CETOACIDOSIS

DIABETICA
DR. ALEJANDRO VILLATORO
MARTINEZ
Urgencias medico quirrgicas
Maestra en investigacin clnica
UMAE Gral. CMN La Raza IMSS
Mxico, DF
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OBJETIVOS
Definir la enfermedad
Presentar sus factores desencadenantes
Caractersticas del Cuadro clnico
Tratamiento
Conclusiones
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DEFINICIN
Es una enfermedad grave, en pacientes con
ausencia de insulina
Entidad caracterizada por hiperglucemia,
cetonemia y acidosis.
Ocurre frecuentemente en pacientes con DM
tipo 1.
Puede ser el debut en pacientes con DM tipo 2.
donde cada una de ella puede ser causada por
otras condiciones.
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EPIDEMIOLOGA DM
100 millones de personas en el mundo la
padecen.
5 millones de diabticos en EU.
6 7 % de mexicanos.
Primera causa de muerte en 2002 SSA.
Riesgo de muerte por DM es el doble que en
no diabticos
Diabtico vivir promedio de 5 a 10 aos
menos que el no diabtico
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EPIDEMIOLOGIA CAD
Frecuencia ha descendido claramente.
La CAD constituye todava una causa
importante de morbilidad en diabticos mal
tratados o inadecuadamente instruidos.
Incidencia anual 4-8 episodios/1,000 pac./ao.
Es causa de 20 - 30% de las formas de
presentacin de diabetes 1, cuando existe
antecedente familiar.
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FACTORES
PRECIPITANTES (LAS 7 Is)
Insulina deficiente 20-30%: Falta de aplicacin
Infeccin 30-39%: Respiratorias 20%, urinarias 47.5%
y tejidos blandos 17.5%.

Isquemia Infarto miocrdico.

Intraabdominal patologa: Pancreatitis, colecistitis,
Isquemia intestinal.

Iatrognica: Medicamentos: esteroides, tiacidas,

simpaticomimticos -bloqueadores.

Inicio Reciente DM 15 - 30 %.
Ingesta alcohol.
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OTROS FACTORES
DESENCADENANTES
Transgresin diettica
Uremia
Resistencia a la insulina
EVC
Hipertiroidismo
Embarazo
Trauma
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FISIOPATOLOGA
Severa deficiencia de insulina y aumento de las
hormonas contrarreguladoras.
Se caracteriza por hiperglucema diuresis
osmtica, deshidratacin, estado hiperosmolar,
liplisis, cetognesis, cetonemia, y acidosis
metablica.
La glucosa no puede entrar a la clula y por
otro lado la produccin heptica de glucosa se
incrementa.
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Metabolismo de glucosa y
lpidos

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ACIDOSIS METABLICA
Secundaria a acumulacin de cidos orgnicos
Hidroxibutirato (mayor produccin, 3 - 8)
Acetoacetato (determinacin orina, 1)
Acetonas

(determinacin orina, 1)

2 al metabolismo de cidos grasos por falta de

accin de la insulina.
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ACIDOSIS METABLICA
Los cidos orgnicos se producen en
cantidad suficiente para cambiar el pH
arterial de 7.35-45 a menos de 7.2 y h2co3
plasmtico a 15 meq/l.
Provoca
sntomas
hiperventilacin
y
excrecin de cetonas en orina y aire
espirado
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CUADRO CLNICO
Deshidratacin
-

Hipotensin
Taquicardia
Ojos hundidos
Piel seca (signo de pao hmedo)
Mucosas secas
Lengua saburral
Llenado capilar retardado

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CUADRO CLNICO
Acidosis metablica
-

Taquipnea

Respiracin de kussmaul (rpida, profunda,

suspirante)

Depresin miocrdica

Vasodilatacin

Cetonemia (olor a manzanas)

Cetonuria

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CUADRO CLNICO
Varios
- Nausea y vomito
- letargo
- Dolor abdominal
- Somnolencia
Hiperglucemia
- Poliuria,
- Polidipsia
- Prdida de peso
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DORMIDOS?

