GUÍA AEMIR GUÍA AEMIR DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS

Segunda Edición

® ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES (AEMIR) Oviedo - 2003 ISBNN: Depósito Legal: Editores: Manuel Menéndez González y José López Castro Imprenta Gofer

AUTORES APELLIDOS, NOMBRE RESIDENTE DE Alabau Vázquez, Radiodiagnóstico en Guillermo el Hospital General Universitario de Alicante Gallego León, José Radiodiagnóstico en Ignacio el Hospital General Universitario de Alicante García García, Jorge Neurología en el Hospital Central de Asturias Traumatología y Rayco García cirugía ortopédica en Gutiérrez el Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria López Castro, José Medicina Interna en el Complexo Hospitalario de Ourense CAPÍTULO/s · Radiología en Urgencias · Radiología en Urgencias · Cefaleas · Síncope · Alteraciones del Equilibrio Hidrosalino

· Parada Cardiorespitartoria y Reanimación Cardiopulmonar · Síndrome Febril · Crisis Hipertensiva · Disnea Aguda

López Fernández, Jacob

Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital Central de Asturias Menéndez González, Neurología en el Manuel Hospital Central de Asturias

Muñoz González,

Medicina Familiar y

· Coma · ACV · Status Epiléptico · Hemorragia Subaracnoidea · Meningitis · Agentes Físicos · Antibioterapia · Crisis Asmática

Francisco

Comunitaria en el Hospital Central de Asturias Hospital Marqués de Valdecilla de Santander Nefrología en el Hospital La Paz de Madrid Aparato Digestivo en el Hospital universitario Virgen de la Victoria de Málaga Aparato Digestivo en el Complejo Hospitalario de Salamanca Medicina Interna Complejo Hospitalario de Cáceres · Isquemia Arterial · Insuficiencia Renal Aguda · Hemorragia Digestiva · Intoxicaciones · Encefalopatía Hepática · Hemoptisis

Pontón Cortina, Alejandro ¿? Rosón Rodríguez, Pedro

Sánchez Delgado, María Luisa Saponi Cortés, José María Rafael

· Hemorragia Gastrointestinal · Traumatismo Cráneo-Encefálico · Politraumatismo · Cetoacidosis Diabética Rubio Sánchez, Olga Medicina Intensiva en· Edema Agudo de el Hospital Santa Pulmón Creu i Sant Pau de · Shock Barcelona Vázquez Pérez, Carlos Cardiología en el · Infarto Agudo de Hospital Universitario Miocardio de Navarra · Pericarditis Aguda · Taponamiento Cardiaco · Electrocardiografía Abreu González, · Urgencias Rodrigo Oftalmológicas

ÍNDICE Página  1 4 7 10 13 16 20 22  26 31 34 37 39 40 41 43 47 49 50 56 57 59 61 63 64 68 73 77  79 10 82  Tema Situaciones Paciente en Coma Síncope Shock Traumatismo Cráneo-Encefálico Cefaleas Politraumatismo Síndrome Febril Disnea Aguda Patologías Intoxicaciones Agentes Físicos Arritmias Infarto Agudo de Miocardio Pericarditis Aguda Taponamiento Pericárdico Crisis Hipertensiva Edema Agudo de Pulmón Crisis Asmática Hemoptisis Hemorragia Digestiva Encefalopatía Hepática Accidente Cerebro-Vascular Status Epiléptico Meningitis Hemorragia Subaracnoidea Alteraciones del Equilibrio Hidrosalino Cetoacidosis Diabética Insuficiencia Renal Aguda Isquemia Arterial Aguda Técnicas y Pruebas Complementarias Electrocardiografía Básica PCR y RCP Radiología en Urgencias Terapéutica Pautas de administración Analgesia y sedación

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Nombres Comerciales Recomendados

PRÓLOGO Esta guía está hecha por médicos residentes de toda España, va dirigida a los residentes de todas las especialidades y ha nacido por iniciativa de la Asociación Española de Médicos Internos Residentes. Su objetivo es convertirse en un recurso donde poder consultar con facilidad las pautas diagnósticas y terapéuticas de aquellas situaciones urgentes que más comúnmente nos podemos encontrar en nuestra práctica diaria. Cuando ante una situación urgente nos asaltan dudas sobre el diagnóstico y tratamiento… estructura guía… Tratamos de emular y en cierto modo sustituir la clásica “libreta del residente” que casi todos nosotros llevamos en el bolso de la bata como escudo protector de nuestros aún frágiles conocimientos. Por otro lado, para los autores constituye una oportunidad casi única de iniciarse en el mundo de las publicaciones; lo cual supone un reto considerable en estas etapas tan tempranas de nuestra carrera profesional, que intentamos superar con la ilusión de aportar nuevas herramientas a nuestro colectivo. Mi más sincero agradecimiento a todos ellos, con mención especial al coeditor de la guía José López Castro por su constante esfuerzo y colaboración. Somos conscientes de las imperfecciones que necesariamente ha de haber en esta primera edición, por lo que apelamos a la comprensión de los lectores para que nos juzguen con benevolencia. Esperamos poder perfeccionarla, actualizarla y ampliarla anualmente, para lo cual invitamos a todos los residentes a participar en las próximas ediciones. Como complemento a esta edición impresa, está disponible otra versión en Internet y otra para Palm y Pocket PC que pueden obtenerse desde la web de AEMIR [http://aemir.org]. Manuel Menéndez Presidente de AEMIR

Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias

PACIENTE EN COMA

Tratamiento inicial: - Valorar vía aérea, respiración y ritmo cardiaco. - Evitar Hipotermia. - Control cervical si traumatismo. - Ventimask ® 24% - Sondaje vesical - Si no respira: · Ambú-mascarilla (Oxígeno a 1,5 litros por minuto) a 12-15 ventilaciones/min. · Valorar intubación. - Monitorización. - Si Causa Desconocida ---> "Cóctel": · Tiamina 100 mg IM. (Siempre previo a la Glucosa para evitar Encefalopatía de Wernicke) · Glucosmon R-50 ® 1 ampolla iv. · Flumazenilo 3 ml iv. Si responde repetir bolos (Máximo: 5 dosis). ¡Cuidado en epilépticos: favorece convulsiones! - Si se sospecha sobredosis de narcóticos: Naloxona 0,4-0,8 mg iv - Control de la PA: · Si no se registra tensión arterial ni pulso: se practicarán las maniobras habituales de reanimación cardio-pulmonar y registro E.C.G. · Si la presión arterial sistólica es inferior a 80 mm Hg., y el pulso es rítmico y rápido: se perfundirá solución salina 0'9 rápida. Si la hipotensión se acompaña de pulso arrítmico y/o bradicárdico, se realizará un E.C.G. y se actuará en consecuencia. · Si Presión arterial sistólica superior a 240 mm Hg., y diastólica mayor de 130 mm Hg. + papiledema (encefalopatía hipertensiva): Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto IV o Labetalol (carga: 50 mg en un minuto/ 5 minutos hasta respuesta o alcanzar 200 mg, infusión:0.5-2 mg/minuto hasta control), para descender la presión a cifras no inferiores a 160/90 mm Hg. La hipertensión, sin signos de encefalopatía de este origen, no es en si misma indicación de tratamiento de emergencia

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Si encefalopatía hipertensiva + Edema pulmonar: Nitroglicerina IV. La perfusión se iniciará a 20 microgramos/minuto, incrementando el ritmo de goteo posteriormente, hasta control de la tensión arterial - Si HTIC (anisocoria o midriasis bilateral): · Cabecera a 45º · Hiperventilación · Manitol 20% 250 ml. en 20 minutos. ¡Contraindicado en hematomas subdurales! · Dexametasona 16 mg iv. Mantenimiento: 4 mg / 6 h. Exploración: - Respiración: · Cheyne-Stokes (creciente decreciente): Lesión bihemisférica/diencefálica, Infarto Cerebral Bilateral, Hernia Transtentorial Central, Encefalopatía HTA, ICC, Uremia, Hiperventilación: Lesión en Mesencéfalo, Protuberancia anterior, Kussmaul, Acidosis Láctica, Inicio Coma Hepático · Apneústica (apnea – bradipnea- inspiración profundaapnea): Lesión en Protuberancia inferior - dorsal, hipoglucemia, anoxia, meningitis severa · Atáxica de Biot: Lesión dorsomedial de Bulbo · Hipoventilación: Opiáceos, Sedantes, Alcalosis Metabólica · En Salvas: Lesión en Protuberancia inferior - Situación pupilar: · Isocóricas, mióticas y reactivas: encefalopatía metabólicaanóxica, intoxicaciones por organofosforados, lesiones diencenfálicas, hemorragia talámica, hidrocefalia · Isocóricas, mióticas y arreactivas: Protuberancia (bilateralextenso) (Lesión VI - VII PC), opiáceos · Isocóricas en posición media y arreactivas: lesiones mesencefálicas-protuberanciales, anoxia, · Isocóricas, midriáticas y arreactivas: lesión bulbomesencefálica, anticolinérgicos, paro cardiaco · Anisocoria reactiva: Vía Simpática Homolateral · Anisocoria arreactiva: Lesión III PC homolateral (Hernia Uncal / Arteria Comunicante Posterior) - Párpados: En los pacientes en coma los ojos suelen aparecer cerrados, para su evaluación deben abrirse y observar cómo se cierran al soltarse. En los pacientes inconscientes los párpados

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias caen de manera gradual, hecho que es imposible de imitar en el sujeto consciente. · Si no se cierra uno de ellos o ausencia de parpadeo unilateral: lesión facial periférica ipsilateral · Resistencia a la apertura palpebral: pseudocoma · Ptosis palpebral unilateral: parálisis del III par · Ptosis palpebral bilateral: III par bilateral o infarto protuberancial - Reflejo corneal (no valorable en coma profundo): · Normal (Desviación ocular hacia arriba y cierre palpebral): indica integridad de los núcleos de los pares V y VII y de la protuberancia · Desviación ocular sin cierre palpebral: lesión VII par · Abolición total: lesión pontina - Reflejo cilioespinal: “presente” indica indemnidad del tronco encefálico. - Reflejos óculocefálicos: “presentes” indica indemnidad del tronco encefálico. - Mirada: · Desconjugada: (III Par: Afuera y- abajo) (VI Par: Adentro) · Conjugada horizontal (Alejan Hemiparesia: Hemisferio Frontal Homolateral) (Miran Hemiparesia: Protuberancia Contralateral) · Conjugada vertical: Lesión Mesencéfalo o Tálamo · Mirada fija adelante: Lesión Mesencéfalo - Movimientos oculares espontáneos: · Movimientos erráticos en "Ping-Pong": Tronco del encéfalo indemne. Coma metabólico. · Bobbing (sacudida hacia abajo y recuperación lenta): lesión pontina · Dipping (desplazamiento lento hacia abajo y recuperación brusca): lesión cerebral difusa · Nistagmo de convergencia-retracción: Lesión Mesencéfalo - Respuestas posturales: · Rigidez de decorticación (flexión, addución y pronación de miembros superiores y extensión de los inferiores): Lesión bihemisférica · Rigidez de descerebración (extensión de todos los miembros con opistótonos): Lesión mesencéfalo-protuberancia

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Descerebración MMSS + Flexión o Flaccidez MMII: Lesión protuberancia Inferior. - Rigidez de nuca y fondo de ojo · Solicitar: Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Gases arteriales, tóxicos, ECG, Radiografía tórax y TC Craneal

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SÍNCOPE

Concepto Síncope es la pérdida transitoria del conocimiento, debida a hipoxia cerebral secundaria a una disminución del flujo sanguineo cerebral. La pérdida de conocimiento es de duración breve y el paciente se recupera, por lo general, sin necesidad de maniobras físicas o farmacológicas. Este cuadro puede estar o no precedido por unos pródromos de debilidad generalizada y sensación de pérdida inminente del estado de conciencia (visión borrosa, debilidad miembros inferiores...) que se denomina presíncope. Es necesario diferenciar el síncope de otras situaciones en las que puede existir debilidad o desvanecimiento o mareo, pero que no cursan con pérdida de conocimiento o de aquellas como la epilepsia, en donde los pacientes si pueden cursar con pérdida de conocimiento. Un dato muy orientado hacía origen crítico del episodio es la somnolencia postcrítica (desorientación), depués del episodio. Anamnesis - Historia de cuadros similares con anterioridad. - Edad: Las personas jóvenes son mas propensas a tener síncopes reflejos o vagales aunque también se pueden presentar en ellos otras causas como prolapso de vávula mitral, sindromes de preexcitación... - Antecedentes personales sobre todo orientados a buscar patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, arritmias, valvulopatías...) y/o patología neurológica (Parkinson, enfermedades cerebrovasculares...) u otras causas como neuropatia aotonómica (amiloidosis, diabetes). En el interrogatorio es fundamental no olvidar preguntar por fármacos predisponentes como diuréticos, vasodilatadores, medicación gastroerosiva, antihipertensivos... - Factores predisponentes: calor, dolor, micción, tos intensa, anemia, deshidratación así como valorar la postura en la que se produjo (los producidos en decúbito son más propios de los cardiológicos, metabólicos o neurológicos que los reflejos), movimientos del cuello (hipersensibilidad del seno carotideo). - Preguntar por síntomas asociados: angina (sindrome coronario agudo), palpitaciones (arritmia) haciendo hincapié sobre la

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias posible existencia de antecedente de traumatismo craneoencefálico., cefalea, disnea, deficit neurológico transitorio... Exploración general TA en decúbito, de pie y tras tres minutos de ortostatismo, así como correlación con frecuencia cardiaca. Exploración neurológica: La exploración neurológica buscará la existencia de déficit o focalidad asociado en relación a un probable accidente cerebrovascular o proceso expansivo, descartar la existencia de rigidez nucal (HSA) sin olvidar practicar un fondo de ojo para despistar la existencia de HTC. En este apartado considerar que el síncope neurológico es una causa infrecuente de síncope. En los síncopes provocados por afectación vertebrobasilar, el síncope se acompañará de vértigo, ataxia, disartria, parestesias faciales... tanto al inicio del síncope como posteriormente. Los drops attacks o crisis atónicas no se pueden considerar auténticos síncopes, ya que se caracterizan por caída súbita al suelo, sin alteración del nivel de consciencia ni prodromos. Se consideran debidos a alteración del tronco del encéfalo. y han de acompañarse de clínica neurológica. Valoración cardiovascular: la auscultación cardiaca buscará alteraciones del ritmo y/o soplos sugestivos de valvulopatia aórtica, miocardiopatía hipertrófica o prolapso mitral. Es importante valorar estado de las carótidas mediante la auscultación valorando si son o no permeables y la presencia de soplos. Un dato que habrá de buscar será la presencia de mordedura lingual, dato sugerente de posible origen crítico del episodio. Pruebas Complementarias - Esenciales: EKG para descartar o confirmar arritmias cardiacas, Rx tórax para evaluar silueta cardiaca; hemograma para desacartar anemia, hipoglucemia y valorar electrolitos en sangre, incluyendo CPK. Es este punto es importante recordar que en el servicio de urgencias una de la primeras medidas a tomar ante un paciente con diagnóstico probable de síncope sería la realización de una glucemia capilar. No olvidar que las pérdida de conciencia debidas a hipoxia o hipoglucemia raramente se recupera sin medidas farmacológicas (normalmente hipoxia e hipoglucemia suelen manifestarse como cuadros presincopales)

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Otras pruebas serán consideradas según el caso en concreto: Enzimas cardiacos, TC craneal, electoencefalograma, gasometria, monitorización continua (Holter) Tratamiento en urgencias - Reposo en cama. - Elevar las extremidades inferiores durante 30 segundos para facilitar el retorno venoso sanguineo al corazón - Determinar la presion arterial y pulso - Si no hay recuperacion del estado de conciencia, stirar el cuello del paciente y elevar la mandíbula inferior para impedir que la lengua se desplace hacia atrás y bloquee las vías aéreas. - Al recuperar la conciencia levantarse con lentitud. Indicaciones de hospitalización en pacientes con síncopes Indicada: - Historia de infarto previo o arritmia ventricular. - Signos físicos de enfermedad valvular significativa, insuficiencia cardiaca congestiva o déficit neurológico. - Hallazgos EKG de patologías potencialmente asociadas a síncope: bloqueo de rama, infarto previo, arritmia (bradicardia o taquicardia), intervalo Qt alargado. - Síncope asociado a dolor torácico. Frecuentemente indicada: - Pérdida brusca de conciencia con traumatismo acompañado de palpitaciones previas, o síncope de esfuerzo. - Síncope de repetición. - Hipotensión ortostática moderada-grave.

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Curso Progresivo Esclerosis múltiple Datos para el Diagnóstico Diferencial · Pacientes de 20-40 años · Suele cursar en brotes · Puede afectarse cualquier zona del SNC, por lo tanto, la clínica puede ser muy variable. · Fiebre, desorientación, confusión, agitación, trastornos del lenguaje y en algunos casos focalidad motora o sensitiva · Alteración del nivel de conciencia y de las funciones superiores con cefalea · Focalidad neurológica aguda / insidiosa · Antecedente de TCE · Fiebre + cefalea + focalidad neurológica progresiva · Metástasis de melanomas, tumores de mama, coriocarcinomas y tumores de pulmón · Déficit neurológico focal +/- disminución del nivel de conciencia, cefalea, náuseas, vómitos y crisis epilépticas

FOCALIDAD NEUROLÓGICA AGUDA
Pruebas Diagnósticas · RM cráneo.

Encefalitis herpética

Hematoma subdural o epidural

· TAC y/o RM · Punción Lumbar con serología y PCR para herpes · TC Cráneo

Absceso cerebral Tumor cerebral con hematoma en su interior Hematoma intracerebral de origen amiloideo

· TC Cráneo · TC y RM Cráneo · TC Cráneo

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias ACV isquémico · Trombosis progresiva, · TC Cráneo complicado reinfarto, edema cerebral, · ECG sangrado intrainfarto o · Radiografía de complicación sistémica tórax · Incremento progresivo de · Análisis de la focalidad, disminución del sangre nivel de conciencia Curso No Datos para el Diagnóstico Pruebas Progresivo Diferencial Diagnósticas Epilepsia · Parálisis postcríticas · TC y RM (parálisis de Todd) o clínica cráneo deficitaria que suele · EEG repetirse varias veces y siempre con una localización y duración similar Migraña · Historia previa de acompañada migrañas · Se instaura más lentamente (en un plazo de 5 minutos) y va seguida de una cefalea · Cuando no tiene cefalea a continuación se habla de equivalente migrañoso Hipoglucemia · Paciente que toma · Glucemia hipoglucemiantes capilar · Pérdida de conocimiento · Clínica de hipoglucemia acompañante AIT · Focalidad neurológica · TC Cráneo reversible en menos de 24 h · Factores de riesgo cardiovascular ACV isquémico · Aterotrombótico o más · TC Cráneo probable cardioembólico · ECG

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias ACV · Paciente hipertenso mal · TC Cráneo hemorrágico de controlado origen hipertensivo Debilidad Datos para el Diagnóstico Pruebas Muscular Diferencial Diagnósticas Aguda / SubA Poliradículo · Parálisis ascendente · Punción neuropatía arrefléxica Lumbar (Sd. Guillain· Parestesias (disociación Barrè) albúminocitológica) · Neurografía desmielinizanteaxonal Poliomielitis · Síndrome febril · Pleocitosis en · Dolor muscular LCR · Debilidad asimétrica · EMG neurógeno Miastenia · Sintomatología oscilante · Anticuerpos · Disfagia / Disfonía antiRAch · Diplopia / Ptosis · Test Tensilon Botulismo · Midriasis · Estimulación · Paresia de la musculatura repetitiva ocular · Trastornos vegetativos Miopatía · Dolor muscular · EMG miopático inflamatoria · Rash cutáneo · CK elevada (Dermato· Disfagia · Biopsia Polimiositis y · Afectación cardiaca muscular Cuerpos de · ECG Inclusión) Parálisis · Episodios recurrentes · Determinación periódicas · Hipoarreflexia de K · Historia familiar · Estudio ECG

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PACIENTE EN SHOCK

Diagnóstico: - Clínica: · Hipotensión arterial, (TA sistólica <90), taquicardia, taquipnea, palidez, inquietud y alteración del estado de la conciencia. · Signos de intensa vasoconstricción periférica: pulso débil, extremidades húmedas y frías (en el shock distributivo, debido a la vasodilatación periférica, las extremidades están calientes). · Con frecuencia, existe oliguria (diuresis<20 ml/h) y acidosis metabólica. · En los casos más graves de shock se produce coma, isquemia miocárdica e insuficiencia respiratoria. - Exploración Física: Existen datos que nos ayudarán a llegar al diagnóstico etiológico aproximativo, aunque siempre debemos pensar en todas las causas posibles de shock en cada caso en concreto: · En un paciente politraumatizado por ejemplo, sospecharemos que sea hipovolémico por sangrado · En un paciente con fiebre y foco infeccioso claro (cutáneo, urinario...) la causa más frecuente es que sea séptico. · En un paciente postoperado de cirugía cardiaca que desarrolla signos de shock y fallo cardíaco de predominio derecho, pensaremos como primera opción en un Taponamiento cardíaco y por tanto un shock obstructivo. · En un paciente cardiópata conocido que desarrolla un shock y síntomas de edema agudo de pulmón, la primera opción a pensar es el shock cardiogénico. - Pruebas Complementarias: · Monitorización no invasiva: debemos conocer; frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno, monitorización electrocardiográfica. Se deben obtener dos vías periféricas de gran calibre de entrada, mejor que una vía venosa central. · Analítica: hemograma y bioquímica completas, con: función renal, hepática, estudio básico de hemostasia, pruebas cruzadas (si sospechamos que existe sangrado), ácido láctico,

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias marcadores miocárdicos (CK-MB, Troponina T si sospechamos infarto cardíaco), amilasa y lipasa si sospechamos pancreatitis. · Gasometría arterial: suele existir acidosis metabólica. · Radiografía de tórax: nos permite detectar si existe EAP(shock cardiogénico), o neumotórax (shock obstructivo), o una neumonía (shock séptico), etc... · ECG: para detectar arritmias, cardiopatía isquémica aguda, etc.. · Sondaje vesical: la presencia de oliguria ( <0'5 ml/kg/h) es signo de mala perfusión renal. · Microbiología: sedimento de orina, hemocultivos, cultivos de exudados cutáneos, otros cultivos si procede; liquido cefalorraquídeo, liquido pleural, liquido peritoneal...etc. · Monitorización invasiva: · Catéter arterial: permite el registro fiable y continuo de la tensión arterial. · Catéter venoso central: es útil en la evaluación inicial del shock, nos ayudará en la orientación sobre el reemplazamiento de líquidos, mediante la monitorización de la PVC (presión venosa central). · Catéter en arteria pulmonar de Swan-Ganz: permite determinar la presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar el gasto cardíaco y gasometría en sangre venosa central, así como variables hemodinámicas derivadas (resistencia vascular sistémica, transporte y consumo de oxígeno). Los parámetros obtenidos ayudarán a valorar la situación hemodinámica y la identificación de los distintos tipos de shock. Tratamiento - Medidas generales en cualquier tipo de shock: · Conseguir dos vías periféricas de gran calibre para la administración rápida de líquidos, hemoderivados o drogas vasoactivas. · Tratar causas reversibles del shock que pongan en peligro la vida del paciente: neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco... · Control estrecho de las funciones respiratoria y circulatoria, requiriendo a veces intubación y ventilación mecánica.

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias El tratamiento inicial de todo shock consiste en normalizar la tensión arterial mediante la administración de volumen (cristaloides y coloides), solamente en el shock cardiogénico tendremos que ser cautelosos con la administración de líquidos. - Shock hipovolémico: Administración rápida de 2 a 3 litros si precisa (1000 de coloides, y el resto de cristaloides), si la hemorragia es de más del 25 % de la volemia o con velocidad de disminución de la hemoglobina superior a 2 gr./24 h deberán administrarse concentrados de hematíes en número suficiente hasta que sea controlada la hemorragia. En casos de transfusiones masivas hay que controlar los cambios iónicos, vigilar trastornos de la coagulación y trombopenia y actuar en consecuencia con plasma fresco congelado y transfusión de plaquetas si se precisa. Una vez normalizada la tensión arterial y con adecuada replección de volumen si se requieren drogas vasoactivas para mantener tensión arterial puede administrarse Dopamina a dosis presora. Siempre hay que realizar hemostasia, quirúrgica si es necesario. - Shock Distributivo: Igual que en el caso anterior en un primer momento hay que administrar volumen. Se puede iniciar Dopamina desde el inicio a dosis diuréticas. Una vez repleccionado el espacio intravascular, la droga inotrópica de elección es la Noradrenalina por ser un potente vasoconstrictor y disminuir las resistencias vasculares periféricas que están aumentadas en este tipo de shock. Hay que tratar la causa desencadenante: si el existe un foco séptico lo trataremos con cobertura antibiótica empírica hasta que tengamos resultados de los cultivos realizados. Si el shock es de causa anafiláctica, es de elección la administración de Adrenalina; 0'1 a 0'2 mg EV en dosis repetidas según respuesta y bajo control electrocardiográfico. También administraremos hidrocortisona 100-200 mg EV y anti-H2. - Shock cardiogénico: El shock cardiogénico por fallo de ventrículo derecho se trata igual que el edema agudo de pulmón de origen cardiogénico: diuréticos, morfina, nitroglicerina, nitroprusiato... etc. El shock cardiogénico de origen en fallo de ventrículo izquierdo se trata con drogas inotrópicas basicamente para conseguir un gasto cardíaco adecuado, es de elección en

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias este caso la Dobutamina asociada a Dopamina para mantener el flujo renal y la diuresis. - Shock obstructivo: Tiene un tratamiento específico en función de la causa desencadenante; taponamiento cardíaco; administrar volumen, están contraindicados los diuréticos y los vasodilatadores, el tratamiento definitivo es la pericardiocentesis. En el neumotórax a tensión, el tratamiento consiste en la colocación de un tubo de drenaje torácico, a parte del soporte hemodinámico. El tratamiento de la embolia pulmonar masiva consiste en heparinización y a veces trombolíticos si no existen contraindicaciones.

