ICTERICIA

COLESTASIS

Dra. Laura Quintana.

Abril 2008.

COLESTASIS
Conjunto de manifestaciones ligadas a la disminucin o detencin del
flujo biliar
Puede cursar con o sin ictericia

ICTERICIA
Coloracin amarillenta de los tejidos por un aumento de la bilirrubina
plasmtica
Puede cursar con o sin colestasis

ICTERICIA
La bilirrubina es un compuesto endgeno, derivado del hem e insoluble
en agua a ph fisiolgico. Requiere ser esterificada para ser excretada
en la bilis
Produccin: degradacin del hem y otras protenas como citocromos
y catalasas
hem
Tasa de produccin
diaria de bilirrubina:
4 mg/k o 250 mg/da

hemoxigenasa

biliverdina
biliverdina reductasa

bilirrubina

ICTERICIA

Transporte plasmtico: liberada al plasma la bilirrubina se une a la

albmina con alta afinidad. En condiciones normales se detectan
concentraciones bajas de bilirrubina circulando en forma libre

Captacin hepatocelular y transporte intracelular: la bilirrubina es

captada por los hepatocitos mediante difusin facilitada (protena
transportadora) y la albmina liberada al plasma. Una vez captada la
bilirrubina no conjugada es transportada hasta el retculo
endoplsmico para su conjugacin y luego hasta el canalculo biliar
para su secrecin

ICTERICIA
Conjugacin: incluye la esterificacin y/o conjugacin enzimtica.
Esta conjugacin es catalizada por un sistema enzimtico localizado
en el RE de los hepatocitos
Bilirrubina

Monoglucurnido

Diglucurnido

UPD glucuronil transferasa

(UGT)

Secrecin biliar: no est claro como los conjugados alcanzan la bilis.

Unidos a protenas?, en solucin citoslica?, vesculas?
La secrecin representa un transporte mediado por transportador y
con fenmenos de saturacin, competicin y selectividad
Destino de los pigmentos: los conjugados experimentan una
desconjugacin y reducciones por parte de enzimas catalizadoras de
origen bacteriano. La mayor parte se convierte en urobilingeno que
puede ser reabsorbido para reconjugacin y resecrecin biliar
(circulacin enteroheptica)

ICTERICIA
Valor normal Bilirrubina total:

1 mg/dl
17 mol/l

Causas de hiperbilirrubinemia
No conjugada

Conjugada

Produccin excesiva (hemlisis)

Lesin hepatocelular

Defectos hereditarios

Colestasis intraheptica

Sindrome de Gilbert
Sindrome de Crigler Najar
Inmadurez de los sistemas enzimticos
Efectos de frmacos

Congnita
Sindrome Dubin Johnson
Sindrome Rotor
Obstruccin extraheptica
Obstruccin intraheptica

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminucin de la glucuronidacin
Sindrome de Gilbert
Mas frecuente en adultos jvenes y adolescentes, sexo masculino
Defecto hereditario de carcter autosmico dominante
Las cifras de bilirrubina son fluctuantes y en general, no superan los 5
mg/dl
El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugacin por un
dficit en la concentracin de la UDG
El ayuno, las infecciones virales y el ejercicio pueden elevar los niveles
El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales
El principal diagnstico diferencial es la Hemlisis
No se debe realizar PBH
No determina complicaciones ms all de la esttica
No tiene ni necesita tratamiento

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminucin de la glucuronidacin
Sindrome de Crigler Najjar tipo I
Defecto hereditario RARO, de carcter autosmico recesivo
Las cifras de bilirrubina son muy elevadas (desde los 3 a 4 das)
El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugacin por un
dficit SEVERO en la concentracin de la UDG (aclara menos del 50%)
El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales
No se debe realizar PBH
Conduce a complicaciones neurolgicas: kernicterus (hipertona,
parlisis espstica, retraso mental y finalmente la muerte si no se
trata)
El tratamiento es la fototerapia, plasmafresis y el TOH
En general o responde al fenobarbital

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminucin de la glucuronidacin

Sindrome de Crigler Najjar tipo II

Defecto hereditario RARO, de carcter autosmico recesivo
Las cifras de bilirrubina oscilan entre 5 y 15
El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugacin por un dficit
MODERADO en la concentracin de la UDG
El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales
No se debe realizar PBH
Habitualmente no conduce a complicaciones neurolgicas
En general responde al tratamiento con fenobarbital

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada por defectos de transporte

