ASOCIACION

INTERNACIONAL

PSICOANALITICA

UNA REVISON DE PUERTAS ABIERTAS DE LOS ESTUDIOS DE RESULTADOS EN

PSICOANALISIS
INFORME PREPARADO POR EL COMITE DE INVESTIGACION DE LA API A PEDIDO DE
SU PRESIDENTE
EDITOR Y COORDINADOR: PETER FONAGY, PhD FBA
CO-AUTORES:
Horst Kchele (Europa)
Rainer Krause (Europa)
Enrico Jones (Estudios de Proceso)
Roger Perron (Epistemologa)
Peter Fonagy (Epistemologa, Reino Unido y EE.UU)
Traduccin al espaol: Denise Defey
______________________________________________________________________
INDICE
PARTE 1 . INTRODUCCION
PARTE 2 . FUNDAMENTACION EPISTEMOLOGICA Y METODOLOGICA
Seccin A: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN
PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES FRANCO-PARLANTES
Introduccin
Qu debe entenderse por "investigacin" en psicoanlisis?
Conclusiones
Seccin B: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN
PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA ANGLOSAJONA
Introduccin
Los problemas epistmicos actuales del psicoanlisis

El status lgico de la teora en la prctica clnica

Un nuevo marco de referencia epistmico para el psicoanlisis
Es el psicoanlisis una ciencia?
Seccin C: CONSIDERACIONES
RESULTADOS EN PSICOANALISIS

METODOLOGICAS

EN

LA

EVALUACION

DE

Problemas metodolgicos inherentes a la investigacin de resultados

Estategias de investigacin en psicoterapia
Tcnicas de medicin
Otras consideraciones
Problemas asociados con el uso de pruebas estadsticas en la investigacin en psicoterapia
PARTE 3 - RESUMENES DE LOS ESTUDIOS
Estudios de registro de casos
Estudios naturalsticos, pre-post y cuasi-experimentales
Estudios de seguimiento
Estudios experimentales
Estudios de proceso
Estudios de proceso y resultados
Estudios en psicoterapia con implicaciones para el psicoanlisis
PARTE 4 - DESCRIPCIONES AMPLIADAS
ESTUDIOS DE REGISTRO DE CASOS
Estudio de Berln I - El Informe Fenichel (BI)
Estudio del Instituto Psicoanaltico de Nueva York (NYPIS)
Proyecto de Investigacin de la Universidad de Columbia (CURP)
Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisin de las Historias Clnicas de 765 Casos
Tratados con Psicoanlisis o Psicoterapia (AFC2)
ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE-POST Y CUASI-EXPERIMENTALES
El Proyecto de Investigacin en Psicoterapia de Menninger (PRP)
Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clnica Psicosomtica de Heidelberg- Estudio
Naturalstico Prospectivo de Resultados y Seguimiento (HSA)

Estudio de Heidelberg (B): Observaciones respecto a la relacin dosis-respuesta

(HSB)
Estudio de Heidelberg (C): Resultados a largo plazo de las psicoterapias
psicoanalticas y el psicoanlisis: estudio de 53 entrevistas de seguimiento (HSC)
Estudio de Berln (III) (A) - Estudio multicntrico de tratamientos de orientacin
psicoanaltica: La Alianza Teraputica. Investigaciones de Proceso y Resultados de
Terapias Psicoanalticas (BIIA)
Estudio de Berln III (B) - Resultados de Terapias Psicoanalticas (BIIIB)
Estudio de Berln III (C) - La relevancia pronstica de la alianza teraputica desde la
percepcin de los terapeutas y los pacientes (BIIC)
Estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo. Seguimiento Repetido de Psicoterapias
y Psicoanlisis de Larga Duracin (SKIS)
Estudio de Heidelberg y Berln: Estudio de Heidelberg y Berln de la Prctica de la
Terapia Psicoanaltica de Larga Duracin (HBS)
Estudio Latinoamericano de Efectividad: Efectividad y Eficiencia de los Tratamientos
Psicoanalticos de Larga Duracin y Alta Frecuencia Comparados con los Tratamientos
de Larga Duracin y Baja Frecuencia (LAES)
Estudio Prospectivo de Noruega (NPS)
Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de Personalidad
(NSW)
Estudio de Tavistock de Nios Adoptados o en Hogares Sustitutos (TSFC)
Estudios del Centro Anna Freud 4: Comparacin de Tratamientos Intensivos (5
sesiones por semana) y No Intensivos (una sesin por semana) de Adultos Jvenes
(AFC4)
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
Estudio de Oslo 1: Schjeldrup (1955) Un pionero de la combinacin de cuestionarios y
entrevistas de seguimiento (OIS)
Estudio de Berln II (BII)
Estudio de la Asociacin Psicoanaltica Alemana - Efectos a Largo Plazo del
Psicoanlisis y la Psicoterapia Psicoanaltica: un estudio de seguimiento representativo
(GPAS)
Estudio del Instituto Psicoanaltico de Boston (BPIS)
Estudio de Stuttgart: Estudio de Seguimiento del Hospital Psicoteraputico de Stuttgart
(TSS)
Estudio Jungiano de Berln: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanlisis y la
psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios Un estudio catamnsico (BJS)
Estudio de Constanza - Estudio del Informe de los Consumidores Alemn (TKS)

Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos

analticos de nios (AFC3)
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Estudio de Boston de Psicoterapia de la Esquizofrenia (BPSS)
Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino dependiente de
inicio temprano (AFCI)
El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura (LAS)
Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del
psicoanlisis y la psicoterapia en nios (AFC5)
Estudio de Munich sobre la psicoterapia de la depresin (MPDS)- Comparacin de los
efectos del psicoanlisis y la psicoterapia (MPDS)
Estudio colaborativo Munich-New York: tratamiento psicodinmico de los trastornos de
personalidad borderline (MNYS)
Estudio del Hospital de Da de Londres (LPHS)
Estudio de Psicoterapia de Helsinsky (THPS)
ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES (FRMS)
Mtodo del Tema Conflictivo Vincular Nuclear (CCRT)
Teora del Control y Dominio el Mtodo de Formulacin de Planes (CMT)
Anlisis Configuracional y Modelos de Relacin de Roles (CARR)
Teora de los Mltiples Cdigos y Ciclo Referencial (MCT)
El Q-set del proceso teraputico y la investigacin cuantitativa de casos nicos (PPQS)
Proyecto Menninger sobre Intervenciones teraputicas (TRIP)
Estudio de Buenos Aires - Estudio emprico de una terapia psicodinmica exitosa de
seis aos de duracin con una paciente anorxica (BAS)
Estudio de Amsterdam de registros de proceso (ASPR)
ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS
Estudio de Saarbrcken de la expresin emocional: proyecto de investigacin de
proceso teraputico de mltiples canales (SSEE)
Estudio de Oslo II: estudio de proceso y resultados en psicoanlisis
(OIIS)
Estudio de Ulm sobre los sueos: sumatoria de casos nicos (USD)

Estudio de Mjico: psicoterapia psicodinmica del trastorno borderline de personalidad

(MCS)
Estudio Europeo Colaborativo: estudio psicoanaltico europeo colaborativo sobre
proceso y resultados (ECS)
Estudio alemn (IIP)
ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA CON IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS
Reanlisis de la prueba multicntrica sobre los trastornos afectivos del NIMH
Estudio de Hamburgo: psicoterapia psicoanaltica focal versus terapia centrada en el
cliente
Estudio noruego sobre psicoterapia
Estudio de seguimiento de McLean (MCFO)
PARTE IV

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Limitaciones de las evidencias

Conclusiones ms importantes
1 - Resultados del psicoanlisis
2 - Variables referidas al paciente
3 - Variables del proceso y los resultados
4 - Variables referidas al terapeuta
5 - Consideraciones metodolgicas
6 - Algunas preguntas an sin respuesta
7 - Algunas preguntas que debern ser respondidas a la brevedad
LISTADO DE NOMBRES DE LOS ESTUDIOS
BIBLIOGRAFIA

PARTE 1

INTRODUCCION

Este documento fue producido en un esfuerzo colaborativo del Comit de

Investigacin de la Asociacin Psicoanaltica Internacional. Cubre muchos de los
estudios sobre los resultados del tratamiento psicoanaltico que se han llevado a cabo en
Europa y Amrica en las ltimas dcadas. El documento tiene como intencin ser un
recurso para aquellos que desean mejorar o profundizar sus conocimientos en este rea.
No pretende ser mucho ms que una recoleccin de resmenes de trabajos realizados
por investigadores psicoanalticos. No pretende, por ejemplo, proveer una narrativa
coherente e integrada de la investigacin de resultados, ni tampoco tiene la intencin de
ofrecer conclusiones en cuanto a la eficacia del Psicoanlisis como una forma de
tratamiento para el trastorno mental. Estas las revisiones estn disponibles en otras
publicaciones y tienden a llegar a condiciones radicalmente diferentes (Bachrach,
Galatzer-Levy. Skolnikoff, & Waldron, 1991; Crits-Christoph,1992; Fisher &
Greenberg,1996; Lazar,1997; Roth & Fonagy,1996).
Hemos decidido comenzar la revisin (parte 2) con un contrapunto al marco de
referencia epistemolgico dentro del cual muchos de los estudios que comentamos
fueron realizados.
Roger Perron, provee un brillante resumen de las reservas que el Psicoanlisis
podra tener razonablemente en cuanto a las investigaciones empricas respecto a su
tarea. En este contexto, esto sirve como una especie de "alerta" o "prevencin de
accidentes" en cuanto al resto del informe. Esto es seguido por un planteo
epistemolgico hecho desde la posicin empiricista de Peter Fonagy. Luego de esta
seccin, algunos de los temas metodolgicos de la investigacin en Psicoterapia de
particular relevancia para el Psicoanlisis son brevemente revisados por Fonagy.
La parte 3 del reporte contiene resmenes de los principales estudios organizados
siguiendo el criterio de agruparlos segn el diseo de investigacin que utilizaron. La
parte 4 ofrece una descripcin ms extensa de estos estudios. Estas partes representan
el ncleo del documento, el cual est basado en trabajos de todos quienes han hecho
estos estudios, con datos tomados en algunos casos de resmenes enviados por los
investigadores mismos. La parte 5 contiene los resmenes y conclusiones. Estos son un
poco ms optimistas que algunas de las otras revisiones similares llevadas a cabo en el
pasado, lo cual refleja tanto los resultados de investigaciones ms recientes, como los
estudios que estn an en curso y que parecen muy prometedores.
Lo que este informe deja en claro es la necesidad de que el esfuerzo para
demostrar el valor del Psicoanlisis sea de tipo internacional. El trabajo ha estado
desarrollndose en distintos pases, y muchos estudios actuales -de hecho- se llevan
adelante traspasando las fronteras nacionales. Lo que es an ms importante, los
psicoanalistas estn llegando a darse cuenta de que sus intereses nacionales e
individuales quedan mejor cubiertos al aunar recursos y trabajar juntos hacia el logro de
demostraciones contundentes del valor de su abordaje en Salud Mental. An cuando
esta colaboracin tan explcita no es posible, mucho puede obtenerse de poder
aprovechar la experiencia pasada y no "reinventarla" otra vez. En vez de hacer esto, los
estudios que buscan replicar otros deberan ser planeados sistemticamente, para
examinar los problemas metodolgicos y conceptuales de los trabajos ya realizados,
extendiendo el conocimiento donde han quedado espacios vacos, o trabajando hacia la
integracin de la investigacin psicoanaltica en sus esfuerzos por poder evaluar los
resultados. Esperamos que este libro sea una contribucin a este tipo de esfuerzos.
Este documento es de "puertas abiertas". No se pretende que sea abarcativo o
exhaustivo, ni siquiera de que los datos incluyan toda la informacin disponible en la

actualidad. Nuestra intencin es que el documento pueda estar disponible en forma

electrnica en Internet, y que todos aquellos que trabajen en el campo, puedan enviar al
editor material ya sea faltante en la revisin inicial, o nuevos hallazgos de trabajos ya
presentados, a medida que stos van pudiendo ser resumidos e incluidos en un reporte
global. El Comit de Investigacin de la API. toma la puesta en da regular de este
documento como tarea, y tambin intentar asegurar que el acceso al mismo por parte
de los miembros de la organizacin o de otros con inters en este tema sea irrestricta.
Esperamos que esta compilacin sea valiosa para los miembros de la organizacin
alrededor del mundo. Los comentarios sobre este documento deben enviarse al editor
actual: P.Fonagy@ucl.ac.uk.

PARTE 2
BASES EPISTEMOLOGICAS
Y METODOLOGICAS
SECCION A. REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS
DE LA INVESTIGACION EN PSICOANALISIS: LA VISION
DE LOS PAISES FRANCOPARLANTES
PREFACIO
Este texto ha sido preparado en base a una encuesta de amplio alcance realizada
por Roger Perron entre psicoanalistas de habla francesa que son miembros de la API
(Societ Psycchanalytique de Paris, Association Psychanalytique de France, Sociedades
Belga, Suiza y Canadiense).
Los puntos de vista expresados en este captulo son ampliamente compartidos por
los psicoanalistas que contestaron a la encuesta. Parece haberse logrado un acuerdo
sobre los siguientes dos puntos:
a)
Se expresa un acuerdo general con el deseo de Otto Kernberg, de que la API y las
sociedades miembros puedan trabajar en programas de investigacin que apunten a
obtener ms credibilidad para el Psicoanlsis como disciplina y como rea de ejercicio
profesional entre el pblico general, el pblico informado y los cientficos (incluyendo en
stos a los que se dedican a las llamadas "ciencias duras", como la Fsica y otras).
b)
Sin embargo, muchas preguntas surgen en cuanto a la delimitacin de los
posibles objetivos de la investigacin y en cuanto a los mtodos a ser usados. Muchas
actividades de investigacin que parecen deseables y posibles para algunos de nuestros
colegas (provenientes fundamentalmente pero no exclusivamente de los Estados Unidos)
son fuertemente rechazadas por los analistas de habla francesa, particularmente las
investigaciones que se refieren a resultados y procesos del Psicoanlisis como
tratamiento. Es, por lo tanto, necesario introducir distinciones entre los proyectos de
investigacin tomando como criterio cules son sus objetivos esenciales.
El presente texto, que refleja el punto de vista de su autor, hizo surgir dos
preguntas:
a)
una pregunta preliminar: qu se entiende por el trmino "investigacin" dentro de

lo que es el Psicoanlisis?
b)
y, sobre esa base, cmo podemos delimitar las reas o el terreno de la
investigacin y, para cada uno de estos temas (o tipos de tema), cules pueden ser los
mtodos apropiados?
QUE SE ENTIENDE POR "INVESTIGACION" EN PSICOANALISIS?
Dos tipos de acciones referidas a la investigacin pueden ser delimitadas en este
campo: aquellas donde prevalece una actitud clnica, y aquellas que hacen uso de
procedimientos formales sistematizados.
La Investigacin Clnica
La investigacin clnica sigue el modelo tradicional del estudio de casos en
Medicina utilizado por Freud para crear y desarrollar el Psicoanlisis. Muchos piensan
que sigue siendo un recurso esencial.
Definicin
Este abordaje de investigacin est asentado en el caso individual. Se focaliza en
la comprensin de la especificidad del funcionamiento global de una persona. El
abordaje est, entonces, guiado por el esfuerzo de comprender una estructura funcional,
pero que es tomada en s misma como estructura. Podemos recordar que, de acuerdo a
Freud y a la mayora de los psicoanalistas que lo siguieron, podemos entender el
funcionamiento de una estructura conceptualizando los sucesivos pasos que llevaron a
su comprensin. Un caso es comprendido a travs de un estudio simultneo de su
estructura y de su historia. El abordaje estructural y el abordaje evolutivo no pueden ser
separados.
Por supuesto, no puede limitarse el estudio a un caso individual. Es necesario
comparar distintos casos similares para hallar parecidos y diferencias. (1) Una "familia" de
casos es entonces establecida, dentro de la cual distinguimos variables. De esto,
podemos entonces abstraer un modelo funcional, que es estructural a la vez que
evolutivo. Es siguiendo este abordaje que Freud, en base a la amplia experiencia clnica
que posea, y a sus reflexiones sobre ella, ilustr y defini ms precisamente su modelo
de la neurosis obsesiva con el Hombre de las Ratas (Freud, 1909b), su modelo de la
paranoia con Schreber (Freud, 1911), etc. El Psicoanlisis, subsiguientemente, ha
procedido de la misma forma al proponer nuevos modelos, y no hay razn para descartar
este abordaje.
(1) El estudio clnico comparativo de similitudes y diferencias entre casos de la
investigacin clnica como se lo plantea en este texto, es un paradigma de investigacin
fundamental, el cual incluye tambin las tcnicas de las as llamadas ciencias exactas.
Los objetivos de la investigacin clnica
Los objetivos de la investigacin clnica cubren tres aspectos. Estos son:
a)
Definir sindromes, psicopatologas, etc. Muchos ejemplos pueden ser citados,
como el caso de la descripcin del autismo infantil propuesto por Kanner (1943) y el
desarrollo de esta definicin por parte de M. Mahler (1952), D. Meltzer (1954), etc. Aqu
debemos distinguir el trabajo que conduce a la delimitacin de un sindrome, y su
descripcin en trminos de sntomas (los cuales entran en el terreno de la psiquiatra o
de la psicopatologa), del intento de identificar un modelo funcional de este sindrome,
usando el marco de referencia terico y prctico del Psicoanlisis. Por ejemplo, en el

caso del autismo, debemos distinguir la imagen descriptiva del autismo infantil del
modelo de desmantelamiento que sugiere Meltzer en su modo de comprensin estos
estados. Por supuesto, esto genera la pregunta de si es posible una nosologa
psicoanaltica sin violar el ncleo de lo que es la metapsicologa psicoanaltica.
b)
Formular construcciones tericas. Es el abordaje de investigacin clnica el que ha
producido todos los grandes modelos tericos propuestos despus de Freud. Fue a partir
de los mtodos de investigacin clnica que surgieron las controversias en relacin a
modelos rivales (por ejemplo, las controversias en Gran Bretaa entre los seguidores de
Melanie Klein y los de Ana Freud) (King y Steiner, 1991).
c)
Que la investigacin provea fundamentos para el abordaje teraputico. La
investigacin clnica tambin provee la base en la que se sustentan los distintos
abordajes psicoanalticos teraputicos as como para sus considerables divergencias
-tales como aquellas que se notan en las tcnicas de los seguidores de Klein (Klein,
Heimann, Isaacs y Riviere, 1946), Lacan (1964), Kohut (1977), los psiclogos del Yo
(Greenson, 1967), etc.
Ventajas y desventajas del abordaje clnico en la investigacin psicoanaltica
Freud demostr su valor! Pero cul es el poder actual de conviccin que tiene
este abordaje? Hay un acuerdo general de que el valor de un modelo derivado de la
investigacin clnica se mide por su utilidad, tal como la reconocen la comunidad amplia
de psicoanalistas y otros expertos.
Pero cun amplia debe ser la aceptacin de un modelo para que se considere
vlido? Es evidente que no hay un criterio preciso que se pueda definir. Si consideramos
las propias teoras de Freud, la tasa de acuerdo variara considerablemente,
dependiendo en cada una de sus afirmaciones especficas. Por ejemplo, no todos
aceptan la segunda teora de los instintos, ni tampoco todos encuentran que el concepto
de instinto sea til. Despus de Freud, los modelos ms importantes -sea el kleiniano, el
de la psicologa del Yo, el lacaniano, el bioniano, el kohutiano, etc.- son aceptados por
los psicoanalistas slo en forma selectiva. Cmo podemos entonces especificar el lmite
ms all del cual un modelo podra pensarse como inaceptable por la comunidad de los
psicoanalistas, eventualmente excluyendo a su autor de esta comunidad? Adler y Jung
fueron rechazados, Melanie Klein (1933), casi queda excluda. Respecto a Bowlby (1960)
se pensaba que estaba en el borde, etc. La historia generalmente se moldea de acuerdo
a criterios polticos ms que "cientficos". Por lo tanto, las ambigedades que aparecen
en la evaluacin de resultados de la investigacin clnica hacen surgir el problema de la
unidad del Psicoanlisis como disciplina, y sus profundos "cismas" o divisiones que nos
caracterizan como disciplina.
El problema es an ms complejo y preocupante cuando tratamos de convencer a
los no psicoanalistas. Generalmente nos encontramos con la objecin de que un
abordaje clnico no puede ms que producir teoras basadas en hechos ad hoc
seleccionados de acuerdo a una idea ya preconcebida. La experiencia muestra que es
casi imposible convencer a los escpticos si recurrimos a la teora general, a la
experiencia, a la autoridad cientfica de Freud, etc. Si nos conformamos con sealar la
actitud de nuestros oponentes como un signo de "resistencia" hacia sus propias ideas
inconscientes, la consecuencia ms probable es que, adems del escepticismo, nos van
a mirar con irona. El Psicoanlisis llega a ser entonces mirado como un acto de fe, y el
analista es comparado con un creyente (o un espectador). Puede entonces parecer
atractivo que viremos hacia mtodos que pudieran proveer una base epistmica ms
clara para el Psicoanlisis.

El uso de mtodos de objetivizacin y sistematizacin

Haremos ahora un movimiento hacia procedimientos para obtener pruebas cuya
utilidad sea aceptada por otras disciplinas. Podramos aqu pensar tambin en los
abordajes usados por los historiadores, por los que se ocupan por la prehistoria, por los
socilogos(2), etc., pero estos campos de trabajo rara vez son evocados en este tipo de
discusiones.
(2) Sin embargo, ver D. Tuckett (ed.) Grounded Theory (1996) (Teora Fundamentada)

Los modelos cientficos

Dos disciplinas son generalmente invocadas.
a)
La primera es la Biologa. El marco de referencia de la Biologa tiende a no ser
usado en el contexto de sus investigaciones ms modernas (usando la qumica orgnica,
la biologa molecular, la gentica, etc.) sino ms bien siguiendo los abordajes iniciados
por Claude Bernard: el anlisis funcional. Este fue el modelo central para Freud, y sigue
siendo en el ncleo de la investigacin clnica. Dentro de este marco de referencia,
algunos autores han tratado de acercar los modelos tericos y de investigacin de la
inmunologa, por un lado y del Psicoanlisis, por otro, a travs de su uso en comn del
concepto de defensa. En esta lnea, podemos llegar a ir no ms all de la analoga, la
cual no puede probar nada, como la metfora evocativa, que es- en el mejor de los
casos- ilustrativa pero no tiene ningn valor probatorio.
b)
La segunda es el rea de las "ciencias duras", (esencialmente la Fsica y la
Qumica Fsica). Es claro que este modelo es atractivo para muchos psicoanalistas, lo
cual no es sorprendente ya que ha logrado muchos desarrollos tericos, usa alta
tecnologa y tiene mucho prestigio entre el pblico general y los polticos (sin dejar de
lado que adems obtiene grandes fuentes de financiacin para su investigacin). La
fascinacin por las ciencias duras a veces podra llevar a los psicoanalistas a declarar
que "el Psicoanlisis es una ciencia", entendiendo por tal la que se rige por los cnones
de las ciencias fsicas. Este criterio parece tener, a mi modo de ver, algo de formacin
reactiva en relacin a las dudas que surgen de las mltiples falta de certeza del
conocimiento psicoanaltico que se han planteado ms arriba. Ms an, el modelo
adoptado de las ciencias fsicas, a menudo es el que prevaleca antes de la introduccin
de la fsica cuntica, el cual ignora las considerables transformaciones modernas del
pensamiento en este campo en lo que tiene que ver con la causalidad, el status de
tiempo y espacio, la definicin de realidad, etc.
Quizs el Psicoanlisis es una ciencia, pero la pregunta sigue en pie: qu tipo de
ciencia? El problema puede ser visto a tres niveles: a) epistemolgico, b) de construccin
de teoras, y c) de las tcnicas usadas para recoger y procesar los datos dentro del
marco de esta teora.
Los criterios de cientificidad
Con respecto al modelo de las ciencias duras, se tiende a invocar varios criterios:
a)
Los procedimientos para la construccin de los hechos. Las observaciones deben
ser inequvocamente confirmables por parte de observadores calificados (esto por
supuesto, deja planteado el problema de la calificacin del observador).
b)
Cuantificacin. Los datos deben ser cuantificables para proveer material para

subsiguientes tratamientos lgico-matemticos.

c)
La replicabilidad de la observacin. Debera ser posible repetir cualquier
observacin, dadas idnticas condiciones, y poder as identificar el mismo fenmeno.
d)
Posibilidad de prediccin. Una buena teora cientfica debe permitirnos predecir la
aparicin de elementos dentro de su rea.
e)
Un criterio hecho popular por el trabajo de Popper (1959) es ste que requiere que
una teora si declara ser cientfica, debe ser susceptible de pasar otros procedimientos
que puedan rectificar sus predicciones en forma realista.
f)
Terminologa no ambigua. Al construir las teoras, los trminos usados deberan
ser referentes inequvocos y transparentes, y su conexin entre s debera ser
igualmente poco ambigua.
Podramos listar ms criterios de este tipo. En las "ciencias duras" estos criterios
estn abiertos a discusin. De esta forma, muchas disciplinas son aceptadas como
ciencias, an si la cuantificacin no es instrumental, y los experimentos no se pueden
repetir, tal como sucede en la Paleontologa; la teora de Newton no puede ser
demostrada como falsa, etc. Ms an, es evidente que, ms all de un cierto punto de
generalidad, una teora no puede ser probada, slo puede ser aceptada o no como modo
de organizar un amplio conjunto de hechos. Esto se aplica a las teoras post-darwinianas
sobre la evolucin.
En el campo de la investigacin psicoanaltica, la pertinencia de estos criterios
vara ampliamente de acuerdo a los objetivos de una categora especfica de
investigacin (como se resume ms abajo). Debera enfatizarse aqu que los
psicoanalistas de habla francesa parecen estar generalmente de acuerdo que el criterio
de "ciencias duras" no puede ser aplicado a los datos y procesos de los tratamientos
psicoanalticos "clsicos" (silln-divn). Todos los procedimientos que trataran de usarlos
destruiran el objeto mismo de estudio. Este punto de vista ser justificado en base a
fundamentos epistemolgicos.
Comentarios sobre la epistemologa del Psicoanlsis
Todo abordaje cientfico produce y organiza hechos en las fronteras que conectan
las teoras con las tcnicas. Que esto es una tarea necesaria pero no fcil, est
claramente indicado en los problemas que presenta la Fsica contempornea, al
especificar la relacin entre matemticas y experimentacin. Qu pasa entonces con el
terreno del Psicoanlisis?
El hecho psicoanaltico versus el hecho histrico - El Psicoanlisis por definicin est
vinculado a hechos psquicos, y ms precisamente lo que nosotros podramos llamar
hechos psicoanalticos, es decir objetos de observacin y pensamiento construidos en
los lmites entre las teoras y las tcnicas psicoanalticas.
Debemos ser cuidadosos en distinguir el hecho psicoanaltico de un suceso
histrico. Por ejemplo, si el analista plantea la hiptesis de un trauma psquico de un
paciente, ese trauma psquico, evidentemente, es algo distinto que el suceso de su
infancia que el paciente relata, an si este ltimo es aceptado como "real" por el analista
y es asumido como raz de su organizacin psquica traumtica.
Como se ha sealado ms arriba, los "hechos psicoanalticos" son organizados a
nivel del individuo a travs de dos dimensiones que son su estructura y su historia, pero
hay un acuerdo general de que esta historia no es la historia de "sucesos reales" que
ocurrieron en la vida del paciente, como podran haber sido observados por un
observador neutral (si creemos por un momento que tal tipo de observador puede existir).
Esta historia es remodelada por acciones posteriores y, ms an, "reconstruida" en el

curso del tratamiento por el proceso psicoanaltico mismo. En este sentido, las ideas de
Serge Viderman (1971) tuvieron gran impacto sobre el Psicoanlisis francs.
La coincidencia del mtodo y el sujeto de observacin - El abordaje psicoanaltico
tiene un rasgo epistemolgico nico: el sujeto y el mtodo de estudio son idnticos; el
aparato psquico es descubierto por medio del aparato psquico. Por supuesto, esto
puede ser un abordaje "objetivo" siempre que la distincin entre el aparato psquico del
paciente y el del analista quede claramente definido. Sabemos, sin embargo, que esta
distincin no debe ser demasiado aguda, de otra manera podramos no percibir el
dilogo transferencia-contratransferencia. De hecho, es para evitar tal ceguera que el
anlisis personal del analista es una precondicin para el ejercicio del Psicoanlisis.
Podemos, sin duda, desear que el pensamiento psicoanaltico (como cualquier otro
marco de referencia) use trminos libres de significados mltiples y los vincule entre s
sin ambigedad. Es bien sabido, que esto es difcil de obtener. Las ambigedades
pueden derivar del objeto mismo de estudio, ya que ste se vincula a fenmenos y
procesos caracterizados por una multiplicidad de sentidos. Si deprivamos al
Psicoanlisis de tales sentidos mltiples, el lenguaje mismo del Psicoanlisis negara su
esencia.
De estas consideraciones surge que, ms que en cualquier otra disciplina, la
teora ocupa aqu el primer lugar en el proceso de construccin de los hechos
psicoanalticos. Esta es la razn por la cual estas construcciones estn tan a merced de
las crticas de los escpticos que no provienen del campo del Psicoanlisis.
Prueba versus utilidad - Podemos, finalmente, observar que el cuerpo de la
metapsicologa es un cuerpo general del funcionamiento psquico y que, como teora
general que engloba un amplio campo de fenmenos, no puede estar sujeta a un
proceso de prueba. Resulta til o no a la hora de conectar una amplia gama de
fenmenos conocidos, as como en integrar nuevos hechos (pero en la medida en que
estos nuevos hechos son generalmente producidos por la teora misma, esto es
evidentemente un proceso circular). Esto es lo que sucede con las teoras postdarwinianas de la evolucin, que no pueden ser probadas pero son consideradas
indispensables por la mayora de los bilogos.
La metapsicologa tiene cualidades similares, no slo como teora general, sino en
trminos de algunos de sus aspectos especficos. Esto sucede en relacin al desarrollo
psquico: podemos decir que describimos sus pasos como reales, como podran ser
vistos por "la observacin directa del beb" o de "la relacin madre-beb", etc. o
podemos hablar de un "nio virtual", es decir de un modelo til que d cuenta de la
estructura final, recordando que no es esencial entonces que hablemos del "nio real".
En este segundo camino, podemos darnos por satisfechos diciendo que tenemos un
modelo til, un modelo que nos ayuda para organizar las observaciones (este tema fue
desarrollado en trminos particularmente enfticos por Andr Green, al oponerse al
punto de vista al de Daniel Stern, entre otros (en prensa)).
Identificacin de los objetivos de la investigacin y definicin de los mtodos de la
investigacin
Con respecto a los problemas discutidos en los prrafos precedentes, la eleccin
de mtodos y objetivos de la investigacin debera ser establecida para varias categoras
especficas.
Tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico

La primer categora es la del tratamiento psicoanaltico en su forma "clsica",

definida aqu en forma simplista por su encuadre: "silln-divn". Los psicoanalistas de
habla francesa, parecen estar en general de acuerdo de que en este caso el abordaje
clnico es el nico que puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de
las sesiones a los criterios de las "ciencias duras" y tratarlos luego por tcnicas
derivadas, pueden destruir el objeto mismo de la investigacin y, an peor, podra ni
siquiera ser aceptado como prueba por los escpticos. Los registros (en audio o video)
quedan entonces prohibidos, no slo por razones ticas (debido a la confidencialidad),
sino tambin porque tal situacin, an cuando cuente con el acuerdo explcito con el
paciente, perturba gravemente la relacin transferencia-contratransferencia. Podemos,
por supuesto, considerar la posibilidad de usar como mtodo cientfico el anlisis de las
notas tomadas durante la sesin por parte del analista mismo y aplicar a estos datos
cualquier esquema de codificacin que nos lleve a un tratamiento cuantitativo. Pero
muchas objeciones pueden ser planteadas en relacin a estos intentos de cuantificacin.
La ms importante es que, inevitablemente, lleva a la fragmentacin del material, sin
clculos estadsticos subsecuentes, no importa cun sofisticados, que tengan la
capacidad de reponer esa unidad perdida. Podemos cuestionar el uso de "jueces" cuya
objetividad puede ser solamente aparente y muchos otros aspectos.
Las mismas objeciones pueden ser planteadas en contra de la investigacin de
este tipo en relacin a las psicoterapias psicoanalticas (en el encuadre "silln-silln").
Sin embargo, en este caso, las objeciones son menos poderosas, considerando que la
adecuacin del uso del registro en audio, video y otros recursos de investigacin, puede
estar en funcin de los tipos de pacientes y de los tipos de tratamiento.
El ejercicio del Psicoanlisis en otros encuadres - Los psicoanalistas frecuentemente
ejercen su tarea en otros tipos de situaciones teraputicas. Podemos distinguir los
siguientes abordajes:
a)
Abordajes donde prevalece el punto de vista psicoanaltico: tales como el
psicodrama psicoanaltico, o el abordaje grupal psicoanaltico, las terapias corporales
con o sin relajacin, las terapias conjuntas madre-beb, y las terapias familiares.
b)
Actividades en encuadres profesionales donde el punto de vista psicoanaltico no
es dominante, pero donde el profesional usa su formacin psicoanaltica. Estos incluyen
los tratamientos institucionales, el trabajo clnico del psiquiatra (diagnstico y el
tratamiento psiquitrico, incluyendo la farmacoterapia) o del psiclogo (psicodiagnstico,
tcnicas proyectivas, entrevistas, etc.). Este tipo de tareas profesionales son realizadas
por profesionales que han pasado por un buen anlisis pero no desearon formarse como
psicoanalistas propiamente dichos, y por gente en todos los abordajes de "Psicoanlisis
aplicado" (tal como el Psicoanlisis aplicado a la Literatura, al arte, a la Historia, etc.).
Investigaciones en instituciones - Necesitamos investigar separadamente las
actividades de investigacin que se desarrollan dentro del funcionamiento habitual de
determinadas instituciones, teniendo a su vez repercusin sobre las mismas. En el caso
de las instituciones tales como aquellas que tienen fines teraputicos o educativos, hay
diferentes tipos de estudios, que se refieren a los siguientes aspectos:
a) anlisis de las caractersticas de la poblacin en tratamiento (contexto geogrfico y
socioeconmico, estructura familiar, etc.)
b) anlisis de los motivos de consulta, del diagnstico inicial y de las razones para iniciar
un tratamiento.

c) estudios comparativos de los medios usados para obtener un diagnstico, por ejemplo
comparacin del esquema propuesto por el DSM-IV y la "Clasificacin Francesa de los
Trastornos Mentales de Nios y Adolescentes" elaborada por S. Lebovici, R. Mics y N.
Quemada, que toma en cuenta un abordaje psicoanaltico de estos trastornos.
d) estudios comparativos de tcnicas teraputicas y educativas concretamente usadas,
tomando en cuenta la razn por la cual cada una fue usada.
e) estudios del proceso de estos tratamientos y sus resultados: ste es el -justamente- el
tema de la "eficacia", que es la actividad de investigacin adecuadamente propuesta por
Otto Kernberg. Debera notarse que, para ser adecuados, tales estudios necesitan ser
coordinados con los precedentes tipos de investigacin.
El problema especfico de los estudios de eficacia Las dificultades de los
estudios de eficacia son, antes que nada, de procedimiento o metodolgicas. Los
problemas estn relacionados a los siguientes aspectos:
a) los criterios a ser usados en la medicin del cambio. La medicin de la reduccin de
sntomas no es suficiente. Sabemos que los sntomas son errticos, que si uno
desaparece puede dar lugar a otro, que algunos sntomas son tiles, debido a que son
parte de las defensas y que su descuidada destruccin puede ser peligrosa, etc.
b) la traduccin tcnica (operacionalizacin) de estos criterios, tal como se usa en los
estudios de eficacia: hay problemas para usar esquemas estndar como el DSM-IV, pero
tambin para construir esquemas para una investigacin en particular o en el uso de
evaluaciones clnicas.
c) la eleccin de "juez(ces) independiente(s)" que seran quienes usen estas
herramientas: el analista mismo, otro analista, un no analista, el paciente? Ninguna de
estas posibilidades debera ser descartada a priori. Sin embargo, tambin es claro que
en todos estos casos el problema que surge es la objetividad que implica obtener tales
juicios. Esta pregunta tampoco puede ser bien respondida, en realidad, combinando las
decisiones de varios jueces, y computando un grado de acuerdo, ya que un buen
acuerdo puede reflejar un buen sesgo en comn.
d) algunos aspectos importantes del cambio son difciles de evaluar por medio de la
cuantificacin (reduccin del estrs vital, el cambio de un estado de "desgracia psquica"
a una cierta "infelicidad del hombre comn", etc.).
e) por ltimo, tenemos que tomar en cuenta los casos bastante frecuentes donde la cura
llega a su fin sin ninguna mejora observable, pero donde nos sentimos justificados en
pensar que la situacin podra haber sido mucho peor sin ese tratamiento (como es el
caso de pacientes que pueden de esa forma haber evitado una internacin psiquitrica).
Investigaciones que involucran a la institucin psicoanaltica misma
a)
Estudios de investigacin histrica. Estos estudios se refieren a la historia del
Psicoanlisis y sus agentes, as como al desarrollo de conceptos, teoras, etc. El anlisis
de los orgenes y el desarrollo de los conflictos que marcan esta historia es
particularmente importante. Hasta qu punto son estos conflictos especficos de este

rea, debidos a las formas particulares de formacin del psicoanalista, a la forma de

transmisin de los conocimientos o al ejercicio del Psicoanlisis mismo?
b)
Estudios sobre el funcionamiento de nuestras instituciones. Tales estudios
conciernen al desarrollo de las comunidades psicoanalticas, desde la creacin de
nuevos grupos de trabajo, hasta llegar a ser sociedades miembros, as como a la
evolucin de la API misma. Un anlisis objetivo de la dinmica de los grupos
involucrados en estos desarrollos histricos sera particularmente til. Uno puede
imaginar estudios interdisciplinarios con socilogos y etnlogos y otros estudios por el
estilo.
CONCLUSIONES
La identificacin de los objetivos de investigacin y de la eleccin de mtodos
debera hacerse en base a las consideraciones presentadas en las ltimas secciones,
pero tomando diferentes formas de acuerdo a los temas sealados ms arriba.
Entre los propsitos del Comit de Investigacin de la API debera estar entre los
primeros lugares el trabajar hacia una doble delimitacin; parece muy deseable que el
Comit inste a nivel de las regiones y sociedades a la creacin de Comits de
Investigacin que recojan el material necesario.

SECCION B:
REFLEXIONES
SOBRE
LOS
PROBLEMAS INHERENTES A LA INVESTIGACION EN
PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES
ANGLOSAJONES
PROLOGO
En contraste con los aportes provenientes de los pases franco-parlantes, esta visin
alternativa, esbozada por Peter Fonagy, no se presenta como muestra significativa de las
posturas de los psicoanalistas de los pases de habla inglesa. Esto no se debe a una
falta de oportunidad para hacerlo ni tampoco ciertamente refleja una falta de inters o
preocupacin por el tema. En realidad, la razn por la cual las ideas que se presentan
son solamente las del autor es porque es claro que en la actualidad el mensaje radical
que se quiere dirigir al psicoanlisis es sostenido slo por una pequea minora de
psicoanalistas o, por lo menos, el autor as lo cree en ausencia de datos y evidencias
que demuestren lo contrario. No es imposible que esta situacin est por sufrir
modificaciones. Las nuevas generaciones de psicoanalistas que recibieron su formacin
profesional cuando ya se haba planteado la revolucin en las ciencias biolgicas y
cognitivas que presenciamos en los aos 70 y 80 probablemente estn ms renuentes a
desprenderse de los principios generales y modos especficos de comprensin de los
hechos con los cuales se les equip desde la perspectiva de estas disciplinas en rpido
crecimiento. Lamentablemente, a los psicoanalistas que se formaron originalmente en las
dcadas de los 50 y 60 les sucede lo mismo que le sucedi a Freud: no tuvieron la
oportunidad de entrar en contacto con un marco de conocimientos en relacin al
funcionamiento mental que pudiera imponerse con fuerza y que no fuera el psicoanlisis.
La situacin dentro de la cual el psicoanlisis tiene que vivir hoy da ha cambiado
radicalmente respecto a las condiciones que prevalecan hace 30 0 40 aos. Hay dos
aspectos fundamentales de este cambio: (a) han ocurrido avances de gran envergadura
en las ciencias bsicas que sostienen el trabajo clnico en el campo de la salud mental;
b) ha habido un rpido desarrollo de abordajes relativamente "efectivos" para el
tratamiento de diversos trastornos mentales que antes eran campo exclusivo del
psicoanlisis clnico. En la primer categora, uno sealara la revolucin biolgica, en
especial en lo referente a nuestra creciente comprensin del funcionamiento cerebral, y
en la segunda categora se destaca la revolucin que trajeron las ciencias cognitivas a la
Psicologa.
Este resumen se divide en tres partes. La primera revisa los problemas epistmicos
actuales del psicoanlisis, incluyendo algunas seales preocupantes de fragmentacin
dentro de esta disciplina. La segunda parte discute un abordaje epistemolgico
alternativo que, de ser adoptado, cambiara radicalmente el status del psicoanlisis como
disciplina en s mismo. La tercera parte considera algunos de los problemas filosficos y
dificultades que acarreen los estudios de eficacia en psicoanlisis. Nuestra conclusin
ser que los estudios de eficacia son necesarios -pero constituyen, en realidad, la
respuesta correcta a una pregunta equivocada y, en consecuencia, es poco probable que
puedan proveer de resultados plenamente satisfactorios.
LOS PROBLEMAS EPISTEMICOS ACTUALES DEL PSICOANALISIS

Crisis? Cul crisis?

Nos hemos ido acostumbrando a preocuparnos por el futuro del psicoanlisis. En
general, cuando nos asaltan las preocupaciones sobre el futuro de nuestra disciplina,
tendemos a centralizarlas en la falta de pacientes, de candidatos apropiados, as como
en las crticas persistentes (y cada vez ms bienvenidas) sobre la teora y la clnica
psicoanalticas, en el fortalecimiento de abordajes teraputicos alternativos (en especial
la psiquiatra biolgica y la terapia cognitivo-conductual). Quiz ms preocupante an
resulta la proliferacin de abordajes psicoteraputicos con una orientacin psicoanaltica
ms o menos clara, que a menudo aparecen enmascarados como psicoanlisis, y que
insidiosamente van invadiendo el ejercicio de nuestra disciplina. Lo que quisiera destacar
es algo que es mucho ms grave que cualquiera de estos aspectos y que puede incluso
estar en la raz de alguno de los otros problemas: la base de conocimientos que sustenta
al psicoanlisis.
La fragmentacin de las bases del conocimiento psicoanaltico
El estudio del Index de Referencias Bibliogrficas (Citation Index)
Mis colegas y yo hemos revisado el Index de Referencias Bibliogrficas en Ciencias
Sociales (Fonagy, 1996). Nos interesaba saber con cunta frecuencia el artculo
promedio del International Journal of Psychoanalysis y The Journal of the American
Psychoanalytic Association era citado en otras revistas cientficas de primer nivel (tanto
mdicas como no mdicas). En general, hay una tendencia decreciente en la cantidad de
referencias, an ajustando esta cifra para la tendencia general a incluir menos
referencias a artculos recientes que aparece a travs de todo el Index. Esto muestra que
el impacto cientfico del psicoanlisis sobre otras disciplinas puede estar en decadencia.
Esta tendencia es an ms evidente cuando se analiza el nmero esperado de
citaciones de todos los artculos seleccionados del primer nmero del International
Journal que aparece en los trabajos publicados a lo largo de toda la dcada pasada. A
qu se debe esta aparente falta de inters? Ser que aquellos que no pertenecen al
Psiconlisis (los autores que publican en las revistas de Psiquiatra y Literatura) estn
menos interesados en lo que escribimos? Cuando analizamos este tipo de publicaciones
cientficas, sin embargo, descubrimos que la tendencia que mostraba un inters
decreciente ya no se observaba. Hay que admitir que las referencias a trabajos
psicoanalticas no son abundantes, pero se han mantenido en el mismo nivel durante un
perodo prolongado. Los resultados realmente sorprendentes no aparecieron all sino en
el nmero de veces en que era probable que un artculo publicado originalmente en el
International Journal apareciera citado en otras publicaciones psicoanalticas. Parecera
que es all en donde radica el declive del inters por el psicoanlisis. Entre los
psicoanalistas mismos!
Qu implica esto? Si se da fe a estas observaciones, lo que surge claramente es que
nosotros mismos ya no prestamos suficiente atencin a las publicaciones que los
psicoanalistas mismos hacemos como para citarlas en nuestros propios trabajos. Ya no
estamos acumulando un conocimiento creciente sino ms bien (exagerando un poco la
situacin) estamos cada uno de nosotros desarrollando la disciplina en direcciones
separadas -sin duda sustentndonos en los autores clsicos- pero en gran parte y en
modo creciente ignorando los desarrollos contemporneos.
Lo que hallamos son tendencias estadsticas y estoy seguro que podran ser
interpretadas de mltiples formas. Es probable que el psicoanlisis no sea la nica

disciplina en que se manifiesta esta tendencia y, pese a que ajustamos las cifras a la
tendencia general de citar menos los artculos ms recientes, puede haber ciertas
disciplinas - incluyendo el psicoanlisis- que se caracterizan por la misma tendencia. Es
posible que esta tendencia descendente aparezca solamente en relacin a las dos
publicaciones citadas (IJPA y JAPA) y sea, en realidad, producto de la emergencia y
creciente presencia de nuevas publicaciones en el perodo que cubri el estudio
realizado. De ser as, la tendencia decreciente slo mostrara una disminucin en la
"porcin de mercado" de las publicaciones o revistas consideradas "clsicas". Sin
embargo, la reduccin en trminos absolutos del nmero de citas sigue siendo una
observacin relevante, an si se mantiene la idea sugerida de que una causa de la
fragmentacin puede ser la gran multiplicacin de canales de publicacin. Puede
tambin ocurrir que, contrastando las publicaciones en ingls con las que aparecen en
espaol, francs o alemn, no se halle un efecto similar. Otras explicacin posible -y
ciertamente ms preocupante- es que los artculos ms recientes sean realmente de peor
calidad; tambin puede ocurrir simplemente que la gente no lea las revistas cientficas.
Estudios realizados por la Asociacin Psicolgica Americana muestran que la mayora de
los psiclogos clnicos no llegan a leer un nuevo artculo por ao. Temo que la
explicacin ms plausible de este fenmeno resida en que estamos frente a un problema
epistemolgico mayor centrado en las fragmentacin conceptual y en la prdida de un
paradigma organizador.
Consecuencias y posibles causas
Es bastante evidente que cada vez menos publicaciones editadas en idioma ingls
reciben suficiente reconocimiento como para ser citadas en otros trabajos. La
consecuencia es obvia. Quiz hayamos experimentado dificultades en las
comunicaciones en el terreno profesional hasta ahora (ver Wallerstein, 1992), pero stas
son despreciables si las comparamos con las que nos esperan en los aos venideros. Se
podra decir que las as llamadas escuelas o tendencias psicoanalticas mayores que
emergieron para organizar nuestra disciplina en la segunda mitad del siglo XX estn
derrumbndose. La Psicologa del Yo ya no es Psicologa del Yo, los winnicottianos ya no
son slo winnicottianos, la Psicologa del Self se ha fragmentado, los seguidores de Klein
y Bion tienen menos y menos en comn ms all de la referencia a estos dos gigantes de
nuestra disciplina, los seguidores de Anna Freud difcilmente podran considerarse un
grupo en s mismo ni siguiera mientras ella estaba viva, y quienes postularon una
psicologa interpersonal nunca tuvieron una temtica coherente que los uniera ms all
de la referencia comn a Harry Stack-Sullivan.
Desde esta perspectiva, el libro de Victoria Hamilton "The Analyst's Preconscious" (El
Preconsciente del analista), que explora en profundidad los marcos de refencia
conceptuales de ms de 80 psicoanalistas clnicos eminentes constituye una lectura que
aporta una visin sensata y ponderada sobre el tema (Hamilton, 1996).
Esta fragmentacin y ausencia confusionante de referencias conceptuales compartidas
es lo que -a mi modo de ver- puede conducir inevitablemente a la muerte del
psicoanlisis en forma mucho ms relevante que cualquiera de los desafos que se nos
presentan desde afuera. En ausencia de un lenguaje comn, nos vemos forzados a
ocupar un terreno intelectual cada vez menor. La creciente fragmentacin de la base
El Dr Stephen Ellamn se ha referido a un estudio similar realizado por l y sus colegas en el
campo e las neurociencias, en el cual observaron al misma tendencia decreciente.
(Comunicacin personal)

sustentadora de conocimientos psicoanalticos ha sido, en definitiva, un rasgo diferencial

del psicoanlisis desde su misma creacin. Llevado a las ltimas consecuencias, esto
significa que cada uno de nosotros nos veremos aislados, defendiendo con uas y
dientes nuestro retazo privado del Psicoanlisis. Qu es, entonces, lo que podramos
considerar como responsable de la tendencia hacia la entropa terica en Psicoanlisis?.
Roger Perron (en este mismo texto), en su incisivo y erudito anlisis epistemolgico,
jerarquiza este aspecto en su anlisis de las ventajas y desventajas del abordaje clnico
en la investigacin en Psicoanlisis. Identifica la falta de fuerza que tienen los criterios
funcionalistas (el hecho de que un modelo determinado sea de suficiente utilidad para un
nmero significativo de clnicos) como una desventaja significativa del abordaje de la
investigacin centrado en la clnica. Yo concuerdo con Perron y sugerira que un anlisis
un poco ms profundo del problema puede ser lo indicado.
El estatus lgico de la teora en la prctica
Argumentos inductivos versus deductivos en la construccin de la teora de la
clnica
El problema de la relacin entre una teora de la clnica (o teora de la tcnica) y el
ejercicio concreto del psicoanlisis es, en el fondo, un problema filosfico, el cual es
habitualmente denominado en Filosofa de la Ciencia como "metodologa". El tema del
que se ocupa la metodologa se define por oposicin al de la lgica (Papineau, 1995).
Mientras la lgica es la descripcin formal del razonamiento deductivo vlido, la
metodologa cubre todo el razonamiento que queda fuera del razonamiento deductivo. Al
hacer juicios y tomar decisiones basndonos en la observacin clnica usamos
argumentos que nos pueden dar buenas razones para creer en ciertas conclusiones pero
no se imponen como evidencias a ser aceptadas de la forma en que s lo podran hacer
los argumentos producto de la deduccin.
Todos los psicoanalistas que trabajan en clnica se apoyan en la inferencia inductiva y
por lo tanto, resulta que, por definicin, la investigacin clnica sigue el mismo camino.
En el trabajo psicoanaltico estamos confrontados con un conjunto finito de
observaciones, basadas en evaluaciones formales e informales, as como en la evolucin
del proceso del tratamiento. El psicoanalista toma esa muestra y luego la traslada a
conclusiones acerca de cmo se comporta el paciente habitualmente y formulaciones
sobre porqu lo hace. En la prctica, la induccn no se realiza simplemente en base a la
acumulacin de observaciones pasadas en relacin a un individuo en particular, sino
tambin partiendo de formalizaciones basadas en casos pasados realizadas por otros
analistas, conformando las as llamadas "teoras clnicas" (Klein, 1976). Consideramos
que las teoras brindan soporte a las observaciones inductivas porque asumimos que el
hecho de que algo se formule como una teora implica que hay un monto muy
considerable de observaciones sobre el cual se sustenta una inferencia inductiva y es
esto lo que, de alguna manera, da sostn a las conclusiones. Al hacer esto, sin embargo,
estamos meramente generando argumentos inductivos en relacin a la induccin.
Sostenemos simplemente que los argumentos inductivos son aceptables clnicamente
porque sirven en la prctica. An si nuestras premisas no garantizan lgicamente
nuestras conclusiones, normalmente resultan ciertas de cualquier manera. Argumentar
que las inducciones son generalmente aceptables porque nuestra experiencia ha
demostrado que, por el momento, funcionan es -por supuesto- un argumento inductivo en
s mismo. An si los patrones observados han tendido a mantenerse como vlidos hasta
determinado punto, qu garantiza que lo seguirn siendo? Como Bertrand Russell
(Russell, 1967) argument, es dudoso que sea til observar que lo que en el pasado an

estaba por ocurrir (los futuros del pasado) estuvo en concordancia con lo que
efectivamente sucedi (los pasados del pasado). Lo que queremos saber es si lo que
vaya a suceder en el futuro (los futuros del futuro) est de acuerdo con lo que ya haya
sucedido cuando llegue ese futuro, es decir, con los futuros del pasado. El argumento de
que algo ocurri en concordancia con otra cosa en el pasado tiene escaso valor
probatorio (es meramente retrico, no prueba nada).
De esta forma, el Psicoanlisis ha implcitamente llevado el estatus de lo que
llaman "teoras clnicas" al nivel de leyes, y han declarado que pueden explicar el
comportamiento de sus pacientes usando lo que Carl Hempel (1965) ha llamado "Modelo
de Cobertura de Roles": provisto que ciertas condiciones iniciales estn satisfechas y
cubiertas por una ley especfica que tambin especifica eventos consiguientes, un
evento especfico que est acompaado por las condiciones iniciales se considera como
pasible de ser explicado por esa misma ley. Dado que implican la deduccin a travs de
una ley, tales explicaciones son llamadas deductivo-nomolgicas. Este proceso tiene
toda la apariencia de ser un ejemplo de razonamiento deductivo, pero estas
explicaciones no nos rescatan de los problemas de la induccin, ya que las "leyes"
fueron en realidad establecidas por induccin de la observacin de resultados en el
pasado. De hecho, la mayora de las leyes clnicas son, en definitiva, slo probabilsticas
(Ruben, 1993) y, por lo tanto, podran admitir solamente explicaciones estadsticas
inductivas, ms que explicaciones deductivo-nomolgicas. Aunque que sabemos que el
maltrato infantil puede dar lugar a trastornos de conducta, esto no es de ninguna manera
as en todos los casos (por ej. Anthony y Cohler, 1987). El modelo de cobertura de roles
tiene entonces limitaciones filosficas cruciales y el impacto de stas est bien ilustrado
por la historia de la teora en el ejercicio clnico del Psicoanlisis.
El punto central aqu es que la funcin clave de la teora para quienes practican el
Psicoanlisis es dar un sentido a los fenmenos clnicos. En otras palabras, es una
herramienta meramente heurstica, ms que una herramienta para una genuina
deduccin. Este abordaje, an en su rol crtico desde el punto de vista de la prctica
clnica cotidiana, es de valor limitado en trminos de construccin y elaboracin de
teoras. El valor de la teora basada en la investigacin clnica est en el hecho de que
pueda sostener el trabajo clnico. Su debilidad es su excesivo apoyo en la induccin y,
por lo tanto, su dramtico fracaso en ayudar a construir una base de conocimientos
coherente, integrada y slida que pueda sistemticamente evolucionar en su definicin
del abordaje psicoanaltico.
Hay tres condiciones que deberan cumplirse para que la investigacin clnica sea
una metodologa adecuada y pueda ser la nica metodologa aceptada en la
construccin de teoras psicoanalticas. Estas son: a) una conexin lgica estrecha entre
la teora y la prctica, b) un razonamiento deductivo apropiado en relacin al material
clnico, y c) el uso no ambiguo de trminos. La primera de estas condiciones es una
precondicin esencial para que podamos asumir que la teora no est generada por la
tcnica. Para poder confiar de que no hay una confusin irreparable entre tcnica y
teora debemos poder mostrar que la tcnica est sostenida por la teora, es decir, que la
tcnica tiene una relacin conocida y especificable con la teora y que, por lo tanto, la
contaminacin de las observaciones por parte de la tcnica (an sabiendo que no es
posible descartarla) puede ser detectada y especificada. El segundo criterio, de
razonamiento deductivo, debe ser cumplido si queremos mostrar que las observaciones
sirven tanto para ratificar como para rectificar las premisas tericas. El tercer criterio se
vincula a la posibilidad de poder dar una categorizacin confiable de las observaciones.

En las siguientes secciones tratar de demostrar que ninguno de estos criterios est
cubierto por las estrategias de investigacin clnica actuales.
La prctica no est sostenida por la teora
Una de las grandes causas del fracaso del mtodo de investigacin clnica es que,
mientras podramos desear que fuera de otra forma, en realidad, la prctica clnica
psicoanaltica no es lgicamente deducible de la teora clnica psicoanaltica. Mientras
que sta es una premisa bastante radical, y la cual an yo mismo creo que es solamente
parcial, no es nueva (por ejemplo Berger, 1985; Fonagy, en prensa) ni carente de
considerable corroboracin en la literatura psicoanaltica. Hay argumentos poderosos
que apoyan la idea general de que la prctica psicoanaltica no tiene una relacin lgica
con la teora. Solamente nos referiremos brevemente a seis de estos argumentos:
a)
La tcnica psicoanaltica ha surgido en gran parte a partir del ensayo y error, ms
que de las propuestas surgidas de la teora. Freud (1912) acept esto de buena gana
cuando escribi: "Las reglas tcnicas que estoy proponiendo han sido recogidas de mi
propia experiencia en el curso de muchos aos, despus de que muchos resultados
desafortunados me llevaron a abandonar otros mtodos" (pg. 112).
b)
Es imposible lograr una correspondencia punto por punto entre la tcnica
teraputica psicoanaltica y cualquier marco terico mayor. Es tan fcil ilustrar cmo la
misma teora puede generar diferentes tcnicas que mostrar cmo la misma tcnica
puede ser justificada desde diferentes teoras. Por ejemplo, Gedo (1979) dice que: "Los
principios de la prctica psicoanaltica... (estn)... basados en deducciones racionales y
en nuestra concepcin ms vigente del funcionamiento psquico" (pg. 16). El libro
plantea que los resultados desfavorables de los problemas evolutivos pueden ser
revertidos "slo manejando aquellos resultados de todas las vicisitudes evolutivas
anteriores que luego dieron lugar al fracaso adaptativo" (pg. 22). Sin embargo, lo que
suena como una deduccin, en un examen ms cercano resulta ser una hiptesis. Una
cosa es presumir y otra cosa es demostrar que en la terapia las vicisitudes evolutivas
requieren ser abordadas en forma secuencial. Muchos han desafiado enfticamente el
uso excesivo de la metfora evolutiva (Mayes y Spence, 1994) y an desde adentro de la
orientacin de la psicologa del Self, a la que pertenece Gedo, el apoyo que recoge esta
afirmacin tan contundente es limitado (Kohut, 1984, pg. 42-43). En contraste, es
igualmente impactante cmo los clnicos que usan marcos tericos muy diferentes
pueden llegar a abordajes teraputicos muy similares (Wallerstein, 1989).
c) El hecho de que no estemos de acuerdo en relacin a cmo trabaja el Psicoanlisis
tambin sugiere que la prctica no est enraizada en la teora en forma lgica. La
naturaleza de la accin teraputica del Psicoanlisis es un tema reiterado en los
congresos psicoanalticos -comenzando quizs con el congreso de API en Marienband
(Panel, 1937). Desde esa poca, en intervalos de aproximadamente 10 aos, ha habido
un congreso mayor dentro del Psicoanlisis sobre este tema, ya sea a nivel de la
asociacin americana, o de la asociacin internacional, y probablemente, otro en el
medio de alguna de las organizaciones miembros ms importantes. Si la prctica
estuviera lgicamente engarzada en la teora, indudablemente tendramos una
explicacin terica para la accin teraputica.
d)
La teora y la prctica han estado progresando en pasos muy diferentes, con la
prctica cambiando solamente en formas menores en contraste con los grandes pasos
que han dado las teoras. Una visin muy realista de esto se puede obtener observando

el hecho de que en un solo volumen se puede registrar lo que podra englobar la mayor
parte de los avances tcnicos en la disciplina (por ejemplo: Clarkin, Kernberg y Yeomans,
1999; Greenson, 1967; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr y Appelbaum 1989;
Luborsky, 1984). Sin embargo, no podra pensarse que una sola persona pudiera
elaborar un registro lo suficientemente integrado y profundo y que pudiera ser fiel a todos
los enormes desarrollos tericos que han tenido lugar en los ltimos 100 aos. La
discrepancia en las velocidades en que progresan la teora y la prctica es preocupante
y sera difcil de entender, si no fuera por la relativa independencia de estas dos
actividades.
e)
La teora psicoanaltica en gran medida no est referida a la prctica clnica.
Difcilmente uno podra encontrar un solo volumen del cuerpo completo de las obras de
Freud, que engloba 23 volmenes, que est dedicado exclusivamente a trabajos sobre
tcnica. Entonces de qu se trata la teora psicoanaltica si no es sobre la prctica? Fue
creada y permanece como una elaboracin de un modelo psicolgico y de la forma en
que este modelo puede ser aplicado a la comprensin del trastorno mental y, en menor
medida, a otros aspectos del comportamiento humano, como la literatura, el arte, la
historia, etc.
f)
El rol de la teora en la prctica subraya la naturaleza inductiva de la investigacin
clnica. El valor de la teora para el psicoanalista est en la posibilidad de poder procesar
el sentido del comportamiento en trminos de estados mentales. De esta forma, no
puede haber dudas de que la teora es valiosa -sin embargo, est intrnsecamente
contaminada por la prctica. Es conducida por lo que -en los hechos- es de ayuda en la
prctica clnica, ms que en el sentido inverso, es decir, que la prctica est guiada por
lo que se considera cierto en relacin a la mente. De esta forma, los criterios mayores
para evaluar la validez de los hallazgos de investigacin clnica estn contaminados por
un conjunto de consideraciones que no estn vinculadas con su exactitud. Ciertamente,
en principio, una teora puede ser valedera pero de poco valor prctico (por ejemplo, un
teorema matemtico) o poco fiel a la realidad, pero de gran relevancia prctica (por
ejemplo, la religin, la poltica, etc.). El vnculo flojo que existe entre teora y tcnica es
un peso significativo que lleva en sus hombros la investigacin clnica. La teora sirve
para justificar la prctica, en gran parte a travs de la analoga y la metfora, y debemos
en todo momento estar conscientes de que lo que estamos ejerciendo en la prctica est
basada en una acumulacin de experiencias clnicas, y que lo que estamos teorizando
puede ser un agregado til a la prctica clnica, pero no puede ser su justificacin
epistmica.
Los problemas del razonamiento inductivo explican la superabundancia de
teorizacin
El trabajo y las observaciones clnicas proveen la fuente fundamental para la
construccin de teoras en Psicoanlisis. No hay duda que los tratamientos
psicoanalticos proveen una ventana nica para poder observar el comportamiento
humano y que, de esta forma, las teoras psicoanalticas son ricas e imaginativas en sus
descripciones evolutivas, clnicas y aplicadas. La limitacin que se le impone es en parte
lgica, y en parte psicolgica.
La estrategia epistmica de los clnicos en su ejercicio profesional es, como
hemos visto, necesariamente inductiva. Estn predispuestos a hallar patrones en la
interaccin teraputica que puedan explicar usando constructos tericos. Al observar el

material clnico, los psicoanalistas optan por el razonamiento inductivo, buscando de esta
forma sealar situaciones donde el antecedente no est seguido por un consecuente. La
estrategia psicodinmica epistmica predominante, encapsulada en el reporte del caso
clnico, se ha vuelto una forma de inductivismo enumerativo (la a veces exhaustiva
enumeracin de ejemplos que sean consistentes con la premisa).
Desde el punto de vista clnico, esto es una estrategia apropiada. Enumerar
ejemplos de la influencia de un patrn inconsciente no es slo un complemento til a las
interpretaciones ("cada vez que usted siente tal y tal cosa, usted hace tal y tal otra"), sino
que tambin ayuda al psicoanalista a sentirse en un suelo ms firme, al trabajar
creativamente para desarrollar una imagen de lo que es el mundo interno del paciente.
Pero, recordando las palabras de Bertrand Russell una vez ms, no es muy
persuasivo mostrar que los pasados del pasado concuerdan con los futuros del pasado;
que una asociacin que ya hayamos observado, es un ejemplo ms de una familia
conocida de asociaciones. Lo que la mente del clnico encuentra mucho ms difcil de
manejar es la identificacin de instancias negativas -cuando A no fue seguido por B- las
cuales pueden llevarle a cuestionar la premisa de que A siempre es seguido por B.
Los psicoanalistas no estn solos con este problema. Todo el razonamiento
humano es sustancialmente imperfecto en este sentido (Johnson-Laird y Byrne, 1993,
Wason y Johnson-Laird, 1972). An cuando especficamente se nos pide que lo
hagamos, nos cuesta reconocer la relevancia de no observar que B siga a A cuando
evaluamos la premisa de que A siempre sigue a B. Esto se conoce como el fracaso en
negar el consecuente. Nosotros ni siquiera prestamos atencin, ni usamos en la
construccin de la teora psicoanaltica las muchas situaciones donde las reacciones del
paciente no son lo que anticiparamos que fueran en base a una premisa especfica.
Para tomar un ejemplo deliberadamente simple, los signos de una ira inconsciente
con un objeto ambivalentemente catectizado son rpidamente identificados en los casos
de depresin (Freud, 1915). Pero qu sucede con los casos en los cuales la direccin
hacia el sujeto del enojo no parece conducir a la depresin? Si tales casos fueran
abordados con igual atencin como los casos en los cuales se mantiene claramente la
premisa, el desarrollo de la teora de la depresin podra haber sido ms ordenado.
Pedirle a los clnicos que presten atencin a tales situaciones negativas, sin embargo,
me parece que es pedirles que hagan algo profundamente antiteraputico, y creo que es
estar planteando una situacin clnica en que los objetivos teraputicos y de
investigacin ya no pueden ser seguidos en igual medida. La limitacin del razonamiento
humano, identificado por Watson, Johnson-Laird y sus colegas, puede ser una limitacin
esencial y nuclear de la metodologa de la investigacin clnica.
El carcter deliberadamente polimorfo de los conceptos psicoanalticos
Dado que el material clnico es usado en forma limitada por los tericos, que son a
su vez clnicos, las nuevas teoras tienden a ser desarrolladas y a obtener rpidamente
confirmacin. Lamentablemente, este proceso tiende a suceder sin una referencia
sistemtica a los conceptos previos, y queda en carcter de "complementaria" a la teora
original. De esta forma, se ha observado que las nuevas teoras tienden a superponerse
a la formulacin original ms que a reemplazarla. (Sandler, 1983). Esto muy rpidamente
da origen a formulaciones parcialmente incompatibles, las cuales, sin embargo,
necesitan ser empleadas al mismo tiempo y en forma paralela. Para dar simplemente un

ejemplo, el movimiento que hizo Freud desde el modelo topogrfico al estructural,

reconfigur completamente la naturaleza y el rol del objeto. Dado que los psicoanalistas
todava precisan hablar a sus pacientes de temas que surgen del contexto de un modelo
topogrfico (por ejemplo sueos, fijaciones pulsionales), al mismo tiempo que quieren
manejar con ellos temas vinculados a la adaptacin y los vnculos (usando ideas
derivadas de la teora estructural), se han visto forzados a extender la definicin de la
nocin de objeto.
Esta estrategia fue usada en amplia medida para manejar las muchas situaciones
en las que varios marcos de referencia, parcialmente compatibles o parcialmente
aplicables, precisaban ser usados paralelamente (Sandler, 1983). Nuevamente, esto no
es ni inusual, ni reprobable. Es la forma en que el lenguaje humano y, de hecho, todos
los sistemas conceptuales humanos se manejan con la complejidad de fenmenos a los
que les pedimos que le den un significado. Rosch (1978) desarrollando el trabajo de
Wittgenstien (1969) denomin a estos conceptos de bordes difusos, conceptos
polimorfos. No pueden ser definidos por rasgos claramente establecidos (un conjunto de
rasgos suficientes y necesarios). En vez de esto, los ejemplares de una categora dada
son identificados en trminos de un nivel requerido de similaridad con un prototipo. De
esta forma, las "sillas" representan una categora tan heterognea que no pueden ser
definidas ni en trminos de su funcin, ni de su estructura, ni de sus propiedades
constitutivas, ni de su forma, etc. Por ejemplo, qu tienen un banco de bar y un asiento
de avin en comn, que los haga diferentes del asiento en una parada de mnibus? Sin
embargo, la mayora de la gente identificara a los dos primeros como sillas, pero
raramente considerara de esta forma al tercero. El problema del lenguaje psicoanaltico,
no es en esencia peor que el problema que tenemos en este sentido con el lenguaje
cotidiano.
Lo que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento
de que la complejidad impide una definicin inequvoca como razn adecuada para rara
vez intentar operacionalizar sus conceptos y frecuentemente adherirse a la ambigedad
como principio. En este respecto, estara en desacuerdo con Roger Perron, quien
tambin niega la posibilidad de definiciones inequvocas para nuestros conceptos. Sin
embargo, pocas dudas pueden quedar de que mientras el mismo trmino puede ser
usado con diferentes sentidos cientficos muy definidos, la tendencia a la fragmentacin
se ver reforzada dado que el uso del mismo trmino en contextos muy diferentes atenta
contra la posibilidad de explicar importantes diferencias entre distintos abordajes
tericos. Precisamos ir ms all de la investigacin clnica si queremos sobreponernos al
problema de los mltiples significados.
Un nuevo marco de referencia epistmico para el psicoanlisis
La perspectiva histrica
El Psicoanlisis se ha desarrollado en formas en cierto modo diferentes en la
mayora de los pases donde ha sido ejercido. Dependiendo del contexto cultural
particular, se ha integrado en mayor o menor medida con los servicios de Salud Mental
locales institucionales, tales como los servicios de psiquiatra, psicologa, servicio social,
etc. En algunos pases, como Inglaterra, la integracin entre el Psicoanlisis y la
asistencia en Salud Mental oficial ha sido mnima. En otros, tales como Escandinavia,
Alemania o Canad, la integracin con la psiquiatra ha sido amplia, con Estados que
financian los tratamientos mdicos psicoanalticos y, en algunos casos, incluso proveen
apoyo financiero para la formacin de los tcnicos. En Estados Unidos, las compaas

aseguradoras han sido responsables de la financiacin hasta hace relativamente poco

tiempo.
Una generalizacin relativamente fiel a la realidad de las tendencias histricas
internacionales podra ser que en los pases donde hay altos niveles de integracin entre
los servicios de Salud Mental oficiales y regulares y el Psicoanlisis, ste ha crecido ms
rpido, permanecido bajo el dominio mdico y desarrollado cuerpos profesionales
polticamente poderosos, pero se ha definido a s mismo en funcin de sus diferencias
con otras ramas de la Medicina. En contraste con esto, en pases donde el Psicoanlisis
ha sido rechazado por los lderes de las profesiones de la Salud Mental (en particular, la
psiquiatra), ha permanecido como una profesin menor, ms vuelta hacia adentro y
podra decirse que ms creativa, a su vez que con una mayor afluencia de profesionales
que no provienen de la Salud Mental. En esencia, aunque la identidad y la epistemologa
psicoanaltica existen para ambos grupos, est ms poderosamente establecida como
algo independiente y no vinculado a los temas especficos de la Salud Mental, en el
segundo grupo, mientras que est sutil e intrincadamente atado a la filosofa que
envuelve la asistencia en Salud Mental en el primer grupo de pases.
Estas diferencias eran casi imperceptibles hasta que ocurrieron los cambios en
asistencia en Salud Mental que han tenido efectos muy diferentes, si bien siempre
profundos, en ambos tipos de grupos psicoanalticos. El foco aqu se plantear sobre
aquellas sociedades que estn intensamente integradas con la provisin de servicios de
Salud Mental, ya que stos son los grupos ms afectados por la presin en proveer
informacin sobre resultados.
Primero revisaremos los desarrollos mayores que han tenido lugar en los ltimos
50 aos y que implican un desafo para el Psicoanlisis en el campo de la Salud Mental,
y luego propondremos un reacomodamiento de la relacin entre el conocimiento
psicoanaltico y otros campos de los desarrollos e investigacin en Salud Mental.
La tendencia al aislamiento de Psicoanlisis
Los psicoanalistas en los ltimos 50 aos han intentado definir su campo
independientemente de las dos ramas mayores de la actividad cientfica, que se vinculan
con dicho campo: a) la neurobiologa, y b) la psicologa. Analizaremos cada uno de estos
dos campos por separado.
Psicoanlisis y Neurobiologa
Las objeciones originales - Con notables excepciones, los psicoanalistas desde la
poca de Freud, han repudiado la relevancia que tiene la Neurobiologa para las ideas
psicoanalticas. Las presiones que implican la asistencia de pacientes y la inadecuacin
de la neurociencia, se han combinado para hacer a la ciencia psicoanaltica
primariamente una forma de psicologa que, en definitiva, parece slo preocupada con
asegurar que el tratamiento psicolgico sea provisto de la forma ms disciplinada y
sistemtica posible. El rechazo de la biologa no ha sido arbitrario, sino razonado; no
poltico, sino conceptual. Estas pueden haber sido algunas de las razones:
a)
Los psicoanalistas han sido poderosamente influenciados por el fracaso de Freud
de crear una nueva neurobiologa psicoanaltica (Freud, 1895) y han optado por un
modelo puramente mentalista, que se basa en formas verbales de la experiencia interna.
b)

