Infecciosas

ndice
TEMA 1. ANTIBITICOS ........................................................................................................3
1.1. Generalidades. ...........................................................................................................3
1.2. Betalactmicos. ..........................................................................................................3
1.3. Aminoglucsidos. .......................................................................................................3
1.4. Macrlidos. .................................................................................................................3
1.5. Lincosaminas (Clindamicina). .....................................................................................3
1.6. Cloranfenicol y tianfenicol. .........................................................................................3
1.7. Tetraciclinas. ...............................................................................................................3
1.8. Sulfamidas...................................................................................................................3
1.9. Quinolonas. ................................................................................................................3
1.10. Metronidazol. .............................................................................................................3
1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina. ...............................................................4
1.12. Glucopptidos. ...........................................................................................................4
1.13. Antifngicos ................................................................................................................4
TEMA 2. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ...............................4
2.1. Microbiologa..............................................................................................................4
2.2. Transmisin del VIH. ..................................................................................................4
2.3. Diagnstico de la infeccin por VIH. ..........................................................................4
2.4. Historia natural de la infeccin VIH............................................................................4
2.5. Infecciones asociadas al VIH. ......................................................................................5
2.6. Neoplasias en Infeccin VIH. .....................................................................................6
2.7. Dermatosis asociadas al VIH. .....................................................................................6
2.8. Infeccin por VIH en la infancia..................................................................................6
2.9. Tratamiento de la Infeccin VIH. ................................................................................6
TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................7
3.1. Neumonas y Absceso Pulmonar. ...............................................................................7
TEMA 4. TUBERCULOSIS. .......................................................................................................9
4.1. Patogenia. ...................................................................................................................9
4.2. Diagnstico. ...............................................................................................................9
4.3. Manifestaciones clnicas. .............................................................................................9
4.4. Tratamiento. .............................................................................................................10
4.5. Profilaxis. ..................................................................................................................10
TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ...........................................................11
5.1. Meningitis. ...............................................................................................................11
5.2. Encefalitis por virus herpes simple. .........................................................................12
5.3. Absceso cerebral. ....................................................................................................13
5.4. Otros procesos supurativos del SNC.......................................................................13
TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. .............................................................................13
6.1. Etiologa....................................................................................................................13
6.2. Formas clnicas. ........................................................................................................13
6.3. Diagnstico. .............................................................................................................13
6.4. Tratamiento. .............................................................................................................14
6.5. Profilaxis. ..................................................................................................................14

Pg. 1

miniMANUAL 3 CTO
TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. ..................................................14
7.1. Infeccin gonoccica. ..............................................................................................14
7.2. Chlamydia trachomatis. ...........................................................................................14
7.3. Sfilis. ........................................................................................................................14
7.4. Otras ETS. ...............................................................................................................15
TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. ...........................15
8.1. Diarrea aguda infecciosa. .........................................................................................15

Pg. 2

Infecciosas
TEMA 1.
1.1.

ANTIBITICOS

Generalidades.

El siguiente grco resume el espectro e indicaciones de varios

grupos de antibiticos.
Anaerobios

1.4.

Metronidazol

Clindamicina

GRAM

Vancomicina.
Cloxacilina.
Synercid.
Linezolid.

Figura 1.

Moxifloxacino
Cefoxitina
Imipenem
Amoxi-Clavulnico
Ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Levofloxacino
Cefalosporinas 2,3,4

GRAM
Aztreonam.
Aminoglucsidos.

Espectro de los antibiticos.

De cara al examen MIR, existen varias ideas que debes recordar.

Puedes encontrarlas mucho ms desarrolladas en el Manual CTO
de Farmacologa:
En el embarazo, est contraindicado el uso de quinolonas,
tetraciclinas y metronidazol (primer trimestre). Si se puede, el
frmaco de eleccin ser un betalactmico. En caso de alergia,
puede emplearse un macrlido (no usar la eritromicina en forma
de estolato).
Un antibitico es sinrgico respecto a otro cuando aumenta su
actividad (ej: betalactmico + aminoglucsido). El concepto de
antagonismo antibitico es justo lo contrario (ej: betalactmico
+ tetraciclina).

1.2.

Betalactmicos.

Son bactericidas. Impiden la sntesis del peptidoglicano de la pared

bacteriana. Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos. Recuerda lo siguiente sobre cada grupo en
concreto:
PENICILINAS.
Existen varias formas de penicilina G y vara el intervalo de
administracin: acuosa (se administra cada 4 horas), procana
(cada 12 horas) y benzatina (cada 3-4 semanas).
La cloxacilina es la penicilina de eleccin frente a S. aureus. En
caso de resistencia, se usa vancomicina.
Los efectos adversos principales de las penicilinas son: reacciones de hipersensibilidad, exantema cutneo y diarreas (ms si
se emplea cido clavulnico, inhibidor de las betalactamasas).
CEFALOSPORINAS.
Dentro de las de tercera generacin, las hay que no cubren Pseudomonas (cefotaxima, ceftriaxona), mientras que ceftazidima
s que ofrece muy buena cobertura.
Efectos secundarios tpicos: reacciones de hipersensibilidad,
nefrotoxicidad.
CARBAPENEMS.
Son los antibiticos de ms amplio espectro y mayor potencia.
AZTREONAM.
Puede usarse en alrgicos a penicilina. Carece de reactividad
cruzada.

1.3.

pueden ser sinrgicos junto a los betalactmicos frente a algunos

grampositivos. Recuerda algunas peculiaridades:
La amikacina es el que asocia menos resistencias bacterianas.
La amikacina es el que tiene mejor actividad frente a Pseudomonas.
Reacciones adversas: Nefrotxicos (reversible). Ototxicos
(irreversible).

Aminoglucsidos.

Son bactericidas. Inhiben la sntesis proteica (subunidad 30S del

ribosoma). Se usan sobre todo frente a gramnegativos, aunque

Macrlidos.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (50S). Las indicaciones

ms tpicas en el MIR son: Legionella, Mycoplasma y Campylobacter. Tambin son el tratamiento de Bartonella henselae, eritrasma
y Ureaplasma.
Recuerda lo siguiente:
La ERITRomicina es el tratamiento de eleccin del
ERITRasma.
Se eliminan por va biliar.
No pasan la barrera hematoenceflica (intiles en la meningitis).
Son seguros en nios y gestantes.
Efectos secundarios tpicos: Molestias gastrointestinales, ebitis
(eritromicina i.v.), hepatotoxicidad, ototoxicidad.

1.5.

Lincosaminas (Clindamicina).

Bacteriosttica. Inhibe la sntesis proteica.

1.6.

Cloranfenicol y tianfenicol.

Bacteriosttico. Inhibe la sntesis proteica (50S). Recuerda que produce el sndrome gris del recin nacido y que, en pacientes con
dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, puede causar anemia
hemoltica. Aparte, puede producir aplasia de mdula sea.

1.7.

Tetraciclinas.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (30S). Recuerda lo

siguiente:
tiles en muchas infecciones campestres: Rickettsia, enfermedad de Lyme, Brucella
Utilzalos en las uretritis (pensando en Chlamydia).
Efectos secundarios: Reacciones cutneas fototxicas, teratogenia, hipertensin intracraneal benigna.
Prohibido utilizarlos en nios (manchas permanentes en los
dientes) y gestantes.

1.8.

Sulfamidas.

El frmaco ms importante es el cotrimoxazol, que combina una

sulfamida (sulfametoxazol) y el trimetoprim. Esta combinacin es
bactericida. Mecanismo: Impiden la biosntesis de cido flico. De
cara al MIR, has de saber:
El cotrimoxazol se usa en la nocardiosis, infecciones urinarias
e infeccin por Pneumocystis carinii.
Reacciones adversas: Exantemas, agranulocitosis, anemia hemoltica (dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), e ictericia
y kernicterus en neonatos.

1.9.

Quinolonas.

Recuerda, dentro de este grupo, el ciprooxacino, levooxacino y

moxioxacino. Ideas principales para el MIR:
El ciprooxacino es el nico antibitico oral til para Pseudomonas.
tiles en infecciones urinarias, prostatitis y gastroenteritis
bacterianas.
Contraindicados en nios (lesin del cartlago articular).

1.10. Metronidazol.
Genera grupos reactivos (grupo nitro) que daa el DNA bacteriano.
Es bactericida. Recuerda las siguientes ideas:
Su espectro slo abarca protozoos y bacterias anaerobias.
Es de eleccin en: vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricomoniasis vaginal.

Pg. 3

miniMANUAL 3 CTO

Tambin se usa en la roscea.

Efectos secundarios: Efecto antabs con el alcohol. Alteraciones
neurolgicas.

1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina.

Las estreptograminas y el linezolid son ambos bactericidas. Se usan
para grampositivos multirresistentes, donde se han agotado otros
recursos teraputicos (S. aureus, enterococo).
La telitromicina es similar estructuralmente a un macrlido, con
un espectro algo mayor y con mejor actividad antineumoccica.

1.12. Glucopptidos.
Son la vancomicina y la teicoplanina. Son bactericidas al inhibir
la sntesis de la pared bacteriana por un mecanismo distinto a los
betalactmicos. Son de eleccin en infecciones por cocos gram+
resistentes (estalococo aureus resistente a meticilina) y en casos
de alergia a betalactmicos y necesidad de cubrir frente a cocos+.
Se administra de forma parenteral excepto en el tratamiento de la
colitis pseudomembranosa. La vancomicina es nefrotxica y precisa de ajuste en caso de insuciencia renal. Su efecto adverso ms
frecuente es el sndrome del hombre rojo que se puede evitar con
la lenticacin de la infusin del frmaco.

embarazada con triple terapia durante la gestacin y con AZT

durante el parto, la cesrea (en caso de carga viral mayor de
1000 copias) y el tratamiento del recin nacido con AZT en
las primeras semanas, han conseguido en los ltimos aos
que la transmisin materno-fetal sea inferior al 1%. El uso de
triple terapia la reduce an ms. En pases desarrollados, se
contraindica la lactancia materna, pero puede practicarse en
subdesarrollados.

