo.
288
Capítulo 30: Técnica para la Punción de las Vesículas Fallidas o en Vías de Fallar
ta de la aguja y el colgajo. Si solamente existe cica- para romper completamente las adherencias a lo lar-
triz conjuntival sin adherencias del colgajo se obser- go del borde del colgajo. Después, la punta de la agu-
vará pasar la BSS hacia la cámara anterior y en ja es colocada sobre el plano del colgajo y es utiliza-
este momento se puede finalizar el procedimiento da para hidrodisectar toda el área alrededor del sitio
(Fig. 2). Si se sospechan o se encuentran adherencias de la trabeculectomía. La aguja es entonces retirada.
del colgajo se le pide al paciente que mire suavemen- El espéculo es retirado, se instilan gotas de
te hacia arriba (casi mirando recto). Si la punta de la antibiótico y se toma la presión intraocular. Si la pre-
aguja es dirigida al ostium no debe encontrarse nin- sión es mayor de 10 mm Hg el procedimiento se re-
guna resistencia al avanzar brevemente la punta de la pite de inmediato. Si es menor de 10 mm Hg se le or-
aguja hacia la cámara anterior . En este momento la denan al paciente gotas de antibiótico y acetato de
punta de la aguja debe observarse en la cámara ante- prednisolona al 1% para aplicar cada 1-2 horas mien-
rior (Fig. 3). Una vez esto se logra, la aguja es retira- tras está despierto hasta ser visto nuevamente al día
da ligeramente al nivel del borde del colgajo y la agu- siguiente. Se coloca un protector de ojos para dormir.
ja es utilizada en ese momento para elevarlo (Fig. 4). No se requiere de parche ni de protector al finalizar
El bicel de la punta de la aguja puede ser utilizado el procedimiento.
Fig. 3. Se le pide al paciente que mire hacia arriba lentamente Fig. 4. Sin embargo, si el colgajo parece haberse sellado, la pun-
hasta que la aguja llega al borde del colgajo de la trabeculecto- ta de la aguja se avanza por debajo del colgajo hacia la cámara
mía. Si el colgajo de la trabeculectomía está abierto no habrá anterior hasta que la punta de la aguja sea visible en la AC. En
ninguna resistencia de la aguja al entrar a la cámara anterior, co- este momento, la aguja es retirada a nivel del borde del colgajo
mo se muestra en esta ilustración. y es utilizada para levantarlo.
289
SECCION VI - Manejo Postoperatorio de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
Antes de enviar a la casa el ojo es evaluado bajo la (30 unidades), 0.1 cc de Xilocaína, 0.2 cc de 5-Fluo-
lámpara de hendidura. La prueba de Seidel general- ruracil (10mg) y 0.2 cc de aire. No se requiere ni es-
mente revela un pequeño escape en el sitio de la en- péculo ni lámpara de hendidura. Se instilan los medi-
trada de la aguja en la conjuntiva. Algunos recomien- camentos anestésicos y antibióticos. En el sitio don-
dan utilizar un cauterio de mano de rutina en el sitio de se va a introducir la inyección se coloca una gota
de la entrada en el momento de realizar el procedi- de anestésico y fenilefrina al 2.5%. La aguja perfora
miento. Sin embargo, el escape generalmente desa- la conjuntiva y la vesícula 10 mm detrás del limbo di-
parece en 1-2 días sin que se presente ningún aplana- rectamente sobre el explante y se dirige tangencial-
miento de la nueva vesícula formada. Si el escape mente en dirección posterior. Los 0.5 cc del coctel y
persiste más allá del primer o segundo día entonces los 0.2 cc de aire (usado para tamponar la mezcla y
el sellado con el láser en el sitio del tracto puede ser evitar el escape a través del tracto fino de la aguja) es
una buena alternativa. (Calibración de 200-300 MW, entonces inyectado. Usualmente, puede observarse
diámetro de 500 micrones, 0.5 segundos y con tin- inmediatamente la disminución de la presión. Se exa-
ción de fluoresceína al aplicar el láser para identifi- mina entonces el ojo bajo la lámpara de hendidura.
car el sitio de escape). No se observa reacción en la cámara anterior. Se pue-
En el período inicial post-punción puede in- de observar leve edema e inclusive ptosis. Se aplican
yectarse 5-fluoruracilo de ser necesario. Una alterna- los medicamentos antibióticos cuatro veces al día por
tiva ha sido recomendada en un estudio: 15-20 minu- varios días y se le da seguimiento seriado al pacien-
tos antes del procedimiento aplicar Mitomicina C te.
(MMC) 0.1 ml de 0.4mg/cc con 0.2 ml de Bupivacaí-
na. Se ha reportado éxito en esta serie, sin embargo, Conclusión
puede no ser atribuído solamente a la MMC sino
también al posible efecto hipotensivo de la MMC, a
En resumen, el procedimiento de punción es
los múltiples intentos de punción de algunos ojos en
un método extremadamente eficiente y efectivo para
esta serie o simplemente a una excelente técnica.
salvar una vesícula fallida o en vías de fallar. Aun-
Aunque la dosis de MMC utilizada en esta serie fue
que su tasa de éxito puede ser ligeramente más baja
cuidadosamente calculada para evitar alguna toxici-
que un procedimiento intraoperatorio, reduce la mor-
dad, deben tomarse muchas precauciones para su
bilidad convirtiéndola en una excelente adición al ar-
uso y considerarla solamente en los casos en los cua-
mamentario del cirujano de glaucoma.
les hay falla temprana de la vesícula o inflamación
significativa.
REFERENCIAS
290
SECCION VII
Manejo de las
Complicaciones de
las Cirugías
Filtrantes
Capítulo 31
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
FILTRANTE DE GLAUCOMA
Dr. Marlene R. Moster
Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D.
COMPLICACIONES INTRA-OPERATORIAS
A. Hemorragia La hemorragia supracoroidea intra-operato-
ria puede iniciarse con un colapso repentino de la cá-
Supracoroidea Intra-operatoria mara anterior, endurecimiento del globo y prolapso
del contenido intraocular. El paciente puede cursar
La hemorragia supracoroidea intra-operato- con dolor a pesar de la anestesia local. Puede obser-
ria es una complicación dramática que puede produ- varse a través de la pupila una masa oscura que au-
cir pérdida de la visión ("hemorragia expulsiva"). Se menta de tamaño, pero si el proceso es abrupto, la
ha reportado que la incidencia de hemorragia supra- hemorragia es aún más expulsiva (i.e, los contenidos
coroidea en pacientes con glaucoma sometidos a va- oculares son expulsados por la presión posterior cau-
rios tipos de cirugías es 0.73%. Los factores de ries- sada por la hemorragia post-retinal). (Fig.1)
go incluyen glaucoma, afaquia, vitrectomía previa,
vitrectomía al momento de la cirugía del glaucoma, Tratamiento
buftalmos, miopía, hipotonía post-operatoria, arte-
riosclerosis, presión alta, taquicardia y coagulopa- El cierre rápido y seguro de la incisión es
tías. El nanoftalmos y síndrome Sturge-Weber tie- la primera meta del tratamiento, con reposición
nen el mayor riesgo de presentar hemorragia supra- cuidadosa de la uvea prolapsada. Puede colocarse el
coroidea trans-operatoria, la cual puede ocurrir hasta dedo del cirujano para tapar el sitio la de incisión
en un 30% de los casos.
293
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
294
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
295
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
Prevención
E. Sangrado Intra-operatorio
e Hipema
Tratamiento
296
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
DURANTE EL PERÍODO POSTOPERATORIO
TEMPRANO
A. Hipotonía y Cámara ocurren comúnmente en nanoftalmos y hemangiomas
coroideos, aún sin hipotonía marcada.
Anterior Plana - Efusiones Los hallazgos clínicos están relacionados
Coroideas con el mecanismo responsable de la hipotonía ocular.
En el examen con lámpara de hendidura se deben
evaluar la profundidad de la cámara anterior y ciertas
La hipotonía después de la cirugía de glauco-
características de la vesícula. Cuando existe una per-
ma puede deberse ya sea a un excesivo flujo de sa-
foración conjuntival y escape , la vesícula por lo ge-
lida del acuoso (filtración excesiva , escapes por la
neral es plana. (ver abajo); cuando la filtración es ex-
incisión o ciclodiálisis ) o a una producción reduci-
cesiva y sin escapes , se observa una vesícula eleva-
da del mismo (desprendimiento cilio-coroideo, ciclo-
da. (Fig. 7).
diálisis , inflamación y uso de supresores del acuo-
La severidad de la estrechez de la cámara an-
so). Estas condiciones pueden coexistir. Por ejemplo,
terior se puede clasificar según George L. Spaeth co-
una IOP baja debido a filtración excesiva o escapes
mo grado I cuando existe aposición periférica del iris,
por la incisión puede inducir a un desprendimiento
grado II (Fig. 8) cuando hay aposición pupilar en el
cilio-coroideo y disminución secundaria en la pro-
borde corneal o grado III si existe toque corneal-cris-
ducción de acuoso. Las efusiones coroideas severas
Figura 7 Vesícula grande con filtración excesiva. Figura 8 Cámara anterior plana Grado II con aposición peri-
férica-iris.
297
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
taliniano (Fig. 9). La profundidad de la cámara an- flamación intraocular y/o desprendimiento cilio-co-
terior central también puede ser descrita en relación roideo, el tratamiento inicial consiste de terapia in-
con el espesor corneal. tensa con corticoesteroides y ciclopéjicos de larga
La hipotonía en el período post-operatorio duración que estabilizan la barrera hemato -acuosa.
temprano se puede asociar con varias complicacio- Se recomienda un cierre apretado del colgajo escle-
nes. Afortunadamente, la mayoría de los casos se re- ral cuando existe un alto riesgo de hipotonía post-
suelven con el tratamiento permitiendo así la preser- operatoria (Fig. 11).
vación de la función de la vesícula. La hipotonía pue-
de inducir desprendimiento cilio-coroideo, (Figura
10) (visibles como elevaciones de la coroides en for-
ma de montículos , más comúnmente observados en
la periferia), disminución en la producción de acuo-
so, falla gradual de la vesícula, catarata, edema cor-
neal o hemorragia supra coroidea. Típicamente siem-
pre están presentes el edema corneal y pliegues de la
membrana de Descemet.
Tratamiento
Figura 10 Gran desprendimiento cilio-coroideo con elevación Figura 11 Cierre apretado del colgajo escleral. Se recomienda
de la coroides en forma de montículo. cuando existe alto riesgo de hipotonía postoperatoria.
298
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
La intervención está indicada en casos de hi- sitio de la esclerostomía. La curvatura está diseñada
potonía asociada con otras complicaciones (e.g., cá- para indentar selectivamente el área perilimbal cuan-
mara anterior plana, escapes de la vesícula) y en ojos do se aplica presión. La concha Simmons por lo ge-
con IOP baja persistente con pérdida de agudeza vi- neral es efectiva pero puede resultar incómoda, no
sual y maculopatía hipotónica. (Fig. 12) El trata- permite la tonometría para monitorizar la IOP, su
miento debe estar dirigido a corregir la causa especí- descentración es frecuente a no ser que se le suture
fica de la hipotonía. Puede ser beneficioso el uso de a la conjuntiva, requiere de monitoreo riguroso
parches compresivos , un lente de contacto blando te- (diario) y son comunes las complicaciones corneales
rapéutico de 20-22mm (Fig. 13) o un protector de (defectos epiteliales y abrasiones). Se requiere de
Simmons (Fig. 14), en casos de hipotonía causada un lente de contacto de vendaje. Es particularmente
por filtración excesiva ya que tapan el sitio de filtra- difícil para pacientes monoculares y en general, su
ción lo cual permite la profundización gradual de la uso es obsoleto. Es preferible un lente de contacto
cámara anterior. El protector de Simmons es una con- blando terapéutico.
cha de 22mm, de polimetilmetacrilato transparente y Cuando existe toque corneal-cristaliniano
forma de domo. Una plataforma que sale de la super- (cámara anterior plana grado III) se requiere una
ficie interna cóncava de la concha se coloca sobre el intervención quirúrgica inmediata para prevenir el
Figura 13 Lente de vendaje grande (Kontour 22mm de Figura 14 Concha compresiva de Simmons, colocada sobre la
longitud). vesícula filtrante.
299
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
daño endotelial y la formación de cataratas. Se pue- lisis de 1mm en el espacio supra coroideo si se pien-
de reformar la cámara anterior con aire, solución sa- sa que la efusión coroidea está loculada. El examen
lina balanceada o preferiblemente viscoelásticos, ya mediante oftalmoscopía indirecta después del drena-
sea bajo la lámpara de hendidura o bajo el microsco- je confirma el aplanamiento de la coroides . El sitio
pio operatorio a través de la paracentesis realizada de la esclerostomía se cierra con Vycril 7-0 y la con-
previamente en la cirugía. El material viscoelástico juntiva se cierra herméticamente.
es mejor para el mantenimiento, al menos temporal, En ojos de muy alto riesgo tales como el na-
de la profundidad de la cámara anterior. Si recurre el noftalmos y síndrome Sturge-Weber, se puede consi-
aplanamiento de la cámara , debe realizarse una in- derar esclerostomías profilácticas y dejarlas abiertas,
tervención quirúrgica para detectar su causa. Cuan- antes de iniciar el procedimiento.
do existen efusiones coroideas grandes y en aposi-
ción, también se requiere drenaje del fluido. B. Escapes Tempranos por la
Es prudente hacer el drenaje quirúrgico de
las efusiones coroideas en casos con aposición irido- Incisión o la Vesícula
corneal persistente y/o efusiones coroideas masivas
con aposición de las superficies retinianas en el área Los escapes a través de la incisión y de la
macular. (Fig. 15) Se hace una esclerostomía en uno vesícula son detectados mediante la prueba Seidel.
u ocasionalmente en ambos cuadrantes inferiores y Se aplica una tira de fluoresceína en la conjuntiva
se hace una incisión tangencial en la esclera a 4mm tarsal inferior o, muy cuidadosamente , directamente
detrás al limbo. Se puede conectar una línea de infu- en la lesión o vesícula. Sin aplicar presión, se exami-
sión a un mantenedor de la cámara anterior a través na el ojo mediante iluminación azul de cobalto. Si
de la paracentesis para mantener la cámara anterior existe algún escape, el humor acuoso no teñido se ve-
profunda mientras es evacuada la efusión coroidea. rá fluyendo en la película lagrimal. (Fig. 16). Si no
Por lo general, es necesario que el cirujano manten- existe escape espontáneo, se puede aplicar presión
ga la esclerostomía abierta con pinzas para facilitar el suavemente al globo o vesícula mientras se examina
drenaje. Se puede introducir una espátula de ciclodiá- el área sospechosa.
Figura 15 Gran desprendimiento cilio-coroideo con beso co- Figura 16 Vesícula Seidel positiva, responsable de la IOP en
roideo y aposición de las superficies retinianas. 3mmHg.
300
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
Los escapes pequeños alrededor de las sutu- despegue el adhesivo. (Fig. 18) La técnica para sutu-
ras por lo general cierran sin tratamiento. Si existe un rar las incisiones o las perforaciones conjuntivales
escape importante , se puede intentar un parche com- fue descrita anteriormente .
presivo o un lente de contacto blando terapéutico de
diámetro grande (16-20mm) por 24-48 horas o una C. Hemorragia Supracoroidea
protección con colágeno (porcino) durante 72 horas.
Se deben administrar antibióticos tópicos de amplio La hemorragia supracoroidea post- operato-
espectro para proteger contra la infección y es im- ria por lo general ocurre en la primera semana des-
prescindible una estrecha vigilancia. La goma tisular pués de la cirugía de glaucoma (más comúnmente
de fibrina es una mezcla de fibrinógeno y trombina durante los primeros tres días) y está asociada por lo
que induce a la formación de un coágulo que puede general con hipotonía post- operatoria. Los factores
sellar el escape de la vesícula. Este es un procedi- de riesgo fueron descritos anteriormente (ver Hemo-
miento no-irritante que no requiere oclusión . Tisseel rragia supracoroidea intra-operatoria). Las manio-
(Inmuno AG Industriestr, Viena), es una goma de fi- bras de Valsalva pueden desencadenar hemorragia
brina comercializada, no aprobada por la FDA, que coroidea.
tiene la desventaja de ser preparada de un fondo plas- El desarrollo de una hemorragia supracoroi-
mático común y por lo tanto tiene el riesgo potencial dea es típicamente agudo y asociado con el inicio in-
de transmitir patógenos procedentes de la sangre. La sidioso de dolor severo y disminución en la visión. El
goma de tejido de fibrina autóloga (AFTG) es prepa- examen del segmento anterior frecuentemente revela
rada de la sangre del paciente, por lo tanto, se elimi- una cámara anterior poco profunda y una presión in-
na el riesgo de transmisión de enfermedades. La go- traocular normal o alta. En el examen de fondo de ojo
ma de cianoacrilato (Histo-acryl, B.Brown Melsun- se observa una coroides desprendida y oscura. Las
gen) (Fig. 17) se adhiere al tejido y puede cerrar efec- elevaciones coroideas tienen un color chocolate roji-
tivamente un escape inicial de la vesícula que se ob- zo oscuro. Algunos casos presentan sangrado en la
serve poco tiempo después de la cirugía. La goma cavidad vítrea y menos común, desprendimiento de
debe aplicarse sobre la superficie conjuntival seca y retina. Se puede utilizar ultrasonografía para diag-
solo debe usarse una pequeña cantidad. El uso de un nosticar hemorragia supracoroidea cuando no es po-
lente de contacto de vendaje puede prevenir que se sible el examen de fondo de ojo.
Figura 17 Goma de cianoacrilato que se adhiere al tejido para Figura 18 El uso de un lente de contacto de vendaje puede ayu-
cerrar efectivamente un escape temprano a través de la incisión. dar a prevenir que el adhesivo se despegue.
301
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
Figura 19 Desviación del acuoso en un ojo afáquico hiperó- Figura 20 Bloqueo pupilar con una cámara anterior extremada-
pico. mente plana y elevación de la IOP . No hay iridectomía.
