MODELO

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Etapa o fase de la investigacin1
Ttulo de la investigacin
Descripcin
Usted ha sido invitado/a a participar en una investigacin sobre (describa brevemente la
investigacin en un lenguaje sencillo y que pueda ser comprendido por cualquier potencial
participante). Esta investigacin es realizada por (nombre y ttulo de e/la investigador/a y su
estado en la UPR-RP u otra institucin). El propsito de esta investigacin es (describa el
propsito general de la investigacin en lenguaje comprensible para el/la potencial
participante).
Usted fue seleccionado/a para participar en esta investigacin (explicar por qu y cmo la
persona fue seleccionada o contactada).2 Se espera que en este estudio participen
aproximadamente (cantidad de personas) personas como voluntarias. Si acepta participar en esta
investigacin, se le solicitar (describa detalladamente y en lenguaje sencillo el procedimiento al
cual se expondr el/la participante, lo que se le va a pedir que haga o en qu consistir su
participacin).3 Participar en este estudio le tomar aproximadamente (cantidad de tiempo
estimada).
Riesgos y beneficios
Los riesgos asociados a este estudio son (describa los riesgos previsibles de la investigacin,
alguna incomodidad que pueda sentir e/la participante o algn costo que conlleve la
investigacin para e/la participante).4 (Explique las medidas que se tomarn para prevenir o
minimizar los riesgos o incomodidades.) Los beneficios esperados de esta investigacin son
(describa los beneficios esperados. Si la investigacin no conlleva beneficios directos para el
participante, establzcalo as).
Confidencialidad5
La identidad del participante ser protegida (explique cmo). Toda informacin o datos que pueda
identificar al participante sern manejados confidencialmente. Para esto se tomarn las siguientes

Si se van a utilizar varios documentos de consentimiento/asentimiento, identifique la etapa o fase de la investigacin

correspondiente a cada hoja.
2
Explique cmo fue seleccionada la persona en trminos de los criterios de inclusin y los mtodos de seleccin.
3
Si aplicara, incluya cmo se asignarn las personas a los grupos, intervenciones, terapias, etc. y dnde ser la investigacin.
4
Recuerde que el participar en una investigacin conlleva al menos riesgo mnimo; no debe decir que no tiene riesgos.
5
Detalle las medidas que tomar para el manejo de la confidencialidad. Considere que las medidas pueden depender de la fase de
la investigacin como reclutamiento, recopilacin de los datos y el anlisis y presentacin de los datos. Adems, distinga lo
confidencial de lo annimo. En caso de incluir grabaciones de audio o video y fotografas, tambin especificar el uso que le dar a este
material. Si la informacin a obtenerse se compartir entre participantes (por ejemplo, en grupos focales) tiene que incluir una aseveracin
que indique que el/la investigador no puede garantizar que la informacin compartida no sea revelada por los/as participantes. En
investigaciones por Internet debe incluirse la advertencia: La informacin que maneje en la computadora que utilice puede ser
intervenida o revisada por terceras personas. Estas personas pueden ser personas con acceso legtimo o ilegtimo a la
computadora y su contenido como un familiar, patrono, intrusos o piratas informticos (hackers), etc. Adems, en la
computadora que utilice puede quedar registro de la informacin que acceda o enve por Internet. Si aplicara, establezca que la
confidencialidad est limitada por ley, siempre y cuando, no exista peligro para el participante y/o terceras personas. Si la identidad de la
persona ser revelada, explique las razones y bajo qu condiciones.

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medidas de seguridad (explique cules). (Incluya el nombre de las personas6) tendrn acceso a los
datos crudos o que puedan identificar directa o indirectamente a un participante, incluyendo esta
hoja de consentimiento. Estos datos sern almacenados (explique cmo y dnde) por un periodo
de (cantidad de tiempo) una vez concluya este estudio. (Si aplicara, incluir cmo se dispondr de
los datos o materiales luego del tiempo de almacenaje.)
Oficiales del Recinto de Ro Piedras de la Universidad de Puerto Rico o de agencias federales
responsables de velar por la integridad en la investigacin podran requerirle a el/la investigador/a
los datos obtenidos en este estudio, incluyendo este documento.
Incentivos (Si aplica)
Usted recibir (cantidad u otro tipo de incentivo no monetario) como incentivo por su participacin7.
Derechos
Si ha ledo este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su participacin es
completamente voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse de participar o retirarse del
estudio en cualquier momento, sin ninguna penalidad.8 Tambin tiene derecho a no contestar
alguna pregunta en particular. Adems, tiene derecho a recibir una copia de este documento.
Si tiene alguna pregunta o desea ms informacin sobre esta investigacin, por favor
comunquese con (nombre de el/la investigador/a) al (nmero de telfono) 9.
De tener alguna pregunta sobre sus derechos como participante o reclamacin o queja relacionada
con su participacin en este estudio puede comunicarse con la Oficial de Cumplimiento del
Recinto de Ro Piedras de la Universidad de Puerto Rico, al telfono 787-764-0000, extensin
86700 a cipshi@degi.uprrp.edu .
Su firma en este documento significa que ha decidido participar despus de haber ledo y
discutido la informacin presentada en esta hoja de consentimiento10 y que ha recibido copia de
este documento11.
Nombre de el o la participante

Firma

Fecha

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con el/la arriba firmante.

Nombre del investigador o investigadora

Firma

Fecha

Si el/la investigador/a es estudiante, incluya a el/la supervisor/a de la investigacin, tesis o disertacin entre las personas que
tendrn acceso a los datos crudos de la investigacin.
7
Explique las condiciones bajo las cuales y en que momento se entregar el incentivo.
8
Si el/la participante recibe algn beneficio o servicio que pueda percibir que podra afectarse por su decisin de aceptar o
rechazar participar, debe establecerse claramente que el negarse a participar, retirarse del estudio o negarse a contestar ciertas
preguntas (segn aplique) no implicar prdidas de los servicios o beneficios que recibe o a los que tiene derecho.
9
Tambin puede incluir la direccin del correo electrnico. Si el/la investigador/a es estudiante, incluya a el/la supervisor/a de la
investigacin y su nmero de telfono institucional. Si aplicara, incluya la siguiente clusula: En caso de emergencias debe llamar
al (nmero de telfono para emergencias).
10
Si aplica, incluya una clusula que certifique que la persona es mayor de edad, 21 aos o ms, y que tiene la capacidad legal
para consentir.
11
Si el consentimiento es por Internet, sustituir por exhortacin a guardar o imprimir la informacin del consentimiento.

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