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Apendicectomia Laparoscopica
Apendicectomia Laparoscopica
Apendicectoma laparoscpica
G.-F. Begin
Adems de las ventajas propias de los procedimientos laparoscpicos en general, en el
caso concreto de la apendicectoma destacan la reduccin del dolor, de la morbilidad
parietal, del tiempo de hospitalizacin y del perodo de invalidez. Por otra parte, gracias
a la exploracin abdominal completa se evitan errores diagnsticos, sobre todo en las
mujeres jvenes, y se ahorran apendicectomas innecesarias. Existen dos tcnicas: una
totalmente intraabdominal y otra extraabdominal. La primera requiere un trocar ptico
al nivel del ombligo, instalado de modo preferente bajo control visual, y otros dos
trocares de 5 mm. Modificando el sitio de implantacin de los trocares y la posicin de la
mesa de ciruga, se logra extirpar el apndice por coagulacin del meso y seccin entre
ligaduras, cualesquiera que sean su posicin y su condicin patolgica. El apndice se
extrae dentro de una bolsa especial, a travs de un trocar de 10 mm. Otra ventaja de la
laparoscopia es la posibilidad de lavar la cavidad peritoneal en las formas supuradas, o
ms an en las peritonitis. En lugar de realizar una simple ligadura, con un trocar de
12 mm se puede resecar el fondo del ciego mediante un grapado lineal. La situacin ms
difcil se plantea en el absceso con masa abdominal, que es la principal causa de
conversin (5% de los casos). En la apendicectoma extraabdominal, la ligadura del
meso y la exresis del apndice se practican despus de haberlos exteriorizado a travs de
un trocar. La variante por monoacceso umbilical (Begin), indicada sobre todo en los
nios, necesita una ptica especfica con conducto operatorio. La frecuencia de las
complicaciones peroperatorias (hemorragia por seccin del meso, ruptura de apndice
patolgico) disminuye con la experiencia del cirujano.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Plan
Introduccin
Indicaciones
Principios tcnicos
Consentimiento informado
Preparacin y anestesia
Colocacin
Tcnica de apendicectoma totalmente intraabdominal
(in)
Tcnica de apendicectoma extraabdominal (out)
Apendicectoma mixta
2
2
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Complicaciones
Complicaciones peroperatorias
Complicaciones precoces
Complicaciones tardas
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3
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Semm practic la primera apendicectoma laparoscpica en 1982. Desde entonces, la comparacin con la
laparotoma no ha perdido actualidad, como lo
demuestra la abundante literatura.
Se sabe que la laparoscopia reduce el dolor, la morbilidad parietal, el perjuicio esttico y el tiempo
de hospitalizacin, adems de abreviar el perodo de
ausencia laboral. Por el contrario, se trata de
una intervencin ms larga y ms cara que la laparotoma, aunque a la hora de analizar costes globales
debe estimarse el ahorro obtenido por reduccin
del tiempo de inactividad. Las complicaciones ms
frecuentes pueden evitarse si el cirujano sigue un
aprendizaje riguroso. Se describirn las dos tcnicas
vigentes en la actualidad: la apendicectoma totalmente
intrabdominal, llamada in, y la extrabdominal, llamada out, con su variante por monoacceso transumbilical (Begin).
Indicaciones
En general, la intervencin abdominal ms comn
sigue siendo la apendicectoma, pese a que su frecuencia
ha disminuido desde hace dos dcadas [1].
A fin de reducir la cantidad de apendicectomas
innecesarias, se han establecido unas escalas clnicas,
biolgicas y radiolgicas, para predecir la apendicitis
aguda. En ocasiones, la laparoscopia hace que se rectifique el diagnstico inicial, pues mediante la exploracin
abdominal completa se puede descubrir un cuadro
distinto y/o comprobar que el apndice se encuentra
sano [2, 3] . Esto atae, de manera ms directa, a las
mujeres en perodo de actividad genital [4] . Se ha
calculado un 5% de conversiones a la laparotoma [5].
Los siguientes factores tienen valor para predecir la
conversin: existencia de una masa o de un absceso en
las exploraciones preoperatorias, edad superior a
65 aos [6] y experiencia del cirujano [7]. La principal
causa de conversin es el plastrn apendicular.
Para la apendicectoma valen las contraindicaciones
de cualquier laparoscopia: los antecedentes mltiples de
ciruga abdominal (contraindicacin relativa) y la
deficiencia visceral que impide la creacin de un
neumoperitoneo.
En el nio, el acceso laparoscpico se rige por los
mismos principios tcnicos que en el adulto, y arroja los
mismos resultados [8-11].
Principios tcnicos
Consentimiento informado
El consentimiento del paciente se obtiene despus de
haberle brindado informacin clara y precisa sobre el
supuesto diagnstico, las diversas tcnicas, con sus
ventajas e inconvenientes, y las posibles complicaciones,
incluidas las ms excepcionales. Tras la operacin, se le
explica en qu ha consistido, y se le entrega un documento escrito donde se confirma la exresis del apndice pese a la ausencia de incisin en la fosa ilaca
derecha.