302
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
La desviación del acuoso ocurre por lo gene- Si son bien tolerados y no existen contraindicaciones,
ral en el período post-operatorio inicial después de se continúa el tratamiento médico durante 2-4 días.
cirugía filtrante (Figura 21). La cámara anterior se Si se alivia la condición (i.e., se profundiza la cáma-
estrecha y la presión intraocular se eleva . Sin embar- ra anterior), se descontinúan los agentes hiperosmó-
go, con una vesícula de filtración funcional la presión ticos primero y se reducen o hasta se suspenden los
intraocular puede estar dentro de los límites norma- supresores del acuoso después de varios días. Se pue-
les. Si se tienen dudas sobre la permeabilidad de la den suspender las gotas de fenilefrina, pero pueden
iridectomía quirúrgica y es posible que haya bloqueo continuarse las gotas ciclopéjicas durante meses. El
pupilar, se debe hacer una iridotomía con láser. tratamiento médico corrige un 50% de los casos de
Tanto el tratamiento médico, como el láser y desviación del acuoso.
la cirugía vítrea han sido opciones útiles para tratar la Si la terapia médica no tiene éxito y los me-
desviación del acuoso. Esta condición se maneja ini- dios oculares son transparentes, se realiza una capsu-
cialmente con gotas midriáticas-ciclopéjicas, supre- lotomía con láser Nd:YAG y hialidotomía para rom-
sores del acuoso e hiperosmóticos. Se utiliza atropi- per la faz vítrea anterior en casos pseudofáquicos y
na tópica 1% o ciclopentolato 1% cuatro veces al día fáquicos. La energía inicial del láser debe calibrarse
y fenilefrina 2.5% cuatro veces al día. Se espera que entre 2 y 4 milijoules. Se coloca el foco detrás de la
estos agentes faciliten el desplazamiento posterior hialoides anterior. Después de una hialidotomía exi-
del diafragma irido-cristaliniano. En casos de desvia- tosa se observa una leve profundización , la cual au-
ción del acuoso en pacientes áfacos , las gotas mi- menta en las siguientes horas. En ojos pseudofáqui-
driáticas-ciclopéjicas tienen poco beneficio. Sin em- cos, la hialidotomía periférica es más eficiente que la
bargo, es razonable usarlas por su efecto en la relaja- central ya que la cápsula del lente y el lente intraocu-
ción del músculo del cuerpo ciliar. Son importantes lar pueden prevenir la comunicación entre la cavidad
los inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica vítrea y la cámara anterior. En ojos fáquicos, se pue-
y los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos tópicos de intentar la hialidotomía Nd:YAG a través de la iri-
en dosis máximas. Los osmóticos (isosorbide, glice- dectomía periférica, enfocándose detrás de la zónula
rina o manitol intravenoso) también pueden ser de pero por delante del cuerpo ciliar. Sin embargo, en
gran ayuda para disminuir al contenido líquido de la ocasiones no es posible una visión clara y el adecua-
cavidad vítrea y pueden ser repetidos después de 12 do enfoque lo cual tiene riesgos de lesionar el crista-
horas con un control cuidadoso de los electrolitos, hi- lino o la zónula.
dratación y complicaciones sistémicas potenciales .
303
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
Puede considerarse la vitrectomía pars plana las suturas desprendibles y la reducción paulatina de
cuando las otras terapias han fallado. Se hace una vi- los ciclopéjicos. Una cámara anterior post-operatoria
trectomía por pars plana convencional de 3 puertos, estrecha secundaria a filtración excesiva, deberá tra-
removiendo el vítreo anterior y parte de la hialoides tarse agresivamente.
anterior. En pacientes fáquicos, el cristalino puede
ser respetado, pero la probabilidad de recurrencia es E. Bloqueo Pupilar
alta. Se ha recomendado la vitrectomía por pars pla-
na con inserción de un tubo derivativo para tratar la
El bloqueo pupilar puede ser causado por ad-
desviación del acuoso, especialmente en casos de
herencias entre el iris y el cristalino, pseudofaquia o
glaucoma de ángulo cerrado. La implantación del tu-
el vítreo. La incapacidad del humor acuoso de pasar
bo derivativo a través de la pars plana puede ayudar
de la cámara posterior hacia la cámara anterior resul-
a prevenir la recurrencia de esta condición y puede
ta en un desplazamiento hacia delante del iris perifé-
ayudar al contro de la IOP a largo plazo. (Deben es-
rico y cierre del ángulo de drenaje. El bloqueo pupi-
tar permeables una iridectomía periférica grande o
lar ocurre típicamente con estrechamiento o pérdida
múltiples iridectomías periféricas -Editor).
de la cámara anterior y presión normal o elevada.
Alternativamente, los ojos fáquicos que no
Puede ser difícil de diferenciar del glaucoma malig-
respondan a la terapia médica o a la vitrectomía por
no (o puede ser considerado como parte del espectro
pars plana, se les puede tratar exitosamente con fa-
clínico de glaucoma maligno-Editor).
coemulsificación del cristalino, capsulotomía poste-
Aunque al momento de la cirugía filtrante se
rior y vitrectomía anterior. En ojos pseudofáquicos se
realiza una iridectomía periférica, en algunos casos
puede introducir un vitrector a través de la cámara
solo se remueve el estroma del iris y se deja intacto
anterior y una paracentesis, asociada a un mantene-
el epitelio pigmentario posterior. En estos casos pue-
dor de cámara anterior. El vitrector es usado para am-
de desarrollarse bloqueo. En otros casos el iris pue-
pliar la iridectomía periférica y luego es dirigido pos-
de estar encarcelado en la herida o la iridectomía
teriormente para realizar una vitrectomía zónulo-hia-
puede ser obstruida por tejidos intraoculares, tales
loidea localizada (técnica de Lois).
como la membrana de Descemet, faz hialoidea ante-
Prevención. En ojos de alto riesgo que se van
rior, vítreo (en ojos afáquicos) o procesos ciliares. Si
a someter a cirugía filtrante la descompresión y estre-
la IOP está alta y la cámara anterior está plana des-
chamiento de la cámara anterior deben ser reducidos
pués de haberse verificado la permeabilidad de la iri-
al mínimo. El uso de viscoelásticos y una iridectomía
dectomía periférica, debe considerarse un glaucoma
periférica grande pueden ser muy útiles . Debido a
maligno.
que la desviación del acuoso puede ocurrir durante la
La terapia con ciclopéjicos-midriáticos pue-
cirugía filtrante, los ojos con estrechamiento de la cá-
den resolver el bloqueo pupilar, pero debe hacerse
mara anterior intra-operatoria y elevación de la IOP
una iridotomía periférica con láser Nd:YAG. La cá-
deben ser tratados inmediatamente con manitol in-
mara anterior se profundizará después de realizarse
traoperatorio y ciclopéjicos. Se requiere además una
la iridotomía, aunque en presencia de compartimien-
sutura apretada del colgajo escleral. También debe
tos localizados y bloqueo, se requieren múltiples iri-
ser considerado el uso de supresores del acuoso. (La
dotomías. Esta profundización se asocia por lo gene-
vitrectomía es una posibilidad -Editor).
ral con un escape repentino del humor acuoso a tra-
Debe evitarse la filtración post-operatoria
vés de la iridectomía y confirma el diagnóstico de
excesiva con un colgajo escleral grueso suturado
bloqueo pupilar. Si no se puede completar la iridoto-
fuertemente y con más suturas de lo usual. (Fig. 11)
mía con láser deberá hacerse una iridectomía quirúr-
Postoperatoriamente se recomienda la lisis de las su-
gica.
turas con adecuado criterio o el corte/ o liberación de
304
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
F. Falla Temprana de la
Vesícula Filtrante
La falla temprana de la vesícula filtrante se
caracteriza por IOP elevada, cámara anterior profun-
da y vesícula filtrante aplanada (Fig. 22) Las causas
más comunes de esta falla son un colgajo escleral
muy apretado y la fibrosis epiescleral. Otras causas
son la obstrucción interna de la fístula por coágulos,
vítreo, iris o membrana de Descemet parcialmente
excindida.
Estas vesículas deben ser reconocidas pron-
tamente ya que si la obstrucción no se resuelve, las
adherencias permanentes entre la conjuntiva y la
epiesclera pueden producir falla de la misma. El pe-
ríodo post-operatorio más importante es entre la pri-
mera y la cuarta semana, cuando la respuesta infla-
matoria es máxima.
Las complicaciones asociadas con el uso
Figura 22 Vesícula fallida poco después de una trabeculectomía
post-operatorio de 5-FU incluyen toxicidad epitelial base fornix.
corneal y conjuntival (Fig. 23), úlceras corneales,
(Fig. 24), escapes por la incisión conjuntival, hemo-
rragia subconjuntival o difusión intraocular inadver-
tida del 5-FU. La frecuencia de complicaciones se
reduce con dosis más bajas de 15-50mg administra-
dos en 3-10 inyecciones, cada una de 5mg, de
acuerdo a la respuesta individual. La mitomicina
C es aproximadamente 100 veces más potente que el
5-FU. Las complicaciones post-operatorias asocia-
das con el exceso de filtración, maculopatía hipotó-
Figura 23 SPK confluente después de una inyección de 5-FU. Figura 24 Dellen después de una trabeculectomía con 5-FU.
305
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
nica, escapes de la vesícula y las infecciones relacio- juntival, se deberá utilizar el láser de kriptón rojo o
nadas con la vesícula, es más probable que ocurran de diodo debido a que sus longitudes de ondas son
cuando se ha utilizado mitomicina C. menos absorbidas por la sangre.
Durante los primeros días, se pueden usar el Las suturas desprendibles (Fig. 26) son tan
masaje digital ocular y la compresión focal del col- efectivas como la lisis de sutura con láser. Las sutu-
gajo escleral para mejorar temporalmente la función ras externalizadas son fácilmente removidas y son
y elevar la vesícula filtrante. La compresión digital efectivas en casos de conjuntiva hemorrágica o teji-
ocular (DOC) puede aplicarse en la esclera inferior o do de Tenon engrosado (lo cual haría la lisis de sutu-
córnea a través del párpado inferior o de la esclera ra difícil). Las desventajas de las suturas desprendi-
detrás del colgajo escleral a través del párpado supe- bles incluyen la necesidad de manipulación intra-
rior. La compresión focal se aplica en el borde del operatoria adicional y posible aumento de riesgo de
colgajo escleral con una punta de algodón mojada o infección ocular. Se han descrito varias técnicas (ver
algún instrumento romo. sección de Trabeculectomía para descripción de las
La lisis de la sutura con láser puede mejorar suturas desprendibles). Si fallan estos procedimien-
la filtración durante el periodo post-operatorio tem- tos entonces se puede puncionar la vesícula (ver Ta-
prano. El momento para soltar las suturas es de suma bla sobre "Punción de Vesícula Filtrante") (Nota del
importancia. La lisis de la sutura es efectiva dentro Editor: Ver Capítulo 30).
de las primeras dos semanas después de la cirugía Cuando la causa del fracaso en la filtración
con antimetabolitos, luego, la fibrosis del colgajo es- es un coágulo de sangre o un coágulo fibrinoso
cleral puede evitar cualquier efecto beneficioso de (Fig. 27) puede ser útil ocluir la esclerostomía con te-
este procedimiento. Si se han usado antimetabolitos jido activador de plasminógeno (tPA). El tPA recom-
al momento de la cirugía , la lisis de la sutura puede binante es una proteasa con actividad fibrinolítica
ser efectiva varias semanas después . Pueden utilizar- coágulo-específica. Puede ser inyectada en la cámara
se lentes especialmente diseñados como el de Hos- anterior o subconjuntivalmente y la dosis es de 7-10
kins, Ritch o Mandelkorn, el borde central de los len- microgramos en 0.1 ml. Trabaja rápido así que den-
tes Zeiss y Susman, los lentes Goldman, o las varillas tro de las primeras 3 horas el efecto por lo general es
y pipetas de vidrio. Después de cortarse la sutura, si visible. La complicación más frecuente es el hipema
se eleva la vesícula, (Fig. 25) no se necesitan otros y se debe considerar el uso de tPA solo si no hay
cortes de suturas. Si la vesícula y la IOP no cambian, sangrado activo o reciente. Alternativamente, se pue-
se pueden aplicar masaje ocular o presión focal y si de dispersar el coágulo de sangre exponiéndolo a
no hay cambios en la vesícula, se deberá cortar otra Nd:YAG láser con poder en 1.5 a 2.0 mJ con ayuda
de las suturas. En los casos de hemorragia subcon- de un lente gonioscópico.
Figura 25 Elevación de la vesícula después de lisis de la sutura. Figura 26 Suturas desprendibles amarradas en córnea clara al
momento de la cirugía de trabeculectomía.
306
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
Tabla
Punción de la Vesícula Filtrante
307
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
QUE OCURREN MESES-AÑOS DESPUÉS
DE LA CIRUGÍA
A. Maculopatía Hipotónica ción. Algunos pacientes con hipotonía persistente de-
sarrollan pérdida de visión central secundaria a ple-
Secundaria a Filtración gamiento irregular severo de la coroides y retina. Ini-
Excesiva cialmente, estos plegamientos son amplios y no están
bien delimitados. Tienden a radiarse hacia fuera en
forma de ramas hacia el lado temporal desde el disco
La hipotonía crónica después de cirugía fil-
óptico y concéntricamente o irregularmente nasal al
trante se debe más comúnmente al exceso de filtra-
308
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
disco. Puede existir edema de la coroides peripapilar nes que pueden tener una esclera menos rígida y más
simulando papiledema. La retina por lo general susceptible al edema y contracción. Se ha reportado
muestra una serie de plegamientos estelares alrede- inyección de sangre autóloga dentro de la vesícula
dor del centro de la fóvea. Los vasos retinales son para reducir el exceso de filtración o para tratar los
tortuosos y algunas veces engrosados (Fig. 30). La escapes vesiculares después de la cirugía filtrante.
detección temprana de esta condición es importante Las células inflamatorias y proteínas séricas de la
ya que la corrección de esta causa resultará por lo ge- sangre inyectada pueden acelerar el proceso inflama-
neral en una mejoría visual. En casos de hipotonía torio y de curación, lo cual disminuye la filtración.
prolongada, ocurren en el área macular y nasal líneas Aproximadamente 0.2 a 0.5 ml de sangre venosa del
pigmentadas permanentes, causadas por cambios en brazo del paciente (extraída con una aguja de 25 en
el epitelio pigmentario retiniano. una jeringa de tuberculina) es inyectada adentro y al-
La incidencia de maculopatía hipotónica rededor de la vesícula filtrante con una aguja 30.
después de cirugía de glaucoma ha aumentado con (Fig. 31). Las complicaciones posibles incluyen hi-
el uso de agentes antifibróticos, específicamente pema, (Fig. 32-33) endoftalmitis, aumento de la IOP
mitomicina-C. No se puede descartar un efecto tó- que requiere intervención quirúrgica y falla de la ve-
xico directo de la mitomicina. Es más probable sícula.
que ocurra la maculopatía en pacientes miopes jóve-
Figura 30 Edema del nervio óptico, maculopatía hipotónica se- Figura 31 Inyección de sangre autóloga postoperatorio inme-
cundaria a filtración excesiva. diato.Pre-op V.A 20/80, IOP 4mmHg.
Figura 32 Hipema inmediatamente después de la inyección de Figura 33 1 mes después de la inyección de sangre autóloga,
sangre autóloga. IOP 10mmHg, V.A. 20/20.
309
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
Se ha descrito el tratamiento termal con láser rro de la vesícula. Se ha utilizado la aplicación tópi-
Nd:YAG de las vesículas excesivamente filtrantes y ca de nitrato de plata al 0.25-1% o ácido tricloracéti-
con escapes , aunque el índice de éxito es limitado. co al 50% (TCA) a la superficie de la vesícula indu-
Se hace mejor bajo anestesia regional. Para este pro- ciendo una quemadura química conjuntival con infla-
cedimiento se requiere del modo continuo de onda. mación consecuente y estimulación de la cicatriza-
Los niveles de energía varían de 3.0 a 4.0 J con el ción, aunque el índice de éxito es muy limitado. En
diámetro del láser entre 0.9 a 1.2mm y el haz enfoca- los casos exitosos ocurren lentamente cambios en la
do en el epitelio conjuntival. La meta es inducir un IOP. Después de anestesia tópica, se administra libre-
blanqueamiento y arrugas del epitelio conjuntival. Se mente TCA o nitrato de plata directamente en la su-
coloca un patrón de rejilla de 30 a 40 puntos del lá- perficie conjuntival con el extremo de madera de un
ser posicionados sobre la vesícula entera. Se utilizan hisopo. Después de 15-30 segundos se lava el área
supresores del acuoso orales post-operatorios y un intensamente. Se debe evitar la exposición corneal.
parche compresivo o "torpedo" (i.e, torunda de algo- Finalmente, se puede necesitar la revisión
dón colocada directamente sobre la superficie de la quirúrgica de las vesículas excesivamente filtrantes .
vesícula) durante las primeras 48 horas. Puede inten- (Fig. 34) Se ha utilizado exitosamente la resutura del
tarse la crioterapia, aplicando la sonda en los bordes colgajo escleral y el injerto de parche escleral (o el
laterales de la vesícula y no directamente sobre el Tutoplast-Fig. 4-Editor) (cuando la resutura no es po-
área filtrante. Se requiere anestesia regional. Antes sible) en casos con maculopatía hipotónica asociada
de empezar la congelación, se aplica presión firme con vesícula sobrefiltrante. Alternativamente pueden
con la sonda de crio para traer los tejidos de la super- ser usadas para comprimir la vesícula, suturas de
ficie de la vesícula en aposición con la esclera subya- colchonero ancladas detrás de la vesícula en la epis-
cente. Se utilizan varias aplicaciones (2-5) a una tem- clera y anteriormente en la córnea. La cirugía de ca-
peratura de –50°C a –80°C y una duración de la apli- tarata en ojos con alguna opacidad y el uso de este-
cación de 10-30 segundos. Es esencial esperar que se roides post-operatorios puede mejorar la hipotonía.
deshiele la sonda antes de retirarla para evitar desga-
310
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
Figura 35 Ciclodiálisis inadvertida después de cirugía de cata- Figura 36 (Editor) (Desprendimiento de cuerpo ciliar poste-
rata causando hipotonía, IOP 4mmHg. rior al espolón escleral demostrado por biomicroscopía ultrasó-
nica de alta resolución (UBM). UBM realizado por Dr. Jackson
Coleman- Editor)
311
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
312
Capítulo 31: Complicaciones de la Cirugía Filtrante de Glaucoma
313
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
ría de microorganismos gram-positivos y gram-nega- para reducir las probabilidades de pérdida visual se-
tivos. Se pueden usar antibióticos sistémicos adicio- vera.
nales. En el estadío III (endoftalmitis relacionada con
la vesícula) se requiere de antibiótios intravítreos ad- E. Formación de Catarata
ministrados ya sea mediante una inyección por pars
plana en el momento de toma de la muestra o asocia- Después de Cirugía Filtrante
dos con una vitrectomía. Actualmente estamos usan-
do 1mg de vancomicina (10mg/ml) y 400 microgra- Después de los procedimientos filtrantes
mos de amikacina (5mg/ml). Se pueden utilizar anti- puede ocurrir formación de cataratas y progresión de
bióticos sistémicos. Sin embargo, el Estudio de Vi- cataratas pre-existentes. La opacificación del cristali-
trectomía en Endoftalmitis no mostró ningún benefi- no es la causa principal de pérdida visual temprana
cio de utilizar antibióticos sistémicos en pacientes después de cirugía filtrante. La incidencia reportada
con endoftalmitis después de la cirugía de catarata. varía de 2% a 5%. Por ejemplo, en el Estudio de
Una vez resuelta la infección puede quedar Glaucoma de Presión Normal, después de un segui-
alterada la función de la vesícula filtrante. Otras miento de 5 años, la incidencia de catarata fue de
complicaciones posibles incluyen el edema corneal, 14% en el grupo de control y de 38% en el grupo tra-
catarata, tracción vítreo-retiniana y toxicidad retinia- tado, con la incidencia más alta en aquellos cuyo tra-
na debido a las toxinas de la bacteria o por los anti- tamiento incluyó cirugía filtrante.
bióticos. El resultado visual por lo general es bueno Es posible el trauma lenticular intra-operato-
en los casos con afectación de la cámara anterior y rio y se le puede reconocer poco después de la ciru-
malo cuando está involucrado el vítreo, especialmen- gía. Una cámara anterior plana intra-operatoria o
te con bacterias virulentas tales como el Estreptoco- post-operatoria con toque endotelial-lenticular, pre-
co, Estafilococo coagulasa positivo y organismos cipita rápidamente la formación de catarata. Otros
gram-negativos. factores de riesgo potencial incluyen la edad, exfolia-
Es importante la prevención de la infección ción, el uso de aire para reformar la cámara anterior,
ocular relacionada a la vesícula. Algunos oftalmólo- hipotonía profunda, uso de mióticos, esteroides tópi-
gos usan antibióticos tópicos a largo plazo después cos e inflamación.
de los procedimientos filtrantes , aunque se ha cues- La extracción de la catarata puede estar aso-
tionado la eficacia de este régimen. Parece razonable ciada con un deterioro parcial en la función de la ve-
usar antibióticos a largo plazo en algunos casos de sícula filtrante. El método preferido es facoemulsifi-
escape de vesículas, vesículas inferiores o infeccio- cación del cristalino a través de una incisión corneal.
nes recurrentes relacionadas a la vesícula. Se debe Se puede considerar el uso de inyecciones subcon-
tratar rápidamente la conjuntivitis y blefaritis y evi- juntivales post-operatorias de 5-FU. Si el control de
tarse el uso de lentes de contacto blandos. La educa- la IOP es sub-óptimo, se prefiere una combinación de
ción del paciente sobre los síntomas tempranos de la extracción de la catarata y un procedimiento filtran-
infección es actualmente el enfoque más importante te. \
314
Capítulo 32
HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN
LOS PROCEDIMIENTOS FILTRANTES
PARA GLAUCOMA
Dr. Lihteh Wu
La hemorragia supracoroidea es una compli- pués de los procedimientos filtrantes para glaucoma,
cación rara pero desvastadora de la cirugía o del trau- es de 0.15% y 1.6% a 2% respectivamente.
ma intraocular. La aparición súbita de hipotonía jue-
ga un papel importantísimo en esta condición, cau- Características Clínicas
sando una efusión ciliocoroidea. Esta efusión se de-
be a la ruptura de las arterias ciliares posteriores cor-
Una hemorragia supracoroidea aguda tran-
tas o largas y sus ramas tributarias permitiendo que la
soperatoria se caracteriza por pérdida del reflejo ro-
sangre se acumule en el espacio supracoroidea. Co-
jo, la elevación súbita de la presión y el endureci-
mo consecuencia se produce una separación de la
miento del globo. La profundidad de la cámara ante-
uvea y la esclera, excepto en la ámpula de las venas
rior se pierde a medida que el contenido intraocular
vorticosas donde las adhesiones esclero-coroidales
(cristalino, vítreo, retina) protruye hacia fuera. Esto
son muy fuertes. Esto produce la típica forma de ele-
puede ocurrir con encarceración en la herida quirúr-
vación o domo observada en el fondo de ojos. Dado
gica.
el importante papel de la aparición súbita de la hipo-
La hemorragia supracoroidea de aparición
tonía en esta condición, los procedimientos filtrantes
tardía usualmente se presenta con dolor súbito, naú-
en glaucoma son particularmente propensos a esta
sea, vómitos, diaforesis y pérdida visual. General-
complicación.
mente la cámara anterior se pierde. El iris y el crista-
La hemorragia supracoroidea puede desarro-
lino se desplazan anteriormente. La presión intraocu-
llarse trans-operatoriamente (expulsiva) o post-ope-
lar puede estar baja, normal o alta. La apariencia del
ratoriamente (tardía). La expulsión del contenido in-
fondo de ojos puede variar desde una elevación peri-
traocular a través de la herida quirúrgica usualmente
férica limitada en forma de domo que eleva la coroi-
ocurre durante la cirugía, asociada a una hemorragia
des y la retina en uno o más cuadrantes, hasta una
supracoroidea masiva. La hemorragia tardía o post-
forma extensa que ocupa completamente la cavidad
operatoria ocurre en un sistema cerrado haciendo que
vítrea causando la aposición retinal conocida como
la expulsión del contenido intraocular sea muy raro.
beso de coroides. Puede existir desprendimiento y
Se ha reportado que la incidencia de la hemorragia
hemorragia vítrea. (Fig. 1).
supracoroidea expulsiva o de aparición tardía des-
315
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
Factores de Riesgo
La edad avanzada, el aumento en la longitud
del eje axial, la afaquia o la pseudofaquia, la apari-
ción de hipotonía ocular súbita, la hipertensión sisté-
mica, las maniobras de Valsalva y la hipertensión
ocular pre-operatoria son todos factores de riesgo
que han sido identificados en el desarrollo de la he-
morragia supracoroidea.
Características Ecográficas
El ultrasonido ocular es una herramienta
muy útil en el diagnóstico y manejo de la hemorragia
supracoroidea. Con frecuencia la opacidad de los me-
dios impide la visualización del fondo impidiendo el
diagnóstico clínico. El ultrasonido permite la identi-
ficación de la coroides elevada y desprendida, sangre
en el espacio supracoroidal, desprendimiento de reti-
Fig. 1: Desprendimiento de Retina después de Hemorragia na, hemorragia vítrea y la progresión de la lisis del
Supracoroidea coágulo. El tiempo óptimo para el drenaje depende
La hemorragia supracoroidea post-operatoria puede de la licuefacción del coágulo. Las evaluaciones se-
ocurrir aún en una técnica de sistema cerrado, resultando en
expulsión del contenido ocular. La oftalmoscopía puede revelar
riadas del ultrasonido son de gran valor para determi-
una elevación en forma de domo en la periferia (B) empujando nar la licuefacción del coágulo.
hacia arriba la retina y la coroides en uno o más cuadrantes. Los hallazgos típicos del ultrasonido B in-
Pueden estar presentes un desprendimiento de retina (F) y cluyen la observación de una membrana lisa, en for-
la hemorragia vítrea.
ma de domo o aplanada que no se mueve durante las
pruebas dinámicas. El ultrasonido A muestra la ele-
vación aguda de una espiga amplia de doble pico
que es característica del desprendimiento coroidal.
Las espigas de baja reflectividad en el espacio supra-
coroidal representan sangre.
La apariencia ecográfica del espacio supra-
coroidea varía de acuerdo al estado de licuefacción
de la sangre. Cuando la hemorragia está compuesta
de coágulos frescos, aparece una masa sólida de alta
reflectividad con una estructura interna irregular.
Con el tiempo , los coágulos disminuyen en tamaño
y su estructura se vuelve más homogénea. Ecográfi-
camente se observa una reflectividad interna menor y
más regular. Si el coágulo ha sufrido suficiente lisis
puede ser necesario subir la ganancia con el fin de
316
Capítulo 32: Hemorragia Supracoroidea en los Procedimientos Filtrantes para Glaucocoma
detectar la sangre supracoroidal. A medida que el los vasos sangrantes se tamponan de esta manera.
coágulo se licúa, la sangre fresca puede ser vista mo- Una vez se ha controlado el sangramiento, el material
viéndose libremente en el espacio supracoroidea du- intraocular prolapsado debe ser nuevamente coloca-
rante las pruebas dinámicas. La licuefacción comple- do dentro del ojo. La cámara anterior debe ser refor-
ta del coágulo se observa cuando el espacio supraco- mada ya sea con aire o con BSS. Esto puede evitar la
roidea se ve lleno de opacidades móviles , difusas y encarceración del vítreo en la herida lo cual es un
de baja reflectividad. El tiempo promedio para la li- factor de riesgo para el desarrollo de un desprendi-
sis del coágulo es de 7 a 14 días. miento de retina. El espéculo palpebral debe ser reti-
rado para reducir la presión directa en el ojo. Se re-
comiendan el uso de agentes hiperosmóticos endove-
Tratamiento nosos y la reducción de la presión arterial sistémica.
Durante muchos años se han recomendado las escle-
El reconocimiento de una hemorragia supra- rotomías para drenaje en estas situaciones. Sin em-
coroidea expulsiva trans-operatoria es sumamente bargo, actualmente se sabe que la sangre en el espa-
importante. El primer paso es suturar inmediatamen- cio supracoroidal se coagula muy rápido y corres-
te todas las incisiones o presionarlas si no se pueden ponde al tiempo en que se realiza la esclerotomía
suturar lo suficientemente rápido. La presión intrao- posterior, haciendo el drenaje de la hemorragia vir-
cular se eleva como resultado de estas maniobras y tualmente imposible. Más aún, en un modelo de he-
317
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
morragia supracoroidal en conejos, Lakhanpal en- realizó cirugía primaria de drenaje requirieron un se-
contró que la escerostomía inmediata no solo no tu- gundo procedimiento de drenaje. (En la experiencia
vo un efecto beneficioso sino que además lo tuvo del Editor, la esclerotomía posterior inmediata y el
perjudicial, ya que con la creación de las escleroto- drenaje resultan ser muy útiles y la mayoría de los
mías de drenaje se produjo mayor expansión de la he- pacientes no han requerido un segundo procedimien-
morragia supracoroidal y extensión hacia la retina y to para drenaje-Editor) (Fig. 3).
cavidad vítrea. La mayoría de los ojos a los que se les
318
Capítulo 32: Hemorragia Supracoroidea en los Procedimientos Filtrantes para Glaucocoma
El tratamiento de los ojos con hemorragia sido drenada la sangre supracoroidal, se realiza una
supracoroidea de aparición tardía es algo más contro- vitrectomía de 3 puertos por pars plana. Dependien-
versial en términos de decidir y se recomienda o no do de la elección del cirujano y de la patología reti-
una cirugía para drenaje. El problema con el drenaje nal pre-existente, el perfluorocarbono líquido es in-
temprano es la limitación para drenar la sangre cuan- tercambiado con aceite de silicón o con un gas intrao-
do todavía está formado el coágulo. Por lo tanto la cular de larga duración. La indentación escleral pue-
mayoría de los expertos aconsejan evaluaciones eco- de o no estar indicada.
gráficas seriadas para asegurar la licuefacción de la
sangre antes de intentar el drenaje quirúrgico. Otros Resultados Visuales
autores han propuesto la inyección de 50mg de t-Pa
en el espacio supracoroideo 24 horas antes de la ciru-
Aún con las técnicas actuales modernas vi-
gía para facilitar la licuefacción del coágulo. No está
treoretinales, los resultados visuales después del dre-
muy claro si los ojos a los cuales se les realiza el dre-
naje de la hemorragia supracoroidea son reservados.
naje temprano tienen una mejor evolución. Las indi-
Las series más recientes reportan NLP en 22% a 30%
caciones actuales para el drenaje secundario son los
de los ojos a pesar del drenaje. De estos ojos a los que
casos en los cuales no se resuelve el beso coroideo,
se les realiza el drenaje quirúrgico, la severidad de la
el desprendimiento de retina, la hemorragia vítrea
hemorragia supracoroidea es un factor pronóstico
persistente, la encarceración del iris o del vítreo en
muy importante para la función visual. Wirotsko y
la herida, el dolor persistente o la cámara plana per-
asociados del Medical College of Wisconsin han pro-
sistente. Sin embargo series recientes del Instituto
puesto un sistema de clasificación que incorpora la
Ocular Doheny y del Bascom Palmer han demostra-
aposición coroidea y la encarceración de vítreo o re-
do que no todos los ojos con hemorragia supracoroi-
tina en la herida. De acuerdo a esta clasificación, los
dea en aposición requieren ser operados.
ojos con aposición coroidea (menos severa) tienen un
Una vez se ha tomado la decisión de interve-
mejor resultado que los ojos con encarceración de
nir quirúrgicamente, la meta de la cirugía es restable-
vítreo (severa) o retinal (más severa).
cer la anatomía normal del ojo. Se realiza una perito-
Dados los malos resultados visuales de esta
mía conjuntival para permitir una buena exposición.
condición todos los esfuerzos deben ser dirigidos a
Se colocan suturas de tracción para separar los mús-
prevenir esta complicación. La presión intraocular
culos rectos. El líquido es entonces infundido en la
preoperatoria y la magnitud de la reducción post-
cámara anterior a través del limbo. Se hacen las es-
operatoria son factores de riesgo importantes que al-
clerotomías detrás del cuerpo ciliar en los cuadrantes
gunas veces podemos modificar. (La reducción con-
de mayor elevación. El perfluorocarbono líquido es
trolada de la presión transoperatoria también es útil-
lentamente inyectado dentro de la cavidad vítrea. A
Editor). Se recomienda reducir la presión introacular
medida que se difunde posteriormente, la sangre li-
pre-operatoriamente usando incluso agentes hiperos-
cuada sale a través de las esclerotomías. Observe que
móticos y cortar las suturas con láser de argón para
el perfluorocarbono líquido es útil para la evacuación
reducir la reducción aguda de la presión intraocular,
de la sangre ya licuada. Además, si existe un despren-
en ojos en los cuales se van a realizar procedimien-
dimiento de retina, el perfluorocarbono líquido tam-
tos filtrantes por glaucoma.
bién puede ser utilizado para reaplicarla. Una vez ha
319
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
Chu TG, Cano MR, Green RL, et al. Massive supra- Wirotsko WJ, Han DP, Mieler WF, et al.
choroidal hemorrhage with central retinal apposition. Suprachoroidal hemorrhage. Outcome of surgical
A clinical and echographic study. Arch Ophthalmol management according to hemorrhage severity.
1991;109:1575-1581. Ophthalmology 1998;105:2271-2275.
320
Capítulo 33
ENDOFTALMITIS POST-CIRUGIA DE
GLAUCOMA
Dr. Lihteh Wu
321
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
los casos de aparición temprana. Los casos tardíos se Las anomalías palpebrales como las blefari-
presentaron después de las 6 semanas de la cirugía. tis, distriquiasis y el entropion pueden predisponer
Se piensa que estos casos ocurren por penetración a la infección por irritación o por infección crónica
transconjuntival de la bacteria a la vesícula exten- de la vesícula. Las dacriocistitis crónicas por obstruc-
diéndose a la cámara anterior y a la cavidad vítrea. ción del ducto nasolagrimal pueden resultar en una
En un estudio clásico, Mandelbaum y col. identifica- colección purulenta en el cul de sac y exposición
ron especies de Streptococos y Haemophilus como riesgosa de la vesícula . Traumas oculares menores
los patógenos típicos aislados en estas condiciones. pueden producir ruptura de la vesícula y escape.
Sin embargo, reportes más recientes del New York
Eye & Ear Infirmary han encontrado un número cre- Diagnóstico
ciente de ojos infectados con especies de Staphiloco-
cos.
El diagnóstico de la endoftalmitis infecciosa
frecuentemente es hecho en base clínica solamente.
Factores de Riesgo Debido a la rápida progresión de la enfermedad, el
tratamiento inicial no puede esperar los resultados
microbiológicos. Sin embargo, deben realizarse las
Existen diferentes características de la vesí-
modificaciones subsecuentes y el ajuste de la terapia
cula que predisponen el ojo a la endoftalmitis. La
una vez están disponibles los resultados de los culti-
presencia de una vesícula por sí misma constituye
vos. Las técnicas de cultivo pueden tomar entre 2 y
una bomba de tiempo. El contenido intraocular es se-
12 días para confirmar la presencia e identificación
parado del mundo exterior por solamente una delga-
del patógeno. Un número significativo de cultivos
da capa de conjuntiva. El uso de agentes antifibróti-
permanece presumiblemente negativo debido a la ba-
cos como el 5-Fluoruracilo o la Mitomicina C, con
ja carga bacteriana encontrada en las muestras in-
frecuencia resultan en vesículas quísticas adelgaza-
traoculares. Las técnicas modernas de biología mole-
das que hacen estos ojos sumamente permeables a
cular pueden ser útiles además de las técnicas de cul-
los microorganismos. Puede ocurrir colonización de
tivo microbiológico para detectar e identificar la bac-
la vesícula e infiltración al ojo. La localización infe-
teria en las muestras oculares. En un estudio del Rei-
rior de la vesícula sugiere ser más peligrosa en algu-
no Unido, Okhravi y col. pudieron demostrar DNA
nas series del Bascom Palmer Eye Institute, del New
bacterial utilizando una tecnología basada en la rea-
York Eye and Infirmary y de la University of Michi-
ción en cadena de la polimerasa (PCR) en 100% de
gan quienes han reportado hasta 11.5% de incidencia
las muestras comparadas con el 68% usandolas téc-
de endoftalmitis en ojos con vesículas inferiores. La
nicas convencionales. La desventaja es que esta téc-
manipulación previa de la vesícula (ej. punción, lisis
nica no provee las pruebas de sensibilidad a los an-
de la sutura y uso de lente de contacto) también ha si-
tibióticos.
do implicada en el aumento del riesgo a la infección.
