Fisioterapia en El Tratamiento de Las Fracturas y Las Luxaciones

Rehabilitacin y Fisioterapia
Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las
luxaciones
Pautas bsicas en el tratamiento de las fracturas
Se define fractura como la prdida de continuidad del hueso por la accin de
un traumatismo mecnico y el foco de fractura como el conjunto de lesin
sea y las partes blanda prximas lesionadas en el traumatismo, que
tambin incluye la lesin del periostio, vasos sanguneos, nervios, msculos,
piel, etc.
En fisioterapia, el concepto de foco de fractura parece ms adecuado, ya
que el fisioterapeuta no trata la lesin sea en s, sino que deber tratar
todas las consecuencias de las lesiones que le rodean para hacer que la
recuperacin de la fractura propiamente dicha sea la ptima en el menor
tiempo posible. As pues, el fisioterapeuta, por ejemplo, ser el encargado
de la afectacin muscular y ligamentosas, de la rigidez articular secundaria
a la inmovilizacin, de recuperar la estabilidad articular, etc.
Cabe destacar dos tipos de fracturas con caractersticas especiales:
Tratamiento fisioteraputico de las fracturas
El tratamiento local de las fracturas se basa en la reduccin, la
inmovilizacin
posteriormente
la
recuperacin.
La
reduccin
inmovilizacin, realizada por el especialista, puede hacerse mediante

tratamiento
quirrgico
(material
de
osteosntesis)
conservador
(inmovilizacin con yeso, por ejemplo).

En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha
de tratar (la lesin sea ya estar tratada por el traumatlogo) sino todo lo
que est relacionado, lesin de partes blandas y sobre las posibles
complicaciones. Tambin habr que prever las derivadas de la misma
inmovilizacin (rigidez articular, atrofia muscular, consideracin, dolor,
edema).
Podemos hablar de unas pautas generales de tratamiento de las fracturas,
pero cada una presenta unas caractersticas propias debido a la localizacin
y la anatoma local.
Se tratarn exclusivamente las pautas generales del
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de cada zona

anatmica y fractura en particular.
Durante el tratamiento, hay que recordar que el fisioterapeuta tambin
puede provocar fracturas. As pues, se deber tener mucha precaucin en
los casos de osteoporosis, por lo tanto, habr que conocer el estado del
paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de
resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos.
El grupo de riesgo est formado por personas mayores, pacientes
encamados de larga evolucin, Paralticos Cerebrales y heroinmanos, entre
otros.
Otra precaucin es en los casos de fracturas abiertas: mientras la
cicatriz cutnea no est cerrada, habr que realizar todas las maniobras con
guantes para que no se contamine.
La fisioterapia actuar sobre la lesin de partes blandas (como el edema, la
prdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la
inmovilizacin) y en la prevencin y / o resolucin de las posibles
complicaciones.
Objetivos bsicos del tratamiento de fisioterapia
1. Favorecer la consolidacin
2. Tratar la afectacin de las partes blandas
3. Disminuir los efectos de la inmovilizacin
4. Evitar y prevenir las complicaciones
1. Favorecer la consolidacin.
Los medios fsicos que pueden favorecer la consolidacin de las fracturas
son:
- Irrigacin
- Compresin
- Inmovilizacin
- Magnetoterapia
2. Tratamiento de la afectacin de las partes blandas

Despus de una fractura encontraremos hemorragia y edema.
La
hemorragia surgir en el mismo momento de la fractura por rotura de los

vasos sanguneos.
El edema es una reaccin inflamatoria que implica un
aumento de la filtracin de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto

con la sangre extravasada, contribuyen a formar adherencias (si el lquido
no se absorbe normalmente, se organiza la fibrina formando un callo fibroso
entre las diferentes estructuras que limita el movimiento). Para evitarlo es
preciso favorecer que el riego sanguneo recoja estas sustancias. Por tanto,
el fisioterapeuta deber estimular al paciente a mover la extremidad
afectada, pero nicamente las articulaciones adyacentes al foco de fractura
(durante el perodo de inmovilizacin), con elevacin de la extremidad y
drenaje circulatorio.
El profesional tambin se encontrar afectacin muscular, ya que la

impotencia funcional propia de la fractura, junto con la inmovilizacin,
darn atrofia muscular de mayor o menor grado. As pues, en el perodo de
inmovilizacin, hay que potenciar de forma isomtricos la musculatura
afectada y hacer ejercicios activos del resto de la extremidad y de las otras
partes del cuerpo.
La afectacin muscular puede comportar tambin una cicatriz fibrosa que
har disminuir la capacidad contrctil del msculo y, por tanto, favorecer

la rigidez y la restriccin del movimiento. Pero la prdida de la capacidad

contrctil del msculo no slo vendr dada por la afectacin de las fibras
musculares, sino que con menor accin muscular las fascias tienden a crear
enlaces entre las fibras de colgeno y provocar as un recorte estructural del
msculo (limitando el recorrido total del movimiento).
Adems, los
tendones tambin tendrn inclinacin a acortarse e hincharse (por el pH

cido del edema), y mermar la accin muscular.
Si, adems, en casos
ms graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en

los tendones flexores de la mano), la recuperacin del estado normal se
puede ver gravemente afectada.
Todas las estructuras, como veis, estn interrelacionadas y la afectacin de
una
provocar
directa
indirectamente
la
afectacin
del
buen
funcionamiento de las otras.

