DEFINICIN

Es una alteracin de la morfognesis debida a la

detencin del normal desarrollo embriognico ,
en el cual, los dos procesos palatinos no han
llegado a unirse en la lnea media. Puede
afectar en forma aislada o combinada; el labio
superior, la arcada alveolar, el paladar seo y el
velo.
Estas malformaciones son producto de una noxa
o factor que acta entre la cuarta y
decimosegunda semana de gestacin, cuando
se forman el labio y el paladar.

CAUSAS
Las causas posibles son muchas:
hereditarias (padres, hermanos o
familiares con algn antecedente
de fisura), falta de cido flico,
hipoxia, radiaciones, alcohol,
tabaco, anticonceptivos,
qumicos, drogas y estrs, entre
otras.

SNTOMAS

Esta afeccin se manifiesta a

travs
de
sntomas
caractersticos que afectan a
distintas reas:
alimentacin-respiracincomunicacin-personalidadanomalas asociadas.

ALIMENTACIN
Funcionalmente esta alterada desde el primer momento, ya que el
recin nacido no puede succionar adecuadamente el seno materno
y es necesario colocarle una plaquita , elaborada por el
ortodoncista, para obturar la fisura y poder lograr la presin
negativa intrabucal necesaria a la succin y deglucin. Aun con
este recurso, si hay labio hendido y arcada alveolar fisurada,
persistir en parte la dificultad.
Adems de la alteracin nutricional produce un retraso en la
maduracin de las praxias orofaciales. Afectivamente, si no puede
alimentarse en forma natural del pecho materno , el vinculo madre
e hijo, no se ve favorecido. Desde el punto de vista inmunolgico
debido a la ausencia de la leche materna, habr carencia de
defensas naturales y predisposicin a procesos infecciosos.
Durante la primer infancia, aparecern trastornos en la erupcin
dentaria que en general es tarda, con mala implantacin,
supernumeraria o con falta de piezas y mala oclusin de las
arcadas dentarias. Por todo lo cual, estar tambin alterada la
funcin masticatoria,
resultando difcil el corte, trituracin e
insalivacin de los alimentos para iniciar y facilitar el proceso
digestivo.
En cuanto a la deglucin, es atpica por vicios en la dinmica
muscular.

RESPIRACIN
La comunicacin permanente entre la oro y
rinofaringe, provoca durante la
alimentacin, el reflujo de los lquidos
hacia la cavidad nasal y su posible
aspiracin y pasaje a las vas
respiratorias bajas, con los trastornos
que ello pueda provocar, como
infecciones, obstrucciones y, en general,
alteracin de la dinmica respiratoria.

AUDICIN
Los trastornos de la audicin se deben fundamentalmente, a una
disfuncin de la Trompa de Eustaquio, que no realiza la ventilacin
del odo medio en forma adecuada.
Pueden producirse dos tipos de alteraciones funcionales. En unos casos,
cuando la trompa esta siempre abierta, se favorece el pasaje, de las
infecciones rinofarngeas hacia el odo medio, produciendo otitis
media aguda a repeticin.
En otros casos , la trompa no se abre con facilidad, por lo que no ventila
adecuadamente la caja timpnica.
Si adems existen vegetaciones adenoideas, que obstruyan el orificio
tubario a nivel de la rinofaringe, la ventilacin de la caja se
imposibilita.
Generalmente estos trastornos de la trompa de Eustaquio, dan
hipoacusia de transmisin que varan entre los 20 y 40 Db de perdida

COMUNICACIN
Depende de cada nio en particular , pero siempre
existe un retraso en la aparicin del lenguaje oral, ya
que los mecanismos neuromusculares no actan con
precisin. En muchos casos , la audicin deficitaria
contribuye a la errnea formacin de engramas ya
que existe una captacin alterada de la palabra
materna. Adems, ya sea por falta de estmulo en los
nios desprotegidos, como por exceso de atencin
en los sobreprotegidos, su expresin oral se
produce siempre muy dificultada y con retraso. Es
decir que a las trabas propias del nio fisurado, se
agrega un factor ambiental negativo.