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ESTUDIOS LABORATORIO
BHC: (Leucocitosis 15 - 20,000 aun sin infeccin)
Electrolitos sricos: (Pseudohiponatremia)

(Na corregido=Na medido+[(2.4xGlucosa medida-100)]

Hipokalemia
Osmolaridad? Brecha osmolar
Mg, Ca y Fosfato bajos

Qumica sangunea:

Glucemia > 350-500 mg mg/dl (19.4-27.7mmol/L)

Confirma resultados preliminares.
Azoemia prerenal a IRA deshidratacin

EGO: Cetonuria,PIE, glucosuria, cultivos, Bacterias?

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DIAGNOSTICO
Hiperglucemia > 300 mg/ dl < 500 mg/dl (destrostix)
pH < 7.3 y Bicarbonato < 15 mEq/L (GA)
Cetonemia y cetonuria? (labstix en orina)
Bsqueda del factor precipitante
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ESTUDIOS GABINETE
Radiografa de trax: Solo sospecha de neumona.
ECG: Para descartar IME.
TC Crneo: Si hay alteracin del estado de alerta.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome hiperosmolar no cetocico
Cetoacidosis alcohlica
Intoxicacin por metanol
Acidosis lctica
Sepsis
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POR FAVOR NO HAGAN ESTO!

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TRATAMIENTO
A: Considere intubacin si esta comatoso
B: Respiracin de Kussmaul corrige manejando acidosis
C: Inicie una reposicin agresiva de lquidos
D: En coma valore NTGF.
E: Exponga al paciente y descarte intoxicaciones.
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TRATAMIENTO URGENCIAS
DIABETICAS
Metas teraputicas de tratamiento de cualquier
descompensacin o descontrol metablico de
la glucosa (incluyendo la CAD y SHHNC) son:
1.
2.
3.
4.
5.

Mejorar el estado hidroelectrolitico

Tratamiento de los trastornos cido base
Disminuir la hiperglicemia (manejo de insulina)
Identificar y tratar el evento precipitante.
Tratamiento a las complicaciones (si las
hubiera)

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TRATAMIENTO (MANEJO
LQUIDOS)
Rehidratacin (de volumen circulante, perfusin
hstica, osmolaridad plasmtica, corregir los trastornos
electrolticos).
- Dficit de liquido perdido en CAD es de 5 10 litros
- Dos vas con catter 14 o 16 (corto y grueso)
- Solucin Hartman o salina.
- Inicialmente ministre 1 2 litros para 1 hora.
- Posteriormente debe ser lenta aprox. 12 h.
- EVITE SOBRECARGA HIDRICA. En ancianos coloque
catter para PVC.
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TRATAMIENTO
(ELECTROLITOS)
Hiperkalemia al ingreso pero es ficticia
Hipokalemia (comun): Glucosuria, ingreso clulas
sec a insulina, dosis 10 mEq/litro sol. IV, solo con
funcin renal Nl, con ECG sin alteraciones.
40-80 mEq/hora si K < 3.5 mEq/L se ministra
bicarbonato.
Monitoreo de ES hasta pH > 7.3 y K > 4.0 mEq/L

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TRATAMIENTO
(ELECTROLITOS)
Manejo Electroltico
-

Fosforo: fostato de potasio 20 mEq/litro sol. IV un cuarto

de la dosis calculada de K se ministrara en forma de fosfato.

Magnesio: 0.35 mEq/litro sol IV por las primeras 3-4 h.

2.5 a 3 g MgSO4

- Calcio:
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1 a 2 g de gluconato de calcio

TRATAMIENTO (ACIDO BASE)

Manejo Bicarbonato para: Acidosis lctica

hipercetonemia). No se maneja como tratamiento

de rutina en CAD, pero se recomienda su uso en:

- Choque o coma.
- Acidosis severa pH < 7.1 7.0.
- Bicarbonato en plasma < 5 mEq/L
- Acidosis que condicione disfuncin cardiaca
o respiratoria.
- Hiperkalemia severa
- Dosis 0.5 - 1 mEq/kg (50-100 mEq/L)
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SEVERIDAD CAD
SHHNC

Estado mixto

> 250 mg/dL

> 600 mg/dL

> 600 mg/dL

(13,9 mmol/L)

