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Artículo de Revisión: Insuficiencia Respiratoria Aguda
Artículo de Revisión: Insuficiencia Respiratoria Aguda
ABSTRACT
DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad
del sistema respiratorio de cumplir su funcin bsica, que
es el intercambio gaseoso de oxgeno y dixido de carbono
entre el aire ambiental y la sangre circulante, sta debe
realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades
metablicas del organismo, teniendo en cuenta la edad, los
antecedentes y la altitud en que se encuentra el paciente.
Entonces en la prctica, segn Campbell: la insuficiencia
respiratoria se define como la presencia de una hipoxemia
arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel
del mar y respirando aire ambiental, acompaado
o no de hipercapnia (PaCO 2 mayor de 45 mmHg).
Denominaremos solo como hipoxemia cuando la PaO2 se
encuentre entre 60 y 80 mmHg1, 2-4.
286
FISIOLOGA
Como consecuencia inicial en la insuficiencia respiratoria
pueden presentarse alteraciones en el nivel de oxgeno
(O2) y/o de anhdrido carbnico (CO2), esto se explica por
qu dentro del sistema respiratorio podemos distinguir en
primer trmino los pulmones y su circulacin, que es donde
se realiza el intercambio gaseoso, su alteracin produce
hipoxemia con normocapnia o hipercapnia y en segundo
trmino a la bomba que lo ventila que comprende la pared
torxica que incluye la pleura y el diafragma as como
los msculos respiratorios y los componentes del sistema
nervioso central y perifrico, cuya disfuncin produce
hipoventilacin que produce principalmente hipercapnea
y en menor grado hipoxemia, adems podemos identificar
problemas en la va area que pueden causar ambos tipos
de situaciones.
Describir la insuficiencia respiratoria como hipoxmica
o hipercarbica provee alguna informacin acerca del
dficit fisiolgico que la produce, sin embargo, una
mejor comprensin y reconocimiento de la fisiopatologa,
considerando individualmente cada uno de los componentes
del sistema respiratorio que son requeridos para su
funcionamiento fisiolgico, nos permitira una estrategia
de diagnstico y tratamiento2, 5, 6.
Fosas
nasales
Orificios
nasales
Epiglotis
Laringe
Trquea
Pulmn
derecho
Bronquio
derecho
Senos
paranasales
Centro
respiratorio
Faringe
Esfago
Pulmn
izquierdo
Vasos
sanguneos
Costillas
Corazn
Pleura
Diafragma
Msculos
intercostales
Msculos
fijados al
diafragma
287
100
80
60
%
Sa
H+
T
2 3
PCO2
15
2,3 DPG
CLASIFICACIN
H+
10
40
PCO2
2,3 DPG
20
0
Vol O2
%
P50
PO2
20 40 60 80
Alteracin de perfusin
288
O2 = 150 mmHg
CO2 = 0
O2 = 40
CO2 = 45
Shunt
O2 = 100
CO2 = 40
Normal
O2 = 150
CO2 = 0
Espacio
muerto
289
>45 mmHg
Hipercpnia
(hipoventilacin alveolar)
> 7,45
Alcalosis (secundario a la eliminacin
elevada de CO2)
290
IAM
Insuficiencia ventricular izquierda
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral
Disfuncin diastlica
Sepsis
Aspiracin
Traumatismo mltiple
Pancreatitis
Reaccin a medicamentos (ASA, opioides, Interleukina 2)
Ahogamiento
Neumona
Lesin por reperfusin
Lesin por inhalacin
Exposicin a grandes altitudes
Reexpansin pulmonar
Desequilibrio V/Q
Enfermedades que se asocian a obstruccin del flujo
areo (EPOC [Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica], Asma)
Inflamacin intersticial (Neumona, Sarcoidosis)
Obstrucciones vasculares (Embolismos pulmonares)
Disminucin de la fraccin de O2 del aire inspirado
Grandes altitudes
Inhalacin de gases txicos
Disminucin de O2 de la sangre venosa mixta
Anemia
Hipoxemia
CUADRO CLNICO
Historia clnica
Pulmones normales
EPOC
Disminucin de la ventilacin:
- SNC
Fiebre y sepsis
- Lesiones de la mdula, nervios perifricos
Asma muy grave
- Guillain Barr
EPOC, asma, FQ fibrosis pulmonar, escoliosis
- Botulismo
- Miastenia
- Esclerosis lateral
- Polimiositis
- Distrofia muscular
- Patologas torcicas (Toracoplastia, escoliosis)
- Anomalas metablicas: Mixedema, hipopotasemia
SIGNOS Y SNTOMAS:
Son inespecficos, pueden variar ampliamente de un
paciente a otro, y pueden comprometer tanto la esfera
respiratoria como el sistema cardiovascular y el sistema
nervioso central.
