Diseno Programa Auditoria Mejoramiento Calidad-3

DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE

HOSPITALIZACION, DE LA POLICLINICA ISMAEL DARIO RINCON, EN LA
REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA MEDIO DE ECOPETROL S.A. EN
BARRANCABERMEJA
Dr. ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS
UNIVERSIDAD CES Y
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN AUDITORA EN SALUD GRUPO XXXIX
BUCARAMANGA - SANTANDER
2008
DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE
HOSPITALIZACION, DE LA POLICLINICA ISMAEL DARIO RINCON, EN LA
REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA MEDIO DE ECOPETROL S.A. EN
BARRANCABERMEJA
Dr. ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS
Tutor
Dra. AMPARO RUEDA DE CHAPARRO
Trabajo de Grado para optar al ttulo de

Especialista en Auditoria en Salud
UNIVERSIDAD CES Y
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN AUDITORA EN SALUD GRUPO XXXIX
BUCARAMANGA - SANTANDER
2008
CONTENIDO
1. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

2. OBJETIVOS
2.1 GENERAL
2.2 ESPECIFICOS
3. JUSTIFICACION
4. MARCO TEORICO
4.1 MARCO HISTORICO
4.2 MARCO CONTEXTUAL
4.3 MARCO LEGAL
4.4 MARCO CONCEPTUAL
5. METODOLOGA
5.1 DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
5.2 AUTOEVALUACION
5.3 PLAN DE MEJORAMIENTO
5.4 SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR EN LA UNIDAD
FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION
5.5 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA UNIDAD
5.6 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS
CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE HOSPITALIZACION
5.7 PROCESO DE HOSPITALIZACION
5.8 INDICADORES PROCESO HOSPITALIZACION
5.9 PROGRAMA DE AUDITORA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION
5.10 PLAN DE AUDITORIA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION
6. DESARROLLO
6.1 AUTOEVALUACION
6.1.1 Estndares del proceso de atencin al cliente - asistencial.
6.1.3 Estndares de gerencia.
6.1.4 Gerencia del recurso humano.
6.1.5 Estndares de gerencia del ambiente fsico.
6.1.6 Gerencia de sistemas de informacin.
6.1.7 Plan de mejoramiento.
5
7
7
7
8
9
9
10
14
16
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29
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51
57
64
68
79
84
6.4 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS

CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE
HOSPITALIZACION
6.5 PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION
6.6 INDICADORES PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE
HOSPITALIZACION
6.7 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA UNIDAD FUNCIONAL DE
HOSPITALIZACION
6.8 PLAN DE AUDITORIA PARA LA UNIDAD FUNCIONAL DE
HOSPITALIZACION
7. BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
89
93
97
99
104
107
109
1. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

La prestacin de los servicios de salud ha sufrido un redireccionamiento a partir de
los cambios suscitados por los nuevos modelos econmicos y sociales. Estos
cambios han generado la necesidad de optimizar los recursos disponibles para
mejorar los niveles de cobertura y de calidad en la atencin de las necesidades en
salud de la poblacin.
En Colombia se han realizado esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios en
trminos de eficiencia, eficacia y efectividad, que sin duda se han reflejado en
disposiciones legales que brindan herramientas para tal fin como marco normativo
y lgico de apalancamiento en trminos de calidad en las instituciones de salud.
La Regional de Salud dentro de sus lineamientos ideolgicos contempla los
elementos orientados a garantizar una prestacin de calidad. Sin embargo no se
ha desarrollado un ejercicio sistemtico que permita comparar y evaluar esos
esfuerzos respecto a un referente ideal.
Es as como en la Regional de Salud del Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. en
Barrancabermeja, como fundamento clave del control de la gestin y al mismo
tiempo como exigencia de obligatorio cumplimiento, segn la normativa que regula
el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia requiere implementar el
programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud.
Si bien la Regional de Salud Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. hace parte de los
regmenes exceptuados al Sistema de Seguridad Social en Salud esto no la exime
de la necesidad de garantizar una atencin en salud de calidad a todos sus
usuarios como ha sido planteado en la ley y de sta manera la institucin no ha
sido ajena a todos los preceptos legales que regulan la materia adems que
dentro de sus lineamientos ideolgicos contempla los elementos orientados a
garantizar una prestacin de calidad a todos sus beneficiarios.
En ese sentido ha ejecutado los esfuerzos en procura de garantizar autocontrol
(vg. Equipos de mejoramiento continuo, listas de chequeo y verificacin de
procedimientos y seguimiento a procesos por los mismos ejecutores, Poltica de
Medicamentos tendiente a adoptar buenas practicas y racionalidad en la
prescripcin medica), as mismo ha implementado la auditoria interna como parte
de la deteccin y aseguramiento de desviaciones frente al deber ser, y la auditoria
externa con la que se pretende abarcar integralmente e identificar de manera
detallada las oportunidades de mejoramiento para orientar las acciones y
decisiones en la gestin de la calidad institucional. A pesar de estos
planteamientos hasta este momento no se ha desarrollado un ejercicio que
permita comparar y evaluar estos esfuerzos frente al referente estndar de los
lineamientos planteados en el componente de Auditoria y los Estndares de

Acreditacin del Sistema Obligatorio de Seguridad Social en Salud.
Este programa de auditoria se convierte en una herramienta de apoyo a la gestin
como parte de la metodologa institucional, de implementacin sistemtica, que a
travs de ste instrumento de anlisis permanente induzca a la organizacin hacia
ciclos de mejoramiento de la calidad. En este sentido el Programa de Auditoria
para el mejoramiento de la calidad se convierte en la estrategia que operativiza la
auditoria en este caso aplicable a la Unidad Funcional de Hospitalizacin.
El principio orientador del trabajo no es una postulacin para la Acreditacin
institucional, sino el referente y directrices fundamentales de mejoramiento hacia
donde apunta, el objeto que persigue y los medios que dispone para ello (...la
intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema nico de
Acreditacin en Salud apunta ms all del desarrollo de acciones que cumplan en
lo formal con los requerimientos establecidos por los estndares de
acreditacin.)1.
Teniendo en cuenta que como producto final se logra sentar las bases para
generar unos ciclos de mejoramiento institucional hacia mejores resultados en
calidad de cara al usuario, se genera un valor adicional ya que la propuesta de un
programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud
permite la identificacin permanente de aspectos del proceso que resulten
susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y
superar las expectativas de dichos clientes2
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolucin 1445 de 2006, Anexo Tcnico 1.

Bogot: MPS, 2006.
2
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007.
2. OBJETIVOS
2.1 GENERAL
Generar una propuesta de Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo
de la calidad en la Unidad Funcional de Hospitalizacin, de la Policlnica Ismael
Daro Rincn, de la Regional de Salud del Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. en
Barrancabermeja.
2.2 ESPECIFICOS

Realizar Auto evaluacin e Identificar los problemas de calidad institucional de

la Unidad Funcional de Hospitalizacin, factibles de intervenir.
Establecer fortalezas y oportunidades de mejora encontradas en la Unidad
Funcional de Hospitalizacin.
Formular un plan de mejoramiento teniendo en cuenta las oportunidades de
mejora.
Clasificar los problemas de la Unidad Funcional de Hospitalizacin de acuerdo
con el aspecto clave que est fallando en el proceso.
Priorizar los problemas que ms estn impactando o afectando la calidad de la
Unidad Funcional de Hospitalizacin.
Identificar las necesidades y expectativas de los clientes frente a la Unidad
Funcional de Hospitalizacin.
Describir el proceso y los indicadores definidos en la Unidad Funcional de
Hospitalizacin.
Establecer el Programa de Auditoria Institucional para la Unidad Funcional de
Hospitalizacin.
Determinar el Plan de Auditoria Institucional para la Unidad Funcional de
Hospitalizacin.
3. JUSTIFICACION
Las instituciones de salud inmersas en sistemas de prestacin cada vez ms

competitivos, bajo el ritmo creciente de avances tcnicos y cientficos (no siempre
bien validados) y los cambios de perfiles epidemiolgicos requieren implementar
mecanismos que permitan mantener equilibrio entre estos factores y garantizar la
prestacin en salud con estndares de calidad. Estos estndares deben ser
entendidos como el mejor resultado para el paciente a la luz del conocimiento
vigente y teniendo en cuenta la utilizacin ptima de los recursos.
Como expresin de esta necesidad las instituciones de salud apalancadas en la
normativa del Sistema de Garanta de Calidad en Salud en Colombia han
respondido tratando de reorientar sus esfuerzos de una manera estructurada
dirigida a cumplir unos estndares mnimos de calidad.
En ese sentido el presente es un ejercicio que parte de la propuesta del Ministerio
de la Proteccin Social que indica las pautas de Auditoria para el mejoramiento de
la calidad en salud tendientes a armonizar los elementos de la prestacin de los
servicios de salud (tcnicos y administrativos) con el fin de garantizar el
cumplimiento de altos estndares que se traduzcan en beneficios para el paciente,
la institucin y la sociedad, en donde finalmente se refleja el impacto de los
servicios de salud.
Esta evaluacin permitir tener un inventario actual de la situacin de calidad de la
unidad funcional de Hospitalizacin de Ecopetrol S.A. en Barrancabermeja, al
tiempo que permite priorizar los procesos factibles de intervenir y proponer un plan
de auditoria institucional requerido como fundamento del control de la gestin de la
calidad, pieza clave de la estrategia de mejoramiento que busque involucrar la
calidad como una filosofa de vida para las personas, como el centro del desarrollo
de la institucin y al mismo tiempo participar en el proceso de mejoramiento
continuo que se vea reflejado en progreso de sus trabajadores, beneficiarios y la
sociedad en general.
4. MARCO TEORICO
4.1 MARCO HISTORICO

La historia del comienzo de la prestacin de Servicios de Salud en Ecopetrol,
coincide con su propia historia cuando en el mes de Julio de 1916 la Tropical Oil
Company of Delaware, inici trabajos de explotacin en las concesiones Carare y
Putana. Hacia 1922 los servicios fueron atendidos inicialmente por personal
totalmente extranjero, estaban ubicados en el Sitio Infantas, hoy Yond.
Posteriormente en 1924, los servicios de salud en el Complejo Industrial de
Barrancabermeja y en el corregimiento de El Centro, comenzaron con servicios
organizados para Urgencias y Consulta Externa en La Botica. Adems se
prestaban los servicios de salud en forma directa en el Puerto de Calamar y en
forma ambulante por medio de la Casa flotante un barco hospital con 20 camas
que navegando todo el ro Magdalena, llevaba a todos los trabajadores de la Red,
los servicios de salud necesarios. Para la misma poca existan servicios de Salud
contratados o Indirectos en Bogot, Medelln e Ibagu.
Con el paso de los aos y ante la necesidad de abrir progresivamente otros
centros de atencin acordes con el desarrollo y las necesidades de la empresa, en
1933 se inaugur el Hospital de El Centro.
La Empresa Colombiana de Petrleos, Ecopetrol se constituy como tal en
Diciembre 27 de 1948 pero slo el 25 de Agosto de 1951 inici plenamente
labores, cuando la Tropical Oil Company (TROCO) le hizo entrega de sus
instalaciones a partir de la reversin al Estado Colombiano de la Concesin De
Mares y emprendi actividades en la cadena del petrleo como una Empresa
Industrial y Comercial del Estado, encargada de administrar el recurso
hidrocarburfero de la nacin creciendo en la medida en que otras concesiones
revirtieron e incorporaron su operacin.
Hasta 1952 solamente estaban oficializados los servicios de Salud para los
trabajadores, aunque ya se prestaban algunos servicios preventivos y curativos a
su esposa e hijos. A partir de ese ao se extendi la prestacin de los servicios de
salud a todo el grupo familiar del trabajador.
En 1956 fueron establecidos los servicios de Salud en Bogot y en 1962 dichos
servicios se concentraron en el edificio de ECOPETROL. Luego, por proyecto del
23 de abril de 1969, aprobado finalmente el 27 de enero de 1970, fue creada la
Divisin Mdica (hoy Unidad de Servicios de Salud) mediante el acta No 978,
iniciando actividades el 1 de marzo del mismo ao. En ese mismo proyecto se
aprob la construccin de un nuevo hospital en Barrancabermeja.
En 1961 Ecopetrol asumi el manejo directo de la refinera de Barrancabermeja.

Trece aos despus compr la Refinera de Cartagena, construida por Intercol en
1956.
En 1970 Ecopetrol adopt su primer estatuto orgnico que ratific su naturaleza de
empresa industrial y comercial del Estado, vinculada al Ministerio de Minas y
Energa, cuya vigilancia fiscal es ejercida por la Contralora General de la
Repblica.
El 16 de Julio de 1977 inici actividades los servicios de Consulta Externa en lo
que hoy se conoce como la Policlnica en el Barrio El Parnaso de
Barrancabermeja y posteriormente en 1986 se inici la prestacin de los servicios
hospitalarios en el Hospital Ismael Daro Rincn, que debe su nombre al
trabajador fallecido en sta poca cuando se diriga al trabajo en medio de la
huelga del ao 1977.
A travs de los aos la empresa funcion como sociedad de naturaleza mercantil,
dedicada al ejercicio de las actividades propias de la industria y el comercio del
petrleo y sus afines (Decreto 1209 de 1994), logrando descubrimientos de
importancia como el del Campo Cao Limn, en asocio con OXY, Cusiana y
Cupiagua, en el Piedemonte Llanero, en asocio con la British Petroleum Company
consolidndose as como una empresa exportadora.
En 2003 el gobierno colombiano reestructur la Empresa Colombiana de
Petrleos, con el objetivo de internacionalizarla y hacerla ms competitiva en el
marco de la industria mundial de hidrocarburos manteniendo el servicio de salud
como un beneficio para los trabajadores, pensionados y los familiares de unos y
otros y adaptndose a los cambios de la normatividad vigente que aplica para los
servicios de salud.
4.2 MARCO CONTEXTUAL
El Sistema de Salud de Ecopetrol S.A. se encuentra dentro de las excepciones del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que rige en nuestro pas
desde la expedicin de la Ley 100 de 1993.
Ecopetrol S.A. esta definida como una Empresa de Economa Mixta con
predominio de patrimonio accionario del Estado y su Sistema de Salud depende
en todos sus aspectos directamente de ella, de esta manera todo trabajador,
pensionado y los familiares de unos y otros acceden de manera directa e
inmediata y por derecho a la prestacin de estos servicios de salud que incluyen
todos los niveles de complejidad para el manejo integral del individuo.
El Sistema de prestacin incluye una infraestructura propia en las reas donde la
actividad de exploracin, produccin y refinacin, ejes centrales de la actividad
10
industrial, se desarrolla con mayor importancia. Para el caso de Barrancabermeja,

donde se encuentra la refinera ms grande de Ecopetrol S.A. y actualmente del
pas, la empresa cuenta con una infraestructura propia y una planta de personal
vinculada de manera directa, con la cual se satisfacen las necesidades en salud
en esta rea del pas. En las zonas en donde ello no ocurre se contratan servicios
mediante diversos mecanismos principalmente prestacin de servicios que
garantizan la atencin integral.
La infraestructura para la prestacin en salud en Barrancabermeja es una entidad
de nivel II de complejidad, que presta los servicios de Atencin ambulatoria y
hospitalaria en las reas medica general y especializada (Ciruga General,
Ginecobstetricia,
Urologa,
Otorrinolaringologa,
Cardiologa,
Fisiatra,
Oftalmologa, Pediatra, Medicina Interna, Ciruga Plstica, Ortopedia, Psiquiatra,
Endocrinologa, Neurologa, Neuropediatria, Reumatologa, Alergologa, Medicinas
Alternativas), adems de los servicios de ayudas diagnosticas (Clnicas e
Imagenolgicas) y suministro de medicamentos. Algunas de las especialidades
mdicas son prestadas bajo la modalidad de adscripcin y otras bajo la figura de
especialista visitante.
El mecanismo actual de financiacin est determinado en su totalidad por los
recursos que la empresa tiene destinado para ello a travs de una asignacin
presupuestal que se proyecta anualmente.
El beneficio a la prestacin del servicio de Salud que cobija a cada uno de los
afiliados del servicio nace a partir del pacto contenido en la Convencin Colectiva
de Trabajo (CCTV) que actualmente tiene una vigencia de tres aos el cual cobija
tambin a los trabajadores de direccin confianza y manejo mediante acuerdo que
incluye tambin a su grupo familiar (Acuerdo 01 de 1977). Las condiciones y
cobertura de este plan de beneficios en salud se encuentran contenidas en el
Reglamento de Servicios de Salud y contiene el conjunto de servicios y
suministros que se prestan de forma integral, conforme a lo previsto en la CCTV, a
los cuales tienen derecho el trabajador y sus familiares inscritos, as:

Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad.

Medicina General.
Terapias Complementarias.
Medicina Especializada.
Asistencia Domiciliaria.
Odontologa General.
Odontologa Especializada.
Servicios de Apoyo Diagnstico: Laboratorio Clnico, Patologa y Gentica,
Imgenes Diagnsticas, Electrodiagnstico, Estudios Endoscopios, Estudios de
Audiologa, otros.
11

Servicios de Apoyo Teraputico: Terapia Fsica, Terapia Ocupacional, Terapia

Respiratoria, Terapia de Lenguaje, Fonoaudiologa, Nutricin y Dietologa,
Optometra y Ortptica, Psicologa, Enfermera, otros.
Atencin Hospitalaria, Ciruga y Maternidad.
Atencin de Enfermedades Catastrficas.
Urgencias Mdicas y Odontolgicas.
Ambulancia.
Prescripcin y Suministro de Medicamentos.
Suministros Optomtricos.
Suministro de Prtesis Internas y Externas.
Suministro de Calzado Ortopdico, Plantillas, Ortesis, Elementos y Aparatos
Ortopdicos.
Suministro de soportes elsticos para tratamiento de insuficiencia venosa.
Rehabilitacin.
Remisiones mdicas y odontolgicas dentro del pas.
Remisiones al exterior, de acuerdo con lo previsto en el Reglamento.
Atencin integral de enfermedades de origen profesional y accidentes de trabajo.
Otros servicios y suministros que se requieran segn las necesidades del
paciente y el criterio profesional.
De otra parte el modelo de gestin de los servicios de salud de Ecopetrol S.A.

plantea la Auditoria Clnica y Administrativa como un elemento del control de la
gestin dentro de su objetivo estratgico de Aseguramiento del Plan de Salud
inmerso dentro del subproceso de Administracin de la Red de Prestadores de
Servicios como puede verse a continuacin:
12
As mismo la Gestin Integral de la Calidad ha sido contemplada como parte de

los lineamientos ideolgicos empresariales y uno de los aspectos relevantes de la
gestin dentro de la Perspectiva Aprendizaje orientada a garantizar una prestacin
de calidad a todos sus beneficiarios. El despliegue de stos objetivos estratgicos
hacia todas las reas de la empresa se plantean para el servicio de salud a travs
de los Tableros Balanceados de Gestin como puede verse a continuacin:
PERSPECTIVA
OBJETIVO ESTRATEGICO
OBJETIVO TACTICO
FINANCIERA
Maximizar de manera
sostenida el valor para los
accionistas
Asegurar eficiencia en el
uso de los recursos
Costo de los Servicios de Salud

por Beneficiario
CLIENTES
Asegurar el Talento Humano

de clase mundial requerido
para la estrategia
Asegurar la calidad de
los servicios a los
Clientes
ndice de satisfaccin del Cliente
Afianzar el Liderazgo, la
Cultura y las condiciones de
bienestar integral
Brindar condiciones de
Bienestar que
contribuyan a la
Satisfaccin y Calidad de
Vida de los Beneficiarios
INTERNA
Operar con excelencia
Asegurar talento humano de

clase mundial
APRENDIZAJE
Asegurar una gestin efectiva
Asegurar el conocimiento, la
informacin y la tecnologa
requeridos
INDICADOR
Cobertura de Programas
Promocin y Prevencin
de
ndice
de
Severidad
de
Ausentismo por Enfermedad
Comn
Gestin
de
Quejas,
Reclamaciones y Sugerencias-Q
yR
ndice
de
Satisfaccin
de
Asegurar la calidad de
Usuarios
los servicios a los
Mitigar Riesgos Clave en la
Clientes
gestin
Asegurar el cumplimiento de
condiciones y normas de salud
ocupacional
ndice de Ambiente laboral
Calidad y oportunidad del
proceso de Gestin de
Asegurar talento humano Desempeo
de clase mundial
Personas
con
planes
de
desarrollo
basados
en
evaluacin de competencias
tcnicas
Conformidad del sistema de
Asegurar una gestin
gestin de calidad
efectiva
Cumplimiento de acciones de
mejora del SIG
Asegurar el
conocimiento, la
ndice de aprovechamiento de la
informacin y la
informacin
tecnologa requeridos
13
4.3 MARCO LEGAL