Preparacin y anestesia
En la consulta preanestsica, adems de efectuar las
exploraciones de rutina, se averigua si existen factores
que puedan contraindicar la creacin del neumoperitoneo. La preparacin local comprende el rasurado abdominal, la desinfeccin umbilical y la evacuacin de la
vejiga por miccin. Si el diagnstico plantea dudas en
una mujer, puede justificarse la colocacin de una
sonda. Se prescribe una profilaxis antibitica de manera
sistemtica.
Colocacin
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito dorsal, con ambos
brazos a lo largo del cuerpo y los miembros inferiores
sobre apoyos para que, si es necesario, el cirujano pueda
colocarse entre las piernas. La mesa tiene que poder
adoptar las posiciones de Trendelemburg, proclive y
lateral izquierda o derecha. El amplio campo quirrgico
expone la totalidad del abdomen, de modo que se
puedan colocar trocares complementarios. El cirujano se
sita a la izquierda del paciente, el asistente frente a l,
y el instrumentista a su izquierda (Fig. 1A).
Como en todo procedimiento laparoscpico, el eje
visual del cirujano, la zona que se va a intervenir y la
pantalla deben encontrarse sobre una misma lnea
Figura 1.
A. Posicin del paciente y del equipo quirrgico (A. ayudante; C.
cirujano; I. instrumentista).
B. Eje cirujano-zona quirrgica-monitor. 1. Sistema ptico; 2. eje
de visin; 3. monitor.
Material
El instrumental es el mismo para todas la tcnicas
(Fig. 2 A-C), a excepcin de la va transumbilical, que
tiene el suyo propio (Fig. 2B). Comprende:
un sistema de vdeo completo (Fig. 2A);
una ptica de visin recta o fore-oblique de 30 o 45;
un bistur elctrico, que posibilita la coagulacin
mono o bipolar;
un sistema de irrigacin y lavado de alto flujo;
una aguja tipo Veress;
dos pequeos separadores tipo Chigot de 5 mm;
un trocar ptico T1 de 10 mm;
un trocar operatorio T2 de 5 o 10 mm y, si fuese
necesario, uno de 12 mm;
un segundo trocar operatorio T3 de 5 mm;
una pinza coagulante bipolar de 5 mm;
tijeras de 5 mm, que posibilitan la coagulacin mono
o bipolar;
un juego de pinzas fenestradas atraumticas de 5 mm;
un palpador de 5 mm;
un empujanudos;
uno o dos portaagujas;
una cnula de aspiracin-lavado de 5 o 10 mm;
una bolsa para extraer los tejidos.
Tcnicas quirrgicas Digestivo
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Figura 2.
A. Circuito vdeo con ptica a 30 o 45. 1. Cmara; 2. insuflador; 3. procesador de vdeo; 4. fuente de luz fra; 5. sistema de fotografa; 6.
monitor.
B. Material para apendicectoma transumbilical asistida por vdeo: 1. ptica separada con conducto operatorio; 2. trocar de 10 mm; 3.
mandril romo; 4. trocar y mandril de 5 mm; 5. palpador; 6. pinza fina; 7. gancho coagulador; 8. tijeras. 9. aspirador.
C. Material para apendicectoma laparoscpica; 1. ptica de 30; trocar de 10 mm; 3. trocar y mandril romo de 5 mm; 4. pinza bipolar
coagulante de 5 mm; 5. pinza atraumtica de 5 mm; 6. tijeras de 5 mm; 7. empujanudos; 8 nudo prefabricado; 9. portaagujas; 10. palpador
romo; 11. bolsa de recuperacin para tejidos blandos.
1
2
Para practicar la tcnica extraabdominal transumbilical, se necesita una ptica especfica con conducto
operatorio. Las pinzas, el coagulador, el aspirador y las
tijeras deben ser lo suficientemente largos.
Los instrumentos auxiliares para cerrar los orificios de
trocares son idnticos en todas las tcnicas.
1
2
1
3
B
Figura 4.
A, B. Posicin de los trocares y de la instrumentacin para la
apendicectoma laterocecal interna o plvica. 1. Trocar ptico; 2.
instrumental en la mano izquierda; 3. instrumental en la mano
derecha.
Apendicectoma laparoscpica
El dispositivo se completa con un tercer trocar T3 de
5 mm, que se introduce en la regin subumbilical
derecha. El cirujano expone y toma el apndice manejando con su mano izquierda los instrumentos que
pasan por el trocar T2.
El T3 es el trocar operatorio cercano a la mano
derecha, pero su posicin depende de la localizacin del
apndice. Como en cualquier procedimiento laparoscpico, deben respetarse los principios ergonmicos,
evaluando la angulacin entre T2 y T3 y evitando la
excesiva proximidad respecto al campo quirrgico. Una
posicin demasiado lateral en las fosas ilacas o en los
flancos resultara perjudicial. Siempre hay que conservar
el eje cirujano-campo quirrgico-monitor. El estado
patolgico del apndice puede justificar la instalacin de
un trocar de 10 mm en T3.