El vítreo y luego el acuoso son los sitios
Las vesículas con escape permiten el acceso directo
donde se logra mayor asilamiento microbiano. Las
de la bacteria hacia el interior del ojo.
muestras de acuoso y vítreo se obtienen de la si-
322
Capítulo 33: Endoftalmitis Post-Cirugía de Glaucoma
guiente manera. Se monta una aguja 27 o 30 a una je- do vítreo a través de la pars plana con una aguja 22 a
ringuilla de tuberculina y se inserta a través del lim- 27. En ojos en los cuales se va a hacer vitrectomía, la
bo. Se aspira aproximadamente 0.1ml de material. La línea de aspiración del vitrector es adaptada a una je-
muestra vítrea puede ser obtenida vía aspiración por ringuilla de tuberculina. Se mantiene cerrada la infu-
aguja o con el vitrector (Fig. 1). Parece ser que am- sión hasta que se retira la muestra. Se hace la vitrec-
bas técnicas son igualmente efectivas y el riesgo de tomía y se aspiran manualmente 0.1 a 0.3 ml de ví-
las complicaciones (ej. despredimiento o desgarros treo no diluído. Las muestras de vítreo y de acuoso se
retinales) es similar entre ambos. La toma de mues- inoculan directamente en los medios de cultivo. El
tra vítrea con aguja consiste en la aspiración de líqui- casette de la vitrectomía también debe ser enviado
323
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
para análisis microbiológicos. Debido a que el tama- La ceftazidima es el agente de elección con-
ño de la muestra es muy pequeño y está diluída, de- tra los organismos Gram negativos. Para obtener la
be ser filtrada y centrifugada de forma estéril antes dosis intravítrea recomendada de 2.25mg en 0.1 ml
del análisis bacteriológico. Luego las piezas obteni- de agua estéril sin preservativos, se prepara la si-
das en el papel de filtración son colocadas en el me- guiente dilución. Diez ml de agua estéril son añadi-
dio de cultivo apropiado. dos a un vial de 1 gramo de polvo de ceftazidima. Se
El valor de los cultivos de la conjuntiva y colocan 2.25 ml del vial recosntituído en una jerin-
párpados es desconocido. Sin embargo, existe una guilla de 10 ml. Se añaden 7.75ml de agua estéril sin
pobre correlación entre los cultivos intraoculares (ví- preservativos y se mezclan hasta obtener un volumen
treo o acuoso) y los cultivos conjuntivales/palpebra- de 10 ml en la jeringuilla. Se inyecta 0.1ml de esta
les.Aunque la aspiración de la vesícula es fácilmente solución en la cavidad vítrea media. La dosis subcon-
realizada, no debe hacerse. Tomar muestras de la ve- juntival recomendada es 100mg. Un gramo de cefta-
sícula puede producir gran friabilidad de los tejidos. zidima en polvo es solubilizada con 4.4 ml de agua
Más aún, el contenido purulento puede resultar muy estéril, 0.5ml de esta solución es inyectada subcon-
espeso para permitir la obtención de una muestra útil. juntivalmente.
Si el paciente es alérgico a la pencilina, se
Tratamiento utiliza amikacina en lugar de ceftazidima intravítrea
y subconjuntivalmente gentamicina en lugar de cef-
El tratamiento principal de la endoftlmitis in- tazidima. La dosis intravítrea de amikacina es de
fecciosa sigue siendo la inyección intravítrea de anti- 400µm en 0.1ml. Se obtiene un vial de amikacina
biótiocos de amplio espectro. En casos muy severos que contiene 500mg en 2 ml . Un ml de esta solución
donde no existe visión, puede considerarse la evisce- es colocada en una jeringuilla de 10 ml. Nueve ml de
ración. Debe tenerse cuidado absoluto con el fin de agua estéril sin preservativos se agregan a la mezcla
inyectar la concentración adecuada de los antibióti- en la jeringuilla. La solución de arriba es descartada
cos. Las concentraciones muy elevadas tienen el po- hasta que solo queden 1.6 ml en la jeringuilla. Se
tencial de toxicidad retinal y las muy inferiores no agregan 8.4 ml de agua estéril sin preservativo a la
matarán la bacteria. Esto es especialmente válido con mezcla para hacer un volumen total de 10ml. Se in-
los aminoglicósidos los cuales pueden causar infartos yecta 0.1 ml de esta solución en la cavidad vítrea. La
maculares cuando se aplican en dosis tóxicas. dosis recomendada de gentamicina subconjutnival es
La vancomicina es el agente de elección con- de 20 mg. La inyección de 0.5ml de gentamicina no
tra los organismos Gram positivos. La dosis intraví- diluída del vial que contiene 80mg/ 2ml provee esta
trea recomendada es de 1 mg en 0.1ml de agua esté- dosis.
ril sin preservativos. Es preparada de la siguiente ma- Los antibióticos intravenosos, sub-conjunti-
nera. Diez ml de agua estéril se agregan a un vial de vales y tópicos son comúnmente utilizados pero su
500mg de vancomicina en polvo. Un ml de esta solu- valor es desconocido y deben ser considerados como
ción es colocada en una jeringuilla de 5ml. Se le terapia complementaria. La barrera hemato retinal
agregan 4 ml de agua estéril a esta jeringuilla. Esta impide la penetración de niveles adecuados de la ma-
combinación es mezclada retirando las pequeñas bur- yoría de los antibióticos hacia la cavidad vítrea cuan-
bujas de aire dentro de la jeringuilla y moviéndola do son administrados por vía endovenosa. Las quino-
hacia delante y atrás. Se recomienda que en todas es- lonas orales como la levofloxacina (500mg po bid) o
tas diluciones, se inserte una nueva aguja en cada la ciprofloxacina (500 mg po bid) representan la ex-
nueva jeringuilla. Inyecte lentamente 0.1ml de esta cepción y tienen una buena penetración intravítrea.
solución en la cavidad vítrea media con una aguja nú- Por lo tanto su uso es razonable.
mero 30 introducida a través de la pars plana (usual- Dadas las características únicas de la endof-
mente a través de la esclerostomía cerrada) dirigida talmitis infecciosa después de cirugía filtrante de
al centro del ojo. La dosis subconjuntival recomenda- glaucoma, hacer la extrapolación del Estudio de Vi-
da es de 25mg en 0.5ml de la solución reconstituída trectomía y Endoftalmitis no es lo adecuado. No se
(vancomicina en polvo 500 mg y 10 ml de agua esté- sabe si se requiere vitrectomía en estos casos. Sin
ril) para ser inyectada subconjuntivalmente. embargo, dada la rápida progresión y malos resulta-
324
Capítulo 33: Endoftalmitis Post-Cirugía de Glaucoma
dos visuales de esta enfermedad, la mayoría de los ci- antibióticos y aumentando los mecanismos de las de-
rujanos probablemente decidirán proceder con una fensas naturales del ojo. Si se considera la vitrecto-
vitrectomía e inyección intravítrea de antibióticos si mía, debe tenerse especial cuidado en evitar el daño
puede ser realizada a tiempo. Si por alguna razón la de la conjuntiva cercana a la vesícula que se encuen-
vitrectomía no puede ser realizada suficientemente tra usualmente friable debido a la infección activa.
pronto, debe realizarse lo antes posible una toma de Debido a la mala visualización, la vitrectomía es téc-
muestra de vítreo y la inyección intravítrea de anti- nicamente difícil en un ojo infectado. Existe una alta
bióticos. Las ventajas teóricas de la vitrectomía in- probabilidad de daño iatrogénico a la retina si no se
cluyen la reducción de la carga bacteriana y de la in- toman los cuidados apropiados. Por esta razón, se re-
flamación; la eliminación de bolsillos de infección y comienda una vitrectomía cortical más que una com-
el aumento de la circulación de líquidos dentro de la pleta (Fig. 2).
cavidad vítrea permitiendo una mejor difusión de los
325
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
326
Capítulo 33: Endoftalmitis Post-Cirugía de Glaucoma
327
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugías Filtrantes
328
SECCION VIII
Cirugía Combinada
de Catarata y
Trabeculectomía
Capítulo 34
FACOTRABECULECTOMIA
CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA /
TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA
Dr. Rafael I. Barraquer
Diferentes alternativas opuestas se han pro- más alta con el FBF- lo cual generalmente es transi-
puesto o modificado para este nuevo abordaje. Algu- torio. El colgajo LBF dificulta un poco más la visua-
nas son antiguas, como la conveniencia del colgajo lización del campo quirúrgico y usualmente requiere
conjuntival base fornix vs base limbo, otras son más más suturas ya sean interrumpidas o corridas. Puede
recientes, como el uso rutinario o no de antimetabo- ser difícil de disectar en casos de re-intervenciones
litos. Algunas son específicas para la facotrabeculec- teniendo por lo tanto mayores posibilidades de perfo-
tomía, como el hacer un colgajo escleral tipo "trap- ración. El colgajo base fornix puede producir vesícu-
door" vs. una incisión en túnel , el uso de un lente in- las ligeramente más anteriores, con una tendencia a
traocular plegable vs. rígido (IOL) y la colocación o montarse sobre la córnea- un efecto no deseado, por
no de suturas esclerales. Más que proponer un pro- ej. en presencia de un injerto corneal, mientras que la
cedimiento estándar, presentaré los pros y contras de cicatrización posterior del colgajo base limbo podría
cada alternativa. actuar como barrera para la filtración (Fig. 2 A-B).
La introducción de mitomicina inicialmente
Colgajo Conjuntival Base favoreció el uso del LBF para evitar el escape tem-
prano- aunque transitorio- del FBF (Fig. 3 A-B). Sin
Fornix vs Limbo embargo, la desventaja podría ser compensada por la
apertura más posterior de la filtrante en el caso de
La selección del colgajo conjuntival, ya sea una facotrabeculectomía con incisión en túnel, en la
fornix (FBF) o limbo (LBF), puede ser considerado cual además, debido a la simplicidad y mejor expo-
simplemente como una cuestión de preferencia del sición, daba al FBF una ventaja técnica sobre el
cirujano (Figs. 1 A-B). Ambos tipos pueden ser utili- LBF. En todo caso la sutura- a los lados limbales de
zados con similar tasa de éxito y complicaciones- la FBF- tienen que ser meticulosos con el fin de ase-
excepto por una incidencia de prueba de Seidel (+) gurar un cierre a prueba de agua (Fig. 4A-B).
332
Capítulo 34: Facotrabeculectomía
333
SECCION VIII - Cirugía Combinada de Catarata y Trabeculectomía
Esta ilustración en tres pasos presenta una exposición quirúrgica deficiente (El colgajo obstruyendo la visión) (A), requirien-
do suturas múltiples interrumpidas o corridas (B). La cicatrización posterior en el sitio de la sutura del colgajo puede limitar la filtra-
ción y hacer más difícil la disección en casos de reintervenciones (riesgo de perforación conjuntival) (C).
334
Capítulo 34: Facotrabeculectomía
el fin de evitar la filtración excesiva- especialmente rece ser la tendencia para facotrabeculectomía, debi-
hacia la zona limbal produciendo un escape o vesícu- do posiblemente a su simplicidad, reducción del as-
las cabalgantes sobre la córnea. tigmatismo inducido y al deseo de evitar los túneles
Sin embargo, la exposición es limitada, re- esclerales. (Nota del Editor: Cuando la incisión en
quiriendo el uso de una pinza escleral de sacabocado túnel escleral es utilizada para facotrabeculectomía,
especialmente diseñada para túneles- como la de no se hacen incisiones radiales en el sitio del túnel es-
Luntz-Dodick o la de Crozafon-De Laage- y hace cleral. Esto limita el drenaje a través del túnel escle-
más difícil algunas maniobras como la iridectomía ral y previene el exceso de drenaje, por esta razón las
periférica o la hemostasia en casos de sangrado des- suturas no son indispensables).
de el interior del túnel (Fig. 6A-B). Aún así, ésta pa-
335
SECCION VIII - Cirugía Combinada de Catarata y Trabeculectomía
Lente Intraocular Plegable (Nota del Editor: Los IOL plegables son utilizados
por la mayoría de los cirujanos con buenos resultados
vs Rígido en la facotrabeculectomía y por la ventaja que tienen
sobre los IOL de ópticas rígidas de no requerir la am-
Las ventajas de la cirugía de catarata de inci- pliación del tamaño de la incisión. La incisión más
sión pequeña son idealmente aprovechadas con el pequeña teóricamente debe tener menos complica-
uso de un lente plegable. Por lo tanto, parece que los ciones post-operatorias).
implantes plegables se ajustan mejor a la facotrabe-
culectomía. Sin embargo, algunos favorecen el uso Suturar o no Suturar
de lentes intraoculares rígidos para cirugía sencilla
de catarata- aún con incisión pequeña- y lo que es
Un aspecto final pero no menos importante
mejor para cirugía de catarata sola no necesariamen-
de la facotrabeculectomía es la posibilidad de obviar
te es lo mejor para cirugía combinada.
todas las suturas. Hasta que mejores adhesivos tisu-
Una de las ventajas principales de reducir el
lares estén disponibles, las suturas seguirán siendo
tamaño de la incisión (menos de 4 mm) lo cual re-
indispensables al menos para el colgajo conjuntival-
quiere el uso de un IOL plegable, ej. reducir el astig-
especialmente si se usan antimetabolitos. La necesi-
matismo inducido- evidente en el caso de un aborda-
dad de suturar el colgajo en túnel escleral constituye
je por córnea clara- tiene poca importancia en el ca-
una materia completamente distinta, ya que su fun-
so de la facotrabeculectomía. Un túnel escleral de an-
ción no es obtener un cierre a prueba de agua sino li-
cho suficiente para el implante de un IOL rígido de
mitar la filtración permitiendo cierta filtración del
5 a 5.5 mm puede resultar casi totalmente astigmáti-
flujo. Nuevamente, lo que parece ideal para la ciru-
camente neutro .
gía de catarata- un procedimiento sin suturas- puede
El uso de lentes plegables en cirugía combi-
no ser lo mejor para el procedimiento combinado de
nada puede tener algunas desventajas como es un
catarata-glaucoma. Definitivamente es posible reali-
mayor riesgo de estrechamiento o pérdida de la cá-
zar una facotrabeculectomía funcionante sin suturas
mara anterior. La poca frecuencia de cámaras planas-
del túnel, pero esto es muy distinto a afirmar que de-
en nuestras manos- con el uso de lentes intraoculares
be ser la técnica preferida.
clásicos de cámara posterior ( ópticas rígidas, una so-
Renunciar al uso de las suturas implica que
la pieza, asas en C) contrasta con nuestras primeras
la filtración realmente dependerá de otros factores
impresiones después de realizar facotrabeculectomía
que pueden ser difíciles de controlar de una manera
con IOL plegables. Una secuencia de eventos adver-
reproducible. Estos incluyen muchos detalles de la
sos pueden ser el resultado de la casualidad; sin em-
construcción del túnel como su longitud, ancho, y
bargo, poco se sabe acerca de cómo los diferentes
forma de la apertura posterior (externa), lo cual de-
materiales y diseños plegables influyen en la estabi-
terminará su tendencia a abrirse. Múltiples factores
lidad del plano irido-lenticulo-capsular en relación a
pueden ser particularmente variables o totalmente in-
la dinamia del acuoso. Esto es un problema comple-
controlables: la distancia entre la entrada al túnel y la
jo que posiblemente depende de múltiples factores
posición real de la apertura de la "trabeculectomía"-
adicionales incluyendo el diseño del colgajo en tú-
no justo la distancia al limbo, el espesor del techo
nel escleral, el tamaño de la esclerectomía, el uso de
del túnel y la rigidez escleral del paciente y la res-
antimetabolitos y el número y tensión de las suturas.
336
Capítulo 34: Facotrabeculectomía
puesta de la formación del acuoso al trauma quirúr- Dejando aparte el beneficio de considerar la
gico, entre otros (Fig.7). No está clara todavía la in- importancia de estos factores sutiles en la filtración,
fluencia de la mitomicina en la incidencia de filtra- seguimos a favor de colocar una o varias suturas en
ción temprana y el riesgo de filtración excesiva. En la apertura del túnel. Con el fin de tener la capacidad
principio, sus efectos no deben ser importantes hasta de dosificar el efecto de nuestra cirugía, es preferible
que ocurra el proceso de proliferación celular y fibro- combinar un diseño de colgajo en túnel escleral para
sis. (Nota del Editor: el autor está en lo correcto al una filtración generosa con suturas que pueden ser
puntualizar que múltiples factores pueden influír en construídas como corredizas o ser cortadas con el lá-
el drenaje de acuoso en una incisión en túnel escleral ser en el período post-operatorio inicial si fuese ne-
para facotrabeculectomía. Sin embargo, estas varia- cesario.
bles no pueden ser medidas y no existe evidencia di-
recta de que se afecta el drenaje al utilizar o no sutu-
ras. El procedimiento funciona bien sin suturas como
se explicó en la nota editorial previa).