2.3.

Diagnstico de la infeccin por VIH.

La primera prueba que se realiza es la de ELISA, muy sensible,

aunque poco especca, con lo que puede dar bastantes falsos
positivos (MIR 96-97, 11). Cuando el resultado es posivo, se realiza
despus una segunda prueba, la de Western-Blot, cuya especicidad es mucho mayor. En caso de ser tambin positiva, conrma el
diagnstico. (MIR 00-01F, 257)
Cabe destacar que, desde el contagio hasta que el individuo
produce anticuerpos (4-8 semanas), las pruebas carecen de utilidad.
A este intervalo se llama perodo ventana. Durante ste, habra que
detectar el genoma del virus (mediante PCR), o detectar antgenos
directamente (como la p24). (MIR 99-00, 141).

1.13. Antifngicos
Apenas son preguntados en el MIR. Recuerda simplemente las
siguientes ideas. Los imidazlicos (ketoconazol, uconazol) son
de amplio espectro. Algunos tienen sus peculiaridades:
Ketoconazol: Inhibe el citocromo P450. Puede causar insuciencia suprarrenal.
Fluconazol: Pasa muy bien la barrera hematoenceflica. Por eso
es til frente a Cryptococcus.
Itraconazol: til frente a Aspergillus (este hongo resiste al uconazol).
En cuanto a la Anfotericina B, debes saber que es el ms ecaz de
los antifngicos y que existe una nueva forma, llamada liposomal,
con menor toxicidad renal que los antiguos preparados. Se usa en
micosis graves.
Los otros antifngicos apenas se preguntan. Recuerda que la
griseofulvina slo es til en las tias, y que la nistatina se reserva
para candidiasis superciales.

TEMA 2.
2.1.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA.

Microbiologa

El VIH es un virus RNA (retrovirus). Gracias a la transcriptasa inversa,

pasa su RNA a DNA. Despus, lo integra en el genoma de la clula
husped, mediante la integrasa. El RNA vrico est rodeado de una
protena llamada p24 (MIR 00-01, 245). Alrededor de sta, la p18.
Ms externamente, existe una membrana donde estn ancladas
las glicoprotenas gp120 y gp41, sintetizadas por el gen env, que
facilitan la infeccin de las clulas. Las que el virus puede infectar
son los linfocitos T-CD4 y las pertenecientes al sistema monocito
macrofgico (MIR 03-04, 52).

2.2.

Transmisin del VIH.

Existen slo tres mecanismos de transmisin del VIH:

1. Va sexual. A nivel mundial la va ms frecuente es la heterosexual,
especialmente de hombre a mujer (MIR 01-02, 194). La nica estrategia segura es la abstinencia o la relacin sexual con una pareja
mutuamente el y no infectada. El preservativo no garantiza la
no transmisin (rotura, mal uso). Los de ltex son mejores que
los orgnicos, y los lubricantes acuosos ms que los oleosos.
2. Sangre y hemoderivados. En Espaa, la va de transmisin ms
frecuente, en los pacientes con SIDA, sigue siendo la de los
ADVP.
3. Transmisin vertical. Embarazo, parto y lactancia, aproximadamente en un 20-30%. Sin embargo, el tratamiento de la

Pg. 4

Figura 2.

2.4.

Componentes virales del VIH.

Historia natural de la infeccin VIH.

Cuando un individuo se infecta, descienden drsticamente los

linfocitos CD4 y hay una intensa replicacin del genoma del virus
(elevada carga viral). Seguidamente, se recupera parcialmente el
nmero de linfocitos y desciende la carga viral. Durante los aos
sucesivos, baja lentamente el total de CD4 y aumenta poco a poco
la carga viral, hasta que la inmunodepresin es tan intensa que se
maniesta en forma de tumores y/o infecciones oportunistas.
La primoinfeccin clnica se maniesta entre 3 y 6 semanas
despus de la infeccin. Las manifestaciones pueden ser muy
variadas. En ocasiones, la primoinfeccin cursa de modo asintomtico. No obstante, el cuadro ms caracterstico es un sndrome
mononuclesico (ebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias
y linfadenopatas). Desaparece espontneamente, como otros
sndromes mononuclesicos.
Otro concepto importante es el de linfadenopata generalizada
persistente. Se dene como la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en 2 o ms localizaciones extrainguinales, durante
ms de 3 meses, sin causa aparente. Es la expresin clnica de esa
hiperactivacin del sistema inmunolgico (MIR 98-99, 228). La
disminucin del tamao de las adenopatas es un signo de mal
pronstico (claudicacin inmunolgica).
Los pacientes con VIH se clasican en funcin de las infecciones
que padecen y su estado inmunolgico:

Infecciosas
CLASIFICACIN CLNICA.
Categora A: Primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la
linfadenopata generalizada persistente.
Categora B: Angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofarngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zster, displasia cervical o
carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infeccin VIH.
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de
las fases ms avanzadas de la enfermedad.

CD4
Viremia

Inf. aguda

Asintomtico

Entrada a los
ganglios

Figura 3.

Final
Salida de
los ganglios

Grfica de la evolucin del VIH.

Tabla 1. Complicaciones clnicas de la Categora C.

Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial.

Coccidioidomicosis extrapulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Carcinoma cervical invasivo.
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes).
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o
ganglios linfticos.
Encefalopata por VIH.
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes
de evolucin, bronquitis o neumona.
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
Isosporiasis crnica (ms de un mes).
Sarcoma de Kaposi.
Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma
cerebral primario.
Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar.
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares.
Neumona por Pneumocystis carinii.
Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao).
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Bacteriemia recurrente por Salmonella.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome de emanciacin por VIH.

CLASIFICACIN INMUNOLGICA.
Categora 1: paciente con 500 ms linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 3: menos de 200/ microlitro.
Se habla de SIDA en las siguientes categoras: C1, C2 y C3. En
EEUU, tambin se incluyen A3 y B3.

2.5.

Infecciones asociadas al VIH.

1. Infecciones fngicas.
Candida. Es la infeccin fngica ms frecuente en el VIH. Afecta a las mucosas y se trata de una de las infecciones precoces,

en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), farngea y

vaginal. La candidiasis bucal tiene valor pronstico por s sola
en la evolucin hacia el SIDA (MIR 94-95, 254). En etapas ms
avanzadas, se puede producir candidiasis broncopulmonar
o esofagitis. El diagnstico se basa en el cultivo. Tratamiento:
Orales o vaginales, nistatina tpica. Infecciones ms graves,
uconazol o ketoconazol sistmicos.
Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de meningitis en el SIDA. Afecta a sujetos con menos de 100 CD4/microl.
Produce un cuadro de meningitis subaguda (MIR 02-03, 84).
El diagnstico de presuncin se hace con la tinta china, conrmndose con la deteccin del Ag de criptococo en LCR. El
tratamiento de eleccin es la anfotericina B con 5-uocitosina.
Precisa prolaxis secundaria con uconazol.
Pneumocystis carinii. Produce patologa en sujetos con menos de
200 CD4/microlitro. Clnica: neumona subaguda, con hipoxemia
progresiva y escasa tos sin expectoracin (MIR 96-97, 20). Rx: Inltrados intersticiales bilaterales (MIR 96-97F, 118), aunque puede
ser normal en estadios precoces. Diagnstico: visualizacin en
esputo o lavado broncolaveolar (MIR 01-02, 132). Tratamiento: cotrimoxazol. En casos severos (PaO2 < 70 mmHg), aadir esteroides
al tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101). El tratamiento de
segunda eleccin es la pentamidina intravenosa. Se har prolaxis
primaria si CD4<200, o secundaria tras sufrir la neumona. (MIR
00-01F, 93; MIR 95-96, 150). Para la prolaxis, se usa tambin cotrimoxazol. La pentamidina inhalada es slo una alternativa, y no
previene las formas extrapulmonares. (MIR 94-95, 123).

