care

una gua prctica

Coordinador: Luc Tot

Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal
Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey,
Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck

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Depsito legal: M-2851-2010

cuidado
de heridas
crnicas
una gua prctica
Coordinador: Luc Tot
Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal
Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey,
Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck

Prlogo
Difcil es encontrar un ser humano que a lo largo de su
existencia no haya sufrido en alguna ocasin una herida. Una
herida es la ruptura de la continuidad del mayor rgano del
cuerpo, la piel. sta es el elemento de contacto del organismo con su entorno y por ello la que, en caso de una agresin,
sufre primero sus consecuencias. Las heridas pueden ser tan
slo una ancdota fcilmente olvidada o llegar a tal grado de
gravedad que pongan en peligro la propia vida.
En pocos territorios de la Medicina es ms importante
como en ste el trabajo en equipo. El adecuado manejo de
las heridas exige un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros, mdicos, cirujanos, podlogos, rehabilitadores, farmacuticos, todos ellos estn implicados en el cuidado de
las heridas. Conscientes de este planteamiento, un grupo de
profesionales de reconocido prestigio europeo han elaborado la Gua Prctica de Cuidado de las Heridas.
Esta Gua es un intento de establecer los criterios elementales para un manejo adecuado de las heridas crnicas.
Son stas uno de los caballos de batalla de la prctica clnica
diaria, tanto al nivel ambulatorio como hospitalario. Su frecuencia es altsima y las consecuencias, tanto para la calidad de vida del paciente como para los costes econmicos
del sistema de salud, elevadsimas. Es hora de racionalizar

el tratamiento y cuidado de estas afecciones y ello debe ser

hecho desde un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros
y mdicos deben trabajar a la par, compartiendo las responsabilidades en nico beneficio de los pacientes.
Las indicaciones que en la Gua se proponen parten de
la experiencia acumulada durante aos por los autores, que
han hecho un mprobo esfuerzo por simplificar al mximo los
conceptos para facilitar la eleccin del tratamiento y cuidados adecuados. Detrs de cada indicacin de tratamiento o
cuidado hay acumulada mucha ciencia, mucha investigacin
bsica y aplicada, para justificar cada una de las propuestas.
Por todo ello, quienes empleen esta Gua en su prctica asistencial pueden tener la seguridad de que estn avalados por
criterios objetivos, independientes y basados nicamente en
evidencia cientfica.
Ojal esta Gua sirva para tratar ms cientficamente las
heridas crnicas de nuestros pacientes e integrar a todos los
miembros del equipo multidisciplinario de salud con el nico objetivo que es aceptable: mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.
Dr. Fco. Xavier Santos Heredero
Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas

OBSERVACIONES GENERALES
SOBRE EL MANEJO DEL CUIDADO
DE HERIDAS
. Tratar enfermedades subyacentes (isquemia,
diabetes, desnutricin...) y causas (presin)

. Monitorizar y controlar el dolor al cambiarse

el apsito (anestesia local o sistmica o
analgesia)

. Valorar la herida regularmente

. Adherirse a la MEJOR PRCTICA DE HIGIENE
para evitar infecciones cruzadas

. Limpiar la herida (y al paciente cuando sea

posible)

. Minimizar la carga bacteriana

. Seguir las pautas nacionales e internacionales
con respecto a la seleccin de apsitos

. Elegir apsitos reembolsados, si es posible

. Proteger la piel circundante
. Derivar a un especialista cuando sea necesario
4

HERIDA CRNICA =

cualquier herida que no cicatriza

despus de 6 semanas de terapia
ptima
MEJOR PRCTICA DE HIGIENE:

. Lavarse/desinfectarse las manos antes y

despus del cuidado de la herida

. Usar guantes (no necesariamente
esterilizados)
. Nunca usar antibiticos tpicos (como,
por ejemplo, cido fusdico, mupirocina,
bacitracina) para evitar la seleccin de
bacterias resistentes
. Usar antispticos en caso de signos locales
de infeccin
. En caso de signos sistmicos de infeccin,
usar antispticos tpicos en combinacin
con antibiticos sistmicos
. No se recomienda la limpieza rutinaria con
hisopos
5

CAUSAS

DIABTICAS
ARTERIALES Y/O
NEUROLGICAS

ARTERIALES

VENOSAS

PRESIN

OTRAS HERIDAS CRNICAS

QUE NO CICATRIZAN
DESPUS DE 6 SEMANAS
DE TERAPIA PTIMA
(POSTRAUMTICAS,
POSTQUIRRGICAS, CNCER...)

