INDICE

Introduccin

PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA

ATENCIN DEL PARTO NORMAL

Ingreso
Pasos en el momento del ingreso
Medidas Generales
Hospitalizacin
Periodo de Dilatacin
Preparacin para la Atencin del Parto
Periodo Expulsivo
Periodo de Alumbramiento
Progreso Insatisfactorio del trabajo de Parto
Problemas
Manejo General
Diagnostico
Manejo del Progreso Insatisfactorio del Parto
Trabajo de Parto Falso
Fase Latente Prolongada
Fase Activa Prolongada
Desproporcin Cfalo plvica
Obstruccin
Actividad Uterina Inadecuada
Fase Expulsiva Prolongada
Conducta a seguir en Cesreas
Indicacin Principal de Parto Operatorio o Induccin
Indicacin de cesrea histerctoma

3
3
4
4
4
5
6
10
10
11
11
11
12
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14
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16

INFECCIONES EN OBSTETRICIA

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Diagnostico de la Fiebre Durante el Embarazo y el Trabajo de Parto

Manejo:
Infeccin Urinaria
Cistitis
Pelonefritis Aguda
Diagnostico de la Fiebre despus del Parto
Manejo:
Metritis
Absceso Plvico
Peritonitis
Ingurgitacin Mamaria
Infeccin mamaria
Mastitis
Absceso mamario

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22
22
23
23
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27
27
27
29
29
29
29

Infeccin de las heridas Perineales y Abdominales

Shock sptico

31
31

HIPERTENSION Y EMBARAZO

37

1. Clnica y Diagnostico
2. Manejo y Tratamiento
3. Sndrome HELLP

39
41
46

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

51

1. Conducta de las Hemorragias del Primer Trimestre

* Aborto
* Enfermedad Trofoblstica Gestacional
* Embarazo Ectpico
2. Conducta de las Hemorragias en el Segundo y Tercer Trimestre
* Placenta Previa
* Desprendimiento de Placenta
* Ruptura de tero
* Hemorragia posparto
Shock Hipovolemico
3. Conducta en el schock Hipovolemico por Hemorragia Obsttrica

51
51
53
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61
61
63
67
68
71
73

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

74

Conducta en ruptura Prematura de Membranas (RPM)

Conducta en un trabajo de Parto Pre-Termino

74
77

SUFRIMIENTO FETAL

84

Conducta en el Sufrimiento Fetal

Conducta ante un Embarazo Prolongado
Puntaje en Bishop
Evaluacin del Cuello Uterino para la Induccin del Trabajo de Parto
Rotura Artificial de Membranas
Uso de Oxitocina
Uso de Misoprostol
Uso de Catter de Foley
Riesgos del recin Nacido Post Termino

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90
90
91
91
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92

EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL

92

Evaluacin de la Edad Gestacional, Madurez y Condicin Fetal

en el Embarazo
Diagnstico de La Edad Gestacional y Madurez Fetal
Monitoreo de la unidad Feto Placentario
Mtodos no Invasivos
Mtodos Imvasivos

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93
95
96
100

PROTOCOLOS DE MANEJO DE LAS PATOLOGAS

OBSTTRICAS EN ALTURA
INTRODUCCIN:
El ascenso a grandes altitudes est asociado con una reduccin de la presin ambiental
como consecuencia de una reduccin en la altura de la columna de presin
hidrosttica de la atmsfera terrestre. Las altitudes extremas son deletreas al bienestar,
por una oxigenacin comprometida. Sin embargo, ms de 10 millones de personas viven
en altitudes que superan los 3 000 m. y pueden ascender hasta los 5 800m. en forma
regular y la ms grande convivencia humana permanente el los Andes est en altitudes
que se aproximan a los 5 000m.

Excursiones a moderadas altitudes hasta 3 000m. pueden conducir a enfermedad aguda

de montaa en personas susceptibles, con sntomas caractersticos tales como,
palpitaciones, fatiga, dolor de cabeza, mareo, nauseas e insomnio. El pulmn de altura
es un cuadro ms grave. La exposicin por un tiempo prolongado a grandes altitudes
pueden conducir a una enfermedad crnica de la montaa o Sndrome de Monge,
caracterizada por una complexin oscura azulada que refleja la condicin marcadamente
ciantica de la sangre, reduccin de tolerancia al ejercicio, dolor de cabeza, letargia y
mareos que son comunes. La policitemia exagerada aumenta la viscosidad de la sangre
que ejerce un stress considerable sobre el corazn, que podra conducir a hipertensin
pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. Adems el aumento de viscosidad podra
perjudicar la micro circulacin.

Hasta la fecha se ha dado poca atencin al impacto fisopatolgico de la altura en la

mujer embarazada y su consecuencia perinatal. La mayora de los fisilogos fetales
parecen descontar ahora la creencia ms bien lgica de Sir. Joseph Barcroft, como lo
expresa en su concepto del Monte Everest en tero de que el feto normal escapa al
peligro constante de la hipoxia solamente en el momento del parto. El punto de vista
moderno es que an cuando la tensin del oxgeno fetal es baja, el aumento del
hematocrito fetal brinda un suministro adecuado de oxgeno. Aunque algunas series
pequeas han reportado una incidencia aumentada de retardo de crecimiento

intrauterino, a la fecha no se han realizado estudios sistemticos sobre las consecuencias

del embarazo en mujeres que viven en altitudes de 3 000m. y ms.

El Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital El Carmen de Huancayo

Per, una ciudad de aproximadamente 500 000 habitantes, ubicada a una altitud de
3 272m. con la experiencia ganada a travs del tiempo, respaldada con una base de
datos de cerca de 22 000 pacientes debidamente estudiados en el Sistema Informtico
Perinatal y la colaboracin de los profesores de Gineco-obstetricia de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro de Per ha elaborado
protocolos de manejo y tratamiento de las principales patologas ginecolgicas y
obsttricas que se presentan con ms frecuencia en la Regin. Protocolos que se vienen
cumpliendo en el Departamento de Gineco-obstetricia del Hospital El Carmen con los
resultados que se muestran en las estadsticas que no son otra cosa que la evidencia
aplicada en el Departamento de la Medicina Basada en Evidencias.