Para contrarrestar todos estos efectos negativos, ser necesario no slo la
movilizacin pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea posible,
sino tambin la elongacin controlada de esta musculatura. Cualquiera de
las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes
musculares entre s, evita la formacin de adherencias y conlleva el
estiramiento de las fibras de colgeno, de modo que favorece la
organizacin segn las lneas de fuerza a las que estn sometidas el
msculo y el tendn (si no se produce movimiento, las nuevas fibras de
colgeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribucin
paralela y helicoide tpica de los tendones que les confiere la capacidad de
resistir y generar fuerza). Ser necesario que el estiramiento sea activo y
mantenido para favorecer la perpetuidad de lo que hemos ganado
(deformacin elstica y plstica).
En el caso de la extremidad superior, tambin se incluirn ejercicios
respiratorios globales, especialmente en personas mayores encamadas. En
el caso de fracturas de la extremidad inferior, adems habr que ensear al
paciente a caminar con las muletas, si es que necesita.
3. Disminucin de los efectos de la inmovilizacin
La inmovilizacin es necesaria para la curacin sea, pero a la vez provoca
efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta

deber aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilizacin est presente, se

deber disminuir el impacto movilizando las articulaciones adyacentes, con
la aplicacin de electroestimulacin, ejercicios isomtricos de la musculatura
afectada, irradiados y facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP).
La inmovilizacin en s no slo nos produce atrofia muscular sino que nos
dar rigidez articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulacin,
pueden ver-se afectados los ligamentos (quedan adheridos al foco de
fractura) y la cpsula, en la que, especialmente si ha habido hemartrosi, su
membrana sinovial sufre un proceso reactivo que produce una retraccin
capsular por cambios en la histologa de la membrana.
La inmovilizacin
tambin favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial.

Con la inmovilizacin se resiente la nutricin del cartlago articular, que se
basa en el efecto mecnico de "esponja" que tiene durante los movimientos
cotidianos, junto con la compresin. A menor movimiento, menor nutricin,
lo que favorece la acumulacin de fibrina, que, a su vez, dificulta el
movimiento, perpeta el edema y el dolor.
A causa tambin de la inmovilizacin, los receptores articulares, cutneos y
musculotendinosos envan menor cantidad de informacin a los centros de
regulacin del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vas de
comunicacin, por lo que queda muy afectada la propioceptivitat articular.
La recuperacin de estas vas de informacin y de la facilidad para regular
el movimiento a partir de ste, es nicamente trabajo del fisioterapeuta y
no se basa slo en el movimiento articular sino en el uso de tcnicas
propioceptivas.
As pues, despus del perodo de inmovilizacin nos encontraremos: atrofia
muscular, rigidez articular, prdida de propioceptividad (consideracin),
edema y dolor en mayor o menor grado.
Atrofia muscular Potenciacin muscular progresiva: empezando por los

isomtricos y progresivamente incrementando la colaboracin del paciente.
Al principio puede ser til combinar la electroestimulacin con los
isomtricos o bien estimular la contraccin muscular con irradiaciones.
Progresivamente se incluirn los ejercicios contraresistncia, que al principio

tendrn que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar
en l tensiones excesivas.
Rigidez articular. Habr que identificar las causas de la rigidez para poder
determinar el tratamiento.
Puede deberse a elementos seos, como
osificaciones
alteraciones
tratamiento
periarticulares,
fisioteraputico
no
puede
anatmicas,
hacer
gran
etc.
cosa,
ya
que
el
que
el
tratamiento es mdico. O bien puede ser debido a la afectacin de partes

blandas.
En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos
activos (msculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y

cpsula articular). Para saber cul de los dos es el origen de la limitacin
articular, habr que hacer un balance articular (BA) pasivo y activo, si el BA
pasivo es ms alto que el BA activo, la causa ser mayoritariamente activa
y, por tanto, habr que aplicar -medidas sobre los elementos activos:
estiramiento
muscular,
potenciacin
muscular,
electroestimulacin,
elongacin tendinosa, etc.

Si el BA pasivo y el activo son iguales, habr que pensar que la limitacin
ser bsicamente debida a elementos pasivos.
Adems, los elementos
pasivos siempre nos darn los mismos grados de limitacin sea cual sea la
colocacin de las otras articulaciones; en cambio, los msculos biarticulares
pueden ser ms restrictivos o menos segn la colocacin articular.
Si
la
causa es bsicamente pasiva, las medidas que se debern aplicar sern

tambin
capsular),
sobre
pasivas:
masaje
mantenidas, etc.
movilizaciones
transverso
pasivas
profundo
translativas
(ligamentos),
(fibrosis
tracciones
El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la
nueva longitud para permitir la reorganizacin del colgeno.
En ningn
caso sern adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que slo provocaran

un aumento del derrame, microlesiones de todas las estructuras y un
aumento de la rigidez.

Ejemplo de ejercicios activos-asistidos para mejorar la movilidad

gleno-humeral
a) Rotacin interna
b) Extensin
c) Elevacin
Sin embargo, cabe destacar que nunca hay una nica causa de la restriccin
de movimiento y siempre sern necesarios tanto elementos pasivos como
activos, pero en todo momento sabiendo por qu se aplica y sobre qu
estructura.