La disnea, corresponde al sntoma principal que se observa
en los pacientes con IRA. Generalmente se describe como
dificultad para respirar, acortamiento de la respiracin,
falta de aire o falla de la respiracin. La disnea debe
291
Pulmones normales
Neurolgico
Cambios en el juicio y personalidad.
Cefalea.
Confusin, estupor, coma.
Mareos.
Insomnio, inquietud, convulsiones.
Neurolgico
Cefalea.
Hipertensin endocraneana y edema de papila.
Asterixis, mioclonias.
Somnolencia, coma.
Diaforesis.
Cardiovascular
Taquicardia, bradicardia.
Arritmias cardiacas.
Hipertensin arterial.
Hipertensin pulmonar.
- Disnea, taquipnea
- Hipotensin.
Cardiovascular
Hipertensin sistlica.
Hipertensin pulmonar.
Hipotensin tarda.
Insuficiencia cardiaca.
EXAMEN FSICO:
EXMENES AUXILIARES:
292
Laboratorio clnico:
- Gases arteriales: Cuantifica la magnitud de las
anormalidades del intercambio de gases arteriales, nos
proporciona datos para clasificacin y gua teraputica.
- Hemograma: anemia empeora la hipoxemia y puede
causar edema pulmonar agudo, policitemia sugiere
hipoxemia crnica, leucocitosis desviacin izquierda
o leucopenia en las infecciones, trombocitopenia puede
presentarse en sepsis severa.
- Creatinina y Urea: falla renal con uremia es causa de
insuficiencia respiratoria, la retencin de fluidos que
acompaa puede desencadenar edema pulmonar agudo.
- Electrolitos: hipokalemia severa es causa de falla
muscular e insuficiencia respiratoria, tambin
anormalidades del fsforo y magnesio.
- Exmenes Bacteriolgicos. Muy importantes para
identificar la posibilidad de infeccin: Cultivos
respiratorios como de esputo, aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar. Cultivos de sangre, orina, fluidos
corporales (liquido pleural).
Imgenes
- Radiografa trax: identifica patologas de la pared,
pleura y parnquima pulmonar y distingue desrdenes
que causan trastornos de V/Q (hiperclaridad, Ej.:
neumotrax) versus shunt intrapulmonares (opacidades,
Ej.: neumonas).
- TAC trax: Identifica con mayor precisin las
patologas descritas para rayos X, si es helicoidal
con contraste y reconstruccin vascular orienta la
posibilidad de tromboembolia pulmonar, es criterio
diagnstico de distrs respiratorio agudo.
Hemogasometra
PaCO2 alta
PA - aO2
Anormal
Normal
Rx de trax
Pulmones claros
Broncoespasmo
EPOC agudizada
Tromboembolismo
Shunt agudo izquierda
a derecha
Microatelectasias
Opacidades localizadas
Neumona
Atelectasia
Infarto pulmonar
Aspiraciones
Hemorragias localizadas
Opacidades difusas
EAP
Distrs agudo
Bronconeumona
Inhalacin txicos
Embolismo graso
Embolismo amnitico
Contusin pulmonar
Afeccin extrapulmonar
Derrame pleural
Trax batiente
Rotura diafragmtica
Hemorragias
TRATAMIENTO:
La atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles11
- Nivel Prehospitalario
- Hospital Nivel I II
- Hospital Nivel III
- Unidad de Cuidados Intensivos
293
Oxigenoterapia
La hipoxemia arterial es, a menudo, la alteracin que ms
amenaza la vida, y, por lo tanto, su correccin debera ser
prioritaria cuando se maneja el fallo respiratorio agudo.