Existiendo la posibilidad de ser categorizados y luego acreditados como Hospital nivel

II de Mediana Complejidad, el Departamento de Gineco-obstetricia ha actualizado sus
protocolos y equipado el servicio de obstetricia con equipos modernos requeridos como
bsicos, as mismo desarrollado un programa de capacitacin permanente de todo el
personal asistencial con la finalidad de acreditar como un Departamento con servicios
de alta calidad y de trabajo en equipo, mejorando la relaciones interpersonales en lo que
se refiere a la perspectiva interna del Departamento. Con un buen trato al paciente,
respetando sus derechos, aclarando sus dudas, respondiendo sus preguntas mediante una
comunicacin fluida y amable en lo que respecta a la perspectiva del cliente; Una
perspectiva financiera adecuada, utilizando en forma racional y eficiente los recursos
del la Institucin, mejorando el crecimiento de los ingresos, la utilizacin de los activos
y reduccin de los gastos, costos y mejora de la calidad; todo a travs de una
perspectiva de renovacin y aprendizaje

propendiendo permanentemente la

investigacin y el aprendizaje continuo para un mejor desempeo de todo el personal

del Departamento de Gineco-obstetricia del Hospital El Carmen .

Julio Enrique Huamn Berros

Jefe de Departamento.

HOSPITAL EL CARMEN -HUANCAYO

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA
ATENCIN DEL PARTO NORMAL

1. INGRESO
1.1. La paciente se HOSPITALIZA:
-

Por Consultorio Externo mediante una Orden de hospitalizacin en caso de labor

de parto o cualquier otra condicin que amerite estudio y/o tratamiento (situacin
de Riesgo Obsttrico).
Por Emergencia en caso de presentar sntomas que aconsejen su hospitalizacin:
-

Contracciones uterinas de creciente intensidad a intervalos decrecientes.

Prdida de lquido amnitico
Ginecorragia
Cefalea persistente
Visin borrosa, fotopsias o escotomas.
Edema de cara, manos y pies
Dolor abdominal intenso
Fiebre, Escalofros
Vmitos intensos
Cualquier condicin que amerite monitoreo fetal y/o materno (HIG, RPM,
Embarazo Prolongado, cardiopata, etc).
Indicaciones precisas de terminar la gestacin por va alta en forma inmediata
(condiciones de franca emergencia), como prolapso de cordn umbilical entre
otras.

1.2. PASOS EN EL MOMENTO DEL INGRESO:

La paciente es recibida por la obstetra asignada a Emergencia, quien realiza la
anamnesis, examen abdominal externo (ubicacin fetal, altura uterina, latidos
cardiacos fetales) y control de funciones vitales, asistida por el interno de medicina o
de obstetricia. Realiza el examen vaginal y confeccionar la Historia Clnica de
ingreso, bajo la supervisin del mdico asistente, que decidir su internamiento.
En casos de hemorragia vaginal est contraindicado el tacto vaginal,
procedindose en cada caso de acuerdo al protocolo respectivo.

 No se realizar ms de 2 tactos vaginales a cada paciente en Emergencia.

El tacto en emergencia debe ser asptico (guantes nuevos ) previo lavado
perineal con solucin antisptica, se precisar:
Tipo de presentacin
Grado de encajamiento.
Tipo de moldeamiento que presenta la cabeza fetal
Dilatacin cervical y caractersticas del cuello uterino.
Caractersticas de la pelvis.
Integridad de las membranas.
Otra patologa: Prolapso de cordn, presencia de meconio, etc.
1.3. MEDIDAS GENERALES:
-

Ducha corporal si fuera necesario. No enema evacuante, ni rasurado.

Cortar los vellos con tijeras si son muy largos. Lavado perineal con
solucin asptica.
La paciente ( familiar que la acompae) firmar su autorizacin para su
internamiento facultando a los mdicos para los exmenes y procedimientos
que sean necesarios. Es importante que uno de los familiares, la que indique
la paciente acompae a la parturienta durante todo el trabajo de parto y
durante el mismo

2. HOSPITALIZACION:
2.1.PERIODO DE DILATACION:
Cuidados Generales:
- Revisin del carn perinatal y elaboracin de la Historia Clnica Perinatal
- Si la evolucin del parto es normal y no existe la posibilidad de
complicacin alguna deber tomar sus alimentos y lquidos a voluntad.
- La posicin recomendada a la parturienta ser la ms cmoda para ella,
insistir que sea la vertical y preferiblemente caminando salvo el caso de
membranas rotas y cuando la presentacin no esta encajada, si la
presentacin esta en el 3 plano de Hoddge 0 de De Lee, la parturienta
debe estar en posicin vertical o caminando an con membranas rotas.
- Apoyo psicolgico y presencia de un familiar durante el todo el trabajo de
parto y el parto.
Conducta teraputica:
- Hidratacin adecuada, con bebidas azucaradas
- Estimulacin oxitcica si se produce hipodinamia previa evaluacin por el
mdico asistente.
Control Obsttrico:
- La paciente ser controlada atentamente por la obstetra a cargo.
- Control de la dinmica uterina a intervalos regulares con anotaciones en el
partograma modificado de la OMS debiendo notificar al mdico asistente en
caso de anomalas.

Auscultacin fetal procurando auscultar al final de la contraccin para evitar

posibles desaceleraciones tardas, cada 30 min. Puede utilizarse como
alternativa los equipos de ultrasonido y anotar en el partograma.
Monitorizacin electrnica continua y permanente en casos de embarazos
con riesgo de sufrimiento fetal agudo.
Evaluacin del descenso de la presentacin empleando la maniobra de
palpacin externa de los 5/5
Tacto vaginal en condiciones de asepsia cada 4 horas para comprobar
evolucin de la dilatacin cervical, descenso y rotacin de la presentacin
Fiel registro de la evaluacin por cada examinador en la hoja del partograma.

Control de la Parturienta:
- Educacin de la Embarazada: se inicia en la consulta prenatal y en la educacin
tendr participacin activa el cnyuge. Debe incluirse los siguientes contenidos:
- Informacin sobre el trabajo de parto
- Participacin activa de la parturienta y de los familiares.
- Importancia de la deambulacin en el perodo de dilatacin.
- Importancia de la hidratacin durante el trabajo.
- Evaluacin Materna: para evitar la aparicin de desequilibrios hemodinmicos:
- Pulso materno, cada 30 minutos
- Presin arterial, cada 2 horas
- Diuresis, cada vez exista excrecin de orina (volumen, protenas,
acetona)
- Temperatura, cada 2 horas
Esta evaluacin se efectuar, en el perodo de relajacin uterina y se repetirn con
ms frecuencia en presencia de lipotimias, cefaleas, disnea, acfenos, etc.
- Evaluacin obsttrica: el trabajo de parto es un proceso dinmico y su evolucin
fisiolgica puede ser alterada en cualquier momento por lo que es necesario la
evaluacin peridica de:
-

Contractilidad Uterina: cada 30 minutos y en perodos de 10 minutos

intensidad y duracin en segundos (la forma ms objetiva es la duracin en
segundos)
Frecuencia Cardiaca Fetal: cada 30 minutos.
Examen vaginal (Tacto) cada 4 horas investigando: estado de membranas,
lquido amnitico, si es claro, con manchas de meconio o sangre.
Moldeamiento de la cabeza fetal (cabalgamiento de la sutura sagital)
Dilatacin del cuello uterino
Grado de descenso de la presentacin por maniobras externas (valoracin con
el mtodos de los 5 quintos 5/5).

2.2. PREPARACION PARA LA ATENCION DEL PARTO:

-

El parto es atendido por la obstetra a cargo de la Sala de Partos.

Cualquier contratiempo que se presentara ser comunicado inmediatamente

al mdico asistente de turno, quien se encargar de darle pronta solucin.

La vestimenta de la obstetra en el momento de la atencin del parto ser

pantaln, chaqueta, gorro y mascarilla, para cada parto y especialmente en
partos contaminados (no controlados que llegan en expulsivo,
corioamnionitis, HIV, etc.

Procedimiento:
Colocacin adecuada de mascarilla (tapando boca y nariz) y gorro.
Retiro de pulseras y anillos
Delantal de plstico sobre el pijama
Lavado de manos y antebrazos, hasta dos traveses de dedo por encima del
codo, con clorhexidina al 2% 4% por espacio de 3 a 5 minutos. Cepillado
de uas, Enjuague con agua corriente para quitarse el exceso de la espuma
dejando que la sustancia quede para seguir ejerciendo su accin antisptica,
secarse con un pao suave o dejar el secado al aire.
Colocacin de un mandiln estril
Colocacin de guantes estriles (Nuevos)

2.3. PERIODO EXPULSIVO:

Preparacin:
- La paarturienta pasar de la Sala de Dilatacin a la sala de Expulsivo,
cuando se encuentre en la fase 2 del perodo expulsivo: Fase 1: Dilatacin
completa hasta que la cabeza protuya a travs de la vulva. Fase 2:
Abombamiento del perin y presencia de la cabeza fetal en la vulva...
- Paciente en posicin de litotoma dorsal sobre la mesa de partos, si ella lo
desea, en caso contrario se atendr en la posicin que le sea ms cmoda a
la parturienta.
- Limpieza y asepsia de genitales externos, perineo, monte de Venus, parte
proximal de muslos y regin anal.
- Colocacin de campos estriles.
- Preparacin de la mesa con el material adecuado.
Asistencia:
El personal de salud que va atender el parto se colocar un delantal de plstico o
de caucho (goma) mscara de proteccin para los ojos y un par de guantes; la
parturienta en posicin ginecolgica, semisentada o sentada ayudada por el
respaldar de la meza de partos que puede ser colocado en un ngulo de 90, o 110
a 120, de acuerdo con la necesidad y comodidad de la usuaria en la
posicin que prefiera o elija la usuaria. Colocacin de un campo estril sobre el
abdomen, dejando expuesta la vulva, perin y el tercio superior de los muslos en
su cara interna, previo lavado vigoroso y sucesivo con jabn y agua y luego
solucin antisptica. Lavar cuidadosamente el vestbulo y cateterizar la vejiga si
sta se encuentra distendida o la usuaria no miccion recientemente. Descartar los
guantes y el catter, enfundarse el mandil y otro par de guantes estriles, poner los

campos y pierneras, as como el campo posterior, ajustar los mismos con pinzas
de campos.
Se procede al examen vaginal asptico, introduciendo los dedos suavemente y con
delicadeza, desplazndolos a lo largo de la pared posterior y anterior de la vagina
determinando su temperatura, humedad y textura. Al llegar al fondo de la vagina,
voltee hacia arriba las yemas de los dedos, examine los fondos de sacos vaginales
y determine la proximidad de la parte presentada del feto, respecto a los dedos de
examen. Identifique el orificio del cuello uterino y determine su posicin,
longitud, consistencia, dilatacin, membranas. Identifique la presentacin, la
posicin y variedad de presentacin siguiendo la sutura sagital identificando las
fontanelas anterior y posterior y su relacin con los dimetros oblicuos de la
pelvis.
Retire con delicadeza los dedos de la vagina, sumerja ambas manos enguantadas
en una solucin antisptica, qutese los guantes invirtindolos y elimnelos en un
recipiente a prueba de filtraciones. Registre los datos obtenidos en el partograma.

Atencin del periodo expulsivo en la presentacin de vrtice:

En este perodo es importante que el control de las contracciones uterina y latidos
cardiacos fetales sean ms frecuentes, tambin se controlar la eficacia del pujo
materno el progreso del descenso de la presentacin y rotacin de la cabeza fetal.
Consta de dos fases: fase I que va desde la dilatacin completa hasta el descenso
de la cabeza fetal por el perin produciendo el abombamiento del mismo y la fase
II de expulsin de la cabeza fetal a travs de los genitales externos.
-

Amniotoma:

Si no se produjo durante el periodo de dilatacin, realizarla despus de 30 minutos

de completada la dilatacin en la nulpara 15 minutos en la multpara. Con
mxima de asepsia se introduce el instrumento elegido para ello (una rama de la
pinza de Kocher) entre el dedo ndice y medio de la mano que realiza el tacto
hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta de la pinza eligiendo
preferentemente el intervalo entre contraccin y contraccin, si la presentacin no
est encajada (para evitar una posible procidencia de cordn). Si la presentacin
est encajada es mejor realizar la maniobra en el momento de la contraccin ya
que sta facilita la maniobra. La evacuacin del lquido ser controlada evitando
la salida brusca de lquido.
-

Proteccin del Perin:

Es la principal medida para prevenir desgarros del perin, Utilice una mano con
un apsito para cubrir: con los dedos el ano y con la palma el perin, coloque los
dedos de la otra mano sobre la cabeza que est avanzando, a medida que el perin
se distienda, realice movimientos que coincidan con los movimientos de cornada
(deflexin) del feto hasta el desprendimiento de la cabeza fetal. El riesgo de
desgarro, depende de la elasticidad de los tejidos, altura del perin, tamao fetal y
velocidad de la expulsin. En los casos de riesgo es recomendable realizar

episiotoma como intervencin importante para evitar

perin.
-

desgarros amplios del

Avance de la Presentacin y desprendimiento:

Permitir el avance de la, presentacin manteniendo su flexin hasta que la

circunferencia subocipitobregmtica haya traspasado el anillo vulvar distendido.
Instruir a la madre para que jadee y deje de pujar en ese momento. Retardar el
desprendimiento apoyando una mano sobre la presentacin para que la deflexin
se realice lentamente, distendiendo progresivamente los tejidos, evitando as los
desgarros, permitiendo que la cabeza se extienda gradualmente por debajo de su
mano sosteniendo para que la presentacin avance y la deflexin no se efecte
bruscamente. Terminar el desprendimiento con lentitud con la salida de la frente,
cara y mentn e instruir a la madre para que no puje. Aspirar las secreciones de
nariz y boca con una perilla de goma.
Una vez desprendida la cabeza, sin pujo se deja que rote espontneamente hacia
su posicin primitiva (rotacin externa de la cabeza) luego se observa la
existencia de circulares de cordn y si existen deslizarlo suavemente al rededor de
la cabeza o el hombro, si la circular es muy tensa y no puede deslizarse se cortar
el cordn entre dos pinzas. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales
en posicin anterior y posterior y se tracciona suavemente, primero hacia abajo,
descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, en este
momento se invierte la direccin de la traccin hacia arriba con lo que se obtiene
el desprendimiento del hombro posterior. El resto del cuerpo por ser menos
voluminoso que los ya desprendidos, es expulsado fcilmente
-

Episiotoma:

Indicada slo en partos de pretrmino que llegan en periodo expulsivo y

cuando el perin es rgido y no distensible. Para efectuarla es suficiente la
infiltracin local con agentes anestsicos como Lidocaina al 0.5 1% sin
Epinefrina. Limpie el perin con una solucin antisptica, introduzca dos dedos en
la vagina a lo largo de la incisin prevista, introduzca la aguja unos 4 a 5 cm por
debajo de la piel siguiendo la misma lnea, aspire para ver si la aguja no se
encuentra dentro de un vaso sanguneo, inyecte la lidocaina en la mucosa vaginal,
por debajo de la piel del perin y en el msculo perineal. La episiotoma debe
efectuarse cuando el polo ceflico est coronando, el perin est completamente
adelgazado y durante una contraccin, antes de que ocurra el desgarro. Si el parto
no sucede de inmediato, los vasos debern pinzarse con pinzas hemostticas y
ligarlos, manteniendo firme una compresa de gasa en el rea de episiotoma,
controle el parto de la cabeza para evitar que la episiotoma se extienda.
-

Distocia de Hombros: CDIGO CIE - 10 = 0 64.4

Cuando el hombro anterior queda impactado detrs de la snfisis del pubis, pida a
la mujer que flexione ambos muslos y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms alto
que pueda, si es posible con la ayuda de dos asistentes que empujen las rodillas
flexionadas firmemente hacia el pecho.

Traccione hacia abajo la cabeza fetal, pedir aun ayudante que presione la regin
suprapbica hacia abajo para ayudar el descenso del hombro impactado. Intente
una rotacin cuidadosa llevando el hombro anterior hacia atrs (en el sentido del
dorso fetal) para liberar de este modo el hombro impactado. Si esta maniobra
fracasa se extrae el brazo en posicin posterior, introduciendo la mano
correspondiente al vientre fetal en la vagina de la madre, se presiona la fosa
cubital del brazo posterior para descender el antebrazo que luego ser tomado y
conducido por el pecho del nio hasta afuera. Si con estas maniobras no se logra
expulsar el hombro fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro anterior.

Cuidado inmediato del Recin nacido: CDIGO CIE - 10 = Z 38.0

El recin nacido debe ser atendido por un mdico neonatlogo, no siendo as se

evala el estado del recin nacido con puntuacin de Apgar y de acuerdo a ello
proceder de la siguiente manera:
-

Puntuacin de Apgar mayor de 7 puntos:

Aspiracin inmediata de fosas nasales y boca al producirse el parto de la cabeza.

