Taller.

El 31 de marzo de 2002, el trabajador, dentro del cargo de técnico de Molinero, se

encontraba en su sitio de trabajo, haciendo ajustes a los cilindros estriados en el banco de
molienda, se produjo el atrapamiento de su mano derecha en el molino que operaba; como
consecuencia del citado accidente, sufrió amputación traumática de los dedos 3,4,5 de la
mano derecha con sensibilidad presente en el muñón y limitación de la flexión del dedo índice
derecho, con pérdida parcial de la falange distal, según parte médico, y pérdida de la
funcionalidad del dedo índice y pulgar.

Elabore la investigación del accidentes de Trabajo, teniendo en cuenta la siguiente

información:
Aspectos a tener en cuenta para elaborar la investigación del accidente de trabajo.
• El COPASST apoya en las investigaciones de los accidentes.
• La empresa debe tomar los correctivos necesarios.
• Debe retroalimentar a los trabajadores y hacer seguimiento y se efectúa el cierre del caso
con el Jefe inmediato, trabajador, presidente de Copasst y representante legal.
• Los procesos de investigación de accidentes de trabajo deben ser completos y contar con
todos los medios probatorios necesarios.
• Las medidas preventivas y correctiva deben ser detalladas para prevenir hechos futuros y
dejar por escrito los planes de acción, del cual puede desarrollarse campañas, plan de
capacitación, presupuesto, controles de ingeniería, acciones de mejora y el formato
identificación de peligros y controles SST.

B. Documentos a tener en cuenta:

1. Contrato laboral.
2. Afiliaciones en seguridad social
3. Últimos pagos de seguridad social
4. Registro de inducción de la empresa.
5. Registro de inducción del cargo.
6. Registro de inducción en el proyecto en el cual le informen los peligros a los cuales está
expuesto, plan de emergencias, protocolo de bioseguridad.
7. Examen ocupacional de ingreso o periódico para el cargo y con énfasis en alturas.
8. Entrega al trabajador de recomendaciones y/o restricciones generadas de los
exámenes ocupacionales.
9. Capacitaciones de acuerdo a los riesgos.
10. Reporte del accidente ante la ARL, EPS y Ministerio de trabajo.
11. Registro de entrega de EPP
12. Capacitación de uso, mantenimiento y reporte de fallas de condiciones de los EPP.
13. Inspección del Molino

C. De la actividad realizada solicitar la siguiente documentación:

1. Procedimiento de identificación de peligros, evaluación y valoración de riesgos 

2. Documento o formato en el cual identifiquen los peligros,  riesgos de acuerdo a la
exposición de cada trabajador al realizar cada actividad y sus controles respectivos de acuerdo
a la jerarquización establecida en el decreto 1072 de 2015.
3. Registro de inspección antes de realizar la actividad.
4. Fotografías del lugar donde se presentó el evento, si se tomaron fotos y videos del evento
solicitar estas evidencias y testimonios de las personas que fueron testigos del evento.

Y demás que usted considere necesarios…

INVESTIGACIÓN ACCIDENTE GRAVE

Fecha y hora del accidente: 31 de marzo de 2002 a las 10:30 a.m.

Trabajador: Ricardo Diaz

Cargo: Técnico que Molinero

Tiempo en el cargo: 5 años y 6 meses

Tiempo laborado previo al AT: 2 horas y 30 minutos.

Labor que desarrollaba en el momento del accidente: Ajustes a los cilindros estriados en el
banco de molienda.

Evento: atrapamiento de su mano derecha

Consecuencia: amputación traumática de los dedos 3,4,5 de la mano derecha con sensibilidad
presente en el muñón y limitación de la flexión del dedo índice derecho, con pérdida parcial
de la falange distal y pérdida de la funcionalidad del dedo índice y pulgar.

Descripción de los hechos: El 31 de marzo de 2002, el trabajador, dentro del cargo de técnico
de Molinero, se encontraba en su sitio de trabajo, haciendo ajustes a los cilindros estriados en
el banco de molienda, se produjo el atrapamiento de su mano derecha en el molino que
operaba.

1. Recolección de evidencias:
 Recolección de evidencia fotográfica y de video (Equipo, herramientas, señalización de
áreas.
 Testimonio del suceso por parte del trabajador lesionado, jefe inmediato y personas
que presenciaron el suceso (testigos).
 Documentación del trabajador (contrato, inducciones y evaluaciones, capacitaciones,
entrega de EPP, exámenes de ingreso y periódicos).
 Registros de inspección y mantenimiento del equipo.
 Procedimientos estándar de uso, inspección y mantenimiento del equipo.
 Matriz de Peligros
 Matriz de EPP

2. ANÁLISIS DE CAUSAS
Metodología de los 5 porqué:

 ¿Por qué se accidentó el trabajador?

Porque estaba realizando ajustes a los cilindros estriados en el banco de
molienda.
 ¿Por qué estaban desajustados los cilindros del banco de molienda?
Porque debía hacerle el mantenimiento del equipo.
 ¿Por qué se debía hacer mantenimiento?
Porque se atascó un elemento entre los cilindros.
 ¿Por qué se encontraba en movimiento el equipo?
Porque el trabajador no desconectó el equipo de acuerdo al procedimiento y
señalización del equipo.
 ¿Por qué no aplicó el procedimiento para el mantenimiento del equipo?
Por que se confió de su experiencia y menospreció el riesgo.

3. CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta la documentación recolectada se pudo evidenciar que el

trabajador contaba con los exámenes de inducción y reinducción, se encontraban al
día con los pagos de seguridad social y parafiscales, igualmente se le realizaban
permanentemente capacitaciones sobre los peligros y riesgos que conllevan las
actividades realizadas, al igual que los diferentes procedimientos con los que contaba
la empresa para realizar las labores objeto del contrato. Adicionalmente, se evidencio
que hace 20 días se había entregado al trabajador la dotación de acuerdo con la matriz
de EPP’s y se le había realizado la respectiva capacitación. Es importante mencionar
que, de acuerdo a la evidencia fotográfica, toda la maquinaria y equipos contaban con
la señalización de prevención y advertencia de acuerdo a las normas de seguridad.

De acuerdo con los testimonios de los testigos que presenciaron el suceso concuerdan
que, pese a la experiencia del trabajador, este cometió un acto inseguro en el
desempeño de su función, al no apagar el equipo antes de realizar el ajuste de los
cilindros tal como lo establecen los procedimientos, además de no usar los elementos
de protección personal (guantes). Por otra parte, el supervisor de área no se
 encontraba presente en el momento del suceso y no tenía conocimiento de las
acciones del trabajador.

4. PLAN DE ACCIÓN

Acciones preventivas:

 Socialización de procedimientos de uso y mantenimiento de equipos.

 Reporte de actos y condiciones inseguras.
 Capacitación de Identificación de peligros y autocuidado.

Acciones correctivas:

 Socialización de lecciones aprendidas.

 Control de ingeniería: sistema de parada automática del equipo.
 Fortalecimiento del control y vigilancia de los supervisores o jefes de área.

COMITÉ INVESTIGADOR

 JEFE INMEDIATO: EDITH TOLOZA

 RESPONSABLE DEL SGSST: JUAN CAMILO MONTAGUT
 PRESIDENTE DEL COPASST: KAREN FLOREZ
 REPRESENTANTE LEGAL: DIANA CARREÑO