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Uropatas obstructivas
Marta Gil y Ramn Villata
Nefrologa Peditrica
Hospital Vall-de Hebron, Barcelona

Se puede definir la obstruccin urinaria

como cualquier restriccin al flujo urinario
que, mediante un incremento de la presin
retrgrada, inicia una compleja secuencia
de procesos que puede causar una alteracin
de la funcin renal, aunque cuando ocurre
durante la poca fetal, sus efectos pueden ser
ms importantes. Esta obstruccin, dar
como consecuencia la uropata correspondiente que, dependiendo de su intensidad,
tiempo de desarrollo, unilateralidad o bilateralidad, existencia de infeccin, liberacin de la obstruccin y otros factores, podr o no favorecer el desarrollo de una
nefropata que se ha denominado Nefropata obstructiva.
Previamente, se consideraba que las consecuencias de la obstruccin eran secundarias
exclusivamente al aumento de la presin
pero, actualmente, se acepta que el trastorno hemodinmico producido por la obstruccin est ntimamente correlacionado con
la respuesta celular y humoral, siendo el resultado un dao renal que dependiendo del
momento en que se produzca afectar al crecimiento y al desarrollo del rin.
La Uropata obstructiva puede observarse
en otras edades de la vida, tanto de la infancia como de la poca adulta, en cuyo caso
puede ser secundaria a diversas causas que
producirn, de forma adquirida, la obstruccin del tracto urinario a cualquier nivel.
Nos referimos a lo largo de este captulo a la
Uropata obstructiva congnita.

Dado que la Nefropata obstructiva es una

de las principales causas de insuficiencia renal crnica en la edad peditrica, es prioritario un diagnstico preciso y precoz de las
uropatas obstructivas para, en la medida de
lo posible, tratar de minimizar la morbimortalidad que ocasionan.
Actualmente, la utilizacin sistemtica de
la ecografa prenatal nos permite detectar de
forma precoz dilataciones de la va urinaria
que en muchos casos sern de escasa significacin patolgica pero, en algunas ocasiones, sern debidas a procesos obstructivos
que requieren un enfoque diagnstico y teraputico.
Con el advenimiento de la ecografa obsttrica se han podido detectar precozmente
malformaciones fetales de importancia en
cerca del 1% de los embarazos. Las malformaciones del sistema nervioso central representan el 50% seguidas por las malformaciones del tracto urinario que suponen el
20% del total.
La mayora de las malformaciones urinarias
producen dilatacin del tracto urinario, lo
que se manifiesta en la ecografa como una
Hidronefrosis o Ureterohidronefrosis, con o
sin megavejiga, pudiendo corresponder a
una uropata obstructiva alta (estenosis pieloureteral, megaurter obstructivo, ureterocele o urter ectpico), a una uropata obstructiva baja (vlvulas de uretra, atresia
uretral, Sind. De Prune Belly o vejiga neurgena), a un RVU o a una condicin fisio-

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lgica denominada Hidronefrosis transitoria, que se resuelve espontneamente en

los primeros aos de la vida.
La ecografa identifica los riones a partir de
las 16 semanas de gestacin en el 90% de los
casos y la vejiga desde la 14 semana de vida
intrauterina. Alteraciones en el llenado y
vaciado vesical requieren de ecografas seriadas: una vejiga que permanece vaca durante el embarazo es un signo de mal pronstico. Los urteres slo se visualizan si
estn dilatados.
Cerca de las 20 semanas de gestacin hay alrededor del 33% de las nefronas formadas,
completndose la nefrognesis alrededor de
las 36 semanas de vida intrauterina. Las
malformaciones ms graves son aquellas que
se implantan muy precozmente durante el
embarazo, con la consecuente alteracin en
la nefrognesis, dando como resultado una
displasia renal con dao irreversible.
La ecografa obsttrica es adems importante en estos casos porque permite visualizar la
estructura del parnquima renal, la presencia de quistes, caractersticos de la displasia
renal, la cantidad de volumen de lquido
amnitico y la presencia de otras malformaciones extrarrenales asociadas.
Las alteraciones del lquido amnitico como
oligohidramnios o anhidramnios traducen
una malformacin urinaria severa. La disminucin del lquido amnitico representa