Sindrome de Dubin Johnson

Defecto hereditario RARO, autosmico recesivo
El hgado es de color negro por depsito de pigmento no identificado
Los valores de bilirrubina oscilan entre 2 y 5 mg/dl
La excrecin de cidos biliares es normal
El mecanismo responsable es el defecto hereditario en el transporte
biliar de la bilirrubina conjugada.
El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales
No tiene tratamiento

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada por defectos de transporte

Sindrome de ROTOR
Defecto hereditario muy RARO, autosmico recesivo
El hgado es de color normal
El mecanismo responsable sera un dficit en las protenas de transporte
intrahepatocitario (aumenta tanto la bilirrubina conjugada como la no
conjugada).
No asocia la alteracin del metabolismo de la coproporfirina
El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales
No tiene ni necesita tratamiento (el pronstico es excelente)

COLESTASIS
Conjunto de manifestaciones ligadas a la disminucin o detencin del
flujo biliar, de causa intra o extraheptica
Anatoma patolgica
- hgado verde y hepatomegalia
- trombos biliares en los canalculos y pigmento biliar en clulas
de Kupffer y hepatocitos
Clnica:
- ictericia, coluria, acolia y prurito
Bioqumica:
- elevacin de bilirrubina conjugada
- elevacin de fosfatasa alcalina, GGT y colesterol

COLESTASIS
Colestasis extraheptica:
obstruccin de la va biliar principal: LITIASIS
CANCER
ESTENOSIS CICATRIZAL
INFECCIOSA
PANCREATITIS

Colestasis intraheptica:
obstruccin de la va biliar intraheptica (tumores, CBP, CEP)
disfuncin de los hepatocitos (hepatitis aguda o crnica, cirrosis)

COLESTASIS
Consecuencias de la colestasis:

Malabsorcin de grasas y de vitaminas liposolubles (A,D,E,K)

Desaparicin de urobilingeno fecal: hipo o acolia
Reflujo de bilirrubina conjugada: ictericia y coluria
Reflujo de cidos biliares: prurito
Aumento de lpidos: xantomas, xantelasmas
Aumento en la produccin de: fosfatasa alcalina, GGT, 5 nucleotidasa
y colesterol

COLESTASIS
Consecuencias histolgicas de la colestasis:
Formacin de depsitos pigmentarios en los hepatocitos y en la luz de
los canalculos biliares (trombos biliares)
Los trombos biliares predominan en la regin centrolobular cuando se
trata de una lesin hepatoctica y perilobular cuando es un obstculo
en la va biliar (intra o extraheptica)
Ms raramente: lagos biliares, infartos biliares, focos de degeneracin
plumosa o reticulada, cuerpos de Mallory (prolongada) perilobulares
Cuando se trata de obstruccin biliar: proliferacin ductular
Fibrosis portal debida a distensin mecnica y/o infeccin bacteriana
y/o accin citotxica de cidos biliares

COLESTASIS
Manifestaciones de la colestasis:
Anictrica: asintomtica / prurito / astenia
Ictrica: con o sin prurito
hipo o acolia
coluria
Aumento de: fosfatasa alcalina, GGT, 5 nucleotidasa y colesterol
con o sin hiperbilirrubinemia
Aminotransferasas variable
Descenso del tiempo de protrombina
Con o sin dilatacin de la va biliar en la imagenologa

COLESTASIS
Manifestaciones de la colestasis prolongada:
Adelgazamiento (malabsorcin), esteatorrea
Hiperpigmentacin cutnea
Xantomas subcutneos (prpados, palma de manos, cara extensora de
codos y rodillas)
Neuropata xantomatosa
Trastornos de la visin nocturna
Osteopenia

COLESTASIS
Anamnesis
Exmen fsico
No urgente

Urgente
Clnica evocadora
Colangitis
Hepatitis agudas
Txica

Tumor
Litiasis
HA
Infeccioso
Cardiopata
NPT

Asintomtico
Ecografa
Patolgica

Normal
Colangio RNM
Ecoendoscopa

Focal
Difusa
Normal

Anormal

PBH

Diagnstico

Diagnstico

COLESTASIS
ECOGRAFA
VB NO DILATADA

VB DILATADA
CPRE
Drenaje
teraputico
Si

No

Ciruga

Afectacin
de ductos

Afectacin
de parnquima

CPRE

PBH

Fracaso
Colangiografa
percutnea
Drenaje

COLESTASIS
Colestasis de origen intraheptico
Hepatitis: viral, autoinmune, alcohlica
Frmacos y hormonas
Enfermedad de ductos biliares: CBP, CEP, SIDA, sarcoidosis,
colangiopata autoinmune, enf de injerto contra husped,
ductopenia idioptica del adulto
Infiltraciones y enf. por depsito: linfomas, amiloidosis,
Wilson, hemocromatosis, otros
Infecciones sistmicas: endotoxinas y exotoxinas
NPT
Colestasis del embarazo
Colestasis intraheptica recurrente beninga
Colestasis intraheptica postoperatoria

COLESTASIS
Colestasis de origen intraheptico
CIRROSIS
Definicin: afectacin difusa del hgado caracterizada histolgicamente por la
presencia de dos lesiones: NDULOS DE REGENERACIN Y FIBROSIS.
Constituye la etapa final e irreversible de diversos procesos.
Etiologas:

ALCOHOL
VIRUS DE HEPATITIS B, C, B-D
METABLICAS: hemocromatosis
Wilson (depsito de cu)
dficit de alfa 1 antitripsina
AUTOINMUNES
ENFERMEDADES BILIARES

COLESTASIS
COLESTASIS de origen postheptico
aumento de bilirrubina conjugada

va biliar dilatada
Causas: - pncreas: cncer de topografa ceflica
pancreatitis aguda o crnica
- va biliar: tumores malignos o benignos
estenosis benigna
litiasis
anomalas congnitas
- tumor de ampolla de Vater

HIPERBILIRRUBINEMIA SIN COLESTASIS

PREHEPTICA SOBREPRODUCCIN
HEPTICA

GILBERT
CRIGLER NAJAR I y II
DUBIN JOHNSON
ROTOR

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

BILIRRUBINA CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIA C/ COLESTASIS
HEPTICA
OBSTRUCCIN VBIH
DISFUNCIN
HEPATOCITO
POSTHEPTICA

TUMORES
CBP
CEP
HEP. AGUDA
HEP. CRNICA
CIRROSIS

BILIRRUBINA MIXTA
CON PREDOMINIO
CONJUGADA

OBSTRUCCIN VBEH
BENIGNA
MALIGNA

BILIRRUBINA
CONJUGADA

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Conjunto de manifestaciones en relacin con la disminucin de las diversas
funciones de los hepatocitos

Sndrome metablico general

Sndrome ictrico
Sndrome de hiperestrogenismo
Sndrome hemorragparo
Sndrome neuropsicomuscular

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Aguda: astenia, ictericia, encefalopata, sindrome hemoragparo,
infecciones bacterianas, hipoglicemia
Crnica: astenia, ictericia, encefalopata, angiomas, eritema palmar,
leuconiquia, amenorrea y esterilidad, hipogonadismo, ginecomastia
anemia, hipoxemia, infecciones bacterianas, sindrome hemorragparo

La disminucin de las funciones de sntesis de los hepatocitos determina

sobre todo disminucin de la ALBUMINA y de los FACTORES DE LA
COAGULACIN sintetizados por el hgado (II, V, VII, IX, X)

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Sindrome hemorragparo y/o disminucin del TP en paciente con ictericia:

Insuficiencia hepatocelular

Administracin de vitamina K

Colestasis?

Dosificacin de factor V

Aumenta TP: colestasis

Normal: colestasis

No cambia: IHC

Descendido: IHC

ICTERICIA - COLESTASIS - INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

HIPERTENSIN
PORTAL Y
ASCITIS

HIPERTENSIN PORTAL

PRESINUSOIDAL:
PRESINUSOIDAL PSE PVP
Prehepticas: malformaciones portales
trombosis esplenoportal
Intrahepticas: granulomatosis heptica
hipertensin portal idioptica
txicas (arsnico, azatioprina, etc)
hiperplasia nodular focal
fibrosis congnita

HIPERTENSIN PORTAL

POSTSINUSOIDAL: PSE, PSL, PVP elevadas

Intrahepticas: Sindrome de Budd_Chiari (ACO, policitemia
vera, tumores, QH). Obstruccin desde las venas
centrolubilillares hasta VCI
Posthepticas:
Insuficiencia cardaca derecha: cardiomegalia, pericarditis
constrictiva,EM + IT
Malformaciones congnitas (membranas en VSH o VCI)
Trombosis de VCI

HIPERTENSIN PORTAL

MIXTAS:
Cirrosis heptica
Enfermedades hepticas sin cirrosis:
Hepatitis alcohlica aguda
Esteatosis heptica
Enfermedad venooclusiva

HIPERTENSIN PORTAL
CLINICA:

Ascitis

Distensin abdominal
Hernias y eventraciones
Matidez: declive, de flancos, desplazable
Signos del tmpano y de la onda lquida
PARACENTESIS

Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Anastomosis portosistmicas: porto cava, cava-cava
Sindrome hiperdinmico

HIPERTENSIN PORTAL
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS HEMODINMICOS:
Medida de la presin portal
Medida del gradiente de presin venosa heptica (PSH
enclavada-PSH libre). Normal: 2-6 mmHg
Riesgo de sangrado por vrices si > 12 mmHg
Ecodoppler abdominal: causa pre, intra o postheptica
vena umbilical desplegada, obstruccin de VP,
flujo portal hepatfugo
Ecografa: permeabilidad de VP, circulacin colateral.
VP < 12 mm, VE, VMS. Esplenomegalia,
recanalizacin de vena umbilical. Parnquima
heptico. VSH. Ascitis

HIPERTENSIN PORTAL
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA
FGC:
vrices de esfago (grado I,II,III)
gstricas aisladas (tipo I: fundus, tipo II: en otras
reas del estmago)
gastroesofgicas (tipo I:continan a las esofgicas por
la curvatura menor, tipo II: continan las
esofgicas hacia el fundus)
gastropata de la HTP: leve, severa
RSC: vrices rectales

HIPERTENSIN PORTAL
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA VARICOSA AGUDA

Reanimacin: va area, hemodinamia

Octreotide, Terlipresina: vasoconstriccin esplcnica y disminucin del
flujo de la porta
Tratamiento endoscpico: banding, esclerosis
Baln de Sengstaken-Blakemore
TIPS
oATB: quinolonas, cefalosporina de 3 gen

HIPERTENSIN PORTAL
PROFILAXIS PRIMARIA

Vrices grado II y III

Betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol, nadolol)

disminuyen el GC
disminuyen el flujo arterial aferente esplcnico
disminuyen el flujo venoso y la presin portal
Reducen el riesgo de sangrado inicial 40%
Objetivo reducir 25% la FC
Ligadura endoscpica con bandas
Argn plasma

HIPERTENSIN PORTAL
PROFILAXIS SECUNDARIA

Ligadura endoscpica con bandas: disminuye la incidencia anual

de 80 a 20-30%
Recurrencia
Sesiones programadas

Controles

Beta bloqueantes: reducen riesgo de resangrado en un 50% si responden

Mononitrato de isosorbide
TIPS
Derivaciones quirrgicas
Trasplante heptico

ASCITIS
Definicin: presencia de lquido en la cavidad abdominal
CIRROSIS

HTP

Vasodilatacin arterial esplcnica (RVS,flujo)

Disminucin del VCE (GC)

Causa de
descompensacin

Aumento de sistema renina angiotensina

Aumento de sistema simptico
Aumento de hormona antidiurtica
Retencin de Na y H2O
Aumento del Volumen plasmtico
Presin capilar aumentada en cav peritoneal

ASCITIS

ASCITIS
CLINICA

ECOGRAFA

PUNCIN DE LIQUIDO DE ASCITIS

Tcnica
Citolgico con recuento de PMN
Bioqumico: protenas
Relacin alb pl/alb liq > 1.1
Cultivo y directo

PBE

Evaluacin paraclnica
general
funcin renal
ionograma
funcin heptica con
albuminemia

ASCITIS
TRATAMIENTO
Reposo relativo
Dieta hiposdica
Restriccin hdrica solo ante hipoNa severas
Diurticos: espironolactona 100-400 mg/d
furosemide 40-160 mg/d
Valorar respuesta: peso, diuresis,PA, ionograma, funcin renal
Paracentesis teraputica
Indicaciones/contraindicaciones
Reposicin: cuando, con que?
Derivacin portosistmica: TIPS, quirrgica
Trasplante heptico

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

DEFINICIN: infeccin del lquido de ascitis en ausencia de foco
infeccioso intraabdominal.
Cuando puncionar una ascitis?
DIAGNOSTICO:
Clnico
Paracentesis

PMN > 250/mm + cultivo positivo

PBE
Bacterioascitis
Ascitis neutroctica

MONOMICROBIANA

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

TRATAMIENTO

Reposicin: albmina
Lactulosa v/o
ATB: Cefotaxime 2 g i/v cada 12 hs por 5 das
Control a las 48 hs con paracentesis

PROFILAXIS: Norfloxacina 400 mg v/o da

primaria
secundaria

Funcin renal
Evitar: frmacos
nefrotxicos, diurticos,
paracentesis evacuadora

GRACIAS