PERSONALIDAD
Esta alteracin tiene gran influencia en la configuracin de la
personalidad. Llegar un momento en que el nio tomar
conciencia de que es diferente y que no puede expresarse
como los dems. Ver que su relacin con el medio es
difcil, lo que le puede llevar a inseguridad, dudas y
angustia. El medio familiar puede aceptarlo o rechazarlo
con actitudes de sobreproteccin o abandono. Ambas
actitudes son psicolgicamente muy nocivas. La formacin
de la personalidad tambin se ve influenciada por la
cantidad de intervenciones quirrgicas a que es sometido,
internaciones; anestesias generales, que le crean una
verdadera angustia de muerte. Su cuerpo es agredido y
modificado en una zona tan importante y sensible como es
su boca; primer nexo con el mundo exterior.
Los retrasos evolutivos, en algunas de sus reas, (expresin
oral, integracin social, aprendizaje escolar, etc.) son
producto de las alteraciones anatomo-funcionales, de su
repercusin psicolgica y de la alterada relacin con el
medio. Por lo tanto , dichos retrasos, son completamente
independientes del potencial intelectual real.

ANOMALAS ASOCIADAS
L a fisura palatina puede ir acompaada de otras anomalas
genticas, cercanas o alejadas del macizo facial. Dentro de
las primeras, se encuentra frecuentemente el Sndrome de
Pierre Robin, con micrognasia del maxilar inferior; el cual, al
quedar sin desarrollo, propicia la retraccin de la base de la
lengua hacia la faringe, con riesgo de asfixia. Dentro de las
anomalas alejadas pueden existir trastornos cardacos
(Tetraloga de Fallot), genitales, (Hipospadia), digestivos,
espinales (Espina Bfida), cromosmicos, etc.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Provoca en las personas numerosas y graves perturbaciones , tanto
anatomo-funcionales como psicosociales, que deben ser atendidas
por un equipo interdisciplinario, de profesionales y tcnicos para
lograr la rehabilitacin integral de la persona afectada.
El fonoaudilogo, no debe trabajar aislado, sino por el contrario,
procurar constantemente la comunicacin con los dems
especialistas.
Cirujano, de las operaciones realizadas y de la futura conducta
quirrgica a seguir.
Pediatra, se ocupa de la salud general del nio, indicando si tiene
otros problemas que puedan incidir en las funciones que
trabajaremos.
Neuropediatra, estudia si existe una afeccin neurolgica, que pueda
afectar el rea del lenguaje, o bien los movimientos de los rganos
fonoarticuladores.
ORL, trata la posible existencia de hipoacusia, supuraciones crnicas
del odo, vegetaciones adenoideas, amgdalas, desviacin del
tabique nasal, frenillo lingual corto.
Psciomotricista Fisioterapeuta, adiestran fsicamente al nio, para
lograr lo mas precozmente, el establecimiento del correcto
esquema corporal tan necesario al lenguaje y la palabra.

Psiclogo, es quien llega a conocer mas a fondo la dinmica

afectiva y el mundo interior del nio, pudiendo dar a los
componentes del equipo y familiares una integracin mas
afectiva de la problemtica del paciente.
Asistente Social, se interioriza del medio social en que se
desenvuelve el nio, sus carencias materiales o humanas,
lugar que ocupa en su medio, enfoque familiar del problema.
Ortodoncista, acta a partir del nacimiento, con la fabricacin de
la primera plaquita alimentaria y luego, proseguir su trabajo
de colocacin y adaptacin de diversas placas obturadoras o
aparatos correctores o formadores, segn las tcnicas
empleadas.
Genetista, estudia al nio buscando otras anomalas, con el fin de
despistar posibles sndromes.
Los padres, son pieza esencial del equipo.
Fonoaudilogo, tiene la tarea de rehabilitar al nio en cuanto a
su comunicacin oral. Lo que incluye la atencin del lenguaje,
la articulacin de la palabra y la emisin de la voz.
El nio, es necesario contar con su colaboracin, para lo cual
debemos crear un ambiente de trabajo agradable y alegre.

