Ps. Esp. Mg. C.

Viviana Ruiz H
Psicología clínica – Psicopatología
2021
FORMATO DE EXAMEN MENTAL

HISTORIA NÚMERO: _______#_2______

FECHA: ________________________

I. ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA INICIAL

Colaborador Indiferente Agresivo

Tímido x Desconfiado Hostil

II. CONCIENCIA

Normal Obnubilado Confuso

Estupor x Delirio Estado onírico

III. SENSOPERCEPCIÓN

Alucinaciones: Negativas Hipnagógicas Hipnopómpicas

Auditivas Visuales Táctiles
Olfatorias Cinestésicas Cenestésicas
Extracampinas

Dismorfopsias: Macropsia Micropsia Ceguera y visióntubular Dismegalopsia Porropsia

Escisión perceptiva

Ilusiones: Por inatención Catatímicas Paraeidólicas

IV. ATENCIÓN

Distractilidad Hipoprosexia

Hiperprosexia
V. ORIENTACIÓN
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Orientación Autopsíquica (Persona ) Orientación Alopsiquica (Tiempo -espacio)

No se evidencia

VI. PENSAMIENTO

Curso: Taquipsiquia Bradipsiquia Incoherente

Perseverante Prolijo Bloqueos
Forma: Lógico Ilógico

Contenido: Urgencia del pensamiento Restricción del

Ideas fijas Obsesivas pensamiento Hipocondriacas Delirantes
Fóbicas
Suicidas
Ideas delirantes: De referencia Megalomanía Mística
Somática De influencia Nihilista
De reivindicación De interpretación Erotomaniaco
Celotipia Persecutorias Extrañas
Depresiva: De culpa De muerte
De minusvalía De desesperanza
Sistematizadas Fragmentadas Múltiples
Congruentes con el afecto Incongruentes con el
Compartidas o inducidas afecto

VII. MEMORIA

Amnesia: Hipermnesia Amnesia lacunar

Amnesia anterógrada Amnesia retrógrada
Amnesia psicógena: Amnesia localizada Amnesia selectiva
Amnesia generalizada Amnesia continúa
Paramnesia: Paramnesia del recuerdo Paramnesia del reconocimiento
Paramnesia reduplicativa Falsos reconocimientos Deja vu
Confabulación Falsificación retrospectiva

VIII. CÁLCULO
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Alexia numérica Acalculia visoespacial Anaritmetria

Retardo mental: Leve Moderado Severo Demencia

No se tienen evidencias

IX. ESTADO DE ÁNIMO

Trastornos en el origen: Paratimia Labilidad Anhedonia

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Trastornos en la expresión: Hipertimia Constreñido Embotado

Atimia (plano ) Depresivo Melancólico
Euforia Júbilo Exhaltación
Angustia Pánico Irritabilidad
Disforia

X. LENGUAJE
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XI. CONDUCTA SEXUAL
Trastornos primarios: T. Identidad de género Desviaciones sexuales
Disfunciones sexuales

Trastornos secundarios: T. Depresivos T. de Ansiedad T. Maniacos

T. Esquizofrenicos T.M.O. T. Personalidad

XII. CONDUCTA ALIMENTARIA

No se ostenta ninguna conducta alimentaria

Hiporexia Bulimia Potoman ía Dipsoman ía
Mericismo Pica Coprofagia

XIV. CONDUCTA MOTORA

XV. SUEÑO Y RITMOS VITALES

No se presenta
Insomnio: De conciliación De mantenimiento De despertar
Disminución de la necesidad de sueño Hipersomnio Parasomnias
Desincronización del ciclo del sueño
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El presente es un documento clínico y la información consignada en él es de carácter confidencial,

su manejo debe ser el que dictamina la ley 1090 del 2006. Se declara la legitimidad de la
información consignada en este.

