EDEMA AGUDO DE PULMON

Eduardo Contreras Ziga

Instructor Salamandra
Residente Medicina Interna

Existen 2 tipos deferentes de edema pulmonar que sucede en los humanos: el

cardiognico tambin llamado edema hemodinmica y, el no cardiognico
conocido tambin como injuria pulmonar o sndrome de distress respiratorio en
el adulto.
Aunque la causa es diferente, clnicamente puede ser difcil distinguir entre estos
dos tipos de edema pulmonar; sin embargo, es importante hacer una
diferenciacin en la etiologa ya que, esto tiene implicaciones en la teraputica y,
el pronostico del paciente.
Se produce una acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los
alvolos, en los bronquios y bronquiolos; resultante de la excesiva circulacin
desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios
respiratorios. El lquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y
peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios.
En el edema pulmonar cardiognico obedece a un incremento en la presin
hidrosttica que supera la capacidad de drenaje del tejido linftico perialveolar.
Caractersticamente la barrera endotelial se encuentra intacta.
En el edema pulmonar no cardiognico se produce una disrupcin en la barrera
endotelial por un proceso inflamatorio permitiendo el ingreso de lquidos y,
algunos solutos al espacio alveolar. La presin hidrosttica suele estar normal.

Tomado de New England Journal of Medicine 353:26, Diciembre 29 2.005

ETIOLOGIA
Edema pulmonar cardiognico.
Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca, con
elevacin de las presiones ventriculares izquierdas al final de la distole,
auricular del mismo lado, venosas y de capilar pulmonar.
El primer paso en el mecanismo del edema es el aumento de la presin
hidrosttica o la sobrecarga de lquidos. El lquido comienza a abandonar el
espacio vascular cuando la presin hidrosttica capilar sobrepasa la presin
coloidesmtica. Algunas causas del edema pulmonar cardiognico son:
a. Administracin excesiva de lquidos
b. Arritmias
c. Miocarditis
d. Embolismo pulmonar
e. Infarto del miocardio
f. Insuficiencia renal
g. Insuficiencia ventricular izquierda
Edema pulmonar no cardiognico.
En esta clase de edema pueden jugar varios factores como el aumento de la
permeabilidad capilar, la insuficiencia linftica, la disminucin de la presin
intrapleural y la disminucin de la presin onctica.
Respecto al aumento de la permeabilidad capilar, el edema pulmonar suele
evolucionar como consecuencia de procesos infecciosos y/o inflamatorios que
desarrollan hipoxia alveolar y el sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.
Otra causa de edema pulmonar es la disminucin de la presin intrapleural que
crea un efecto de aspiracin sobre los capilares pulmonares, permitiendo que el
lquido pase a los alvolos.

Aunque la disminucin de la presin onctica es un trastorno poco frecuente

puede ser causante de edema pulmonar en las transfusiones excesivas, la
uremia y la hipoproteinemia.

MANIFESTACIONES CLINICA

La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad

para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya que
no tolera el decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la
respiracin es superficial y tambin existe taquicardia. Las cifras de presin
arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no conocidos como
hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en ocasiones
tambin hay cianosis.

En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la

respiracin (tirajes intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y
sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y
rosado.

La exploracin cardiolgica se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos

respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de
galope que permitir establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca.

DIAGNOSTICO

1. Radiografa de Trax

La radiografa de trax es el estudio ms til para el diagnstico en conjunto con

la historia clnica del edema pulmonar agudo, ya que muestra la imagen
correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos

campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensin venocapilar pulmonar

son menores, podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo
a los vrtices, la cisura interlobar visible, las lneas B de Kerley o un moteado
fino difuso y en ocasiones la imagen en "alas de mariposa"; la presencia de
cardiomegalia orientar hacia el diagnstico de insuficiencia cardaca, mientras
que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica.

2. Electrocardiograma
No es de gran ayuda para diagnosticar el edema agudo de pulmn, pero s
puede serlo para identificar las posibles causas del evento agudo como la
existencia de signos de Infarto Agudo de Miocardio, de crecimiento
cavidades cardiacas, de taquiarritimias o bradiarritmias

de

y de cardiopata

subyacente.
3. Gases Arteriales
En estadios iniciales aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria. Conforme
evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria
y/o metablica.
4. Hemograma Completo:
La anemia como la poliglobulia (HTO >50%) pueden ser la causa de la
descompensacin cardiaca.
5. Enzimas Cardiacas
Enzimas cardiacas: Se elevan en caso de un evento coronario agudo que,
pudiera ser la patologa de base desencadenante del edema pulmonar agudo.

TRATAMIENTO

El manejo teraputico de esta grave complicacin tiene tres objetivos:

1. Disminuir la presin venocapilar.

2. Mejorar la ventilacin pulmonar.
3. Tratamiento de la enfermedad causal.

1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar.

a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para

disminuir el retorno venoso al corazn.

b) Nitroglicerina por va sublingual o endovenosa. La administracin de este

frmaco tiene un poderoso efecto venodilatador que reduce drsticamente el
retorno venoso y la congestin pulmonar. En caso necesario pude utilizarse de
manera endovenosa segn la severidad del cuadro.

c) La administracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60 mg.

promueve con gran rapidez la movilizacin de lquidos del intersticio pulmonar
hacia el rin, por lo que reduce con gran eficiencia la congestin pulmonar.

e) Nitroprusiato de sodio. Este poderoso vasodilatador mixto se administra por

va intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 g/kg/min. Cuando el edema agudo del
pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular izquierda por crisis
hipertensiva. En estos casos, esta medida es de eleccin para el tratamiento del
edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la poscarga
y con ello mejora la funcin ventricular y el gasto cardaco, y por otro lado, el
efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazn y la congestin
pulmonar.

2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar.

a) Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 litros por

minuto.

b) Aminofilina 250 mg. muy lenta por va IV; su efecto broncodilatador mejora la
ventilacin pulmonar as como su efecto diurtico potencia la accin de la
furosemida. (Esta muy debatido su uso actualmente)

3. Tratamiento de la enfermedad causal

a) La mayora de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por

estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de
ellas contina el cuadro clnico, se requiere la intubacin del paciente para
administrarle asistencia mecnica a la ventilacin pulmonar, especialmente la
presin positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vas
respiratorias pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar.

b) Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la

administracin de inotrpicos positivos (Dobutamina, Milrinone, Dopamina)
rpida adems de las medidas para reducir la presin capilar y mejorar la
ventilacin pulmonar.

c) El edema pulmonar que es causado por disfuncin diastlica, usualmente se

presenta en la evolucin de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con
las medidas que reducen la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras
que mejoran la ventilacin pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el
efecto de isquemia miocrdica como lo son la administracin de beta
bloqueadores o calcio antagonistas, ya que estos frmacos reducen el efecto
que la isquemia tiene sobre la relajacin ventricular.