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-2011-PSC
SOLICITADO POR:
.
OFICIO:
.
TIPO:
I.
DATOS DE FILIACION
APELLIDOS:
.
NOMBRES:
.
SEXO:
LUGAR
DE
NACIMIENTO:
FECHA
DE
NACIMIENTO:
EDAD:
ESTADO CIVIL
GRADO
DE
INSTRUCCIN:
OCUPACION:
RELIGION:
DOMINANCIA:
PROCEDENCIA:
INFORMANTE:
..
DOCUMENTO
DE
IDENTIDAD:
.
LUGAR
Y
FECHA
DE
LA
EVAL.:
.
II.
MOTIVO DE EVALUACION
A.- RELATO
Examinado refiere: Por qu est detenido? Si acepta la comisin:
cmo sucedi?
..
..
..
B.- HISTORIA PERSONAL
1.PERINATAL:
..
2.-NIEZ:
..
..
.
5.-HABITOS E INTERESES:
.
6.- VIDA PSICOSEXUAL:
6.1.- ANTECEDENTES SEXUALES
Educacin
Sexual:
..
..
Juegos
Sexuales:
..
Revistas
sexuales:
..
..
..
Pelculas
Sexuales:
..
..
Espectculos
sexuales:
..
..
..
Enamoramientos:
..
.
Primera
Relacin
Sexual:
..
.
Tipo
de
pareja:
.
Horario:
..
..
Lugar:
.
Frecuencia:
..
.
Tipo
de
Coito:
..
Posicin
amatoria:
..
Duracin:
Orgasmo:
..
M.A.C
.
..
Fantasas
sexuales:
..
6. 3. VARIANTES SEXUALES
Relaciones
con
homosexuales:
Contacto
Sexual
con
Animales:
.
Contacto
Sexual
con
Nios:
..
..
6. 4 .- DISFUNCIONES SEXUALES:
Impotencia
erctil:
Dispauremia:
..
I.T.S.:
Vida
Sexual
Actual:
b)
Accidentes:
c)
Operaciones:
d)
Tratamiento
Psiquitrico/Psicolgico:
.
8.ANTECEDENTES
JUDICIALES:
..
HERMANOS:
Precisar con quienes vive, con quienes para (en caso de menores indicara probable
dficit para el control y seguridad. En caso de adolescentes no condiciones de control y
orientacin).
ACTITUD
DE
LA
FAMILIA:
..
..
..
III.- INSTRUMENTOS Y TECNICAS PSICOLOGICAS
Entrevista Psicolgica
Observacin de Conducta
Test de Personalidad de Millon II
Test de la Figura Humana de Karen Machover
Test de la Persona Bajo la Lluvia
IV.- ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
A.- OBSERVACION DE CONDUCTA
B.- ENTREVISTA PSICOLGICA
C.- ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
En el estudio de las diferentes reas evaluadas encontramos:
AREA ORGANICIDAD:
AREA INTELIGENCIA:
AREA PERSONALIDAD:
AREA DINMICA FAMILIAR:
V.- CONCLUSIONES
DESPUES DE EVALUAR A . SE ES DE LA OPINION
QUE PRESENTA:
OBSERVACIONES
DATOS ADICIONALES DEL PSICLOGO FORENSE QUE SUSCRIBE:
D.N.I. 10329635
DIRECCIN: MZNA. G, LOTE 10. URB. PALMA BELLA
CHEPEN, DE DEL 2010