En Colombia se han realizado esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios en
trminos de eficiencia, eficacia y efectividad, que sin duda han evolucionado
dentro de las disposiciones legales buscando brindar herramientas para tal fin.
En ese sentido en la Ley 9 de 1979 aunque de una manera dispersa y
heterognea se plantean las bases de las acciones para el aseguramiento de la
calidad para la salud y el medioambiente a partir de la regulacin de medidas
sanitarias tendientes a la proteccin del medioambiente (disposicin de aguas,
residuos lquidos y slidos, disposicin de excretas, emisiones atmosfricas), la
salud ocupacional, saneamiento de edificaciones, produccin y distribucin de los
alimentos, medicamentos, cosmticos y similares, la vigilancia y control
epidemiolgicos, la atencin de desastres, las defunciones, traslado de cadveres,
inhumacin y exhumacin, trasplante y control de especimenes, artculos de uso
domestico y la vigilancia y control y los derechos y deberes relativos a la salud.
A partir del creacin del Sistema de Seguridad Social Integral en la Ley 100 de
1993 se plasma la necesidad de establecer un sistema de Acreditacin (Articulo
186), Informacin al usuario (Articulo 199), Control y Evaluacin de la Calidad del
Servicio de Salud (Articulo 227) y se entrega a travs de la normativa unas
facultades extraordinarias al gobierno con el objeto de sistematizar, integrar,
incorporar y armonizar en un solo cuerpo jurdico las normas vigentes en materia
de salud3.
En desarrollo de la Ley 100 de 1993 se reglamenta el Estatuto Orgnico del
Sistema General de Seguridad Social en Salud que en su articulo 76 plantea el
Sistema de Acreditacin El Gobierno Nacional propiciar la conformacin de un
sistema de acreditacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
para brindar informacin a los usuarios sobre su calidad y promover su
mejoramiento y en el artculo 78 el Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio
de Salud Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la
organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de
salud, incluyendo la auditoria mdica, de obligatorio desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud y en Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios.
La informacin producida ser de conocimiento pblico.4
Posteriormente es definido el Licenciamiento como el procedimiento mediante el
cual se efecta la verificacin del cumplimiento de requisitos para las entidades
3
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Ley 100 de 1993. Sistema de Seguridad Social Integral. Numeral 5,
Articulo 248.
4
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1298 de 1994. Estatuto Orgnico del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
14
dedicadas a la prestacin de servicios de salud y la Acreditacin como el proceso

voluntario y peridico mediante el cual una institucin prestadora de servicios de
salud obtiene del organismo acreditador el reconocimiento pblico de que ha
superado los requisitos mnimos de calidad exigidos por la ley en los servicios que
presta a sus usuarios. 5 No se incluye en ste momento en la normatividad ni en
las normas previas que desarrollan la Ley 100 de 1993 la Auditoria como parte del
mejoramiento continuo de la calidad entendiendo como suficiente el cumplimiento
predominantemente de los requerimientos de estructura y proceso para garantizar
la calidad de la atencin en salud.
A partir del Decreto 2174 de 1996 en un claro intento por plantear una visin
holstica de la gestin de la calidad en salud se organiza el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud
contemplando la Auditoria medica como la evaluacin sistemtica de la Atencin
en Salud, con el objetivo fundamental de mejorar la Calidad de los servicios como
elemento clave de comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada
de acuerdo con las normas tcnico-cientficas y administrativas6.
Posteriormente mediante el decreto 2309 de 2002 se redefine el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud; determinando la calidad de la atencin en salud
como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional
ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y
satisfaccin del usuario. y la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin de Salud como un componente sistemtico y continuo de evaluacin del
cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan
como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.7, el cual a su vez fue
replanteado por el Decreto 1011 de 2006 como el mecanismo sistemtico y
continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la
calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios planteando
adicionalmente los niveles de operacin de la auditoria (autocontrol, auditoria
interna y auditoria externa) y los tipos de acciones (Preventivas, Correctivas y
Coyunturales)8.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1918 de 1994. Reglamentacin del

Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Capitulo I, Articulo 1 y Capitulo II,
Articulo 7.
6
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 2174 de 1996. Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 14.
7
Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Articulo 7 y
Titulo IV Artculos 36 a 44)
8
Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 4 y
Titulo IV Artculos 32 a 40.
15
Adicionalmente y entendido como un elemento facilitador de la generacin de

ciclos de mejoramiento como parte de la gestin de la calidad que impulse a los
actores del sistema en procura de alcanzar cada vez mejores niveles de calidad, el
Ministerio de la Proteccin Social regul con carcter obligatorio la elaboracin e
implementacin de un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad
(PAMEC) a travs del Decreto 1011 de 2006 en su Titulo IV Artculo 32, cuya
caracterstica principal es el Mejoramiento Continuo de la Calidad primordialmente
sobre procesos crticos asistenciales, para los cuales son indispensables aquellos
procesos que hacen seguimiento a riesgo aunque no excluye a los administrativos
en la medida que los niveles de mejoramiento institucional hayan agotado las
oportunidades de mejora sobre aquellos procesos asistenciales. El PAMEC
propone la ejecucin de Planes de Mejoramiento tomando como referente los
estndares establecidos (benchmarking, histricos institucionales estndares de
acreditacin), hace nfasis en el Autocontrol como fundamento del xito en el
control de la gestin de la calidad y determina los pasos mnimos requeridos para
lograr su implementacin (Ruta Crtica del PAMEC)9.
4.4 MARCO CONCEPTUAL
El desarrollo del pensamiento administrativo ha generado drsticos cambios en la
valoracin y percepcin de lo que significa y representa una organizacin.
Histricamente los sectores productivos han recibido esta influencia de manera
ms temprana y han adaptado o no las nuevas corrientes de pensamiento. Las
instituciones de salud tradicionalmente se mantenan distantes a raz de las
caractersticas particulares de su ejercicio en el que la conjuncin de los
componentes tcnicos, cientficos y ticos se convertan en un obstculo para la
incorporacin de tales conceptos. Sin embargo los cambios macroeconmicos y
las reglas de juego del marco de la economa global han impulsado a todos los
sectores incluyendo el de salud a incorporar estas metodologas generando una
dinmica diferente en sus acciones. En Latinoamrica el proceso ha resultado
an ms complejo producto de la encrucijada a la que se ven abocados estos
pases tratando de responder por un lado a la problemtica de salud propia de los
pases en va de desarrollo y por otro a la necesidad de consumo de insumos
tecnolgicos y cientficos de ltima lnea propios de pases en va de desarrollo.
En Colombia la incorporacin de dichas prcticas ha generado profundas
modificaciones al sector y producto de esta respuesta se han instaurado diferentes
metodologas para generar un sector competitivo. Una caracterstica inherente a
este proceso ha sido la incorporacin del concepto de calidad como principio
fundamental y orientador debido a que conceptualmente permite integrar a todos
los actores y genera efectos positivos sobre cada uno de ellos.
9
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007.
16
Para comprender la evolucin del concepto de Calidad en Colombia es importante

conocer su desarrollo histrico y conceptual. Como es lgico, la evolucin del
concepto de calidad ha ido siempre ligada a las tendencias en la gestin
empresarial que se han ido dando a lo largo del tiempo. Antes de los aos setenta
la empresa se centraba principalmente en producir: la demanda era creciente o al
menos estable, y el control del mercado lo ostentaban los productores, con lo que
el concepto de calidad tena una importancia secundaria. En los aos setenta, tras
la crisis del petrleo se produjo un recrudecimiento de la competencia a nivel
internacional, una grave recesin econmica acompaada de una gran inflacin, y
un incremento considerable de los costes financieros. El cliente pas a ser quien
controlaba el mercado al disponer de una gran variedad de posibles alternativas,
con lo que demandaba, cada vez con mayor intensidad, productos y servicios de
calidad.
Desde el enfoque tradicional de calidad que se haba centrado nicamente en
tratar de evitar que se produjesen fallos durante la fabricacin, se evolucion en
tres etapas:
Control de calidad
Aseguramiento de la calidad
Gestin de la calidad total
Control de calidad
En esta etapa no aparece el cliente, ya que es el propio fabricante el que elabora
sus estndares de calidad. Las dificultades inherentes a este modelo y al hecho de
que la calidad estaba adquiriendo una importancia creciente como factor
competitivo se produjo un cambio de enfoque que dio lugar a una etapa diferente:
el aseguramiento de la calidad.
Aseguramiento de la calidad
El aseguramiento de la calidad son todas aquellas acciones, llevadas cabo
sistemticamente, que estn destinadas a obtener un proceso productivo que
asegure que el producto o servicio llegar a satisfacer los requerimientos de
calidad. La cultura de la empresa incorpora la idea de hacer las cosas bien desde
el principio.
Bajo esta estructura se empieza a generar un auge inusitado de las metodologas
de certificacin de procesos. Una de las ms conocidas la certificacin a travs de
la serie de Normas tcnicas de la Organizacin Internacional para la
Estandarizacin (ISO por sus siglas en ingles). Autoridades de certificacin
17
evalan dicho sistema y en caso de cumplir los requerimientos de calidad

necesarios, certifican a la organizacin.
Alcanzar y mantener la calidad del producto o servicio para satisfacer al cliente.
Proporcionar garantas al cliente de que el producto o servicio que se le ofrece

cumple unos determinados estndares de calidad.
Pueden distinguirse tres pasos fundamentales en esta metodologa:

Establecimiento de un sistema y evaluacin de su adecuacin. De esta manera

se obtiene el Manual de Calidad.
Auditoria del sistema para verificar que las disposiciones se estn

implementando.
Revisin del sistema de manera continua, de forma que se compruebe que se

sigue trabajando del modo adecuado respecto del manual de calidad y que el
producto tiene las caractersticas prescritas.
Aunque el aseguramiento de la calidad supone algunas mejoras respecto al

control de calidad tradicional persisten debilidades:
No se produce una actividad de mejora. Dado que existen unos procedimientos

claramente definidos, cualquier cambio supone un riesgo.
Procedimientos formales tan definidos limitan de manera considerable la

creatividad del personal y los ajustes a las particularidades de la empresa
frente a su entorno grupos de inters.
Se supone la satisfaccin del cliente al recibir su pedido de acuerdo a lo

especificado, cuando realmente la recepcin conforme a lo pactado es algo
que el cliente debe dar por supuesto.
La evolucin del concepto de calidad llev a la siguiente etapa: La Gestin de la

Calidad Total, que hace acopio de todas las tcnicas que han demostrado su
utilidad en las fases anteriores pero introduciendo nuevos elementos y una nueva
mentalidad en la cultura empresarial.
Gestin de la calidad total
Esta metodologa (o tendencia) se refiere al conjunto de actividades extendidas a
todas las reas, operaciones, procesos y departamentos de una organizacin (es
decir, extendidas a toda la organizacin) que tiene como objetivo enviar productos
o servicios libres de defectos, en el plazo requerido y que satisfagan plenamente
18
las expectativas de los clientes, as como elevar el nivel de calidad de todas las
operaciones de la empresa. Para este fin es indispensable que exista un
compromiso de la direccin y una completa participacin de todos los empleados.
Los principios que rigen la gestin de la calidad estn descritos en la enumeracin
ms conocida: los catorce puntos de Deming:
Constancia en el propsito de mejora continua, a la que debe destinarse

tiempo, esfuerzo y recursos. Es importante pensar en el largo plazo.
Asimilar la nueva filosofa. No son admisibles los antiguos niveles de defectos,

retrasos e ineficiencias.
Prevencin. La calidad no se consigue mediante la inspeccin sino mediante la

prevencin.
Cooperar con proveedores. Deben establecerse vnculos estrechos con ellos y

no deben seleccionarse los proveedores nicamente con base en precio.
Mejora continua en todos los procesos.
Potenciar la formacin de todas las personas de la empresa, especialmente de

aquellas que tengan responsabilidades ejecutivas.
Liderazgo, que sustituya a la supervisin tradicional. De esta manera aquellas

personas que ocupen puestos de supervisin tendrn tiempo y recursos para
detectar problemas en vez de dedicar todos sus esfuerzos a lo urgente
Eliminar el miedo, de modo que todo el personal pueda sugerir ideas y hacer
preguntas para mejorar su trabajo.
Comunicacin. Eliminar barreras y promover el trabajo en equipo, as como la

comunicacin horizontal y vertical.
Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos numricos, y sustituirlos por

declaraciones e ideas orientadas a la mejora.
Eliminar la gestin por objetivos o por metas numricas.
Eliminar las barreras que impiden a los trabajadores sentirse orgullosos de su

trabajo.
Instaurar un plan de formacin continua.
19
Crear una estructura en la empresa que lleve a cabo los trece puntos
anteriores.
La influencia de estas tendencias ha marcado pautas en los estilos administrativos

y gerenciales de nuestras instituciones de salud. En mayor o menor grado su
influencia ha generado modificaciones en la forma de percibir el servicio y la
gestin. Sin embargo la complejidad inherente a la prestacin de servicios de
salud ha hecho que la incorporacin de estos elementos se produzca lenta y en
algunos casos de manera trpida.
En ese sentido el estado colombiano ha ido desarrollando un marco legislativo
congruente con la evolucin de estos principios y actualmente cuenta con
disposiciones que permiten a las instituciones de salud posicionarse dentro de
este marco. Sin embargo existe un desarrollo asincrnico entre las disposiciones
legales y la ejecucin y seguimiento de stas explicado por debilidades del estado
en la verificacin y la realizacin de las acciones correctivas previstas. Bajo este
panorama resulta claro que los principios orientadores conceptuales hacia la
calidad no deben constituirse en una disyuntiva costos / calidad pues aunque la
estabilidad y viabilidad financiera son un aspecto clave en toda empresa existe
una oportunidad de facilitacin del desempeo financiero mediante la
incorporacin de una cultura de calidad como imperativo tico en el sistema de
salud.10,11.
Auditoria de la Calidad
Es entendida la auditoria como el examen, revisin metodolgica de situaciones
que concluyen en informes detallados de los hallazgos efectuados por los
responsables del anlisis. Teniendo en cuenta que el marco conceptual se refiere
a garantizar el fin ltimo de los procedimientos ejecutados para llegar al propsito
del tema; para el caso de la Auditoria en salud su fin ltimo es el de conocer qu le
sucedi al paciente durante todo el proceso de atencin, si fue adecuado el
tratamiento, como se le brind, por quienes y en que instancias, verificar si los
medios de manejo teraputico fueron adecuados al diagnstico, los medios de
ayuda diagnstica fueron adecuados, con que respuesta y a que costos, para
finalmente conocer el resultado de stos en funcin de la mejora de cada
paciente. Bajo esta perspectiva el concepto actual de la auditoria en salud se
aplica como un apoyo a la gestin de la calidad permitiendo un control de la
calidad de la atencin en salud verificando las condiciones derivadas no
solamente del recurso humano responsable de la prestacin en salud sino de una
10
CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA. Consideraciones y Definiciones para un Sistema de Garanta de

Calidad en Colombia. Revista Va Salud No. 12. Bogot: CGH, 2000. p. 5 12.
11
GOMEZ DE LEON, Patricia y PINTO, Diana. Incentivos para Calidad en Salud. Revista Va Salud No. 17.
Bogot: CGH. p. 4 - 13.
20
serie de elementos complementarios de orden administrativo y estructural que

permitan llevar a feliz termino dicha empresa.12
As mismo, dentro del contexto normativo colombiano, la atencin en salud es
entendida como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de
los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la
poblacin.
Es as como la atencin en salud y el mejoramiento de la calidad es entendida
como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de
los servicios y los diversos sectores productivos del pas y que comprende el
conjunto de actividades que realizan los organismos de direccin, vigilancia,
inspeccin y control, tanto en el mbito nacional como en los territorios, las
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de salud y
los grupos de prctica profesional con infraestructura.
La auditoria para el mejoramiento de la calidad se convierte entonces en un
instrumento de evaluacin y mejoramiento sistemtico que tiene como objetivo
fundamental contribuir a la mejora de los resultados en las organizaciones,
centrados en la atencin del paciente e implica para la organizacin la ejecucin
de los siguientes aspectos:
-
Identificacin de problemas de calidad.

Establecimiento de la meta respectiva: definicin de la calidad esperada.
Evaluacin del desempeo.
Aplicacin y seguimiento de Acciones de Mejoramiento consistentes,
tendientes a disminuir la brecha entre la calidad esperada y la calidad
observada.
Aprendizaje organizacional para actualizar la planeacin de la calidad en el
proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA).
Programa de Auditoria
El programa de Auditoria es el procedimiento planeado y elaborado con
anticipacin de contenido flexible, sencillo y conciso, ajustado al objeto de
examen. Significa la tarea preliminar trazada por el Auditor caracterizada por la
previsin de las actividades que deben ser ejecutadas en cada proceso a fin de
que este cumpla ntegramente su objetivo dentro de la Normas que regulan el
tema objeto de la auditoria y las Normas y Tcnicas de la Auditoria.
12
RIAO GAMBOA, Germn. Auditoria de Calidad en salud. Casa Editorial Grupo ECOMEDIOS, 2001.
21
Adems de servir como una gua lgica de procedimientos durante el curso de una
Auditoria, el programa de Auditoria sirve como una lista de verificacin a medida
que se desarrolle la Auditoria en sus diversas etapas y a medida que las fases
sucesivas del trabajo de Auditoria se terminen.
El contenido del programa de auditoria exige la determinacin de un objetivo de la
auditoria, fecha y una prueba de Auditoria que consta de los siguientes criterios:
Tcnica, se refiere a la metodologa utilizada para la verificacin del tem a auditar,
entre estas se pueden citar:
Anlisis y revisin: Examen cualitativo de la evidencia obtenida

Observacin: Comprobacin directa de la evidencia
Inspeccin: implica la revisin de documentos
Confirmacin: Verifica hechos o cifras a travs de externos y generalmente por
escrito
Indagacin: Corresponde a preguntar, encuestar el personal de referencia
relacionado con la evidencia
Clculos: Evidencia obtenida a partir de operaciones matemticas
Enfoque, es la orientacin hacia el tipo de evidencia que se va a recolectar y

analizar:
Prueba sustantiva: es aquella en la que prima los datos numricos

Prueba de cumplimiento: lo principal es el cumplimiento de procesos y normas
Prueba mixta: en la que se combinan las dos pruebas anteriores
Alcance, Se determina el tamao de la muestra a analizar

Oportunidad o Seguimiento, se define el plan o cronograma de la ejecucin de las
actividades de auditoria
Fuente, Corresponde al dato de origen para la obtencin de la evidencia. Este
puede ser personas o documentos
22
5. METODOLOGA
5.1 DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE

LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
El estudio planteado es operativo administrativo. Corresponde a una propuesta
que sustenta el mejoramiento continuo institucional como parte de la estrategia
para alcanzar el nivel ptimo de control de la gestin a partir de los criterios del
componente de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud de Colombia
(SOGCS).
Para el presente estudio se analiza la unidad funcional de Hospitalizacin y para
lograr los objetivos planteados se llevan a cabo las siguientes fases:
AUTOEVALUACION. Verificacin del estado actual. Determinacin de las
condiciones actuales por medio de la aplicacin de los estndares de Acreditacin
contenidos en el Anexo tcnico de la Resolucin 1445 de 2006 del Ministerio de la
Proteccin Social. En ste tem se incluye la consolidacin de las fortalezas y
oportunidades de mejora encontradas en el proceso de hospitalizacin.
PLAN DE MEJORAMIENTO: Constituye la elaboracin del 5WH con el fin de
orientar al cumplimiento de altos estndares de calidad y disear el programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin.
SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR: A partir de la identificacin de
las oportunidades de mejora se clasifican los problemas del proceso
hospitalizacin, de acuerdo con el aspecto clave que est fallando en el proceso.
PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN EL PROCESO:
Herramienta de ordenamiento jerrquico de los problemas que ms estn
impactando o afectando la calidad del proceso teniendo en cuenta qu tanto el
problema impacta en el factor clave de xito del proceso.
IDENTIFICACION DE
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS
CLIENTES FRENTE AL PROCESO: Permite definir las necesidades y
expectativas de los Clientes frente al resultado o producto para traducir los deseos
de los clientes y usuarios en requerimientos frente a los resultados del proceso
analizado.
23
PROCESO DE HOSPITALIZACION: Presenta el documento mediante el cual

la institucin ha estandarizado los pasos para la prestacin del servicio de salud
hospitalario a sus clientes.
INDICADORES PROCESO HOSPITALIZACION: Es el documento institucional
que provee a todos los niveles de la organizacin de herramientas que permitan
evaluar el desempeo del rea.
PROGRAMA DE AUDITORA DEL PROCESO DE HOSPTIALIZACION:
Planteamiento de la Propuesta de Auditoria que a su vez contempla la
Identificacin del Objetivo y los elementos fundamentales para la prueba de
auditoria, incluye fecha (inicio-termina), tcnica, enfoque, alcance, seguimiento,
fuente y cronograma de seguimiento.
PLAN DE AUDITORIA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION: Define
Objetivo, Alcance y Criterios de la Auditoria. Equipo y Programacin de
Actividades.
Metodolgicamente se plantearon varios imperativos con el fin de garantizar
confiabilidad y veracidad de las fuentes y por tanto de la informacin suministrada:
Se identifica previamente los individuos cuya relacin ms directa y profunda
con el tem a evaluar permita obtener una informacin ms depurada y exacta. Se
tiene en cuenta adems nivel de capacidad decisoria y de intervencin real sobre
cada uno de los aspectos evaluados. La complejidad de cada tem hace necesario
recurrir a diferentes fuentes para integrar una respuesta.
Se practican entrevistas dirigidas teniendo como gua el estndar de
acreditacin.
La validacin de la informacin se realiza con base en los documentos
institucionales o elemento de soporte.
5.2 AUTOEVALUACION
La autoevaluacin de la Unidad Funcional de Hospitalizacin, se hace con base en
el Grupo de Estndares contenidos en el Anexo Tcnico 1 de la Resolucin 1445
de 2006. Dentro de stos se estndares de acreditacin se encuentran:
Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del Recurso Humano, Gerencia de Sistema
de Informacin, Gerencia del Ambiente Fsico, Gestin de Tecnologa, Atencin al
Cliente Asistencial. Atendiendo la determinacin contenida en las Pautas de
Auditoria para el mejoramiento de la calidad que indica que en aquellas entidades
que aun no hayan resuelto las oportunidades de mejora sobre los procesos
prioritarios asistenciales el Programa de Auditoria debe enfocarse prioritariamente
24
sobre ellos, se centra el anlisis sobre el estndar Atencin al Cliente Asistencial

para las IPS que prestan servicios hospitalarios.
De otra parte el mecanismo de calificacin de para cada una de los criterios
definidos para las dimensiones se aplica observando la metodologa sugerida en
el Anexo Tcnico 2 de la Resolucin 1445 de 2006 que define las siguientes
dimensiones a evaluar:
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza
para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a
evaluar.
Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin
dentro de la institucin.
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
Para cada una de stas dimensiones se especifican las siguientes variables:
Enfoque
Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

organizada.
Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes
reas de la organizacin o distintos puntos del estndar
Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la
ocurrencia del problema de calidad
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el
enfoque y su asimilacin.
Implementacin
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque

y es consistente en las distintas reas de la organizacin.
Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque
y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y
propsitos del estndar.
Resultados
Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea

temtica correspondiente al estndar evaluado y alcanzan los objetivos y
metas propuestas.
25
Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la

implementacin del enfoque.
Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica
sistemtica de la organizacin en un perodo de tiempo que le permita su
consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea
temtica correspondiente al estndar evaluado, calidad y pertinencia de los
mismos.
Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva
cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo.
Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes
nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.
Para cada una de estas diez variables se determina un valor de calificacin de

acuerdo a lo definido en el Anexo No. 1. Escala de calificacin
En este tem se incluye la definicin de fortalezas y oportunidades de mejora. El
resultado de la autoevaluacin es la calificacin especfica del cumplimiento de
cada uno de los estndares individuales lo cual se convierte en el punto de partida
para identificar los procesos crticos en los cuales es necesario enfocar el
programa de Auditoria.
5.3 PLAN DE MEJORAMIENTO
Basados en las oportunidades de mejora planteadas en el estndar de atencin al
cliente asistencial se define el plan de mejoramiento utilizando la metodologa de
las cinco WH, lo cual implica la determinacin de los siguientes aspectos:

QU: Actividades a realizar.

QUIN: Responsable de la ejecucin.
CUNDO: Fecha de terminacin de la actividad.
DNDE: Lugar donde se realiza la actividad.
CMO: Indica las pautas para la realizacin de la actividad.
POR QU: Determina el propsito de la actividad.
FECHA DE SEGUIMIENTO: Definicin del momento de control en el tiempo.

Esta seleccin de los aspectos a mejorar para el proceso de hospitalizacin se
efecta a partir de las oportunidades de mejora identificadas desde la
autoevaluacin determinando si el problema se encuentra relacionado con
aspectos como Comunicacin (difusin y/o grado de despliega a clientes internos
y/o externos), Planeacin (validando si se tiene en cuenta en la planeacin del
proceso de hospitalizacin), Ejecucin (si se realiza o se deja registro),
26
Verificacin (si se miden indicadores del proceso de hospitalizacin o se analizan

los resultados), Intervencin para la mejora (si se realizan acciones correctivas,
preventivas o de mejora o no se hace seguimiento a sus resultados).
Para determinar ste aspecto se realiza la pregunta: Qu tanto el problema
afecta el logro del factor crtico de xito del proceso?
Cada miembro del grupo califica el problema en trminos de Satisfaccin del
Cliente Externo, Seguridad del Paciente, Satisfaccin del Cliente Interno y
Sostenibilidad Financiera por factor crtico, luego se registra el valor que ms se
repite (moda) y se multiplican los valores horizontalmente (ver tabla de
priorizacin) para ponderar.
La escala de calificacin aplicada es la siguiente
DESCRIPCION
Bajo impacto
Impacto Medio
Alto impacto
CALIFICACION
1
3
5
Se ordenan los resultados de mayor a menor valor, seleccionando los procesos con
valor mayor de 50 puntos, entendiendo que en ste grupo se encuentran aquellos
aspectos que tienen al menos de los aspectos calificados en cinco y mnimo uno de
los aspectos calificados con puntaje de tres, es decir de los cuatro aspectos
calificados tres estn por encima de tres puntos (Impacto medio mayor).
5.6 IDENTIFICACION DE
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS
CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE HOSPITALIZACION
Define frente a cada uno de los criterios del proceso asistencial del estndar de la
unidad funcional de hospitalizacin las Necesidades de los Clientes Interno y
Externo y las Caractersticas requisitos del proceso.
5.7 PROCESO DE HOSPITALIZACION
Es el documento institucional que estandariza los pasos para la prestacin del
servicio de salud hospitalario y comprende desde el momento en que se genera la
hospitalizacin de un paciente en los servicios de urgencias, consulta externa,
ciruga, unidad de cuidados intensivos y sala de partos hasta la ubicacin del
paciente en su unidad.
27
5.8 INDICADORES PROCESO HOSPITALIZACION

Busca garantizar la eficacia en trminos de cumplimiento de metas y objetivos
propuestos, eficiencia en trminos de la mejor utilizacin de los recursos con la
optimizacin de los procesos y satisfaccin de las expectativas y necesidades reales
del usuario. Incluye la ficha tcnica de los indicadores y contempla como mnimo
aquellos requeridos por la Resolucin 1446 de 2006 y la Circular 049 de 2008.
5.9 PROGRAMA DE AUDITORA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION
La propuesta del Programa de Auditoria se plantea bajo el siguiente esquema:
1.
2.
3.
4.
Identificacin del tem criterio a Auditar

Objetivo de la Auditoria.
Fecha: de inicio y de terminacin de la Auditoria
Identificacin de la Tcnica: Anlisis y Revisin, Observacin, Inspeccin,
Confirmacin, Indagacin, Calculo.
5. Planteamiento del Enfoque: Prueba Sustantiva, Prueba de Cumplimiento,
Prueba Mixta.
6. Planteamiento del Alcance: Corresponde a la muestra sujeto de auditoria.
7. Seguimiento: Identifica el cuando periodicidad de la evaluacin.
8. Fuente: Identifica el dato de origen de la evidencia (persona/documento)
9. Estado: Campo de registro del estado Planeado/Ejecutado.
10. Cronograma: Registra el despliegue de la oportunidad para el desarrollo de las
actividades planeadas como parte de la prueba de auditoria.
5.10 PLAN DE AUDITORIA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION
Una vez diseado el Programa de Auditoria se plantea el Plan de Auditoria que
sirve de gua para las partes (equipo auditor y auditado) en el cual se define los
siguientes tems:
1.
2.
3.
4.
5.
Objetivo
Alcance
Criterios de la Auditoria
Equipo Auditor
Programacin de Actividades: lugar, fecha y hora de realizacin, actividad,
auditado y auditor
6. Observaciones
7. Fecha de entrega del informe de auditoria
8. El informe ser entregado a
9. Cargo del Funcionario
10. Firma del Auditor lder
11. Firma de aceptado
28
6. DESARROLLO
6.1 AUTOEVALUACION
6.1.1 Estndares del proceso de atencin al cliente - asistencial.
29
29
30
30
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35
36
36
37
37
38
38
39
39
40
40
6.1.2. Estndares de direccionamiento.
41
41
42
43
44
45
6.1.3 Estndares de gerencia.
46
47
48
49
50
6.1.4 Gerencia del recurso humano.
51
52
53
54
55
56
6.1.5 Estndares de gerencia del ambiente fsico.
57
58
59
60
61
62
63
6.1.6 Gerencia de sistemas de informacin.
64
65
66
67
6.1.7 Plan de mejoramiento.

PROBLEMA:
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del proceso de hospitalizacin, de la Policlnica Ismael Daro Rincn, de la Regional de Salud
Magdalena Medio no cumple con todas las fases requeridas segn las Pautas de Auditoria del Ministerio de Proteccin Social para el logro de ptimos
estndares establecidos en la Resolucin 1445 de 2006
OBJETIVO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO:
Establecer el proceso de hospitalizacin orientado al cumplimiento de altos estndares de calidad y disear el programa de auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atencin en salud en la Unidad Funcional de Hospitalizacin.
INDICADOR:
Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejoramiento (No. Actividades ejecutadas / No. Actividades planeadas) x 100
META: 90%
PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE - ASISTENCIAL
QU
QUIN
CUNDO
DNDE
CMO
POR QU
(Actividades a realizar)
(Respons
(Fecha de
(Lugar donde se
(Pautas para la
(Propsito de la
able de
terminacin de
realiza la
realizacin de la
actividad)
ejecutarla
la actividad)
actividad)
actividad)
)
Asegurar la implementacin
de la declaracin de los
derechos y deberes de los
pacientes y cdigo de tica
a todos los grupos de
inters.
Disear e Implementar
mecanismos de evaluacin
del conocimiento de los
derechos y deberes de los
Lder SIAU
RSM.
Julio 15 de 2008
Lder SIAU Julio 15 de 2008.

RSM y
Lder
Calidad
RSM.
Auditorio RSM,
Carteleras RSM,
Correo electrnico
Auditorio RSM.
68
Charlas a grupos de
Porque todos los
usuarios, publicaciones
usuarios deben
en carteleras, envo de conocer y apropiar los
correos masivos y
derechos y deberes.
mensajes en intranet
ECOPETROL.
Aplicacin de
Es necesario asegurar
evaluacin de
la comprensin de los
comprensin al
derechos y deberes y
finalizar la charla de
cdigo de tica por
divulgacin a grupos de pacientes y grupos de
inters.
usuarios.
FECHA DE
SEGUIMIENTO
Tercer jueves de
cada mes en
Reunin de Comit
de tica mdica.
Tercer jueves de
cada mes en
Reunin de Comit
de tica mdica.
Divulgar las actualizaciones al

proceso de atencin del cliente
desde que llega a la institucin hasta
su egreso y evaluar el conocimiento
que el personal tiene de este.
Incorporar dentro del proceso de
admisin la identificacin del personal
a cargo del paciente, segn su
enfermedad.
Lder de
Enfermera y
Lder de
Ciruga.
Agosto 2008
Cada servicio de la
Unidad funcional de
hospitalizacin.
En reunin con el personal

de cada servicio. La
evaluacin se realiza al
finalizar la presentacin.
Lder de
Enfermera.
Junio 15 de 2008.
Proceso de admisin
Unidad Funcional
Hospitalizacin.
Documentar los criterios de

priorizacin de los pacientes que
deben atenderse y de las cirugas de
urgencia segn el riesgo.
Lder de
Enfermera.
Junio 15 de 2008.
Proceso de admisin
Unidad Funcional
Hospitalizacin.
Actualizar y divulgar el
proceso de Hospitalizacin
y actualizar incluyendo en
las listas de verificacin del
cumplimiento de los
procesos para asegurar el
cumplimiento de ste tem.
Actualizar y divulgar el
proceso de Hospitalizacin.
Informar sistemticamente al paciente

y su familia acerca del personal clave
a contactar en caso de necesidad de
su atencin.
Enfermera
profesional
de cada
servicio de la
unidad
funcional
hospitalizaci
n.
Lder de
Enfermera.
Cada vez que un

paciente es
ingresado a la
unidad funcional de
hospitalizacin.
Instructivo al paciente
para hospitalizacin.
Actualizar el instructivo al
paciente para
hospitalizacin incluyendo
el personal clave a
contactar en caso de
necesidad de su atencin.
Julio 15 de 2008.
Plan para asegurar

pertenencias del
paciente. Proceso de
admisin Unidad
Funcional
Hospitalizacin.
Informar al paciente para

que no traiga objetos
valiosos a su
hospitalizacin, asegurar
acciones sistemticas para
minimizar riesgo de perdida
(acompaante en
habitacin, cierre de puerta)
Elaborar y divulgar un Plan para

asegurar las pertenencias del
paciente.
69
Todos los funcionarios de la

institucin deben conocer el
proceso de atencin al
cliente y sus
actualizaciones.
Porque es necesario
identificar para el usuario y
asegurar la informacin del
personal a cargo del
paciente, segn su
enfermedad.
Septiembre 30 de
2008 en Reunin
Sistemtica de la
Unidad Funcional de
Hospitalizacin.
Septiembre 15 de
2008.
Porque es necesario
asegurar la definicin de los
criterios de Priorizacin de
los pacientes que deben
atenderse y de las cirugas
de urgencia segn el riesgo.
Porque cada paciente y su
familia deben identificar
claramente el personal al
cual pueden acudir en caso
de necesidad.
Septiembre 15 de
2008.
Para minimizar el riesgo de

perdida de pertenencias del
paciente.
Noviembre 8 de 2008.
Julio 31 de 2008.
Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la

admisin de hospitalizacin, ubicacin en la
habitacin
Lder de Enfermera y
Lder de Ciruga.
Julio 31 de 2008.
Gua de
recibimiento en la
admisin de
hospitalizacin,
ubicacin en la
habitacin
Consentimiento
Informado para
procedimientos
invasivos y
Consentimiento
informado
administrativo.
Elaborar consentimiento informado para todos

los procedimientos invasivos y consentimiento
informado administrativo.
Lder de Enfermera, Lder

de Ciruga, Jefe de la
Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Junio 15 de 2008.
Incluir en el acta de entrega de inventario de

habitacin del paciente o documento anexo a
esta, toda la informacin que se le da al
paciente o familiares acerca de la organizacin
y lo referente a su proceso de hospitalizacin
Lder de Enfermera.
Planear, Disear e Implementar un proceso

de evaluacin inicial de necesidades
educativas, de informacin, e identificacin de
expectativas del paciente y su familia en el
momento del ingreso.
Conformar un equipo de salud que efecte la

evaluacin inicial de necesidades educativas,
de informacin, e identificacin de expectativas
del paciente y su familia en el momento del
ingreso
Elaborar y Divulgar el
consentimiento
informado y asegurar
su inclusin en el
Proceso de Admisin
a la Unidad funcional
de hospitalizacin.
Junio 5 de 2008.
Acta de entrega de
inventario de
habitacin al
paciente.
Actualizar acta de
entrega de inventario
de habitacin al
paciente.

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Elaborar, Divulgar y
Aplicar el proceso.
Jefe de la Unidad
Funcional hospitalizacin.
Agosto 1 de 2008
Proceso de
evaluacin inicial
de necesidades
educativas, de
informacin, e
identificacin de
expectativas del
paciente y su
familia en el
momento del
ingreso.
Cada servicio de la
Unidad funcional
de hospitalizacin.
70
Documentar y
divulgar la gua de
recibimiento en la
admisin.
Aplicando los
criterios definidos en
el proceso de
evaluacin de
necesidades del
paciente y su familia.
Para asegurar que cada

paciente y su familia
tenga toda la
informacin y sea
ubicado al momento de
la admisin.
Porque cada paciente
tiene derecho a ser
informado y consentir
sobre la realizacin de
procedimientos
invasivos y autorizar el
suministro de
informacin sobre su
estancia en la
institucin.
Porque cada paciente o
familiares debe tener
toda la informacin
acerca de la
organizacin y lo
referente a su proceso
de hospitalizacin.
Porque se requiere
estandarizar la
identificacin de
necesidades del
desde el ingreso.
Porque cada funcionario

debe estar sensible y
conocer su rol y
responsabilidad frente a
la planeacin y
resolucin de
necesidades del
desde el ingreso.
Agosto 15 de 2008.
Agosto 5 de 2008.
Septiembre 15 de 2008.
Octubre 10 de 2008.
Establecer mecanismo para identificar al

paciente que requiere tcnicas especiales de
aislamiento, desde el momento del ingreso.
Lder de Enfermera y Jefe

de la Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Julio 10 de 2008.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Asegurando
efectividad y respeto
de la dignidad.
Elaborar guas de practica clnica para todos

las patologas susceptibles de atender en la
institucin segn los criterios definidos en los
estndares de acreditacin

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Julio 15 de 2009
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Estandarizar e incluir en historia clnica nota

de Disentimiento y/o Alta voluntaria para los
casos que aplique.

