HISTORIA CLINICA INFANTIL

DATOS PERSONALES
Nombre completo: ___________________________________________
Edad_________ sexo__________ fecha de nacimiento______________
Nmero posicional: _________________
Escolaridad: _______________________
Ocupacin: ________________________
Telfono: __________________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre o tutor: _______________________________________
Edad________ escolaridad: ______________ ocupacin: _____________
Nombre de la madre: ___________________________________________
Edad________ escolaridad: ______________ ocupacin: _____________
Estado civil de los padres: _______________________________________
Cuntas personas viven en la casa? _______________________________
PERSONAS CON LAS QUE VIVE EL NIO
Padre: _____ madre: _____ hermanos: _____ abuelos: _____ otros:
Algn miembro de la familia tiene alguna adiccin?__________
Quin? __________________ qu adiccin? ______________________
Qu religin profesa su familia? _________________________________
CARACTERSTICAS DE LA CONDUCTA DEL NIO
ltimamente ha presentado algunos cambios de conducta?
Cundo fue la ltima vez que abrazo a su hijo?
Cundo fue la ultima vez que jugo con l (ella)?
Sabe que es lo que ms le gusta comer?
Sabe quines son los amigos de u hijo (a)?
Sabe qu es lo que ms le gusta realizar en la escuela a su hijo (a)?
Le ha preguntado a su hijo que es lo que ms se le dificulta aprender en la escuela,
para poder ayudarlo?

Por qu lo manda a la escuela?