Figura 7.
Tcnica de apendicectoma
extraabdominal (out)
Slo las fases de exploracin y movilizacin del
apndice se realizan por va laparoscpica intraperitoneal. La ligadura del meso y la exresis del apndice se
practican en posicin extraabdominal, despus de haber
exteriorizado ambos elementos mediante el trocar T3 de
10 mm.
Una variante original es la apendicectoma por va
transumbilical asistida por vdeo (Begin) [21, 22] (Fig. 11).
Esta tcnica aprovecha dos hechos anatmicos: que el
eje del apndice y su meso, en la posicin habitual,
estn orientados hacia la regin umbilical, y que el
Apendicectoma mixta
Slo se utiliza en determinadas apendicectomas que
seran difciles de realizar por va intraabdominal pura.
Tcnicas quirrgicas Digestivo
Complicaciones
[23, 24]
Pueden ser de distintos tipos, adems de las directamente imputables a la creacin del neumoperitoneo.
Complicaciones peroperatorias
La aparicin de una hemorragia que no se controla
rpidamente puede justificar una conversin. Algunas
son secundarias a lesiones del pedculo epigstrico
ocasionadas por los trocares T2 o T3, y pueden controlarse mediante coagulacin bipolar o por sutura transcutnea. Otras se originan en la seccin del meso, en
cuyo caso hay que introducir un aspirador en T2 y
completar la hemostasia por coagulacin bipolar. Los
cogulos se evacuan por lavado y aspiracin. Si los
intentos de hemostasia fracasan, la conversin es
obligatoria.
La ruptura o el estallido de un apndice muy patolgico ocasiona una contaminacin peritoneal sptica. En
estos casos hay que exteriorizar el fragmento apendicu-
de los casos existen lesiones histolgicas de apendicitis [2]. Se recomienda utilizar un acceso umbilical nico
con ptica separada, sobre todo cuando se trata de un
nio. Si por esta va se logra movilizar el segmento
cecoapendicular, se practica la tcnica extraabdominal.
Por el contrario, si la movilizacin resulta imposible a
causa de la configuracin anatmica del paciente, de la
situacin ectpica del apndice y/o de la existencia de
lesiones infecciosas avanzadas, se instalan uno o dos
trocares complementarios para proseguir la intervencin
segn los principios de la apendicectoma totalmente
intraabdominal. Cuando no se dispone de la ptica
especfica con conducto operatorio, se escoge esta
ltima tcnica.
Complicaciones precoces
Complicaciones menores
Son los abscesos de pared, que por lo general se
deben a un cierre parietal demasiado hermtico. Puede
formarse un hematoma.
Complicaciones mayores
Los abscesos profundos a menudo se originan en un
estercolito apendicular abandonado al realizar la apendicectoma. Para evitar esta complicacin, siempre se
debe efectuar una doble ligadura en la base apendicular [25, 26]. Los abscesos pueden aparecer de forma tarda,
entre una semana y varios meses despus de la operacin. Se debe extraer el estercolito y drenar el absceso,
suministrando antibiticos a ttulo preventivo. Segn la
experiencia del cirujano, convendr proceder por va
laparoscpica o evacuando el fondo de saco de Douglas
por va transrectal.
Si la exresis no ha sido completa, en el mun
apendicular puede persistir la apendicitis, que a veces
tambin se revela por una oclusin [27]. Hay que intevenir de nuevo para completar la apendicectoma. Si el
mun es demasiado corto, debe extirparse la base cecal
mediante un grapado lineal.
Tras una apendicectoma laparoscpica, puede producirse un leo, debido a la persistencia de un estado
inflamatorio local o a la formacin de una brida que
obliga a reintervenir. El grapado lineal tambin puede
ocasionar un leo postoperatorio. Las grapas que se
dejan en la cavidad peritoneal tras la seccin apendicular pueden ocasionar una oclusin intestinal [20], por lo
que se recomienda retirar las grapas residuales, ya sea
con una pinza o mediante aspiracin.
Complicaciones tardas
Se trata sobre todo de eventraciones por orificios de
trocar que han quedado abiertos [28]. Deben cerrarse
todos los orificios de 10 mm o ms. Cuando el paciente
presenta un sndrome oclusivo por bridas o adherencias,
puede ser necesario reintervenir por va laparoscpica.
Sin embargo, las oclusiones tardas parecen ser menos
frecuentes tras las intervenciones por laparoscopia.
Estrategia teraputica
y utilidad de la tcnica
laparoscpica
Cuando se sospecha una apendicitis, la laparoscopia
permite explorar toda la cavidad abdominoplvica y
rectificar posibles errores de diagnstico. Esta tcnica
resulta muy ventajosa en las mujeres en edad reproductiva, las personas obesas y las que desarrollan una
actividad profesional. La apendicectoma laparoscpica,
hoy bien protocolizada, slo necesita una conversin en
menos del 5% de los casos [5]. Algunos autores han
propuesto respetar los apndices normales desde el
punto de vista macroscpico, sabiendo que en el 16%
Puntos importantes
Bibliografa
[1]
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin