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III.

Cicatrizacin patolgica

III. CICATRIZACIN PATOLGICA


Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda

III

I. Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 32
II. Clasificacin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32
III. Cicatrizacin patolgica insuficiente -------------------------------------------------------------------------------------- 32
IV. Curacin avanzada de heridas --------------------------------------------------------------------------------------------------- 34
V. Terapia asistida con presin negativa -------------------------------------------------------------------------------------- 37
VI. Cicatrizacin patolgica excesiva ---------------------------------------------------------------------------------------------- 38
VII. Cicatrizacin inesttica ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
VIII. Lecturas recomendadas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42

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Apuntes de Ciruga Plstica

I. DEFINICIN
1. Los conocimientos actuales no permiten conocer a cabalidad el proceso de cicatri-
zacin normal. Por este motivo, el proceso de cicatrizacin patolgico es aun menos com-
prendido: esto se ve reflejado principalmente en los mltiples tratamientos existentes con
efectividad variable como veremos a continuacin.
2. Un proceso de cicatrizacin anormal es aqul que no devuelve la integridad anat-
mica, funcional y/o esttica de la piel y abarca un espectro que va desde la falta de cicatriza-
cin hasta la produccin excesiva de cicatriz.

II. CLASIFICACIN
1. Clasificacin.
Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en 3 grandes grupos:
- Cicatrizacin normal: proceso de reparacin ordenado con una secuencia de even-
tos biolgicos establecida dentro de un tiempo determinado y que intenta devolver
la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una
cicatriz. (Ver captulo sobre Cicatrizacin Normal)
- Cicatrizacin patolgica: se subdivide en 2 grupos.
- Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crnicas).
- Excesiva (queloides, cicatrices hipertrficas y contracturas)
- Cicatrizacin inesttica (ver ms adelante en nmero VII)

III. CICATRIZACIN PATOLGICA INSUFICIENTE


1. Es aqulla que devuelve la integridad anatmica, pero no funcional y que por lo
tanto, recurre (cicatriz inestable) o no devuelve la integridad anatmica ni la funcional
(herida crnica).
2. Su etiologa es desconocida y los mecanismos involucrados ms des-
tacados son:
- Perpetuacin de la fase inflamatoria.
- Aumento de clulas senescentes.
- Dficit de factores de crecimiento.
- Desbalance entre degradacin y sntesis (a favor de la degradacin).
3. Causas de la cicatrizacin insuficiente
- Las ms frecuentes son: lceras por presin, lceras vasculares (arteriales y venosas)
y metablicas (pie diabtico).
- Otras: infecciosas, inflamatorias, hematolgicas, neoplsicas, radiacin,
congelamiento, facticia, tratamientos inadecuados.
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III. Cicatrizacin patolgica

4. Evaluacin
- General: orientada a la bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatriza-
cin que sean modificables o controlables.
a. Edad
b. Patologa asociada (DM, IRC, colagenopatas, ATE, RT)
c. Medicamentos (corticoides, QMT, anticoagulantes, antihistamnicos, etc.) III

d. Tabaco-OH
e. Nutricin (IMC, albmina, linfocitos, hipovitaminosis)
f. La casa y estilo de vida
- Local: describe las caractersticas de la herida crnica
a. Localizacin
b. Dimensiones (largo, ancho, profundidad)
c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)
d. Exudado (cantidad, color, olor)
e. Bordes y piel circundante
5. Opciones teraputicas
Tienen como objetivo intentar el cierre o la cobertura cutnea definitiva. Algunas opciones
son la ciruga (injertos, colgajos, sustitutos drmicos), drogas, compresin elstica, terapia
hiperbrica, factores de crecimiento, cierre asistido con presin negativa y curaciones entre
otras.
6. Tratamiento
- Tratamiento etiolgico: recordar que gran nmero de las heridas crnicas tienen un
origen sistmico y que no basta solo con la curacin local.
a lceras arteriales (frmacos, revascularizacin)
b lceras venosas (frmacos, compresin)
c Pie diabtico (control metablico, cuidados de los pies, ciruga vascular)
d Ulceras por presin (ver captulo lceras por Presin)
e Otras causas (vasculitis, radiodermitis, pioderma gangrenoso)
- Tratamiento local: es la curacin de la herida propiamente tal.
a Preguntar: est infectada la herida? debo tomar cultivo? hay que usar
antibiticos? Solo en caso de sospecha clnica se debe cultivar (biopsia cuantita-
tiva). Usar antibitico tpico o sistmico en forma muy seleccionada y hacer
ms frecuentes las curaciones.

