FACULTAD DE PSICOLOGA

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

PRCTICA PROFESIONAL, REA CLNICA

CLNICA DE LA URGENCIA
PROFESORA INS SOTELO

ROTACIONES
MODELO DE HISTORIA CLNICA

2
PRACTICA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA

NOMBRE DEL PACIENTE: Utilizar un Seudnimo

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN PSIQUIATRICO:
CONCIENCIA
ASPECTO
ACTITUD
ATENCION
ACTIVIDAD
AFECTIVIDAD
LENGUAJE
MEMORIA
SENSOPERCEPCION
PENSAMIENTO
CURSO
CONTENIDO
JUICIO

DIAGNSTICO SINDRMICO:

DIAGNSTICO NOSOGRFICO:

ESTRUCTURA FAMILIAR:

Primera entrevista con el paciente (transcribir en hoja aparte)

Primera entrevista con la familia (transcribir en hoja aparte)

PRACTICA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA
N H.C.: ________
EPICRISIS
(Se completa cuando el paciente egresa)
FECHA DE INGRESO:

FECHA DE EGRESO:

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

DIAGNOSTICO DE EGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA INICIAL:

SISTESIS DE EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO:

RAZONES DE EGRESO:

FACULTAD DE PSICOLOGA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

PRCTICA PROFESIONAL, REA CLNICA

CLNICA DE LA URGENCIA
PROFESORA INS SOTELO

ROTACIONES
INFORME DE GUARDIA

6
PRACTICA CLINICA
ROTACION POR GUARDIA Y EMERGENCIAS

INFORME DE GUARDIA

Alumno:
Fecha de Guardia:
Profesionales a cargo:
Responda las siguientes preguntas de acuerdo con lo conversado durante la guardia:
1- Se requiri la presencia del psiclogo?

2.

Hubo que realizar algn informe judicial o policial?

3.

De dnde provino la demanda?

Cul fue la respuesta del psiclogo?
Qu pasos sigui?
Hubo algn intercambio con otros profesionales?
Cul es su opinin acerca del mismo?

Por qu?
Qu pasos se siguieron?

Hubo algn caso de excitacin del paciente?

Qu pasos se siguieron?
Cul fue el criterio para medicar?
Cul fue el resultado obtenido?

4.

Hubo alguna internacin? Acompae este informe con el modelo de Historia Clnica.

5.

De acuerdo al decir del paciente: COMPLETE LA GUIA PARA UBICAR LA URGENCIA

DEL ANEXO

6.

Ha estado en contacto con la Historia Clnica de pacientes internados?

7.

Agregue sus impresiones personales de la experiencia en la guardia.

FACULTAD DE PSICOLOGA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

PRCTICA PROFESIONAL, REA CLNICA

CLNICA DE LA URGENCIA
PROFESORA INS SOTELO

ROTACIONES
INFORME DE ADMISIN

CONSULTORIOS EXTERNOS

PRACTICA CLINICA
ROTACIN EN CONSULTORIOS EXTERNOS
INFORME DE ADMISIN INDIVIDUAL

Alumno:
Fecha de admisin:
Profesionales a cargo:
Responda a las siguientes preguntas de acuerdo a lo observado
1.

Complete el modelo de Historia Clnica

2.

La admisin estuvo a cargo de un psiquiatra y/o psiclogo?

3.

Se requiri la presencia de otro profesional?

Cules fueron los motivos?
Qu pasos se siguieron?

De acuerdo al decir del paciente:

De acuerdo al decir del paciente: COMPLETE LA GUIA PARA UBICAR LA

URGENCIA DEL ANEXO

4.

Considera pertinente el inicio de un tratamiento individual en esta institucin? Se pens en la

estrategia teraputica a seguir?

5.

Si el paciente fue derivado a otra institucin, se evaluaron posibilidades y lmites

institucionales?

6.

Si fue necesario medicar: qu criterios se utilizaron?

7.

Hubo que realizar algn informe policial o judicial?

8.

Por qu?
Qu pasos se siguieron?

Agregue sus impresiones personales de la experiencia de admisin.

FACULTAD DE PSICOLOGA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

PRCTICA PROFESIONAL, REA CLNICA

CLNICA DE LA URGENCIA
PROFESORA INS SOTELO

ROTACIONES
ANEXO: GUA PARA UBICAR LA URGENCIA

10
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES- FACULTAD DE PSICOLOGIACTEDRA CLNICA DE LA URGENCIA
Titular: Profesora Mara Ins Sotelo
GUA PARA LA UBICACIN DE LA URGENCIA EN LA ELABORACIN DE
INFORMES.