2. Infecciones por Parsitos.

Toxoplasma Gondii. Es la causa ms frecuente de convulsiones
tras la encefalopata por VIH (MIR 96-97F, 109). Es la infeccin
secundaria del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA (MIR
00-01F, 92). Su husped habitual es el gato. Se transmite al ser humano mediante contacto con este felino o ingiriendo carne poco
cocinada. Produce clnica si CD4<100 (MIR 98-99F, 257). Clnica:
abscesos cerebrales (focalidad neurolgica o convulsiones). TAC
craneal: lesin redondeada con efecto masa, que capta contraste
de forma anular (MIR 97-98F, 160; MIR 95-96, 157). Esta imagen,
en el contexto de infeccin VIH avanzada, es un criterio suciente
para iniciar tratamiento emprico (MIR 99-00, 136). Si la evolucin
no es adecuada bajo dicho tratamiento est indicada la biopsia
cerebral. Tratamiento: sulfadiacina ms pirimetamina. Prolaxis
secundaria: igual que el tratamiento. Prolaxis primaria: tambin
es vlido el cotrimoxazol (si CD4<100).
Leishmania. Produce un sndrome febril con hepatoesplenomegalia y citopenias. Tratamiento: antimoniales o anfotericina
B.
3. Infecciones Bacterianas.
Bacterias causantes de diarrea en VIH: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Clostridium difcile. Debemos pensar tambin
en Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium. Si todos
los estudios son negativos se debe realizar una biopsia rectal,
para excluir otras posibilidades: CMV, mycobacterias atpicas
o mycrosporidium (MIR 00-01F, 107). Si esta es negativa y el
cuadro dura ms de 1 mes, lo ms probable es que la causa sea
el propio VIH.
Tuberculosis: muy frecuente en Espaa (MIR 97-98, 24; MIR 9798, 171). No requiere un deterioro inmune muy severo. La diseminacin miliar es ms frecuente que en sanos (MIR 02-03, 77).
El tratamiento, respecto al sano, es ms prolongado: isoniacida,
rifampicina y pirazinamida 2 meses, e isoniacida y rifampicina 7
meses ms (total 9 meses). Prolaxis: Isoniacida durante 12 meses
(todo VIH con Mantoux positivo o si contacto reciente).
Micobacterias atpicas (avium e intracellullare). Implican fases
muy avanzadas de la enfermedad (CD4<100-50). Diagnstico:
hemocultivo o puncin de mdula sea. Tratamiento: claritromicina con etambutol.
Bartonella henselae. Causa la enfermedad por araazo de gato.
Adems, en el paciente VIH, produce la angiomatosis bacilar y la
peliosis heptica (MIR 94-95, 125). Tratamiento: eritromicina.
4. Infecciones por virus.
CMV. Fases avanzadas de la enfermedad (CD4<50). La afectacin tpica es la retinitis, con prdida de visin indolora y con

Pg. 5

miniMANUAL 3 CTO
una imagen oftalmoscpica clsica: hemorragias y exudados
amarillentos perivasculares (MIR 99-00F, 116). Tratamiento:
ganciclovir (cambiar por foscarnet si mielotoxicidad). (MIR
97-98F, 158; MIR 95-96F, 79).

mucho ms frecuente que en el adulto. Recuerda que la neumona

intersticial linfoide es producida por el propio VIH y el VEB. Desde
el punto de vista diagnstico, lo ms destacable es que en el recin
nacido no tendra validez la realizacin del ELISA, puesto que los
anticuerpos maternos IgG pueden pasar la placenta y producir
un falso positivo. Por ello, se precisara una tcnica directa, como
detectar directamente el genoma del virus mediante PCR.
Tabla 2. Tratamiento de las infecciones oportunistas.

Eritromicina

Doxiciclina

Fluconazol

Itraconazol,
anfotericina B

Ganciclovir o foscarnet

Ganciclovir +
foscarnet, cidofovir

Anfotericina B +
fluocitosina

Fluconazol,
itraconazol

Ninguno

Paromomicina,
macrlidos

Cotrimoxazol

Pirimetamina

Antimoniales

Anfotericina B,
pentamidina

Claritromicina +
etambutol +/- uno de los
siguientes: rifabutina,
ciprofloxacino, amikacina

Azitromicina en lugar
de claritromicina

Cotrimoxazol

Pentamidina

Antirretroviral

Eritromicina +
vancomicna y/o
rifampicina

Amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino,
cotrimoxazol

Sulfadiacina +
pirimetamina

Clindamicina +
pirimetamina

Figura 3.

Retinitis por CMV.

VHS. Infeccin recurrente orolabial, genital y perianal. Tratamiento: Aciclovir.

Varicela Zoster. Lesiones cutneas extensas, afectando a varios
dermatomas, muy dolorosas. Tratamiento: Aciclovir.
Epstein-Barr. Es el agente etiolgico de la leucoplasia oral vellosa, lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa
signicacin clnica.
Virus Herpes Humano tipo 8. Implicado en el sarcoma de Kaposi
y en el linfoma de serosas (MIR 00-01, 102).
Virus JC. Fases muy avanzadas (CD4<50). Produce la leucoencefalopata multifocal progresiva, que afecta sobre todo a la
sustancia blanca. Diagnstico: RMN. Tratamiento: El del propio
VIH.
Virus de la Hepatitis C. Causa ms frecuente de hepatopata
crnica en el VIH, sobre todo en el ADVP. Tratamiento: Interfern
+ ribavirina.

2.6.

Neoplasias en Infeccin VIH.

Tumores slidos. Los carcinomas de crvix y ano son frecuentes

en el VIH.
Linfomas. Son de alto grado (inmunoblstico, Burkitt, linfoma
cerebral primario). En el caso de linfoma cerebral primario los
pacientes solo se benecian de tratamiento paliativo (radioterapia
y esteroides).
Sarcoma de Kaposi. Se implica en su patogenia el VHH-8. Son
lesiones vasculares, tpicamente cutneas, pero puede afectarse
cualquier rgano. Su aparicin se correlaciona mal con el deterioro
inmunolgico.

2.7.

Dermatosis asociadas al VIH.

Dermatitis seborreica: Es la dermatosis no infecciosa ms frecuente en el VIH. Es ms grave que en el sano.

Foliculitis eosinoflica: Muy pruriginosa. Se discute si es secundaria a frmacos.
Otras enfermedades con repercusin en la piel se han comentado anteriormente.

2.8.

Infeccin por VIH en la infancia.

Espaa tiene la mayor tasa en Europa de SIDA infantil. La va de

transmisin es vertical en menores de 13 aos. Por encima de esa
edad, ADVP o va sexual. Clnicamente, la afectacin neurolgica es

Pg. 6

2.9.

Tratamiento de la Infeccin VIH.

Deben recibir: vacuna antineumoccica en el momento del diagnstico, prolaxis antituberculosa (si procede) y las prolaxis primarias
y secundarias que precisen.
En cuanto al tratamiento antirretroviral, hay tres grupos de
frmacos diferentes (MIR 98-99F, 117; MIR 96-97F, 110):
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos:
- AZT (zidovudina). Sus efectos secundarios son la mielotoxicidad
y la miopata mitocondrial (MIR 01-02, 133; MIR 97-98, 169).
- ddI o didanosina. Puede causar pancreatitis (MIR 98-99, 100) y
neuropata perifrica (lo ms frecuente). No es mielotxico.
- ddC o zalcitabina. Puede causar neuropata perifrica y
pancreatitis. Es mielotxico (menos que AZT).
- 3TC o lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor
toxicidad.
- d4T o estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y
pancreatitis.
- Abacavir. Produce reacciones de hipersensibilidad con ebre
y erupcin cutnea.
- Emtricitabina. Baja toxicidad.
Un efecto secundario grave, comn a todo el grupo, es la acidosis
lctica, que a veces es mortal.
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos: nevirapina y efavirenz. El efavirenz produce sensacin
intensa de mareo al inicio del tratamiento, y los denominados

Infecciosas
sueos vvidos. Son tambin efectos secundarios el rash cutneo y las alteraciones del perl heptico. Recuerda que efavirenz
es teratgeno.
3. Inhibidores de las proteasas: han aumentado la supervivencia
de los pacientes y disminuido la incidencia de infecciones
oportunistas. De este grupo:
- Saquinavir. Es el menos txico, pero se absorbe mal.
- Nelnavir. El principal efecto secundario es la diarrea.
- Ritonavir. Potente inhibidor del citocromo p450. Numerosas
interacciones medicamentosas.
- Indinavir. Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis.
- Amprenavir. Produce dispepsias, hepatotoxicidad y parestesias peribucales.
- Lopinavir. Se usa asociado a ritonavir, produce diarrea.
Es comn a este grupo la aparicin de dislipemia y redistribucin
de la grasa corporal.
4. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos a los nucletidos: tenofovir.
5. Inhibidores de la fusin: T-20 o tambin llamado Enfuvirtide.
Muy reciente aparicin.
Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral:
1) Gestante infectada por el VIH.
2) Prolaxis en el personal sanitario que accidentalmente se
expone al virus (pinchazo accidental). En este caso la ecacia
del tratamiento prolctico para evitar la infeccin es mayor
si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24 horas
(mejor cuanto antes) (MIR 03-04, 119).
3) Cualquier paciente sintomtico (grupos clnicos B y C),
independientemente de la cifra de CD4 y carga viral.
4) CD4<350.
Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones
en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123).

Primaria: si
CD4<200
Secundaria: postneumona por P.
jiroveci.

Eleccin: cotrimoxazol.
Alternativa:dapsona,
pentamidina en aerosol
(no protege de
infecciones
extrapulmonares).

Primaria: si
CD4<100
Secundaria: tras
infeccin por
toxoplasma.

Eleccin: sulfadiacina
ms pirimetamina.

Si Mantoux (+) (es

obligado descartar
tuberculosis activa)
y en aquellas con
Mantoux (-) que
hayan estado en
contacto con
enfermos con TBC.

Isoniacida, al menos
doce meses.

Primaria: si CD4<50
Secundaria: tras
infeccin por MAI.

Eleccin: macrlido.
Alternativa: similar al
tratamiento de la
enfermedad activa.

Est contraindicado usar vacunas de

microorganismos vivos atenuados. Se
recomienda la vacuna antineumoccica a
todo paciente VIH (MIR 02-03, 76).
Tambin debe vacunarse frente al virus de la
gripe, VHB y VHA.
Secundaria: de por
vida.

Eleccin: fluconazol.