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SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Manifestaciones Clínicas: - Déficit de atención. Síntoma cardinal - Trastorno del pensamiento (intrusiones y fugas) y del habla (circunloquios y repeticiones) - Trastornos perceptivos: ilusiones y alucinaciones - Alteraciones de la conducta motora: hiper o hipoactividad - Desorientación témporo-espacial - Alteración de otras funciones superiores: pérdida de memoria (fundamentalmente reciente) y dificultad para la escritura. - Alteraciones del ciclo sueño-vigilia: somnolencia diurna y/o insomnio nocturno. Aproximación Diagnóstica - Descartar otros diagnósticos: Afasia de Wernicke, Demencia, Esquizofrenia - Mediante anamnesis, exploración y analítica básica: · Crisis o periodos postcríticos · Farmacológico: antiarrítmicos, psicofármacos (de uso en neurología y psiquiatría), inmunosupresores · Tóxico: opiáceos, alcoholes (producen acidosis metabólica), barbitúricos, anfetaminas, cocaína, tóxicos industriales, venenos · Metabólico: trastornos iónicos, glucídicos, gasométricos, encefalopatías hepática, urémica y pancreática, porfiria, endocrinopatías, enfermedades hematológicas, déficits vitamínicos, deshidratación · Agentes Físicos: golpe de calor, radiación, electrocición - Si Trauma craneal o focalidad neurológica: TC Craneal: · Tumoral · Hidrocefalia · Vascular: ACV, hemorragia subaracnoidea, migraña basilar, amnesia global transitoria · Hematoma epidural o subdural - Si fiebre y/o cefalea: Punción lumbar · Hemorragia subaracnoidea · Infección SNC: meningitis, encefalitis, absceso Tratamiento sintomático - Ambiente tranquilo. Foco de luz no muy brillante.

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Psicofármacos y sujeción mecánica. Evitarlos en lo posible. - Agitación leve: · Benzodiazepinas vía oral: loracepam 1-2 mg/6-8h · Alternativa por insuficiencia respiratoria hipercápnica: neurolépticos sedantes: levomepromacina 10-20 gotas/8h - Agitación grave-moderada: · Haloperidol 5 mg (1 ampolla) im o iv. Repetir dosis si necesario. · Otros neurolépticos de uso parenteral: clorpromacina o levomepromacina im. Vigilar TA. · Benzodiazepinas parenterales: Diazepam, Cloradiazepato, Flunitracepam y Midazolam. Tener preparado Anexate por riesgo de Parada Cardiorrespiratoria.

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CEFALEAS

Toda la sistemática diagnóstica va dirigida a detectar aquellas cefaleas con una posible enfermedad grave subyacente. Anamnesis Forma de comienzo: De esta forma podemos clasificar a las cefaleas en 4 grandes grupos, siendo básico preguntar sobre si existen antecedentes de cefalea, migraña... · Cefaleas agudas de reciente comienzo: mientras no se demuestre lo contrario son secundarias a lesión subyacente. · Cefaleas agudas recurrentes: Migraña, Cluster Headache... Se caracterizan por: inicio agudo o subagudo, intensidad severa o muy severa, localización sobretodo hemicraneal, características pulsátiles, fotofobia, fonofobia, lagriméo, rinorrea nauseas y/o vómitos, primer episodio entre 15 y 40 años, exploración neurológica normal, duracion entre 3 y 72 horas. · Cefaleas crónicas progresivas: Al igual que las primeras de asocian con mayor frecuencia a procesos orgánicos, aunque la causa suela revestir menor urgencia (no gravedad). ES típico el tumor cerebral. Se caracterizan por: inicio subagudo/gradual, durante días o semanas, moderada intensidad, cefalea continua (mas intensa por las mañanas), papiledema. · Cefaleas crónicas no progresivas: corresponden la mayoria de las veces a casos de cefalea crónica diaria (cefalea tensional crónica o migraña transformada). Localización del dolor: (¿dónde es el dolor?, ¿puede señalarlo?): Frontal: sinusitis; Hemicraneal: migraña cluster headache; occipitonucal: cefalea tensional, neuralgia de Arnold; Orbitario o periorbitario: glaucoma. Características del dolor: ¿Cómo es el dolor? ¿puede describirlo? Agudo, punzante: neuralgia; pulsátil, como martilleo: cefalea vascular migrañosa; intenso y persistente: HSA; como una presión: cefalea tensional. Factores que influyen o modifican el dolor: - ¿Aumenta al…? Al toser, estornudar: masa intracraneal, sinusitis paranasal; al mover la cabeza bruscamente: cervicopatías; al ingerir alcohol: migraña... - ¿Mejora con? Durmiendo: migraña - ¿A que hora del día aparecen? Al levantarse (cefalea

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias hipertensiva occipital); durante la mañana (migraña, sinusitis frontal), al irse a dormir (neuralgia migrañosa) - ¿Toma de fármacos precipitantes, tipo vasodilatadores o nitritos?... - Antecedente de TCE: Sobre todo tenerlo en cuenta en aquellos pacientes que tengan riesgo de sangrado: hepatopatía, discrasias sanguineas , y sobre todo todos aquellos procesos que puedan alterar la coagulación como es el caso común de toma de Sintrom. Exploración Constantes vitales, TA, pulso y temperatura, siendo la presencia de fiebre un dato de incalculable valor. Posteriormente se realiza exploración sistémica y una exploración neurológica completa. Funciones superiores: el nivel de conciencia durante el acto exploratorio es básico, ya que orienta hacia la gravedad del cuadro. Si está deteriorado o se deteriora durante la instancia en urgencias el diagnóstico deberá hacerse con la mayor celeridad. La exploración se complementará con el estudio del fondo de ojo. Pruebas complementarias - Hemograma (ante la sospecha de arteritis de la temporal se puede solicitar de urgencia VSG); Bioquímica esencial con glucosa, iones, creatinina y urea; - En prinicipìo EKG o RX de tórax no están inidcados de entrada ante una cefalea, aunque siempre habrá que adaptarse a cada caso en concreto. - Punción lumbar, que siempre será de obligada realización ante la sospecha de proceso infeccioso en el SNC. (el dato de la fiebre sin otro foco aparente justificaría de por si la realización de PL; son muchos los casos de meningitis víricas que sin cursar con los datos clásicos a la exploración de irritación meníngea sólo cursan con fiebre).En principio sólo contraindicada si existe déficit neurológico o papiledema. - TC craneal: Ante la sospecha, tras la exploración física historia clínica de proceso expansivo (tumor, absceso, hematoma). - La necesidad de otras pruebas diagnósticas vendrán dadas por las características del caso clínico concreto, por ejemplo radiografía de senos o estructuras faciales cuando se sospeche patología local (sinusitis, tumores primitivos o metastásicos óseos)...

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Tratamiento Analgésicos: la elección de uno u otro analgésico es empírica. En muchas ocasiones se eligirá la vía parenteral siendo el Metimazol (575-2000 mg/8 hrs) o el Paracetamol (1g/8hrs) dos de los más utilizados. Sin embargo, hay que recordar que estos fármacos son poco eficaces en las crisis de migraña o cefaleas de intensidad moderada-alta, que son a su vez las que se suelen presentar en un Servicio de Urgencias). AINEs: Útiles AINEs de absorción rápida, tipo AAS, Ibuprofeno (400 mg/8 hrs) o Naproxeno (500mg/12horas). AINES útiles vía parenteral: Ketorolaco (Toradol) 30mg-60mg Ventaja: Poder combinar con otras terapias en el tratamiento de la cefaléa. Por lo general en los Servicios de Urgencias seria más recomendable utilizar AINEs en la primera fase de tratamiento, evitando otros analgésicos. Triptanes: Son los fármacos de eficacia más alta en la migraña. Disponible en los Servicios de Urgencias Sumatriptan, con la posibilidad de administración subcutanea (6mg), nasal (20 mg) oral (50 mg). Evitar en Migraña Basilar. Antieméticos: en caso de vómitos se puede utilizar metocclopramida a la dosis de 10 mg por vía iv o im, pudiendo repetir la dosis de una ampolla si fuera necesario, con intervalos de una o dos horas. Oxigenoterapia: Si la cefaléa es muy intensa se administrará oxigeno con mascarilla (Ventimask) a una concentración elevada: se recomienda por encima del 35 % siendo en la mayoria de los casos utilizada la concentración del 50 % (15 litros) durante un tiempo de 10 minutos. Otros Fármacos, especialmente indicados en migrañas refractarias o Status migrañoso (si la cefalea ha sido refractaria alos AINEs y Tripatanes): · Esteroides: Prednisona 40-60 mg/día con pauta descendente de 10 mg cada tres días. Útiles en crisis rebelde de Cefalea de Horton. Dexametasona 4mg/día en bolo iv. · Neurolëpticos: En crisis de migrañas rebeldes e incapacitantes puede ser útil Clorpromazina 0.1mg/Kg/iv · Benzodiazepinas: Útil el Diazepan ampolla 10 mg; En ocasiones si el paciente está muy afectado se puede utilizar desde el inicio asociado a AINES

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Antiepilepticos: En este sentido se está observando una utilidad cada vez más creciente del Valproato para tratar Status migrañosos, con dosis similares a las empleadas en Status epilépticos; se puede iniciar con tres ampollas (400 mg) diluidas en 100cc de salino a pasar en tres-cinco minutos y posteriormente continuar con un perfusión de 1600mg (4 x 400mg)/24 horas. · Opiaceos: indicados únicamente en migraña refractaria y status migrañosos; Meperidina 75-100 mg

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Valoración Inicial o Primaria (A-B-C-D-E) - Airway: Todo paciente con descenso del nivel de conciencia presentará una mala oxigenación hasta que no se demuestre lo contrario, por ello lo primero que debemos hacer es asegurarnos la estabilidad de la vía aérea mediante la limpieza manual de la boca y extracción de posibles cuerpos extraños, posteriormente introduciremos una cánula tipo Guedel y aplicaremos oxigenoterapia a alto flujo; si no hemos podido solucionar la obstrucción y el paciente permanece inconsciente realizaremos una cricotiroidotomía percutánea y en caso de solucionarla pero permanece la inconsciencia procederemos a la intubación endotraqueal. Todas estas medidas las realizaremos bajo control cervical con maniobra triple modificada o la tracción del mentón evitando extensiones o flexiones forzadas de la misma - Breathing: Debemos asegurarnos una adecuada ventilación del paciente descartando un neumotórax a tensión, neumotórax abierto e inestabilidad torácica con contusión pulmonar; todo ello puede realizarse con medidas simples como la inspección (asimetría respiratoria, heridas penetrantes…) la auscultación (hipoventilación de un hemitórax…) la palpación (fracturas costales, crepitación subcutánea, ...) y la percusión (timpanismo ipsilateral…). - Circulation: La hemorragia es la primera causa de muerte tras un traumatismo (toda hipotensión la atribuiremos a una hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario), las hemorragias pueden ser externas, con lo que su tratamiento consistirá en compresión y estabilización hemodinámica, o internas que requerirán de un diagnostico y tratamiento especifico dependiendo de la localización pero podemos sospecharla ante un paciente con bajo nivel de conciencia que presenta una coloración de la piel característica (gris ceniza, pálida) con un pulso rápido y superficial a pesar de mantener buenas tensiones (por mecanismos de compensación la TA no comienza a descender hasta que no se ha perdido un volumen significativo de sangre). La estabilización hemodinámica consistirá en la canalización de dos vías venosas periféricas con un abocath nº 14 o un drum e infusión de sustancias cristaloides

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias a demanda, los fluidos deben ser calentados previamente a fin de no provocar un descenso de la temperatura - Disability: Valoraremos el estado neurológico del paciente mediante la respuesta pupilar (anisocoria >1 mm es patológica) y movimientos oculares así como con la escala de Glasgow que basada en el nivel de conciencia valora la respuesta ocular, la verbal y la motora, evaluando cuantitativamente el posible daño cerebral, este examen inicial será el referente con qué comparar sucesivos y así determinar el empeoramiento o mejoría del paciente. Si obtenemos un Glasgow < 9 aplicaremos el protocolo del TCE grave prestando especial atención al manejo de la HIC. Ante cualquier deterioro neurológico reevaluaremos siempre la ventilación y la circulación - Exposure: Desnudaremos al paciente completamente y realizaremos una inspección somera para poder identificar posibles lesiones que habían pasado desapercibidas, es importante protegerlo de la hipotermia con mantas térmicas Pruebas Complementarias - Monitorización de la frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxigeno, el pulso y la tensión arterial además de una monitorización cardiaca si posible - Analítica básica de sangre y orina que incluya hemograma completo, bioquímica (glucosa, urea, creatinina, amilasa, transaminasas, CPK-Mb), pruebas cruzadas, alcoholemia, drogas y test gestacional en orina de mujeres fértiles - Radiografía simple lateral de cervicales y anteroposterior de tórax y pelvis - Radiología con contraste según orientación patológica así debemos solicitar Angiografía ante lesiones aórticas, lesiones en cuello o fratura de extremidades con ausencia de pulso distal. Solicitaremos Pielografía iv en casos de hematuria y una Cistografía en caso de fractura pélvica o trauma en zona hipogástrica con hematuria. Solicitaremos estudio Gastrointestinal ante traumatismos cerrados con sospecha de lesión visceral hueca. - Ecografía abdominal en caso de traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica, tiene poca sensibilidad ante líquido libre y el estudio del retroperitoneo

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - TAC nos proporciona un estudio mucho más sensible de las lesiones de cráneo, cuello, tórax y abdomen, su principal problema es la no disponibilidad en todos los centros Valoración Secundaria - Cabeza y cara: Mediante inspección y palpación buscaremos lesiones externas y fracturas; descartaremos la fractura de la base craneal mediante la búsqueda de otorragia y hematoma en anteojos o mastoide (signo Battle), exploraremos los globos oculares y el macizo maxilofacial - Columna cervical y cuello: Todo politraumatizado tiene lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario por lo que colocaremos collarín rígido o semirígido. Valoraremos la posición medial de la traquea, la desviación de la misma junto con enfisema subcutáneo nos orienta a la rotura de la misma o hacia un neumotórax. Las carótidas deben palparse y auscultarse. Ante una ingurgitación yugular descartaremos un neumotórax a tensión o un taponamiento cardiaco (tríada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión y tonos cardiacos apagados) - Tórax: La inspección y la palpación nos ayudaran a identificar hematomas o fracturas que nos sugieran otras lesiones ocultas. La auscultación y la percusión nos permitirán identificar la presencia de neumotórax (auscultación en el plano anterior y alto del tórax), hemotórax (auscultación en el plano posterior y bajo del tórax) y contusión pulmonar - Abdomen: Debemos diagnosticar con la mayor celeridad posible si el abdomen es o no quirúrgico, inspeccionaremos la distensión del mismo y la presencia de lesiones abiertas (intestino delgado, mesenterio, hígado) o cerradas (bazo, hígado, retroperitoneo, riñón) palparemos en busca de puntos dolorosos o signos de irritación peritoneal, percutiremos para descartar timpanismo o matidez y auscultaremos los ruidos intestinales. - Pelvis, Periné, Recto y Vagina: Exploraremos la pelvis presionando las palas ilíacas y el pubis para descartar fracturas, a nivel del periné, recto y vagina valoraremos la presencia de sangre, hematomas o desgarros - Extremidades: Valoraremos las extremidades mediante la inspección, palpación y movilización de las mismas, siendo el tratamiento de las fracturas la tracción en eje, la inmovilización en extensión y la comprobación del pulso distal, radicalmente

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias distinto al manejo de una fractura-luxación donde nunca traccionaremos ni inmovilizaremos en extensión. Son fracturas de riego vital o funcional las siguientes: luxaciones, fracturas de pelvis, articulares, abiertas, bilateral del fémur, con aplastamiento, con amputación o con ausencia de pulso - Neurológico: Aplicaremos nuevamente la escala de Glasgow y compararemos con la inicial para evidenciar modificaciones en el nivel de conciencia del paciente, posteriormente realizaremos una exploración motora y sensitiva cuyas alteraciones nos orientaran hacia una lesión medular o de nervios periféricos (la isquemia por lesión vascular o un síndrome compartimental también puede darnos alteraciones motoras o sensitivas), si sospechamos lesión medular iniciaremos, en las primeras 8 horas posteriores a la lesión, tratamiento esteroideo a altas dosis (metilprednisolona 30 mg / Kg en bolo durante 15´ seguidos de una perfusión continua intravenosa de 6 mg /Kg / h durante 24 horas).

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SÍNDROME FEBRIL

Conceptos: - Tª basal normal: 36-36.9ºC. Febrícula: 37-37.7ºC. Fiebre: 37.8-39.5ºC. Hiperpirexia: >39.5ºC. - Fiebre (respuesta fisiológica del organismo a distintas alteraciones) ≠ hipertermia (fallo en la termorregulación). - Fiebre de Origen Desconodico (FOD): proceso febril de más de 3 semanas de duración, cuya causa no se descubre tras una semana de estudio hospitalario. Clínica acompañante: (variable según etiología): Taquicardia, taquipnea, mialgias, cefalea, escalofríos, rigidez de nuca, convulsiones, delirio,… Manejo: - Recoger Antecedentes Personales detalladamente. - Consignar el tiempo de evolución de la fiebre: breve duración (<48h), corta duración (48h-7días), moderada duración (721días) y larga duración (>21días). - Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica general, orina, Rx tórax PA y L. - Otras pruebas según etiología: GAB, coagulación, Rx simple de abdomen, ecografía, TAC, punción lumbar,… Según Duración: Síndrome febril de breve o corta duración: - Sin foco claro: · No gravedad: antipiréticos (paracetamol, 650 mg/6h vo) y remitir al paciente a su MAP. · Gravedad: ingreso en Observación. Si persiste fiebre a las 24h: ingreso hospitalario. - Con foco claro: · No gravedad: Tratamiento según etiología. Control por su MAP. · Gravedad: Ingreso, con tratamiento según etiología. Síndrome febril de duración moderada: - Sin foco claro: · No gravedad: Remisión a consultas externas con antitérmicos tipo paracetamol. · Gravedad: ingreso hospitalario, con tratamiento etiológico. - Con foco claro:

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · No gravedad: Antibioterapia empírica según etiología. Seguimiento por su MAP. · Gravedad: Ingreso hospitalario con la antibioterapia oportuna. Síndrome febril de larga duración: - Sin foco claro: · Siempre es criterio de ingreso hospitalario. - Con foco claro: · No gravedad: tratamiento antibiótico específico y remisión a su MAP. · Gravedad: Ingreso con trataimento etiológico. *Antes de instaurar el tratamiento antibiótico solicitaremos la extracción de 3 hemocultivos y de un urocultivo. **Ante sospecha de enfermedad contagiosa, se procederá al aislamiento adecuado del paciente. ***Ante un síndrome febril que presente criterios de gravedad está indicada antibioterapia empírica, generalmente un aminoglucósido (gentamicina 120-150mg/12h) + una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2g/24h).

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DISNEA AGUDA

Valoración inicial El objetivo principal de la valoración en urgencias del paciente con disnea aguda es el reconocimiento de aquellas causas que originen inestabilidad hemodinámica, ya que ponen en peligro la vida del enfermo. Luego se intentará buscar la causa o el síndrome desencadenante del proceso. Diagnóstico - Anamnesis: · ¿Se presenta la disnea en reposo? Si es así la disfunción suele ser grave · ¿Se acompaña de dolor torácico? Si es así el diagnóstico se puede orientar hacia un neumotórax, embolismo pulmonar, traumatismo torácico, sin olvidar un posible infarto de miocardio · ¿Qué estaba haciendo el paciente antes de la disnea? Traumatismos previos, accidentes, inmovilización, situación sedentaria (un 75% de neumotórax aparecen en actividad sedentaria) · ¿Qué antecedentes médico-quirúrgicos tiene el paciente? La fibrosis quística, la EPOC y la neumoconiosis son 3 causas de neumotórax espontáneo. La obesidad, el embarazo, la insuficiencia cardiaca, arritmia cardiaca y la enfermedad venosa de extremidades inferiores son factores de riego asociados a Tromboembolismo Pulmonar - Exploración Física: · La presencia de taquipnea con utilización de la musculatura accesoria, aleteo nasal, fatiga y diaforesis indica gravedad y orienta a EAP · La ingurgitación yugular, edemas en EEII: indica fallo cardíaco derecho, que se puede presentar en pacientes con insuficiencia cardiaca biventricular, EPOC cor pulmonale y TEP · La presencia de tos y sibilancias hacer pensar en la existencia de asma, pero si es forma paroxística y por la noche valorar fallo cardíaco izquierdo o broncoaspiración. · Si ortpnea valorar enfermedad cardiaca asociada a hipertensión venosa pulmonar · Estado anímico: La ansiedad es causa frecuente de

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias sensación subjetiva de falta de aire, como ocurre en síndrome de hiperventilación ocurriendo con más frecuencia en mujeres jóvenes · La obstrucción de vías respiratorias superiores por aspiración de cuerpo extraño no suele ofrecer dudas, ocurre durante la comida y la maniobra universal de llevarse la mano a la boca y cuello es constante. Otros procesos obstructivos de Vías Aéreas Superiores como en laringoespasmo, un absceso retrofaringeo, neoplasia presentan estridor inspiratorio, en estos casos la Radiografía lateral de cuello confirma o descarta obstrucción. · Si presenta disminución del murmullo vesicular, roncus, crepitantes y/o sibilancias en un paciente con Diagnóstico de EPOC orientara a agudización de bronquitis crónica. · Fiebre, escalofríos, dolor torácico pleurítico, tos y expectoración verdosa purulenta orienta a proceso infeccioso tipo neumonía - Exploraciones Complementarias: - Radiografía de tórax · Si redistribución vascular (edema en alas de mariposa), patrón intersticio-alveolar, líneas B de Kerley y aumento de la cisura mayor del pulmón derecho son diagnósticas de fallo cardíaco izquierdo (edema agudo de pulmón). · La hiperinsuflación pulmonar, el aumento de las siluetas arteriales pulmonares, el aplanamiento diafragmático, bullas y silueta cardiaca pequeña son sugestivas de EPOC · El defecto segmentario de entramado vascular acompañado de insuficiencia respiratoria hipocápnica apoya el diagnóstico de TEP · Un infiltrado alveolar, con o sin condensación apoya la presencia de proceso neumónico · Una trama intersticial bilateral con un patrón apanalado es compatible con fibrosis pulmonar · Si observamos presencia de densidad aire en el espacio pleural con ausencia de parénquima apoya de diagnóstico de neumotórax (si es importante desviación del mediastino contralateral): Pedir ante mínima sospecha: Radiografía de tórax en espiración forzada

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Cuando vemos borrados los senos costofrénicos y ocupación de hemitórax pensar en derrame pleural - Gasometría: · Nos confirma el Diagnóstico de insuficiencia respiratoria · Suele existir hipoxemia con normo / hipocapnia en la Insuficiencia cardiaca, Neumonía, EPOC por Enfisema, Fibrosis pulmonar y agudización grave del Asma. · La hipoxemia con hipocapnia asociada a una Radiografía de tórax normal orienta a TEP · La hipercapnia asociada a hipoxemia se observa en EPOC evolucionados (bronquitis crónica) y en la fase de claudicación de la agudización grave del Asma acompañada de acidosis respiratoria - Analítica · El hemograma puede mostrar leucocitosis con desviación izquierda en los procesos infecciosos, eosinofilia en el asma y quizás anemia en relación causal de insuficiencia cardiaca · La bioquímica con aumento de CPK, GOT; LDH o TnT ayuda a confirmar necrosis miocárdica como causa de disfunción ventricular y de la insuficiencia cardiaca · Una hiperglucemia puede originar cetoacidosis diabética y esta se puede manifestar como disnea - ECG · Pone de manifiesto alteraciones del ritmo, así como isquemia aguda o necrosis miocárdica · La sobrecarga derecha puede dar bloqueos de rama derecha acompañada de taquicardia - TC Torácica · Será de gran utilidad en pacientes politraumatizados con insuficiencia respiratoria y en el diagnóstico radiológico de enfermedades intersticiales e imágenes no aclaradas en la Radiografía de tórax - Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión con Tc 99m para confirmar el diagnóstico de TEP Tratamiento - En caso de traumatismos: Analgesia - Agudización grave del asma:

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Corticoides IV o IM (1-2 mg de Metilprednisolona / Kg.) · Broncodilatadores nebulizados: 5mg de salbutamol o terbutalina · Otros: Aminofilina IV (1 ampolla en 100 cc. de suero fisiológico a pasar en 20min), adrenalina subcutánea - En Insuficiencia Cardiaca izquierda: · Si disfunción ventricular: diuréticos del asa (ej: furosemida 2 ampollas) o tiazídicos · IECA (ej: Enalapril) · Digoxina sólo si FA - Si el paciente esta en Edema Agudo de Pulmón: · Oxígeno (Fio2 0.35-0.5) + furosemida + cloruro mórfico · Si es de causa isquémica con cambios en el EKG: nitroglicerina sublingual (si no hipotensión) + AAS - En caso de Neumotórax se coloca válvula de Heimlich + aspiración continua con sello en agua si éste es importante o interesa reexpansión pulmonar rápida - En caso de Tromboembolismo Pulmonar: · Cloruro Mórfico: 1 ampolla + 9 ml. Suero Fisiológico a 2 ml/min. (Máximo 10 ml.) · Heparina Sódica 5 ml - 1 ó 5%. (Ante cualquier Sospecha) / Heparina BPM. · Bolo iv 5000 UI (5 ml. al 1% ó 1 ml. al 5%) · Perfusión continua 4,8 mg. / Kg. / d a 21 ml. / h. · Si TEP masivo + Inestabilidad Hemodinámica: Fibrinolisis · Ácido Acetil Salicílico 300 mg. · Heparina Sódica 5 ml - 1 ó 5%. · Bolo iv 5000 UI (5 ml al 1% ó 1 ml al 5%). · Perfusión tras fibrinolisis: 20.000 UI/d: 4 ml. (5%) ó 20 ml. (1%) + 500 ml. Suero Fisiológico a 21 ml/h · Alteplasa 100 mg + 100 ml. SF: - 15 ml. bolo iv en 2 minutos. - 35 ml. en 30 minutos - 50 ml. en 60 minutos Alteraciones Gasométricas · IR: PO2 < 60 mmHg. · IR Parcial: PaCO2 < 50 mmHg. · IR Global: PaCO2 > 50 mmHg. · IR Global Crónica: pH normal + Bicarbonato > 24 mEq / l. · IR Global Crónica Reagudizada: pH disminuido + Bicarbonato aumentado

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Situaciones - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Equivalencia Gafas Nasales:Ventimask · 1 Litro por minuto: 24 % · 1,5 Litro por minuto: 26 % · 2 Litro por minuto: 28 % · 2,5 Litro por minuto: 30 % · 3 Litro por minuto: 32 % · 3,5 Litro por minuto: 34 %

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INTOXICACIONES

Medidas de Emergencia Restauración y mantenimiento de la vía aérea, ventilación y circulación. Es raro que las funciones vitales se afecten en las intoxicaciones agudas, si lo están el paciente debe ser ingresado en la zona de observación grave o en la UCI Evaluación Clínica General - Anamnesis: nombre del tóxico, cantidad administrada, tiempo transcurrido, vía de entrada, antecedentes personales psiquiátricos - Exploración Física: Valoración neurológica (nivel de conciencia, focalidad, etc.) - Pruebas Complementarias: Glucemia Capilar, GAB, ECG, Hematimetría con formula leucocitaria, Bioquímica sanguínea completa, incluyendo: Glucosa, iones, urea y creatinina, amilasa, calcio, proteínas totales CK, AST, ALTy BRBt, Orina (sistemático y sedimento), Coagulación (si Fármacos hepatotóxicos, anticoagulantes o salicilatos) - Parte judicial - Recogida de muestras: 50 ml Aspirado NG o Vómito, 50 ml Orina, 10 ml Sangre coagulada, 5 ml Sangre heparinizada (Sólo para alcoholemia) Tratamiento General: Disminuir la absorción (Según vía de Administración). - Parenteral: Poco eficaz (frío local o torniquete) - Respiratoria: Ventimask® 50% - Conjuntival: Lavado con SF (15 - 30 min) - Cutánea: Lavado con Agua jabonosa - Digestiva: · Jarabe de Ipecacuana® solución de 30 ml + 250 ml Agua. Repetir a los 20 min, solo pacientes conscientes, si tras 2 dosis no vomita, pasar a lavado. · Lavado Gástrico sonda grega con orificios (para aspirar pastillas) · Carbón activado® polvos 50 gr + 300 ml Agua / 3 h hasta 24 h. · Solución evacuante de BOHN® sobres 1 sobre + 250 ml Agua a 25 - 40 ml / Kg. (Máx. 0,5 l / h niños - 2 l / h adultos)

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Aumentar la eliminación (Según vía de Depuración) - Pulmonar: Ventimask® 50% - Hepática: N-Acetilcisteína (Paracetamol) / Etanol (Metanol Etilenglicol) - Renal: Conseguir una diuresis de 3 - 5 ml / Kg / h. (contraindicado si Insuficiencia renal o Insuficiencia cardiaca) · Diuresis Forzada: Alcalina / Ácida / Neutra. Hoy día la única que se suele usar es la alcalina: · Indicaciónes: Barbitúricos, Salicilatos, Flúor... · Método: 1ªh: 1000 ml SG 5% + 500 ml HCO3Na 1/ 6 M 2ªh: 500 ml HCO3Na 1/ 6 M 3ªh: 500 ml SG5% + 10 mEq ClK 4ªh: 500 ml SF + 10 mEq ClK 500ml Suero Fisiológico+ 10 mEq ClK 5ºh: 500 ml Manitol 10% + 10 mEq ClK Perfusión de 250 ml HCO3Na 1M en 6 h · Si pHo horario < 7,5 añadir bolos 20 mEq HCO3Na 1M ¡Control de la Potasemia! · Depuración Extrarrenal (hemodiálisis, plasmaféresis... (UCI) Tratamiento Específico: (por orden alfabético) Anfetaminas - Si Crisis Convulsiva: Diazepam 5 - 10 mg iv lento. - Si Agitación / Psicosis: Haloperidol® 5 mg / 8 h iv ó im. - Si Arrítmias: antiarrítmicos en función del tipo de arritmia Anticolinérgicos - Atropina, antihistamínicos, antiparkinsonianos, triciclicos y tetraciclicos - Tratamiento Sintomático. Neostigmina 0,3-0,5 mg subcutáneos Anticonceptivos orales (cuadros leves, generalmente sólo observación) Antidepresivos Tricíclicos (siempre ingreso en UCI ) - Si Acidosis: HCO3Na® 1M Bolo iv 0,5 - 2 mEq / Kg. Seguido de Perfusión iv para conseguir pH = 7,5 - Si Arrítmias Ventriculares · Bolo iv HCO3Na® 1M: 0,5 - 2 mEq / Kg. · Si no responde: Lidocaína: Bolo iv 1 mg / Kg (50 - 100 mg)

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Si no responde: Fenitoína ® 250 mg + 8 ml Suero Fisiológico en 10 min. Arsénico - D- Penicilamina 0,5-1,5g/día iv Barbitúricos: Sintomático Benzodiazepinas - Flumazenilo (Vida media = 1 h) Bolo iv 3 ml / 30 sg (Máximo 20 ml). Perfusión 25 ml + 250 ml SG5% /6 gotas minuto. Es preferible reservar la perfusión para casos de coma profundo o depresión respiratoria Betabloqueantes - Lavado Gástrico + Carbón Activado - Control de la Glucemia e Hiperpotasemia - Si Crisis Convulsiva: Diazepam o Fenitoína ® - Si Bradicardia Sinusal: · Glucagón Bolo iv 5 - 10 mg. Posteriormente si es necesario: Perfusión: 20 mg + 250 ml SG5% a 16 gotas / min. · Atropina® Atropina ½ ampolla cada 5 minutos hasta máximo de 2 ampollas. · Isoprenalina · Marcapasos - Si Hipotensión Arterial: · Posición Trendelemburg · SF 200 ml / 10 min (Máximo 1000 ó 2000 ml) · Hemoperfusión / Hemodiálisis si Insuficiencia Renal (Intoxicaciones Graves por Atenolol o Nadolol) Cáusticos - Dieta absoluta. Nunca hacer lavado gástrico ni provocar el vómito - Si Shock, tratamiento específico - Si EAP o Broncoespasmo, tratamiento específico - Si HDA, tratamiento específico - Si Abdomen Agudo: Valoración quirúrgica - Analgesia - Agua Albuminosa: 5 claras de huevo ( 1 vial Albúmina desecada ) + 1 l agua. Administrarlo en pequeñas cantidades y de forma reiterada - Profilaxis Antibiótica:

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Bencilpenililina 5 millones + 250 ml SF en 20 - 30 min / 4 h. · Tobramicina 75 mg + 100 ml SF en 20 min / 8 h. - Metilprednisolona 1 mg / Kg / d. - Valoración Endoscópica Cianuro (UCI) - Oxígeno 100% - Edetato Dicobalto 600 mg + 50 ml SG5% en 1 min. Si no responde en 5 min. 300 mg. + 50 ml SG5% en 1 min. - Nitrito de Amilo® 0,2 ml / 5 min. inhalado Cocaína - Valoración Inicial - 2 vías venosas: SG5% mantenimiento + SF para forzar diuresis - Monitorización. Pulsioximetría - Si Convulsiones: Diazepam 10 mg + 8 ml SF a 2 ml / min - Si Isquemia Coronaria: Tratamiento Específico (No administrar betabloqueantes) - Si Arrítmias: Tratamiento Específico - Si Agitación o Psicosis: Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg iv. - Si Crisis HTA severa: Nifedipino 10 mg sublingual Disolventes y Pegamentos (Sintomático): - Oxígeno 100% Digitálicos - Si Hipopotasemia: 60-120 mEq ClK/24 horas repartidos en suero (mejor fisiológico) - Si Bradiarrítmias sintomáticas: · Atropina® · Isoprenalina · Marcapasos - Si Extrasístoles Supra Ventriculares aisladas: No tratar - Si Taquiarritias: Fenitoína ® 250 mg + 8 ml SF bolo iv lento - Anticuerpos Antidigoxina 80 mg - 20 ml ClNa 1 vial + 100 ml SF en 30 min. (80 mg de Antídoto / 1 mg Digital) Etanol (Intoxicación Moderada - Grave) - Valoración Inicial - Oxigenoterapia según criterio - Dieta absoluta - Tiamina 100 mg/día im. - Vía venosa. SG5% a 21 gotas/min.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Piridoxina 300 mg/8 h iv. - Si Agitación: Tiaprida 100 mg/12 h iv. - Si Hipoglucemia: GLUCOSMON R-50® 20 ml iv. - Si Deshidratación: Tratamiento Específico (Cálculo del Déficit de Agua libre) - Si pH < 7,2: Bicarbonato 1 M ® (dosis habituales) Etilenglicol (UCI) - Etanol absoluto 5 ml con 3,95 g. Ataque: 1 g / Kg + 500 ml SG5% en 30 min. Perfusión: 16 ampollas / Kg / h + 500 ml SG5% a 21 gotas/min. - Tiamina 100 mg/d im - Piridoxina 300 mg / 8 h iv - Si Hipocalcemia: Gluconato Cálcico® 10% 1 - 2 ampollas iv. Vigilar el alargamiento del QT. Hidrato de Cloral (UCI) - Si Arrítmias: Propanolol 1 mg / 5 min iv (Máximo 7 mg) - Atropina® 1 ó 2 mg iv Hidrocarburos - Tratamiento Sintomático. - Si Inhalación: Oxígeno 100% - N-Acetil Cisteína (dosis habituales) si < 10 h. de la ingesta. Previene hepatotoxicidad - Control Ur, Cr, Transaminasas y Coagulación durante al menos 4 días. Dosis Letal = 100 Hierro - Lavado gástrico + dejar en el estomago una vez lavado Bicarbonato Sódico 5% 10 ml. - Deferoxamina sólo en pacientes en shock / coma (viales 500 ml) 4 ampollas im. Posteriormente Perfusión iv: < 80 mg / Kg / d (< 15 mg / Kg / h). Hacerlo únicamente en la UCI, muy peligroso - Si Insuficiencia Renal: Hemodiálisis IMAO - Si Agitación: Haloperidol ® 5 mg/8 h iv ó im - Si Crisis Convulsivas: Tratamiento Específico - Contraindicación absoluta de la utilización de aminas presoras

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AGENTES FÍSICOS

Electrocución - "Desconectar" ¡Cuidado con el Arco Eléctrico! - Considerar Lesiones Ocultas en Heridas por Conducción. - Inmovilización. Collarín Cervical. - Si PCR: RCP inmediata y enérgica. Si Múltiples Víctimas atender primero a las que presenten PCR. - Ventimask 24%. Intubación si criterios. Si Quemaduras Faciales importantes: Valorar formas alternativas de aislamiento de la vía aérea - Fluidoterapia según criterio - Si Heridas Térmicas: Tratamiento General de las Quemaduras. - Si Mioglobinuria: Diuresis Alcalina Forzada. - Fasciotomía Urgente si intensa tumefacción local + Compromiso Neurológico / Vascular Golpe de Calor - Valoración Inicial. - Medidas físicas de Enfriamiento (Suspender si temperatura Rectal <38,8º): · Decúbito Lateral Fetal · Frotar compresas con agua templada · Airear (Ventiladores) · Lavado gástrico con agua helada - Ventimask ® 50%. - Monitorización. Control de temperatura Central. - Vía venosa: · 500 ml Ringer Lactato en 20 min. 1500 · 2000 ml en 4 h según Situación Hemodinámica - Omeprazol 40 mg iv. - Si Escalofríos: Clorpromazina 25 mg. + 100 ml. Suero Fisiológico en 25 min. - Si Hipotensión refractaria a líquidos: Dopamina 5 mcg./Kg./min (200mg + 250 ml Suero Glucosado 5% a 30 ml./h; Máx. 120 ml./h) Objetivo: PAS 90 - 100 mmHg. - Si Crisis Convulsivas: Diazepam 2 - 3 mg iv. - Si CK > 1000 UI y Mioglobinuria prevenir IRA: Furosemida 20 mg. iv + 1 ampolla / 6 h y sueros 4000 - 6000 ml. alternando Suero Glucosado y Suero Fisiológico

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Si Acidosis Metabólica: · Bicarbonato 1M (1 mEq. = 1 ml.) en 30 min. · A los 60 min. de terminada la perfusión reevaluar. · Objetivo: pH > 7,2. Déficit =0,3 x Kg. x Exceso Bases - Si Coagulopatía: Plasma Fresco/Plaquetas. - Control Hidroelectrolítico (Na, K, Ca): Tratamiento de Hipocalcemia si alteraciones ECG (Precaución en Insuficiencia Renal ). - Vigilar Hipotermia de rebote ( 3 - 6 h ) Síndrome Neuroléptico Maligno - Sospecha: Neurolépticos + Rigidez Muscular + Diaforesis - Clínica: Alteración del nivel de conciencia + Disfunción Autonómica + Extrapiramidalismo + Hipertermia - Tratamiento: · Retirada del fármaco · Tratamiento de la Hipertermia · Bromocriptina 2,5 mg / 8 h. (Máximo 60 mg./d.) · Si temperatura Rectal > 40º C: Dantrolene 2,5 mg./Kg. iv. Hipotermia - Recalentamiento Externo Activo. (Riesgo de Shock por Recalentamiento): · Sólo en tronco · Pacientes Estables Jóvenes Sanos con Hipotermia Aguda · Técnicas: Manta térmica, Bolsas agua caliente O2 caliente (43ºC), Suero Fisiológico caliente (37ºC) - Valoración Inicial - Inmovilizar (Collarín Cervical). - Si PCR: RCP - Desfibrilación precoz · Para que la Desfibrilación sea eficaz la temperatura debe ser ³ a 32ºC. · Bretilio 5 mg./Kg. iv. produce Cardioversión Química a 29ºC. · No tratar Arritmias Auriculares y BAV salvo alteración hemodinámica. - Monitorización. Termistor Auricular. - Oxigenoterapia (mantener pCO2 > 40 mmHg.). - Fluidoterapia (Suero Glucohiposalino mantenimiento). - Sonda Vesical. Control diuresis.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Tiamina iv + Naloxona iv - Si Hipoglucemia: Glucosmon ® 33% ® 1 ampolla. iv. - Si Hipotensión: Suero Fisiológico 150 ml./h. (Control PVC). Si no responde: Dopamina: 5 mcg./Kg./min. - Si pH < 7,1: Bicarbonato Sódico 0,5 - 1 mEq./Kg. (Control Gasométrico). Ahogamiento - Rescate lo más rápidamente posible. Valoración inicial in situ. ABCD. Considerar: Duración, temperatura agua, Limpieza del agua. - RCP precoz (“Boca - Boca” incluso en el agua). - Inmovilización - Collarín Cervical (Considerar Lesión Cervical - Torácica) - Oxigenoterapia precoz: · O2 100% con Mascarilla · Intubación: O2 40 - 50% si criterios · Ventilación Mecánica + PEEP 5 - 10 cm si PO2 < 60 a pesar de oxigenoterapia máxima - Monitorización - Vía Venosa Periférica: 250 ml Suero Glucosado 5% de mantenimiento. - RCP Avanzada - Manta térmica - Prevenir Aspiraciones. Posición de Seguridad con control Cervical. - Si Edema Cerebral: · Hiperventilación: PCO2 > 25 mmHg. · Manitol 1 - 2 g. / Kg. / 3 - 4 h. - Si Acidosis Metabólica pH < 7,10: Bicarbonato Sódico. - Observación hospitalaria durante 4 - 6 h. Alta si Asintomático + Radiografía Tórax y Gasometría normales.

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ARRITMIAS

Bradicardia Sintomática - Atropina ® 0.5-1 mg./3-5 minutos IV. - Marcapasos transcutáneo. - Dopamina 5-20 mcg./Kg./min IV. - Adrenalina 2-10 mcg./Kg./min. IV. - Si Bloqueo Aurículo-Ventricular (2º ó 3º Grado): Marcapasos transcutáneo - No usar Lidocaína si Ritmo de Escape Ventricular o Ritmo Idioventricular Fibrilación Auricular - Valorar: Estabilidad, Función Cardiaca, Duración, WPW. - No mezclar antiarrítmicos - Control de la Frecuencia Cardiaca: · Fracción de Eyección Normal: Antagonistas del Calcio (Clase 1), beta Bloqueantes (Clase 1) · Fracción de Eyección menor del 40% o Insuficiencia Cardiaca Crónica: Digoxina (Clase 2b), Diltiazem (Clase 2b), Amiodarona (Clase 2b) - Cardioversión: · Evolución menor a 48 horas: Cardioversión, Amiodarona (Clase 2a), Flecainida (Clase 2a), Propafenona (Clase 2a), Procainamida (Clase 2a) · Evolución superior a 48 horas o desconocida: Dos posibilidades: · Anticoagulantes orales (ACO) durante 3 semanas (INR 23) + Choque eléctrico + ACO durante 4 semanas · Heparina IV + Choque eléctrico ( a las 24 horas) + ACO durante 4 semanas Fibrilación Auricular + Wolf-Parkinson-White - No usar Adenosina, b Bloqueantes, Antagonistas del calcio, Digoxina ni Lidocaina - Control de la Frecuencia Cardiaca: · Fracción de Eyección Normal: Cardioversión, Amiodarona (Clase 2b), Flecainida (Clase 2b), Procainamida (Clase 2b), Propafenona (Clase 2b), Sotalol (Clase 2b) · Fracción de Eyección menor del 40% o Insuficiencia Cardiaca Crónica: Cardioversión, Amiodarona (Clase 2b)

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Cardioversión: · Evolución menor a 48 horas: Cardioversión, Amiodarona (Clase 2b), Flecainida (Clase 2b), Procainamida (Clase 2b), Propafenona (Clase 2b), Sotalol (Clase 2b) · Evolución superior a 48 horas o desconocida: Dos posibilidades: · ACO durante 3 semanas (INR 2-3) + Choque eléctrico + ACO durante 4semanas · Heparina IV + Choque eléctrico ( a las 24 horas) + ACO durante 4 semanas Fibrilación Auricular + Hipertiroidismo sin Insuficiencia Cardiaca - Propanolol Taquicardia con QRS estrecho - Estable: · Maniobras Vagales · Adenosina 6 - 6 - 12 mg. bolo IV - Inestable: · Cardioversión sincronizada ( 50 - 100 - 200 - 300 - 360 ) Taquicardia con QRS ancho de origen incierto - Estable: · Fracción de Eyección Normal: Cardioversión sincronizada, Procainamida (Clase 2b), Amiodarona (Clase 2b) · Fracción de Eyección menor del 40% o Insuficiencia Cardiaca Crónica: Cardioversión sincronizada, Amiodarona (Clase 2b) - Inestable: · Puñopercusión · Cardioversión Taquicardia Ventricular con pulso estable (Si inestable cardioversión) Valorar: Morfología, Fracción de Eyección, Intervalo QT - Monomórfica: · Fracción de Eyección Normal: Procainamida (Clase 2a), Sotalol (Clase 2a), Amiodarona (Clase 2b), Lidocaína (Clase 2b) · Fracción de Eyección menor del 40% o Insuficiencia Cardiaca Crónica: Amiodarona, Lidocaína, Cardioversión

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Polimórfica: · QT Normal (Tratamiento Etiológico: Isquemia, Alteraciones Electrolíticas): · Fracción de Eyección Normal: b Bloqueantes, Lidocaína, Amiodarona, Procainamida, Sotalol · Fracción de Eyección menor del 40% o Insuficiencia Cardiaca Crónica: Amiodarona, Lidocaína, Cardioversión · QT Prolongado (Torsades. Tratamiento Etiológico: Isquemia, Alteraciones Electrolíticas): Magnesio, Sobrestimulación, Isoproterenol (Si Frecuencia Ventricular Lenta), Fenitoína ® (de elección si Intoxicación Digitálica), Lidocaína

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

- Reposo Absoluto. Sedación si precisa: Diazepam 5 mg./8 - 24 h. v.o. - Monitorización (ECG, PA) - Pulsioximetría - Sonda Vesical. - Vía iv. Suero G5% mantenimiento. Evitar Punciones Arteriales - Oxígeno. Gafas Nasales a 2 - 3 lpm: Mantener Saturación de O2 > 90%. - Vasodilatadores: · Contraindicaciones: IAM, Vasodialatación, FC > 110 lpm, PAS < 90 mmHg, Bradicardia severa, Hipersensibilidad, Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva, Taponamiento, HTIC · Nitroglicerina sublingual: 1 gragea/5 min. ( Máximo 3 ). · Si el dolor no cede: Nitroglicerina iv 50 mg. + 500 ml. SG5% / 3-6 ml./h. ( 10 mcg./min. ). Progresivamente hasta control o efectos secundarios. Máximo 120 ml./h. ( 200 mcg./min. ). Indicada si HTA, ICC, Dolor persistente. - Antiagregantes: · Ácido Acetil Salicílico 200 mg./d. · Si Intolerancia oral: Acetilsalicilato de Lisina iv. · Si Alergia a AAS: Ticlopidina 250 mg./ 12 h. vo. - Analgesia: · Cloruro Mórfico: 1 ampolla de 10 + 9 ml. SF ® 3 ml. iv. Posteriormente 1 ml./5 min. Perfusión: 4 ampollas + 250 ml SG5% a 15 ml./h. · Si Depresión Respiratoria: Naloxone. · Si Vagotonía (Hipotensión - Bradicardia): Atropina ®. · Como alternativa: Tramadol 100 mg + 100 ml SG5% en 20 min. Posteriormente: 50 mg + 100 ml SG5% en 20 min (Máximo 250 mgs.) · Si IAM Posteroinferior o Vagotonía importante: Petidina 100 mg. + 8 ml. Suero Fisiológico: 2,5 ml./5 - 10 min. Contraindicado si FA o Flutter Auricular, excepto RV lenta o BAV avanzado - Si no ha tomado Betabloqueantes en las 12 h previas: · Atenolol 100 mg. Posteriormente 50 mg/12 h.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Metoprolol 5 mg./5-10 min. Posteriormente 25 - 100 mg./12 h. vo. - Si Insuficiencia Cardiaca o IAM Extenso (Anterior), administrar IECA · Captopril 6 mg/8 h. vo. · Lisinopril 5 mg./24 h. vo durante 2 días. Posteriormente 10 mg./24 h. vo. - Fibrinolisis (Prehospitalaria precoz) · Anistreplasa viales 30 UI + 5 ml. SF en 5 min. · Premedicar: 200 mg Ácido Acetil Salicílico + 250 mg. iv Metilprednisolona + 50 mg. iv Ranitidina. A las 6 horas, iniciar Anticoagulación - Si Fibrinolisis contraindicada, realizar Anticoagulación: Enoxaparina subcutánea (1 mg/Kg/12 h) - Si Arrítmias Ventriculares: Profilaxis secundaria tras TV o FV: Lidocaína (50% dosis si Anciano, Hepatopatía, IC, IR, Neumopatía grave o Disfunción Neurológica previa) - Si IAM del Ventrículo Derecho · Contraindicados: Nitratos, Diuréticos e IECAs · Monitorización PVC. · Bolos 300 cc SF / 20 min (Objetivo: PVC: 15 - 18 cm H2O). · Si no mejora y PAS > 80 mmHg: Dobutamina 250 mg. + 250 ml. SG5% a 21 ml./h. · Si PAS < 80 mmHg. usar Dopamina 200 mg. + 250 ml. SG5% a 30 ml./h. · SI BAV avanzado con RV lenta: Marcapasos Complicaciones - IAM Eléctricas: Cualquier tipo de Arritmia - Mecánicas: · Insuficiencia Cardiaca · Shock Cardiogénico · Roturas: · Pared Libre Ventricular: Taponamiento. · Tabique InterVentricular: Insuficiencia Biventricular Aguda · Músculo Papilar: Insuficiencia Mitral Aguda, EAP - Aneurisma - Tromboembolismo Pulmonar

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Embolismo Sistémico - Pericarditis

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PERICARDITIS AGUDA

Triada: Dolor Pericárdico + Roce Pericárdico + Alteraciones en la Repolarización A-V (Diagnóstico si > 2 criterios) Clínica - Dolor de Pericarditis: · Precordial / Retroesternal. Irradiado a Cuello, Borde Trapecio Izquierdo, Hombros. · Intensidad variable. Aumenta con Inspiración profunda, Tos, Decúbito Supino, Rotación tronco. Disminuye con Flexión tronco hacia delante · Duración horas o días. No relacionado con esfuerzo · Asociado a Fiebre (baja / inconstante), Artromiálgias, Síntomas Catarrales; Pérdida Peso, Tos, Hemoptisis - Roce PC: · Sistólico / Diastólico / Mixto · Borde Esternal Izquierdo en Inspiración / Espiración forzadas · Sentado e inclinado hacia delante Exploraciones Complementarias - ECG: Horas-Días después inicio. (Puede debutar como Fibrilación Auricular / Flutter): · Elevación ST concavidad superior (Todas, excepto aVR, V1) + T (+) +/- PR deprimido · ST isoeléctrico + T aplanada. 80% PR deprimido · T (-) sin onda Q · T (N) (Semanas / Meses tras inicio cuadro) - Radiografía de Tórax: Normal / Derrame PC / Datos etiológicos - Laboratorio: · Leucocitosis / Leucopenia · Aumento Urea - Creatinina: Pericarditis Urémica · Aumento CPK – CPK (MB) - GOT: Miocarditis - ECOcardio (Urgente): para descartar Taponamiento si hay dudas Tratamiento · Reposo Cama (Fiebre - Dolor Torácico). · Indometacina vo 25 mg/8 h. de 1s - 10 días. Disminución progresiva durante 1 mes. · Ranitidina 150 mg/d. · Corticoides: Formas seleccionadas. (Favorecen recidivas).

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Recidivas: Colchicina 1 mg/d

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TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

Clínica - Sospecha: Gran deterioro hemodinámico + Ingurgitación Yugular - Triada: Hipotensión Sistólica + Aumento marcado PVC + Disminución Actividad Cardiaca - Shock Obstructivo: Hipotensión, Taquicardia, Taquipnea, Cianosis, Sudor frío, Oligoanuria. - Pulso Paradójico: Disminución de la PA > 10 mmHg con Inspiración. - Signo Kussmaul: Aumento IY con inspiración Exploraciones Complementarias (Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Gases) y: - ECG: Similar Pericarditis Aguda. Disminución voltaje. Alternancia Eléctrica - ECOcardio (Urgente): Diagnóstico de confirmación. Tratamiento - Sedestación - Oxígeno Ventimask 50% - Monitorización ECG - PA - PVC - Sonda Vesical - Diuresis Horaria. - 300 cc SF en 20 minutos (Repetir según situación Hemodinámica). - Dopamina 200 mg: 5 mcg / Kg / min. Aumentar hasta: PAS 90 - 100 +/- Diuresis horaria 30 ml / h - Dobutamina: 5 mcg / kg / min iv - Pericardiocentesis urgente

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CRISIS HIPERTENSIVA

Conceptos: Crisis hipertensiva: aumento de TAD > 120 mmHg. Urgencia hipertensiva: elevación de la TA  200/120 mmHg en aunsencia de lesión aguda de los órganos diana, que no representa una amenaza vital, asintomática o con síntomas leves o inespecíficos y que permite su corrección en 24-48 horas, con medicación oral. Emergencia hipertensiva: aumento de la TA con lesión mportante de los órganos diana (cerebre, corazón, riñón) y que requiere una reducción inmediata, que puede ser irreversible y de mal pronóstico. Se puede presentar como: HTA maligna con papiledema, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipertensica, TCE, disección aórtica, ICC, EAP, IAM, glomerulonefritis aguda, eclamsia, quemados severos, exceso de catecolaminas (feocromocitoma). Diagnóstico: ante un paciente con HTA: 1) Confirmar el diagnóstico de HTA. 2) Valorar el grado de repercusión visceral e investigar la causa de la HTA: - Anamnesis: antecedentes familiares y personales, historia hipertensiva (duración, grado de control, medicación previa), habitos dietéticos (sal, café…), medicación simultánea (AINES, esteroides, nitritos), síntomas de repercursión visceral (disnea, angor, ictus…), síntomas sugerentes de causa secundaria (palpitación, sudoración, calor, rubor, poliuria, edemas…). - Exploración física: peso, talla, frecuencia y ritmo pulso, soplos cardíacos y vasculares, pulsos periféricos, masa y soplos abdominales, examen neurológico exhaustivo y fondo de ojo. - Exploraciones complementarias: hemograma, bioquímica, GAB, orina elemental y sedimento, EKG, Rx tórax AP y L-abdomen y/o ecografía renal (mejor doppler), TC craneal (si sospeche de hemorragia intracraneal) y Ecocardiografia (si sospecha de aneurisma disecante). Tratamiento - Medidas generales: Monitorización de TA y FC, canalización de vía venosa periférica con suero glucosado 5% de mantenimiento,

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias valorar nivel de conciencia y sondaje vesical con medición de diuresis horaria. - Tratamiento farmacológico: · Urgencia HTA: Medicación oral de acción rápida con el objetivo de reducir las cifras de TA a 160/110 mmHg en un plazo de 2448 h. · Nifedipino: 10 mg. Debe evitarse el uso por vía sublingual (SL) ya que puede producir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en órganos vitales. · Captopril 25 mg, 1 comp SL. Dosis que se podrá repetir de 2-3 veces entre 45-60 min. Si tras la administración de la tercera dosis persiste la crisis: · Furosemida 20 mg, 1 ampolla IV (puede repetirse la dosis a los 60 min si es necesario). Si no se controla la TA: · Urapidil 25 mg 1 ampolla IV (repetir a los 5 min si no control; si a los 20 min sigue sin control: 50 mg 1 ampo IV en 20 seg.) o Labetalol (alternativo) en bolo IV lento (20 mg cada 5 min hasta el control de las cifras tensionales o hasta un máximo de 100 mg). · Emergencia hipertensiva: El fármaco a elegir dependerá del órgano diana afecto, EAP o cardiopatía isquémica: nitroglicerina IV, 25 mg (5 amp de 5 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% (SG5%) en perfusión a 7 microgotas/min · Encefalopatía hipertensiva o hemorragia intracraneal: Nitroprusiato sódico (de manejo en UCI) 1 amp de 50 mg en 500 ml de SG5% en infusión continua a 0,50-10 mcg/kg/min (1 mcgota = 1,6 mcg); o Labetalol 200 mg (2 amp de 100 mg) en 200 ml SG5% a 0,5-2 mg/min; o Urapidil según la dosis indicada previamente. · Aneurisma disecante de aorta: Nitroprusiato asociado a un beta-bloqueante o Labetalol (a la dosis arriba indicada). · Eclampsia: Hidralazina 20 mg en 250 ml/4-6 h en HTA severa (en preeclampsia no controlada con medicación oral). - Ingreso si presenta: emergencia hipertensiva (ingreso en UCI) o ausencia de respuesta al tratamiento hipotensor en una urgencia hipertensiva (ingreso en observación).

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EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Diagnóstico: - Clínica: · El paciente presenta; aspecto de gravedad, agitación, disnea intensa, taquipnea, sudoración profusa, tendencia a permanecer sentado, crepitantes bilaterales en la exploración , puede aparecer además tercer ruido en la auscultación cardiaca, y espectoración espumosa rosada · En los casos de EAP de origen cardiogénico, además se pueden apreciar: ortopnea, edemas maleolares bilaterales, signos de mala perfusión periférica, ingurgitación yugular positiva y reflujo hepatoyugular presente · Todo ello puede acompañarse de hipotensión arterial, normotensión, o hipertensión arterial - Pruebas Complementarias: · Constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, y frecuencia respiratoria. · Pulsioximetría: determinación rápida de la Saturación O2. SO2 < 90% indica que la pO2 es < 60 aproximadamente, y que tendremos que administrar oxigenoterapia. 2) Analítica básica : hemograma, y bioquímica completas.. Nos dará información sobre si existe anemia, leucocitosis, disfunción renal, si existe algún trastorno electrolítico que debamos tratar... etc. · Otras analíticas: Solicitaremos CK(MB) Troponina T si sospechamos un IAM (infarto agudo de miocardio) desencadenante del EAP. Determinación de digoxinemia (si el paciente la toma habitualmente) , dímero D (TEP), coagulación (siempre que el paciente tome dicumarínicos) , sedimento de orina y hemocultivo (síndrome febril acompañante). Individualizar en función de cada caso. · Radiografía de tórax: siempre que sea posible AP y Lateral. (Veremos el patrón típico en “Alas de mariposa” del EAP, y cardiomegalia). Patrón algodonoso hiliofugal bilateral. Normalmente dada la situación del enfermo será Radiografía. Portátil. · Gasometría Arterial: siempre que sea posible antes de iniciar oxigenoterapia, y en los casos en que la saturación de O2 sea

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias inferior al 90% por pulsioximetría. Nos dará información sobre el grado de insuficiencia respiratoria: al inicio hay disminución de la PaO2 y PaCO2, y posteriormente si el cuadro empeora aparecen hipercapnia y acidosis progresiva · ECG: detectaremos signos de isquemia miocárdica si éste es el desencadenante, o arritmias, o patrón de TEP (S1Q3T), patrón de sobrecarga ventricular izquierda · Ecocardiografía Transesofágica : no suele hacerse de entrada, proporciona información sobre valvulopatías, contractilidad segmentaria, y global del miocardio, derrame pericárdico, , aneurismas y fisuraciones de la aorta · TAC torácico: se realiza ante sospecha de lesión aórtica (siempre es mejor la ecografía transesofágica) y / o TEP ( aunque la gammagrafía ventilación /perfusión es mejor en este caso) Diagnóstico y tratamiento diferenciales: - TEP masivo: la radiografía de tórax normal con hipoxemia es muy sugestiva. Además pueden existir signos de Trombosis venosa profunda en una extremidad. Tratamiento: O2, heparina, tratamiento trombolítico si procede - Taponamiento cardíaco: clínica de IC derecha aguda, hipotensión arterial y pulso paradójico. Tratamiento: líquidos y pericardiocentesis - Neumotórax: se confirma por radiología. Tratamiento: O2, drenaje torácico si el neumotórax es superior al 30% del hemitórax afectado - Crisis asmática: más frecuentes en menores de 40 años. Tratamiento: O2, broncodilatadores nebulizados, y corticoides - EPOC agudizado: mayores de 40 años, historia previa, tendencia a la hipercapnia. Tratamiento: oxigenoterapia a dosis mínimas para mantener PO2 correctas y evitar la hipercapnia, broncodilatadores y corticoides - Distress respiratorio del adulto: pO2< 60 con Oxigenoterapia >50% y radiografía con patrón bilateral. Tratamiento: oxigenoterapia y tratamiento de la situación causal Tratamiento - Sentar al paciente

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Oxigenoterapia: empezar con Ventimask al 50% (12 Litros) y subir si se precisa hasta el 80% (mascarilla con reservorio de O2). Nos guiaremos por la pulsioximetría: mantener SO2 mayor al 90-92%. - Si normotensión o hipertensión arterial: Cloruro mórfico 3 mg EV ( se puede repetir hasta 10 mg en total y teniendo en cuenta que hipotensa y deprime el centro respiratorio, siempre dosis de 3 mg cada vez. Tener a mano Naloxona para revertir efectos de la morfina si se precisará - Sondaje vesical y control estricto diuresis - Dieta Absoluta - Furosemida 20 mg : empezar con 2-4 ampollas EV y continuar con 1 ampolla. cada 6 horas según respuesta. Hay que conseguir un buen volumen de diuresis horaria: > 50 ml/h. (Vigilar hipopotasemia). Administrar ClK si precisa: p .ej: 20 mEq ClK en Suero fisiológico 500 cc cada 8 horas - Control de la Tensión Arterial: · Si crisis HTA: Nitroprusiato 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 %, iniciar a 0'5 microgramos/kg y minuto ( 10 ml/h en un paciente de 70 Kg) e ir subiendo hasta normalizar tensión arterial. Si existe Angor asociado el fármaco de elección es la nitroglicerina EV: 50 mg en 250 ml Suero Glucosado 5%, comenzando a 10 ml/h y aumentando la dosis a razón de 4 ml/h cada 5 minutos · Si normotensión arterial, y/o dolor torácico sugestivo de cardiopatía isquémica (Angor / IAM): nitroglicerina 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 % iniciar a 5 ml/h e ir subiendo en función de la tensión arterial. Se puede asociar Dopamina a dosis diurética · Si hipotensión arterial (cifras de tensión arterial inferior a 90/60) , ICC de base, clínica de bajo gasto cardíaco ( EAP claramente cardiogénico): administración de cargas de líquidos: 100 cc de suero fisiológico (hasta 3-4 cargas o más si se sospecha disminución de la volemia: deshidratación, sangrado..) luego, Dopamina 500 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% iniciar a 10 ml/hora, más Dobutamina 1 gramo en 250 cc de suero glucosado al 5% iniciar a 5 ml/h e ir subiendo hasta 10 ml/h. Estas drogas se ajustan

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias posteriormente una vez se tenga colocado el catéter de termodilución Swan Ganz, en función del Gasto cardíaco, las presiones arteriales pulmonares y la presión de enclavamiento pulmonar. Si a pesar de administrar Dopamina más Dobutamina, persiste hipotensión arterial: Noradrenalina 20 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% iniciar a 5 ml/h e ir subiendo hasta normalizar tensión arterial. - Si ACxFA rápida crónica: Digoxina 1 (0'50mg) ampolla , repetir a los 30 minutos y a las 6 horas (monitorizando niveles si existe insuficiencia renal, o si existe oliguria). Otra opción es administrar Amiodarona 300 mg en bolus endovenoso inicial y posteriormente (si la ACxFA no ha disminuido su frecuencia) Amiodarona 1200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a 11 ml/ hora máximo 24 horas. En ACxFA de reciente aparición o mal tolerada hemodinámicamente hay que realizar cardioversión eléctrica. Recordar antiagregar y/o anticoagular Profilaxis Trombosis Venosa Profunda / anticoagulación: · En cardiopatía: Enoxaparina 1 mg/kg/peso cada 12 horas subcutánea · Si no existe cardiopatía: Dalteparina 2500 UI/día subcutánea. · Si existe insuficiencia renal y/o hepatopatía no deben administrarse heparinas de bajo peso molecular de entrada por lo que utilizaremos Heparina Na a dosis profiláctica: 20 mg/ 4 horas endovenosa ( 10 mg si existe Insuficiencia renal moderada). - Si persiste insuficiencia respiratoria con gasometria arterial (pO2 <60, pCO2> 60) y Acidosis respiratoria (pH <7'20) y el enfermo está oligoanúrico, con disminución del nivel de conciencia y agotado (frecuencia respiratoria > 35-40 por minuto): valoraremos Intubación y Ventilación mecánica (Parámetros ventilador: FiO2 100%, FR 15'x, VT 10-15 ml/kg, PEEP 6). El Edema agudo de pulmón es un cuadro generalmente agradecido a la terapéutica médica que responde rápidamente con mejoría en los primeros 15 minutos, de no ser así hay que plantearse maniobras complementarias:, colocación de catéter de Termodilución y en último caso Ventilación mecánica. - Si existe EAP en paciente oligoanúrico por Insuficiencia renal crónica, en programa de Hemodiálisis: lo primero es realizar

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias sesión de Hemodiálisis pues seguramente el paciente presenta hiperhidratación con EAP secundario, y en este caso de nada sirven las demás medidas terapéuticas antes explicadas. - Recordar que en pacientes ancianos las transfusiones masivas de líquidos y/o de sangre pueden desencadenar EAP, y es prudente administrar furosemida 1 ampolla entre dos concentrados de hematíes

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CRISIS ASMÁTICA

Descartar gravedad: (En ese caso tratamiento inmediato. Ojo a la posible intubación y ventilación mecánica) - Disminución del nivel de conciencia. - Cianosis - Bradicardia - Hipotensión - Uso de musculatura accesoria - Silencio auscultatorio Historia clínica: - Diagnóstico diferencial con otras causas de disnea: ha sido diagnosticado previamente de asma? - Duración de la crisis actual - Tratamiento previo - Posibles desencadenantes Exploración física: Frecuencia respiratoria y cardiaca, cianosis, pulso paradójico, uso de musculatura accesoria, sibilancias.... Pruebas complementarias: - Flujo espiratorio máximo mediante medidores portátiles (peakflow meters). El paciente realiza 2-3 expiraciones máximas tomando el valor máximo. · Agudización leve: FEM > 70 % teórico ó 300 ml/min. · Agudización moderada: FEM 50-70% ó 150-300 ml/min. · Agudización grave: FEM < 50% o por debajo de 150 ml/min. - Gasometría arterial: no necesaria de rutina. Dato orientativo: practicarla cuando la Saturación de Oxígeno es inferior al 92% Las dos pruebas anteriores las haremos previamente al tratamiento y nos servirán para seguir la evolución posterior del cuadro. - Otras pruebas: las realizaremos cuando el paciente sea subsidiario de ingreso o cuando sospechemos patología concomitante. Radiografía PA y lateral de tórax Hemograma con recuento leucocitario Bioquímica sanguínea (ojo a niveles de potasio) Tratamiento: Medidas generales: · Ventimask al 35 %

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Vía venosa periférica con 500 ml de glucosado al 5 % y perfusión a 7 gotas/min Medidas farmacológicas: - B2 adrenérgicos inhalados: disponemos de 2 opciones · Solución nebulizada: Terbutalina 10 mg diluidos en 3-5 ml de suero fisiológico o Salbutamol: 5 mg en 3-5 ml de suero fisiológico · Cámara espaciadora 4-8 puff cada 15-20 minutos (hasta 2040 puff de salbutamol) - Corticoides: · Metilprednisolona 1-2 mg/Kg IV · Hidrocortisona 200 mg IV. - Transcurridos 30 minutos del tratamiento procederemos a una nueva valoración. Buscaremos datos clínicos de mejoría y atendiendo al FEM (deberá ser mayor del 50 % en una crisis grave y del 70 % en una crisis moderada-leve). Si no observamos mejoría administraremos una nueva dosis de b2 adrenérgicos, pudiendo añadir: · Anticolinérgicos inhalados: Bromuro de ipratropio a dosis de 500 mg. - A los 30 minutos nueva valoración. En caso de no objetivar mejoría se puede dar una tercera dosis de b2, añadiendo en este escalón: · Aminofilina iv a dosis de 5-6 mg/kg (se diluye en 250 ml de suero glucosado y se pasa en 30 minutos); las dosis posteriores de mantenimiento son 0,5-0,6 mg/kg. - En función de la respuesta terapéutica decidiremos: crisis moderada-leve con un FEM >70-80% del teórico tras una primera dosis farmacológica es el único supuesto en el que nos plantearemos el alta, con posterior revisión en consultas de neumología; en el resto de los casos valoraremos o bien ingreso en planta o bien en UCI dependiendo de la gravedad

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HEMOPTISIS

Concepto: La hemoptisis consiste en la emisión de sangre proveniente de la región subglótica, habitualmente con la tos. Incluye desde las pequeñas hebras adheridas al esputo (expectoración hemoptoica) hasta la sangre roja fresca (hemoptisis franca). Clasificación: - Masiva: Aquella en la que se da alguna o varias de las siguientes circunstancias: · Signos de Hipovolemia · Signos o síntomas de afectación respiratoria grave (asfixia) · Pérdida mayor de 600 ml/d · Rapidez de sangrado, mayor de 150-200 ml/h - No masiva · Leve: menos de 30 ml/d · Moderada: de 30 a 200 ml/d · Severa: de 200 a 600 ml/d Diagnóstico diferencial: Anamnesis Hemoptisis Hematemesis Forma de expulsar Con tos Con vómito la sangre Color Roja y espumosa Roja oscura o negra, posos de café. Nunca espumosa ¿Se acompaña de Puede estar Puede acompañarse saliva o de restos mezclada con saliva de restos alimenticios? alimentarios Síntomas Irritación faríngea, Malestar abdominal, acompañantes tos, dolor costal, pirosis, náuseas, expectoración vómitos… purulenta, fiebre… Antecedentes EPOC, neoplasia Ingesta de personales pulmonar, gastroerosivos, tuberculosis… ulcus, hepatopatía crónica… Coexistencia con Rara, salvo Casi constante

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias anemia hemoptisis masiva Existencia de No Habitualmente Sí melenas Si aún persiste Confirmar con Confirmar con duda broncoscopia endoscopia digestiva alta Diagnóstico etiológico: Causas de hemoptisis por orden de frecuencia: - Bronquiectasias: suele ser copiosa y aparecer en el curso de infecciones respiratorias, siendo consecuencia de la hipervascularización bronquial. - Bronquitis crónica: suele ser de menor intensidad y es debida a la congestión intensa de la mocosa bronquial - Infecciones: TBC, especialmente la cavitada, las neumonías necrotizantes producidas por microorganismos de tipo Klebsiella - Neoplasias: las más frecuentes son, el carcinoma escamoso y el de células pequeñas (oat cell). Se produce en los estadíos finales por la invasión tumoral de un vaso de gran calibre. - Enfermedades cardiovasculares: TEP con infarto pulmonar. Estenosis mitral, insuficiencia cardiaca izquierda. Pruebas complementarias: - Cuantificar la hemoptisis: Medición “en copa” - Rx tórax Posteroanterior y Lateral - Hemograma completo - Pruebas de coagulación. - Bioquímica sanguínea - Analítica sistemática de orina - Gasometría arterial - Citología, tinciones, cultivo de esputo - Broncoscopia: debe practicarse sistemáticamente en todo paciente con hemoptisis, independientemente de la cuantía del sangrado. Es la técnica más eficaz, ya que es diagnóstica y terapéutica. En el caso de una hemoptisis masiva está indicada la broncoscopia con tubo rígido. - TC tóraco-abdominal - Ganmagrafía de perfusión pulmonar: Sólo si se sospecha TEP.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Angiografía: su mayor utilidad diagnóstica es en el caso de una hemoptisis secundaria a enfermedades cardiovasculares. Su indicación principal es el TEP (diagnóstico definitivo) Criterios de Ingreso: - Todo paciente con hemoptisis no ocasional y se pueda cuantificar en mililitros, para realizar una broncoscopia dentro de las primeras 24-48 horas para localizar y tratar endoscópicamente el punto sangrante. - Sospecha de carcinoma broncogénico. Criterio de Alta: - Hemoptisis aislada o no cuantificable en milímetros. Remitir al paciente a Consulta Externa de Neumología. Tratamiento sin ingreso hospitalario: - Tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente. - Si se sospecha etiología infecciosa: amoxicilina-clavulánico a dosis de 875 mg/8h vo, eritromicina 500 mg/6h vo, durante 7 días. Tratamiento hospitalario: - Hemoptisis no masiva: Salvo en casos de TEP el tratamiento no es urgente. Se deben de tomar unas medidas generales mientras se llega al diagnóstico etiológico: · Dieta absoluta salvo medicación (en previsión de la fibroscopia). · Reposo absoluto en cama sobre el lado probable del sangrado. · Control de constantes: T.A, temperatura, F.C, diuresis, cada 8 horas. · Canalización de via venosa periférica, administrando suero salino 1500 ml/8h (según situación hemodinámica). · Cuantificar el sangrado (recogida en copa). · Tranquilizar al paciente (cuidado con el uso de fármacos tranquilizantes que pueden agravar una insuficiencia respiratoria subyacente). · Antitusígenos: codeína 30 mg/6h vo (control gasométrico si mala función pulmonar). · Antibióticos de amplio espectro: amoxi/clav 1g/8h, eritromicina 500 mg/8h iv. · Sustancias coagulantes (acción no demostrada).

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Ácido Aminocaproico 1 gr/6 h. · Ácido Tranexámico 1 gr/6-8 h. vo. (iv lento 0,5-1 g /812 h) - Hemoptisis masiva: Además de las medidas anteriores: · Posición en Trendelemburg y si se sospecha lado afecto se le coloca sobre ese lado para evitar que el lado sano se vea inundado por la sangre. · Oxigenoterapia continua (mantener PO2 60 mmHg), si es necesario valorar ventilación mecánica. · Tratamiento del shock hipovolémico · Transfusión de concentrado de hematíes si hematocrito < 27%. · Fibroscopia lo antes posible para filiar origen lo antes posible e intentar tratamientos locales (adrenalina tópica, suero salino helado, intubación selectiva…). · TC de alta resolución, intentando localizar patología responsable del sangrado. · Si la hemoptisis es moderada y persiste: intentar embolización de arterias bronquiales. · Si no es efectivo y es moderada o severa: Tratamiento quirúrgico: persistencia de hemoptisis masiva, localización lobar o segmentaria, supervivencia estimada de más de 6 meses… - ¡Recordar! Causa más frecuente de muerte: Asfixia (No la Hipovolemia)

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HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia digestiva alta (Punto sangrante entre el esfínter esofágico superior y el "ángulo de Treitz" formado por la cuarta porción del duodeno y yeyuno) - Causas: Úlcera péptica, lesiones agudas de la mucosa gástrica, varices esofágicas, esofagitis y Síndrome de Mallory-Weiss. - Formas de presentación: · Melenas: expulsión de heces negras, pastosas y fétidas. Requiere la presencia de un volumen mínimo de sangre y de un tiempo prolongado para que se oxide la hemoglobina. Puede observarse en sangrados altos y en bajos próximos al colon derecho. · Vómitos en "poso de café": Vómitos negruzcos · Vómitos de sangre roja: La hematemesis franca suele ser exclusiva de la HDA · Rectorragia o Hematoquecia: Expulsión de sangre roja por el ano, sola o mezclada con las heces. Suele ser exclusiva de la HDB aunque un sangrado alto de gran volumen y celeridad puede manifestarse de esta forma - Estabilidad hemodinámica (antes incluso de hacer la historia clínica) · HDA leve: Asintomático, pérdidas escasas < 500 ml. TAS > 100 mm Hg. Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto, Tilt-test negativo. Aspecto de piel y mucosas normal sin alteración de conciencia. · HDA moderada: Tensión Arterial Sistólica >110 y Frecuencia cardiaca< 100 latidos por minuto, ausencia de cambios con el ortostatismo (<10 mmHg de Tensión Arterial Sistólica y <20 latidos por minuto). Pérdidas entre 500 y 1250 · HDA grave: Taquicardia, hipotensión arterial, sudoroso, signos de mala perfusión periférica, cambios con el ortoestatismo (>10 mmHg de Tensión Arterial Sistólica y >20 latidos por minuto). Tilt-test positivo Diagnóstico: - Anamnesis · Hábitos tóxicos (alcohol y tabaco) · Antecedentes digestivos y de episodios previos de HDA

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Ingestión de fármacos gastroerosivos (AINES, anticoagulantes, sales de potasio, aminofilina, sulfato ferroso) · Alimentos o fármacos que puedan ocasionar pseudomelenas: Sangre cocinada, calamares en su tinta, café, tomate, remolacha, espinacas, regaliz, sales de bismuto o de hierro... Estas heces son negras-verdosas, no son pastosas y no huelen mal · Síntomas digestivos previos: Epigastralgia, pirosis, nauseas y vómitos, disfagia, RGE... · Enfermedades asociadas: (cirrosis con HTP, coagulopatías, Insuficiencia renal crónica, hemorroides, fisuras anales) · Síntomas vegetativos: suelen ser indicativos de inestabilidad hemodinámica · Localización del dolor (orienta el punto sangrante) y sus características (epigastralgia que cesa con el sangrado orienta a ulcus) así como la presencia de pirosis, nauseas y/o vómitos (orientan a proceso alto). - Exploración Física: · Inspección: Buscar signos de mala perfusión tisular así como lesiones cutáneas de enfermedades sistémicas que cursen con HGI y estigmas de cirrosis · Tacto rectal: Nos ayuda al diagnostico de melena o hematoquecia y nos descarta procesos perirrectales. · Exploración abdominal: Nos ayuda a identificar la presencia de masas o megalias, también es habitual un aumento del peristaltismo intestinal ocasionado por la presencia de sangre intraluminal. - Sonda Nasogástrica (Sólo si existen dudas diagnosticas. Puede provocar vómito y agravar un posible desgarro esofágico. Debemos considerar siempre el sangrado yatrogénico por el proceso traumático) 1. Usar SNG de 2 vías y lavar con 100 cc de suero fisiológico frió, para ver el contenido gástrico 2. Dejar la sonda conectada a un sistema de lavado continuo 3. Contenido de la sonda: · Posos de café: HDA no activa actualmente, ingresar al paciente en observación y consultar con el digestivo de guardia

