PERMISO DE TRABAJO PARA MOVILIZACIN DE

EQUIPOS DE REACONDICIONAMIENTO DE POZOS

Fecha de emisin: Abril 2016
Fecha de revisin:
Versin: 01
Todo el personal involucrado en la movilizacin nocturna de equipos de reacondicionamiento de pozos deber realizar el presente permiso
de trabajo. El proceso requiere una Autorizacin de Trabajo y el presente permiso de entrada.

Hora:

Fecha de emisin:

Validez (horas)

Equipo:

rea:

Cdigo:

Lugar:

Descripcin del trabajo a realizar:

Riesgos asociados:

Desde:

1. COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO

SI
NO
N/A
DESCRIPCIN

DESCRIPCIN
Liberacin de la unidad

Uso de chaleco reflectivo

Uso de vehculo gua y vehculo de seguridad para cierre de
convoy

Capacitacin en manejo defensivo

Se verifico las condiciones del winche, plataforma gra, cargadora
frontal

Sealizacin de cargas

Se verifico las condiciones de la carga?

Se verific la presencia de lneas elctricas energizadas

cercanas en la zona de carga

Luces delanteras (altas / bajas) - balizas

Delimitacin del rea de trabajo

Guas posteriores y laterales.

2. UNIDADES Y/O EQUIPOS A UTILIZAR
CDIGO EQUIPO

DESCRIPCIN

3. EQUIPOS DE PROTECCIN Y MEDIOS DE PREVENCIN A USAR

Gafas protectoras

Unidades equipadas con extintor contra incendio

Se ha delimitado / asilado convenientemente el rea de trabajo?

Posee Arneses de seguridad/ lnea de vida

Ropa protectora
Zapatos de seguridad

Se encuentra en buen estado el arns de seguridad y lnea de

vida?
Otros equipos:

Factores externos (viento, lluvia, condiciones atmosfricas, entre

otros) permiten que el trabajo se realice con seguridad?

4. VERIFICACIONES DE SEGURIDAD
NOMBRE DEL PERSONAL

CARGO

FIRMA

5. AUTORIZACIN DE TRABAJO
NOMBRE DEL PERSONAL

CARGO

FIRMA

6. OBSERVACIONES

7. CIERRE DEL PERMISO

Certifico que el trabajo especificado anteriormente ha concluido y el sitio se ha dejado en perfectas condiciones de seguridad, higiene y limp

Entrega. Resp. del Trabajo:

Recibe Resp. del rea:

Firma:

Firma:

Fecha:

Hora:

Fecha:

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS

SO DE TRABAJO PARA MOVILIZACIN DE

S DE REACONDICIONAMIENTO DE POZOS

Versin: 01
pos de reacondicionamiento de pozos deber realizar el presente permiso
presente permiso de entrada.

CDIGO
x-x-xx
Pagina 1 de 1
PERMISO DE
TRABAJO #
Hasta:

CIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO

DESCRIPCIN

SI

NO

N/A

Uso de chaleco reflectivo

Uso de vehculo gua y vehculo de seguridad para cierre de
convoy
Sealizacin de cargas
Se verific la presencia de lneas elctricas energizadas
cercanas en la zona de carga
Delimitacin del rea de trabajo

UNIDADES Y/O EQUIPOS A UTILIZAR

CDIGO EQUIPO

OTECCIN Y MEDIOS DE PREVENCIN A USAR

Unidades equipadas con extintor contra incendio
Posee Arneses de seguridad/ lnea de vida
Se encuentra en buen estado el arns de seguridad y lnea de
vida?

ERIFICACIONES DE SEGURIDAD
FIRMA

HORA

FIRMA

HORA

AUTORIZACIN DE TRABAJO

6. OBSERVACIONES

7. CIERRE DEL PERMISO

y el sitio se ha dejado en perfectas condiciones de seguridad, higiene y limpieza

Hora:

ELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS