“Denominación del año”

Ñaña; 01 de enero del 202X

Señores

COMITÉ DE ÉTICA

Universidad Peruana Unión Presente.

Apreciados señores:

Es grato dirigirme (nos) a ustedes para hacer llegar un saludo cordial, y expresar mis (nuestros) deseos de
bendiciones del Altísimo en las funciones que desempeñan.

El motivo de la presente es para hacer de su conocimiento que estoy (estamos) realizando un proyecto de
investigación titulado “(título del proyecto de tesis)”, requisito para optar el (título profesional de …/grado de
maestro en …, con mención en …/grado de doctor en …, con mención en …) por la Universidad Peruana
Unión. Por tal motivo, acudo (acudimos) a ustedes para solicitar el permiso a fin de desarrollar la investigación
ya mencionada en (mencionar la institución/área donde se desarrollará la investigación). Asimismo, presento
(presentamos) los documentos que describe el protocolo de investigación del Comité de ética, para la
evaluación respectiva. Esta investigación es realizada por los siguientes investigadores:

Apellidos y Nombres Escuela– UPG –Institución Rol email código/DNI

Nombre del Investigador (Abreviaturas) Investigador investigador1@upeu.edu.pe
Nombre del Asesor (Abreviaturas) Asesor Investigador2@upeu.edu.pe

Para cualquier información, comunicarse al teléfono (número), Sr. (nombre del representante del proyecto); o
al correo (email del representante).

Agradezco (agradecemos) su atención a la presente

Cordialmente,

Nombre y apellidos del representante

Representante del proyecto

DNI. (número)
 Título en Español

Nombre y Apellidos del autor, Nombre y Apellidos del autor y Nombre y Apellidos 1 del autor
*Filiación Profesional del primer autor
**Filiación Profesional del segundo autor
***Filiación Profesional del tercer autor

Justificación

La justificación debe explicar por qué y para qué se investigará el tema elegido.

Materiales y métodos

Objetivos

Generalmente toda investigación responde a un objetivo específico, pero puede incluir un objetivo
general con objetivos específicos. Deben comenzar con un verbo en infinitivo.

Metodología

Descripción del diseño y tipo de investigación.

Instrumentos

Se describe la información detallada de los instrumentos para la recolección de la información, la

definición, informe de fiabilidad, validez y puntuaciones de corte, si así lo amerita. Según el estudio, añadir
ficha técnica del instrumento, puede incluir nombres y citas de instrumentos validados, citas a teorías detrás
de un instrumento propio, una descripción del origen de insumos de laboratorio, procedimientos
laboratoriales, nombre y marca de un instrumento de laboratorio, citas de una metodología de recolección
de datos, nombre de baso de datos con el termino especifico de búsqueda, afiche de recolección de datos,
entre otros.

(No olvide citar y referenciar correctamente)

Población y muestra

 Descripción de lugar donde espera desarrollar el trabajo de investigación

 Descripción del universo, método de muestreo y tamaño muestral.
 Una descripción de los sujetos, indicando en detalle si hay algún menor (menor de 18 años para la ley de
Perú) o miembros vulnerables de la población que no tienen capacidad para asegurarse sus derechos y
dar su consentimiento o descripción de los datos, indicando su naturaleza (público o confidencial).
 Una descripción de cómo serán abordados y las implicancias de su participación, incluyendo los criterios
de inclusión y exclusión de los sujetos o descripción de cómo serán obtenidos los datos.

Beneficios

 Una declaración de los beneficios de la investigación para los sujetos, si hay alguno, y de los beneficios
para la humanidad o el conocimiento científico, o declaración de los beneficios de la investigación a
partir de los datos utilizados.
 Una explicación detallada de la protección de los derechos y el bienestar de los sujetos que dan su

1
Correspondencia: Nombre y apellidos, correo electrónico, dirección postal.
 consentimiento para participar en la investigación o declaración de la protección de los datos e
información obtenido de la organización.

Riesgos

 Una descripción de los riesgos y molestias para los sujetos involucrados, si los hay. Deben explicitarse
estos efectos nocivos que pueden ser físicos, psicológicos, sociales, en cuanto a su magnitud y
probabilidad, aunque sea mínimo. Algunas investigaciones no producen riesgos o molestias, pero
producen una violación de las expectativas normales. Dichas violaciones, si las hay deberían ser
especificadas o descripción de los riesgos, molestias, expectativas para la organización.
 Una descripción de los pasos que serán tomados para minimizar los efectos nocivos o violaciones,
incluyendo los pasos para proteger la privacidad personal de los sujetos y como se mantendrá la
confidencialidad de la información o descripción de los pasos para minimizar los riesgos para la
organización, así como indicar cómo se protegerá y mantendrá la confiabilidad de la información.

Compensaciones

 Describir quién pagará los eventuales daños que la persona puede sufrir por participar en el protocolo. El
pago es a todo evento y no contingente al uso o existencia de seguro de salud del participante. Se debe
incluir información de la existencia de un seguro específico cuando corresponda.

Cronograma de actividades

(Agregar cronograma de actividades)

Presupuesto y financiamiento

(Agregar presupuesto y financiamiento)

Referencias

Usar algún gestor bibliográfico como Mendeley o EndNote (link de descarga:

https://www.mendeley.com/download-desktop-new/ )

Hernández Sampieri, R., & Mendoza Torres, C. (2018). Metodología de la investigación: Las rutas
cuantitativa, cualitativa y mixta. México: McGraw-Hill Education.
 ANEXO 01

Título del instrumento de recolección de datos

En caso de estudios con instrumentos, se debe incluir una copia en blanco del instrumento completo, DOI o
URL.

DOI (Ingresar DOI “Digital Object Identifier” identificador único y permanente para
identificar el artículo)
URL (Ingrese la URL para especificar la ubicación de la información digital en
Internet, se encuentra en la barra de direcciones de su navegador de Internet)

(Insertar instrumento de recogida de información)

 ANEXO 02
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título de la investigación:

………………………………..……………………………………………………………………

Propósito y procedimientos

Se me ha comunicado que el título de esta investigación es “(título del proyecto de investigación)”. El

objetivo de este estudio es: (propósito de la investigación). Este proyecto está siendo realizado por el
(nombre del investigador), bajo la supervisión de (nombre del asesor y/o supervisor del proyecto, señalando
el cargo administrativo y a la institución que pertenece). La entrevista tiene un tiempo de duración de
aproximadamente 30 minutos, será grabada y transcrita. La información obtenida en la entrevista será
usada para hacer una publicación escrita. En esta publicación yo seré identificado por un número. Alguna
información personal básica puede ser incluida como: mi edad y sexo, mi cargo en la Asociación, empresa,
mi grupo étnico, etc.

Riesgos del estudio

Se me ha dicho que no hay ningún riesgo físico, químico, biológico y psicológico; asociado con esta
investigación. Pero como se obtendrá alguna información personal, está la posibilidad de que mi identidad
pueda ser descubierta por la información de la entrevista. Sin embargo, se tomarán precauciones como la
identificación por números para minimizar dicha posibilidad.

Beneficios del estudio

Como resultado de mi participación recibiré una copia digital completa del informe y además tendré la
oportunidad de discutir el informe con el investigador cuando sea necesario. No hay compensación
monetaria por la participación en este estudio.

Participación voluntaria

Se me ha comunicado que mi participación en el estudio es completamente voluntaria y que tengo el

derecho de retirar mi consentimiento en cualquier punto antes que el informe esté finalizado, sin ningún
tipo de penalización. Lo mismo se aplica por mi negativa inicial a la participación en este proyecto.

Preguntas e información

Se me ha comunicado que si tengo cualquier pregunta acerca de mi consentimiento o acerca del estudio
puedo comunicarme con:

Nombre del investigador Nombre del Asesor

Dirección Dirección
Institución Institución
Teléfono Teléfono
e-mail e-mail
He leído el consentimiento y he oído las explicaciones orales del investigador. Mis preguntas concernientes
al estudio han sido respondidas satisfactoriamente. Como prueba de consentimiento voluntario para
participar en este estudio, firmo a continuación.