En todos los casos, el tratamiento inicial de eleccin es la triple

terapia (MIR 98-99, 104; MIR 98-99F, 115). Consiste en la administracin

conjunta de dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los

nuclesidos y un inhibidor de la proteasa o efavirenz. El objetivo del
tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable (<50
copias/mL).La carga viral es el mtodo ms adecuado para monitorizar la ecacia del tratamiento antirretroviral (MIR 97-98, 172). Si no se
consigue, aunque la carga viral haya disminuido, se debe cambiar el
tratamiento. En estos casos hay que plantearse la posibilidad de que
existan resistencias frente a la medicacin. Una vez que aumenta el
nmero de linfocitos CD4, pueden suspenderse las prolaxis.

TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO

RESPIRATORIO.
3.1.

Neumonas y Absceso Pulmonar.

Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar.

Se clasican en:
Extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad).
Intrahospitalarias (entre las 48 y 72 h de ingreso, o hasta 10 das
tras el alta).
Neumonas en inmunodeprimidos.
1. Extrahospitalarias.
Tabla 4. Etiologa clnica.
Anaerobios: esputo ftido, enfermedad periodontal.
Mycoplasma pneumoniae: miringitis bullosa, encefalitis,
ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas (MIR 00-01, 100).
Coxiella burnetii: hepatitis, endocarditis.
Legionella pneumoniae: encefalitis, diarrea, hiponatremia,
hematuria (MIR 96-97F, 116).
Chlamydia pneumoniae: eritema nodoso, ateroesclerosis
coronaria, asma, asociacin a sarcoidosis y dolor farngeo
(MIR 00-01, 241).
Tambin hay variaciones estacionales (verano y otoo, Legionella; invierno, Mycoplasma). Segn caractersticas clnicas acompaantes, debe tenerse en cuenta:
Tabla 5. Factores de riesgo para etiologa no habitual.

(Legionella pn, Haemophilus inf., BGN, Moraxella cath,

S. aureus, Mycobacterium tuberculosis).
Edad avanzada.
Comorbilidad (EPOC y enfermedades crnicas).
Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto.
Radiologa sugestiva de patgenos no habituales.
Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave.

2. Intrahospitalarias o nosocomiales. La causa ms frecuente son

los bacilos gramnegativos (enterobacterias y Pseudomonas).
Tambin hay que considerar S. aureus meticiln-resistente,
Legionella y neumococo.

PATOGENIA.
La va ms frecuente es la aspiracin (MIR 97-98F, 115). sta es ms
frecuente y grave en pacientes con deterioro del nivel de conciencia,
trastornos motores orofarngeos, retraso del vaciamiento gstrico o
trastornos con disminucin de la motilidad intestinal. El factor de riesgo
ms importante para neumona nosocomial es la ventilacin mecnica.
Tambin implica mayor riesgo la sonda nasogstrica, nebulizadores y
humidicadores. Ante un mecanismo de aspiracin, hay que pensar en
anaerobios y otros componentes de la ora oral. Es de destacar que los
bacilos gramnegativos son raros en la ora de pacientes normales, estando aumentados en ingresados, alcohlicos o pacientes ancianos.
Diseminacin por inhalacin. Se adquieren por inhalacin de
aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittacci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis
y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalario la Legionella se
adquiere al estar contaminados los suministros de agua con este

Pg. 7

miniMANUAL 3 CTO
Tabla 6. Patrones radiolgicos.


Afectacin multiples
alveolos.
Bronquiolos respetados
(broncograma areo).
Puede afectar todo un
lbulo.

Neumococo

Afectacin alveolos y
bronquiolos.
NO broncograma areo.
Segmentaria y multiple
Raro lbulo completo.

Afectacin del intersticio

Staphylococcus aureus.
BGN.

C.psittacci, C.pneumoniae.
Coxiella burnetii.
Mycoplasma pneumoniae.
Virus respiratorios.

Necrosis en el parnquima pulmonar, que

radiolgicamente aparece como zonas
hiperlucentes en el seno de un rea condensada.
Neumona necrotizante: multiples pequeas.
Absceso pulmonar: nica >2cm.
Localizacin tpica en zonas declives.
Anaerobios.
S. aureus.
BGN, P aeruginosa.
Algunas especies de Legionella.
S. pneumoniae tipo 3.

germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, 199). Tambin puede haber
neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues
este microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras
en el medio hospitalario, as como de los sistemas de ventilacin
cuando estos estn en mal estado.
Diseminacin hematgena. As ocurre en la endocarditis bacteriana,
o cuando hay infeccin de catteres intravenosos (Staphylococcus
aureus). Lo mismo ocurre con el Fusobacterium en el sndrome de
Lemierre.
Otras vas son la inoculacin directa (intubacin traqueal) y la
diseminacin por contigidad (infeccin adyacente).

CLNICA.
Neumona extrahospitalaria: Clsicamente, se dividen en sndrome
tpico y atpico. Ciertos microorganismos pueden solapar estos
cuadros y ser difciles de encuadrar.
Neumona intrahospitalaria: Inltrados de nueva aparicin en
la RX trax junto con ebre, leucocitosis o esputo purulento. Esto
puede ser poco able en pacientes con patologas previas o tubos
endotraqueales.
Abscesos pulmonares: Clnica indolente, subaguda, con
sndrome constitucional. Es tpico el esputo ftido, a veces con
hemoptisis. Se debe a la aspiracin de ora mixta, aerobia y
anaerobia.
DIAGNSTICO.
Se basa en clnica y manifestaciones radiolgicas compatibles. No
obstante, la etiologa slo puede conocerse con seguridad mediante
procedimientos de laboratorio, que no siempre estn justicados
(en ms del 50%, no se llega a liar la causa). En algn caso, hay que
sospechar etiologa no habitual, como en pacientes ancianos, con
comorbilidad asociada, sospecha de aspiracin, RX con patrones no
habituales, mala respuesta al tratamiento emprico correcto o presentacin inicial muy grave. Existen tcnicas no invasivas (serologa,
esputo, antgenos urinarios, hemocultivos) e invasivas (aspiracin
transtraqueal, brobroncoscopia, biopsia pulmonar abierta). Recuerda la deteccin de antgeno en orina en el caso de Legionella.

Figura 4.

Patrones radiolgicos de afectacin pulmonar.

Tabla 7. Sndromes clnicos.

Agudo

Subagudo

Fiebre elevada + escalofros.

Tos productiva.
Dolor pleurtico.

Fiebre sin escalofros.

Tos seca.
Cefalea, artralgias, mialgias.
Normal.
A veces sibilancias o crepitantes.

Crepitantes, soplo tubrico, egofona

Neumona lobar: condensacin

homognea bien delimitada

Neumona intersticial bilateral

Leucocitosis

Normal o leucocitosis menor

Neumococo / Legionella*

Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, virus

* La Legionella presenta un cuadro clnico compatible con neumona tpica, junto con manifestaiones extrapulmonares. La RX tpica presenta infiltrados
mltiples lobares. Sin embargo, el tratamiento es similar a los agentes de la neumona atpica (macrlidos, levofloxacino).

Pg. 8

Infecciosas
TRATAMIENTO

inmunolgico (efecto Booster o de potenciacin), evidencindose

entonces la existencia de inmunidad (MIR 99-00F, 107).
Tabla 8. Tratamiento de las neumonas.

1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada):

Neumococo.
Amoxicilina clavulnico, cefalosporina de 2 generacin,
levofloxacino.
Tratamiento oral ambulante 7-10 das.
2. Clnica atpica:
Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella.
Macrlido, doxicilina, levofloxacino.
3. Pacientes con comorbilidad asociada:
Neumococo y gramnegativos.
Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico,
levofloxacino.
Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das.
4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143; MIR 96-97, 116):
Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199).
Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido.
Quinolona de 3 .
Tratamiento hospitalario, UVI.

Neumococo, gramnegativos.
Cefalosporinas de 3, quinolona de 3.
Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica:
- Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem,
piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109).
Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina o teicoplanina.

4.2.

Diagnstico.

Se basa en la demostracin de la micobacteria tuberculosa (MIR 9899, 105) mediante cultivo en medios especiales (Lowenstein-Jensen,
Middlebrook). La presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con
las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no es patognomnica. Otros mtodos de deteccin
son cultivo en medio lquido (BACTEC), ms rpido que el cultivo
clsico (positividad en 7-10 das), y sondas de ADN marcado o tcnicas de PCR para cidos nucleicos. Histolgicamente, lo tpico es
el granuloma caseicante.

4.3.

Manifestaciones clnicas.

1. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA.
a. Neumona tuberculosa. Los pacientes con silicosis y carcinoma
pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F, 98). Es muy contagiosa y requiere aislamiento
del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento).
Tabla 9. Formas de afectacin pulmonar TBC.

Segmentos apicales y posteriores de

Lbulos medios o inferiores
los lbulos superiores (MIR 94-95,
+ adenopatas hiliares
256) y los segmentos superiores de los
lbulos inferiores.

Aerobios y anaerobios orales.

Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina /
tazobactam, imipenem (MIR 00-01, 25).

Asintomtica o
paucisintomtica.
Neumonitis inespecfica

Criterios de severidad o sospecha P. aeruginosa?

Tratamiento ATB previo, Estancia en UCI, Neutropenia.
Si

No

Ceftazidima o Cefepime o
Cefalosporina 3
Imipenem o Piperacilina - tazobactam (Ceftriaxona o Cefotaxima)

+ Aminoglucsido

Figura 5.

Tratamiento de la neumona intrahospitalaria.

TEMA 4. TUBERCULOSIS.
4.1.

Patogenia.