una alteracin de la funcin renal o una

obstruccin vesical; en cambio, la ausencia
de lquido amnitico indica una agenesia renal bilateral, una displasia renal bilateral o
una obstruccin urinaria baja completa.
El dficit de lquido amnitico produce una
hipoplasia pulmonar, con una alta tasa de
morbimortalidad en el recin nacido.
MANEJO PRENATAL
No todos los casos de dilatacin renal prenatal son clnicamente significativos. En 1 lugar es preciso determinar el grado de hidronefrosis en relacin a la edad gestacional;
para ello se utiliza la medicin del dimetro
anteroposterior de la pelvis renal, considerndose patolgico > 4 mm antes de la 33 semanas y > de 7 mm despus de la 33 semana.
Podramos considerar leve la dilatacin menor de 13 mm y moderada-severa cuando es
13 mm. Habra que tener en cuenta que la dilatacin calicial siempre es patolgica y la dilatacin ureteral representa un grado moderado-severo de dilatacin (Tabla I)
Adems del grado de hidronefrosis, para fines pronsticos, es indispensable determinar el sexo del feto, las caractersticas del
parnquima renal, el compromiso renal uni
o bilateral, las alteraciones del lquido amnitico, la funcin renal fetal y la presencia
de otras malformaciones asociadas.

Tabla I. Clasificacin de las dilataciones del tracto urinario fetal segn el

dimetro anteroposterior de la pelvis renal
Dilataciones patolgicas
Antes de las 33 semanas: > 4 mm
Despus de las 33 semanas: > 7 mm
Se considerar moderada- severa cuando sea 13 mm o presente dilatacin calicial o ureteral

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Las dilataciones leves y las dilataciones unilaterales severas sern controladas ecogrficamente durante el embarazo, pero no presentan riesgo vital para el feto y por lo tanto
no requieren tratamiento prenatal.
Las hidronefrosis bilaterales severas con lquido amnitico normal se dejan evolucionar normalmente con controles ecogrficos
frecuentes y se estudian inmediatamente
tras el parto. En el caso de hidronefrosis bilateral severa con oligohidramnios en el 2
trimestre de embarazo, requiere una nueva
ecografa para confirmar la sospecha y valoracin de factores pronsticos, que se van a
considerar para tomar una conducta terapetica. La valoracin prenatal se basa en el
ecografa (volumen de lquido amnitico,
parnquima renal y malformaciones asociadas), el cariotipo y el estudio de funcin renal por el anlisis bioqumico de la orina fetal (la orina ha de ser hipotnica). Estudios
clnicos han demostrado que la ecografa y
los estudios de electrolitos urinarios son un
buen predictor de la funcin renal fetal.
La obstruccin urinaria grave intrauterina
no slo produce dao renal progresivo sino
tambin dao pulmonar progresivo. La descompresin temprana permite evitar este
dao ya que se restablece el volumen de lquido amnitico con la consecuente produccin de surfactante, indispensable para
la madurez pulmonar.
Se han desarrollado mtodos de intervencin teraputica prenatal que intentan aliviar la obstruccin urinaria por medio de
una correccin quirrgica primaria o una
derivacin transitoria, con la idea de posponer el tratamiento especfico definitivo. Estos mtodos tienen riesgos de infeccin,
traumatismo fetal, rotura de membranas y
parto prematuro. Estos procedimientos slo
deben considerarse en los casos de certeza

diagnstica de lesiones renales bilaterales

(por obstruccin vesical) o unilaterales en
monorrenos, asociadas a oligoamnios severos, en feto nico, con cariotipo normal,
con pruebas de funcin renal fetal de buen
pronstico y ausencia de otras malformaciones extrarrenales mayores. (Figura I)
Entre los mtodos utilizados estn:
Aspiracin reiterada de orina vesical y
pilica (riesgo de infeccin y el gran inconveniente de no mejorar la cantidad de
lquido amnitico)
Shunt vesico-amnitico, consistente en
la colocacin de un catter interno permanente desde la vejiga fetal a la cavidad
amnitica por va percutnea
Ciruga fetal abierta (vesicostoma, ureterostoma o pielostoma por histerotoma
(alto riesgo de infeccin, parto prematuro, alta tasa de mortalidad fetal y riesgo
materno).
Estos procedimientos deben considerarse
como de excepcin y seleccionar muy bien
los casos y las tcnicas empleadas, ya que no
se puede predecir con certeza el pronstico
renal y pulmonar final, ni los fallos tcnicos
y teraputicos, as como tampoco las complicaciones fetales y maternas asociadas a
estos procedimientos.