Consideracin. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a

solicitar un movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la
potenciacin muscular, ya activa los circuitos de informacin, porque est
enviando estmulos informativos al cerebro. Adems, hay ciertos ejercicios
ms especficos para trabajar la propiocepcin, que ya se estudiarn en el
bloque correspondiente. La propiocepcin es la que posteriormente dar la
estabilidad de la articulacin y la seguridad del movimiento. As pues, pese
a haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular,
podemos tener un dficit debido a la alteracin de los circuitos de
integracin y respuesta de los estmulos externos.
Dolor. Aplicar medidas antilgiques teniendo en cuenta indicaciones y

contraindicaciones de cada caso.
Edema. Aplicar medidas antiedema teniendo en cuenta indicaciones y
contraindicaciones de cada caso.

4. Evitar y prevenir las complicaciones

Hay que conocer en cada caso las complicaciones ms frecuentes y saber
qu hacer en estos casos. A veces el tratamiento de la complicacin ser
fisioteraputico y otros habr que derivar el paciente al mdico, ya que no
hay medidas fsicas aplicables.
Como resumen, el tratamiento de fisioterapia lo podramos dividir en cuatro
fases (no contabilizados en das y superpuestas entre s, ya que el proceso
de recuperacin es dinmico):
Fase de inmovilizacin absoluta: el tratamiento va encaminado a disminuir
el dolor, el edema y prevenir los efectos de la inmovilizacin mientras esta
est presente.
Fase de inmovilizacin relativa: se inician los ejercicios activos y pasivos,
dentro de las posibilidades propias de cada caso.
Fase postinmovilitzacin: el objetivo es recuperar la amplitud articular con
medidas pasivas e iniciar los ejercicios activos libres.
Fase de recuperacin funcional: el objetivo es la recuperacin total de la
zona afecta en trminos de balance articular, muscular y recuperacin

propioceptiva para volver al individuo en el mismo estado (o ms prximo

posible) que tena antes de la lesin.
Estas fases son orientativas, ya que cada paciente exigir el propio proceso
de recuperacin con fases ms largas y otras ms cortas, y en cada una el
tratamiento fisioteraputico se deber adaptar al tipo de lesin y el estado
del paciente.
Tambin es importante destacar que aunque la fractura se localice en un
punto, la exploracin completa del paciente nos proporcionar el estado real
de
todas
las
estructuras.
Por
ejemplo,
un
paciente
puede
venir
diagnosticado de fractura del tercio distal del radio, pero con la exploracin
completa del individuo observamos que no slo presenta afectacin de
mueca y la mano sino que, adems, debido a la inmovilizacin, tambin
tiene una limitacin al codo que habr que tratar y dolor en la zona cervical,
por postura antilgica, que tambin trataremos.
Complicaciones
fisioterapia
de
las
fracturas:
planteamientos
de
Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra

tienen relacin con la fisioterapia, aunque en cada apartado se pueden
encontrar ms que llamaremos. Se clasifican en complicaciones locales,
regionales y generales.
Complicaciones locales: son las propias de la fractura y las

derivadas del fracaso de la osteosntesis.
Infeccin. Tanto se puede producir en una fractura abierta como cerrada.
Retrasa y / o altera el proceso de consolidacin de la fractura. En cuanto a
la fisioterapia, hay que tener cuidado con el tratamiento, ya que se
retrasar, y hay que recordar que el paciente est en tratamiento con
antibiticos y puede presentar debilidad fsica.
Localmente debern
consultar con el traumatlogo, porque se podr seguir con el tratamiento

habitual o no en funcin de la gravedad de la infeccin, el tipo de fractura y
tipo de tratamiento quirrgico. En general, el fisioterapeuta mantendr la

10
movilidad de las articulaciones adyacentes, el balance muscular global con

ejercicios globales de las extremidades, har ejercicios respiratorios en
aquellos pacientes que tengan que estar en reposo absoluto o encamados y
vigilar la reagudizacin del dolor durante el tratamiento. Si la fractura es
abierta o porta fijaciones externas, habr que realizar la movilizacin con
guantes, manteniendo en todo momento la asepsia general.
Refractura. A veces se dan sin que nosotros lo podamos evitar, por
problemas de estrs local de la osteosntesis, pero hay que tener claro que
el profesional tambin puede contribuir con un uso inadecuado de los brazos
de palanca. Para ello ser necesario:
-
Colocar pesos proximales y, si puede ser, por encima del

foco de fractura.
Hacer resistencias manuales por parte del fisioterapeuta

para controlar mejor la accin.
Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas.
Retraso de la consolidacin. Es un incidente evolutivo del foco de fractura

en que el callo seo no aparece en los plazos previstos pero al final se
consolida sin variacin del tratamiento.
har ms tarde.
Por tanto, se consolidar pero lo
En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta
porque si no est consolidado, no se debern realizar ejercicios que lo

retrasen ms, es decir:
-
No mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos

tanto en las tomas de las movilizaciones como en la
resistencia hora de la potenciacin.
Favorecer
la
consolidacin
con
medios
fsicos
(ya
comentado anteriormente).
Pseudoartrosis. Es la presencia de movilidad patolgica del foco de fractura,

similar a la que hay en una articulacin.
Es un fracaso del proceso de
consolidacin y ya no existe posibilidad de consolidacin.
Llegado este
caso, el tratamiento es mdico: se refractura del hueso y se vuelve a tratar

11
mediante osteosntesis. En fisioterapia, mientras existe no se puede hacer

nada. Despus del tratamiento mdico, debe tratarse como una nueva
fractura pero se pudo hacer un tratamiento previo para mantener el
trofismo (intervencin quirrgica programada). En algunos casos, se optar
por no hacer ningn tratamiento mdico (no reintervencin), por ello podra
ser interesante hacer un trabajo analtico para estabilizar la movilidad
anmala y hacer funcional la extremidad.
Rigidez. Se diferencian tres fases:

o
Reducible: limitacin por causa sobre todo activa.
Se
solucionar de manera fcil con el tratamiento de fisioterapia.

o
Irreductibilidad relativa: debido retraccin fibrosa, adherencias

de partes blandas, etc. Es posible reducir por medios fsicos,
aunque a veces quedan ciertas secuelas.
Irreductibilidad: puede llegar al punto en que una articulacin

no se pueda mover en todo su recorrido.
En estos casos se
habla de Anquilosis y se puede optar por medidas teraputicas

como la movilizacin bajo anestesia il'artrlisi.
Movilizacin
bajo
anestesia:
movilizacin
pasiva
forzada de una articulacin bajo anestesia en todo el

arco articular.
Artrlisi: actuacin dentro de la articulacin para liberar

adherencias y limpiarla.

12
Cualquiera de estas dos opciones debe ser el ltimo recurso porque puede
conllevar una discapacidad mayor, si el tratamiento posterior no es el
adecuado. Despus de una movilizacin bajo anestesia o post artrolisis la
recuperacin debe ser precoz, ya que se produce un edema reactivo a la
agresin y, si damos suficiente tiempo al edema para que se organice,
aparecern
nuevas
adherencias.
Como
que
ser
una
intervencin
programada, ser necesario que se realice tratamiento previo a la

intervencin para mejorar el trofismo muscular y de los otros tejidos.
Posteriormente se harn a diario (dos o tres veces al da) movilizaciones
pasivas con catter anestsico (para controlar el dolor) y el fisioterapeuta
se ayudar con frulas para mantener lo que se ha ganado. Se aplicarn
siempre medidas antiedema (elevacin, vendaje, masaje, etc.) Y crioterapia
posterior a la movilizacin para disminuir la reaccin inflamatoria de nuestro
tratamiento. Despus del periodo de hiperestsia dolorosa se empezar con
isomtricos en varios ngulos articulares y movilizaciones activas.
Cabe recordar que el paciente, despus de muchos meses de tratamiento,
se le vuelve a intervenir y se hace de forma muy brusca, de modo que la
articulacin sufre mucho, pero no se llega a este punto hasta que se han
agotado las otras opciones.
Habr, pues, cuidar el estado anmico del
paciente y, sobre todo, tener muy en cuenta el dao que se le hace.

Durante las movilizaciones pasivas posteriores a la intervencin quirrgica
que se realizarn con el catter, habr que vigilar, y avisar a que no haga
movimientos bruscos (por ejemplo, del brazo) que lo puedan mover.
Igualmente el fisioterapeuta, con las presas, puede presionar sobre la va y
alterar su trabajo.
Inestabilidad articular. Es frecuente tras luxaciones con un tratamiento
funcional incorrecto y despus de una fractura con afectacin de partes
blandas articulares. En el caso de la luxacin, habr que conocer el
mecanismo para valorar qu estructuras han fallado y guiarse siempre por
la exploracin para ver qu musculatura ser necesario potenciar de forma
analtica.
Adems de la potenciacin, ser necesario un tratamiento
propioceptiu intentos y la reeducacin de los movimientos lesionales.

13
Complicaciones regionales: lesin de las partes blandas que acompaa a la

fractura: vasos, nervios, msculos, tendones.
Sndrome compartimental. Definiremos compartimento como un espacio
cerrado limitado por fascias inelstiques y / o por un hueso. Dentro de cada
compartimento hay msculos, vasos sanguneos y nervios.
El sndrome
compartimental aguda es aquella en la que aumenta la presin dentro del

compartimento, lo que hace disminuir la perfusin capilar hasta reducirse
por
debajo
del
(arterioespasmo).
nivel
necesario
para
mantener
vivo
el
tejido
Si esto se mantiene varias horas, se pueden producir
cambios irreversibles en los msculos y los nervios, y provocar una

contractura isqumica ya la larga, si no se toman medidas, necrosis de las
estructuras.
La gravedad de las secuelas depender del tiempo de
exposicin. Son secuelas la retraccin de los msculos y tendones, como

en el caso de la contractura isqumica de Wolkman, que es un sndrome
compartimental del antebrazo en que se observa la retraccin de la
musculatura flexor de la mano y la mueca. Otra localizacin frecuente es
en la cara externa de la pierna.
El sndrome clnica consiste en dolor persistente y progresivo, que no
mejora con la inmovilizacin, que empeora con el estiramiento pasivo del
msculo, pero no presenta trastorno vascular ni alteracin del pulso
perifrico (fases iniciales).
El tratamiento es mdico urgente, para abrir el compartimento y disminuir
la presin. En fisioterapia es fundamental conocer su sintomatologa y las
zonas ms frecuentes donde puede surgir para prevenirla y, en caso de
sospecha, derivar el paciente al mdico de forma urgente.
Estn
contraindicados inicialmente el masaje, la crioterapia y termoterapia. Una

vez instauradas las secuelas, el tratamiento de fisioterapia consistir en
mantener la movilidad articular, estiramientos pasivos y activos de la
musculatura afectada y su reeducacin, adems de tratamiento funcional de
la extremidad afectada y tratamiento de las cicatrices quirrgicas para
evitar que limiten ms la movilidad del paciente.