337
SECCION VIII - Cirugía Combinada de Catarata y Trabeculectomía
338
SECCION IX
Papel de los
Setones en
Cirugía Filtrante
Capítulo 35
COMO FUNCIONAN LOS SETONES-
INDICACIONES PARA SU IMPLANTACION
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
342
Capítulo 35: Cómo Funcionan los Setones- Indicaciones para su Implantación
De acuerdo con Parrish muchos oftalmólo- cúpula plástica que separa la conjuntiva de la escle-
gos creen que el riesgo de una infección tardía ra para mantener un reservorio subconjuntival en el
intraocular o de la vesícula asociada con implantes cual el acuoso puede drenar. El resultado quirúrgico
de drenaje es sustancialmente menor que con la tra- ha mejorado con el uso del implante de Molteno de
beculectomía y uso de la mitomicina C. Las pre- plato-doble.
siones intraoculares en el rango más alto, como los Los resultados varían según los diferentes
30 – 40 mmHg, tienen menos posibilidades de dismi- autores. La mayoría reportan de 63-65% de éxito
nuír inmediatamente después de una cirugía de im- en ojos afáquicos o pseudofáquicos con glaucoma
plante que con una trabeculectomía con antimetabo- refractario. Esto, sin embargo, es un éxito relati-
litos. La forma más eficiente y ética para evaluar los vo basado en alcanzar una PIO igual o menor de
riesgos y beneficios de estos dos tratamientos es 21 mmHg. Hoy día sabemos que los glaucomas
efectuar un estudio clínico. El estudio determinará avanzados con daño significativo del nervio óptico,
cuál de estas dos técnicas provee el método más se- la presión blanco de 21 mmHg no es satisfactoria.
guro y efectivo de reducir la presión intraocular. Fon- En los pacientes en los cuales el implante de
dos independientes para apoyar este estudio están Molteno está indicado, sin embargo, es un aporte
siendo aportados por Pharmacía. muy útil. Molteno ha dedicado años de fructífero tra-
Los dos implantes más utilizados no valvula- bajo al desarrollo y modificaciones del setón.
dos son el de Molteno y el de Baerveldt. El de Mol- El implante Schocket(4) y el grande de Kru-
terno tiene el seguimiento más largo. Existen tam- pin-Denver(5) son similares. Consisten de un tubo de
bién implantes valvulados (Kuprin y Ahmed). Ver silicón acoplado a un elemento circular el cual se en-
Cap. 34, 36, 37, 38. capsula y actúa como reservorio. Los resultados son
similares a los reportados con el implante de Molte-
Técnica Quirúrgica para los no.
Implantes de Seton La complicación principal de los mecanis-
mos de derivación trans-limbal ecuatorial es la exce-
El más usado es el de Molteno pero el im- siva filtración durante el período post-op inmediato,
plante valvulado de Ahmed y el de Baerveldt se es- llevando en algunos casos a hemorragia supracoroi-
tán convirtiendo en los implantes de elección. El im- dea y efusión coroidea, que son las complicaciones
plante de Molteno consiste de un tubo de silicón sin más frecuentes de la hipotonía prolongada. Estas de-
válvula, el cual es colocado dentro de la cámara an- rivaciones también pueden obstruírse con vítreo o
terior y se deriva el acuoso hacia un plato de polime- tejido uveal.
til metacrilato suturado en la epiesclera cerca al ecua- El exceso de filtración se debe a la no restric-
dor (Figs. 1 y 2). El plato se encapsula por tejido fi- ción del flujo de acuoso a través del tubo de seton.
broso y actúa como un reservorio de acuoso el cual Aunque el seton de Krupin- Denver tiene una válvu-
es formado más posteriormente, cerca del ecuador la en el extremo distal del tubo, ésta no funciona muy
donde el tejido de Tenon es más delgado y menos bien y permite el escape de acuoso a cifras muy ba-
reactivo que en el limbo. El exceso de filtración es jas de IOP. Recientemente los implantes de Ahmed y
común inmediatamente después de la cirugía debido de Baerveldt están más disponibles. Ver posterior-
a la no restricción del flujo de acuoso a través del tu- mente en esta Sección los Capítulos 36 y 37.
bo de seton. El implante de Molteno se ve como una
343
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
REFERENCIAS
344
Capítulo 36
TECNICA QUIRURGICA PARA EL SETON
DE MOLTENO
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Después, el tubo de Molteno es cortado a La aguja sigue el trayecto del tubo de Molte-
aproximadamente 1.5 mm desde el limbo hasta su in- no. Debe entrar en la cámara anterior justo anterior al
troducción en la córnea. El extremo del tubo es cor- iris y bien posterior a la córnea. La aguja es retirada
tado en forma bicelada utilizando tijeras de Vannas y y el tubo es introducido a través del tracto y coloca-
colocando la cara del bicel hacia la córnea . Se utili- do en la cámara anterior justo encima del iris y bien
za una aguja número 20 para entrar a la cámara ante- separado de la córnea. (Fig. 3). El tubo debe exten-
rior iniciando aproximadamente a 1.5 mm detrás del derse dentro de la cámara anterior aproximadamente
limbo corneal y dirigiendo la aguja paralela a la su- la mitad de la distancia desde el limbo corneal al
perficie del iris. (Fig. 2). margen de la pupila. Si el tubo es demasiado largo,
debe ser retirado, cortado y recolocado. El tubo es fi-
jado con una sutura de colchonero con nylon 10-0
paralela al tubo, extendiéndose desde un punto justo
anterior al plato base hasta un punto justo posterior al
limbo.
Un cuadrado de 4x4 mm de pericardio hu-
mano procesado (tutoplast de Biodynamics) es colo-
cado sobre el tubo y fijado a la esclera en cada esqui-
na con una sutura de nylon 10-0. Un procedimiento
alterno es levantar un colgajo escleral de 4x4 y de 1/3
del espesor eslceral y desplazar el tubo por debajo de
este colgajo, suturándolo sobre el tubo. Este método
se ilustra en la (Fig. 3). La conjuntiva es entonces ro-
tada anteriormente y fijada con una sutura contínua
de nylon 10-0 suturada al limbo. Durante el procedi-
miento, la cámara anterior se mantiene formada ya
sea con aire o Healon.
346
Capítulo 36: Técnica Quirúrgica para el Seton de Molteno
Se levanta un colgajo conjuntival de base fornix ( C) y la base del plato de metilmetacrilato (P) del seton es
empujada por debajo del colgajo conjuntival posteriormente y suturado a la superficie escleral. El implante tiene una for-
ma bicóncava con la forma de la superficie inferior que se adapta a la esclera. Un colgajo escleral lamelar cuadrado de
3mm (D) es levantado justo igual que en una trabeculectomía. Se hace una incisión (F) en la cámara anterior por deba-
jo del colgajo escleral y se coloca el tubo largo de silicón (S) del seton dentro de la cámara anterior (el extremo del tu-
bo de silicón puede ser visto en la cámara anterior con la punta cerca de la flecha blanca). Después, el colgajo escleral
(D) es suturado alrededor del tubo (S) de seton. Finalmente, la conjuntiva es suturada en su sitio. El acuoso entonces
drena desde la cámara anterior ( flecha blanca) a través del tubo (S) al plato base (P) (flecha negra), donde se forma la
vesícula.
347
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
348
Capítulo 37
TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE
SETON DE BAERVELDT PARA GLAUCOMA
Dr. George Baerveldt
349
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
Técnica Quirúrgica
Fig. 1: Procedimiento de Schocket modificado con el plato
(P) colocado entre la esclera y la banda circular (B) después de
Se efectúa un examen completo del paciente,
haber computado los hombros dedicando especial atención al cuadrante en el cual
se va a insertar el implante. El cuadrante más desea-
ble para la implantación es el superotemporal segui-
número 20 utilizada para realizar la vitrectomía. La do del superonasal ya que ha sido reportado el pseu-
longitud del tubo es 7 mm medidos desde los aguje- do-síndrome de Brown después de cirugía de implan-
ros de sutura del codo a los agujeros del plato 350. te para glaucoma en el cuadrante superonasal. Los
La altura de la vesícula que se forma alrede- cuadrantes inferonasal e inferotemporal son la si-
dor del implante depende del ancho del mismo. Con guiente elección. Se ha reportado atrapamiento en el
un implante de superficie extensa, se forma una vesí- anillo orbital inferior de los implantes que tienen la
cula grande y se produce un efecto de masa que ocu- línea divisoria muy elevada, causando incapacidad
pa un gran espacio en la órbita. El efecto de masa para elevar el ojo. Los implantes con esta línea divi-
puede producir un estrabismo incomitante por limita- soria más baja deben ser suturados a 10-12 mm de-
ción del movimiento del ojo en la dirección del im- trás del limbo si el cuadrante inferior es elegido.
plante. Las fenestraciones equidistantemente espa-
ciadas en el centro del implante dividen en dos el an-
cho del implante permitiendo al tejido cicatrizal fi- Descripción de las
broso fijarlo a la esclera y a la superficie conjuntival Técnicas Quirúrgicas
de la vesícula. Estas fenestraciones reducen dramáti-
camente el volumen y altura de todas las vesículas. Si se utiliza un colgajo conjuntival de base
limbo, la incisión es hecha a 3-4 mm detrás del lim-
Indicaciones para los bo en el cuadrante elegido (Fig.2). Aproximadamen-
Implantes de Baerveldt te 120° de la conjuntiva es incidida y movilizada ha-
cia el limbo con su cápsula de Tenon. La adherencia
para Glaucoma posterior de la cápsula de Tenon entre los músculos
rectos es disectada desde la esclera subyacente me-
Los pacientes que califican para implantes diante disección roma. Si se utiliza un colgajo base
por glaucoma usualmente tienen antecedentes de ci- fornix, se hace una incisión limbal en 120° con una
rugía filtrante con antimetabolitos fallida.Los im- incisión relajante lo suficientemente grande para per-
plantes para glaucoma son utilizados como terapia mitir el fácil acceso a las inserciones musculares.
quirúrgica primaria en glaucomas neovasculares o
350
Capítulo 37: Técnica Quirúrgica para el Implante de Seton de Baerveldt para Glaucoma
Fig. 2: (A-B): Colgajo conjuntival base limbo disectado 4 mm detrás del limbro donde se aísla el recto superior. Separe la
cápsula de Tenon del músculo recto lateral (LR) una vez ha sido aislado con un gancho de músculo (H).
Si la IOP es excesivamente elevada, debe ha- implante es insertado longitudinalmente entre los dos
cerse una paracentesis al inicio de la cirugía y el ojo músculos rectos y entonces es rotado de tal forma
debe descomprimirse lentamente. La inserción del que el plato descansa entre los dos músculos rectos.
implante es facilitada si la IOP se mantiene alrededor El implante de Baerveldt 350 fue diseñado
de 15-25 mm Hg. para ser insertado sobre la esclera y posterior a las
Diferentes técnicas son utilizadas para los inserciones de los músculos rectos. El músculo rec-
distintos modelos. Para el modelo Baerveldt 250, el to superior es aislado con un gancho de músculo
ojo es rotado inferiormente usando un gancho de (Fig. 2) y la cápsula de Tenon que rodea el músculo
músculo para aíslar el músculo recto superior. El im- es despegada del músculo separando la cápsula de
plante 250 de glaucoma de Baerveldt es tomado lon- Tenon posteriormente a lo largo del músculo.
gitudinalmente con una pinza grande sin dientes. El
351
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
Fig. 3 (A-B): Bolsillo escleral creado con un segundo gancho del músculo (M) ele-
vando el músculo de la esclera. Localización del plato entre las inserciones de los
músculos rectos, de un implante modelo 250 (P). El implante de glaucoma es sutu-
rado a la esclera subyacente con dos suturas no absorbibles.
Un segundo gancho de músculo es utilizado mucho cuidado de no perforar el globo con la sutura.
para levantar el músculo recto de la esclera de tal for- Utilizo una sutura de Prolene 7-0 no absorvible en
ma que se crea un bolsillo (Fig.3). El implante es una aguja BV 1. La primera sutura debe ser colocada
tomado longitudinalmente con una pinza grande sin tan cerca del músculo recto superior como sea posi-
dientes y 70% del implante es entonces insertado de- ble y los nudos enterrados en los agujeros para las su-
trás de la inserción del músculo (Fig.3). Similarmen- turas (Fig. 3). La sutura cerca al músculo recto late-
te, el recto lateral es aislado con ganchos de múscu- ral debe halar el implante de tal forma que se forma
lo. El implante es entonces avanzado por debajo del una hamaca contra la esclera sin ningún movimiento
músculo hasta que el plato es alojado entre las inser- anterior o posterior después de que las suturas han si-
ciones de los músculos rectos (Fig. 3). do amarradas. Si la esclera posterior a las inserciones
Se utiliza un compás para confirmar que el musculares es estafilomatosa o si el paciente tiene es-
borde anterior del implante estará a 10-12 mm detrás cleritis, la sutura de Prolene 7-0 puede ser pasada a
del limbo. Esto permite posicionar el implante 2 mm través del tendón del músculo recto en sus insercio-
detrás de la inserción del músculo. nes y el implante en forma de hamaca entre las inser-
La esclera adelgazada se localiza justamente ciones de los músculos evitando por lo tanto la per-
posterior a las inserciones musculares y debe tenerse foración de la esclera.
352
Capítulo 37: Técnica Quirúrgica para el Implante de Seton de Baerveldt para Glaucoma
Con los implantes no valvulados, se requiere Prolene. La aguja de la sutura del Prolene es enton-
ligar el tubo 1 a 2 mm anteriores al plato del implan- ces pasada subconjuntivalmente e inferiormente de
te con una sutura absorvible de 7-0 u 8-0 (poliglac- tal forma que sale por la conjuntiva 4 mm detrás del
tin). Para asegurarse de la oclusión total, se inserta limbo en el fornix inferior. La sutura es cortada al ni-
una cánula número 30 en el tubo y se introduce un vel de la conjuntiva al final de la cirugía. La sutura es
bolo de salina (Fig. 4). Se hacen dos o tres punciones retirada cuando se desea cortándola por debajo de la
con la aguja de la sutura de poliglactin a través del conjuntiva y removiéndola. Esta técnica es conocida
tubo, anterior a la ligadura, para producir escapes. como "sutura ripcord".
Un método alterno para la oclusión del tubo es hacer El tubo puede ser curveado y suturado a la
pasar 5 mm de una sutura de Prolene a través del ex- esclera subyacente para ganar el sitio de entrada de-
tremo distal del tubo. Se liga el tubo a 2-3 mm ante- seado hacia la cámara anterior. El tubo es entonces
riores al plato con una sutura absorvible 7-0 de tal presentado sobre la córnea. Se corta 1-2 mm anterio-
forma que el tubo es ocluído alrededor de la sutura de res al limbo con el bicel hacia arriba (Fig.4).
Fig. 4: (A-B): La oclusión total del tubo ligado (L) es evaluada antes de hacer el paso de la aguja a través del tubo. El tubo es
cortado con la longitud deseada con el bicel hacia arriba.
353
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
Es aconsejable cortar el tubo ligeramente aguja 22 en una jeringuilla con el bicel hacia abajo
más largo para que pueda siempre ser ajustado . De- hace un tracto dentro de la cámara anterior aproxima-
be hacerse una paracentesis antes de hacer la incisión damente 1/2 mm posterior al limbo. La aguja debe
la incisión para el tubo (con la aguja) (Fig. 5). Es im- ser dirigida paralela al plano del iris (Fig. 6). Si la cá-
portante que el tubo no toque la córnea y permanez- mara se estrecha, inyecte salina. Asegure la posición
ca tan posterior como sea posible. La cámara anterior de la aguja. Si está demasiado cerca de la córnea, re-
es profundizada con solución salina balanceada. Una tírela y vuelva a introducirla a 1/4 mm hacia atrás
Fig. 6: (A-B): Se utiliza una aguja 22 (N) con el bicel hacia abajo, para hacer la entrada a la cámara anterior con la aguja para-
lela al iris. Una vez el tubo en la cámara anterior y recubierto con injerto correctivo (G) el implante (P) es asegurado en su posición
correcta. El cierre de la cápsula de Tenon con una sutura corrida absorbible es seguida del cierre conjuntival con una sutura corrida
también absorbible.
354
Capítulo 37: Técnica Quirúrgica para el Implante de Seton de Baerveldt para Glaucoma
para obtener una excelente posición de la aguja sin primer estudio comparó el implante de Molteno
lesionar el iris o el cristalino. El tubo es entonces in- de plato sencillo (135 mm) con el de plato doble
sertado. La longitud ideal del tubo es aproximada- (270 mm) (1,2). A los dos años hubo un 46% de tasa
mente 1 1/2 mm en la cámara anterior. Si el tubo es de éxito con el plato simple al ser comparado con el
demasiado largo puede ser halado y cortado. La ex- 71% de éxito con el implante de Molteno de plato
cepción es el glaucoma neovascular donde la punta doble. Basado en estas cifras diseñé 3 tamaños dife-
del tubo debe ser posicionada en el espacio pupilar. rentes de implantes de Baerveldt. Los modelos 250,
Se utiliza un injerto de tejido conectivo, como escle- 350 y 500. El modelo 250 se basó en los resultados
ra o pericardio para cubrir el tubo. El injerto debe su- obtenidos con el implante de Molteno de doble plato.
turarse a la esclera subyacente con 4 suturas absorvi- Como las áreas de superficie son muy parecidas en-
bles (Fig. 6). La cápsula de Tenon es cerrada con una tre ellas, no sería una sorpresa que el modelo 250
sutura corrida de 7-0 u 8-0 de poliglactin (Fig. 6). Si tenga unos resultados a largo plazo similares a los del
la cápsula anterior de Tenon es muy delgada, la cáp- implante de Molteno de doble plato.
sula posterior puede ser halada anteriormente y sutu- Para evaluar los resultados de los implantes
rada a la epiesclera y al injerto de tejido conectivo. de gran superficie, se inició otro estudio al azar pros-
La conjuntiva es entonces cerrada separadamente pectivo (3,4). El modelo Baerveldt 350 fue diseñado
con una sutura absorvible contínua (Fig. 6). para tener 3 veces el área de superficie de un implan-
Se administran antibióticos y esteroides sub- te de Molteno de plato sencillo. El implante más
conjuntivales y el ojo es parchado. Se inician anti- grande que podría ser fabricado para ser introducido
bióticos tópicos, esteroides y midriáticos desde el día a través de un cuadrante fue 500mm2 (2 o 4 veces la
siguiente. Los esteroides son reducidos a medida que de un implante de Molteno de plato único). Se espe-
la inyección conjuntival se reduce. La IOP puede ser ra que este estudio prospectivo al azar indique el
controlada de ser necesario, re-iniciando los medica- área de superficie ideal para la mayoría de los pacien-
mentos pre-operatorios del glaucoma. En pacientes tes que requieren implantes de glaucoma. La tabla de
con glaucoma neovascular las suturas "ripcord" pue- análisis a 5 años muestra que el modelo 350 logró
den usualmente ser removidas con seguridad después una incidencia de éxito de 79% al ser comparada con
de la primera semana en pacientes con rubeosis flori- una de 66% con el modelo 500. El implante modelo
da. En la mayoría de los pacientes las suturas "rip- 350 obtuvo una presión media de 13.7 mm con una
cord" usualmente son removidas entre la tercera y la medicación y el modelo 500 de 13.1% con 1.6 me-
sexta semana post-operatoria. La oclusión del tubo dicaciones. Basados en estos resultados, la superficie
con la sutura 8-0 de poliglactin normalmente se suel- "ideal" para la mayoría de los glaucomas avanzados
ta entre 2 y 4 semanas y la sutura de 7-0 de poliglac- es el modelo Baerveldt 350. Los implantes modelos
tin se suelta alrededor de 4 a 5 semanas. La lisis de la 450 y 500 han sido descontinuados.
sutura puede ser utilizada para romper las suturas de Los implantes de Baerveldt para pars plana
poliglactin 7-0 en una fecha más temprana. Por esta usados en conjunto con vitrectomía y tamponade de
razón no se cubre la sutura con el injerto del tejido gas, tienen una incidencia de éxito a los 24 meses en
conectivo o se hace una muesca en el injerto del teji- glaucoma neovascular de 72% y en glaucoma no-
do conectivo de tal forma que, de ser necesario, esta
neovascular un éxito de 92% (5,6,7).
sutura puede ser cortada con el láser.