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Apuntes de Ciruga Plstica

b Con tcnica estril (no contaminar elementos que van a contactar la heri-
da), proceder a debridar el tejido necrtico y hacer aseo por arrastre con
abundante suero.
c El debridamiento puede ser quirrgico (tijeras y bistur), mecnico (gasa
tejida), enzimtico o autoltico (crear ambiente extra hmedo con hidrogel).
Se prefiere el autoltico por su eficacia y comodidad, a no ser que la herida
tenga indicacin clara de ciruga (aseo quirrgico).
d El arrastre mecnico con solucin fisiolgica para remover bacterias, tejido
necrtico y cuerpos extraos es fundamental y ha sido comprobado su efectivi-
dad, sin embargo, faltan estudios que avalen los distintos mtodos disponibles.
e La eleccin del apsito va a depender del objetivo a lograr con la herida: debridar,
manejar exudado, proteger tejido de granulacin o tratar infeccin (ver mas
adelante).
f La frecuencia de la curacin va a depender de la evolucin de la herida y del
cumplimiento de los objetivos. Durante el seguimiento podemos cambiar de
apsitos, agregar o quitar antibiticos y/o espaciar o intensificar la frecuencia
de las curaciones. Finalmente la prctica nos permitir tener una mayor expe-
riencia en este punto.
g El objetivo final del tratamiento local es el cierre o cobertura cutnea definitiva,
que puede ser primaria, secundaria o terciaria en lesiones de espesor mayor (ver
Tipos de Cierre de Heridas en captulo Cicatrizacin Normal).

IV. CURACIN AVANZADA DE HERIDAS


1. Tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de
herida, hasta conseguir su remisin.
2. La curacin puede tener como objetivo el cierre completo de la herida (como
terapia nica) o la preparacin de la herida para ser manejada junto a otra modalidad de
tratamiento (como terapia combinada).
3. Existen 2 grandes tipos de curacin: la tradicional y la avanzada.

TABLA 1. Comparacin curacin tradicional versus avanzada.


CURACIN TRADICIONAL CURACIN AVANZADA
Ambiente Seco Hmedo
Apsitos Pasivos Activos
Tpicos S, tanto antispticos como Antispticos no,
antimicrobianos antimicrobianos restringidos F r e -
cuencia Diaria o mayor Dependiente de la evolucin
de la herida

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III. Cicatrizacin patolgica

4. El ambiente hmedo ha demostrado efectos biolgicos como prevenir la desecacin


celular, favorecer la migracin celular, promover la angiognesis, estimular la sntesis de
colgeno y favorecer la comunicacin intercelular. Todos estos elementos se traduciran en
efectos clnicos como menor dolor, aislamiento trmico, desbridamiento autoltico, mayor
velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz.
5. Los apsitos se clasifican segn su ubicacin en: III
- Primario: va en contacto directo con la herida.
- Secundario: va sobre el primario para proteger y sostener.
6. Los apsitos se clasifican segn su complejidad en:
- Pasivos
a. Gasas
Tejida: de material natural con alta adherencia, mala absorcin y altos residuos.
til para rellenar y debridar mecnicamente. Destruye tejido de granulacin.
Prensada: de material sinttico con baja adherencia, buena absorcin y bajos resi-
duos. til para proteger y absorber. Es ms barata que la tejida.
b. Apsito tradicional: algodn envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y absor-
cin heterognea. til para proteger y taponar. Apsito secundario por exce-
lencia. Se dispone envuelto en gasa prensada con menor adherencia y absorcin
algo ms pareja.
c. Espumas: moltopren o poliuretano de malla estrecha. Alta adherencia y no
permite oxigenacin de tejidos. til para exudados abundantes por poco tiem-
po (<48 horas) y requiere de apsito secundario.
- Activos
a. Tull o mallas de contacto: gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y
porosa embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulacin
y es adaptable. Curar cada 48 horas si es de gasa tejida (Jelonet, Parafinet) y
hasta 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic) porque el petrolato al evapo-
rarse, deja solo el efecto de la gasa.
b. Apsitos transparentes: pueden ser adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido
de granulacin y debridan tejido necrtico. Usar con extrema precaucin en
heridas infectadas y no usar cuando existe abundante exudado ya que son muy
oclusivos. (Tegaderm, Opsite, Bioclusive)
c. Espumas hidroflicas: tambin conocidas como foams o apsitos hidropolmeros.
Poliuretano de alta tecnologa, no adherente y permeable a gases. Muy dinmi-
cos, tiles en la proteccin del tejido de granulacin y epitelizacin, se puede usar

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Apuntes de Ciruga Plstica

en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante.