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Sangre roja que no aclara con el lavado: HDA activa, ingresar al paciente en observación y consultar con el digestivo de guardia · Sonda limpia: no descarta HDA, puede ser hemorragia de origen bulbar · Sonda limpia con bilis: prácticamente descarta HDA; o no ha tenido, o el episodio ya ha pasado (comprobar la veracidad de las melenas) - Exploraciones complementarias: · Hemograma completo con fórmula y recuento leucocitario: Son indicadores precoces poco apropiados, ya que es preciso que transcurran hasta 72 horas para que se equilibren en el organismo la Hb y el Hematocrito , debido a que en las HGI la sangre se pierde completa. · Bioquímica sanguínea completa, incluyendo perfil hepático (AST, ALT), BRBt, calcio y proteínas totales. Dos indicadores importantes en la bioquímica: 1. Aumento de la urea plasmática. Una urea alta ( elevación 2-3 veces su valor normal) con Creatinina normal, indica HDA con una sensibilidad del 71%. 2. Cociente urea/creatinina. Sirve para diagnosticar el origen alto o bajo de la hemorragia. El cociente esta elevado 15-30/1 tanto en la HDA como en la HDB, pero cuando se alcanzan cifras >100 en ausencia de insuficiencia renal la hemorragia es de origen alto en el 90% de los casos · Coagulación: Nos identificará la presencia de coagulopatías primarias o secundarias · Radiografía tórax PA y Lateral y Radiografía abdomen · Sangre en previsión. Pruebas cruzadas para 3 concentrados de hematíes. En casos de emergencia solicitar sangre isogrupo y Rh compatible o sangre del grupo O Rh negativo. - Confirmación Diagnóstica: · Gastroscopia: Técnica diagnóstica y terapéutica, debe realizarse de urgencia ante la imposibilidad de estabilizar al paciente hemodinámicamente · Arteriografía: Técnica diagnostica y terapéutica, tiene mayor sensibilidad que la endoscopia y requiere sangrado mínimo de 0,5 ml/min.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99: Mayor sensibilidad que la arteriografía al detectar sangrados de 0,1 ml/min pero carece de utilidad terapéutica Diagnóstico diferencial HDA vs HDB: - Hemorragia Digestiva Alta: Suele presentarse en forma de hematemesis y/o melena con un aspirado nasogástrico sanguinolento y ruidos intestinales hiperactivos. La urea plasmática suele estar elevada y el cociente urea/creatinina >100. Habitualmente hay síntomas de dispepsia y clínica vegetativa. - Hemorragia Digestiva Baja: Suele presentarse en forma de hematoquecia con un aspirado nasogástrico claro y ruidos intestinales normales. La urea plasmática suele ser normal y el cociente urea/creatinina < 100. Actitud terapéutica: - Colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo si presenta vómitos o en posición de Tremdelemburg si esta chocado - Medición de la TA, Frecuencia cardiaca y realización del Tilt-test si la situación clínica del paciente lo permite - Oxigenoterapia a alto flujo, sondaje uretral y control de la diuresis horaria si existe inestabilidad hemodinámica. - Dieta absoluta - Canalizar vía venosa periférica gruesa (Abocath Nº 14 o 16), o mejor todavía un Drum: · Estable hemodinámicamente: Suero glucosalino 2500 cc/día · Inestable hemodinámicamente: Soluciones cristaloides: Suero fisiológico o Ringer lactato "a chorro" hasta que desaparezcan los signos de hipo perfusión y se estabilicen las cifras de tensión arterial. Posteriormente continuar con suero glucosalino 2500 cc/día. Las soluciones coloidales alteran la agregación plaquetaria y favorecen el edema intersticial. Con respecto a la transfusión de hemoderivados transfundiremos pacientes y no datos analíticos, es decir, la necesidad de transfusión vendrá dada por la tolerancia clínica del paciente; como orientación transfundiremos concentrados de hematíes ante cifras de Hb < 9 g/dl y Hematocrito < 25%, transfundiremos plasma fresco congelado a dosis de 10 ml/Kg si el tiempo de protombina > 3segundos respecto al control y

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias transfundiremos plaquetas ante cifras < 30.000/mm. (Son indicadores precoces aunque poco apropiados, ya que es preciso que transcurran hasta 72 horas para que se equilibren en el organismo la Hb y el Hematocrito, debido a que en las Hemorragias Gastrointestinales la sangre se pierde completa) - Somatostatina (aceptada en caso de HDA varicosa y optativa en la no varicosa como complemento previo a la endoscopia o cuando esta está contraindicada o no disponible) en bolo inicial de 250 microgramos seguida de una perfusión de 3'5 microgramos/Kg/h (1 ampolla de 3mgr + 250 ml de SF a perfundir a una velocidad de 21ml/h para un paciente de 70 Kg), durante un máximo de 5 dias - Colocar sonda Nasogástrica o de sonda balón SengstakenBlakemore en el caso de sangrado por varices esofágicas con fracaso terapéutico de la somatostatina. - En caso de sospechar sangrado por ulcus péptico administraremos 40-80 mgr de Omeprazol seguida de una perfusión intravenosa de 8mgr/h (5 ampollas de 40 mgr + 500 ml de SF a perfundir a una velocidad de 21 ml/h ) hasta que se inicie la dieta. - Si nauseas: Metoclopramida iv en bolo - Realización de hemostasia endoscópica urgente si fracasan las medidas anteriores - Derivar al servicio de Cirugía ante un shock refractario a la reposición de volumen y realización de endoscopia, hemorragia complicada con patología quirúrgica (obstrucción, perforación), hemorragia masiva que requiere mas de 5 concentrados de hematíes, hemorragia persistente (duración > 48 h) y hemorragia recidivante (tras 48 h) Criterios de ingreso: - HDA comprobada con repercusión hemodinámica: Observación grave / UCI y posterior ingreso en la unidad de sangrantes - HDA comprobada sin repercusión hemodinámica en paciente cirrótico: Observación grave/UCI y posterior ingreso en la unidad de sangrantes

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - HDA comprobada sin repercusión hemodinámica: Hacer el tratamiento en urgencias e ingreso en observación hasta la realización de endoscopia Hemorragia digestiva baja - La sangre siempre es muy escandalosa y asusta mucho al paciente, sin embargo la HDB por lo general es de escasa cuantía, no inestabilizan al paciente, cursan con urea normal y suelen ser secundarias a patología ano-rectal - Suelen cursar como hematoquecia con dolor abdominal cólico en hemiabdomen inferior y en ocasiones tenesmo rectal. Es raro que aparezcan síntomas de tracto intestinal superior o síntomas vegetativos - Causas de HDB: · Patología ano-rectal (hemorroides, fisura anal) · Paciente joven: Enfermedad inflamatoria intestinal, Gastroenteritis Aguda, Divertículo de Meckel · Mediana edad: Pólipos o neoplasias. · Ancianos: Diverticulosis, neoplasias, angiodisplasia, colitis isquémica Actitud en urgencias: - Hemorragia leve, sin repercusión hemodinámica (lo mas frecuente) · Tranquilizar al paciente. o Historia clínica, exploración y tacto rectal · No SNG a no ser que existan fundadas sospechas de HDA de transito intestinal rápido · Consultar con el digestivo de guardia y dar de alta al paciente, remitiéndolo a consultas externas para la realización de una colonoscopia ambulatoria (en pacientes con sangrado activo aporta poco rendimiento ya que la visualización es mala y hay riesgo de perforación, se aconseja comenzar el estudio con la anuscopia y/o rectosigmoidoscopia) - Hemorragia moderada-grave · Ocasionan gran perdida de sangre <1500 cc · Descenso de cifras de Hb (anemia normo-normo) con urea normal · Es muy raro que ocasionen inestabilidad hemodinámica

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Coger una vía periférica gruesa, pedir sangre en previsión e ingresar al paciente en observación para valoración por el digestivo de guardia

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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA

- Buscar y tratar Factores Precipitantes: · Hemorragia Digestiva Alta · Alcalosis Metabólica HipoClorémica (Tiazidas) · Alcalosis Metabólica Hipokaliémica (Furosemida) · Hipopotasemia · Infecciones · Insuficiencia Renal · Estreñimiento · Dieta Hiperproteica · Sedantes (Benzodiazepinas) - Ventimask® 24 % - Vía venosa. Suero Glucosado 10% a 63 ml / h. - Monitorización - Sonda Vesical. Diuresis horaria - Si alteración de la Conciencia: Sonda Nasogástrica - Suspender Diuréticos - Suspender Sedantes. Si Benzodiazepinas previas, valorar Flumacenilo - Dieta hipoproteica. - Lactitol 2 sobres / 8 h. - Enemas de Lactulosa 150 ml. + 350 ml. H2O / 12 - 24 h. - Paromomicina solución 30 ml/ 6 h.

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

- Manifestaciones clínicas según la etiología: · ACV Aterotrombótico: Tamaño medio o grande, de cualquier localización. Generalmente instauración progresiva y en el contexto de aterosclerosis generalizada · ACV Cardioembólico: Tamaño medio o grande. Localización cortical. Instauración brusca, en el contexto de cardiopatía embolígena · ACV Lacunar: pacientes hipertensos. Hemiparesia pura, síndrome hemisensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe. · Trombosis venosa cerebral: cefalea, papiledema, focalidad neurológica fluctuante, disminución progresiva del nivel de conciencia y crisis epilépticas. · Hemorragia intraparenquimatosa: disminución del nivel de conciencia, cefalea, náuseas, vómitos, crisis epilépticas y déficit neurológico focal de instauración, curso y localización variable según la etiología: - HTA: La clínica es de inicio súbito, frecuentemente con pérdida de conocimiento y curso poco o nada progresivo. La localización más frecuente es centroencefálica (tálamoputaminal) - Angiopatía congofílica o amiloidea: El inicio de la clínica no es tan súbito y tiene un carácter más progresivo. La localización es lobar subcortical, o más profunda, pero no centroencefálica. - Malformaciones vasculares: (angiomas, angiomas cavernosos o aneurismas). Se localizan en cualquier área del cerebro y suelen dar un cuadro menos brusco que los secundarios a HTA. - Manifestaciones clínicas según la localización: · Circulación anterior: disfasia, agnosia, alteraciones visuoespaciales, hemianopsia homónima, déficit contralateral motor o sensitivo. · Circulación posterior: afectación ipsilateral de pares craneales, déficit motor o sensitivo contralateral, trastorno oculomotor, disfunción cerebelosa, hemianopsia homónima - Pruebas complementarias:

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Analítica: Hemograma, bioquímica y coagulación · ECG: detectar isquemia miocárdica o arritmias causantes de embolismo cerebral. · TC craneal: técnica de elección. En las primeras horas detecta hemorragia y únicamente se ven signos indirectos de isquemia: · Pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y blanca · Signo de la Arteria Cerebral Media hiperdensa · Borramiento de los surcos corticales con desplazamiento del ventrículo lateral · RM: isquemia medular. AngioRM ante sospecha de disección arterial. Diagnóstico de la Trombosis Venosa Cerebral. · ECOTSA: diagnóstico de aterotrombosis, selección para endarterectomía · Doppler Transcraneal: diagnóstico y seguimiento de estenosis intracraneales, evaluar circulación colateral y reserva hemodinámica. Permite detectar microembolias cerebrales y comunicación derecha-izquierda. Monitorización de trombosis venosa cerebral. · Otras pruebas no urgentes: Ecocardiograma transtorácico o transesofágico, ECG-Holter, arteriografía cerebral - - Medidas generales: · Cama elevada a 30º · Vía aérea permeable. Oxigenoterapia a 2 litros/min. · Vía Venosa. (Nunca en el miembro parético) Fluidoterapia (Suero Fisiológico y/o Levulosado según criterio). Evitar sobrehidratación. · Solicitar Hemograma, Bioquímica, Coagulación, ECG y TC Craneal Urgente (En las primeras 24-48 horas puede no verse nada o signos indirectos; a partir de entonces áreas hipointensas) · Control de la Tensión Arterial: · ACV isquémico: Si PA > 220 / 120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 minutos: Enalapril 1 mg iv · Si persisten elevadas en 60 minutos: Labetalol 100 mg. 4 ml. bolo iv lento / 5 min. (Máximo. 20ml.) Contraindicado: IC, EPOC Isquemia Arterial Periférica.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Alternativa Urapidil 10-50 mg iv en bolo seguido de 9-30 mg/6h · Si PAD>140: Nitroglicerina 5 mg iv seguido de 1-4 mg/h o Nitroprusiato sódico 0,25-10 mg/kg/min · ACV hemorrágico: Si PA > 190 / 110 mmHg.: Enalapril 1 mg iv. · Profilaxis de la gastritis por estrés: Omeprazol: 1 amp. iv cada 24 h. - Situaciones especiales: · Si Etilismo Crónico y/o Desnutrición: Tiamina 1 ampolla. IM. · Si Hipertermia: Paracetamol 1gr. IV/ 6-8 h. · Accidente Cerebro Vascular + Hipotensión, descartar y tratar: IAM, TEP, Sepsis, Hemorragia Interna - Accidente Cerebro Vascular Isquémico: - Trombolítico: rtPA (0,9 mg/kg) en las 3 primeras horas en pacientes seleccionados - Antiagregar. Si origen Aterotrombótico, AIT: · Ácido acetil salicílico 300 mg. 1 comp. / d. · Alternativas: Trifusal, Ticlopidina, Clopidogrel - Anticoagular. Si origen Embólico (ACxFA) Evitar en la fase aguda de ictus extensos · HBPM 1u/Kg/12h · Heparina sódica intravenosa. · Anticoagulantes orales (mantenimiento) - Criterios de anticoagulación: · Embolismo de origen cardíaco, infarto en evolución o reinfarto, siempre que la clínica y los hallazgos de imagen no sugieran infarto extenso. · AITs de repetición pese a tratamiento antiagregante · Estenosis carotídea crítica · Trombosis progresiva vértebra-basilar - Neuroprotección: (Opcional): · Citicolina 1000 mg. + 500 ml Suero Fisiológico · Piracetam 12 gr. en bolo y continuar con 3 gr. cada 6 h. - Ictus Isquémico en Evolución, descartar y tratar: · Trombosis progresiva · Reinfarto: origen embólico o hemodinámica

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Edema cerebral · Sangrado intrainfarto · Complicación sistémica: Arrítmias, IAM, Insuficienca Cardiaca o Respiratoria, TEP, Hipoglucemia, Hiponatremia, Sedantes, Hipnóticos, Sepsis, Tratamiento hipotensor enérgico. - Hemorragia Intraparenquimatosa: · Tratamiento neuroquirúrgico en los siguientes casos: · Hematomas cerebelosos > 2 cm · Hematomas producidos por lesión estructural como aneurisma, malformación arteriovenosa, tumor, angioma cavernoso… · Hematomas lobares y corticales en pacientes jóvenes. - Trombosis Venosa Cerebral · Origen infeccioso: Cefalosporina de tercera generación y Metronidazol · Enfermedad de Behçet: corticoides a altas dosis · Tratamiento de la trombosis (de cualquier origen): anticoagular Criterios de ingreso · Todo accidente isquémico transitorio en un paciente sin antecedentes vasculocerebrales es a priori candidato a ingreso · Todo paciente con ACV isquémico o hemorrágico o trombosis venosa cerebral, con una calidad de vida previa buena es susceptible de ingreso hospitalario · No es candidato a ingreso el paciente con demencia severa, secuelas importantes de ictus previos o enfermedad terminal

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ESTADO EPILÉPTICO

Diagnóstico: - Anamnesis: Descripción detallada de las crisis (es fundamental realizarla con un testigo de la crisis). Si enfermo epiléptico conocido: tipo, frecuencia y adherencia al tratamiento. Si primera crisis o epilepsia de reciente aparición: antecedentes familiares y personales. - Exploración: signos de enfermedad sistémica y exploración neurológica exhaustiva. - Pruebas complementarias en urgencias: Hemograma, Bioquímica, Electrocardiograma y TC craneal en pacientes con primera crisis o en epiléptico conocido en el que hayan cambiado las características de las crisis. EEG urgente puede ser útil para asegurar el diagnóstico (pseudocrisis). Niveles de anticomiciales en pacientes a tratamiento con antiepilépticos clásicos. Actuación: - Valoración Inicial. (ABC). - Ventimask 50%. Si es posible colocar un tubo de Mayo. - Decúbito lateral o prono. - Colocación de 2 vías venosas, extracción de sangre para analítica. - Monitorización. Glucemia capilar. - Sondaje vesical para control horario de diuresis y tóxicos en orina. - Si Status Tónico-Clónico Generalizado: · Suero salino de mantenimiento. · Tiamina 100 mg. im. si estado evidente de desnutrición. · GLUCOSMON R-50 ® 1 ampolla. iv. si hipoglucemia. · Diazepam 10 mg / min. iv. ó Clonazepan: 1 mg / min. Si no cede, repetir otra vez. Tener preparado Flumacenilo · Si no cede: a) Fenitoína ®: Carga de 18 mg / kg a pasar en 30 min. Control PA Mantenimiento: 6 mg/Kg/d. Contraindicado: Bradicardia Sinusal, BAV 2º - 3º grado, IC, Hipotensión grave. No requiere ajuste de dosis en Insuficiencia Renal pero sí en Insuficiencia Hepática. No diluir en suero glucosado porque precipita.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias b) Ácido Valproico: 15 mg / kg en bolus rápido y mantener en perfusión contínua de 1 mg/kg/hora. Contraindicado en hepatopatía o coagulopatía · Si no cede, administrar el fármaco no utilizado previamente (Valproico o Fenitoína) · Si no cede, UVI y: a) Fenobarbital: 100 mg/minuto hasta completar una dosis de 10 mg/kg de peso. Si no cede podemos seguir dando Fenobarbital a una velocidad de 50 mg/minutos, pero hay que tener muy en cuenta que al completar una dosis de 20 mg/kg de peso debemos intubar al paciente por la depresión respiratoria. Se debe mantener intubado al paciente porque si el paciente NO responde al tratamiento que le hemos administrado habrá que aplicarle Anestesia General. b) Perfusión continua de una Benzodiazepina. Tratamientos prolongados obligan a la intubación orotraqueal y a la ventilación mecánica Si se utiliza Diazepam la dosis es de 3-4 mg/Kg/día. Una solución de 50 mg en 250 ml de dextrosa al 5% (1 ml = 5 mg). Si se indica Clonazepan en dosis de 0,5-2 mg/hora. c) Midazolam. Puede determinar hipotensión, siendo necesaria la indicación de líquidos y vasopresores. El tratamiento se inicia con bolus de 0,1-0,3 mg/Kg en dos minutos, continuándose con una perfusión a razón de 0,05-0,6 mg/Kg/hora durante 12 horas, con posterior reducción progresiva. - Si Status Epiléptico Parcial Simple o Crisis Parciales Repetidas: similar a Tónico-Clónicas Generalizadas. Suele equivaler a una lesión estructurada; su diagnóstico y tratamiento precoz ayudará en el control de las crisis. - Si Status Epiléptico Parcial Complejo: Diazepam 2 mg / min. iv. ó Clonazepan: 1 mg / min iv y mantenimiento ambulatorio con Carbamazepina v.o. - Si Status Epiléptico No Convulsivo de Ausencias o Status Tónico: Valproico Bolo 15 mg. / Kg. en 3 - 5 min. Mantenimiento 1 mg. / Kg. / h.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Si Crisis por Deprivación en el Alcohólico (Tonicoclónicas): Clormetiazol: perfusión 500 ml / d. Peligro de depresión cardiorrespiratoria severa. - Si Eclampsia: Profilaxis con Sulfato de Magnesio 4 g iv continuando con 1 gr. / 4h im.

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MENINGITIS

Diagnóstico de sospecha: Fiebre + cefalea + signos meníngeos +/- signos focales Diagnóstico de confirmación: Punción Lumbar. Ver capítulo Punción Lumbar Tratamiento antibiótico: Líquido turbio: -> Tratamiento Empírico "Ya": - Adultos sanos y niños > 3 meses: · Cefotaxima: 2 gr/4h iv (dosis diaria en niños 200 mg/kg) · Ceftriaxona: 2 gr/12 h iv (dosis diaria en niños 100 mg/kg) · Si grave: Ceftazidima: 2 gr/8h iv (dosis diaria en niños 150 mg/kg) + Amikacina mg/h/8h iv (dosis diaria en niños 18 mg/kg) · Si alergia a penicilina: Vancomicina 500 mg / 6 h iv (dosis diaria en niños 50 mg/kg) (algunos autores recomiendan asociarla sistemáticamente) - Ancianos y Niños 0- 3 meses: añadir Ampicilina 2 gr. / 4h iv - Antecedentes de neurocirugía, herida craneal penetrante, neutropenia: Vancomicina 500 mg / 6h iv + Ceftazidima 2 gr / 8h iv + Amikacina 500 mg / h iv - Foco ORL: Ceftriaxona: 2 gr / 12 h iv + Ampicilina 2 gr / 4h iv - Alcohólicos, inmunodeprimidos sin neutropenia: Ceftriaxona: 2 gr / 12 h iv + Ampicilina 2 gr / 4h iv -> Etiología conocida (Gram / Cultivo / Serología): - Meningococo (Neisseria meningitidis): Aislamiento 24 horas. · Si no sensible a penicilina: seguir con cefalosporina de tercera durante 10-14 días · Si sensible a penicilina: Penicilina G 6000000 UI/4h o Ampicilina 2 gr / 4h iv durante 10-14 días - Neumococo (Streptococo pneumoniae): Cefotaxima: 2 gr / 4h iv durante 10 días. y/o Vancomicina 500 mg / 6h iv - Haemophilus: Cefotaxima: 2 gr / 4h iv durante 10 días. Alternativa Ampicilina 2 gr / 4h iv + Cloranfenicol 1g /6h. Dexametasona 0,15 mg/kg/6h

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Staphilococus Aureus: Cloxacilina 2 gr / 4h iv. Si resistente: Vancomicina 500 mg / 6 h - Staphilococus Epidermidis: Vancomicina 500 mg iv /6h durante 2-3 semanas - Gram Negativos: Cefotaxima: 2 gr / 4h iv + Gentamicina (3-5 mg/kg/día en 3 dosis) - Listeria Monocitogenes: Ampicilina 2 gr / 4h iv con o sin gentamicina 2gr/kg/8h durante 4 semanas. Alternativa Trimetoprim Sulfametoxazol 5mg/kg/8h - Streptococo agalactiae: Ampicilina 2 gr / 4h iv - Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima 2 gr/8h iv + amikacina 5mg/kg/8h - Enterobacterias: Cefotaxima 2gr/4h con o sin gentamicina 2 mg/kg/8h Líquido claro: -> Tratamiento Empírico o una vez confirmado: - Tipo bacteriana: igual que líquido turbio - Tipo Meningitis tuberculosa: · Rifampizina 600 mg + Isoniazida 600 mg durante 9 meses + Pirazinamida 1800 mg los 2 primeros meses. · Si no es posible vo: Rifampicina 10 mg / Kg / d x 7 días iv + Isoniazida 10 mg/Kg/d iv · Si evolución desfavorable: añadir Dexametasona 8 mg/6h iv - Tipo fúngica: · Anfotericina B: 0,3 mg/kg/d (una dosis) (Si VIH 0,5 mg / kg / d) durante 6 semanas · Fluconazol: 1ª dosis 400 mg/d vo/iv - Tipo vírica: · Tratamiento sintomático · Si sospecha de encefalitis herpética: Aciclovir 10 mg/kg/8h en 100 cc de Suero Glucosado 5% iv + Dexametasona 8 mg/6h iv -> Otros agentes: - Lúes (neurosífilis): Penicilina G sódica: 4000000 u / 4h iv durante 14 días. Alternativa: Eritromicina 1 g/6h vo durante 3 semanas

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Enfermedad Lyme (neuroborreliosis): Doxiciclina 200 mg/día vo durante 2 semanas o Ceftriaxona 2 gr/día iv en dosis única diaria durante 4 semanas. En pacientes con parálisis facial aislada sin meningitis se puede pautar Amoxicilina 500 mg/8h vo + Doxiciclina 100 mg/12h vo durante 21 días. - Brucela: Doxiciclina 100 mg/12h vo durante 8 semanas o Rifampicina 600-900 mg/día vo durante 8 semanas. Asociar pauta descentente de corticoides iniciando por 50 mg de prednisona al día. - Leptospirosis: Penicilina G sódica 1000000 UI/24h iv durante 3 semanas. Alternativa Cloranfenicol o Doxiciclina. - Toxoplasmosis: Primetamina 1ª dosis de 100 mg y seguir con 25 mg/día vo + sulfadiacina 1,5 g/6h + ácido folínico 15 mg/día vo durante 4 semanas Tratamiento de las complicaciones: - Si deterioro neurológico y/o hemodinámico: ingreso en UCI - Síndrome Waterhouse-Frederichsen: esteroides a altas dosis - Ante papiledema, vómitos, disminución del nivel de conciencia y focalidad neurológica: realizar TC de cráneo para descartar empiema subcortical, absceso cerebral, hidrocefalia, trombosis venosa o isquemia por vasculitis - Absceso cerebral: Cuadro subagudo progresivo con signos neurológicos focales, cefalea y alteración del nivel de conciencia con o sin crisis comiciales. · Tratamiento inicial según circunstancias: · Desconocida: Metronidazol 600-1200 mg/8h + Cefotaxima 2 mg/4h · ADVP, endocarditis, cardiopatía congénita o postraumatismo: Vancomicina 500 mg/6h + Cefotaxima 2 mg/4h · Neurocirugía: Vancomicina 500 mg/6h + Metronidazol 600-1200 mg/8h + Ceftazidima 2 gr/6h Profilaxis: Realizar en personas en contacto estrecho diario con el enfermo. - N. meningitidis: Rifampicina 600 mg/12 h. durante 2 días; como segunda elección Ciprofloxacino 750 mg vo en dosis única. - H. influenzae: Rifampicina 600 mg/24 h. durante 4 días.

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Diagnóstico de sospecha: - Cefalea brusca “en estallido” ("el mayor dolor de su vida"), que aumenta con Valsalva y la bipedestación, asociada a náuseas y vómitos, signos meníngeos y rigidez de nuca, con o sin alteraciones del nivel de conciencia. - Con o sin focalidad neurológica: · Afasia o hemiparesia: sugiere aneurisma Arteria Cerebral Media · Debilidad de miembros inferiores o abulia: Arteria Comunicante Anterior · Nistagmo, ataxia o VI par: fosa posterior · III par: Arteria Comunicante Posterio - Factores Desencadenantes: Esfuerzo físico (Coito, Defecación, Tos, Estornudo, etc.) - Síntomas Premonitorios: Pérdida de conciencia con o sin cefalea (“centinela”). - Otras formas de presentación: Síncope, Crisis Convulsiva, Alteración del Comportamiento, Brote Psicótico. - Complicaciones: · Resangrado: Riesgo máximo primer día. Alta mortalidad. · Vasoespasmo: Tercer y cuarto día. Signos y síntomas focales. · Hidrocefalia: Aguda, no comunicante / Crónica, comunicante. · Otras: Crisis Convulsivas, HTIC, Edema Cerebral, Distres Respiratorio, Neumonía, Arritmias, EAP, IAM, Hiponatremia, Broncoaspiración, TVP, HDA... Pruebas Complementarias: - TC Craneal sin contraste: técnica de elección para detectar HSA. - RM y angio-RM: para detectar malformaciones y aneurismas >3mm. - Arteriografía: técnica de elección para detectar aneurismas - Doppler transcraneal: diagnóstico y monitorización del Vasoespasmo. - Punción Lumbar: cuando existe alta sospecha y TC craneal es negativo o dudoso. Xantocromía +.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Tratamiento: - Reposo absoluto. Cabecera a 30º - Ventimask 50% (EPOC 24%). - Fluidoterapia. Suero Glucosado de mantenimiento. - Control de la HTA. Evitar variaciones bruscas. Evitar TA >190/100 con Enalapril o Labetalol. · Si PAD > 120 mmHg: Urapidil 50 mg. en 10 ml. 1/2 ampolla. iv en 20 segundos. Repetir a los 5 min. 1 ampolla. iv en 20 segundos, a los 30 min. de la 2ª dosis. - Evitar la realización de esfuerzos: evitar estreñimiento (lactulosa o enemas) y vómitos (Metoclopramida 10 mg iv o im) - Si Agitación Haloperidol 5 mg / 8 h. iv lento o im. - Si Crisis Convulsiva: Fenitoína a dosis habituales. No profiláctico - Si HTIC: Hiperventilación + Manitol + Dexametasona - Analgesia: Paracetamol 1gr. iv / 6 h o Metamizol: 1 amp iv /6h - Vasoespasmo: · Nimodipino: 0,5-1mg/h durante 2 h.; si bien tolerado subir al doble durante 7-14 días más. [Perfusión 10 mg. en 500 ml de suero a 60 ml / h iv y si bien tolerado subir a 100 ml / h.] Mantenimiento: 60 mg / 6 h v.o. durante un mes. Vigilar TA. · Terapéutica Triple H (Hipertensión + Hemodilución + Hipervolemia): 3 litros de suero fisiológico al día. Controvertido. · Papaverina: 300 mg/h iv. Coadyuvante de la angioplastia. - Resangrado. Antifibrinolíticos (Opcional): Ácido Tranexámico: 20 mg/kg cada 4h en suero glucosado 5% a pasar en 10´ o Ácido Épsilon-Amino-Caproico 5gr iv, seguido de 1g/h. Siempre asociado a Antagonistas del calcio para evitar Vasoespasmo. Hasta tratamiento del aneurisma. - Tratamiento del aneurisma. Precozmente · Primera opción: endovascular (coils) · Segunda opción (cuando el tamaño o la localización no permite tratamiento endovascular): clipaje neuroquirúrgico

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Clasificación Patológica: - Conmoción cerebral: Clínicamente existe una perdida de conciencia breve con recuperación total sin secuelas neurológicas. No requieren tratamiento específico y una vez normalizado el nivel de conciencia puede ser dados de alta bajo recomendaciones - Contusión cerebral: Alteración variable del nivel de conciencia desde confusión hasta el coma. Requieren ser hospitalizados para su observación y control de posible complicaciones. - Lesión cerebral difusa: Cursa con coma prolongado y alta mortalidad, suelen presentar signos de disfunción autónoma y posturas de decorticación o descerebración. Requieren cuidados paliativos. Clasificación de Gravedad: Glasgow Coma Scale (GCS): Basada en el nivel de conciencia valora la apertura ocular, la respuesta verbal y la motora (mínimo 3, máximo 15); así podemos hablar de: - TCE Leve: Glasgow 13-15, asintomático desde el punto de vista neurológico con cefalea ocasional o lesiones cutáneas leves (hematoma, scalp) - TCE Moderado: Glasgow 12-9, alteración de la conciencia de grado variable con descarte de ingesta de alcohol o drogas, convulsiones postraumáticas, cefalea progresiva, lesiones craneales y/o faciales de cierta gravedad. - TCE Grave: Glasgow <9, lesión craneal abierta o con aplastamiento, alteración en la respuesta motora, anisocoria, descenso del GCS en 2 puntos, aumento severo de la cefalea Pruebas de imagen: - Radiografía simple cráneo y columna cervical: Poca utilidad para detectar lesiones orgánicas, sin embargo nos ayuda ante la presencia de fracturas y lesiones penetrantes. Todo paciente con TCE presenta lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario. - TAC craneal: Útil para valorar tanto el pronóstico lesional como la necesidad de intervención quirúrgica - RMN craneal: Reservada para pacientes con TCE grave y TAC craneal normal ante la sospecha de lesión cerebral difusa

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Actuación General ante TCE Grave: - Asegurar una óptima permeabilidad de la vía área - Oxigeno a alto flujo manteniendo una PaO2 >70 mmHg; si el paciente presenta GCS < 9 plantearnos intubación endotraqueal con la columna cervical fijada y protegida con collarín de apoyo multipunto que se retirará tan pronto como se descarte lesión cervical pues podría elevar la PIC. - Exploración sistemática somera de posibles lesiones toracoabdominales graves que pudieran alterarnos la correcta ventilación del paciente (neumotórax, volet costal…) o su estado hemodinámico (abdomen agudo…) así como de lesiones óseas de importancia. - Estabilización hemodinámica con infusión de sustancias isotónicas o hipertónicas y fármacos vasoactivos hasta conseguir una presión arterial sistémica media de 90-110 mmHg que nos permite obtener una presión de perfusión cerebral optima, En ocasiones por alteración simpática podemos tener Crisis Hipertensiva que trataremos con Labetalol que al carecer de efecto vasodilatador no modifica la PIC - Exploración neurológica básica centrándonos en el GCS, estado pupilar y reactividad; anotar dicha exploración y compararla con posteriores pues nos ayudará a evidenciar empeoramientos del paciente - Colocación de SNG (orogástrica en caso de fractura frontal) para reducir la distensión gástrica y el riesgo de aspiración por vómitos y sonda vesical tras descartar lesión perineal - Conseguir, tras la realización del diagnostico y valoración neurológica, una óptima analgesia (cloruro mórfico o Tramadol) y sedación (Midazolam a dosis de 0.04/Kg/h) para reducir los requerimientos cerebrales - Controles exhaustivos de la glucemia ya que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden ser perjudiciales para el metabolismo neuronal. - Está demostrado que el empleo de corticoides de forma generalizada no aporta ningún beneficio y sí múltiples complicaciones, solamente se administraran en caso de lesión medular

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - Fenitoína ® (100mgr / 8h) como profilaxis anticomicial en pacientes de alto riesgo, evita la aparición de convulsiones precoces pero no las tardías - En fracturas craneales penetrantes o en caso de fístulas del LCR es optativo la realización de profilaxis antibiótica en caso de hacerla emplearemos amoxi-clavulánico o Ceftriaxona (1gr/24h) Tratamiento de las Complicaciones: - Hematoma epidural: Clínicamente tras el TCE presenta típicamente un periodo lúcido de 1 a 24 h y aparece cefalea, agitación, vómitos, confusión… Requieren cirugía inmediata. - Hematoma subdural: Evolución clínica similar a la del epidural pero con mayor evolución temporal así podemos hablar de agudo (24 primeras horas), subagudos (24 h - 2 semanas) y crónicos (>2 semanas) Requieren cirugía urgente. - Hematoma intraparenquimatoso: Pueden manifestarse desde procesos asintomático hasta lesiones rápidamente expansivas. Según su localización, extensión y repercusión requerirán tratamiento quirúrgico - Hipertensión intracraneal (PIC > 20 mmHg): Complicación esperable en la mitad de los TCE graves, clínicamente es característico el reflejo de Cushing (HTA, bradicardia y bradipnea), a demás de las medidas quirúrgicas tenemos las siguientes opciones: · Decúbito supino con la cabeza elevada unos 30º evitando rotaciones de la columna cervical, esto favorece el drenaje venoso intracraneal · Manitol: No debe emplearse de forma profiláctica, tan sólo cuando esta instaurada la HIC, especialmente en las originadas por lesiones ocupantes de espacio. Es más efectivo cuando la presión de perfusión cerebral es < 70 mmHg. Se ha mostrado más eficaz la administración en bolos, utilizando Manitol al 20% administraremos 0,25-2 g / Kg IV en 30 minutos repitiendo cada 4 horas a dosis de 0,25 g / Kg. Su eliminación es renal y corremos el riesgo de provocar necrosis tubular si se administran grandes dosis, por otro lado grandes dosis podrían ser lesivas al incrementar la HIC por aumento del edema cerebral

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Hiperventilación: Ante HIC refractaria al tratamiento con Manitol. Produce una reducción del PIC por efecto vasoconstrictor (puede agravar una isquemia establecida o inducir a la misma). Debemos mantener la PaCO2 > 30 mmHg pues niveles menores son peligrosos y requieren la monitorización continua de la saturación venosa del bulbo de la vena yugular interna · Suero salino hipertónico: Produce un aumento de la osmolaridad plasmática y por tanto una disminución del edema cerebral, puede provocar acidemia metabólica hiperclorémica e incremento de la PIC por efecto rebote · Barbitúricos: Los emplearemos en casos de HIC que no ceden a otras medidas, administraremos tiopental en bolo de 1,5 mg / Kg durante 30´, seguido de una perfusión intravenosa continua de 1 a 5 mg / Kg / h durante 48 horas

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CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Introducción - La Cetoacidosis Diabética es una descompensación aguda de la Diabetes Mellitus (generalmente de la Diabetes Mellitus ID aunque también se observa en la Diabetes Mellitus NID) producida por un déficit relativo o absoluto de insulina y que se caracteriza por la triada de: · Glucemia capilar > 250 mg/dl · PH arterial < 7,35 y/o PH venoso < 7,30 con un bicarbonato sérico < 15 mEq/l · Presencia de cuerpos cetónicos en orina - Los factores desencadenantes más frecuentes son: · Debut clínico de la Diabetes Mellitus ID · Errores en la administración de la insulina (dosis insuficiente, incumplimiento del tratamiento) · Aumento de las necesidades de insulina (infecciones respiratoria, urinaria, cutánea- transgresiones dietéticas, estrés, Infarto Agudo de Miocardio, ACV, fármacos - tiazidas, b-bloqueantes, corticoides-) Manifestaciones Clínicas - Al principio el paciente suele presentar poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso; conforme evoluciona el cuadro astenia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal que puede simular un abdomen quirúrgico y alteración del nivel de conciencia de grado variable llegando en un 6-9% hasta el coma. - En la mayoría de los pacientes encontraremos signos de deshidratación como sequedad de piel y mucosas con signo de pliegue positivo por disminución de la turgencia de tejidos, hipotensión arterial con taquicardia y pulso débil, hipotonía ocular… - Debido a la cetosis el aliento de estos pacientes presenta un olor característico a manzana, también es típica la respiración de Kussmaul (respiraciones profundas y rápidas a modo de hiperventilación) ocasionada por la acidosis metabólica, siendo el signo clínico más fiable para distinguir la Cetoacidosis Diabética de la cetosis simple Pruebas Complementarias

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias - El diagnostico de la Cetoacidosis Diabética se basa en la triada conjunta de Hiperglucemia, Acidosis metabólica y Cetonuria, sin embargo debemos conocer determinadas circunstancias en las existiendo Cetoacidosis Diabética estos parámetros están modificados; así puede haber normoglucemia en mujeres embarazadas, alcohólicos y pacientes desnutridos, el pH sanguíneo puede ser normal en sujetos con alcalosis metabólica crónica por ingesta de diuréticos o excesiva actividad mineralocorticoidea y la cetonuria puede estar ausente en alcohólicos o en estados de uremia. Así pues las pruebas complementarias que debemos solicitar son: · Hemograma: La serie roja puede estar elevada como expresión de hemoconcentración, en la blanca puede haber leucocitosis con linfopenia y eosinopenia aún sin infección · Bioquímica: La Glucemia suele ser > 250 mg/dl, la Urea y Creatinina están habitualmente elevadas por la depleción del volumen intravascular (IRA prerenal), el Sodio suele estar disminuido de forma dilucional por el aumento del agua en el espacio extracelular originado por la hiperglucemia, el Potasio está disminuido aunque en la fase inicial pueda estar elevado o normal debido a la salida intracelular por déficit de insulina, la CPK puede estar elevada por daño del músculo estriado esquelético por rabdomiolisis o depleción del fósforo, la Osmolaridad plasmática estará elevada (>300mmos/l) por la hiperglucemia, la GOT, GPT y LDH pueden estar elevadas por interferencia del ácido acetoacético, la Amilasa frecuentemente se encuentra elevada, la Cetonemia >5 mmol/l (en su defecto solicitar Cetonuria; + + +). · Gasometría venosa: Mostrará la acidosis metabólica (HCO3 < 15mmol/l y PH < 7,30) · Anion gap [ Na - (HCO3 + Cl)] > 14 meq/l: Los cetoácidos generados por la lipólisis son titulados por el bicarbonato y otros buffers corporales dando lugar a un aumento de los aniones innominados a expensas de un descenso del bicarbonato · ECG: Detectará eventos coronarios agudos o alteraciones iónicas

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Radiografía tórax: Nos indicará posible foco infeccioso responsable de la descompensación · Radiografía abdomen: Detectará dilatación gástrica y/o íleo paralítico · Cultivos: Hemocultivo, Urinocultivo, Esputo Tratamiento General · Coger 2 vías; una (preferentemente drum) para el tratamiento específico y determinación de la PVC (cardiópatas, nefrópatas, ancianos) y la otra para controles analíticos · Oxigenoterapia a alto flujo en caso de shock · SNG en caso de schok, coma, vómitos, íleo paralítico o dilatación gástrica · Sonda vesical en caso de shock, coma o pacientes prostáticos · Protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones (40 mg iv / 24h) · Profilaxis de trombosis venosa con heparinas de bajo peso molecular · Antibioticoterapia de amplio espectro si sospechamos proceso infeccioso · Determinación horaria durante las 8 primeras horas de: Nivel de conciencia, Temperatura corporal, PVC, TA, Fc, Diuresis, Glucemia capilar, Glucosuria y Cetonuria · Determinación a las 2 - 4 - 6 - 12 y 24 primeras horas de: Gasometría venosa, Hemograma completo, Bioquímica básica con glucosa, osmolaridad, perfil renal y perfil iónico Tratamiento Específico - Fluidoterapia: Tiene un triple objetivo: · Normalizar el volumen circulatorio · Disminuir la concentración de glucosa e H por dilución y por mayor excreción renal · Disminuir por dilución la concentración de las hormonas contrareguladoras En la Cetoacidosis Diabética existe un déficit total de agua corporal que podemos calcular mediante la formula (osmol real osmol teórica / osmol teórica) X (0,6 x Kg peso), una vez calculado el déficit repondremos la mitad en 6-8 horas y la otra mitad en 12-18 horas. Como orientación una pauta de infusión podría ser la siguiente (modificable según las características y

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias situación clínica del paciente): en la 1ª y 2ª hora infundir 1000 ml de SSF isotónico, en la 3ª y 4ª hora 500 ml de SSF isotónica, después de la cuarta hora debemos valorar dos aspectos: · Si la natremia > 155 mEq/l comenzaremos a infundir salino hipotónico (0,45%) · Si la glucemia < 250 mg/dl intercalaremos los sueros salinos "en Y" con soluciones glucosadas al 5%; en base a estos puntos continuaremos la infusión de fluidos a un ritmo de 500 ml / 4 h hasta completar 24 horas posteriormente y si la evolución ha sido favorable se iniciará dieta oral blanda con abundantes líquidos e insulina subcutánea - Insulina: Única terapia capaz de mejorar el pH, el bicarbonato sérico y la concentración plasmática de cetonas. Emplearemos insulina rápida en un bolo iv inicial de 0,1 U / Kg seguido de una perfusión continua de 0,1 U/Kg/h (50U + 500ml SSF: 0,1U = 1ml), si en 2 horas la glucemia no ha descendido 50-100 mg/dl debemos duplicar el volumen de infusión, si por el contrario se produce un descenso > 150 mg/dl debemos reducir la infusión 1/2. Dado que la glucemia desciende más rápido que los cuerpos cetónicos no debemos suspender la insulina hasta la negatividad de los mismo, en caso de que la glucemia sea < 250 mg/dl intercalaremos a la fluidoterapia soluciones glucosadas al 5% y reduciremos la infusión de insulina 1/3 - Bicarbonato: Su indicación es cada vez más discutida ya que tiene múltiples desventajas del tipo: · Puede precipitar o empeorar una hipokalemia · Puede producir edema pulmonar e hipoxia tisular por la expansión de volumen que genera · Puede disminuir el flujo cerebral · Empeora la hipofosfatemia · Puede producir alcalosis de rebote Las indicaciones son: · pH < 7,0 · Hiperkalemia > 7 mEq/l · pH < 7,15 con shock que no responde a la reposición de volumen y HCO3 <10mEq/l

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias El cálculo del déficit lo estableceremos con la fórmula (HCO3 deseado - HCO3 medido) x 0,5 x peso en Kg administrando un 1/3 del déficit en una hora (aproximadamente 50-100mEq), utilizando bicarbonato 1 M diluido en 250 ml de salino al 0,45% añadiendo 10-20 mEq de ClK e infundiéndolos en 30´ tras media hora repetimos la gasometría y si el pH>7,1 no administraremos más, si no se ha conseguido podemos repetir - Potasio: Obligada administración excepto en presencia de anuria o kalemia > 6mEq/l. La pauta puede ser: kalemia < 4 mEq/l: 20-30mEq/hora, kalemia >4 mEq/l: 10-20mEq/hora - Magnesio: No esta indicada la reposición del mismo salvo que exista clínica y niveles <0,5 mmol/l; administraremos 1 ampolla de SO4Mg en 25 ml de SSF a pasar en 30 minutos - Fósforo: Su reposición no ha demostrado ningún efecto beneficioso en la evolución clínica, lo administraremos (1 ampolla/día de fosfato disódico 1M en 500 ml SSF) si los niveles fueran < 1,0 mg/dl previa determinación de los niveles de Ca y P.

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Definición: síndrome clínico secundario a múltiples etiologías caracterizado por deterioro brusco de la función renal con elevación de los productos nitrogenados en sangre y/o alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio ácido-base que cursa en el 60% de los casos con oliguria. Pruebas iniciales a realizar a todos los pacientes - Sangre*: hemograma, coagulación, ionograma, calcio y fósforo, urea, creatinina y ácido úrico, osmolalidad - Orina*: sedimento, sodio, proteínas, urea y creatinina - Técnica de imagen: ecografía abdominal *estos parámetros permiten hacer el diagnóstico diferencial de las distintas entidades como veremos más adelante Valoración Inicial basada en ecografía y analítica Ante  productos nitrogenados y/o  diuresis hay que descartar si es IRA, IRC o IRC reagudizada mediante una ecografía abdominal-renal: - Si nos encontramos con riñones pequeños + historia personal o familiar de enfermedad renal, síndrome (sd.) urémico de larga evolución, anemia normocítica-normocrómica y alteraciones metabolismo fosfo-cálcico +: ·  Creat <0.5 mg/dl/día y Creat previa elevada: Insuficiencia Renal Crónica ·  Creat >0.5 mg/dl/día y Creat previa elevada: Insuficiencia Renal Crónica reagudizada o brote enfermedad previa - Si los riñones son normales o grandes (excepción: Poliquistosis renal, Diabetes Mellitus, Amiloidosis, Esclerodermia, Mieloma pueden estar normales o aumentos) +  Creat >0.5 mg/dl/día y Creat previa norma: Insuficiencia Renal Aguda que se distinguen varios tipos: - Renal o prerrenal: · Clínica deplección volumen,  volumen circulante efectivo: ICC, síndrome nefrótico, hepatopatia, diuréticos · Parámetros hemodinámicos: TA (tensión arterial) N o , PVC (presión venosa central)  o  · Indices orina/plasma: Nao (sodio en orina) , Osmo (osmolaridad en orina) , Uo (urea en orina) , Creato (creatinina en orina) 

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Respuesta de la función renal a la corrección de la volemia: buena - Tubular: · Causas: hemodinámica, tóxicos, séptica · Parámetros hemodinámicos: TA variable, PVC variable · Indices orina/plasma: Nao , Osmo , Uo , Creato  · Respuesta de la función renal a la corrección de la volemia: nula - Intersticial: · Fármacos sospechosos + erupción + fiebre o infección sistémica · Urinalisis y Nao. Eosinofilia y eosinofiluria · Biopsia renal (nos dará el diagnóstico de certeza) - Glomerular y Vascular: · Afectación 1ª o 2ª. Clínica de enfermedad sistémica · Sedimento, proteinuria, hematuria, HTA · Biopsia renal - Obstructiva: · Clínica urológica. Anuria mantenida o intermitente · Ecografía abdominal: dilatación de la vía urinaria · Mejoría de la función renal tras derivación de la vía urinaria Diagnóstico Diferencial - Prerrenal: densidad >1.020; Osmolaridad (mOsm/kg) >400; Nao (mEq/l) <20; EFNa (excreción fraccional de sodio = [Nao x Creatp / Nap x Creato] x 100) <1%; Creato/Creatp >40; BUNp (nitrógeno ureico plasmático = Urea/2,14)**/Creatp >20; proteinuria (g/dl) variable; sedimento: anodino, cilindros hialinos - NTA (necrosis tubular aguda): densidad <1.010; Osm <350; Nao >40; EFNa >3%; Creato/Creatp <20; BUNp/Creatp <20; proteinuria variable; sedimento: cilindros granulosos, hialinos y células del epitelio tubular - GN (glomerulonefritis) aguda: densidad <1.020; Osm <400; Nao <20; EFNa <1%; Creato/Creatp -; BUNp/Creatp -; proteinuria >3; sedimento cilindros hemáticos - Nefritis intersticial: densidad <1.020; Osm <400; Nao <20; EFNa <3%; Creato/Creatp -; BUNp/Creatp -; proteinuria 1-2;

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias sedimento cilindros leucocitarios, células del epitelio tubular, eosinofiluria - Uropatía obstructiva: densidad <1.020; Osm <400; Nao >40; EFNa <3%; Creato/Creatp -; BUNp/Creatp -; proteinuria variable; sedimento cristales, hematíes y leucocitos aislados Pruebas selectivas (pacientes seleccionados según la clínica) - Analíticas: ANCA, ANA/anticuerpos anti-DNA, tinción para eosinófilos de la orina, marcadores víricos, complemento, crioglobulinas… - De imagen: radiografía de tórax y abdomen, ecografía Doppler, angiografía, TAC, RM… - Histológicas (biopsias): biopsia renal, cutánea o de otros órganos… Tratamiento de las Complicaciones Volemia del paciente (a las reposiciones hídricas hay que añadir 500ml/día correspondientes a las pérdidas insensibles, PI). Importante: medir diuresis y peso diario del paciente. Si es necesario utilizar sondaje vesical ante obstrucción urinaria o si se presentan dudas respecto a la recogida de la orina. - Normal (TA N, no edemas, auscultación pulmonar (AP) N): Ingesta de líquido = diuresis + PI - Sobrecarga (TA variable, edemas, crepitantes en AP): Restricción de líquidos (< diuresis) y de sodio (<2g/día). Furosemida Plantear la diálisis (¿EAP?: URGENCIA VITAL) - Deplección (TA , no edemas, sequedad mucosas, FC): Reposición de líquido con SSF 0.9%. Una vez corregida la hipovolemia ajustar líquidos según pérdidas urinarias + PI y añadir furosemida Hiperpotasemia: - Restricción de K+ en la dieta - Gluconato cálcico al 10% iv. 1-2 amp (10-20 ml) a pasar en 2-5 min - 500 ml SG al 20% con 15 UI insulina rápida en 2 horas - Bicarbonato sódico 1M o 1/6M (según grado de acidosis) iv. 50100 mEq en 30 min (1M = 1 mEq en 1 ml; 1/6M = 1 mEq en 6 ml) - Resinas de intercambio iónico (Resincalcio):

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Oral: 20-40 g (1-2 medidas)/8 h En enema: 50-100 g en 200 ml de agua/8 h - Diálisis si persistencia de la hiperpotasemia a pesar de las medidas anteriores o hiperpotasemia grave (especialmente si hay cambios en el ECG: onda T picuda, ST, PR, QT, ensanchamiento QRS) Acidosis metabólica (si bicarbonato < 15 mmol/l o pH < 7.20): - Restricción de la ingesta proteica (0.6 g/kg/día) - Bicarbonato sódico 1M-1/6M según grado de acidosis - Plantearse la diálisis Hiperfosforemia: - Restricción dietética de fosfato (< 800 mg/día) - Quelantes del fósforo (Carbonato cálcico, hidróxido de aluminio, Sevelamer) Hipocalcemia (calcular calcio corregido con las proteínas totales): - Carbonato cálcico (2-3 g/8 h); vitamina D (0.25-0.50 mcg/día) - Gluconato cálcico al 10% en casos graves Hiperuricemia (si uricemia > 15 mg/dl o si existe clínica gotosa): - Alopurinol 100 mg/d Prescripción de fármacos: - Evitar o supender si el paciente toma fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, tetraciclinas, etc.), IECAs, inhibidores de la ciclooxigenasa, los medios de contraste y los que conlleven retención de potasio - Ajuste de dosis según el grado de insuficiencia renal Indicaciones de diálisis: - Sintomatología urémica y/o Ur > 100-150 mg/dl o Creat > 8-10 mg/dl o ClCr < 10 ml/min/día (Aclaramiento creatinina = [Creato x diuresis 24 h]/[Creatp x 1440]) - Sobrecarga de volumen intratable - Hiperpotasemia o acidosis refractarias

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias

URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS

OJO ROJO No confundir: - Inyección conjuntival con ciliar o periquerática: · Conjuntival: extensa, vasos móviles, más intensa en fondos de saco y blanquean con fenilefrina. · Ciliar o periquerática: afecta a vasos epiesclerales, no móviles, más intensa alrededor córnea y no blanquea con fenilefrina. - Dolor con sensación de cuerpo extraño: en todas las etiologías de ojo rojo puede haber sensación de cuerpo extraño (también en ojo seco), pero no pasa lo mismo con el dolor. Manifestaciones clínicas según la etiología. Las siguientes patologías pueden cursar con: lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. · Conjuntivitis: Agudeza visual normal, secreción (mucosa en virales y purulenta en bacterianas), sensación de cuerpo extraño, inyección conjuntival, no alteraciones pupilares, no dolor, tensión ocular normal. - Variantes: · Vírica: antecedentes de infección respiratoria reciente o contacto con enfermo, adenopatía preauricular. · Alérgica: antecedentes alérgicos, papilas en conjuntiva (sobre todo tarsal). · Bacteriana: no adenopatía. · Virus herpes simple: folículos en conjuntiva, pueden haber vesículas cutáneas herpéticas. · Iridociclitis aguda: Disminución de la agudeza visual, no secreciones, inyección ciliar, pupila en miosis, dolor, tensión ocular variable (baja), tyndal positivo (células en cámara anterior). · Glaucoma agudo: Disminución de agudeza visual, no secreción, inyección ciliar, pupila en midriasis, dolor, tensión ocular alta, edema corneal. . Queratitis / Úlcera corneal: Agudeza visual normal, no secreción, inyección ciliar, no alteraciones pupilares, dolor, tensión ocular normal, test de fluoresceína positivo (formas

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias dendríticas en la herpética), probable hipopión (pus en cámara anterior). · Cuerpo extraño: Hiperemia conjuntival, sensación de cuerpo extraño, dolor, lagrimeo y blefaroespasmo (dificultad para abrir el ojo). · Blefaroconjuntivitis aguda: Agudeza visual normal, secreción, inyección conjuntival, no alteraciones pupilares, no dolor, tensión ocular normal, hiperemia conjuntival y afectación palpebral (en inspección: orzuelo, meibomitis, etc). . Hemorragia subconjuntival o hiposfagma: Agudeza visual normal, no alteraciones pupilares, no dolor, tensión ocular normal. Algoritmo diagnóstico del Ojo Rojo:

Dolor
NO SI Agudo

Sensación de cuerpo extraño Secreción

NO

SI
Conjuntivitis

NO

SI
Miosis

Hemorragia conjuntival

Queratitis Úlcera corneal

Midriasis arreactiva

Iridociclitis aguda

Glaucoma agudo

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Pruebas Complementarias en Urgencias: · Agudeza visual: usamos para medirla optotipos (Ver Anexo) y es de ayuda la lente con agujero estenopeico para descartar defectos refractivos. Es importante la valoración del propio paciente. Observar si existe relación entre la disminución de la agudeza visual y la causa de la urgencia (connotaciones médicolegales). · Test de la fluoresceína: se usa en el caso de sospecha de lesiones corneales. Se tiñen los defectos epiteliales de color amarillo-verdoso al iluminar con luz con filtro azul cobalto. · Tensión ocular (medición digital): Se hace con los dos dedos índices sobre el ojo haciendo presión alternante. Ojo “duro como una piedra” en el caso de glaucoma agudo; si está muy alta el paciente suele referir intenso dolor, que no cede a analgésicos, náuseas y vómitos. Confirmar con tensiómetro ocular. Tratamiento: - Conjuntivitis: · Vírica: Sintomático. Antiinflamatorios (colirio de diclofenaco) y vasoconstrictores (colirio de nafazolina) 3-4 veces/día. Revisión a la semana o antes si empeora. Contagiosa. Lavarse bien las manos después de manipular los párpados. · Alérgica: Eliminar-evitar el agente desencadenante. Colirio vasoconstrictor/antihistamínico si picor muy intenso. · Bacteriana: Colirio antibiótico 5 veces/día (en infancia: rifampicina o neomicina, gramicidina y bacitracina y en adultos: polimixina B y trimetropim, gentamicina y tobramicina, derivados de quinolonas si grave) y pomada por la noche 7-10 días. Limpieza de secreciones con suero fisiológico. - Iridociclitis aguda: Colirios midriáticos (Ej: Tropicamida), y colirio de corticoide. Solicitar valoración por el oftalmólogo. - Glaucoma agudo: Avisar de urgencia a oftalmólogo y mientras tanto: colirio de pilocarpina al 2% 1 gota c/15 min + colirio de timolol 0,5% 1 gota c/12h + acetazolamida 500mg vo (evitar la vía oral por si se precisa una cirugía urgente con anestesia general) + manitol al 20% i.v. 1 cc/kg de peso a pasar en 1 hora. - Queratitis: Pomada antibiótica (cloramfenicol), ciclopléjico y oclusión hasta la valoración en 24 h. Si herpética: Pomada de

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias aciclovir, colirio de rifamicina y evitar corticoesteroides. Remitir a oftalmólogo. - Cuerpo extraño: Anestésico local. Extracción. Oclusión con pomada antibiótica y remitir a oftalmólogo. - Blefaroconjuntivitis aguda: Compresas tibias 2 veces/día + colirio antibiótico 4 veces/día + pomada antibiótica por la noche. Disponibles en el mercado toallitas impregnadas en medicación para hacer limpieza de párpados diaria. En caso de orzuelo o chalazión, probable tratamiento quirúrgico. Hemorragia subconjuntival espontánea: No precisa. Autorresolución en un par de semanas. TRAUMATISMOS OCULARES No Perforantes: - Quemaduras: · Químicas: Causticaciones. Por ácidos o álcalis. · Físicas: Por calor. Líquidos (agua, aceite, etc.), sólidos. · Irrigación abundante con suero fisiológico al menos 30 minutos (en el caso de no tener suero el agua corriente vale). Útil dilatar la pupila (colirio ciclopléjico), pomada antibiótica y oclusión hasta valoración por el oftalmólogo. - Contusiones oculares: · Comprobar qué estructuras están lesionadas. Exploración oftalmológica completa: agudeza visual, motilidad ocular, pupilas, fondo de ojo. · Pruebas complementarias: Rx en proyección de Waters, TAC y ecografía. · Remitir a oftalmólogo. - Desgarros: De párpado, conjuntiva, córnea. Perforantes: Heridas perforantes de cornea, esclera, etc. Exploración por oftalmólogo.

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias ANEXO. Valoración rápida de la agudeza visual:

NRHV
L C N K
V
D
E

Visión 0.4

Visión 0.6

F
J
R

L
C
P

N
M
O

Visión 0.8

Visión 0.9

Visión 1.0

Instrucciones · En una habitación bien iluminada, colocar este optotipo a unos 3 metros del paciente a la altura de los ojos. · Primero que lo lea con el ojo izquierdo tapado y luego con el derecho, comenzando desde la línea superior a la inferior. · La visión 1.0 es el valor medio para adultos jóvenes con visión normal (no son miopes ni hipermétropes). · Valores medios de agudeza visual por edad: hasta 20 años: 1.0, hasta 30 años: 0.9, hasta 40 años: 0.8, hasta 50 años: 0.6, hasta 60 años: 0.4

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Embolia Arterial · El material que obstruye la arteria procede de un lugar distante que, en el 90% de las ocasiones, es el corazón izquierdo. · Es el mecanismo por el que se obstruyen las arterias previamente sanas. · Puede ocurrir en cualquier extremidad. Diagnóstico: · Anamnesis: Factores de riesgo cardiovascular, cardiopatías embolígenas (fibrilación auricular, infartos antiguos, valvulopatías...), antecedentes de embolismos a cualquier nivel... Imprescindible la hora de comienzo de los síntomas. · Clínica: Palidez, frialdad, falta de pulso, parestesias, dolor, paresia o parálisis. La extremidad contralateral es normal. · Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG. Actitud: · Analgesia. · Avisar a cirugía vascular. · El tratamiento es la embolectomía y la arteriografía no es necesaria. Trombosis Arterial · El material que obstruye la arteria (el trombo) se forma "in situ", generalmente sobre una placa ateroesclerótica previa y en las extremidades inferiores. · Es el modo en el que empeora súbitamente un individuo con arterias enfermas (claudicación previa). · Una situación relativamente frecuente es la de un enfermo al que se le ha realizado una cirugía de revascularización y que acude por un súbito empeoramiento en la perfusión en la extremidad (claudicación a pocos metros, dolor en reposo, cianosis del pie...) Lo más probable en estos casos es la trombosis del by-pass. Actitud y tratamiento similar a trombosis arterial. Diagnóstico: · Anamnesis: Factores de riesgo cardiovascular, claudicación previa y distancia de claudicación, momento de comienzo, presencia de dolor en reposo. Si al paciente se le han realizado

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Patologías - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias arteriografías o intervenciones vasculares previas ver historia antigua. · Clínica: palidez o cianosis, frialdad, falta de pulso, parestesias. A diferencia de la embolia arterial el paciente padece claudicación previa, falta el pulso en la extremidad contralateral y ambas extremidades presentan trastornos tróficos: alteraciones en los anejos cutáneos (uñas, caída de pelo que comienza por los dedos) piel fina, atrofia muscular en la pantorrilla... · Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica (importante vigilar función renal y potasio), estudio de coagulación, EKG. Actitud: · Analgesia. · Avisar a cirugía vascular. · Generalmente es necesaria una arteriografía que solicitará el cirujano vascular. · El tratamiento es fibrinolisis o trombectomía. Traumatismos Arteriales · En los traumatismos cerrados de extremidades, fracturas, luxaciones, comprobar siempre el pulso antes y después de las maniobras de reducción. · En las heridas abiertas de debe comprobar la existencia de pulsos distales y explorar la herida en busca de sangrado arterial (sangre roja pulsátil) que requerirá valoración por el cirujano vascular para reparación de la arteria. Rotura de Aneurisma Abdominal · Descartarlo siempre que haya dolor abdominal y compromiso hemodinámico. El dolor es brusco, intenso irradiado a región lumbar, y se suele dar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Para el diagnóstico lo más importante es sospecharlo. · Si la situación hemodinámica lo permite se debe realizar un TAC abdominal. · Lo prioritario es la estabilización hemodinámica y la intervención quirúrgica urgente. El pronóstico lo marca el tiempo entre la rotura y el momento en que se contiene la hemorragia en el quirófano. ¡Los minutos cuentan!

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias

ANALGESIA Y SEDACIÓN

Aspectos Generales - La medicación debe titularse individualmente. - Respuesta farmacológica según se trate de dolor: · Nociceptivo: respuesta parcial a los AINE y respuesta buena a los opioides. · Neuropático: buena respuesta a los AINE e irregular a los opioides. Buena respuesta a antidepresivos, anticomiciales y anestésicos locales - Escala terapéutica ante dolor nociceptivo: · Primero: AINE +/- coadyuvante · Segundo: Opioide menor +/- AINE +/- coadyuvante · Tercero: Opioide mayor +/- AINE +/- coadyuvante · Cuarto: Técnicas especiales Dosis estándar de analgésicos según vía de administración Vía oral Dolor agudo Dolor crónico AINE AAS 10-15 mg/kg /6h 0,9-1,8 g/6h Paracetamol 30-40 mg/kg/6h 1 g/6h Ibuprofeno 3-10 mg/kg/6h 200-400 mg/6h Naproxeno 3,5-7 mg/kg/6h 250-500 mg/6h Ketorolaco 0,3-0,7 mg/kg/6h 10 mg/6h Metamizol 10-50 mg/kg/8h 500-2000 mg/8h Indometacina 0,3-0,6 mg/kg/8h 25-50 mg/8h Diclofenaco 1,5-3,5 mg/kg/12h 100-150 mg/12h Retard 100 mg/24h Opioides débiles Codeína 0,5-1 mg/kg/4h 30-60 mg/4h Tramadol 1-1,5 mg/kg/6h 50-100 mg/8h Retard 100 mg/8h Opioides potentes Dextropropoxifeno 1-1,5 mg/kg/8h 150 mg/12h Meperidina 2 mg/kg/4h 200-300 mg/6h Metadona 0,2 mg/kg/8h 2,5-20 mg/8h Morfina rápida 10 mg como rescate Morfina retardada 10-30 mg/12 h

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Vía Intravenosa Bolos Perfusión contínua AINE Propacetamol 30 mg/kg/8h No se recomienda Ketorolaco 0,5-0,9 mg/kg/6h No se recomienda también intramusc Metamizol 10-50 mg/kg/8h No se recomienda también intramusc Opioides Tramadol 1-1,5 mg/kg/6h 0,2-0,4 mg/kg/h también subcutánea Meperidina 0,2-1 mg/kg/2h 0,3-0,6 mg/kg/h también subcutánea Buprenorfina 4 mc/kg/8h No se recomienda también sublingual Metadona Inicial: 0,1 mg/kg No se recomienda Maten: 0,05 mg/kg Morfina 0,1 mg/kg/2h 0,05 mg/kg/h también subcutánea Fentanilo 2-4 mcg/0,5h 0,5 mcg/kg/h Otras Vías Dosis Vía Fentanilo 25-100 mcg/g Transcutánea (72h) Ketoprofeno 0,75-1,5 Rectal mg/kg/12h Citrato de Fentanilo 5-15mcg/kg Sublingual puntual Características de los fármacos sedantes - Midazolam: Desde el punto de vista farmacocinético cabe destacar el descenso rápido de las concentraciones plasmáticas máximas de sustancia activa tras su administración intravenosa. Se estima que a los 60 minutos solo queda en plasma un 10% de los valores iniciales. En el paciente en espontánea, la dosis de carga oscila entre 0’05 y 0’1 mg/Kg en bolo y la de

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias mantenimiento, en perfusión contínua, entre 0’025 y 0’2 mg/Kg/h. En el paciente intubado, la dosis de carga es de 0’3 mg/Kg y la de mantenimiento entre 0’04 y 0’1 mg/Kg/h. - Lorazepam: Periodo mas largo que otros fármacos para alcanzar el nivel de sedación adecuado y un periodo de recuperación tras suspender la perfusión prolongado. En el paciente en respiración espontánea se utiliza en bolos a 0’03-0’07 mg/Kg cada 4-6 horas. Si se pretende realizar una sedación para un procedimiento invasivo, debe administrarse 15-20 minutos de antelación. En el paciente en ventilación mecánica, se debe administrar un bolo previo e instaurar una perfusión a 0’06-0’1 mg/Kg/h. - Propofol: Fármaco de primera línea para sedación en los pacientes de reanimación. Es un producto prácticamente insoluble en agua, por lo que necesita un agente solvente que permite su administración IV. La dosificación en sedación debe realizarse comenzando a baja dosis (5 mcg/Kg/min o 3mg/Kg/h) y viendo la tolerancia hemodinámica se va incrementando el ritmo de perfusión hasta alcanzar el nivel de sedación deseado. Los incrementos deben ser de 5-10 mcg/Kg/min cada 5-10 minutos. En los pacientes hemodinámicamente estables pueden administrarse uno o varios bolos iniciales de 10-20 mg. - Ketamina: Se ha utilizado por su seguridad desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, y por combinar los efectos hipnóticos con un potente efecto analgésico. Está especialmente indicado en pacientes broncoespásticos en los que el uso de opioides puede ser comprometido. Dosificación habitual IV: Dosis de carga 0’2-1 mg/Kg; dosis de mantenimiento 5-20 mcg/Kg/min. - Halogenados: Pueden emplearse en pacientes sometidos a ventilación mecánica en el postoperatorio. El Isoflurano se administra a concentraciones inspiratorias entre 0’1 y 0’6%. A dosis superiores se ha utilizado para tratar el broncoespasmo resistente a otros tratamientos. El Sevoflurano se administra al 0’4-0’8%. - Barbitúricos: El Thiopental ha sido ampliamente utilizado en el trauma craneal como protección cerebral. Preparación: 2.5 g/250

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias ml de suero glucosado al 5% (10 mg/ml). Dosis de ataque: 1-5 mg/kg, dosis de mantenimiento: 4-8 mg/kg/h

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PARADA CARDIORESPIRATORIA Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Valoración inicial Valorar (siempre por este orden y periódicamente): Nivel de consciencia, respiración y pulso carotídeo. 3 posibilidades: - Paciente inconsciente, respira y con presencia de signos vitales: permeabilizar la vía aérea, colocar al paciente en PLS (para evitar aspiraciones si emesis) tras valoración secundaria (descartando traumatismos, heridas, etc.). Comprobar mantenimiento de constantes cada 2 min. - Paciente inconsciente, en apnea y con presencia de signos vitales: retirar cuerpos extraños, permeabilización de vía aérea, cánula orofaríngea y bien Ventilación Asistida con balónmascarilla y reservorio conectado a un flujo de oxígeno de 15 l/min y a un ritmo de 15 ventilaciones/min o bien Intubación Endotraqueal de 8-8.5 mm. Comprobar constantes cada 2 min. - Paciente inconsciente, en apnea y con ausencia de signos vitales: esta es la definición de PCR. Iniciaremos maniobras de RCP avanzada. Resucitación Cardiopulmonar Avanzada Indicaciones: SIEMPRE salvo: PCR>10 min de duración, paciente con enfermedad terminal irreversible, orden NO RCP y/o signos evidentes de muerte biológica. Indicaciones de cese de maniobras de RCP: recuperación del paciente, riesgo o extenuación del resucitador, confirmación de inicio de las maniobras con más de 10 min de retraso y/o si tras 30 min del inicio de la RCP no hay signos de actividad eléctrica cardíaca. Exploraciones complementarias: Monitorización Electrocardiográfica, GAB y glucemia. Posteriormente: ECG, hemograma y bioquímica general. Protocolo: - Anotar hora de inicio de la RCP. Una vez iniciada, no se debe interrumpir salvo para intubar. - Retirar cuerpos extraños (manualmente o con aspirador). - Permeabilización de vía aérea: maniobra frente-mentón (si sospecha de traumatismo cervical: tracción mandibular). *Si

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias sospecha de obstrucción de vía aérea baja: realizar maniobra de Heimlich. - Cánula orofaríngea (Guedel o Mayo). - Ventilación asistida con balón-mascarilla y reservorio conectado a un flujo de oxígeno de 15 l/min y a un ritmo de 15 ventilaciones/min o bien IET (en no más de 30 seg.). *La medicación, si se administra por vía endotraqueal, debe darse a dosis doble o triple de la habitual y diluida en 10ml de suero fisiológico. - Masaje cardíaco externo manual (relación: 15 masajes/2 ventilaciones), con cardiocompresor externo manual o bien con cardiocompresor externo automático. *Cada 2-3 min revisar respiración y pulso carotídeo. - Canalización de vía venosa periférica (mejor que la vía central), de elección antecubital o yugular externa e iniciar perfusión con suero fisiológico a 7 gotas/min.. Bicarbonato 1M (indicado cuando la PCR sea por hiperpotasemia). Situaciones: Fibrilación ventricular / TVSP: - Golpe precordial. - Desfibrilación con 200J y 200J y (si persiste) una última de 360J. Si sigue sin existir ritmo eficaz: IET + canalización de vía venosa, adrenalina 1 amp. IV al 1/1000, 2 min de compresiones (15/2) y 3 descargas de 360 J. Estos ciclos se repetirán mientras persista la FV. Si no responde tras 3 ciclos: se considerará amiodarona (300 mg diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%, pudiendo repetirse una dosis de 150 mg en situaciones de refractariedad o recurrencia). Si el paciente recupera ritmo organizado: perfusión de 1 mg/min durante 6h. y posteriormente 0.5 mg/min (dosis máxima 2g en 24h.). No Fibrilación Ventricular / TVSP: - IET + canalización de vía venosa, 1 amp. IV de adrenalina (1mg) cada 3 min y 3 min de compresiones (15/2), repitiendo el ciclo (ver figura en pág. anterior). - Si persiste: repetir los ciclos (en acidosis severa y/o parada prolongada: bicarbonato 1M, 1mEq/Kg). - Aplicar el tratamiento específico de las posibles causas: hipovolemia, embolismo pulmonar masivo, intoxicación por

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias fármacos, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, hipoxia, hipotermia. *Sólo se utilizará cloruro cálcico (2-4mg/Kg cada 10 min) en hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicación por calcioantagonistas, y no se debe mezclar con bicarbonato sódico, pues precipita. Se considerará el uso de agentes presores. - Una vez estabilizado el paciente, se realizará la valoración secundaria (traumatismos, exploraciones neurológica, oftalmológica, NRL,…) y su traslado a UCI.

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PSICOFÁRMACOS

Manejo de Antidepresivos: - La elección de un antidepresivo dependerá de la experiencia previa del paciente en anteriores episodios si existiesen y del perfil de efectos secundarios que pueda tolerar. - Mantener dosis eficaz al menos 4-6 semanas. Al cabo de ese tiempo, en caso de no respuesta y tras revisar el diagnóstico se puede probar con un antidepresivo de diferente mecanismo de acción. Antidepresivos Dosis Habitual Efectos Selectivos (mg/día) Secundarios Fluoxetina 20-60 Gastrointestinales, inquietud, insomnio Paroxetina 20-60 Gastrointestinales, inquietud Sertralina 50-300 Gastrointestinales, inquietud, insomnio Fluvoxamina 50-200 Gastrointestinales, inquietud Citalopram 20-60 Gastrointestinales, inquietud Venlafaxina 75-225 Gastrointestinales, inquietud, HTA, insomnio Mirtazapina 15-30 Sedación, aumento de peso, hipotensión Reboxetina 4-12 Inquietud, insomnio, sequedad de boca Antidepresivos Heterocíclicos Imipramina 75-300 Hipotensión, sequedad de boca Amitriptilina 75-300 Hipotensión, sequedad de boca, sedación

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Clorimipramina 75-300 Hipotensión, sequedad de boca, sedación Nortriptilina 50-150 Hipotensión Maprotilina 75-225 Hipotensión, sedación, convulsiones Mianserina 90-120 Hipotensión, sedación Características de las principales Benzodiazepinas: Vida media (h) Uso principal Alprazolam 10-12 Ansiedad, pánico Bromacepam 10-20 Ansiedad Clonacepam 20-40 Epilepsia, pánico Cloracepato 1-3 Ansiedad Diacepam 14-100 Ansiedad, epilepsia Flunitracepam 15-30 Hipnótico Loracepam 9-22 Ansiedad Lormetacepam 9-15 Hipnótico Midazolam 1-3 Hipnótico, anestesia Efectos adversos de las Benzodiazepinas: - Sedación excesiva - Tolerancia. Riesgo de dependencia y abuso - Síndrome de abstinencia - Reacciones paradójicas: aumento de ansiedad o desinhibición - Amnesia anterógrada - En caso de intoxicación aguda, el margen de seguridad es muy amplio, excepto si se mezclan con otros depresores del SNC (alcohol y barbitúricos). Veremos ataxia, disartria, somnolencia y depresión respiratoria. Antídoto: Flumazenilo: 0,3-0,6 mg en perfusión lenta hasta 2 mg o la recuperación. Características de los Neurolépticos Neurolépti Dosis PA S E. Ex cos Típicos Haloperidol 5 +++ + +++

E. AC. +

HipoTA +

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Pimocide 2 +++ + +++ + Clorpromaci 100 + ++ ++ +++ na + Tioridacina 125 ++ ++ ++ +++ + Levomepro 125 + ++ ++ +++ macina + Neurolépti co Atípicos Clozapina 100 + ++ + +++ Olanzapina 5 +++ ++ + ++ Risperidona 2 +++ + + + Quetiapina 200+ ++ + + 800 Zisapridona ¿? ++ ++ + +

+ +++ ++ +++

+++ ++ ++ ++ +

PA: Potencia Antipiscótica. S: Sedación. E.Ex: Efectos Extrapiramidales. E.AC: Efectos anticolinérgicos, HipoTA: Hipo Tensión Arterial

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Ritmo Sinusal · P (+) II y (-) aVR · PQ constante (3 - 5 mm) · FC: 60 - 100 lpm · Intervalo PP (RR) constante · Morfología de P constante en cada derivación Ritmo del Seno Coronario: PQ < 3 mm y P (-) II, III, aVF ECG Normal - PQ: 3 - 5 mm - QRS: menor de 2,5 mm - QT: menor de 10 mm - Onda P: · Duración y Altura menor de 2,5 mm · Siempre (+): I, II, V5, V6. · Siempre (-): aVR. · II < 2 mm. Redondeada o ligeramente puntiaguda · Bifásica o (-): III, aVL - Onda Q: Ancho < 1 mm. - Onda R: · Máximo 25 mm. (PC) y 15 mm. (MM) · Mínimo 5 mm ³ 2 derivaciones bipolares - Segmento ST: · Isoeléctrico · Desv. < 1 mm o > 1 mm si incluye al punto J. - Onda T: · (+): I, II, V3 a V6. · (-): aVR. · (-): III, aVF si DEI. · (-): aVL si DED. · (-): V1 - V2 en Varones. · (-): V1 a V4 en Mujeres y Negros. · (+/-): III, aVF, V1. - Eje eléctrico: · Normal: Positivo en I, Positivo en aVF · Izquierdo: Positivo en I Negativo en aVF · Derecho: Negativo en I Positivo en aVF · Opuesto: Negativo en I Negativo en aVF

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Crecimiento Auricular: - Crecimiento Aurícula Derecha: · P pulmonale: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF · P congénita: (+) aVL · P pulmonale: (-) aVL - Crecimiento Aurícula Izquierda: · P mitrale (Bífida): I Ancho mayor de 2,5 mm y Altura Normal. Negatividad terminal mayor de 1 mm. de altura en V1. Crecimiento Ventricular: - Crecimiento Ventrículo Izquierdo: · Derivaciones de los Miembros: R (I) + S (III) mayor de 25 mm. R (I) mayor de 14 mm. R (aVL) mayor de 12 mm. R (aVF) mayor de 21 mm. · Derivaciones Precordiales: R (V5) + S (V1) mayor de 35 mm. R (V5) mayor de 26 mm. R (V6) mayor de 18 mm. R (V6) > R (V5). R más alta + S más profunda mayor de 45 mm. - Crecimiento Ventrículo Derecho: · Derivaciones de los Miembros: R alta en aVR. R > S en V1. S > R en V6 · Derivaciones Precordiales: Criterios Menores. R (V1) > 7 mm. S (V1) < 2 mm. Sobrecarga Sistólica: Hipertrofia del VI + ST deprimido + T (-) Sobrecarga Diastólica: Hipertrofia del VI + ST normal + T alta. Q profundas y estrechas en V5 - V6 Bloqueo de Rama Derecha: (ver V1) · T de conducción > 0,035 sg. · QRS > 3 mm. "RSR´" · S ancha terminal V5, V6 · ST deprimido con T (-) · Si R´ > 15 mm = HVD + BRD Bloqueo de Rama Izquierda (ver V6) · TAV > 0,045 sg. · QRS ³ 3 mm. · "QS" en V1 y R en V6 · ST deprimido con T (-) HemiBloqueo Anterior Izquierdo

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias · Desplazamiento del Eje a la Izquierda · "qR" (I), "rS" (III ). "RS" (V5, V6 ) · QRS bifásico (II). (S > R en II, III, aVF) · IAM Anterior HemiBloqueo Posterior Izquierdo · Desplazamiento del Eje a la Derecha · "rS" ( I ), "qR" ( III ) · "rS"(V2) +/-"QS"(V1) · "q" II, III, aVF · IAM Inferior

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RADIOLOGÍA EN URGENCIAS

La solicitud de una prueba radiológica debe basarse en una sospecha clínica obtenida tras una detallada anamnesis y exploración. La información clínica que aportemos al radiólogo ha de ser lo más completa posible (incluyendo el cuadro clínico actual y los antecedentes personales de interés), pues el tipo de estudio, la forma de realizarlo y su interpretación pueden variar en función de los datos suministrados al radiólogo. Es importante conocer la sensibilidad (S) y especificidad (E) de las diferentes técnicas de imagen ya que van a determinar el grado de confianza con el que diagnosticamos o excluimos una determinada patología. Por último, hay que tener en cuenta la cantidad de radiación a la que vamos a someter al paciente (por ejemplo, una TC craneal equivale a realizar unas 115 radiografías de tórax, una TC torácica a unas 400, y una TC abdómino-pélvica a 500) y el gasto sanitario que generan los estudios complementarios. 1.- Cráneo 1.1 Enfermedad cerebrovascular: La TC sin contraste sigue siendo el estudio de elección en pacientes con sospecha de ACV agudo. En las fases iniciales del infarto isquémico el estudio puede no evidenciar alteraciones, demostrándose la lesión en controles posteriores. Presenta, no obstante, una sensibilidad cercana al 100% en la detección de hemorragias intraparenquimatosas, epidurales, subdurales y una sensibilidad algo menor en las hemorragias subaracnoideas agudas (S: 90% en las primeras 24h que se reduce al 66% pasadas 72h). El estudio con RM estaría indicado en pacientes con lesión en troncoencéfalo y médula, sospecha de trombosis de los senos durales, o aquellos con síntomas de ACV isquémico de no más de 6 horas de evolución y que pudieran beneficiarse de un tratamiento trombolítico. La RM es también más sensible para la valoración del sangrado subagudo y crónico. 1.2 Tumores del sistema nervioso central: La evaluación con técnicas de imagen de las neoplasias intracraneales en urgencias se ciñe a valorar el desarrollo de complicaciones para lo cual el estudio TC puede ser suficiente. En el diagnóstico y caracterización de las neoplasias la RM es superior a la TC aunque

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias en determinadas circunstancias ésta es más útil (p.ej. en las calcificaciones, las erosiones de base de cráneo). 1.3 Infecciones del sistema nervioso central: La sospecha de encefalitis es una indicación de RM urgente. El papel del TC es el de valorar complicaciones secundarias (hidrocefalia...). 2.- Tórax - La primera exploración a realizar ante la sospecha de patología torácica es una radiografía de tórax en proyección posteroanterior que presenta un alto valor predictivo negativo. Resulta suficiente para detectar la mayoría de las lesiones que suponen un riesgo vital inminente para el enfermo. Las condensaciones pulmonares, los traumatismos, el neumotórax, el neumomediastino y las lesiones diafragmáticas pueden ser correctamente valorados con este estudio, ayudándose en ocasiones de la proyección lateral u otras incidencias complementarias. - La tomografía computarizada es la prueba a solicitar cuando, bien por la Rx inicial bien por la clínica, se sospeche patología aórtica (rotura/disección/aneurisma) (S:80-90% y E:90-100%) o mediastinitis. Además tiene una mayor sensibilidad que la radiología convencional a la hora de evaluar el parénquima pulmonar, neumotórax, neumomediastinos, hematomas mediastínicos y hemorragias pericárdicas, y puede resultar ventajosa en el diagnóstico de la pared torácica y la ruptura diafragmática. - Ante la sospecha de TEP puede realizarse una angio-TC, con una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 85-95% a la hora de valorar trombos en los troncos principales y ramas lobares y segmentarias, teniendo poca utilidad en las divisiones subsegmentarias (cuya relevancia clínica es controvertida). - El papel de la ecografía torácica es muy limitado, reservado para valorar derrames pleurales y pericárdicos y servir de guía en su evacuación. 3.- Abdomen 3.1 Perforación intestinal: El neumoperitoneo suele asociarse a perforación de víscera hueca y ser subsidiario de tratamiento quirúrgico. La mejor proyección para demostrarlo es la radiografía PA de tórax tras 5-10 minutos en bipedestación (S:90%). Si el paciente no tolera la bipedestación se puede sustituir por Rx

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias abdominal en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal (S:76%). Sin embargo el método más sensible para detectar el aire libre en la cavidad abdominal es la TC (S:98%). 3.2 Obstrucción intestinal: Ante la sospecha de obstrucción intestinal debe solicitarse una serie oclusiva, que incluya una radiografía de abdomen en supino, otra en bipedestación y una radiografía de tórax a ser posible en bipedestación, aunque éstas sólo son concluyentes en el 50-60% de los casos. La TC es muy útil ya que puede determinar el nivel exacto de la obstrucción y también la causa de la misma. Los estudios digestivos con contraste pueden jugar también un papel en el algoritmo diagnóstico tanto de las oclusiones altas como en las del intestino grueso. 3.3 Isquemia intestinal: La TC es un buen método para valorar la permeabilidad de la arteria mesénterica superior en su tramo inicial, aunque sigue siendo la angiografía (S:90%) con un doble fin diagnóstico y terapéutico la prueba gold-standard. 3.4 Vólvulo: La radiografía simple de abdomen es diagnóstica en el 75% de los casos tanto en vóvulos cecales como de sigma. El enema de bario puede ayudar a establecer el diagnóstico, jugando en algunos casos un papel terapéutico. 3.5 Apendicitis: Hasta en un 70% se llega al diagnóstico clínicamente no requiriendo exploraciones radiológicas; por lo que la ecografía (S:85% y E:95%) o la TC (S:97% y E:86%) quedan reservadas para los casos dudosos. La radiología convencional muestra signos sugerentes sólo en el 10-20% de las ocasiones. 3.6 Diverticulitis: La TC (S:93%) es la modalidad de elección para evaluar radiológicamente a los pacientes con presunta diverticulitis. La ecografía es también útil, pero menos rentable que la TC (S: 85% y E:80). El enema opaco (S:80%) tiene una capacidad diagnóstica más limitada y algunos autores lo contraindican en fase aguda por riesgo de perforación . 3.7 Abscesos: La sensibilidad de la radiografía simple de abdomen para detectar un absceso abdominal es baja y ante la sospecha clínica está indicada la realización de una ecografía (S:82-93% y E:91-99%) y/o una TC (S:92% y E:95%), según las condiciones y hábito constitucional del paciente, localización donde se sospeche el absceso, etc...

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias 3.8 Colecistitis: Constituye la principal indicación de ecografía urgente con una precisión diagnóstica del 95-99%. 3.9 Pancreatitis: El diagnóstico de pancreatitis aguda suele establecerse por la clínica y la analítica no requiriendo estudios radiológicos de urgencia. La TC es el método de elección siendo sus principales indicaciones la duda diagnóstica, la valoración de la gravedad y la detección de complicaciones. En los pacientes con pancreatitis aguda está indicada la realización de una ecografía diferida, con objeto de descartar el origen biliar del proceso, ya que la valoración pancreática suele ser difícil; y una TC a las 72 horas para cuantificar el grado de necrosis glandular. 3.10 Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda es un diagnóstico clínico-analítico que no requiere confirmación radiológica. El principal papel de los estudios de imagen es detectar posibles complicaciones cuando el cuadro evolucione tórpidamente. La ecografía suele ser la exploración requerida reservando la TC para resolver dudas en la ecografía o discrepancia clínico-ecográfica. 3.11 Cólico renal: El primer estudio radiológico a realizar es una Rx de abdomen para descartar cálculos (un 80% son radioopacos). Salvo que el dolor sea rebelde al tratamiento, aparezca fiebre, se desarrolle una insuficiencia renal, o se trate de un monorreno, no está indicado realizar ningún otra prueba de urgencias. En esos supuestos la ecografía es la exploración indicada inicialmente con el objetivo de descartar dilatación del sistema excretor. Posteriormente se pueden realizar urografías intravenosas o incluso TC que tiene una mayor sensibilidad y especificidad (S:97% y E:96%) para detectar litiasis ureteral. 3.12 Patología aórtica: Ante la sospecha de rotura de aneurisma aórtico está indicada la realización urgente de una TC. La ecografía demoraría el diagnóstico y no aporta tanta información diagnóstica como el TC (localización precisa, extensión...). Las pruebas diagnósticas iniciales más efectivas en caso de disección aórtica son la TC (S:83-100 y E:87-100) y la ecografía transesofágica. La TC tiene la ventaja de valorar la aorta en toda su extensión y el resto de estructuras de la cavidad torácica y abdominal.

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias 4.- Politraumatismo Antes de proceder a la evaluación radiológica inicial del paciente politraumatizado, es imperativo estabilizar su situación clínica. Se debe realizar una continua reevaluación de estos pacientes puesto que tanto el examen clínico inicial como el radiológico pueden subestimar la gravedad de las lesiones. 4.1 TCE: La radiografía simple de cráneo prácticamente nunca demuestra hallazgos significativos en el traumatismo craneal. Los pacientes en los que se considera poco probable la existencia de lesión intracraneal deberían permanecer en observación, y los pacientes de alto riesgo han de someterse a la TC. La RM se usa menos en los traumatismos agudos porque su tiempo de exploración es más largo y es difícil de compaginar con aparatos de monitorización y soporte vital. La imagen que se obtiene del hueso es de menor calidad y, además es menos sensible para la hemorragia aguda. La RM aventaja a la TC en la detección de lesiones no hemorrágicas, y es más sensible para detectar los sangrados subagudos y crónicos. Además, es de mayor utilidad para valorar lesiones de la fosa posterior que pueden quedar enmascaradas en la TC. Los traumatismos faciales se evalúan en primer lugar con radiología convencional. La TC está indicada cuando la clínica y las radiografías sugieren que existe una fractura compleja o complicaciones. Aunque las lesiones faciales no son en si una urgencia, se acompañan frecuentemente de lesiones intracraneales por lo que ambas pueden valorarse conjuntamente con TC. 4.2 Columna: La TC tiene una sensibilidad del 98% en la detección de fracturas en vértebras cervicales frente al 43% de las Rx, además de poder realizarse más rápidamente y con menor movilización del enfermo. En el estudio óseo de la región torácica y lumbar sigue prefiriéndose las radiografías ya que abarcan una mayor extensión. La TC valora correctamente las fracturas estables e inestables así como la presencia de fragmentos óseos intracanal, pero el estudio de la médula y del canal vertebral son una indicación de RM. 4.3 Torácico: Una radiografía de tórax puede ser suficiente en la valoración inicial de los traumatismos torácicos. Aunque la TC

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias presenta una mayor sensibilidad y especificidad pudiendo caracterizar mejor las lesiones sospechadas con la radiología convencional y detectando patología infravalorada en las radiografías. La RM podría jugar algún papel en las lesiones diafragmáticas por su capacidad multiplanar. Las lesiones traqueobronquiales o esofágicas son mejor evaluadas en estudios endoscópicos. 4.4 Abdominal: La TC constituye la técnica de elección en el estudio del traumatismo abdominal, presentando una precisión diagnóstica próxima al 97%. La ecografía es menos específica y sensible infravalorando especialmente las lesiones intestinales y el retroperitoneo, no obstante puede constituir una alternativa en los traumatismos leves y en la detección de líquido libre intraperitoneal en la misma sala de urgencias. 5.- Miscelánea 5.1 Fracturas: Las lesiones traumáticas constituyen la indicación más frecuente de estudio radiológico del esqueleto. En la mayoría de los casos las radiografías simples son suficientes para establecer el diagnóstico. Deben obtenerse Rx en al menos dos proyecciones perpendiculares entre sí (excepto en la pelvis, donde las proyecciones oblicuas pueden ser útiles), e incluir las articulaciones adyacentes. Sin embargo, en determinados casos se requieren técnicas adicionales que proporcionen una información más precisa como la TC (traumatismos faciales, pélvicos...) y de la RM ante sospecha de lesión medular. 5.2 Escroto agudo: Constituye una indicación de ecografía-doppler urgente. Ésta técnica nos va a permitir diferenciar si la causa del escroto agudo es una orquiepididimitis (aumento de la vascularización) o una torsión testicular (ausencia de flujo). 5.3 Trombosis venosa profunda: La realización de una eco-doppler venosa de miembros inferiores (sector femoropoplíteo, pues su eficacia es muy limitada cuando se sospecha afectación infrapoplítea) estaría indicada ante una clínica aguda sugestiva TVP siempre que su confirmación vaya a modificar de forma inmediata el tratamiento (anticoagulación).

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PUNCIÓN LUMBAR

Está indicada en sospecha de: · Meningitis y encefalitis. · Enfermedades desmielinizantes. · Síndrome de Guillain-Barrè. · Encefalomielitis aguda. · Pseudotumor cerebral. · Hemorragia subaracnoidea no demostrada por TC. · Carcinomatosis meníngea · Otras: inyección fármacos, anestesia con bomba, inyección de isótopos o contraste), disminución temporal de la presión intracraneal. Extracción LCR Condiciones · No debe existir ningún indicio de hipertensión intracraneal (examen fondo ojo, TC craneal, ausencia de focalidad). · Exclusión radiológica de metástasis óseas. · Técnica de trabajo estéril. Técnicas de punción · Ventricular/suboccipital: Cisterna cerebelo-medular. · Lumbar: Entre L3 y L4 o L4 y L5, línea que une borde superior de ambas palas iliacas. Sedestación o decúbito lateral en posición fetal. Riesgos · Punción raíz espinal (dolor, disestesias) · Síndrome de enclavamiento. · Hemorragia por punción aórtica. · Infección. · Hipotensión post-punción (cefalea, mareo, diplopia...) Medida de la presión. Se utiliza un manómetro especial adosado a la aguja de punción y se comprueba la altura de la columna de LCR. La presión normal en la región lumbar y en decúbito lateral es de 10-20 cm de agua. Permeabilidad. Para determinar si existe permeabilidad del espacio subaracnoideo se pueden utilizar dos maniobras: · Queckenstedt: la compresión de una o las dos yugulares provoca un aumento brusco de la presión intracraneal e intraespinal, con lo que se produce un incremento de la altura de

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Técnicas - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias la columna de líquido. Al dejar de comprimir, disminuye la altura de la columna. En caso de permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascenso como el descenso se producen con rapidez. En caso de bloqueo parcial, tales variaciones son más lentas y faltan del todo si hay bloqueo total. · Compresión abdominal: son comprimidas las venas abdominales en las que desembocan las intrarraquídeas y se consigue el mismo efecto que con la anterior. Diagnóstico diferencial Presión Aspecto Células Proteínas Glucosa Normal 8-20 Claro <5 15-45 >60% cm mm3 mg% capilar M. Bacteriana Alta Turbio >1000 100Muy PMN 1000 baja M. Vírica N/Alta Claro <300 40-100 Normal Linfos M. Tuberculosa Alta Opalesc 5060-700 Baja 300 Linfos M. Fúngica Alta Opalesc 50100-700 Baja 300 Linfos Carcinomatosis Alta Variable 2060-200 Baja 300 Lf/Tum H. Subaracnoi Alta Hemátic sangre 50-1000 Normal Guillain Barrè Normal Claro <5 50-1000 Normal E. Múltiple Normal Claro 5-20 < 80 Normal Linfos

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PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Pauta de Anticoagulación con Heparina Sódica IV - Dosis de carga: 5.000 UI bolo iv. - Dosis de mantenimiento: 25.000 UI. Heparina Na 1% + 250 ml. Suero Glucosado 5% (1 ml.= 100 UI) a 10 ml./h. [o bien 500 mg en 500 cc] - Control de Anticoagulación: Realizar TTPA a las 6 h. de la perfusión y modificar según pauta. Nivel óptimo de anticoagulación: TTPA entre 50 - 75 segundos. TTPA Bolo extra Pausa Ritmo Repetir perf. coa < 40 3.000 NO +1 6 horas 40 - 49 NO NO + 0,5 6 horas 50 - 75 NO NO NO 12 horas 76 - 85 NO NO - 0,5 12 horas 86-100 NO 30 -1 6 horas -150 NO 60 - 1,5 6 horas >150 NO 60 -3 6 horas Nitratos Intravenosos · Indicados si HTA, Insuficiencia Cardiaca Congestiva o dolor persistente. · 50 mg. en 500 ml de Suero Glucosado al 5%. Iniciar a 3-6 ml/h. (10 mcg/min) y aumentar dosis progresivamente (10 mcg/min) hasta control o efectos secundarios. Máximo 120 ml/h. (200 mcg/min). · Puede provocar hipotensión, taquicardia o efecto vagal. Fibrinolíticos · Anticoagular y antiagregar antes y después de los fibrinolíticos ¿? Alteplasa: · Régimen de 90 minutos (pacientes dentro de las 6 primeras h): 15 mg en bolo + 50 mg en infusión durante 30´+ 35 mg en 60´ · Régimen de 3 h (pacientes entre las 6-12 primeras h): 10 mg en bolo + 50 mg en infusión durante 1h + dosis 10 mg en 30´ (hasta máximo 100 mg)

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Terapéutica - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Reteplasa: · Doble bolo de 10 U separados 30´ rtPA · 0,9 mg/kg. El 10% en bolo y 90% a pasar en una hora Estreptokinasa: · Preparación: 1.5 mill. UI/250 ml G 5% (6.000 UI/ml). Dosis de ataque: 250.000 UI en 30 min. Dosis de mantenimiento: 25.000 UI/min.

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NOMBRES COMERCIALES RECOMENDADOS

Acetilacetilato de Lisina Inyesprin amp 900, 1800 mg Aciclovir Zovirax comp 200, 800 mg, suspensión forte 5 ml/400 mg, vial 250 mg, crema, pomada oftálmica Ácido Acetil salicílico Adiro comp 100, 300 mg Ácido Aminocaproico Caprofides Hemostático Ácido Tranexámico Amchafibrin 500 Adenosina Adenocor amp 2 ml con 6 mg Alopurinol Zyloric comp 100, 300 mg Alprazolam Trankimazin Retard comp 0,5, 1, 2, 3 mg Alteplasa Actlyse vial 20, 50 mg Amikacina Biclin vial 500 Aminofilina Eufilina amp. 10 ml con 193,2 mg. Amiodarona Trangorex comp 200 mg, amp. 150 mg. Amitriptilina Tryptizol comp 10, 25, 50 mg Ampicilina Britapen caps 500 mg, comp 1g, jarabe 10 ml/25 mg, vial 500 mg Anistreplasa Iminase Anticuerpos Antidigoxina Digiatalis Antidot BM Atenolol Tenormin comp 50, 100 mg Bretilio Bretilate amp 500 mg Bromacepam Lexatin comps 1,5, 3 mg Bromocriptina Parlodel comp 5 mg Buprenorfina Buprex comp 0,2 mg, amp 0,3-0,6 mg/ml Captopril Capoten tabl. 25 mg. Carbamazepina Tegretol 200, 400 mg Cefazidima Fortam 500, 1000 y 2000 mg Cefotaxima Primafen comp 250, 1000 y 2000 mg, vial 1 g im Ceftriaxona Rocefalin viales de 250, 500, 1000 y 2000 mg Cisteína (N-Acetil) Fluimucil oral, oral forte, antídoto, amp Citalopram Seropram 20 mg Citicolina Somazina gotas 100 mg e inyectable 200, 500, 1000 mg

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Terapéutica - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Clopidogrel Plavix, Iscover Clormetiazol Distraneurine cápsulas Clonazepan Rivotril comp 0,5, 2 mg, gotas 2,5 mg/ml (1gota=0,1mg), amp 1mg Cloranfenicol Normafenicol amp Clorimipramina Anafranil comp 25, 75 mg Clorpromazina Largactil Clordiazepato dipotásico Tranxilium comp 5, 10, 15, 50 y viales de 20,50, 100 mg Cloxacilina Orbenin amp 500, 1000 mg Clozapina Leponex Codeína Codeisan comp 30 mg Dantrolene Dantrium Deferoxamina Desferin Dexametasona Fortecortin comp 1 mg, amp 4 mg Dextropropoxifeno Deprancol comp 150 mg Diazepam Valium comp 5 - 10 mg, amp 10 mg Diclofenaco Voltaren comp 50 mg, retard 75, 100mg, amp 100 mg Diltiazem Masdil comp 60, 300 mg, retard 120 mg y amp 25 mg Dobutamina Dobutrex amp. 250 mg Doxiciclina Vibracina caps 400 mg, susp 5 ml/50mg, vibravenosa amp 100 mg Edetato Dicobalto Kelocyanor Enalapril Enalapril EFG comp 5, 20 mg Enoxaparina (HBPM) Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 mg Eritromicina Pantomicina Estreptoquinasa Estreptokinasa, amp 250000 UI Fenitoína Fenitoína Rubio amp 5 ml (250 mg) Fenobarbital Luminar Fentanilo Fentanest amp 0,15 mg (3 ml) Durogesic parche 25, 50, 75 Flecainida Apocard comp 100 mg, amp 150 mg Fluconazol Diflucan caps, susp, amp Flumazenilo Anexate amp 5, 10 ml a 0,1 mg/ml Flunitracepam Rohipnol Fluoxetina Prozac comp 20 mg

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Terapéutica - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Furosemida Seguril comp 40 mg, amp 250 mg Fluvoxamina Dumirox 50, 100 mg Haloperidol Haloperidol comp 10 mg, gotas (2 mg/ml) Hioscina, Bromuro de Buscapina gragea 10 mg, supositorio 10 mg, amp 5 ml con 20 mg Ibuprofeno Neobrufen comp 400,600 Imipramina Imipramina grag 10, 25, 50, cáps 75, 150 Indometacina Inacid cáps 25 mg Insulina Rápida Actrapid Hm vial 10 ml con 40 UI Isoprenalina/IsoroterenolAleudrina amp. 1 cc con 0,2 mg. Ipratropio, Bromuro de Atrovent sol, inh. Ketorolaco Toradol comp 10 mg, amp 30 mg Labetalol Trandate amp. 100 mg Lactitol Oponaf sobres 10 g Lactulosa Duphalac sobres 10 g, sol (15 ml/10g) Levomepromacina Sinogan Lidocaína Lidocaína Braun Loracepam Orfidal comp 1mg Maprotilina Ludiomil comp 25, 75 mg Magnesio, Sulfato de Sulmetin amp 10 ml 15% con 1.500 mg Meperidina Dolantina, amp 100 mg Metadona Metasedín comp 5 mg, amp 10 mg/ml Metimazol Nolotil caps 575 mg, amp 2000 mg Metoclopramida Primperan amp. 10 mg. ¿? Metoprolol Seloken comp, retard 100, 200 mg Mianserina Lantanon comp 10, 30 mg Midazolam Dormicum amp 3 ml con 15 mg Mirtazapina Rexer 15, 30 mg Morfina lenta MST continus comp 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg (preparados) Cloruro Mórfico amp 10, 20 mg Morfina rápida Sevredol comp 10, 20 mg Naloxona Naloxone amp 1 ml con 0,4 mg/ml Naproxeno Naprosyn cáps 250, comps 500-1000 Neostigmina Prostigmine amp 0,5 mg Nifedipino Adalat cáps. 10 mg.

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Terapéutica - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Nitroglicerina sublingual Cafinitrina comp. 0,4 mg, Spray Nitroglicerina Solinitrina amp 5, 50 mg intravenosa Nitroprusiato Nitroprussiat Norfloxacino Baccidal comp 400 mg Olanzapina Zyprexa 2,5, 5, 10 mg, Velotap Omeprazol Omeprazol EFG Paracetamol Efferalgan comp 1gr Paromomicina Humatin Paroxetina Seroxat 20 mg Penicilina G sódica Penilevel cáps 600000 UI, sobres 250 mg, amp 600000, 1000000, 2000000, 5000000, 10000000 UI Penicilina (Bencil): Unicilina Pentoxifilina Hemovas comp 400, 600 mg Petidina Dolantina Piracetam Nootropil comp 800 mg, sol 800 mg, amp 3g Piridoxina Benadon comp 300 mg, amp 300 mg Prednisolona, 6-Metil Urbason amp 40, 250 mg Procainamida Biocoryl Propacetamol Pro-Efferalgan 2g Propafenona Rytmonorm comp 150, 300 mg, amp 70 mg Propanolol Sumial comp 10, 40 mg, amp 5 cc con 5 mg Ranitidina Zantac comp 150, 300 mg, amp 5ml(50mg) Quetiapina Seroquel Reteplasa Rapilysin vial 10 U Salbutamol Ventolin amp 0,5 mg, aerosol Sertralina Bestirán 50, 100 mg Simvastatina Pantok comp 10, 20, 40 mg Sulpiride Dogmatil cáps 50, sol 100 ml (500mg) amp 100 mg Sumatriptan Imigran comp 6, 20, 50 mg Terbutalina Terbasmin 5, 7,5 mg Thiopental Thiopental amp 500 mg

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Terapéutica - Guía AEMIR de Actuación en Urgencias Tiamina Benerva amp 100 mg Tiaprida Tiaprizal comp 100 mg, amp 2ml (100mg) Ticlopidina Tiklid comp Tioridazina Meleril Tobramicina Tobradistin jeringa 50, 100 mg Tramadol Adolonta cáps 50, Retard 100, 150 mg, amp 100 mg Trifusal Disgren comp Urapidil Elgadil 50 Valproico Depakine sol 2ml=400 mg, comp 200, 500, Crono 300, 500, amp 400 mg Vancomicina Diatracin cáps 250, vial 500, 1000 mg Venlafaxina Vandral 75, 150 mg y Retard Verapamilo Manidon comp 80, retard 120, 180, HTA 240 mg, amp 5 cc con 5 mg Zisapridona Zeldox ¿? Zolpidem Stilnox comp 10

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