MEDIDAS
GENERALES

MEDIDAS
LOCALES

. Promover la higiene podal

. Revisar el control
.

diabtico
Educar sobre la diabetes

, . especializado
Aplicar los apsitos apropiados
. Descargar la presin en el pie
. Prevenir y tratar la infeccin
. Mantener el tejido necrtico

. Comprobar el estatus
.

vascular (pulso distal,

ITB*, Doppler)
Promover la
revascularizacin

. Prevenir y tratar la infeccin

. Derivar a un centro

hasta la revascularizacin
, . seco
Aplicar los apsitos apropiados

. No aplicar compresin

. Elevar las piernas en reposo . Prevenir y tratar la infeccin

. Usar terapia de vendajes
. Desbridar si es necesario
de compresin
. Aplicar los apsitos
. Derivar a un cirujano vascular
apropiados
. Aliviar la presin:
. Prevenir y tratar la infeccin
. Usar dispositivos
. Desbridar si es necesario

, . Aplicar los apsitos

apropiados
Cambiar frecuentemente
de posicin al paciente

. Seguir la terapia indicada

por el especialista

* ITB = ndice tobillo-brazo

apropiados

. Prevenir y tratar la infeccin

. Desbridar si es necesario
. Aplicar los apsitos
apropiados

cundo de
a un

CUNDO DERIVAR A UN MDICO

O A UN CENTRO ESPECIALIZADO
. Todas las heridas crnicas sin un
diagnstico preciso

. Exposicin de huesos, articulaciones,

tendones, vasos sanguneos y nervios

. Edema persistente de las extremidades

inferiores

. Claudicacin/dolor en reposo
. Dolor en aumento y/o incontrolado
. Signos o sospecha de infeccin
. Heridas muy exudativas y/o malolientes
. En todas las heridas con escasa respuesta
a una terapia apropiada despus de 6
semanas

erivar a un mdico o
centro especializado
VALORACIN

. Medir el rea superficial y

HERIDA

profundidad de la herida
, . laEvaluar
el grado de
socavacin

PIEL
CIRCUNDANTE

. Evaluar el grado de

, . maceracin
Buscar signos de eccema o
de dermatitis con picor

VALORACIN DEL LECHO

DE LA HERIDA:
CDIGO DE COLOR

10

NEGRO

AMARILLO

ROJO

ROSA

VERDE*

* con frecuencia por presencia de Pseudomonas.

Desbridar
(exepto cuando haya
sospecha de oclusin
arterial)

CONSULTE
PAGINA 18

Desbridar y limpiar

CONSULTE
PAGINA 24

Limpiar y proteger
el tejido de granulacin

CONSULTE
PAGINA 32

Proteger la reepitelizacin
en curso

CONSULTE
PAGINA 40

Tratar la infeccin (cultivo)

y limpiar el lecho
de la herida

CONSULTE
PAGINAS
25/29
11

VALORACIN DE LA HERIDA:
EXUDADO

12

++

+++

++++

Humedecer

Mantener
el entorno hmedo

Hidrogeles

de interfase,
,Apsitos
gasas impregnadas

Mantener el rea
hmeda y/o
controlar el exudado

Apsitos absorbentes
(hidrocoloides,
espumas)

Controlar el exudado,
buscar la causa
y prevenir
la maceracin
de la piel circundante

Apsitos muy
absorbentes
y drenaje activo
(alginatos, hidrofibra)

,
,

Derivar a un
especialista
13

PIEL CIRCUNDANTE

14

MACERACIN

ECCEMA/DERMATITIS
POR CONTACTO

PIEL FRGIL

HIPERQUERATOSIS

Controlar el exudado
y proteger la piel

(ej. spray de poliuretano)

Identificar la causa:
alergia irritacin

Proteger la piel

Humedecer
y eliminar

Apsitos absorbentes/
Productos de barrera

Limpiar con sol.

salina
Cubrir con gasas
vaselinizadas
Derivar a un
especialista

Evitar adhesivos

la friccin
, Reducir
Usar un dispositivo
para descarga

15

16

INFORMACIN SOBRE HERIDAS CRNICAS

17

NECROSIS SECA

lcera por presin de gran tamao: Necrosis seca

18

NECROSIS SECA
OBJETIVO

Desbridar, excepto cuando haya:

. sospecha de oclusin arterial (foto A)
. proximidad a estructuras neurovasculares
importantes (foto B)
. cercana al taln en ancianos o estado general
deteriorado

Necrosis seca con oclusin

arterial

Necrosis seca prxima a

estructuras neurovasculares

LIMPIEZA

. Agua del grifo y jabn

. Betadine Solucin Drmica

19

NECROSIS HMEDA

lcera por presin en el taln

Necrtica levemente exudativa no infectada

lcera por presin en el sacro:

Necrtica levemente exudativa infectada
20

EXUDADO LEVE
TCNICAS DE DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento mecnico
. Desbridamiento quirrgico
. Desbridamiento superficial cortante
(por enfermeros/as)

Desbridamiento no mecnico:
.
.
.
.