Se propaga por va inhalatoria (aerosoles). As, el germen llega al espacio alveolar, donde se replica lentamente (14 a 21 das). Despus,
disemina a travs los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos
regionales. A partir de ellos, se extiende por va hematgena al
resto del organismo, donde anida quedando en estado latente sin
replicacin. La diseminacin hematgena suele ser silente. Coincide en el tiempo con la aparicin de hipersensibilidad retardada al
microorganismo. En situaciones de debilidad en el sistema inmune
puede reactivarse, y esto puede ocurrir en cualquier rgano. Suele
ocurrir meses o aos tras la primoinfeccin. Un buen ejemplo es
el paciente VIH. De hecho, la infeccin por VIH es actualmente el
principal factor de riesgo para padecer tuberculosis (MIR 97-98,
171;MIR 95-96, 159).
La principal defensa frente a M. tuberculosis es la inmunidad
celular, que se pone de maniesto mediante el Mantoux. sta se
considera positiva si la induracin es de ms de 5 mm, o ms de 14
mm en vacunados con BCG (MIR 95-96, 154). La positividad signica, simplemente, que existe inmunidad celular especca frente a
la bacteria, sea por infeccin previa o por vacunacin (MIR 96-97F,
111). En inmunodecientes, es frecuente que la prueba sea negativa,
dado el deterioro del sistema inmune (MIR 94-95, 109). Tambin en
ancianos puede observarse una menor reactividad a la tuberculina
(MIR 97-98, 163). Por eso, en tales casos se debe repetir la prueba
a los 7-10 das, porque la segunda aplicacin sirve de recuerdo

Insidiosa, con febrcula, malestar

general, prdida de peso, sudoracin
nocturna, tos persistente y
expectoracin en ocasiones
hemoptoica.

b. Pleuritis tuberculosa. En nios y jvenes, suele ser manifestacin

de una primoinfeccin tuberculosa. Si no se asocia a neumona, es poco contagiosa (no existe contacto del germen con el
exterior). Es un derrame unilateral, de comienzo brusco y caractersticas de exudado. Hay predominio linfocitario. La glucosa
est disminuida. Es tpica la pobreza de clulas mesoteliales y
elevacin de una enzima denominado adenosn-deaminasa
(ADA), as como de IFN-gamma. La presencia de bacilos en el
lquido es rara, por lo que una baciloscopia negativa no excluye
el diagnstico. Suele precisarse biopsia pleural, demostrndose
bacilos en el interior de granulomas (MIR 94-95, 153). El Mantoux es negativo en 1/3 de los casos.
2. TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA.
Implica diseminacin hematgena, por grave alteracin inmunitaria. Predominan los sntomas constitucionales y la ebre (incluso
puede cursar como FOD). Es tpica la presencia de tubrculos coroideos en el fondo de ojo, pero poco frecuente. La radiografa de
trax puede ser normal. El diagnstico se suele realizar mediante
cultivos de esputo, jugo gstrico, orina (buena rentabilidad diagnstica), mdula sea (positiva en el 50%). Si no se encuentran bacilos
cido-alcohol resistentes, el procedimiento de eleccin es la biopsia
heptica. La prueba de Mantoux suele ser negativa y la enfermedad
es poco contagiosa (MIR 99-00F, 36; MIR 99-00F, 214).
3. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.
1. Meningitis tuberculosa. Es subaguda o crnica. Afecta a la base
enceflica, con parlisis de pares craneales (especialmente los
oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos. Causa
secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao)
menngeos o cerebrales, con convulsiones, que se maniestan
aos despus de la infeccin menngea. LCR: linfocitosis, aumento de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F,
113). Tratamiento: antituberculosos + esteroides para disminuir
las secuelas (MIR 03-04, 120).
2. Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se
produce infeccin renal, la cual se disemina por la va urinaria

Pg. 9

miniMANUAL 3 CTO
Tabla 10. Frmacos antituberculosos de 1 lnea.

Bactericida
intraextracelular.
Inhibicin de la
sntesis de los
cidos miclicos y
nucleicos.

NO
Metabolismo
heptico
Hepatitis.*
Hipersensibilidad.
Hiperuricemia.
Neuropata
perifrica.
Neuritis ptica.
Agranulocitosis.
Dupuytren.
Induccin ANA.
Anemia
hemoltica
(dficit Glu6PDH).

Bactericida
intraextracelular.
Inhibicin de la sntesis
de ARN.

BACTERIOSTTICO
Inhibicin de la
sntesis de la pared
celular y el ARN de la
bacteria.

NO

Bactericida
intracelular.
Mecanismo poco
conocido.

SI

Hepatitis.
Hiperuricemia.
Hepatitis.
Hipersensibilidad
Neuropata perifrica. Hiperuricemia
Sd. Pseudogripal.
Neuritis ptica.
(+ frecuente).
Insuf.renal.
Fiebre.
Insuf.suprarrenal.
Secreciones anaranjadas.

Bactericida
extracelular.
Inhibicin
sntesis protica
(subunidad 30s).

SI
Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.

*Hepatitis. El ms importante. Hasta en el 10% de los casos existe elevacin de transaminasas, que si no es superior a cinco veces los valores normales no
precisa suspensin del tratamiento (MIR 94-95, 57). Fundamentalmente ocurre en personas alcohlicas y ancianas (MIR 95-96F, 76). Tambin es ms
frecuente cuando se asocia a rifampicina (la hepatotoxicidad de la piracinamida no potencia a la isoniacida). La hepatotoxicidad es ms frecuente en los dos
primeros meses de tratamiento y, si esta se produce (aumento de transaminasas superior a 5 veces el valor normal), deben suspenderse la isoniacida y la
rifampicina y administrar frmacos no hepatotxicos.

hacia urter, vejiga y rganos genitales. Cursa tpicamente con

un sndrome miccional y piuria estril, con orina cida (MIR
94-95, 119). En el varn suele afectar al epiddimo; en mujeres,
a las trompas, ocasionando esterilidad. El lugar ms afectado
es la unin ureterovesical. La destruccin total del parnquima
renal se conoce como rin mastic.
3. Osteomielitis tuberculosa.
Mal de Pott: Espondilitis en columna dorsal, con destruccin
vertebral, dolor y cifosis.
Abscesos fros paravertebrales y fstulas. No suelen precisar
drenaje. Responden a medicacin.
Artritis tuberculosa: Monoarticular, de grandes articulaciones (rodilla, tobillo).
Enfermedad de Poncet: Poliartritis simtrica.
4. Adenitis tuberculosa. Es la forma ms frecuente de tuberculosis
extrapulmonar. Es ms comn en nios y en adultos con VIH.
Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente
en el cuello (escrfula) o en forma de adenopatas generalizadas.
El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele ser doloroso.
5. Serositis. Pericarditis, peritonitis o pleuritis. Al igual que en
la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes
es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele ser difcil.
La determinacin de ADA es de gran utilidad. La pericarditis
puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo
que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis
tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un
cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inamatoria
intestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms
frecuentes.
6. Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina
lupus vulgaris, cuyo aspecto tpico a la vitropresin es en jalea
de manzana. Aparte, la tuberculosis se asocia a la aparicin de
vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin).

4.4.

Tratamiento.

Se emplean varios frmacos a la vez, para disminuir la aparicin

de resistencias (MIR 97-98F, 187). Actualmente, el tratamiento de
la tuberculosis se basa en el empleo de tres frmacos: isoniacida,
rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo despus con isoniacida y rifampicina 4 meses ms, hasta completar

Pg. 10

un tratamiento de 6 meses (MIR 99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR

96-97, 13; MIR 96-97F, 112). Constituye una excepcin a esta pauta
el tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe
recibir los tres frmacos durante 2 meses y continuar despus
con isoniacida y rifampicina 7 meses ms hasta cumplir 9 (MIR
94-95, 114). En general, la respuesta al tratamiento en este grupo
de pacientes es similar a la de los no VIH (MIR 00-01F, 95). Por
otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento ms
prolongado.
En el embarazo, puede utilizarse el tratamiento de seis meses
descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de
INH + RFM 4 meses). El nico frmaco que ha demostrado tener
efectos sobre el feto es la estreptomicina. Como alternativa puede
utilizarse isoniacida + rifampicina + etambutol (as se admiti en el
MIR) (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR 94-95, 253). La causa ms
frecuente de fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar
es el abandono del mismo.
En raras ocasiones, la tuberculosis se trata quirrgicamente.
Esto puede estar indicado ante el fracaso del tratamiento mdico
(muy infrecuente, consiste en resecar la zona afecta) o para tratar
las secuelas de una tuberculosis antigua.

4.5.

Profilaxis.

Vacunacin. Se realiza con bacterias vivas atenuadas (BCG). Est

contraindicada en situaciones de inmunosupresin. No produce
proteccin al 100% y su utilidad es debatida.
Quimioprolaxis (tratamiento de la infeccin latente). Se realiza
con isoniacida durante 6 meses, excepto en los pacientes VIH (12
meses) (MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos o ante
la existencia de lesiones brticas pulmonares (MIR 02-03, 79). En
nios, conversores recientes y convivientes, se aconsejan 9 meses.
En general, los trabajos ms recientes apuntan que una duracin
de 9 meses es superior a la de 6. Por otra parte, pautas intermitentes
(isoniacida 900 mg 2 veces a la semana durante 9 meses) o pautas
ms cortas, con rifampicina e isoniacida diaria durante 2 meses,
son tambin alternativas adecuadas (MIR 97-98, 125; MIR 96-97F,
120; MIR 94-95, 118). Son indicaciones absolutas:
1. Conversiones recientes: positivizacin del Mantoux en los ltimos dos aos en personas de cualquier edad.
2. Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con
Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos.