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

I. INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

Ciudad y Fecha de la evaluación: Bogotá 11/10/21

Nombre: JGF
Tipo de identificación: C.c Número 1000591329
Fecha de nacimiento: 11 de mayo del 2000 Edad: Años 20 meses __05___ día__11____
Dirección: CRR 72 B # 66 04 SUR Barrio: Perdomo Estrato: 2 Departamento: Cundinamarca
Ciudad: Bogotá Sexo: Femenino Género: femenino _
Teléfono de contacto: _3172317061 Tipo de vinculación a salud: beneficiario
Nombre de la entidad: eps sura
Profesión: trabaja Ocupación: comerciante
Escolaridad: educación media secundaria _
Persona responsable del usuario: _________ YDG _______________ Parentesco: mama

II. MOTIVO DE CONSULTA

“a veces dice cosas extrañas,
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Signos
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Síntomas
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APA
Paciente que sexo femenino y género femenino que llega a las 12:30 de la tarde, viene acompañada de
su madre, viene con una apariencia desorganizada, trae una sudadera color rosada y un buzo blanco un
poco desgastado , zapatillas negras, viene con el cabello totalmente despeinado ,no se maquilla, tiene
un pircing en su boca, trae las uñas un poco largas y otras chicas, su forma de actuar es insegura y
ansiosa mira para todos los lados mientras se rasca su cabeza y se come las uñas no mantiene un
contacto visual pertinente, dice cosas fuera del contexto se le hace difícil permanecer en su silla y en
una sola posición.

III. PROBLEMA

Definición del(los) problema(s)

Se puede evidenciar que es una paciente con altamente creencias misticas , se cree superior e
indispensable a las personas, no le gusta el contacto con nadie ni los afectos físicos , ella asegura que
puede leer sus mentes por lo cual no tiene sentido relacionarse con alguna persona, le gusta estar sola,
leyendo sobre astronomía y hechos históricos ,piensa que todas las personas a su alrededor le aran
algún daño, en ocasiones no logra conciliar muy bien el sueño , tiene delirios de persecución de
criaturas místicas.

Evolución del problema

Se puede evidenciar que cada vez se le hace mas difícil estar con otra persona , cada vez se aísla mas, y
descuida su aspecto físico, no puede terminar una carrera o estar con una pareja ya que ella piensa que
todo el mundo a su alrededor le hará daño y para ella es básico relacionarse con personas, evita
constantemente estar con mucha gente, y no piensa formar una familia llega aun punto donde cierra
cortinas ventanas y se esconde de todo el mundo asegurando que ella tiene poderes superiores que se
coinciden del ocultismo

Historia del(los) problema(s)

Se puede evidenciar a la edad de 8 años ya que se creía que su crecimiento era anormal, ella decidió
encerrarse aislarse en su casa, a los días considero que se había curado y que eso era solo una
prueba divina. Cuando tenía 11 años, aseguraba “no necesito hablar con las personas, no
sirve de nada cuando puedo leer sus mentes

Acciones realizadas en busca de solución

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Ella buscaba aislarse y encerrarse un lugar donde se sintiera segura
IV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR - GENOGRAMA
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V. ÁREAS DE DESEMPEÑO O DE AJUSTE (AFECTACIÓN E IMPLICACIONES)

Familiar
El área familiar está afectada altamente ya que ella evita el contacto físico con todos
sus familiares

Cognitiva

Social
La parte social se ve altamente afectada ya que tiene problemas de socialización por
el temor de que las personas le hagan daño, o por la creencia de que ella es superior
a todos que tiene poderes, evita totalmente todo el contacto con personas.

Académica
En la parte académica vemos que está afectada altamente, ella tiene educación
media sin embargo no con las mejores notas, siempre fue una persona distante no le
gustaba participar en clase ni tenía amigos, siempre se hacía en la última fila del
salón. quiso estudiar administración de empresas, pero no volvió porque sentía que
todo el mundo le hacía daño

Laboral

En la parte laboral no esta tan afectada vemos que monto un local de ropa , donde
conoció varias personas sin embargo ella dice , (ninguno es demasiado importante)
excusa para seguir sola.
Afectivo-emocional
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Por lo que es una persona que no le gusta relacionarse con el otro es una persona
inestable emocionalmente, una persona solitaria.