En los aos 40 y 50 la neurobiologa estaba dominada por la teora de la accin

en masa (Lashley, 1923; 1929), la cual sostena que la corteza era en gran parte
indivisible de un punto de vista funcional y que el comportamiento no poda ser estudiado
en forma til desde el punto de vista del cerebro.
c)
Los neurocientficos estaban en gran medida poco preocupados por los problemas
de Salud Mental, siendo su foco de atencin los dficits del funcionamiento cognitivo
ms que la regulacin de los afectos.
d)
Los psicoanalistas evolucionaron en oposicin radical a la visin prevalente de
que los trastornos mentales representaban una vulnerabilidad constitucional del
individuo, la cual no poda ser remediada por manipulaciones ambientales.
e)
Una distincin poco til entre los trastornos as llamados funcionales y los as
llamados orgnicos fue aceptada dentro de la Psiquiatra y otras profesiones de la Salud
Mental, lo cual, si bien muy pocas veces fue analizado en detalle desde este punto de
vista, en definitiva implicaba la aceptacin de un dualismo cuerpo-mente.
Los progresos de la Neurobiologa - Puede pensarse, por un lado, que, en general, en
trminos de calidad de asistencia del paciente y del desarrollo de la disciplina del
Psicoanlisis, particularmente en lo referente a lo que se ha mantenido siempre como
foco, es decir, los determinantes inconscientes, puede haber sido de ayuda aislar al
Psicoanlisis de las ciencias del cerebro. Por otro lado, una cantidad de derivados de
esta posicin aislacionista, han creado problemas a medida que las objeciones originales
a una conexin ms estrecha entre las dos disciplinas comenzaron a cambiar. Los
ltimos 30 aos han visto un avance revolucionario en todas las neurociencias, las
cuales descalifican todas las razones histricas para el desarrollo en aislamiento por
parte del Psicoanlisis (Westen, en prensa). Si Freud estuviera vivo hoy, tendra un
conjunto enormemente complejo de hallazgos y teoras para apoyarse en una
reconceptualizacin del Proyecto, y sera muy improbable que abandonara la empresa
de construir un modelo neural del comportamiento. Mucho se sabe ahora en cuanto a la
forma en que funciona el cerebro, incluyendo el desarrollo de las redes neurales, la
ubicacin de las capacidades especficas a partir de la existencia de la tomografa
funcional por emisin de positrones, y difcilmente puede decirse que quienes se dedican
a las neurociencias estn exclusivamente preocupados por las discapacidades
cognitivas y los as llamados trastornos orgnicos (Kandel, 1998; LeDoux, 1995; y
LeDoux, 1997).
La gentica ha progresado an ms rpidamente y los mecanismos que subyacen
y sostienen una compleja interaccin genes-ambiente dejan en evidencia la ingenuidad
de las suposiciones anteriores en cuanto a las discapacidades constitucionales (Plomin,
DeFries, McLearn y Rutter, 1997). Para sealar slo una pequea muestra de los
grandes saltos hacia adelante que generan estos avances cientficos en la asistencia en
Salud Mental, podemos mencionar la efectividad de los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina (ISRS) tanto en la depresin como en los trastornos
obsesivo-compulsivos (Joffe, Sokolov y Streiner, 1996; Piccinelli, Pini, Bellatuno y
Wilkinson, 1995), los indudables beneficios para los nios que sufren de dficits
atencionales vinculados a trastornos de hiperactividad al ser tratados con metilfenidato
(Fonagy, 1997b), la relativa eficacia de los neurolpticos en las psicosis (Barbui y
Saraceno, 1996; Barbui, Saraceno, Liberati y Garattini, 1996), el creciente
reconocimiento en relacin a la falta de eficacia de los perodos prolongados de
internacin y -su contraparte- los beneficios del tratamiento comunitario asertivo

(Holloway, Oliver, Collins y Carlson, 1995; Johnstone y Zolese, 1998), el potencial de

diagnstico temprano por imagenologa del cerebro en las lesiones tratables
neuroquirrgicamente (Videbech, 1997), etc. De hecho, en los ltimos 15 a 20 aos, el
campo de las neurociencias ha estado ampliamente abierto a recibir aportes de todos
aquellos que tengan una adecuada comprensin de los determinantes ambientales del
desarrollo y de la adaptacin.
Obstculos a la integracin - Paradjicamente, la respuesta de los psicoanalistas ha
sido defensiva ms que de bienvenida a estos notables avances en el conocimiento. A
pesar de que la mayora de los analistas por s mismos sienten un compromiso por
abrirse a una amplia comprensin de aquello que se les presenta, por ms que pueda
ser doloroso o generarles angustia, en gran parte la respuesta de la comunidad
psicoanaltica ha sido innecesariamente rechazante y crtica. La respuesta ha sido como
si se les estuvieran invadiendo su terreno, retirndose ms y ms hacia reas
crecientemente especializadas, en vez de buscar integrarse y desarrollarse juntos con la
evolucin de las ciencias del cerebro. La creencia prevalente irracional parece ser que la
penetrante y perspicaz comprensin trabajosamente adquirida por el psicoanlisis sobre
la mente humana podra de alguna forma "ser destruida" ms que elaboradas y
enriquecidas por los nuevos mtodos de investigacin.
Otro obstculo que se genera por la dicotomizacin de la biologa y la asistencia a
los pacientes, ha sido la tendencia antiintelectual de muchos grupos psicoanalticos
(Kandel, 1998). Hay una incompatibilidad asumida entre una atencin sagaz por un lado,
y aguda, por otro, respecto al estado mental del paciente. Es como si nuestra
observacin de la intelectualizacin en nuestros pacientes pudiera ser de alguna forma
generalizada a nuestras propias acciones: pareciera como si nuestra observacin de que
un paciente que lee y habla sobre la ciencia, ms que sobre sus sentimientos no est
haciendo anlisis, la extendiramos a la suposicin de que un analista que lee ciencia
tambin puede no estar vibrando en su trabajo, y por lo tanto puede no estar ejerciendo
bien su tarea de analista. Hay un elemento obvio de verdad en esta actitud, en la medida
en que leer y mantenerse al da con los descubrimientos cientficos, lleva mucho tiempo y
roba tiempo de aquel que se dedica al trabajo clnico. Sin embargo, postular que ambas
actividades son incompatibles, es claramente una expresin de prejuicio ms que de
hechos reales, y muestra en parte una actitud de autosuficiencia por parte de aquellos
que no quieren vincularse en este tipo de actividades. Afortunadamente, las nuevas
generaciones de clnicos psicoanalticos cuya formacin profesional de origen ya se
haba acompasado a los rpidos avances que estamos planteando aqu, ni comprenden
ni tienen simpata por este abordaje de no integracin.
Ninguno de los avances mayores en la asistencia psiquitrica dejan de tener sus
problemas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninas pueden a su vez
tener un componente de placebo muy significativo (Verkes y cols., 1998); el trastorno de
hiperactividad con trastorno atencional est sobrediagnosticado, por lo menos en
Estados Unidos (Goldman, Genel, Bezman, & Slanetz, 1998); hay problemas comunes
de adherencia a los tratamientos en relacin a la medicacin neurolptica (Kasper,
1998); hay casos individuales bien publicitados que documentan los fracasos de los
tratamientos comunitarios asertivos; la imagenologa neurolgica y las investigaciones
genticas tienen todava un valor prctico limitado. Los argumentos de este tipo no
deberan ser usados para oponerse al desarrollo en psiquiatra, sino que ms bien
deberan ser vistos para aplicar los niveles de comprensin que ha logrado el
Psicoanlisis en reas donde hay significativas carencias dentro de la revolucin

biolgica. Esto requiere que se tome un abordaje diferente, centrado en la colaboracin

ms que en la confrontacin. Antes de desarrollar lo que consideramos los rasgos
especficos de tal abordaje colaborativo, deberamos examinar los desarrollos paralelos
dentro de la psicologa.
El aislamiento respecto a la Psicologa
Las objeciones originales - La actitud psicoanaltica hacia la Psicologa es similar a la
actitud de los psiquiatras psicoanalistas a la medicina experimental y el resto de la
Biologa. Los progresos en la Psicologa han sido en gran parte ignorados por los
psicoanalistas, a pesar del hecho de que un nmero creciente de quienes ejercen el
Psicoanlisis han recibido su formacin bsica en Psicologa Clnica. Nuevamente, hay
una serie de razones vlidas, que tienen su peso histrico para que esto sea as:
a)
La Psicologa hasta los aos 60 tena una preocupacin casi exclusivamente
centrada en el comportamiento y sus modelos estaban en gran parte basados en
estudios de aprendizaje en animales (Skinner, 1953).
b)
La Psicologa tradicionalmente tena una postura antagnica al Psicoanlisis,
vindolo como un rival mayor y dominado por los mdicos en la oferta de asistencia
psicolgica en las instituciones del rea de la Salud Mental (Eysenck, 1952).
c)
La Psicologa mantuvo una influencia positivista en su epistemologa por ms
tiempo que la mayor parte de las otras ciencias sociales. De hecho, su liberacin del
positivismo debe ser acreditada tambin al progreso de disciplinas como la lingstica y
la sociologa, as como al progreso dentro de su propio terreno (Chomsky, 1968).
d)
Principalmente como consecuencia de los factores previamente mencionados, la
Psicologa Clnica con frecuencia apareca como intencionalmente ingenua en su
abordaje de la evaluacin y el tratamiento del trastorno mental (Ullmann y Kraster, 1969;
Wolpe, 1969). Era una ingenuidad que resultaba repulsiva a los psicoanalistas, que
haban trabajado mucho para lograr una gran sofisticacin en relacin a la comprensin
de los procesos y fenmenos mentales.
Los progresos dentro de la Psicologa - En una poca similar a aquella en que
comenz la revolucin en las ciencias del cerebro, la Psicologa pas por una
transformacin radical que la llev de estar en la periferia del estudio de la mente a su
posicin actual, como lder reconocido en el estudio cientfico de los procesos mentales
(Westen, 1999). Las fuerzas fundamentales que produjeron estos cambios fueron:
a)
La elaboracin de la metfora informtica para los procesos psicolgicos y el uso
de los modelos de computadora para gestar la adecuacin de las teoras psicolgicas
(por ejemplo, Schmajuk, Lamoureux, y Holland, 1998).
b)
El aprovechamiento de la tecnologa para mejorar la calidad de las observaciones,
incluyendo la fcil disponibilidad de registros en video, mediciones fisiolgicas ms
complejas y los anlisis endcrinos y genticos (por ejemplo Plomin y cols. 1997).
c)
Mtodos ms sofisticados de anlisis de datos, que incluan tcnicas de anlisis
causal, y mtodos especiales para analizar grandes conjuntos de datos (Mc Clelland,
1997).
d)
El reconocimiento de las limitaciones de los primeros intentos de intervencin
psicolgica llev a los psiclogos clnicos a trabajar intensamente en proveer

tratamientos psicolgicos adecuados, raramente vindose a s mismos en oposicin a

otros abordajes teraputicos sino ms bien en una posicin complementaria que pudiera
suplementar los espacios que dejaban libres los tratamientos farmacolgicos que, de
hecho, eran ms baratos (Salzman, 1998; Thase, 1997). En contraste con la actitud de
los psicoanalistas, los psiclogos adhirieron a los desarrollos en los campos vecinos y
construyeron su desarrolo apoyndose en ellos, lo cual ha llevado al logro de muchas
investigaciones colaborativas a gran escala que son de gran significatividad (Offord y
cols, 1992; Rutter, Tizard y Whitmore, 1981).
Obstculos a la integracin - Los problemas creados por la combinacin del prejuicio
psicoanaltico en contra de las disciplinas no mdicas, en general, y en contra de la
Psicologa en particular, han crecido a lo largo de los aos. Un aspecto del problema es
el abandono voluntario por parte de los psicoanalistas de oportunidades para realizar
contribuciones mayores en las ciencias del comportamiento. Un buen ejemplo de esto es
la controversia en relacin a los estudios evolutivos a los que se ha referido Roger
Perron. El intento de reducir al trabajo del psicoanlisis sobre el desarrollo a una mera
metfora atenta contra la intencin que alentaba a Freud en sus descubrimientos, tal
como lo indic en sus propios estudios observacionales (ver Freud, 1909a; 1919; 1920)
as como contra el trabajo de algunos de los ms distinguidos clnicos que ha producido
el psicoanlisis, tales como Anna Freud, Rene Spitz, Margaret Mahler, Esther Bick y
Donald Winnicott, todos los cuales consideraron de gran valor observar al nio pequeo,
particularmente en sus interacciones con un cuidador. Estos esfuerzos han representado
significativas fuentes de inspiracin en la construccin de la teora y el hecho de trazar
una marcada lnea divisoria entre los estudios observacionales y la teora psicoanaliticas
como un asunto de principios parece, en los tiempos que corren, arbitrario, poco
cientfico y contraproducente. No hay una fundamentacin racional discernible excepto
las aparentes incompatibilidades entre las teoras psicoanalticas que surgen de la
observacin psicoanaltica y las que atesoran ciertos tericos. El hecho de que
determinadas observaciones sean descartadas porque dejan de calzar con determinados
preconceptos es ciertamente discordante con lo que nos ense Freud sobre la ciencia.
El modelo evolutivo cientfico ciertamente nunca ha sido metafrico -ni tampoco ha
estado nunca antes tan cerca de la validacin emprica (ver, entre otros, Westen, en
prensa). Por ejemplo, mientras Anna Freud y Glover criticaban a Klein por las
extravangancias evolutivas que implicaba su teora, la evidencia que surge de
observaciones ms recientes es ampliamente consistente con sus planteos,
especialmente los referidos a las capacidades cognitivas del infante humano
(Gergely,1991).
Existe un rea an ms problemtica de las psicoterapias psicolgicas en la cual la
actitud aislacionista de los psicoanalistas indudablemente ha creado un problema a largo
plazo. La presin por terapias de menor costo, con una mejor relacin costo-beneficio ha
empujado a algunos clnicos a experimentar con mtodos alternativos de tratamiento,
tales como terapias ms breves, ms focalizadas, o tipos especiales de terapias para
grupos especiales de pacientes (por ejemplo, Malan & Osimo,1992; Sifneos, 1992).
Estos experimentos estuvieron, en general, magramente apoyados por el establishment
psicoanaltico, el cual parece haber estado excesivamente preocupado por la aparente
superficialidad de la terapia breve. El espacio que qued libre fue entonces rpidamente
ocupado por las terapias alternativas, las cuales a menudo se basan en fundamentos
observacionales o tericos muy limitados y hacen propios en forma muy relevante y
relativamente explcita los descubrimientos realizados por el Psicoanlisis (por ej. Ryle,
1994). Esto ha llegado a un punto en el cual ciertas terapias que representan una

extensin de la tradicin congitivo conductual, tales como aquellas terapias cognitivoconductuales focalizadas en marcos de referencia (schema focused therapies) (Young,
1999) que son difciles de diferenciar de las terapias psicoanalticas
(Meichenbaum,1997; Young,1990). Hemos tratado de mostrar en las lneas precedentes
que la tcnica psicoanaltica tiene tan slo una base ilusoria en la teora psicoanaltica.
Tanto los descubrimientos como los efectos de la terapias cognitivo conductuales y an
de la terapia conductual son tan fciles de explicar en trminos de los conceptos
psicoanalticos como de los conductuales (Fonagy,1989; Wachtel, 1977). Parece, por lo
tanto, lamentable que los psicoanalistas no fueran ms vigorosos en los ltimos 25 aos
en abordar la experimentacin con nuevas formas teraputicas y el desarrollo de las
mismas. Por el contrario, se han mantenido rgidamente adheridos al principio del "talle
nico". Le dejaron as el campo de la innovacin tcnica a los psiclogos, quienes han
llegado a definirse a s mismos como representantes de lo "nuevo e innovador" contraste
con las ideas psicoanalticas, lo cual se debe por lo menos en parte a la actitud opositora
de los psicoanalistas.
La situacin se ha modificado en parte, pero slo en aos muy recientes. Muchos
Institutos de Psicoanlisis norteamericanos han empezado a formar candidatos en
psicoterapia, con la idea de que sean slo algunos de ellos los que luego completen la
formacin como analistas. Otros han aceptado directamente el desafo de las terapias
alternativas y estn trabajando ya sea en la bsqueda de la integracin de sus
componentes efectivos dentro del marco de las terapias psicoanalticas (Goldfried, 1995)
o procurando identificar los elementos efectivos de cada una de ellas (por ej, Jones,
1997). Todava hay una brecha sustantiva en lo que hace a una posible integracin entre
Psicoanlisis y Psicologa, particularmente si se toman en cuenta los grandes avances
que los estudios controlados experimentales respecto a los procesos de la mente
humana han aportado a la psicologa del lenguaje, la percepcin, la memoria, la
motivacin, las emociones, el desarrollo y las relaciones sociales, entre otros.
El genetista Eric R. Kandel (1998) argument en forma convincente que "el futuro del
Psicoanlisis, si es que ha de tenerlo, se encuentra en el contexto de la Psicologa
emprica sustentada por las tcnicas imagenolgicas, los mtodos neuro-anatmicos y la
gentica humana. Estando -como estn- engarzadas en las ciencias de la cognicin
humana, las ideas del Psicoanlisis pueden ser probadas, y es en este terreno que estas
ideas pueden tener su mayor impacto" (p. 468).
Otros obstculos El aislamiento autoimpuesto del Psicoanlisis en relacin a las
ciencias mdicas y psicolgicas forma slo dos de los que son obstculos mayores en el
camino del establecimiento de un lugar para el Psicoanlisis en las perspectivas
acadmicas para el siglo XXI. Hay varios desafos, prcticos y epistemolgicos, que
deben ser superados si la sugerida integracin del Psicoanlisis a las ciencias
contemporneas, ha de volverse realidad.
El estudio de casos - El primero de estos obstculos, es el foco exclusivo de los
escritores dentro del Psicoanlisis sobre la metodologa del caso nico que, como ha
sido discutido, lleva un gran peso de la responsabilidad de la actual fragmentacin del
Psicoanlisis en tanto disciplina. No hay discusin de que los estudios de casos nicos
son altamente informativos, y que mucho puede aprenderse del estudio en profundidad
de un caso nico. Nuestro abordaje al estudio de los casos nicos puede ser mejorado,
como indudablemente lo ha sido, de hecho, si comparamos la calidad de los informes de
casos de los aos 40 o 50 con los actuales. El estudio de casos, en s mismo, sin

embargo, es insuficiente como mtodo de investigacin. Precisa ser complementado por

otros procedimientos confirmatorios tales como la replicacin, los estudios
experimentales detallados y las investigaciones anatmicas, genticas y
neurofisiolgicas. Roger Perron adecuadamente subraya los beneficios que ha obtenido
la Medicina de la investigacin intensiva de casos nicos. Esto indudablemente es, fue, y
en cierta forma -ms limitada-, sigue siendo as. Sin embargo, debe recordarse que la
utilidad de estas investigaciones de casos nicos no surgi simplemente en las
comprensiones clnicas que generaron, sino del apoyo que obtuvieron de mtodos
objetivos e independientes. La neuropsicologa, que hace un uso amplio de la
metodologa del caso nico (Shallice, 1979) fortalece estas conclusiones a travs de las
pruebas neuropsicolgicas, la imagenologa del cerebro y la replicacin extensiva.
Formacin de base - En segundo lugar, muchos psicoanalistas, especialmente aquellos
formados por institutos en los cuales el Psicoanlisis tiene una relacin limitada con la
provisin de servicios de Salud Mental, puede parecer en una posicin de en desventaja
en este nuevo marco de referencia para una epistemologa psicoanaltica. Es importante
el hecho de que muchos clnicos extremadamente talentosos de estas sociedades, llegan
al Psicoanlisis desde otras disciplinas que no son la Psiquiatra ni la Psicologa sino el
arte, la filosofa y la educacin. Ellos han contribuido enormemente a la riqueza de la
disciplina, con gigantes de la talla de Erik Erikson, Anna Freud o Melanie Klein y con
figuras actuales tales como Kit Bollas, Charles Hanly y muchos otros. Se han integrado al
trabajo en la Salud Mental, que adecuadamente Freud abri en su momento para todos
los que quisieran acercarse (Freud, 1926). El hecho de que no se precisara una
formacin de base en ciencias para practicar el Psicoanlisis en las primeras dcadas de
este siglo, no implica, sin embargo, que esto siga siendo as. Las sociedades que forman
individuos sin una formacin de base en Salud Mental, normalmente se aseguran de que
estas personas adquieran experiencia en el terreno de la Salud Mental. Podra
plantearse lo mismo para asegurarse que aquellos psicoanalistas en ejercicio, y por lo
tanto en una posicin en la que pueden desarrollar el rea, tengan una adecuada base
en las ciencias sociales y biolgicas pertinentes. Esto quiz es menos importante que
una iniciativa concertada para identificar y cuidar especialmente a un grupo especial de
quienes ejercen el Psicoanlisis que pueda mantener vivo el desarrollo de la ciencia
psicoanaltica dentro del marco de referencia de las nuevas ciencias (Kernberg, 1993).
La dialctica entre preservar la pureza y estimular la calidad de la observacin Roger Perron implcitamente invoca la importante dialctica entre el imperativo de hacer
observaciones confiables, y, al hacerlo, distorsionar los fenmenos a un punto en el cual
la observacin significativa ya no sea posible. Su comentario est cuidadosamente
restringido al estudio del proceso psicoanaltico, es decir, aquel del paciente en una
psicoterapia intensiva. Bsicamente estoy de acuerdo con el Dr. Perron en su anlisis, si
bien no en sus conclusiones.
Los registros en audio implican el riesgo de que lo observado ya no sea
Psicoanlisis, de la misma forma que la Psicologa comparada ha hallado que las
condiciones de laboratorio constrien el rango de las conductas animales que pudieran
estar sujetas al escrutinio cientfico (Hinde y Stivenson-Hinde, 1973). Yo, sin embargo,
me opongo enfticamente al tono prescriptivo del anlisis de Perron y a la certeza que
implica. No creo que sepamos hasta qu punto el registro en audio podra o no podra
interferir con el proceso psicoanaltico. Por anticipado decimos que lo hara, pero eso no
quiere decir que suceder. An si sucede, no es cierto que lo haga en formas que
pudieran evitar el estudio de ciertos aspectos claves del proceso.

En lo que podemos ser razonablemente categricos es que los reportes de

narrativas, an cuando sean cuidadosamente elaborados, implican necesariamente una
seleccin en formas que claramente mitigan su utilidad cientfica (Brown, Scheflin, &
Hammond, 1998). Un elemento clave de nuestra teora se refiere a los aspectos no
conscientes de las funciones psquicas. Nuestra teora nos dice que no podemos ni
deberamos esperar que ningn participante de un intercambio interpersonal est libre de
sesgos o que los errores u omisiones que pueda realizar en su reporte se deban
exclusivamente al azar. No pienso que ningn psicoanalista pudiera defender seriamente
el postulado de que el solo hecho de haber participado en un proceso psicoanaltico
personal garantiza una falta de sesgo en sus observaciones.
Mucho ms importante que el sesgo, sin embargo, es el grado en el cual
cualquiera de nosotros declara lograr una comprensin del detalle de las interacciones
personales entre paciente y analista si sta se realiza puramente a partir de la
observacin participativa. Sabemos que en su mayor parte tales interacciones estn
gobernadas por mecanismos no conscientes, lo cuales son muy opacos a la
introspeccin. Hay ilustraciones impactantes de esto, y algunas de las ms contundentes
son las de Rainer Krause (1997), que ha estudiado las expresiones faciales del afecto en
la psicoterapia cara a cara, y las de Beatrice Beebe (1997) y Ed Tronik (1989) trabajando
en interaccin madre-beb.
Estudios imaginativos que hicieran uso de los avances en las tcnicas de registro
y codificacin, y en particular de los anlisis del lenguaje desde el punto de vista fontico
y lingstico, podran indudablemente adelantar nuestros conocimientos del proceso
psicoanaltico (Fonagy y Fonagy 1995). Prohibir el ingreso de tales procedimientos, es
atarnos las manos detrs de las espaldas en la competencia con otros procedimientos
psicoteraputicos. Para m, el tema del registro en audio depende fuertemente de cules
son las preguntas que la investigacin se plantea. En la medida en que sea mantenido
en perspectiva, exclusivamente en su lugar de una de las muchas ventanas para el
estudio de los procesos psicolgicos y sus cambios en el contexto de un tratamiento
psicoanaltico y dados tanto la disposicin del paciente como del analista a aceptar la
grabacin, es difcil pensar de qu forma podra ser deletreo. Sin embargo, si
terminamos confundiendo la grabacin con el Psicoanlisis mismo -es decir, confundimos
la observacin del fenmeno con el fenmeno mismo-, estamos en problemas en un gran
nmero de aspectos, no solamente aquellos que tienen que ver con la validez de
nuestras observaciones.
ES EL PSICOANALISIS UNA CIENCIA?
No puede haber dudas de que en este momento de que el Psicoanlisis no es una
ciencia. Simplemente no cumple ninguno de los postulados mayores para que sea
denominado de esta forma. Muchos de stos han sido denominados por Roger Perron. El
tema queda planteado en forma ms til si lo vemos desde una definicin de nuestra
visin del Psicoanlisis. Deberamos apuntar a modificarlo para que sea ms aceptable
a la comunidad de profesionales, que se llaman a s mismos cientficos? O deberamos
contentarnos con continuar ocupando un campo intermedio entre el arte y la ciencia, que
es el que actualmente ocupamos? Como siempre, hay muchos argumentos fuertes para
cada una de las posiciones en discusin. La mayora de stos, sin embargo, estn
explicitados en trminos del mayor respeto que se dara a nuestra disciplina si cubriera
los cnones de la ciencia, por un lado, versus, por el otro, los sacrificios que tendramos

que hacer para poder lograrlo. Siempre han habido aquellos que entraron en las oscuras
aguas de la Filosofa de la Ciencia para mostrar que desde ste o aquel marco de
referencia de definicin de ciencia, el Psicoanlisis podra o no podra calificar como tal
(Shevrin, 1995).
Si bien estos debates son muy importantes, pienso que no logran ubicarse en la
esencia del tema por tres razones. Primero, an si logrramos cumplir los criterios de
cientificidad, no hay garanta de que nuestras teoras sean tomadas seriamente. Hay
muchos ejemplos de teoras cientficas que no le importan a nadie. El tema es quiz,
tanto el tener la etiqueta de ciencia como el de ser asignados una relevancia percibida.
Segundo, como lo demostr la revisin de Roger Perron, hay obviamente un lmite a
cun lejos la disciplina del Psicoanlisis puede ir en cumplir estos criterios sin dejar de
ser Psicoanlisis. Tercero, los criterios estn abstrados de las propiedades de
disciplinas que generalmente se acuerda colectivamente en denominar como ciencias,
pero hay muchas excepciones. Cules son los criterios que el Psicoanlisis debe tomar
seriamente? Y cules son los que puede dejar de lado? Y quin decide cules son
cules?
Cambio de actitud hacia lo que se considera cientfico
Ms que hablar sobre ciencia, creo que sera ms til hablar sobre una actitud o cultura
que caracteriza a la ciencia, pero que no le es de ninguna forma exclusiva. Aqu listamos
algunos aspectos del cambio de actitud que podra requerirse si el Psicoanlisis
decidiera adoptar una "actitud ms cientfica" en la esperanza de abordar de esta forma
algunos problemas epistmicos.
Fortalecimiento de la base de evidencias del Psicoanlisis - La mayor parte de la
teorizacin psicoanaltica ha sido hecha por clnicos que no han probado sus conjeturas
empricamente. No es sorprendente, por lo tanto, que la base de evidencias de estas
teoras sea a menudo poco clara. Al pedir evidencias, creo que no estamos retornando al
operacionalismo, verificacionismo, u otros residuos desacreditados del positivismo lgico
(ver por ejemplo Leahey, 1980; Meehl, 1986). Al colocar el foco de la explicacin en un
dominio incompatible con las observaciones controladas y las hiptesis verificables, el
Psicoanlisis se depriva del interjuego entre datos y teora que ha contribuido tanto al
crecimiento de las ciencias en el siglo XX. En ausencia de datos, los psicoanalistas
muchas veces se ven forzados a volver a apoyarse o bien en su evidencia indirecta
proveniente de la observacin clnica, o bien en su apelacin a la autoridad de su
disciplina.
La validacin de las variables implicadas en las teoras psicodinmicas presenta un
formidable desafo para el investigador. La mayora de las variables son difciles de
poner en trminos compatibles con al investigacin: muchas de ellas son complejas,
abstractas y difciles de operacionalizar o testar con precisin. Las descripciones hechas
en trminos psicodinmicos se focalizan sobre variables etiolgicas muy remotas, que es
improbable que puedan rpidamente acompasarse con un modelo psicolgico
empricamente basado. An cuando los constructos son aparentemente
operacionalizables, estn raramente formulados con suficiente exactitud, de modo que
pudieran ser sometidos a su validacin o a ser demostrados falsos. Por ejemplo, los
conceptos tales como las escisiones en el Yo, el masoquismo o la omnipotencia son
raramente definidos con la exactitud que sera necesaria para su operacionalizacin.
Hay otro problema lgico mayor, que tiene que ver con la posicin

reconstruccionista, adoptada por la mayora de los clnicos (ver la revisin de Perron). En

el nivel ms simple, las teoras clnicas del desarrollo se basan en los relatos de
individuos que en la actualidad tienen sntomas y que intentan recordar eventos que
ocurrieron durante la temprana infancia, siendo que la mayor parte de sta est ocupada
por los estados preverbales del desarrollo. El Psicoanlisis ha contribuido
significativamente a nuestra actual sofisticacin en cuanto a la comprensin de las
fuentes de sesgos que puedan distorsionar los recuerdos de la experiencia temprana
(Brewin, Andrews, & Gotlib, 1993). El claro peligro aqu es la falacia lgica de asumir que
algo debe haber andado mal durante la infancia, puesto que de otra forma estos
individuos no se hallaran en los problemas en que se encuentran. De esta forma, la
mayora de las teoras psicoanalticas del desarrollo apelan a varios errores de omisin o
comisin por parte de la madre, que seran difciles de verificar. Lo opuesto tambin es
cierto: la presencia de aspectos "saludables" en un individuo que independientemente de
esto tiene trastornos graves, puede llevar a los clnicos a postular la presencia de
factores moderadores, tales como la presencia de "un objeto bueno" en un entorno
interpersonal que en sus otros aspectos ha quedado devastado. Como hemos visto, hay
un sesgo confirmatorio inherente al inductivismo numerativo que las teoras clnicas del
desarrollo hallan difcil soslayar.
Las ilustraciones clnicas tienen un valor enorme en la posibilidad de resumir los
temas centrales y recurrentes que surgen de un grupo de pacientes particular. Tambin
son tiles para generar hiptesis, que pueden ser examinadas a travs de tcnicas de
investigacin ms formales. El insight clnico, sin embargo, es improbable que sea de
ayuda para resolver las diferencias tericas que se vinculan a variables evolutivamente
remotas, las cuales han sido consideradas como causa de que un individuo se encuentre
actualmente en riesgo de sufrir un trastorno. La razn para esto, como esperamos que
haya sido ilustrado en este captulo, es que las observaciones de los clnicos altamente
perceptivos y con gran experiencia, no siempre convergen a interpretaciones comunes.
No debera, sin embargo, asumirse muy livianamente que los datos empricos (que
son ms tiles en el contexto de la justificacin, que permiten un control ptimo de las
variables, minimizando las amenazas a la validez interna, y maximizando la posibilidad
de inferencia causal), sean tambin de ms ayuda en la construccin de la teora
psicolgica. Westen (1991) seala la escasez de teoras ricas de contenido dentro de la
psicologa o la psiquiatra actuales que estn basadas en estudios controlados. De
hecho, muchas teoras psicolgicas de la psicopatologa explcitamente reconocen su
deuda con las ideas psicoanalticas, las cuales han inspirado lneas especficas de
investigacin emprica. Los datos clnicos claramente ofrecen un campo frtil para la
construccin de teora, pero no para distinguir buenas teoras de teoras malas, o de
otras an mejores. La proliferacin de teoras clnicas actualmente en uso es la mejor
evidencia de que los datos clnicos son ms adecuados para generar teoras e hiptesis
que para evaluarlas. La convergencia de las evidencias de diferentes fuentes de datos
-clnico, experimental, conductual, epidemiolgico, biolgico, etc.- proveer el mejor
soporte para las teoras de la mente propuestas por los psicoanalistas (Fonagy, 1982).
De esta forma, el trabajo psicoanaltico del futuro debera apartarse del
inductivismo numerativo y desarrollar vnculos ms estrechos con mtodos de
recoleccin de datos alternativos disponibles en las ciencias biolgicas y sociales
modernas. Lograr recoger tales datos sin destruir los fenmenos que dichas
investigaciones buscan estudiar es un importante desafo para la generacin actual de
analistas.

Saliendo de los constructores globales hacia los especficos Hablando en trminos globales, los constructos psicoanalticos carecen de especificidad.
Por ejemplo, los modelos psicoanalticos del desarrollo han apuntado a un nivel de
abstraccin en el cual podra plantearse una relacin de 1 a 1 entre un patrn particular
de anormalidad y un curso particular del desarrollo. De esta forma, dentro de cada una
de las orientaciones tericas mayores hay un modelo singular para el trastorno de
personalidad borderline, para la patologa narcisista, para el trastorno de personalidad
antisocial, y as entre otros. Dentro de la moderna psicopatologa y psiquiatra, la
tendencia es hacia la diferenciacin y la especificidad. La evidencia raramente conecta
clases enteras de trastornos con fuentes patgenas o elementos patgenos particulares,
sino que ms bien busca elementos patgenos especficos que se conecten con
subclases especficas dentro de grupos diagnsticos. La orientacin de los casos nicos
dentro de la investigacin clnica no ha sido muy til para el Psicoanlisis en este
contexto. Es difcil generar una nosografa especfica, usando muchos casos nicos,
todos observados desde puntos de mira levemente diferentes. El estudio de series de
casos en referencia a un plan nico puede ser ms productivo en este sentido. El trabajo
de John Clarkin (1994) en Westchester, buscando subclasificaciones del trastorno de
personalidad borderline desde la perspectiva combinada del marco de referencia del
DSM-IV y de las relaciones de objeto estructurales, es un excelente ejemplo del valor de
este abordaje.
Hay otro sentido en el cual los constructos psicoanalticos son a menudo
excesivamente globales. Por ejemplo, las relaciones de objeto son a menudo tratadas
como un fenmeno singular, sin embargo es claro que an en un nivel descriptivo
engloban un nmero importante de funciones subsidiarias. Estas incluyen la empata, la
calidad de representaciones del Self y del objeto, el tono afectivo de las relaciones, la
capacidad de mantener stas y de realizar investiduras emocionales de las mismas, el
comprender las interacciones interpersonales, etc. Es comprensible desde un punto de
vista clnico, pero probablemente contraproducente desde el punto de vista de la
investigacin, concebir las relaciones de objeto as como otros constructos similares de
una forma tan global. La categorizacin significativa de formas de patologa estar en
riesgo, a menos que podamos ser ms especficos en cuanto a los aspectos particulares
de la patologa de las relaciones de objetos que vemos como un elemento comn de un
trastorno especfico.
Muchas teoras actuales fracasan en la distincin entre los componentes de un
proceso y un curso evolutivo, y por lo tanto crean una ambigedad potencial. Es una
caracterstica general lamentable de nuestras teoras que raramente explican los
trastornos especficos que es probable que desarrolle un individuo, dadas determinadas
caractersticas generales de sus experiencias tempranas. Nuestros modelos no
identifican regularmente las variables remotas o proximales que dan cuenta de la
emergencia de sntomas especficos, o de la naturaleza de las interacciones, entre otras
variables predisponentes y otros factores contribuyentes. As, raramente podemos hacer
un comentario significativo sobre las tendencias demogrficas, tales como el reciente
incremento en la prevalencia de los trastornos alimentarios, o las variaciones en la
prevalencia de los trastornos a lo largo de la vida, tal como ocurre, por ejemplo, con la
mejora espontnea del trastorno borderline de la personalidad en la edad media de la
vida (Stone, 1993). Los conceptos psicoanalticos, como hemos visto, a menudo tienen
mltiples referentes. Esto se ve, por ejemplo, en el concepto de narcisismo: algunos de
estos referentes pertenecen al curso evolutivo (por ejemplo, experiencias inadecuadas

de la funcin de espejo y apaciguamiento), otros a estados mentales subyacentes (por

ejemplo, un sentido del Self frgil), y an otros a presentaciones manifiestas (por
ejemplo, una visin grandiosa del Self). Estableciendo esto en trminos ms generales,
parecera deseable apuntar a desplazarse desde un inters en los constructos globales,
hacia una mayor preocupacin en relacin a los procesos mentales individuales, su
evolucin, sus vicisitudes y su rol en el funcionamiento patolgico. Puede haber una
relacin de mutuo beneficio entre el mayor poder explicativo que aporta uno y la
diferenciacin y exactitud que aporta el otro. Es decir, los anlisis en un nivel global
tienen un claro poder explicativo. Este, sin embargo, se pierde si el nivel de anlisis se
mueve a un proceso mental ms especfico. Por otro lado, la inexactitud del nivel global
de anlisis, en definitiva, puede causar una fragmentacin que impida integrar hallazgos
provenientes de diferentes estudios.
Parece entonces que, como parte de la actitud cientfica, el nivel preferido de
anlisis del investigador psicoanaltico debera ser el de grupos de individuos (series de
casos) y procesos mentales especficos, ms que una caracterizacin descriptiva global.
Una actitud ms cientfica requerira que hagamos planteos evolutivos y culturales ms
especficos en relacin a los factores de riesgo, y propondra el trabajo en colaboracin
con otras disciplinas para poder abordar los problemas de la especificidad de los
sntomas y la especificidad a lo largo del curso de la vida.
La consideracin de los relatos alternativos como rutina Volviendo a un nivel
general del planteo, en la investigacin clnica actual hay una notable carencia de la
posibilidad de considerar seriamente las visiones alternativas cuando se propone
establecer una relacin entre observacin clnica y teora. Es en muy pocas ocasiones
que los autores realmente consideran cmo las observaciones que reportan pueden ser
explicadas por marcos tericos diferentes de aqul al que ellos adhieren. No hay una
tradicin de "estudios psicoanalticos comparativos" en la cual marcos de referencia
alternativos se consideren paralelamente en un contexto especfico. De hecho, se
sostiene generalmente, si bien en forma informal, que aquellos que no han sido formados
en una tradicin especfica, estaran en un terreno poco seguro para hacer afirmaciones
que impliquen el uso de constructos arraigados en esa tradicin a la que no pertenecen.
Es difcil imaginar cmo esto pueda conducir a otra cosa que no sea la fragmentacin. Lo
que sucede es que cada marco de referencia, una vez establecido, tiende a asumir el
desafo de incorporar a s mismo todos los nuevos datos disponibles, volvindose as
progresivamente torpe y perdiendo agilidad, generando de esta forma contrastes entre
las teoras, los cuales son de poca relevancia en la prctica.
Hay dos facetas en este problema. La primera es que el principio de parsimonia
(la navaja de Occum) es difcil de aplicar, dado que las explicaciones son rara vez
puestas una junto a otra. Por ejemplo, el concepto de escisin o splitting ha sido usado
ampliamente desde la introduccin que realiz Freud de esa nocin (Freud y Breuer,
1985; Freud, 1923), y la popularizacin por parte de Fairbairn (1952) de esa idea. En la
medida en que implica un fenmeno de comportamiento, el splitting se observa
fcilmente en la mayora de las psicopatologas graves, particularmente en el trastorno
de personalidad borderline (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994; Perry, 1992;
Westen, 1997). Las descripciones del concepto, sin embargo, varan desde unas que
buscan sus orgenes en los estados mentales del lactante, y la necesidad de proteger el
objeto bueno del ataque interno, hasta otras en las cuales cualquier separacin del
estado mental respecto a la conciencia, es considerado bajo este mismo ttulo de splitting
(Rousillon, 1998). El marco de referencia conceptual dentro del cual es considerado en

profundidad el splitting influencia el rango de fenmenos en el cual se lo usa como

explicacin. Sin embargo, desde la descripcin que hizo Hartmann en 1964 de la "falacia
gentica", comprendemos que el origen de una defensa del Yo no tiene implicacin en su
funcin y uso en el presente. La descripcin ms escueta del fenmeno de splitting
puede ser aquella que dice que es un fenmeno natural y normal que ocurre como
respuesta cognitiva a niveles extremos de conflicto y estrs (Linehan y Heard, 1993). El
uso extensivo del splitting como defensa, puede tener menos que ver con una historia
pasada de ambivalencia no resuelta o traumas inaccesibles que con el estrs actual que
experimentan los individuos borderline.
El segundo aspecto es la identificacin de la descripcin ms adecuada entre
descripciones rivales. Por ejemplo, la hostilidad y la destructividad de los pacientes
borderline han sido atribuidas en diferentes momentos a una agresin constitucional, por
un lado, a experiencias de cuidados tempranos carentes de empata, por otro, a
maniobras defensivas auto-protectoras, por otro, etc. No es claro si estas descripciones
rivales pueden ser aplicadas al mismo individuo en diferentes momentos, a diferentes
individuos, o simplemente, si una de estas descripciones es correcta y se aplica a todos
los individuos que entran en esta categora.
El desafo para el futuro debe ser el de explorar ms intensamente las
descripciones alternativas, identificar la subpoblacin apropiada a la cual se aplican
mejor, y discontinuar su uso al reemplazarlas por una descripcin alternativa ms
ajustada. Tal empresa requiere una investigacin sistemtica.
El incremento de nuestra sofisticacin en relacin a las influencias sociales - Las
teoras psicoanalticas varan en el grado en el cual muestran preocupacin en cuanto al
impacto proveniente del entorno. Sin embargo, en trminos generales, sufren de una
falta de sofisticacin al considerar el impacto del mundo externo. En algunos aspectos,
esto es comprensible, ya que el foco del Psicoanlisis est explcitamente colocado
dentro de lo intrapsquico. Es esta falta de sofisticacin la que deja al Psicoanlisis
vulnerable ante acusaciones de culpabilizar a las madres y de poner un nfasis excesivo
y poco realista sobre las influencias externas durante los primeros aos de la vida.
En la actualidad es generalmente aceptado que las influencias entre el nio y su
ambiente son recprocas. Los factores de riesgo constitucionales y parentales
interactan en la generacin del riesgo (Rutter, 1994). Tales modelos interaccionales
sugieren que el riesgo y el trauma son procesos ms que eventos, y que los problemas
surgen cuando una vulnerabilidad constitucional se combina con un ambiente subptimo,
as generando una respuesta no adaptativa, la cual a su vez podra disminuir ms an la
adecuacin de los suministros ambientales en una secuencia que contina. Una actitud
psicoanaltica cientfica sugerira la elaboracin de modelos evolutivos psicoanalticos
actuales en la direccin de una especificidad creciente en relacin a los aspectos
transaccionales del proceso de la gnesis del trauma.
Hay otro aspecto en el cual las visiones psicoanalticas de las influencias ambientales
carecen de sofisticacin. El contexto social y cultural ms amplio, dentro del cual las
relaciones de objeto se desarrollan, son a menudo ignorados por los tericos del
Psicoanlisis. Esta observacin es solamente parcialmente exacta, en el hecho de que
muchos tericos individuales han prestado atencin especfica a factores culturales (ver
por ejemplo Erikson, 1950; Lasch, 1978; Sullivan, 1973). Sin embargo, el impacto de la
raza y la cultura en el desarrollo y la patologa est raramente en el foco de las

teorizaciones psicoanalticas, quizs como residuo del origen biolgico de las ideas
psicoanalticas.
Un ejemplo particularmente dramtico de la influencia de los factores culturales
puede hallarse en los abordajes sobre el desarrollo del Self. Tradicionalmente, los
psicoanalistas han tradicionalmente enfatizado en sus teoras generales del desarrollo la
idea del Self individual (ver por ejemplo, Kohut y Wolf, 1978; Mahler, Pine y Bergman,
1975). Al generalizar estos modelos para otras culturas, podemos estar ignorando el
grado en el cual estas ideas estn enraizadas en el pensamiento occidental. En las
culturas no occidentales, el Self relacional tiene una representacin mucho ms amplia
que el Self individual (Sampson, 1988). El Self relacional se caracteriza por lmites entre
el Self y el otro ms permeables y fluidos, y por un nfasis en el control social que
incluye a la persona pero va ms all de ella. La unidad de identidad para el Self
relacional no es una representacin interna del otro, o su interaccin con un Ideal del Yo,
sino ms bien con la familia o la comunidad. En las teoras psicoanalticas tradicionales,
una persona que es excesivamente dependiente, o influenciada por cambios minuto a
minuto en su experiencia interpersonal, puede ser considerada inmadura, o an
patolgica. Sin embargo, no hay nada universal en esta visin del Self. Estas ideas han
emergido gradualmente an en el mundo occidental en los ltimos 200 a 300 aos
(Baumeister, 1987). La bien conocida asimetra entre los gneros en el diagnstico del
trastorno de personalidad borderline, puede ser interpretado como consecuencia del
mayor desafo que implica para las mujeres que para los hombres el enfrentarse al ideal
occidental de un Self con un adecuado grado de individuacin (Gilligan, 1982). Ubicar al
Self individual implcitamente o explcitamente en el pico de la jerarqua evolutiva puede
hacernos correr el riesgo de etnocentrismo, as como de patologizar un modelo de
funcionamiento que puede ser extremadamente adaptativo en determinados contextos
sociales.
La falta de sofisticacin psicoanaltica en relacin al medio social representa un
desafo mayor para la revolucin del Psicoanlisis, ms all del tema de su estatus
cientfico. Dada la naturaleza intensiva del tratamiento psicoanaltico, su influencia
siempre estar restringida a los relativamente pocos individuos que tienen el beneficio de
recibir esta forma intensiva de psicoterapia. La decadencia de la influencia social del
Psicoanlisis desde la segunda guerra mundial puede tener ms que ver con el hecho de
que la preocupacin por la Salud Mental se haya extendido a un sector ms amplio de la
poblacin. Dados los nmeros que ahora estn involucrados, el Psicoanlisis es
inevitable que sea visto como menos relevante como forma de tratamiento. Para que la
disciplina sobreviva y florezca, es esencial que a nuestras teoras se las vuelva
relevantes para la comunidad en general y que podamos ofrecer aportes a los problemas
que preocupan a nuestra comunidad local. Ciertamente, en el presente estado de
conocimientos, tal aporte nunca debera ser didctico, sino ms bien ofrecido con el
objetivo de aprender por lo menos en la misma medida que ensear. Hay varios
proyectos en este espritu, que ya estn en marcha en varias ciudades de los Estados
Unidos, incluyendo Michigan, New Haven, Los Angeles y Nueva Orleans.
Tradicionalmente, nuestra disciplina ha sido altamente etnocntrica. Por ejemplo, los
estudios psicoanalticos de los traumas multigeneracionales se han enfocado
principalmente en los sobrevivientes del holocausto (Bergmann y Jucovy, 1982; Kogan,
1995). Sin embargo, podramos quizs aprender mucho ms sobre este proceso del
estudio de las comunidades afroamericanas en Estados Unidos, muchos de cuyos
problemas actuales podran ser vistos en el contexto de nuestros fracasos en relacin a
su historia como grupo viviendo en esclavitud en Norte Amrica (por ejemplo, Berski,

1993).
Resumiendo, en relacin a las influencias sociales el Psicoanlisis debera desarrollar un
sistema de categorizaciones mejorado para describir la influencia ambiental. Los
modelos transaccionales del desarrollo prestan ms atencin a los factores culturales,
muestran ms conciencia respecto a su contexto cultural y dan un paso ms all del
etnocentrismo.
Colaboracin con otras disciplinas Para algunos psicoanalistas, el hecho de que la disciplina psicoanaltica se mantenga
separada de otras cuyos temas diarios de inters se superponen a los nuestros ha sido
una fuente de orgullo, al punto que algunos analistas han sido criticados por incluir
demasiadas citas bibliogrficas referidas a publicaciones no psicoanalticos en sus
propios trabajos (Green y Stern, en prensa). De nuevo parecera ser que los campos
adyacentes al Psicoanlisis tuvieran el potencial de destruir la capacidad de
comprensin de la realidad inigualable que ofrece la investigacin clnica. Mientras que
esto no es una visin dominante dentro del Psicoanlisis, y la mayora de los
psicoanalistas reciben muy bien los aportes y oportunidades de comprensin que
aportan los conocimientos desde reas afines, las instancias de colaboracin activas con
las disciplinas vecinas constituyen en realidad un conglomerado de emprendimientos
aislados poco sistematizados, y usualmente enfocadas en datos, descubrimientos e
ideas especficos que son previamente seleccionados por ser consistentes con las
preconcepciones de un autor particular (C. F. Wolff, 1996).
Contrario a la idea de que una proximidad mayor con las ciencias con reas de inters
similares a los nuestros, pueda destruir al Psicoanlisis, Kandel (1998) plante con
firmeza que las ricas posibilidades de comprensin de la mente humana que aporta el
Psicoanlisis tienen su mejor oportunidad de ser preservadas a travs de una integracin
ms cercana con la psiquiatra biolgica. Bas su argumento en tres principios
generales:
a)
Todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro. Este principio
puede ser mantenido an si se encuentra que para muchos aspectos del comportamiento
un anlisis biolgico puede no aportar informacin especfica. Los psicoanalistas pueden
tener una cierta sensacin de molestia en cuanto a esta idea de dos registros del mismo
fenmeno. Primero, el hecho de que un registro biolgico invariablemente es reducible a
los aspectos genticos y, segundo, que la transmisin gentica no deja espacio a la
causacin ambiental. Kandel, sin embargo, contraviene estas ideas, y convincentemente
demuestra que la capacidad de un gen dado de controlar la produccin de protenas
especficas en una clula est sujeto a los factores ambientales, y el hecho de que slo
el 10 al 20% de los genes se transcriben o se expresan en cada clula deja un amplio
espacio para los factores sociales: "Las influencias sociales estarn incorporadas
biolgicamente en las expresiones alteradas de los genes especficos de las clulas
nerviosas especficas en las regiones especficas del cerebro" (pg. 461).
b)
Los genes contribuyen en forma importante al funcionamiento mental y pueden
contribuir a la enfermedad mental, pero el comportamiento mismo tambin puede
modificar la expresin de los genes. Los estudios de mellizos, de personas adoptadas y
de pedigree han provisto amplias evidencias de que los genes determinan alrededor del
50% de lo que tradicionalmente llamamos personalidad. Las variables tales como gustos,
preferencias religiosas, y an trastornos neurticos claramente determinados por el

ambiente, tales como el sindrome de estrs postraumtico, tienen componentes

genticos sustanciales. Por otra parte, los estudios del aprendizaje en animales simples
han demostrado hace un tiempo que la experiencia puede producir cambios duraderos
en la efectividad de las conexiones neuronales al alterar la expresin de los genes. Estas
interacciones sugieren que las distinciones tradicionales entre trastornos orgnicos y
funcionales, son hoy en da insostenibles. Toda enfermedad mental es orgnica, desde
que las tcnicas de imagenologa funcional, pueden confiablemente demostrar que la
estructura biolgica del cerebro est alterada (Jones, 1997). Esta observacin es una
consecuencia trivial del principio previamente planteado. La cuestin relevante aqu -que
tiene una doble vertiente- es cmo los procesos biolgicos modulan los eventos
mentales, y cmo la estructura biolgica es modulada por los factores sociales. Es en la
respuesta a la segunda de estas preguntas que un psicoanlisis cientfico tiene un rol
claro para jugar.
c)
Las alteraciones en la expresin de los genes que surgen como consecuencia del
impacto del aprendizaje sobre el cerebro, al causar cambios en los patrones de
conexiones neuronales. Siguiendo el mismo razonamiento, las intervenciones
psicolgicas, tales como el Psicoanlisis, tambin deben producir cambios en la
expresin de los genes, los cuales alteran las fortalezas de las conexiones sinpticas. Es
posible argumentar que tanto las intervenciones farmacolgicas como psicoteraputicas
producen cambios funcionales y estructurales en los circuitos neuronales. Las
intervenciones farmacolgicas pueden ser menos especficas que las psicoteraputicas
y, por lo tanto, ms efectivas para algunos trastornos mentales que otros.
Alternativamente, las dos pueden funcionar en forma sinrgica, cada una actuando sobre
sistemas levemente diferentes, pero fortaleciendo el beneficio que surge de la otra. La
evidencia que surge de los estudios sobre intervenciones combinadas (farmacolgicas y
psicoteraputicas) muestra que hay un considerable beneficio cuando se hace un
abordaje teraputico integral (Roth y Fonagy, 1996).
El mismo tipo de argumentos podra plantearse para lograr una mayor integracin de la
Psicologa y el psicoanlisis. Ya en 1982, propuse que todava hay mucho por aprender
de la Psicologa sobre los procesos mentales, que puede ser aplicado al psicoanlisis, y
debera ser integrado a l (Fonagy, 1982). Desde esa poca, junto con un grupo de
colegas, he estado trabajando en buscar la integracin de la funcin mental vinculada a
la representacin y comprensin de los estados mentales, por un lado, con las ideas
psicoanalticas, por el otro. Este es solamente uno de la amplia gama de procesos
mentales o mdulos (Fodor, 1983) que pueden ser estudiados en este sentido. Un
estudio sistemtico podra lograr un alto nivel de integracin y una gran sofisticacin
siguiendo los planteos del psicoanlisis sobre la memoria, la imaginacin, el discurso
hablado, el pensamiento, el soar, etc.
Todo lo que se requiere para ambas iniciativas que apuntan a la integracin es una
actitud ms cientfica, un arsenal de mtodos ms amplio, y una apertura a las nuevas
ideas con todo el apasionamiento que puede implicar abordarlas.

SECCION C:
LA JUSTIFICACION DE LOS ESTUDIOS
DE EFECTIVIDAD EN PSICOANALISIS
En esta seccin consideraremos la postura actual en los servicios de salud, la cual
es en gran parte responsable por el empuje que se ha dado a la investigacin de
efectividad, y revisaremos brevemente algunos de los problemas metodolgicos que
enfrentan estos estudios. En la ltima parte del apartado, haremos una visin
panormica de los estudios realizados en relacin a las psicoterapias de orientacin
psicoanaltica.
LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y SUS JUSTIFICACIONES
Las razones subyacentes a la insistencia en la necesidad de evidencias
El Psicoanlisis es una intervencin clnica. Sus objetivos y ambiciones, por lo menos
desde el punto de vista de la mayora de los pacientes, estn claramente asociados con
aquellos de otras artes curativas, tales como la ciruga, la fisioterapia, o la osteopata. Se
reconoce que esto es slo un aspecto de la tarea psicoanaltica, pero uno que es crucial
al lugar que ostenta dentro de la mayora de las culturas en que se lo ejerce. En los
ltimos 10 aos, todos los aspectos de la Medicina han quedado bajo la lupa y, en forma
creciente, tanto las autoridades administrativas como quienes proveen financiacin a las
intervenciones mdicas como aquellos que dirigen y gerencian los servicios clnicos han
adherido a los valores de la llamada "Medicina basada en evidencias" (Sackett,
Rosenberg, Gray, Haynes, y Richardson, 1996). El juicio clnico ya no es aceptado como
criterio suficiente para ofrecer un determinado tratamiento mdico. Se piensa que las
recomendaciones en trminos de poltica nacional, as como de provisin local de
servicios de Salud, deben estar basadas en evidencias de este tipo. Qu factores han
generado este cambio?
Razones ostensibles - La Medicina basada en evidencias se basa en un ideal: que las
decisiones en cuanto a la atencin de los pacientes individuales debera basarse en "el
uso consciente, explcito y sensato de la mejor evidencia disponible". Mucho se
argumenta en favor de este abordaje, particularmente en Norte Amrica y Europa
Occidental. Los argumentos a favor incluyen: (a) el uso ms efectivo de recursos, (b) las
mejoras en el conocimiento de los clnicos, y (c) una mejor comunicacin con los
pacientes (Bastian, 1994). Desde el punto de vista tico, el argumento ms fuerte en
apoyo de la Medicina basada en evidencias, es que (d) permite identificar a los mtodos
mejor evaluados de asistencia y permite que los pacientes y los mdicos puedan tomar
decisiones ms informadas (Guyatt, Sackett, Cook y Evidence Based Medicine Working
Group, 1994; Hope, 1995). Todas stas son buenas razones, pero todas tambin tan
relevantes a lo que consideraramos buena Medicina en el pasado como lo son ahora.
Entonces por qu este nfasis en la actualidad?
El trasfondo poltico - La verdadera fuerza vectora detrs de la Medicina basada en
evidencias es improbable que sea una genuina preocupacin por la calidad de la
asistencia. El movimiento parece estar en gran parte movido por consideraciones
financieras, y en la expectativa de que los servicios de salud pueda reducir los costos
incesantemente crecientes que tienen enfocndose en la opcin que ofrezca una mejor
relacin costo-beneficio, dada una gama de tratamientos posibles. Los gobiernos, y
quienes sostienen econmicamente la asistencia, hallan que la nocin de adjudicar los

recursos de salud en base a las evidencias cientficas es muy atractiva. En Norte

Amrica, D.K. Eddy, en un editorial relevante, sugiri que los fondos para asistencia de
salud deberan poder exigirse para cubrir internaciones slo si haba suficientes
evidencias de que se puede esperar que produzcan los efectos deseados (Eddy, 1996).
El Ministro de Salud de Australia, Dr. Michael Wooldridge, adopt una posicin muy
similar, diciendo: "Pagaremos slo aquellas operaciones, medicamentos y tratamientos
que, de acuerdo a la evidencia disponible, hayan demostrado que funcionan" (Downey,
1997).
Si bien creemos que la evidencia para las intervenciones psicoanalticas es algo
importante a obtener, somos escpticos en cuanto a las presiones que se hacen sobre
los clnicos psicoanalticos, ya que nos parece poco probable que, an frente a una
evidencia abrumadora en cuanto a los beneficios de este tratamiento relativamente caro,
los recursos estn disponibles para proveer psicoanlisis a una proporcin significativa
de quienes lo necesitan. Consideraremos el tema especfico de la relacin costobeneficio separadamente. En este contexto, es importante revisar la base filosfica de la
investigacin en busca de evidencias que sostengan al Psicoanlisis para poder tener
una perspectiva adecuada sobre la investigacin de resultados como tarea global. La
revisin crtica de Perron ha cubierto algunos de estos temas desde un punto de vista
epistemolgico ms general. Aqu agregaremos algunas preocupaciones conceptuales y
prcticas adicionales en forma esquemtica.
Preocupaciones filosficas La Medicina basada en evidencias representa un ejemplo clsico de pragmatismo o
"consecuencionalismo". El "consecuencionalismo" se centra en el postulado de que el
valor de una accin puede ser establecido por la evaluacin de las consecuencias.
Aparecen por lo menos tres problemas en relacin al argumento consecuencionalista,
todos los cuales se aplican a la investigacin de resultados psicoanalticos: a) la
dificultad de medir los resultados, b) la propiedad de los resultados (el inters de quin
es el que debera tenerse en cuenta), y c) el consecuencionalismo puede llevar a
conclusiones reidas con la tica. Analizaremos cada uno de estos aspectos.
Cuestiones filosficas en relacin a la medicin de resultadosLa
primer
preocupacin es la medicin de resultados. Es indiscutible que muchos resultados
importantes de varios tratamientos mdicos son imposibles de medir. La Medicina
Basada en Evidencias, postula que es capaz de proveer un proceso lgico simple para
establecer razonamientos y tomar decisiones basado en los siguientes elementos: (a)
escrutinio sistemtico de la evidencia disponible; (b) obtencin de conclusiones
apropiadas, que conducen a (c) una decisin clnica en cuanto a lo adecuado del
tratamiento. Dentro de este marco de referencia, para que cualquier decisin sea
analizada, todas las consecuencias relevantes del tratamiento deben ser consideradas.
Desgraciadamente, en el actual estado de los mtodos de medicin psicolgica, muchos
resultados importantes slo pueden ser medidos en forma muy inadecuada. El
Psicoanlisis se refiere a estados complejos, tales como el grado de sufrimiento o dolor
experimentado por un individuo. A menudo estos estados complejos son reducidos a
otros ms simples y ms fciles de medir, tales como la depresin (Beck y cols. 1961), la
angustia (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) o una sintomatologa global (Derogatis,
1983). Una objecin vlida a tales medidas (si son usadas sin la suficiente sofisticacin)
es que son reificadas, y los investigadores pueden confundir la medida con el fenmeno
que tenan por objeto cuantificar. De esta forma, el puntaje de depresin del Inventario de

Depresin de Beck NO es la depresin en s misma, y el puntaje total de trastornos

subjetivos generados por los sntomas que aparece en el Symtom Check List SCL-90, no
es equivalente al dolor psquico. Al tener estas medidas, no hemos hecho en absoluto
justicia a los complejos procesos cognitivos, afectivos y fisiolgicos que subyacen a cada
una de estos trminos.
An si se hallaran mejores formas de medir algunas de las reas en las que
aparecen resultados dentro del tratamiento psicoanaltico, otros aspectos tales como los
valores y la tica personal, el sentido de la vida o el sentido de justicia social, pueden ser
inconmensurables en forma inherente a su esencia. An ms complejos son reas claves
que an no han sido bien definidas y, por lo tanto, ni remotamente medidas. Una de ellas
es la llamada "calidad de vida". Se han hecho intentos de proveer una forma de medicin
para esto. Sin embargo, en ausencia de un consenso en cuanto a lo que podra significar
una razonable calidad de vida, es difcil imaginar cmo podra medirse lo que an no se
ha logrado definir.
El filsofo Bernard Williams (1972) seal que los valores que pueden ser
cuantificados en trminos econmicos pueden requerir comparaciones con valores que
no son cuantificables. Estos comentarios pueden ser fcilmente extrapolados a la
situacin actual del Psicoanlisis en algunos pases. "Una y otra vez los defensores de
tales valores se encuentran con el dilema de, o bien negarse a cuantificar el valor en
cuestin, en cuyo caso desaparece de la cuenta totalmente y no se consigue ninguna
financiacin, o de tratar de adherirle al concepto algn elemento cuantificable, en cuyo
caso se da una idea errnea del tema central; en ese caso, tambin suele perderse la
pelea, ya que el valor cuantificado ha hecho disminuir el valor original y no alcanza para
ser incluido en la escala de elementos a ser considerados para un posible
financiamiento" (pg. 109). Algunos resultados del Psicoanlisis pueden sin duda ser
incluidos en estas listas y costeados, pero stos pueden ser algunos de los menos
importantes. El costo ahorrado segn la visin de las agencias financiadoras, puede
entonces no inclinar la balanza en favor del Psicoanlisis.
La propiedad sobre los resultados
La segunda crtica comn concierne a la propiedad de los resultados. La pregunta
podra formularse as: "el resultado del Psicoanlisis, en definitiva, a quin le es til?"
Puede ser en principio imposible decidir entre los reclamos opuestos entre diferentes
individuos. Por ejemplo, el tratamiento que mejora la calidad de vida de una persona,
puede ser deletreo para la esposa o el empleador. Esto es particularmente evidente en
el caso del tratamiento psicoanaltico de nios, donde el deseo del nio en tratamiento
en cuanto a los resultados a obtener puede estar en conflicto con el de los padres o (muy
probablemente) con el de un hermano. En forma ideal, a pesar de problemas prcticos
insolubles que se pueden presentar, todos los individuos que estn significativamente
involucrados con el analizando, deberan ser evaluados como parte de los estudios de
resultados.
La tarea de investigacin en s misma, es conducida por los clnicos. Es el clnico
investigador quien decide en beneficio de quin formar la base de evidencias
considerada como resultado, en la cual despus se basarn las futuras acciones
prcticas de la disciplina. De esta forma, todos los investigadores de resultados, quizs
particularmente ms los del Psicoanlisis, sern arbitrarios y limitados por la seleccin
de los individuos sobre quienes se miden los resultados.

Una extensin del problema de la neutralidad en relacin a la propiedad de los

resultados, concierne el tema de las opciones que puede hacer el cliente como indicador
de resultados. Podra decirse que el cliente est en una posicin privilegiada en relacin
al investigador, para determinar si un tratamiento le resulta bueno. Es interesante ver que
si a los grupos de usuarios se les pide su opinin en relacin a la mayora de los
problemas de Salud Mental, tienden a favorecer los abordajes que son psicolgicos ms
que farmacolgicos, o por lo menos piden con mayor nfasis una ayuda psicolgica.
Cuando los individuos perciben que sus dificultades surgen de causas psicolgicas,
razonablemente buscan que esto se aborde desde el mismo terreno de dificultades, es
decir, el interpersonal. Tambin vale la pena notar que la terapia psicoanaltica tiene una
aceptabilidad de entrada mayor que la terapia cognitivo-conductual de exposicin a los
estmulos temidos (por ejemplo, para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, ver
Apter Bernhout, & Tyano, 1984). Sin embargo, el deseo del usuario ("la satisfaccin del
cliente") no es generalmente aceptable como criterio adecuado de resultados. De
acuerdo a este criterio, muchos tratamientos que se sabe que no son efectivos, y an
dainos (por ejemplo las drogas recreacionales, tales como la nicotina, como antdoto
contra la ansiedad), podran ser seleccionadas como adecuadas.
Los investigadores en psicoterapia estn particularmente conscientes del peligro
de imponer sesgos culturalmente arraigados en relacin a los temas tnicos, en lo que
se designa como problema que implica una indicacin de tratamiento y lo que puede ser
luego evaluado como "un buen resultado" (Bernal, Bonilla y Bellido, 1995). Por ejemplo,
el logro de un sentido de s mismo a travs del proceso de separacin-individuacin es
uno de los pilares de las intervenciones psicoteraputicas. Sin embargo, Lasch (1978)
tiene razn al afirmar que el nfasis en el logro individual en la cultura occidental es
excesivo, y que un adecuado sometimiento a los objetivos de la familia y la comunidad
(Kagan, 1984) puede ser un indicador mucho mejor de adaptacin saludable. Tales
diferencias son particularmente agudas en las reas que se relacionan a la crianza y al
desarrollo del nio. Rogler (1989) deline algunos de los pasos prcticos que requiere
una investigacin de resultados que sea sensible a estos temas culturales. En particular,
es importante asegurarse que las intervenciones sean consonantes con la cultura
subjetiva del grupo tnico al cual se aplican, y que los instrumentos usados puedan
integrar los significados culturales dentro de las categoras cientficas pertinentes. En
realidad, ste es un ideal por el cual luchar, pero que es rara vez alcanzado.
Preocupaciones ticas
Finalmente, se afirma habitualmente que un abordaje de los tratamientos basado
solamente en el enfoque de las evidencias, puede llevar a acciones que estn reidas
con la moral comn. Un buen ejemplo de esto es el xito del condicionamiento aversivo,
y otras tcnicas basadas en castigos para el control conductual de los individuos con
"conducta desafiante". El hecho de que haya evidencias que sostienen la eficiencia de
estas tcnicas, no puede y no debe hacer que se vuelvan ticamente correctas.
En trminos ms generales, las preocupaciones ticas surgen de la
implementacin de las pruebas controladas y randomizadas. Mientras que tales pruebas
tienen el potencial de evitar la propagacin de tratamientos poco valiosos (por ejemplo,
la terapia por coma insulnico), generan o ponen sobre el tapete temas ticos mayores,
en el contexto de lo que son la seleccin de sujetos, el consentimiento informado, la
randomizacin y la continuacin de la asistencia de los pacientes una vez que se
completa el tiempo previsto para la investigacin. Las pruebas controladas randomizadas
requieren que el clnico acte simultneamente como mdico y como cientfico

investigador. Los pacientes son simultneamente personas enfermas y sujetos de

investigacin. Es cuestionable que las responsabilidades morales del mdico hacia sus
pacientes puedan ser consistentes con la recomendacin de que el paciente participe en
una prueba de control randomizado, principalmente debido a este conflicto de intereses
(Hellman y Hellman, 1992). Se ha sugerido que tales pruebas pueden ser recomendadas
por el mdico si los clnicos estn en estado de "equilibrio teraputico", es decir, estn
genuinamente en duda en cuanto al valor de diferentes intervenciones (Lilford y Jackson,
1995). Tal equilibrio puede ser logrado en el caso de tratamientos con efectos
moderados, cuyas diferencias entre s podran de otra forma quedar oscurecidos por el
sesgo y los efectos de la randomizacin. Sin embargo, la actitud de equilibrio puede no
ser posible cuando las intervenciones tienen grandes beneficios y riesgos y, en ese caso,
los procedimientos clnicos alternativos deben ser investigados por otros mtodos.
Es el equilibrio teraputico aplicable a la recomendacin del tratamiento
psicoanaltico? Es interesante que ni los psicoanalistas ni los oponentes al tratamiento
psicoanaltico, crean que este asunto sea relevante en esta situacin. Los psicoanalistas
estn tan firmemente convencidos de que el tratamiento de 4 a 5 veces por semana es
adecuado, que tienden a considerar poco tico recomendar alternativas menos
intensivas. Los escpticos, por otro lado, sienten que el sacrificio que se le pide al
paciente y su familia es tal, que la randomizacin a un brazo psicoanaltico de una
investigacin randomizada, es habitualmente inaceptable desde el punto de vista tico.
En principio, la existencia de estos puntos de vista opuestos podra en cierta forma ser
combinada para construir una actitud de equilibrio teraputico, pero en realidad es
simplemente equivalente a lo que en los hechos puede llegar a ser un obstculo
insuperable que impida plantearse la posibilidad de realizar pruebas controladas
randomizadas en psicoanlisis.
La situacin en que se encuentran las preocupaciones respecto a la Medicina
basada en evidencias
Muchas otras preocupaciones podran mencionarse en cuanto a la adecuacin de
colocar al Psicoanlisis en situacin de ser evaluado en cuanto a sus resultados.
Planteamos algunas aqu, en parte para demostrar nuestro inters en estos temas y, en
parte para subrayar que el clamor que exige evidencias debera ser enfrentado con
cautela y sofisticacin. Debe reconocerse que las objeciones a la investigacin no
podrn modificar las cosas. Es improbable que la visin prevalente, que coloca a los
estudios controlados en la cima de la jerarqua de las evidencias, vaya a cambiar a pesar
de las presiones de los argumentos que se puedan plantear. Las complejidades de los
temas vinculados a la adjudicacin de recursos y la fuerza impulsora que lleva hacia la
bsqueda de la certeza y la simplicidad a nivel de los polticos son tales que las
formulaciones alternativas simplemente no sern escuchadas.
El Psicoanlisis no est solo entre los tratamientos mdicos que tienen una base
de evidencias dbil. La evidencia, de acuerdo a los estndares requeridos, es fcil de
obtener para un nmero relativamente bajo de intervenciones mdicas (Kerridge, Lowe y
Henry, 1998). La bsqueda de una base de evidencias para seleccionar las
intervenciones teraputicas inevitablemente va a conducir a una adjudicacin de
recursos sesgada hacia aquellos tratamientos para los cuales la evidencia rigurosa de
efectividad no significa un obstculo en cuanto a su obtencin, o para aquellos en los
que los fondos estn disponibles en forma independiente, lo cual les permite llevar a
cabo investigaciones de efectividad ms prolongadas y complejas. La terapia breve se

beneficia de lo primero, y la farmacoterapia de lo segundo. El Psicoanlisis est ms an

en desventaja todava, dada la oposicin a muchos de sus postulados elementales entre
muchos profesionales de la Salud Mental y lderes de opinin influyentes (Crews, 1995;
Grmbaun, 1984-1986; Webster, 1997). Este tipo de consideraciones nos lleva a
relativizar nuestra preocupacin y aceptar la solucin imperfecta de la investigacin de
resultados, tal como podemos plantearla, basados en el objetivo supremo de preservar
nuestra disciplina.
La mejor estrategia factible es, desde nuestro punto de vista, recoger todos los
datos disponibles, ms que entrar en un debate epistemolgico entre nosotros. El debate
es inaudible para quienes estn fuera de la disciplina. Ms an, absorbera nuestras
energas, que se requieren para un esfuerzo colaborativo, a fin de hacer la mejor defensa
posible del Psicoanlisis como mtodo clnico. An aquellos de nosotros que estamos
dedicados a recoger las evidencias de la efectividad de la disciplina, tenemos
preocupaciones metodolgicas y epistemolgicas mayores. Estas no deben ser dejadas
de lado ni olvidadas, pero no deberan tampoco volverse un foco alternativo.
Debera recordarse que el debate sobre la efectividad del Psicoanlisis es de
orden pragmtico y no de principios. Hay un claro peligro de que la terapia que "carezca
de evidencia sustantiva" ser considerada colectivamente como "sin valor sustantivo"
(Evidence Based Care Resource Group,1994). Una vez que se permita que esta idea
florezca, es inevitable un cambio cultural, el cual, por lo menos en forma temporaria,
tiene el poder de hacer detener el desarrollo de nuestra disciplina, a travs del rechazo
del Psicoanlisis como opcin teraputica, a travs del desestmulo a la gente joven de
ingresar a la profesin, y a travs de hacer que las contribuciones psicoanalticas a las
disciplinas de la Salud Mental y otras reas, pierdan reputacin.

SECCION D:
CONSIDERACIONES
METODOLOGICAS RESPECTO A LA EVALUACION DE
RESULTADOS EN PSICOANALISIS
Problemas metodolgicos inherentes a la investigacin centrada en la evaluacin
La investigacin dentro del Psicoanlisis implica inevitablemente un compromiso
entre los procedimientos clnicos habituales y las demandas de la influencia cientfica.
Un pensamiento claro en cuanto a la aplicabilidad de los hallazgos de las
investigaciones se apoya en una comprensin de la naturaleza de estos compromisos.
En esta seccin revisaremos brevemente algunos de los temas que deben ser tomados
en consideracin, al interpretar y evaluar la evidencia de efectividad del Psicoanlisis.
Mientras que estos temas son bien conocidos y obvios para algunos, pueden ser menos
familiares para otros. Ms importante an, los enumeramos aqu, en parte para mostrar
que los investigadores estn bien conscientes de estos problemas y, pese a que
necesariamente los pueden resolver, debera ser por lo menos claro que estn
trabajando hacia estos fines.
Eficacia versus efectividad
El trmino eficacia se refiere a los resultados que un tratamiento logra en el marco
de una prueba de investigacin, mientras que la efectividad clnica es el resultado de una
terapia en la prctica cotidiana. La discrepancia surge porque las pruebas son
necesarias para mostrar lo que se llama "validez interna" (Cooke y Campbell, 1979), es
decir, permiten que se hagan inferencias causales en base a las relaciones observadas
entre las variables. En este contexto, la ausencia de relacin necesariamente implica la
ausencia de una causa.
Lograr la validez interna normalmente requiere modificaciones en los
procedimientos clnicos, las cuales raramente se ven en la prctica cotidiana. Los ms
comunes son: a) la seleccin de grupos de pacientes homogneos desde el punto de
vista diagnstico, b) la randomizacin de estos pacientes a diferentes tratamientos, c) el
empleo de una evaluacin sostenida del progreso del paciente a lo largo del tratamiento,
d) la cuidadosa especificacin de los procedimientos teraputicos as usados, y d) el
monitoreo de su implementacin. Estos requerimientos claramente ponen en jaque "la
validez externa" en el sentido de que es difcil establecer hasta qu punto la relacin
causal inferida entre variables en la situacin de laboratorio pueda luego ser
generalizada a otro contexto. De esta forma, las demostraciones de eficacia no son
necesariamente demostraciones de efectividad. El hecho de que un tratamiento sea
altamente eficaz en condiciones estrictamente controladas, no puede ser considerado
como equivalente al hecho de que tenga el mismo valor en el contexto de la prctica
clnica cotidiana.
Este problema no es de manera alguna privativo a la investigacin de los
tratamientos psicodinmicos. Para mencionar un ejemplo simple, un agente
farmacolgico con efectos colaterales claramente displacenteros pero inocuos, puede
mostrar tener una eficacia considerable en una prueba controlada de doble ciego. Nadie
estara, sin embargo, sorprendido de que demuestre ser inefectivo en la prctica clnica,
ya que los pacientes, frecuente y razonablemente, puedan "olvidar" tomar este
medicamento. En la prueba de laboratorio, los niveles en sangre del medicamento estn

cuidadosamente monitorizados y los sujetos cuyos niveles en sangre indican que no

toman la droga adecuadamente son excluidos del estudio. Lo mismo se aplica a las
pruebas de tratamientos psicolgicos. Frecuentemente, la psicoterapia no es llevada
adelante en la prctica de la forma tan prolija como lo es en el contexto de una prueba
cuidadosamente monitorizada. Por contraste, las pruebas pueden subestimar los efectos
de una terapia, al asignar al azar a los pacientes a tratamientos que no desean tener,
mientras que en la prctica clnica su preferencia sera cuidadosamente tomada en
cuenta por parte de los tcnicos tratantes.
Remisin espontnea
Dado que son relativamente pocos los individuos que sufren de morbilidad
psiquitrica significativa que tienen el beneficio de recibir algn tipo de ayuda
profesional, debe resultar obvio que hay muchos caminos de recuperacin que no
involucran al psicoanlisis, la psicoterapia, o algn otro tipo de intervencin sistemtica.
Lo que cualquier tratamiento debe demostrar, por lo tanto, es que es ms efectivo que los
procesos naturales de curacin que provee la sociedad humana (es interesante notar,
por ejemplo, los famosos comentarios de Freud, sobre el potencial teraputico de
Lourdes) (Freud, 1933). Desde el punto de vista histrico, Hans Eysenck (1952) fue el
primero que plante este tema en conexin con la terapia psicoanaltica. Declar en base
a las estadsticas de las compaas de seguros, as como al primer estudio de Berln de
Fenichel (basado en los resultados de los tratamientos realizados en el Instituto
Psicoanaltico de Berln), que ms individuos se recuperaban a lo largo de un perodo de
dos aos cuando estaban esperando un tratamiento pero sin recibirlo, que cuando eran
tratados en un Psicoanlisis. Ms recientemente, fue demostrado que an usando los
datos de Eysenck, un anlisis ms sofisticado revela que mientras que la mitad de los
pacientes tratados mejoraban en un par de meses, slo un 2% de aquellos que no
reciban tratamiento mejoraban en el mismo perodo de tiempo (McNeilly y Howard,
1998).
Cualquiera sea la situacin de las cifras que aport de Eysenck, no hay duda que
las tasas de mejora espontnea deben ser tenidas en cuenta y son reales para la
mayora de los trastornos psicolgicos (Bergin, 1981; Lambert, 1976; Subotnik, 1975).
Por ejemplo, a partir de los estudios de seguimiento naturalsticos, sabemos que los
individuos con trastornos de personalidad borderline, tienden a tener un apagado
("burnout") de su patologa en la edad media de la vida (Stern, 1990). De esta forma, las
afirmaciones en cuanto a la efectividad del Psicoanlisis, no pueden ser hechas en base
a los reportes clnicos de los casos individuales, no importa cun exitosos -y ciertamente
no sin tener un conocimiento inequvoco sobre el curso del trastorno. En una situacin
ideal, la evolucin de los individuos no tratados debera ser comparada con la de
aquellos que s reciben tratamiento. Es poco prctico y poco tico negarle el tratamiento
a un individuo durante todo el tiempo que dura un tratamiento verdadero, como lo es el
Psicoanlisis, y esto ha generado problemas mayores para aquellos que tienen la
intencin de realizar estudios de resultados. Dado que el Psicoanlisis no est
disponible de forma universal, parece sensato comparar su efectividad con ya sea el
mejor tratamiento alternativo disponible, o el as llamado "tratamiento habitual". El
primero tiene la ventaja de ofrecer una comparacin aparentemente significativa desde el
punto de vista de quien deriva el paciente, pero igualmente tiene el potencial de generar
comparaciones sin significado, dado que objetivos de los tratamientos puedan no ser
comparables, y estemos comparando manzanas con naranjas. Tales comparaciones
tambin requieren que el investigacin tenga un dominio comparable de ambos mtodos
de tratamiento, as como muestras grandes, dado que las diferencias entre los mtodos

muy probablemente sean pequeas. El contraste alternativo con un grupo que tenga el
tratamiento de rutina, tiene la ventaja de decirnos cunta diferencia hara un tratamiento
si se agregara a la asistencia habitual, pero tiene la desventaja de tener potencialmente
una gran heterogeneidad en el grupo control y una informacin inadecuada en cuanto al
tratamiento recibido por ste (Roth y Fonagy, 1996).
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA
La opcin por una metodologa particular de investigacin, siempre ser un
compromiso, reflejando las intenciones, intereses y recursos de los investigadores.
Algunas de las estrategias mayores usadas en la investigacin psicoanaltica, junto a sus
puntos fuertes y dbiles, sern consideradas una por una. Una revisin completa de
estos temas de la investigacin en psicoterapias, puede ser leda en Kazdin (1994).
Estudios de casos nicos
La creencia de que el conocimiento basado en grupos de individuos es en cierta
forma ms apta a ser generalizable, -es decir, aplicable ms all de la situacin
especfica de su descubrimiento- que lo que sucede con el conocimiento basado en los
casos individuales, est radicalmente errada (Fonagy y Moran, 1993). En los diseos
basados en un caso nico, el foco es en el paciente individual, ms que en el promedio
de un grupo, an si fuera un grupo de pacientes lo que se estudia. Los estudios de caso
nico pueden ser descriptivos o cuantitativos. El grupo del que hablbamos est bien
representado en la historia de casos tradicionales psicoanalticos. El mtodo tiene
muchos puntos fuertes, incluyendo un alto valor comunicativo y la riqueza de las
descripciones de procesos interactivos inconscientes particularmente complejos que
ocurren entre el analista y el paciente. No hay un formato generalmente aceptado para
estos reportes, y la informacin incluida tiende a ser bastante variable (por ejemplo
Spence, 1994), lo cual obstaculiza la generalizacin. Se han hecho intentos de
sistematizar estos reportes cualitativos (por ejemplo, Klumpner y Frank, 1991), pero en
general no han sido recibidos en un clima de aceptacin colectiva.
En comparacin con los relatos descriptivos de los tratamientos personales, los
reportes cuantitativos indudablemente carecen de riqueza y profundidad, pero son
generalmente ms aceptados debido a la mayor facilidad con la cual puede ser evaluada
la confiabilidad de la observacin. Dentro de este grupo, algunos son reportes
naturalsticos de resultados o estudios quasi experimentales (Cooke y Campbell, 1999),
mientras otros son reportes de la manipulacin experimental de las intervenciones. En
los casos en los que se toman las medidas de base adecuadas, o en los cuales los
tratamientos son aplicados y retirados en forma controlada, el paciente acta como su
propio control. Esta metodologa ha sido usada ampliamente por los investigadores
conductistas y cognitivo-conductuales (Morley, 1987-1989), pero es igualmente aplicable
a los investigadores psicodinmicos (por ejemplo, Fonagy y Moran, 1993) y a la
investigacin de los factores del proceso en psicoterapia (por ejemplo, Parry, 1986).
Los estudios de casos nicos tienen una serie de rasgos atractivos. Pueden ser
realizados en forma paralela a la prctica clnica rutinaria en el consultorio privado, no
requieren (necesariamente) el aparato de investigacin y el personal normalmente
asociado a la investigacin de grupos y pueden ser llevados adelante en forma bastante
rpida. Mientras que son de gran importancia en la demostracin o el refinamiento de la
tcnica clnica, y especialmente en las innovaciones de los tratamientos, los resultados

de los estudios de casos nicos pueden ser difciles de generalizar a una poblacin
clnica ms amplia (de hecho, el diseo no tiene tal intencin). Los pacientes pasan a
menudo una seleccin importante (en forma inevitable), dado que los estudios apuntan a
mostrar la efectividad de una tcnica para un tipo particular de pacientes. Ms
fundamental an, la interpretacin de los resultados se limita al hecho de que (como se
volver evidente en el cuerpo del presente informe) las intervenciones teraputicas
tienen impactos tanto generales como especficos sobre el estado de los pacientes.
Sera necesaria una intervencin de contraste para dejar en claro que cualquier beneficio
demostrado es atribuible a tcnicas especficas teraputicas -lo cual es exactamente la
estrategia que ha adoptado la prueba controlada randomizada.
Pruebas controladas randomizadas
En contraste al estudio de casos nicos, las pruebas controladas randomizadas
explcitamente plantean preguntas en cuanto a los beneficios comparativos de dos o ms
tratamientos. Los pacientes son asignados al azar a diferentes situaciones teraputicas,
usualmente con la idea de controlar -o por lo menos examinar- factores tales como
variables demogrficas, variedad de sntomas y niveles de funcionamiento. Se han hecho
intentos de implementar terapias bajo condiciones que reduzcan la influencia de
variables que puedan sesgar los resultados -por ejemplo, estandarizando factores tales
como la experiencia y destreza del terapeuta y la duracin de los tratamientos. El diseo
permite que se comparen los tratamientos activos y se contrasten sus efectos con la
ausencia del tratamiento, una lista de espera, o una intervencin placebo. En forma
creciente, los estudios tambin aseguran que los tratamientos sean realizados en
conformidad con su descripcin terica, por ejemplo, asegurando que los tratamientos
psicoanalticos no incluyan elementos de apoyo o cognitivo-conductuales. A este fin,
muchos tratamientos han sido "manualizados" (un proceso que especifica las tcnicas
dentro de la terapia en forma programtica) y la adherencia del terapeuta a la tcnica es
monitorizado como parte de la prueba. Hay obviamente problemas mayores en la
manualizacin de los tratamientos psicoanalticos (Clarkin, 1998), pero se ha hecho ya
algn progreso en este frente (por ejemplo, Clarkin y cols., 1999; Fonagy y cols. 1995b;
Kernberg y cols., 1989; Luborsky, 1984).
A pesar de que el diseo tiene el potencial de distinguir el impacto de los tratamientos (y
proveer un control de los efectos de la remisin espontnea) hay limitaciones inherentes
a este abordaje.
Problemas en relacin a los grupos control - A pesar de que el diseo real de un
tratamiento sera contrastar el tratamiento con la ausencia de tratamiento, se da muy
pocas veces que sea tica o prcticamente posible. La alternativa de ofrecer un
tratamiento de placebo (el cual es considerado ineficaz, por lo menos desde el punto de
vista del tratamiento activo ofrecido) est acorralada por la dificultad de hallar una accin
que pueda garantizarse efectivamente como carente de elementos teraputicos, que
controle el efecto del simple hecho de ser atendido, y que adems sea visto por el
paciente como una intervencin psiquitrica creble. Muchos estudios recientes se
restringen a la comparacin de tratamientos activos entre s. A medida que se han ido
acumulando las evidencias en relacin a la eficacia general de las psicoterapias, los
comits de tica de las instituciones se han vuelto progresivamente poco dispuestos a
sancionar pruebas que pudieran ser vistas como deprivacin de ayuda para algunos
pacientes (por ejemplo, ver Elkin, 1994).

Duracin de la terapia - Desarrollar una prueba controlada randomizada es una

empresa de gran envergadura, e implica en consecuencia una gran erogacin de dinero.
A pesar de que hay excepciones, la mayora de las pruebas limitan la cantidad de
intervencin ofrecida (frecuentemente hasta un lmite de 16 semanas). Mientras esto
puede ser apropiado para algunas terapias (principalmente conductuales o cognitivoconductuales), los terapeutas psicodinmicos (por ejemplo, Fonagy y Higgitt, 1989),
podran argumentar -y lo hacen- que las tcnicas que emplean nunca fueron diseadas
para ser desarrolladas en un perodo tan corto de tiempo. El Psicoanlisis, en la mayor
parte de los pases, es un tratamiento sin lmite prefijado de tiempo, y es difcil imaginar
que se le pueda forzar a un marco en el cual el nmero de sesiones est determinado en
forma independiente del proceso teraputico individual.
Generalizabilidad - Pocas pruebas clnicas controladas logran la implementacin de
terapias psicolgicas bajo condiciones que podran ser obtenidas en la prctica
cotidiana. Como se ha comentado antes, dado que estn preocupadas por mantener la
validez interna, su aplicabilidad podra parecer limitada en forma equivalente. Por
ejemplo: a) los pacientes tienen que ser seleccionados para ceirse a determinadas
categoras diagnsticas precisas, b) los pacientes son expuestos a mltiples
evaluaciones, c) las terapias se aplican con un cierto grado de precisin, a menudo bajo
supervisin, d) los investigadores habitualmente estn particularmente entusiasmados
con la tcnica que utilizan, y tienen un desarrollo tcnico particularmente adecuado en
esa tcnica.
Preferencias de los pacientes y asignacin al azar a los tratamientos - Los pacientes
no son recipientes pasivos de los tratamientos, y sus preferencias por formas diferentes
de tratamiento pueden ser crticas para su participacin en las pruebas clnicas (Brewin y
Bradwey, 1989). El sesgo introducido por la desercin subsiguiente del tratamiento es
invisible en estos estudios, pero puede ser particularmente relevante para la prctica
clnica.
Pruebas abiertas - Esta metodologa es un paso intermedio entre el diseo de casos
nicos y la prueba controlada randomizada. A pesar de que el ingreso al tratamiento
puede estar gobernado por criterios estrictos, no hay grupo control. Este diseo a
menudo refleja un protocolo de tratamiento ms naturalstico que lo que sucede con las
pruebas clnicas controladas y randomizadas. En un nivel ms simple, tales estudios
ofrecen importante informacin en relacin a:
a)
El beneficio probable que puede sacar el paciente promedio de ese tipo de
tratamiento.
b)
Qu rasgos de la presentacin del paciente es probable que estn asociados con
resultados relativamente buenos.
c)
Cun efectivo es un servicio asistencial particular en trminos de resultados.
d)
Qu aspectos de los problemas del paciente son aptos de ser abordados por ese
tipo de tratamiento.
e)
Proveer una idea del margen de variabilidad natural en la provisin del
tratamiento, y dentro de esto cules aspectos del tratamiento se asocian con
consecuencias felices, y cules conducen a resultados no deseados.
Frecuentemente, lo que se hace es contrastar dos o ms tratamientos para el
mismo trastorno tal como se practican en diferentes situaciones. En principio, tal diseo
podra responder la pregunta "Qu tipo de pacientes se beneficia ms de determinados
tipos particulares de tratamientos?". En realidad, las diferencias en la mezcla de casos y

el fracaso de la posibilidad de controlar los componentes especficos del tratamiento,

usualmente plantean limitaciones drsticas en las conclusiones que se pueden obtener
de tales estudios. Dado un conjunto de datos suficientemente amplio, puede ser posible
extraer conclusiones en cuanto al valor relativo de los tratamientos, an en ausencia de
asignaciones al azar. Sin embargo, los estudios en tan gran escala son raramente
posibles.
La resolucin de los conflictos entre la validez externa e interna en los diseos de
investigacin
Ya hemos sealado que un problema mayor de los estudios de resultados del
Psicoanlisis es la tensin entre la necesidad de satisfacer los requerimientos de validez
interna y externa cuando se desarrollan estrategias de investigacin. Los diseos tienen
que alcanzar un compromiso entre estos factores; saltar esta brecha requiere intentos
innovadores en la bsqueda de la integracin de una aparente incompatibilidad entre el
rigor cientfico, por un lado, y la generalizabilidad, por el otro. Los diseos de caso nico
pueden jugar un papel importante en este sentido, dado que la validez externa no es un
problema inherente en los diseos de este tipo (Kazdin, 1994). Cuando se los replica en
muestras de casos randomizados, tienen una generalizabilidad considerable. Pueden ser
empleados para contestar la mayora de las preguntas que preocupan a los
investigadores, tales como la adecuacin de una forma particular de herramienta, la
duracin del tratamiento requerido para lograr un buen resultado, el impacto relativo del
tratamiento sobre aspectos particulares del problema, o la relevancia de componentes
particulares del tratamiento. Sin embargo, hay una excepcin crtica. Dentro de esta
estrategia de investigacin, los factores del paciente y el analista son difciles de
estudiar. Si no hay replicacin entre sujetos (pacientes y analistas), el diseo no dar
informacin sobre su incidencia en los resultados.
De esta forma, una metodologa que es verdaderamente adecuada a la tarea de
asegurar simultneamente la validez interna y externa en la investigacin psicoanaltica,
est todava por desarrollarse. Mientras tanto, la mejor respuesta (aunque posiblemente
inadecuada), se apoya por ahora en las revisiones (tal como la que se presenta aqu),
las cuales incluyen una evaluacin crtica de las desafos probables y problemas que la
investigacin actual presenta al problema de la validez externa.
TECNICAS DE MEDICION
Requisitos de las mediciones
Hay un cierto consenso dentro de la investigacin en psicoterapia (Kazdin, 1994) de que
las medidas nicas de medicin resultan insatisfactorias, que las medidas deben estar
libres de ser influenciadas por quien realice el experimento y que deben surgir de:
a) diferentes perspectivas (tales como las que provienen del paciente, familiares
cercanos o amigos del paciente, el terapeuta u observadores independientes)
b) diferentes reas sintomticas (tales como los afectos, la cognicin y el
comportamiento)
c) diferentes reas de funcionamiento (tales como la laboral, social y de pareja)
Un abordaje relativamente abarcativo que ha sido implementado en la Clnica Menninger
es el Anlisis Funcional de los Entornos de Proteccin y Atencin (Functional Analysis of
Care Environments (FACE) (Clifford, 1998). En relacin a la psicoterapia con nios,
Fonagy (1997a) recomend que deberan, como mnimo, evaluarse y monitorizarse los

siguientes aspectos:
a) medidas de evaluacin psiquitrica y criterios diagnsticos
b) adaptacin a las exigencias sociales y evolutivas
c) aspectos transaccionales, tales como las relaciones familiares y la medicin del
impacto de la patologa del nio en el funcionamiento familiar y en cada uno de sus
miembros
d) mecanismos que subyacen a la sintomatologa y los problemas de adaptacin del
nio, tanto en un nivel psicolgico como psicopatolgico (por ej. regulacin de los
afectos en base a las representaciones de apego)
e) satisfaccin de los usuarios con el servicio asistencial que estn recibiendo y la
posibilidad de servicios alternativos
Hay, sin embargo, poco consenso en cuanto a las tcnicas precisas de medicin que
deben ser utilizadas. Esto conduce a dificultades a la hora de hacer comparaciones entre
estudios y, a veces, a problemas de interpretacin en el marco de un mismo estudio, en
el cual se observa que medidas que se supona iban a converger sobre objetivos
similares terminan dando resultados discordantes.
Para muchos analistas, la reduccin de la expresin de los resultados a una serie de
puntajes es poco satisfactoria, dado que representa un claro fracaso en el intento de
capturar lo complejo de su labor teraputica. Sin duda, esta objecin es vlida, dado que
la mayora de las medidas de que disponemos actualmente no aborda las sutilezas de
las formas en que los problemas se presentan en cada individuo o la relevancia que
tienen determinados cambios para determinados pacientes. No hay acuerdo sobre cul
sera el conjunto de capacidades y atributos que reflejara cambios en distintos grupos de
pacientes. Muchos analistas quedan impresionados por la forma en que, en algunos de
ellos, la terapia ofrece la oportunidad de que se desplieguen, paso a paso en una forma
ordenada y progresiva, procesos evolutivos que han quedado detenidos. Esto sugerira
que es necesario utilizar alguna medida de raz evolutiva. Sin embargo, no hay en modo
alguno un acuerdo universal sobre si es adecuado utilizar la metfora evolutiva por parte
de los analistas (Mayes y Spende, 1994). Adems, los psicoanalistas han sealado que
es inadecuado medir los resultados en base a cambios sintomticos cuando el objetivo
fundamental se dirige al cambio estructural -el cual puede ser difcil de medir. Se han
desarrollado tcnicas que miden esta dimensin (por ej., Malan & Osimo, 1992; Malan,
1976; Wallerstein, 1988), pero hasta qu punto pueden llegar a ser independientes del
cambio sintomtico es menos claro (Mintz, 1981). El hecho de que la comunidad
psicoanaltica deje de lado medidas existentes que son vlidas y confiables es
lamentable y slo ser corregido por medio de un esfuerzo concertado por parte de los
terapeutas dinmicos para identificar -en forma consensual y mensurable- los resultados
que se espera que produzca el tratamiento, as como validar estos criterios en
contraposicin a los que otras personas involucradas (tales como pacientes, agencias
financiadoras y otros profesionales) puedan considerar importantes.
Hay objeciones generales a la cuantificacin de los resultados teraputicos. El uso
acrtico de la cuantificacin es un problema generalizado dentro de las ciencias sociales
(Frosch, 1997).
Puede pensarse que las cuantificacin "fija" inadecuadamente significados en posiciones
en las cuales stos son variables y renegociables en relacin al contexto en el cual se
los aplica. La cualidad de unicidad de la experiencia humana resulta negada si borramos
las sujetividades internamente estructuradas por medio de sistemas de significados

"objetivos" impuestos desde lo externo.

Puede argumentarse que la complejidad y variabilidad de los significados en el mundo
humano se pierde si asumimos (a travs de la cuantificacin) que existe un "verdadero"
significado del comportamiento y la experiencia humanos. Los datos psicolgicos (ya sea
cuantitativos o cualitativos) que provienen de los humanos requieren de una
interpretacin ya que, inevitablemente, se basan en procesos interactivos y discursivos.
Indudablemente, la declaracin de que es posible lograr un conocimiento completo
cuando la realidad es objetiva y fija tiene una engaosa apariencia de verdad. Sin
embargo, lo que es criticable no es la cuantificacin sino su inadecuada reificacin, tema
del que ya hemos hablado.
Finalmente, puede haber una legtima preocupacin en cuanto a que determinados
instrumentos de medicin sean ms sensibles al tipo de cambios que produce un
determinado tipo de terapia y puedan, por lo tanto, indicar un grado mayor de mejora de
la que se hallara con instrumentos de un espectro ms amplio. Por ejemplo, el inventario
de Depresin de Beck (BDI) evala la depresin fundamentalmente a travs de sus
representaciones cognitivas. En contraste, la Escala de Hamilton para la Depresin
(HRSD) se focaliza ms sobre los sntomas biolgicos. Se ha planteado que las terapias
cognitivas arrojaran resultados comparativamente mejores si se evalan a travs del
BDI, mientras que los estudios que evalan la medicacin resultan ms beneficiados por
el uso del HRSD, reflejndose entonces no tanto el "verdadero" resultado de los
tratamiento sino el tipo de sesgo del instrumento utilizado.
Podra plantearse la misma discusin si los psicoanalistas eligen medidas de resultado
que se encuentren muy cerca del proceso mismo del tratamiento (por ejemplo, una
medida centrada en el desarrollo de la transferencia o de procesos de insight analtico).
Por otra parte, es necesario que las medidas que se usen sean relevantes a los fines del
tratamiento propuesto - el problema es que sigue siendo objeto de controversia definir
cules son los objetivos del tratamiento analtico (Sandler & Dreher, 1997).
Desarrollos en los instrumentos de medida
Han habido desarrollos de gran envergadura en lo que se refiere a tcnicas de medicin
psicoanalticas. Las limitaciones de espacio no nos permiten una revisin completa, pero
algunos instrumentos que han sido usados en los estudios que son revisados en este
trabajo son los que integran la siguiente lista:
Instrumentos estructurados:
LOGRO DE OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO INDIVIDUAL
Heuft, G. et al (Heuft, Seibchler-Engec, Taschke, & Senf, 1996) Langzeitoutcome
ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und
Psychoanalysen. Forum Psychoanal., 12, 342-355.
EVALUACIONES DEL TERAPEUTA RESPECTO A LOS HALLAZGOS CLINICOS
Rudolf, G. (Rudolf, 1981). Untersuchung und Befund bei Neurosen und
Psychosomatischen Erkrankungen. Materialien zum Psychischen und SozialKommunikativen Befund (PSKB). Beltz, Basel.
DIAGNOSTICO PSICODINAMICO OPERACIONAL
Cierpka, M. et al (Cierpka, 1995). Die erste Version einer
Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-1). Psychotherapeut, 40, 69-

78.
Rudolf, G. et al (Rudolf, 1995). Struktur und strukturelle Strung. Zsch. Psychosom.Med.
41, 197-212. Arbeitskreis OPD (Hrsg). (1996). Operationalisierte Psychodynamische
Diagnostik.
Grundlagen und Manual. Hans Huber, Bern-Stuttgart.
CAMBIOS DESPUES DE LA PSICOTERAPIA (CHAP)
Sandell, R. (1987a). Assessing the effects of psychotherapy II. A procedure for direct
rating of psychotherapeutic change. Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 37-43.
Sandell, R. (1987b). Assessing the effects of psychotherapy III. Reliability and validity of
"Change after psychotherapy". Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 44-52.
MEDIDA DE LA ADAPTACION DEL NIO DE HAMPSTEAD
Instrumentos psicomtricos:
INSTRUMENTOS DE AUTO-REPORTE FOCALIZADOS EN EL PACIENTE
*Symptom-Check-List SCL 90-R (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth, & Covi, 1974)
*INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK (BDI) (Beck & al, 1961)
*INVENTARIO DE PROBLEMAS INTERPERSONALES (IIP) (Horowitz, Rosenbery, Baer,
Ureno, & Villaseor, 1988
*CUESTIONARIO DE iNTROYECCIONES (INTREX) (Benjamin, 1974; Tress, Benjamin,
1991)
*CUESTIONARIO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO (FKS) (Hentschel, 1995)
*CUESTIONARIO DE SATISFACCION SOCIAL (SOZU) (Sommer, Fydrich, 1991)
*DOCUMENTACION BASICA (Broda, Dahlbender, Schmidt, von Rad, & Schors, 1993)
*INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE FRIBURGO (FPI-R) (Fahrenberg, Hampel, &
Selg, 1985)
*INVENTARIO DE NARCISISMO (Deneke & Hilgenstock, 1988)
*SYMLOG: INTERACCION SOCIAL EN GRUPOS PEQUEOS (Bales and Cohen, 1982)
*INVENTARIO DE CALIDAD DE VIDA (Huber, Henrich, & Herschbach, 1988)
*INVENTARIO DE CAMBIOS EN LA EXPERIENCIA Y EL COMPORTAMIENTO (VEV)
(Zielke, Kopf-Mehnert, 1978)
*CUESTIONARIO DE ALIANZA ASISTENCIAL (HAQ-P) (Bassler, Potratz, & Krauthauser,
1995)
*CUESTIONARIO "AIR" (Roose et al., 1994)

Instrumentos psicomtricos focalizados en el terapeuta

*DOCUMENTACION BREVE DE LA ENTREVISTA INICIAL (diagnstico, hiptesis
psicodinmicas, objetivos, evaluacin del nivel de organizacin de la personalidad, de
los conflictos bsicos y los mecanismos de defensa principales)
*CUESTIONARIO DE ALIANZA ASISTENCIAL (HAQ-T) (Luborsky et al., 1996)
*ESCALAS DE PUNTUACION SOBRE EL PROCESO (con preguntas referentes a la
transferencia, resistencia, trabajo analtico, tcnica, encuadre, sesiones relevantes,
contra-transferencia y principales temas de la transferencia)
*ESCALA DE EVALUACION GLOBAL (Endicott, Spitzer, Heiss, & Cohen, 1976; Luborsky
& Bachrach, 1974)
*ESCALA DE NIVEL DE FUNCIONAMIENTO (Carter and Newman, 1980)
*ESCALAS DE FUNCIONAMIENTO EN LA VIDA (Howard, Lueger, Maling, & Martinovitch,
1993)
*CUESTIONARIO DE CAPACIDAD PARA EL TRABAJO TERAPEUTICO (Daskovsky,
1988)
*ESTILO PERSONAL - FORMULARIO PARA EL TERAPEUTA (Howard et al., 1988)
*CUESTIONARIO SOBRE EL CONTRATO TERAPEUTICO FORMULARIO REFERIDO
A LAS SESIONES (Howard et al., 1988)
*INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS R (Orlinsky, 1987)
Evaluaciones realizadas por investigadores independientes:
Los siguientes instrumentos se aplican a entrevistas clnicas diagnsticas registradas en
audio:
* LISTA DE DIAGNOSTICOS ICD-I0 (Diagnosis Check List - IDCL) (Hiller, Zaudig,
Mombour, & Bronisch, 1993)
* ESCALAS DE SEVERIDAD DE LAS INCAPACIDADES (Impairment Severity Scales BSS) (Schepank, 1995)
*ESCALA GLOBAL DE EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO (Global Assessment of
Functioning Scale - GAF) (DSM III-R) (Luborsky &
Bachrach, 1974)
*ESCALAS DE CAPACIDADES PSICOLOGICAS (SPC) (Wallerstein, 1992)
*ESCALA DE LOGRO DE OBJETIVOS (Goal Attainment Scaling - GAS) (Kiresuk and
Sherman, 1968; Kiresuk et al., 1994

*OPD -Evaluacin del nivel de organizacin de la personalidad, conflictos bsicos,

principales defensas e hiptesis psicodinmicas
*Sistema AQUASI - Evaluacin de calidad de la prctica clnica cotidiana basado en
computadora (Kordy, 1997; Scheidt & Wirsching, 1998) .
OTRAS CONSIDERACIONES
Seguimiento Para la mayora de las patologas, el xito de la terapia puede ser medido por su
capacidad de mejorar el funcionamiento del paciente, por un lado, y mantener esa
mejora luego del alta, por otro. Aunque la mayora de las investigaciones informan sobe
datos de seguimiento, el tiempo de seguimiento puede variar sustancialmente de un
estudio a otro, siendo a veces slo de semanas y, otras veces, de aos. La longitud de
tiempo de un seguimiento para considerar que se ha logrado un efecto a nivel clnico
est gobernada por la historia natural de la patologa en cuestin, lo cual indicar las
probabilidades de recadas y el tiempo que habitualmente transcurre entre un episodio
agudo y otro. La eficacia teraputica slo puede ser demostrada en el contexto de ambos
factores ya que, por ejemplo, sera claramente inadecuado plantear un seguimiento de
tres meses en una patologa que tiende a tener ciclos de recada anuales. Este aspecto
del diseo de las investigaciones es particularmente relevante para las investigaciones
psicoanalticas, en las cuales se ha informado reiteradamente sobre los as llamados
"efectos retardados" ("sleeper-effects", por ej. Kolvin y cols, 1981). El trmino se refiere a
mejoras observadas luego de la terminacin de los tratamientos. La terminacin en s
misma implica un perodo difcil dentro del tratamiento con recurrencia de los motivos de
consulta originales planteados al inicio del proceso.
Pese a que esto puede hacer pensar que la norma deberan ser los seguimientos a largo
plazo, tambin es cierto que cuanto ms tiempo pase desde la terminacin el tratamiento
es ms difcil atribuir los cambios al efecto de la terapia original. Esto es en parte porque
los pacientes pueden buscar otros tratamientos en el perodo intermedio (e.g. Shea et al.,
1992), y tambin porque el efecto relativo del impacto del tratamiento en el contexto de
las experiencias vitales disminuye con el tiempo. Paradojalmente, los resultados de un
seguimiento muy a largo plazo, a pesar de ser deseables, pueden ser difciles de
interpretar.
Finalmente, la estabilidad del cambio sintomtico en el perodo de seguimiento puede
ser un tema de preocupacin por s mismo. Los seguimientos de pacientes individuales
sugieren que hay un cierto nmero que modificarn su sintomatologa ms de una vez a
lo largo del tiempo (por ej., Brown & Kulik, 1977; Shapiro et al., 1995). Los informes
basados en promedios grupales esconde este grado de variabilidad, llevando a una
valoracin excesiva -dentro del marco de la prctica clnica- de los resultados a largo
plazo.
Deserciones
Todas las pruebas clnicas pierden pacientes en diferentes momentos del tratamiento: el
punto en el que se pierden tendr diferentes impactos sobre la validez. Las deserciones
tempranas pueden afectar la randomizacin, amenazando la validez interna. An cuando
no haya diferencias en la cantidad de deserciones entre un tratamiento y otro, un grado

significativo de abandonos puede llevar a que los resultados sean aplicables slo a un
sub-grupo de pacientes que tienden a permanecer en los tratamientos, quedando
entonces amenazada la validez externa. Por otra parte, la desercin diferencial entre un
tratamiento y otro puede no ser simplemente producto del azar y puede reflejar el grado
de aceptabilidad de las diferentes terapias, sugiriendo entonces que la desercin puede
ser una variable a ser tomada en cuenta por s misma.
Si los niveles de desercin son significativos, se restringirn las conclusiones que
pueden extraerse del estudio, lo cual complica la comunicacin de los resultados.
Algunas soluciones estadsticas a este problema estn disponibles para los
investigadores que utilicen el ltimo registro de datos disponible para poder as estimar
el sesgo introducido pro la prdida de pacientes (por ej., Flick, 1988; Little & Rubin,
1987). Otra solucin alternativa es presentar los datos en trminos de muestras de
"intencin de tratar" (intention-to-treat), integrando a todos los sujetos que se incluyeron
al inicio del estudio y organizando los datos en forma separada para los que completaron
todo el tratamiento o cubrieron determinados tramos del mismo (por ej., Elkin et al.,
1989).
Meta-anlisis
En los ltimos 15 20 aos se han desarrollado tcnicas que han permitido una revisin
cuantitativa de los estudios sobre las psicoterapias. El metanlisis es un procedimiento
que permite considerar en forma conjunta datos provenientes de diferentes estudios a
travs del clculo de los que se ha llamado "tamao del efecto" (effect size) de cada uno
de los estudios (Rosenthal, 1991).
Los tamaos del efecto (effect sizes) se calculan de acuerdo a la siguiente frmula:
ES = M1 M2
D.S.
siendo que
M1 = la media del grupo que recibi el tratamiento
M2 = la media del grupo control
D.S. = el desvo estndar del conjunto (pooled standard deviation)
Las referencias M1 y M2 pueden ser usadas para las medias de cualquier par de grupos
de inters, tales como un grupo al que se le aplic determinado terapia versus la lista de
espera como grupo control, o la comparacin de dos formas de terapia. Dado que esta
tcnica convierte las medias de resultados a una mtrica comn, pueden agruparse los
tamaos del efecto individuales de cada estudio. Adems de poderse analizar qu peso
han tenido en los resultados algunos elementos que han tenido un mayor efecto (como
podra ser el tipo de terapia estudiado), pueden calcularse los tamaos del efecto para
cualquier variable, tales como el impacto que pueda tener en los resultados finales la
calidad metodolgica o el grado en que los investigadores adhieren a las pautas
establecidas del tipo de terapia que se busca evaluar (por ej., Robinson, Berman, &
Neimeyer, 1990; Smith, Glass, & Miller, 1980).
La medida de los tamaos del efecto se refiere a las diferencias entre los grupos
medidas en unidades de desviaciones estndar a partir de la distribucin normal. Una
captacin intuitiva de su significado se hace ms evidente cuando se los traslada a
percentiles, indicando de esta forma el grado en el que el paciente tratado promedio ha

recibido un beneficio que le coloca por encima del paciente control. De esta forma, un
tamao del efecto de 1.0 corresponde a un resultado en el que un 84% del grupo tratado
est mejor que el grupo control.
El metanlisis es una herramienta de investigacin de extrema utilidad, pero algunos han
criticado sus aspectos tcnicos
(por ej., Wilson & Rachman, 1983). Las crticas ms comunes son:
a) el hecho de que las revisiones no incluyan estudios de casos nicos
b)la inclusin de estudios de discutible adecuacin metodolgica
c)la inclusin de estudios que no son directamente relevantes para los temas de la
clnica, tales como estudios anlogos y pruebas en las que se incluyen pacientes cuyos
sntomas no son clnicamente significativos o de real gravedad
d) el hecho de que los anlisis pueden multiplicar medidas de muestras tomadas del
mismo paciente y del mismo estudio conduce a tamaos del efecto computados en base
datos dependientes
e) el hecho de que el uso de los puntajes Z presupone que las medidas estn
adecuadamente medidas en una escala de intervalos, y que su distribucin puede
contener elementos insignificantes de sesgo y kurtosis
f) los muestreos de los estudios resultan sesgados por el hecho de que los editores y los
autores tendern siempre a publicar los estudios con resultados positivos
g)no todos los metanlisis toman las medias de acuerdo al tamao de la muestra.
Una dificultad mayor es, sin embargo, que la estadstica de los tamaos del efecto slo
puede aportar datos sobre los efectos del tratamiento en relacin al cliente promedio y,
pese a que esto provee informacin respecto a los efectos generales de un determinado
tipo de tratamiento, en general es necesario seguir procesando los datos sobre
resultados del tratamiento para poder describir en detalle los efectos ms especficos de
determinado tratamiento.
PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL USO DE PRUEBAS ESTADISTICAS EN LA
INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA
Significatividad clnica y estadsticaGran parte de este informe se basa en trabajos publicados en revistas cientficas que
buscan analizar la verdad de la hiptesis negativa, es decir, el postulado de que el
psicoanlisis no tiene ningn efecto teraputico, o que ste no es mayor que el del
tratamiento del grupo control. En forma convencional suele traducirse la significatividad
estadstica de las diferencias entre tratamientos en trminos de un nivel de confianza de
p<0.05 o <.01. Sin embargo, los investigadores pueden rechazar la hiptesis negativa
con niveles relativamente altos de significatividad estadstica sin demostrar
simultneamente que este hallazgo sea merecedor de atencin desde el punto de vista
clnico (Kukla, 1989).
La demostracin de los efectos estadsticos puede no ser equivalente a un cambio
teraputico de significatividad desde el punto de vista clnico, y se han usado una
variedad de estrategias para detectar este aspecto (para una discusin ms completa de
este punto, ver Kasdin, 1994):
a) Comparacin de los cambios que han ocurrido en los pacientes respecto a muestras

tomadas de la norma
b) Medicin del grado de cambio individual con referencia a un criterio de medida de
cambio; por ejemplo, que los clientes tratados deberan estar a dos desvos estndar
respecto de la media del grupo no tratado (Jacobson & Truax, 1991)
c) El uso de criterios de recuperacin que permita establecer categoras ms que
puntajes continuos en cuanto a los resultados; por ejemplo, considerar que todos los
individuos que logran un puntaje que llega al nivel del 75% de la poblacin normal se
han beneficiado del tratamiento (por ej. Elkin et al., 1989).
El grado de significatividad clnica del cambio es esencial para hacer una evaluacin de
resultados teraputicos; pese a que las investigaciones ms recientes tienden a publicar
sus resultados de esta forma, no siempre es posible tener acceso a ese tipo de medidas.
Muestreos de datos mltiples y error de tipo I
Los investigadores frecuentemente reportan numerosos resultados de significatividad
estadstica sin dejar en claro cmo cada prueba que utilizaron se relaciona con la
prediccin que estn examinando. Dar y colaboradores (Dar, Serlin, & Omer, 1994)
ilustran este problema sugiriendo un hipottico estudio en el cual dos tratamientos para
las fobias a los aviones son contrastados, tomando como variables dependientes el
monto de angustia y la capacidad de afrontamiento. En la prctica puede haber un
nmero de procedimientos para medir estas variables, todas las cuales es probable que
estn intercorrelacionadas. Cada una de estas variables podra ser examinada
separadamente, aunque en realidad hay slo dos hiptesis siendo investigadas el
impacto del tratamiento sobre la angustia y su efecto sobre las capacidades de
afrontamiento. Ms de dos anlisis estadsticos son, por lo tanto,
redundantes y representan una superabundancia de datos que el investigador deber
luego manejar. Un ejemplo de la vida real de este proceso es el muy citado estudio del
Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU sobre el tratamiento de la depresin
(Elkin, 1994), el cual muestra significacin estadstica slo en algunas de la
relativamente amplia gama de variables vinculadas a los estados emocionales
disfuncionales. Una consecuencia de usar conjuntos de datos interrelacionados que
multiplican las muestras (multiply-sampling) es que incrementan el riesgo de errores de
tipo I rechazar la hiptesis negativa- cuando dicha hiptesis es falsa (en la prctica,
por ejemplo, declarando que un tratamiento funciona mejor que otro cuando, en realidad,
ambos tienen resultados equivalentes).
Dado que es un hecho bien reconocido que una serie de medidas que obtienen
informacin de terrenos similares pueden estar interrelacionadas, los investigadores a
menudo emplean pruebas multivariadas, las cuales permiten cierta comprensin de las
relaciones entre medidas dependientes. Pese a que este procedimiento resuelve alguno
de los problemas citados, pueden surgir problemas en los casos en que las pruebas
multivariadas que indican la significatividad global son luego seguidas por pruebas
univariadas. Esto no slo incrementa el riesgo de cometer el error de tipo I, sino que
adems los resultados pueden ser difciles de interpretar, tambin debido a posibles
relaciones entre variables que estn siendo estudiadas.
Anlisis aterico

Dar y cols (1994), en una revisin sobre el uso de pruebas estadsticas usadas en
investigacin en psicoterapia entre las dcadas del 60 y el 80, notan un alto nivel de
pruebas de significatividad inapropiadas, lo cual atribuyen a lo pragmtico de los temas
que preocupan a quienes hacen investigacin en psicoterapia. Entienden la
determinacin de hallar asociaciones estadsticas significativas como motivada por "una
huda de la teora hacia lo pragmtico". Dado que la investigacin en psicoterapia
frecuentemente tiene como gua muy pocos lineamientos tericos que puedan conducirle
a la elaboracin de hiptesis y predicciones comprobables, ha habido una eclosin de
procedimientos exploratorios, lo cual ha llevado a un estado de las cosas en que -an en
las mejores publicaciones- "mucho de lo que se utiliza actualmente de las pruebas
estadsticas es imperfecto". Lamentablemente, no puede decirse que la investigacin de
resultados psicoanaltica sea una excepcin a esta tendencia y muchos de los estudios
que se presentan en este informe han, sin duda, exagerado el uso de sus datos.
Poder estadstico
Se llama poder estadstico al grado en el que una determinada investigacin puede
detectar diferencias entre muestras cuando tales diferencias existen en la poblacin en
otras palabras, cuando hay una verdadera diferencia entre los grupos estudiados. Dicho
poder est en funcin de:
(a) el criterio que se use para determinar la significatividad estadstica, o nivel alfa
(b) el tamao de la muestra
(c) el tamao del efecto (effect size), o la magnitud de la diferencia que existe entre los
grupos.
El poder estadstico en quiz la mayora de los estudios en pacioanliiss puede ser
relativamente dbil, en primer lugar debido al tamao reducido de las muestras (Kazdin,
1994). Cohen
(1962) distingui tres niveles de tamao del efecto (pequeo=0.25, medio=0.50 y
grande=1.0), y evalu la capacidad de los estudios publicados de detectar tales
diferencias en el nivel alfa convencional de p<0.05. El poder en estos estudios fue
generalmente bajo -por ejemplo, los estudios tenan una chance en cinco de detectar
pequeos tamaos del efecto (effect size), y menos de una chance en dos de detectar
tamaos del efecto medios.
A pesar de la voz de alarma que signific el trabajo de Cohen, y de la fecha en que fue
publicado, Dar y cols. (1994) hallaron que un nmero significativo de publicaciones
-incluso la ms recientes- contina sin prestar atencin a estos temas. Ms
concretamente, sigue habiendo una gran descuido respecto a las mediciones del tamao
del efecto, el cual es descuidado en beneficio de las referencias a la significatividad
estadstica. Los problemas inherentes a estos procedimientos pueden ser fcilmente
ilustrados si se considera un estudio que tenga una muestra amplia con un tamao del
efecto pequeo: aunque pueda lograrse sin problemas una significatividad estadstica,
esto no habla de la magnitud del efecto ni su probable validez o confiabilidad. En los
estudios psicoanalticos, se da la inversa: se comparan demasiados pocos sujetos,
reduciendo la probabilidad de que se puedan demostrar cambios significativos, an
cuando stos estn presentes.
Debera quedar en claro que todos los temas antedichos amenazan la validez externa de
la investigacin en psicoanlisis. Dar y cols (1994) detallan una serie de estrategias para
asegurarse que tales riesgos queden minimizados; por ejemplo, empleando predicciones

guiadas por la teora, decisiones estadsticas planeadas ms que desarrolladas a

posteriori, uso reducido de tcnicas multivariadas de mnibus, un control ms estricto del
monto de errores de Tipo I al usar pruebas simples ms que pruebas mltiples,
empleando "familias" ms que un agregado de hiptesis, evitando procedimientos
estadsticos por pasos (step-wise) y probando las hiptesis no en relacin a un nivel cero
sino en contraste con un intervalo predeterminado. Mientras que, por un lado, este tipo
de sugerencias es bien recibido, las oportunidades de concretamente llevar a cabo
investigaciones en psicoanlisis son, por el momento, tan escasas, que muchas de estas
delicadezas metodolgicas tendrn que permanecer en una "lista de deseos" en espera
de que las puedan implementar los estudios en curso.

PARTE 3
VERSION RESUMIDA DE LAS
INVESTIGACIONES
Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con
pacientes internados se refiere a internaciones psicoteraputicas, es decir, en
instituciones cuyo objetivo es exclusivamente psicoteraputico y la internacin es hecha
a ese solo fin.

ESTUDIOS BASADOS EN REGISTRO DE CASOS

EL ESTUDIO DE BERLIN I . EL INFORME FENICHEL (B1)
Fenichel, O. (1930). Statistischer Bericht ber die therapeutische Ttigkeit 1920-1930. In
S. Rad, O. Fenichel, & C. Mller-Braunschweig (Eds.), Zehn Jahre Berliner
Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal
Verlag.
Este es el primer estudio psicoanaltico de resultados y es una temprana
indicacin de la productividad que tiene Alemania en este campo. Este estudio ha sido
descrito en detalle en Bergin y Garfield, dentro el captulo sobre resultados escrito por
Bergin (1971). Constituye el punto de partida de la crtica clsica que realiz Eysenck al
Psicoanlisis, la cual ha sido recientemente revisada y se ha demostrado que exageraba
la velocidad de la remisin espontnea en los pacientes que no reciban tratamiento
(McNeilly y Howard, 1991). Para hallar un informe ms detallado del Instituto de Berln,
se recomienda consultar von F. Boehm (1942), que estudia 419 tratamientos
psicoanalticos terminados (para una referencia de este tema, ver A. Dhrssen 1972).

EL ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE NUEVA

YORK (NYPIS)
Erle, J. (1979). An approach to the study of analyzability and the analysis: The course of
forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanalytic Quarterly, 48,
198-228.
Erle, J. & Goldberg, D. (1979). Problems in the assessment of analyzability.

Psychoanalytic Quarterly, 48, 48-84.

Erle, J.,& Goldberg, D. (1984). Observations on assessment of analyzability by
experienced analysts. Journal of the American Psychoanalytical Association, 32, 715-737.
Este programa de estudios fue un estudio naturalstico pre y post-tratamiento,
usando candidatos y analistas entrenados del Instituto Psicoanaltico de Nueva York. Los
resultados fueron medidos en trminos de las evaluaciones que realizaban los analistas.
El primer estudio (N=40) incluy slo casos de pacientes neurticos, mientras que el
segundo abarcaba tambin algunos pacientes con perturbaciones ms graves (N=160).
Los clnicos slo pudieron detectar mejoras significativas en 55-60% de los casos pero
apareci una fuerte asociacin entre los resultados y la duracin del tratamiento.

EL PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE

COLUMBIA (CURP)
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II).
International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141.
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III).
International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262.
Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome
of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389.
Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formacin e
Investigacin Psicoanaltica de la Universidad de Columbia contrastando los resultados
de pacientes en tratamiento psicoanaltico, por un lado, y psicoteraputico, por otro. Los
pacientes fueron asignados sin seguir criterios de azar, siendo todos los tratamientos
realizados en la Universidad. El estudio analiz los registros tomados a partir de
tratamientos conducidos por candidatos en formacin. Las conclusiones mostraron que la
vasta mayora de los pacientes tratados mostraron una mejora notoria y que sta era
mayor cuando se aplicaba psicoanlisis que cuando se haca psicoterapia, pero no hubo
un adecuado apareamiento entre los dos grupos estudiados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 2: REVISION DE LAS

HISTORIAS CLINICAS DE 765 CASOS TRATADOS CON
PSICOANALISIS O PSICOTERAPIA (AFC2)
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 4555
Fonagy, P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A
retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 44, 27-77

Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of
outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361371
Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales haban sido
cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedic al tratamiento
psicoanaltico y psicoteraputico de nios bajo la direccin de Anna Freud desde 1952
hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro han sido
confeccionados en un grado de detalle inusual y estn en gran parte estandarizados
siguiendo el perfil diagnstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando
el ndice de Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clnicas de 765 casos fueron
revisadas por investigadores independientes y se prest cuidadosa atencin a la
obtencin de una confiabilidad razonable en los juicios obtenidos. Los hallazgos fueron
publicados en tres trabajos. Los nios con trastornos disruptivos tuvieron buenos
resultados tanto en los tratamientos psicoanalticos como en psicoterapia y pareca ms
adecuado para ellos el anlisis si sus problemas eran ms graves y complejos. En
trminos generales, los nios ms pequeos obtuvieron mayor beneficio de los
tratamientos que los de ms edad.

ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASIEXPERIMENTALES

EL PROYECTO DE INVESTIGACION SOBRE PSICOTERAPIA
DE LA CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972).
Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's
Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36, 1-275.
Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and
psychotherapy. New York: Guildford Press.
El PRP fue lanzado en los aos 50 y fue el primer estudio prospectivo de psicoterapia
psicoanaltica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols., 1972). Cuarenta
y dos pacientes originalmente derivados a terapias expresivas o de apoyo tuvieron, de
hecho, varias combinaciones de ambos tratamientos a lo largo de las tres dcadas que
dur el estudio. La investigacin, que ha sido descrita en varios libros y trabajos
cientficos, fue concluda cuando Robert Wallerstein elabor un informe definitvo en base
al seguimiento a largo plazo, el cual mostraba la historia de estos pacientes a lo largo de
30 aos (Wallerstein, 1986). La muestra fue demasiado pequea como para permitir un
anlisis adecuado del gran nmero de mediciones y patrones de tratamiento registrados.
Los hallazgos indican que algunos pacientes con trastornos severos de la personalidad
pueden necesitar terapia psicoanaltica si se desea que tengan una mejora significativa.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (A & B) . ESTUDIO DE LA CLINICA

PSICOSOMATICA DE
HEIDELBERG
ESTUDIO
DE
RESULTADOS
Y
SEGUIMIENTO
PROSPECTIVO
NATURALISTICO
Rad, v M., Senf, W., Brutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100
En el "Proyecto de Heidelberg de Seguimiento de Psicoterapias Prolongadas" se realiz
un diseo de estudio naturalstico en el cual se incluyeron todos los tipos de tratamientos
que se haban realizado en la Clnica Psicosomtica de la Universidad de Heidelberg
durante un cierto perodo. Esto implicaba, por un lado, terapias combinadas individuales
y grupales en pacientes tanto externos como internados, as como psicoterapias
psicodinmicas y psicoanlisis realizados con pacientes ambulatorios. El inters
especfico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo,
psicolgicas), tres a cinco objetivos teraputicos individuales se haban predeterminado
sistemticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de
Obtencin de Objetivos). Luego del final del tratamiento y en el momento del seguimiento
(3.5 aos despus), la obtencin de estos objetivos fue analizada por un evaluador
independiente. Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron
evaluados de acuerdo a su diagnstico (trastorno neurtico, funcional o psicosomtico) y
el tipo de tratamiento recibido. El psicoanlisis tuvo mejores resultados que la
psicoterapia, pero los resultados tendieron a emparejarse en el seguimiento a los 4 aos.
La Escala de Obtencin de Objetivos tambin marc claramente la eficacia del
psicoanlisis. Una investigacin complementaria demostr una muy fuerte relacin dosisrespuesta entre tratamiento y resultado.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (C) - RESULTADOS A LARGO

PLAZO
DE
PSICOTERAPIAS
PSICOANALITICAS
Y
PSICOANALISIS CON PACIENTES AMBULATORIOS: ESTUDIO
DE 53 ENTREVISTAS DE SEGUIMIENTO
Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome
ambulanter
psychoanalytischer
Psychotherapien
und
Psychoanalysen:
eine
textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der
Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355
Este otro trabajo del grupo de Heidelberg fue una contribucin al desarrollo de
nuevas estrategias para la metodologa del seguimiento, las cuales se apoyan en
estrategias de anlisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento
individualizados. Se compar el grado de logro de objetivos teraputicos personalizados
en psicoterapias de orientacin psicoanaltica (N=33) y psicoanlisis (N=33) evaluados
con la metodologa de anlisis de textos en base a una entrevista realizada por lo menos
dos aos despus de la terminacin. En total, se consider que 72% de los pacientes en
anlisis y 56% de los que hicieron psicoterapia haban cumplido con los objetivos
teraputicos en el seguimiento dos aos despus del alta.

ESTUDIO DE BERLIN III (A,B & C): ESTUDIO MULTICENTRICO

DE TRATAMIENTOS DE ORIENTACION PSICOANALITICA
Rudolf, G. (1991). Free University of Berlin: Berlin Psychotherapy Study. In L. Beutler &
M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research. An International Review of Programmatic
Studies. Washington: American Psychological Association.
Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40.
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199.
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostichen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43,193-199
Este fue uno de los exitosos productos del programa de investigacin que condujo el
Ministerio de Tecnologa (BMFT) en los primeros aos de la dcada de los ochenta. El
estudio de Berln III fue un estudio de campo que recogi en forma sistemtica datos de
pacientes que recibieron tratamientos de orientacin psicoanaltica en condiciones de
internacin o ambulatoria.
En el marco de una diseo naturalstico, 44 pacientes que recibieron tratamiento
psicoanaltico fueron evaluados respecto de determinados indicadores de resultado tanto
cuantitativos como cualitativos. Se compararon estos resultados con los de 56 pacientes
externos que recibieron psicoterapia psicodinmica y 164 pacientes internados que
tuvieron el mismo tipo de tratamiento. La comparacin de sntomas, diagnsticos y
motivaciones antes y despus de la terapia llev a la conclusin de que estos grupos de
pacientes haban cambiado luego del tratamiento. Se concluy que no sera una
estrategia adecuada randomizar pacientes cuando se comparan estos diferentes tipos de
tratamientos. Usando varios criterios de evaluacin de resultados, se demostr que los
pacientes que recibieron psicoanlisis tuvieron mejoras muy significativas y ms notorias
que los pacientes tanto externos como internados que recibieron psicoterapia
psicoanaltica. Se presentaron los resultados en tres trabajos publicados. El primero
demuestra que los pacientes externos en psicoterapia psicoanaltica mostraron mejoras
en 96% de los casos, comparado con el 64% que tuvieron el mismo resultado entre los
pacientes internados. En el seguimiento a largo plazo, los pacientes que abandonaron el
tratamiento antes de la terminacin tuvieron peores resultados. En el segundo estudio,
se hizo un seguimiento de 44 pacientes que recibieron tratamiento psicoanaltico. La
ansiedad y otros sntomas de trastorno del humor mostraron los mayores tamaos del
efecto (effect size). En el tercer estudio, se hall que la percepcin del terapeuta
respecto a la alianza teraputica fue el mejor predictor de resultado.

ESTUDIO DEL INSTITUTO KAROLINSKA DE ESTOCOLMO:

PSICOTERAPIAS PROLONGADAS EN UN PROGRAMA DE
SALUD PUBLICA
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (1997). When reality doesn't fit the blueprint: doing

research on psychoanalysis and long-term psychotherapy in a public health service

program. Psychotherapy Research, 7, 333-344
Sandell, R. (1996, February). Repeated Follow-up of Long-term Psychotherapy, Stuttgart
Kolleg.
Siguiendo un diseo cuasi-experimental, se compararon cuatro grupos:
a) pacientes que haban terminado su psicoanlisis, el cual se haba realizado con cuatro
o cinco sesiones semanales y haba tenido una duracin no menor a dos aos, siendo
conducido por un miembro de API o de la Federacin Internacional de Psicoanlisis.
b)pacientes que haban terminado una psicoterapia individual prolongada de una o dos
sesiones por semana durante ms de dos aos con profesionales que haban recibido su
licencia oficial como terapeutas
c) pacientes que haban terminado varios tipos de psicoterapias de baja dosis, tales
como terapia de apoyo de baja frecuencia, terapia breve (de tiempo definido o no) terapia
de grupo, terapia de pareja o familia
d)pacientes que no haban estado en ningn tipo de psicoterapia recientemnete (sin
embargo, result que 70% de estos pacientes haban estado en terapia poco tiempo
antes de la derivacin)
Un hallazgo sorprendente de este estudio fue la ausencia de diferencias en los
resultados al momento de la terminacin entre el psicoanlisis, por un lado, y la
psicoterapia prolongada, por otro, as como la gradual aparicin de una amplia diferencia
entre ambos al momento del seguimiento (3-4 aos). Mientras el estudio sustenta
fuertemente el valor de las intervenciones psicoanalticas, la combinacin de diseos que
permita comparar los resultados entre los grupos y dentro de cada grupo significar una
desafo desde el punto de vista estadstico,.

ESTUDIO DE HEIDELBERG-BERLIN SOBRE LA TERAPIA

PSICOANALITICA DE LARGA DURACION (HBS)
Grande, T., Rudolf, G., & Oberbracht, C. (1997). Die Praxisstudie Analytische
Langzeittherapie.
Ein
Projekt zur
prospektiven
Untersuchung
struktureller
Vernderungen. In: Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U. (Eds). Psychoanalytische
Katamnesenforschung. Psychosozial Verlag, Giessen
Este estudio fue impulsado por los miembros de la DGPT, una organizacin
psicoanaltica alemana que engloba a varias otras. Dos muestras de 36 pacientes cada
una con trastornos graves tratados ya sea con psicoanlisis (3-4 veces por semana) o
psicoterapia cara a cara de una o dos veces por semana estn siendo estudiados
actualmente por un grupo de investigadores que no estn directamente involucrados con
los tratamientos. Se realiza una entrevista con los pacientes cada tres meses y se
registran los resultados de evaluaciones sistemticas en relacin a las modificaciones
sintomticas y estructurales obtenidas. El estudio usa el Diagnstico Operacional
Psicodinmico como herramienta mayor para medir los cambios estructurales y est
desarrollando una adaptacin creada en Heidelberg del APES diseado por Stiles como
tcnica de evaluacin de obtencin de objetivos teraputicos. Se est reclutando a los
pacientes, habindose completado la inclusin de los 36 pacientes de psicoanlisis y no
habindose terminado la confeccin de la lista del brazo de psicoterapia. El sustento

financiero para el estudio lo proveen los miembros de la DGPT, con cierto monto de
ayuda por parte de la DFG.

ESTUDIO
LATINOAMERICANO
DE
EFECTIVIDAD:
EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOANALITICOS
DE
LARGA
DURACION
Y
ALTA
FRECUENCIA, EN COMPARACION CON LOS DE LARGA
DURACION Y BAJA FRECUENCIA
Lancelle, G., Bernardi, R. & Epstein, R. (1996). Planning a long-term psychotherapy
research study. Experience from the pilot phase of the Latin American Multicenter Study.
Stuttgart Kolleg. Forschungsstelle fr Psychotherapie. Stuttgart
Este proyecto de investigacin bsicamente representa la comparacin del
progreso y el resultado teraputico de dos grupos de pacientes en psicoanlisis: a)
aquellos con una frecuencia de tres o ms sesiones por semana, y b) aquellos que
tienen una o dos sesiones por semana. Se trata de un diseo naturalstico (Kazdin,
1994), lo cual, obviamente, no es una situacin ideal en la medida en que no permitir
extraer conclusiones firmes en cuanto a las diferencias entre los dos tratamientos en
forma independiente de los elementos de auto-seleccin y asignacin de pacientes de
acuerdo a los diferentes diagnsticos. No existe un sistema de medicin
operacionalizado universalmente aceptado para evaluar los resultados de los
tratamientos psicoanalticos (Wallerstein, 1988). En consecuencia, los investigadores
decidieron utilizar una batera bastante amplia de cuestionarios y escalas bien conocidos
y validados. Esto debera ser de ayuda a la hora de obtener un perfil de la muestra y
permitir la comparacin de estos resultados con los de otros grupos de investigacin.
Este proyecto representa tambin una contribucin a la construccin de la base de datos
de la investigacin en curso sobre el psicoanlisis.

ESTUDIO PROSPECTIVO NORUEGO

Monsen, J., Odland, T., Faugli,. A., Daae,. E., & Eilersten. D. E. (1995). Personality
disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: A prospective followup study of an outpatient psychotherapy project 5 years after the end of treatment.
Scandinavian Journal of Psychology, 36, 256-268.
Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.
Este fue un estudio no controlado, relativamente pequeo, de resultados de
psicoterapia para los trastornos de personalidad. Un rango amplio y bien seleccionado
de medidas fue utilizado, la mayora de las cuales mostraron significativos y sustantivos
cambios a lo largo de los dos aos de tratamiento y cinco de seguimiento. Un monitoreo
a largo plazo de las personas seguidas prospectivamente durante 7 aos es un aspecto
particularmente valioso de este estudio.

ESTUDIO

DE

NUEVO

GALES

DEL

SUR

SOBRE

LOS

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362.
Stevenson, J., & Meares, R. (May 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper
presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of
Psychiatrists, Cairns, Australia.
Se trat de un estudio naturalstico sobre la efectividad de la psicoterapia
psicodinmica basado en principios de las relaciones objetales y de la psicologa del
Self. Us un diseo pre-post con una evaluacin de base que se extendi a lo largo de
12 meses. Treinta pacientes fueron tratados durante un ao con una frecuencia de dos
sesiones por semana. Los resultados fueron buenos tanto en trminos objetivos (criterio
de nmero de consultas mdicas) como segn lo observado en medidas conductuales
(por ej., episodios de autoagresin), los cuales fueron evaluados a travs de entrevistas.
En el seguimiento a los cinco aos, las mejoras se mantenan en forma estable.

ESTUDIO DE TAVISTOCK SOBRE NIOS ADOPTADOS O EN

HOGARES SUSTITUTOS
Lush,D., Boston,M., Grainger,E. (1991) Evaluation of a psychoanalytic psychotherapy
with children: Therapists' assessments and predictions. Psychoanalytic Psychotherapy 5,
191-234
Este estudio se centr en un grupo especialmente necesitado y que genera
grandes costos a los servicios de Salud: los nios adoptados o en hogares sustitutos. Se
les ofreci tratamiento a todos los nios pero algunos no pudieron tomarlo. La evaluacin
global que realizaron tanto los terapeutas mismos como jueces independientes sugiri
una marcada superioridad en la evolucin de los nios tratados en comparacin con los
no tratados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 4: COMPARACION DE

LOS TRATAMIENTOS DE ADULTOS JOVENES EN FORMA
INTENSIVA (5 VECES POR SEMANA) Y NO INTENSIVA (1 VEZ
POR SEMANA)
Fonagy, P., Gerber, A., Higgitt, A, & Bateman, A. (in preparation). The comparison of
intensive (5 times weekly) and non-intensive (once weekly) treatment of young adults.
Este es un estudio prospectivo, en el cual dos grupos apareados para edad,
situacin socioeconmica y diagnstico de DSM fueron secuencialmente asignados a
tratamientos psicoanalticos de 5 veces o 1 vez por semana, ambos a cargo de
psicoanalistas experimentados. Las evaluaciones se hicieron a intervalos de 18 meses
por parte de evaluadores independientes.No hubo trasvasamientos entre los grupos. El
estudio est todava en marcha, y est previsto que se complete en 1999. Los hallazgos
sugieren una superioridad del psicoanlisis en relacin a la psicoterapia para este tipo
de personas con trastornos relativamente severos.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I: SCHJELDRUP (1955) - Un temprano
investigador de la combinacin de los cuestionarios y la entrevista
de seguimiento personal
Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109133
Schjeldrup, el analista, trat 28 casos en psicoanlisis, entre 1926 y 1943.
Despus de la guerra, se envi un cuestionario a todos los pacientes, y despus de que
el cuestionario haba sido retornado, se realiz una entrevista personal con el analista
mismo "en el cual las preguntas al cuestionario fueron discutidas en gran detalle y se
obtuvo la informacin adicional necesaria". En 9 de estos casos, el seguimiento muestra
una cura sintomtica duradera. En otros 14, una mejora sustancial. Los cambios de
personalidad ms comunes son cambios en las relaciones interpersonales (25 casos) y
en la capacidad para el trabajo y el disfrute del trabajo (22 casos). Los cambios en la
capacidad de ajuste sexual y en la percepcin de la realidad, tambin fueron muy
comunes. Los resultados obtenidos por este pionero de la investigacin emprica han
sido replicados en investigaciones ms recientes y sistemticas.

ESTUDIO DE BERLIN II -tambin llamado el estudio de Dhrssen

Dhrssen, A. (1962) Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer
Psychotherapie. Psychosom Med 8, 94-113
El trabajo de Dhrssen (1962) constituy un fundamento para la inclusin de los
tratamientos de orientacin psicoanaltica para los trastornos neurticos en la cobertura
de los seguros en Alemania. Su pionero estudio de seguimiento de 1004 pacientes que
haban recibido psicoterapia en el "Instituto Central para Trastornos Psicgenos" de
Berln mostr la eficacia y eficiencia del tratamiento (Dhrssen & Jorswieck, 1965).
Excepto un 15% de los pacientes, todos mostraron mejoras, siendo que en la mayora
stas fueron muy notorias y se mantuvieron al seguimiento. Se asoci a la realizacin del
tratamiento psicoanaltico una sustantiva reduccin en la cantidad de demandas por
problemas fsicos durante los cinco aos siguientes a la terminacin.

ESTUDIO DE LA ASOCIACION PSICOANALITICA ALEMANA:

EFECTOS A LARGO PLAZO DEL PSICOANALISIIS Y LA
TERAPIA PSICOANALITICA - UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO
REPRESENTATIVO
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fhigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.
El objetivo mayor de este proyecto es estudiar las visiones retrospectivas de los

pacientes sobre sus experiencias psicoanalticas, y los efectos de stas en un perodo de

por lo menos 4 aos despus del fin del psicoanlisis, o la terapia psicoanaltica de largo
plazo. Se corresponden las visiones sujetivas de los ex-pacientes con aquellas de los
ex-analistas, las de los observadores independientes, y los resultados de tests y
cuestionarios usados en investigacin en psicoterapia?
Este estudio ha logrado acercarse a todos los miembros de la Asociacin Psicoanaltica
Alemana (DPV) para solicitar su participacin en la investigacin de seguimiento
(N=751). Esto gener una muestra de 1380 pacientes tratados con terapia psicoanaltica
de una o dos sesiones por semana, 420 pacientes tratados con psicoanlisis de tres
veces por semana y 600 pacientes que recibieron psicoanlisis de cuatro a cinco veces
por semana. Estas cifras proveyeron buena base para lograr una muestra probadamente
representativa. El estudio incluir tambin 120 ex-pacientes de anlisis y 70 ex-pacientes
de psicoterapia vistos en entrevistas, mientras que el grupo mayor ser evaluado a
travs de cuestionarios.

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE BOSTON

Sashin, J., Eldred, S., & Van Amerowgen, S. T. (1975). A search for predictive factors in
institute supervised cases: a retrospective study of 183 cases from 1959-1966 at the
Boston Psychoanalytic Society and Institute. International Journal of Psycho-Analysis, 56,
343-359.
Este es un estudio que monitorea el resultado de un nmero significativo de
pacientes, tratados por analistas en formacin bajo supervisin. Los pacientes fueron
seleccionados como buenos casos para la formacin, y por lo tanto no son
necesariamente representativos de los casos psicoanalticos en general. Se evalu que
la gran mayora de los pacientes haban mejorado, aunque una minora significativa
interrumpi el tratamiento antes de que se lo indicara el analista. Estudios
complementarios mostraron que los candidatos en formacin usaron una amplia gama de
recursos tcnicos y que algunas de las mejoras logradas no se mantenan en el
seguimiento.

ESTUDIO
DE
SEGUIMIENTO
PSICOTERAPEUTICO DE STUTTGART

DEL

HOSPITAL

Teufel, R., & Volk, W. (1988). Erfolg und Indikation stationrer

psychotherapeutischer Langzeittherapie. In W. Ehlers, H. C. Traue, & D. Czogalik (Eds.),
Bio-psycho-soziale Medizin (pp. 331-346). Berlin: Springer- PSZ.Drucke.
Desde su creacin en 1967, el Hospital Psicoteraputico de Stuttgart ha sido un
servicio de tratamiento a pacientes internados con un abordaje exclusivamente
psicoanaltico. Tiene 102 camas, y trata alrededor de 300 pacientes por ao. Se planific
un estudio de seguimiento de 248 pacientes; 147 pacientes fueron identificados a fin de
ser entrevistados 3.9 aos despus de la terminacin del tratamiento. Se evaluaron los
resultados en base a cuatro dimensiones: a) obtencin de objetivos teraputicos, b)
reduccin de los sntomas, c) bienestar general y d) capacidad para el trabajo. Los
resultados indicaron que la capacidad de trabajo y la obtencin de los objetivos
teraputicos tal como se haban definido al inicio del tratamiento fueron las reas en las
que aparecieron los mayores cambios. El bienestar general y la reduccin de sntomas

mostraron logros ms modestos. Un rasgo importante es que los tratamientos fueron

realizados en una poca en la que no se ofreca tan fcilmente un acompaamiento
farmacolgico del tratamiento.

ESTUDIO JUNGIANO DE BERLIN: EFECTIVIDAD Y EFICACIA

DEL PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA JUNGIANOS CON
PACIENTES EXTERNOS - ESTUDIO CATAMNESICO
Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., & Rohner, H. H. (1998). Studt and the study group on
empirical psychotherapy research in analytical psychology. Berlin: Department of
Psychosomatics and Psychotherapy, University Medical Center Benjamin Franklin, Free
University of Berlin.
A pesar del gran nmero de estudios sobre la efectividad de la psicoterapia
psicodinmica, no ha habido hasta este momento estudios sobre la eficacia y efectividad
del psicoanlisis de larga duracin, tal como se realiza en un encuadre naturalstico, que
incluya la prctica privada del psicoanlisis y la psicoterapia. Las razones para este
vaco en la investigacin, incluyen la larga duracin de los estudios prospectivos, y los
altos costos implicados, as como las dificultades metodolgicas implicadas en la
investigacin en el campo de la prctica privada.
El objetivo fundamental del estudio fue probar la efectividad de los anlisis de largo plazo
(ms de 100 sesiones) en el marco de la prctica rutinaria de tratamiento, y examinar la
estabilidad de los resultados a travs de un estudio de seguimiento realizado 6 aos
despus del fin de la terapia. Los resultados mostraron mejoras impactantes tanto en las
medidas objetivas como subjetivas. Hubo un incremento medible en relacin al tema de
las demandas contra los seguros de salud y mejoras en los instrumentos estandarizados
de sufrimiento psquico (SCL-90). Los datos de la etapa previa al tratamiento, sin
embargo, no son lo suficientemente confiables para poder realizar comparaciones en
base a las medidas subjetivas.

ESTUDIO DE CONSTANZA
CONSUMIDORES ALEMAN

EL

INFORME

DE

LOS

Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse
in Deutschalnd (Cost and benefit of outpatient analytical psychotherapy in Germany).
Gesundheitskonomie und Qualittsmanagement, 2, 59-73
En base a la lista de socios de dos asociaciones psicoanalticas alemanas (DGPT y
DGIP, no pertenecientes la API) se invit a un 20% elegidos al azar, a participar de un
estudio en base a cuestionarios sobre sus ex-pacientes. Cincuenta por ciento de quienes
haban sido contactados respondieron afirmativamente. De este 50%, en la mitad de los
casos declin el paciente o el terapeuta luego que se le explicaron las caractersticas del
estudio. De esta forma, la muestra final que particip fue de un 5% del total de miembros,
lo cual constituye, lamentablemente, un grupo poco representativo. Se obtuvieron
cuestionarios de todos los participantes en cuanto a los resultados de las terapias. En los
casos que se pudieron estudiar las mejoras son notables, incluyendo ahorros
sustantivos en los gastos provenientes del uso de servicios de salud. Los cambios ms
significativos se dieron entre el inicio y el fin de la terapia pero las mejoras se

extendieron ms all, particularmente en relacin al bienestar global autoevaluado y en

la calidad de las relaciones interpersonales entre la terminacin y el seguimiento a los
dos aos.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 3 - SEGUIMIENTO A

LARGO PLAZO DE LOS TRATAMIENTOS ANALITICOS DE
NIOS (AFC3).
Fonagy, P. & Target, M. (1998). The outcome of psychodynamic therapy: the work of the
Anna Freud Centre. Invited public lecture, London, England, September 1998.
Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Paper
presented at the Vulnerable Child Symposium at the American Psychoanalytic
Association, Toronto, Canada, May 1998.
Este es un estudio de seguimiento que est an en realizacin y que se hace la
simple pregunta de si el tratamiento psicoanaltico en la infancia mejora el
funcionamiento en la vida adulta. El trasfondo epidemiolgico para este estudio est
provisto por un reciente reconocimiento de que los nios no quedarn necesariamente
marcados en su desarrollo por los trastornos emocionales o conductuales sufridos en la
infancia. El resultado en la vida adulta puede no ser solamente una patologa manifiesta,
sino que puede manifestarse como dificultades en la planificacin, inadecuadas
relaciones sexuales, ausencia de soporte social, baja autoestima, la persistencia del
trauma, apegos inseguros, y sucesos de la vida adversos. Desde un punto de vista
psicoanaltico, esto puede ser explicado como indicando continuidades en el sistema
representacional. La pregunta es si una intervencin psicoanaltica en la infancia
funciona como un protector. Se seguirn 200 casos desde la infancia: 50 tratados con
psicoterapia por trastornos en la infancia, casos apareados que no recibieron
tratamiento, y hermanos de los mismos sujetos, que fueron criados en al temprana
infancia dentro del mismo entorno. Las medidas a evaluar incluyen ajuste en la vida
adulta, perfil psiquitrico, mediciones respecto al apego, entrevistas centradas en los
sucesos de la vida e informacin retrospectiva obtenida de cada individuo y de las
historias clnicas. El estudio an est en curso, pero los resultados son promisorios en
cuanto al valor a largo plazo del tratamiento psicoanaltico exitoso en la prevencin de
trastornos en la vida adulta.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE
BOSTON
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., & Rosenthal,
R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a
controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563.
Este fue un estudio controlado, con asignacin al azar, de pacientes
esquizofrnicos, a los que se les ofreci o bien psicoterapia psicodinmica de apoyo, o
psicoterapia psicodinmica expresiva. Ambos tipos de terapias tuvieron tan slo efectos

limitados, pese a que las terapias de apoyo alcanzaron mayores niveles de adaptacin y
la psicoterapia expresiva condijo a mayores mejoras en el funcionamiento psquico.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 1: TRABAJO SOBRE

CASOS DE DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE DE INICIO
TEMPRANO
Fonagy, P., Moran, G.S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 58, 684-695
Moran, G.S., Fonagy, P. (1987). Psychoanalysis and diabetic control: A single-case study.
British Journal of Medical Psychology, 60, 357-372
Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the
psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935.
Esta serie de estudios se dirigen a establecer la relevancia de una psicoterapia
psicoanaltica para nios y adolescentes con diabetes mellitus insulino dependiente que
han tenido dificultades crnicas y generalizadas en mantener un control de su diabetes.
Los tratamientos fueron intensivos pero la variable de la duracin no fue controlada,
habiendo tratamientos prolongados y otros breves, de acuerdo a las necesidades del
paciente. Los pacientes (N=22) fueron asignados a tratamientos psicoanalticos y
tratamiento mdico, o solamente ste ltimo. Los resultados fueron medidos por medidas
objetivas de control de la diabetes. El tratamiento se asoci con una mejora significativa,
mantenida al ao del seguimiento. Estudios complementarios demostraron beneficios
para el crecimieto y pusieron en evidencia la asociacin entre las modificaciones de los
niveles de azcar en sangre y los temas que se abordaban dentro del tratamiento.

ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS DE LECTURA

(LAS)
Heinicke. C. M., Ramsey-Klee. D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 247-253
Este es un estudio poco habitual, que se enfoca sobre nios con una discapacidad
evolutiva especfica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinmicas fueron
utilizadas para establecer una relacin dosis-efecto entre la intensidad del tratamiento
psicoanaltico y los resultados. Los tratamientos menos intensivos condujeron en un
primer momento a resultados ms rpidamente pero, a largo plazo, los nios vistos con
mayor frecuencia mejoraron ms y tuvieron modificaciones psicodinmicas.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 5 - ESTUDIOS

PROSPECTIVOS DE LOS RESULTADOS DE PSICOTERAPIAS Y
PSICOANALISIS DE NIOS (AFC5)
Sandler, A-M., Bateman, A., Higgitt, A., Gerber, A.

Este estudio, que est actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la
primera prueba clnica con asignacin al azar que compare la efectividad del
psicoanlisis y otras formas de terapia para nios ms ampliamente utilizadas. La
investigacin se enfoca en nios que tienen trastornos emocionales complejos y graves,
y estn en el rango de entre los 6 y los 12 aos de edad. Todos estos nios, como la
mayora de los casos ms difciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental
Infantil, tienen trastornos paralelos, adems de sus sntomas de angustia o depresin,
los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del nio. Las medidas
de resultado se refieren a aspectos sintomticos, adaptativos, relacionales y vinculados a
las capacidades emocionales y cognitivas. Se realizar un contraste entre psicoterapia
psicodinmica, terapia cognitivo-conductual y tratamiento habitual con referencia tanto a
los aspectos sintomticos como de costo-efectividad.

ESTUDIO DE MUNICH SOBRE LA PSICOTERAPIA DE LA

DEPRESION (MPDS) : COMPARACION DE LOS EFECTOS DEL
PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA
Huber, D., Klug, G. Institute and Outpatients Department of Psychosomatic Medicine, TU
Munich
Se comparan en forma prospectiva los resultados y el proceso del psicoanalisis y la
psicoterapia en una muestra homognmea de 30 pacientes deprimidos por cada
modalidad teraputica en una prueba controlada estratificada. Los tratamientos son
conducidos por psicoanalistas con experiencia y buena formacin en el mbito de su
prctiva privada. Las medidas de resultados incluyen cuestionarios estandarizados y
entrevistas semi-estructuradas de uso habitual en la investigacin en psicoterapia en
distintos pases, asi como una escala de logro de objetivos teraputicos, la cual fue
includa para incorporar una medida personalizada de resultado.
El estudio enfatiza la medicin de los efectos especficos del psicoanlisis como
modadlidad teraputica, es decir, el cambio estructural, el cambio en las relaciones
objetales y en los mecanismos de defensa. Los puntos de registro son pre- y posttratamiento, y el primer y segundo ao despus de la terminacin.
Adems, cada sesin ser registrada en audio y brevemente evaluada por el terapeuta
para proveer una base para la investigacin de proceso a nivel de cada sesin. Para
disponer de otra fuente de datos del proceso en curso, se le pide al terapeuta que cada
seis meses provea una evaluacin global de los ms importantes parmetros del proceso
teraputico, es decir, temas de la transferencia, resistencias, alianza teraptuica,
capacidad para el trabajo teraputico, etc. A su vez, se le pide al paciente que evale la
calidad de la alianza teraputica, los cambios sintomticos y el logro de sus objetivos
individuales.

ESTUDIO COLABORATIVO DE MUNICH Y NEW YORK:

TRATAMIENTO PSICODINAMICO DEL TRASTORNO DE
PERSONALIDAD BORDERLINE (MNYS)
Buchheim, P., Dammann, G., Lohmer, M., Martius, Ph. (Munich) & Kernberg, O., Clarkin,
J. (New York)
Este es un estudio de factibilidad que evala empricamente la formacin de terapeutas
psicoanalticos en la tcnica de la Terapia Focalizada en la Transferencia (TFP) a travs
de un manual para el tratamiento de los pacientes con trastornos borderline de
personalidad, comparando la nueva tcnica con un grupo control de pacientes que
reciben el tratamiento habitual. El estudio est en la fase de entrenamiento de una
muestra de 30 terapeutas. Se estn desarrollando medidas para evaluar el impacto de la
formacin.

ESTUDIO DEL HOSPITAL DE DIA DE LONDRES (London Partial

Hospital) -(LPHF)
Bateman, A., & Fonagy, P. (en prensa). The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder - a randomised controlled trial. American
Journal of Psychiatry.
Este estudio busc comparar la efectividad de un programa de internacin de da de
orientacin psicoanaltica respecto al tratamiento psiquitrico habitual para pacientes con
trastorno de personalidad borderline. Treinta y ocho pacientes con trastornos de
personadidad borderline, diagnosticados de acuerdo a criterios etandarizados, fueron
asignados al hospital de da o a la atencin psiquitrica de rutina (grupo control) de
acuerdo a un programa de randomizacin. El tratamiento duraba e inclua psicoterapia
psicoanaltica individual y grupal. Las medidas de resultados incluyeron la frecuencia de
intentos de autoeliminacin y actos de agresin, el nmero y duracin de las
internaciones, uso de medicacin psicotrpica y medidas de autoevaluacin de angustia,
depresin, sufrimiento sintomtico general, funciones interpersonales y ajuste social. El
anlisis de los datos us mediciones repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no
paramtricas.
Los pacientes que concurrieron al hospital de da mostraron una disminucin
estadsticamente significativa en todos los parmetros en contraste con el grupo control,
el cual mostr pocos cambios o un deterioro de su condicin en el mismo perodo. La
mejora en relacin a los sntomas depresivos, la disminucin de actos suicidas o
automutilatorios, reduccin de das de internacin mdica y una mejora de las funciones
personales y sociales comenzaron a los seis meses y se mantenan a los 18 meses
cuando se termin el tratamiento.
Un programa de internacin de da con orientacin psicoanaltica es superior a la
asistencia psiquitrica de rutina para pacientes con trastorno de personalidad borderline.
Es necesario replicar este estudio utilizando muestras ms amplias, pero los resultados
sugieren que el hospital de da puede ofrecer una alternativa vlida en el tratamiento de
estos pacientes en forma no ambulatoria. An queda por evaluar si este tipo de abordaje

es ms efectivo que la terapia intensiva en condiciones ambulatorias.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE HELSINSKI

Aalberg, V.(1); Hannula, J.(1); Julkunen, J.(2); Jrvikoski, A.(3); Kaipainen, M. (1); Knekt,
P.(4, 5); Lindfors, O.(1); Marttunen, M.(5); Mkel, P.(1); Renlund, C.(1)
(1) Department of Psychiatry, Helsinki University Central Hospital, Helsinki,
(2) Department of Psychology, University of Helsinki, Helsinki, (3) Rehabilitation
Foundation, Helsinki,
(4) Social Insurance Institution, Helsinki, 5National Public
Health Institute, Helsinki.
Se trata de un estudio controlado realizado a gran escala que procura comparar dos
formas de terapia breve y dos de larga duracin, siendo el psicoanlisis una de stas
ltimas. Se busca contrastar la terapia de resolucin de problemas (problem-solving
therapy), la terapia dinmica breve, la terapia psicoanaltica prolongada y el psicoanlisis
en tres grupos de pacientes asignados al azar a cada uno de los tres primeros
tratamientos, ms los pacientes en psicoanlisis, que ingresan por autoseleccin. Las
medidas de resultados incluyen evaluaciones de sntomas, diagnsticas y de
funcionamiento tanto psicolgico como social. Se planea realizar un seguimiento de
hasta cinco aos a intervalos de medio ao.

ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES
Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of
FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274.
Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R.
Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington,
DC: American Psychological Association Press.
Este programa de trabajo tiene sus races en la teora de las emociones. Lo que se
denomina FRAMES (marcos) son modelos de comprensin de las estructuras mentales,
los cuales tienen la capacidad de ser instrumentos adecuados para trasmitir las
predicciones clnicas y los modelos de cambio en los pacientes a lo largo del proceso
clnico. Este programa de trabajo aporta un constructo de sistematizacin innovador
pero, hasta ahora, su aplicacin ha estado limitada a un monto restringido de material
clnico, estando en proceso una ampliacin de esta tarea.

TEMA DE RELACION CONCLICTIVA CENTRAL (CCRT)

Luborsky, L., Barber, J., & Diguer, J. (1993). The meanings of the narratives told during
psychotherapy: The fruits of a new operational unit. Psychotherapy Research, 2, 277-290.
Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1998). Understanding transference: The core

conflictual relationship theme method.

Psychological Association Press.

(2nd

ed.).

Washington,

DC:

American

Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship
theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183.
El CCRT aporta la metodologa que ha tenido ms tiempo de aplicacin para descifrar el
patrn relacional central del paciente a partir del material clnico. La transferencia del
pacientes es, en general, inferida a partir del material de las sesiones y codificada en
trminos de una tipologa estandarizada que la identifica como (a) deseos, (b)
anticipacin de las respuestas del otro, (c) respuesta propias. El CCRT tiene una
adecuada confiabilidad y validez y ha sido ampliamente usado para explorar los patrones
de relacionamiento que se dan en contextos que trascienden la relacin teraputica,
incuyendo las narrativas referidas a los sueos y las experiencias vividas durante la
infancia.

LA TEORIA DE CONTROL Y DOMINIO (CONTROL MASTERY) Y

EL METODO DE FORMULACION DEPLANES
Weiss, J., Sampson, H., & and the Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986).
The psychoanalytic process: theory, clinical observation, and empirical research. New
York: Guilford Press.
Weiss, J. (1993). How Psychotherapy Works. New York: Guilford Press.
Este grupo de investigadores propone una formulacin alternativa sobre la forma en que
transcurre el proceso teraputico en el marco de un psicoanlisis, el cual se centra en la
nocin de creencias patolgicas. El postulado es que las creencias interpresonales
patolgicas son sistemtica aunque inconscientemente probadas por el paciente a lo
largo del trabajo psicoanaltico, lo cual es estudiado a travs del anlisis de las
trasncripciones textuales de sesiones de acuerdo a un sistema de codificacin del
proceso que ha sido especialemnte diseado. Un ejemplo del tipo de materail que se
evala la situacin en que el paciente tiende a traer al anlsiis nuevas ideas o
sentimientos no en funcin de que se haya levantado la represin, sino ms bien por la
experiencia de seguridad que le brinda poder testar sus presunciones patolgicas en
cuanto a cal ser la reaccin del analista.

ANALISIS CONFIGURACIONAL Y MODELOS DE RELACION DE

ROLES
Horowitz, M. J. (1995). Defensive control states and person schemas. In T. Shapiro & R.
N. Emde (Eds.), Research in psychoanalysis: Process, development, outcome (pp. 6789). Madison, Connecticut: International Universities Press.
Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for
case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.
Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139.

Los modelos de relaicn de roles tambin provienen de las ciencias cognitivas y de los
modelos de procesamiento de la informacin. Estos modelos son intrapersonales y
esquemticos y contribuyen a elaborar formulaciones para facilitar el estudio de la
personalidad y los trastornos de personalidad. El aspecto ms destacable de este
abordaje es que establece una conexin slida entre el psicoanlisis y los diagnsticos
psiquitricos.

TEORIA DE LOS
REFERENCIAL

CODIGOS

MULTIPLES

Y DEL CICLO

Bucci, W. (1993). The development of emotional meaning in free association. In J. Gedo

& A. Wilson (Eds.), Hierarchical Conceptions in Psychoanalysis (pp.3-47). New York:
Guilford Press.
Bucci, W. (1997). Patterns of discourse in 'good' and troubled hours: A multiple code
theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45, 155-187.
Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New
York: Guilford Press.
La teora de los cdigos mltiples, que deriva de las ciencias cognitivas, denota las
conexiones entre los sistemas verbales y no verbales tal como se establecen en el curso
de un psicoanlisis. Este programa de trabajo muestra que un proceso teraputico
exitoso sigue un patrn cclico predecible a lo largo del curso de todo el anlisis y de
cada una de sus sesiones. Ms recientemente, se ha informado sobre el uso de mtodos
computarizados de evaluacin de transcripciones de sesiones.

EL "Q-SET" COMO INVESTIGACION DE PROCESO Y LA

INVESTIGACION CUALITATIVA DE LOS CASOS UNICOS
Jones, E. E. (1997). Modes of therapeutic action. International Journal of Psychoanalysis,
78, 1135-1150.
Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases
of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.),
Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New
York: Basic Books.
Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley
Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy
Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington, DC:
American Psychological Association.
Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in

psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of

Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological
Association Press.
Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306316.
Este abordaje adopta una propuesta psicomtrica innovadora para la medicin del
proceso teraputico. Los jueces entrenados utilizando el Q-Set pueden distinfguir entre
los resultados exitosos y los no exitosos en los tratamientos psicoanliticos y
psicodinmico. Ms recientemente, el mtodo ha sido utilizado exitosamente para
identificar estructuras de accin repetitivas en la relacin teraputica, las cuales a veces
parecen ser puestas en acto o ilustraciones del patrn de comportamiento al que quiere
apuntar con la interpretacin.

PROYECTO SOBRE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

DE LA CLINICA MENNINGER
Gabbard, G. O., Horwitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newsom, G., Colson, D. B., &
Coyne, L. (1994). Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients:
A high-risk, high-gain phenomenon. Harvard Review of Psychiatry, 2, 59-69.
Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the
patient. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Este estudio a pequea escala busca detectar las relaciones entre la alianza teraputica
y las interpretaciones. Las intervenciones previas de carcter soportativo favorecieron la
efectividad de las interpretaciones en los pacientes borderline.

INVESTIGACION DE BUENOS AIRES EN BASE AL PROCESO

TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO DE UN
CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Hagelin, A., Acosta Gemes, S., Tebaldi, E., Tebaldi, R., Hodari, M.E., Weissman, J.C.

Se estudiarn sesiones de psicoanlsiis registradas en audio de acuerdo a tres variables

de las cinco originalmente propuestas: relaciones de objeto, angustia y defensas. Se
plantea estudiar las otras dos variables (estructura y desarrollo psicosexual) en una
etapa posterior de la investigacin. Se ha decidido utilizar el mtodo del CCRT de
Luborsky (Luborsky y Crits-Cristoph, 1990) para la exploracin de los cambios en las
relaciones objetales. Se ha diseado un instrumento especial para el estudio de las
ansiedades a partir de la teora de la angustia de Freud, el trabajo desarrollado en la
Universidad de Ulm y estuidios que ha realizado este grupo de investigadores. El estudio
sistemtico de las defensas se har en base a las concepciones freudianas sobre
angustia y mecanismos de defensa, a lo cual se le ha agregado los estudios sistemticos
de Perry y otros estudios an inditos. La investigacin se est realizando en al
actualidad y no dispone an de resultados para publicar.

ESTUDIO DE AMSTERDAM DE REGISTROS DE PROCESOS

Stoker, J. & Beenen, F. and the Dutch Psychoanalytic Institute (1996): Outline of a quality
monitoring and checking system for longterm (4 or 5 times a week) psychoanalytic
treatment. Presentation at the Stuttgart Kolleg, February 8-10,
1996
Este estudio est focalizado en la investigacin de proceso y resultados, es decir, la
evaluacin sistemtica del trabajo psicoanaltico antes, durante y despus del
tratamiento. Los pacientes fueron rclutados en centros locales y los procesos
tereaputicos sern monitorizados utilizando la Escala de Evaluacin Peridica. Es la
intencin de los autores utilizar este instrumnto para proveer una nueva fuente de datos
para el estudio de los tratamientos psicoanalticos y vincular esto a las diferencias entre
pacientes, las cuales sern evaluadas en base a Entrevistas de Apego Adulto (AAI) y de
Cambio Luego del Tratamiento (CHAP).

ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS

EL ESTUDIO DE SAARBRUCKEN: PROYECTO DE CANALES
MULTIPLES PARA LA INVESTIGACION DEL PROCESO
TERAPEUTICO
Anstadt, Th., Merten, J., Ullrich, B. & Krause, R. (1997). Affective dyadic behaviour, core
conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychotherapy Research, 7,
397-419
Krause, R. (1997). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre Bd. 1, Grundlagen.
Kohlhammer, Stuttgart
Se estudi en once tratamientos breves (15 sesiones) el comportamiento facial vinculado
a los afectos tanto en terapeutas como en pacientes, agregndose en estos ltimos el
estudio de los Temas de Relacin Conflictiva Nuclear ()CCRT). Estos datos fueron
tambin analizados a la luz de su relacin con la experiencia emocional y los resultados
del tratamiento. Los terapeutas ms exitosos mostraron una mayor incidencia de
expresiones faciales correspondientes a afectos negativos que regulan la distancia com
el otro (por ej., enojo, desprecio), lo cual aparece compensado por la expresin facial en
los pacientes, la cual est vinculada a la vivencia de felicidad (r=.67, p<.05). Dos de los
tratamientos, que eran de orientacin psicoanaltica, fueron analizados en detalle,
observndose el desarrollo en el tiempo de los intercambios afectivos y de las narrativas
a lo largo de las 15 sesiones. En uno, se observ el nivel ms alto de reciprocidad y ste
fue el que tuvo el peor resultado; en el otro, se obtuvo el mejor resultado y apareci el
nivel ms alto de compensacin de los afectos por parte del terapeuta. En el tratamiento
exitoso, el terapeuta mostr, a lo largo de la narrativa del paciente, aquellos afectos que
se hubieran esperado que ste manifestara. Una organizacin temporal claramente
delineada dentro de este tratamiento exitoso, incluy un perodo de puesta en acto, un
perodo de inestabilidad y otro de consolidacin; esto queda en claro contraste con una
distribucin de expresiones de los afectos homognea en el tratameinto no exitoso.

ESTUDIO DE OSLO II: INVESTIGACION DE PROCESO Y

RESULTADOS EN PSICOANALISIS
Varvin, S.
Este estudio est conducido por un grupo de psicoanalistas activos del Instituto de
Psicoanlisis de Noruega. Es parte de un estudio multicntrico con participantes de
Finlandia (Helsinski), Suecia (Estocolmo), Pases Bajos (Amsterdam) e Italia (Miln). El
diseo, los mtodos y el soporte terico del proyecto son desarrollados en parte por
actividades colaborativas de los participantes del estudio multicntrico, pero el grupo de
Oslo ha desarrollado especialmente los aspectos vinculados al proceso y los resultados,
dado que es el rea en que han centrado su inters. Este aspecto especfico de la
investigacin ms amplia se centra tanto en la naturaleza del cambio en el psicoanlisis
como en las interacciones entre diferentes medidas de cambio. Algunos de los
tratamientos analticos sern registrados en audio y se har un seguimiento tanto de los
terapeutas como de los pacientes en base a evaluaciones anuales.

ESTUDIO DE ULM SOBRE LO SUEO: UN AGREGADO DE

CASOS UNICOS
Leuzinger-Bohleber, M. (1987). Vernderung kognitiver Prozesse. (Changes of cognitive
processes in psychoanalysis, Vol. 1 A single case study). (Vol. Eine
hypothesengenerierende Einzelfallstudie). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
Leuzinger-Bohleber, M. (1989). Vernderung kognitiver Prozesse in
Psychoanalysen. Bd 2: Eine gruppen-statistische Untersuchung. Berlin, Heidelberg, New
York, Tokyo: Springer.
Leuzinger-Bohleber, M. (1995). Die Einzelfallstudie als psychoanalytisches
Forschungsinstrument. Psyche, 49, 434-480.
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fhigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.
Leuzinger-Bohleber, M., & Kchele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial
intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H.
Kchele, & H. Thom (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306).
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer.
Este estudio describe y analiza cambios en los procesos cognitivos de resolucin de
problemas de cinco pacientes durante su psicoanlisis de larga duracin. Las
modificaciones de la forma en que los pacientes mismos manejaron sus sueos durante
las sesiones psicoanalticas fueron el foco del trabajo teraputico. Un objetivo general de

un proceso psicoanaltico es que los conflictos inconscientes puedan volverse

conscientes como precondicin para poder alcanzar otros objetivos que tienen ms
relacin con el mundo externo, tales como la capacidad para trabajar, amar y disfrutar de
la vida. El paciente debera aprender a reconocer sus conflictos inconscientes para evitar
que interfieran con la satisfaccin de sus deseos y deberes. En esta forma especial de
tratamiento, se espera que desarrolle estrategias especficas de resolucin de problemas
para manejar sus conflictos inconscientes Por lo tanto, los cambios en los procesos
cognitivos de resolucin de los problemas sirvieron como ejemplo de la forma en que el
paciente se maneja con el material inconsciente (por ejemplo, sus sueos). En los cinco
casos la estimacin de los cambios clnicos se correspondi muy bien con los cambios
en las funciones cognitivas evaluadas en trminos de cmo el paciente manejaba sus
sueos.

ESTUDIO DE MEJICO: PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DEL

TRASTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDAD
Cuevas P y Lpez N
Treinta analistas, candidatos y psicoterapeutas de la Ciudad de Mjico recibieron
entrenamiento en 1993 en la Westchester Division del Departamento de Psiquiatra de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell. Se formaron en el uso del manual de
Kernberg para la psicoterapia del trastorno borderline de personalidad, habiendo todos
alcanzado un nivel de competencia adecuado en la tcnica. La seleccin de pacientes se
hizo en base a dos criterios:
a) Puede este manual ser enseado a terapeutas que tienen una formacin de base
diferente?
b) Hay diferencias en el proceso y resultados cuando se usan el tipo de contrato
teraputico propuesto por Kernberg en comparacin con el tratamiento habitual? Se
decidi limitar la investigacin a la observacin de los tratamientos durante un ao, con
un mnimo de 25 sesiones efectivamente realizadas para que el caso fuera includo en el
estudio. Los pacientes que cumplan los criterios del DSM-IV para el trastorno de
personalidad borderline y tenan entre 18 y 50 aos fueron evaluados para su seleccin
utilizando las siguientes herramientas: SCID II, MMPI, Catell, WAIS y Entrevista
Estructural. Todos los pacientes seran tratados en sesiones cara a cara de una o dos
veces por semanas, las cuales estaban pautadas por los lineamientos propuestos en el
manual; todas sern registradas en video. Todos los terapeutas son sueprvisados por
uno de los coordnadores y est a cargo de todo el equipo de investigacin la
determinacin de la destreza terapetica y el grado de adherencia al manual de cada
terapeuta individual. Hasta el momento se han recogido los datos de cuatro casos
(cuatro en el tratamiento de Kernberg y 4 en el tratamiento habitual). La adherencia al
tratamiento parece ser adecuada. La muestra es todava muy pequea para poder sacar
conclusiones respecto al valor especfico de los contratos.

ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO: El estudio colaborativo

europeo psicoanaltico sobre procesos y resultados (SYS)
Szecsdy, I., Varvin, S., Amadei, G., Stoker, J., Beenen, F., Klockars, L. y cols. (1997) The
European Multi-site Collaborative Study of Psychoanalysis (Sweden, Finland, Norway,
Holland and Italy) Trabajo presentado en el Symposium on Outcomes Research (Chair

Otto Kernberg) International Psychoanalytic Association Congress, Barcelona, agosto

1997.
Este es un estudio piloto que tiene el objetivo de desarrollar y testar instrumentos
para el estudio de la especificidad del proceso, y los efectos del tratamiento intensivo a
largo plazo que se desarrolla actualmente en varias sociedades psicoanalticas
europeas.
Grupos de psicoanalistas de las mismas decidieron desarrollar un proyecto multicntrico
colaborativo con el objetivo de estudiar la especificidad del proceso y el efecto del
tratamiento psicoanaltico, enfocndose tanto sobre los analistas como sobre los
analizandos, as como sobre el proceso teraputico. Al combinar los recursos de distintos
pases, la informacin puede ser obtenida a partir de un mayor nmero de pacientes y
analistas, fortaleciando de esta forma su poder estadstico y la posibilidad de incluir
abordajes ms sofisticados. Actualmente, el trabajo est enfocado a desarrollar una
metodologia comn y a testar los intrumentos que se utilizarn en el proyecto.

EL ESTUDIO (IIP) DE ALEMANIA

Davies-Osterkamp, S., Strauss, B. & Schmitz, N. (1996). Interpersonal problems as
predictors of symptom related treatment outcome in long term psychotherapy.
Psychotherapy Research, 6, 164-176
No tenemos informacin detallada hasta ahora. El estudio se refiere al rol de los
problemas interpersonales y los estilos de apego (medidos por el mtodo de Pilkonis) en
relacin a los resultados del tratamiento.

ESTUDIOS
SOBRE
PSICOTERAPIA
IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS

CON

REANALISIS DE LA PRUEBA MULTICENTRICA DEL INSTITUTO

NACIONAL DE SALUD MENTAL (NINH) SOBRE LOS
TRASTORNOS AFECTIVOS
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132.
Este estudio, que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es
citado en muchos trabajos y ha sido resumido por Elkin (1994), evalu la eficacia de la
psicoterapia cognitivo-conductual, por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno de los
tratamientos es psicodinmico en sentido estricto, y el estudio es considerado aqu
solamente en trminos del reanlisis que realiza Blatt sobre los hallazgos. Un grupo de
pacientes con trastornos del carcter tuvieron resultados relativamente pobres en estos
tratamientos breves, siendo en particular aquellos pacientes con una estructura
introyectiva autocrtica los que tuvieron los peores resultados. Otros estudios han

mostrado que estos sujetos se benefician del tratamientos psicoanaltico.

ESTUDIO
DE
HAMBURGO:
LA
TERAPIA
FOCAL
PSICOANALITICA VERSUS LA TERAPIA CENTRADA EN EL
CLIENTE
Meyer, A.E. (ed.) (1981) The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment.
Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220.
El principal objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dos formas de
psicoterapias breves: la terapia centrada en el cliente (TCC) y la psicoterapia
psicoanaltica (TP). Tales procedimientos breves podran ser la solucin de una bien
conocida disparidad entre la demanda y la disponibilidad de psicoterapia en los pases
altamente industrializados. Esta solucin podra ser ilusoria, sin embargo, si la eficacia
de estos tratamientos breves es baja o es nula.
Una motivacin adicional para el
proyecto surge del hecho de que tanto la terapia centrada en el cliente (TCC), como la
psicoterapia psicoanaltica surgieron del psicoanlisis pero cada una capitaliza distintos
aspectos del mismo (Meyer 1981). Es slo en forma retrospectiva que se sugiri (Meyer y
Niedermann 1984) que la CCt pudiera ser considerada una terapia focal, aunque con un
foco mantenido idntico para todos los pacientes. El foco de la TCC se podra definir en
los siguientes trminos: "Aprender a percibir y expresar las experiencias emocionales
(necesidades y reacciones) y aceptarse a s mismo, lo cual har que pueda decirse que
usted ha aprendido a vivir."
Los resultados sugieren que ambos tratamientos fueron efectivos, pese a que tambin
hubo efectos benficos especficos en cada una de las terapias. Los efectos del
tratamiento, al compararlos con un grupo de pacientes que se negaron ser
randomizados, se mantuvieron parcialmente en los seguimientos. La TP no fue ms
efectiva que la TCC en el largo plazo, ya que sus efectos demoraron ms en hacerse
patentes.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE NORUEGA

Hglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after
psychodynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181.

brief

Hglend, P. (1993). Suitability for brief dynamic psychotherapy: Psychodynamic variables

as predictors of outcome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 104-110.
Hglend, P., Srlie, T., Heyerdahl, O., Srbye, ., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic
psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of
Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241.
Este fue un estudio de psicoterapia psicodinmica de moderada duracin que tiene
relevancia en este contexto porque enfatiza la importancia del tratamiento prolongado
cuando se trata de trastornos de personalidad. Los hallazgos muestran que la mejora
slo se not en estos pacientes luego del 30 sesiones. Las evaluaciones de proceso y
resultados mostraron que para estos pacientes son mejores las terapias menos
focalizadas.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE MCLEAN

Najavits, L.M., & Gunderson, J.G. (1995). Improvements in borderline personality disorder
in a 3 year prospective outcome study. Comprehensive Psychiatry, 36, 296-302.
Se trat de un estudio naturalstico con pacientes que pasaron a una psicoterapia luego
de un perodo de internacin. Treinta y siete pacientes mujeres que cumplan con los
criterios diagnsticos de trastornos de personalidad borderline fueron reclutadas
subsiguientemente y se les brind psicoterapia psicodinmica una o dos veces por
semana. Se realizaron evaluaciones diagnsticas de base a la salida de la internacin y,
luego de esto, al ao, dos y tres aos. En trminos generales, las pacientes mejoraron, si
bien tendieron a tener una evolucin fluctuante.

PARTE 4
DESCRIPCIONES
DETALLADAS
DE
INVESTIGACIONES

LAS

Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con
pacientes internados se refiere a internaciones psicoteraputicas, es decir, en
instituciones cuyo objetivo es exclusivamente teraputico y la internacin es hecha a ese
solo fin.

ESTUDIOS BASADOS EN REGISTRO DE CASOS

EL ESTUDIO DE BERLIN I . EL INFORME FENICHEL (B1)
Fenichel, O. (1930). Statistischer Bericht ber die therapeutische Ttigkeit 1920-1930. In
S. Rad, O. Fenichel, & C. Mller-Braunschweig (Eds.), Zehn Jahre Berliner
Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal
Verlag.
Este es el primer estudio psicoanaltico de resultados y resulta una temprana
indicacin de la productividad que tiene Alemania en este campo. Este estudio ha sido
descrito en detalle en Bergin y Garfield, dentro el captulo sobre resultados escrito por
Bergin (1971). Constituye el punto de partida de la crtica clsica que realiz Eysenck al
Psicoanlisis, la cual ha sido recientemente revisada y se ha demostrado que exageraba
la velocidad de la remisin espontnea en los pacientes que no reciban tratamiento
(McNeilly y Howard, 1991). Para hallar un informe ms detallado del Instituto de Berln,
se recomienda consultar con F. Boehm (1942), que estudia 419 tratamientos
psicoanalticos terminados (para una referencia de este tema, ver A. Dhrssen (1972)).

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE NUEVA YORK

Erle, J. (1979). An approach to the study of analyzability and the analysis: The course of

forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanalytic Quarterly, 48,
198-228.
Erle, J. & Goldberg, D. (1979). Problems in the assessment of analyzability.
Psychoanalytic Quarterly, 48, 48-84.
Erle, J.,& Goldberg, D. (1984). Observations on assessment of analyzability by
experienced analysts. Journal of the American Psychoanalytical Association, 32, 715-737.
Este programa de estudios fue un estudio naturalstico pre y post-tratamiento,
usando candidatos y analistas entrenados del Instituto Psicoanaltico de Nueva York. Los
resultados fueron medidos en trminos de las evaluaciones que realizaban los analistas.
Muestra
En el primer estudio (Erle, 1979) se siguieron 40 casos, de los cuales 75% eran
mujeres. La mayora de los pacientes eran adultas jvenes, y sus diagnsticos fueron
revisados por un nmero de analistas con experiencia, los cuales las ubicaron dentro del
espectro neurtico. En el segundo estudio, un grupo similar de pacientes fue tratado por
analistas con experiencia, y se informaron los estudios de 160 casos. En esta muestra,
60% eran hombres, y el margen era considerablemente ms amplio. Haba algunos
pacientes con trastornos ms graves en esta segunda muestra, pero igualmente era una
minora.
Tratamientos
En la poca en que se realizaron ambos estudios, el Instituto de Nueva York tena
una fuerte orientacin hacia la psicologa del Yo. En el primer estudio, el hecho de que
los terapeutas siguieran esta lnea estaba asegurado por la supervisin. Dos tercios de
los tratamientos terminaron por mutuo acuerdo entre paciente y terapeuta, y tres cuartos
duraron ms de dos aos. En el segundo estudio no haba evaluaciones en cuanto a la
adherencia del terapeuta a un tipo especfico de abordaje teraputico, pero los
terapeutas eran todos analistas con experiencia.
Resultados de los tratamientos
En el primer estudio no hubo mediciones formales de resultados. Los juicios
fueron hechos en base a la impresin que tenan los candidatos sobre el grado de
progreso de los pacientes. Tanto analistas como supervisores proveyeron una medida de
cambio en una escala de punteo especialmente desarrollada para ese estudio. En el
segundo estudio, cada analista tratante completaba un cuestionario semiestructurado, en
el cual la informacin concerniente a la justificacin del tratamiento psicoanaltico, el
proceso y la descripcin general del anlisis estaban incluidos. No haba medidas
operacionalizadas de cambio, sino un mtodo afn de poder evaluar la obtencin de
objetivos individualizados. Los objetivos del tratamiento, sin embargo, no fueron
establecidos de entrada. Los parmetros de resultados cubran temas vinculados a la
autoestima, el cambio sintomtico, los cambios en los mecanismos de defensa, en las
relaciones, y en los rasgos de personalidad.
Resultados del estudio

En el primer estudio, casi la mitad de los casos fueron reevaluados en cuanto al

diagnstico al terminar el tratamiento, y esta segunda evaluacin diagnstica mostr
cuadros ms graves que lo que haba aparecido como diagnstico al inicio del
tratamiento. Esto es atribuible al uso de juicios clnicos y a un creciente conocimiento
que fue surgiendo a lo largo del tratamiento sobre la patologa de los pacientes. Ms de
80% de los pacientes fueron evaluados como "con mejora sustancial" si haban
permanecido en tratamiento ms de cuatro aos, pero slo 12% fueron puestos en esta
categora si haban tenido menos de dos aos de anlisis. En general, la mayora
mostraba algn efecto del tratamiento, pero 40% fueron evaluados como con cambios de
poca envergadura. En el segundo estudio, los pacientes tambin fueron diagnosticados
como ms perturbados al final que al principio. Slo 55% se consider que haban
recibido beneficios del tratamiento, pero todos los casos que haban mostrado cambios,
se haban evaluado como analizables al ingreso. No todos los casos, sin embargo,
evaluados como analizables haban experimentado cambios significativos. En ambos
estudios hubo una fuerte relacin entre la duracin del tratamiento y los resultados.
Evaluacin
Estos estudios son principalmente de inters histrico, dado que las evaluaciones
de resultados por parte de los clnicos generalmente son consideradas como carentes de
validez. No hubo intentos de evaluar la confiabilidad o validez de las medidas y es
dudoso si muchos de los constructos usados podran realmente ser considerados
confiables de acuerdo a los instrumentos disponibles en la actualidad. Quizs el aspecto
ms interesante del estudio es la fuerte relacin demostrada entre el establecimiento del
proceso psicoanaltico (por lo menos, tal como lo juzg el terapeuta), y los resultados. De
inters lateral es la falta de superioridad demostrable en las tasas de xito si se compara
el trabajo hecho por clnicos con experiencia comparado con los candidatos. La ausencia
de diferencia, sin embargo, podra explicarse porque los casos ms graves eran en
general tomados por los terapeutas ms experimentados, y la discutible mayor
sensibilidad a los problemas clnicos por parte de un tcnico experimentado.

PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE

COLUMBIA (CURP)
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II).
International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141.
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III).
International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262.
Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome
of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389.

Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formacin e

Investigacin Psicoanaltico de la Universidad de Columbia, contrastando los resultados
de pacientes en tratamiento psicoanaltico por un lado, y psicoteraputico por otro,
asignados sin seguir criterios de azar, siendo todos los tratamientos realizados en la
Universidad.
Muestra
Se derivaron y trataron 700 casos con Psicoanlisis y 885 con psicoterapia. Los
investigadores excluyeron los casos en los cuales la informacin en cuanto a las
circunstancias de la terminacin eran incompletos y los juicios clnicos independientes
sobre los resultados eran inciertos. Estos criterios excluyeron 405 casos del estudio; de
los restantes 295, 32 terminaron el tratamiento por razones ajenas al mismo como, por
ejemplo, cambio de residencia.
Medidas
Evaluadores independientes psicoanalistas de profesin, evaluaron todos los
casos sobre un rango de variables clnicas y demogrficas, as como 9 escalas de
fortaleza del Yo al principio del tratamiento y en la terminacin. El punto final de algunos
de los tratamientos, era la graduacin del analista en formacin. Haba otro instrumento
que evaluaba la analizabilidad, el cual era completado por el analista despus de la
terminacin del tratamiento. Esta medida apuntaba a evaluar la adaptacin (el uso de
recursos), la capacidad de mentalizacin (mindedness) y las manifestaciones
transferenciales. El resultado fue evaluado pen base a cmo se dieron las circunstancias
especficas de la terminacin, los juicios clnicos de mejora, y los cambios en los
puntajes de las escalas de evaluacin de salud y enfermedad.
Resultados
De todos aquellos que terminaron el tratamiento (52% de la muestra), 91% se
juzg que haban mejorado (62% notablemente). En un grupo de casos hubo un pasaje
de la psicoterapia al psicoanlisis, y en ellos se juzg que el 85% haba mejorado (36%
de mejora notable). Quienes terminaron prematuramente, mostraron la mejora menor, y
la tendencia fue a que eran pacientes de los analistas menos experimentados. En esta
categora, el grupo mayor permaneci incambiado (44%). El hecho de permanecer en
anlisis, puede ser una especie de autoseleccin, dado que este grupo pueda consistir
de individuos que sienten que estn aprovechando el tratamiento y que precisan anlisis,
ms de lo que piensa y siente el grupo que abandona prematuramente.
Un hallazgo importante del estudio, fue que el beneficio teraputico no dependa
del desarrollo de una neurosis de transferencia plena. Sin embargo, aquellos que fueron
evaluados como habiendo desarrollado un proceso analtico completo, eran los que era
ms probable que se evaluara que haban tenido una mejora ms notable (89%).
Un estudio satlite (Weber, Solomon y Batchrach, 1965c) de 36 pacientes, replic
muchos de los hallazgos de el estudio original, usando evaluaciones de pacientes y
analistas ms que juicios clnicos. Se juzg que los pacientes que se quedaron hasta
terminar el tratamiento (96%) haban mejorado. Los casos de psicoterapia que se usaron
como grupo de comparacin, mostraban una mejora en cierta forma menor. Los casos de
psicoterapia eran, sin embargo, pacientes con trastornos ms graves. La longitud del
tratamiento estaba fuertemente asociada al beneficio teraputico, quizs porque de esta
asociacin surga el desarrollo de un nuevo proceso analtico (Weber y cols., 1985 b).

Evaluacin
Las limitaciones de las medidas usadas en este estudio sugieren cautela en la
generalizacin de resultados. A pesar de que las grandes medidas de tramao del efecto
(effect size) son estimulantes, la ausencia de grupo de comparacin, y la ausencia de
experiencia psicoanaltica de los terapeutas, imponen severas limitaciones a la
aplicabilidad de estos ensayos.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 2:

Revisin de las historias clnicas de 765 casos tratados por
psicoanlisis o psicoterapia
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 4555
Fonagy, P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A
retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 44, 27-77
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of
outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361371
Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales haban sido
cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedic al tratamiento
psicoanaltico y psicoteraputico de nios, bajo la direccin de Anna Freud, desde 1952
hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro, han sido realizados
en un grado de detalle inusual y, en gran parte, estandarizados, siguiendo el perfil
diagnstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando el ndice de
Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clnicas de 763 casos fueron revisadas por
investigadores independientes, y se prest cuidadosa atencin a la obtencin de una
confiabilidad razonable en los juicios obtenidos.
Muestra
Los 763 casos representaban el 90% de los casos vistos en el centro. Algunas
fichas no estuvieron disponibles para la investigacin, por razones de confidencialidad, y
menos del 5% de las fichas estuvo incompleta. La muestra era, en cierta forma, poco
representativa de la poblacin psiquitrica de nios y adolescentes, ya que tena un peso
ms acentuado de familias profesionales de clase media. Los nios tenan entre 3 y 18
aos al inicio del tratamiento.
Tratamiento

El tratamiento promedio duraba alrededor de 2 aos. Alrededor del 70% de los

tratamientos eran psicoanlisis de 4 5 veces por semana, y el resto psicoterapia de 1
2 veces por semana. La orientacin del tratamiento segua fuertemente los principios
planteados por Ana Freud que adheran a las ideas de tratamiento clsico psicoanaltico
para los trastornos neurticos por un lado, y haba intervenciones de apoyo en cierta
forma ms directivas (llamadas ayuda evolutiva) para los cuadros ms graves, por el
otro.
Medidas
La medida fundamental de resultado era una escala de Salud y Enfermedad (el
puntaje CGAS (Shaffer y cols. 1983)), el cual fue manualizado para obtener una mayor
confiabilidad y transformado en el denominado Instrumento de Medicin de Adaptacin
del Nio de Hamsted (Hamsted Chart Adaptation Measure) (Target y Fonagy, 1992). La
confiabilidad de los diagnsticos psiquitricos (DSMIII-R) en la evaluacin inicial fue
establecida por evaluadores independientes. Un gran nmero de otras variables
vinculadas a la presentacin clnica, el proceso del tratamiento y los resultados fueron
codificadas. La mejora clnica significativa fue establecida siguiendo los criterios
sugeridos por Jacobson y Truax (1999).
Resultados
Entre los nios con trastornos emocionales que recibieron tratamiento durante por
lo menos 6 meses, 72% mostraron mejoras clnicas confiables o significativas en su
adaptacin, y slo 24% mantena trastornos diagnosticables al momento de la
terminacin. Los trastornos fbicos tenan alta probabilidad de cambiar, y lo opuesto
ocurra con los trastornos depresivos. Las fobias, los trastornos de angustia y los
trastornos de exagerada ansiedad (over-anxious disorders), se resolvieron en el 85% de
los casos, pero el trastorno obsesivo-compulsivo fue ms resistente, permaneciendo en
un nivel de diagnstico comprobable en el 30% de los casos. Los nios depresivos
fueron los que tuvieron menos chance de remitir. La frecuencia de tratamiento y la
duracin estuvieron ambas asociadas positivamente al buen resultado. El tratamiento de
alta frecuencia, sin embargo, pareca ser selectivamente ventajoso para los nios con
trastornos ms graves (diagnsticos psiquitricos mltiples, desarrollo de personalidad
atpico y trastornos generalizados en la adaptacin que afectaban las funciones sociales,
cognitivas y emocionales). Estos individuos se benefician como ninguno del tratamiento
intensivo. Por otro lado, este grupo fue en donde se hallaron los mayores resultados
negativos cuando se les ofreci un tratamiento de menor intensidad.
Los nios con trastornos disociativos no tuvieron tan buenos resultados como
aquellos que tenan trastornos emocionales, cuando se emparejaban las variables
demogrficas y el grado inicial de trastorno. Una gran proporcin de estos nios
terminaron el tratamiento precozmente (33%) pero era ms frecuente que esto sucediera
cuando estaban en psicoterapia que en psicoanlisis. Si los nios permanecan en
tratamiento, el 70% de ellos tenan alta probabilidad de mejorar, hasta un punto en el
cual ya no se les aplicaba el diagnstico inicial. El trastorno de ansiedad comrbida se
asoci con una aumentada probabilidad de mejora, lo mismo que el tratamiento ms
intensivo y de mayor duracin.
Cuando los nios emparejaban las variables demogrficas, de gravedad del
disturbio, y de diagnsticos agrupados a grandes rasgos, y se los contrastaba en tres
grupos de edad, apareca que los nios de 6 aos o menos, o entre 6 y 12 se

beneficiaban relativamente ms del psicoanlisis que del tratamiento psicoteraputico.

Aquellos que tenan ms de 12 aos, sin embargo, parecan mejorar en igual grado con
el tratamiento intensivo que con el no intensivo. En general, los nios ms pequeos
mostraban un efecto al tratamiento mucho mayor que los nios de ms edad.
Evaluacin
Este es un estudio retrospectivo, no controlado, y los autores fueron cuidadosos
en jerarquizar las flaquezas y limitaciones de este abordaje, en particular el hecho de
que la muestra estuviera sesgada, la falta de manualizacin, y la forma relativamente
primitiva de estandarizacin de los datos, lo cual hace difcil que se puedan establecer
conclusiones generalizables. Sin embargo, dada la escasez de datos concerniente a la
efectividad de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y al psicoanlisis, los estudios
retrospectivos del centro Anna Freud son importantes, tanto en trminos de identificar las
limitaciones del abordaje psicoanaltico con nios (nios con trastornos de conducta y
autistas), como en trminos de identificar a los grupos de pacientes para quienes el
psicoanlisis puede ser efectivo en forma que no se puede comparar con las otras (poca
edad, multiproblemas, trastornos disfuncionales graves, con al menos un diagnstico de
trastorno emocional).

ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASI

EXPERIMENTALES
PROYECTO DE INVESTIGACION DE PSICOTERAPIA DE LA
CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972).
Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's
Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic,
36, 1-275.
Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and
psychotherapy. New York: Guildford Press.
El PRP fue lanzado en los aos 50, y fue el primer estudio prospectivo de
psicoterapia psicoanaltica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols.,
1972). La investigacin fue concluda con el informe de Robert Wallerstein sobre el
seguimiento a largo plazo con pacientes cuyas historias ya tenan 30 aos de evolucin
(Wallerstein, 1986).
Muestra
El estudio se llev a cabo antes del desarrollo de un sistema de diagnstico
operacionalizado, o una entrevista estructurada que pudiera obtener informacin
confiable relacionada a tales criterios. Los registros detallados de los casos, muestran
que la vasta mayora de los pacientes de este estudio, sufran de trastornos de
personalidad grave, muchos de los cuales coincidiran con los criterios de trastorno
bipolar, y la mayora de los cuales cumpliran con los criterios psicodinmicos de

organizacin de personalidad borderline (Kernberg, 1977). 42 pacientes tomaron parte

del estudio. Dado que la categora diagnstica de trastorno bipolar fue desarrollada, al
mismo tiempo que se llevaba a cabo el estudio, no es sorprendente que hubo dificultades
reales para poder lograr decisiones diagnsticas definitivas. Una proporcin significativa
de los pacientes (por lo menos 50% del grupo psicoanaltico), mostraban tener un
funcionamiento del Yo de tipo borderline en los tests proyectivos. Ms de un tercio (35%)
tenan conductas de ingesta excesiva de alcohol y otras sustancias, y el 33% tenan
rasgos paranoides.
El tratamiento
El tratamiento ofrecido inclua un nmero de modalidades de tratamiento:
psicoanlisis, psicoterapia expresiva y psicoterapia de apoyo. Lamentablemente, los
sujetos frecuentemente cambiaban de modalidad teraputica y de terapeuta. Muchos de
los terapeutas tenan experiencia, aunque haba un nmero significativo de gente con
poca experiencia. Muchos de los pacientes eran gravemente enfermos, y fueron
derivados a la clnica Meninguer, porque se demostr que no respondan a otros
tratamientos disponibles en aquella poca. Globalmente, el 27% de los pacientes fueron
aceptados bajo lo que se llam "una indicacin heroica". Estos individuos tenan
sntomas psicticos significativos, y no se consideraran normalmente adecuados para un
tratamiento psicoanaltico. Era habitual que en el curso del tratamiento tuvieran que ser
internados.
Medidas
Se hicieron 10 entrevistas psiquitricas, una batera exhaustiva de tests
psicolgicos, un examen fsico, entrevistas con miembros de la familia, y un anlisis
cualitativo de los registros de los casos, dando quizs la imagen ms completa de un
grupo de pacientes en tratamiento que se haya disponible hasta hoy en da. Una
innovacin importante del estudio fue la escala de evaluacin de Salud y Enfermedad
(Luborski, 1962), la cual form una medida actualmente de gran uso, el GAS (Asociacin
Psiquitrica Americana, 1994). Este instrumento permite que los clnicos asignen un
puntaje de 0 a 100 a los pacientes, el cual resume sus conocimientos sobre el
funcionamiento de estos pacientes. Se usaron evaluadores independientes, que en
forma ciega, usaron un mtodo complejo en pares con doble chequeo, para realizar
literalmente miles de evaluaciones.
Resultados
En forma global, un cuarto de los pacientes no mostr mejora, casi un cuarto
mostr una mejora moderada, y un tercio muy buenos resultados. En el 14% de los
casos no era claro si los pacientes haban mejorado o no. El puntaje promedio de mejora
en la medida global era 13 puntos. La tasa global de mejora es de aproximadamente
60%. Los resultados del estudio fueron analizados por un nmero de investigadores, y
las conclusiones alcanzadas fueron en cierta forma diferentes. El reporte original,
realizado por Kernberg y sus colegas, sugera que los individuos con trastornos
borderline se beneficiaban ms de las tcnicas expresivas que de las de apoyo. El
informe original, sin embargo, exclua el anlisis de los datos cualitativos. Un re-anlisis,
realizado por Horwitz (1974) sugiri que los pacientes con organizaciones del Yo de tipo
borderline s mejoraban significativamente en las terapias de apoyo, dadas las
condiciones de que se hubiera logrado una poderosa alianza teraputica.

Se obtuvo una claridad adicional considerable, cuando Robert Wallerstein analiz

los datos en 1986. Este estudio demostr que casi todos los tratamientos requeran
modificaciones muy significativas durante su curso, generalmente en el sentido de
ofrecer un abordaje menos psicoanaltico y ms soportativo. El estudio tambin mostraba
que los pacientes que fueron primariamente tratados con un abordaje de apoyo lograban
cambios durables en su personalidad (cambio estructural) por lo menos en la misma
medida que aquellos cuyo tratamiento era primariamente psicoterapia expresiva o
psicoanlisis. El estudio tambin confirm el hallazgo general de que aquellos con un
nivel superior de fortaleza yoica al inicio del estudio, generalmente tendan a tener
mejores resultados.
Un reanlisis posterior fue llevado a cabo por Sidney Blatt (1992). Los pacientes
fueron divididos en dos grupos: los que tenan problemas anaclticos fundamentalmente,
y aquellos que presentaban primariamente problemas introyectivos. Esta categorizacin
fue lograda usando el test de Rorschach, de acuerdo a una escala desarrollada por Blatt.
Los pacientes anaclticos sufren fundamentalmente de disociaciones en los vnculos
interpersonales y tienden a usar defensas evitativas. Los pacientes con defensas de
contraactuacin e introyectivas, tienen problemas primariamente en relacin con la
autonoma, la autoestima y la definicin de s mismos. Blatt hall que los pacientes
anaclticos generalmente marchaban mejor en psicoterapia y aquellos con defensas
introyectivas, obtenan mejores resultados cuando eran tratados con psicoanlisis.
Evaluacin
Mientras que sigue siendo nico en su tipo, el proyecto de psicoterapia de la
clnica Menninger, tiene varias limitaciones importantes, que reducen su valor y evitan
que sus hallazgos sean considerados definitivos en modo alguno. La randomizacin fue
exitosa slo en forma parcial: de los 42 sujetos del estudio, 38 recibieron tratamiento en
ambos tipos de abordajes. Ms an, el nmero de terapeutas novicios igualaba al
nmero de aquellos que tenan experiencia. Haba un gran exceso de medidas con el
procedimiento de evaluacin ciega independiente, dando literalmente miles de
evaluaciones que negaban a los investigadores la oportunidad de realizar un testeo de
significatividad legtimo. Dependiendo de quin sea el autor de cada uno de los informes
que se han producido, el estudio parece dar resultados muy diferentes, en relacin, por
ejemplo, al valor de la terapia expresiva para los trastornos de personalidad de tipo
borderline. El reanlisis del material realizado por Blatt sugiere que la muestra fue
heterognea de entrada. A pesar de estas limitaciones, el estudio ciertamente ha sido
productivo en trminos de publicacin, dando lugar a 0.7 libros y 8.4 trabajos cientficos
por paciente. El estudio sigue siendo un punto crucial en el avance de la investigacin
del proceso psicoanaltico, pero estudios a mayor escala realizados tambin en Norte
Amrica, son ahora urgentemente necesarios.

ESTUDIO DE HEIDELBERG A Estudio de la clnica psicosomtica de Heidelberg - un estudio de

resultados y seguimiento prospectivo y naturalstico (HSA)
Rad, v M., Senf, W., Brutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100

En el "Proyecto de Heidelberg de seguimiento de psicoterapias prolongadas" se

realiz un diseo de estudio naturalstico en el cual se incluyeron todos los tipos de
tratamientos que se haban realizado en la Clnica Psicosomtica de la Universidad de
Heidelberg durante un cierto perodo. Esto implicaba, por un lado, terapias combinadas
individuales y grupales en pacientes tanto externos como internados, as como
psicoterapias psicodinmicas y psicoanlisis realizadas con pacientes ambulatorios. El
inters especfico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo,
psicolgicas), tres a cinco objetivos teraputicos individuales se haban predeterminado
sistemticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de
Obtencin de Objetivos). Luego del final del tratamiento, y en el momento del
seguimiento (3.5 aos despus), la obtencin de estos objetivos fue evaluada por un
evaluador independiente.
Muestra
Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron evaluados de
acuerdo a su diagnstico (trastorno neurtico funcional psicosomtico), y el tipo de
tratamiento recibido. No hubo intenciones de comparar los casos entre distintos grupos.
Tabla 1
Descripcin de los tratamientos ofrecidos
Initial screening (t1)

754

Treatment offered (t2)

208

Outpatient treatment
Psychoanalysis (x 3/week)
36
Dynamic psychotherapy (x 1/week) 33

69

Inpatient
Group therapy
Group + individual
Individual

139
63
60
16

Resultados
Respecto a la sintomatologa, a los objetivos teraputicos individuales, a la
evaluacin psicolgica y a la satisfaccin de los pacientes, los resultados globales fueron
buenos (y en parte muy buenos) y fueron casi invariablemente estables a lo largo de todo
el perodo en que se realiz el seguimiento. Dos resultados en especial son discutidos
en forma separada: a) en relacin a la sintomatologa, el grupo de pacientes
psicoanalticos a menudo no mantuvo el nivel de resultados obtenidos al final de la
psicoterapia, durante el largo perodo en el que se realiz el seguimiento, b) los
pacientes con "trastornos psicosomticos" obtuvieron resultados notablemente buenos,
particularmente si el tratamiento se haba realizado inicialmente durante su internacin
para realizar el tratamiento. Los resultados de los anlisis de los cambios sintomticos
en los pacientes externos se muestran en la tabla 2. La comparacin entre el principio y
el fin del tratamiento, mostr un alto nivel de xito en ms de la mitad del grupo
psicoanaltico y un tercio del grupo de psicoterapia. En el momento del seguimiento,
parte de esta superioridad pareci disminuir, aunque mucho de esto se debi a que
aparecieron nuevos sujetos, que haban tenido logros ms moderados y quedaron

incluidos en las evaluaciones globales.

Symptom change based on a symptom checklist developed in

Heidelberg
Tabla 2:

t2 - t 3
No or negative change
Moderate success
Good success

Psychoanalysis
n (%)
23
3 (13.0 %)
7 (30.4%)
13 (56.5%)

t2 - t 4
No or negative change
Moderate success
Good success

27
6 (22.2%)
13 (48.1%)
8 (29.6%)

Dynamic psychotherapy
n (%)
20
1 (5.0%)
13 (65.0%)
6 (30.0%)
18
2 (11.1%)
6 (33.3%)
10 (55.6%)

t2: Beginning of treatment; t 3 = end of treatment; t4 = follow-up

El cambio tambin fue evaluado en trminos de los objetivos individuales del

tratamiento. Estos resultados fueron ms favorables para el psicoanlisis (Tabla 3). Un
alto nivel de xito fue logrado por casi tres cuartos, de aquellos en psicoanlisis, en
trminos de lograr sus objetivos de tratamiento individualizados, y que se hubieran
mantenido en la etapa de seguimiento, comparado con solamente la mitad de aquellos
en psicoterapia que los haban mantenido.

Individual therapy goals from beginning of treatment to

follow-up
Tabla 3:

Extent of Change
Psychoanalysis
(t2 vs t4)
(N=32)
No success
3 ( 9.4%)
Moderate success
6 (18.8%)
Good success
23 (71.9%)
t2 = Beginning of treatment; t4 = Follow-up

Dynamic Psychotherapy
(N=18)
4 (22.2%)
5 (27.8%)
9 (50.0%)

Los objetivos de tratamiento individuales, de esta forma, demostraron ser una

herramienta poderosa para la medicin del impacto teraputico del psicoanlisis. Los
resultados se ensombrecen por la significativa diferencia que hay en las tasas de
abandono de los tratamientos en grupos de psicoterapia y el de psicoanlisis. La
pregunta que se utilizaba en el seguimiento "cunto le satisfizo su tratamiento", parece
desencadenar un efecto interesante y caracterstico. Hay una desilusin en relacin al
psicoanlisis como tratamiento, y un abrumador respaldo de la psicoterapia dinmica de
una vez por semana. Las tres modalidades revisadas por pacientes internados (no
citadas en esta referencia) quedan a mitad de camino entre las dos. Parecera que las
mediciones de satisfaccin del usuario estn sesgadas en contra del psicoanlisis. Esto
no es sorprendente, si se tiene en cuenta la naturaleza de autocuestionamiento esencial
que implica la aventura psicoanaltica.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (B)-

Observaciones en relacin a la relacin dosis-respuesta (HSD)

Rad, v M., Senf, W., Brutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100
Hubo un gran nmero de reportes adicionales del Proyecto Heidelberg. Este
informe mostr una relacin dosis-efecto en el estudio. Esta investigacin explor la
interdependencia de duracin y resultados del tratamiento psicoteraputico, usando
datos de resultados de terapias individuales y grupales de orientacin psicoanaltica.
Muestra y mtodos
La relacin entre la duracin y el resultado de los tratamientos fue analizadA en
209 pacientes con trastornos psicosomticos y psiconeurticos, para quienes se planific
un tratamiento de largo aliento. Junto con la clasificacin internacional de enfermedades
(ISD-9) se obtuvieron datos de evaluacin realizados por los terapeutas (evaluaciones
de mejora sintomtica, escalas de obtencin de objetivos modificada) y de los pacientes
(test de Giessen y test de motivos de consulta de Giessen). Estos fueron recogidos
alrededor de 6 semanas despus de la ltima sesin teraputica. El tratamiento dur 2.6
aos como media, e incluy un promedio de 146 sesiones.
Resultados
Los resultados indicaron que la relacin entre el esfuerzo teraputico (duracin
del tratamiento y nmero de sesiones) y el efecto de la terapia puede ser descrito de
acuerdo a un modelo de dosis-respuesta. De acuerdo a esto, una duracin del
tratamiento de 2.5 aos, con 160 sesiones, es lo ms efectivo. El modelo tambin es
vlido cuando los subgrupos de pacientes psicosomticos y psiconeurticos son
considerados en forma separada. Hubo una leve tendencia en los pacientes
psicosomticos a que la duracin del tratamiento de hasta 3.5 aos fuera acompaada
por un aumento en las tasas de xito.
Evaluacin
Este estudio provey datos importantes en relacin al valor de los tratamientos
psicoanalticos de larga duracin. Tanto las mediciones de resultados vinculadas a los
sntomas como la obtencin de objetivos, sugieren la superioridad de un tratamiento ms
intensivo cuando se evalan los resultados en el corto plazo. Parecera que las terapias
intensivas pero tambin ms largas son las de mayor ayuda, por lo menos cuando se ven
losresultados en una plazo de hasta 2 y 3 aos. La interpretacin de los resultados se
oscurece por el carcter naturalstico de este estudio.
ESTUDIO DE HEIDELBERG (C)Resultados a largo plazo de psicoterapias psicoanalticas y psicoanlisis con pacientes
ambulatorios: un estudio de 53 entrevistas de seguimiento (HSC)
Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome
ambulanter
psychoanalytischer
Psychotherapien
und
Psychoanalysen:
eine
textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der

Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355

Este otro trabajo del grupo de Heidelberg, fue una contribucin al desarrollo de
nuevas estrategias para la metodologa del seguimiento, que se apoyan en estrategias
de anlisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento
individualizados.
Muestra
El estudio revis el resultado a largo plazo de tratamientos psicoanalticos (n = 36)
y de psicoterapia de orientacin psicoanaltica (n = 33) en un total de 69 participantes,
por lo menos dos aos despus de que hubieran terminado el tratamiento, siendo
pacientes tratados como parte del estudio prospectivo de Heidelberg. En forma global, el
91% de la muestra pudo ser convocado para este estudio de seguimiento. De los
pacientes analizados, 77% acordaron participar en la entrevista detallada que se realiz,
y contestaron el cuestionario que se les aplic. La muestra es descripta en la Tabla 1.
Tabla 1: Description

of the Sample

Sample
Psychoanalysis
(N=53)
Mean age
31.2 yrs
Age range
20-41
Sex: 73.6 % women
Education (gained Abitur)
80%
College level
45%
Students currently
48.5%

Psychoanalytic psychotherapy
31.2 yrs
19-57
20%
20%
35%

Los resultados de terapia fueron evaluados primero por una evaluacin de la

entrevista de seguimiento, usando una metodologa de anlisis de textos cualitativa, y en
segundo lugar medidas por los objetivos individuales del tratamiento planteados en forma
prospectiva (ITG = equivalente a la escala de obtencin de objetivos). Una innovacin
extra de este estudio fue el desarrollo de una medida integrada de resultados basada en
la metodologa analtica de textos (el anlisis de contenido de las entrevistas
transcriptas) para obtener de esta forma un puntaje global de cambio.
Resultados
Los resultados de la medicin analtica de los textos revelaron que la autoimagen,
que era una preocupacin dominante para la mayora de los pacientes, haba cambiado
en una direccin positiva. Los hallazgos indicaron resultados entre "buenos" o "muy
buenos" para 55% de la muestra global, indicando que la representacin de s se alter
en una direccin positiva en funcin del tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico (ver
Tabla 2). La influencia de los factores sociodemogrficos, las variables del encuadre y el
rango de temas cubiertos en la entrevista se plantearon como elementos que fueron
tomados en cuenta, pero los detalles no resultan claros.

Results of content analysis of interviews in Heidelberg Project

at 2 year follow-up
Tabla 2:

Expert outcome rating

based on scoring of

Psychoanalysis Psychoanalytic
100 % (n = 33) 100% (n = 20)

psychotherapy

follow-up interviews
Very good
Good
Slight
Unchanged
Deteriorated

12.1 (4)
42.5 (14)
33.3 (11)
9. 1 (3)
3.0 (1)

10.0 (2)
45.0 (9)
25. 0 ( 5)
20.0 (4)
- (-)

El principio que subyace en la medicin de ITG (objetivos de tratamiento

individual) se ilustra en el siguiente ejemplo. La pregunta que indicaba la presencia de
un problema antes del tratamiento podra haber sido: "Cmo anda su relacin con su
padre?", si la mejora de esta relacin haba sido identificada como un objetivo del
tratamiento para un paciente determinado. Lo siguiente ilustra la codificacin de
respuestas en la escala ITG:
1.
Deterioro: "He cortado todo contacto con l".
2.
Incambiada: "Mi padre es todava una persona terrible, le tengo tanto miedo como
antes. Cada tanto nos peleamos y me pongo a llorar."
3.
Leve mejora: "Ahora en cierta forma tengo ms distancia con mi padre, aunque
todava no puedo dejar de temerle cuando estoy junto a l."
4.
Buena mejora: "Ya no tengo el mismo miedo a mi padre que le tena antes. Puedo
verlo en forma ms realista. Mi relacin con l ya no domina mis vnculos con otros
hombres."
5.
Muy buena mejora: "He establecido una distancia cmoda respecto a mi padre.
Puedo ver su lado positivo y su negativo, y me siento libre de vincularme con l cuando
tengo ganas".
Usando la escala de ITG se obtiene un encuadre levemente diferente en relacin
a la eficacia relativa de la psicoterapia y el psicoanlisis (Tabla 3).

Results of goal attainment scaling of follow-up interviews in

Heidelberg Project at 2 year follow-up
Tabla 3:

Expert outcome rating

based on scoring of ITG
Very good / good
Slight
Deteriorated

Psychoanalysis Psychoanalytic
100 % (n = 33)
100% (n = 20)
72%
55.6%
18.7%
22.2%
9.6%
22.2%

psychotherapy

Los puntajes de ITG por parte de un observador experimentado (el entrevistador

del seguimiento) fueron chequeados por un grupo de evaluadores independientes que
escucharon las respuestas grabadas de los pacientes. Globalmente, el 72% de los
pacientes que haban recibido psicoanlisis, versus el 55.6% de los que haban recibido
psicoterapia, informaron haber obtenido resultados entre buenos o muy buenos. Los
datos provistos por el anlisis de textos de las entrevistas y por las evaluaciones del ITG,
se superponen slo parcialmente, dado que evalan diferentes aspectos de los
resultados.
Evaluacin
Este estudio subraya la potencial importancia de las medidas individualizadas
para los tratamientos a largo plazo y ms intensivos, tal como quedan operacionalizados
en el ITG. Este abordaje tiene sentido desde el punto de vista clnico, dado que los
objetivos teraputicos del anlisis, son en gran parte difciles de aprehender usando
instrumentos estandarizados, que son ms apropiados para la medicin de los cambios

sintomticos vinculados al tratamiento de los trastornos psiquitricos mayores. Este

estudio, si bien no fue revisado en forma controlada, fue prospectivo y cuidadosamente
diseado e implementado. El hallazgo clave es que la vasta mayora de aquellos
pacientes tratados psicoanalticamente parecen lograr los objetivos que ellos y sus
analistas definen como pertinentes, y que este proceso se mantiene por lo menos
durante dos aos despus de la terminacin del tratamiento.

ESTUDIO DE BERLIN III Estudio multicntrico de los tratamientos de orientacin

psicoanaltica: la alianza teraputica. Investigaciones de proceso y
resultados de las terapias psicoanalticas (b) IIa.
Rudolf, G. (1991). Free University of Berlin: Berlin Psychotherapy Study. In L. Beutler &
M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research. An International Review of Programmatic
Studies. Washington: American Psychological Association.
Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40.
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199.
El estudio de psicoterapia de Berln fue un proyecto de investigacin multicntrico
llevado a cabo a lo largo de 10 aos, y que recibi financiacin del ministerio de Ciencia
y Tecnologa (DMFT). Investig el proceso y los resultados de diferentes formas de
terapia psicoanaltica.
Muestra y tratamiento
Cuarenta y siete terapeutas con formacin psicoanaltica ofrecieron, en una
frecuencia de 2 a 3 veces por semana, a pacientes ambulatorios tanto psicoanlisis
como psicoterapia dinmica, terapia focal o terapia grupal. Treinta terapeutas con un
grado similar de formacin ofrecieron a pacientes internados un tratamiento
psicoanaltico, el cual a veces tambin inclua terapia grupal, y tratamientos del estilo
Gestalt no verbales. El comn denominador era el desentraamiento de los conflictos
inconscientes. En el momento de la evaluacin inicial, la muestra consista de 739
pacientes; 348 comenzaron el tratamiento en el rgimen de internacin teraputica o
como pacientes ambulatorios, y 344 de ellos fueron vistos en la investigacin de
seguimiento. 54% de ellos fueron diagnosticados en base al ICD-8 como afectados por
psiconeurosis; 20% con trastornos de personalidad, 13% como psicosomticos, 5% como
personas con fragilidad yoica, y otro 8% con trastornos somatopsquicos. La duracin del
tratamiento y las tasas de abandono de cada uno de los grupos se muestran en Tabla 1.