Resultados Conclusión
Con el implante Baerveldt 350 se obtiene
Se han realizado solamente 2 estudios pros-
la disminución significativa de la IOP y el aumento
pectivos al azar de implantes en glaucoma. Ambos
en la incidencia de éxito. Este implante requiere
utilizaron una población similar de pacientes. Los pa-
pocos medicamentos para mantener la IOP debajo de
cientes randomizados eran pseudofáquicos, afáqui-
16 mm Hg. El modelo 250 debe ser usado en ojos
cos o en los que había fallado la trabeculectomía. El
con producción reducida de acuoso, especialmente
355
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
REFERENCIAS
356
Capítulo 38
TECNICA QUIRURGICA PARA EL
IMPLANTE DE LA VALVULA DE AHMED
Dr. Craig H. Marcus
El Implante Valvulado de Ahmed para Glau- Las indicaciones para la válvula de Ahmed
coma ha sido ampliamente utilizado porque ofrece se basan en el criterio del cirujano, pero esencial-
dos ventajas al ser comparado con otros tubos de de- mente incluyen cualquier condición donde la cicatri-
rivación. Lo primero y más importante provee de un zación conjuntival anterior impide la cirugía filtrante
sistema seguro de una válvula que cuando es implan- tradicional para glaucoma. Las guías generales inclu-
tado adecuadamente elimina virtualmente el estre- yen las siguientes condiciones: dos o más cirugías
chamiento o pérdida de la cámara en el período post- filtrantes fallidas, glaucoma activo con rubeosis, que-
operatorio inicial, evitando por lo tanto la necesidad ratoplastía penetrante combinada, glaucomas infanti-
de ocluír el tubo o realizar un segundo procedimien- les afáquicos, glaucomas uveíticos, y otros glauco-
to en otra etapa. Segundo, su diseño para un solo cua- mas complicados.
drante no requiere ninguna manipulación muscular El procedimiento puede ser conceptualmente
para su inserción. Recientemente ha sido introducido segmentado en 5 componentes: 1) disección conjun-
un diseño de Válvula de Ahmed de doble plato, pa- tival; 2) fijación del implante valvular (probado) a la
ra dos cuadrantes, con mayor superficie de área. esclera; 3) inserción del tubo; 4) recubrimiento del
El plato de polipropileno de la Válvula de tubo con injerto ; y 5) cierre conjuntival. Cada uno de
Ahmed tiene 184 mm2 y se adapta a la forma del estos será presentado detalladamente.
globo. Tiene 16 mm de largo , 13 mm de ancho y
1.9 mm de altura. El sistema valvular está alojado en Selección del Sitio Quirúrgico
el tercio anterior del plato y consiste de una membra-
na plegada dentro de una cámara en forma de punta, La inspección del ojo antes de la cirugía es
la cual está diseñada para abrirse a los 8-10 mm Hg. útil para determinar la mejor localización para el im-
Existen dos agujeros de fijación para anclaje en el plante y el tubo. El cuadrante superotemporal es ideal
borde anterior del plato. El tubo está hecho de silicón ya que está protegido por el párpado superior, es ana-
y es compatible con una aguja número 23. tómicamente accesible, evita los músculos oblicuos,
El segundo plato del sistema de doble- y en los casos neovasculares evita el taponamiento
plato no tiene válvula pero si dos agujeros para fija- del tubo por cualquier hemorragia (la cual se espera
ción. Puede ser conectado a cualquiera de los lados en algunos casos). (Algunos cirujanos prefieren colo-
del plato valvulado aproximadamente a la mitad, por carla en el cuadrante infero-nasal ya que las vesícu-
un tubo que corre por debajo o por encima del mús- las grandes son menos irritantes y visibles en este
culo recto intervenido. Provee una superficie de área cuadrante y la gravedad puede ayudar- Editor). La
adicional de 180 mm2 para una superficie total de conjuntiva debe ser cuidadosamente inspeccionada
364 mm2. verificando su movilidad. La conjuntiva con restric-
ción o fibrosis puede requerir realizar el implante in-
357
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
ferotemporal o en otro cuadrante. Inclusive puede o un protector corneal o incisión media provee la má-
evitar la implantación. Deben identificarse la profun- xima protección corneal y se recomienda en el perío-
didad de la cámara anterior y las adherencias irido- do post-transplante corneal. En las conjuntivas muy
corneales. Podría requerirse lisis de las sinequias, fibrosas se coloca una inyección sub-Tenon de lido-
mover el tubo a otro cuadrante o colocar el tubo de- caína con epinefrina con una aguja número 25 para
trás del iris. Una ventaja de la colocación posterior facilitar la disección y proporcionar hemostasia adi-
del tubo es que se aleja mucho del endotelio corneal cional. El colgajo conjuntival de base fornix provee
y por lo tanto es poco probable que lo lesione; sin una excelente exposición aunque algunos cirujanos
embargo, se reduce la visibilidad del tubo o su fun- prefieren el colgajo base limbo. Se utilizan tijeras de
ción puede ser bloqueda por el vítreo. Wescott para disectar la conjuntiva en el limbo y se
Cuando se trata de un ojo afáquico general- hacen dos incisiones relajantes con una separación de
mente es más recomendable utilizar el abordaje por unos 135°. Debe hacerse una adecuada disección
pars plana para ubicar el tubo. En esta situación se re- conjuntival más que prolongar las inicisiones relajan-
quiere la vitrectomía incluyendo corte del vítreo tes ya que la conjuntiva puede resultar insuficiente
periférico. Por lo tanto deben trabajar juntos tanto el para cubrir el implante. Las tijeras de Steven son
cirujano vitreo-retinal como el de glaucoma en esta útiles para prolongar la disección conjuntival poste-
sección de la cirugía. (Algunos cirujanos prefieren el riormente. Se coloca una sutura de tracción con ny-
abordaje y colocación a través de la pars plana. Tan- lon 8-0 a 3-4 mm detrás del limbo en el centro del
to el autor como el editor prefieren la cámara ante- cuadrante directamente en el trayecto planeado para
rior- Editor). el tubo. El globo es rotado entonces colocando una
pinza fija en esta sutura de tracción y se continúa con
Técnica la disección conjuntival (Fig. 1). Se aplica cauterio
cuidadosamente en el área a lo largo del trayecto
donde se colocará el tubo. Algunos cirujanos reco-
Un lente de contacto desechable o un protec-
miendan el uso de mitomicina C, 12-16 mm detrás
tor de colágeno con una esponja de celulosa cortada
del limbo en este momento. Para el uso de un plato-
A B
Fig. 1. Un colgajo conjuntival base fornix ha sido levantado en el cuadrante inferonasal y se han hecho dos incisiones radiales relajan-
tes con una separación de aproximadamente 135°. La conjuntiva ha sido disertada lo más lejos posible para preparar un lecho para el
implante. Se ha colocado una sutura de tracción de nylon 8-0 a 3-4 mm detrás del limbo en el centro del cuadrante y se ha fijado a los
campos estériles con una rotación del globo hacia arriba.
358
Capítulo 38: Técnica Quirúrgica para el Implante de la Valvula de Ahmed
doble se prepara además otro cuadrante adicional. Se se pasa una sutura de nylon 8-0 a través de cada uno
debe tener especial cuidado de disectar la Tenon le- de ellos (Fig.2). La sutura es pasada entonces a tra-
jos de los músculos entre ambos platos. vés de 1/3 del espesor escleral y asegurada al globo a
Después de que la Válvula de Ahmed es pro- 8-10 mm detrás del limbo (Fig.3). Con este método
bada con una jeringuilla con 2 cc de solución salina los puntos quedan por debajo de los eyelets evitando
balanceada (BSS) y una aguja número 27, la conjun- su erosión a través de la conjuntiva.
tiva es delicadamente levantada y el implante es to- Para el procedimiento con un plato-doble el
mado entre los dedos índice y pulgar colocándola en tubo es fijado antes para asegurar el plato valvulado
el espacio sub-Tenon. Se coloca viscoelástico sobre a la esclera y el segundo plato es asegurado al globo
la superficie del extremo distal del plato lo cual faci- en el cuadrante adyacente.
lita su desplazamiento. Una vez el implante está En este momento se suelta la sutura de trac-
aproximadamente a la mitad metido por debajo de la ción y se enfoca toda la atención en el segmento an-
conjuntiva, se usa una pinza 0.12 para fijar uno de los terior. Se hace una paracentesis y se inyecta viscoe-
agujeros de fijación o alternativamente las pinzas lástico para dar más firmeza al globo facilitando el
abiertas colocadas en la unión anterior del plato don- tracto con la aguja. Es importante, sin embargo, no
de se une al tubo y el plato es empujado hacia atrás profundizar falsamente la cámara anterior distorsio-
para asegurarse de que la disección es suficiente. El nando la anatomía y haciendo el tracto demasiado
plato es entonces halado hacia delante de tal forma profundo. En glaucomas neovasculares es aconseja-
que cada agujero de fijación puede ser identificado y ble inyectar viscoelástico en el sitio planeado para la
Fig. 2. El plato se ha empujado en el bolsillo subconjuntival pre- Fig. 3 La sutura colocada en cada agujero ha sido pasada a tra-
parado según la Fig. 1, con el agujero para fijación anterior ex- vés de un tercio del espesor escleral entre 8 y 10 mm detrás del
puesto. Una sutura de nylon 8-0 ha sido pasada a través de cada limbo y amarrada debajo del implante.
agujero.
359
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
entrada del ojo (si es en la cámara anterior) y elimi- más fácil. Para insertarlo utilize una pinza especial
nar las adherencias en dicho punto. Se podrá produ- (diseñada por Fechtner) o unas pinzas rectas sin dien-
cir algún sangrado pero el viscoelástico lo tampona- tes para introducirlo y unas pinzas anguladas para fi-
rá. La sutura original de tracción 8-0 se usa entonces jar el tubo 2 mm detrás del sitio de entrada lo cual fa-
de forma contraria para estabilizar el ojo tomando la cilita su inserción. Ocasionalmente este paso puede
sutura entre dos dedos o con un porta agujas. Se usa ser tedioso. La posición del tubo es evaluada y de ser
una aguja número 23 para entrar a la cámara anterior necesario, se corta. Un segundo instrumento como un
justo a 1.5 mm detrás del limbo. El trayecto de la retractor de iris o una cánula de viscoelástico inserta-
aguja debe ser paralelo al iris y justo anterior al da a través de una paracentesis puede ayudar a levan-
mismo (Fig. 4). En ojos con cicatrización corneal tar el tubo y alejarlo del iris o de un lente de cámara
es importante vigilar cuidadosamente el trayecto anterior si esto fuese necesario. Se usa una sutura de
de la aguja y verla en la cámara anterior ya que la vi- nylon 10-0 para fijar el tubo al globo (Fig. 5). Esta
sión del tubo es muy difícil. El tubo es entonces cor- sutura también puede ser utilizada para acortar la
tado con una longitud de 2-3mm en la cámara ante- longitud intraocular del tubo aunque puede ser nece-
rior (recuerde que volver a cortar el tubo es mucho saria una segunda sutura de nylon 10-0 para unir
más fácil que alargarlo) con el bicel orientado hacia cualquier porción curva extraocular del tubo a la es-
arriba y se inserta a través del tracto hecho con la clera, de tal forma que el perfil extraocular del tubo
aguja. Se coloca una pequeña cantidad de viscoelás- sea lo más plano posible.
tico en dicho tracto para que la inserción del tubo sea
Fig. 4 Una aguja número 23 montada en una jeringuilla de 5 cc Fig. 5. El tubo de la válvula de Ahmed es fijado a la esclera con
penetra la esclera 1.5 mm detrás del limbo y es avanzada hacia una sutura de nylon 10-0.
la cámara anterior paralela al iris. La jeringuilla de 5 cc se llena
con SSB o viscoelástico y se inyecta en la CA, si se estrecha o
se colapsa.
360
Capítulo 38: Técnica Quirúrgica para el Implante de la Valvula de Ahmed
Para la inserción por pars plana el tracto de o si se presenta sangrado por el paso de la aguja ayu-
la aguja debe ser paralelo al iris. Si se puede lograr da colocar una burbuja de aire en la cámara anterior
una buena dilatación, lo ideal es una longitud intrao- para tamponar el sitio del sangrado. Casi invariable-
cular del tubo de 2-3mm. En casos de mala dilatación mente la hipotonía está relacionada con la técnica
pupilar puede requerirse una longitud un poquito ma- cuando se produce una apertura demasiado grande
yor para su futura visualización. En casos pediátricos por el tracto de la aguja o puede estar relacionada con
es importante una adecuada longitud del tubo ya sea el tejido, especialmente en los casos pediátricos en
para su colocación anterior o posterior para que sea los cuales dichos tejidos son más elásticos. Algunas
adaptable al crecimiento del globo. Este cuidado adi- veces es útil canular el tubo en la cámara anterior con
cional ayudará a evitar la posibilidad de un tubo que una aguja número 27 o 30 , irrrigarlo y observar la
empieza a salirse del ojo haciendo que se requiera un formación de la vesícula.
procedimiento para alargarlo. Se procede con la inyección subconjuntival
Debido a que el tubo podría erosionar a tra- de solumedrol y el antibiótico de elección, instilación
vés de la conjuntiva si se deja sin protección, es re- de ungüento y colocación del parche y plástico pro-
comendable utilizar un parche ya sea de esclera o de tector. El paciente generalmente se siente cómodo sin
pericardio o alternativamente hacer un bolsillo escle- analgésicos y es examinado al día siguiente y muy de
ral de espesor parcial. El pericardio (Injerto Tran Z o cerca posteriormente.
Tutoplast) provee una excelente resistencia y es fácil Si en el período post-operatorio inicial ocu-
de manipular. Se usan de 2 a 4 suturas de vicryl 8-0 rre hipotonía (muy raro), puede inyectarse viscole-
ó 9-0 para fijar el parche al globo. Algunos utilizan lástico en la cámara anterior. Si se observa elevación
aloinjertos esclerales para este fin. de la presión puede ya sea puncionarse el tubo o ca-
La conjuntiva es entonces retornada a su po- nularlo e irrigarlo usando una jeringuilla con BSS si
sición anatómica original utilizando una sutura corri- se sospecha oclusión del tubo. Si ha sido ocluído por
da de vicryl 8-0. A diferencia de la trabeculectomía sangre o fibrina, entonces debe irrigarse un bolo de
este cierre no requiere ser hermético a prueba de agua tPA (6-12 microgramos) a través del tubo por lo me-
ya que la filtración ocurre lejos del limbo. Se debe te- nos 5 días después de la cirugía.
ner especial cuidado en asegurarse de que el injerto En resumen la Válvula de Ahmed para Glau-
es cubierto completamente para evitar la formación coma es más fácil de implantar que otro procedi-
de delen. Algunas veces la conjuntiva se edematiza y miento de derivación que requiera manipulación de
parece imposible cubrir el implante y el injerto, sin los músculos, provee un control inmediato de la pre-
embargo un aplicador de algodón mojado puede ser sión intraocular, previene la hipotonía post-operato-
utilizado para traer la conjuntiva hacia delante y ria sin requerir de otras maniobras quirúrgicas y pro-
elongarla. vee resultados excelentes.
El viscoelástico debe ser removido cuidado-
samente de la cámara anterior pero se deja en los ca- REFERENCIAS
sos de glaucoma neovascular o cuando se espera o te-
me una hipotonía importante. Con el tubo colocado 1. Coleman et.al. AJO; 120:1995
en el cuadrante superior en glaucomas neovasculares 2. Coleman et.al. ARCH. OPHTHAL. 115:1997
361
SECCION IX - Papel de los Setones en Cirugía Filtrante
362
SECCION X
Glaucomas
Secundarios
Capítulo 39
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
365
SECCION X - Glaucomas Secundarios
coma crónico por cierre angular con o sin sinequias Los agonistas alfa-adrenérgicos y los inhibi-
anteriores) y glaucomas secundarios; todos pueden dores tópicos de la anhidrasa cazrbónica también son
producir glaucoma después de la extracción de la ca- útiles, usualmente como medicamentos de segunda
tarata. En glaucoma de ángulo abierto algunas veces línea.
el glaucoma es mejor controlado por la extracción de Los medicamentos inhibidores de la anhidra-
la catarata, pero en muchos casos no mejora o inclu- sa carbónica de administración oral no son prácticos
so más bien empeora(1,2). ya que tienen numerosos efectos colaterales particu-
Luntz ha puntualizado que los glaucomas larmente en ancianos. Con los avances que tenemos
congénito, infantil y juvenil en los cuales la catarata hoy en día en las técnicas microquirúrgicas y conse-
puede estar asociada al desarrollo de anomalías o a cuentemente sus buenos resultados, estos medica-
complicaciones de la cirugía de glaucoma puede ha- mentos ya no juegan ningún papel en la terapia del
ber también altos niveles de PIO después de la ex- glaucoma crónico, particularmente en ancianos. La
tracción de la catarata. glicerina oral o isosorbida (50cc) puede ser útil para
reducir rápidamente la IOP.
Terapia Médica
Trabeculoplastia con Láser
La terapia médica convencional debe ser de Argón (ALT)
modificada cuando se trata de un glaucoma en ojos
afáquicos o pseudofáquicos. El grado de cierre angu- El resultado de la ALT en ojos afáquicos y
lar secundario influye grandemente en el pronóstico. pseudofáquicos es menos alentador que en los ojos
Si existe un cierre angular extenso, la terapia médica fáquicos con una tasa de éxito de aproximadamente
rara vez es exitosa (ver también Caps. 8, 9 – Terapía
el 50%(6). Es más exitosa en los ojos fáquicos. Cuan-
Médica para Glaucoma).
do trabaja, los efectos de disminución en la presión
Los beta-bloqueadores son los agentes de
son sustanciales después de una cirugía no complica-
primera línea comúnmente usados. Las Prostaglandi-
da de catarata con o sin implante de lente. El proce-
nas (Lumigan y Travatan- Editor) y el Latanoprost
dimiento todavía es utilizado con algún éxito en ojos
están aumentando su frecuencia de uso como medi-
afáquicos o pseudofáquicos si permanece algún gra-
camentos de primera o segunda línea.
do de apertura en el ángulo. El resultado en ojos
Los medicamentos anticolinérgicos como la
pseudofáquicos es algo más alentador, pero todavía
pilocarpina y el carbacol pueden ser muy efectivos
no hay estudios extensos publicados al respecto.
en los ojos afáquicos y pseudofáquicos si el ángulo
permanece abierto. Si hay sinequias significativas y
cierre del ángulo los mióticos pueden ser inefectivos Indicaciones para la Cirugía
o pueden resultar en elevación de la PIO como resul-
tado de bloqueo pupilar. La miosis crónica puede dis- Los procedimientos filtrantes para ojos afá-
minuir la agudeza visual en pacientes con cápsula quicos o pseudofáquicos deben ser realizados en for-
posterior opaca o con lentes intraoculares sub-luxa- ma rutinaria con el uso de mitomicina trans-opera-
dos. Los anticolinérgicos fuertes indirectos como el toria o de 5-FU en el post-op. Las indicaciones pa-
yoduro de ecotiofato también pueden ser muy efec- ra la cirugía en los pacientes con IOP más alta
tivos y estas drogas tienen la ventaja de que son una de lo normal, bajo terapia médica y ALT fallida son:
o dos dosis diarias (3). Los desprendimientos de re- 1) Ojos con excavación patológica del disco y pérdi-
tina son más comunes en ojos afáquicos y pueden ser da de campos visuales. 2) Ojos con discos y campos
una rara complicación del uso de mióticos fuertes. normales pero con presiones intraoculares persisten-
Los compuestos de epinefrina pueden ser temente elevadas sobre 25 mmHg en pacientes de
usados con precaución en el ojo afáquico y pseudo- más de 60 años de edad. Existe una alta incidencia de
fáquico. La terapia a largo plazo puede llevar a ede- oclusión venosa retinal en pacientes con PIO eleva-
ma macular cistoide (4). La maculopatía es reversible das en este rango de edad. 3) Ojos glaucomatosos en
después que la droga es suspendida (5). los cuales el cirujano considera que la presión blan-
366
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
co es inadecuada. 4) Ojos con discos y campos vi- rentes a la herida de catarata o toque endotelial por el
suales normales pero que requieren intervención vítreo con descompensación corneal o alto astigma-
quirúrgica por otra causa como bandas vítreas adhe- tismo postoperatorio.
367
SECCION X - Glaucomas Secundarios
368
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
Fig. 3: Tratamiento para el Control del Glaucoma Secundario de Angulo Abierto con Uveítis
Este flujo indica el tipo de tratamiento para los pacientes con glaucoma secundario de ángulo abierto con uveítis. La
secuencia del tratamiento comienza en la parte superior del cuadro y termina en la parte de abajo.
369
SECCION X - Glaucomas Secundarios
370
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
Estos niveles pueden variar de un oftalmólogo a otro. ca (quirúrgica o con láser) si el plano del iris está des-
Luntz piensa que un abordaje razonable es aceptar plazado hacia adelante. Es necesario realizar una iri-
niveles entre 35 a 40 mm Hg si la cabeza del nervio dectomía periférica, liberación de la pupila (Fig. 6) o
óptico es normal, por uno a dos meses, vigilando la una iridectomía en sector si existen adhesiones muy
apariencia del nervio óptico. Si no se observa palidez extensas del iris al cristalino.
de la cabeza del nervio óptico y los campos visua-
les están normales, entonces considera que es razo- Buscando Neoplasmas
nablemente seguro continuar la medicación si la Intraoculares en Glaucoma
uveítis está todavía activa y el oftalmólogo conside-
ra que existen posibilidades de que la presión intrao-
Secundario con Uveitis Refractaria
cular mejore con la reducción de la actividad de la
En cada caso de uveítis refractaria, particu-
uveítis. Si la cabeza del nervio óptico muestra
larmente si la presión intraocular permanece a muy
signos de daño o existen cambios específicos de
altos niveles (más de 35 mmHg) por 6 semanas o
glaucoma en los campos visuales (Figs. 4), enton-
más, debe considerarse la posibilidad de una neopla-
ces se hace urgente intervenir quirúrgicamente tan
sia intraocular, particularmente sarcoma de células
pronto como la uveítis sea controlada. En térmi-
reticulares o linfoma; antes de hacer una cirugía de
nos generales, el 20-30% de los pacientes con
glaucoma. En estos pacientes debe tomarse una
glaucoma secundario por uveítis requieren cirugía
muestra de vítreo y acuoso (Fig. 4) y el espécimen
(Fig. 4).
debe ser enviado a laboratorio de patología para des-
Cuando hay extensas sinequias periféricas y
cartar la posibilidad de células malignas flotando en
ha ocurrido daño angular, es necesaria la trabeculec-
el fluido (Fig. 4). Si se encuentran células malignas
tomía con antimetabolitos. La seclusión pupilar pue-
estamos tratando con una neoplasia y no con una
de ser resuelta simplemente con iridectomía periféri-
uveítis.
371
SECCION X - Glaucomas Secundarios
Fig. 5: Mecanismo del Glaucoma Agudo Secundario de Angulo Cerrado Causado por Bloqueo Pupilar - Vista del
Corte transversal
El bloqueo pupilar es causado por exudados del proceso uveítico o fibrosis y la formación de sinequias posterio-
res en la pupila (flecha). El acuoso se acumula en la cámara posterior, el iris es empujado hacia adelante. Los pacientes con
372 pupila bloqueada por el abombamiento del iris y cierre secundario del ángulo (A) y alta presión constituyen una emergen-
cia quirúrgica.
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
La Pupila Excéntrica con ciente no tiene buena visión, entonces debe liberar-
Sinequias Posteriores se la pupila (Fig. 6). La técnica para liberar sinequias
usando viscoelásticos que se muestra en la Fig. 6 es
Si la pupila es muy pequeña y está excéntri- mucho menos traumática que la previamente usada
ca por sinequias posteriores, de tal forma que el pa- con la espátula de iris.
Fig. 6: Liberación Quirúrgica de las Sinequias Pupilares en el Glaucoma Secundario - Vista del Corte Transversal
Una cánula (C) con la jeringuilla de Hialuronato de Sodio es introducida en la cámara anterior a través de una paracentesis
en la córnea adyacente a la iridectomía periférica. La cánula es avanzada a través de la iridectomía (I) y debajo del iris a un sitio ad-
yacente a la sinequia anterior (flecha) las cuales deben romperse. El hialuronato de Sodio (H) es inyectado debajo del iris, resultan-
do en una elevación del iris y tensión sobre el iris en el sitio de la sinequia. Esto es usualmente suficiente para romper la sinequia.
Sin embargo, si las sinequias están firmente adheridas por tejido fibroso, puede ser necesario la ruptura mecánica de las sinequias usan-
do la cánula del Hialuronato de Sodio, además del estiramiento del iris con el Hialuronato de Sodio. Múltiples sinequias posteriores
son rotas individualmente en esta forma. Si la iridectomía periférica no está presente, la cánula puede ser avanzada debajo del iris a
través de la pupila a un sitio cerca de la sinequia periférica, y entonces proceder de la misma manera.
En algunos casos nos enfrentamos a un pa- catarata. Si la presión se reduce con tratamiento anti-
ciente con catarata hipermadura o intumescente la inflamatorio y midriasis, entonces la catarata puede
cual produce uveítis con bloqueo pupilar tanto por el ser removida usando una técnica de extracción clási-
proceso uveítico en sí como por el cristalino aumen- ca. Sin embargo, si la presión permanece alta y no
tado de tamaño. Cuando la uveítis persiste, el ángulo responde al tratamiento tópico con hipotensores tópi-
permanece muy estrecho o cerrado debido al tamaño cos y/o sistémicos entonces debe hacerse una escle-
del cristalino y el paciente tiene crisis intermitentes rostomía posterior al momento de la remoción de
de elevación de la presión o hasta presión elevada fluído del cuerpo vítreo. Esta es una forma segura de
sostenida. reducir la presión intraocular y entonces proceder a
En esos casos es necesario no solamente el la remoción de la catarata.
control de la uveítis sino también la remoción de la
373
SECCION X - Glaucomas Secundarios
374
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
375
SECCION X - Glaucomas Secundarios
El bloqueo pupilar secundario debido a ad- cámara posterior está obliterada y la superficie del
herencias organizadas entre el margen de la pupila y iris está plana y no convexa, hay bloqueo pupilar. Es-
la cápsula anterior del cristalino o de la faz vítrea (ojo te es un punto clínico de diferenciación muy impor-
afáquico) puede resultar en acumulación del acuoso tante (14). En el bloqueo pupilar con una cámara pos-
en la cámara posterior y aumento de la presión en la terior expandida, la iridectomía con láser es el trata-
cámara posterior. El iris es desplazado hacia adelan- miento de elección. En el bloqueo irido-cristaliniano
te (bombé) y empujado sobre la superficie corneal la cámara posterior está obliterada y la iridectomía
posterior aplanando la cámara anterior (Fig. 7). Los con láser puede ser peligrosa. En estos ojos es nece-
mióticos pueden agravar la situación y es mejor evi- saria la iridectomía, esclerostomía posterior y remo-
tarlos. La secuencia de eventos no esperada después ción del acuoso atrapado en el vítreo por medio de
de la instilación de pilocarpina puede contribuír al una vitrectomía(13) formal (Fig. 7). Cuando existe
glaucoma por bloqueo ciliar. Esta condición no exis- bloqueo irido-vítreo (Fig. 8) debemos proceder co-
tirá si se ha hecho una iridectomía a menos que el co- mo se describe en las Figs. 8-9.
loboma sea bloqueado y falle la comunicación con la La rotación del cuerpo ciliar puede resultar
masa de fluído atrapada en la cámara posterior. En la en que los procesos ciliares se muevan hacia adelan-
actualidad, el láser evita la cirugía ocular innecesa- te y centralmente y contacte el ecuador del cristali-
ria en estos casos. no con la faz hialoidea. Elflujo del acuoso a través
de las zónulas es obstruído y se acumula un bol-
Bloqueo Ciliar y/o Irido- sillo de acuoso en la cámara posterior. Shaffer y
Cristaliniano y Bloqueo Irido-Vítreo Hoskins (15) han llamado a esta situación glaucoma
por "bloqueo ciliar". El bloqueo ciliar es solo uno de
Una forma más grave de bloqueo pupilar los muchos mecanismos que pueden causar la enti-
ocurre cuando el iris se adhiere a la cápsula anterior dad clínica de glaucoma maligno. El bloqueo ciliar
del cristalino. La cámara posterior es obliterada y el es, sin duda, un factor primario en la etiología de al-
acuoso drena dentro del vítreo formando un bolsillo gunos y probablemente de la mayoría de los casos de
vítreo, aumentando la presión vítrea y empujando el glaucoma maligno, mientras que en otros parece ju-
diafragma irido-cristaliniano hacia adelante (Fig. 7), gar un papel muy pequeño o ninguno en la etiología.
resultando en una cámara anterior plana con eleva- El manejo de estas entidades se muestra en la Fig. 7.
ción de la presión intraocular. Sin embargo, como la
376
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
377
SECCION X - Glaucomas Secundarios
truyen la malla trabecular causando un glaucoma se- ángulo abierto relacionado a recesión angular en eta-
cundario de ángulo abierto.(17) (Fig. 10). Este "glau- pas tardías, desarrollan sinequias anteriores periféri-
coma de células fantasmas" es tratado con paracente- cas y glaucoma secundario por trauma el cual depen-
sis y lavado de la cámara anterior. Si esto no contro- derá del mecanismo ya sea del glaucoma de ángulo
la el glaucoma, entonces se realiza una trabeculec- abierto o cerrado y de si el hifema está presente o no.
tomía con o sin metabolitos, (dependiendo de la se-
veridad del caso). Si esto no resulta exitoso, el pró- Tratamiento de la Recesión
ximo paso es la vitrectomía Angular
378
Capítulo 39: Glaucomas Secundarios
379
SECCION X - Glaucomas Secundarios
380
Capítulo 40
GLAUCOMA SECUNDARIO A
PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES
Dr. Lihteh Wu
381
SECCION X - Secondary Glaucomas
Gases Intraoculares
Los gases intraoculares se han convertido en
una herramienta muy útil en la cirugía vitreo-retinal.
Prácticamente todos los gases intraoculares utiliza-
dos en la actualidad en cirugía vitreo-retinal , con ex-
cepción del aire, tienen propiedades expandibles.
Cuando se inyecta gas puro en la cavidad vítrea, se
expandirá. En los fluídos tisulares vecinos están pre-
sentes, entre otros gases, oxígeno, dióxido de carbo-
no y nitrógeno. Estos gases se difunden en la burbu-
ja de gas inyectada expandiéndola hasta que la pre-
sión parcial entre ambos compartimentos se iguala.
El tiempo de máxima expansión del gas es de 6 a 8
horas después de la inyección. Por ejemplo, el SF6 se
expande al doble de su volumen y el 50% de esta ex-
pansión ocurre en las primeras 6 horas. El C3F8 se
expande a cuatro veces su volumen. Esta rápida ex-
pansión aumentará la IOP a pesar de un ángulo abier-
to si es desplazado suficiente líquido del ojo para
ubicar el volumen del gas expandido. En la mayoría
de los casos, los medicamentos anti-glaucoma son
suficientes. Si la IOP permanece elevada, se remue-
ve una pequeña cantidad de gas con una aguja núme-
ro 30 (Fig.2). Si la burbuja intraocular es suficiente-
Fig. 1: Elevación Temporal de la Presión Intraocular mente grande, puede desplazar el cristalino y el iris
Secundaria a Fotocoagulación Retinal hacia delante acusando un glaucoma de ángulo cerra-
La inflamación post-operatoria secundaria a tratamien-
to láser (crioterapia, fotocoagulación con láser argón o Nd:Yag)
do. Si el paciente es afáquico o pseudofáquico, una
puede resultar en elevación temporal de la presión intraocular. pequeña burbuja puede causar bloqueo pupilar si el
Esta manifestación se presenta en las primeras 48 horas después paciente está en posición supina. Para evitar esto, se
de la cirugía y afortunadamente es leve y bien controlada con el le dan instrucciones de permanecer en posición boca
uso de medicamentos anti-glaucomatosos.
abajo para mantener la burbuja de gas lejos del espa-
cio pupilar.
La rápida expansión de una burbuja de aire
puede ocurrir durante un viaje en avión. La IOP se
eleva rápidamente a niveles peligrosos a medida que
la burbuja se expande. El grado de expansión es una
función del tamaño de la burbuja. Si el paciente tie-
ne una burbuja mayor del 20%, el tratamiento médi-
Los canales trabeculares pueden sufrir obs-
co preventivo no evitará la elevación de la IOP ya
trucción por las células rojas. Esto usualmente ocurre
que la expansión de la burbuja sobrepasará todos los
en pacientes diabéticos afáquicos. La mayoría de
mecanismos compensatorios. Se les permite volar a
ellos pueden ser tratados con medicamentos anti-
los pacientes cuando la burbuja ocupa el 20% o me-
glaucomatosos hasta que la hemorragia se reabsorva.
nos de la cavidad vítrea. El ojo puede ser tratado pro-
En los pocos casos refractarios a dicho tratamiento,
filácticamente con medicamentos tópicos y sistémi-
el lavado de la cavidad vítrea es usualmente curativa.
cos.