Desbridamiento autoltico (apsitos)

Bioterapia (gusanos)
Desbridamiento enzimtico
Desbridamiento osmtico

CASOS ESPECIALES

No realizar ningn desbridamiento de rutina en:

. heridas de origen arterial
. heridas tumorales
. presencia de problemas de coagulacin

21

NECRSIS HMEDA
HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza
. Limpiar con agua del grifo o sol. salina
. Desbridar
. Limpiar de nuevo

!
Apsito primario
. Conforme a los signos locales y la mejor prctica
local:
Hemorrgica p Alginato
No completamente desbridada p Hidrogel
Otra p Hidrocoloide, apsitos de silicona ...

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

22

EXUDADO LEVE
HERIDA INFECTADA

Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza
.
.
.
.

Lavar con Betadine Scrub

Aclarar
Desbridar
Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. La mejor prctica local
. Antispticos locales:
Betadine Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
En presencia de infeccin de la herida
prescribir antibiticos sistmicos (derivar al especialista)
23

HERIDA FIBRINOSA

Herida postraumtica crnica:

fibrinosa no infectada no exudativa (-)

lcera venosa de pierna:

fibrinosa infectada ligeramente exudativa (++)
24

SIN EXUDADO O SLO LEVE

SI ES POSIBLE, CONSIDERAR
DESBRIDAMIENTO MECNICO

Sugerencia de tipos de apsitos

. Hidrocoloides (heridas superficiales)/espumas
. Hidrogel
. Betadine Gel - Betatul (PVP-I para prevenir
una nueva formacin de biopelcula)

CASOS ESPECIALES

EXUDADO VERDE:
presencia de
Pseudomonas aeruginosa
plimpiar, desbridar,
cambiar de apsito con
ms frecuencia, no utilizar
apsitos oclusivos,
antispticos locales

25

HERIDA FIBRINOSA
HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza
. Lavar con agua del grifo o sol. salina
. Eliminar la fibrina
. Lavar de nuevo

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local
(ejemplo: hidrogel)

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

26

SIN EXUDADO O SLO LEVE

HERIDA INFECTADA

Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza
.
.
.
.

Lavar con Betadine Scrub

Aclarar con solucin salina
Eliminar la fibrina
Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local
(ej. alginato, hidrofibra)
. Antispticos locales:
Betadine Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

27

HERIDA FIBRINOSA

lcera venosa de pierna:

fibrinosa no infectada muy exudativa (+++)

lcera venosa de pierna:

fibrinosa infectada exudativa (++)
28

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Alginato
. Hidrofibra

CASOS ESPECIALES

EXUDADO VERDE:
presencia de
Pseudomonas aeruginosa
plimpiar, desbridar,
cambiar de apsito con
ms frecuencia, no utilizar
apsitos oclusivos,
antispticos locales

29

HERIDA FIBRINOSA
HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza
. Lavar con agua del grifo o sol. salina
. Eliminar la fibrina
. Lavar de nuevo

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local
(ejemplo: alginato, hidrofibra, espuma)

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

30

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

HERIDA INFECTADA

Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza
.
.
.
.

Lavar con Betadine Scrub

Aclarar con solucin salina
Retirar la fibrina
Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local
(ej. alginato)
. Antispticos locales:
Betadine Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

31

HERIDA CON TEJIDO

DE GRANULACIN

Herida pretibial postraumtica crnica:

no infectada no exudativa con tejido de granulacin

lcera venosa de pierna:

infectada ligeramente exudativa (+) con tejido de granulacin
32

SIN EXUDADO O SLO LIGERO

SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

.
.
.
.

Hidrogel
Interfases (apsitos no adherentes)
Hidrocoloide
Espuma

CASOS ESPECIALES

. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas

grandes o con cavidades
. En caso de hipergranulacin aplicar:
corticosteroides tpicos o Betatul
. Si la herida es hemorrgica, usar preferentemente
alginato

33

HERIDA CON TEJIDO

DE GRANULACIN

34

SIN EXUDADO O SLO LIGERO

Objetivo
Promover la cicatrizacin y prevenir la infeccin

Limpieza
Reducir la carga bacteriana con Betadine
Solucin Drmica si es necesario

!
Derivar a un especialista para posible
tratamiento quirrgico usando injertos de
piel o colgajos cutneos
Reducir la carga bacteriana con Betadine Gel
o Betadine Solucin Drmica antes de aplicar
injertos o colgajos

!
Si no es posible,
considerar tratamientos conservadores
Seleccionar apsitos conformes
a la mejor prctica local

35

HERIDA CON TEJIDO DE

GRANULACIN

lcera por presin en el taln:

no infectada exudativa (++) con tejido de granulacin

lcera venosa de pierna inferior:

infectada muy exudativa (+++) con tejido de granulacin
36

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Alginato
. Hidrofibra

CASOS ESPECIALES

. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas

grandes o con cavidades
. En caso de hipergranulacin aplicar:
corticosteroides tpicos o Betatul
. Si la herida es
hemorrgica,
usar
preferentemente
un alginato seguido
por antispticos
locales.

37

HERIDA CON TEJIDO DE

GRANULACIN

HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Prevenir la infeccin

Limpieza
Lavar con agua del grifo o sol. salina

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local
(ejemplo: espuma, hidrofibra)

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

38

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

HERIDA INFECTADA

Objetivo
Tratar la infeccin

Limpieza
Limpiar con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local
(ej. hidrofibra)
. Antispticos locales:
Betadine Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

39

HERIDA LISTA PARA

RE-EPITELIZACIN

lcera venosa de la pierna en proceso de

re-epitelizacin

lcera venosa de pierna: casi cierre total Proteger!

40

NO-EXUDATIVA

Objetivo
Promover la re-epitelizacin, mantener la herida
hmeda y proteger la piel circundante

!
Apsito primario
. Proteger la piel con un apsito conforme a la
mejor prctica local: hidrocoloide, interfase,
pelcula de poliuretano o apsito de silicona.
. No cambiar los apsitos con demasiada
frecuencia

CASO ESPECIAL

. En caso de hipergranulacin:
aplicar corticosteroides tpicos o Betatul

41

Michel de la Brassinne, MD
Profesor Emrito de Dermatologa Universidad de Liege, Liege, Blgica
Mieke Flour, MD

Dermatlogo Antiguo Presidente de la ETRS (Sociedad Europea de Reparacin Tisular)

Hospital Catlico Universitario de Leuven, Leuven, Blgica

Rosella Gallo, MD
Consultora de Dermatologa Seccin de Dermatologa - Di.S.E.M. Universidad de Gnova,
Gnova, Italia
Henk Hoeksema, PT

Coordinador de investigacin y cuidado de heridas Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de

Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica

Anbal Justiniano, MD
Cirujano General Presidente de la Asociacin Portuguesa del Manejo de Heridas
Profesor Invitado, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Porto, Portugal
Escuela Superior de Enfermera Santa Mara, Porto, Portugal
David Leaper, MD, ChM FRCS FACS

Profesor Emrito de Ciruga, Universidad de Newcastle sobre el Tyne Profesor Visitante,

Universidad de Cardiff y del Colegio Imperial, Londres, Reino Unido

Maarten J. Lubbers, MD

Cirujano- Intensivista Miembro del Consejo EWMA (Asociacin Europea del Manejo de Heridas)
Miembro del Consejo de Administracin de la EPUAP Centro Acadmico de Medicina,
Universidad de msterdam, msterdam, Pases Bajos

Sylvie Meaume, MD

Dermatloga, Geriatra Jefe de Servicio Presidente de la Sociedad Francesa del Cuidado de

Heridas Hospitales de Asistencia Pblica de Paris, Universidad 6 de Paris, Ivry sur Seine, Francia

Stan Monstrey, MD, PhD

Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Profesor y Jefe de Servicio Antiguo

Secretario General de la Asociacin Europea de Cirujanos Plsticos Servicio de Ciruga Plstica,
Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica

Ali Pirayesh, MD
Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de
Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica
Xavier Santos, MD, PhD
Cirujano Plstico, Esttico y Reconstructivo Jefe de Servicio del Hospital Universitario Madrid
Monteprncipe Secretario General de la Fundacin Docente de la Sociedad Espaola de
Ciruga Plstica (SECPRE) Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas Profesor de Ciruga,
Universidad CEU San Pablo, Madrid, Espaa
Luc Tot, MD, PhD
Cirujano Plstico, Reconstructivo y de Quemados Antiguo Presidente de la Sociedad Mundial de
Cuidado de Heridas Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Europea de Reparacin Tisular
Hospital Universitario de Montpellier, Montpellier, Francia
Rosine Van den Bulck

Enfermera Clnica Especialista en el cuidado de heridas y estomas Presidenta de la ECET (Consejo

Europeo de Enterostomaterapia) Clnica Edith Cavell, Bruselas, Blgica

BET-113

Aurora Parodi, MD
Directora de la Seccin de Dermatologa Di.S.E.M Universidad de Gnova, Italia