Firma del participante y fecha Nombre del participante

Firma del testigo y fecha Nombre del participante

Firma del investigador y fecha Nombre del participante

cc: Participante
 CONSENTIMIENTO ABREVIADO PARA TAMAÑO DE MUESTRAS MAYORES

Título del documento / cuestionario

Hola, mi nombre es [nombre del investigador], estudiante de [Escuela

profesional/Facultad/especialidad/maestría/doctorado que estudia e institución]. Este cuestionario tiene como
propósito [expresar el propósito del cuestionario]. Dicha información [expresar la utilidad de la información, estará
muy ligada a los objetivos de su investigación]. Su participación es totalmente voluntaria y no será obligatoria llenar
dicha encuesta si es que no lo desea. Si decide participar en este estudio, por favor responda el cuestionario, así
mismo, puede dejar de llenar el cuestionario en cualquier momento, si así lo decide.

Cualquier duda o consulta que usted tenga posteriormente puede escribirme a [colocar una dirección
electrónica identificada, no anónima y teléfono si es necesario]

He leído los párrafos anteriores y reconozco que al llenar y entregar este cuestionario estoy dando mi
consentimiento para participar en este estudio
EJEMPLO DEL ENCABEZAMIENTO DEL INSTRUMENTO CON EL CONSENTIMIENTO ABREVIADO

CUESTIONARIO SOBRE CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS EN RELACION A LAS MEDIDAS

PREVENTIVAS DE NEUMONIA ASPIRATIVA EN LA CLINICA GOOD HOPE

INTRODUCCIÓN:

Hola, mi nombre es Esther Carrascal, estudiante del programa de maestría en enfermería de la Universidad
Peruana Unión. Este cuestionario tiene como propósito levantar información sobre los conocimientos,
actitudes y prácticas que usted posee sobre las medidas preventivas de la neumonía aspirativa. Dicha
información será de mucha importancia para desarrollar programas de capacitación a fin de fortalecer sus
habilidades.

Su participación es totalmente voluntaria y no será obligatoria llenar dicha encuesta si es que no lo desea. Si
decide participar en este estudio, por favor responda el cuestionario, así mismo puede dejar de llenar el
cuestionario en cualquier momento, si así lo decide.

Cualquier duda o consulta que usted tenga posteriormente puede escribirme a esther.carrascal@yahoo.es

He leído los párrafos anteriores y reconozco que al llenar y entregar este cuestionario estoy dando mi
consentimiento para participar en este estudio.

A continuación, detallan las instrucciones o explicaciones para el llenado del cuestionario

INSTRUCCIONES:

Lea detenidamente y con atención las preguntas que a continuación se le presentan, tómese el tiempo que
considere necesario y luego marque con un aspa (X) la respuesta que crea que sea la correcta.

Observación:

Cada participante de la investigación debe recibir una copia de este consentimiento.

 MODELO ASENTIMIENTO INFORMADO
Título de la investigación

(DESCRIBIR EL OBJETIVO DEL ESTUDIO Y LOS PROCEDIMIENTOS DE FORMA CLARA Y SENCILLA)

Hola mi nombre es [nombre del investigador] estudiante de [Escuela

profesional/Facultad/especialidad/maestría/doctorado que estudia e institución] . Se está realizando un estudio
para conocer acerca de [expresar el propósito del cuestionario]. y para ello queremos pedirte que nos apoyes.

Tu participación en el estudio consistiría en xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tu participación en el estudio es voluntaria, es decir, aun cuando tus papá o mamá hayan dicho que puedes
participar, si tú no quieres hacerlo puedes decir que no. Es tu decisión si participas o no en el estudio.
También es importante que sepas que si en un momento dado ya no quieres continuar en el estudio, no
habrá ningún problema, o si no quieres responder a alguna pregunta en particular, tampoco habrá
problema.

Toda la información que nos proporciones/ las mediciones que realicemos nos ayudarán a [expresar la utilidad
de la información]

Esta información será confidencial. Esto quiere decir que no diremos a nadie tus respuestas (O RESULTADOS
DE MEDICIONES), sólo lo sabrán las personas que forman parte del equipo de este estudio.

Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( ) en el cuadrito de abajo que dice “Sí quiero
participar” y escribe tu nombre.