Sexual En la sexualidad podemos evidenciar que tuvo una pareja pero no fue duradera,
antes de esa pareja ella ya había tenido sexo con un hombre casualmente, no tiene
relaciones activas .

Espiritual Tiene unas creencias bastantes peculiares donde cree tener poderes increíbles y
sentirse superior a todos los seres humanos algo que afecta gravemente ya que le
ayuda a aislarse mas de las personas.

Ocupacional y de ocio

Le gusta demasiado estar sola y leer cosas místicas, tiene un local de ropa que es su
sustento diario

VI. ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Familiar
Su tio materno intento suicidarse tras la ruptura con su pareja
Su padre fue diagnosticado con hipertensión
Su hermano consume regularmente alcohol
Su madre tuvo un paro cardiaco y sufre de problemas cardiacos
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Cognitiva

MEMORIA NO ACORDE A SU EDAD , DIFICULTAD EN LA PARTE DE LA ATENCION,

PENSAMIENTOS LUCIDOS,

Social

DESDE PEQUEÑA SE HA AISLADO DE TODO EL MUNDO POR QUE SIEMPRE PENSO

QUE ERA SUPERIOR A TODOS LOS NIÑOS

Académica
ERA MUY DISTANTE DE SUS COMPAÑEROS JAMAS PARTICIPABA EN CLASE Y
SIEMPRE ESTABA SOLA

Laboral
NO SE EVIDENCIA

Afectivo-emocional SIEMPRE DESDE PEQUEÑA A ESTADO SOLA NO LE GUSTA LA COMPAÑÍA NI LOS

AFECTOS

Sexual
TUVO UNA PAREJA DE 3 MESES Y UN CHICO CON EL QUE TUVO RELACIONES
SEXUALES SIN EMBARGO NO FUE DURADERA.

Espiritual
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LOS PADRES MUY RELIGIOSOS LE INCULCABAN SU RELIGION DESDE NIÑA SIN

EMBARGO ELLA CREE ES EN LA ALINIACION DE LOS PLANETAS

Ocupacional y de ocio

SU PRIMER EMPLEO ES EL DE EL NEGOCIO DE LA ROPA

VIII. PRUEBAS APLICADAS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Personalidad
NO SE PRESENTA NINGUNA PRUEBA

Inteligencia
NO SE PRESENTA NINGUNA PRUEBA
Habilidades
NO SE PRESENTA NINGUNA PRUEBA
Otras
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SE RECOMIENDA UNA PRUEBA DE PERSONALIDAD

X. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

EL PACIENTE TIENE SEGÚN EL CODIGO F30.2 MANIA CON SINTOMAS SICOTICOS DEL MANUAL DSM 5 Y EL C I E
DE CLASIFICACION DE TRANSTORNOS
 MANIA CON SINTOMAS SICOTICOS
 F30.2
 aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en
ideas delirantes, así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de
persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza
o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. incluye las ideas delirantes y
alucinaciones que se
presentan con un estado de ánimo neutro, por ejemplo, ideas de referencia sin sentimientos
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de culpabilidad o sin sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que no tienen un
significado emocional especial.
 LA HIPOTESIS APARENTEMENTE SE LELVA A LA CONCLUSION DEBIDO A QUE NUESTRA
PACIENTE TIENE IDEAS DE GRANDEZA QUE SESEMBOCA AISLAMIENTO TOTAL
ALUCIONACIONES DE QUE LAS PERSONAS LE VAN HACER UN DAÑO CONSTANTE , CREENCIAS
RELIGIOSAS Y PODERES MISTICOS.

XI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EL APCIENTE TIENE MANIA CON SINTOMAS SICOTICOS

Y NO TRANSTORNO BIPOLAR EPISODIO ACTUAL MIXTO F3 1. 6 YA QUE ESTE TRANSTORNO SE PRESENTA en el
pasado por lo menos un episodio hipomaníaco, maníaco o
mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos,
hipomaníacos y depresivos.
Pautas para el diagnóstico
Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de
ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe