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56 - N 4,avanzada
Junio 2004;
de heridas
pgs. 396-403
/ Patricio Andrades y cols
396 Chilena de Ciruga. Vol Curacin
DOCUMENTOS
INTRODUCCIN
La curacin de heridas es un tema tan antiguo
como la historia del hombre.1 El hombre de
Neandertal en Irak 60.000 aos A.C. us hierbas
contra las quemaduras y segn el papiro de Smith
los apsitos datan desde 5000 aos A.C. En el
antiguo Egipto ya se usaban como apsitos el barro, gomas, resinas, miel, mirra y sustancias oleosas. Por otro lado Hipcrates trataba las heridas
con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite y
azcar, escuela que incluso se mantiene hasta
nuestros das.
La curacin de heridas es tambin un tema
muy complicado. La aplicacin de apsitos basados en creencias ha hecho que la curacin de una
herida tenga mucho de ritual y magia. Basados en
este hecho Ambroise Pare en 1585 afirma: Yo curo
la herida pero solo Dios la cicatriza.2 La complejidad del proceso de cicatrizacin solo recientemente se ha empezado a entender. En estos ltimos 5
aos hemos podido asistir a un cambio de actitud
frente a esta falta de evidencia que sin duda nos
ayudar a entender mejor el problema. Avances en
biologa molecular e inmunocitoqumica permitirn
comprender mejor aun la cascada de eventos celulares, metablicos y humorales que ocurren en las
distintas etapas de la reparacin tisular.
Por otro lado todos los cirujanos nos vemos en
algn momento enfrentados a heridas de difcil
manejo. La aplicacin de terapias basada en la
experiencia propia o de terceros ha perpetuado
antiguas creencias y ha hecho de la curacin algo
poco cientfico, por lo que aburre y se delega. El
entendimiento acabado de la fisiologa de una herida, el manejo multidisciplinario y el conocimiento
de las variadas opciones teraputicas nos permiti-
DEFINICIONES
En una reunin de consenso realizada en
19943 se definieron conceptos y guas para que
investigadores y clnicos interesados en el tema,
tuvieran un lenguaje comn. As Herida se defini
como toda disrupcin de estructuras anatmicas y
funcionales normales. Sin embargo, existen innumerables clasificaciones de heridas, la mayora de
difcil aplicacin clnica y generalmente dependiente del capricho de su creador. La separacin ms
importante es determinar si la herida es aguda o
crnica basado en los conceptos de orden y temporalidad. Una Herida Aguda es aquella que sigue un
proceso de reparacin ordenado, dentro de un
tiempo adecuado, que restaura la integridad anatmica y funcional. Por otra parte, una Herida Crnica
es aquella que no sigue un proceso de reparacin
ordenado o que sigue un proceso de reparacin
que no restaura la integridad anatmica y funcional.
En estas definiciones, el concepto de orden se
refiere a la secuencia de eventos biolgicos que
ocurren en la reparacin de una herida. Esta secuencia de eventos tiene un orden establecido por
el proceso de cicatrizacin y sus distintas fases. El
concepto de temporalidad se refiere al tiempo que
demora este proceso. Es un elemento relativo que
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Tabla 1
TRAYECTORIAS POSIBLES DEL PROCESO DE
CICATRIZACIN
Cicatrizacin Normal
Cicatrizacin Patolgica
Excesiva (queloides y cicatriz hipertrfica)
Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crnicas)
Cicatrizacin Inesttica
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Tabla 2
CAUSAS DE CICATRIZACIN PATOLGICA
INSUFICIENTE
Factores locales:
Isquemia
Infeccin
Cuerpo extrao
Radiacin
Insuficiencia venosa
Factores sistmicos:
Edad
Nutricin
Tabaco
Drogas (corticoides, quimioterapia)
Enfermedades (diabetes, IRC, mesenquimopatas)
adecuada circulacin sangunea, remover secreciones, ser adaptable, flexible y de fcil manipulacin, libre de contaminantes y txicos, tener un
adhesivo que no lesione y permitir cambios sin
trauma o dolor.17 Lamentablemente este apsito no
existe por lo dinmico de los procesos biolgicos
involucrados, lo que hace necesario el conocimiento acabado de cada uno de ellos y sus indicaciones.
Los apsitos se pueden clasificar segn su
localizacin y segn su complejidad (Tabla 4).13
Segn su localizacin se dividen en Primario (el
que va en contacto directo con la herida) y Secundario (el que va sobre el primario para proteger y
sostener). Segn su complejidad se dividen en
Pasivos, Activos y Mixtos.
Entre los apsitos pasivos se encuentran:
Gasas
Tejida: De material natural con alta adherencia, mala absorcin y altos residuos. til para rellenar y desbridar mecnicamente. Destruye tejido de
granulacin.
Prensada: De material sinttico con baja adherencia, buena absorcin y bajos residuos. til
para proteger y absorber. Es ms barata que la
tejida.
Apsito Tradicional: Algodn envuelto en gasa
tejida. Alta adherencia y absorcin heterognea.
til para proteger y taponar. Apsito secundario por
excelencia. Se dispone envuelto en gasa prensada
con menor adherencia y absorcin algo ms pareja.
Espumas. Moltopren o poliuretano de malla
estrecha. Alta adherencia y no permite oxigenacin
de tejidos. til para exudados abundantes por poco
tiempo (<48 horas) y requiere de apsito secundario.
Entre los apsitos activos se encuentran (Figura 1):
Tull o Mallas de Contacto: Gasa tejida o
prensada de malla ancha, uniforme y porosa embeTabla 4
CLASIFICACIN DE LOS APOSTOS SEGN
COMPLEJIDAD
Pasivos:
Gasas
Apsito tradicional
Espumas
Activos:
Tull o Mallas de Contacto
Apsitos Transparentes
Espumas Hidroflicas
Hidrocoloides
Hidrogel
Alginatos
Mixtos
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Figura 2. Toma de decisiones para la utilizacin de cultivos y uso de antimicrobianos locales o sistmicos. Ante la
sospecha clnica se debe tomar una biopsia bacteriolgica cuantitativa (BBC) no cultivos de superficie. Si esta
es positiva y hay repercusin sistmica se deben administrar antibiticos sistmicos. Si no hay repercusin sistmica la eleccin son los antimicrobianos tpicos.
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Tabla 5
ELECCION DEL APOSITO SEGN OBJETIVOS
Debridar tejido necrtico:
Gasa tejida (debridamiento mecnico)
Hidrogel (debridamiento autoltico)
Transparente (debridamiento autoltico)
Absorber:
Gasa prensada
Espumas pasivas y activas
Alginatos (los ms absorbentes)
Epitelizar y proteger tejido de granulacin:
Tull o Mallas de contacto
Transparente
Hidrocoloide
Infeccin:
Preguntar Hay que cultivar? Usar tpicos?
Curar cada 24 horas hasta BBC <105 UFC
Gasas tejida o prensada
Espumas pasivas y activas
Hidrogel
Alginatos
b) Con tcnica estril (no contaminar elementos que van a contactar la herida), proceder a
debridar el tejido necrtico y hacer aseo por arrastre con abundante suero.
c) El debridamiento puede ser quirrgico (tijeras y bistur), mecnico (gasa tejida), enzimtico o
autoltico (hidrogel). Se prefiere el autoltico por su
eficacia y comodidad a no ser que la herida tenga
indicacin clara de ciruga.
d) El arrastre mecnico con solucin fisiolgica
para remover bacterias, tejido necrtico y cuerpos
extraos es fundamental y ha sido comprobada su
efectividad,41 sin embargo, faltan estudios que
avalen los distintos mtodos disponibles.
e) La eleccin del apsito va a depender del
objetivo a lograr con la herida: debridar, manejar
exudado, proteger tejido de granulacin o tratar
infeccin (Tabla 5).
E. La frecuencia de la curacin va a depender
de la evolucin de la herida y del cumplimiento de
los objetivos. Durante el seguimiento podemos
cambiar de apsitos, agregar o quitar antibiticos y/
o espaciar o intensificar la frecuencia de las curaciones. Finalmente la prctica nos permitir tener
una mayor experiencia en este punto.
BIBLIOGRAFA
1. Caldern W: Historia de la ciruga plstica mundial.
W. Caldern y A. Yuri (ed). Ciruga Plstica. Santiago. Sociedad de Cirujanos de Chile 2001; 19-27.
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