Tabla 1: Sample

of the Berlin III Study

n

Psychoanalysis

44

Mean number of sessions

Or length of stay (range)
265 (160 - 470)

Drop out rate

Dynamic
psychotherapy

56

60 ( 5 - 200)

35%

Inpatient
psychotherapy

164

2.6 months ( 1-12 months)

12%

8%

Los resultados reflejan las comparaciones en el ingreso y en la terminacin. En el

caso de los tratamientos psicoanalticos de larga duracin, las medidas de seguimiento
se toman tres aos despus del inicio de la terapia.
Medidas
Los siguientes instrumentos fueron usados:
a)
El cambio global fue evaluado por los terapeutas, usando para ello una evaluacin
de la situacin mental del paciente as como de sus "capacidades sociales y
comunicativas", es decir, la comunicacin entre terapeuta y paciente (PSKB=Psychischer
und sozialkommunikativer) (Rudolf, 1981)
b)
Un cuestionario que investigaba los aspectos psicosomticos del trastorno del
paciente (FAFK=FFragebogen zur Abschzung psychosomatischen Kranheitsgeshehens)
c)
Escalas que el terapeuta us para hacer las evaluaciones pronsticas en cuanto
al paciente, en base a su motivacin, la posibilidad de cambio estructural de las defensas
y de la dinmica de las relaciones.
Resultados
Pacientes internados
143 pacientes terminaron su tratamiento de acuerdo a lo planeado, con una
duracin promedio de 2.6 meses. En base a las evaluaciones de los terapeutas de los
cuestionarios PSKB, aparecieron cambios positivos; especialmente favorable fue la
reduccin de sntomas psquicos (por ejemplo, miedo y depresin). Hubo cambios leves
a moderados en las escalas de narcisismo, y de sntomas corporales. Los resultados de
las evaluaciones de los pacientes fueron similares. Nueve de las 13 escalas del PSKB
mostraron mejora significativa. Los sntomas psiquitricos mostraron cambios muy
marcados. Las evaluaciones vinculadas a las relaciones patolgicas mostraron cambios
que indicaban que tanto la cronicidad de la enfermedad y cmo la enfermedad se haba
metido dentro de la vida del paciente podan ser modificados. La prueba de realidad y las
reacciones emocionales tambin cambiaron. Poniendo todos los criterios juntos, 64% de
los pacientes haban tenido cambios muy significativos en por lo menos una de las reas
problemticas. En la investigacin de seguimiento, 9 meses despus del tratamiento,
50% de los 161 pacientes fueron evaluados. Este grupo consider que el impacto del
tratamiento haba sido extremadamente positivo. En forma global, el 30% se sinti con
una mejora significativa, el 89% evalu el impacto del tratamiento en la clnica y las

consecuencias como personas como positivas. El uso de la medicacin psicotrpica

disminuy de 69.5% a 24.7% en el seguimiento. Los terapeutas evaluaron que el 70% de
estos pacientes tenan buen pronstico, basados en los criterios de cambio sintomtico y
cambios que se estaban dando en los procesos internos.
Psicoterapia con pacientes ambulatorios
La pregunta para la investigacin era si la terapia psicoanaltica con pacientes
externos, a largo plazo e intensiva, tendra mejores resultados que el tratamiento
comparativo con el paciente internado a fin de ser tratado. El nmero promedial de
sesiones de terapia psicoanaltica (2 a 3 veces por semana) fue 265, con 115 sesiones
grupales. La muestra estaba formada por pacientes que tuvieron por lo menos 160
sesiones, o una duracin del tratamiento de 30 meses como mnimo. Los cambios en el
PSKB fueron ms marcados que en los pacientes internados, y los cambios ms
pronunciados se dieron en la reduccin de sntomas de ansiedad y de desamparo y
depresivas. Cambios ms pequeos pero todava mayores que los hallados en los
pacientes internados, se encontraron en relacin a los rasgos narcisistas. Las escalas en
relacin a los sntomas corporales mostraron mejoras altamente significativas. Los
pacientes externos, as como sus terapeutas, puntuaron el xito en forma ms marcada
(en 5 escalas del PSKB) que en el grupo de pacientes internados, siendo que el mayor
cambio se not en los sntomas corporales, angustias, prueba de realidad y capacidad
de relacin emocional. El 90% de los terapeutas inform una reestructuracin positiva de
la personalidad de sus pacientes. Un cambio sintomtico pronunciado se hall en 83%
de los pacientes externos, comparado a un 50% de los internados. De cualquier forma,
en una visin panormica, 96% de los pacientes ambulatorios tuvieron tratamientos
exitosos, comparado con un 64% de la muestra de pacientes internados. Puede
postularse que todos los pacientes en el tratamiento psicoanaltico de largo plazo que no
dejaron el tratamiento, tuvieron mejora significativa. La cifra de abandono de 8% que se
menciona, es baja.
Tres aos despus de la entrevista diagnstica original, todos los grupos,
incluyendo los pacientes no tratados, fueron entrevistados nuevamente. Aquellos
pacientes que haban recibido un tratamiento psicoanaltico como pacientes externos y
de larga duracin, tuvieron mejores resultados. Sus sntomas se haban reducido a un
97% de los casos, y ms de la mitad de los pacientes no sentan sufrimiento psquico en
absoluto, o lo tenan en forma muy leve. Del grupo que haba recibido tratamiento como
internos, slo el 60% reportaba todava mantener la mejora de los sntomas y slo el
20% estaba totalmente libre de sntomas. Las evaluaciones pronsticas de los
terapeutas en relacin a los futuros desarrollos de los pacientes, mostraban un cuadro
similar. Slo 2% del grupo de pacientes de largo aliento se consider que tena riesgos
de recadas, mientras que 36% de los pacientes internados, y 38% de los pacientes que
no terminaron terapia, se consider que estaban en riesgo.
Evaluacin
Este estudio tiene el problema de la validez interna, debido a la evaluacin no
independiente de los resultados, y la falta de randomizacin de los grupos de
tratamiento. Asumiendo que los grupos fueran por lo menos comparables, es impactante
observar la efectividad del tratamiento intensivo externo. Anlisis posteriores del mismo
estudio han sido reportados por Grawe y cols. (Grawe, Donati y Bernauer, 1994),
analizando los casos de resultados pobres, particularmente en relacin a los sntomas
psicosomticos en el grupo que recibi tratamiento psicoanaltico.

ESTUDIO DE BERLIN III (B) Resultados de terapias psicoanalticas (BIIIB)

Rudolf, G., Manz, R. & Ori, C. (1994) Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40
Dentro de un diseo naturalstico, 44 pacientes psicoanalticamente tratados
fueron examinados en relacin a los resultados tanto cualitativos como cuantitativos. Los
resultados se comparan con aquellos de 56 pacientes que recibieron una terapia
psicodinmica externa como pacientes ambulatorios, y 164 pacientes que fueron tratados
con terapia dinmica internados. Una comparacin de los sntomas, diagnsticos y
motivaciones previos a la terapia, lleva a la conclusin de que muy diferentes pacientes
son vistos en estos encuadres diferentes. La randomizacin parece ser una estrategia
inapropiada para comparar grupos en diferentes encuadres, dado que los pacientes a
quienes normalmente se les ofrecen estos tratamientos, difieren clnicamente, as como
demogrficamente.
Resultados
Usando criterios diferentes de resultados, se demostr que los pacientes
ambulatorios psicoanalticamente tratados mejoran en forma notoria y en mayor grado
que los pacientes tratados con psicoterapia psicoanaltica, ya sea si son ambulatorios o
estn internados. Diferentes medidas de resultados y diferentes perspectivas (pacientesterapeutas) revelaron otras interesantes diferencias. Los pacientes primariamente
informaban haber tenido mejora en sus sntomas somticos, de ansiedad y depresivos.
Los terapeutas, sin embargo, informaban mejoras sustanciales en los sntomas de las
interacciones y el comportamiento. El cambio global (evaluado por los terapeutas)
mostraba la mejora ms marcada en el grupo psicoanaltico de pacientes externos (ver
Tabla 1).

Tabla 1:

Study

Out-patient

Therapist rated improvements across 3 groups in Berlin III

Improved:
Symptom improved &
no structural change
or no symptoms &
structural improvements
13%

Much improved:
No symptoms &
positive
development
83%

Total
improvement
structural

96%

psychoanalysis
Outpatient
psychotherapy

30%

60%

90%

Inpatient
psychotherapy

28%

31%

59%

La satisfaccin global evaluada por los pacientes en el seguimiento (3.5 aos

despus), fue de 96% para los pacientes de psicoanlisis externos, y 65% para los
pacientes internados. La Tabla 2 muestra los tamaos del efecto (effect sizes) (valores
pre y post de las escalas PSKB divididos por el desvo estndar de los valores pre), para
las escalas PSKB de los tratamientos psicoanalticos. Los tamaos del efecto ms
elevados fueron para los sntomas relacionados con la angustia y la depresin, tanto en
las evaluaciones hechas por los pacientes como por los terapeutas.

Tabla 2: Effect sizes for specific dimensions for therapist ratings and
self ratings
PSKB Self Rating
Bodily anxieties
1.36
Depressive-suicidal
complaints
Functional complaints
Social phobic symptoms .78
Regressive clinging
Orderliness

PSKB Therapist Rating

Anxious symptoms
1.08

.94
.80
.62
.65

Depressive impotence
Over-protectiveness
Bodily symptoms
Poor relationships
Anxiousness

1.0
.75
.66
.66
.56

ESTUDUIO DE BERLIN III (C) La relevancia pronstica de la alianza teraputica vista por los
terapeutas y los pacientes (BIIIC)
En general, la relevancia pronstica de la alianza teraputica, tanto para el
proceso como para los resultados de la psicoterapia, ya no es asunto de discusin. Un
estudio lateral examin el poder pronstico de la alianza teraputica inicial. Dado que se
considera que la alianza teraputica es una variable interaccional, los autores la
consideraron desde la perspectiva del investigador, del terapeuta y del paciente, a lo
largo del curso de la terapia.
Diseo y mtodos
Usando los datos disponibles del estudio de psicoterapia de Berln (Rudolf,
1991a), el estudio investig la relevancia pronstica de las variables vinculadas a la
alianza teraputica, en relacin a el diagnstico y el tratamiento para las varias
dimensiones de los resultados en 239 pacientes (pacientes internos y externos que
recibieron terapia de orientacin psicoanaltica en el estudio). Un mtodo estadstico
correlacional complejo (el modelo de rasgos latentes) fue usado para investigar las
interrelaciones entre la alianza de trabajo y el resultado, tomando en cuenta la estructura
del tiempo y las variables diagnsticas.

Resultados
Los resultados sugirieron que la perspectiva del terapeuta sobre la alianza
teraputica fue la ms relevante para predecir el eventual resultado. La evaluacin inicial
de la alianza estuvo influenciada por, o puede haber influenciado los juicios diagnsticos.
A su vez, esas dichas evaluaciones predecan el resultado teraputico eventual. La
perspectiva del paciente sobre la alianza teraputica fue un predictor de resultados
relativamente dbil.
Evaluacin del Estudio Berln 3
El Estudio Berln 3 es una evaluacin importante y relativamente sensata de la
efectividad (no la eficacia) de tres modos de intervencin psicodinmica (intensiva con
paciente externo, no intensiva con paciente externo y con paciente internado). El hecho
de que el tratamiento se ofrece a distintos grupos de pacientes, hace que las
comparaciones sean difciles de establecer. Sin embargo, los tres tipos de tratamiento
psicodinmicos parecen funcionar bastante bien, de acuerdo a las evaluaciones de los
pacientes y de los terapeutas. Todos los tratamientos se asociaron a una reduccin en el
uso de medicacin psicotrpica, particularmente en el tratamiento con pacientes
internados. El psicoanlisis con pacientes ambulatorios pareci tener un impacto
relativamente fuerte en el largo plazo sobre los sntomas, pero menor sobre las variables
vinculadas a los vinculos. Este estudio tambin mostr resultados desafiantes en
relacin al concepto de la alianza teraputica (alianza de trabajo). Parecera que en este
estudio por lo menos, el concepto est fuertemente vinculado al diagnstico y quiz
influencia (o es influenciado por) las expectativas del terapeuta en relacin a la
respuesta probable que el paciente d al tratamiento.

ESTUDIO DEL INSTITUTO KAROLINSKA DE ESTOCOLMO Seguimiento repetido de psicoterapias y psicoanlisis de largo
aliento (SKIS).
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (1997). When reality doesn't fit the blueprint: doing
research on psychoanalysis and long-term psychotherapy in a public health service
program. Psychotherapy Research, 7, 333-344
Sandell, R. (1996, febrero). Repeated Follow-up of Long-term Psychotherapy,
Stuttgart Kolleg.
Antecedentes del proyecto
En 1988, las autoridades sanitarias de Suecia decidieron subsidiar el psicoanlisis
y las psicoterapias de largo plazo, ejercidas por profesionales privados y no mdicos. El
psicoanlisis se defini formalmente como un tratamiento de 3 a 5 sesiones por semana,
realizado por un miembro de una de las dos sociedades psicoanalticas, y la psicoterapia
como un tratamiento de una a tres veces por semana, realizada por un psicoterapeuta
con certificacin para ejercerla. El subsidio de un anlisis o terapia tena un lmite de
tiempo de 3 aos, pero el tratamiento en s mismo no. Los pacientes estaban libres de
solicitar ese subsidio, an si ya estaban en tratamiento, y libres de continuar
financindolo de otras formas despus de que terminara el subsidio. De 1990 a 1993,

unos 70 a 140 tratamientos fueron subsidiados anualmente, de una lista de espera que
eventualmente era de ms de 110 personas en total.
Diseo
La pregunta fundamental, de acuerdo a los objetivos de las autoridades
aseguradoras, era si sera posible discernir algn efecto benfico de los tratamientos
ofrecidos. La base del diseo era una investigacin en panel de tres curvas paralelas, en
una muestra de 700 personas, en diferentes estados del psicoanlisis o la psicoterapia.
La modalidad del tratamiento era elegida por los pacientes. La etapa del tratamiento, de
hecho, era un factor randomizado, porque el tiempo de las medidas de resultados era
totalmente independiente de si la persona ya estuviera en tratamiento, haba terminado,
o no haba empezado todava. Teniendo 3 curvas paralelas de anlisis, el tiempo que se
llevaba el tratamiento o no, poda ser medido en forma ordinal, en unidades a grosso
modo de 7 estados de tratamiento. Los grupos eran: mucho antes, poco antes, en el
momento de la evaluacin, en curso, en curso avanzado, en seguida de terminado, y
mucho despus de terminado. En contraste con el tiempo real, el tiempo ordinal es slo
un asunto de antes o despus, ms temprano o ms tarde. El muestreo ocurri en tres
aos consecutivos, que transcurrieron entre 1994 y 1996. De esta forma, los puntos en el
tiempo son virtuales, en el sentido de que en varias etapas del proceso de tratamiento,
diferentes individuos proveen informacin de resultados. En sentido estricto, no son
comparables. Pueden ser mirados como adecuados para evaluar resultados si se asume
que los pacientes han sido tomados al azar de la misma poblacin de pacientes. Esta
suposicin no fue evaluada.
Pacientes
La muestra inicial de pacientes consista de: a) 255 pacientes que haban sido
subsidiados en 1990 1991, y b) las primeras 50 60 personas en la lista de espera
para recibir el subsidio, asumiendo que algunos de stos, ya estaban en tratamiento. De
las ms de 700 personas, un poco ms de 400 respondieron el cuestionario en forma
adecuada, en las tres ocasiones. 74 eran pacientes psicoanalticos que llevaban dos o
ms aos de tratamiento. 331 estaban en psicoterapia de largo plazo, de 2 o ms aos, y
13 en varias terapias de baja dosis, de baja frecuencia o corta duracin.
Para evaluar la significatividad clnica de nuestros hallazgos, se incluyeron dos
grupos controles en el diseo, ambos categorizados como "saludables" y "normales". En
total, stos reunan 650 personas. El diseo es ilustrado en la Tabla 1. En base a las
evaluaciones de pretratamiento, los sindromes de diagnstico del Eje 1, se hallaron en
forma bastante habitual (63%) GAFL (M = 57. DS 13) y SPDS (M = 54. DS 24) estaban
en la zona lmite. El puntaje GAF estaba dentro del rango de la neurosis (M = 64. DS 8).
Los grupos variaban en relacin a los factores sociales. En particular, los pacientes que
recibieron psicoanlisis (PSA) era ms probable que fueran ms personas con nivel
universitario de educacin.

Tabla 1: Summary of the study design

Procedimientos de evaluacin
Bateras de los pacientes
Entre varias secciones que se vinculaban con los temas de la familia, la salud, el
trabajo y otros elementos, la batera de cuestionarios contena los siguientes
instrumentos estndar: el Symptom Check List (SCL/90), la Escala de Ajuste Social
(SAS), y la Escala de Sentido de Coherencia (SOCS). La batera se distribuy a todos
los pacientes tres veces: en mayo del 94 y del 96, y los grupos de contraste completaron
el cuestionario en mayo del 94.
Cuestionario de identidad teraputica
Para tener una idea general del ambiente teraputico en el cual se realizaron los
tratamientos, se distribuy un cuestionario a los 313 analistas y terapeutas que tenan
pacientes en el proyecto. El cuestionario inclua preguntas en cuanto a la formacin y
experiencia en psicoterapia, el anlisis o terapia didcticos, y la orientacin teraputica.
Otras tres sesiones se incluyeron con la intencin de realizar una grfica (al juntar 75
escalas de autoevaluacin) de las creencias de los terapeutas en cuanto a los factores
curativos de la psicoterapia, el estilo general de los terapeutas de trabajo en terapia, y
las presunciones ms bsicas de los terapeutas sobre la naturaleza de la psicoterapia y
de la mente humana. A fin de lograr una estandarizacin, el cuestionario tambin se
distribuy a una muestra al azar de 325 terapeutas certificados a travs de Suecia.
Resultados
Resultado teraputico
La figura 1 muestra los puntajes resumidos del ndice de gravedad global del SCL90 en las diferentes clases de tratamiento, tanto para el tratamiento psicoanaltico (n =
74) como psicoteraputico (n = 313). Los puntajes de SCl-90 fueron altos al inicio del

tratamiento. Estaban muy por encima de la lnea que separa el 10% peor del grupo
normal combinado, del resto, el cual est 1.28 desvos estndar por encima de la media
del grupo de pacientes de personas normales. Esta lnea puede ser considerada "la lnea
de significatividad clnica". Hubo una declinacin pareja global cuando empez el
tratamiento, y despus del fin del tratamiento ambos grupos estaban claramente dentro
del rango normal. Los dos grupos comenzaron en casi exactamente el mismo nivel, pero
emergi una gran diferencia despus de que el tratamiento haba terminado. El grupo de
psicoterapia se emparej despus de la terminacin, mientras que el grupo de
psicoanlisis continu mejorando, y se acerc mucho a la media del grupo normal a
medida que pas el tiempo. Esto fue un efecto muy amplio, pre-post, que segn
cualquier criterio que se utilizara, an en ausencia de un grupo control, mientras que
este mismo efecto fue moderado en el grupo de psicoterapia. An cuando las diferencias
iniciales entre los dos grupos fueron controladas, las diferencias se mantuvieron, o ms
bien aumentaron. Asumiendo que un mayor desarrollo continuara en forma lineal, les
tomara a los pacientes de psicoterapia 9 aos alcanzar lo que los analizandos
alcanzaron en 3. Los pocos pacientes (n = 13) en terapias breves mostraron un leve
empeoramiento en el mismo perodo.

Mean SCL-90 Global Severity Index before treatment, during

therapy and during follow-up
Figura 1:

En la escala de ajuste social (SAS), la mejora fue bastante relativa, casi la misma
en ambos grupos. Los datos actuales sugieren que el psicoanlisis es muy poderoso en
la produccin de un alivio de los sntomas duradero y creciente. Fue una sorpresa hallar
que el desarrollo del ajuste social era virtualmente el mismo, ya fuera que el paciente
hubiera estado en psicoterapia o en psicoanlisis. El SAS es una medida de las
relaciones sociales, ms que de las relaciones de objeto. Las subescalas de SAS s
dieron otras informaciones interesantes. Las mejoras ms relevantes se observaron en
la escala laboral. La escala referida a familiares (padres, hermanos, familia extendida),
casi no mostraron cambios. Hubo un deterioro inicial en todas las escalas, except o en la
de trabajos y amigos. Esto puede reflejar un retiro narcisstico inicial respecto a las
relaciones objetales, un distanciamiento que en primera instancia sera en relacin a los

vnculos ntimos. En algunos casos, como en el caso de los nios, el nivel de pretratamiento casi no se recupera.

Mean SOC Ratings before therapy, during therapy and in

follow-up
Figura 2:

Los autores resumen sus hallazgos contando cuntos pacientes en cada grupo, en cada
punto del tiempo, se movieron por debajo de la lnea de significatividad en las tres
escalas. Esto es un criterio muy exigente para lo que llamamos "resultados clnicamente
significativos". Hubo un marcado incremento, de alrededor del 12%, hasta un poco ms
del 70% en el grupo de anlisis, y un aumento moderado, desde un poco ms del 30%
hasta el 55% en el grupo de psicoterapia. En comparacin, 84% del grupo normal
combinado estaba por debajo de la lnea clnica en las 3 medidas. De esta forma, todos
excepto 15% de aquellos que fueron tratados con psicoanlisis, se volvieron
comparables a la poblacin normal, en trminos de sntomas psiquitricos, ajuste social,
y autoestima.
Factores vinculados a los terapeutas
Se obtuvieron datos de 325 parejas teraputicas, de los cuales fueron 264
psicoterapias, 53 anlisis y 8 terapias de baja dosis. Los terapeutas de ms edad
tuvieron en general mejores resultados con sus pacientes, independientemente del
gnero de paciente y de terapeuta, y de si el tratamiento fue psicoanlisis o psicoterapia.
Es interesante que el grupo segundo en juventud (no el ms joven) fue el que tendi a
tener los peores resultados. La cantidad de tiempo que una persona ha estado
trabajando como terapeuta, se asoci positivamente a resultados positivos en estos
tratamientos, pero si separamos este tiempo en dos perodos, uno antes de obtener su
certificacin como terapeuta (en supervisin) y otro despus de obtener la certificacin,
fue slo el perodo de post-certificacin el que hizo la diferencia. Estos hallazgos indican
que simplemente ejercer la psicoterapia no es suficiente. Es necesario un entrenamiento

formal, si uno no va a ser capaz de hacer uso de la experiencia clnica que ha adquirido.
La formacin psicoanaltica no pareci ser beneficiosa para la prctica efectiva de
la psicoterapia. La cantidad de pacientes previo a que hubieran sido vistos previamente
a la psicoterapia individual, no pareci tener relevancia, ni tampoco la experiencia como
terapeutas en el sistema de Salud pblico. El estar en supervisin en el momento del
estudio, y haber pasado un largo perodo (en este caso ms de 10 aos) en terapia o
anlisis didctico, tuvo una asociacin negativa a los resultados de las terapias y los
anlisis de cada uno. La supervisin y una larga terapia didctica, tienen sin duda
efectos de seleccin, en los cuales los terapeutas con problemas personales o
profesionales, son particularmente propensos a buscar supervisin, o reanlisis, o
reterapia, y resultan ser los menos adecuados en su funcionamiento como profesionales
de la Salud Mental. Ms an, es posible que los "buenos pacientes" (aquellos que es
ms probable que mejoren) estn mejor equipados para seleccionar a los terapeutas de
ms experiencia. En ausencia de un asignamiento al azar de pacientes a terapeutas, las
conclusiones causales en este terreno deben mantenerse dentro de lo especulativo.
El cuestionario de terapeutas incluy una batera de alrededor de 35 tems
diferentes de autoevaluacin, en cuanto a estilo teraputico, creencias en cuanto a
factores curativos, y supuestos en cuanto a la naturaleza humana. El anlisis factorial
mostr 9 factores octogonales. El anlisis de clusters de los puntajes de factores, llev a
la identificacin de cuatro tipos de terapeutas o de analistas en base a sus creencias y
valores. El primer cluster de terapeutas valoraba el dominio, el apoyo, la gentileza y la
apertura en la psicoterapia bastante poco, mientras que valoraba la neutralidad tcnica y
el insight por encima de todas las cosas. En este cluster, hay una representacin mayor
de gente con formacin psicoanaltica, aunque tambin hay un nmero amplio de
psicoterapeutas. Ese grupo muestra los ideales psicoanalticos clsicos. El segundo
cluster, que no estuvo representado en esta muestra de terapeutas, puso altos valores en
la capacidad de manejo, apoyo, gentileza y apertura, pero no valor la neutralidad y el
insight tanto (era, fundamentalmente, terapeutas cognitivos o conductuales). Los otros
dos clusters, fueron llamados eclcticos, puesto que puntuaban alto en todas las
escalas, tanto en las de mayor peso en los factores interpersonales, como en las de
insight. La diferencia entre los dos clusters, es fundamentalmente un tema de su actitud
hacia la apertura, hacia una actitud abierta, lo cual pareca estar asociado a la formacin.
Haba algunos analistas que pertenecan a estos clusters, adems de los terapeutas
comunes.
Esto es lo que se hall para el SCL/90, cuando las trayectorias de los resultados
para los pacientes de los tres diferentes clusters de terapeutas fueron graficados.
Independientemente de cul fuera la modalidad (terapia o anlisis), el cluster de
psicoanalticos se desviaba negativamente de los otros dos.

Outcome trajectories across therapy and follow-up for three

clusters of therapists
Figura 3:

Prcticamente no hubo cambios en los pacientes tratados por terapeutas que

suscriban a los valores clsicos analticos. Estos tratamientos fueron sin embargo no
todos anlisis ni los terapeutas eran todos analistas, pero sus actitudes eran, sin duda,
clsicamente psicoanalticas. Cuando la muestra de pacientes se dividi en pacientes de
psicoterapias y analizandos, y los terapeutas en los tres clusters fueron comparados, se
hall que mientras que el psicoanlisis es prcticamente igualmente efectivo con
terapeutas con valores clsicos o valores eclcticos, la psicoterapia no lo es.
Prcticamente no hay cambios en los pacientes de psicoterapias tratados por los
terapeutas del cluster 1, y terminan sus tratamientos bastante por encima del lmite de
significatividad clnica. Los tipos de actitudes teraputicas clsicamente psicoanalticos,
no parecen conducir a cambios en las psicoterapias, si bien son efectivos en el
psicoanlisis. El asunto crtico parece ser que el punto de vista psicoanaltico clsico
-bajo el pretexto de la regla de abstinencia- parece dejar de lado, o desvalorizar los
componentes relacionales positivos de ser clido, personal y demostrar una actitud de
cuidado del otro. Esto parece importar menos en el encuadre psicoanaltico, pero parece
ser decisivo para determinar el suceso de la psicoterapia.
Evaluacin
Este estudio altamente impactante, hizo uso de un procedimiento de muestreo
imaginativo para producir algunos hallazgos, inesperados, pero estimulantes. Cada
punto del estudio del que surgen datos est relativamente bien poblado de sujetos, pero
la combinacin de las medidas individuales, por un lado, y entre sujetos, por otro, hace
que el anlisis estadstico de los impactantes resultados sea muy difcil. Las medidas
fueron relevantes y, por lo menos en lo que tiene que ver con el SCL/90, fueron las de
uso estndar en la investigacin de psicoterapia, lo cual permite la comparacin con
otros estudios. Se necesitarn ms trabajos sobre la influencia de las caractersticas de
los pacientes y el efecto de la longitud de los tratamientos, antes de que las conclusiones
favorables al psicoanlisis puedan ser globalmente aceptadas.

ESTUDIO DE HEIDELBERG-BERLIN SOBRE LA TERAPIA

PSICOANALITICA A LARGO PLAZO (HBS)
Grande, T., Rudolf, G., & Oberbracht, C. (1997). Die Praxisstudie Analytische
Langzeittherapie.
Ein
Projekt zur
prospektiven
Untersuchung
struktureller
Vernderungen. In: Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U. (Eds). Psychoanalytische
Katamnesenforschung. Psychosozial Verlag, Giessen
Al planear este estudio, los autores asumieron que los efectos especficos de la
terapia psicoanaltica de largo plazo (por ejemplo, cambios estructurales de la
personalidad), llevan tiempo para desarrollarse y que stos son raramente medidos por
los instrumentos psicomtricos convencionales, tales como el SCL/90
Medidas
En este estudio, la medicin del cambio estructural se basa en el instrumento
dinmico recientemente desarrollado llamado OPD (Diagnstico Psicodinmico
Operacionalizado) (Arbitskreis OPD, 1997). Se tendra como hiptesis que los tres ejes
obtienen informacin sobre:
a)
el patrn nuclear interpersonal desadaptativo,
b)
los conflictos que se han extendido a lo largo de la vida, y
c)
las capacidades estructurales en relacin a las vulnerabilidades particulares.
Se plantea que estos datos resultarn medidas tiles del cambio producido por el
psicoanlisis.
Una entrevista semiestructurada, realizada por investigadores especialmente
entrenados, y no el analista mismo, genera treinta puntajes. Cinco de estos puntajes son
seleccionados como especficos para un paciente particular. Los cambios en las reas
problemticas predefinidas se miden por una versin realizada en Heidelberg del
instrumento desarrollado por Stiles y colaboradores (1992) "Escala de Asimilacin de
Experiencias Problemticas (APES)". Esta escala tiene siete pasos. Cada paso marca un
movimiento teraputicamente importante, desde la falta de conciencia, a travs de una
conciencia emergente de un conflicto an no comprendido, hasta un verdadero proceso
completo de elaboracin. Usando esta escala, los pacientes pueden ser evaluados
respecto al grado de cambio estructural, en relacin a las 5 reas problemticas
seleccionadas.
Diseo
En el primer ao del tratamiento psicoanaltico, esta evaluacin es repetida cada
tres meses. Ms tarde en el tratamiento, se realiza a intervalos de seis meses.
Adicionalmente, cada paciente completa una serie de cuestionarios psicomtricos (SCL90, PSKB-s, IIP, INTREX) en los mismos momentos. El analista tratante sistemticamente
registra cada tres meses varias dimensiones del proceso psicoanaltico, tales como
alianza teraputica, tipos de transferencia y contratransferencia, y reportes sobre
sesiones individuales en formato libre.
Muestra
Para demostrar las variedades de procesos analticos comunes, el estudio
compara tres o ms tratamientos psicoanalticos de tres o ms sesiones por semana, con

psicoterapia de una hora por semana, cara a cara. La muestra, que todava no est
terminada de recoger, agrupar 36 pacientes en cada grupo. Para poder maximizar las
diferencias esperadas en los resultados, el estudio apunta a seleccionar pacientes
severamente perturbados (aunque los criterios de gravedad no estn especificados).
Hiptesis
La principal hiptesis en la investigacin es que con tales pacientes la
psicoterapia de baja frecuencia slo obtiene un mejor afrontamiento, mientras que el
tratamiento psicoanaltico produce cambios estructurales. Para minimizar el impacto del
estudio en los tratamientos en curso, no se realiza una seleccin randomizada. Sin
embargo, se emparejan los grupos respecto a sexo, edad y educacin. Ms an, en
ningn momento el paciente es entrevistado en relacin al proceso teraputico en s
mismo, y el analista no recibe ningn retorno sobre los hallazgos durante el curso del
tratamiento.
Situacin actual
El reclutamiento de los casos analticos se complet en la primer parte de 1998, y
el reclutamiento de los casos de psicoterapia est todava en curso.

ESTUDIO DE EFECTIVIDAD LATINOAMERICANO Efectividad y eficiencia de los tratamientos psicoanalticos de larga

duracin y alta frecuencia, en comparacin con larga duracin y
baja frecuencia (LAES)
Lancelle, G., Bernardi, R. & Epstein, R. (1996). Planning a long-term psychotherapy
research study. Experience from the pilot phase of the Latin American Multicenter Study.
Stuttgart Kolleg. Forschungsstelle fr Psychotherapie. Stuttgart
Este proyecto de investigacin es la comparacin del progreso y el resultado
teraputico de dos grupos de pacientes en psicoanlisis: a) aquellos con una frecuencia
de tres o ms sesiones por semana, y b) aquellos que tienen una o dos sesiones por
semana. El estudio es una respuesta a la escasez de datos respecto a la relacin entre
frecuencia de sesiones y resultados. Dado que uno de los mayores problemas para
reclutar psicoanalistas para participar en los estudios de resultados es la preocupacin
en cuanto a introducir "influencias externas" dentro del proceso psicoanaltico, el estudio
tiene como objetivo secundario explorar los efectos percibidos de la participacin en el
estudio, sobre psicoanalistas y pacientes. Bachrach y colegas (Bachrach y cols., 1991)
han planteado requerimientos metodolgicos para evaluar la investigacin sobre los
resultados del tratamiento psicoanaltico. Un problema clave, no abordado por estos
autores, se refiere al reclutamiento de analistas adecuadamente entrenados para
participar de la investigacin. Este problema es particularmente agudo en estudios que
examinan el efecto del psicoanlisis, tal como es practicado en la realidad (es decir, en
tratamientos no institucionales).
Diseo y mtodos

El diseo de este estudio es de tipo naturalstico (Kasdin, 1994). Los pacientes no

son asignados a los diferentes grupos sino que se incluyen espontneamente en cada
uno de ellos, a travs de una autoseleccin. Mientras que los investigadores reconocen
que este diseo crea problemas de inferencias causales, hallan que tambin tiene sus
aspectos positivos, ya que el diseo permite una evaluacin independiente de
resultados, sin sesgos por parte del analista tratante, y la inclusin de una evaluacin de
base para analizar las variables de resultados, tales como el diagnstico, los sntomas y
otras.
No hay una conceptualizacin operacionalizada, universalmente aceptada, para
medir el resultado de los tratamientos psicoanalticos (Wallerstein, 1997). En
consecuencia, una gama bastante amplia de instrumentos validados y bien
estandarizados han sido adoptados. El uso de estos instrumentos est justificado por el
deseo de comparar resultados con otras investigaciones sobre psicoterapia y
psicoanlisis que tambin se hallen en desarrollo, y la esperanza de que la variacin en
los resultados pueda ser captada por estos medios. Un objetivo final de este
emprendimiento es, en un sentido amplio, el deseo de contribuir a archivos
latinoamericanos de tratamientos psicoanalticos.
Muestra
Hasta ahora, el estudio ha recogido los datos de 18 pacientes en tratamiento, con
23 evaluaciones completas de cuestionarios. Otros pacientes han estado de acuerdo en
participar. El anlisis demogrfico de la muestra revela 13 mujeres y 5 hombres, con
edades entre los 25 y los 48 aos, con un promedio de 32.8 aos. Catorce de los
pacientes estn en el grupo de baja frecuencia, y 4 en el de alta frecuencia.
Evaluacin
Este es un estudio naturalstico cuasi- experimental, de gran importancia, siendo
el primer estudio de gran escala en Latinoamrica. El esfuerzo hecho por los
investigadores para usar instrumentos validados en el hemisferio norte tambin debe ser
destacado. Un aspecto tambin a destacar, ya que es casi nico de este estudio, es el
foco en la prctica privada, donde hay muy pocos datos de investigacin obtenibles de
otros estudios, y donde los desafos metodolgicos estn en su plenitud.

ESTUDIO PROSPECTIVO NORUEGO (NPS)

Monsen, J., Odland, T., Faugli,. A., Daae,. E., & Eilersten. D. E. (1995). Personality
disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: A prospective followup study of an outpatient psychotherapy project 5 years after the end of treatment.
Scandinavian Journal of Psychology, 36, 256-268.
Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.
Este fue un estudio no controlado, relativamente pequeo, de resultados de
psicoterapia para los trastornos de personalidad. Un monitoreo a largo plazo de las
personas seguidas prospectivamente, durante 7 aos, es un aspecto particularmente

valioso del mismo.

Muestra
Hubo 25 pacientes en el estudio, 23 de los cuales tenan uno o ms diagnsticos
de trastorno de personalidad. Un cuarto de la muestra reuna los criterios para ser
considerado trastorno bipolar, y el 10% reuna elementos para ser juzgado como
teniendo otros tipos de trastornos de personalidad (pasivo-agresivo, dependiente, o
mixto). Tambin hubo individuos con diagnstico de esquizoida, esquizotpicos,
narcissticos, paranoides, y evitativos, como formas de trastorno de personalidad.
Tratamiento
Los pacientes recibieron psicoterapia psicodinmica una o dos veces por semana,
basada en principios de las relaciones de objetos, y de la psicologa del Self. Los autores
indican que el foco de las terapias estuvo puesto en las relaciones interpersonales, la
conciencia respecto a la vida afectiva, la imagen de s y las imgenes parentales. El
tratamiento fue a largo plazo, con un promedio de duracin de un poco ms de dos aos.
La mayora de los pacientes haba recibido otras formas de tratamiento menos
intensivas, antes de que se les ofreciera la psicoterapia psicodinmica.
Medidas
Los pacientes fueron evaluados al principio del tratamiento, a la terminacin, y al
seguimiento despus de 5 aos. Las medidas incluan MMPI, puntajes de sntomas,
medidas de autoevaluacin, de defensas, y un instrumento que meda conciencia de la
vida afectiva.
Resultados
En el momento de la terminacin, hubo una sustancial reduccin de la
psicopatologa diagnosticable, con un 75 y un 72% de los pacientes que ya no cumplan
los criterios para ser considerados como teniendo trastornos del Eje 1, y Eje 2. En el
seguimiento, a los 5 aos, 68% de los pacientes no tenan ms diagnsticos del Eje 2.
De esta forma, las mejoras fueron en gran parte mantenidas. Las mejoras se
observaron en los terrenos de las relaciones interpersonales (particularmente en la
capacidad de establecer y mantener relaciones ntimas), la reduccin en el uso de
servicios de salud, y las mejoras en la adaptacin general.
Evaluacin
Este estudio, si bien tiene debilidades en su diseo (ausencia de un grupo control,
tratamiento no muy bien especificado en sus detalles, una muestra mixta con
diagnsticos heterogneos), s sugiere que las mejoras asociadas con la terapia
psicodinmica se mantienen en el largo plazo. Las mejoras demostradas son
clnicamente significativas, tanto en trminos de los tipos de cambios logrados, y la
magnitud de estos cambios.

ESTUDIO DE NUEVO GALES DEL SUR SOBRE TRASTORNOS

DE PERSONALIDAD (NSW)
Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362.
Stevenson, J., & Meares, R. (mayo 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper
presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of
Psychiatrists, Cairns, Australia.
Este fue un estudio naturalstico sobre la efectividad de la psicoterapia
psicodinmica basado en principios de las relaciones objetales y de la Psicologa del
Self. Us un diseo pre-post con una evaluacin de base que se extendi a lo largo de
12 meses.
Muestra
Treinta pacientes fueron entrevistados por tres psiquiatras, usando una entrevista
clnica estructurada y estandarizada para el trastorno de personalidad borderline
(Gunderson, Kolh y Austin, 1981). Los pacientes haban estado involucrados en otras
formas de terapia, sin xito, por un perodo no menor de 6 meses, y esto era un requisito
para ser elegidos para este estudio. Adems de reunir los criterios del DSMII-R para
trastorno de personalidad borderline, los pacientes tambin presentaban disfunciones
sociales persistentes y tenan una cronicidad de por lo menos 12 meses.

Tratamiento
Los terapeutas eran profesionales en formacin, trabajando con una orientacin
Winnicottiana-Kohutiana. La terapia se ofreci 2 veces por semana, y dur 12 meses. El
tratamiento no estaba manualizado, pero hubo una extensiva supervisin. Despus de
los 12 meses de terapia, hubo un seguimiento al ao, y otro a los 5 aos, el cual fue
reportado en 1995.
Medidas de resultados
Haba un instrumento de autoreporte para sintomatologa (el Index de Cornell),
administrado en la evaluacin inicial, a los 6 meses, a los 12 meses y en el seguimiento.
Las medidas conductuales incluyeron la cantidad de das de ausentismo laboral, los
episodios de autoagresin, el uso de servicios mdicos, el uso de drogas indicadas por
el mdico o ilcitas, los ingresos hospitalarios y el tiempo de internacin en hospitales
psicoteraputicos.
Resultados
Hubo un descenso significativo en el nmero de criterios del DSM-IV a los que
estos pacientes corresponderan (17.4 a 10.5), con un 25% de los pacientes tratados que
ya no cumplan los criterios para ser diagnosticados como trastorno borderline. Hubo un
descenso dramtico en las consultas mdicas (3.5 a 0.47 por mes). Los episodios de
autoagresin bajaron de 3.77 episodios por ao, a 0.83 episodios por ao. Los ingresos

hospitalarios cayeron de 1.77 a 0.73 por ao, y el nmero promedio de meses pasado en
internacin se redujo a la mitad y lleg a ser 1.47 meses. El puntaje en el ndice de
Cornell se redujo de 43 a 29. Las mejoras se mantuvieron al seguimiento hasta 5 aos,
con la excepcin del empleo, lo cual hay que recordar que puede haber sido afectado
por problemas econmicos que ocurran en el mismo perodo de vida de los pacientes.
Evaluacin
Este es un estudio no controlado, de un tratamiento no manualizado, realizado en
una dosis probablemente subclnica por terapeutas no experimentados. Las medidas, sin
embargo, fueron cuidadosamente realizadas, y los cambios observados son
evidentemente significativos desde el punto de vista clnico. Hay una sugerencia en el
trabajo de que el tratamiento mostr una buena relacin costo-beneficio, en la medida en
que se asoci con reducciones en el uso de tratamientos mdicos costosos. La muestra
tomada es tambin considerable para este tipo de poblacin.

ESTUDIO DE TAVISTOCK DE NIOS ADOPTADOS O EN

HOGARES SUSTITUTOS (TSFC)
Lush,D., Boston,M., Grainger,E. (1991) Evaluation of a
psychoanalytic psychotherapy with children: Therapists' assessments and predictions.
Psychoanalytic Psychotherapy 5, 191-234
Este estudio se centr en un grupo especialmente necesitado, y que genera
grandes costos a los servicios de Salud: los nios adoptados o en hogares sustitutos.
Muestra
35 nios que fueron colocados en hogares sustitutos o adoptados, y que tenan
entre 2 y 18 aos, fueron comparados con 13 nios para quienes se recomend la
psicoterapia, pero sta no fue realizada. Ms de la mitad de la muestra eran nias. Por
razones ticas no pudieron ser adjudicados a grupo tratado y no tratado de acuerdo a
criterios de azar.
Tratamiento
Terapeutas de nios, con formacin kleiniana, llevaron adelante el tratamiento. No
hubo una intencin explcita de asegurar que el tratamiento mantuviera una firme
adherencia a la lnea terica, aunque sin embargo la mayora de los terapeutas estaban
en supervisin.
Medidas
Slo se informaron medidas informales de avance, pero alguna informacin
objetiva sobre los resultados se obtuvo en trminos de la persistencia de los arreglos de
adopcin u hogar sustituto.
Resultados

Los terapeutas, los padres y clnicos de opinin independiente, coincidieron en

informar informaron que la totalidad de los 20 nios (excepto 4 que estaban en
tratamiento) mejoraron, mientras que ninguno de los nios del grupo de comparacin lo
hizo. Un nmero significativo de mayores quiebres de los arreglos de adopcin y hogar
sustituto ocurrieron en el grupo control que en el grupo tratado.
Evaluacin
En el informe la informacin es insuficiente para permitir una evaluacin completa
del estudio. Los resultados sugieren que la terapia psicoanaltica de largo aliento, puede
ser de valor para este grupo de nios en situacin de gran necesidad.

ESTUDIO DEL CENTRO ANNA FREUD 4 comparacin de tratamiento de adultos jvenes en forma intensiva
(5 veces por semana) y no intensiva (1 vez por semana) (AFC4)
Fonagy, P., Gerber, A., Higgitt, A, & Bateman, A. (en preparacin). The comparison of
intensive (5 times weekly) and non-intensive (once weekly) treatment of young adults.
Este es un estudio prospectivo, en el cual dos grupos apareados para edad,
situacin socioeconmica y diagnstico de DSM, fueron secuencialmente asignados a
tratamientos psicoanalticos de 5 veces o 1 vez por semana, ambos a cargo de
psicoanalistas experimentados. Las evaluaciones se hicieron a intervalos de 18 meses,
por parte de evaluadores independientes. El estudio est todava en marcha, y est
previsto que se complete en 1999.
Muestra
Treinta adultos jvenes (entre 18 y 24 aos), derivados al Centro Anna Freud,
fueron secuencialmente asignados a psicoanlisis o psicoterapia. Se realizaron
evaluaciones diagnsticas a cargo de dos psiquiatras experimentados, que usaron
entrevistas estructuradas (SADS-L y SCID-II). Todos los pacientes en el estudio tenan
por lo menos un diagnstico del Eje 2, con una mayora de diagnsticos de trastornos de
personalidad borderline y narcissticos. Todos los pacientes tenan por lo menos un
diagnstico del Eje 1 (la mayora de ellos trastornos del humor). Ningn paciente tena
diagnstico de psicosis, y menos de la mitad de la muestra estaban usando medicacin
psicotrpica. Un nmero significativo de los pacientes tenan antecedentes de episodios
violentos o de autoagresiones. Alrededor del 20% haba tenido internaciones
psiquitricas previas.
Tratamiento
Los tratamientos fueron realizados por parte de psicoanalistas calificados (todos
miembros de la Sociedad Psicoanaltica Britnica) entrenados en la tradicin Freudiana
Contempornea, y fuertemente influenciada por el trabajo de Joseph y Anne-Marie
Sandler. Los tratamientos estaban fuertemente focalizados en la transferencia. Todos los
analistas que participaron en el estudio asistieron a una supervisin mensual, dirigida
por Anne-Marie Sandler. La supervisin se centr tanto en los casos de tratamiento
intensivo como no intensivo. Los analistas tuvieron que proveer una descripcin narrativa

completa de una sesin por mes, la cual era repartida en el grupo de investigacin, y
formaba la base del grupo de supervisin. Los analistas tambin completaban una escala
de evaluacin semanal, en la cual haba una lista de 500 tems, donde ellos podan
reportar los principales temas del tratamiento, y de su trabajo interpretativo. No hubo
registro en audio de las sesiones. El tratamiento continu siendo de final abierto, con una
duracin promedio de 3.5 aos.
Medidas
Al inicio del estudio, todos los pacientes completaron el SCL-90, el inventario de
depresin de Beck, el inventario de angustia del Spielberger State and Trait Anxiety
Inventory, la Escala de Ajuste Social, el Test de Lectura para Adultos Nacional y el
Cuestionario de Personalidad de Eysenck. Tambin se les administr la Entrevista de
Apego Adulto, el SADS-L, y el SCID-II. La batera se repiti en intervalos de 18 meses.
Los pacientes que mostraban significativas mejoras en por lo menos 3 medidas, fueron
considerados como aquellos que haban mejorado.
Resultados
Los resultados estn siendo actualmente analizados. La comparacin clave entre
el resultado de pacientes tratados en forma intensiva y no intensiva necesita an que se
completen un nmero de casos de psicoterapia. Los resultados hasta ahora indican que
el tratamiento analtico es superior en obtener cambios sintomticos clnicos
significativos (ver figura 1).

Significant and non-significant improvement in patients

completing intensive and non-intensive treatment
Figura 1:

El escrutinio preliminar de los datos indica que los casos con mejoras, en
trminos de evaluaciones psiquitricas, podran diferenciarse de los que no las tienen,
en base a algunos aspectos del proceso analtico, particularmente los reportes del

analista de las agresiones que aparecen en la transferencia, y el grado y diversidad de

las reacciones emocionales reportadas por los pacientes.
La transferencia en los tratamientos exitosos se caracteriz por los siguientes
elementos: angustia, culpa, miedo al rechazo, idealizacin, y agresin proyectada. En
contraste, los tratamientos fracasados se asocian tpicamente con vergenza,
humillacin, angustia existencial, y un sentido de aburrimiento y desapego por parte del
analista. Hubo una tasa relativamente alta de terminaciones prematuras, y esto fue ms
comn en el grupo de tratamientos no intensivos. De importancia fue la observacin de
que los tratamientos no exitosos mostraron diferentes tendencias a medida que se
desplegaba el anlisis. Por ejemplo: en los tratamientos de resultados pobres, la calidad
del material analtico se deterior gradualmente, los afectos decrecieron en intensidad,
las funciones mentales inmaduras aumentaron junto con las transferencias primitivas y el
uso de las fantasas sexuales para sostener la identidad. Lamentablemente, aparecieron
evidencias de que en esos casos el analista responda con un progresivo desapego del
caso fallando, por ejemplo, en sealar las llegadas tarde y concentrndose en temas
fuera del anlisis. La Tabla 1 resume aspectos de los anlisis asociados con resultados
pobres.
Tabla 1 - Tendencias que aparecen los procesos analticos asociados con resultados
pobres
*
deterioro
del
material
analtico
* disminucin en el nivel de todos los afectos
*
incremento
en
la
inmadurez
de
las
funciones
mentales
* incremento en las transferencias primitivas y problemas de
lmites
* incremento del uso de fantasas sexuales para sostener la identidad
* incremento en los temas vinculados a la agresin
* disminucin de interpretaciones sobre la agresin
* disminucin en la interpretacin de los problemas en mantener el horario de la
sesin
* incremento de la importancia asignada al mundo externo
Evaluacin
Este estudio tiene una serie de debilidades, incluyendo la muestra pequea, la
asignacin no randomizada, la falta de registro en audio de sesiones teraputicas, la
falta de manualizacin del tratamiento, y la desigual duracin de los tratamientos. Sin
embargo, tiene una serie tambin de puntos fuertes, tales como la evaluacin
independiente de los resultados, el uso de instrumentos estandarizados, y el intento de
integrar medidas de proceso y resultado.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I Schjeldrup (1955) - Un temprano investigador de la combinacin
de los cuestionarios y la entrevista de seguimiento personal (OIS)

Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109133

"La evaluacin de los resultados teraputicos es una tarea de largo plazo que slo
puede ser lograda en base a un material muy abarcativo y crticamente analizado. Es
extrao que ninguno de los analistas de ms edad y que han tenido experiencia durante
un perodo considerable de tiempo, no haya hasta el momento realizado ningn estudio
sistemtico de seguimiento de su material de pacientes. Creo que tales investigaciones,
aunque puedan no satisfacer los estndares ideales de metodologa, haran una
significativa contribucin a la evaluacin de la terapia analtica". (Schjeldurup, 1955, pg.
110).
Resultados
Schjeldrup, el analista, trat 28 casos en psicoanlisis entre 1926 y 1943 -luego la
ocupacin nazi detuvo todo el trabajo clnico durante un breve perodo. Despus de la
guerra, se envi un cuestionario a todos los pacientes y, despus de que el cuestionario
haba sido retornado, se realiz una entrevista personal con el analista mismo "en el cual
las preguntas del cuestionario fueron discutidas en gran detalle y se obtuvo la
informacin adicional necesaria" (pg. 110). En 9 de estos casos, el seguimiento muestra
una cura sintomtica duradera. En otros 14, una mejora sustancial. Los cambios de
personalidad ms comunes, son cambios en las relaciones interpersonales (25 casos) y
en la capacidad para el trabajo y el disfrute del trabajo (22 casos). Los cambios en la
capacidad de ajuste sexual y en la percepcin de la realidad, tambin fueron muy
frecuentes.
Evaluacin
Quiz deba lamentarse que no hay muchas de estas revisiones de la prctica
psicoanaltica, llevadas a cabo por profesionales reales y ocupados durante muchos
aos. Kchele y sus colegas informan (Kchele, Wolfsteller y Hssle, 1985) una
replicacin de este estudio a cargo de Strupp y sus colegas (Strupp, Fox y Lessler,
1969): "La perspectiva de los pacientes sobre su psicoterapia". Distribuyendo una
versin revisada del cuestionario de Strupp a 150 pacientes, retornaron 91 cuestionarios.
Entre ellos, hubo 15 pacientes tratados por un analista con ms de 20 aos de
experiencia clnica. El anlisis factorial revel una solucin de 3 factores, 2 de cuyas
dimensiones eran la empata y la aceptacin, por un lado, y la confianza y el sentirse
apreciado, por otro. Catorce de los 15 pacientes de este analista reportaron experiencias
positivas en estas dos dimensiones, mientras que otros pacientes de otros analistas, no
expresaron tales experiencias positivas. Resultados como stos, sugieren que la
administracin rutina de los instrumentos de resultados estandarizados podran
ensearnos mucho no slo sobre el grado de beneficio que obtienen nuestros pacientes
del tratamiento psicoanaltico, sino tambin en cuanto a las diferencias entre analistas,
que se asocian con el grado de estos cambios.

ESTUDIO DE BERLIN II (BII)

Dhrssen, A. (1962) Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer
Psychotherapie. Psychosom Med 8, 94-113

En 1946, entre las ruinas del Berln de las postguerra, Kemper y Schultz-Hencke
abrieron una nueva era fundando el Instituto Central de Enfermedades Psicgenas, el
cual fue sostenido econmicamente por la sociedad de seguros local, que luego se
llamara Seguros de Salud Comunales Generales (Allgemeine Orskrankenkasse).
Baumeyer (1971) y Drger (1972) tienen razn en enfatizar la gran significatividad social
de este avance pionero: "Este fue el primer paso en el reconocimiento de la neurosis
como una enfermedad por parte de una institucin pblica alemana. Por primera vez, una
de las instituciones en el sistema de seguros sociales pag los costos del psicoanlisis y
otros tratamientos psicoteraputicos" (Drger, 1972, pg. 267). Por primera vez, los
pacientes asegurados podan recibir psicoterapia de orientacin psicodinmica sin pagar
directamente un costo, y esto fue as en una escala mucho mayor que lo se daba en la
clnica de pacientes externos en el viejo Instituto Psicoanaltico de Berln (Thom y
Kchele, 1987).
Muestra y tratamiento
Debe asignarse gran mrito a Dhrssen (1962) por su anlisis pionero del
seguimiento de 1004 pacientes, quienes haban exitosamente recibido psicoterapia
psicoanaltica en el Instituto Central, estudio en el cual ella mostr la efectividad y
eficiencia del tratamiento. (Sin embargo, los 152 pacientes que se juzgaron como
habiendo tenido un mal resultado, no entraron en el seguimiento). La duracin de los
tratamientos fue de un promedio de alrededor de 100 sesiones (10 a 15% hasta 200
sesiones, 10 a 15% slo 50 a 60 sesiones).
La muestra original consista en 1004 que haban mejorado, y 152 que no haban
mejorado. En el seguimiento (5 aos despus) slo se busc a los pacientes con
mejoras. De estos pacientes, el 84% (845 pacientes) fueron vistos, 10% (101 pacientes)
no pudieron ser ubicados, 45 pacientes (5%) no se presentaron a las citas de
seguimiento, y 13 haban muerto.
Resultados
Las evaluaciones por parte de evaluadores independientes al momento de la
terminacin y en el seguimiento se presentan en la Tabla 1. De acuerdo a las categoras
de resultados, mientras que el 55% se consideraron como habiendo mejorado en la
terminacin, 58% recibieron una evaluacin similar en el seguimiento. El porcentaje de
pacientes que no tena mejora fue muy pequeo en la terminacin, y un poco mayor
(15.5 %) en el seguimiento.
Tabla 1
Outcome
Very much improved
Much improved
Satisfactorily improved
Little improved
Not really improved
Not Improved
Without statement
Unclear
Misdiagnosed

% termination
43.0
9.0
3.0
41.0
2.0
0.0
2.0
0.0
0.0

% follow-up
28.5
17.0
13.0
26.0
4.0
9.0
0.0
2.0
0.5

La evaluacin de los terapeutas al final del tratamiento, parece haber sido

manejada como un juicio dicotmico. Un esquema resumido de las mejoras sealadas
se muestra en la Figura 1.

Figura 1: Improvement

by follow-up in Berlin II Study

Las evaluaciones a cargo de los entrevistadores (independientes) en el

seguimiento fueron ms diversificadas. Dado que 151 pacientes no exitosos fueron
omitidos de la tabulacin de Dhrssen en 1972, esto no puede ser considerado un
intento de abordar el tema del anlisis; asumiendo, como lo hace Dhrssen, que no
haban mejorado, deberan ser incluidos en una evaluacin final para obtener una
estimacin realista. La Tabla 2 contiene las cifras ajustadas para estos individuos. La
tasa de mejora permanece justo debajo del 50%, pero se aumenta hasta 82% si
incluimos aquellos cuya mejora fue satisfactoria.
Tabla 2: Outcome

of analytic psychotherapy in the Berlin II study

Outcome
Very much and much improved 441
Satisfactorily improved
367
Very little or no improvement
Total

45.04
37.49
171
979

17.47
100

Basados en los muy positivos hallazgos en relacin al ausentismo laboral por

enfermedad en el primer estudio, Dhrssen y Jorswieck (Dhrssen y Jorswieck, 1965)
reanalizaron una muestra de 100 pacientes que haban terminado sus tratamientos en
1958. Un segundo grupo de pacientes de la lista de espera fue agregado, as como un
tercer grupo de pacientes del archivo general de la compaa de seguros (controles
normales). La Tabla 3 ilustra cmo se redujo en forma similar la hospitalizacin en el
grupo de tratamiento, en relacin con los neurticos no tratados y los controles normales
(ver Tabla 3 y Figura 2).

Mean number of days hospitalisation in the five years before

and five years after psychoanalysis
Tabla 3:

number of
patients
Neurotic patients
Untreated neurotic
patients
General population
of insured patients

125
100

mean (SD) number of

days in hospital
5 years before 5 years after
26.09 (26.87)a
5.9 (14.16) b,c
25.55 (30.40)a
23.91 (28.65) a

100

10.04 (18.20)

11.70 (19.45)

The statistical comparison for the three groups:

a Significantly higher than general insured patients (p<.01)
b Significant drop relative to pretreatment (p<.001)
c Significantly lower than general insured patients (p<.01)

Figura 2: Days hospitalisation before and after psychoanalytic

treatment in Berlin II Study compared with control groups

Evaluacin
La tasa de xito global del tratamiento psicoanaltico parece ser alta, aunque en
ausencia de un grupo de comparacin, estas cifras son difciles de interpretar. Esta
investigacin demostr, con datos directos referidos a los das de hospital disponibles de
los archivos de la compaa de seguros, la capacidad superior para el trabajo de los
individuos que haban tenido el beneficio de recibir una psicoterapia analtica, en
comparacin con el grupo control no tratado de la poblacin normal. El grupo no tratado
probablemente recibi algn tipo de tratamiento, y la asignacin a los grupos no fue al

azar. Sin embargo, la comparacin con un grupo control no neurtico es impactante.

ESTUDIO DE LA ASOCIACION PSICOANALITICA ALEMANA Efectos a largo plazo de las terapias psicoanalticas y los
psicoanlisis. Un estudio de seguimiento representativo (GPAS)
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fhigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.
Para responder a la situacin poltica en ese pas, la Asociacin Psicoanaltica
Alemana (DPB) form un comit de investigacin en 1992. Este grupo, que consista en
19 miembros de la asociacin, decidi llevar a cabo un estudio de seguimiento
naturalstico de los tratamientos psicoanalticos de largo plazo. El objetivo mayor de este
proyecto es estudiar las visiones retrospectivas de los pacientes sobre sus experiencias
psicoanalticas y los efectos de stas en un perodo de por lo menos 4 aos despus del
fin del psicoanlisis o la terapia psicoanaltica de largo plazo. El tema a ser abordado es
si las visiones sujetivas de los ex-pacientes, corresponderan a aquellas de los exanalistas, aquellas de los observadores independientes, y los cuestionarios de tests y
cuestionarios usados en investigacin en psicoterapia.
Reclutamiento y muestra
En los primeros meses de 1997, se envi un cuestionario a todos los miembros de
la DPB para testear la factibilidad del estudio. Los investigadores se esforzaron en
asegurar la cooperacin de los miembros de la DPB para poder estimar el nmero total
de pacientes disponibles para el estudio, y cun representativo poda ser este grupo. En
forma global, 91% de los miembros respondi a esta "evaluacin de base". Una gran
mayora (89%) estuvo en favor del estudio. El encuentro de la DPB en Kln en mayo de
1997, oficialmente respald el estudio.
Diseo y mtodos
Los investigadores ahora intentaron contactar dos grupos de pacientes: a) todos
los ex-pacientes psicoanalticos, y b) aquellos que haban recibido terapia psicoanaltica
de largo plazo. Ambos grupos haban terminado sus tratamientos con pacientes de la
DPB entre enero de 1990 y diciembre de 1993. La evaluacin de base indic que una
muestra representativa de todos aquellos pacientes en tratamiento psicoanaltico de
largo plazo que terminaron su tratamiento durante este perodo de tiempo (n = 449)
pudieron ser incluidos en el estudio. Cinco cuestionarios de seguimiento (SCL-90, Escala
de Sentido de Coherencia, Cuestionario de vida, y el Cuestionario de seguimiento
psicoanaltico de Friburgo) son usados para estudiar todos los ex-pacientes disponibles,
as como sus analistas. En una segunda etapa del estudio, una submuestra
representativa de estos pacientes ser marcada, y dos entrevistas psicoanalticas de
seguimiento sern administradas. En este estudio, 120 ex-analizandos, y 70 ex-pacientes
de terapia, sern evaluados. Los analistas tambin sern entrevistados en cuanto a su
visin de los diagnsticos originales de sus pacientes, la indicacin original para
tratamiento, la psicodinmica y caractersticas del tratamiento, y su visin en cuanto a los
logros. Los informes de las entrevistas de seguimiento y las entrevistas grabadas, estn
siendo actualmente analizadas por una amplia gama de mtodos (evaluaciones de

expertos sobre la visin psicoanaltica del seguimiento de los tratamientos, anlisis de

contenido, anlisis de texto, anlisis cualitativos, etc.). Los resultados iniciales del
estudio, que an se encuentra en marcha, son muy promisorios y relevantes para
nuestra comprensin de los procesos y efectos, tanto de los psicoanlisis como de las
psicoterapias de largo plazo.
Este estudio recibi apoyo financiero del Comit Consejero de Investigacin de la
API. Este hallazgo permiti que se hicieran tres estudios satlites adicionales: a) una
investigacin respecto al tema del cambio estructural en los ex-pacientes psicoanalticos,
comparados con los ex-pacientes de psicoterapia, de acuerdo a las escalas de
capacidades psicolgicas (Wallerstein, 1988), b) un estudio de las representaciones del
paciente sobre el analista en los tratamientos exitosos, comparados con los menos
exitosos, usando los mtodos cualitativos de Stuhr (1995-1997), y ("Verstehende
Typenbildung"), c) evaluar los costos totales de la asistencia de salud de los pacientes
antes y despus de los tratamientos, basados en los registros de las compaas
nacionales de salud, y en autoreportes de los pacientes, tomando en consideracin los
diagnsticos y la gravedad de trastornos antes y despus del tratamiento.

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE BOSTON

(BPIS)
Sashin, J., Eldred, S., & Van Amerowgen, S. T. (1975). A search for predictive factors in
institute supervised cases: a retrospective study of 183 cases from 1959-1966 at the
Boston Psychoanalytic Society and Institute. International Journal of Psycho-Analysis, 56,
343-359.
Este es un estudio que monitorea el resultado de un nmero significativo de
pacientes, tratados por analistas en formacin bajo supervisin. Los pacientes fueron
seleccionados como buenos casos para la formacin, y por lo tanto no son
necesariamente representativos de los casos psicoanalticos en general.
Sujetos
Los casos de 130 pacientes, con diagnstico de trastorno neurtico, fueron
reportados retrospectivamente por los analistas tratantes. La mayora de los pacientes
estaban diagnosticados ya sea como histeria, neurosis obsesivo-compulsiva, o neurosis
mixta.
Medidas
Los resultados fueron informados despus de la terminacin de los anlisis, y
mostraron los cambios en los siguientes tems: una escala de cambio global, una escala
que evaluaba situacin de vida en el momento de la terminacin, 6 escalas clnicas que
cubran la restriccin de sntomas y el displacer, la capacidad de trabajo productivo, el
ajuste social, las relaciones interpersonales y el insight.
Resultados
Ms de la cuarta parte de los pacientes terminaron el tratamiento prematuramente,
por lo menos desde el punto de vista del analista. Tres cuartos de los pacientes tratados

se juzg que haban mejorado: 6% mostraron un empeoramiento significativo de su

patologa en relacin al anlisis. Aquellos que tenan tratamientos ms prolongados era
ms probable que mostraran resultados favorables. El acuerdo del analista con la
terminacin del tratamiento se asoci con buenos resultados.
Un estudio satlite (Kantrowitz, 1987; Kantrowitz Paolitto, Sashin y Solomon,
1987a; Kantrowitz, Paolitto, Sashin y Solomon, 1987b) describe una investigacin
prospectiva de 22 pacientes, a los que se les administr una batera de tests
psicolgicos. El estudio dio una serie de hallazgos importantes, que incluan ms
evidencias sobre la evaluacin de la tcnica psicoanaltica entre un analista y otro
(Kantrowitz, 1987) y la importancia del buen calce entre paciente y analista como
predictor de resultados de largo plazo (Kantrowitz, Katz y Paolitto, 1990b). Otro hallazgo
importante que surgi de este estudio, fue la observacin de que los analistas eran en
cierta forma ms mixtas en cuanto a los resultados de sus pacientes, que lo que se poda
deducir de los tests psicolgicos independientes (Kantrowitz y cols., 1987a). Ms an,
estos estudios ofrecieron una evidencia sugestiva (aunque haya sido hecha con una
muestra relativamente pequea) de que mientras algunos pacientes mostraban mejora
luego de la terminacin, en otros casos los pacientes revelaban que las mejoras al
momento de la terminacin no se mantuvieron en el largo plazo (Kantrowitz, Katz y
Paolitto, 1990a - 1990b).
Evaluacin
El uso de analistas en formacin y el diseo retrospectivo son limitaciones
importantes para la generalizabilidad de los hallazgos en relacin a los resultados. Los
estudios satlites, sin embargo, generaron considerable inters, particularmente en el
tema del buen calce entre paciente y analista.

ESTUDIO DE STUTTGART Estudio del seguimiento del Hospital Psicoteraputico de Stuttgart

(TSS)
Teufel, R., & Volk, W. (1988). Erfolg und Indikation stationrer
psychotherapeutischer Langzeittherapie. In W. Ehlers, H. C. Traue, & D. Czogalik (Eds.),
Bio-psycho-soziale Medizin (pp. 331-346). Berlin: Springer- PSZ.Drucke.
Antecedentes
Desde su creacin en 1967, el Hospital Psicoteraputico de Stuttgart ha sido un
servicio de tratamiento a pacientes internados con un abordaje exclusivamente
psicoanaltico. Tiene 102 camas, con un staff de 17 terapeutas, y trata alrededor de 300
pacientes por ao (para poder estudiar una descripcin clnica, ver Beese). La duracin
promedio de estada es de alrededor de 6 meses.
Mtodo
Muestra y tratamiento
El tratamiento ofrecido por este Instituto es un psicoanlisis individual de 3 a 4

veces por semana, y una terapia de grupo, con una dosis mnima de tratamientos
anexos. Los pacientes internados son portadores de trastornos de personalidad graves,
patologas neurticas o psicosomticas. En cuanto a los detalles del grupo de pacientes
y el programa de tratamiento, ver Teufel (1988). En los aos 1986-87, fue planeado un
estudio de seguimiento de 248 pacientes; 147 pacientes fueron reclutados, los cuales
podan ser entrevistados por lo menos 3.9 aos despus de la terminacin del
tratamiento. El estudio de seguimiento se realiz por parte de cientficos del Centro de
Investigacin en Psicoterapia (Forschungsstelle Fr Psycotherapie).(1) Este centro de
investigacin est en el mismo lugar fsico del hospital, pero acta en forma
independiente.
Resultados del tratamiento
La operacionalizacin de los resultados del tratamiento distingui 4 dimensiones
de los resultados:
a)
logro de objetivos teraputicos (Therapieziele) evaluada por los terapeutas al final
del tratamiento,
b)
reduccin de los sntomas por comparacin de un cuestionario de sntomas de los
pacientes aplicado al inicio del tratamiento con otro al seguimiento,
c)
bienestar general de acuerdo al informe del paciente en el seguimiento.
d)
capacidad para el trabajo de acuerdo al informe del paciente en el seguimiento.
Resultados
La Tabla 1 contiene las tasas de xito de los pacientes en trminos del porcentaje
de objetivos obtenidos, y el porcentaje de remisin de sntomas comparado con el
momento del inicio del tratamiento. Alrededor de dos tercios de los pacientes lograron
ms del 50% de sus objetivos teraputicos, y casi la mitad lograron dos tercios. En
trminos de reduccin de sntomas, un cuarto de la muestra logr 75% de reduccin de
sntomas, mientras que la mayora logr el 50% de reduccin de sntomas o ms.

Patients attaining required percentage of treatment goals and

percentage of symptom reduction
Tabla 1:

95%
85%
75%
65%
55%
45%
35%
25%
15%
5%
Total

Attainment of treatment goals

Number of patients
N
%
9
6.12
11
7.48
14
9.52
30
20.41
25
17.01
16
10.88
11
7.48
16
10.88
6
4.08
9
6.12
147
100%

Symptom reduction
N
13
10
11
13
11
31
9
14
9
27
147

%
8.84
6.80
7.48
8.84
7.48
21.09
6.12
9.52
6.12
17.69
100%

La Tabla 2 muestra los hallazgos en una forma levemente simplificada. Los

porcentajes de 95.85 y 75 se consideraron buenos resultados, de 65 a 45 se

consideraron moderados, y de 35 hacia abajo, pobres. Aproximadamente un cuarto logr
buenos resultados, y casi tres cuartos lograron resultados moderados o buenos, en
trminos de obtencin de objetivos, y la mitad lograron el mismo nivel de resultados en
trminos de reduccin de sntomas.

Attainment of treatment goals and symptom reduction

organised in three outcome groupings
Tabla 2:

95%.- 75%
65% - 45 %
35% - 5 %

Attainment of treatment goals Symptom reduction

n = 147
n = 147
34 = 23 %
34 = 23 %
71 = 48 %
55 = 37 %
42 = 29 %
59 = 40 %

El tercer criterio de resultados, "bienestar general", se dividi en cuatro grupos:

bueno, satisfactorio, moderado y pobre. Casi la mitad (46%) de la muestra de
seguimiento tuvo una calidad entre buena y satisfactoria de bienestar, y slo 20%
inform que su bienestar era limitado.
Figura 1: General

well-being at follow-up

Un anlisis similar de la capacidad de trabajo se presenta en la figura 2. Dos

tercios de la muestra inform que eran plenamente capaces de trabajar, y slo 15% eran
incapaces de obtener un empleo rentado.
Figura 2: Capacity

for work at follow-up

Un resumen global de los hallazgos se muestra en la Figura 3, dividiendo los

resultados de acuerdo a los 4 criterios, de modo que los pacientes caen, ya sea dentro
del grupo de mejora, o de empeoramiento. Casi un cuarto de la muestra mejor de
acuerdo a todos los criterios, y 63% mejor en por lo menos dos. Slo 18% no mejoraron
en ninguna de las reas estudiadas.

Evaluacin
El estudio de los resultados sugiere que la capacidad de trabajo es el criterio que
es ms probable que mejore en el tratamiento psicoanaltico con pacientes internados. El
tratamiento tambin parece eficaz en trminos de la obtencin de objetivos de
tratamiento. El bienestar se observ como comparable a aquel de la poblacin general.
Los pacientes respondieron menos bien en trminos de reduccin de sntoma s. Esto

puede o no reflejar el foco psicoanaltico verdadero de este hospital, a lo largo de los

aos en que dur la investigacin (1969-75) en los cuales la reduccin de sntomas casi
nunca era considerado una prioridad. No se administr medicacin psicotrpica y muy
pocas intervenciones paramdicas fueron usadas, indicando que el tratamiento
psicoanaltico con el paciente internado puede ser relativamente beneficioso en cuadros
graves, an sin tratamientos anexos que estn dirigidos ms especficamente a la
reduccin de sntomas. El estudio tiene limitaciones importantes, al no usar medidas
estandarizadas y los resultados de las escalas de obtencin de objetivos individuales es
difcil de interpretar en ausencia de un grupo de comparacin. Sin embargo, los buenos
resultados respecto al funcionamiento son fuertes y compensan tales crticas, en
especial la capacidad de trabajar. El trabajo es el aspecto ms importante de adaptacin
social en trminos de costos sociales, y el hecho de que cuatro aos despus del
tratamiento la gran mayora de este grupo, severamente discapacitado, pudiera cumplir
una funcin social, habla bien de la efectividad de la terapia psicoanaltica con pacientes
internados.
(1)
Dirigida hasta marzo de 1988 por Hermut Enke, y desde entonces por Horst
Kchele.

ESTUDIO JUNGIANO DE BERLIN Efectividad y eficacia de el Psicoanlisis y la Psicoterapia

Junguiana con pacientes externos - Un estudio catamnstico (BJS)
Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., & Rohner, H. H. (1998). Studt and the study group on
empirical psychotherapy research in analytical psychology. Berlin: Department of
Psychosomatics and Psychotherapy, University Medical Center Benjamin Franklin, Free
University of Berlin.
A pesar del gran nmero de estudios sobre la efectividad de la psicoterapia
psicodinmica, no ha habido hasta este momento estudios sobre la eficacia y efectividad
del psicoanlisis de larga duracin, tal como se realiza en un encuadre naturalstico que
incluya la prctica privada del psicoanlisis y la psicoterapia de orientacin junguianos.
Las razones para este vaco en la investigacin incluyen la larga duracin de los
estudios prospectivos y los altos costos implicados, as como las dificultades
metodolgicas implicadas en la investigacin en el campo de la prctica privada. El
psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica han ido quedando progresivamente bajo
presin de presentar evidencias convincentes de su efectividad. El estudio presentado
aqu es un esfuerzo de llenar este vaco en relacin a la terapia junguiana. Este estudio
fue financiado en forma independiente (Fundacin Familia Bosch).
Objetivos
Hubo 3 objetivos planteados para este estudio:
a)
Probar la efectividad de los anlisis de largo plazo (ms de 100 sesiones) en la
prctica rutinaria de tratamiento, y examinar la estabilidad de los resultados del
tratamiento a travs de un estudio de seguimiento de 6 aos despus del fin de la
terapia.
b)
Evaluar algunos efectos de la relacin costo-beneficio.
c)
Implementar estrategias de investigacin en el rea de la asistencia

psicoteraputica de pacientes externos con fines de poder presentar a los seguros, en

trminos de controles de calidad.
Mtodo de reclutamiento y diseo
Todos los miembros de la Asociacin Alemana de Psicologa Analtica (DGAP), la
organizacin que engloba a todos los psicoanalistas junguianos, fueron invitados a
participar en este estudio retrospectivo. Ms de tres cuartas partes (78%) respondieron a
nuestra solicitud, y 24.6% participaron. Las razones que fueron mencionadas como para
negarse a participar estn listadas en la tabla 1. Ms de un 40% se neg (activa o
pasivamente) a participar, y un 15% complementario no mantuvo la participacin que
haban comenzado.
TABLA 1 - Razones de los terapeutas para declinar participar en las investigaciones de
resultados
N total de miembros de la DGAP
N(
(Psicoanalistas
de
adultos
invitados
a tomar parte en el estudio)
223 (100%)
No respondieron a la invitacin 49
(22.0%)
Respondieron pero se negaron a participar 48
(21.5%)
Terapeutas
que
inicialmente
estuvieron
de
acuerdo
en
participar,
y
luego
se
negaron,
o
no
contactaron
a
los
pacientes
que
haban
tenido en tratamiento 32 ( 14.4%)
Terapeutas
que
presentaron
un
acuerdo
escrito
de
los
pacientes
para
la
participacin,
y el seguimiento completo de estos pacientes 35
(15.5%)
Casos an no concluidos en 1987-88 59
(26.4%)

%)

La muestra restante (tanto pacientes como terapeutas) se describe en la Tabla 2.

La muestra de pacientes reclutados de esta manera fue menos que un tercio de aquellos
en la muestra, mientras que los terapeutas reclutados fueron menos que el 16% de
aquellos que podan haber participado.

TABLA 2 - Seleccin de los terapeutas que participaron y de los pacientes

Terapeutas
Pacientes
n(%)
n(%)
N total de pacientes contactados 223 (100%)
Terapeutas
que
devolvieron
el
cuestionario de invitacin 174 (100%)
Terapeutas
que
evaluaron
la
situacin
de
pretratamiento
de
sus
casos
terminados
en
1987-1988
(incluyendo abandonos de tratamiento) 55 (24.6%)
353 (100%)
Terapeutas
que
contactaron
los
pacientes

que haban terminado en 1987-88 42 (18.8%)

259 (73.4%)
Terapeutas
que
proveyeron
el
acuerdo
escrito
de
participacin
de
sus
pacientes
que terminaron en 1997/98 35 (15.7%)
152 (43.1%)
Terapeutas
que
proveyeron
una
evaluacin
de seguimiento completa de sus
pacientes que terminaron en 1987/88 - 35 (15.7%)
111 (31.4%)
Medidas y muestra
En base a sus anotaciones clnicas, los terapeutas que ejercan la prctica privada
de la profesin documentaron todos sus casos (incluyendo los abandonos) que haban
terminado en 1987-88. Completaron un cuestionario bsico en relacin a los datos
clnicos y socio-demogrficos, y las caractersticas del encuadre al inicio de la terapia, y
dieron una evaluacin global retrospectiva del estado de sus pacientes al final de la
terapia.
En base al diagnstico dado en el formulario que se presentaron a las
instituciones financiadoras de los tratamientos por parte de los ex-terapeutas, dos
evaluadores independientes alcanzaron un consenso en relacin a una clasificacin de
los pacientes retrospectiva, de acuerdo a los criterios del ICD-10. En forma adicional, la
gravedad de la patologa antes del tratamiento fue evaluada usando el mtodo de
Schepank, segn el ndice de gravedad del trastorno (BSS, 1987, 1994). En 1994, 111
ex-pacientes que haban terminado, ya fuera su psicoanlisis o su psicoterapia de larga
duracin, en 1987-88, y que estuvieron de acuerdo en participar del estudio, recibieron
un cuestionario de seguimiento que inclua medidas de satisfaccin con la vida,
bienestar, funcionamiento social, rasgos de personalidad, problemas interpersonales,
utilizacin de los servicios de salud segn su autoevaluacin, y algunos tests
psicomtricos (SCL-90R, VEV, Test de Giessen). En 33 casos (en la regin de Berln) se
realiz una entrevista de seguimiento, y el estado de salud real del paciente fue
evaluado por dos psiclogos independientes formados en el psicoanlisis junguiano.
Adems, se tomaron datos objetivos sobre la utilizacin de servicios de salud
registrados en las compaas de Seguro de Salud (nmero de das de ausentismo por
enfermedad y nmero total de das de internacin en el hospital), tomando dos medidas:
5 aos antes y despus de la terapia. Los datos no estaban disponibles para un
porcentaje significativo de pacientes de la muestra total. En esta comparacin, slo
aquellos casos que tenan datos completos pre y postratamiento fueron incluidos. De
esta forma, para este clculo, la muestra se redujo a 47 (para el anlisis de los das de
licencia y enfermedad) y a 58 (para el anlisis de los das de internacin). Ningn
subgrupo difiri de la muestra global en cuanto a datos sociodemogrficos,
caractersticas de pretratamiento y otros criterios de xito de tratamiento.
La seleccin de la muestra de seguimiento fue controlada comparando los pacientes del
estudio con el total de las 358 terapias documentadas por los terapeutas que terminaron
en 1987 y 1988 respecto a caractersticas sociodemogrficas y clnicas. La seleccin de
terapeutas que participaron en el estudio fue controlada por una encuesta independiente
de todos los miembros de la DGAP, la cual estudiaba las caractersticas de los
terapeutas y del encuadre. No hubo diferencia entre los grupos, lo cual sostiene el
postulado de que la muestra del estudio fue representativa de la poblacin clnica.
Caractersticas de los pacientes

La Tabla 3 aporta detalles sobre la muestra tomada en el estudio. La edad

promedio en el seguimiento fue 44.5 aos (rango 27-69). Ms de 2/3 (69.1%) fueron
mujeres. Comparado con la muestra de referencia, la muestra de seguimiento contena
una proporcin ms alta de pacientes solteros (26 versus 8) o separados, un nivel
educativo ms alto, menos trabajadores manuales (4 versus 15%) y un menor nivel de
individuos desocupados (38% versus 87%).
TABLA 3 Characteristics

of follow-up sample

Follow-up sample (n=111)

Age at follow-up, 1994 (yrs)
Age at start of treatment (yrs.)
Age at the end of treatment (yrs)
Time of follow-up (yrs)
Treatment length (0.3-8.3 yrs)
Number of therapy sessions (range 15-399)

Mean (SD)
44.5 (4.8)
35.0 (8.8)
37.0 (8.0)
5.8 (0.79)
2.9 (1.7)
161.9 (94.9)

Caractersticas del tratamiento

La Tabla 3 incluye informacin en relacin a las caractersticas del tratamiento. El
tiempo de seguimiento postratamiento promedio fue de casi 6 aos. Incluyendo el tiempo
de duracin promedio de tratamiento (un poco menos de 3 aos), los pacientes al
momento del seguimiento tenan alrededor de 10 aos ms que la edad que tenan al
iniciar su terapia. Tres cuartos (76%) haban recibido psicoanlisis, con un promedio de
193 sesiones y una duracin media de 3 aos. 63% de los pacientes psicoanalticos
tuvieron ms de 100 sesiones. En total, 17.5 de los pacientes incluidos haban
abandonado el tratamiento en diferentes momentos de la terapia. De esta forma, los
resultados reportados constituyen un estudio del anlisis de la intencin de tratar
(intention-to-treat). Esta cifra va unida an ms a la representatividad del procedimiento
de seleccin, indicando que los terapeutas tratantes no seleccionaron solamente sus
pacientes exitosos.
TABLA 4: Characteristics

of the treatment

Type of therapy
Psychoanalysis (%)
Treatment length (0.3-8 yrs.)
Number of therapy sessions (range 17-399)
Psychotherapy (%)
Treatment length (0.8-8.3 yrs.)
Number of therapy sessions (range 30-200)
Drop-outs (%)

Mean (SD)
76.0
3.0 (1.6)
192.9 (88.9)
16
2.4 (1.9)
78.3 (40.5)
17.5

Situacin antes del tratamiento

La Tabla 5 aporta informacin en relacin a los principales diagnsticos del ICD10

de la muestra de seguimiento. Un tercio (34% de los pacientes) haba tenido sntomas

por ms de 10 aos, 17% tena un trastorno de personalidad, y 46% fueron clasificados
como trastornos afectivos de acuerdo al ICD10.
En el 96% de los pacientes la psicoterapia fue necesaria debido a trastornos del
funcionamiento emocional, psicosocial y fsico, que estaban por encima de lo que se
considera el lmite para ser considerada poblacin clnica. El puntaje de gravedad del
trastorno medio (BSS) para la muestra total era 6.8. El punto de corte para ser
considerado caso clnico para esta medida es 5.0 o ms (Schepank, 1987, 1994). La
figura 1 muestra la distribucin del puntaje de gravedad de los trastornos BSS antes de
la terapia, e indica que una porcin sustantiva de la muestra tenan impedimentos muy
graves, que habitualmente requeran hospitalizacin, o por lo menos su estada en
hospitales de da (puntaje de 9 o ms).
TABLA 5: ICD-10 Classification prior to treatment (retrospective expert rating n=100 main
groups only)
n
F3 Affective disorders F31 bipolar affective disorder
1
F32 depressive episode
F33 recurrent depressive episode13
F34 cyclothymia
F4 Neurotic and
F40 phobic disorder
somatoform disorders F41 anxiety disorder
F42 compulsion disorder
F43 stress reaction
F45 somatoform disorder
F5 Behavioural disturbance
with physical symptoms

F6 Personality disorders

%
1.0

13

13.0
13.0

19

19.0

4
10

F50 eating disorder

F52 sexual dysfunction

F60 specific personalitydisorder 17

F61
complex
personality disorder
F63 abnormal habits

4.0
10.0

3
3
8

3.0
3.0
8.0

3
3

3.0
3.0

17.0
or
1
2

other
1.0
2.0

Resultados
Autoevaluacin de los pacientes en el seguimiento
Comparados con su situacin antes de la terapia, 6 aos despus de la
terminacin del tratamiento, 70 a 94% de los ex-pacientes informaron que haban tenido
mejoras entre buenas y muy buenas, respecto a su sufrimiento fsico o psicolgico, su
bienestar general, su satisfaccin con la vida, su desempeo en el trabajo y sus
relaciones de pareja y familia, as como su funcionamiento social. La distribucin de
algunas de estas respuestas son presentadas en la Tabla 5(b).
TABLA 5 (b) - Auto-reportes globales de los pacientes al seguimiento comparados con su
presentacin previa al tratamiento
Cmo
problemas
a terapia?

n
evolucionaron
que
111

Mejor %
le
93%

Igual %
Peor %
los
trajeron
6%
1%

Cmo ve su stiuacin
afectiva ahora?

111

94%

5%

1%

Cmo est ahora su salud

fsica respecto a antes del
de tratamiento?

111

66%

24%

10%

Cmo evolucinaron los problemas

fsicos que le trajeron a terapia? 63

83%

10%

Cmo est su relacin de pareja

comparado a antes de la terapia?

80% 74%

Cun satisfecho est con su

situacin
laboral
antes de la terapia?

111

comparado
75%

7%
19%

7%

17%

con
8%

Estado general de salud

El estado general de salud de los pacientes, tal como ellos mismos lo informaron
en el seguimiento, se compar con una muestra de comparacin representativa tomada
al azar de la poblacin denominada como "normal" (Gerdes y Jckel, 1992), adaptada al
estudio respecto de sexo y edad. En sentido global, el 88% de los puntajes de la muestra
de seguimiento cayeron dentro del percentil 75 de la muestra de referencia, indicando
que el estado de salud global del 88% de la muestra podra ser visto como personas con
"salud normal" tal como se puede evaluar en comparacin con el 75% de la muestra para
calibrar los resultados.
Significatividad clnica del bienestar global
El bienestar global fue evaluado de acuerdo a una escala de Likert de 6 puntos
(de muy pobre a muy bueno). De 60.4% (n = 67) de los pacientes que informaron que su
bienestar era muy pobre antes del tratamiento, 86% (n = 56) evaluaron que su bienestar
global en el seguimiento (6 aos despus de la terminacin de la terapia) era muy
bueno, bueno o moderado. Esto indica una mejora en el bienestar global mucho tiempo
despus de la terminacin del tratamiento. Estos resultados han sido confirmados por el
estudio del Informe de los Consumidores de Seligman (1995).
Relacin entre el xito global y la duracin del tratamiento
La adicin de tres puntajes totales (como un rango entre 0 y 100) de diferentes
puntuaciones globales auto-reportadas (grado de mejora de los sntomas que llevaron a
la necesidad de la psicoterapia, cunta psicoterapia precis el paciente, satisfaccin con
la psicoterapia en s, y estado emocional) fueron tomados como elementos para crear
una variable global de xito teraputico. La Figura 2 muestra la relacin entre el xito
teraputico y la duracin del tratamiento (p < 0.05), indicando que cuanto ms largo el
tratamiento, mejor el resultado evaluado 6 aos despus de la terminacin.
Respecto a este criterio, la psicoterapia prolongada fue ms exitosa que la breve.
Resultados similares se encuentran en los estudios de Zeligman (1995) y Sandell (1996).

La evaluacin global por parte de los ex-terapeutas

La evaluacin global por parte de los ex-terapeutas del estado de los pacientes al
final de la terapia muestra un acuerdo comparativamente bueno, en trminos de
distribucin, con la evaluacin de los propios pacientes en el momento del seguimiento,
6 aos despus (terapeuta: 64.9% bueno, 29.7% moderado, 5.4% sin cambios o
deteriorado en el estado general; los pacientes: 70.3% bueno, 22.5% moderado, 7.2%
sin cambios o deteriorado).
Resultados de los tests psicomtricos en el seguimiento
SCL-90R: En los tests psicomtricos de el estado de salud en el seguimiento, la muestra
testada queda dentro del rango de las muestras al azar estndar consideradas
saludables y se compara favorablemente con otros grupos clnicos respecto a las
cualidades de alteracin relevantes de los sntomas. Las figuras 3a y b, muestran las
medias de las 9 subescalas, y los puntajes globales de seguridad en el SCL-90R, para la
muestra de estudio comparada con las muestras de estandarizacin relevantes.

Los puntajes de gravedad global, y los puntajes de subescala de la muestra del

estudio de Jung, indican que 6 aos despus del tratamiento, este grupo era un conjunto
de pacientes con diagnsticos pre-tratamiento de relativa gravedad, y que en ese

perodo de evaluacin eran un grupo de personas bastante bien adaptadas, tal como lo
mostraban todas las escalas de psicopatologa, y se parecan ms al grupo de
comparacin normal, que a cualquiera de los grupos clnicos con los cuales compartan
diagnsticos previo a la terapia.
Test de personalidad de Giessen
Con una estandarizacin en relacin a sexo y edad, las escalas del test de
Giessen (valores - T), se ubican dentro de los valores de calibracin de 2 desvos
estndar, a partir de 50 para la muestra normal. Los trastornos clnicamente significativos
quedan indicados por desviaciones mayores de 2 desvos estndar, a partir del punto
medio de 50. Los resultados obtenidos en el estudio junguiano, muestran en el
seguimiento que las medias de estos sujetos quedaban dentro de los rangos normales
en todas las escalas.

Cambios en la experiencia y el comportamiento (VEV)

Un cuestionario de medidas de cambio, que cubra un rango de tems
conductuales y subjetivos, fue administrado al seguimiento. En esta escala de "cambios
en la experiencia y el comportamiento", los sujetos testados mostraron significativas
mejoras en varias reas de la vida (p < 0.01), comparado con la muestra al azar
calibrada. Comparado con un seguimiento a un ao de otra muestra clnica de pacientes
en internacin teraputica tratados con terapia cognitivo-conductual, no hubo diferencias
marcadas (Tabla 7). Ambos tratamientos parecen producir cambios positivos en alrededor
de 3/4 de la muestra clnica.

Cambios en el puntaje de gravedad de los trastornos (BBS)

En la evaluacin de expertos de pre y postratamiento del estado real de disturbios
por medio de entrevistas clnicas durante el seguimiento, un examen de una submuestra
de 33 pacientes (muestra regional de Berln) por parte de evaluadores independientes,
mostr una disminucin significativa (p < 0.01) de la gravedad de los trastornos, en el
Indice de Gravedad de los Trastornos de Schepank. El tamao del efecto (effect size) fue
2.1 (ver Figura 4), lo cual es amplio, a pesar de que en esta instancia la comparacin no
fue un grupo control, lo cual puede explicar por qu el tamao del efecto es mayor que lo
usual.

Utilizacin de Servicios de Salud

La utilizacin de servicios de salud fue evaluada de muchas maneras. El uso de
drogas psicotrpicas se redujo significativamente a lo largo del perodo de posterapia
(Fig. 5). Un porcentaje aumentado de pacientes ya no usa drogas psicotrpicas,
comparadas con el perodo de prepsicoterapia, y la proporcin con los que toman
medicacin regularmente se redujo muy sustantivamente.

Los pacientes con trastornos de personalidad y neurticos a menudo usan los

recursos de salud presentndose al mdico de atencin primaria a raz de sus sntomas
fsicos o buscando apoyo. Ms de la mitad de los pacientes informaron que haban
tenido una sustantiva reduccin en la frecuencia de visitas al mdico, comparado con las
visitas previas a la psicoterapia. Slo 8.1% tuvo una frecuencia ms alta, y cerca de 40%
mostraron una frecuencia incambiada en el ao antes del seguimiento.

La frecuencia de consultas mdicas en el ao anterior al seguimiento estuvieron

sustantivamente por debajo de lo que se esperara en base a dos estudios

representativos con pacientes privados (Hoffmeister, 1988; Schacht, 1989) (Fig. 7).

Quiz el ndice ms significativo del uso de recursos es de los das perdidos de trabajo
por causa de enfermedad (licencia mdica) junto con el costo de hospitalizacin. Un
anlisis de los datos registrados por las agencias financiadoras (seguros nacionales)
antes y despus del tratamiento revelaron una sustantiva disminucin de los das de
trabajo perdidos por licencia mdica, la cual baj 50% (de un promedio de 16 das pas a
8). Al mismo tiempo, se observ una disminucin an ms radical en los das de
internacin hospitalaria. La reduccin fue de 87.5% a partir del promedio de 8 das por
ao de antes de la terapia, el cual pas a un promedio de 1 da por ao (figuras 8 y 9).
En trminos generales, las disminucin de das de internacin y de prdida de trabajo
por enfermedad puede ser tomada como una buena medida indirecta del xito
teraputico. Sin embargo, para poder utilizar los registros del Seguro para determinar
este efecto, era necesario que los pacients estuvieran siempre empleados y trabajando.
En consecuencia, parte de la muestra no pudo ser includa en este tipo de anlisis. De
esta forma, se redujo la muestra de 111 a 47 pacientes que pudieron ser evaluados en
relacin a su licencia por enfermedad, y 58 pacientes para evaluar los das de estada en
el hospital. Esto disminuye el poder persuasivo de los datos obtenidos.

Figura 9: Mean number of days of hospitalisation (one year before and after
psychotherapy)

Conclusin y evaluacin
La efectividad del psicoanlisis y la psicoterapia jungianos estuvo determinada en base a
diferentes perspectivas y criterios de xito en una muestra seleccionada y no
necesariamente representativa. Tres cuartas partes de los pacientes estudiados (76%)
recibieron psicoanlisis, lo cual hizo que se pudiera estudiar la efectividad despus de
un promedio de seis aos. An antes de 5 aos, la mejora en el estado de salud de los
pacientes y la actitud hacia la enfermedad resultaron en una reduccin medible de los
reclamos a la compaa de seguros (por das perdidos de trabajo por enfermedad, das
de internacin, consultas mdicas y uso de medicacin psicotrpica) en un nmero
significativo de pacientes tratados. Esto sugiere que el psicoanlisis se asocia a una

reducccin de los costos vinculados directa e indirectamente a la salud. la relacin costoefectividad se va volviendo cada vez ms un criterio relevante para evaluar resultados
desde el punto de vista de las agencias financiadoras y los proveedores de servicios de
salud. Este estudio retrospectivo tambin mostr que el psicoanlsis tiene efectos
duraderos en el bienestar subjetivo de los pacientes. Hay numerosos problemas
metodolgicos de relevancia en relacin a estos datos, incluyendo la falta de una
muestra de comparacin, la no representatividad de la muestra, la poca confiabilidad de
los datos previos al tratamiento, la alta tasa de desercin, la necesidad de utilizar
estadsticas multivariadas y la incerteza respecto a las caractersiticas reales y concretas
de los tratamientos realizados. Sin embargo, dejando de lado las limitaciones de diseo y
metodologa, los datos presentados proveen argumentos convincentes en cuanto a la
efectividad del psicoanlisis. Esto es estimulante, ya que el diseo de investigacn
puede ser fcilmente replicado con otras poblaciones de pacientes.

ESTUDIO DE CONSTANZA - Estudio del Informe de los

Consumidores alemn (TKS)
Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse
in Deutschalnd (Cost and benefit of outpatient analytical psychotherapy in Germany).
Gesundheitskonomie und Qualittsmanagement, 2, 59-73
Este estudio retrospectivo en base a cuestionarios incluy ex-pacientes de una muestra
tomada al azar del 20% de las dos asociaciones alemanas de psicoterapia psicoanaltica
(DGPT y DGIP), las cuales renen 394 terapuetas que han terminado su terapia analtica
entre 1990 y 1994. La tasa de completamiento del cuestionario annimo entre los
terapeutas fue de 66%. En total, 183 respuestas (46.4) fueron recibidas; 91 declararon
su disposicin a participar (23.1%) y 92 explicaron porqu no queran o no podan
participar (23.4%). Las razones que dieron los terapeutas para no prticipar estn
detalladas en la tabla 2.

Muestra
Se le pidi a los 90 terapeutas que enviaran 979 cuestionarios (789 a ex-pacientes de
terapia individual y 190 a ex-pacientes de terapia grupal). La tasa de completamiento fue
de 66%. Cuarenta y dos tratamientos fueron excludos porque la fecha de terminacin
era previa al plazo de seis aos hacia atrs. Esto hizo que el anlisis final se basara en
N = 604 pacientes.
Debido al tipo de diseo naturalstico, la muestra amplia y la tasa de completamiento
relativamente alta, los resultados del estudio pueden ser tomados como representativos
de la terapia de base psicoanaltica cubierta por los seguros tal como se practica
actualmente en Alemania; de hecho, es mucho ms representativa que el estudio similar
de Consumer Report hecho en EEUU. Un inters complementario que ofrece el estudio
es el hecho de que se incluyeron tratamientos relativamente largos, as como algunos de
tres o ms sesiones semanales.

Tratamientos
La Tabla 2 contiene la duracin promedio del tratamiento y la duracin de la muestra de
lo que puede derivarse la densidad del tratamiento (frecuencia de sesiones por semana).
Esta fue -como era de esperarse- ms alta para los terapeutas freudianos y jungianos
que para los adlerianos y eclctivos; por otra parte, fue un poco ms alta para los
psiclogos que para los psicoanalistas. La terapia grupal rara vez se realiz con ms de
una sesin por semana.
La duracin de los tratamientos con un desvo estndar relativamente pequeo apunta a
una cierta selectividad de la muestra. La mayora de los pacientes terminaron sus
terapias cuando se agot la cobertura financiaera por parte del seguro, ms que por
otras razones. Esto est en contraste con la muestra del centro de Ulm de pacientes
externos, en la cual la duracin del tratamiento es sumamente variable (Kchele y cols,
en preparacin). Se les pidi a los sujetos que proveyeran una auto-evaluacin
retrospectiva sobre su situacin de salud fsica, mental, social y global en tres puntosdel
tiempo: el inicio y fin de la terapia y al momento del seguimiento.

Resultados

La Tabla 2 muestra la media de los puntajes de bienestar tal como fueron evaluados
retrospectivaemnte por los sujetos estudiados. Parece haber un movimiento sustancial
en relacin al bienestar , que pasa de niveles bajos a altos en relacin con la terapia. Es
interesante que el cambio aparezca en forma ms marcada en lo referente a la salud
fsica. Tambin es interesante notar que el impacto pleno sobre la variables de las
relaciones sociales emerge fundamentalmente en el seguimiento, mientras las otras dos
dimensiones mejoran slo hasta cierto punto durante el tiempo que pas entre la
terminacin y el seguimiento.
Los ex-pacientes tambin aportaron informacin sobre su uso de servicios de salud
(consultas mdicas, das en el hospital, consumo de medicamentos) y sobre los das de
ausentismo laboral. La Tabla 4 muestra estos datos.

La Tabla 4 presenta los valores promedio para las consultas mdicas al inicio de la
terapia, al momento de la terminacin y durante el perodo de seguimiento. Hubo
reducciones tanto en las consultas a nivel de atencin primaria como de especialista, las
cuales llegaron casi a disminuir a la mitad al momento del seguimiento. En forma
consistente con estas observaciones, se redujo la licencia mdica en un 60% al
seguimiento, con un descenso de los das de hospital de un 66%.

Las generalizaciones de estos hallazgos pueden ser problemticas puesto que puede
haber varios sesgos actuando. Puede haber una representacin excesiva de terapeutas
exitosos a consecuencia del procedimiento utilizado para el reclutamiento y una muestra
excesiva de "buenos pacientes" aportados por estos terapeutas. Tambin puede haber
habido un sesgo en la autoseleccin de los pacientes, dado que quienes tuvieron
mejores resultados en la terapia pueden ser los ms dispuestos a participar de la
investigacin. Para detectar el sesgo de seleccin debido a que los terapeutas hubiera
elegido para presentar a sus "buenos pacientes", se registr la correlacin entre la media
de las tasa de xito de cada terapeuta y el nmero de cuestionarios que envi. Esto no
provey evidencias de que quienes tenan mejores resultados hubieran mandado menos
cuestioonarios. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con cierta cautela.
Teniendo en mente estas preocupaciones, el estudio ofrece evidencia sustantiva de que
la situacin de salud, tal como es auto-evaluada por los paciente, mejor
sustancialemtne luego del tratamient analtico, y que estos aspectos no slo no
dismuyeron sino que, en determinadas circunstancias, se potenciaron con el perodo de
seguimiento (hasta seis aos). La utilizacin auto-reprotada de otros servicios de salud
tambin disminuy significativamente, siendo notable en referencia al nmero de
consultas mdicas y das de internacin hospitalaria. Aunque la validez de tal informe
retrospectivo puede ofrecer dudas, hechos tales como licencia por enfermedad son
normalmente informados en forma exacta Sin embargo, no podra intentarse por parte de
los investigadores validar estas cifras, dada la naturaleza annima de la investigacin.
Un anlisis economtrico dio los resultados esperados. El monto de los ahorros
fue mayor, cuanto peor era la evaluacin que haca el paciente de su propio estado de
salud al inicio de la terapia. En forma importante, los ahorros aumentaron con un mayor
nmero de sesiones y fueron mayores para pacientes ms jvenes. No hubo diferencias
significativas de los efectos entre las diferentes profesiones de los terapeutas
(psiclogos versus mdicos) o las escuelas analticas (freudianos versus jungianos,
versus adlerianos) o an entre pacientes y terapias individuales y grupales. Por lo tanto,

los resultados son en muchos sentidos similares a los que aparecen en el estudio del
Consumer Report. Los ahorros en la utilizacin de los servicios de salud fueron
evaluados en cuanto a costos y la reduccin de los das de trabajo; su consecuente
contribucin al producto bruto nacional fue tenida en cuenta y se demostr que en los
dos aos (de promedio) entre el fin de la terapia individual y el cuestionario de
seguimiento, los beneficios monetarios de la psicoterapia, por s mismos llegaban a
cubrir una cuarta parte de los costos que haba representado (ver Tabla 5).

Ahorros obtenidos como resultado de la terapia individual y grupal en los primeros dos
aos despus de la terapia
Estas cifras sugieren que la psicoterapia de grupo analtica ofrece una mejor
relacin costo-beneficio que la psicoterapia individual analtica, en una relacin de casi
13 a 1. La principal fuente de esta diferencia son los mayores costos que implica la
psicoterapia individual analtica en oposicin a la terapia grupal: 7.5:1. Esto es resultado
tanto del mayor costo por unidad como del mayor nmero de sesiones individuales (2.5
veces en relacin a la terapia grupal). La reduccin de los costos mdicos es menos
dramtica en este estudio: los pacientes de grupo resultaron tener 1.7 costos menores
que los pacientes en terapia individual. La muestra de pacientes en terapia grupal fue sin
embargo demasiado pequea (n = 59) para justificar generalizaciones sobre el relativo
costo-beneficio de estos tratamientos.
EVALUACION
Este estudio es una interesante rplica del bien conocido estudio del Consumer
Report, realizado en Estados Unidos hace varios aos. Seligman (1995) en su informe

no incluy tratamientos de largo plazo o intensivos. El informe actual demuestra que la

terapia de largo plazo funciona y que puede demostrar que paga por sus propios costos,
en trminos de menores costos de Servicios de Salud, siempre y cuando se realicen
estudios de seguimiento de suficiente longitud en el tiempo. Las debilidades de la
metodologa de investigacin de los consumidores han sido extensamente discutidas en
la literatura. La ausencia de un grupo control comparativo hace que la atribucin de
mejora, y los ahorros que se suponen provey la experiencia psicoteraputica, sea
problemtico. Los estudios controlados de psicoterapia tienen sus propios problemas
metodolgicos, sin embargo, y las encuestas de consumidores indudablemente agregan
una importante perspectiva a las evaluaciones de eficacia de la terapia psicoanaltica.
Tomando una perspectiva psicoanaltica, los problemas de un abordaje orientado
al consumidor pueden rpidamente ser vistos bajo una luz diferente. Los tratamientos de
largo plazo, particularmente aquellos interrumpidos como consecuencia de las
restricciones de financiacin, es probable que dejen transferencias no resueltas
significativas, las cuales podran sesgar la evaluacin subjetiva en formas que
desconocemos. Desenmaraar la relacin entre medidas objetivas y los informes
subjetivos en el contexto de las terapias de largo plazo, puede ser un campo importante
de investigacin, en la medida en que se incluya la metodologa de los informes de
consumidores dentro del campo de las evaluaciones de resultados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 3 Seguimiento de largo plazo de los tratamientos analticos de nios
(AFC3).
Fonagy, P. & Target, M. (1998). The outcome of psychodynamic therapy: the work of the
Anna Freud Centre. Conferencia pblica invitada, Londres, Inglaterra, setiembre 1998.
Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Trabajo
presentado en el Vulnerable Child Symposium en la Asociacin Psicoanaltica Americana,
Toronto, Canada, mayo 1998.
Este es un estudio de seguimiento que est an en realizacin, y que se hace la
simple pregunta de si el tratamiento psicoanaltico en la infancia mejora el
funcionamiento en la vida adulta. El trasfondo epidemiolgico para este estudio est
provisto por un reciente reconocimiento de que los nios no estn necesariamente
marcados en su crecimiento por los trastornos emocionales o conductuales. El resultado
en la vida adulta puede no ser solamente una patologa manifiesta, sino que puede
manifestarse como dificultades en la planificacin, inadecuadas relaciones sexuales,
ausencia de soporte social, baja autoestima, la persistencia del trauma, apegos
inseguros, y sucesos de la vida adversos. Desde un punto de vista psicoanaltico, esto
puede ser explicado como indicando continuidades en el sistema representacional. La
pregunta es si una intervencin psicoanaltica en la infancia funciona como un protector.
Un estudio fascinante, que se ha publicado recientemente, realizado por el
profesor Sir Michel Rutter y sus colegas, inform los datos de un seguimiento de 20 aos
de ms de 200 individuos, la mitad de los cuales haban tenido trastornos en la infancia a
la edad de 10 a 11 aos. Las medidas de funcionamiento psicosocial incluan un listado
de eventos de la vida, una medida sobre la calidad de la posibilidad de planificar,
particularmente durante las transiciones de la vida, un estudio del funcionamiento de la
personalidad adulta, y diagnsticos psiquitricos de adultos. El hallazgo clave del

proyecto fue que el trastorno psiquitrico en la infancia se asociaba con una creciente
frecuencia de sucesos negativos graves durante la vida adulta. Estos no podan ser
vistos como la consecuencia de un trastorno psiquitrico presente en la adultez o una
continuacin del contacto con la familia de origen, ni tampoco podan ser simplemente
descalificados por considerar que haban sido provocados por el sujeto (por ejemplo, el
divorcio puede ser autoinducido, pero la prdida de un empleo luego del cierre de una
fbrica es difcil que pueda concebirse de esta manera). Es ms probable que las
secuelas de los trastornos psiquitricos en la infancia (tal como la dificultad de planificar,
o un hndicap en la capacidad de comprensin de la mente) lleve a estos individuos a
ponerse ms que lo habitual en situaciones vitales de riesgo. Esto, a su vez, aumenta la
posibilidad de encontrar eventos de la vida negativos. La pregunta que busca responder
dicho estudio, es si la terapia en la infancia tiene la capacidad de reducir tales riesgos.
Claramente, tales efectos protectores solamente podran esperarse de intervenciones
que hubieran sido relativamente exitosas en la infancia.
Muestra
Cuatro grupos estn siendo reclutados para este estudio:
a)
aquellos que estuvieron en tratamiento psicoanaltico intensivo,
b)
aquellos que recibieron psicoterapia de una o dos veces por semana,
c)
los hermanos del grupo tratado (para controlar los efectos del ambiente familiar
compartido), y
d)
un grupo apareado en cuanto a diferentes variables, cuyo trastorno no fue tratado
en la infancia.
Los sujetos son la mayora adultos jvenes entre 24 y 35 aos, y hemos excluido a
los individuos cuyos diagnsticos eran demasiado graves para poder permitir una
evaluacin usando los instrumentos de que se dispona.
Medidas
Tres tipos de medidas son usados:
* Primero, y quizs la ms importante, entrevistas en profundidad basadas en medidas
objetivas de sucesos de la vida, transiciones y planes, funcionamiento de la personalidad
actual, y diagnsticos de trastornos de personalidad psiquitricos.
* Segundo, cuestionarios autoadministrados de sintomatologa (SCL-90), de salud fsica,
(SF36), CI (NART), personalidad (EPQ), etc.
* Y, en tercer lugar, medidas psicodinmicas de apego y representaciones internas de las
relaciones de objeto, las cuales proveen datos relativamente confiables, en relacin a la
calidad de las relaciones de objeto, a la coherencia de las representaciones de objeto,
expectativas en relacin a los comportamientos del otro, la moralidad, la toma de
perspectiva, la hostilidad, y la capacidad de mentalizacin.
Resultados preliminares
El estudio se halla todava en curso, y los resultados aqu estn sujetos a
modificaciones a medida que se aumente la muestra. En particular, las dificultades en
reclutar sujetos no tratados hace que las comparaciones sean prematuras para este
grupo. Los investigadores se sienten en cierta forma ms confiados de las
comparaciones entre hermanos tratados y no tratados, y entre sujetos tratados que
lograron un cambio clnico significativo y aquellos cuyos resultados teraputicos en la
infancia fueron pobres. La figura 1 muestra los nmeros que se refieren a los sujetos

ubicados hasta ahora, y sobre los cuales se basan estos estudios preliminares.

Hay evidencias que sostienen nuestra hiptesis de que mientras en la infancia, la

vasta mayora de los sujetos tratados sufri significativamente ms adversidad en
relacin a sus hermanos, en la vida adulta era ms probable que losx hermanos
experimentaran sucesos negativos significativos que los sujetos tratados.

En trminos del funcionamiento de la personalidad, en el rea laboral todos los

grupos en la muestra actual, con la excepcin de aquellos cuyo resultado en la infancia
fue pobre, estn funcionando bien. En el rea de las relaciones amorosas, los individuos
con trastornos psiquitricos exitosamente tratados en la infancia pareceran estar

funcionando un poco mejor que sus hermanos o los controles no tratados. Sin embargo,
ninguno de aquellos que fueron tratados en la infancia sin xito, parece tener relaciones
amorosas adecuadas. En trminos de amistad, an aquellos tratados exitosamente
parecen estar en cierta desventaja en relacin a sus hermanos (ver figura 3).

En trminos de la seguridad en el apego, aquellos nios cuyo resultado fue

relativamente bueno, parecen manejarse tan bien como sus hermanos en trminos de la
probabilidad de un apego seguro. Aquellos que han sido no exitosamente tratados,
parecen estar predominantemente preocupados y enredados en sus vnculos, mientras
que aquellos que no han sido tratados, parecen ser predominantemente rechazantes (ver
figuras 4, 5 y 6, las cuales presentan clasificaciones de 3 vas y de 5 vas en cuanto al
apego, y examinan la clasificacin de 3 vas de acuerdo al resultado teraputico,
respectivamente).

En trminos de la capacidad de mentalizar, o de funcin reflectiva en cuanto a los

estados mentales, tal como se haba predecido, el grupo con tratamiento exitoso se
maneja en forma relativamente mejor que todos los dems, mientras aquellos cuyos
resultados fueron pobres en la infancia parecen seguir siendo incapaces de representar
los estados mentales en forma exacta (ver figura 7).

En resumen, el tratamiento exitoso en la infancia, s parece funcionar en parte

como un factor protector, aunque quizs en forma menos impactante que lo que podra
esperarse. Sin embargo, en los casos en que el tratamiento no tuvo xito, esto parece
representar un factor de riesgo, en el cual los individuos tratados sin xito se manejan
quizs peor que aquellos cuyos trastornos no recibieron tratamiento. Debera recordarse
que las muestras son todava pequeas, y que ms entrevistas pueden proveer
observaciones bastante diferentes.
Como parte de este estudio, los investigadores pudieron hacer otras
observaciones preliminares de inters. Por ejemplo, pudieron comparar la informacin
sobre la infancia, obtenida de estas entrevistas retrospectivas, en contraste con las
observaciones originales registradas por clnicos que estaban bajo la supervisin de
Anna Freud. Parece que la concordancia en el recuerdo entre la evocacin adulta y el
registro de las fichas clnicas fue relativamente alto, particularmente en lo que se refiere
al abuso fsico y discordias en la relacin entre los padres (ver figura 8).

Las evaluaciones tambin emparejaban los archivos en trminos del grado en el

cual las experiencias infantiles fueron evaluadas como cariosas, rechazantes,
presionantes, e involucradoras. De esta forma, puede ser concluido respecto a la actual
controversia en cuanto a la exactitud de los recuerdos infantiles, que stos son por lo
menos confiables a grosso modo en relacin a los hechos tal como sucedieron.
Hay evidencia de que el olvido (represin de las experiencias adversas) se
asocie con la psicopatologa o con un funcionamiento de personalidad pobre? Parece
que los individuos que funcionan mejor recuerdan, en cierta forma, peor. Sus recuerdos
son coherentes, pero levemente idealizadores. Parecen suavizar y olvidar experiencias
adversas que fueron registradas en el momento de su evaluacin. Parece que los

problemas de memoria surgen menos de un simple proceso de olvido, que de la

reinterpretacin de experiencias negativas como positivas. La pregunta que surge, es si
es sensato conducir las terapias psicolgicas conduciendo a los individuos a que
recuerden mejor, cuando el funcionamiento relativamente adecuado parece estar
asociado con la capacidad de olvidar.
Otra observacin interesante, y que no fue prevista, fue que los traumas reales
recordados claramente en la vida adulta, y que las personas dicen nunca haber olvidado,
fueron sin embargo muchas veces no reconocidos por los clnicos que atendieron a estas
personas hace 10 20 aos. Algunos de los casos de malos resultados a largo plazo,
pueden estar asociados con el hecho de que los terapeutas interpretaban estas
informaciones que provean los nios como fantasas, y que estos individuos luego
repitieron tales situaciones traumticas en el desarrollo posterior. Quizs no es
sorprendente que tales individuos siguieron preocupados y enredados en sus
experiencias infantiles, con sus experiencias traumticas no resueltas, con un
funcionamiento que no llega a niveles ptimos del punto de vista psiquitrico, y una
incapacidad de adaptarse a situaciones, ya sea de trabajo o sociales.
Una observacin complementaria relaciona los resultados de largo plazo, con la
tcnica. Cules son las tcnicas teraputicas que demostraron ser efectivas a largo
plazo? Nuevamente, viendo las cosas a grosso modo, parece que los nios borderline
que han sufrido situaciones traumticas no reciben ayuda sustantiva si se realizan
interpretaciones centradas en el conflicto, ya sea edpico o preedpico. Las
intervenciones teraputicas ms simples, que se enfocan a la elaboracin del estado
mental actual del nio, ya sea respecto a la situacin teraputica, o a la vida actual del
nio, parecieron ser de lejos ms efectivas para estos problemas de la infancia. El
enfocarse en la vida emocional del nio, sus pensamientos y fantasas quizs no dichos
pero atemorizadores, pareci dar los mejores frutos desde el punto de vista teraputico.
Evaluacin
Este es un estudio interesante, con una evaluacin excepcionalmente completa
del funcionamiento adulto. Las muestras actuales pequeas hacen que los datos
presentados aqu sean preliminares y estn fuertemente sujetos a ser luego cambiados.
Estos hallazgos, si se confirman con una revisin ms completa de pacientes tratados,
indican que los nios que reciben psicoterapia tienen una mejor evolucin a largo plazo
que aquellos que no pudieron acceder a este tipo de intervenciones. Ya que estos grupos
slo pudieron ser apareados retrospectivamente, estos resultados permanecen en la
categora de lo sugestivo, ms que de lo concluyente.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE

BOSTON (BPSS)
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., & Rosenthal,
R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a
controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563.
Este fue un estudio controlado, con asignacin al azar, de pacientes
esquizofrnicos a los que se les ofreci psicoterapia psicodinmica de apoyo, o
psicoterapia psicodinmica expresiva.
Muestra
La muestra de pacientes fue de un grupo no crnico, recientemente hospitalizado,
con diagnstico de esquizofrenia.
Tratamiento
Los terapeutas todos tenan orientacin psicoanaltica. A aquellos pacientes que
estaban en psicoterapia de apoyo se les ofreci una ayuda orientada a manejarse con
los problemas de la vida diaria. Aquellos que recibieron psicoterapia expresiva fueron
orientados hacia una integracin y comprensin del sentido de su psicosis. Las terapias
fueron llevadas durante ms de dos aos, y los pacientes fueron mantenidos bajo
medicacin.
Resultados
La terapia de apoyo pareci ser relativamente de ms ayuda, tal como se refleja
en medidas de resultados como la recada y el nmero de das laborales asistidos versus
perdidos. El grupo de terapia expresiva tuvo mejores resultados en trminos de
funcionamiento yoico, y mejoramiento cognitivo. Las capacidades en la exploracin
dinmica, tal como se evalu por parte de personas independientes, se asoci con una
mayor reduccin en la psicopatologa global, menos negacin de la enfermedad, y
menos apata. El 31% de los pacientes que se mantuvieron en la terapia que se les
haba asignado fueron en los que se observ que tenan los mejores resultados a los 2
aos. Sin embargo, es poco claro si este resultado no es simplemente un reflejo de las
mejores capacidades adaptativas e interpersonales, que son requeridas para mantener
los contactos teraputicos a largo plazo.
Evaluacin
Este es un estudio importante y bien conducido, pese a que sufre de la falta de
manualizacin de los tratamientos, y este tipo de terapia impone exigencias
excepcionalmente altas a la capacidad teraputica. Es uno de los estudios que dirige
atencin hacia la inadecuacin de la dimensin expresiva/de apoyo en la investigacin
de psicoterapias.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 1 El trabajo sobre la diabetes insulino-dependiente de inicio juvenil
(AFC1).

Fonagy, P., Moran, G.S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 58, 684-695
Moran, G.S., Fonagy, P. (1987). Psychoanalysis and diabetic control: A single-case study.
British Journal of Medical Psychology, 60, 357-372
Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the
psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935.
Esta serie de estudios se dirigen a establecer la relevancia de una psicoterapia
psicoanaltica para nios y adolescentes con diabetes melitus insulino dependiente que
han tenido dificultades crnicas de todo tipo en mantener un control de su diabetes.
Muestra
Veintids nios y adolescentes internados debido a su diabetes mal controlada, la
mayora de los cuales haban tenido episodios de hiperglicemia, fueron asignados a uno
de dos servicios clnicos, segn cul fuera su lugar de domicilio. A los pacientes se les
ofrecieron intervenciones mdicas comparables, y fueron bien apareados en relacin a
las variables clnicas y demogrficas.
Tratamiento
Los pacientes asignados a uno de los dos servicios recibieron psicoterapia
psicoanaltica 3 a 4 veces por semana durante perodos relativamente breves,
inicialmente en base al tiempo de su internacin. La terapia fue llevada a cabo por
clnicos con experiencia y formacin, que trabajaban dentro de la orientacin de Anna
Freud. El foco de la terapia eran explcitamente los conflictos emocionales del paciente
en relacin a su etapa evolutiva, ms que los conflictos especficos en relacin a la
diabetes y a su manejo.
Medidas
Los resultados teraputicos fueron evaluados en trminos de la hospitalizacin, de
los niveles de control de diabetes (Hb A1c) y el crecimiento.
Resultados
Hubo mejoras clnicas significativas en el control de diabetes en el grupo tratado
psicoanalticamente. Los niveles de HbA1c fueron significativamente ms bajos en el
momento de la terminacin en el grupo experimental y estas mejoras se mantuvieron en
el seguimiento. En contraste, las mejoras observadas en el grupo que se benefici slo
de la intervencin mdica tendieron a desaparecer 3 meses despus del alta (ver figura
1).

Todos excepto uno de los pacientes tratados con psicoterapia mostraron cambios
clnicos significativos, lo cual slo sucedi en tres de los once del grupo de control (ver
figura 2). Tambin hubo una reduccin en los das de internacin durante el perodo de
seguimiento en el grupo tratado psicoanalticamente. Dos estudios complmentarios
tambin aportaron informacin. Moran y Fonagy (1987) informaron que los cambios en el
control metablico estaban fuertemente asociados en el tiempo con el material analtico,
tal como lo iban informando los terapeutas. En general, la emergencia de angustia
manifiesta en la sesin se asociaba con un conflicto psquico y preceda a mejoras en el
control diabtico, las cuales ocurran en un perodo de hasta 2 semanas.
El segundo estudio que se ha presentado (en Fonagy y Moran, 1990) consista en
una pequea serie de 3 estudios de casos nicos experimentales. La muestra
experimental inclua 3 nios (una nia y dos varones), con un retardo de crecimiento
significativo (la altura por debajo del 5% del percentil para la edad). La tasa de
crecimiento fue cuidadosamente monitorizada para todos estos nios. Despus de un
perodo de tiempo asignado al azar, los nios entraron en una psicoterapia
psicoanaltica. Las mejoras en la tasa de crecimiento se observaron en los tres casos
asociados con el inicio de la terapia, aunque stos eran ms marcados en los nios que
eran menores cuando comenzaron el tratamiento psicoteraputico (ver figura 3). En el
caso de uno de los varones, un aumento de ms de 10 cm se observ en la edad adulta
respecto a la altura prevista.
Evaluacin
Esta promisoria serie de estudios adolece de carecer de una replicacin, un
control placebo, tener una muestra pequea, no haber apareado la duracin de las
internaciones hospitalarias, y la ausencia de medidas psicolgicas de los resultados del
tratamiento (aunque las medidas usadas fueron no reactivas). La importancia de los
estudios se jerarquiza por las complicaciones a largo plazo, bien conocidas, que se
asocian con esta enfermedad, y los relativamente malos resultados que se asocian con
otros mtodos de tratamiento.

ESTUDiO DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS DE LECTURA

DE LOS ANGELES (LAS)

Heinicke. C. M., Ramsey-Klee. D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 247-253
Este es un estudio poco habitual, que se enfoca en nios con una discapacidad
evolutiva especfica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinmicas fueron
utilizadas para establecer una relacin dosis-respuesta entre la intensidad del
tratamiento psicoanaltico y los resultados.
Muestra
Los nios con edades entre 7 y 10 aos que tenan trastornos de lectura
evolutivos y que iban a ser incluidos en este estudio, fueron asignados al azar a uno de 3
grupos. Todos los nios estaban bajo riesgo de perder el ao lectivo en la escuela.
Tratamiento
El tratamiento fue de una sesin por semana, o de cuatro sesiones por semana
durante dos aos, o de una vez por semana durante el primer ao, y cuatro veces en el
segundo. La terapia estaba fuertemente influenciada por las ideas de Anna Freud.
Medidas
Los resultados fueron medidos en trminos del problema que caus la derivacin
(el nivel de lectura del nio) y el rendimiento acadmico general del nio, junto con un
perfil diagnstico psicoanaltico estandarizado, basado en el trabajo de Ana Freud.
Resultados
Los nios que recibieron terapia con ms alta frecuencia tuvieron mejores
resultados. Los nios que fueron vistos una vez por semana, mostraron una tasa de
mejora mayor que sus compaeros en el primer ao de tratamiento, aunque se
emparejaron en el segundo ao. Los nios que fueron vistos con ms frecuencia, sin
embargo, mostraron una mejor tasa de mejora en la lectura en el ao siguiente al final
del tratamiento, y se caracterizaron por ser ms flexibles en su adaptacin, y tener ms
capacidad para el relacionamiento, tanto al fin del tratamiento, como en el ao posterior
a esa terminacin. El tratamiento ms intensivo en el segundo ao, tuvo un efecto
benfico claro.
Evaluacin
Aunque el estudio se enfoca en los trastornos de lectura, es relevante a otros
grupos, dada la interrelacin estrecha que existe entre los trastornos de conducta y de
aprendizaje (Rutter, 1989). Usa medidas objetivas y de asignacin al azar, y las medidas
son tanto objetivas como relevantes a fines prcticos. Las caractersticas diagnsticas de
la muestra, sin embargo, no estn bien descriptas, y la terapia ofrecida tampoco resulta
bien especificada en el informe de la investigacin.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 5 Estudios prospectivos de los resultados de psicoterapia y
psicoanlisis de nios (AF5)
Sandler, A-M., Bateman, A., Higgitt, A., Gerber, A.
Este estudio, que est actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la
primera prueba clnica con asignacin al azar que compare la efectividad del
psicoanlisis y otras formas de terapia para nios ms ampliamente utilizadas. La
investigacin se enfoca en nios que tienen trastornos emocionales complejos y graves,
y estn en el rango de entre los 6 y los 12 aos de edad. Todos estos nios, como la
mayora de los casos ms difciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental
Infantil, tienen trastornos paralelos, adems de sus sntomas de angustia o depresin,
los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del nio.
Mtodo
Muestra
El estudio apunta a reunir 160 nios en un perodo de 2 a 3 aos para formar una
prueba clnica de 3 formas manualizadas de terapia: psicoanlisis, en comparacin con
la terapia de una vez por semana, la terapia cognitivo-conductual, y el tratamiento
habitual (cualquiera sea la intervencin que normalmente sera dispuesta por las clnicas
participantes). La situacin psiquitrica del nio y el funcionamiento social y emocional
sern evaluados en forma abarcativa antes, durante y despus del tratamiento, as como
dos aos despus de la terminacin, usando una variedad de medidas validadas. Se
prestar especial atencin a las posibles diferencias entre los tratamientos en reas
especficas y clnicamente relevantes del funcionamiento del nio y la familia, as como
se buscarn evidencias en relacin al costo-beneficio.
Diseo
La seleccin de las condiciones ms adecuadas de tratamiento y control ha sido
compleja. Hay problemas serios en el establecimiento de un grupo control no tratado de
nios que son derivados: habra que dejar a los nios sin tratamiento durante aos para
proveer una comparacin con los resultados de largo plazo del psicoanlisis. Esto no es
ni fcilmente lograble desde un punto de vista prctico, ni ticamente aceptable, dado
que se trata de un grupo de nios sumamente perturbados que han sido, de hecho,
derivados para recibir tratamiento. La inclusin de un grupo control sin derivacin (para
poder hacer una comparacin con nios del mismo tipo de trastorno que no reciben
tratamiento) fue considerado como una posibilidad. Sin embargo, estos nios no seran
de hecho comparables con otros con trastornos similares que hubieran recibido una
derivacin (es muy probable que los nios muy ansiosos y gravemente perturbados que
no sean llevados al tratamiento vengan de familias diferentes de aquellos con
sintomatologa similar cuyos padres s buscan ayuda). Un segundo problema es similar al
que aparece con el grupo no tratado pero s derivado: podran muy bien buscar, o ser
ofrecidos otro tipo de tratamientos durante el perodo del estudio, o bien los
investigadores podran sentirse ticamente empujados a estimular a los padres a que
concreten una derivacin. El uso del grupo control de tratamiento habitual se est

volviendo popular tanto en estudios de adultos y nios sobre resultados en psicoterapia

(Roth y Fonagy, 1996). La desventaja es que la comparacin est provista por un
conjunto de tratamientos que pueden variar en gran medida. Sin embargo, la ventaja del
estudio es que debido a los recursos limitados, este grupo es probable que reciba
considerablemente menos tratamiento en promedio, que lo que reciben los nios de los
primeros tres grupos, permitindonos entonces monitorizar el normal resultado del
tratamiento clnico, o -en el caso de familias que reciben tratamientos mnimos por la
razn que sea- el curso de estos trastornos con evaluacin pero sin un tratamiento
extensivo.
Mtodo
Medidas de resultados
Algunas medidas desarrolladas para la evaluacin de cada forma de terapia (la
terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia psicodinmica) se usarn para evaluar el
progreso de los nios en todos los cuadros. Adems, durante algn tiempo el equipo de
investigacin ha estado trabajando para desarrollar un grupo de medidas de resultados
apropiados para superar la dificultad que enfrenta a todos los clnicos e investigadores
que estudian los tratamientos psicolgicos para nios: el hecho de que muchas de las
medidas existentes fallan en poder registrar aspectos claves de los problemas de un nio
y de los cambios que los clnicos esperan ver. Hay formas estandarizadas de describir
los sntomas psiquitricos, tales como listas de sntomas o entrevistas estructuradas,
pero no hay medidas detalladas de los cambios evolutivos y sociales en los nios
normales y derivados de tipo taL que puedan detectar otros aspectos del funcionamiento
del nio, los cuales puedan llegar a ser, justamente, el foco primario de un tratamiento
psicoanaltico. Una parte vital del trabajo preparatorio de nuestros estudios de resultados
de terapia de nios ha sido, por lo tanto, reunir un grupo de medidas de desarrollo y
adaptacin del nio y validarlos, primero con nios no derivados, y actualmente con
aquellos que consultan en el encuadre institucional clnico.
Habiendo establecido estas bases para el trabajo, estaremos en adelante usando
para determinar nuestros resultados un conjunto de medidas de evaluacin que apuntan
al ajuste global, el apego, el razonamiento y comprensin social y la calidad de las
relaciones interpersonales. Estos pueden ser usados junto con medidas que evalan
sntomas para mostrar un cuadro amplio y evolutivamente relevante del nio y de los
cambios a lo largo del curso de la terapia. Las medidas se dividen en cinco niveles, todas
importantes para la evaluacin de los resultados de psicoterapia de nios: nivel
sintomtico o diagnstico; adaptacin social; capacidades cognitivas y emocionales que
parecen sustentar la sintomatologa y la adaptacin; relaciones dentro de la familia y con
los pares; uso de servicios de Salud. El estudio buscar evaluar cuidadosamente los
costos del tratamiento provisto, as como cualquier costo adicional que haya surgido por
el uso de otro tipo de servicios de salud. Al mismo tiempo, o despus de la terapia, se
incluir una evaluacin que incluya el grado de satisfaccin del nio y sus padres para
determinar la aceptabilidad de cada terapia para los nios y sus cuidadores.
Monitorizacin del tratamiento
Diferentes terapeutas administrarn las formas de terapia (psicodinmica o
cognitivo-conductual) para poder asegurar que todos los terapeutas participantes tienen
formacin completa en estas tcnicas, as como experiencia y compromiso con el
abordaje teraputico que van a utilizar con estos nios. Todos los terapeutas

psicodinmicos van a tratar a por lo menos un nio en rgimen intensivo y uno en

rgimen no intensivo de psicoterapia. Cada terapeuta, adems, estar formado en seguir
el manual relevante a su orientacin teraputica y en el uso de la medida usada para
monitorizar el proceso de tratamiento (la misma medida se usar para evaluar la
adherencia a cada uno de los manuales). Estos procedimientos son esenciales para
asegurar que se han realizado las terapias tal cual como se quiere evaluar en el estudio,
para poder evaluar la relacin dosis-respuesta y, en modo ms general, para relacionar
los aspectos de proceso y resultados. Todos los tratamientos estn manualizados, y est
en desarrollo un instrumento que pueda medir la fidelidad a cada tipo de tratamiento.
Evaluacin
Este es el primer estudio randomizado de psicoterapia psicoanaltica y
psicoanlisis de nios. Mientras que este estudio es muy necesario, hay obstculos
mayores que todava deben ser superados antes de que pueda ser realista pensar en
una implementacin completa del proyecto. Los desafos enfrentados por el equipo
incluyen problemas prcticos (tales como recoger una muestra que pueda dar un
consentimiento informado a la randomizacin para tratamientos con modelos tan
diferentes) y problemas de financiacin. Es improbable que puedan obtenerse resultados
importantes antes de los prximos 5 aos.

ESTUDIO DE MUNICH SOBRE LA TERAPIA DE LA DEPRESION

(MPDS)- Comparacin de los efectos del psicoanlisis y la
psicoterapia
Huber, D., Klug, G. Institute and Outpatients Department of Psychosomatic Medicine, TU
Munich
El estudio de la psicoterapia de la depresin de Munich trata de responder dos
preguntas:
a) Son los efectos del psicoanlisis superiores (en trminos de alcance y durabilidad) a
aquellos de la psicoterapia psicodinmica y, dado que el psicoanlisis apunta a producir
cambios estructurales, deberan a su vez resultar en cambios intrapsquicos as como
interpersonales ms estables?
b) Hay alguna conexin entre los procesos teraputicos psicoanalticos y los
resultados? Y si las hay cules son estas conexiones?
Diseo
El efecto del psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica ser evaluado
comparando medidas de pretratamiento, postratamiento y seguimiento en los diferentes
grupos de tratamiento. El proceso teraputico se evaluar por registros en audio y por
escalas de evaluacin del proceso (Process Rating Scales), que se compararn con un
grupo de medidas de resultados. La inclusin de psicoterapia psicodinmica breve y de
terapia conductual como tratamientos para poder comparar est en consideracin.
Los tratamientos
El psicoanlisis se define como una modalidad de tratamiento que establece una

neurosis de transferencia completa, acompaada por procesos regresivos, que son

resueltos por interpretaciones que conducen al insight y al dominio. Es una terapia
reconstructiva, con objetivos abarcativos y de largo aliento (ver Wallerstein, 1986). Tiene
una frecuencia de por lo menos 3 sesiones por semana, tiene lugar usando un divn, con
una duracin mnima de 240 horas (lmite de tiempo impuesto por el sistema de salud
alemn).
La psicoterapia psicodinmica se define como una modalidad de tratamiento
similar en los mecanismos, pero que no apunta a una neurosis de transferencia plena,
que se limita a sectores del sufrimiento psquico y de disfunciones de la personalidad
sobre los cuales se ha acordado trabajar, y que conduce a resultados menos amplios y
estables, pero similares en la direccin y el tipo que los del psicoanlisis (ver
Wallerstein, 1986). Tiene lugar con una sesin por semana, cara a cara, con una
duracin promedio de 80 a 120 sesiones (de acuerdo al sistema de seguros de salud
alemn).
Randomizacin
Para poder comparar la efectividad de los tratamientos, los pacientes deben ser
asignados a los dos tipos de tratamiento ofrecidos al azar. Sin embargo, debido al
nmero relativamente pequeo de personas en cada grupo teraputico, una
randomizacin estricta podra conducir a una falta de balance respecto a variables
crticas tales como el gnero o la situacin socio-econmica. Por lo tanto, se ha
adoptado una estrategia de estratificacin con asignacin al azar, pero apareando los
grupos en relacin a edad, sexo, y gravedad de la sintomatologa. Los pacientes son
asignados al azar a los dos grupos experimentales, pero no a los terapeutas para no
perturbar el buen calce entre terapeuta y paciente.
Un comit de 3 psicoanalistas experimentados decide, en base a una entrevista
clnica grabada en audio, si un paciente puede ser asignado de acuerdo al azar a uno de
los dos grupos experimentales. El proceso en el cual se llega a esta decisin, es
documentado en la forma ms clara posible.
Los pacientes que no puedan ser asignados a los dos grupos al azar, tambin se
incluirn en la prueba, para poder evaluar la eficacia del criterio de seleccin. De esta
forma, el diseo es parcialmente randomizado, con algunas excepciones importantes. Se
ha planeado que cada grupo experimental rena 30 pacientes.
Descripcin de los pacientes (criterios de inclusin)
Los pacientes tendrn entre 25 y 45 aos de edad. Se plantea seleccionar un
grupo de pacientes homogneo, con sindrome depresivo (diagnstico del ICD10 de
episodio depresivo, depresin recurrente: F32.1, F32.2, F33.1, F33.2, o distimia: E734.1;
el puntaje de la Escala de Depresin de Beck debera estar por encima de 18, con lo cual
se indica depresin grave. Cualquier tratamiento previo debe haber sido completado por
lo menos dos aos antes de la seleccin para este estudio. Los pacientes no estarn
usando antidepresivos u otra medicacin psicotrpica. Los terapeutas que participan en
el estudio habrn completado su formacin psicoanaltica en un instituto psicoanaltico
aprobado. No se incluirn candidatos dentro de los terapeutas de la prueba. Se espera
que los terapeutas participantes habrn trabajado un promedio de 3 a 5 aos en la
prctica privada antes de este estudio. El terapeuta solamente ofrecer la terapia a la
que est acostumbrado, y con la cual se siente cmodo. Habr aproximadamente 10
terapeutas para cada uno de los dos grupos.

Medidas
Los datos provienen de tres fuentes diferentes: autoevaluacin por parte de los
pacientes, evaluacin por parte de los terapeutas y evaluacin por parte de los
investigadores (investigador externo). Para poder lograr una comparabilidad con otros
estudios, la batera nuclear de la SPR es la que ser utilizada. Se prestar atencin
especial a medir los efectos especficos de la modalidad del psicoanlisis y de la
psicoterapia psicodinmica con instrumentos adecuados, por ejemplo, aquellos que
miden cambio estructural.
Evaluacin
Este es un estudio promisorio y relevante. Lo particularmente importante e inusual,
es el foco en un grupo diagnstico nico: depresin. La mayora de los estudios
psicoanalticos toman grupos relativamente heterogneos de pacientes neurticos que,
an siendo exitosos, contienen demasiados pocos individuos con un diagnstico
especfico para poder llegar a la conclusin de que el psicoanlisis es un tratamiento
efectivo para patologas especficas.

ESTUDIO COLABORATIVO DE MUNICH Y NEW YORK - (MNYS)

Tratamiento psicodinmico del Trastorno de Personalidad
Borderline (MNYS)
Buchheim, P., Dammann, G., Lohmer, M., Martius, Ph. (Munich) & Kernberg, O., Clarkin,
J. (New York)
El Departamento de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia de la Universidad
Tcnica de Munich, y el Instituto de Trastornos de la Personalidad del Centro Mdico de
Cornell en New York, han colaborado desde 1997 conduciendo una formacin sostenida
empricamente de terapeutas psicoanalticos (en Munich). Tambin han colaborado en
disear un estudio de tratamientos psicodinmicos controlado, comparativo, de pacientes
ambulatorios con Trastornos de Personalidad Borderline en Alemania.
El tratamiento
El primer objetivo del estudio de factibilidad es evaluar empricamente la formacin
de un grupo de 30 terapeutas psicoanalticos experimentados en el Centro de Munich
respecto a un tipo particular de tratamiento, vinculado a las relaciones de objeto: la
"psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)". El TFP fue conceptualizado y
elaborado por Kernberg, Clarkin y sus colaboradores como una psicoterapia
psicodinmica manualizada para pacientes con el diagnstico de Trastorno de
Personalidad Borderline. El manual fue escrito por el equipo de investigacin del
Programa de Psicoterapia de Cornell, en base al tratamiento de 55 casos. Los datos
disponibles para este proyecto incluyeron aquellos que surgieron del estudio sobre
psicoterapias financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU, en el cual
las sesiones fueron grabadas y cuidadosamente examinadas. Este trabajo es producto
tanto de la produccin terica sobre el tratamiento, como de la experiencia real de
conducir el tratamiento en el marco de un proyecto explcitamente diseado para
manualizarlo.

Formacin para obtener adherencia de los terapeutas

Los principios del programa de formacin han sido extensamente desarrollados
por el grupo de investigacin en el Programa de Psicoterapia de Cornell durante los
ltimos 17 aos, con un trabajo adicional en el ltimo ao en el grupo de investigacin
alemn, el cual se ha focalizado en:
a)
El desarrollo del manual escrito, que describe los principios de la teora y el
tratamiento, con ilustraciones clnicas que lo acompaan.
b)
Una biblioteca en videotapes de sesiones reales con pacientes de Trastorno
Borderline, ilustrando varias etapas del proceso de tratamiento, tanto en trminos de
buena adherencia de los terapeutas al manual, como de niveles relativos de competencia
en esta tcnica.
c)
Un seminario intensivo enseado por terapeutas con experiencia, para instruir a
nuevos terapeutas sobre el tratamiento.
d)
La supervisin de un caso inicial de cada uno de los terapeutas en formacin, con
evaluaciones de la adherencia y la competencia en esta tcnica.
En Munich, hasta el momento, 30 terapeutas psicoanalticos se han presentado y
han sido seleccionados para la formacin en base a su experiencia y reputacin como
excelentes clnicos. Desde abril de 1997, los terapeutas alemanes han sido formados por
Otto Kernberg, John Clarkin y Michel Stone en 3 seminarios intensivos en relacin a los
principios de los conceptos clnicos y tericos del tratamiento de TFP, con ilustraciones
clnicas adjuntas. Adicionalmente, dos supervisores alemanes de mucha experiencia
fueron seleccionados por el grupo de investigacin de Munich para recibir formacin
directa de sus colegas en el Instituto de Trastornos de la Personalidad.
El segundo punto importante del estudio de factibilidad -la descripcin y
evaluacin de la Terapia Habitual (TH) en pacientes externos e internados con
Trastornos de Personalidad Borderline-, ser conducido en colaboracin con los
Departamentos de Psiquiatra de las dos Facultades de Medicina de las Universidades
de Munich.
Evaluacin
Este es un estudio mayor, con implicaciones potencialmente importantes. La
Clnica de Munich tiene un registro de casos de pacientes con diagnsticos de borderline
particularmente amplio, y los terapeutas de este grupo de clnicos tienen considerable
experiencia en relacin a la metodologa de investigacin en psicoterapia. Otro punto
fuerte est representado por el hecho de la colaboracin internacional con el grupo de
Cornell.

ESTUDIO DEL HOSPITAL DE DIA DE LONDRES (LONDON

PARTIAL HOSPITAL) (LPHS)
Bateman, A., & Fonagy, P. (en prensa). The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder - a randomised controlled trial. American
Journal of Psychiatry.
Muestra

Este es un estudio controlado randomizado nico sobre el tratamiento de

psicoterapia psicoanaltica de pacientes con trastorno de personalidad borderline, en el
encuadre de un hospital parcial y, aunque la psicoterapia no fue el nico componente
activo del tratamiento, la orientacin psicoanaltica fue el principio organizador crtico de
este hospital de da. Cuarenta y cuatro pacientes fueron randomizados a recibir el
tratamiento habitual o, en cambio, el hospital de da. Todos los pacientes en la muestra
cumplan los criterios de DSM-III R y de Gunderson para ser descriptos como trastornos
de personalidad Borderline. El grupo de pacientes mostr trastornos psiquitricos graves,
incluyendo trastornos del humor, trastornos alimentarios, distimia, y trastornos de
personalidad borderline, narcisista, o paranoide. Hubo una alta prevalencia de abuso
fsico, abuso sexual, prdidas tempranas, violacin, etc.
Tratamiento
El tratamiento control fue variable. Casi tres cuartos de los pacientes recibieron
atencin de hospital de da, en un encuadre no psicoteraputico. Adems se beneficiaron
de centros diurnos, mltiples medicamentos, apoyo comunitario, servicio para pacientes
externos y, ocasionalmente, internaciones. El grupo experimental recibi psicoterapia
individual bajo una supervisin estrecha, psicoterapia psicoanaltica grupal, terapia
expresiva, y el equipo recibi un apoyo constante. El marco terico inclua un foco sobre
el apego desorganizado, que se manifestaba como intolerancia a los vnculos cercanos.
Se buscaba abordar limitaciones graves de la capacidad de mentalizacin, buscando dar
asistencia en el desarrollo de un estado transicional de la mente, y se hizo un foco
estrecho sobre la contratransferencia.
Medidas
Las medidas ms importantes fueron los actos suicidas y de automutilacin, la
internacin hospitalaria, la duracin de los episodios de internacin, y las medidas
autorreportadas de sufrimiento sintomtico (SCL-90) y de variaciones del humor
(Inventario de Beck y Spielbergerg State and Trait Anxiety Scale).
Resultados
Hubo un descenso impactante en el nmero de intentos de suicidio despus de 6
meses de tratamiento, el cual se mantuvo durante los 18 meses de tratamiento con
Hospital de Da.

Hubo una reduccin un tanto menor de la tasa de comportamiento de

automutilacin, el cual descendi hasta menos del 40% en los ltimos 6 meses de la
prueba (ver Figura 2).

El nmero de ingresos al Hospital durante los 18 meses de la prueba permaneci

bajo para el grupo de internacin de Hospital de Da, pero aumentaron nuevamente para
el grupo control (Figura 3).

En forma impactante, la depresin continu disminuyendo para el grupo de Hospital de

Da, pero permaneci incambiada para el grupo que recibi el tratamiento habitual.

La gravedad de sntomas en el SCL-90 tambin declin en forma marcada.

Otras medidas de autoevaluacin (angustia autoevaluada), dieron resultados muy

similares (Figura 7).