14
Miositis osificante. Masa ossificada que aparece en los tejidos cercanos a

una
articulacin
puede
comportar
una
limitacin
funcional.
El
fisioterapeuta puede facilitar la aparicin con movilizaciones forzadas y

posturas muy extremas mantenidas por encima del lmite del dolor. Parece
que el mecanismo de formacin se debe a un aumento de la aportacin
sangunea, causado por traumatismo repetido sobre la zona y favorecido
por un incremento de la temperatura (termoterapia profunda), masaje
intenso, lesin secundaria a una movilizacin forzada y brusca, etc. Todo
ello provocar una vasodilatacin y que llegue ms calcio en la zona de la
lesin.
Principalmente las fibras de colgeno tipo II, que entre otras
funciones tienen la misin de captar el calcio, se encuentran con un

aumento de este catin, que se capta cuando se produce la calcificacin. La
afinidad de ciertas articulaciones como el codo (msculo braquial anterior)
del hombro, la cadera y la rodilla para producir calcificaciones respecto a
otras que normalmente no producen no es bien conocido.
El fisioterapeuta debe tener en cuenta cules son los factores que pueden
favorecer su formacin y evitar en la medida que sea posible. En caso de
aparicin, hay que derivar el paciente al mdico y, en caso de confirmacin,
aplicarse le medidas de mantenimiento del arco articular, de la fuerza
muscular y medidas antilgiques.
Tratamiento de la miositis osificante

15
Distrofia simptica refleja. Es una complicacin muy frecuente en fracturas

de mueca y de tercio distal de tibia y peron. La terminologa actual es
Sndrome del Dolor Regional Complejo tipo I (para diferenciarse lo del Tipo
II, cuando se refiere a la Causalgia).
La definicin de la SDRC tipo I, segn la IASP, es: sndrome que puede
desarrollarse tras un episodio nocivo desencadenante, no est restringida a
un territorio de distribucin de un nervio perifrico y es aparentemente
desproporcionada al episodio que lo activa.
El tratamiento preventivo puede ser determinante para evitar la aparicin
del
cuadro.
En
este
sentido
estaremos
atentos
las
siguientes
recomendaciones:
En una inmovilizacin vigilar: que su posicin sea funcional, que no

haya exceso de presin y que no provoque dolor.
Cuando
la
inmovilizacin
lo
permita
se
deben
articulaciones adyacentes (trabajo isotnica).
movilizar
las
Si es posible se
realizar un trabajo isomtrico de la zona afectada.
Se evitarn las maniobras dolorosas (mientras exploramos al

paciente, mientras hacemos un tratamiento o cuando el paciente ha
de utilizar la extremidad afectada). Se aconseja en todos los casos,
seguir la regla del no dolor.
Una vez instaurado el cuadro, el seguimiento de la regla del no dolor es

fundamental, tanto cuando aplicamos el tratamiento como cuando el
paciente sigue una pauta de ejercicios o de actividad que le hemos
recomendado previamente o durante las actividades que realice por su
cuenta.
Se sugiere que en las primeras fases del cuadro clnico, el tratamiento
prioritario debe centrarse en abordar el dolor y el edema, la segunda
prioridad debe ser la mejora de la amplitud articular. La utilizacin de
tratamientos
demasiado
"agresivos"
durante
esta
fase
(al
hacer
estiramientos y cinesiterapia activo asistida), pueden incrementar el dolor y

el edema, por este motivo se recomienda no luchar por obtener la mxima
amplitud articular hasta que el dolor y el edema hayan disminuido .
El
tercer aspecto a tener en cuenta (una vez mejorado el recorrido articular)

16
ser incrementar la fuerza de los diferentes grupos musculares implicados

con el objetivo de mejorar la funcionalidad. Los intentos de ganar fuerza al
inicio del proceso, sin tener en cuenta la regla del no dolor, puede provocar
un aumento de la rigidez articular y una disminucin del recorrido articular.
Necrosis sea postraumtica.
Se produce por interrupcin del aporte
vascular en la epfisis como resultado directo de la fractura o luxacin que

secciona o trombosis los vasos que irriguen el Epfisis. Se localizan sobre
todo en la cabeza femoral tras la fractura de cuello o luxacin de cadera, en
el escafoides carpiano despus de una fractura de su tercio medio y
proximal y al astrgalo tras fractura o luxacin.
seudartrosis.
Suele asociarse a la
La trascendencia clnica de esta complicacin es que con la
carga y la fuerza se fractura el hueso necrtica, lo que nos lleva al colapso

ya la irregularidad de la superficie articular, con la consiguiente lesin
degenerativa precoz.
El tratamiento de fisioterapia ir en funcin del tratamiento mdico, pero
hay que recordar que la articulacin afectada estar inmovilizada y, por
tanto, ser imprescindible mantener el trofismo con isomtricos, irradiados,
movilizacin de las articulaciones adyacentes, tratamiento antilgica, etc.
Cicatrices propias de las fracturas.
La cicatriz, despus de una fractura
abierta o de tratamiento quirrgico, puede dar limitacin de la movilidad y

de la funcionalidad de la extremidad, por lo que habr que realizar un
tratamiento analtico segn el caso.
Complicaciones generales