de Ciruga.
Julio 20 de 2008.
Proceso de
admisin Unidad
Funcional
Hospitalizacin.
Asegurar orientacin y consejera o apoyo

emocional y espiritual al paciente y su familia
en todos los casos de abortos espontneos,
trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos
fetales, procedimientos de resucitacin en
recin nacidos y de acuerdo con la evolucin y
respuesta del paciente al tratamiento.
Orientacin a la madre acerca de las normas
de seguridad y cuidado para evitar casos de
confusin o extravo de recin nacidos.
Lder de Enfermera y
Lder de Ciruga, Medico
de la unidad funcional de
hospitalizacin.
Julio 15 de 2008.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Elaborar, Divulgar y
Aplicar la gua de
prctica clnica para
las patologas
susceptibles de
atender en la
institucin.
Elaborar y Divulgar el
proceso de admisin
a la unidad funcional
de hospitalizacin
asegurando la
inclusin del formato
de disentimiento y/o
alta voluntaria de la
institucin. Aplicar el
formato de
disentimiento y/o Alta
Voluntaria para cada
caso que aplique.
Indicando valoracin
y/o apoyo por
psicologa, trabajo
social poyo
espiritual segn sea
el caso.
71
Porque se requiere
aplicar medidas de
aislamiento en algunos
casos a fin de minimizar
los riesgos de contagio
para los trabajadores de
la salud, la familia del
paciente y los dems
pacientes en algunos
casos.
Porque se requiere
estandarizar la
prestacin del servicio a
la practica clnica
basada en la evidencia.
Octubre 31 de 2008.
Porque es necesario
estandarizar el formato
para los casos en que
aplique el disentimiento
y/o alta voluntaria.
Agosto 15 de 2008.
Porque cada paciente

requiere una valoracin
y apoyo integral.
Agosto 15 de 2008.
Marzo 15 de 2009.
Efectuar marcacin o identificacin de sitio

quirrgico.
Lder de Enfermera.
Julio 31 de 2008.
Para todos los

casos que
requieren
intervencin
quirrgica.
Implementar recreacin y actividades ldicas

para grupos especiales
Enfermera Profesional y
Auxiliares de Enfermera
hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Implementar grupo de soporte nutricional para

los casos que lo requieran

de Ciruga y Jefe de la
Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Para todos los

casos del servicio
de pediatra y
aquellos
especiales de
Medicina Interna.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin
para todos los
casos que lo
requieran.
Establecer una poltica de confidencialidad

frente a la informacin del paciente y su
presencia en la institucin

Unidad de hospitalizacin
Julio 15 de 2008.
Proceso de
admisin Unidad
Funcional
Hospitalizacin.
Medico General
Hospitalario y Medico
especialista tratante.
Julio 31 de 2008.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Implementar un mecanismo para asegurar la

informacin al paciente sobre medicamentos
peligrosos reacciones adversas no deseadas
72
Marcando con una

equis el sitio de
intervencin
quirrgica en cada
caso confrontando
con identidad del
paciente.
Efectuando un plan
de actividades
ldicas y recreativas
grupales con los
recursos disponibles.
Asegurando la
participacin de
Nutricionista,
Enfermera
profesional, Medico
General Hospitalario
y las especialidades
de Medicina Interna,
Ciruga y
Anestesiologa.
Asegurando la
reserva de la
informacin de la
historia clnica y
confidencialidad de la
estancia de cada
paciente a menos
que exista
autorizacin del
paciente.
Informando al
paciente sobre cada
medicamento que va
a ser administrado
(posologa, cuidados
condiciones que
debe tener, efectos
esperados, no
deseados, peligros
reacciones adversas)
Porque se requiere
minimizar el riesgo de
intervencin en sitio
equivocado.
Porque las actividades

ldicas y recreativas
ayudan a mejorar la
recuperacin de cada
paciente.
Porque se requiere dar

soporte nutricional
acorde a las
necesidades para todos
aquellos casos en los
que no es posible
mantener la nutricin
enteral normal.
Diciembre 15 de 2008.
Porque la
confidencialidad de la
informacin del paciente
es un derecho el cual
depende de su
autonoma para levantar
dicha reserva.
Octubre 30 de 2008.
Porque es necesario
que el paciente participe
de su tratamiento
(adherencia) y reporte
los efectos no deseados
adversos en caso que
se presenten para
asegura la ejecucin de
medidas correctivas
preventivas.
Agosto 1 de 2008.
Seguimiento a la administracin de
medicamentos que hace enfermera y la
Dispensacin informada.
hospitalizacin.
Julio 31 de 2008.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin,
Proceso de
Administracin de
medicamentos.
Asegurar que se entregue un listado de la

informacin necesaria de medicamentos
suministrados al paciente cuando se traslada
un paciente de un servicio a otro o a otra
institucin
hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008
Asegurar la adopcin de criterios para la

prctica clnica segura (Joint Comission)

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Poltica
institucional de
seguridad del
paciente.
Asegurar la revisin de los medicamentos no

incluidos en la gua o vademcum de ECP en
el comit tcnico cientfico

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Junio 15 de 2008.
Comit Tcnico
Cientfico.
73
Informando al
paciente sobre cada
medicamento que va
a ser administrado
(posologa, cuidados
condiciones que
debe tener, efectos
esperados, no
deseados, peligros
reacciones adversas)
Proceso de
Incluyendo una lista
remisin referencia de verificacin con la
y muerte durante el
que se verifique la
traslado.
entrega de la
informacin
necesaria de
medicamentos
suministrados al
paciente cuando es
trasladado.
Porque es necesario
que el paciente participe
de su tratamiento
(adherencia) y reporte
los efectos no deseados
adversos en caso que
se presenten para
asegura la ejecucin de
medidas correctivas
preventivas.
Porque es necesario
asegurar la continuidad
del tratamiento
instaurado a cada
paciente y evitar errores
en la administracin de
medicamentos que
pueden implicar sobre
dosificacin,
interacciones efectos
secundarios.
Porque es necesario
asegurar el control de
los riesgos derivados de
la prestacin del
servicio.
Conformando el
equipo de
seguimiento a la
seguridad del
paciente el cual debe
adoptar, divulgar y
asegurar la
implementacin de
los criterios para la
prctica clnica
segura.
Cada lder de servicio
A fin de asegurar que
presenta al comit
cada paciente reciba el
los casos
tratamiento idneo y de
susceptibles de
primera eleccin segn
revisar.
su condicin medica a la
luz de la prctica clnica
basada en la evidencia.
Agosto 1 de 2008.
Agosto 30 de 2008.
Enero 15 de 2009.
Julio 15 de 2008.
Estandarizar y documentar la planeacin de la

investigacin diagnstica. Asegurar que los
proveedores externos de exmenes
diagnsticos cumplan con los requisitos del
proceso.
Medico general
hospitalario, medico
especialista tratante e
Interventor de contrato de
proveedores externos de
exmenes diagnsticos.
Julio 15 de 2008.
Historia clnica de
cada paciente
hospitalizado e
informe de
interventora del
contrato de
proveedores
externos de
exmenes
diagnsticos.
Establecer en el proceso de admisin y egreso

hospitalario la determinacin de las
responsabilidades para cada uno de los
servicios hospitalarios

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 30 de 2008.
Implementar una metodologa estandarizada

de evolucin del paciente (PSOAP).
Medico General y medico

especialista Hospitalario.
Julio 31 de 2008.
Implementar instructivos para todos los casos

de tratamientos mdicos y quirrgicos acordes
a cada patologa procedimiento y asegurar el
registro de la informacin que se entrega al
paciente o su familia y el entendimiento y
aceptacin por parte de estos, tanto para los
pacientes hospitalizados y aquellos que
requieren cuidados en casa.

especialista Hospitalario.
Julio 31 de 2008.
74
Asegurando el
Para asegurar que
registro de la
exista un anlisis y
planeacin
manejo integral en cada
diagnstica por el
caso de paciente
medico tratante en
hospitalizado.
cada caso y el
cumplimiento de los
proveedores externos
de exmenes
diagnsticos de los
requisitos del
proceso.
Proceso de
Incluyendo
Es necesario que cada
admisin y
determinacin de las uno de los partcipes del
Proceso de Egreso
responsabilidades
proceso tenga claridad
Unidad Funcional para cada uno de los
de su rol y
Hospitalizacin
servicios
responsabilidad.
hospitalarios en el
proceso.
Gua de evaluacin
Asegurando la
Para asegurar la
medica de
elaboracin,
evaluacin integral de
paciente.
divulgacin e
cada caso y la calidad
implementacin de la de los registros clnicos.
gua.
Proceso de
Asegurando la
Para asegurar que cada
admisin y
elaboracin e
paciente cuente con
Proceso de Egreso
inclusin de los
toda la informacin
Unidad Funcional
instructivos para los
requerida como
Hospitalizacin.
pacientes
fundamento para su
Historia clnica.
hospitalizados y
adherencia al
aquellos que
tratamiento instaurado
requieren cuidados
hospitalario
en casa de todos los
ambulatorio.
casos de
tratamientos mdicos
y quirrgicos acordes
a cada patologa
procedimiento en el
proceso de admisin
y proceso de egreso.
Octubre 30 de 2008.
Asegurar la implementacin de guas de

practica clnica para todas las patologas
susceptibles de atender, a travs de una
metodologa consistente con los estndares de
prctica basados en la mejor evidencia
disponible
Asegurar la implementacin del plan de accin
generado a partir de las observaciones de
auditoria.

especialista Hospitalario
(especialidades medicas y
quirrgicas)
Agosto 31 de 2008.
Guas de prctica
clnica de la
institucin.
Elaborar, divulgar e
implementar todas
las guas de prctica
clnica.
Porque es necesario
estandarizar la prctica
clnica a la mejor
evidencia disponible.
Octubre 31 de 2008.
Jefe de la Unidad
Funcional de
hospitalizacin.
Julio 31 de 2008.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Elaborar el Plan de
Accin generado a
partir de las
observaciones de
auditoria, divulgarlo e
implementarlo.
Agosto 1 de 2008.
Efectuar referenciacin externa del sistema y

resultados obtenidos en el proceso para
atender los reclamos, sugerencias o
felicitaciones de los pacientes o sus familiares
durante el perodo de hospitalizacin
Jefe de la Unidad
Funcional de
hospitalizacin.
Julio 15 de 2009.
Institucin
acreditada. Cada
servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Efectuar visita de
reconocimiento y
verificar las mejores
prcticas.

generado a partir de las observaciones de
auditoria con respecto a la historia clnica
Jefe de la Unidad
Funcional de
hospitalizacin, Comit de
Historias Clnicas.
Julio 31 de 2008.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
Elaborar el Plan de
Accin generado a
partir de las
observaciones de
auditoria, divulgarlo e
implementarlo.
Asegurar la inclusin de todos los criterios

internacionales para la seguridad del paciente
(Protocolo de Londres)
Jefe de la Unidad
Funcional de
Calidad institucional.
Julio 30 de 2008.
Poltica
institucional de
seguridad del
paciente.
Conformando el
equipo de
seguimiento a la
seguridad del
paciente el cual debe
adoptar, divulgar y
asegurar la
implementacin de
los criterios para la
prctica clnica
segura.
Porque es necesario
ejecutar las acciones de
mejora tendientes a
resolver las no
conformidades
detectadas por la
auditoria.
A fin de plantear
acciones de
mejoramiento y apropiar
las mejores prcticas del
sector para el proceso
de atencin de los
reclamos, sugerencias o
felicitaciones.
Porque es necesario
ejecutar las acciones de
mejora tendientes a
resolver las no
conformidades
detectadas por la
auditoria y mejorar la
calidad de historia
clnica.
Porque es necesario
asegurar el control de
los riesgos derivados de
la prestacin del
servicio.
75
Febrero 15 de 2009.
Agosto 31 de 2008.
Enero 15 de 2009.
Asegurar que a cada paciente se le entregue

copia de la epicrisis e instrucciones de los
requerimientos al egreso.
Medico General y
Especialista hospitalario,
Enfermera profesional
hospitalizacin.
Junio 1 de 2008.
Estandarizar un proceso del plan de cuidado

en casa para los pacientes con tratamientos
mayores a 30 das.
Medico General y
Especialista hospitalario,
Enfermera profesional
hospitalizacin.
Julio 31 de 2008.
Definir y ejecutar indicadores de resultado del

Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan
de cuidado en casa
Enfermera profesional del

programa de Atencin
Domiciliaria.
Agosto 15 de 2008.
Definir mecanismo que sirva de evidencia de

suministro al paciente de la informacin para
su atencin post hospitalaria.
Lder de Enfermera.
Julio 31 de 2008.
Jefe de la Unidad de
Funcional hospitalizacin
Agosto 15 de 2008.
Asegurar la divulgacin del Programa de

Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en
casa sea extendida a todos los clientes
internos y externos de la institucin.
Cada servicio de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin.
76
Cada medico tratante

Porque es necesario
debe generar una
asegurar la informacin
copia de la epicrisis,
al paciente y su
adems de las
adherencia a las
instrucciones de
instrucciones de los
requerimientos al
requerimientos al
egreso y asegurar su
egreso.
entrega al paciente.
Proceso del plan
Elaborar, divulgar e
Porque es necesario
de cuidado en
implementar el
asegurar la comprensin
casa para los
proceso del plan de
y adherencia al
pacientes con
cuidado en casa para
tratamiento.
tratamientos
los casos con
mayores a 30 das. tratamientos mayores
a 30 das.
Programa de
Estableciendo los
Porque es necesario
Atencin
indicadores claves de asegurar la ejecucin de
Domiciliaria.
xito en trminos de
las tareas previstas y
efectividad para el
medir su impacto en
programa.
trminos de resultado
para el paciente y la
institucin.
Historia Clnica.
Registrando la
Porque es necesario
entrega de epicrisis,
asegurar la informacin
prescripcin medica y
al paciente y su
plan de cuidado post
adherencia a las
egreso hospitalario.
instrucciones de los
requerimientos al
egreso.
En cada servicio
Efectuando
Porque es necesario
todo el personal de
reuniones de
que cada uno de los
la Unidad
divulgacin de la
funcionarios conozca y
Funcional de
actualizacin de los
aplique los procesos y
hospitalizacin
procesos y
procedimientos segn el
procedimientos y
estndar.
entregando copia
impresa y electrnica
a dejar disponible en
el servicio
Junio 15 de 2008.
Agosto 31 de 2008.
Agosto 31 de 2008.
Establecer el proceso para contribuir y evaluar

la adherencia al tratamiento post egreso
Lder de enfermera.
Agosto 15 de 2008.
Establecer un mecanismo de realimentacin a

cada medico tratante de las intervenciones
efectuadas a su paciente.
Lder de Enfermera.
Agosto 30 de 2008.
Disear, implementar y analizar los

Indicadores de monitora del sistema
(resolucin 1446 de 2006) e interna
(estndares de acreditacin)

de Ciruga Y jefe de la
Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Junio 30 de 2008.
Documentar el proceso de mejoramiento con la

metodologa sugerida en el estndar de
acreditacin.
Lder de Enfermera, Jefe

de la Unidad Funcional de
Calidad institucional.
Julio 31 de 2008.
Asegurar la participacin de todos los

trabajadores en la construccin y seguimiento
del Plan de Mejoramiento de la Calidad.

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 31 de 2008.
77
Estandarizando el
Proceso de
seguimiento
postegreso Unidad
Funcional de
hospitalizacin.
Proceso de
Admisin Unidad
Funcional de
hospitalizacin.
Elaborar, divulgar y
ejecutar el proceso
de seguimiento
postegreso.
Incluyendo el
mecanismo de
realimentacin para
cada uno de los
servicios
hospitalarios en el
proceso.
Hoja de
Asegurando la
Indicadores de la
implementacin de
Unida Funcional de todos los indicadores
hospitalizacin.
definidos en la
Resolucin 1446 de
2006 y los
estndares de
Acreditacin en salud
de Colombia.
Proceso de
Estandarizar y
construccin y
Divulgar el proceso.
seguimiento del
Plan de
Mejoramiento de la
Calidad.
Reuniones de cada
uno de los
servicios y
Reunin
Sistemtica de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin,
Comit de Calidad
Institucional.
Efectuando
reuniones
participativas para
elaboracin del plan
de mejoramiento de
los aspectos
contenidos en el
estndar cliente
asistencial a partir de
las oportunidades de
mejora detectadas.
Porque es necesario
asegurar la adherencia
al tratamiento
postegreso en cada
caso.
Porque es necesario
que cada medico
tratante se mantenga
informado de las
intervenciones
efectuadas a su
paciente.
Para mejorar el
seguimiento de la
calidad del proceso de
cuidado y tratamiento, la
referenciacin interna y
externa de la institucin.
Porque la
estandarizacin del
proceso permite
correlacionar la
estrategia de
mejoramiento con los
resultados obtenidos.
Porque mediante una
metodologa
participativa se facilita la
sinergia para el logro de
los resultados
esperados dentro del
Plan de Mejoramiento.
Agosto 15 de 2008.
Julio 1 de 2008.
Estandarizar el proceso de monitorizacin

permanente del mejoramiento de los procesos
seleccionados como prioritarios y a los cuales
se les identific e implement actividades de
mejoramiento.

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Proceso de Plan
de Mejoramiento
de la Calidad.
Estandarizar y
Divulgar el proceso.
Desplegar la informacin de oportunidades de

mejoramiento a todos los grupos de inters

Unidad Funcional de
hospitalizacin.
Agosto 30 de 2008
Reuniones con
usuarios,
reuniones de cada
uno de los
servicios y
Reunin
Sistemtica de la
Unidad Funcional
de hospitalizacin,
Comit de Calidad
Institucional.
Asegurando el
cumplimiento del
cronograma de las
reuniones planeadas.
78
Porque la
estandarizacin del
proceso permite
correlacionar la
estrategia de
mejoramiento con los
resultados obtenidos.
Para asegurar el
despliegue de las
oportunidades de
mejora a todos los
grupos de inters de la
institucin.
Octubre 15 de 2008.
Enero 31 de 2009.
6.2 SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION

PROBLEMAS RELACIONADOS CON
OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL

PROCESO DE HOSPITALIZACION
Asegurar la implementacin de la declaracin de los

derechos y deberes de los pacientes y cdigo de tica
a todos los grupos de inters.
Disear e Implementar mecanismos de evaluacin del
conocimiento de los derechos y deberes de los
Divulgar las actualizaciones al proceso de atencin del
cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso
y evaluar el conocimiento que el personal tiene de este
Incorporar dentro del proceso de admisin la
identificacin del personal a cargo del paciente, segn
su enfermedad.
Documentar los criterios de priorizacin de los
pacientes que deben atenderse y de las cirugas de
urgencia segn el riesgo.
Informar sistemticamente al paciente y su familia
acerca del personal clave a contactar en caso de
necesidad de su atencin.
Elaborar un plan para asegurar las pertenencias del
paciente
Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la
admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin
Elaborar consentimiento informado para todos los
procedimientos invasivos y consentimiento informado
administrativo.
Incluir en el acta de entrega de inventario de
habitacin del paciente o documento anexo a esta,
toda la informacin que se le da al paciente o
familiares acerca de la organizacin y lo referente a su
proceso de hospitalizacin
COMUNICACIN
(NO SE DIFUNDE, NO
SE DESPLIEGA A
CLIENTES INTERNOS
Y/O EXTERNOS)
PLANEACION
(NO SE TIENE EN
CUENTA EN LA
PLANEACION DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION)
EJECUCION
(NO SE REALIZA O NO
SE DEJA REGISTRO)
VERIFICACION
(NO SE MIDEN
INDICADORES DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION O
NO SE ANALIZAN LOS
RESULTADOS)
INTERVENCION PARA
LA MEJORA
(NO SE REALIZAN
ACCIONES
CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS O DE
MEJORA O NO SE
HACE SEGUIMIENTO A
SUS RESULTADOS)
X
X
79

Planear, Disear e Implementar un proceso de

evaluacin inicial de necesidades educativas, de
informacin, e identificacin de expectativas del
paciente y su familia en el momento del ingreso
Conformar un equipo de salud que efecte la
evaluacin inicial de necesidades educativas, de
informacin, e identificacin de expectativas del
paciente y su familia en el momento del ingreso
Establecer mecanismo para identificar al paciente que
requiere tcnicas especiales de aislamiento, desde el
Elaborar guas de practica clnica para todos las
patologas susceptibles de atender en la institucin
segn los criterios definidos en los estndares de
acreditacin
Estandarizar e incluir en historia clnica nota de
Disentimiento y/o Alta voluntaria para los casos que
aplique.
Asegurar orientacin y consejera o apoyo emocional y
espiritual al paciente y su familia en todos los casos de
abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino,
mortinatos, bitos fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos y de acuerdo con la
evolucin y respuesta del paciente al tratamiento.
Orientacin a la madre acerca de las normas de
seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o
extravo de recin nacidos.
Efectuar marcacin o identificacin de sitio quirrgico
COMUNICACIN
(NO SE DIFUNDE, NO
SE DESPLIEGA A
CLIENTES INTERNOS
Y/O EXTERNOS)
PLANEACION
(NO SE TIENE EN
CUENTA EN LA
PLANEACION DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION)
EJECUCION
(NO SE REALIZA O NO
SE DEJA REGISTRO)
VERIFICACION
(NO SE MIDEN
INDICADORES DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION O
NO SE ANALIZAN LOS
RESULTADOS)
INTERVENCION PARA
LA MEJORA
(NO SE REALIZAN
ACCIONES
CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS O DE
MEJORA O NO SE
HACE SEGUIMIENTO A
SUS RESULTADOS)
implementar recreacin y actividades ldicas para

grupos especiales
Implementar grupo de soporte nutricional para los

casos que lo requieran
80

COMUNICACIN
(NO SE DIFUNDE, NO
SE DESPLIEGA A
CLIENTES INTERNOS
Y/O EXTERNOS)
Establecer una poltica de confidencialidad frente a la

informacin del paciente y su presencia en la
institucin
Implementar un mecanismo para asegurar la
informacin al paciente sobre medicamentos
peligrosos reacciones adversas no deseadas
Seguimiento a la administracin de medicamentos que
hace enfermera y la Dispensacin informada.
Asegurar que se entregue un listado de la informacin
necesaria de medicamentos suministrados al paciente
cuando se traslada un paciente de un servicio a otro o
a otra institucin
Asegurar la adopcin de criterios para la prctica
clnica segura (Joint Comission)
Asegurar la revisin de los medicamentos no incluidos
en la gua o vademcum de ECP en el comit tcnico
cientfico
Estandarizar y documentar la planeacin de la
investigacin diagnstica. Asegurar que los
proveedores externos de exmenes diagnsticos
cumplan con los requisitos del proceso.
Establecer en el proceso de admisin y egreso
hospitalario la determinacin de las responsabilidades
para cada uno de los servicios hospitalarios
Implementar una metodologa estandarizada de
evolucin del paciente (PSOAP).
Implementar instructivos para todos los casos de
tratamientos mdicos y quirrgicos acordes a cada
patologa procedimiento y asegurar el registro de la
informacin que se entrega al paciente o su familia y el
entendimiento y aceptacin por parte de estos, tanto
para los pacientes hospitalizados y aquellos que
requieren cuidados en casa.
PLANEACION
(NO SE TIENE EN
CUENTA EN LA
PLANEACION DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION)
EJECUCION
(NO SE REALIZA O NO
SE DEJA REGISTRO)
X
X
INTERVENCION PARA
LA MEJORA
(NO SE REALIZAN
ACCIONES
CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS O DE
MEJORA O NO SE
HACE SEGUIMIENTO A
SUS RESULTADOS)
X
X
X
X
X
VERIFICACION
(NO SE MIDEN
INDICADORES DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION O
NO SE ANALIZAN LOS
RESULTADOS)
81