MANEJO POSTNATAL
Todo neonato con diagnstico antenatal de
hidronefrosis debe ser sometido a un estudio
postnatal que se inicia con la realizacin de
una ecografa. Dado que el neonato presenta un bajo filtrado glomerular, sumado a la
relativa deshidratacin producida por el
bajo aporte alimentario inicial, si realizamos
dicha ecografa en los primeros das de vida

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Figura 1. Manejo prenatal de las dilataciones urinarias

podramos obtener falsos negativos. Por lo

tanto, si la alteracin prenatal no es muy importante, lo ideal es realizar dicha ecografa al
7-8 da de vida. El mtodo ms utilizado de
clasificacin del grado de dilatacin del tracto urinario neonatal es el de la Sociedad
Americana de Urologa fetal (Tabla II).
Dado que las dilataciones leves no suelen
estar asociadas a Uropatas Obstructivas,
que es el tema que nos ocupa, y adems existe otro captulo de estos protocolos que habla de ello, nos vamos a centrar en el manejo de las dilataciones severas (Figura 2).
Ante una dilatacin severa, se inicia tratamiento antibitico profilctico, siendo, tradicionalmente, la amoxicilina el antibitico
utilizado en el neonato hasta que alcanza
madurez heptica, a la 8 semana de vida,
momento en el que se puede cambiar a trimetropn-sulfametoxazol o nitrofurantoina.

En estos casos se debe realizar la ecografa en

las primeras 24 48 h. de vida. Si persiste dilatacin pielocalicial importante o cualquier
grado de dilatacin pieloureteral, el siguiente
paso es realizar una CUMS que nos puede
mostrar: un RVU, Anomalas vesicouretrales
que requieren ciruga especfica o cistografa
normal. En este caso realizaremos un Renograma diurtico, que dada la inmadurez fisiolgica del rin neonatal, si es posible, es mejor realizarlo al mes de vida. Se pueden utilizar
diferentes radiofrmacos (DTPA, MAG-3).
Actualmente el preferido es el MAG3
Tc99m, que se secreta por el tbulo, dando
imgenes de mejor calidad con menor irradiacin y resultados muy fiables. (Figura 1)
La prueba consiste en la administracin IV
de una dosis de radiofrmaco. A los 15-30
minutos se inyecta furosemida con la intencin de aumentar el flujo urinario, distender

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Tabla II. Clasificacin de la Hidronefrosis neonatal (SAUF)

Dilataciones pielocaliciales
Grado 0

Sin hidronefrosis

Grado I

Visualizacin de la pelvis sin dilatacin calicial

Grado II

Visualizacin de la pelvis con algn cliz dilatado

Grado III

Dilatacin de la pelvis y todos los clices

Grado IV

Dilatacin pielocalicial con parnquima adelgazado

Dilatacin ureteral (1/3 medio)

Grado I

Dimetro anteroposterior < 7 mm

Grado II

Dimetro anteroposterior entre 7-10 mm

Grado III

Dimetro anteroposterior > 10 mm

la pelvis renal y comprobar el funcionamiento. El paciente debe estar bien hidratado. Se utilizar sondaje vesical, sobretodo
en casos de existencia de reflujo vesicoureteral.
Se valorar:
curvas de eliminacin (cada vez menos
valoradas).
La funcin renal diferencial. Se considera normal del 45 al 55%. Si la funcin en
el rin hidronefrtico fuera < 40%, indica compromiso funcional.
el tiempo medio de lavado, que es el tiempo transcurrido en eliminarse la mitad del
radioistopo de la pelvis una vez administrado el diurtico. Se considera normal si
es < de 15 minutos. Entre 15 y 20 minutos, es un resultado dudoso que requiere
observacin continuada y ms de 20 minutos indica obstruccin (figura 3).
La combinacin de estos parmetros nos sirve para detectar la presencia de Obstruccin.