EL FORAMEN INCISIVO

Representa un vestigio de lo que en la vida intrauterina divida

paladar primario y paladar secundario . De esta forma, todo
lo que se encuentra por delante del foramen incisivo se
origina del paladar primario. Todo lo que esta por detrs del
foramen incisivo se origina del paladar secundario. As,
podemos catalogar las fisuras derivadas del paladar
primario, como fisuras preforamen incisivo; las derivadas
del paladar secundario, como fisuras de postforamen
incisivo y aquellas que envuelven simultneamente y por
completo las estructuras del paladar primario y secundario,
como fisuras transforamen incisivo. Estos son los tres
grandes y principales grupos de fisuras obedeciendo este
sistema de clasificacin; grupo I - preforamen incisivo
grupo II - postforamen incisivo y grupo III - transforamen
incisivo

CLASIFICACIN SEGN SPINA

Elagujeroincisivodemarcaellmiteentrepaladarprimarioy
paladarsecundario,enlavidaembrionariaoiniciodelafetal.
Estepuntodereferenciaanatmicodeterminalasdiferentes
manifestacionesmorfolgicasdefisuraslabiopalatinasentres
grandesgrupos

GRUPO I. PREFORAMEN INCISIVO

Unilateral
Completa
Incompleta
Bilateral
Completa
Incompleta
Mediana
Completa
Incompleta
GRUPO II. POSTFORAMEN INCISIVO

Completa
Incompleta
GRUPO III. TRANSFORAMEN INCISIVO

Unilateral
Bilateral
Mediana

GRUPO I: FISURAS PREFORAMEN

INCISIVO

a) Fisura preforamen incisivo unilateral incompleta

La fisura no compromete el reborde alveolar

limitndose al labio.

b) Fisura preforamen incisivo unilateral completa

La caracterstica de la fisura es la ruptura completa del

labio y del reborde alveolar, alcanzando hasta el
foramen incisivo.

c) Fisura preforamen incisivo bilateral completa

El prolabio y el premaxilar centralmente localizados se

proyectan en direccin anterior, separndose del
paladar que permanece intacto.

d) Fisura mediana preforamen incisivo completa

Las estructuras embriolgicamente derivadas del

paladar primario (procesos nasales medianos) se
encuentran ausentes. El paladar permanece ntegro.

GRUPO II: FISURAS POSTFORAMEN

a)INCISIVO
Fisura postforamen incisivo incompleta

El paciente de la izquierda ilustra una fisura incompleta

incluyendo slo el paladar blando mientras que el
paciente de la derecha adems parte del paladar duro.

b) Fisura postforamen incisivo completa

Toda la extensin del paladar esta comprendida desde la vula

hasta el foramen incisivo.
La caracterstica de este grupo de fisuras es la integridad del
labio y del reborde alveolar. Solamente el paladar es
alcanzado por la lesin

GRUPO III: FISURAS

TRANSFORAMEN
INCISIVO
a) Fisura transforamen incisivo unilateral

La fisura envuelve por completo el labio y elpaladar. Desde

elpunto de vista facial (A), lafisura secaracteriza por la
ruptura del labio desde la base de la nariz, con desvo del
septo nasal(B) y achatamiento del cartlago alar. Desde
elpunto de vista intrabucal (C)el paladar se presenta
dividido por la fisura endos segmentos.

b) Fisura transforamen bilateral

Fisura transforamen incisivo bilateral (A y B). Lafisura rompe

por completo ambos lados del labio ypaladar.
Intrabucalmente (C)los segmentos laterales, casisiempre
simtricos en tamao y posicin,representan los procesos
palatinos del paladar secundario.La premaxila, unida al
vmer seproyecta anteriormente separndose del maxilar.

ANAMNESIS
Gestacin: Investigamos malformaciones en la
familia, adems de la imprescindible informacin
sobre la gestacin y la salud materna.
El perodo crtico para la fusin del labio y del paladar
se sita entre la 6 y la 12 semanas de la
gestacin. Muchas futuras madres desconocen su
embarazo durante esas primeras semanas, lo q
aumenta los riesgos de ingestin de ciertos
medicamentos y de exposicin a radiaciones.
Etapa neonatal:
Alimentacin: interesa conocer si la lactancia fue
materna o con bibern (tipo de tetina utilizada),
sonda, adems de la postura adoptada por el nio
durante la alimentacin, si tardaba mucho en
succionar y si se le escapaba leche por la nariz.
Salud: Los trastornos respiratorios suelen ser
frecuebtes y debemos averiguar su existencia .

Etapa posnatal:
Alimentacin: Si hubo dificultades para pasar a la
alimentacin ms consistente.
Salud: Si present infecciones de odo, respira por la
boca o sufre trastornos respiratorios.
Cirugas: Edad en que se realiz o realizar la ciruga
de labio y/o paladar.
Desarrollo motor y del lenguaje: Desarrollo general,
como a qu edad sostuvo la cabeza, si responde a
sonidos.
Si se trata de un nio mayor investigaremos el
desarrollo del habla y del lenguaje y tambin la
evolucin escolar.
Si est en tratamiento ortodncico, debemos
recoger datos sobre los tipos de aparatos
utilizados.

EVALUACIN CLNICA
rganos Fonoarticulatorios: Los rganos se
exploran en posicin esttica y dinmica,
describiendo la forma y funcin.

Labios
Lengua
Msculos buccinadores
Msculos maseteros
Msculo mentoniano
Paladar duro
Paladar blando
Oclusin dentaria

Funciones orofaciales
Succin
Respiracin
Deglucin
Masticacin
Fonacin-Articulacin del habla
Voz

TRATAMIENTO LOGOPDICO

Perodo prequirrgico
En esta etapa orientamos a los padres y las enfermeras
sobre la alimentacin del beb.
Posicin del lactante. Debe ser lo ms incorporada posible, para
evitar el reflujo de la leche hacia la cavidad nasal.

Tipo de bibern. Se aconseja la tetina ortodncica por dos razones; no

se introduce en la fisura y su forma ancha estimula las dos lminas
palatina. El orificio de la tetina no debe ser grande para evitar el
atragantamiento, con una tetina con orificio normal ejercita toda la
musculatura facial.

Chupete. Se aconseja el tipo ortodncico para la estimulacin de todo el

paladar.

Masajes en el labio. Se realizan en el sentido de su cierre. En caso de

colapso anterior de las lminas palatinas cambiamos la orientacin de
los masajes y, en algunos casos, no se realizan. Se solicita a los
padres que lo repitan varias veces al da. La ciruga del labio suele ser
programada alrededor del 3er mes de vida. Antes de la operacin, el
beb debe estar familiarizado con el uso de la cuchara, pues durante
el perodo postoperatorio slo podr alimentarse con ella.

REPARACIN QUIRRGICA
Objetivo:
Reconstruir la cincha muscular para
recuperar la funcionalidad de las
estructuras orofaciales en el menor
tiempo posible con un resultado esttico
ptimo.
Se reconstruye:
a- arco de Cupido
b- filtrum
c- alas nasales simtricas con la columela.
d.-reparacin de labio
e- reparacin del paladar duro y velo
palatino

TCNICAS QUIRRGICAS PARA

CIERRE DE LABIO
En general la fisura de labio se cierra entre los 3 y 6 meses de edad. El
momento oportuno depende del estado nutricional y general del nio. Si
la fisura es bilateral, algunos autores la cierran en dos tiempos, un lado
primero y luego el otro. Otros cirujanos prefieren cerrar ambos lados en
el mismo acto quirrgico. Hay fundamentalmente 2 tcnicas quirrgicas
para cerrar el labio leporino:

La tcnica del colgajo triangular de Tennison:

se forma un
colgajo triangular de tejido del segmento lateral del labio y se inserta en
el segmento medial s hace una incisin en forma de Z.

La tcnica de rotacin y avance de Millard:

esta tcnica hace una

rotacin hacia abajo del segmento medial para dar elongacin al labio y
hace avanzar un colgajo lateral hacia la abertura creada por dicha
rotacin; esto hace que la cicatriz quede ms alta y sea tapada por la
sombra de la nariz y por lo tanto sea menos visible que la tcnica del
colgajo triangular.

Para el labio leporino bilateral se usan tcnicas similares a las usadas en el

labio leporino unilateral.

TCNICAS QUIRRGICAS PARA

CIERRE DE PALADAR
En 1861 Von Langenbeck public su tcnica que sera luego la
base para la mayora de los procedimientos que le sucedieron en el
tiempo. Se hacen 2 incisiones laterales en la mucosa bucal y los
bordes palatinos se suturan en la lnea media. El acercamiento es
posible gracias a las escotaduras que se producen a nivel de las
incisiones laterales. Dichas escotaduras dejan 2 zonas cruentas que
luego cicatrizan formando primero un tejido de granulacin y en un
segundo tiempo un tejido cicatrizal.
Segn el Dr. E. Apolo la tcnica de Langenbeck aument la
posibilidad del cierre anatmico, pero dejaba un velo corto y rgido,
ya que seccionaba los tendones de los msculos del velo y fallaba
en su funcin de vlvula fonadora.
En 1922 Veau publica su mtodo de reconstruccin en tres planos: el
plano de la mucosa nasal, el plano muscular y el plano de la
mucosa bucal.
En 1925 Ernst, public una tcnica similar a la de Veau. Esta tcnica
tambin reconstruye el velo en sus 3 capas, pero adems se coloca
una prtesis de celuloide que protege la sutura de la presin de la
lengua en la deglucin y eleva los colgajos aplicndolos al techo
palatino. Entre la prtesis y los colgajos palatinos se coloca un
colchn de gasa que por compresin evita las hemorragias.

TCNICAS QUIRRGICAS
COMPENSATORIAS DEL CIERRE
VELO-FARINGEO
A los efectos de mejorar el habla se han creado distintas tcnicas quirrgicas
compensatorias de un incompleto cierre velo-farngeo; dicho cierre permite
una voz menos nasalizada y adems impide el reflujo nasal de los lquidos,
en los casos en que aun se mantuviera dicho trastorno.
En 1865, Passavant describi la primera verdadera faringoplastia, que trata
de reunir en la lnea media los dos msculos faringoestafilinos y suturar el
velo a la pared posterior de la faringe.
Hay algunas tcnicas que intentan desplazar la pared posterior de la faringe
hacia adelante, para que el velo del paladar pueda llegar hasta ella:

Tcnica de Hynes: sutura

en forma cruzada, dos colgajos musculares de

las paredes laterales en la parte alta de la pared posterior de la faringe.

Tcnica de Croatto: mediante un colgajo mediano, duplica el grosor de la

pared posterior de la faringe.

Tcnica de Rosenthal:

se crea un colgajo farngeo que se sutura al

paladar, dejando una abertura a ambos lados para permitir el pasaje del
aire durante la respiracin nasal.

TRATAMIENTO ORTODNCICO
En las fisuras palatinas son muy frecuentes las deformaciones de maxilar
superior y del hueso palatino. Esto lleva a que existan, anomalas
dentarias y maloclusiones. El tratamiento ortodncico es fundamental
para expandir el paladar, corregir las mal posiciones dentarias y lograr
una oclusin normal. Ya en los primeros das de vida, el ortodoncista
coloca en la boca del recin nacido con fisura palatina, una plaquita de
acrlico construida sobre la base del maxilar superior y el paladar. Esta
plaquita va dentro de la boca y es mantenida contra el paladar por la
lengua. La plaquita acta sobre todo durante la succin ocluyendo la
fisura y permitiendo la normal alimentacin y adems estimulando el
crecimiento del paladar. A medida que el nio va creciendo se va
cambiando la plaquita por otra de mayor tamao.
En muchos casos, a los dos aos, cuando erupcionan los molares, se
coloca un disyuntor para ensanchar el paladar si ha quedado muy
estrecho. Y luego de esa edad, se contina el tratamiento ortodncico
segn las alteraciones maxilares o dentarias que tenga el nio.

TRATAMIENTO PROTSICO
En los casos en los cuales el paciente fisurado por alguna razn no puede
ser operado, ya sea por contraindicacin medica o porque el mismo
paciente rehsa la intervencin quirrgica, se puede colocar una
prtesis obturadora.
Existen dos tipos de prtesis:

El obturador de Suersen:

est formado por una placa palatina de

acrlico que se fija a los dientes y se contina con una extensin
farngea en forma de raqueta.

El obturador de Schiltsky:

est formado por una placa palatina de

acrlico al cual en su borde posterior se inserta un arco metlico que
llega hasta la rinofaringe y lleva en su extremo una pelota de resina
acrlica, para compensar la insuficiencia velo-farngea.

Luego de la o las intervenciones

quirrgicas, aunque estas hayan
sido exitosas desde el punto de
vista anatmico, la mayor parte
de las alteraciones fonitricas
van a perdurar; ya que en el
aspecto funcional, el nio no
sabr como manejar sus nuevas
condiciones estructurales y
necesitar un adiestramiento
especializado
.

PERODO POSQUIRRGICO
Masajes.

En el postoperatorio de labios (queiloplastia) se realizan

masajes para mejorar la cicatrizacin y estimular la musculatura, que
ahora se encuentra unida. En la actualidad, algunos cirujanos realizan
ciruga de labio y paladar posterior a la vez para lograr un nuevo
equilibrio entre las fuerzas musculares. Adems , la operacin del
paladar duro tambin se beneficia de esta cronologa, ya que gracias a
la accin de las dos cintas musculares, anterior (labios) y posterior
(paladar blando), las lminas palatinas se aproximan de manera
gradual.

Cambios en la alimentacin.

Los cambios en la alimentacin de los

bebs portadores de fisuras deben seguir los criterios cronolgicos
normales. La utilizacin de las placas obturadoras facilita la
alimentacin y disminuye el reflujo nasofarngeo. Los cambios en la
consistencia alimentaria, incluso la introduccin de alimentos slidos ,
son de gran importancia en la maduracin de la musculatura orofacial
y en el desarrollo de las nuevas funciones orales.

Ensear a sorber

a los pequeos ya operados del labio y del paladar;

a travs de una pajita ofrecida verticalmente y aadiendo dificultad al
ejercicio. Por ejemplo , con pajitas que poseen varios espirales o con
una jeringa.

Direccin del soplo. Tras la palatoplastia muchos pacientes

encuentran dificultad para fijar la direccin de la corriente de aire
durante el soplo. Empleamos ejercicios con papelitos, plumas,
bolitas de poliestireno colocados sobre la mesa para que el
paciente sople sobre ellos o a travs de una pajita; con velas,
silbatos, etc.

Succin correcta. Se aconseja el uso del chupete ortodncico

para los bebs que lo necesiten. Para ensear la succin correcta
introducimos un dedil (de ltex) en nuestro dedo ndice en la boca
del nio e intentamos dirigir el movimiento lingual de delante
atrs.

Musculatura orofacial. Se realizan ejercicios para estimular el

tono (isotnicos) y/o aumentar la masa muscular (isomtricos) en
labios, lengua, buccinadores y maseteros. En presencia de
incompetencia velofarngea o tras la palatoplastia debemos
realizar ejercicios para mejorar la movilidad del esfnter
velofarngeo; como por ej. Con una jeringa echamos un chorro de
agua fra en el paladar blando, mientras se pronuncia una /a/
prolongada para producir la contraccin muscular; provocamos
bostezos y ejercicios de contraccin prolongada seguida de
relajacin.

Respiracin.

Es la base para el tratamiento miofuncional, que objetiva la

normalizacin de las funciones orofaciales de deglucin y
masticacin. Si hay condiciones fisiolgicas se debe realizar ejercicios
para la respiracin nasal.

Articulacin y voz.

Encontramos dificultades como

Timbre nasalizado
de los labios

Funcionamiento alterado

Habla montona
fonorrespiratoria

Incoordinacin

Abuso en la intensidad vocal

habla

Alteracin del ritmo del

Insuficiencia de cierre velofarngeo

Discriminacin auditiva

Golpes de glotis

Excesiva contraccin de

Ronquido farngeo

Abertura oral restringida

Friccin de aire gltico

Muecas faciales

dificultada

la faringe

Posturas defectuosas de la lengua

Todas las alteraciones fonitricas

anteriormente mencionadas, que
perduren luego de las intervenciones
quirrgicas, deben ser tratadas lo
antes posible, para evitar que se
establezcan con mayor firmeza, y
que el nio quede con tremendas
dificultades en su comunicacin.

Gracias