Evaluacin
Esta es la primer prueba randomizada y controlada de un tratamiento
psicodinmica para el trastorno de personalidad borderline. Debera agregarse que un
programa como ste tiene muchos rasgos, aparte de la terapia, que puede tener efectos
beneficiosos. Los autores sugieren que ciertos rasgos claves psicoanalticos del
programa dan cuenta de sus poderosos efectos, por lo menos en el corto plazo. Estos
incluyen su consistencia y confiabilidad, su carcter altamente estructurado, su
intensidad y su coherencia, unidos a un abordaje de tratamiento flexible, su foco
vinculado a la relacin, y la individualizacin de los planes asistenciales. Otras reas
importantes pueden incluir el foco sobre actos de suicidio y automutilacin, los contratos
conductuales y el uso selectivo de la medicacin.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE HELSINSKI (THPS)

Aalberg, V.,1 Hannula, J.,1 Julkunen, J.,2 Jrvikoski, A.,3 Kaipainen, M.,1 Knekt, P.,4, 5
Lindfors, O.,1 Marttunen, M.,5 Mkel, P.,1 .Renlund, C.,1

1 Departmento de Psiquiatra, Hospital Universitario Central de Helsinki, Helsinki,

2 Departmento de Psicologa, Universidad de Helsinki, Helsinki,
3 Fundacin de Rehabilitacin, Helsinki
4 Instituto de Seguridad Social, Helsinki
5 Instituto Nacional de Salud Pblica, Helsinki.
En Finlandia, alrededor del 20% de la poblacin sufre de diferentes trastornos
mentales, y alrededor del 40% de todas las pensiones por discapacidad laboral son
debidas a ellos. Los trastornos de angustia y depresin forman el grupo ms importante
de trastornos, el cual se halla en nmero creciente y produce la mayora de las
discapacidades laborales. Una de las formas ms usadas de rehabilitacin
psicoteraputica en Finlandia, es la psicoterapia psicodinmica de largo plazo, la cual en
general dura por lo menos de 2 a 3 aos, creando, por lo tanto, costos considerables.
Ningn estudio ha sido publicado hasta ahora comparando la efectividad de esta forma
de psicoterapia con la de otras formas de psicoterapia. De acuerdo a la informacin, la
relacin costo-utilidad de esta forma de tratamiento de largo plazo es escasa.
Objetivos
El objetivo primario de esta prueba clnica randomizada, es evaluar los efectos de
cuatro formas de psicoterapia en los trastornos por ansiedad y depresivos.
Especficamente, el objetivo es comparar los efectos de las diferentes formas de
psicoterapia sobre la morbilidad y sntomas psiquitricos, sobre el funcionamiento social
y la capacidad de trabajo, y sobre el funcionamiento psicolgico, as como comparar el
costo-utilidad de las diferentes formas de psicoterapia. Un segundo objetivo es evaluar el
efecto de las caractersticas especficas de los pacientes sobre el resultado de las
diferentes formas de psicoterapia.
Formas de psicoterapia
Las siguientes cuatro formas de psicoterapia son incluidas en este estudio:
a)
Terapia de resolucin de problemas (la frecuencia de las sesiones es cada 2 a 3
semanas, hasta un mximo de 12 sesiones, y una duracin de la terapia de hasta 8
meses.
b)
Terapia psicodinmica breve (la terapia consiste de 20 sesiones, una por semana
durante 5 a 6 meses).
c)
Psicoterapia psicodinmica prolongada (la frecuencia de sesiones es 2-3 veces
por semana, y la duracin es de 2-3 aos).
d)
Psicoanlisis (la frecuencia es 4 veces por semana, y la duracines de alrededor
de 5 aos).
Los terapeutas participantes han ejercido durante por lo menos dos aos despus
de su formacin en la forma especfica de psicoterapia que practican, y la mayora de
ellos tiene ms de 10 aos de experiencia. Las terapias son conducidas como es
habitual en la prctica privada. No se usan manuales de psicoterapia. El proceso
teraputico es monitorizado por cuestionarios, y entrevistando a los pacientes y a los
terapeutas despus del final de la terapia. No hay registros de audio o video durante las
sesiones.
Diseo del estudio
En total, 390 pacientes de la regin de Helsinski, fundamentalmente derivados por

psiquiatras que trabajan en la prctica privada, en el sistema comunitario de Salud

Mental, en el sistema de asistencia de salud a los estudiantes, y de Salud Ocupacional,
fueron reunidos para el estudio. Trescientos treinta de los participantes son asignados al
azar a uno de los tres grupos de tratamientos: terapia de resolucin de problemas (120
pacientes), terapia psicodinmica breve (120 pacientes), y psicoterapia prolongada
psicodinmica (90) pacientes. Los participantes del grupo de psicoanlisis (60 pacientes)
son autoseleccionados.
La situacin de los pacientes (sntomas, diagnstico psiquitrico, funcionamiento
psicolgico y funcionamiento social) es evaluado al principio del estudio, y repetidas
evaluaciones son realizadas de acuerdo a un calendario prefijado: 3 meses, 7 meses, 9
meses, 1 ao, 1.5 aos, 2 aos, 3 aos, 4 aos y 5 aos despus de la evaluacin de
base.
Criterios de elegibilidad, reclutamiento y exclusiones
Los participantes potenciales son excluidos del estudio debido a las siguientes
razones: trastornos psicticos o trastornos de personalidad grave, trastornos adaptativos,
abuso de sustancias, enfermedad orgnica del cerebro o de otro tipo de tipo grave, y
retardo mental. Tambin los individuos tratados con psicoterapia en los dos aos
anteriores, los empleados de servicios de salud psiquitricos, y personas del
conocimiento personal de los miembros del equipo de investigacin, son excluidos.
Mtodos en la evaluacin inicial
Se usan mtodos internacionalmente aprobados para la descripcin de los
sntomas, del diagnstico psiquitrico, del funcionamiento psicolgico y social en la
evaluacin inicial de los pacientes. Las mediciones dirigidas a los participantes se
evalan como puntajes asignados en base a entrevistas, cuestionarios
autoadministrados y tests psicolgicos. Se utilizan los siguientes instrumentos
principales:
a) Sntomas: Escala de la Evaluacin de la Depresin de Hamilton (HDS), Escala de
Evaluacin de Angustia de Hamilton (HARS-G), basados en escalas de evaluacin de
entrevistas y el Symptom Check List (SCL-90), el Inventario de Depresin de Beck (BDI),
y la Escala de Ideacin Suicida (SSI), basados en cuestionarios;
b) Diagnsticos psiquitricos: DSM IV (evaluado en base a estrevistas estructuradas);
c) Funcionamiento psicolgico: Escala de Evaluacin de la Calidad de las Relaciones de
Objeto (QRS), basada en evaluaciones de entrevistas, Cuestionario de Estilo Defensivo
(DSQ), y Escala de Aspectos Estructurales del Comportamiento Social (SASB Introyecto),
basado en cuestionarios, Tcnica de Manchas de Rorschach (Sistema comprehensivo) y
la Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler Revisada (Wais-R) como tests
psicolgicos;
d) Funcionamiento social: Escala de Funcionamiento con Evaluacin Global (GAF),
basada en una escala de puntuado de la entrevista, y la Escala de Ajuste Social (SAS),
Inventario de Problemas Interpersonales (IIP), Encuesta de Situacin de Vida, Escala de
Competencia Percibida y de Sentido de Coherencia y Evaluacin de la Capacidad
Laboral en base a cuestionarios.

Se realizan tambin estudios de laboratorio (colesterol en suero, hormonas tiroideas en

suero, metabolismo de la glucosa en suero) en base a muestras de sangre tomadas de
los participantes y se ha creado un banco de muestras de tejidos, con lo cual se
mantiene a - 70 C. La informacin individual sobre uso de medicacin psiquitrica,
internaciones, mortalidad, pensiones por discapacidad y perodos de licencia de
enfermedad, es obtenido a travs de los registros nacionales pblicos. Los terapeutas y
el proceso teraputico son evaluados por el Cuestionario de Ncleo Comn (CECU) y el
Inventario de Alianza de Trabajo (WAI). Los datos de economa de la salud tambin se
toman de los pacientes y de registros especiales.
Evaluaciones de seguimiento
Durante el perodo de seguimiento los cuestionarios se aplican en cada ocasin
de repeticin de las medidas, es decir, despus de los 3 meses, 7 meses, 9 meses, 1
ao, 1.5 aos, 2 aos, 3 aos, 4 aos y 5 aos. Aquellos cuestionarios realizados
despus de los 3 meses, 9 meses, 1.5 aos, 2 aos y 4 aos, son breves. Las
entrevistas se repiten 4 veces, es decir despus de los 7 meses, 1 ao, 3 aos y 5 aos.
Los tests psicolgicos (Wais-R y Rorschach) y las determinaciones de laboratorio se
repiten despus de 3 aos y 5 aos.
Control de calidad
La confiabilidad de los cuestionarios es evaluada estimando el acuerdo entre
respuestas a preguntas similares. La consistencia de las evaluaciones de los
entrevistadores es evaluada por punteos de control repetidos de 40 entrevistas
seleccionadas. En base a estos puntajes, tanto el acuerdo inter-jueces y la estabilidad a
lo largo del tiempo de las evaluaciones son tenidas en cuenta. La confiabilidad tambin
se estima en base a 20 protocolos de Rorschach, de acuerdo a las pautas del sistema
comprehensivo.
Monitorizacin de los datos
La adherencia general al protocolo de estudio es evaluada continuamente,
monitorizando el xito del reclutamiento, las tasas de abandono del tratamiento, el grado
de completamiento y la puntualidad en realizar los formularios, y la exactitud de los datos
de base. Se evala permanentemente el equilibrio del grupo de tratamiento en relacin a
factores que podran inducir a confusin de los resultados, tales como factores
vinculados al tipo de trastorno e informacin sobre el proceso teraputico. Otras
comparaciones incluyen tasas de abandono y datos faltantes. El uso de otros
tratamientos durante los primeros 5 aos del perodo de seguimiento, es evaluado por
cuestionarios, y basado en informacin de los registros pblicos.
Anlisis estadsticos
Los datos son longitudinales y se realizan repetidas mediciones. El anlisis
primario, basado en la intencin de tratar, est diseado para evaluar diferencias entre
los grupos de intervencin a lo largo del tiempo, de acuerdo a los diferentes indicadores,
usando modelos de regresin al azar. Debido a las complicaciones causadas por el
hecho de que las terapias comparadas son de diferente duracin y por el hecho de que
el uso de los tratamientos mdicos (medicacin psicotrpica) puede producir confusin,
se utilizarn una variedad de otros abordajes.

Organizacin y estado actual del estudio

Organizacin
El estudio es conducido en forma conjunta por el Departamento de Psiquiatra del
Hospital Central de la Universidad de Helsinski, la Institucin de Seguro Social, y la
Fundacin de Rehabilitacin en colaboracin con el Instituto Nacional de Salud Pblica y
otras organizaciones finlandesas. La Organizacin Ejecutiva est formada por un Comit
Ejecutivo, Comit Cientfico, y varios grupos de expertos (manejo de datos), Psiquiatra,
Psicologa, Ciencias Sociales y Economa de la Salud. Alrededor de 15 investigadores
estn trabajando en el proyecto. Un Comit de Seguridad sigue la progresin del estudio
haciendo una deteccin de posibles defectos colaterales.
Estudio piloto
Un estudio piloto para determinar la factibilidad en una prueba a gran escala fue
exitosamente conducido por 36 participantes en 1993-1994. Las evaluaciones iniciales
se comenzaron en 1995 y todos los pacientes habrn sido reclutados al final de 1999. El
seguimiento se completar a fines del 2004. Actualmente (agosto de 1998) se han
presentado al estudio 397 pacientes; 254 han sido aceptados, 182 han comenzado su
terapia y 93 la han terminado. De los pacientes, alrededor del 30% son hombres y 70%
de la totalidad sufre trastornos del humor.
Informe de los resultados
La primera evaluacin importante comparar los efectos de la terapia de
resolucin de problemas y la terapia psicodinmica breve en el ao 2000, cuando ambas
terapias estn terminadas. La segunda evaluacin importante comparando las
psicoterapias dinmicas de corta y larga duracin se realizar en el 2002, cuando hayan
terminado las terapias de largo aliento. Otras evaluaciones se realizarn en base a lo
datos recogidos hasta el ao 2004, despus que hayan transcurrido 5 aos desde el
inicio del trabajo.
Evaluacin
Durante las ltimas 5 dcadas un gran nmero de estudios sobre la efectividad de
diferentes tipos de psicoterapia breve han sido publicados. Pese a que la psicoterapia
prolongada es un tratamiento ampliamente usado, que consume una gran cantidad de
recursos, no se han publicado estudios comparando los beneficios de psicoterapia
prolongada con aquellos de psicoterapia breve. Por lo tanto podemos esperar que el
estudio que se presenta aqu d informacin de un enorme valor sobre la eficacia relativa
de las psicoterapias a largo plazo. El diseo actual del estudio, y el amplio apoyo que
recibe, parecen muestras de seguridad de que as ser.

ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES (FRMS)

Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of
FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274.
Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R.
Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington,
DC: American Psychological Association Press.
Breve resumen del abordaje
FRAMES (Fundamental Repetitive and Maladaptive Emotion Structures)
(Estructuras de Emocin Desadaptativas y Repetitivas Fundamentales) es una
herramienta de investigacin para evaluar psicopatologa, el proceso teraputico y el
resultado del tratamiento.(Dahl & Teller, 1994). La base de esta investigacin es el
esfuerzo de disear un sistema de clasificacin para las emociones, y una teora sobre la
funcin de las emociones (Dahl, en prensa). La teora de las emociones que forma la
base de FRAMES plantea cuatro postulados:
a) las emociones tienen las misma propiedades que los apetitos somticos, tales como el
hambre o el deseo sexual
b)un tipo de emociones, llamadas emociones-cosa (It emotions) se dirigen a objetos y
funcionan como si el deseo por esos objetos fuera similar al apetito
c) una segunda clase de emociones, emociones Yo (Me emotions),
funcionan como creencias en cuanto al estado de realizacin o no realizacin de sus
deseos,
d) las emociones-cosa y emociones-yo juntas forman un sistema de feed-back de
informacin que provee datos sobre las fuerzas fundamentales que nos mueven y su
desenlace. Las emociones-cosa (por ejemplo, amor, sorpresa, enojo, miedo) funcionan
como deseos similares al apetito en relacin a los objetos. Si el deseo puede ser
satisfecho, el resultado es una emocin-yo positiva (satisfaccin, alegra). Si el deseo no
puede ser consumado, el resultado es una emocin-yo negativa (por ejemplo angustia,
depresin). Las emociones-yo proveen informacin de retorno (feed-back) en cuanto a la
situacin de cualquier deseo significativo.
Los objetivos de este programa de investigacin son desarrollar a FRAMES en un
sistema que: a) pueda proveer una descripcin detallada de la estructura desadaptativa
recurrente de cada paciente, es decir, la patologa del carcter, b) puede identificar la
naturaleza de la contribucin que hacen tanto el terapeuta como el paciente al proceso
teraputico, c) evaluar los resultados teraputicos determinando el destino de los
FRAMES al final del tratamiento. La estructura y contenidos especficos del prototipo
FRAMES constituye la hiptesis que predice que la misma secuencia de eventos ocurrir
otra vez. El FRAMES puede generar predicciones clnicas especficas y detalladas, que
pueden ser testadas y ratificadas o rectificadas. Dahl ha podido demostrar cambios en un
aspecto crucial de la estructura FRAMES: puede capturar en el nivel del microproceso,
aspectos clave del cambio teraputico.
Resultados importantes
Gran parte del esfuerzo ha sido dedicado a desarrollar mtodos y procedimientos
que identifiquen y verifiquen a los FRAMES en forma confiable. Estos se han
desarrollado y multiplicado en las ltimas dos dcadas, y algunos han sido desarrollados
como disertaciones de doctorado: el mtodo A o la Generalizacin Inductiva, el mtodo B
Deduccin, el mtodo C el Uso de las Categoras Predeterminadas, y D Identificacin de

las Estructuras de Emocin, usando un "Mapa de Objetos", para ubicar a los sucesivos
objetos de los que hablan los pacientes. Estos mtodos han sido aplicados a
transcripciones textuales de sesiones de tratamiento, de entrevistas ms estructuradas
de relatos de comportamiento y del comportamiento observado en nios.
FRAMES puede ser vuelto a poner en accin con diferentes personas, en
diferentes encuadres, particularmente en la interaccin con el analista. En la
transcripcin del anlisis de la seora C, un FRAME identificado fue: la paciente tiene
conflictos en el trabajo y quiere recibir sostn. Las expectativas que tiene son de que no
lo recibir y, de hecho, no lo obtiene porque se demora en hablar con las personas que
podran ayudarla. Entonces ella se vuelve hostil. Otra estructura FRAME expresada
durante 3 sesiones al final del cuarto ao del anlisis de la seora C (horas sesiones
726-728) fue denominada como Provocacin, en la cual la paciente genera una pelea y,
o bien obtiene que la persona involucrada le responda peleando, o es ella misma la que
ataca y luego se siente "satisfecha". Dahl puede documentar dos expresiones de FRAME
con el marido de la seora C y, luego, en la prxima sesin, tres puestas en acto de la
transferencia con el analista, y una repeticin en asociacin a una novela. Finalmente en
la tercera de estas tres sesiones, la paciente repite los primeros dos eventos
(Provocacin y ya sea obtener que la otra persona responda a la pelea, o atacar ella
misma) con su esposo. Sin embargo, el tercer evento cambia de satisfactorio a "muy
displacentero". Este FRAME particular no apareci en ninguna de las sesiones
posteriores del anlisis. Este ejemplo ilustra cmo el modelo de FRAMES puede capturar
y especificar cules son los aspectos de los conflictos del paciente que cambian.
Evaluacin breve del abordaje
Una de las fortalezas de este mtodo es que la estructura y el contenido del
prototipo constituyen una hiptesis que predice que la misma secuencia de eventos
ocurrir otra vez. Los ejemplos de FRAME entonces confirman esta prediccin. Las
descripciones clnicas detalladas y especficas pueden ser confirmadas o rectificadas. Un
segundo punto fuerte es que FRAMES, en contraste con otras estrategias de
investigacin, no implica categoras preestablecidas o predefinidas. Son
representaciones ideogrficas de comportamiento desadaptativo. Las categoras de
eventos y su secuencia son determinados por las narrativas de cada paciente, y son
especficas de l. Ms an, FRAMES puede ser aplicado tanto a los relatos referidos al
comportamiento como al comportamiento observado.
A pesar de que se ha llevado adelante bastante investigacin usando FRAMES, el
trabajo est todava en una etapa relativamente precoz y estos mtodos precisan ser
aplicados a un rango mucho ms amplio de pacientes y tipos de terapias para descubrir
las limitaciones y posibilidades del mtodo. La mayora de los estudios hasta ahora se
han conducido sobre el psicoanlisis de la seora C, y los esfuerzos en aplicar FRAMES
a muestras ms grandes de tratamiento estn recin comenzando. En segundo lugar,
FRAMES comparte con otras medidas vinculadas los problemas de inferencia general,
asociados con el hacer juicios de similaridad. Es decir, lo que cuenta es "el mismo"
deseo, "la misma" accin, emocin o defensa? En ausencia de estudios de confiabilidad
completos, los investigadores manejan este problema haciendo pblico el texto original y
cada aspecto del contenido manifiesto, que fue resumido en los postulados de FRAMES,
de modo que cada lector pueda juzgar la adecuacin de la clasificacin. Sin embargo,
una estrategia para generar FRAMES como rutina en forma confiable y eficiente, es
todava una carencia. Tercero FRAMES comparte con similares medidas el programa
fundamental asociado con la especificacin de relacin entre las representaciones
mentales conscientes y supuestamente inconscientes, as como los procesos de este tipo

(Dahl y Teller, 1994).

Otra limitacin del modelo es que no contiene ninguna teora explcita de cmo los
deseos y emociones cambian. Adems, no parece poder establecer relaciones causales
entre clases particulares de intervenciones y cambios de los pacientes. La teora de las
emociones parece unida cercanamente a las conceptualizaciones estructurales de la
pulsin en relacin a la funcin mental, y no tiene en cuenta los aspectos interactivos
relacionales o intersubjetivos del proceso de cambio que se han vuelto importantes en la
teora psicoanaltica contempornea.

METODO DEL TEMA DE LA RELACION CONFLICTIVA NUCLEAR

(CCRT)
Luborsky, L., Barber, J., & Diguer, J. (1993). The meanings of the narratives told during
psychotherapy: The fruits of a new operational unit. Psychotherapy Research, 2, 277-290.
Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1998). Understanding transference: The core
conflictual relationship theme method. (2nd ed.). Washington, DC: American
Psychological Association Press.
Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship
theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183.
Breve resumen del abordaje
El CCRT es el mtodo emprico que ha sido establecido hace ms tiempo para
establecer un patrn que muestre la relacin central del paciente a partir del material
clnico. La transferencia del paciente habitualmente es inferida a partir del material de
sesiones teraputicas. En los ltimos aos, ha habido una creciente toma de conciencia
de que los sistemas para formular la transferencia, que no son formulados de acuerdo a
pautas preestablecidas, no son confiables. De hecho, los analistas experimentados
muchas veces no llegan a un acuerdo entre ellos sobre el material reportado. Adems, el
mtodo usual de formular la transferencia es difcil de evaluar en cuanto a su
confiabilidad, dado que las formulaciones de cada terapeuta pueden diferir tanto en
cuanto al lenguaje que se usa como en los componentes que se utilizan para la
descripcin. En contraste, el CCRT permite usar el mismo lenguaje y los mismos
componentes. Dado que se apoya en los principios bsicos que los clnicos de formacin
psicodinmica con experiencia usan tpicamente al formular los patrones de la
transferencia, permite que los jueces clnicos se apoyen en vas compartidas para poder
hacer sus inferencias.
En primer lugar, estn los Episodios de Relacin (RE) o narrativas yo-otro, que se
ubican en las narrativas del paciente en relacin a las interacciones con otros, en
general estudiados a partir de transcripciones literales, aunque tambin se han utilizado
entrevistas ms estructuradas para obtencin de informacin de este tipo. Un episodio
de relacionamiento se define como la parte de la sesin en la cual hay una narrativa
clara, que habla de las relaciones con otros, o a veces con uno mismo. Estos episodios
son ubicados y marcados en la transcripcin de la sesin, por parte de un juez
experimentado. Una vez que los aspectos recurrentes de los episodios de relacin son
identificados, son revisados con las siguientes preguntas en mente: a) Cules son los
deseos del paciente?, b) Cules son las respuestas que dan los otros?, c) Cules son

las respuestas que da l mismo? Otra dimensin importante de la puntuacin es la

distincin entre respuestas negativas y positivas. Las negativas son aquellas que el
paciente vincula con una frustracin real o esperada de su satisfaccin o sus deseos.
Las respuestas positivas se vinculan a la satisfaccin real o esperada de sus deseos.
El mtodo inicialmente se haba apoyado en el uso de categoras idiosincrticas, o
tipos de componentes inferidos por cada juez clnico, en el lenguaje del propio juez, para
describir a travs de l, cualidades internas del patrn de relacin central de cada
paciente. En una etapa posterior, se agregaron categoras estndar a este mtodo, es
decir, un conjunto limitado de categoras que se usan en comn, por todos los
jueces,para todos los pacientes. El juez primero infiere una categora preconcebida de
algn aspecto de la narrativa, y luego lo traduce en una o dos de las categoras estndar.
Listas de diferentes categoras han sido formadas a travs de los aos. La primera,
estaba formada por 15 categoras para cada tipo de componente, en la segunda haba
30 para cada uno; procedimientos de reduccin de datos (anlisis de clusters comn)
finalmente llevaron a 8 categoras estndar para los deseos, 8 para respuestas de los
dems, y 8 para respuestas del self. El nivel de confiabilidad para las categoras
estndar tienen un rango que va de .61 a .70.
Resultados importantes
En las ltimas dos dcadas, numerosos artculos de investigacin y dos libros han
sido publicados describiendo el CCRT en su desarrollo y aplicaciones. Se ha invertido un
esfuerzo significativo en la construccin y refinamiento del mtodo CCRT, las categoras
estndar de Deseos y Respuestas y el establecimiento de su confiabilidad y validez
(Luborsky y Crits-Christoph, 1998). El CCRT operacionaliza la transferencia en una
forma clnicamente significativa, y en consecuencia, las investigaciones de alrededor del
mundo -literalmente- han adoptado este mtodo, y ha sido traducido en varios lenguajes.
Luborsky y sus colegas tambin han probado una serie amplia de hiptesis en relacin al
origen, las pulsiones, y los estmulos que activan la transferencia. Incluyen las
observaciones de que surgen de un patrn de relacin central, que se origina en relacin
a las figuras parentales tempranas, y que llega a involucrar al terapeuta, y que est
hecha en parte de elementos de la conciencia (Awareness) (Luborsky y Luborsky, 1995;
Luborsky, Popp & Barber, 1994a). En otro ejemplo del tipo de estudio realizado con el
CCRT, (Popp y cols, 1990) para poder testar la observacin de que el patrn de relacin
conflictiva central aparece en mltiples variedades, pudieron demostrar una similaridad
muy significativa del CCRT de los sueos en relacin al CCRT de las narrativas
realizadas en la vigilia.
Breve evaluacin del abordaje
El CCRT ha provisto un apoyo de investigacin poderoso para las teoras
psicoanalticas capitales en cuanto a la transferencia y es a la luz de esto que es una de
las mejores demostraciones de las posibilidades de operacionalizacin de los
constructos psicoanalticos en una forma que sea adecuada para la investigacin
emprica. Sigue estando cerca el material clnico, y provee guas para la inferencia que
los clnicos encuentran adecuadas. Puede ser puntuado confiablemente an por jueces
que han tenido poca o ninguna formacin clnica. No es, sin embargo, una medida del
proceso teraputico, y las implicaciones en relacin a cmo los pacientes (y sus CCRTs)
cambian, an es poco clara. En la medida en que el mtodo se vuelve ampliamente
aplicado en pases que tienen una gran variedad lingstica y cultural, hay cierta
preocupacin en cuanto a la adecuacin del sistema de jerarquas de las categoras

estndar, ya que fueron desarrolladas originalmente para los Estados Unidos. Hay una
investigacin actual en varios pases buscando establecer la utilidad transcultural del
sistema de categoras de deseos, referencias de los otros, y referencias del self, y
modificarlo en los aspectos en que sea necesario.

TEORIA DE CONTROL Y DOMINIO Y EL METODO DE

FORMULACION DE PLANES (CMT)
Weiss, J., Sampson, H., & and the Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986).
The psychoanalytic process: theory, clinical observation, and empirical research. New
York: Guilford Press.
Weiss, J. (1993). How Psychotherapy Works. New York: Guilford Press.
Breve resumen del abordaje
La Teora de Control y Dominio (Weiss, 1993; Weiss y Sampson, 1986) es un
abordaje de orientacin cognitiva derivado de la psicologa del Yo (Ego Psychology), el
cual ha sido recientemente bautizado como una orientacin terica psicoanaltica
cognitiva. La teora afirma que la psicopatologa surge en gran parte de creencias
patgenas adquiridas durante la infancia, las cuales evitan que el paciente busque
objetivos en la vida adecuados. Estas creencias son atemorizadoras y generan
constriccin, sugiriendo que la obtencin de ciertos objetivos pondr en peligro a la
persona o a otros. La creencia irracional en el poder que uno tiene de daar a otros y
temores excesivos de retaliacin, o expectativas exageradas de quedar desbordados con
sentimientos tales como el enojo o el miedo, son todos ejemplos de creencias que
pueden actuar como elementos de destruccin tanto en la bsqueda como en el logro de
objetivos. La teora asume que el paciente llega a la terapia con un plan inconsciente de
invalidar estas "creencias patgenas" debilitadoras. Uno de los medios principales por
los cuales el paciente intentar quitar fuerza a sus creencias patgenas es a travs de la
relacin con el terapeuta. La accin teraputica se apoya en quitarle validez a las
creencias patgenas del paciente. La manera en que el individuo trabaja en la
psicoterapia para confirmar las creencias patgenas, sobreponerse a los problemas y
lograr objetivos, es llamada el "plan" del paciente. El plan describe reas generales en
las cuales el paciente va a querer trabajar, y cmo es probable que lleve adelante su
trabajo (Weiss, 1995). El rectificar las creencias patgenas del paciente puede ser
logrado a travs de una variedad de recursos, incluyendo la actitud global del terapeuta
hacia el paciente, superar los intentos del paciente de "probar" dnde est el terapeuta
parado en relacin a sus creencias patgenas, y tambin a travs de la interpretacin. El
modelo tiene importantes implicaciones desde el punto de vista tcnico. Weiss (1993),
sostiene que no puede haber un abordaje tcnico en general. La tcnica debe ser
especfica para cada caso, y el terapeuta debe adaptar su abordaje a las creencias y
objetivos particulares de cada paciente.
Se pueden utilizar interpretaciones para una variedad de objetivos: para pasar las
pruebas del paciente, para ayudar al paciente a sentirse ms seguro en la terapia, as
como para ayudarlo a volverse consciente de sus creencias y objetivos patgenos y, por
lo tanto, poder trabajar ms efectivamente en rectificar estas creencias y obtener estos
objetivos. Una interpretacin que adecuadamente muestra algo de la vida mental del
paciente puede no ser de ninguna ayuda si no es til al paciente en relacin a sus

esfuerzos para sobreponerse a las creencias patgenas. Si el terapeuta logra, a travs

de medios no interpretativos, proveer al paciente de un sentido de seguridad, los
pacientes pueden comenzar a desarrollar insights por su propia cuenta.
En este modelo, no es necesario que el terapeuta sea neutral. De hecho, la visin
de Weiss (1993) sobre el terapeuta es que ste debera en general apartarse de una
actitud neutral; ms bien debera funcionar como un aliado del paciente en el esfuerzo de
rectificar sus creencias patgenas y poder obtener sus objetivos. Weiss enfatiza que an
si el terapeuta trata de ser neutral, el paciente no lo vivencia de esa forma, ya que la
tendencia del paciente es a vincular todo lo que dice el terapeuta con sus esfuerzos de
rectificar sus creencias patgenas. De hecho, el uso exitoso del paciente de la
interpretacin, depende de la confianza que tenga sobre la autoridad del terapeuta para
ayudarle a hacer lo que inconscientemente desea.
Las formulaciones desarrolladas por esta teora tienen cuatro componentes: los
objetivos del paciente para la terapia; las obstrucciones (creencias patgenas) que
inhiben al paciente de buscar y obtener estos objetivos; los insights que van a ayudar al
paciente a lograr los objetivos teraputicos; y la manera en que el paciente trabajar en
la terapia para sobreponerse a estos obstculos y lograr estos objetivos (pruebas)
(Curtis, Silberschatz, Samsung y Weiss, 1994).
El procedimiento para generar una formulacin (el Mtodo de Formulacin de
Planes) tiene cinco pasos:
1) 3 4 jueces clnicos, que realizan independientemente transcripciones literales de las
primeras sesiones de un tratamiento. Cada juez crea entonces una lista de objetivos
"reales o alternativos" de obstrucciones, de pruebas y de insights para ese caso
especfico.
2) Las listas de los jueces son combinadas para armar listas maestras de objetivos,
obstrucciones, pruebas e insights.
3) Las listas maestras son retornadas a los jueces clnicos, que puntan
independientemente los tems en una escala de Likert de 5 puntos, en cuanto a su
relevancia para el caso concreto.
4) La confiabilidad es medida para cada uno de los cuatro componentes del plan,
calculando "alfas" para las evaluaciones de los jueces agrupadas.
5) Se desarrolla una formulacin final por parte de un grupo de jueces que deciden por
consenso cules tems que han puntuado alto deberan ser incluidos. La formulacin del
plan incluye una descripcin del paciente y de sus circunstancias de vida actuales,
seguidos por una narrativa de los motivos de consulta del mismo. Entonces, son listados
los objetivos, tests, obstrucciones e insights. Los grados de confiabilidad han puntuado
entre .84 y .90.
Resultados importantes
La validez del mtodo de formulacin de planes ha sido testada por estudios en
los cuales las formulaciones han sido usadas para medir el impacto de las intervenciones
del terapeuta en los progresos que hace el paciente en su terapia. Estos estudios han
demostrado que la exactitud de las interpretaciones del terapeuta (definidas como grados
de adherencia de la interpretacin a la Formulacin del Plan de cada individuo), predicen
el progreso subsiguiente del paciente en la terapia. Algunos estudios tambin han
mostrado que una medida de resultados especfica para cada caso (Logro del Plan), que
evala el grado en el cual un paciente especfico ha logrado los objetivos e insights y ha
superpuesto los obstculos identificados en su formulacin de plan, se correlaciona con
otras medidas de resultado estandarizadas y se usa como predictor del funcionamiento
del paciente en el seguimiento. Estos hallazgos parecen apoyar la hiptesis de que la

formulacin del Plan identifica factores importantes que influencian la naturaleza y el

mantenimiento de la psicopatologa del paciente. Cuando el terapeuta responde de
acuerdo a los planes del paciente, esto lleva a su mejora.
La capacidad de desarrollar formulaciones de casos confiables usando el Mtodo
de Formulacin de Planes ha permitido a este grupo comparar en forma sistemtica
teoras de la psicoterapia empricamente de una forma clnicamente significativa. Weiss
(1995) por ejemplo, prob dos teoras en cuanto a la emergencia de contenidos mentales
previamente reprimidos. La "Hiptesis del Funcionamiento Mental Superior" (HFMS), la
cual es derivada de la Teora de Control y Dominio, era que tales contenidos pueden
emerger porque el paciente inconscientemente decide que puede experimentarlo sin
riesgo. La "Hiptesis de Funcionamiento Automtico" (HFA), derivada de la teora
estructural clsiva basada en las pulsiones, asume que pueden surgir si se abren camino
hacia la conciencia del paciente, o si estn disfrazadas o aisladas de modo que puedan
evadir las fuerzas de la represin. El testado exitoso de esta hiptesis, se apoy en la
asuncin de que el paciente se sintiera de forma diferente mientras los contenidos
mentales previamente reprimidos estaban emergiendo. De acuerdo a la primera
hiptesis, el paciente tendr que sobreponerse a su ansiedad en cuanto a los contenidos
antes de que aparezcan y, por lo tanto, no se sentir especialmente angustiado cuando
estn emergiendo. La HFA asume que si los contenidos mentales previamente reprimidos
emergen, el paciente sentir un incremento de angustia, a menos que ellos estn
disfrazados o aislados. Esta hiptesis fue testada usando el anlisis transcripto de la
seora C, con jueces que determinaban cules contenidos eran alejados de la
conciencia y que aplicaban puntajes en relacin a la angustia. Se confirm la hiptesis
en relacin al funcionamiento mental superior. Una serie de estudios, muchos de los
cuales han sido publicados, y algunos de los cuales son disertaciones doctorales sin
publicar, han testado sistemticamente varias predicciones derivadas de la Teora de
Control y Dominio (ver Weiss, 1995; Weiss y Sampson, 1986).
Breve evaluacin del abordaje
Una de las fortalezas reales de este programa de investigacin, es que intenta
testar la teora sistemticamente. Al mismo tiempo, es clnicamente relevante,
prometiendo ofrecer nueva luz sobre cmo la psicoterapia promueve el cambio en los
pacientes. A diferencia de mucha de la investigacin en psicoterapia, que tiende a no
atender directamente como debera llevarse a cabo la intervencin clnica, este trabajo
tiene implicaciones claras e inmediatas, planteando a los terapeutas cmo podran
trabajar ms efectivamente. Este grupo tiene un arduo registro de investigacin
productiva, y este trabajo est ganando altura a nivel internacional.
En general, la estrategia de investigacin se orienta a buscar evidencias que
sostengan las hiptesis, ms que en refutarlas. Los psicoanalistas recientemente han
sido criticados por fracasar en dar un marco a sus supuestos tericos, de forma tal que
no sean solamente verificables, sino tambin refutables. En un estudio, por ejemplo, una
comparacin de la formulacin de planes con el CCRT de Luborsky, as como con otros
mtodos de formulaciones usados para un paciente, revel diferencias impactantes de
gran significado a nivel clnico (Curtis y cols., 1994; Luborsky y cols., 1994a). Esto
demostr que puede haber diferencias importantes entre las formulaciones, an cuando
compartan un marco de referencia psicoanaltico amplio y usen mtodos confiables. Los
investigadores de Control y Dominio explcitamente remarcan que la aplicacin de este
mtodo requiere un grupo nuclear de investigadores que compartan una orientacin
terica comn y que puedan identificar y operacionalizar sus elementos bsicos. El
Mtodo de Formulacin de Planes fue desarrollado para crear visiones confiables de un

caso particular, a partir de una orientacin terica particular. Sin embargo, esto no tiene
como objetivo el problema de verificar o refutar hiptesis y formulacines clnica desde
perspectivas tericas en cotraposicin.

ANALISIS CONFIGURACIONAL Y MODELOS DE RELACION DE

ROLES (CARR)
Horowitz, M. J. (1995). Defensive control states and person schemas. In T. Shapiro & R.
N. Emde (Eds.), Research in psychoanalysis: Process, development, outcome (pp. 6789). Madison, Connecticut: International Universities Press.
Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for
case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.
Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139.
Breve resumen del abordaje
Hasta hace poco tiempo las teoras clnicas, las formulaciones psicolgicas de los
pacientes, y las inferencias sobre sus estados mentales podan ser evaluadas slo
informalmente. Tales evaluaciones necesariamente se apoyaban, en gran parte, en la
comprensin y el juicio clnico. Grandes pasos se estn dando ahora en la tarea
formidable de testar, en forma cientficamente aceptable, las inferencias y suposiciones
hechas rutinariamente en la prctica clnica en relacin a los procesos mentales de los
pacientes. Mardi Horowitz y sus colegas han desarrollado un mtodo para generar
formulaciones psicolgicas que son confiables y replicables, y sta es una de las varias
importantes muestras de este desarrollo. Todos estos abordajes aplican un marco
organizador para determinados constructos y captan estructuras repetitivas de
motivacin, cognicin, emocin y transacciones interpersonales.
El Mtodo Configuracional de Modelos de Relacin de Roles, deriva de un
programa de investigacin amplio, y durante los ltimos 10 aos una serie de
publicaciones ha aparecido presentando al modelo y sus aspectos tericos subyacentes.
Se ha invertido un esfuerzo significativo en el desarrollo de este abordaje en relacin al
diagnstico y las formulaciones, que representa un paso hacia adelante en un intento en
marcha de operacionalizar constructos clnicos complejos y sutiles. Subyacente a este
nuevo abordaje de la formulacin de casos, hay un ambicioso intento de crear una nueva
teora de la mente, que tome estados, constructos, terminologa y metforas de la teora
psicoanaltica, la ciencia cognitiva y los modelos del procesamiento de la informacin.
Sin embargo, permanecen en un estado preliminar en varios aspectos importantes: a) en
su suposicin de que la ciencia cognitiva y la teora psicoanaltica han sido
suficientemente integradas como para permitir una aplicacin clnica directa, b) en sus
consecuencias para el manejo de la psicoterapia, y c) metodolgicamente, en trminos
de adecuacin y replicabilidad de sus mtodos cientficos.
El constructo central de este abordaje de formulacin de casos es el de esquemas

de referencia ("schemas"), las cuales son definidas como "estructuras de significado" que
afectan el pensamiento y la planificacin y la accin, en relacin a uno mismo y los
dems. Los esquemas de referencia son inconscientes y tambin parte del
procesamiento consciente, organizan procesos de control de las emociones a lo largo del
tiempo, ayudan a formar la experiencia consciente, son estructuras de creencias
(conscientes), son "s mismo" y "el otro" en mltiples combinaciones, aportan guiones
para las secuencias de accin, y son formas del conocimiento que coordinan elementos
de percepcin, pensamiento, emocin y accin.
Los Modelos de Relacin de Roles (MRR) son un mtodo para identificar los
esquemas de referencia, dndoles un marco de referencia organizador y presentndolos
en forma diagramada. Los MRR captan atributos del self (tal como es visto por el self
mismo) y atributos de las otras personas. Tambin incluyen un guin en relacin a la
interaccin esperada entre uno mismo y los otros. Para decirlo con otras palabras, cmo
nos comportamos y actuamos en relacin con los dems depende de cmo nos vemos
en relacin con el otro. Cmo experimentamos un hecho que ocurre en la realidad,
depende de cmo se activa el esquema de referencia latente de esa persona por parte
de ese evento.
Resultados importantes
Horowitz (Horowitz y cols., 1995) argumenta correctamente que los diagnsticos
de trastornos de personalidad representan slo un primer paso hacia el tratamiento y que
una formulacin adecuada es esencial para una psicoterapia efectiva. El Anlisis
Configuracional y el MRR, constituyen un mtodo para la formulacin sistemtica. Un
objetivo de esta investigacin es identificar las relaciones especficas entre los MRR y
los diagnsticos de Trastornos de Personalidad del Eje 2 del DSM. El mtodo requiere
una transcripcin o videograbacin de una entrevista de evaluacin o de una sesin
teraputica. El primer paso para crear un MRR es identificar inconsistencias sistemticas
en las palabras que un paciente usa para describirse a s mismo. A pesar de que el
criterio y el procedimiento para identificar las inconsistencias no son explicitados, esta
tarea puede ser aparentemente revisada en forma confiable. En un ejemplo (Horowitz y
cols., 1995), dos equipos independientes crean libremente sus propias configuraciones
MRR. Un equipo llega a la siguiente MRR: "Paciente enfermo y tmido", y el otro equipo
genera la siguiente: "Socialmente incmodo". Estas formulaciones luego fueron
consideradas como "aceptablemente parecidas". Las formulaciones son representadas
por varias cifras, diagramas y planillas de ciclos, que ilustran el CMRR del paciente. En
un informe que describe en detalle un estudio de confiabilidad, el procedimiento
presentado implicaba evaluar la tasa de acuerdo entre un panel de jueces clnicos,
apareando el CMRR de cuatro pacientes, cuyas sesiones videograbadas haban sido
observadas y evaluadas. La confiabilidad para estos cuatro casos fue descripta como
"correcta a pobre". Ms an, mientras que este procedimiento evala el acuerdo entre
clnicos, en cuanto a cul CMRR (previamente construdo) se adeca razonablemente
bien a cada paciente, no aborda el problema ms difcil de determinar si las MRR pueden
ser construdas en forma confiable, en primer lugar usando el formato MRR, para generar
libremente configuraciones para los pacientes.
Un postulado importante parece ser que los trastornos de identidad son comunes
a todos los trastornos de personalidad. Una premisa central del mtodo MRR es que el
trastorno de identidad puede ser evaluado a travs de afirmaciones contradictorias sobre
uno mismo. El mtodo de MRR requiere juicios en cuanto a los trastornos de identidad o
a las contradicciones intraindividuales en los pacientes que se describen a s mismos
como siendo diferentes en diferentes situaciones. Desde el punto de vista prctico, no es

fcil juzgar la inconsistencia entre las descripciones de s mismo de un paciente, y ms

an, no puede concluirse que tales inconsistencias sean indicadoras de la presencia de
un trastorno de personalidad.
Breve evaluacin del abordaje
El mtodo de MRR intenta abordar un problema importante para la ciencia clnica.
Es creativo, complejo e intrigante. El esfuerzo de integrar la teora psicoanaltica con
modelos de las ciencias cognitivas y del procesamiento de la informacin, a veces aporta
terminologa que se usa sin un referente especfico, y conceptualizaciones que son a
menudo desconcertantemente vagas. El problema de la poca claridad conceptual y de la
ambigedad puede ser visto en la definicin de varias categoras y constructos, y en las
relaciones entre esas entidades. El lenguaje difcil impacta como un intento forzado de
tomar algunas de las ideas de la ciencia cognitiva y de la inteligencia artificial y de
colocarlas dentro de la teora psicoanaltica, como lo es la invocacin de los modelos de
sendas (pathways) y de las tablas de flujo (flow charts) de procesamiento de la
informacin.
La descripcin de la sintomatologa del Trastorno de Personalidad y la teorizacin
sobre las motivaciones subyacentes de la conducta parecen excesivamente
simplificadas, posiblemente debido a un esfuerzo de acomodar tales descripciones a los
lmites necesarios para formular las configuraciones MRR. An as, es como si todos los
trastornos de personalidad fueran similares, y slo variaran de uno a otro en trminos del
contenido especfico de la "Configuracin de Relaciones de Roles de cada individuo".
Horowitz afirma que los disturbios de identidad y en las relaciones interpersonales son el
signo definitivo de los Trastornos de Personalidad. El nico Trastorno de Personalidad
que incluye "trastornos de identidad" en uno de sus criterios, es el de personalidad
borderline. La mayora de los investigadores que han estudiado los rasgos que engloban,
o por lo menos describen, los diferentes trastornos de personalidad, no incluyen el
trastorno o la difusin de la identidad entre sus criterios. Las implicaciones para el
tratamiento a partir del CMRR, y sus orientaciones derivadas, son poco claras. Cmo
podra un CMRR contribuir al abordaje de un terapeuta para un caso especfico?
Ayudara, por ejemplo, en hallar una forma ms sistemtica de juzgar cundo hacer una
intervencin o cmo enmarcar una interpretacin?

TEORIA DE
LOS
REFERENCIAL (MCT)

CODIGOS

MULTIPLES

CICLO

Bucci, W. (1993). The development of emotional meaning in free association. In J. Gedo

& A. Wilson (Eds.), Hierarchical Conceptions in Psychoanalysis (pp.3-47). New York:
Guilford Press.
Bucci, W. (1997). Patterns of discourse in 'good' and troubled hours: A multiple code
theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45, 155-187.
Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New
York: Guilford Press.
Breve resumen del abordaje
La Teora de los Cdigos Mltiples, que deriva del pensamiento y la investigacin

en las Ciencias Cognitivas, intenta proveer un marco de referencia para lo que sera un
modelo general del proceso teraputico. Un constructo central de esta teora es el de
Actividades Referenciales y, en relacin con esto, el Ciclo Referencial. El constructo de
Actividad Referencial (AR), denota la infinidad de las conexiones referenciales entre los
sistemas no verbales y el cdigo verbal de comunicacin. La metodologa implica el uso
de revisiones del lenguaje o puntuaciones del discurso del paciente, de acuerdo al grado
en el cual est conectado o no a la experiencia emocional de cualidad no verbal. La
revisin del proceso referencial se apoya primariamente en una medicin asistida por
computadoras de actividad referencial, o RAC, la cual evala el grado en el cual la
persona que habla es capaz de traducir su experiencia emocional en trminos de
lenguaje, y en la forma en que es capaz de evocar la experiencia correspondiente en el
interlocutor. La RA mide la concretud, especificidad, claridad, y nivel de actividad
representacional del lenguaje hablado, y tiende a elevarse en el discurso narrativo.
La actividad referencial involucra tres fases:
a) una fase inicial, en la cual aparece en forma dominante un procesamiento no verbal y
subsimblico; los esquemas de referencia emocionales son evocados, pero el paciente
todava no puede colocarlos plenamente bajo una forma verbal;
b) una fase de simbolizacin, en la cual el esquema de referencia emocional es
expresado en forma narrativa, lo cual aparece en forma caracterstica como un episodio
en que aparece el individuo, vinculndose con otra persona;
c) un espacio de reflexin, en el cual el significado emocional de la narrativa es
analizado.
Si el proceso es efectivo, esto presumiblemente va a conducir al surgimiento de
nuevos esquemas referenciales de emocin, y al comienzo de un nuevo ciclo. La ARC
debera aparecer en su punto ms alto en la fase narrativa del ciclo referencial, en forma
inferior en la fase de evocacin subsimblica, y en forma relativamente baja o muy
variable en el perodo de reflexin y exploracin de significados.
El trabajo actual de Bucci usa tres listas bsicas de palabras para modelar las
fases de los smbolos referenciales o simbolizacin: el Tono Emocional (TE), la
Abstraccin (AB), y la Actividad Referencial medida por Computadora (RAC). Las listas
de palabras son contrastadas con las transcripciones de sesiones, y el nmero de
palabras que calzan en ellas y su proporcin con el conteo total de palabras son
computadas.
Resultados importantes
El foco de esta investigacin se ha centrado en desarrollar y validar un mtodo:
determinar la magnitud de las unidades de punteo y desarrollar diccionarios para las TE,
AB y AR. Las medidas de AR, ya sea evaluadas por jueces o a travs de computadoras,
han sido aplicadas a muchos tipos de textos, incluyendo monlogos breves, recuerdos
de la temprana infancia, protocolos de TAT, y transcripciones de sesiones teraputicas.
En una serie de estudios de tesis, los sujetos que puntan alto en las AR, se encontr
que tenan una experiencia subjetiva mayor de actividad representacional, y fueron
puntuados como ms intuitivos y presentaban ms movimientos manuales en sincrona
con el ritmo y la entonacin de los patrones del habla. El RA est por debajo del rango

normal en los pacientes clnicamente deprimidos, y mejora con las remisiones. Se han
encontrado correlaciones entre las fluctuaciones de las AR y las medidas de respuesta
emocional y fisiolgica. Las fluctuaciones de AR han sido asociadas a medidas
vinculadas a la capacidad de respuesta del terapeuta y a las respuestas del paciente a
las interpretaciones transferenciales.
Una aplicacin de estos mtodos a las transcripciones ms frecuentemente
usadas del psicoanlisis de la seora C (Bucci, 1997a), inform que sta mostraba una
"declinacin general en la expresin de la experiencia emocional a lo largo de los 6 aos
de tratamiento, tal como se refleja en el nivel tanto de las ARC y de las ET, y que su estilo
lingstico se vuelve ms intelectualizado y abstracto, tal como se refleja en un aumento
de las AB" (pg. 172). Esto es, bsicamente, una conclusin opuesta a la que llegan
otros investigadores psicoanalticos que han estudiado el caso de la seora C, por
ejemplo Jones y Windholz (1990), y Weiss y Sampson (1986). Estos investigadores
hallaron que la seora C obtuvo un gran provecho de su anlisis, y que su discurso se
volvi menos intelectualizado y dominado por racionalizaciones, y reflejaba en forma
creciente un mayor acceso a su experiencia emocional. Spence, Dahl y Jones (1993),
que usan otro tipo de anlisis y contenido asistido por computadora, tambin
demostraron que la libertad asociativa de la seora C aument significativamente a lo
largo del tratamiento.
Breve evaluacin del abordaje
Mucho del trabajo se ha enfocado en desarrollar el mtodo, particularmente las
medidas asistidas por computadora de AR, TE, y AB. Hay todava preguntas sin contestar
en cuanto a la validez del constructo de la actividad referencial: Qu mide la actividad
referencial? La ARC est comprimida en un diccionario de aproximadamente 250
palabras que son identificadas por un programa de computadora. Cuantas ms palabras
de stas se encuentran en el discurso del paciente y del analista, mayor es el puntaje de
AR. Un nmero de hallazgos contradictorios han surgido dentro de este cuerpo de
informacin, as como hallazgos inconsistentes con aquellos de otros investigadores. La
AR, por ejemplo, no se correlaciona con otras mediciones de proceso confiables que han
estado en uso por largo tiempo, tales como la Escala de Experiencia del Paciente, la cual
tampoco se correlaciona con las TE o AB.
El uso de los procedimientos asistidos por computadora est basado en la premisa
de que los significados estn expresados en forma redundante en el lenguaje y son
portados en gran parte por palabras individuales independientes de la forma sintctica o
el contexto. El ARC y las medidas relacionadas son ejemplos de la codificacin clsica
de contenidos. Esta estrategia est diseada para proveer una descripcin objetiva,
sistemtica y cuantitativa del contenido manifiesto de la comunicacin. Sin embargo, hay
preguntas en relacin a la validez que aparecen en forma paralela a todo esto. Las
palabras nicas (listas de diccionario) son punteadas sin consideracin del contexto en
el cual ocurren. Aunque este programa de investigacin ha intentado abordar esta
pregunta a travs de un nmero de estudio de validez, los problemas permanecen en
pie. Por ejemplo, Bucci sostiene que la evidencia preliminar apoya el hecho de que los
procesos referenciales se manifiestan en ciclos que ocurren en forma natural, mientras
que, al mismo tiempo, muestra que las AR se correlacionan con las interpretaciones
transferenciales y las narrativas de los episodios de relacin, hechos que no ocurren de
un modo cclico. La estrategia de codificacin de contenidos clsica es bastante pobre
para poder captar adecuadamente la complejidad y la estrecha vinculacin con el
contexto que tiene el lenguaje hablado espontneo.

INVESTIGACION CUANTITATIVA DE LOS CASOS UNICOS Y

DEL Q-SET DEL PROCESO TERAPEUTICO (PPQS)
Jones, E. E. (1997). Modes of therapeutic action. International Journal of Psychoanalysis,
78, 1135-1150.
Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases
of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.),
Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New
York: Basic Books.
Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley
Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy
Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington, DC:
American Psychological Association.
Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in
psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of
Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological
Association Press.
Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306316.
Breve resumen del abordaje
Una dificultad central para la investigacin del proceso psicoanaltico yace en
diseo de mtodos cuantitativos que preserven la profundidad y complejidad del material
clnico mientras que, al mismo tiempo, se adecuen a los requerimientos de la ciencia
emprica. Un mtodo desarrollado por Jones es el Q-Set (Conjunto de Preguntas) del
Proceso de Psicoterapia (PQS) (Jones y cols., 1991). El PQS es un instrumento de
puntuacin de 100 tems, diseado para proveer un lenguaje bsico para la descripcin y
clasificacin de los pacientes en tratamiento de una forma que puede ser adecuada para
el anlisis cuanitativo. Un manual de codificacin provee definiciones para los tems Q,
junto con ejemplos de su aplicacin y especifica las reglas que gobiernan el uso de la
inferencia al asignar puntajes Q. Casi todas las escalas de punteos del proceso se
apoyan en registros de breves segmentos de sesiones de terapias, forzando a los jueces
a evaluar una dimensin que se ha presumido como relevante en base a impresiones
relativamente breves. En contraste, la tcnica Q usa una hora entera (registrada en
audio o video), ms que un pequeo segmento, como marco de tiempo a evaluar,
permitiendo una mayor oportunidad de captar eventos importantes. El mtodo Q es
flexible en trminos de diseos de investigacin y estrategias de anlisis de datos y
puede ser usado tanto en diseos de comparaciones de grupos -o nomotticas- (en los
cuales los puntajes Q de grupos de casos (u horas) seleccionados en base a algn
aspecto interesante son comparados), como en diseos idiogrficos (o N=1).
El Proyecto de Investigacin de Psicoterapia de Berkeley desarrollado por Jones
es pionero en introducir nuevos mtodos para el anlisis de investigacin cuantitativa de
los casos nicos. Es improbable que el psicoanlisis y las terapias de largo plazo sean

estudiadas usando el paradigma de investigacin y las pruebas clnicas que hoy se

encuentran tan en boga por varias razones, incluyendo las quizs insuperables
dificultades logsticos y el costo de conducir estudios randomizados y controlados. Los
diseos naturalsticos son una alternativa factible. El proyecto est recogiendo un
archivo de psicoterapias psicoanalticas de largo aliento grabadas, que se sale de lo
comn por lo complejo de los registros para cada caso y el tipo de evaluaciones que han
sido obtenidas durante y despus del tratamiento. Una sucesin de estudios de casos
nicos cuantitativa est siendo revisada para generar descripciones de sostn emprico
del proceso de psicoterapia psicoanaltica usando los PQS, para luego abordar la
pregunta de cmo los pacientes cambian, estudiando las relaciones causales en este
tratamiento. Una serie de investigaciones (Jones y cols., 1993a; Jones y Price, en
prensa, Pole y Jones, 1998) ha usado un nuevo modelo para el estudio de los casos
nicos, para poder as tomar en cuenta la intervencin de las mltiples variables o
influencias en los tratamientos clnicos usando abordajes estadsticos seriados en el
tiempo. Convencionalmente, las muestras de conductas del paciente y terapeuta, as
como el discurso hablado, son usados como predictores de resultados o para examinar
diferencias entre sesiones o contrastes entre terapias. Se presta poca atencin a cmo el
patrn de intervencin teraputica cambia a lo largo del tratamiento. La estrategia
seguida en este abordaje se distingue de los estudios tradicionales de proceso por su
foco en los patrones de interaccin paciente-terapeuta (estructuras de interaccin
repetitiva -ver abajo-), y su exploracin de la asociacin de estas estructuras en relacin
al cambio de los pacientes. La tcnica P de Luborsky se aplica a las evaluaciones Q del
proceso teraputico. La tcnica P es un anlisis factorial de mediciones repetidas, dentro
del mismo par paciente-terapeuta, para identificar potenciales y estructuras de
interaccin subyacentes. El anlisis seriado en el tiempo, una tcnica cuantitativa, es
luego usado para evaluar cambios a lo largo del tiempo, esperando el despliegue
temporal de las variables. El anlisis en secuencia temporal requiere la medicin
repetida de un conjunto de variables a lo largo del tiempo dentro del mismo caso, e
intenta comprender las variaciones temporales o los cambios en los puntajes de algunas
de estas variables, en funcin de otras variables. A travs de la aplicacin de estos
mtodos, estas investigaciones apuntan a identificar las condiciones causales en el
proceso teraputico y el cambio en los pacientes.
Adems del desarrollo de los mtodos que componen el programa de
investigacin, este estudio est testando el modelo de accin teraputica que aborda los
roles complementarios de la interpretacin y la interaccin. Junta estas dos polaridades
en un nuevo marco de referencia que enfatiza la presencia y el significado de los
patrones repetitivos de interaccin en el proceso analtico en marcha. Tiene como su
postulado central la idea de que las estructuras de interaccin repetitiva (interacciones
repetidas de influencia mutua entre analista y paciente), son un aspecto fundamental de
la accin teraputica. Las estructuras de interaccin repetitiva proveen una manera de
formular y operacionalizar empricamente aquellos aspectos del proceso analtico que
han llegado a ser nominados como intersubjetividad, actuaciones transferenciales y
contratransferenciales y respuestas de rol. En este modelo, el insight y el vnculo son
inseparables, dado que el conocimiento psicolgico del self puede desarrollarse slo en
el contexto de una relacin en la cual el analista se esfuerza por comprender la mente
del paciente a travs de la interaccin entre ellos. El paciente y el terapeuta interactan
en formas repetitivas. Estas se enlentecen para cambiar los patrones de interaccin que
es probable que reflejen la estructura psicolgica, tanto del paciente como del terapeuta,
ya sea que la estructura psquica se conceptualice en trminos de representaciones de
objeto, o formaciones de compromiso y configuraciones impulso-defensa. La accin
teraputica es ubicada en la experiencia, el reconocimiento y la comprensin por parte

del terapeuta y paciente de estas interacciones repetitivas.

Resultados importantes
Ms de una docena de estudios que usaron el PQS han sido completados, los
cuales identifican correlaciones entre proceso y resultados en pruebas clnicas
randomizadas de terapias psicodinmicas breves y cognitivo-conductuales. Un estudio
que compara estos dos tratamientos (Jones y Pulos, 1993), hall que la tcnica
psicodinmica se correlacionaba significativamente con un resultado exitoso, tanto en los
tratamientos psicodinmicos como cognitivo-conductuales (TCC). En un estudio que
replic ste (Ablon y Jones 1998), paneles de expertos desarrollaron prototipos de TCC y
terapia psicodinmica, usando PQS. Los prototipos fueron usados para evaluar el grado
hasta el cual los tratamientos se adheran a los prototipos, en tres muestras
relativamente amplias de casos. El grado en el cual los tratamientos seguan al prototipo
fue medido cuantitativamente, y se correlacion con los resultados. El prototipo
psicodinmico construido por expertos estuvo consistentemente correlacionado en forma
significativa con resultados positivos tanto en la terapia psicodinmica como cognitivoconductual. El prototipo TCC no estuvo asociado en forma significativamente consistente
con los resultados positivos en ninguno de los dos tipos de terapia. Otro estudio, del muy
frecuentemente citado Programa de Investigacin Colaborativa del Tratamiento de la
Depresin del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) (Ablott &
Jones, en prensa), sugiere que an cuando los tratamientos sean "manualizados",
pueden ser ms parecidos que diferentes, haciendo surgir un cuestionamiento en cuanto
a la utilidad de las pruebas clnicas randomizadas comparando diferentes tipos de
terapias.
Una investigacin intensiva del tan estudiado caso psicoanaltico de la seora C
(Jones y Windholz, 1990) sirvi como prototipo para el estudio cuantitativo de
tratamientos de largo plazo. Transcripciones literales de las horas de anlisis fueron
evaluadas al azar por jueces clnicos con el proceso del Q-set. Los resultados de estos
datos Q proveyeron una crnica de un curso de anlisis basados en categoras
descriptivas confiables y mostraron cambios impactantes a lo largo del tiempo. A lo largo
del curso del anlisis, el discurso de la paciente se volvi cada vez menos
intelectualizado, ms reflectivo, y mostraba un mayor acceso a la vida emocional y a una
creciente capacidad para la asociacin libre. A medida que pasaba el tiempo, el analista
tambin se volvi cada vez ms activo en confrontar las percepciones de la realidad que
tena la paciente, en identificar los patrones recurrentes de su experiencia en el
comportamiento, en interpretar las defensas, y en enfatizar los sentimientos de la
paciente que consideraba peligrosos o inaceptables. Estos hallazgos, que mostraban
cambios significativos a lo largo del tiempo en los diferentes conjuntos de tems Q, no
contestaron una pregunta: a qu se poda atribuir este efecto? Todos los cambios
podran haber resultado simplemente del pasaje del tiempo. En un estudio subsiguiente
del mismo caso (Spence y cols. 1993), el anlisis en secuencia de tiempo fue usado para
intentar identificar relaciones causales. Las transcripciones de las horas fueron
evaluadas por computadora, con una medicin de la asociacin libre, basada en la coocurrencia de palabras que se asocian entre s de un modo muy intenso en el uso normal
del lenguaje. Usando los tems Q que puntuaban la actividad del terapeuta, poda
entonces demostrarse que categoras particulares de intervenciones llevaban a un
incremento significativo de la actividad asociativa de la paciente, refutando, por lo tanto,
la hiptesis de que los cambios en el proceso analtico eran simplemente debidas al
paso del tiempo.
La manera convencional de estudiar los procesos intenta identificar las formas en

que las acciones o tcnicas del terapeuta influencian los cambios en los pacientes. Las
influencias causales se supone que fluyen principalmente en una direccin. En dos
estudios, Jones y sus colaboradores (Jones, Ghannam, Nigg y Dyer, 1993b; Pole y
Jones, 1998) informan de un paciente que sufra de depresin y que fue visto en una
terapia psicodinmica de dos veces por semana, durante dos aos y medio. Una forma
de anlisis secuencial se aplic para poder captar procesos en los cuales la causalidad
es recproca ms que unidireccional. Este anlisis de los procesos causales de la terapia
mostr que el terapeuta y el paciente se influencian mutuamente. Durante la fase inicial
de la terapia, los
datos mostraban que el terapeuta haca menos juicios,
tena una actitud facilitadora y era ms neutral, y que
los afectos severamente depresivos del paciente parecen haber gradualmente llevado al
terapeuta a una postura ms activamente desafiante, emocionalmente reactiva e
involucrada con el paciente. Este cambio en la naturaleza del proceso, fue predictivo de
la reduccin gradual del paciente a nivel de su sintomatologa.
En base a los hallazgos, la presencia de "estructuras de accin repetitivas" fue
hipotetizada, y el foco de la investigacin se movi hacia el tema de si tales patrones de
interaccin pudieran ser identificados, tambin buscando testar si estaban vinculados al
cambio en los pacientes. Los anlisis estadsticos de los datos para la seora C, que
fueron informados antes, fueron tomados en cuenta para identificar la presencia de
estructuras de interaccin. Los puntajes Q de cada una de las sesiones analticas fueron
estudiados con un anlisis factorial exploratorio, el cual mostr un factor que logr captar
tal "estructura interaccional". Fue claramente una interaccin interpersonal lo que tanto
paciente como analista identificaron como repetitivo y recurrente. De hecho, el analista
tena un nombre para esta "estructura interaccional": Hacerse la Estpida. En esta
interaccin repetitiva, los pensamientos de la paciente se volvan enredados y confusos
cuando hablaba de sentimientos sexuales, y de su deseo de excitar a los hombres. El
analista se oy a s mismo hablando ms de lo habitual, en un esfuerzo por explicarle las
cosas a la paciente. La paciente tena problemas en comprender lo que el analista le
deca, demostrando en la interaccin lo que el analista haba estado interpretando. La
cualidad recproca de influencia mutua de estas estructuras de interaccin repetitivas
poda verse en cmo la postura de la paciente evocaba en el analista su propia reaccin
contratransferencial. Sus interpretaciones eran largas, cuidadosamente explicativas y
contenan algn grado de exasperacin. La hiptesis de Jones de que es la experiencia,
la interpretacin y la comprensin del significado de tales interacciones repetitivas lo que
constituye el componente ms importante de la accin teraputica (1977), sera la
explicacin de este fenmeno. Estudios posteriores hallaron apoyo adicional en las
investigaciones para estas hiptesis, en dos casos de terapia analtica de largo plazo de
dos sesiones semanales (Jones y Price, en prensa). Las estructuras de interaccin
repetitivas estn formuladas como un constructo que establece un puente en el debate
sobre la naturaleza de la accin teraputica, conectando los efectos mutativos de la
interpretacin y el conocimiento psicolgico con aquellos de la interaccin interpersonal.
Breve evaluacin del abordaje
Esta investigacin se caracteriza por un abordaje innovador a los diseos de
investigacin y el anlisis cuantitativo, as como una apreciacin de las concepciones
modernas del proceso psicoanaltico. El desarrollo de mtodos de investigacin
cuantitativos en relacin con los casos nicos, particularmente la aplicacin creativa de
los anlisis estadsticos en series temporales, ofrece el potencial de identificacin
emprica de las conexiones causales entre el proceso analtico y los cambios en los

pacientes. El PQS en s mismo tiene propiedades psicomtricas slidas, muy buena

confiabilidad, y est apoyado por fuertes datos en cuanto a su validez. La creacin de
"prototipos" de varios tipos de procesos teraputicos usando el PQS es muy promisorio
como mtodo para evaluar la presencia y fortaleza de un proceso psicoanaltico dentro
de los tratamientos. Un estudio actual (Jones y Ablon, en preparacin) ha podido
determinar en trminos cuantitativos el grado hasta el cual ocurren procesos que
podramos considerar analticos en tratamientos en curso.

PROYECTO DE INTERVENCIONES
MENNINGER (TRIP)

TERAPEUTICAS

DE

Gabbard, G. O., Horwitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newsom, G., Colson, D. B., &
Coyne, L. (1994). Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients:
A high-risk, high-gain phenomenon. Harvard Review of Psychiatry, 2, 59-69.
Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the
patient. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Este fue un estudio a escala pequea, pero intensivo de tres pacientes con
diagnstico de Trastorno de Personalidad Borderline, tratados con psicoterapia
psicoanaltica en la Clnica Menninger. Los investigadores exploraron las relacin de las
interpretaciones y la alianza teraputica. Grupos independientes de evaluadores
estudiaron las transcripciones de sesiones teraputicas grabadas en audio. Un grupo
estudi cambios en la alianza teraputica en respuesta a intervenciones especficas,
mientras el otro grupo evalu las intervenciones mismas en base a una dimensin
soportativo expresiva.
Resultados
Las interpretaciones transferenciales tendieron a ser de ms ayuda desde el punto
de vista del fortalecimiento de la alianza teraputica si se usaban despus de que se
haba hecho un trabajo de base a travs de intervenciones soportativas. Los hallazgos
plantean cuestionamientos sobre la adecuacin de la dicotoma soportativo-expresivo
como forma de caracterizar una psicoterapia. Los hallazgos sugieren que una
combinacin dinmica de intervenciones soportativas y expresivas puede ser lo ms til
en la psicoterapia psicoanaltica con pacientes borderline.
Evaluacin
Este no es un estudio de resultados, sin embargo resulta de ayuda para identificar
dimensiones del proceso que son relevantes para la medicin de los efectos del
psicoanlisis.

ESTUDIO DE BUENOS AIRES Estudio emprico de una terapia psicoanaltica exitosa de 6 aos
con una paciente con Anorexia Nerviosa (BAS)

Hagelin, A., Acosta Gemes, S., Tebaldi, E., Tebaldi, R., Hodari, M.E., Weissman, J.C.
Breve resumen
Esta investigacin involucra el estudio de sesiones psicoanalticas registradas en
audio de acuerdo a tres variables bsicas (originalmente cinco): relaciones objetales,
angustias y defensas. Las restantes dos variables (cambio estructural y desarrollo
psicosexual) sern examinadas en una etapa posterior. Despus de un anlisis detenido,
se eligi el mtodo de Luborsky (CCRT) para "comprender la transferencia" (Luborsky y
Crits- Christoph, 1990) como forma de medir las relaciones objetales. Para poder evaluar
las angustias, se dise una herramienta especial, combinando las teoras de Freud de
la angustia y la ansiedad, los hallazgos de las investigaciones de la Universidad de Ulm
y estudios locales. Para estudiar las defensas en forma sistemtica, las concepciones de
Freud sobre las defensas, junto con los estudios sistemticos de Perry (Perry, Cooper y
Michels, 1987; Perry, Luborsky, Silberschatz y Popp, 1989; Perry y Cooper, 1986), y
estudios recientes an no publicados, fueron tomados en cuenta. La asociacin entre
estas tres medidas representa la pregunta central en cuanto al inters de la
investigacin.
Los resultados de la terapia psicoanaltica, luego de casi 6 aos de tratamiento, se
han encontrado positivos en tres reas especficas (Kordi, Rad y Senf, 1988):
sintomatologa, personalidad, y vnculos familiares y sociales. El estudio de Buenos Aires
fue adaptado y algunas herramientas especiales diseadas para estudiar estos aspectos
del caso individual.
Evaluacin
Este estudio referido al proceso puede hacer una contribucin importante, al
considerar una combinacin nica de un nmero de medidas sobre la accin teraputica.
Las medidas combinan instrumentos recin diseados con algunos ms establecidos. La
falta de hiptesis planteadas explcitamente, representa un desafo que los autores del
estudio deben vencer.

ESTUDIO DE AMSTERDAM DE REGISTROS DE CASOS (ASPR)

Stoker, J. & Beenen, F. and the Dutch Psychoanalytic Institute (1996): Outline of a quality
monitoring and checking system for longterm (4 or 5 times a week) psychoanalytic
treatment. Presentacin en el Stuttgart Kolleg, February 8-10, 1996
El foco del estudio est en la investigacin de procesos y resultados, es decir, la
evaluacin sistemtica de la empresa psicoanaltica antes, durante y despus del
tratamiento. Las medidas de proceso estarn en el centro de la atencin, con el objetivo
ltimo de agregar argumentos cientficos-empricos a nuestro conocimiento clnico sobre
los factores curativos del tratamiento psicoanaltico. El objetivo de este proyecto
multicntrico, del cual este estudio es una parte, est en la introduccin de la
cooperacin multicntrica para establecer un sistema de evaluacin estructural
sistemtico de nuestra prctica psicoanaltica diaria, combinada con un esfuerzo
emprico de investigacin que subraya el reclamo del psicoanlisis de tener un lugar
entre las ciencias. Un producto futuro concreto de toda esta empresa podra ser la

construccin de un sistema flexible de monitoreo y control de calidad para los

tratamientos psicoanalticos.
Muestra
Los pacientes sern reclutados de los centros locales para estudios piloto, usando
Entrevistas de Apego Adulto y CHAP. El material de entrevistas ser traducido y
puntuado, y tambin sistemticamente procesado por el grupo.
Medidas
En el abordaje descripto, la primer prioridad ser implementar instrumentos que
puedan monitorear y controlar la calidad en los diferentes centros locales. La primera
opcin en este sentido, es la Escala de Punteo de Evaluacin Peridica (Periodical
Rating Scale). Esta lista ser llenada por el analista varias veces durante el perodo de
tratamiento, y los datos sern ingresados en la computadora del Instituto Psicoanaltico
Holands para un procesamiento central de datos. La escala cubre:
a) caractersticas generales del tratamiento (observacin de los tiempos, sesiones
perdidas, calidad de las sesiones, resistencias), y contenido del material (en relacin al
cuerpo, relaciones romnticas o sexuales, relaciones con otros significativos, relaciones
de objetos en relacin a contenidos inconscientes, sexualidad, agresin en relacin con
el inconsciente, eventos de la vida actuales, empleo, temas vinculados a la edad o al
gnero, difusin de parmetros del tratamiento),
b) aspectos predominantes en los sentimientos del analistas hacia o respecto al paciente
en las sesiones de la semana,
c) estilos predominantes de la intervencin en las sesiones de esta semana.
Resultados
Al desarrollar e implementar los instrumentos descriptos, parece posible evaluar
ms sistemticamente y, por lo tanto, ms confiablemente los cambios de la mente,
especialmente el efecto en el tratamiento del desarrollo de la funcin de mentalizacin
que el psicoanlisis pretende lograr. Enfocndose en estos cambios con las medidas
recientemente adaptadas durante y despus del tratamiento, podemos lograr una nueva
"ventana" para poder mirar el proceso psicoanaltico. La aplicacin de la Escala de
Evaluacin Peridica tambin puede conectar las actividades que los analistas dicen que
hacen (en una forma ms estandarizada y sistematizada) a los cambios que los
pacientes muestran durante y despus del tratamiento.

ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS

ESTUDIO DE SAARBRCKEN DE LA EXPRESION EMOCIONAL
Proyecto de Investigacin del Proceso de Psicoterapia de Mltiples
Canales (SSEE)
Anstadt, Th., Merten, J., Ullrich, B. & Krause, R. (1997). Affective dyadic behaviour, core

conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychotherapy Research, 7,

397-419
Krause, R. (1997). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre Bd. 1, Grundlagen.
Kohlhammer, Stuttgart
En 11 tratamientos breves, el comportamiento facial afectivo de terapeutas y
pacientes, as como los temas de relacin conflictiva nucleares (CCRT) de estos ltimos,
fueron investigados y correlacionados con el resultado del tratamiento y la experiencia
emocional (Differientiale Affect-Scale DAS). Se hall que el comportamiento facial
afectivo compensatorio, ms que el recproco, de la dada teraputica en la primera
sesin, es indicativa del resultado teraputico. Una escala que describi reciprocidad
versus compensacin en el comportamiento facial, se correlacion en forma significativa
positivamente con los autoreportes de resultados y cambios sintomticos. Los terapeutas
ms exitosos muestran ms afectos negativos de regulacin de la distancia, como el
enojo, el desprecio y el asco (R=.81, P=.005). Estos afectos negativos constituyen un
balance a la expresin afectiva facial de vivencia de felicidad por parte de los pacientes
(R=-.67, P=.05). Contrariamente a lo esperado, el comportamiento recproco positivo
iniciado por el paciente, se asocia con un peor resultado (R=.62, P=.05). Cuando es el
terapeuta el que lo inicia, aparece una relacin curvilnea en la asociacin con los
resultados teraputicos (B2=.64, P=.05).
Dos tratamientos psicoanalticos, uno con la mayor reciprocidad y el peor
resultado, y otro con el mejor resultado y alta compensacin, fueron analizados en
detalle, de acuerdo al desarrollo a lo largo del tiempo del intercambio afectivo y las
narrativas, tal como se fueron dando en la secuencia de 15 sesiones. En ambas terapias,
la frecuencia de narrativas estuvo negativamente correlacionada con la frecuencia de
afectos faciales del paciente, de forma que la hiptesis de un procesamiento paralelo del
comportamiento facial afectivo y las narrativas podra ser descartada. En el tratamiento
exitoso, el terapeuta mostr aquellos afectos durante la narrativa del paciente que
podan haber sido esperados de ste ltimo. Un patrn temporal claramente distinguible
se pudo observar dentro del tratamiento exitoso (lo cual incluy un perodo de puesta en
acto, un perodo de inestabilidad, y un perodo de consolidacin), contrastando con una
distribucin homognea del afecto en el tratamiento no exitoso.
Evaluacin
El uso de la codificacin de los afectos faciales durante la psicoterapia, nos
provee una importante ventana a los procesos no conscientes que predominan en los
intercambios teraputicos da a da. Los psicoanalistas, quizs debido al uso del divn,
no han mostrado mucho inters en la relacin entre el procesamiento de las emociones
faciales y los resultados teraputicos. Este estudio pionero, sugiere que los terapeutas
cuya contratransferencia (o contrarespuesta), puesta en acto, es obviamente cmplice de
los afectos implicados en la narrativa del paciente, logran resultados inferiores cuando se
los compara con terapeutas que responden ms con una resonancia afectiva al paciente,
que con una alerta sobre los contenidos inconscientes que no se traduce en expresiones
explcitas a nivel de comunicacin.

ESTUDIO DE OSLO II Estudio de Proceso y Resultados del Psicoanlisis (OIIS)

Varvin, S.
Antecedentes
Este estudio est conducido por un grupo de analistas del Instituto de
Psicoanlisis de Noruega. Es parte de un estudio multicntrico con participantes de
Finlandia (Helsinki), Suecia (Estocolmo), los Pases Bajos (Amsterdam), e Italia (Miln).
El diseo, mtodos y sustento terico del proyecto est parcialmente elaborado en forma
colaborativa, con el grupo multicntrico, pero el grupo de Oslo ha desarrollado sus
intereses de investigacin especficos en relacin a los aspectos de proceso y
resultados.
El psicoanlisis y la relacin entre proceso y resultado
El estudio de Estocolmo (Sandell y cols., 1997b), demostr resultados favorables
en trminos generales del psicoanlisis comparado con la psicoterapia, as como la
importancia del seguimiento a largo plazo, para poder proveer evidencia de la utilidad de
este tratamiento. Estos hallazgos reafirman conclusiones logradas previamente
(Bachrach, 1993; Kantrowitz, 1993; Wallestein, 1986) sobre los resultados positivos del
psicoanlisis. Aunque hay estudios sobre los factores de proceso que contribuyen al
resultado (por ejemplo, Kantrowitz y cols, 1993), sta es un rea poco desarrollada de la
investigacin psicoanaltica. El estudio de Oslo se dedica al estudio de los resultados,
pero su foco principal est en la relacin entre resultado y proceso. Esta es una tarea
difcil, ya que no hay mtodos bien aceptados para describir el proceso del psicoanlisis,
y pocos hallazgos de investigacin que sostengan suposiciones sobre qu aspectos del
proceso psicoanaltico son los que producen los cambios. Un esfuerzo en esta direccin,
por lo tanto, necesariamente debe ser exploratorio, y diseado tambin para testar
mtodos y posiblemente desarrollar otros nuevos.
El resultado, tal como se mide tradicionalmente por mtodos que evalan la
sintomatologa, tales como el SCL-90 (Derogatis y cols., 1974), no es necesariamente
congruente con el impacto esperado del psicoanlisis. Ms especficas al tratamiento
psicoanaltico, son las medidas de resultados relacionadas con concepciones sobre
cules son los cambios de la personalidad y del mundo intrapsquico que se piensa que
producir el tratamiento psicoanaltico. Esta aspiracin est relacionada a los objetivos
del psicoanlisis y han habido muchas declaraciones, a menudo conflictivas, en relacin
al objetivo o efecto deseado de un tratamiento psicoanaltico, as como declaraciones en
cuanto a los aspectos curativos del proceso psicoanaltico que pueden producir esos
cambios. Estas han sido alteradas en gran parte a lo largo del tiempo y son dependientes
del trasfondo terico, la afiliacin y circunstancias histricas de los autores (Sandler y
Dreher, 1997).
El grupo de investigacin de Oslo ha elegido dos reas interrelacionadas
ampliamente definidas: el posible desarrollo de una funcin de mentalizacin
(mindedness), y la estructuracin de la experiencia emocional, vista como parte de
procesos integrativos. Estas opciones se basan en la experiencia clnica, los
razonamientos tericos y la disponibilidad de mtodos para medir los resultados que
puedan recoger informacin de estas reas.
Mentalizacin
En base a la investigacin sobre apego, Fonagy y colaboradores (Fonagy, 1988;
Fonagy y cols., 1995a) han tratado de definir las diferencias individuales en las

capacidades metacognitivas del adulto, o, en otras palabras, qu tipo de modelo de

trabajo de la mente est operando en el paciente. La distincin crucial fue si el sujeto
poda conceptualizar su comportamiento y el ajeno como estados de la mente con
capacidad reflectiva. Este nombre que se le ha creado ("funcin reflectiva") muestra la
capacidad que determina si una persona puede tolerar y tener una capacidad reflectiva
respecto a sentimientos negativos o comportamientos problemticos por parte de s
mismo y de los dems, y de qu forma poder ser menos vulnerable al conflicto y al dolor
psquico. Se desarroll una escala para medir el grado de funcin reflectiva. Este
concepto tiene corolarios en conceptos tales como la capacidad de tener un registro en
trminos mentales (mindednes) y est bien establecido como una capacidad que se
espera que los analizandos logren, la cual debera desarrollarse en relacin al
tratamiento psicoanaltico. La valoracin de la funcin reflectiva se basa en puntajes de
la Entrevista de Apego Adulto (Main y Goldwin, 1995). En el estudio de Oslo, se planea
administrar esta entrevista antes del tratamiento y en el seguimiento. Adems de evaluar
la funcin reflectiva, esta entrevista provee narrativas de relaciones con los otros
significativos, las cuales pueden ser estudiadas con otros mtodos cualitativos. Se est
trabajando para desarrollar una entrevista que pueda obtener informacin sobre la
concepcin del analizando de su propia experiencia analtica, a partir de la cual ser
posible puntuar la funcin reflectiva. Esta entrevista se administrara una o dos veces por
ao. El entrevistar al analista en los mismos intervalos es un punto que est en
consideracin.
Diferenciacin y organizacin de las experiencias afectivas
La funcin reflectiva se relaciona a los estados mentales y los modelos de la
mente del sujeto. La patologa se asocia con una diferenciacin escasa, y dificultades
para contener los sentimientos. El Rorschach es un mtodo que, usado como un
instrumento de investigacin psicoanaltica, puede ser una buena medida para describir
en qu grado tiene el sujeto la capacidad de organizar y diferenciar afectos (Killingmo,
1980; Killingmo, 1992). Esta diferenciacin parece ser lo que constituye la capacidad de
sostener y soportar la tensin y el conflicto emocionales. Los pacientes en este estudio
sern testados con el Rorschach (antes del tratamiento y en el seguimiento).
La funcin reflectiva y la capacidad de diferenciacin emocional pueden ser vistas
como medidas de resultados dinmicas. La pregunta que se plantea concierne a las
relaciones entre las caractersticas del proceso psicoanaltico y el resultado del mismo en
base al estudio de estas medidas.
El objetivo es registrar en audio tantos procesos analticos como sea posible.
Otros sern registrados a travs de notas de las sesiones tomadas en forma extensiva.
Los anlisis sern intensamente estudiados y constituirn el ncleo del proyecto. Las
hiptesis en investigacin son que el tipo de estilo relacional, el desarrollo de la
integracin, y la capacidad de tolerar sentimientos y conflictos en sentido amplio, son las
marcas de un buen proceso analtico. Una preocupacin especial en este estudio es la
identificacin de los momentos clave en que aparecen en la superficie los cambios
importantes dentro del tratamiento. El hecho de entrevistar al analizando y al
psicoanalista durante el proceso proveer un punto de vista adicional en la exploracin
de los procesos interactivos a lo largo del tiempo y, hasta cierto punto, los aspectos
contratransferenciales. Esto ltimo tambin se espera que emerja en la exploracin del
dilogo teraputico.
Temas de investigacin

En la etapa presente de planificacin del estudio, estos temas se definen en

trminos amplios como sigue:
a) si el resultado de un tratamiento psicoanaltico, tal como lo evalan los psicoanalistas,
corresponde a las evaluaciones en trminos de funcin reflectiva y diferenciacin
emocional,
b) si los resultados clnicos se reflejan en rasgos especficos del proceso psicoanaltico,
c) la relacin de las evaluaciones de proceso, las evaluaciones de Rorschach y funcin
reflectiva y los cambios sintomticos y psicomtricos.
Diseo del estudio
Este es un diseo mltiple en base a casos nicos. Los casos se incorporarn al
proyecto a medida que estn disponibles. Se ha diseado un modelo de participacin de
niveles mltiples, para facilitar el involucramiento de tantos analistas en la sociedad
como sea posible. El clnico podr participar sin registros de audio, pero ser obligatorio
que tome notas completas sobre el proceso, y lo registre en forma sistemtica. La pareja
analizando-analista, puede elegir no participar en la evaluacin independiente que se
hace ao a ao. El nivel ms bajo de participacin permitido ser participar solamente en
las evaluaciones psicomtricas pre y post tratamiento, y en las entrevistas
independientes. Queda por verse si este modelo flexible estimular a los miembros a
participar. La participacin en un estudio colaborativo multicntrico aumenta el nmero
de casos, y hace posible un diseo grupal dentro del proyecto. La colaboracin
internacional tambin hace posible un intercambio amplio de ideas, y la colaboracin en
el desarrollo y aprendizaje sobre los instrumentos de investigacin. El grupo tambin
puede trabajar en la bsqueda de fondos para la investigacin, y tambin para otros
fines relacionados como, por ejemplo, reuniones y simposios de trabajo.
Mtodos
Los siguientes instrumentos psicomtricos estructurados, que se basan en el
material de entrevistas, son parte de la batera comn que forma el ncleo de la
investigacin para todos los centros en el estudio colaborativo internacional:
a) el Hopkins Symptom Check List (SCL-90) (Derogatis y cols. 1974), como medida autoreportada de la gravedad de los sntomas psicolgicos y somticos;
b) inventario de problemas interpersonales (IIP) (Horowitz y cols. 1988), como inventario
autoreportado de problemas interpersonales,
c) anlisis estructural del comportamiento social (SASB-q) (Benjamin 1974), como
inventario que evala la representacin interna de las relaciones sociales,
d) Entrevista de Apego Adulto (AAI) (Main y Goldwin 1994), como evaluacin de la
historia de apego del sujeto. Esta es una entrevista semiestructurada, de una hora de
duracin, que se enfoca a la descripcin y evaluacin de las relaciones de apego
tempranas, y las experiencias vinculadas al apego. Les pide a los participantes que
provean varias evaluaciones globales, en trminos amplios, de su experiencia y que
ilustren aquellas evaluaciones con una descripcin de episodios biogrficos especficos.
La entrevista es transcripta en forma textual, y se puntea de acuerdo al Manual de
Autorreflectividad. Tambin puede ser puntuada para determinar los estilos de apego.
Esta entrevista ser administrada antes del tratamiento, un ao a lo largo del tratamiento,
y en el seguimiento.
e) El Rorschach, que ser aplicado antes y despus del tratamiento y en el seguimiento.
Ser usado para construir un perfil hipottico de personalidad, si se piensa que el
resultado sea favorable (los cambios esperados en el seguimiento, tal como se supone

que apareceran en un Rorschach, basados a partir de lo que se ha observado en el

protocolo de pretratamiento). Los datos a procesar sern obtenidos a travs del registro
en audio de algunos de los anlisis, las notas extensivas de las sesiones, notas
peridicas de las sesiones (por ejemplo una vez por mes), todo lo cual ser evaluado de
acuerdo a la Escala de Evaluacin Peridica. f) La Escala de Evaluacin Peridica
(PRS), que se llena una vez por semana, o por mes, en los otros centros, es una forma
reducida de la Escala de Evaluacin por Sesiones del Centro Ana Freud, y fue construida
por los miembros de Amsterdam del grupo multicntrico (Beenen y Stoker, 1977), con la
asistencia de Peter Fonagy. A travs de la Escala de Evaluacin Peridica, uno puede
recoger las opiniones subjetivas de los analistas en relacin a la presencia y/o ausencia
en su relacin teraputica y a la categora de sus intervenciones para ms de 200 tems.
Estos tems son divididos en tres secciones:
a) contenido manifiesto: actitud general, observacin del encuandre temporal de las
sesiones, sesiones perdidas, calidad de las sesiones, comportamiento fsico, actividad
escolar, empleo, eventos de la vida actual, asuntos vinculados al gnero y la edad,
estados de nimo, defensas y resistencias;
b) contenido consciente-inconsciente: en relacin al cuerpo, la autoestima, las relaciones
objetales, la sexualidad y la agresin; c) parmetros del tratamiento: la forma de los
temas de la transferencia, los sentimientos del analista, estilos de intervencin,
reacciones a las intervenciones, y sentimientos en un sentido general del analista.
El llenado del cuestionario PRS (con la ayuda del Manual de Instrucciones), se
supone que dar un cuadro del proceso en curso, en una forma que es un compromiso
entre una descripcin ingenua y un reporte ms terico del tipo habitual en los informes
clnicos, todo lo cual resulta sistematizado y estandarizado. En la actualidad, la Escala
de Evaluacin Peridica no est siendo usada en el Proyecto de Oslo (la Entrevista de
Apego Adulto y el Rorschach pueden ser vistos como datos de procesamiento indirecto).
En este punto, el muestreo para los propsitos del anlisis estadstico no ha sido todava
decidido. La cantidad de datos podra ser abrumadora, pero en este punto se ha
acordado mantener los registros en audio, y las notas de las sesiones de tantas sesiones
como sea posible, con la idea de archivarlas y poder despus hacer un muestreo con
mejores fundamentos.
Los mtodos para estudiar el dilogo que estn en consideracin son: SASB
(Henry, en prensa), CCRT (Luborsky y Crits-Christoph, 1990), Anlisis FRAME (Dahl,
1988), Anlisis Secuencial Dialgico (Leiman, 1997), Anlisis de Asimilacin (Stiles y
cols. 1990; Stiles y cols. 1992; Stiles y cols. 1991), Anlisis Cclico y Actividad
Referencial (Bucci 1997b, Mergenthaler, 1996), y Anlisis de Enunciacin (Rosenbaum,
1997). Los datos compatibles con estos procedimientos sern recogidos, pero sern
seleccionados uno o dos mtodos cualquiera en base a la evidencia acumulada en el
tiempo intermedio. El objetivo es identificar las sesiones claves y los perodos
importantes en el proceso para el anlisis con mtodos que implican ms tiempo para su
aplicacin. La Tabla 1 incluye una visin global de estos mtodos.
TABLA 1: Visin panormica de las tcnicas de medicin y cuestionarios en
consideracin para el Estudio de Oslo
INSTRUMENTO

OBJETIVOS

ANTES DEL TRATAMIENTO

Entrevista Clnica
Entrevista de Apego Adulto

Diagnsticos dinmicos y psiquitricos

Situacin de la funcin reflectiva y del

IIP
SASB.q

apego
Perfil emocional psicodinmico
Inventario de sntomas y problemas
somticos y psicolgicos.
Inventario de problemas interpersonales.
Inventario de introyectos.

Entrevista por analista

(entrevistador de la invest.)

Actitud prctica, expectativas y

actitud terica del analista.

Rorschach
SCL-90

DURANTE EL TRATAMIENTO
Resumen clnico peridico
(el analista, cada 3 meses)
Entrevista semi-estructurada
del analizando (analista)
1 2 veces por ao
Entrevista de Apego Adulto
Datos del proceso y resultados del analizando (inicio,
fin y seguimiento)
Cuestionarios (SCL-90, IIP,
SASB-q (paciente, anual)
Registro en audio

Datos del proceso

Datos del proceso
Cambio representacional
Datos del proceso
Cambio sintomtico
Datos del proceso

TERMINACION Y SEGUIMIENTO
AAI
Rorschach
Entrevista del analista
Cuestionario (del paciente)
SCL-90, IIP, SASB-q

Funcin reflectiva
Integracin emocional
Evaluacin del analista del
proceso del tratamiento
Situacin sintomtica

Dos y cinco aos despus de la terminacin, el paciente ser entrevistado de

acuerdo al CHAP (Escala de Cambios Despus de la Terapia)(Sandell, 1993) y llenar el
Cuestionario de Bienestar (WBQ) (Sandell, Glomberg, Lazar, 1996) para poder obtener
una comparabilidad con estudios STOPP.
Evaluacin
Este es un proyecto en sus etapas ms tempranas. La base terica, las hiptesis,
y la aplicacin de instrumentos y mtodos, todava no estn plenamente desarrollados.
Tres anlisis ahora estn siendo estudiados dentro del proyecto (dos durante un ao, y
uno desde hace muy poco tiempo). Hay un estudio piloto en curso, con uno de los casos,
usando datos clnicos y de investigacin, para reflexin y discusin en el grupo. Ms
datos se acumulan de un psicoanlisis en curso, y la informacin obtenida de los datos
del proceso (registros en audio), el protocolo de Rorschach, la Entrevista de Apego
Adulto y los cuestionarios, pueden ser considerados juntos con el objetivo tanto de lograr
una comprensin clnica ms profunda como un refinamiento de la teora y las hiptesis.

El objetivo general es hacer que la investigacin se vuelva clnicamente relevante y

mantenerla cerca de la discusin clnica actual en la Sociedad Psicoanaltica de
Noruega. Esto se har a travs de una amplia participacin de los miembros en el
proceso de investigacin actual, con seminarios de investigacin y presentaciones
regulares en los encuentros de la Sociedad.

ESTUDIO DE ULM SOBRE LOS SUEOSUn agregado de casos nicos (USB)

Leuzinger-Bohleber, M. (1987). Vernderung kognitiver Prozesse. (Changes of cognitive
processes in psychoanalysis, Vol. 1 A single case study). (Vol. Eine
hypothesengenerierende Einzelfallstudie). Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
Leuzinger-Bohleber, M. (1989). Vernderung kognitiver Prozesse in
Psychoanalysen. Bd 2: Eine gruppen-statistische Untersuchung. Berlin, Heidelberg, New
York, Tokyo: Springer.
Leuzinger-Bohleber, M. (1995). Die Einzelfallstudie als psychoanalytisches
Forschungsinstrument. Psyche, 49, 434-480.
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fhigkeit zu lieben, zu arbeiten und das
Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung.
Giessen: Psychosozial Verlag.
Leuzinger-Bohleber, M., & Kchele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial
intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H.
Kchele, & H. Thom (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306).
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer.
Breve resumen
Este estudio describe y analiza cambios en los procesos cognitivos de resolucin
de problemas de cinco pacientes durante su psicoanlisis de larga duracin. Las
modificaciones de la forma en que los pacientes mismos manejaron sus sueos durante
las sesiones psicoanalticas fueron el foco del trabajo teraputico. Un objetivo general de
un proceso psicoanaltico, es que los conflictos inconscientes puedan volverse
conscientes como precondicin para poder alcanzar otros objetivos que tienen ms
relacin con el mundo externo, tales como la capacidad para trabajar, amar y disfrutar de
la vida. El paciente debera aprender a reconocer sus conflictos inconscientes, para
evitar que interfieran con la satisfaccin de sus deseos y deberes. En esta forma
especial de tratamiento, se espera que desarrolle estrategias especficas de resolucin
de problemas para manejar sus conflictos inconscientes. Por lo tanto, los cambios en los
procesos cognitivos de resolucin de los problemas sirvieron como ejemplo de la forma
en que el paciente se maneja con el material inconsciente (por ejemplo, sus sueos).
En la primer fase del estudio se obtuvieron hiptesis, explorando asociaciones de
sueos tales como quedaban registradas en el diario de un paciente durante las
primeras y ltimas 100 horas de su psicoanlisis (Leuzinger-Bohleber, 1987). En la
segunda fase, las hiptesis fueron testadas estudiando los materiales textuales
desgrabados de 4 casos psicoanalticos tomados del banco de textos de Ulm

(Leuzinguer- Bohleber,1989), usando dos tipos de anlisis de contenido guiado por

conceptualizaciones tericas. Los reportes de sueos tomados de las primeras 100
horas, junto con aquellos de las ltimas 100 horas de sesiones psicoanalticas fueron
evaluados caso a caso. En este punto, las evaluaciones de resultado clnicas (provistas
por clnicos independientes) fueron comparadas con los hallazgos en relacin con los
cambios cognitivos. En los cinco casos la estimacin del cambio clnico se correspondi
muy bien con los cambios en las funciones cognitivas, medidas por el manejo que tena
el paciente de sus sueos, lo cual result confirmatorio de las hiptesis del estudio.
Recientemente se ha realizado un estudio de extensin sobre material de uno de
los pacientes (Kchele, Eberhardt y Leuzinger- Bholeber, 1997). En este estudio, todos
los sueos fueron expuestos a un anlisis de los cambios en los patrones vinculares en
la atmsfera del sueo y en la resolucin de problemas. En este caso, no hubo una
variacin sistemtica de la constelacin vincular a lo largo del curso del anlisis. Sin
embargo, s hubo un cambio impactante en el clima que se daba dentro del sueo, el
cual pas de tener afectos ms negativos a otros ms positivos y a un grado ms amplio
de variacin temtica, as como un cambio impactante en la variedad de actividades que
implicaban resolucin de problemas.
Evaluacin
Este es un abordaje innovador al problema de la relacin proceso-resultados. Los
cambios en la cualidad de los sueos no podran ser predecidos por ninguna otra teora
que no fuera la psicoanaltica. Los mtodos desarrollados aqu precisan validacin por
parte de otros centros, pero el uso de diseos replicativos de casos nicos permite
muchas aplicaciones en este campo.

ESTUDIO DE MEJICO psicoterapia psicodinmica de los trastornos borderline de

personalidad (MCS)
Cuevas, P. y Lpez, N.
Este estudio comenz en 1993, inicindose con un programa de formacin de 13
analistas, candidatos y terapeutas, a lo largo de un curso que abord el tema de la
psicoterapia psicodinmica para pacientes con trastorno de personalidad de tipo
borderline, el cual fue dictado por Otto Kernberg y basado en su manual (Kernberg y
Clarkin 1993). Otros terapeutas fueron formados en Mxico. Los pacientes fueron
seleccionados para el proyecto, con dos preguntas in mente:
a)
Puede ensearse este manual a terapeutas con diferentes experiencias previas
de formacin? y
b)
Hay diferencias en el proceso y el resultado de los tratamientos cuando se hace
contrato teraputico siguiendo las pautas indicadas por Kernberg, o en los casos en que
estos contratos no son hechos o son hechos de la forma habitual?
Se decidi limitar la observacin a un ao de sesiones, con un mnimo de 25
sesiones, para considerar que el caso poda ser incluido.
Muestra
Los pacientes con trastorno de personalida borderline de entre 18 y 50 aos

fueron seleccionados en base al SCID-II, MMPI, Catell, WAIS, y la Entrevista Estructural

de Kernberg. Todos los pacientes fueron tratados en una terapia cara a cara de 2 veces
por semana, siguiendo el manual indicado, y todas las sesiones fueron registradas en
video. Todos los terapeutas fueron supervisados por uno de los investigadores
entrenados especialmente, y el equipo de investigacin evalu la adherencia al manual y
la capacidad para la tarea que demostraba el terapeuta.
Resultados
Se han recogido datos de 8 pacientes. Cuatro han sido tratados usando el
Contrato Teraputico de Kernberg y cuatro con el Contrato Habitual. Siete concurrieron a
la terapia durante ms de un ao, y uno abandon despus de 32 sesiones. Los
resultados preliminares indican que los 6 terapeutas (dos de ellos tenan dos pacientes)
mostraron una buena adherencia al manual. Aquellos que tenan formacin psicoanaltia,
pudieron seguir el manual mejor que aquellos que haban recibido formacin para
trabajar como psicoterapeutas.
Los resultados sobre la importancia de los contratos teraputicos todava no
permiten sacar conclusiones. El proceso y resultado de los tratamientos con y sin
contrato fueron bastante similares. El paciente que abandon el tratamiento estaba en el
grupo en el cual se usaron los contratos en estudio, sin embargo los dos grupos no eran
comparables. Los pacientes con el contrato de Kernberg eran ms impulsivos que
aquellos tratados sin los contratos de rutina.
Los resultados sobre procesos y resultados son impactantes. Todos los pacientes
mejoraron mucho en el control de los impulsos, y en el nivel de tormentas afectivas, pero
mejoraron menos en trminos de la difusin de la identidad.
El estudio va a ser un estudio nico en su tipo en tanto estudio experimental de
proceso y resultados en relacin a la importancia de los contratos teraputicos en la
psicoterapia psicoanaltica de pacientes borderline. Las observaciones preliminares de
mejoras mayores en ambos grupos son, por supuesto, estimulantes desde un punto de
vista an si solamente se miran en relacin con los resultados, pese a que la ausencia
de un grupo de comparacin volvera al estudio puramente naturalstico y simplemente
una investigacin basada en la observacin de un proceso. Al aumentar el tamao de la
muestra el estudio puede dar importantes conclusiones en relacin a la importancia de
variables de proceso especficas, y fcilmente controlables, en relacin a los resultados
teraputicos en un grupo de pacientes que representan una desafo.

ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO

Estudio Colaborativo Europeo Psicoanaltico sobre procesos y
resultados (ECS)
Szecsdy, I., Varvin, S., Amadei, G., Stoker, J., Beenen, F., Klockars, L. and others.
(1997) The European Multi-site Collaborative Study of Psychoanalysis (Sweden, Finland,
Norway, Holland and Italy) Trabajo presentadod en el Simposio
Outcomes Research (Presidente Otto Kernberg) International Psychoanalytic Association
Congress, Barcelona, Agosto 1997.
Resumen
Este es un estudio piloto que tiene el objetivo de desarrollar y testar instrumentos

para el estudio de la especificidad del proceso y los efectos del tratamiento intensivo a
largo plazo. Grupos de psicoanalistas de varias sociedades psicoanalticas europeas,
decidieron desarrollar un proyecto multicntrico colaborativo con el objetivo de estudiar
la especificidad del proceso y el efecto del tratamiento psicoanaltico, enfocndose tanto
sobre los analistas como sobre los analizandos, as como sobre el proceso teraputico.
Al combinar los recursos de distintos pases, la informacin puede ser obtenida a partir
de un mayor nmero de pacientes y analistas. Para coordinar el estudio, se desarroll
una metodologa comn, y la etapa actual de la investigacin apunta a testar los
instrumentos a ser usados.
El foco principal de este estudio piloto es examinar la validez de dos instrumentos
de investigacin:
a)
Los textos de una entrevista semiestructurada con analizandos se juzgar de
acuerdo al Manual de Funcionamiento Reflectivo (RFS) (Fonagy, Steele y Target, 1997).
El objetivo es estudiar cmo la mentalizacin (la atribucin adecuada de estados
mentales respecto a uno mismo y al otro) puede estar relacionada al proceso, y puede
constituir una medida especfica de cambio psquico durante el psicoanlisis.
b)
Los datos del proceso, que son recogidos sistemticamente por medio de un
formulario estructurado (Escala de Evaluacin Peridica - PRS), el cual es llenado
mensualmente por el analista, y se refiere al contenido de las sesiones complementado
por resmenes escritos por el analista tambin, cada tres meses, que buscan describir el
proceso del tratamiento.
Adems del estudio principal, se recogern los siguientes datos: entrevistas
clnicas con los futuros analizandos, entrevistas semiestructuradas con analistas, y
cuestionarios completados en forma anual por los analizandos (SCL-90, IIP, SASB-q). El
objetivo del estudio piloto es seguir un nmero limitado de tratamientos psicoanalticos, y
recoger datos en cuanto a la aplicabilidad y aceptabilidad de los mtodos elegidos.
Diseo
La participacin en una colaboracin multicntrica incrementa el nmero de casos
y hace posible un diseo grupal dentro del proyecto. La colaboracin internacional
tambin hace posible un intercambio extensivo de ideas, y la colaboracin en el
desarrollo y testado de instrumentos de investigacin. Antes de iniciar un estudio
emprico de largo plazo sobre la especificidad del proceso psicoanaltico y su resultado,
basado en un modelo de investigacin naturalstico, se estn comenzando estudios
pilotos en cinco pases diferentes (Amsterdam-Pases Bajos, Helsinski-Finlandia, MilnItalia, Oslo-Noruega, Estocolmo-Suecia) para probar los instrumentos que pueden ser
usados en la investigacin del ejercicio teraputico del psicoanlisis.
En una segunda fase, se recogern datos de un nmero considerable de
tratamientos psicoanalticos, que son llevados adelante en los mismos centros que estn
involucrados en los estudios pilotos (Amsterdam, Helsinski, Miln, Estocolmo y Oslo), as
como en otras comunidades psicoanalticas europeas que deseen unirse al estudio. Una
tercera fase de la investigacin ser hacer un seguimiento de los tratamientos hasta la
terminacin, as como un nuevo seguimiento a los 2 y 5 aos de la terminacin. Las
preguntas que se plantean para esta fase del estudio sern:
a)
Hay ciertos elementos del proceso teraputico que son especficos del
psicoanlisis?
b)
Si los hay: Cmo influencian el proceso de tratamiento y sus resultados?
c)
Cules son los efectos psicoanalticos especficos, ms all de la reduccin de
sntomas y el comportamiento desadaptativo?

Implementacin
Grupos de analistas en Amsterdam (Instituto Psicoanaltico de los Pases Bajos,
lderes de proyecto Folkert Breenen MD y Jan Stoker MD), Helsinki (en conexin con el
Estudio de Psicoterapia de Helsinki, lder del proyecto Lena Klockars PhD), Miln
(Sociedad Psicoanaltica Italiana, lder del proyecto Gherardo Amadei MD), Oslo
(Sociedad Psicoanaltica Noruega, lder del proyecto Sverre Varvin PhD) y Estocolmo
(Sociedad Psicoanaltica Sueca y Sociedad Sueca de Psicoterapia Holstica y
Psicoanlisis, lder del proyecto Profesor Asociado Imre Szecsdy MD PhD) han decidido
coordinar sus esfuerzos de investigacin para desarrollar un proyecto multicntrico.

ESTUDIO ALEMAN IIP

Davies-Osterkamp, S., Strauss, B. & Schmitz, N. (1996). Interpersonal problems as
predictors of symptom related treatment outcome in long term psychotherapy.
Psychotherapy Research, 6, 164-176
No tenemos informacin detallada hasta ahora. El estudio se refiere al rol de los
problemas interpersonales y los estilos de apego (medidos por el mtodo de Pilkonis) en
relacin a los resultados del tratamiento.

ESTUDIOS
SOBRE
PSICOTERAPIA
IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS

CON

Reanlisis de la Prueba Multicntrica del Instituto Nacional de

Salud Mental (NIMH) de los trastornos afectivos
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132.
Este estudio que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es
citado en muchos trabajos, y ha sido resumido por Elkin (1994), evalu la eficacia de la
psicoterapia cognitivo-conductual (TCC), por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno
de los tratamientos son psicodinmicos en sentido estricto, pese a que la psicoterapia
interpersonal tiene sus races en las ideas del psicoanalista interpersonal Harry Stack
Sullivan (1953). La terapia interpersonal (TIP) se focaliza sobre los problemas
interpersonales actuales, ms que sobre las relaciones pasadas, y es una terapia
pensada en trminos acotados de tiempo. De esta forma, los hallazgos tienen una
relevancia limitada en cuanto a la eficacia del psicoanlisis, y el estudio es considerado
aqu solamente en trminos del reanlisis que realiza Blatt sobre los hallazgos.
Muestra
La investigacin fue realizada en tres lugares de Estados Unidos. En total se

estudiaron 560 pacientes, se estudi la posibilidad de incluir 560 pacientes, y aquellos

que cumplan los criterios como para ser considerados afectados por una depresin
unipolar fueron incluidos. 250 pacientes, con una depresin moderada a severa fueron
seleccionados, y 239 ingresaron al estudio. 60% haban estado deprimidos durante ms
de 6 meses, y slo 36% no haba tenido un episodio previo.
Tratamientos
Los pacientes fueron asignados al azar a una de cuatro situaciones: manejo
clnico con imipramina, manejo clnico con placebo, TCC y TIP. El manejo clnico se
centr en encuentros semanales de 20 a 30 minutos para discutir la medicacin, los
efectos colaterales y la situacin clnica del paciente. En las dos primeras situaciones, en
que el abordaje se centraba en medicacin, ya fuera real o no, se incluyeron algunos
componentes teraputicos tales como darle estmulo, consejos directos, apoyo, etc.
Instrumentos de medicin
Los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento y nuevamente a las 4-8-12 y
16 semanas, y se realiz un seguimiento a los 6-12 y 18 meses. A lo largo de todo el
proceso se usaron instrumentos estandarizados para evaluar la sintomatologa,
incluyendo el Inventario de Depresin de Beck (BDI) y la Escala de Hamilton para
Depresin (HRSD). Despus del alta, se evalu el progreso del paciente usando un
cuestionario semiestructurado, diseado para evaluar el curso longitudinal de los
trastornos psiquitricos.
Resultados
No hubo diferencias significativas entre un grupo de tratamiento y otro, y en todos
los casos hubo una mejora significativa, comparando el perodo pre y postratamiento,
incluyendo en esto tambin al grupo placebo (Elkin y cols. 1989). Usando un criterio
estricto de cambios clnicos significativos (Jacobson y Truax, 1991) con el Hodkings
Symptom Check List, 78%, 93% y 87% de los grupos de TCC, PIP e Imipramina
respectivamente, mostraron una mejora clnica, en contraste con el 65% que se vio en el
grupo de placebo (Ogles, Lambert y Sawyer 1995). Pacientes ms gravemente
deprimidos mejoraron un poco ms con Imipramina que con TCC, y hubo una tendencia
similar en la que la TIP fue superior a la TCC para este grupo (Elkin y cols. 1995). El
seguimiento de los pacientes a lo largo de 18 meses, revel que slo el 20% de la
muestra original estuvieron libres de episodios de depresin de por lo menos 2 semanas
de duracin (Shea y cols. 1992). Los grupos no fueron estadsticamente significativos en
trminos de tasas de recadas, pero el estudio mostr en forma inequvoca que la vasta
mayora de los pacientes que se recuperan en tratamientos leves, tiende a recaer
rpidamente despus.
El reanlisis de los datos por parte de Blatt y cols. (1995), indic que los pacientes
introyectivos, autocrticos, no mejoraban en ninguno de los abordajes teraputicos
propuestos en este estudio. Estos pacientes tambin era ms probable que tuvieran
intentos de autoeliminacin. Estos resultados son interesantes, cuando se los rene con
los hallazgos del proyecto Menninger, as como con el proyecto informado por Blatt y
Ford (1994), el cual mostr que los pacientes perfeccionistas introyectivos mejoran
bastante en tratamientos psicoanalticos y en psicoterapias de orientacin psicoanaltica
intensivas, pese a que no se benefician de la psicoterapia breve. En el estudio de Blatt y
Ford, los pacientes fueron tratados 4 veces por semana durante 15 meses y tuvieron

mejores resultados que pacientes con una similar gravedad de la patologa pero con una
estructura de personalidad anacltica.
Evaluacin
Estos interesantes resultados podran sugerir un rol importante para el tratamiento
psicodinmico de largo aliento para los pacientes introyectivos autocrticos.

ESTUDIO DE HAMBURGO La terapia focal psicoanaltica versus la terapia centrada en el

cliente
Meyer, A.E. (ed.) (1981) The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment.
Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220.
El principal objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dos formas de
psicoterapias breves. Tales procedimientos breves podran ser la solucin de una bien
conocida disparidad entre la demanda y la disponibilidad de la psicoterapia en los pases
altamente industrializados. Esta solucin podra ser ilusoria, sin embargo, si la eficacia
de estos tratamientos breves es baja o es nula.
Una motivacin adicional para el proyecto surge del hecho de que tanto la terapia
centrada en el cliente (TCC), como la psicoterapia psicoanaltica surgan del
psicoanlisis, pero cada una capitalizaba distintos aspectos del mismo (Meyer, 1981). Es
slo en forma retrospectiva que se sugiri (Meyer y Niemann, 1984), que la TCC pudiera
ser considerada una terapia focal, aunque con un foco mantenido idntico para todos los
pacientes. El foco de la TCC se podra definir en los siguientes trminos: "Aprender a
percibir y expresar las experiencias emocionales (necesidades y reacciones) y aceptarse
a s mismo, lo cual har que pueda decirse que usted ha aprendido a vivir."
Mtodo
Sujetos y seleccin
Comenzando en 1972 y continuando durante el ao y medio siguiente, todos los
pacientes neurticos y psicosomticos que solicitaban ser atendidos en el departamento
de pacientes ambulatorios de la Clnica de la Universidad de Hamburgo, y que tena
entre 20 y 40 aos y no haban recibido previamente psicoterapia, fueron invitados a
pasar una etapa de testado para el programa de investigacin. De los 286 pacientes
invitados, 72 no concurrieron a la cita prevista. Los restantes 214 comenzaron
evaluaciones de ingreso, pero slo 177 fueron admitidos para el estudio. El resto, o bien
declin participar, o fueron excludos debido a determinadas contraindicaciones (por
ejemplo, psicosis o ausencia de motivacin). Las historias clnicas de estos 177
pacientes fueron presentadas por el entrevistador que realiz el ingreso al seminario de
formulacin de focos. El seminario formul un foco psicoteraputico y un pronstico de lo
que se esperaba fueran los resultados de la psicoterapia (adecuacin). El pronsico para
la psicoterapia fue considerado bueno para 88 pacientes, y stos fueron entonces
asignados al azar a los regmenes teraputicos de psicoterapia psicoanaltica o centrada
en el cliente. No todos los pacientes aceptaron la oferta del tratamiento, pero 34 de ellos
comenz en cada uno de estos dos abordajes teraputicos.

Las evaluaciones estadsticas diseadas para la etapa posterior, indicaron que el

procedimiento de asignacin al azar haba sido exitoso. Los pacientes que se negaron a
recibir terapia difirieron en slo dos aspectos de aquellos que la aceptaron: estaban
menos enfermos y eran menos sofisticados que sus pares que s aceptaron la asignacin
a una u otra terapia. Como sucede habitualmente, los pacientes jvenes, atractivos,
habladores, inteligentes y exitosos (Goldstein 1971) estaban sobre-representados en la
muestra. Esto no fue causado por factores de seleccin por parte del terapeuta, sin
embargo, dado que estas caractersticas tambin se vean en forma repetida en la
muestra de ingreso (Kimm, Bolz y Meyer 1981).
Instrumentos
Los investigadores consideraron que la evaluacin de resultados de psicoterapia
requera la medicin de un nmero de variables, que representaban diferentes aspectos
de los resultados. Por lo tanto, se contrataron evaluadores y se usaron diferentes
recursos de medicin, en repetidas ocasiones (Burzig, Speidel, Bolz y Meyer 1981,
Meyer 1981). Las mediciones incluan: subtests de un test de inteligencia diferencial, un
inventario de personalidad para los factores de personalidad como neuroticismo,
extraversin y trastornos psicosomticos (el Inventario de Personalidad de Friburgo FIP), un cuestionario de personalidad basado en la teora psicoanaltica; un cuestionario
de ansiedad adaptado de la Escala de Angustia Manifiesta de Taylor; y una lista de
chequeo de sntomas que contena 152 tems incorporando motivos de consulta
neurticos y psicosomticos. Las escalas de evaluacin clnica y los puntajes incluyeron
la evaluacin por parte del entrevistador (cambio sintomtico, bienestar e insight), las
autoevaluaciones del paciente (de cambio sintomtico, bienestar y cambio interpersonal),
y evaluaciones a ciego realizadas por un grupo de expertos, en base a las
transcripciones de los dos seguimientos (para evaluar el cambio sintomtico, el
bienestar, aspectos del insight, etc.), ajustadas para asegurar la confidencialidad en
relacin a la identidad del paciente, en cuanto a la imposibilidad de determinar qu tipo
de terapia era y cunto tiempo haba transcurrido desde su finalizacin. Las escalas de
proceso incluan el cuestionario de sesin del paciente, el cuestionario de sesin de los
terapeutas, un catlogo de anlisis de contenido para las intervenciones e interacciones,
y escalas de evaluacin rogerianas (evaluando empata, calidez, autoexploracin, etc.).
La identificacin y evaluacin tambin fueron realizadas en relacin a incidentes
cruciales (Rice y Greenberg 1984).
Procedimientos
Comparacin de la eficacia de la terapia breve
Todas las variables de las pruebas que realizaron los pacientes fueron evaluadas
5 veces. Durante el perodo de espera antes de la asignacin a cada terapia,
inmediatamente antes de comenzar la terapia, despus de la terapia, en el seguimiento 1
(3 meses), y en el seguimiento 2 (9 meses). De esta forma, fue posible analizar los
resultados de los tests en dos formas diferentes. Para lograr una comparacin al interno
de cada grupo, 13 pacientes de psicoterapia psicoanaltica, y 12 de TCC cuyos
tratamientos haban demorado en comenzar fueron utilizados. En este anlisis, el
perodo de espera hasta que comenz el tratamiento para cada uno de los dos tipos de
terapia, fue comparado por medio de un anlisis de varianza de una va (ANOVA). Para
los grupos intermedios, o grupos de referencia, los dos grupos de espera fueron
combinados y englobados en un solo grupo control sin tratamiento (E = 25) y
comparados con 21 pacientes de TP y 22 de TCC, que comenzaron su terapia

inmediatamente (ANOVA bifactorial).

Evaluacin clnica
Cada paciente fue evaluado a los 3 y 9 meses durante el seguimiento. Estas
evaluaciones de seguimiento fueron realizadas por el mismo clnico que haba conducido
la entrevista inicial de ingreso. Expertos clnicos independientes fueron contratados para
hacer evaluaciones en ciego de las entrevistas transcriptas. Adems, las
autoevaluaciones de los pacientes fueron recogidas en estas etapas.
Investigacin de proceso
Tanto sesiones elegidas al azar de terapia, y sesiones seleccionadas en base al
cuestionario (por ejemplo, sesiones "productivas") fueron sometidas a un anlisis de
contenidos y a evaluaciones asociadas. Estos datos del proceso fueron utilizados para
evaluar diferencias entre los dos grupos de tratamiento, y para investigar las
interacciones que ocurrieron entre pacientes y terapeutas en las sesiones, y fueron
correlacionadas con variables de resultados.
Seguimiento de largo plazo
Despus de 12 aos, los pacientes en este estudio fueron invitados a participar en
otra entrevista, que fue conducida y codificada por expertos independientes. Los
pacientes nuevamente contestaron el FPI, un cuestionario de ansiedad (SAL) y un
cuestionario social en relacin a los desarrollos posteraputicos (cambios sintomticos,
necesidad de asistencia mdica luego de haber terminado el tratamiento, as como de
psicoterapia, vnculos, trabajo y sexualidad).
Resultados
Tests psicolgicos
Para asegurar una interpretacin conservadora de los hallazgos psicolgicos, slo
aquellas diferencias que fueron replicadas en las comparaciones dentro del propio grupo
y con el grupo de referencia, y que eran todava observables en el seguimiento a los 9
meses fueron consideradas. An usando estos criterios rigurosos de cambio, un hallazgo
importante fueron las mejoras significativas en la sociabilidad en los pacientes de ambos
grupos. En forma adicional, hubo reducciones significativas en los trastornos
psicosomticos, la depresin y la angustia entre los pacientes en TCC.
En la comparacin directa con los puntajes de tests psicolgicos entre los grupos de PTP
y TCC, pocas diferencias significativas surgieron, y ninguna que fuera luego replicada en
los anlisis subsiguientes. De esta forma, pese a que se observaron diferencias ms
significativas entre los pacientes que haban realizado TCC que los que haban realizado
TP, la ventaja que surge de este estudio para la TCC es pequea.
Evaluaciones clnicas
Cuando las variables dependientes producidas por las evaluaciones a ciego de los
clnicos fueron analizadas (Meyer, Bolz, Stuhr y Burzig, 1981), surgi un patrn de leves
diferencias entre los tratamientos. Primero, los pacientes de TP realizaron ms insight en
relacin a los conceptos descriptos, dentro y fuera de la formulacin del foco, que lo que

sucedi con los pacientes de TCC. Segundo, en el momento del seguimiento 1, los
pacientes del TCC mostraron una mayor reduccin de sntomas secundarios que sus
contrapartes de TP. Esta diferencia se desvaneci en el seguimiento 2, sin embargo,
como resultado de una reduccin adicional libre de la sintomatologa en los pacientes de
TP y un leve aumento de la sintomatologa entre los pacientes de TCC. Tercero, en el
terreno amplio definido como Variables de Personalidad y Relaciones Humanas, los
pacientes de TP recibieron puntajes ms altos que aquellos en TCC en relacin a la
introspeccin en el seguimiento 1, y los pacientes en TCC recibieron puntajes ms altos
en relacin a sus actitudes hacia s mismos en el seguimiento 1. Cuarto, hubo una
indicacin general de que en el seguimiento 2, ms pacientes de TCC que de los de TP
sentan que la terapia los haba ayudado.
Interacciones entre las fuentes de evaluacin
Cuando se realiz el anlisis factorial de las tres fuentes diferentes de evaluacin
(evaluadores clnicos ciegos, entrevistadores de ingreso y auto-reportes), surgieron
cuatro factores:
a)
Los 3 grupos de evaluadores concordaron en que los pacientes tratados se
sentan mejor, tenan menos sntomas y eran ms capaces de manejarse que antes del
tratamiento. Este factor fue denominado "Ganancias en el Bienestar Subjetivo Orientado
a los Sntomas y en las Capacidades de Afrontamiento".
b)
Las evaluaciones de los clnicos independientes (es decir, ciegos) emerga como
un segundo factor que reflejaba elementos de insight.
c)
Las evaluaciones de los entrevistadores de ingreso, tambin emergan como un
factor separado, sin vinculacin con el que haban definido los clnicos independientes,
pero igualmente reflejando elementos de insight.
d)
El factor final describa la creencia del paciente de que otros actan de forma
diferente que antes hacia l o ella, y adems ven que se han producido cambios.
Diferencias de proceso
Los resultados del anlisis de contenido de las intervenciones del terapeuta se
correspondieron con los conceptos tericos de cada escuela teraputica. Las diferencias
ms fuertes halladas en este estudio indicaron que los terapeutas de la terapia centrada
en el cliente se apoyaron en las repeticiones verbales, enfatizaron la verbalizacin de las
emociones, y sostuvieron las defensas de los pacientes, mientras que los terapeutas de
terapia psicoanaltica se enfocaron en la elaboracin, enfatizando la importancia de la
experiencia pasada y usaron la formulacin de focos para dirigir sus intervenciones.
Relaciones proceso/resultados
Los anlisis proceso/resultados basados en las escalas de evaluacin rogerianas
(por ejemplo empata, calidez y autoexploracin), no estuvieron fuertemente asociados a
los resultados en este tipo de terapia, como se haba presumido que lo estuvieran. Sin
embargo, el terapeuta en esta lnea, con una actitud activa, concreta, y clido
emocionalmente, s pareci asociado en los resultados a cambios en relacin a la
reduccin de la introversin de los pacientes. En contraste a estos hallazgos, se observ
que las evaluaciones de proceso de los pacientes en terapia psicoanaltica (pero no las
evaluaciones de los terapeutas de esas terapias) de tales dimensiones tales como
compromiso emocional y la aceptacin de los propios sentimientos, estuvieron

positivamente asociados con las reducciones en neuroticismo. Cuando el terapeuta de la

lnea psicoanaltica tomaba una actitud ms activa de lo habitual, sin embargo, esto tena
efectos poco productivos sobre la agresin y la autoconfianza en la interaccin con
pacientes altamente resistentes.
Patrones de cambios
Una investigacin de anlisis de clusters de las diferentes evaluaciones clnicas,
sugiri que es posible identificar patrones de resultados que distinguen los pacientes que
provienen de uno y otro tratamiento. Por ejemplo, un cluster agrupaba a los pacientes de
TCC que haban sido exitosamente tratados, de acuerdo a lo que se evalu en la
reduccin de sus sntomas y la mejora de sus puntajes, pero que no mostraban cambios
equivalentes o incrementos en el rea del insight. Por otro lado, otro cluster agrupaba
pacientes de TP que mejoraban en el insight, pero no mejoraban en el bienestar en
relacin a la sintomatologa. Se hallaron dos clusters que agrupaban pacientes de ambos
grupos teraputicos, uno con pacientes que no respondan al tratamiento, y otro con
resultados exitosos (especialmente tal como lo indicaban los cambios en las variables en
relacin a la introspeccin y las actitudes hacia s mismos). Finalmente, dos pacientes no
calzaban en ninguno de los clusters mencionados, sugiriendo que exista alguna
configuracin de resultados altamente especfica en el caso de ellos.
Seguimiento a largo plazo
El estudio de seguimiento de 12 aos, obtuvo informacin relevante
complementaria en los casos de muchos pacientes. Los pacientes que se les haba
ofrecido psicoterapia pero no la aceptaron, fueron a los que se tom como grupo control
de referencia. Mostraron modificaciones positivas leves, pero que en algunos casos
llegaban a ser significativas (lo cual puede ser interpretado como remisin espontnea).
En comparacin con este grupo control, slo los cambios que aparecan en forma
marcada en la escala de Extraversin, fueron de suficiente magnitud como para sugerir
que las ventajas a largo plazo de ambas terapias breves eran significativas. En forma
adicional, las ventajas de los tratamientos a largo plazo se observaron en la escala de
depresin entre pacientes que haban pasado por TCC. Entre aquellos en TP hubo una
tendencia a cambios que aparecieron un poco ms tarde en el perodo de seguimiento.
Los pacientes de TP tambin reportaron haber recibido ms terapias en el perodo
subsiguiente que aquellos que haban tenido TCC. Estos hallazgos sugieren que la
experiencia de una terapia psicoanaltica breve, puede ser ms movilizadora que la
experiencia de una terapia centrada en el cliente.
Nuestros resultados clnicos globales en relacin a los cambios sintomticos y las
capacidades de afrontamiento no mostraron diferencias entre los grupos de tratamiento y
los grupos sin tratamiento despus de 12 aos.
Evaluacin
La relevancia de este estudio de psicoanlisis es limitada por la naturaleza y
brevedad en el tiempo de la intervencin original. La eficacia observada limitada de la
TP, puede ser explicada en trminos de la dosis inadecuada en que se realiz este
tratamiento. De mayor inters fue la observacin de que los efectos a largo plazo de la
TP incluan lo que puede interpretarse como una mayor apertura al cambio en ese grupo,
as como los as llamados efectos retardados (sleeper effects) (efectos positivos de la
terapia que se manifiestan despus del tratamiento). La mayora de las evaluaciones de

las terapias analticas breves no tienen perodos de seguimiento y evaluacin

prolongados. Los hallazgos del grupo de Hamburgo sugieren que sin tal seguimiento, el
impacto completo del tratamiento psicodinmico puede no llegar a ser observado
realmente.

ESTUDIO SOBRE PSICOTERAPIA DE NORUEGA

Hglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after
psychodynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181.

brief

Hglend, P. (1993). Suitability for brief dynamic psychotherapy: Psychodynamic variables

as predictors of outcome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 104-110.
Hglend, P., Srlie, T., Heyerdahl, O., Srbye, ., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic
psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of
Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241.
Este fue el estudio de una psicoterapia psicodinmica de moderada duracin, que
es relevante porque enfatiza la importancia del tratamiento a largo plazo, si se ofrece una
terapia de orientacin psicoanaltica a pacientes con trastornos de personalidad.
Muestra
Cuarenta y cinco pacientes ambulatorios que solicitaron consulta en una clnica de
psicoterapia externa recibieron la correspondiente posibilidad de hacer esta psicoterapia.
Estos pacientes estaban moderadamente perturbados y tenan un puntaje promedio de
GAF de 62. Los diagnsticos de DSM III fueron establecidos en base a una entrevista
estructurada. Hubo una submuestra de 15 pacientes con trastorno de personalidad,
cuyos
resultados son contrastados con los del resto de la muestra.
Tratamiento
Los pacientes fueron tratados por psiquiatras psicodinmicos con experiencia,
usando un manual teraputico basado en el trabajo de Malan y Sifneos. La longitud de la
terapia vari de 9 a 53 sesiones. Los tratamientos fueron de final abierto y las sesiones
fueron registradas en audio. La adherencia al tratamiento fue asegurada por la
supervisin a cargo de pares.
Medidas
Hubo un seguimiento a los 2 y a los 4 aos. Los pacientes fueron evaluados en el
GAF, en un inventario de motivos de consulta planteados como objetivos del tratamiento,
y una escala psicodinmica con adecuada confiabilidad pero desconocida validez. Las
evaluaciones fueron hechas en base a entrevistas conducidas y grabadas en audio por
los clnicos, que no estaban ciegos a las evaluaciones pretratamiento o a la duracin del
tratamiento. El grupo de clnicos, que escuchaba las entrevistas en forma independiente,
tambin particip y evalu los resultados de los pacientes.

Resultados
Los pacientes con diagnstico de trastorno de personalidad tuvieron peor
evaluacin que aquellos que no tenan este diagnstico cuando termin el tratamiento y
a los 2 aos de seguimiento. Cuatro aos despus de la terapia, no haba diferencias
significativas entre el grupo de trastorno de personalidad y el resto de la muestra. No
hubo diferencias entre los trastornos de personalidad de los clusters b y c, segn el
DSM.
Del grupo de trastornos de personalidad solamente, hubo una correlacin
significativa entre el grado de insight y el nmero de sesiones del tratamiento (medidos 2
aos despus de la terapia) y entre el grado de cambio dinmico y el nmero de
sesiones (medidos 4 aos despus de la terminacin). Los resultados parecen sealar
que la mejora a largo plazo slo ocurri en los casos en que hubo ms de 30 sesiones
de tratamiento. Los pacientes que tenan trastornos de personalidad, que recibieron
tratamientos con menor focalizacin y en los cuales se daba ms lugar a la asociacin
libre y tenan un foco menos exclusivamente asignados a objetivos dinmicos
preestablecidos, tuvieron mejores resultados. Los niveles de insight logrados despus de
2 aos predijeron un cambio dinmico que fue evaluado 4 aos despus.
Evaluacin
Hay problemas metodolgicos importantes en este estudio. No hubo una
autoevaluacin o medidas estandarizadas de resultados. La muestra es pequea, los
hallazgos son observaciones incidentales realizados en un estudio diseado para
examinar la efectividad de la terapia focalizada en general. Los evaluadores no
estuvieron ciegos en cuanto a la orientacin del tratamiento. S estuvieron, sin embargo,
ciegos a la hiptesis del estudio respecto al efecto del trastorno de personalidad sobre
los resultados del tratamiento. Los resultados son sugestivos, ms que definitorios, en la
ausencia de un diseo experimental con asignaciones al azar para tratamientos de
diferente longitud. Este es un estudio que genera una hiptesis, el cual produjo
resultados interesantes que ahora requieren en un paso siguiente pruebas
experimentales.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE MCLEAN

Najavits, L.M., & Gunderson, J.G. (1995). Improvements in borderline personality disorder
in a 3 year prospective outcome study. Comprehensive Psychiatry, 36, 296-302.
Este es un estudio naturalstico de pacientes que ingresaron a terapia despus de
un perodo de hospitalizacin.
Muestra
Treinta y siete mujeres en tratamiento que cumplan los criterios de diagnstico de
trastorno borderline de personalidad fueron consecutivamente reclutadas para este
estudio.
Tratamiento

Las pacientes estuvieron en psicoterapia psicodinmica una o dos veces por

semana.
Mediciones
Se hicieron en el punto de partida (alta del hospital) y al ao, 2 y 3 aos.
Resultados
Las pacientes mejoraron en trminos generales, pese a que el grupo mostr un
curso fluctuante de resultados. Los trastornos de comorbilidad vinculados a la ansiedad
se asociaron con resultados relativamente pobres.

PARTE 5
RESUMEN Y CONCLUSIONES
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
Es fcil ser crtico en relacin a los estudios psicoanalticos. No hay estudios
definitivos que muestren que el psicoanlisis sea inequvocamente efectivo en relacin a
un placebo activo o a un mtodo alternativo de tratamiento. No hay mtodos disponibles
que pudieran definitivamente indicar la existencia de un proceso psicoanaltico. La
mayora de los estudios tiene limitaciones importantes, que pueden conducir a los
crticos de la disciplina a desconfiar de sus resultados. Otros tienen limitaciones que son
tan graves que an un revisor con una actitud positiva podra estar inclinado a no creer
en los hallazgos. Sin embargo, est el analista en posicin de juzgar el resultado de un
tratamiento? En esto no solamente est el problema del sesgo, de que busque su propio
beneficio al plantear un resultado, no sucede tambin que el contexto de la asociacin
libre sea totalmente incompatible con la recoleccin sistemtica de datos en relacin al
ajuste de realidad y asuntos por el estilo? Entre los problemas ms comunes que
podemos hallar, se encuentran: la falta de uso de diagnsticos estandarizados, la
especificacin inadecuada de los procedimientos de tratamiento, la falta de control para
detectar los sesgos de seleccin en la muestra, la ausencia de los controles con
intencin de tratar (intention-to-treat) y el fracaso de seguir los casos que abandonan el
tratamiento, el uso de terapeutas inexperientes, la falta de homogeneidad de los grupos
de pacientes considerados, los mtodos heterogneos de intervencin, y en relacin con
esto, la falta de un mtodo de intervencin con un manual aceptado universalmente, la
falta de poder estadstico, la falta de asignacin al azar a los grupos de tratamiento, la
falta de evaluacin independiente de resultados, la falta de estandarizacin de medidas
de resultados, la cuestionable validez de algunas medidas de resultados, los grupos de
comparacin pobremente apareados, la ausencia de control en relacin con la ley de los
valores iniciales y de la regresin de la media, el fracaso en la posibilidad de tomar
medidas de base al inicio del tratamiento adecuadas, y en relacin con esto, la confianza
puesta en datos recogidos en forma retrospectiva, el detalle inadecuado en los anlisis
estadsticos, y las estadsticas inapropiadas reportadas, el control inadecuado para los
tratamientos intercurrentes, etc.
A pesar de las muchas limitaciones, sin embargo, solamente el nmero de
estudios disponibles ya es estimulante particularmente en lo que se refiere a los estudios
en curso. La revisin qeu se ha presentado aqu no es de ninguna manera exhaustiva.
Las limitaciones de tiempo, principalmente, impidieron revisar un gran nmero de
investigaciones, algunas muy conocidas, y algunas con hallazgos consistentes con
aquellas que se incluyeron. La revisin es denominada "abierta" para subrayar nuestra
intencin de incluir ms estudios, a medida que el tiempo lo permite, y a medida que
stos sean trados a nuestro grupo de trabajo. El nfasis ha estado en algunos de los
estudios menos publicitados y en los estudios con hallazgos desafiantes, no
necesariamente en investigaciones con la mejor metodologa. Muchas de las
conclusiones, por lo tanto, deberan ser evaluadas con un criterio exigente a la luz de la
cuestionable validez interna de las observaciones reportadas. Al resumir estos
resultados, sin embargo, adoptaremos una actitud cautamente optimista en relacin a las
evidencias presentadas. No es que de esta forma estemos cerrando los ojos a la
debilidad de las evidencias, sino ms bien queremos enfatizar lo que podra ser
mostrado por estos estudios, y en qu direccin apunta actualmente la evidencia.

Muchos de los estudios en curso estn metodolgicamente en el nivel en que

actualmente estn las cosas en este rea ("state of the art"), y esto es por supuesto
estimulante desde el punto de vista de poder persuadir a los escpticos respecto de
nuestro campo. La presente revisin, sin embargo, est preparada para "consumo
interno". Como psicoanalistas todos sabemos que el psicoanlisis funciona. Nuestra
propia experiencia de anlisis personal es probablemente suficiente en la mayora de los
casos para persuadirnos de su efectividad. El propsito de esta revisin es colaborar en
hacer accesibles estudios que han explorado sistemticamente los grupos de pacientes
que se benefician de los tratamientos administrados por miembros de nuestra
organizacin. En general, los hallazgos subrayan la efectividad del trabajo, y deberan
estimularnos para desarrollar ms, y an ms rigurosas, exploraciones de los resultados
del tratamiento.
Hallazgos fundamentales
El psicoanlisis tiene un efecto benfico para los neurticos y algunos otros
grupos de pacientes. Esto ha sido demostrado en una variedad de contextos, en una
amplia gama de medidas. Ms abajo listamos algunos de los hallazgos claves, a partir de
la literatura revisada. Se presenta en conexin con cada conclusion de los estudios la
sigla de la investigacin correspondiente incluida en este texto, la cual surge del ttulo en
ingls (ver tabla 1). Estos estudios incluyen muchas observaciones ms importantes que
las que pudimos incluir, y ni los resmenes presentados anteriormente, ni el resumen de
resmenes incluido aqu les hace justicia.
1.

Resultados del psicoanlisis

1.1
Las estimaciones de los porcentajes que se benefician del tratamiento vara
ampliamente de un estudio a otro, an en patologas similares y usando medidas
equivalentes, lo cual probablemente est en funcin de factores metodolgicos.
1.2.Los anlisis completados, invariablemente se asocian con mayores beneficios
(CURP, BIIIA, BPIS).
1.3
Los
tratamientos
(NYPIS,CURP,BIIIA,BPIS).

ms

prolongados

tienen

resultados

mejores

1.4
El psicoanlisis puede llevar el funcionamiento de un grupo de pacientes (grupo
clnico) al nivel de la poblacin normal.
(TSS, SKIS,TJS)
1.5
El tratamiento psicoanaltico intensivo es generalmente ms efectivo que la terapia
psicoanaltica.(CURP,BIIIB,AFC4,LAS)
1.6
La superioridad del psicoanlisis sobre la psicoterapia, a veces solamente se
vuelve evidente algunos aos despus que el tratamiento ha terminado.(SKIS,AFC3)
1.7
La superioridad del psicoanlisis sobre la psicoterapia a veces no se mantiene en
los seguimientos de largo plazo.(HAS,BPIS)
1.8
Hay hallazgos sugestivos de que el psicoanlisis y la terapia psicoanaltica tienen
una buena relacin costo-beneficio, y quizs incluso son lo que se puede llamar costoefectivos (NPS, TSFC, BJS, TKS). Pero en algunos estudios la terapia grupal parece
tener an una mejor relacin costo beneficio (TKS).
1.9
El psicoanlisis puede conducir a una reduccin en el uso de servicios de salud
en relacin a la patologa psicolgica y, por lo tanto, en el gasto eN salud (BII, BJS), y

esto se mantiene as durante un nmero de aos despus de que termina la terapia

(TKS).
1.10 El psicoanlisis tambin puede conducir a aumentar el uso de servicios de salud.
(SKIS)
1.11 El tratamiento psicoanaltico puede conducir a una reduccin en el uso de
medicacin psicotrpica entre pacientes internados.(BIIIA)
1.12 El psicoanlisis se ha demostrado que se asocia a una mejora en la capacidad
laboral.(BII,BIIIA,BJS,TSS)
1.13 Los efectos a largo plazo del psicoanlisis exitoso pueden incluir el desarrollo de
resiliencia en relacin a las secuelas esperadas de los trastornos tempranos.(AFC3)
1.14 La terapia psicoanaltica prolongada puede reducir la sintomatologa borderline en
el largo plazo (NPS, MCFO, NSW, LPHS), y estas mejoras se mantienen en el tiempo
(NPS, NSW).
1.15 El psicoanlisis puede ser un tratamiento efectivo para los trastornos
psicosomticos graves (AFCI, BIIIA).
2.

Variables dependientes del paciente

2.1
Los trastornos ms graves se benefician especficamente del psicoanlisis ms
que de la psicoterapia.(AFC1,HSC)
2.2
La terapia psicoanaltica en una dosis subclnica puede tener resultados
negativos.(AFC2,BIIIA)
2.3
Los trastornos conductuales responden menos al psicoanlisis que los trastornos
emocionales.(AFC2,BIIIA)
2.4
Los nios pequeos se benefician ms del psicoanlisis que los nios de ms
edad.(AFC2)
2.5
Los problemas anaclticos son manejados mejor en la psicoterapia, y los
problemas introyectivos en el psicoanlisis.(MPRP)
2.6
Los trastornos psicosomticos responden particularmente bien al psicoanlisis.
(HSA,BIIIA)
3.

Variables proceso/resultado

3.1
El tratamiento exitoso psicoanaltico de los trastornos severos de personalidad
puede requerir una combinacin de tcnicas expresivas y soportativas.(MPRP)
3.2
La alianza teraputica al principio del tratamiento predice los resultados.(BIIIC)
3.3
La terapia soportativa puede ser mejor para los pacientes psicticos, en trminos
de una mejora de su capacidad de adaptacin.(BPSS)
3.4
La angustia, la culpa y la idealizacin en la transferencia, pueden estar asociados
a un xito del tratamiento, mientras que la culpa, la humillacin y la angustia existencial,
se asocian a el fracaso de los tratamientos.(AFC4)
3.5
Los terapeutas exitosos muestran una reaccin de compensacion ante los
aspectos afectivos de los pacientes.
3.6
Buenos resultados sintomticos se anticipan por cambios en los sueos.(UDS)
4.

Variables dependientes del terapeuta

4.1
Los analistas ms experimentados no son inevitablemente los ms efectivos.
(NYPLS)
4.2
Se sugiere que las actitudes psicoanalticas clsicas no son de ayuda en una
terapia psicoanaltica.(SKIS)

4.3

Un buen calce entre analista y paciente es el predictor clave del resultado.(BPIS)

5.

Consideraciones metodolgicas

5.1
Las estimaciones que hace el psicoanalista sobre el trastorno del paciente se
enriquecen a lo largo del tratamiento .(NYPIS)
5.2
Los psicoanalistas sobreestiman los resultados (BPIS) pero no siempre es as
(BJS).
5.3
La definicin de resultados en trminos de los objetivos de tratamiento
individualizados, parece aumentar la efectividad del psicoanlisis.(HSA,HSC,TSS)
5.4
Las medidas simples de satisfaccin del usuario muestran claramente la
ambivalencia de los pacientes en relacin al anlisis.(HSA)
5.5
Las mediciones de sintomatologa psiquitrica muestran ms cambios en el
psicoanlisis que lo que sucede en relacin a las medidas que estudian la personalidad
o los vnculos. (BIIIA,SKIS)
5.6
La estimacin del psicoanalista de la alianza teraputica es ms relevante para el
resultado. (BIIIC)
5.7
La tcnica psicoanaltica vara considerablemente de un analista a otro, an entre
aquellos que se han formado en la misma institucin.(BPIS)
6.

Algunas preguntas que pronto sern respondidas

6.1
Cun efectivo es el psicoanlisis en la depresin mayor(MPDS,THPS) y la
angustia (THPS) en relacin a los tratamientos menos intensivos?
6.2
Es el psicoanlisis ms efectivo que la terapia cognitivo-conductual para los
nios con trastornos graves de ansiedad desde el punto de vista evolutivo?(AFC5)
6.3
Cules son las diferencias cualitativas en relacin a la naturaleza del cambio en
el psicoanlisis y las terapias? (HBS,LAES,GPAS,MFDS,THPS)
6.4
Tiene el psicoanlisis una buena relacin costo-beneficio? (GPAS,THPS)
6.5
Cun efectivo es el psicoanlisis modificado para los trastornos de personalidad
borderline?(MNYS)
6.6
Cul es el valor del contrato en la terapia psicoanaltica de los pacientes
borderline?(MCS)
6.7
Cun importante es la funcin de la mentalizacin en el proceso del tratamiento
psicoanaltico?(ECS,OIIS)

Tabla 1 - Ttulos de los estudios y siglas correspondientes

SIGLAS TITULOS DE LOS ESTUDIOS
AFC1 - Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino
dependiente de inicio temprano
AFC2 - Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisin de las Historias Clnicas de 765
Casos Tratados con Psicoanlisis o Psicoterapia
AFC3 - Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos
analticos de nios
AFC4 - Estudios del Centro Anna Freud 4: Comparacin de Tratamientos Intensivos (5
sesiones por semana) y No Intensivos (una sesin por semana) de Adultos Jvenes
AFC5 - Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del
psicoanlisis y la psicoterapia en nios
ASPR - Estudio de Amsterdam de registros de proceso
BAS - Estudio de Buenos Aires - Estudio emprico de una terapia psicodinmica exitosa
de seis aos de duracin con una paciente
anorxica
BI - Estudio de Berln I - El Informe Fenichel
BIIS - Estudio de Berln I
I
BIIIA - Estudio de Berln (III) (A) - Estudio multicntrico de tratamientos de orientacin
psicoanaltica: La Alianza Teraputica. Investigaciones de Proceso y Resultados de
Terapias Psicoanalticas
BIIIB - Estudio de Berln III (B) - Resultados de Terapias Psicoanalticas
BIIIC - Estudio de Berln III (C) - La relevancia pronstica de la alianza teraputica desde
la percepcion de los terapeutas y los pacientes
BJS - Estudio Jungiano de Berln: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanlisis y la
psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios -un estudio catamnsico
BPIS - Estudio del Instituto Psicoanaltico de Boston
BPSS _ Estudio de Boston de Psicoterapia de la Esquizofrenia (BPSS)
CARR - Anlisis Configuracional y Modelos de Relacin de Roles
CCRT - Mtodo del Tema Conflictivo Vincular Nuclear
CMT - Teora del Control y Dominio el Mtodo de Formulacin de Planes

CURP - Proyecto de Investigacin de la Universidad de Columbia

ECS - Estudio Europeo Colaborativo: estudio psicoanaltico europeo colaborativo sobre
proceso y resultados
FRMS - FRAMES
GPAS - Estudio de la Asociacin Psicoanlitica Alemana - Efectos a Largo Plazo del
Psicoanalsis y la Psicoterapia Psicoanaltica: un estudio de seguimiento representativo
HBS - Estudio de Heidelberg y Berln: Estudio de Heidelberg y Berln de la Prctica de la
Terapia Psicoanaltica de Larga Duracin
HSA - Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clnica Psicosomtica de HeidelbergEstudio Naturalstico Prospectivo de Resultados y Seguimiento
HSB - Estudio de Heidelberg (B): Observaciones respecto a la relacin dosis-respuesta
HSC - Estudio de Heidelberg (C): Resultados a largo plazo de las psicoterapias
psicoanalticas y el psicoanlisis: estudio de 53 entrevistas de seguimiento
LAES - Estudio Latinoamericano de Efectividad: Efectividad y Eficiencia de los
Tratamientos Psicoanalticos de Larga Duracin y Alta Frecuencia Comparados con los
Tratamientos de Larga Duracin y Baja Frecuencia
LAS - El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura
LPHS - Estudio del Hospital de Da de Londres
MCFO - Estudio de seguimiento de McLean
MCS - Estudio de la ciudad de Mjico: psicoterapia psicodinmica del trastorno
borderline de personalidad
MCT - Teora de los Mltiples Cdigos y Ciclo Referencial
MNYS - Estudio colaborativo Munich-New York: tratamiento psicodinmico de los
trastornos de personalidad borderline
MPDS - Estudio de Munich sobre la psicoterapia de la depresin Comparacin de los efectos del psicoanlisis y la psicoterapia
NPS - Estudio Propectivo de Noruega
NSW - Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de
Personalidad
NYPIS - Estudio del Instituto Psicoanaltico de Nueva York
OIS - Estudio de Oslo 1: Schjeldrup (1955) Un pionero de la combinacin de
cuestionarios y entrevistas de seguimiento

OIIS - Estudio de Oslo II: estudio de proceso y resultados en psicoanlisis

PPQS - El Q-set del proceso teraputico y la investigacin cuantitativa de casos nicos
PRP - Proyecto de Investigacin en Psicoterapia de Menninger
SKIS - Estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo. Seguimiento Repetido de
Psicoterapias y Psicoanlisis de Larga Duracin
SS - Estudio de Stuttgart: Estudio de Seguimiento del Hospital Psicoteraputico de
Stuttgart
SSEE - Estudio de Saarbrcken de la expresin emocional: proyecto de investigacin del
proceso terapetico de mltiples canales
THPS - Estudio de Psicoterapia de Helsinsky (THPS)
TKS - Estudio de Constanza - Estudio del Informe de los Consumidores Alemn
TRIP - Proyecto Menninger sobre Intervenciones Teraputicas
TSFC - Estudio de Tavistock de Nios Adoptados o en Hogares Sustitutos
USD - Estudio de Ulm sobre los sueos: sumatoria de casos nicos