Posteriormente habr que revisar cuidadosamente las ecografas y renograma para localizar la obstruccin, teniendo en cuenta
que si no existe dilatacin del ureter ipsilateral debemos pensar en una Estenosis pieloureteral, y si existe dilatacin ureteral ipsilateral sugiere un megaureter, obstructivo
o no.
Las causas mas frecuentes de obstruccin sern:
ESTENOSIS PIELOURETERAL: Es la
causa ms frecuente de hidronefrosis obstructiva en el RN y habitualmente es secundaria a un estrechamiento fibrtico
de la unin entre la pelvis renal y el urter, o ms raramente puede ser secundaria
a una estenosis extrnseca producida por
un vaso renal anmalo que irriga el polo
inferior renal.
El nio con estenosis pieloureteral que no se
diagnostica en la etapa neonatal por hidronefrosis, aparece con una masa abdominal
palpable durante la lactancia, o en edades

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Figura 2. Manejo posnatal de las dilataciones urinarias severas

posteriores se presenta con dolor abdominal, hematuria o infecciones urinarias.

El tratamiento de eleccin es la amputacin
de la unin pieloureteral estrecha, la reduccin de la megapelvis y la reconstruccin de
la unin, mediante una ureteropieloplastia
desmembrada o tcnica de Anderson-hynes,
procedimento quirrgico efectivo y con pocas complicaciones.
MEGAURETER
Las posibilidades diagnsticas cuando se encuentra una hidronefrosis neonatal con un
urter dilatado pueden ser, una estenosis de

la unin uretero-vesical o vlvulas de uretra

posterior (megaureter obstructivo), por reflujo vsicoureteral (megaureter no obstructivo), por un ureterocele y ms raramente
por un urter ectpico.
El megaureter obstructivo (estenosis vsicoureteral) se debe habitualmente a una estenosis fibromuscular de la unin ureterovesical, que condiciona una dilatacin
progresiva del urter, as como una hidronefrosis y un empobrecimiento funcional renal. El tratamiento quirrgico consistir en
la amputacin de la estenosis ureterovesical,
el remodelaje del calibre distal del megaureter si ste est excesivamente dilatado para

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Figura 3. Renograma patolgico

ser implantado en la vejiga y la reimplantacin en posicin antirreflujo del mismo.

VALVULAS DE URETRA POSTERIOR
En un neonato varn con una ureterohidronefrosis bilateral y una vejiga distendida o
de paredes hipertrficas, el diagnstico ms
probable es el de vlvulas de uretra posterior. Esta malformacin consiste en la existencia en la uretra prosttica, de unos pliegues mucosos hipertrficos, localizados en la
pared posterior habitualmente, y que obstruyen la salida de la orina desde la vejiga.
Generalmente la pared vesical est trabeculada, existe ureterohidronefrosis uni o bilateral y grados de reflujo vsicoureteral severos que pueden coexistir con displasia renal.

En ocasiones el aumento de presin condiciona un urinoma o, el paso de la orina a travs del peritoneo, una ascitis urinaria, que
sirve de vlvula de escape y mejora la funcin renal.
El tratamiento inicial debe ser la cateterizacin uretrovesical inmediata al nacimiento,
as como, la correccin de las desviaciones
hidroelectrolticas, posteriormente y tras realizar los estudios de imagen pertinentes, se
proceder a la reseccin endoscpica de las
vlvulas uretrales o una vesicostoma suprapbica. El principal indicador pronstico de
estos nios es la existencia de una creatinina menos de 0,8 mg% cuando cumplen el
ao de edad.
Posteriormente al tratamiento neonatal, deber esperarse a superar el ao de edad, para

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corregir las secuelas producidas por esta

malformacin y que no se hayan corregido
espontneamente despus del tratamiento
inicial, siendo la secuela ms frecuente el
reflujo vesicoureteral de alto grado.

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