17
Masaje cicatricial y tratamiento de la cicatriz mediante

ventosas
Lesiones nerviosas. Las lesiones nerviosas no tienen por qu presentarse en

el momento del traumatismo y se pueden manifestar ms tarde, cuando el
paciente ya est haciendo tratamiento de fisioterapia. Si el fisioterapeuta
trata un paciente que presenta prdida de fuerza y alteracin de la
sensibilidad, bien porque la tenga desde el principio pero no se recupere en
los plazos establecidos o bien porque esta sintomatologa aparezca durante
el tratamiento, se deber derivar al mdico para que lo valore.
Lesiones vasculares. En cuanto a la fisioterapia, habr que prevenir y estar
alerta en caso de que aparezcan durante el tratamiento.
El profesional
debe estar atento a cambios de temperatura y coloracin. Una zona distal

fra, plida y sin polvo puede ser indicativo de lesin vascular arterial y si la
zona distal se presenta caliente y ciantica, se sospitar de lesin venosa.
En cualquier caso, ante la sospecha, hay que derivar el paciente al mdico
para valoracin. Sn freqents en l'espai subclavicular, flexura del colze i la
zona popltia. Son frecuentes en el espacio subclavicular, flexura del codo y
la zona popltea.

18
Complicaciones generales
lceras por decbito. La lcera empieza siendo solo una compresin del
tejido cutneo y subcutneo en una prominencia sea.
A causa de esta
compresin, se provoca una disminucin de la aportacin sangunea que

junto con la persistencia de la presin y otros factores asociados (problemas
de diabetes, de coagulacin, cicatrizacin, etc.) Provocarn la gangrena de
los tejidos.
Se dar en casos de gente que tenga que estar encamada
bastante tiempo por culpa de la fractura.

El tratamiento de fisioterapia va encaminado a realizar cambios posturales
frecuentes, coordinados con enfermera, evitar posiciones inadecuadas,
masaje circulatorio y coordinacin con el personal de enfermera y la familia
para la realizacin de los cambios posturales.
Est contraindicado la
aplicacin de estimulacin elctrica
Osteoporosis. Prdida de masa sea. Puede ser postraumtica (debido a la

inmovilizacin) o fisiolgica (prdida global de minerales en todo el
organismo). Aqu trataremos nicamente de la osteoporosis secundaria a la
inmovilizacin por fractura o luxacin.
La prevencin ser fundamental.
Sabiendo que es una complicacin muy
frecuente, hay que hacer un tratamiento precoz, con ejercicios isomtricos

durante la inmovilizacin y carga de la extremidad tan pronto como sea
posible.
Una vez instaurado, habr que prevenir y tratar el edema (ya que favorece
la rigidez y, por tanto, la inactividad il'osteoporosi), adems de movilizacin
de las articulaciones adyacentes e indicaciones de higiene de vida (son los
medios que se utilizan para la educacin sanitaria y que se han de ensear
al paciente. En la osteoporosis servir para prevenir las refractures y frenar
el proceso en la medida de lo posible).
Tambin se har aumento del
balance articular (para facilitar la movilizacin general y la recuperacin del

paciente) y magnetoterapia.

19
Estn contraindicados el calor local y seca, las movilizaciones forzadas (por

el peligro de fractura) y en las extremidades inferiores, la carga total
inmediata, ya que deber ser progresiva en kilos y tiempo.
Flebitis. Inflamacin de la pared interna de una vena, generalmente de las

EI, sobre todo despus de una intervencin quirrgica.
Se puede dar en
cualquier paciente (ms frecuente en las personas mayores). As pues, tan

pronto como sea posible, mejor que se mueva y se ponga derecho (ser
beneficioso en cualquier caso), sea cual sea el problema que haya tenido,
pero nunca bruscamente, siempre de manera progresiva.
La prevencin se basar en el control postural y elevacin de la extremidad,
masaje de derivacin circulatoria, vendaje elstico, movilizacin pasiva y
ejercicios activos precoces, ejercicios respiratorios globales y bipedestacin
y deambulacin progresiva precoz.
Una vez establecido el cuadro, el fisioterapeuta realizar control postural,
vendaje elstico, reposo de la extremidad y crioterapia (durante pocos
minutos). Posteriormente, movilizacin muy suave y lenta de la extremidad
y ejercicios isomtricos de pocos segundos y muy suaves, valorando
siempre la reaccin del paciente, varias veces al da pero durante poco rato.
Estn contraindicados el masaje profundo, el calor local y los ejercicios
activos y contraresistits.
Tromboflebitis. Disminucin de la luz vascular debido a diversos factores
como trastornos de la coagulacin sangunea, el decbito, la edad,
medicacin, etc.
El tratamiento de fisioterapia se basar en control postural, vendaje
elstico, reposo de la extremidad y ejercicios respiratorios.
Estn
contraindicados el masaje profundo, el calor local y la bipedestacin

inmediata (deber utilizarse el plano inclinado).
Tromboemblia pulmonar. Oclusin completa de un vaso sanguneo por un

cogulo.
La clnica presenta dolor local ya la palpacin, tumefaccin y
aumento de la temperatura. El tratamiento se reducir a ejercicios

respiratorios, reposo funcional y bipedestacin progresiva con plano

20
inclinado.
Progresivamente se har una adaptacin al esfuerzo.
Est
contraindicada la bipedestacin inmediata y rpida.
Pautas bsicas en el tratamiento de las luxaciones