382
Capítulo 40: Glaucoma Secundario a Procedimientos Vitreoretinales
Aceite de Silicón
Igual que los gases intraoculares, el aceite de
silicón es parte del creciente armamentario de
los cirujanos vitreo-retinales. El glaucoma es
una complicación frecuente de la vitrectomía
por pars plana con inyección de aceite de silicón
y ha sido reportado en más del 15% de los ca-
sos. El glaucoma resulta de la migración del
aceite de silicón hacia la cámara anterior. Una
vez allí, puede causar daño directo a la malla
trabecular o producir sinequias periféricas ante-
riores. En ojos afáquicos puede ocurrir bloqueo
pupilar si no se hace una iridectomía inferior
(Fig. 3). La mayoría de los autores consideran
que si se da suficiente tiempo, todos los ojos con
aceite de silicón eventualmente desarrollarán
emulsificación. Cuando esta ocurre, las peque-
ñas gotas del aceite obtienen acceso al segmen-
383
SECCION X - Secondary Glaucomas
REFERENCIAS
384
Capítulo 41
TRABECULECTOMIA POSTERIOR
AB-EXTERNO PARA GLAUCOMAS
SECUNDARIOS Y REFRACTARIOS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S
Después de estos hallazgos decidimos elimi- Una vez que el acuoso alcanza el espacio
nar, en los últimos siete años, el colgajo escleral so- subconjuntival es eliminado por cuatro vías: (1)
bre la zona filtrante, intentando facilitar el nuevo flu- transconjuntival, (2) por flujo volumétrico de los va-
jo de salida y evitando la resistencia innecesaria. sos linfáticos, (3) difusamente a través de vasos lin-
Schuman et al(1) han demostrado en ojos humanos fáticos o venas (4) a través de nuevos canales. De
enucleados que la eliminación de la pared externa del acuerdo a Benedict las venas acuosas se originan
canal de Schlemm con el láser excimer, reduce la re- de1 a 21/2 mm detrás del limbo y se unen a las venas
sistencia al flujo de salida en aproximadamente un epiesclerales después de un corto trayecto. Los reci-
tercio. Hallazgos similares fueron encontrados por pientes venosos están caracterizados por un trayecto
Ellingsen(2) y otros autores(3,4). recto y profundo. En ojos con glaucoma de ángulo
Consideramos que el mecanismo de filtra- abierto el número promedio de venas acuosas encon-
ción en las trabeculectomías estándares a las pocas trado es mayor comparado con el número encontrado
semanas post-cirugía depende del mismo tamaño pe- en ojos sanos.
queño de 100 micrones y se alcanza un balance en Todos los procedimientos filtrantes intentan
forma similar que en la cirugía filtrante no penetran- una forma de comunicación entre la cámara anterior
te. Examinando el área quirúrgica por gonioscopía y el exterior del ojo, sin descomprimirlo. En los
detallada de un procedimiento filtrante estándar exi- últimos 15 años el implante de válvulas artificiales
toso hecho con cualquier técnica, puede verse tejido (Setón-Editor) colocado en la esclera (y dentro de la
fibroso cubriendo el área quirúrgica y algunas veces cámara anterior- Editor) han mostrado una inciden-
una pequeña hendidura por donde el acuoso pasa a la cia de control de la presión intraocular que fluctúa
vesícula. El punto real con las técnicas no perforan- entre 65 y 85%. A pesar de este éxito la mayoría de
tes es lograr un área de filtración con una presión lo- los autores están de acuerdo que esta técnica tiene
cal permanente lo suficientemente alta para evitar una alta incidencia de complicaciones. Algunas ter-
que el tejido fibroso cierre la apertura, hasta que sean minan en ptisis bulbi o enucleación.
establecidos nuevos canales de filtración. Cuando Estudios histológicos de especímenes ocula-
después de muchos años se abre una trabeculectomía res con glaucoma terminal, secundario y afáquico
estándar exitosa, lo que observamos es un paso con- muestran que en la mayoría de ellos la raíz del iris se
tínuo de pequeñas cantidades de acuoso por debajo adhiere al trabéculo estrechando la cámara anterior y
del colgajo protegido de la esclerectomía. aumentando el espacio de la cámara posterior.
(Fig. 1 A-B). Como parte de este proceso se produce
A B
Este estudio histológico en glucomas terminal, secundario y afáquico muestra, que en la mayoría de ellos la raíz del iris se
adhiere al trabéculo y al cuerpo ciliar estrechando el espacio de la cámara anterior y profundizando la cámara posterior. Este proceso
lleva a la contracción progresiva y atrofia de la mayoría de sus elementos histológicos y a la desaparición del Canal de Schlemm. En
B usted puede observar el área a ser tratada con la técnica filtrante ab-externo no penetrante.
386
Capítulo 41: Trabeculectomía Posterior Ab-Externo para Glaucomas Secundarios y Refractarios
D
Fig. 2. Vista Anatómica-Quirúrgica del Procedimiento
Ab-Externo
387
SECCION X - Glaucomas Secundarios
mente cauterizado. La identificación de un flujo per- Nuestros resultados son mejores cuando se
manente de acuoso se evalúa con una esponja de comparan con otros obtenidos con los implantes de
Weck. Cuando el flujo es constante, se coloca mito- Setón o con cualquier otra técnica para este tipo de
micina C a una baja concentración de 0.08 /cc con glaucoma. Pensamos que esta técnica sencilla debe
una pequeña pieza de esponja de Weck durante 3 mi- ser intentada una o dos veces antes de realizar cual-
nutos. quier otro procedimiento destructivo o complicado.
Es importante recordar que el procedimiento No hemos hecho un estudio doble ciego pa-
nunca crea una apertura directa a través del cuerpo ra comparar la trabeculectomía ab-externo con otras
ciliar o raíz del iris, por lo tanto la mitomicina no en- técnicas quirúrgicas filtrantes ya que pensamos que
tra al espacio intraocular. este procedimiento garantiza una recuperación más
6. Si el flujo de acuoso es adecuado y cons- rápida y mayor función a largo plazo.
tante, el colgajo escleral es excindido. Si el drenaje es
abundante el colgajo es recolocado y no se sutura ya
que en este punto la cámara anterior está formada y
no existe necesidad de proteger la apertura. El riesgo
de cámara plana post-operatoria es mínimo ya que es REFERENCIAS
un procedimiento externo no penetrante.
7. El colgajo conjuntival es suturado con una 1. Schuman JS,Chang W,Wang N,de Kater AW,Allingban
sutura corrida de nylon 9-0 teniendo cuidado de iden- RR: Excimer laser effects on outflow pathway morpho-
tificar bien los bordes conjuntivales y evitar el sutu- logy Invest Ophtahlmol Vis Sci 1999;40:1676-1680
rar la cápsula de Tenon.
2. Ellingsen BA Grant M: Trabeculectomy and sinuso-
Hemos utilizado este procedimiento para tra- tomy in enucleated human eyes. Invest Ophtahlmol Vis
tar todo tipo de glaucomas secundarios y refractarios Sci 1972;11:21-28
incluyendo los casos de glaucoma neovascular donde
las únicas opciones son: procedimientos ciclodes- 3. Sugar HS.: Experimental trabeculectomy in glauco-
tructivos, inyección retrobulbar de alcohol o enuclea- ma.Am.Ophthalmol.1961.51:623.
ción.
Consideramos que este nuevo procedimiento 4. Demailly Ph: Traitement Actuel Du Glaucome Primi-
es una forma sencilla de tratar casos difíciles de tif A Angle Ouvert. Société Française D` Ophthalmolo-
glaucoma refractario con un resultado final satisfac- gie. 1989;32-36.
torio en el control de la presión. La introducción de
5. Benedikt O: Demonstration of aqueous outflow
un taladro de diamente (descrito por nosotros en patterns of normal and glaucomatous human eyes through
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY Edic. bi- the injection of fluorescein solution in the anterior cham-
mensual, 1993) para facilitar la disección de las ca- ber. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol,
pas esclerales hasta lograr un flujo constante de 1976; 199: 45-67.
acuoso, facilita la técnica de cualquier cirujano. El
uso de Mitomicina C a una baja concentración de
0.08 reduce las complicaciones atribuídas a esta dro-
ga aunque los resultados sean una vesícula con la
conjuntiva avascularizada. (World Atlas of Ophthal-
mic Surgery de HIGHLIGHTS, Vol. I, 1993).
388
Capítulo 42
PAPEL DE LA CICLOFOTOABLACION
(O CICLOFOTOCOAGULACION)
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Las indicaciones para esta cirugía son esen- la pared entera del ojo es congelada hasta alcanzar
cialmente las mismas que las de la ciclocrioterapia, los procesos ciliares anteriores (Fig. 1), la energía
es decir, pacientes que tienen fracaso con la máxima del YAG es enfocada primariamente en los procesos
terapia médica así como también con una o dos ciru- ciliares destruyéndolos así como también a la vascu-
gías filtrantes. El glaucoma afáquico es la indicación latura asociada sin producir daños significativos de
más común. Este es un procedimiento básicamente los otros tejidos (Fig. 2).
cilio destructivo. Mientras que en la ciclocrioterapia
El Dr. Bruce Shields y col. en Duke Uni- gresión de la retinopatía diabética o degeneración
versity Medical School, durante los últimos cinco macular ya previa.
años, han estado usando la ciclofotocoagulación Pero en estos casos en que la reducción de la
trans- escleral con el Nd: YAG láser y han encontra- visión no es atribuíble a otras causas, probablemente
do muy alentadores sus resultados en más de 500 ca- se deba a algún grado de edema macular quístico
sos, seguidos durante 6 meses o más. causado por la reacción inflamatoria inducida por el
El Prof. Rosario Brancato en Milán, Italia, láser.
es el pionero en el uso del láser diodo de estado só- Pueden ocurrir problemas con otros trata-
lido y alto poder para realizar la ciclofotocoagulación mientos como los implantes de seton y la cirugía fil-
trans-escleral en glaucoma no controlado. Sus resul- trante. Hasta que tengamos evidencia definitiva de
tados son mejores que con el YAG. cuál de los procedimientos es el de elección, el ciru-
jano de glaucoma deberá seleccionar la mejor cirugía
Ventajas que en sus manos sea la más efectiva.
En los casos de cierre angular crónico o
El Dr. Shields ha encontrado que la fotocoa- cierre del ángulo por sinequias, los mióticos no tra-
gulación trans-escleral tiene ventajas distintas sobre bajan y no es posible la trabeculoplastia. Si el trata-
la ciclocrioterapia al menos en tres cosas. Con la ci- miento médico falla debemos avocarnos a un proce-
clofotocoagulación, los pacientes no experimentan dimiento quirúrgico. Este puede ser una filtrante con
los grados de elevación transitoria de la presión, res- 5-FU o mitomicina o un implante de seton. La ci-
puesta inflamatoria y el dolor que sienten con la ci- clofotocoagulación, sin embargo, es una buena
clocrioterapia. elección.
La ciclofotocoagulación puede ser igual o li-
geramente mejor que la ciclocrioterapia en términos Técnica Quirúrgica y Equipo
de reducción de la presión. Shields y col. han sido ca- Necesario
paces de controlar la presión con un tratamiento,en el
60% de sus pacientes. Por adición de uno, dos o has- El YAG clásico utilizado para realizar la cap-
ta cinco tratamientos más, ellos han podido controlar sulotomía posterior o para la iridectomía no tiene la
la presión en el 95% de esos ojos. capacidad para realizar la ciclofotocoagulación trans-
En un estudio prospectivo realizado más re- escleral. Existen muchos métodos e instrumentación
cientemente, los pacientes fueron asignados al azar utilizados para la ciclofotocoagulación.
para el tratamiento con Nd:YAG o ciclofotocoagula- Uno es realizar el procedimiento a través
ción con diodo. El Dr. Shields y sus colaboradores de una lámpara de hendidura como utiliza el
encontraron que ambos procedimientos eran compa- Dr. Bruce Shields. Un segundo método es el intro-
rables en eficacia y seguridad. ducido por el Prof. Rosario Brancato el cual utili-
Las diferencias entre ciclocrioterapia y ciclo- za una probeta de contacto colocada sobre la conjun-
fotocoagulación (o ablación) se muestran en las tiva a 1-1.5 mm detrás del limbo esclero-corneal, y
Figs.1 y 2. con 1064nm emitidos por el Nd: YAG láser a través
de la vía trans-escleral usando en vez de la lámpara
Desventajas de hendidura una probeta de contacto y obteniendo
así una ciclodestrucción selectiva. Shields utiliza
La desventaja de este tratamiento, sin em- usan una técnica de no contacto del Nd:YAG (enfo-
bargo, es que hasta la mitad de estos pacientes tienen cando a través de la lámpara de hendidura el haz a
algún grado de reducción de la agudeza visual. El 1.5 mm detrás del limbo) obteniendo el mismo
procedimiento por sí mismo no siempre es el respon- efecto.
sable. La disminución de la visión algunas veces es Shields puntualiza que el láser debe te-
el resultado de opacidad en la córnea, especialmente ner tres cosas básicas para realizar este procedi-
en pacientes que han tenido antes queratoplastías pe- miento con el sistema de lámpara de hendidura. Pri-
netrantes. Algunas pérdidas son el resultado de pro- mero, debe tener la capacidad para una compensa-
390
Capítulo 42: Papel de la Ciclofotoablación (o Ciclofotocoagulación)
ción entre el disparo del haz del helio-neón y el haz ser diodo (CLED) ha permitido el uso de una fuen-
terapéutico de tal forma que cuando el haz de helio te de láser de estado sólido en muchas aplicaciones
- neón es enfocado en la conjuntiva, el haz del YAG oftálmicas, ejemplo transpupilar o endofotocoagula-
láser puede enfocarse más profundamente dentro de ción, trabeculoplastia, iridectomía y ciclofotocoagu-
los tejidos en dirección del cuerpo ciliar (Fig. 3). Se- lación trans-escleral.
gundo, se requieren niveles mucho más altos de ener- Brancato ha mostrado que el láser diodo
gía para la ciclofotocoagulación trans-escleral que provee resultados más efectivos que otros tipos de lá-
para la capsulotomía o iridectomía. Este procedi- ser (Nd:YAG) cuando se realiza ciclofotocoagula-
miento requiere de 4 a 8 joules o sean 4,000 a 8,000 ción trans-escleral para glaucoma no controlado.
milijoules. Tercero, el procedimiento debe ser reali- La radiación del láser es liberada a través de una fi-
zado de un modo térmico o coagulativo. A diferencia bra óptica, directamente en contacto con la esclera a
del modo Q-switch usado para capsulotomía, el cual un (1) mm del limbo.
dura 12 nanosegundos, el modo térmico tiene más El láser diodo es un láser práctico, pequeño,
larga duración, 20 milisegundos o 0.02 segundos. compacto y de estado sólido. No requiere el manteni-
Brancato en Italia ha descrito dos métodos. miento contínuo necesario con láser de gases iónicos
Uno es la ciclofotocoagulación trans-escleral con una como el argón, kriptón y el "dye" los cuales son equi-
probeta de contacto y no con una lámpara de hendi- pos muy delicados. El láser diodo no necesita ser
dura. Con un sistema de probeta de contacto y fibra congelado con agua, puede ser operado con baterías
óptica, el instrumento trabaja en una modalidad de de tal forma que no consume energía como el argón
onda contínua de tal forma que la duración del efec- o el kriptón. Finalmente, el costo del láser diodo dis-
to del láser es mucho más larga. La duración puede minuirá en el futuro. El láser diodo provee la prime-
estar en el rango de 50 milisegundos o de 1 a 2 se- ra aplicación de láser de estado sólido para la foto-
gundos, la mayoría de los cirujanos usan una dura- coagulación en Oftalmología. Aunque el Dr. Shields
ción de 500 a 700 milisegundos. encuentra comparables los resultados con el Nd:YAG
Brancato también describe el uso de un ter- y el diodo, actualmente él utiliza este último por las
cer método para ciclofotocoagulación trans-escleral. razones antes mencionadas.
La disponibilidad de luces coherentes emitiendo lá-
391
SECCION X - Glaucomas Secundarios
392
INDICE DE TEMAS
Avances en Diagnóstico del Glaucoma 1-66 Tomografía Optica Coherente (TOC) 27-38
Capa de Fibras Nerviosas, Evaluación con 27
Avances en Campos Visuales 23-26 Ejemplos de 30
Aplicación clínica 23 Importancia de 27
Electroretinograma Multifocal (ERG) 24 Interpretación de 28
Potenciales Evocados Visuales (PEV) 25
Tomografía Retinal en 39-48
Diagnósticos Clínicos, Parametros de 11-14 Ejemplos de 40
Campos visuales en el 12
Fotografía estereoscópica 13 Ultrasonido, VHF-Scan en 49-54
Topografía retinal 13 Ejemplos de 50
Sospechas de glaucoma 11 Indicaciones de 49
Evaluación 11
Binocular 11 Avances en el Manejo Quirúrgico 141-266
Disco 11
Monocular 11 Antimetabolitos 183-196
Nervio optico, documentación 12 5-Fluorouracilo, uso del 185
Vasculatura 12 Mitomicina vs 189
Resultados de 189
Disco Optico, Evaluación del 15-22 Subconjuntival, administración 186
Analisis de imagén en 20 Tolerabilidad 187
Capa de Fibras Nerviosas, grosor 20 Indicaciones de 186
Copa/Disco ratio en 21 Mitomicina C 186
Controversias de 22 Aplicación, método de 187
Fotografía del 20 Subconjuntival 192
Grabación del 18 Transconjuntival 192
Indicaciones para 189
Genética y la Perspectiva Molecular en 55-66 Período cicatrizal postoperatorio 183
Angulo Abierto Juvenil 55 Preoperatorias, causas de falla 184
Angulo Cerrado 58 Variables intraoperatorias 185
Glaucoma Congénito 59
Glaucoma Primario de Angulo Abierto 55 Arenas Ab-Externo Trabeculectomía 205-210
Otros tipos 58 Etapas quirúrgicas 206
Síndrome de Dispersión Pigmentaria 59 Postoperatorio, manejo 209
Ventajas 206
Glaucoma de Angulo Abierto y 3-10
Niveles ideales de presión intraocular en 9 Cirugía Combinada
Presión intraocular en 4 Catarata y Trabeculectomía en 331-337
Niveles de 4 Antimetabolitos en 334
Relación de 5 Colgajos 332
Signos tempranos de 6 Base Fornix 332
Campos visuales en 8 Desventajas 332
Factores de riesgo 6 Ventajas 332
Nervio óptico, signos de 6 Base Limbo 332
Terapía Médica Máxima en 10 Desventajas 332
Ventajas 332
xvii
INDICE DE TEMAS
xviii
INDICE DE TEMAS
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INDICE DE TEMAS
xx
Aviso Especial....
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INTERNATIONAL es una compañía
editorial fundada con el propósito de promover la diseminación de
conocimientos científicos al mayor número de oftalmólogos en todo el mundo.
Su objetivo es ayudar a miles de pacientes que sufren de enfermedades ocu-
lares y que se beneficiarán con los adelantos científicos más avanzados que
presentamos en nuestras publicaciones.