(13,9 mmol/L)

(33,3 mmol/L)

(33,3 mmol/L)

7,25 7,30

7,0 7,24

< 7,0

> 7,3

< 7,3

15 18

10 15

< 10

> 15

< 15

> 10

> 12

> 12

< 12

Alerta

Alerta
a
somnoliento

Estupor a
coma

Estupor a
Coma

Estupor a
Coma

Cetonemia /
Cetonuria

++

++

++

++

Osmolaridad
efectiva

Variable

Variable

Variable

> 320

> 320

Glicemia

pH arterial
Bicarbonato
Brecha
Aninica
Estado de
Conciencia

Ligera

Moderada

> 250 mg/dL

> 250 mg/dL

(13,9 mmol/L)

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Severa

10

TRATAMIENTO (GLUCEMIA)
Insulina
- Detiene cetosis e ingresa glucosa a la clula.
- Inicie infusin de 0.15 U Kg/1-2 hora, post 0.1 U Kg/h.
-

Aumente infusin si posterior a 1/h de tratamiento

Si no disminuye glucemia.

Detenga la infusin cuando la glucemia < 250 ml/dl.

- La meta es mantener la glucemia 100 -150 mg/dl.

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Elementos a monitorizar en CAD

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CONSIDERACIONES
PEDITRICAS
Dficit de lquidos promedio: 100- 150 ml/k.
Reposicin inicial lquidos: De 20-30 ml/kg/1 hora.
Reponer dficit: 1.5 veces, requerimientos sobre las
siguientes 24 - 36 horas.

Cambie a G5%: Cuando glucemia < 250 mg/dl

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CRITERIOS DE
ADMISIN UTI
DM reciente inicio en CAD.
CAD en paciente con IME, EVC, ICC.
Necesidad de monitoreo
pH < 7.0 bicarbonato < 12 UTI?
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CRITERIOS DE EGRESO
URGENCIAS
Capaz de tolerar la va oral.
Resolucin de la acidosis y buena hidratacin.
Sin evidencia de eventos que precipiten CAD.

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TRATAMIENTO (CAUSA
DESENCADENANTE)
El tratamiento se encamina a la causa
principal que determino el evento y
tratando de prevenir nuevas
complicaciones

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TRATAMIENTO
(COMPLICACIONES)
Hipoglucemia: Tratamiento exagerado con insulina.
Hiperglicemia: Tratamiento insulnico deficiente (las

dos primeras se han reducido significativamente con el

uso de dosis bajas de insulina).

Hipopotasemia: Causada por la administracin de

insulina y tratamiento con bicarbonato de la acidosis.

Hipercloremia: Causada por el uso excesivo de

solucin salina isotnica, lo que puede llevar a una

acidosis metablica.

Edema cerebral: Complicacin rara, pero fatal

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OBJETIVOS
TRATAMIENTO IDEAL
Sin sntomas atribuibles a diabetes.
Prevenir complicaciones agudas.
Prevenir complicaciones Crnicas.
Igual expectativa de vida, que no diabticos
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TERAPIA NUTRICIONAL
Seguir objetivos tratamiento.
Reduccin de peso en paciente obeso.
Restringir caloras para reduccin peso.
Incremento de actividad fsica.
Modificar consumo de grasa
Monitoreo de glucemia y HbA1c
Tratamiento con medicamentos de ser necesario.
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CONCLUSIONES
El manejo de paciente CAD debe ser agresivo
pero cuidando hidratacin y equilibrio AB.
Necesario el manejo con insulina
Tratamiento a complicaciones y evitarlas
Proseguir control con endocrinologa o
medicina interna.
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avillatorom@att.net.mx

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PREGUNTAS?

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BIBLIOGRAFIA
1. Hardern, Quinn nd. Emergency management of diabetic
ketoacidosis in adults Emerg Med J 2003;20:210213.
2. Bloomgarden z. Gastrointestinal and dietary aspects of
diabetes. Diab care. 26,(10) 2003. 2941-6
Stephen clement s et al. Management of Diabetes and
Hyperglycemia in Hospitals. Diab care. 27,(2) 2004. 553-91.

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