DEFINICIONES
Luxacin.
estabilidad
Prdida de la congruencia articular normal por fracaso de la

capsulo
ligamentosa
por
un
traumatismo
por
causas
patolgicas. El mecanismo de produccin puede ser directo o indirecto, y es

necesario que el fisioterapeuta lo conozca, sobre todo en algunos casos
como el hombro, para poder orientar despus el tratamiento.
Subluxacin. Prdida parcial de la posicin de las superficies articulares.
Generalmente se trata de traumatismos de poca intensidad y movimientos
que hace el mismo paciente
LESIONES ASOCIADAS
distensin de la cpsula articular
ruptura de la cpsula
elongacin ligamentosas
ruptura total o parcial de los ligamentos
fracturas articulares
TRATAMIENTO
Debe ser inmediato y encaminado a reducir la articulacin, para volver a al

estado anatmico fisiolgico. Despus se inmovilizara, hasta que cicatrice
los elementos estabilizadores de la articulacin (tres semanas mnimo) y la
recuperacin funcional que deber ser activa y progresiva.
El
tratamiento
inmediato
es
mdico,
mediante
posteriormente es fundamental la inmovilizacin.
la
reduccin,
La reduccin puede ser
ortopdica o quirrgica (ver el tema de patologa mdica que hace

referencia a las luxaciones). El fisioterapeuta debe tener presente que el
tiempo de cicatrizacin en el caso de una intervencin quirrgica es siempre
21
ms largo.
establecidos
Es fundamental respetar los tiempos de inmovilizacin

por
el
traumatlogo
para
que
cicatrice
las
diferentes
estructuras.
Una vez se inicia el tratamiento de fisioterapia, hay una exploracin
completa del paciente y valorar el estado de la articulacin afectada. Puede
suceder que, aunque venga diagnosticado como una luxacin y que el
fisioterapeuta piense que pueda haber una inestabilidad, encuentre una
articulacin rgida (debido a la inmovilizacin, las complicaciones u otros
factores asociados).
Entonces deber tratar por la rigidez buscando un
aumento del arco articular, disminuyendo el dolor, etc. Tambin se puede

presentar como una articulacin inestable y entonces habr un buen
refuerzo muscular dirigido.
Las reacciones fisiolgicas de la luxacin articular son el edema, el espasmo
muscular y el dolor.
recuperar
la
El tratamiento ir encaminado a resolver esto y
funcionalidad
de
la
articulacin.
Por
tanto,
independientemente del diagnstico mdico, el tratamiento de fisioterapia

ir en funcin de la exploracin fisioteraputica.
El objetivo principal del tratamiento de fisioterapia en las luxaciones es
reeducar la sensibilidad articular para que sea capaz de evitar nuevas
lesiones, mediante:
disminucin del dolor y del edema
Aumento de la amplitud articular
Refuerzo muscular dirigido
REEDUCACIN propioceptiva
Disminuir el dolor, algunos ejemplos son:

-
Electroterapia antilgica
Termoterapia
Cinesiterpia
Masaje decontracturante
Tratamiento postural

22
Ejemplos de medidas antilgicas
Disminuir el edema, algunos ejemplos son:

-
Elevacin
Ejercicios activos distales
Baos de contraste
Masaje de derivacin circulatoria
Tratamiento postural
Ejemplos de medidas antiedema
Aumento de la amplitud articular, como por ejemplo mediante:

-
Ejercicios activos-asistidos
Movilizacin pasiva nicamente en los casos de mucha limitacin
Movilizacin activa de las articulaciones adyacentes
Hidroterapia
Ejercicios pendulares de Codman y Ejercicios periescapulares, en

caso de luxacin gelno-humeral

23
Ejemplos de ejercicios para aumentar la amplitud articular del hombro en caso de

luxacin glenohumeral
Refuerzo muscular dirigido:

-
Tonificacin muscular progresiva
Potenciacin analtica.
Electroestimulacin muscular
Sol.licitaci progresiva de los movimientos lesionales, utilizando las

zonas de seguridad 1 al principio.
Ejercicios globales de la extremidad superior.

24
Ejemplos de ejercicios de refuerzo muscular dirigido del hombro en caso de luxacin

gleno humeral
Reeducacin
propioceptiva:
Buscaremos
el
control
muscular
de
la
estabilidad articular para evitar problemas de inestabilidad y de recadas. El

objetivo es pues la reprogramacin del control muscular para que sea capaz
de estabilizar activamente la articulacin.
Habitualmente este proceso se
hace en tres fases: reeducar la sensacin de posicin articular, reeducar la

estabilizacin dinmica de la articulacin y finalmente reeducar el control
neuromuscular reactivo.
Los ejercicios que incluyen cada fase se resume en la tabla siguiente:
Objetivo
1 - Sensacin de posicin articular
Ejercicios
Ejercicios de
reposicionamiento articular
de forma consciente.
Isomtricos en diferentes
grados
Estabilizaciones /
desestabilizaciones rtmicas
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva
2 - Estabilizacin dinmica de la articulacin:
Ejercicios del conjunto