(Allevyn, Sof Foam, Tielle)
d. Hidrogel: en gel amorfo o lminas. Compuesto de polmeros espesantes y
humectantes ms agua y absorbentes. til para desbridamiento autoltico, heri-
das infectadas y favorecer epitelizacin. Se recomienda usar apsito transparen-
te como apsito secundario y curar cada 24 horas en caso de infeccin. Cuida-
do con maceracin de piel circundante y no usar en heridas con exudado
abundante. (Duoderm gel, Tegagel, Nugel)
e. Hidrocoloides: les han dado la fama a los apsitos activos. tiles para debridar,
pero principalmente para epitelizar. No manejan bien el exudado abundante ni
se deben usar en infeccin por ser altamente oclusivos. Producen una interfase
gelatinosa de mal olor con la herida que no debe confundirse con infeccin.
(Duoderm, Tegasorb, Nu-Derm hidrocoloide)
f. Alginatos: polisacridos naturales derivados de algas marinas. Gran capacidad
absorbente (hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en heridas con abundan-
te exudado, con o sin infeccin y tambin tienen efecto hemosttico. No usar en
heridas con exudado escaso, porque las deseca. (Kaltostat, Tegagen, Nu-
Derm)

Figura 1.
Apsitos:
A: Tull o mallas de contacto
B: Transparentes
C: Espumas hidroflicas
D: Hidrogel
E: Hidrocoloides
F: Alginatos

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7. La eleccin del apsito debe basarse en el objetivo especfico a tratar:


- Debridar tejido necrtico: gasa tejida (debridamiento mecnico), hidrogel
(debridamiento autoltico), transparente (debridamiento autoltico).
- Absorber: gasa prensada, espumas pasivas y activas, alginatos (los ms absorbentes).
- Epitelizar y proteger tejido de granulacin: tull o mallas de contacto, transparente,
hidrocoloide. III

- Infeccin: preguntar: hay que cultivar? usar tpicos? Curar cada 24 horas hasta
cultivo cuantitativo <105 UFC, gasas tejidas o prensadas, espumas pasivas y activas,
hidrogel, alginatos.
8. Los antispticos (povidona yodada, clorhexidina, alcoholes, agua oxigenada,
amonios cuaternarios) no deben usarse en heridas abiertas y crnicas ya que retrasan el
proceso de cicatrizacin, siendo citotxicos para macrfagos, fibroblastos y queratinocitos.
9. Los antimicrobianos tpicos deben usarse cuando se confirma el diagnstico de
infeccin. Esto se logra con cambios clnicos locales (eritema, dolor, calor, secrecin) y
cultivos cuantitativos que demuestren >105 UFC/gr. de tejido (ver Herida Contaminada
en captulo Cicatrizacin Normal). Los antimicrobianos sistmicos se agregan cuando la
infeccin tiene repercusin sistmica. Sus efectos en el proceso de cicatrizacin no estn
completamente aclarados.

V. TERAPIA ASISTIDA CON PRESIN NEGATIVA


1. Herramienta no farmacolgica que consiste en la aplicacin de presin negativa a
una herida con la finalidad de cerrarla o prepararla para su cierre definitivo. Tambin
conocida como presin negativa tpica o VAC (del ingls Vacuum Assisted Closure).
2. Mecanismo
- El estiramiento a nivel celular produce la activacin de mecanoreceptores que, a
travs de una serie de eventos celulares, va a estimular la proliferacin celular.
- Esto se ve reflejado en muchas aplicaciones en ciruga plstica como la distraccin
sea, la expansin de tejidos, el aumento mamario por sistema BRAVA y por
supuesto, en el manejo de heridas con el sistema VAC.
- Efectos clnicos: aumento de la perfusin, estimulacin del tejido de granulacin,
disminucin de la carga bacteriana, remocin del exudado, estimula el cierre cut-
neo.
3. Modo de uso
- Consiste en la confeccin de una curacin cerrada formada por una espuma cu-
bierta por un apsito transparente adhesivo y un drenaje conectado a aspiracin
central que se deja por 3 a 5 das. Puede ser confeccionado en forma artesanal o
comprado como kit comercial. (VAC Therapy )
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Apuntes de Ciruga Plstica

- Requiere que el paciente guarde reposo absoluto y puede ser bastante incmoda.
Recientemente han aparecido trabajos que modifican el sistema y han permitido su
uso ambulatorio.
4. Resultados
- Beneficia a una gran variedad de pacientes quirrgicos y est siendo utilizada por
muchas especialidades mdicas.
- Ha demostrado costo efectividad: menor estada hospitalaria, menor nmero de
cirugas, menor complicacin, mtodo de cobertura ms simple.
- Puede ser usada en forma nica o combinada con otras terapias para lograr un
cierre definitivo. En esta ltima situacin, acorta en forma significativa el perodo
antes de la ciruga.
- No se han observado complicaciones locales o sistmicas aparte de la relativa inco-
modidad de su uso.