El objetivo es el incremento de la saturacin de la
hemoglobina como mnimo entre el 85-90% sin riesgo
significativo de toxicidad por el oxgeno. Como regla
general, concentraciones elevadas de oxgeno pueden
ser usadas sin peligro por breves perodos de tiempo,
mientras el esfuerzo se centra en corregir la enfermedad
fundamental.
El uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP),
cambios de posicin, sedacin y relajacin pueden ser
de ayuda en paciente bajo tratamiento con FIO2 muy
elevadas.
NO
1. Maniobras manuales,
2. Mecnicas bsicas
R. nauseoso y/o tisgeno?
Ausente: Cnula orofarngea
Presente: Cnula nasofaringea
1. No responde
SI
No control A
2. Ronquido
Ventilaciones
asistidas
FiO2>85%
Aspiracin de secreciones
Considerar:
Lateralizacin en bloque
Barrido manual
No control A
3. Gorgoteo
4. Estridor larngeo
Control de A,
paciente grave
Ventilacin
percutnea
transtraqueal
Intubacin
retrgrada
294
Mximo alcanzado %
50%
Cnula Nasal
28-40%
70-95%
Mscara Venturi
24-50%
70-90%
Control de la eficacia
Lo que pretendemos con esta premisa es saber si estamos
logrando lo que nos proponemos o no. Evidentemente el
control clnico es el primero que nos dar informacin:
han mejorado los sntomas y signos que estimamos son
causados por la hipoxemia?, paralelamente se puede hacer
uso del seguimiento y control con pulsioximetra y en
definitiva con un anlisis de gases arteriales.
La pulsioximetra:
Un control sencillo y directo se logra con estos equipos,
que con los avances tecnolgicos actuales, se han vuelto
ms confiables y seguros, siendo completamente porttiles,
de diferentes tamaos, as como con mltiples opciones
para la colocacin de sensores auriculares o digitales,
se han convertido en elementos imprescindibles para la
monitorizacin y manejo de la insuficiencia respiratoria
prehospitalaria4. No nos informa de la pCO2 ni del pH.
Por sus caractersticas debe ser empleado como sistema
de control habitual de la eficacia de la oxigenoterapia,
sin excluir las indicaciones ya sealadas de la gasometra
arterial1.
Gases arteriales:
Otra forma de control es la gasometra arterial que es
indispensable en la evaluacin del paciente critico, ms
aun si ste sufre de insuficiencia respiratoria grave o
que retiene CO2, ya que nos permitir una precisin
diagnstica, continuar con el seguimiento y evaluar el
resultado de nuestras acciones teraputicas; tambin la
haremos antes de pasar el enfermo al especialista pertinente
para su ingreso, a fin de que haya constancia documental
del estado del paciente9.
295
B = Buena respiracin
Bsqueda de signos de gravedad
Generales:
Trastorno de conciencia o de conducta
Cianosis
Disnea
FR ms de 30
Respiracin laboriosa
uso de msculos accesorios
FR menor 10
Respiracin apneica
Respiracin superficial
Respiracin irregular
NO
SI
SI
Falla OXIGENATORIA
Mscara con reservorio a 15 LPM
Considerar AMBU con reservorio 15 LPM
Neumotrax?
Asimetra torcica
Ausencia de ruidos en un lado
Dolor y/o deformidad hemitrax
Enfisema subcutneo
Falla VENTILATORIA
AMBU con reservorio a 15 LPM
C
Neumotrax con trastorno
hemodinmico:
Neumotrax a tensin
Aguja descompresiva
Manejo inicial
Colocar al paciente en posicin semisentada
Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad
de intubar al paciente
Administrar oxgeno por una mscara Venturi con un
FiO2 de 0,5
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter
perifrico 20G 18G
Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin
gstrica
Nebulizaciones con beta-agonistas (salbutamol
fenoterol) si hay broncoespasmo.
Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina y/o
heparina
Considerar inicio de terapia especfica para la causa
de la falla respiratoria
Determinar el ingreso del paciente a la UCI
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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CORRESPONDENCIA
Fernando R. Gutirrez Muoz
fgm3380@yahoo.es
www.scielo.org.pe
www.redalyc.vaemex.mx
www.sisbib.unmsm.edu.pe
www.latindex.unam.mx
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