25
Ejercicios diseados para estimular la activacin
escpula-torcico y glen-
muscular con el objetivo de proteger la
humeral
articulacin.
Ejercicios en cadena
cintica cerrada
3 - Estabilizacin dinmica de la articulacin:
ejercicios que estimulan la activacin refleja de la
Ejercicios en Cadena
cintica abierta
musculatura necesaria para al'estabilizaci
Ejercicios de balstica
dinmica de la articulacin.
Actividades especficas del

paciente (deportivas,
laborales, etc.)
Ejemplos de ejercicios reeducacin propioceptiva del hombro en caso de luxacin

glenohumeral
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes que se pueden dar en una luxacin
articular son:
26
Artrosis, por traumatismo o hematoma no vaciado, que conlleva

irregularidades en la superficie articular.
Rigidez articular, por retraso en la movilizacin por ejemplo.
Inestabilidad,
por
lesiones
ligamentosas
asociadas,
por
no
respetar los tiempos de cicatrizacin adecuados o por falta de

recuperacin de la cpsula articular
-
Lesiones vasculares o nerviosas.
Necrosis avascular, sobre todo en la articulacin coxofemoral.
Infeccin de la cpsula, poco frecuente pero muy grave.
Se da
cuando
de
la
luxacin
provoca
una
herida
contacto
la
articulacin con el exterior.

-
Sndrome regional complejo tipo I.
Miositis osificante.
Las que estn ms en manos de los fisioterapeutas son la rigidez y la

inestabilidad.
El
tratamiento
de
la
rigidez
ya
se
ha
comentado
anteriormente, y en el de la inestabilidad hay que tener en cuenta:

-
El mecanismo de accin de la luxacin, para poder ver qu

estructuras han fallado y, por tanto, poder orientar el tratamiento de
forma ms analtica.
La potenciacin analtica de la musculatura afectada y la reeducacin

de los movimientos lesionales de forma muy progresiva, en funcin
de la evolucin del paciente y respetando los tiempos de cicatrizacin
de las diferentes estructuras.
Tratamiento propioceptivo intenso, dirigido a dar estabilidad a la

articulacin afectada.
Invariablemente, el paciente presentar una
alteracin importante de la propioceptividad, en mayor o menor

grado, por lo que ser fundamental y la base del tratamiento, que se
deber iniciar desde el primer da, adaptando las tcnicas a la
condicin del paciente (inmovilizacin, movilizacin, etc.) ya su
estado.

27
La inestabilidad se puede observar evidentemente despus de una luxacin,

sobre todo en individuos jvenes, pero tambin puede ser consecuencia de
un tratamiento mal llevado o secuela de otra lesin (como una fractura) y
conlleva incapacidad en mayor o menor grado las actividades cotidianas.
En este caso, el tratamiento de fisioterapia seguir los mismos principios:
valoracin del paciente para ver el grado de inestabilidad (pruebas
especficas
segn
la
articulacin)
se
pautar
un
tratamiento
individualizado basado en la recuperacin de la estabilidad articular con

tcnicas propioceptivas y de potenciacin analtica, para restaurar la
funcionalidad de la articulacin y el segmento corporal.

28

Fisioterapia en El Tratamiento de Las Fracturas y Las Luxaciones

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Fisioterapia en El Tratamiento de Las Fracturas y Las Luxaciones

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Rehabilitacin y Fisioterapia

Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las

inmovilizacin, realizada por el especialista, puede hacerse mediante

(inmovilizacin con yeso, por ejemplo).

Se tratarn exclusivamente las pautas generales del

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de cada zona

Otra precaucin es en los casos de fracturas abiertas: mientras la

2. Tratamiento de la afectacin de las partes blandas

hemorragia surgir en el mismo momento de la fractura por rotura de los

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El edema es una reaccin inflamatoria que implica un

aumento de la filtracin de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto

El profesional tambin se encontrar afectacin muscular, ya que la

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la rigidez y la restriccin del movimiento. Pero la prdida de la capacidad

tendones tambin tendrn inclinacin a acortarse e hincharse (por el pH

Si, adems, en casos

ms graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en

funcionamiento de las otras.

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deber aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilizacin est presente, se

tambin favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial.

Atrofia muscular Potenciacin muscular progresiva: empezando por los

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Puede deberse a elementos seos, como

tratamiento es mdico. O bien puede ser debido a la afectacin de partes

En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos

activos (msculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y

elongacin tendinosa, etc.

Adems, los elementos

causa es bsicamente pasiva, las medidas que se debern aplicar sern

El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la

nueva longitud para permitir la reorganizacin del colgeno.

caso sern adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que slo provocaran

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Ejemplo de ejercicios activos-asistidos para mejorar la movilidad

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Consideracin. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a

Dolor. Aplicar medidas antilgiques teniendo en cuenta indicaciones y

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4. Evitar y prevenir las complicaciones

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propioceptiva para volver al individuo en el mismo estado (o ms prximo

Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra

Complicaciones locales: son las propias de la fractura y las

consultar con el traumatlogo, porque se podr seguir con el tratamiento

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movilidad de las articulaciones adyacentes, el balance muscular global con

Colocar pesos proximales y, si puede ser, por encima del

Hacer resistencias manuales por parte del fisioterapeuta

Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas.

Retraso de la consolidacin. Es un incidente evolutivo del foco de fractura

Por tanto, se consolidar pero lo

En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta

porque si no est consolidado, no se debern realizar ejercicios que lo

No mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos

Pseudoartrosis. Es la presencia de movilidad patolgica del foco de fractura,

Es un fracaso del proceso de

consolidacin y ya no existe posibilidad de consolidacin.

caso, el tratamiento es mdico: se refractura del hueso y se vuelve a tratar

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mediante osteosntesis. En fisioterapia, mientras existe no se puede hacer