Infecciosas

Figura 6. Quimioprofilaxis.
3. Silicticos y ADVP (MIR 01-02, 131).
4. Portadores de lesiones brticas estables en la radiografa de
trax, excluyndose calcicaciones y paquipleuritis, no tratados
previamente.
5. Contactos: debe iniciarse quimioprolaxis a todo aquel paciente
que conviviendo con un paciente bacilfero presente Mantoux
positivo, independientemente de su edad. En los nios y jvenes
que sean contactos se iniciar quimioprolaxis durante 2 meses
aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se repetir el
Mantoux y, si este se ha hecho positivo, se continuar la quimioprolaxis 4 meses ms, si sigue siendo negativo se suspender
(MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR 94-95, 79; MIR 94-95,
110).
Se consideran indicaciones relativas:
1. Pacientes con Mantoux positivo y enfermedades debilitantes,
diabetes, alcoholismo, insuciencia renal, neoplasias slidas
o hematolgicas, tratamiento inmunosupresor prolongado
incluyendo esteroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados,
sndromes de malabsorcin y desnutricin.
2. Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de riesgo social:
personal de prisiones, sanatorios....

TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO.

5.1.

Tabla 11. Etiologas segn edad.

Estreptococo grupo B

BGN (E.coli), Listeria

monocytogenes

Meningococo

H.influenzae, Neumococo

Meningococo

Neumococo

Neumococo

Meningococo

Neumococo

Meningococo, BGN, Listeria

monocytogenes

Tabla 12. Etiologa segn factor de riesgo.

TCE.
S.aureus, P.aeruginosa Neurociruga.
Nosocomial.

Neumococo

S.epidermidis

Derivacin ventriculoperitoneal.

Meningococo

Dficit ltimos fac.complemento.

Epidemias en nios y adultos jvenes.

H.influenza

Defectos anatmicos (fracturas craneales)

Meningitis.

Es la inamacin de las meninges y LCR que rodean y protegen

al sistema nerviso central. Pueden ser infecciosas (bacterias,
virus, hongos) o no (por ejemplo, postradioterapia, sarcoidosis,
neoplasia). Dentro de las vricas, las ms frecuentes son por
enterovirus, seguidas por el VHS. En cuanto a las bacterianas, la
etiologa cambia segn la edad y ciertos factores de riesgo. (Ver
tablas siguientes).
En el caso del meningococo, cabe destacar la existencia de tres
serogrupos: A, B y C. El serogrupo B produce casos espordicos y
es el ms frecuente en Espaa. El serotipo C produce brotes epidmicos. El A se encuentra en el cinturn de la meningitis (frica
ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico).

Listeria
monocytogenes

TBC, Criptococo

Fstula LCR.
Dficit inmunidad humoral.
Meningitis recurrente.
Origen ORL.
Drepanocitosis.

Edades extremas(anciano, neonato).

Embarazo,purperas.
Alcohlicos.
Dficit inmunidad celular
(SIDA,LH, esteroides,)

Dficit inmunidad celular.

Pg. 11

miniMANUAL 3 CTO
CLNICA.
La meningitis vrica produce ebre, cefalea, fotofobia, escasa rigidez de nuca y tiene un curso menos agresivo que la bacteriana. En
cambio, las meningitis por bacterias son agudas, con sntomas ms
intensos: nuseas, vmitos, signos menngeos (rigidez de nuca), etc.
En el caso del meningococo, son tpicas las lesiones purpricas.
DIAGNSTICO.
Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Antes de realizar una puncin lumbar, hay que
descartar hipertensin intracraneal (fondo de ojo o TAC craneal).
Hay tres patrones de LCR:
Tabla 13. Caractersticas de LCR segn su etiologa.

TBC.
Meningitis o
encefalitis viral.
Hongos.
Infecciones
Listeria (1/3 de
Bacteriana.
los casos).Rombo- parameningeas

(otitis, mastoiditis).
TBC o viral
encefalitis.

Parsitos
en fase precoz. Leptospira.
(toxoplasma,
Brucella.
cisticercosis,
Sfilis.
triquinosis).
Algunos virus.

Qumica.
Enf. Behet.

Carcinomatosis
meningea.
Sarcoidosis
meningea.

Encefalomielitis
postinfecciosa.
Enfermedades
desmielinizantes.

Ante una meningitis subaguda, hay que recordar:

TBC: Es la primera etiologa a considerar. Tpica glucosa muy
baja.
Hongos: Pensar en criptococo (tinta china) en el VIH +.
Slis, Brucella y Leptospira son posibles causas.
Tabla 14. Aspecto microscpico de los grmenes
con la tincin gram.
Cocos Gram + racimo

Estafilococo

Cocos Gram + en cadena

Estreptococo

Cocos Gram +

Neumococo

Bacilos Gram +

Listeria

Cocos Gram -

Meningococo

Bacilos Gram -

Enterobacterias

Cocobacilos Gram -

Haemophilus

Figura 7.

Contactos ntimos de un caso (MIR 97.98, 65-MP 6).

Existe una vacuna anti-meningoccica, no conjugada (polisacridos) para los serotipos A y C. Tambin se dispone de una vacuna
conjugada para el caso concreto del serotipo C. Sin embargo, no
existe vacuna para el B. Existen circunstancias que indican particularmente la vacuna conjugada para el serotipo C:
Dcit de properdina y factores nales del complemento (C5-9).
Asplenia (anatmica o funcional)
Inmunodeciencias primarias.
Neoplasias hematolgicas.
Contactos de casos debidos al serotipo C.
Epidemias producidas por un serogrupo incluido en la vacuna.
En el caso concreto del H. inuenzae, hay que recordar dos
aspectos:
La quimioprolaxis se realiza con rifampicina, dosis nica diaria
durante 4 das.
Existe una vacuna conjugada frente al H. inuenzae B, que
produce inmunidad timodependiente.

5.2.

Encefalitis por virus herpes simple.

Aparte de las meninges, se afecta el parnquima cerebral.

TRATAMIENTO.
La meningitis bacteriana puede matar en horas. La simple sospecha clnica es suciente para iniciar tratamiento, incluso antes de
analizar el LCR o realizar un TAC. El tratamiento emprico depende
de la etiologa ms probable:
Neonato: Ampicilina + gentamicina, o ampicilina + cefalosporina 3.
Sospecha meningococo (1 mes 15 a) o neumococo (adulto):
Cefalosporina 3.
Riesgo de Listeria: Aadir Ampicilina.
Zona de neumococo resistente a cefalosporinas: Aadir vancomicina.
TCE, neurociruga, nosocomiales: Vancomicina + ceftazidima.
Derivacin ventriculoperitoneal: Vancomicina.
Tanto en nios como en adultos, se ha demostrado que los
corticoides reducen las complicaciones y secuelas.
PROFILAXIS.
Los frmacos indicados son ceftriaxona, rifampicina o quinolonas
(cipro o levooxacino). Las indicaciones quedan resumidas en el
siguiente esquema:

Pg. 12

ETIOLOGA.
La causa ms frecuente de encefalitis vrica espordica es el VHS
1. En neonatos, pensar en VHS 2. No obstante, ante una epidemia
hay que pensar en arbovirus y enterovirus.
CLNICA.
Puede haber signos menngeos y ebre. Pero lo que es caracterstico, a diferencia de la meningitis, es el deterioro del nivel de
conciencia. Puede haber focalidad neurolgica (tpicamente, lbulo
temporal).
DIAGNSTICO:
LCR similar a la meningitis vrica. Si es por VHS, suele haber aumento del nmero de hemates. El LCR puede cultivarse, pero el
rendimiento es escaso.
Serologa: Escaso valor en fase aguda. Da un diagnstico retrospectivo.
TC, RMN, EEG: Cuando es por VHS, lo clsico es la alteracin
focal del lbulo temporal.

Infecciosas
Tabla 15. Empiema subdural y absceso epidural espinal.

Coleccin purulenta en el espacio epidural espinal. Se localiza con

Proceso supurativo localizado en el espacio subdural
mayor frecuencia a nivel dorsal (50%), segmento lumbar (35%) y
craneal. El 75% son unilaterales
cervical (15%). Con frecuencia se asocia a osteomielitis o discitis.
Similar al absceso cerebral. Ms frecuente siembra hematgena
desde focos infecciosos cutneos, urinarios, respiratorios,
cardacos, etc
- Formas agudas: Staphylococcus aureus.
- Formas crnicas: Mycobacterium tuberculosis.

Similar absceso cerebral. Ms frecuente por

contigidad desde los senos frontal o etmoidal o del

odo medio (el microorganismo ms frecuente es el

estreptococo)

Fiebre alta, cefalea, signos menngeos y focalidad

neurolgica unilateral. Puede haber signos HTIC.
Es una enfermedad grave y progresiva.

Fiebre elevada, dolor y rigidez de espalda. Suelen asociar sntomas

radiculares y evolucionan progresiva y rpidamente hacia una
compresin medular con disfuncin de esfnteres y para- o
tetraparesia (MIR 99-00F, 74-NR 20; MIR 98-99, 64-NR 20).

TC con contraste

RM

Evacuacin quirrgica urgente del material

purulento mediante craneotoma amplia.(eleccin).

ATB

Mortalidad 20% Frecuentes secuelas neurolgicas

Biopsia cerebral: Muy sensible y especca, pero poco usada.

Slo se indica ante la mala respuesta al tratamiento o si hay
problemas de diagnstico etiolgico.
Reaccin en cadena de la polimerasa: Ha sustituido a la biopsia
en el diagnstico de la encefalitis herptica.