Profesional a cargo de entrevista:

(Poner el o los profesionales que coordinaron la o las entrevistas)

Paciente:

FECHA Da:

Mes:

Ao:

A. CONTEXTO SOCIOLGICO
Sexo:

Femenino

Masculino

Edad:

Lugar de Nacimiento:

Nivel Educacional: Primario

Secundario

Terciario

(Marcar que nivel alcanz en algn momento)

Universitario

Situacin Laboral:
Residencia:

B. CONTEXTO FAMILIAR
Estado civil:
Hijos: S
Convivencia:

No

Cuntos:

Acompaado

Solo

Edades:
Otros

C. CONTEXTO SUBJETIVO
Modo en que llega a la consulta:
Solo

Acompaado por:

Relata lo que ocurre?:

(Si puede hablar sobre el motivo por el que lleg a la urgencia)

Localiza acontecimientos ligados a la aparicin de la urgencia?

(Ante preguntas como en qu momento apareci?, Qu ocurri antes de que apareciera la

urgencia? etc. El paciente logra o no armar una trama de acontecimientos ligados a la
urgencia)

Formula hiptesis sobre la causa de sus sntomas?

(Ante preguntas como por qu cree usted que apareci el malestar o los sntomas actuales?
el paciente logra o no formular alguna causa posible)

11
Puede ubicarse la urgencia subjetiva?
- De quin es la urgencia?
Motivo de consulta:

(El motivo de la consulta actual o de quien lo trae)

Por qu consulta en este momento en particular?

D. CONTEXTO INSTITUCIONAL - TRANSFERENCIAL

(El objetivo de este tem es ubicar si la consulta en esta institucin est ligada al azar o a la
contingencia de una derivacin o si por el contrario, el paciente tiene confianza de que en esta
institucin podrn resolver la urgencia)

Por qu vino a este hospital en este momento?

Tratamiento previo o actual en este hospital?

E. CONTEXTO DIAGNSTICO PRESUNTIVO EN LA URGENCIA

Ha consultado anteriormente a una guardia por problemas emocionales,
psicolgicos o psiquitricos?
Ha tenido tratamientos anteriores o actuales en el rea psicolgica o
psiquitrica?
-

Ha recibido medicacin psiquitrica alguna vez?

Cul?

Ha habido intentos de suicidio?

- Se pueden ubicar las coordenadas?
Ha habido episodios de violencia?

Diagnstico:
Marcar Cdigo Diagnstico segn CIE 10 (OMS)*:
(Puede marcarse ms de una opcin. En caso de no figurar el cdigo precisado, consultar el
listado completo de CIE-10, que se encuentra en la pgina web de la OMS)

F00-F09: Trastornos mentales Orgnicos

F10-F19: Trastornos mentales debidos al consumo de sustancias psicotrpicas
F20-20.9: Esquizofrenias
F22: Trastornos de ideas delirantes persistentes
F23: Trastornos psicticos agudos
F24: Trastorno de ideas delirantes inducidas
F30-39: Trastornos del humor (afectivos)

12

F31: Trastorno bipolar

F32: Episodios depresivos
F40: Trastornos de ansiedad fbica
F41.0: Trastorno de pnico
F41.1: Trastorno de ansiedad generalizada
F41.2: Trastorno mixto ansioso-depresivo
F42: Trastorno obsesivo-compulsivo
F43: Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin
F44: Trastornos disociativos (de conversin)
F45: Trastornos somatomorfos
F48.1: Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin
F50: Trastornos de la conducta alimentaria
F51: Trastornos no orgnicos del sueo
F52: Disfuncin sexual no orgnica
F53: Trastornos mentales en el puerperio
F60-69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F63: Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos
F64: Trastornos de la identidad sexual
F65: Trastornos de la inclinacin sexual
F70-79: Retraso mental
F91: Trastornos disociales
F99: Trastorno mental sin especificacin
Otros:.............................................................................................................................
*Puede marcarse ms de una opcin. En caso de no figurar el cdigo precisado,
consultar listado completo de CIE-10.

13
F. CONTEXTO DE FINALIZACIN DE LA URGENCIA
Se ha podido resolver la urgencia?

(En algunos casos, la urgencia se resolver en una entrevista, mientras que en otros se
pueden realizar varias entrevistas en el mismo o en distintos das)

Requiri medicacin psiquitrica?:

(Si la medicacin fue indicada durante el proceso de resolucin de la urgencia)

Cul?

Modo de resolucin de la urgencia:

(Decisin final del profesional o del paciente al resolverse la urgencia en este dispositivo de
admisin en guardia o en urgencia)

Internacin psiquitrica en el hospital

Traslado para internacin en otro hospital

Fuga

Derivacin para tratamiento en otra institucin

Alta

Derivacin a consultorios externos del hospital

Otros:

14

FACULTAD DE PSICOLOGA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

PRCTICA PROFESIONAL, REA CLNICA

CLNICA DE LA URGENCIA
PROFESORA INS SOTELO

ROTACIONES
HOJA DE RUTA

15

Prcticos
Fecha Firma del tutor

Presentacin de enfermos

Fecha

Taller de escritura
Fecha

Fecha

Tericos
Sello

Firma

Firma

16

Institucin

Horario

Firma