Si no quieres participar, no pongas ninguna ( ), ni escribas tu nombre.

Sí quiero participar

Nombre: __________________________________________

Nombre y firma de la persona que obtiene el asentimiento:

______________________________________________________________

Fecha: _______ de ______________ del 202X

 ANEXO 03
COMPROMISO ÉTICO DEL INVESTIGADOR

Habiendo asumido la responsabilidad de investigador o docente guía en una investigación de la

Universidad Peruana Unión, cuya patrocinadora es la Iglesia Adventista del Séptimo Día,
manifiesto mi respeto a la creencia en Jesucristo como Creador y Redentor (Maestro, modelo y
mentor). Declaro que es mi responsabilidad ética como investigador de esta Casa de Estudios,
desarrollar las actividades investigativas bajo las siguientes premisas:

1. Manifestar mi respeto a Dios, su Palabra, las creencias y la misión que tiene la Universidad
Peruana Unión. Para cumplir con este propósito, declaro que:
a. Respeto a la Biblia, sus principios y sus consejos.
b. Desarrollo las investigaciones en un marco de principios y valores cristianos y normativa
de la Universidad Peruana Unión.
2. Manifestar respeto a la vida de las personas o de animales que participan en las
investigaciones (si hubiera). Así como la privacidad y confidencialidad de datos generados por
la organización. Para cumplir con este propósito, declaro que:
a. Respeto la privacidad y dignidad de las personas en el levantamiento de información.
b. Considero las diferentes situaciones de interculturalidad y situaciones especiales de las
personas.
c. Utilizo formularios de consentimiento en el caso de involucrar a seres humanos.
d. Considero que los animales son seres vivos que forman parte de la naturaleza creada por
Dios.
3. Respetar el conocimiento y producción de otros autores. Para cumplir con este propósito,
declaro que:
a. Consigno los datos, ideas y toda producción científica o tecnológica tomando en cuenta su
autoría.
b. Propugno el respeto a la propiedad intelectual y derechos de autor, en todas las
investigaciones donde tengo la función de investigador, asesor o dictaminador.
c. Promuevo el uso adecuado de las bases de datos, respetando la autoría de los trabajos.
4. Fomentar el pensamiento crítico y analítico que favorece la búsqueda de la verdad y el libre
intercambio de ideas. Para cumplir con este propósito, declaro que:
a. Respeto el libre intercambio de ideas en la búsqueda de nuevos conocimientos sin
desmedro de los principios que rigen la educación adventista.
b. Promuevo la discusión responsable de diversos puntos de vista.
c. Promuevo aplicar el enfoque bíblico en el desarrollo de las investigaciones.
5. Desarrollar investigaciones tendientes a mejorar la calidad de vida, orientadas a lograr la
salvación de las personas. Para cumplir con este propósito, declaro que:
a. Fomento el desarrollo de investigaciones basadas en los problemas identificados de las
personas o comunidad, los mismos que guardan relación con la misión y objetivos
institucionales.
b. Oriento la utilización de los resultados de las investigaciones a fin de mejorar la calidad de
vida de las personas.
6. Mantener las más altas normas de integridad en la investigación, los procedimientos y la
comunicación de los resultados. Para cumplir con este principio, declaro que:
a. Actúo con integridad en el uso y la interpretación de los resultados de mis investigaciones
y de las publicaciones de otros investigadores.
b. Utilizo apropiadamente el tiempo y los recursos que se me ha confiado para realizar
investigaciones.
c. Cumplo con mis compromisos asumidos con la institución, con otras personas y
organizaciones.
d. Cumplo las normas de utilización de los laboratorios a los que tendría acceso para el
desarrollo de la investigación.
 e. Concedo acceso a la información relacionada con mis investigaciones para
ser evaluadas y publicadas cuidando los procesos correspondientes.
f. Respeto la asignación de tareas, la compensación, el acceso a la información
g. Respeto las limitaciones legales, profesionales, y religiosas relacionadas con
mis proyectos de investigación

Estando conforme con todo lo expuesto y estipulado, lo ratifico y firmo en pleno uso
de mis facultades físicas, psíquicas, mentales y civiles.

Nombres y apellidos

Firma (DNI)

Lugar y fecha