Ciruga (eleccin). ATB

Elevada mortalidad. Secuelas neurolgicas frecuentes (ms cuanto
peor es la situacin neurolgica del paciente en el momento del
diagnstico).

Ciruga evacuadora.
Dexametasona: Se usan si hay deterioro clnico secundario al
efecto masa.

5.4.

Otros procesos supurativos del SNC

TRATAMIENTO.
Aciclovir (para el tratamiento del VHS, virus de Epstein-Barr y
varicela-zster). Es de destacar que las encefalitis por VHS asocian
mortalidad del 20% y dejan graves secuelas en el 40% de los supervivientes. En cambio, otras etiologas (VEB) tienen mucho mejor
pronstico.

Ver resumen en tabla 15.

5.3.

La vlvula ms frecuentemente afectada es la mitral, seguida de la

artica. Sobre vlvula nativa, la causa ms frecuente de endocarditis aguda es S. aureus (MIR 02-03, 88). En el ADVP, la que ms
se afecta es la tricspide, normalmente por S. aureus. En el caso
de las subagudas, la ms frecuente es por S. viridans, asociado a
manipulacin dentaria. Existen otras endocarditis subagudas cuyas
peculiaridades conviene recordar:
S. bovis: Relacionado con cncer de colon o adenoma velloso.
(MIR 97-98F, 256; MIR 95-96, 149)
Enterococo: Antecedentes de manipulacin instrumental genitourinaria o de colon.
Brucella: Vlvula artica, con mayor frecuencia. Precisa ciruga.
Coxiella: Vlvula artica. Precisa ciruga.
Hongos: Verrugas endocrdicas de gran tamao. Precisan ciruga.

Absceso cerebral.

ETIOLOGA.
Por contigidad: A partir de sinusitis, otitis o mastoiditis. Suele
tratarse de ora saprota (S. viridans, anaerobios, BGN). Suelen
ser nicos.
Va hematgena: Actualmente, los ms frecuentes. Suelen ser
producidos por S. aureus. Se originan a partir de endocarditis,
fstulas AV pulmonares, infecciones pulmonares, etc.
Postquirrgicos o post-TCE: Hay que sospechar S. aureus o P.
aeruginosa.
En general, aunque compuestos de ora mixta, suelen predominar los aerobios (Streptococcus) sobre los anaerobios. Por otra parte,
en ciertos pacientes hay que sospechar otras etiologas (Toxoplasma
en el SIDA, BGN y Aspergillus en neutropnicos).
CLNICA.
La trada clsica es: ebre + cefalea + focalidad (segn regin afecta).
No obstante, la mayora se presentan con slo cefalea, ya que la ebre no es un signo constante. La clnica obedece ms a la ocupacin
de espacio que al proceso infeccioso en s.
DIAGNSTICO.
El TAC craneal con contraste muestra una lesin hipotensa, que
capta contraste en anillo, rodeado de un rea de edema. Puede
confundirse con tumores del SNC. Es importante destacar que no
est indicada la puncin lumbar, pues se trata de procesos que
ocupan espacio y hay por ello riesgo de herniacin.
TRATAMIENTO.
Combina tres aspectos:
Antibioterapia. Como antibitico, se emplea penicilina G o una
cefalosporina de 3, con metronidazol (4-6 sem). Si se sospecha
S. aureus, aadir vancomicina.

TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

6.1.

Etiologa (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96F, 258).

Sobre vlvula protsica, la causa ms frecuente de endocarditis

precoz es S. epidermidis. Si es tarda, la etiologa es igual que en
las nativas.

6.2.

Formas clnicas.

Hay que pensar en endocarditis ante la aparicin de ebre + soplo

antes no existente. Puede haber fenmenos emblicos e inmunes
(ACVAs, hemorragias en astilla, ndulos de Osler). En el ADVP domina la clnica pulmonar secundaria a embolia desde la vlvula tricspide (mltiples inltrados en la RX) y el pronstico es mejor.

6.3.

Diagnstico.

Se realiza en base a los criterios de Durack. Se consideran criterios

mayores la presencia de hemocultivos positivos y los hallazgos ecocardiogrcos clsicos (vegetaciones, abscesos, nuevas regurgitaciones). Son criterios menores: ADVP o cardiopata predisponente,
ebre, fenmenos vasculares a distancia, fenmenos inmunolgicos
(glomerulonefritis, factor reumatoide, manchas de Roth), ecocardio-

Pg. 13

miniMANUAL 3 CTO
grafa sugerente sin ser criterio mayor y los hallazgos microbiolgicos que no lleguen a criterio mayor. Para el diagnstico, se precisan
2 mayores, 1 mayor y 3 menores o los 5 menores.

6.4.

Tratamiento.

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirrgico

en las siguientes situaciones: 1) insuciencia cardaca por ruptura
valvular (principal causa de muerte en la actualidad); 2) embolismos recurrentes; 3) forma protsica precoz; 4) absceso paravalvular o bloqueo cardaco; 5) etiologa por bacilos gramnegativos
(excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos (MIR 96-97F,
119); 6) infeccin no controlada con bacteriemia persistente (MIR
95-96, 168).
Tabla 16. Tratamiento endocarditis.

Penicilina G+gentamicina 2-4 semanas

Ampicilina +gentamicina 4-6 semanas
Meticilin-sensible:Cloxacilina+gentamicinaMeticilinresistente:Vancomicina+gentamicina
Cefalosporina de 3+aminoglucsido
Ceftacidima+aminoglucsido

Anfotericina B+ 5-fluorocitosina

Doxiciclina+rifampicina+cotrimoxazol
(3meses)+estreptomicina(primer mes)

Doxiciclina+rifampicina u ofloxacino

Vancomicina+gentamicina+rifampicina en espera de

ciruga urgente

Igual que nativa

RECUERDA

En endocarditis artica que comienza con trastornos de la

conduccin aurculoventricular (prolongacin del intervalo
PR) se debe sospechar absceso miocrdico o infeccin perivalvular. Debe realizarse un ecocardiograma, y en caso de
conrmarse, debe indicarse la ciruga.

6.5.

Profilaxis.

Se hace en pacientes portadores de prtesis valvulares, en pacientes

que hayan presentado episodios previos de endocarditis infecciosa
y en todas aquellas personas que portan cardiopatas congnitas o
adquiridas de riesgo que vayan a ser sometidas a procedimientos
que puedan producir bacteriemia. Podemos dividir a estos pacientes
en 2 grandes grupos:
1. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea o
respiratoria: Amoxicilina 2 g va oral 1 hora antes. En alrgicos,
son alternativas la clindamicina, la eritromicina, la azitromicina
y la claritromicina (MIR 95-96, 188).
2. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa genitourinaria
o gastrointestinal: Ampicilina 2 g i.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg
de peso i.v. o i.m. 30 minutos antes del procedimiento seguidos
de ampicilina 1 gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100; MIR
95-96F, 84). En alrgicos a betalactmicos puede utilizarse vancomicina y gentamicina.
Hay una serie de cardiopatas u otras situaciones con riesgo
similar a la poblacin general en las que no se recomienda prolaxis en principio, las siguientes: CIA tipo ostium secundum
(MIR 99-00, 87; MIR 99-00, 218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150),
prolapso valvular mitral sin insuciencia, soplo funcional, ciruga
de revascularizacin coronaria o ser portador de un desbrilador
o un marcapasos.

Pg. 14

TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN

SEXUAL.
7.1.

Infeccin gonoccica.

El gonococo es una Neisseria, coco gramnegativo aerobio, inmvil e

intracelular. El hombre es el nico husped. El 15-20% de las mujeres
y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos
(MIR 97-98, 186).
CLNICA.
Varones: uretritis (disuria y exudado blanquecino) a los 2-5 das
tras el contacto.
Mujeres: uretritis, cervicitis no complicada (lo ms frecuente),
endometritis, peritonitis periheptica o generalizada.

En ocasiones, puede generalizarse, con la aparicin de ebre,

poliartralgias, tenosinovitis y lesiones cutneas pustulosas o hemorrgicas. Los pacientes con dcit del complemento, en especial C5 a
C9, tienen mayor riesgo de presentar infeccin diseminada. Tambin
son factor de riesgo el embarazo y la menstruacin.
Por otra parte, el gonococo es la causa ms frecuente de artritis
infecciosa en menores de 40 aos. Suele tratarse de monoartritis de
grandes articulaciones (rodilla, tobillo).
DIAGNSTICO.
Visualizacin directa (diplococos gramnegativos intracelulares
agrupados en grano de caf).
Cultivo en medio especco (Thayer-Martin).
Gonococia diseminada: hemocultivos (positivos en fases precoces, luego negativizan).

TRATAMIENTO.
Ceftriaxona. Aadir doxiciclina, para cubrir Chlamydia, pues suele
haber coinfeccin.

7.2.

Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis es el agente de la ETS ms frecuente (MIR

99-00F, 113). Produce uretritis en ambos sexos. En la mujer, adems,
cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP, peritonitis y perihepatitis
(como el gonococo). Diagnstico: inmunouorescencia en los exudados. Tratamiento: doxiciclina o azitromicina (MIR 98-99F, 114).

7.3.

Sfilis.

