Mtodo de los cinco por qu.

Jheyson Luis Guzmn Cerezo

INVESTIGACIN DE PREVENCIN DE RIESGOS
Instituto IACC
19-10-2015

INTRODUCCIN
La investigacin de accidentes laborales es una herramienta muy til para determinar las causas
de los accidentes, teniendo como finalidad la implementacin de medidas preventivas y
correctivas con la idea que no ocurran accidentes.
Existen distintos mtodos de investigacin, y todos tienen algo en comn: buscar el origen y las
causas del accidente con el fin de encontrar soluciones al problema.
La investigacin de accidente laboral no tiene como propsito buscar culpables sino implementar
medidas preventivas y correctivas con el objetivo de que no vuelvan a ocurrir accidentes.

INSTRUCCIONES:
Determine, utilizando el mtodo de los 5 por qu?, las causas bsicas y comportamientos
permisivos del caso que a continuacin se detalla:
Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo N 5 de la bodega de productos terminados
buscando un producto, cuando en un momento pis una mancha de aceite perdiendo bruscamente
el equilibrio y cayendo al suelo, apoyndose en la mano derecha; lo que le produjo una fractura
en la mueca.
ANLISIS DEL ACCIDENTE
Anlisis de la Tarea
Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicacin de los
productos, tarea prcticamente exenta de peligros.
Antecedentes de Ambiente
La iluminacin satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.
Antecedentes del Accidentado
No se evidencian problemas fisiolgicos y sicolgicos.

Estado de salud normal.

Antecedentes de los Equipos
La gra-horquilla N 21 tena una filtracin de aceite, al detenerse en el pasillo N 5 por 5
minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percat de su existencia. No hay problema de
mantencin preventiva para las gras-horquillas, ni revisin diaria. La gra-horquilla tena una
filtracin de aceite porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado y no se haba
reemplazado en el tiempo que corresponda.
El operador haba informado a su jefe de la falla, pero no se haba tomado la resolucin de
repararla. El jefe de bodega consider que necesitaba el equipo, que la prdida era pequea y que
poda usar el equipo un par de das sin problemas. No hay un procedimiento formal que obligue
al jefe de bodega a someter a mantencin de inmediato a una gra-horquilla con desperfectos.

Desarrollo

DETERMINACION DE CAUSAS BASICA

Este mtodo permite reconstruir situaciones del accidente y reconocer los factores que lo
provocaron, identificando sus causas y efectos. Para ello, es necesario recopilar todos los datos,
basndose en el principio de multicausalidad, evidenciando que un accidente pude tener muchas
causas, por eso es tan importante la recoleccin de informacin ya que con toda esta se
confeccionar una cadena causal que permitir evidenciar los factores que llevaron al incidente o
accidente.

1.- LISTADO DE ACTOS INCORRECTOS Y CONDICIONES INSEGURAS.

Actos incorrectos
Condiciones Incorrectas
El Jefe de bodega no envi la gra Derrame de aceite en pasillo
horquilla a mantencin, por la filtracin
de aceite del equipo
2. ANLISIS DE LOS POR QU?
Condicin Incorrecta
Pregunta n1 Por qu haba un derrame de aceite en el pasillo?
Respuesta n1 Porque la gra-horquilla N 21 tena una filtracin de aceite
Pregunta n2 Por qu la gra-horquilla N 21 tena una filtracin de aceite?
Respuesta n2 Porque la empaquetadura del Carter estaba en mal estado.
Pregunta n3 Por qu la empaquetadura del Carter estaba en mal estado?
Respuesta n3 Porque no se haba reemplazado en el tiempo que corresponda.
Actos Incorrectos
Pregunta n1 Por qu el Jefe de bodega no envi la gra horquilla a mantencin, por la
filtracin de aceite del equipo?
Respuesta n1 Por que El jefe de bodega consider que necesitaba el equipo, que la prdida era
pequea y que poda usar el equipo un par de das sin problemas.
Pregunta n2 Por qu el jefe de bodega considero que poda usar el equipo un par de das sin
problemas?
Respuesta n2 Porque no hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a
mantencin de inmediato a una gra-horquilla con desperfectos.

3. IDENTIFICACIN DE CAUSA BSICA

FACTORES DE LA PERSONA
FACTORES DEL TRABAJO
Carlos desconoce la condicin generada por No hay un procedimiento formal que
la gra horquilla.

obligue al jefe de bodega a someter a

mantencin de inmediato a una grahorquilla con desperfectos.

4. COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS
1.- Don Carlos no se encuentra atento a las condiciones del lugar de trabajo
2.- El Operador utiliza la gra horquilla conociendo que tiene una filtracin de aceite.
3.- El jefe de bodega permite el funcionamiento de la gra horquilla y no verifica que se le
realice una correcta mantencin.

Medidas correctivas.
Identificacin de problemtica
Medidas Correctivas
Don Carlos no identifica los riesgos - Se debe implementar un sistema de
emergente o cambio de condicin en el verificacin de riesgos emergente en el
lugar de trabajo

lugar de trabajo como por ejemplo un ART

(Anlisis de riesgos en el trabajo)
- Procedimiento de reporte de Incidentes o
de cuasi, para evitar la ocurrencia de un
incidente de gravedad.

El Operador de Gra Horquilla utilizo el - Se debe implementar un documento de

equipo en mal estado.

verificacin de estado de equipo de forma

diaria, el cual debe de ser llenado por el
operador y dado en conocimiento en forma
diaria a jefe de bodega.
- Se debe conformar un procedimiento en el
cual se estipule que el operador al detectar
que el equipo se encuentra con una
condicin este no debe de ser operado.
- El operador debe de ser necesario solicitar
el recibo u hoja de trabajo de las

mantenciones realizada al equipo.

El jefe de bodega no enva a mantencin la - Se debe contar con un programa de
gra horquilla

mantencin de equipos.
-

Implementar

un

procedimiento

de

mantencin preventivo y correctivo de

equipos.
- Asignar a travs de un programa
personalizado mensual de actividades la
verificacin de realizacin de check list de
equipo.
Conclusin

Puedo concluir que todos estos mtodos de investigacin de accidentes, que hemos visto a lo
largo del curso, tienen como objetivo principal buscar el origen de las causas de los accidentes,
ya que estos no solo radican en una sino en varias causas que lo podran provocar y cada
investigacin de accidentes que se realice al interior de la empresa depender de las
caractersticas del accidentes, sean leves, moderados o graves. La idea de esto es implementar
medidas preventivas y correctivas para evitar que ocurran nuevos accidentes o que estos se
vuelvan a repetir a futuro.

Bibliografa
Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS). www.achs.cl
Ishikawa, K. (1986). Qu es el control total de la calidad?: La modalidad japonesa. Bogot:
Editorial Norma.