VI. CICATRIZACIN PATOLGICA EXCESIVA


1. Aqulla que genera una sobreproduccin de cicatriz producto de un desbalance
entre sntesis y degradacin de la matriz extracelular.
2. Existen 3 tipos de cicatrices excesivas: (tabla 2)
3. Evaluacin de una cicatriz: existen muchas escalas, pero ninguna aceptada univer-
salmente. Los elementos a considerar son:
- Antecedentes de la herida original: causa, profundidad, tamao, localizacin, trata-
miento recibido y predisposicin gentica de cicatrizacin patolgica.
- Sntomas: dolor, prurito.
- Inspeccin: color (caf, rojo, rosado, plido), distorsin (deformidad de tejidos
vecinos).
- Palpacin: grosor (grueso, normal, delgada), textura (dura, normal, blanda).
4. Tratamiento
- Depende de la intensidad de la cicatrizacin excesiva. Va a ser menos intensa en
cicatrices hipertrficas que en queloides.
- Debe iniciarse una vez terminada la fase de remodelacin (3), lo que ocurre entre
los 6 meses y 1 ao de evolucin de la cicatriz.
- Es prolongado y tiene una alta tasa de recurrencia. Se han descrito muchos trata-
mientos, pero ninguno 100% efectivo. Se recomienda la combinacin de 2, 3 4
modalidades para mejorar los resultados.

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III. Cicatrizacin patolgica

TABLA 2. Caractersticas de los tres tipos de cicatrices excesivas.


QUELOIDE CICATRIZ HIPERTRFICA CONTRACTURA
Gentica Predileccin familiar Menor asociacin familiar No heredable
Raza Negros y orientales Menor asociacin con la No racial
raza
Sexo Mujeres ms que Igual en ambos sexos Relacin
hombres desconocida III
Edad Ms frec. entre A cualquier edad
10 y 30 aos (+ frec.<20) A cualquier edad
Bordes Sobrepasa los de la Se mantiene dentro Cicatriz contrada
cicatriz original de los lmites
Inicio Meses despus Pronto despus Pronto despus
de la ciruga de la ciruga de la ciruga
Curacin Rarsimo Con el tiempo No
espontnea
Localizacin Cara, orejas, trax Sobre superficies flexoras Articulaciones y
zonas mviles
(Ej.: cuello, axila)
Etiologa Desconocida Tensin y tiempo de Ubicacin, extensin
autoinmune? cicatrizacin y miofibroblastos
excesivos
Ciruga Empeora Mejora La corrige
completamente

- Las contracturas no siguen los mismos principios de tratamiento. Requieren de


ciruga (zetoplastas u otros colgajos) y cuidados habituales de heridas postoperatorias
para su tratamiento. (tabla 3)

VII. CICATRIZACIN INESTTICA


1. Aqulla en la cual hay un proceso de cicatrizacin normal, pero por su ubicacin,
direccin o tcnica de reparacin no obtiene resultados cosmticos aceptables y va a reque-
rir una revisin quirrgica para mejorarla.
2. Es fundamental comprender que la mejor forma de tratar estas cicatrices es previ-
niendo que ocurran, para lo cual se deben tomar todas las medidas necesarias para evitarlo
(ver Manejo de Herida Aguda en captulo Cicatrizacin Normal).
3. El objetivo del tratamiento es obtener una cicatriz satisfactoria que se caracteriza
por:
- Una lnea paralela a las lneas de tensin cutnea relajada.
- Sin alteraciones del contorno (plana).
- Con un color semejante al de la piel circundante.
- Sin deformidades de los tejidos vecinos (contracturas y distorsiones).

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TABLA 3: Tratamientos ms aceptados para las cicatrices hipertrficas y


queloides.
TRATAMIENTO ADMINISTRACIN RESULTADOS REACCIONES ADVERSAS
Ciruga (Qx) Escisin extra o Recurrencia Infeccin, dehiscencia,
intra-lesional. monoterapia 45-100%, serosa.
con corticoides 50%,
con RT 10%.
Silicona Planchas o gel. Aplana y ablanda 60%. Sin RAM a excepcin
Usar 18-24 h/d Con Qx, P o corticoides de leve eritema local.
por min. 3 meses. aumenta al 80%.
Presin (P) Sistema elasto- Aplana y ablanda Incomodidad,
compresivos. (SEC). 65-75%. Qx, P o isquemia.
18-24 h/d por corticoides aumenta
4-6 meses. al 80%.
Corticoides Intra o sublesional. xito 50-100%. Atrofia cutnea,
Indep. del tipo Recurrencia 9-50%. hipopigmentacin,
de corticoide. Con Qx, P o silicona talangectasias, necrosis
1 apl./sem por llega al 80%. y lceras.
4-6 veces.
Radioterapia Externa RT externa xito Carcinognesis?,
(RT) (convencional) 10-96% alteraciones de
Interna o local RT interna xito crecimiento en el nio.
(iridium) 25-100%, con Qx 76%.
Lser Quema por Recurrencia con CO2, Dolor, eritema.
absorcin de luz argn y Nd: YAG >60%.
que va a depender Lser ultrapulsado:
del tipo del lser. xito 57-83%.
Crioterapia Quema por fro. xito: 51-76% con dos Dolor, hipo o
o ms aplicaciones hiperpigmentacin,
atrofia cutnea.

4. Elementos a considerar en la toma de decisiones


- Esperar tiempo de maduracin de la cicatriz (etapa de remodelacin finalizada).
- El uso de tela microporosa de papel, silicona y bajas dosis de corticoides puede
ayudar a acelerar el proceso de maduracin y prevenir cicatrices patolgicas, mien-
tras esperamos el momento exacto de la ciruga.
- Apreciacin de cicatrices previas en otras localizaciones y antecedentes de cicatriza-
cin patolgica excesiva en el paciente y en familiares.
- Evaluar caractersticas de la cicatriz y tejidos vecinos: localizacin, orientacin, ta-
mao, prdida de tejido y grado de tensin cutnea.
- Valorar expectativas del paciente y familiares para aclarar posibles resultados y
complicaciones. Las cicatrices no se borran, solo se pueden camuflar.

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III. Cicatrizacin patolgica

5. Tcnicas para la revisin de cicatrices


- Escisin fusiforme con decolamiento mnimo.
- Manejo de la oreja de perro (conos elevados en los extremos de una escisin elptica).
- Z-plasta y W-plasta.
- Dermabrasin (mecnica, qumica o con lser) para recambiar la capa cutnea
III
superficial.
- Colgajos drmicos, adiposos o adipofaciales enterrados para mejorar depresiones.
- Colgajos locales y expansin de tejidos, solo en casos de cicatrices muy extensas.
- Prcticamente todas las tcnicas de ciruga plstica pueden tener un rol en la revisin
de cicatrices especialmente en casos complejos. (figura 2)

Figura 2. Lneas de tensin cutnea relajadas o lneas ms recomendadas para realizar las incisiones.
(Modificado de Manual de Ciruga Plstica, Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org)

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Apuntes de Ciruga Plstica

VIII. LECTURAS RECOMENDADAS


1. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999; 9(3):1-40).
2. Vranckx JJ, Slama J, Preuss S, et al: Wet wound healing. Plast Reconstr Surg 2002;
110: 1680.
3. Andrades P, Seplveda S, Gonzlez J. Curacin Avanzada de Heridas. Rev Chil Cir
2004, 56: 396.
4. Heggers, JP: Assessing and controlling wound infection. Clin Plast Surg 2003; 30:
25.
5. De Filippo, L. Atala, A. Stretch and growth: the molecular and physiologic
influences of tissue expansion. Plast. Reconstr. Surg. 109: 2450, 2002.
6. Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): The evolution of a novel
wound therapy. J Wound Care 12(1): 228, 2003.
7. Tredget E, Nedelec B, Scott P, Ghaharay A. Hypertrophic Scars, Keloids and
Contractures. Surg Clin North Am 1997, 77: 701.
8. Mustoe T, Cooter R, Gold M, et al. International Clinical Recomendations for Scar
Management. Plast Recontr Surg 2002, 110: 560.
9. Niessen FB, Spauwen M, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars
and keloids: A review. Plast Reconstr Surg 1999, 104: 1435.
10. Stephens D. Scars and Scar Revision. En: Grotting J (ed). Reoperative Aesthetic and
Reconstructive Plastic Surgery. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1995. Cap. 5.
Pag. 73-110.
11. Rudolph R. Scar Revision. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic,
Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997
(3 ed). Cap. 15. Pag. 114-121.

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