Asegurar la implementacin de guas de practica

clnica para todas las patologas susceptibles de
atender, a travs de una metodologa consistente con
los estndares de prctica basados en la mejor
evidencia disponible
generado a partir de las observaciones de auditoria.
INTERVENCION PARA
LA MEJORA
(NO SE REALIZAN
ACCIONES
CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS O DE
MEJORA O NO SE
HACE SEGUIMIENTO A
SUS RESULTADOS)
COMUNICACIN
(NO SE DIFUNDE, NO
SE DESPLIEGA A
CLIENTES INTERNOS
Y/O EXTERNOS)
PLANEACION
(NO SE TIENE EN
CUENTA EN LA
PLANEACION DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION)
EJECUCION
(NO SE REALIZA O NO
SE DEJA REGISTRO)
Efectuar referenciacin externa del sistema y

resultados obtenidos en el proceso para atender los
reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes
o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin

generado a partir de las observaciones de auditoria
con respecto a la historia clnica
Asegurar la inclusin de todos los criterios
internacionales para la seguridad del paciente
(Protocolo de Londres)
Asegurar que a cada paciente se le entregue copia de
la epicrisis e instrucciones de los requerimientos al
egreso.
Estandarizar un proceso del plan de cuidado en casa
para los pacientes con tratamientos mayores a 30
das.
VERIFICACION
(NO SE MIDEN
INDICADORES DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION O
NO SE ANALIZAN LOS
RESULTADOS)
X
X
X
X
Definir y ejecutar indicadores de eficiencia del

Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de
cuidado en casa
X
X
Definir mecanismo que sirva de evidencia de

suministro al paciente de la informacin para su
atencin post hospitalaria.
82

Asegurar la divulgacin del Programa de Atencin

Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa sea
extendida a todos los clientes internos y externos de la
institucin.
Establecer el proceso para contribuir y evaluar la
adherencia al tratamiento post egreso
Establecer un mecanismo de realimentacin a cada
medico tratante de las intervenciones efectuadas a su
paciente.
Disear, implementar y analizar los Indicadores de
monitora del sistema (resolucin 1446 de 2006) e
interna (estndares de acreditacin)
Documentar el proceso de mejoramiento con la
metodologa sugerida en el estndar de acreditacin.
Asegurar la participacin de todos los trabajadores en
la construccin y seguimiento del Plan de
Mejoramiento de la Calidad.
Estandarizar el proceso de monitorizacin permanente
del mejoramiento de los procesos seleccionados como
prioritarios y a los cuales se les identific e implement
actividades de mejoramiento.
Desplegar la informacin de oportunidades de
mejoramiento a todos los grupos de inters
PLANEACION
(NO SE TIENE EN
CUENTA EN LA
PLANEACION DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION)
EJECUCION
(NO SE REALIZA O NO
SE DEJA REGISTRO)
COMUNICACIN
(NO SE DIFUNDE, NO
SE DESPLIEGA A
CLIENTES INTERNOS
Y/O EXTERNOS)
VERIFICACION
(NO SE MIDEN
INDICADORES DEL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION O
NO SE ANALIZAN LOS
RESULTADOS)
INTERVENCION PARA
LA MEJORA
(NO SE REALIZAN
ACCIONES
CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS O DE
MEJORA O NO SE
HACE SEGUIMIENTO A
SUS RESULTADOS)
X
X
X
83
6.3 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION

SATISFACCION
DEL CLIENTE
EXTERNO
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SATISFACCION
DEL CLIENTE
INTERNO
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA
TOTAL
225
225
225
225
Documentar los criterios de priorizacIn de los pacientes que

deben atenderse y de las cirugas de urgencia segn el riesgo.
225
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Definir mecanismo que sirva de evidencia de suministro al

paciente de la informacin para su atencin post hospitalaria.
225
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Asegurar la divulgacin del Programa de Atencin Domiciliaria

y del Plan de cuidado en casa sea extendida a todos los
clientes internos y externos de la institucin.
225
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Establecer el proceso para contribuir y evaluar la adherencia al

tratamiento post egreso
225
EVALUACIN
DEL
TRATAMIENTO
Asegurar la inclusin de todos los criterios internacionales para

la seguridad del paciente (Protocolo de Londres)
135
ESTANDAR
OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL PROCESO DE

HOSPITALIZACION
EVALUACIN
INICIAL DE
NECESIDADES
AL INGRESO
Establecer mecanismo para identificar al paciente que

requiere tcnicas especiales de aislamiento, desde el
PLANEACIN
DEL CUIDADO
Y
TRATAMIENTO
PLANEACIN
DEL CUIDADO
Y
TRATAMIENTO
PLANEACIN
DEL CUIDADO
Y
TRATAMIENTO
Efectuar marcacin o identificacin de sitio quirrgico
REGISTRO E
INGRESO
Implementar un mecanismo para asegurar la informacin al

paciente sobre medicamentos peligrosos reacciones
adversas no deseadas
Asegurar la adopcin de criterios para la prctica clnica
segura (Joint Comission)
84
Disear, implementar y analizar los Indicadores de monitora

MEJORAMIENTO del sistema (resolucin 1446 de 2006) e interna (estndares
DE LA CALIDAD de acreditacin)
135
135
135
135
125
81
81
Divulgar las actualizaciones al proceso de atencin del cliente

desde que llega a la institucin hasta su egreso y evaluar el
conocimiento que el personal tiene de este
75
Asegurar la implementacin de la declaracin de los derechos

DERECHOS DE
y deberes de los pacientes y cdigo de tica a todos los
LOS PACIENTES grupos de inters.
75
Disear e Implementar mecanismos de evaluacin del

DERECHOS DE
conocimiento de los derechos y deberes de los pacientes y
LOS PACIENTES cdigo de tica
75
MEJORAMIENTO Documentar el proceso de mejoramiento con la metodologa

DE LA CALIDAD sugerida en el estndar de acreditacin.
Seguimiento a la administracin de medicamentos que hace
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y enfermera y la Dispensacin informada.
TRATAMIENTO
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
Asegurar que se entregue un listado de la informacin

necesaria de medicamentos suministrados al paciente cuando
se traslada un paciente de un servicio a otro o a otra
institucin
Estandarizar e incluir en historia clnica nota de Disentimiento
y/o Alta voluntaria para los casos que aplique.
EJECUCIN DEL Asegurar la implementacin del plan de accin generado a

partir de las observaciones de auditoria.
TRATAMIENTO
Asegurar la implementacin del plan de accin generado a
EVALUACIN
partir de las observaciones de auditoria con respecto a la
DEL
historia clnica
TRATAMIENTO
ACCESO
85
Implementar instructivos para todos los casos de tratamientos

mdicos y quirrgicos acordes a cada patologa
procedimiento y asegurar el registro de la informacin que se
EJECUCIN DEL entrega al paciente o su familia y el entendimiento y
TRATAMIENTO
aceptacin por parte de estos, tanto para los pacientes
hospitalizados y aquellos que requieren cuidados en casa.
75
75
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
Estandarizar y documentar la planeacin de la investigacin

diagnstica. Asegurar que los proveedores externos de
exmenes diagnsticos cumplan con los requisitos del
proceso.
REGISTRO E
INGRESO
Elaborar consentimiento informado para todos los

procedimientos invasivos y consentimiento informado
administrativo.
75
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Asegurar que a cada paciente se le entregue copia de la

epicrisis e instrucciones de los requerimientos al egreso.
75
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Estandarizar un proceso del plan de cuidado en casa para los

pacientes con tratamientos mayores a 30 das.
75
45
45
Asegurar la participacin de todos los trabajadores en la

MEJORAMIENTO construccin y seguimiento del Plan de Mejoramiento de la
DE LA CALIDAD Calidad.
45
Elaborar guas de practica clnica para todos las patologas

susceptibles de atender en la institucin segn los criterios
definidos en los estndares de acreditacin
45
Asegurar la implementacin de guas de practica clnica para

todas las patologas susceptibles de atender, a travs de una
EJECUCIN DEL
metodologa consistente con los estndares de prctica
TRATAMIENTO
basados en la mejor evidencia disponible
Efectuar referenciacin externa del sistema y resultados
obtenidos en el proceso para atender los reclamos,
EJECUCIN DEL
sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares
TRATAMIENTO
durante el perodo de hospitalizacin
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
86
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Asegurar orientacin y consejera o apoyo emocional y

espiritual al paciente y su familia en todos los casos de
abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos,
bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin
nacidos y de acuerdo con la evolucin y respuesta del
paciente al tratamiento. Orientacin a la madre acerca de las
normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin
o extravo de recin nacidos.
Establecer un mecanismo de realimentacin a cada medico
tratante de las intervenciones efectuadas a su paciente.
Estandarizar el proceso de monitorizacin permanente del

mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios
MEJORAMIENTO
y a los cuales se les identific e implement actividades de
DE LA CALIDAD
mejoramiento.
MEJORAMIENTO Desplegar la informacin de oportunidades de mejoramiento a
DE LA CALIDAD todos los grupos de inters
Implementar grupo de soporte nutricional para los casos que
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y lo requieran
45
45
27
27
25
25
25
25
TRATAMIENTO
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
Establecer una poltica de confidencialidad frente a la

informacin del paciente y su presencia en la institucin
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
Establecer en el procedimiento de admisin y egreso

hospitalario la determinacin de las responsabilidades para
cada uno de los servicios hospitalarios
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
Implementar una metodologa estandarizada de evolucin del

paciente (PSOAP).
REGISTRO E
INGRESO
Incorporar dentro del proceso de admisin la identificacin del

personal a cargo del paciente, segn su enfermedad.
25
REGISTRO E
INGRESO
Informar sistemticamente al paciente y su familia acerca del

personal clave a contactar en caso de necesidad de su
atencin.
25
87
REGISTRO E
INGRESO
EVALUACIN
INICIAL DE
NECESIDADES
AL INGRESO
Incluir en el acta de entrega de inventario de habitacin del

paciente o documento anexo a esta, toda la informacin que
se le da al paciente o familiares acerca de la organizacin y lo
referente a su proceso de hospitalizacin
Planear, Disear e Implementar un proceso de evaluacin
inicial de necesidades educativas, de informacin, e
identificacin de expectativas del paciente y su familia en el
momento del ingreso
MEJORAMIENTO Realizar efectivamente las evaluaciones de Mdicos

DE LA CALIDAD Especialistas.
Asegurar la revisin de los medicamentos no incluidos en la
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y gua o vademcum de ECP en el comit tcnico cientfico
25
15
15
15
15
TRATAMIENTO
REGISTRO E
INGRESO
Plan para asegurar las pertenencias del paciente
REGISTRO E
INGRESO
Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la admisin de

hospitalizacin, ubicacin en la habitacin
15
SALIDA Y
SEGUIMIENTO
Definir y ejecutar indicadores de eficiencia del Programa de

Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa
15
EVALUACIN
INICIAL DE
NECESIDADES
AL INGRESO
PLANEACIN
DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
Conformar un equipo de salud que efecte la evaluacin inicial

de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de
expectativas del paciente y su familia en el momento del
ingreso
implementar recreacin y actividades ldicas para grupos
especiales
88
6.4 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE LA UNIDAD

ACTIVIDAD DEL
PROCESO
Derechos y deberes de
los pacientes
Acceso (Admisiones)
NECESIDADES
DEL CLIENTE
INTERNO
(Personal)
NECESIDADES
DEL CLIENTE
INTERNO
(Servicios)
Conocer los
Derechos y
deberes de los
pacientes
Conocer la
conformacin y
funcionamiento de
Comit de tica
Institucional.
Disponibilidad de
recursos.
Tener
procedimientos
estandarizados y
divulgados al
personal.
Conocer la
conformacin y
funcionamiento de
Comit de tica
Institucional.
Estrategias de
divulgacin de los
derechos y deberes
de los pacientes.
Estandarizacin y
disponibilidad de
mecanismos
herramientas de
verificacin del
derecho a los
servicios.
CARACTERISTICAS O
REQUISITOS DEL PROCESO
NECESIDADES
DEL CLIENTE
EXTERNO
(Paciente y/o
familia)
NECESIDADES
DEL CLIENTE
EXTERNO
(Proveedores)
NECESIDADES
DEL CLIENTE
EXTERNO
(Estado)
(Pertinencia, Accesibilidad,
Continuidad, Oportunidad,
Seguridad, Coordinacin,
Eficiencia, Competencia del
personal, Aceptabilidad o
satisfaccin y Efectividad de la
atencin)
Conocer los
Derechos y deberes
de los pacientes
Conocer los
Derechos y deberes
de los pacientes
Cumplimiento de
la normatividad
respecto de los
Comits de
Vigilancia y
participacin
ciudadana (Comit
de tica).
Aceptabilidad satisfaccin.
Tener la
informacin clara y
suficiente sobre el
acceso a los
servicios (Como,
cuando, donde, etc.)
as como las
contingencias
vlidas.
Tener las
herramientas y
mecanismos de
comprobacin de
derechos.
Conocer Plan de
beneficios
actualizados y las
condiciones
especiales.
Reporte de
Indicadores.
Cumplimiento de
condiciones de
habilitacin.
Accesibilidad.
Oportunidad.
Coordinacin.
89
Registro e ingreso
Evaluacin inicial de
necesidades
Conocer los
procedimientos
estandarizados
sobre proceso de
admisin,
Priorizacin de la
atencin,
Consentimiento
informado,
asegurar
pertenencias del
paciente.
Conocer Plan de
Salud, Proceso de
admisin institucional,
Priorizacin de la
atencin y
procedimientos de su
notificacin.
Disponibilidad de
la informacin del
estado clnico del
paciente y
requerimientos de
acuerdo al estado
de salud.
Necesidad de
aislamiento.
Requerimientos de
atencin del paciente.
Requerimientos de
aislamiento.
Conocer equipo de
salud destinado
para su atencin,
informacin acerca
de la organizacin,
Personal que puede
contactar en caso
de requerir, Rutinas
referentes a
horarios y
restricciones de
visitas y horarios de
alimentacin, como
asegurar sus
pertenencias
personales, plan de
salud y sus
restricciones,
informacin acerca
de los
procedimientos
intervenciones a
que ser sometido.
Evaluacin del
estado clnico.
Informacin acerca
de la patologa, el
tratamiento,
atencin por
personal idneo,
Mantenimiento de
la dignidad en los
casos que requieren
aislamiento.
90
Conocer Plan de
Salud, Proceso de
admisin
institucional,
Priorizacin de la
atencin y
procedimientos de
su notificacin.
Notificacin de
prestaciones
efectivas (RIPS).
Reporte de
Indicadores.
Cumplimiento de
las normas de
ingreso para casos
crticos
prioritarios.
Oportunidad.
Seguridad.
Coordinacin.
Requerimientos de
atencin del
paciente.
Requerimientos de
insumos.
Requerimientos de
aislamiento.
Certificacin y
registro del
personal prestador
del servicio de
salud.
Disposicin de
programas de
reentrenamiento y
rotaciones.
Pertinencia.
Accesibilidad.
Oportunidad.
Seguridad.
Competencia del personal.
Plan de cuidado y
tratamiento
Ejecucin del tratamiento
Disponer de guas
de practica clnica.
Procedimiento y
formatos para el
registro del
consentimiento
informado,
Disentimiento
Alta voluntaria
segn el caso.
Definicin del plan
de cuidado y
tratamiento.
Definicin de rol y
responsabilidad en
el proceso de
atencin.
Disponer de guas
de practica clnica.
Definicin del plan
de cuidado y
tratamiento, plan
farmacolgico, plan
de investigacin
diagnstica.
Disponer de
personal de apoyo
para casos que lo
requieran (terapias,
nutricin, asesor
espiritual).
Instalaciones
diseadas para
mantener reserva.
Informacin sobre
prescripcin y
medicamentos
peligrosos.
Conocer el Plan de
Salud.
Conocer el Plan de
Salud.
Comit Tcnico
Cientfico.
Comit de
farmacia y
teraputica.
Conocer los
requisitos del
proceso de
investigacin
diagnstica.
Definicin de rol y
responsabilidad en
el proceso de
atencin.
Reportes de
Farmacovigilancia.
Reporte de
revisin de casos
analizados por
requerir
medicamentos
fuera del plan de
salud.
Reporte de
Indicadores.
Pertinencia.
Oportunidad.
Seguridad
Coordinacin.
Disponer de guas
de practica clnica.
Disponer de
insumos requeridos
para la atencin.
Mecanismos de
comunicacin
adecuada de cada
caso.
Informacin sobre
plan de cuidado y
tratamiento, plan
farmacolgico, plan
de investigacin
diagnstica.
Informe de casos
por auditoria.
Educacin e
Informacin del
tratamiento que va a
recibir.
Conocer el sistema
para presentar
reclamos,
sugerencias o
felicitaciones
durante el curso de
su hospitalizacin
Informe de casos
por auditoria clnica.
Resultados de la
valoracin de la
satisfaccin de los
usuarios.
Reporte de
Indicadores.
Pertinencia.
Continuidad.
Seguridad.
Coordinacin.
Eficiencia
Competencia del Personal.
Efectividad de la atencin.
91
Evaluacin del
tratamiento
Salida y Seguimiento
Acciones de
mejoramiento del
proceso de
hospitalizacin
Resultados de la
evaluacin
sistemtica y
peridica de las
historias clnicas
Mecanismo de
reporte, anlisis y
resultado de
eventos adversos.
Conocer
procesos,
procedimientos y
registros del
egreso.
Informe de la
adherencia del
paciente a los
cuidados
postegreso.
Conocer Plan de
mejoramiento.
Conocer los
indicadores de
seguimiento y
acciones claves del
plan de
mejoramiento.
Mecanismos para
analizar y evaluar
los resultados del
mejoramiento.
Conocer el
resultado de las
acciones de
mejoramiento.
Mecanismo de
reporte, anlisis y
resultado de eventos
adversos.
Mecanismos y
canales de reporte
de los resultados del
tratamiento
instaurado.
Plan de cuidados.
Informe de egresos.
Reporte final de
estada y los
requerimientos
futuros necesarios.
Canales o
mecanismos de
notificacin de la
evolucin
postegreso.
Conocer Plan de
mejoramiento.
Conocer los
indicadores de
seguimiento y
acciones claves del
plan de
mejoramiento.
Conocer el
resultado de las
acciones de
mejoramiento.
Conocer los
indicadores, metas y
resultados de
mejoramiento.
92
Resultados de la
evaluacin
sistemtica y
peridica de las
historias clnicas
Mecanismo de
reporte, anlisis y
resultado de
eventos adversos.
Reporte final de
estada y los
requerimientos
futuros necesarios.
Informe de la
adherencia del
paciente a los
cuidados
postegreso.
Reporte de
indicadores de
auditoria.
Seguimiento a los
reportes de
eventos adversos.
Continuidad.
Seguridad.
Eficiencia.
Reporte de
Indicadores.
Reporte de
eventos de
notificacin
obligatoria.
Pertinencia.
Continuidad.
Coordinacin.
Eficiencia.
Conocer Plan de
mejoramiento.
Conocer los
indicadores de
seguimiento y
acciones claves del
plan de
mejoramiento.
Conocer el
resultado de las
acciones de
mejoramiento.
Conocer los
indicadores, metas
y resultados de
mejoramiento.
Oportunidad.
Eficiencia.
Continuidad.
Aceptabilidad o satisfaccin.
6.5 PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION

El proceso de la unidad funcional de hospitalizacin de la Regional de Salud del
Magdalena Medio contiene el estndar vigente para la institucin y comprende
desde el momento en que se genera la hospitalizacin de un paciente en los
servicios de urgencias, consulta externa, ciruga, unidad de cuidados intensivos y
sala de partos hasta la ubicacin del paciente en su unidad.
El proceso de hospitalizacin se encuentra descrito en el documento KSG-R118P-004, en el cual se especifica el objeto, alcance, glosario de trminos,
documentos aplicables, las condiciones generales para los servicios de urgencias,
consulta externa y hospitalizacin, descripcin del equipo y contingencia; as
mismo se representa el proceso de hospitalizacin por medio de flujogramas que
de una manera abreviada a continuacin se describen:
rea: Servicio de urgencias
Proceso: Hospitalizacin
Inicio
Ya sean pacientes remitidos de los

consultorios de especialistas u
originadas por el mdico de urgencias.
Si no se encuentra la enfermera jefe

anunciar el paciente a un auxiliar de
enfermera y ste debe informarle a su
jefe inmediata.
Llevar paquete de hospitalizacin,

laboratorios, placas de radiografa e
historia clnica antigua, si no se
encuentra sta ltima explicar la
razn.
La enfermera verifica que el auxiliar de

enfermera que administr los
cuidados al paciente revise: registro de
signos vitales recientes, permeabilidad
de lquidos endovenosos, sonda
nasogstrica y vesical. Cerciorarse de
las condiciones higinicas (paal
limpio)
Surge Hospitalizacin
de urgencias
La enfermera jefe anuncia

El paciente a su colega de
hospitalizacin
Historia clnica completa
La enfermera jefe
Verifica condiciones del
Paciente
Auxiliar de enfermera
Entrega paciente
Servicio hospitalario
Finaliza
Informar procedimientos mdicos y de

enfermera realizados
93
rea: Servicio de consulta externa

El mdico le informa a la enfermera
jefe de consulta externa, si es despus
de las 16:30 horas le avisar a la
enfermera de urgencias.

anunciar el paciente a un auxiliar de
enfermera y ste debe informarle a su
jefe inmediata.
Inicio
Surge Hospitalizacin
de consulta externa
La enfermera jefe anuncia

el paciente a su colega de
hospitalizacin
Historia clnica completa
Llevar paquete de hospitalizacin con

formato de unidosis, laboratorios,
placas de radiografa e historia clnica
antigua, si no se encuentra sta ltima
explicar la razn.
Tomar laboratorios y radiografas

antes de subir al paciente si son
ordenadas como urgentes. La
enfermera jefe verificar que se
realice.
El auxiliar de enfermera toma

muestras de laboratorio y rayos X
si es urgente
Auxiliar de enfermera
entrega paciente en el
servicio hospitalario
Finaliza
Informar procedimientos realizados. Si

es despus de las 10:00 o 16:30 horas
llevar al paciente una auxiliar del
servicio de inyectologa.
94
rea: Servicio de Hospitalizacin

Inicio

recibir la llamada un auxiliar de
enfermera y ste ubicar a su jefe
inmediato para informarle del ingreso.
La enfermera jefe recibe

informe telefnico sobre
el ingreso de un paciente
NO
Camas disponibles
Asignar la cama e informar al auxiliar a

cargo del paciente para su
recibimiento. Si requiere desinfeccin
el tiempo de espera ser mximo una
hora por parte del servicio de
urgencias, en este caso se remitir a
otro servicio.
Se realiza el proceso de admisin

hospitalaria ya establecido en el
servicio.
SI
Gestionar desinfeccin de la
Habitacin y/o remitir a otro
servicio
Recibo del paciente

en el servicio
Finaliza
Para desarrollar las actividades de forma estandarizada en la Unidad funcional de

hospitalizacin se tienen establecidos los procesos prioritarios asistenciales que
se listan a continuacin:
1. Diez (10) primeras causas de egreso Hospitalario
1.1 Gua para manejo de Neumona Adquirida en la Comunidad - NAC
1.2 Gua para manejo de Infeccin de Tejidos Blandos
1.3 Gua para manejo de Infeccin de Vas Urinarias
1.4 Gua para manejo Sndrome Coronario Agudo
1.5 Gua para manejo de Infarto Agudo de Miocardio
1.6 Gua para manejo de Edema Agudo de Pulmn
1.7 Gua para manejo de Dengue
1.8 Gua para manejo de Infeccin de la Herida Quirrgica
1.9 Gua para manejo de la Enfermedad Diarreica Aguda
1.10 Gua para manejo de Alimentacin Enteral
2. Sistema organizado de alerta (Cdigo Azul)
2.1 Medicamentos y elementos carro de paro servicio de Urgencias
2.2 Medicamentos y elementos carro de paro servicio de Medicina Interna y Quirrgicos
95
2.3 Medicamentos y elementos carro de paro servicios Pediatra, G/O, Ciruga

2.4 Medicamentos y elementos carro de paro Unidad de Cuidado Intermedio
2.5 Reanimacin Cardiocerebropulmonar
2.6 Procedimiento Ingreso/Egreso Unidad de Cuidado Intermedio
3. Guas para procedimiento por parte de Enfermera
3.1 Manejo del paciente agitado o violento
3.2 Manejo y control de lquidos
3.3 Cateterismo Vesical
3.4 Administracin de medicamentos
3.5 Funcionamiento Desfibrilador
4. Guas de manejo Regional de Salud Magdalena Medio
4.1 Proceso de Hospitalizacin
4.2 Ingreso y salida de visitantes a las instalaciones RSMM
4.3 Desinfeccin y esterilizacin de material Quirrgico y Hospitalario
4.4 Desinfeccin Equipos de Oxigenoterapia
4.5 Central de esterilizacin
4.6 Limpieza y desinfeccin reas de servicios de salud
4.7 Unidad Transfusional
4.8 Ingreso del paciente al servicio de Medicina Interna
4.9 Proceso de egreso Hospitalario
4.10 Solicitud de Interconsulta Intrahospitalaria
4.11 Manejo del catter venoso central
4.12 Determinacin de Muerte Cerebral
4.13 Anticoagulacin Profilctica
4.14 Procedimiento para Esofagogastroduodenoscopia, Colonoscopia, Cistoscopia
4.15 Gestin de indicadores Hospital
4.16 Entrega de turno mdico y ronda hospitalaria
4.17 Entrega de turno servicio de enfermera
4.18 Banco de Tejidos
4.19 Asignacin de citas para remisin de pacientes hospitalizados
4.20 Remisin de pacientes hospitalizados
4.21 Referencia-Contrarreferencia y Muerte durante el Traslado
4.22 Catter intracraneal
4.23 Marcapaso interno transitorio
4.24 Traqueotoma
4.25 Toracentesis
4.26 Toracostoma
4.27 Paracentesis
4.28 Broncoscopia
4.29 Puncin Lumbar
4.30 Lavado de Fracturas
5. Manejo interno de Desechos
6. Manejo integral del paciente Oncolgico
7. Guas para el manejo general del Neonato
7.1 Manual de Atencin en la Unidad de Recin Nacido
7.2 Atencin del recin nacido en sala de partos
7.3 Profilaxis umbilical en el recin nacido
7.4 Ictericia
7.5 Hipoglicemia
7.6 Convulsiones
7.7 Policitemia-Hiperviscosidad Sangunea8. Guas de procedimientos Laparoscopios
96
8.1 Colecistecoma laparoscopia

8.2 Laparoscopia diagnstica
9. Guas de servicios Obsttricos
9.1 Cesrea y complicacin intraparto, indicacin episiotoma/episiorrafia
9.2 Manejo de la hemorragia posparto
9.3 Monitoria fetal
10. Gua para el manejo de nutricin Enteral/Parenteral
11. Guas de atencin sobre tratamiento con Quimioterapia
12. Radiologa, imgenes diagnsticas
12.1 Manejo del paciente en Sala de Rayos X
6.6 INDICADORES
HOSPITALIZACION
PROCESO
DE
LA
UNIDAD
FUNCIONAL
DE
A partir de lo previsto en la Resolucin 1446 de 2006 que define el Sistema de

Informacin para la Calidad la Superintendencia Nacional de Salud, Supersalud,
recientemente ha realizado un ejercicio de integracin a travs de la Circular nica
049 de 2008 en el que determina que el sistema opera en los siguientes niveles:
1. Nivel de Monitora del Sistema. Los indicadores trazadores definidos para este
nivel y las fichas tcnicas de los mismos contenidos en el Anexo Tcnico que
forma parte integral de la citada resolucin, los cuales son de obligatoria
implementacin y reporte por parte de las instituciones a que hace referencia el
artculo 1 del Decreto 1011 de 2006 y servirn para la monitora de la calidad de
la atencin en salud en todo el territorio nacional y el desempeo de los diferentes
actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud. En cumplimiento del artculo 3o del Decreto 2193 de 2004 o la
norma que lo modifique, adicione o sustituya, la informacin solicitada para las
variables de calidad corresponder a los indicadores definidos para el nivel de
monitora.
2. Nivel de Monitora Externa. Entre los diversos actores del Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, se pueden proponer y utilizar en
el marco de sus competencias indicadores de calidad adicionales a los que hace
referencia la Resolucin 1446 de 2006, con el objeto de evaluar la calidad y
promover acciones de mejoramiento en reas especficas de responsabilidad,
atendiendo al principio de eficiencia del Sistema de Informacin para la calidad
contemplado en el artculo 47 del Decreto 1011 del 2006.
3. Nivel de Monitora Interna. Est constituido por los indicadores que se evalan y
los eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementacin
del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Se
encuentran comprendidos en este nivel, como de obligatorio cumplimiento e
implementacin, los indicadores de seguimiento a riesgo establecidos en el
Sistema nico de Habilitacin.13
13
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, Circular Externa No. 049, Bogot 2 de abril de 2008.
97
En lo correspondiente a indicadores de monitoreo del sistema definido en la

resolucin 1446 de 2006, con la periodicidad y estructura tcnica definidos en la
circular 049 de abril 04 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, quien
realizar la recepcin, validacin y cargue de la informacin y la pondr a
disposicin del Ministerio de la Proteccin Social.
En el proceso de la unidad funcional de hospitalizacin de la Regional de Salud
del Magdalena Medio, se lleva a cabo la medicin sistemtica de los indicadores
(Ver anexo 2), los cuales estn descritos en el documento RSM-HOB-C-001
Gestin de Indicadores Hospital y se mencionan a continuacin:
INDICADORES DE HOSPITALIZACION
Nmero de Egresos
Porcentaje Ocupacional
Promedio Das Estancia
Giro cama
Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
ndice de infeccin intrahospitalaria
Satisfaccin hospitalizacin y ayudas diagnsticas
Resolutividad de quejas
Proporcin de partos vaginales
Proporcin de remisiones
Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en los programas de
Promocin y Prevencin.
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
INDICADORES DE CIRUGA
Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
Cumplimiento de programa
Porcentaje de cirugas canceladas
Productividad de salas de ciruga
Porcentaje de reintervenciones
Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria
Proporcin de cirugas agregadas
Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias
As mismo en el mencionado documento se ha establecido los siguientes criterios
que caracterizan al indicador, cabe resaltar que para alguno de ellos la institucin
se encuentra elaborando las metas teniendo como base los datos histricos:
Denominacin del Indicador
Propsito
Responsable de la toma de decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
Definicin operacional y datos requeridos
Fuente de Datos
Responsable de generar los datos
Responsable de generar el indicador
98
6.7 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION
99
100
101
102
103
6.8 PLAN DE AUDITORIA

HOSPITALIZACION
PARA
LA
UNIDAD
FUNCIONAL
DE
AUDITORIA: ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL

FECHA: Lunes Mayo 12 de 2008
CLIENTE - ASISTENCIAL
REUNION DE APERTURA:
REUNION DE CIERRE:
Fecha: Jueves Septiembre 18
Hora: 12:30 p.m. Fecha: Viernes Octubre 22 de 2008 Hora: 12:30 p.m.
de 2008
OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Verificar el grado de implementacin de las acciones de mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud en la Unidad Funcional de hospitalizacin, de la Policlnica Ismael Daro Rincn,
de la Regional de Salud del Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. en Barrancabermeja frente al Estndar de
Acreditacin de Atencin al Cliente Asistencial Anexo tcnico No. 1 Resolucin 1445 de 2006 y las disposiciones
planificadas por la entidad.
ALCANCE DE LA AUDITORIA: Unidad Funcional de hospitalizacin
CRITERIOS DE AUDITORIA:
Minproteccionsocial Resolucin 1445 de 2006, Anexo Tcnico No. 1.
Modelo de Procesos del Macroproceso de Servicios de Salud Ecopetrol S.A.
Modelo de Gestin de los Servicios de Salud Ecopetrol S.A.
Direccionamiento Estratgico Unidad de Servicios de Salud (USS).
Plan de Calidad de los Subproceso de Servicios de Salud de Ecopetrol S.A.
Estructura de Control de Gestin USS.
Tablero Balanceado de Gestin Regional de Salud Magdalena Medio Unidad Funcional hospitalizacin.
Caracterizacin del Proceso de la Unidad Funcional hospitalizacin.
Plan de mejoramiento de la Calidad del proceso de hospitalizacin Policlnica Ismael Daro Rincn, de la Regional
de Salud Magdalena Medio.
Procesos de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Indicadores del Proceso de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
EQUIPO DE AUDITORIA:
Enrique Jimnez Trespalacios.
Marina Quijano Valderrama.
PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES
LUGAR
FECHA
HORA
Sala Juntas
Policlnica
Sala de Juntas
Policlnica
Coordinacin
hospitalizacin
Barrancabermeja
18/09/08
12:30 a
2:30
2:30
a 4:30
06:00
a
4:30
Reunin de Apertura y
entrevista
- Direccionamiento estratgico
/ Derechos de los Pacientes
- Encuesta a Clientes / Acceso
Marcial Garzn
y equipo
Coordinacin
hospitalizacin
Barrancabermeja
22/09/08
a
23/09/08
06:00
a
4:30
- Consentimiento Informado
Proceso de registro e Ingreso.
- Encuesta a beneficiarios
Proceso registro e Ingreso.
Vctor Gutirrez Marina Quijano
18/09/08
19/09/08
ACTIVIDAD
104
AUDITADO
AUDITOR
Enrique Jimnez
Marina Quijano
Marcial Garzn Enrique Jimnez

Vctor Gutirrez Marina Quijano
Coordinacin
hospitalizacin
Barrancabermeja
24/09/08
06:00
a
4:30
Sala de Juntas de 25/09/08

Hospital
a
26/09/08
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30
- Proceso de Admisin
Hospitalaria Evaluacin de
Necesidades al Ingreso.
- Entrevista a personal de
enfermera e informe de
entrevista de los pacientes
hospitalizados Evaluacin de
necesidades al ingreso.
- Historia Clnica Registro e
Ingreso
- Historia Clnica Planeacin
del Cuidado y Tratamiento
- Historia Clnica Salida y
Seguimiento.
- Solicitudes de ayudas
diagnsticas
- Programa de ciruga-
Registro e Ingreso
- Gua de criterios de
priorizacin de ingreso de
pacientes.
- Gua del manejo del paciente
quirrgico Planeacin del
cuidado y tratamiento.
- Entrevista a Personal mdico
especialista Planeacin del
- Proceso de Planeacin del
cuidado y tratamiento
Planeacin del cuidado y
tratamiento.
- Entrevista Personal de
Enfermera - Planeacin del
- Hoja de anotaciones
enfermera
- Eventos adversos
Planeacin del Cuidado y
Tratamiento
- Eventos adversos
Evaluacin del Tratamiento
- Plan de accin de resultados
de mejoramiento de auditoria Ejecucin del tratamiento
- Plan de accin de resultados
de mejoramiento de auditoria
Evaluacin del tratamiento
- Guas manejo- Ejecucin del
tratamiento
- Informe entrevista Paciente
Hospitalizado su familiar Ejecucin del tratamiento
- Proceso de evaluacin del
tratamiento
105
Vctor Gutirrez Enrique Jimnez

Lida Rangel
Marina Quijano
N.A
Enrique Jimnez
Marina Quijano

Lida Rangel
Marina Quijano
Lida Rangel
Marina Quijano
Lida Rangel
Marina Quijano

Lida Rangel
Marina Quijano

Lida Rangel
Marina Quijano

Hospital
a
11/10/08
06:00
a
4:30

Hospital
a
14/10/08
06:00
a
4:30

Hospital
06:00
a
4:30
- Procedimiento egreso
hospitalario. Plan de cuidado en
casa - Salida y seguimiento
- Procedimiento manejo de
historia clnica- Salida y
seguimiento
Lida Rangel
Marina Quijano
Hospitalizado su familiar Salida y seguimiento
egresado su familiar - Salida
y seguimiento
- PAMEC
- Actas de reuniones con
grupos de mdicos generales y
especialistas
12:30 a REUNION DE CIERRE
4:30
Sala Juntas
22/10/08
Policlnica
OBSERVACIONES:
Antes de la reunin de cierre se verificar con el lder los hallazgos
Marcial Garzn
y equipo
Enrique Jimnez
Marina Quijano
FECHA DE ENTREGA DEL INFORME AUDITORIA: Mircoles 22 de Octubre de 2.008

EL INFORME SERA ENTREGADO A: Marcial Garzn Guzmn.
CARGO DEL FUNCIONARIO: Jefe Regional de Salud Magdalena Medio.
FIRMA AUDITOR LIDER:
ACEPTADO:
Enrique Jimnez Trespalacios
Marcial Enrique Garzn Guzmn
Fecha: 18 de Septiembre de 2.008
Fecha: 18 de Septiembre de 2.008
106
7. BIBLIOGRAFIA
CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA. Consideraciones y Definiciones para un
Sistema de Garanta de Calidad en Colombia. Revista Va Salud No. 12. Bogot:
CGH, 2000. p. 5 12.
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Ley 100 de 1993. Sistema de Seguridad
Social Integral. Numeral 5, Articulo 248.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1298 de 1994.
Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Reglamentacin del Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social
en Salud. Capitulo I, Articulo 1 y Capitulo II, Articulo 7.
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Articulo 14.
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. (Articulo 7 y Titulo IV Artculos 36 a 44)
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Articulo 4 y Titulo IV Artculos 32 a 40.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolucin 1445 de
2006, Anexo Tcnico 1. Bogot: MPS, 2006.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007.
GOMEZ DE LEON, Patricia y PINTO, Diana. Incentivos para Calidad en Salud.
Revista Va Salud No. 17. Bogot: CGH. p. 4 13.
RIAO GAMBOA, Germn. Auditoria de Calidad en salud. Casa Editorial Grupo
ECOMEDIOS, 2001.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, Circular Externa No. 049, Bogot
2 de abril de 2008.
107
108
ANEXOS
Anexo A. ESCALA DE CALIFICACION ESTANDARES DE ACREDITACION RESOLUCION 1445 DE 2006 ANEXO
TECNICO 2.
Escala de Calificacin
Variables
1
El enfoque es
sistemtico, alcanzable
para lograr los
propsitos del estndar
que se desea evaluar en
reas claves.
El enfoque es
sistemtico tiene buen
grado de integracin que
responde a todos los
propsitos del estndar
en la mayora de las
reas. Relacionado con
el direccionamiento
estratgico.
El enfoque es explcito y
se aplica de manera
organizada en todas las
reas, responde a los
distintos criterios del
estndar y est
relacionado con el
direccionamiento
estratgico.
ENFOQUE
Sistematicidad y
amplitud
El enfoque es
espordico, no est
presente en todas las
reas, no es sistemtico
y no se relaciona con el
direccionamiento
estratgico.
Proactividad
Los enfoques son

principalmente
reactivos.
Ciclo de evaluacin y
mejoramiento
La informacin
presentada es
anecdtica y
desarticulada, no hay
evidencias (hechos y
datos)
Comienzo de un enfoque
sistemtico para los
propsitos bsicos del
estndar y empieza a
estar presente en
algunas reas. El
enfoque y los procesos a
travs de los cuales se
despliega est
documentado
Etapas iniciales de
transicin de la reaccin
a la prevencin de
problemas.
La evidencia de un
proceso de evaluacin y
mejoramiento del
enfoque es limitada.
Esbozo de algunos
hechos y datos,
desarticulados.
109
Enfoque principalmente
preventivo hacia el
manejo y control de los
procesos y problemas de
los mismos
proactivamente, an
cuando existen algunas
reas en donde se acta
reactivamente.
El proceso de
mejoramiento est
basado en hechos y
datos (acciones
especficas realizadas y
registradas) sobre reas
claves que abarcan la
mayora de productos y
El enfoque es
principalmente proactivo
y preventivo.
Existe un proceso de
mejoramiento basado en
hechos y datos como
herramienta bsica de
direccin.
El enfoque es proactivo y
preventivo en todas las
reas.
Existen ciclos
sistemticos de
evaluacin, la
informacin recogida es
consistente y vlida,
oportuna y se emplea
para la evaluacin y
definir acciones de
Variables
1
servicios
5
mejoramiento.
Variables
1
Existe un enfoque bien

desplegado en todas las
reas, con brechas no
significativas en reas
de soporte.
La implementacin del
enfoque se ampla
continuamente para
cubrir nuevas reas en
forma integral y
responde al enfoque
definido en todas las
reas claves.
El enfoque se despliega
a la mayora de los
usuarios y es
medianamente
consistente.
El enfoque se despliega
a la totalidad de los
usuarios y es totalmente
consistente.
IMPLEMENTACIN
Despliegue en la
institucin
Despliegue al cliente
interno y/o externo
El enfoque se ha
implementado en
algunas reas pero se
refleja su debilidad.
La implementacin del
enfoque se da en
algunas reas operativas
principales y existen
brechas muy
significativas en
procesos importantes.
El enfoque no se
despliega hacia los
clientes.
Hay evidencias de
despliegue a unos pocos
clientes pero ste no es
consistente.
110
La implementacin est
ms avanzada en reas
claves y no existen
grandes brechas con
respecto a otras reas.
Hay evidencias de
implantacin parcial del
enfoque tanto en
clientes internos como
externos con un grado
mnimo de consistencia.
Variables
1
La mayora de los
resultados referidos se
relacionan con el rea,
factores, productos y/o
servicios solicitados en
el estndar, alcanzando
los objetivos y metas
propuestas.
Todos los resultados se

relacionan con el rea o
punto del estndar a
evaluar y alcanzan los
objetivos y metas
propuestas.
La mayora de los
resultados responden a
la implementacin del
enfoque y a las acciones
de mejoramiento.
Todos los resultados son

causados por la
implementacin de
enfoques y a las
acciones sistemticas de
mejoramiento.
RESULTADOS
Pertinencia
Consistencia
Avance de la medicin
Los datos presentados

se refieren al
desempeo de algunas
reas claves, factores,
productos y/o servicios
solicitados.

no responden a los
factores, productos o
servicios claves del
estndar.

son parciales y se
refieren a unos pocos
factores, productos o
servicios claves
solicitados en el
estndar.
Solo existen ejemplos

anecdticos de aspectos
poco relevantes y no hay
evidencia de que sean
resultado de la
implementacin del
enfoque.
Se comienzan a obtener
resultados todava
incipientes de la
aplicacin del enfoque.
Existe evidencia de
algunos logros son
causados por el enfoque
implementado y por las
acciones de
mejoramiento.
Existen algunos
indicadores que
muestran el desempeo
de procesos. La
organizacin se
encuentra en una etapa
media del desarrollo de
la medicin.
Existen indicadores que

monitorean los procesos
y muestran ya
tendencias positivas de
Existen procesos
mejoramiento en
sistemticos de medicin
algunas reas claves,
para la mayora de las
factores, productos y/o
reas y factores claves
servicios solicitados en
de xito solicitados en el
el estndar. Algunas
estndar.
reas reportadas pueden
estar en etapas
recientes de medicin.
No existen indicadores
que muestren
tendencias en la calidad
y el desempeo de los
procesos. La
organizacin se
encuentra en una etapa
muy temprana de
medicin.
111
Los resultados son

monitoreados
directamente por los
lderes de todos los
niveles de la
organizacin y la
informacin se utiliza
para la toma de
decisiones y el
mejoramiento de los
procesos.
Variables
1
Tendencia
Comparacin
Se muestran resultados
muy recientes que
Se presentan tendencias
aunque no permiten
de mejoramiento de
El estadio de la medicin
tener suficientes bases
algunos factores claves
y por lo tanto de los
para establecer
del estndar.
resultados, no
tendencias, el proceso es
garantizan tendencias
sistemtico y se
Proceso sistemtico y
confiables.
empiezan a tomar
estructurado.
decisiones operativas
con base en la
informacin.
La mayora de los
indicadores alcanzan
niveles satisfactorios y
muestran firmes
tendencias de
mejoramiento de las
reas claves, factores,
productos y/o servicios,
lo cual se refleja en que
van de bueno a
excelente.
Se observan tendencias
positivas y sostenidas de
mejoramiento de todos
los datos a lo largo del
tiempo.
Existe una poltica de

comparacin con las
mejores prcticas y se
encuentra en etapa
temprana de
comparacin de algunos
procesos, productos
crticos y servicios
solicitados en el
estndar.
Se encuentra en etapa
madura de comparacin
con las mejores
prcticas a nivel
nacional de reas,
productos, factores y/o
servicios claves
solicitados en el
estndar.
No existen polticas, ni
prcticas de
comparacin de los
procesos de la
organizacin con los
mejores.
Se encuentran algunas
practicas independientes
de comparacin, poco
estructuradas y no
sistemticas
112
Los resultados son

comparados con
referentes nacionales e
internacionales y se
ubican en niveles
cercanos a las
tendencias de clase
mundial.
Cuenta con un sistema
de evaluacin y mejora
de los sistemas de
comparacin
DIRECCION DE RELACIONES LABORALES

UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA
MEDIO
Coordinacin Hospital Barrancabermeja
GESTION DE INDICADORES HOSPITAL
Versin: 02
RSM-HOB-C-001
Fecha divulgacin: 19 de Julio de

2007
Pgina 113 de 143
Anexo B. INDICADORES DE LA UNIDAD FUNCIONAL HOSPITALIZACIN

RELACIN DE VERSIONES
VERSIN
DESCRIPCIN
01
Emisin del documento.
DEPENDENCIA
RESPONSABLE
REVIS
APROB
ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS

Coordinador Hospital Barrancabermeja
MARCIAL ENRIQUE GARZON

GUZMAN
Jefe Regional de Salud
VICTOR EDUARDO GUTIEREZ URIBE

Profesional Lder en Ciruga
JEAN KARL YANES POVEDA
Profesional Lder en Ciruga (E)
FECHA
Enero 19 de 2007
RESPONSABLE DEL PROCESO NORMATIVO

Normativa Corporativa
ELABOR:
JEAN KARL YANES POVEDA
Profesional Lder en Ciruga (E )
ADRIANA BECERRA GUEVARA
Enfermera Jefe de Salas de Ciruga
MARINA QUIJANO VALDERRAMA
Profesional Lder Enfermera
FABIOLA PINZN DE RODRIGUEZ
Profesional Lder Laboratorio Clnico
VICTOR EDUARDO GUTIRREZ URIBE
VERSIN
DESCRIPCIN
FECHA
Julio de 2007
02
Emisin del documento.
DEPENDENCIA
RESPONSABLE
REVIS
APROB

Coordinador Hospital Barrancabermeja
MARCIAL ENRIQUE GARZON

GUZMAN
ACTUALIZ:
FABIOLA PINZN DE RODRIGUEZ
Profesional Lder Laboratorio Clnico
113

MEDIO
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 114 de 143
TABLA DE CONTENIDO
Pg.
1
2
3
4
4.1
OBJETO
117
ALCANCE
117
GLOSARIO
117
DESARROLLO
118
118
4.1.1 Oportunidad en la realizacin de ciruga programada .................................... 118
4.1.2 Cumplimiento de programa............................................................................. 118
4.1.3 Porcentaje de cirugas canceladas ................................................................... 118
4.1.4 Productividad de salas de ciruga .................................................................... 119
4.1.5 Porcentaje de reintervenciones........................................................................ 119
4.1.6 Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria ........................................ 119
4.1.7 Proporcin de cirugas agregadas.................................................................... 119
4.1.8 Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias....................................... 119
4.2 INDICADORES LABORATORIO CLINICO
119
4.2.1 Tiempo de espera en toma de muestras........................................................... 119
4.2.2 Oportunidad de entrega de reportes al archivo clnico.................................... 119
4.2.3 Productividad Laboratorio Clnico.................................................................. 119
4.2.4 Satisfaccin Laboratorio Clnico..................................................................... 119
4.2.5 Resolutividad de Quejas.................................................................................. 119
4.2.6 Proporcin de utilizacin de Laboratorio Clnico ........................................... 119
4.2.7 Pertinencia de Pruebas Cruzadas..................................................................... 119
4.2.8 Racionalidad Utilizacin unidades de sangre.................................................. 119
4.3 INDICADORES IMGENES DIAGNSTICAS
119
4.3.1 Productividad Imgenes Diagnsticas ............................................................ 119
4.3.3 Oportunidad Imgenes Diagnsticas............................................................... 119
4.3.4 Utilizacin Imgenes Diagnsticas ................................................................. 119
4.3.5 Proporcin de placas daadas ......................................................................... 119
4.4 INDICADORES HOSPITALIZACIN
119
4.4.1 Nmero de Egresos ......................................................................................... 120
4.4.2 Porcentaje Ocupacional................................................................................... 120
4.4.3 Promedio Das Estancia .................................................................................. 120
4.4.4 Giro cama ........................................................................................................ 120
4.4.5 Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas .............................. 120
4.4.6 ndice de infeccin intrahospitalaria ............................................................... 120
4.4.7 Satisfaccin hospitalizacin y ayudas diagnsticas ........................................ 120
4.4.8 Resolutividad de quejas................................................................................... 120
4.4.9 Proporcin de partos vaginales ....................................................................... 120
114

MEDIO
4.5
5
5.1
5.2
5.3
5.4
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 115 de 143
4.4.10 Proporcin de remisiones ............................................................................... 120

4.4.11 Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en P&P .............................. 120
4.4.12 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados ............................................... 120
INDICADORES MEDICINA ESPECIALIZADA
120
4.5.1 Oportunidad en la asignacin de citas de consulta especializada ................... 120
4.5.2 Resolutividad de quejas................................................................................... 120
SEGUIMIENTO Y CONTROL
120
INDICADORES CIRUGA
120
5.1.5 Oportunidad en la realizacin de ciruga programada .................................... 120
5.1.6 Oportunidad en Ciruga Electiva..................................................................... 121
5.1.7 Cumplimiento de programa............................................................................. 122
5.1.8 Porcentaje de cirugas canceladas ................................................................... 122
5.1.9 Productividad de salas de ciruga .................................................................... 123
5.1.10 Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria........................................ 124
5.1.11 Resolutividad de Quejas ................................................................................. 124
5.1.12 Porcentaje de reintervenciones ....................................................................... 125
5.1.13 Proporcin de cirugas programadas y de urgencias ...................................... 125
5.1.14 Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias ...................................... 126
INDICADORES LABORATORIO CLINICO
126
5.2.1 Tiempo de espera en fila de toma de muestras................................................ 126
5.2.2 Oportunidad en la entrega de resultados al archivo clnico ............................ 127
5.2.3 Productividad Laboratorio Clnico.................................................................. 127
5.2.4 Satisfaccin Laboratorio Clnico..................................................................... 128
5.2.5 Resolutividad Quejas....................................................................................... 128
5.2.6 Proporcin utilizacin Laboratorio Clnico..................................................... 129
5.2.7 Pertinencia pruebas cruzadas .......................................................................... 130
5.2.8 Racionalidad de unidades de sangre................................................................ 130
IMGENES DIAGNSTICAS
131
5.3.1 Productividad Imgenes Diagnsticas ............................................................ 131
5.3.2 Resolutividad Quejas....................................................................................... 131
5.3.3 Oportunidad Imgenes Diagnsticas Toma / Lectura ..................................... 132
5.3.4 Utilizacin Imgenes Diagnsticas ................................................................. 132
5.3.5 Total Estudios Imagenolgicos Realizados..................................................... 133
5.3.6 Proporcin Estudios Imagenolgicos por paciente ......................................... 133
5.3.7 Proporcin de Placas Daadas ........................................................................ 134
HOSPITALIZACIN
134
5.4.1 Nmero de Egresos ......................................................................................... 134
5.4.2 Porcentaje de Ocupacin................................................................................. 135
5.4.3 Promedio Das Estancia .................................................................................. 135
5.4.4 Giro Cama ....................................................................................................... 136
5.4.5 Tasa Mortalidad Intrahospitalaria despus de 48 horas .................................. 136
115

MEDIO
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5.4.6 Tasa Mortalidad Intrahospitalaria ................................................................... 137

5.4.7 ndice de Infeccin Intrahospitalaria............................................................... 138
5.4.8 Satisfaccin Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas ..................................... 138
5.4.10 Proporcin de partos vaginales....................................................................... 139
5.4.11 Proporcin de remisiones ............................................................................... 140
5.4.12 Proporcin de Pacientes Hospitalizados inscritos en P y P ............................ 140
5.4.13 Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados .............................................. 141
5.5 MEDICINA ESPECIALIZADA
141
5.5.5 Oportunidad en las citas de Medicina Especializada ...................................... 141
6
REGISTROS
142
7
CONTINGENCIAS
143
116

MEDIO
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OBJETO
El objetivo del presente documento es el de proveer a todos los niveles de la organizacin
de herramientas que permitan evaluar el desempeo del rea, para garantizar la eficacia en
trminos de cumplimiento de metas y objetivos propuestos, eficiencia en trminos de la
mejor utilizacin de los recursos con la optimizacin de los procesos y satisfaccin de las
expectativas y necesidades reales del usuario.
ALCANCE
El presente procedimiento est dirigido a la Coordinacin del Hospital de Barrancabermeja,
en sus reas de Ciruga, Laboratorio Clnico, Imgenes Diagnsticas y Hospitalizacin, y
pretende hacer una medicin continua de los procesos que all se llevan a cabo.
GLOSARIO
Ciruga: Rama de la medicina que trata las enfermedades y accidentes, totalmente, o en
parte, por procedimientos manuales y operatorios.
Cirugas Agregadas o reprogramadas: Son aquellos procedimientos que se incluyen en
el programa de ciruga cuando se cancela un procedimiento, con el fin de optimizar la
utilizacin de salas de ciruga.
Cirugas Canceladas: Son aquellos procedimientos que no son realizados a pesar de
habrseles realizado todo el trmite de solicitud, aprobacin y programacin. Dichas
cancelaciones pueden ser por enfermedad del paciente, por motivos personales, por falta
de las condiciones requeridas para su realizacin, instrumental, equipos, personal, etc.
Complicacin Quirrgica: Fenmeno que sobreviene en el curso de una ciruga sin ser
propio de esta, agravndola generalmente.
DATALAB: Sistema operativo para manejo de la informacin de pacientes y exmenes
realizados en el Laboratorio Clnico.
Egreso: Salida. (Pequeo Larousse ilustrado).
Mortalidad: (del Lat. Mortalitas, - atis). Calidad de mortal.// Nmero proporcional de
muertes en una poblacin y tiempo determinados.14
Numero de horas laboradas: Horas trabajadas por el personal operativo durante un
periodo de tiempo.
14
Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas., Salvat Editores, S.A. 1982.

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MEDIO
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Oportunidad: Calidad de oportuno. Favorable, que sucede cuando conviene.15

Procedimiento Quirrgico: Proceso relacionado con la ciruga.16
Productividad: Facultad de producir. Calidad de lo que es productivo. Incremento
simultneo de la produccin y del rendimiento debido a la modernizacin del material y a
la mejora de los mtodos de trabajo.17
Prueba cruzada: Prueba realizada para evaluar la compatibilidad sangunea entre donante
y receptor.
Reintervencin: Reintervencin quirrgica por el mismo diagnstico.
Sala de Ciruga: Lugar en que se realizan las intervenciones quirrgicas.
Satisfaccin: Contento, placer, gusto: un testimonio de satisfaccin.18
Tiempo de espera: Tiempo transcurrido desde el momento en que se abre la puerta hasta el
momento en que es atendido el paciente
Unidad de sangre: Componente obtenido mediante medios de extraccin fsicos o
mecnicos tales como sedimentacin, centrifugacin a partir de un donante
DESARROLLO
Con el fin de realizar la medicin y aplicacin de los sistemas de Calidad en la gestin del
Hospital Ismael Daro Rincn y dar cumplimiento a la circular 030 de 2006 del Ministerio
de Proteccin social, se llevara a cabo la medicin sistemtica de los siguientes indicadores:

15
Pequeo Larousse Ilustrado, 1.991. Ediciones Larousse.

Ibd. 1.
17
Ibd. 2.
18
dem.
16
118

MEDIO
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Proporcin de cirugas agregadas
Tiempo de espera en toma de muestras

Oportunidad de entrega de reportes al archivo clnico
Productividad Laboratorio Clnico
Satisfaccin Laboratorio Clnico
Resolutividad de Quejas
Proporcin de utilizacin de Laboratorio Clnico
Pertinencia de Pruebas Cruzadas
Racionalidad Utilizacin unidades de sangre
INDICADORES IMGENES DIAGNSTICAS
Productividad Imgenes Diagnsticas

Oportunidad Imgenes Diagnsticas
Utilizacin Imgenes Diagnsticas
Proporcin de placas daadas
INDICADORES HOSPITALIZACIN
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MEDIO
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Nmero de Egresos
Porcentaje Ocupacional
Giro cama
Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
ndice de infeccin intrahospitalaria
Satisfaccin hospitalizacin y ayudas diagnsticas
Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en PyP
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
INDICADORES MEDICINA ESPECIALIZADA
Oportunidad en la asignacin de citas de consulta especializada

SEGUIMIENTO Y CONTROL
Para realizar el seguimiento de los anteriores indicadores, se debe seguir el siguiente
procedimiento:
INDICADORES CIRUGA

Propsito
Evaluar y mejorar la oportunidad de programacin de

120

MEDIO
Responsable de la toma de
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
Definicin operacional y datos
requeridos
Fuente de Datos
Responsable de generar los
datos
Responsable de generar el
indicador
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pacientes intervenidos quirrgicamente

Coordinador Hospital
Profesional Lder en ciruga
Nmero de das de espera entre solicitud y
programacin de ciruga
Se har comparacin histrica con perodos anteriores.
Quincenal.
Sumatoria total de los das calendario transcurridos
entre la fecha en la cual el paciente solicita
programacin de ciruga y la fecha para la cual es
asignada la ciruga/ Nmero total de cirugas
programadas en la institucin en el perodo
Base de datos oportunidad de Ciruga y boletas de
programacin
Secretaria Administracin Hospital
Profesional lder en ciruga
Oportunidad en Ciruga Electiva

Oportunidad en la realizacin de ciruga electiva
Propsito

pacientes intervenidos quirrgicamente
Porcentaje de pacientes con oportunidad en la
programacin de ciruga electiva menor de 8 das
hbiles.
Quincenal.
Sumatoria total de los das hbiles transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente presenta solicitud de
programacin y la fecha para la cual es asignada la
ciruga/ Nmero total de cirugas asignadas en la
institucin en el perodo
Archivo de Secretara Hospital y programa de ciruga
Secretaria Administracin Hospital
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
121

MEDIO
indicador
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Propsito
Evaluar el cumplimiento de programa de ciruga para

optimizar programacin.
Porcentaje de procedimientos programados realizados
en el perodo
Quincenal.
Nmero de cirugas electivas realizadas en el perodo,
incluye cirugas agregadas perodo determinado / Total
cirugas electivas programadas x 100
Hoja de Consumos de Ciruga y Programa de Ciruga
Enfermera de Salas de Ciruga
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
Nivel de Desagregacin

Medir el numero de cancelaciones de ciruga , observar
sus causas y realizar acciones de mejora
Corresponde al porcentaje de cirugas canceladas por
motivos del paciente, enfermedad o causa institucional
10% es el nivel que se considera adecuado.
Quincenal.
Se discriminan en las siguientes causas:
Mdicas: cuando la cancelacin es por enfermedad del
paciente
Paciente: Cuando es el paciente el que cancela la
ciruga, por motivos personales o porque no se presenta
122

MEDIO

requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
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a ciruga.
Institucional: Cuando se cancela la ciruga por causa
de la institucin, por falta de elementos, medicamentos,
personal, paros, mtines, etc.
% Cancelacin= numero de cirugas canceladas/
numero de cirugas programadas en el periodo x 100
Programa de ciruga de ambulatorios.

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador

Medir el rendimiento y la productividad de las salas de
ciruga, teniendo en cuenta el recurso disponible
Corresponde al porcentaje del tiempo que se utilizan
dos salas de ciruga programada, de acuerdo con el
horario establecido (6:00 a.m. a 10:30 a.m. y 12:00 m a
4:30 p.m., teniendo en cuenta tiempo de desinfeccin de
salas y preparacin de primer paciente de cada jornada)
85% es el nivel que se considera adecuado.
Quincenal.
% Utilizacin= tiempo de utilizacin de salas en ciruga
electiva/ Total Horas disponible programacin Qx.
Electiva x 100
El tiempo de ocupacin de las salas se mide desde que
ingresa el paciente a salas de ciruga, hasta que sale de
la sala.
El tiempo disponible de salas se mide en 2 salas (La
tercera sala es para Urgencias, y no se tiene en cuenta
para este indicador).
Hoja de consumos en ciruga.
Enfermera de salas de ciruga los lunes a las 7 a.m.
123

MEDIO
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Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Porcentaje de Satisfaccin de Ciruga Ambulatoria

Establecer la satisfaccin de los usuarios con el servicio
de ciruga ambulatoria.
Determina el porcentaje de usuarios que califican el
servicio como excelente o bueno.
Histrico contra perodos anteriores
Mensual
Porcentaje de Usuarios Satisfechos =
No. Encuestas excelentes o buenos x 100
No. Encuestas realizadas
Encuesta de Ciruga ambulatoria aplicada a pacientes y
familiares del servicio.
Profesional Lder en Ciruga.
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Realizar seguimiento a las quejas presentadas por los
usuarios de servicios de salud
Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das.
Semanal
No. Quejas resueltas antes de 15 das x100
Total de quejas del perodo
Se hace acumulado sobre la totalidad del perodo.
Portal Quejas y Reclamaciones y Hbitat.
Profesional Lder de Ciruga
Profesional Lder de Ciruga
124

MEDIO
Versin: 02

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Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Proporcin de reintervenciones
Establecer la proporcin de reintervenciones,
entendindose reintervencin la realizacin del mismo o
diferente procedimiento para un mismo diagnstico.
Determinar la eficiencia de los mdicos especialistas en
la resolucin de las necesidades en salud de nuestros
clientes. ( se excluye retiro de materiales de
osteosntesis como fase final del tratamiento)
Proporcin de las reintervenciones en el perodo dado, y
por mdico tratante
Llevar la proporcin por especialista tratante con el fin
de hacer seguimiento a cada uno de ellos.
Quincenal.
Proporcin de Reintervenciones =
No. Reintervenciones en el perodo x 100
No. Cirugas realizadas en el perodo
Boletas de solicitud de programacin quirrgica, Base
de Datos de Ciruga (BDCirugia 2003)
Proporcin de cirugas programadas y de urgencias

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad

Realizar seguimiento a la proporcin de cirugas
programadas y de urgencias y determinar las acciones
que tiendan a mejorar los indicadores de gestin.
Quincenal.
Proporcin de Tipo de procedimiento =
125

MEDIO
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Versin: 02

2007
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No. Cirugas programadas o urgentes / No. Cirugas

realizadas x 100
Programa de ciruga y Hoja de consumo de ciruga

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador

Realizar seguimiento a la proporcin de cirugas
ambulatorias y hospitalarias y determinar las acciones
que tiendan a mejorar los indicadores de gestin.
Proporcin de cirugas ambulatorias y cirugas
hospitalarias
Quincenal.
Proporcin de Tipo de procedimiento =
No. Cirugas ambulatorias o hospitalizadas / No.
Cirugas realizadas x 100
Programa de ciruga y Hoja de consumo de ciruga
Tiempo de espera en fila de toma de muestras

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Tiempo de espera en fila de toma de muestras

Evaluar y mejorar la oportunidad de espera del paciente
en la fila de toma de muestras sanguneas
Profesional Lder en Laboratorio Clnico
El tiempo optimo de espera es menos de 15 minutos
126

MEDIO
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Versin: 02

2007
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Mensual
Se mide el tiempo de espera del ultimo paciente al abrir
la puerta a las 6:00 AM, hasta el momento de ser
atendido
Tiempo real de espera del paciente
Bacterilogo del servicio.
Profesional lder en Laboratorio Clnico
Oportunidad en la entrega de resultados al archivo clnico

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Cumplimiento de entrega
Evaluar y mejorar la oportunidad de entrega de los
resultados al archivo clnico
El tiempo optimo de entrega es 9 horas
Mensual.
Se mide el tiempo en el cual el Laboratorio hace entrega
del paquete diario de los resultados al archivo Clnico
Cuaderno con la firma de entrega al archivo Clnico
Secretaria Laboratorio Clnico
Productividad Laboratorio Clnico

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
Numero de Exmenes realizados

Medir el numero de exmenes que se realizan en una
hora
El nmero de exmenes ideal es 8 exmenes por hora
laborada.
Mensual.
Productividad = numero de exmenes realizados/
127

MEDIO
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Versin: 02

2007
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numero de horas laboradas por todo el personal del

Laboratorio.
Datalab y cuadro de turno
Ada Fabiola Pinzn y personal de turno
Satisfaccin Laboratorio Clnico

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Satisfaccin del usuario

Evaluar y mejorar la satisfaccin del usuario que utiliza
el servicio de Laboratorio
Profesional lder Laboratorio Clnico
Corresponde al porcentaje se satisfaccin del usuario
Sobre el 80% es el nivel que se considera adecuado.
Mensual.
Los datos son extrados del informe cuatrimestral de la
encuesta de satisfaccin
Encuesta de satisfaccin
Bacterilogo del servicio
Resolutividad Quejas
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
Evaluar y mejorar las sugerencias , quejas o reclamos
de los usuarios que utiliza el servicio de Laboratorio
Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das
Semanal
128

MEDIO

datos
Versin: 02

2007
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Profesional Lder de Laboratorio Clnico
Proporcin utilizacin Laboratorio Clnico

Propsito
decisiones
Interpretacin
Nivel de desagregacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Proporcin utilizacin Laboratorio Clnico

Establecer el numero de exmenes generados por cada
servicio
Proporcin de exmenes solicitados por cada servicio
Ambulatorios: Numero de exmenes generados por
consulta. El nmero ptimo es 1 Examen por consulta.
PyP. Numero de exmenes generados por consulta de
PyP. El nmero ptimo es 1 Examen por consulta de
PyP.
Urgencias: Numero de exmenes generados por
consulta de Urgencias. El nmero ptimo es 1 Examen
por consulta de urgencias.
Hospital: Numero de exmenes generados por egreso
hospitalario. El nmero ptimo es 8 Exmenes por cada
egreso.
Mensual.
Ambulatorio: ndice de utilizacin =
No. De exmenes procesados de salud integral
No. Consultas salud integral
PyP: ndice de utilizacin =
No. De exmenes procesados de PyP
No. Consultas PyP
Urgencias: ndice de utilizacin =
No. De exmenes Urgencias
No. Consultas Urgencias
Hospital: ndice de utilizacin =
No. De exmenes procesados Hospitalizacin medica
No. Consultas egresos
Datalab.
Bacterilogas de cada servicio
Profesional Lder en Laboratorio Clnico.
129

MEDIO
Versin: 02

2007
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Pertinencia pruebas cruzadas

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Pertinencia pruebas cruzadas

Establecer la proporcin de sangres que se cruzan y
luego son transfundidas
Proporcin de las Unidades que se cruzan y luego se
trasfunden
Mensual.
Pertinencia de pruebas cruzadas =
No. Pruebas cruzadas
No. Unidades trasfundidas
Libro de pruebas cruzadas, libro de entrega de unidades
de sangre a los servicios
Bacteriloga Unidad Transfusional.
Racionalidad de unidades de sangre

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Racionalidad Unidades de sangre

Establecer El numero de unidades de sangre que son
incineradas
Determina el Numero de unidades de sangre que son
incineradas por vencimiento
Mensual.
Racionalidad de unidades de sangre =
Unidades incineradas por vencimiento VS unidades con
control de calidad
Libro de actas de incineracin.
130

MEDIO
Versin: 02

2007
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IMGENES DIAGNSTICAS

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador

Monitorear la productividad del rea de Radiologa.
Nmero de estudios de rayos X realizados por hora
contratada.
Se considera adecuado un nivel de un estudio por hora.
Quincenal
Productividad Imgenes Diagnsticas =
No. estudios de Rayos X realizados
No. Horas Contratadas
Archivo Excel Radiologa
Tcnico de Rayos X
Resolutividad Quejas
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
Evaluar y mejorar las sugerencias , quejas o reclamos
de los usuarios que utilizan el servicio de Imgenes
Diagnsticas
Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das
Semanal
131

MEDIO
Versin: 02

2007
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Oportunidad Imgenes Diagnsticas Toma / Lectura

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
Oportunidad Imgenes Diagnsticas Toma / Lectura

Evaluar la oportunidad en la realizacin de exmenes
por parte del servicio de Imgenes Diagnsticas
Oportunidad para la toma y lectura de estudios
realizados en Imgenes Diagnsticas en das hbiles
Rx. Convencionales
Rx. Especiales
Ultrasonido
Ecocardiografa
EKG
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Urolgica
Electromiografa y Neuroconduccin.
Quincenal
Oportunidad para la toma / oportunidad de lectura en
das hbiles
Es una razn y se expresa en nmeros absolutos
Secretaria Imgenes Diagnsticas, Secretaria
Cardiologa y Fisiatra.

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin

Evaluar la utilizacin del servicio de Imgenes
Diagnsticas
Porcentaje de utilizacin del servicio de Imgenes
Diagnsticas en sus diferentes modalidades.
Rx. Urgencias
Rx. Hospitalizacin
Rx. Alto Costo
132

MEDIO
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
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Rx. Medicina General

Rx. Promocin y Prevencin (incluye Mamografas)
Rx. Salud Ocupacional
Rx. Medicina Especializada
Rx. Odontologa
Quincenal
Porcentaje Utilizacin =
No. Estudios realizados x 100
Total Estudios del perodo
Total Estudios Imagenolgicos Realizados

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
Total estudios imagenolgicos realizados

Diagnsticas
Nmero de estudios realizados en el perodo
Quincenal
No. total de estudios imagenolgicos realizados
(Incluye Mamografa y TAC)
Archivo Excel Radiologa, RIPS
Proporcin Estudios Imagenolgicos por paciente

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Proporcin estudios imagenolgicos por paciente

Diagnsticas
Nmero de estudios realizados por paciente en el
perodo
Quincenal
Proporcin estudios imagenolgicos por paciente=
No. total de estudios imagenolgicos realizados
133

MEDIO
Fuente de Datos
datos
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
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No. pacientes atendidos en el perodo

Archivo Excel Radiologa, RIPS
Proporcin de Placas Daadas

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
Proporcin de placas daadas

Evaluar la eficiencia de los tcnicos de rayos X en la
toma de estudios de Rayos X.
Porcentaje de placas daadas en el perodo
Semanal.
Proporcin de placas daadas =
No. total de placas daadas x 100
No. placas utilizadas
HOSPITALIZACIN
Nmero de Egresos
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Nmero de Egresos Hospitalarios

Establecer el nmero de egresos del Hospital Ismael
Daro Rincn.
Nmero total de egresos hospitalarios en el perodo
Mensual
No. Egresos en el perodo
Egresos Hospitalarios
Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio.
Profesional Lder de Enfermera.
134

MEDIO
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 135 de 143
Porcentaje de Ocupacin
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Porcentaje de ocupacin
Establecer el porcentaje ocupacional del Hospital
Ismael Daro Rincn
Es la relacin existente entre el nmero de das cama
ocupada y los das cama disponible. Expresa en
trminos porcentuales el nmero de das que en el
periodo estuvo realmente ocupada una cama.
Mensual
Porcentaje de Ocupacin =
No. das cama ocupada x 100
No. Das cama disponible

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
Promedio das estancia

Establecer el promedio de das que permanece un
paciente hospitalizado en el Hospital Ismael Daro
Rincn.
Es la sumatoria de los das que cada paciente estuvo
hospitalizado desde el momento del ingreso hasta su
egreso, sin importar que durante la permanencia haya
cambios de periodo (mes ao ) o traslado al interior de
la institucin (cambio de cama o servicio )
Estndar nacional para hospitales de segundo nivel en
1.994 : 5,5
Mensual
Promedio das estancia =
135

MEDIO
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Versin: 02

2007
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Suma de das de Hospitalizacin de cada egreso x 100

No. de egresos del perodo
Giro Cama
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Giro cama
Cuantificar la utilizacin de camas disponibles en el
periodo
Es un indicador de productividad de la cama
hospitalaria, e indica el nmero de pacientes que
utilizan una cama disponible en un periodo. Es
directamente proporcional al nmero de egresos, siendo
menor en servicios de estancia prolongada
Mensual
Giro Cama =
Nmero de egresos
No. de camas disponibles en el perodo
Tasa Mortalidad Intrahospitalaria despus de 48 horas

Propsito
decisiones
Interpretacin
Tasa Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas

Cuantificar la mortalidad hospitalaria despus de 48 del
ingreso al hospital.
Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la
institucin hospitalaria relacionada con la gestin de
136

MEDIO
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
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recursos para la atencin de la poblacin : causas del

ingreso, grado de compromiso de vida, oportunidad de
la atencin y/o remisin, destreza, contenido e
integralidad de la atencin, etc.
Mensual
Tasa Mortalidad Intrahospitalaria > 48 Horas =
No. egresos por muerte > 48 horas x 1000
No. Total de egresos
Tasa Mortalidad Intrahospitalaria

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Tasa Mortalidad intrahospitalaria

Cuantificar la mortalidad intrahospitalaria.
institucin hospitalaria relacionada con la gestin de
recursos para la atencin de la poblacin : causas del
ingreso, grado de compromiso de vida, oportunidad de
la atencin y/o remisin, destreza, contenido e
integralidad de la atencin, etc.
Mensual
Tasa Mortalidad Intrahospitalaria =
No. egresos por muerte x 1000
137

MEDIO
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 138 de 143
ndice de Infeccin Intrahospitalaria

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
ndice de Infeccin Intrahospitalaria

Mejorar la calidad en los procesos de Atencin
orientados al cliente y disminuir el gasto derivado de las
reintervenciones o tratamiento de las infecciones
intrahospitalarias.
Comit de Infecciones
Es la relacin de pacientes con una infeccin adquirida
durante su estancia hospitalaria o durante la realizacin
de un procedimiento en la Institucin del total de
pacientes egresados o intervenidos.
Mensual
ndice de Infeccin intrahospitalaria =
No. infecciones intrahospitalarias x 100
Comit de Infecciones
Satisfaccin Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
Satisfaccin Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas

Evaluar y mejorar la satisfaccin del usuario que utiliza
los servicios de Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas
Profesional lder Enfermera
Corresponde al porcentaje se satisfaccin del usuario
Sobre el 80% es el nivel que se considera adecuado.
Mensual
Los datos son extrados del informe cuatrimestral de la
encuesta de satisfaccin
Encuesta de satisfaccin
Auditoria
138

MEDIO
datos
indicador
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 139 de 143
Profesional Lder en Enfermera
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
usuarios de servicios de salud
Profesional lder en Enfermera
Semanal

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos

Realizar seguimiento a la atencin del parto en el
Hospital
Interventor Contratos y convenios
Estndar nacional para hospitales de segundo nivel en
1.994 : 66%
Mensual
Proporcin partos vaginales =
No. partos vaginales x100
No. total de nacidos vivos en el perodo
Egresos Hospitalario, Registro de nacimientos
Mdico Hospitalario, Enfermera
139

MEDIO
indicador
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 140 de 143
Lder Enfermera
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
institucin hospitalaria.
Interventor Contratos y convenios
Proporcin de remisiones en el perodo.
Quincenal
Proporcin remisiones =
No. remisiones x100
No. total de egresos en el perodo
Egresos Hospitalario, Registro de remisiones
Mdico Hospitalario, Enfermera
Lder Enfermera
Proporcin de Pacientes Hospitalizados inscritos en P y P

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
Proporcin de Pacientes Hospitalizados inscritos en P y

P
Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de
los programas de Promocin y prevencin en la RSM.
Lder Enfermera
Proporcin de pacientes inscritos en programas de P y
P, que se hospitalizan en el perodo.
Semanal
Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en PyP
=
No. pacientes hospitalizados inscritos en PyP x100
No. total de egresos en el perodo
Egresos Hospitalario
Mdico Hospitalario
140

MEDIO
datos
indicador
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 141 de 143
Mdico Hospitalario
Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

atencin en el Hospital Ismael Daro Rincn.
Lder Enfermera
Proporcin de pacientes que reingresan al hospital antes
de 20 das.
Mensual
Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados =
No. pacientes que reingresan antes de 20 das x 100
No. Egresos vivos del perodo
Egresos Hospitalario
Mdico Hospitalario
Mdico Hospitalario
MEDICINA ESPECIALIZADA
Oportunidad en las citas de Medicina Especializada

Oportunidad en las citas de Medicina Especializada
Propsito

las citas en Medicina Especializada
Nmero de das de espera entre solicitud y
programacin de citas
Medicina Interna
Gineco-Obstetricia
Pediatra
Ciruga General
decisiones
Interpretacin
141

MEDIO
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
Versin: 02

2007
RSM-HOB-C-001
Pgina 142 de 143

Semanal
Sumatoria total de los das calendario transcurridos
entre la fecha en la cual el paciente solicita cita con
medicina especializada y la fecha para la cual es
asignada la cita/ Nmero total de citas asignadas en el
perodo
Programacin de citas
Secretaria de cada especialista
Propsito
decisiones
Interpretacin
Patrn de comparacin
Periodicidad
requeridos
Fuente de Datos
datos
indicador
usuarios de servicios de salud sobre la atencin
Especializada
Interventor Contratos
Semanal
REGISTROS
De acuerdo a la periodicidad de cada indicador, se debe registrar la informacin en el
archivo L:\ 4. HOSPITAL Indicadores Hospital 2007, realizar el anlisis respectivo y
plantear opciones de mejora con su plan de accin.
142

MEDIO
Versin: 02
RSM-HOB-C-001

2007
Pgina 143 de 143
CONTINGENCIAS
Cada una de las personas responsables de llevar estos indicadores, deber llevar sus propios
registros, con el fin de dejar constancia de las actividades realizadas y recuperar la
informacin en caso de fallas del sistema.
DEPENDENCIA
RESPONSABLE
HOSPITAL BARRANCABERMEJA
REVIS
APROB
RESPONSABLE DEL PROCESO

NORMATIVO
Normativa Corporativa
MARCIAL ENRIQUE GARZON GUZMAN

Jefe Regional de Salud Magdalena Medio
143

Diseno Programa Auditoria Mejoramiento Calidad-3

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