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Del examen fsico segmentario.

Examen de los genitales masculinos y prstata. Conceptos de anatoma.


Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas seminales. El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.


El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad. El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son:

el vello pubiano el pene

el glande el meato uretral el escroto los testculos los epiddimos los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho. Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar. Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral. Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad. Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)

El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica. En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia. Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones

como la tuberculosis.

Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefelter). Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de abdomen). La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande? Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular? Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata? Qu es una criptorquidia? Qu es un varicocele? Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos? Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004