La produce una espiroqueta llamada Treponema pallidum. Clnicamente, se distinguen varias fases:
Slis 1. Tras 21 das de incubacin, aparece el chancro duro
en el lugar de inoculacin. Dura 2-6 semanas y desaparece. Es duro,
indoloro, nico, limpio, liso, rosado y acompaado de adenopatas
duras e indoloras, bilaterales, que no stulizan (MIR 03-04, 121).
Slis 2. Muy contagiosa. La infeccin se generaliza, siendo la
ebre y las adenopatas signos de bacteriemia. Las lesiones cutneas tpicas son:
Rosola siltica: la ms precoz. Aparece en tronco y extremidades. Afecta a palmas y plantas.
Siflides papulosas: las ms frecuentes. Clavis silticos (palmas
y plantas) y condilomas planos.
Lengua en pradera segada.
Alopecia difusa parcheada (trasquilones).
Siflides malignas: lesiones muy destructivas.
Despus, hay un perodo de latencia, asintomtico, con serologa lutica positivo y con LCR normal. Un LCR alterado implicara
neuroslis (slis 3), aun siendo asintomtica.
Slis 3. 20-30 aos tras la infeccin primaria, en 1/3 de los
no tratados.
Lesin caracterstica: gomas silticos. Son ndulos que stulizan y se ulceran. Poco contagiosos.
Afectacin cardiovascular: Aneurismas articos.
Neuroslis. Puede ser asintomtica o consistir en meningitis
(aguda o subaguda) o ACVAs.

Infecciosas
Tabla 17. Otras infecciones de transmisin sexual.

Herpesvirus II(80%), I(20%)

Causa ms frecuente de
lceras genitales

Haemophilus ducreyi

Chlamydia trachomatis isotipos

L-1,L-2,L-3

Klebsiella granulomatis

3-10dias
AGUDO

1-3dias
AGUDO

7-30dias
CRNICO

1-12 semanas
CRNICO

Vesculas, lceras
dolorosas agrupadas en
racimo sobre base
eritematosa en pene o
vagina.

Chancro blando y
doloroso.
Sucio e inflamacin
perilesional.
Multiples, por
autoinoculacin.

Ppula que se ulcera y cura

rpidamente (lcera fugaz
inadvertida)

Bilaterales.
Dolorosas

Unilaterales.
Dolorosas.
Se ulceran.

Unilaterales,duras.
Dolorosas. Inflamatorias.
Fistulizan.
Se ulcera.

Es el ms precoz.
Las adenopatas
brotan una semana
tras el chancro.

Sd.febril y proctocolitis.
Puede producir cicatrices
retractiles.
Puede cronificar y producir
elefantiasis genital.

El ms tardo.
Tropical.
Con el tiempo, produce grandes
lceras con cicatrices y posible
aparicin de elefantiasis crnica
de mmii.

Malestar, fiebre.
Recidivas (ms leves):
50% (I),95%(II).

Ppulas que pasan a

granulomas confluentes
indoloros que se ulceran
(pseudobubn).
Extensin lenta.

No

Citodiagnstico de Tzanck

Frotis-MO

Serologa

Biopsia-MO (Donovan)

Aciclovir

Ceftriaxona dosis
nica.Eritromicina7das

Tetraciclinas varias semanas

Tetraciclinas

Slis 4. Slo se habla de slis cuaternaria en dos casos:

Tabes dorsal: por desmielinizacin cordonal posterior.
Parlisis general progresiva: clnica psiquitrica, motora e intelectual. Es clsica la pupila de Argyll-Robertson (disociacin
luz-convergencia).

DIAGNSTICO
1. Visualizacin: Microscopio de campo oscuro o inmunouorescencia. No puede cultivarse, slo verse. Las muestras se toman del
chancro duro o de los condilomas planos.
2. Serologa:
Pruebas Reagnicas o no treponmicas: VDRL y RPR. Son sencillas y baratas, por lo que se emplean en el despistaje. El tratamiento correcto las negativiza, por lo que valoran la respuesta
y la actividad de la enfermedad. Son tiles para diagnosticar
neuroslis (VDRL en LCR). Tienen el problema de positivizarse
ms tarde que las treponmicas, son menos especcas y dan un
20% de falsos positivos (enfermedades autoinmunes, ancianos,
otras infecciones).
Pruebas Treponmicas: FTA y TPHA. La FTA es la ms precoz,
sensible y especca. Conrman el diagnstico. Nunca se negativizan. Inconvenientes: ms caras y complejas. Al no negativizar,
no valoran respuesta al tratamiento. No sirven para diagnosticar
neuroslis.

TRATAMIENTO.
Se hace con penicilina. La dosis depende de la fase de la enfermedad:
Menos de un ao: penicilina G benzatina 2.4 millones UI, monodosis.
Ms de un ao: tres dosis (una por semana, tres semanas).
Neuroslis: penicilina G acuosa 12-24 mill U/da iv 10-14 das.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede surgir al tratarla. Consiste en ebre, escalofros, cefalea y mialgias. Se debe a liberacin
masiva de antgenos bacterianos. Suele ser autolimitada y se trata
sintomticamente (antiinamatorios).

7.4.

Otras ETS.

Ver Tabla 17 en la parte superior de la pgina sobre otras enfermedades

de transmisin sexual.

TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO

Y DEL ABDOMEN.
8.1.

Diarrea aguda infecciosa.

La causa ms frecuente son las infecciones. La mayora se transmiten

va oro-fecal. Algunas pueden ser por aerosoles (virus Norwalk, rotavirus) o va sexual. Las diarreas vricas suelen ser acuosas, autolimitadas
y sin productos patolgicos. En nios, la causa ms frecuente es el
rotavirus. En adultos, se debe pensar en virus Norwalk. Dentro de las
diarreas bacterianas, cabe distinguir varios tipos. Ver tabla 18.
COMPLICACIONES ESPECIALES.
Sndrome hemoltico urmico. Shigella, Campylobacter y E. coli
enterohemorrgica (O157: H7).
Sd. Guillain Barr: Por C. jejuni.
Sd. Reiter: Yersinia (tambin otros gneros).
Colonizacin de aneurismas: Salmonella.

DIAGNSTICO.
La mayora no precisan prueba alguna, pues suelen autolimitarse.
El coprocultivo identicara el germen causal.
TRATAMIENTO.
La mayora son autolimitadas y no precisan tratamiento antibitico. Suele bastar con reposo e hidratacin. Indicaciones para usar
antibiticos.
Diarreas por Shigella, colitis pseudomembranosa, clera o
parasitosis (Giardia, amebiasis).
Pacientes con afectacin clnica severa.
Inmunocomprometidos, ancianos, prtesis valvulares o endovasculares, anemia hemoltica.
Como tratamiento emprico, es til el ciprooxacino. No obstante, si se conoce la etiologa puede precisarse ms (ver formas
especiales). Recuerda que el tratamiento del C. jejuni es eritromicina. Deben evitarse los antidiarreicos (loperamida, codena), pues
dicultan la eliminacin bacteriana.
FORMAS ESPECIALES.
Fiebre tifoidea. La produce Salmonella typhi. El signo ms
precoz es la ebre. Aparte, causa cefalea, leucopenia, dolor

Pg. 15

miniMANUAL 3 CTO
Tabla 18. Tipos de diarreas bacterianas.

Vibrio cholerae,
agente causal del
clera (heces en
agua de arroz).
Bacillus cereus (arroz
Clostridium
frito).
perfringens.
S.aureus (cremas,
E.coli enterotoxgeno mahonesa)
(causa ms
frecuente de diarrea
del viajero).
Diarrea acuosa muy
intensa
(deshidratacin).
No productos
patolgicos ni
leucocitos en heces.
PI 6-72h

Ausentes o leves.
Escasa respuesta
inflamatoria. No

invade la mucosa

Enterotoxinas que
alteran el intercambio
inico sin daar la
mucosa (intestino
delgado).

Shigella dysenteriae.
Campylobacter
yeyuni.
V.parahaemolyticus.
Clostridium difficile.
E.coli
enterohemorrgica
(0157: H7).

Ausentes o leves.
Escasa respuesta
inflamatoria. No
invade la mucosa.

Dolor clico
abdominal ms
intenso y tenesmo.

Las toxinas se ingieren

preformadas y actan
sobre el centro del
vmito en el
hipotlamo.

Las toxinas son

producidas en el
intestino. Destruyen
los enerocitos y
causan inflamacin
local (colon).

Colitis pseudomembranosa. La produce Clostridium difcile y

se antecede de uso de antibiticos. El mecanismo es citotoxignico.
Suele ser autolimitada. Diagnstico: deteccin de la toxina B del
Clostridium en heces. Tratamiento: metronidazol (de eleccin).
Una alternativa es vancomicina va oral.

Shigella flexneri.
Salmonella typhi.
Salmonella enteritidis.
Yersinia enterocoltica
E.coli enteroinvasiva

Nauseas y vmitos
Disenteriforme
Disenteriforme
precoces (tpico).
(moco, pus y sangre). (moco, pus y sangre).
Heces abundantes,
Menos intensa.
Menos intensa.
acuosas o espumosas.
PI 16-72h
PI 16-72h
PI 6h

abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Puede haber

un exantema tpico (rosola tifoidea) y alteraciones del nivel de
conciencia. En el 5%, se perfora el intestino. Diagnstico: hemocultivos en las dos primeras semanas, o coprocultivo en la 3 (las
pruebas serolgicas son poco tiles). Tratamiento: quinolonas o
cefalosporinas 3.

Pg. 16

Escasa clnica digestiva.

Dolor clico abdominal Cuadro sistmico

ms intenso y tenesmo. llamativo.

No hay produccin de
toxinas. Las bacterias
invaden directamente
la mucosa.

Las bacterias penetran

la mucosa intestinal
intacta, alcanzan las
placas de Peyer de la
submucosa y ganglios
linftico peridigestivos
y desde all alcanzan el
torrente circulatorio.