Colocar al recin nacido en el vientre de la madre y secarlo suavemente con un
pao suave y tibio, esperar unos minutos hasta que el cordn deje de latir antes de
seccionarlo entre dos pinzas a unos 6 cm. del ombligo. Ligar el cordn, aplicar
alcohol etlico o tintura de yodo y dejar una gasa estril cubrindolo. Volver a
secar al nio con un pao suave y tibio El recin nacido deber estar en el vientre
y en contacto directo con la madre (contacto piel a piel) durante estos
procedimientos. Cuidado de los ojos: Gotas de antibacteriano oftlmico en cada
ojo o el clsico Cred (Nitrato de plata al 1%), lavando despus los sacos
conjuntivales con suero fisiolgico.
-

Puntuacin de Apgar entre 3 y 6 puntos:

Coloque al recin nacido boca arriba en una superficie limpia y tibia (servocuna)
envuelva al bebe y cbralo exceptuando la cabeza, cara y parte superior del trax,
tranquilizar a la madre y decirle lo que se est haciendo. Coloque la cabeza del
recin nacido en una posicin de extensin leve para abrir las vas areas, aspirar
inmediatamente de las fosas nasales, boca, para mantener las vas areas libres e
iniciar la ventilacin asistida con mscara de oxgeno o ventilacin boca a boca, y
observar si el trax se levanta con la maniobra, ventilando a una tasa de 40
respiraciones por minuto. Si la respiracin es normal (30 a 60 por minuto) colocar
al bebe en contacto con la madre y proceder como en el caso anterior. Si l bebe
no respira continuar con la ventilacin, administrar oxgeno si est disponible y
transfiera al bebe para que reciba atencin especializada.

Puntuacin de Apgar entre 0 y 3 puntos:

10

Aspiracin inmediata de las fosas nasales, boca y faringe, mantener las vas areas
libres, ventilacin asistida previa intubacin endotraqueal realizada por personal
especializado, una vez recuperado proceder como en los casos anteriores.
Si la usuaria es RH negativa, recolectar sangre de la porcin prxima al cordn y
enviarla al laboratorio (unos 10 cm.) para la determinacin del Coombs directo y
Rh; otro tanto si la serologa materna es positiva, si existe lupus eritematoso
diseminado o toxoplamosis. Una vez realizado los pasos descritos se procede al
contacto piel a piel con la madre colocando al recin nacido en el abdomen o
pecho de la madre tratando que el recin nacido inicie la succin del pezn.

2.4. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

Alumbramiento:

A los 15 minutos de haberse producido el parto, ver si existen signos de

separacin de la placenta, si la placenta est desprendida, con manipulacin
abdominal y traccin suave y sostenida del cordn, proceder a extraer la placenta,
presionando el fondo uterino y tratando de llevar el tero hacia arriba
manteniendo la traccin del cordn hasta la expulsin total de la placenta. No
efectuar maniobra de Cred, ni traccin violenta del cordn. Estudiar
cuidadosamente la placenta y membranas, ver si est completa y si existe o no
patologa, en cuyo caso deber ser enviado a Anatoma Patolgica. Las placentas
asociadas a gestaciones con complicaciones, tambin deben ser enviadas para
estudio.
-

Alumbramiento dirigido(manejo activo del tercer periodo del parto):

Ayuda a prevenir la hemorragia posparto, Se realiza administrando 5 U.I. de

oxitocina en bolo EV o 10 U.I. I.M. si no se dispone de oxitocina, una ampolla de
metilergobasina IM, o ergometrina 0,2 mg despus de asegurarse que no existe
otro feto en el tero. Se espera unos minutos, hasta que el tero empiece a
retraerse, traccione el cordn suavemente mientras que con la otra mano va
rechazando el tero por encima de la snfisis, hasta que la placenta es expulsada
con mnimo sangrado. Estudiar cuidadosamente la placenta y membranas, ver si
est completa y si existe o no patologa, en cuyo caso deber ser enviado a
Anatoma Patolgica. Las placentas asociadas a gestaciones con complicaciones,
tambin deben ser enviadas para estudio.

Preparacin y reanestesia para el reparo de episiotoma o desgarro:

Efectuar el procedimiento bajo anestesia local, luego se prepara la vulva en forma

convencional, realizar tacto rectal para detectar el dao y la orientacin tisular.
Descartar los guantes, ponerse otro par, cubrir el perin con campos limpios y
proceder a la reparacin plano por plano y con catgut crmico n 0, cuidando de
no dejar espacios muertos. Efectuada la episiorrafia inspeccionar la lnea de

11

sutura, limpiar la vagina, remover los campos y realizar nuevamente el tacto rectal
para comprobar la integridad del esfnter y el recto
La inspeccin del cuello solo deber efectuarse si se sospecha de desgarro o lesin
del mismo, con instrumental adecuado, bajo anestesia general y con dos
ayudantes.
-

Cuidado Post alumbramiento:

En la sala de partos, la enfermera u obstetra debe proceder a evaluar la prdida

sangunea, signos vitales, altura uterina, estado de contraccin y retraccin uterina
cada 20 a 30 minutos, por las siguientes tres horas. En las horas siguientes se
indicar a la purpera:
- Dieta completa (a tolerancia).
- Deambulacin precoz.
- Lactancia Materna
- Alta a las 12 24 horas del parto en casos no complicados.
En el momento del alta, la madre, ser educada en el cuidado, de las mamas,
perin, ombligo del recin nacido, lactancia materna y consejera en planificacin
familiar. As mismo se insistir en un control puerperal a la semana, un segundo a
las seis semanas, un tercero a los tres meses y un cuarto a los 10 a 12 meses.

PROGRESO INSAT1SFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

PROBLEMAS

La fase latente dura ms de 8 horas.

En el partograma, la dilatacin del cuello uterino est a la derecha de la lnea de
alerta.
La mujer ha sufrido dolores de trabajo de parto durante 12 horas o ms, sin que
se produjera el parto (trabajo de parto prolongado).

MANEJO GENERAL

Realice una evaluacin rpida del estado de la mujer y del feto y proporcione
atencin de apoyo.
Determine la presencia de cetonas en orina y, si las hay, trate con lquidos IV.
Revise el partograma.

DIAGNOSTICO

Hallazgos
Diagnstico
_________________________________________________________________
Cuello uterino no dilatado
Trabajo de parto falso,
Contracciones no palpables poco frecuentes
CDIGO CIE - 10 = 0 47.9

12

Cuello uterino no dilatado ms all de 4 cm, despus

de 8 horas con contracciones regulares
Hallazgos

Fase latente prolongada,

Diagnstico

Dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea

de alerta en el partograrna

Fase activa prolongada,

CDIGO CIE - 10 = 0 62.0

Detencin secundaria de la dilatacin del cuello

uterino y descenso de la parte que se presenta en
presencia de buenas contracciones

Desproporcin
cefalo-plvica,
CDIGO CIE - 10 = 0 65.4

Detencin secundaria de la dilatacin del cuello

uterino y descenso de la parte que se presenta con
caput succedaneum grande, moldeamiento de tercer
grado, cuello uterino mal adosado a la parte que se
presenta, cuello uterino edematoso, hinchazn del
segmento uterino inferior, formacin de banda de
retraccin, sufrimiento materno y fetal

Obstruccin

Menos de tres contracciones en 10 minutos, cada

una dura menos de 40 segundos

Actividad uterina
inadecuada

Presentacin que no es de vrtice, con occipucio

anterior

Mala presentacin o
mala posicin.

Cuello uterino totalmente dilatado y la mujer tiene

deseos de pujar, pero no hay descenso de la cabeza
fetal

Fase expulsiva
prolongada.

MANEJO DEL PROGRESO INSATISFACTORIO DEL DE PARTO

5.1. TRABAJO DE PARTO FALSO: CDIGO CIE - 10 = 0 47.9
Examine para detectar si hay infeccin urinaria u otra infeccin o rotura de
membranas, y trate de acuerdo a ello. Si ninguno de estos estados est presente, d de
alta a la paciente y alintela para que regrese si se repiten los signos de trabajo de
parto.

5.2. FASE LATENTE PROLONGADA

El diagnstico de la fase latente prolongada se hace retrospectivamente. Cuando cesan
las contracciones, se dice que la mujer ha estado en trabajo de parto falso. Cuando las
contracciones se tornan regulares y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se dice que
la mujer ha estado en la fase latente.

Un diagnstico errneo del trabajo de parto falso o de la fase latente prolongada

13

conduce a una induccin o una conduccin del parto innecesarias, las cuales pude
fracasar. Esto, a su vez, puede llevar a una cesrea y a una amnionitis
innecesarias
Si una mujer ha estado en la fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de
progreso, reevale la situacin mediante tina evaluacin del cuello uterino:
Si no ha habido ningn cambio en el borramiento o la dilatacin del cuello uterino y
no hay sufrimiento fetal, revise el diagnstico. Puede que la mujer no est en trabajo
de parto.
Si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatacin del cuello uterino, rompa
las membranas con un anmitomo o con una pinza Kocher e induzca el trabajo de
parto utilizando oxitocina o prostaglandinas
-

Vuelva a evaluar cada 4 horas;

Si la mujer no ha entrado en la fase activa despus de 8 horas de infusin de

oxitocina, realice una cesrea

Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor):

-

Conduzca de inmediato el trabajo de parto utilizando oxitocina

Administre una combinacin de antibacterianos hasta el parto

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;

MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas

Si la mujer da a luz por va vaginal, interrumpa los antibacterianos durante el

postparto; Si la mujer es sometida a una cesrea, contine con los
antibacterianos, ADEMS administre metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas, se puede usar clindamicina 900
mg. cloranfenicol 1 gr. IV cada 8 horas

5.3. FASE ACTIVA PROLONGADA: CDIGO CIE - 10 = 0 62.0

Si no hay signos de desproporcin cefalo-plvica ni obstruccin y las membranas
estn intactas, rompa las membranas con un amnitomo o con una pinza Kocher

Evale las contracciones uterinas:

-

Si las contracciones son ineficaces (menos de tres contracciones en 10

minutos, cada una de menos de 40 segundos de duracin), sospeche
actividad uterina inadecuada.
Si las contracciones son eficaces (tres contracciones en 10 minutos, cada una
de ms de 40 segundos de duracin), sospeche desproporcin cefalo-plvica,
obstruccin, mala posicin o mala presentacin.

14


Los mtodos generales de apoyo del trabajo de parto pueden mejorar las
contracciones y acelerar el progreso.

5.4. DESPROPORCIN CEFALOPLVICA: CDIGO CIE - 10 = 0 65.4

La desproporcin cfalo-plvica se produce porque el feto es demasiado grande o la
pelvis materna es demasiado pequea. Si el trabajo de parto persiste existiendo
desproporcin cfalo-plvica, puede convertirse en trabajo de parto detenido u
obstruido. La mejor prueba para determinar si una pelvis es adecuada es el mismo
trabajo de parto. La pelvimetra clnica es de valor limitado.

Si se confirma la desproporcin cefalo-plvica realice una cesrea

Si el feto est muerto:

Extrigalo por craneotomia si la persona a cargo no tiene experiencia en

craneotoma, realice una cesrea.

5.5. OBSTRUCCIN; PARTO OBSTRUIDO: CDIGO CIE - 10 = 0 66.9

Nota: La rotura de un tero sin cicatrices previas se debe generalmente a un
trabajo de parto obstruido.
Si el feto est vivo, el cuello uterino est totalmente dilatado y la cabeza fetal est en
estacin O (tercer plano de Hodge) por debajo, realice una extraccin por vaco
La extraccin por vaco y la sinfisiotoma estn indicadas en una obstruccin relativa
y la cabeza fetal est en estacin -2:
Si la persona a cargo no tiene experiencia en la sinfisiotoma, realizar una
cesrea

Si el feto est vivo pero el cuello uterino no est completamente dilatado, o

si la cabeza fetal est demasiado alta para la extraccin por vaco, realice una
cesrea.

Si el feto est muerto:

Extrigalo por craneotoma.

Si la persona a cargo no tiene experiencia en craneotoma, realice una

cesrea .

5.6. ACTIVIDAD UTERINA INADECUADA: CDIGO CIE - 10 = 0 62.9

15

Si las contracciones son ineficaces y se han excluido una desproporcin cefalo-plvica

y una obstruccin, la causa mas probable del trabajo de parto prolongado es la
actividad uterina inadecuada.
Las contracciones ineficaces son menos comunes en una multpara que en una
primpara. En consecuencia, no debe escatimarse ningn esfuerzo para descartar una
desproporcin en una multpara antes de conducir el trabajo de parto utilizando
oxitocina. Para conducir un parto:
Rompa las membranas con un amniotomo o una pinza Kochcer y conduzca el
trabajo de parto utilizando oxitocina, para estimular la contraccin uterina y
aumentar la frecuencia, duracin y fuerza de las contracciones
Despus de la rotura artificial auscultar L.C.F.
Si no se prev el parto en 18 horas siguientes administrar antibacterianos
profilcticos: ampicilina ev 2 g cefalosporina de primera generacin cada 6
horas E.V.
De no existir, signos de infeccin despus del parto interrumpir los
antibacterianos
Si no se establece un trabajo de parto adecuado iniciar infusin de oxitocina para
ello:
Monitoree pulso, presin arterial, contracciones y frecuencia cardiaca fetal
Verifique que la mujer est sobre su lado izquierdo
Iniciar la infusin de 5 UI de oxitocina en 1000 ml de solucin salina al 9 % a
razn de 10 gotas por minuto (2.5 mUI por minuto)
Aumente la velocidad de infusin a 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta
establecer un patrn adecuado de contracciones que se mantendr hasta el
momento final del parto.
Si se produce hiperestimulacin, suspenda la estimulacin y relaje el tero con
tocolticos.
Si con 60 gotas por minuto no se producen 3 contracciones de ms de 40 seg. en
10 minutos, aumente de concentracin de oxitocina a 10 UI en 1000 ml y regule
la velocidad a 30 gotas por minuto (30 mUI).
aumente la velocidad en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta conseguir un
patrn satisfactorio de contracciones o llegar a una velocidad mxima de 60
gotas por minuto (30 mUI)
Reevale el progreso mediante un examen vaginal, 2 horas despus que se haya
establecido un buen patrn de contracciones, con contracciones fuertes. Si no
existen contracciones adecuadas a esta ltima dosis y no hay ningn progreso
entre los exmenes, realice una cesrea.
Si el progreso contina, contine la infusin de oxitocina y examine
nuevamente despus de 2 horas. contine observando el progreso
cuidadosamente registrando todo en el partograma

5.7. FASE EXPULSIVA PROLONGADA

Los esfuerzos matemos de expulsin aumentan el riesgo para el feto al reducir la
provisin de oxgeno a la placenta. Permita pujar a la madre espontneamente, pero no
aliente el esfuerzo prolongado ni la contencin del aliento.

16

 Si se han excluido una mala presentacin y una obstruccin obvia, conduzca el

trabajo de parto utilizando oxitocina.
Si no hay ningn descenso despus de la conduccin y la cabeza fetal est entre
1/5 y 3/5 por encima de la snfisis del pubis o el borde seo de la cabeza que se
presenta est entre las estaciones O y + 2, Realice una extraccin por vaco y
una sinfisiotoma Si la persona a cargo no tiene experiencia en la
sinfisiotoma, realice una cesrea.

CONDUCTA A SEGUIR EN CESREAS: CDIGO CIE - 10 = 0 82.1

Definicin:
Es la intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el feto y sus anexos a
travs de una incisin en la pared abdominal y otra en la pared uterina, tanto
durante la gravidez como durante el parto. La cesrea slo se emplea en los casos
en que dicha operacin sirva mejor a los intereses de la madre y el feto, sin
imponer mayores riesgos sobre uno u otro. En los ltimos 10 aos el porcentaje de
cesreas en el hospital El Carmen fue de 15.1%. La primera causa: desproporcin
feto plvica (415) 17.2%; sufrimiento fetal agudo (340) 14.1%; cesrea repetida
(302) 13.2%; presentacin pelviana (235) 11.1%; hemorragias del tercer trimestre
(220) el 12.5% y la hipertensin del embarazo (195) 8.1 % del total de cesreas.
El ndice de cesreas es relativamente bajo, cabe sealar que en los dos ltimos
aos, el porcentaje de cesreas por: presentacin pelviana (de: 11.1% a 6.39) y
cesrea repetida (de 13.2% a 10.1%) han disminuido en forma significativa,
adems existe un 39.2% de pacientes que no tuvieron ningn tipo de atencin
prenatal, por lo que la cesrea se tuvo que practicar de emergencia.
Indicaciones:
- Cesreas primarias: CDIGO CIE - 10 = 0 82.1
a) Para evitar un obstculo en las vas naturales: Parto obstruido:
- Tumores previos (miomas previos de cuello, tumores de pelvis sea).
- Desproporcin plvica fetal.
- Situaciones y presentaciones desfavorables:
Presentacin de frente
Situacin Transversa
Presentacin de cara con el mentn hacia atrs (MIIP; MIDP; MS)
Presentacin pelviana especialmente en primparas y con mayor razn en las
aosas.
- Estenosis congnita y cicatricial del cuello y de la vagina.
b) Para evitar los peligros que le acarreara a la madre, el parto por las vas
naturales:
- Placenta previa.
- Procesos infecciosos de genitales externos (Herpes virus, condiloma).

17

- Vrices de vagina y vulva.

- Hematoma vulvo-vaginal.
- Edema vulvar acentuado.
- Cncer del cuello uterino.
- Antecedentes de rotura uterina en el parto anterior, o de operaciones por fstula
vsico vaginal o rectovaginal.
- Existencia de cesrea previa realizada en otra institucin
c) Para terminar el parto de inmediato por inters de la madre y cuando no es
posible extraer el feto por las vas naturales y en un tiempo prudencial de
espera:
- Pre-eclampsia severa diagnosticada, cesrea si el parto no se produce en las
prximas 24 horas de realizado el diagnstico.
- Eclampsia, si el parto o se produce antes de las 12 horas de realizado el
diagnstico
- Sndrome HELLP, una vez realizado el diagnstico y si la mujer no se
encuentra e periodo expulsivo.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Amenaza de ruptura uterina.
d) Para terminar el parto inmediatamente por inters del feto:
- Sufrimiento fetal.
- Prolapso de cordn.
- Embarazo prolongado.
- Muerte habitual del feto.
- Diabetes (entre 37 y 38 semanas).
- Eritroblastsis.
e) Otras Indicaciones:
- Primiparidad tarda.
- Embarazo mltiple.
- Dilatacin estacionaria, etc.
El CLAP con el objetivo de uniformizar criterios y estandarizar diagnsticos
propone como indicacin principal de parto operatorio o por induccin 25
indicaciones codificadas y que sintetizan en s, la mayora de las indicaciones del
parto operatorio:
INDICACIN PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCIN
01.02.03.04.05.06.07.08.09.10.-

Cesrea anterior
Sufrimiento fetal agudo
Desproporcin feto plvica
Alteracin de la contractilidad
Parto prolongado
Fracaso de induccin
Descenso detenido de la present.
Embarazo gemelar
R. C. I. U
Pretrmino

14.- Situacin transversa

15.- Rotura prematura de membranas
16.- Sospecha o certeza de infeccin ovular
17.- Placenta previa
18.- Desprendimiento prematuro de placenta
19.- Rotura uterina
20.- Hipertensin del embarazo
21.- Herpes o Papiloma virus
22.- Condilomatosis genital
23.- Otra enfermedad materna

18

11.- Postrmino
12.- Presentacin pelviana
13.- Variedades posteriores

24.- Mortinato
25.- Agotamiento materno
26.- Otra

Manejo de la Paciente con Cesrea Previa:

Toda paciente con cesrea anterior es riesgo obsttrico y debe ser manejada teniendo en
cuenta lo siguiente:
-

Explique a la paciente y familiares del riesgo de una cesrea anterior, y la

importancia de los signos de alarma por los que tiene que asistir de inmediato
al hospital, recuerde que existe la posibilidad de un parto vaginal en las
cesreas realizadas por una indicacin diferente a la estreches plvica
Brndele apoyo emocional y tranquilcela.
Recomendarle un control ms frecuente en el consultorio prenatal de
embarazo de alto riesgo.
Depsito de sangre.
Evaluacin clnica ecogrfica y radiolgica de la pelvis, especialmente en
pacientes sin parto vaginal anterior.
Admisin hospitalaria de la paciente en la 38 semana de gestacin para
evaluacin y control permanente
Esperar en lo posible el inicio del trabajo de parto.
Durante la evolucin del trabajo de parto, practicar control obsttrico
permanente para detectar signos de inminencia de ruptura uterina o
sufrimiento fetal; asegurar una vena abierta (Brnula N 18), sangre fresca
compatible, equipo obsttrico, peditrico y de anestesia de emergencia, sala de
operaciones preparada y oxgeno a la mano.
Deja evolucionar el parto por un tiempo prudencial, el lmite debe ser fijado
de acuerdo a cada caso particular, teniendo en cuenta la indicacin de la
cesrea anterior, el tipo de cesrea realizada, complicaciones, edad,
multiparidad, N de cesreas, N de hijos vivos, etc.
En el caso de cesrea repetida electiva pura, evaluar la madurez fetal antes de
la operacin. CDIGO CIE - 10 = 0 82.0
De existir la indicacin de la cesrea repetida procedemos a la misma
despus de 2 3 Hs. de iniciado el trabajo de parto.
Ante la existencia de dos cesreas previas, se procede a cesrea electiva lo
ms cercana a la fecha probable del parto.
Con este esquema de trabajo, tratamos de evitar tres grandes problemas que
se asocian al parto de la cesareada anterior:
1. Cesrea repetida innecesaria
2. Ruptura uterina.
3. Mortalidad perinatal y materna

Manejo Pre operatorio para la cesrea:

-

Explique la importancia del acto operatorio para el bienestar de ella o su feto,

brindando apoyo y tranquilidad a la paciente y familiares
Realice la historia clnica, examen clnico y obsttrico
Solicite los exmenes de laboratorio de rutina.

19

Controle y evale el nivel de hemoglobina y hematocrito. Grupo Sanguneo,

Rh, Hemograma, Orina Completa
Sangre a la mano y/o soluciones adicionales para venoclisis.
Invitar a la paciente que evacue por si sola el recto y vejiga, si no puede
orinar, extraer orina con sonda vesical, luego retirar la sonda.
Vena abierta con brnula N 18 y solucin salina isotnica.
No debe sedarse a la paciente, Atropina 0.5 mg. antes de la intervencin.
Preparacin abdmino-perineal. No rasurado, cortar con tijeras los vellos muy
largos y lavado de la zona quirrgica con solucin jabonosa antisptica.
Presencia del mdico neonatlogo.
Seguridad de disponer de un equipo de resucitacin y de una incubadora.
Realice profilaxis antibitica utilizando 2 gr EV de ampicilina o
cefalosporina de primera generacin en el momento del traslado a sala de
operaciones.

Anestesia en la operacin cesrea:

La anestesia indicada y que con ms frecuencia se utiliza en cesreas, es la
anestesia regional peridural o epidural.
La accin en el feto es prcticamente nula, aunque debe de tenerse en cuenta la
hipotensin relativa que produce y que se previene con: hidratacin pre-opertoria
de la madre y decbito lateral izquierdo en la meza de operaciones. No es
recomendable en pacientes con shock o hemorragia de cierta magnitud. La
anestesia general, se prefiere en los casos de hemorragia severa, sufrimiento fetal
agudo y eclampsia.
Algunos detalles tcnicos de la cesrea:
El tipo de cesrea ms frecuente en nuestro Hospital es la cesrea segmentaria
transperitoneal, con incisin arciforme de concavidad superior en el segmento
uterino.
- Tcnica operatoria:
-

En casos de emergencia: hemorragias del tercer trimestre, eclampsia,

sufrimiento fetal agudo, rotura de tero se prefiere, laparatoma mediana
infraumbilical por planos,
Laparotoma de Pfannenstiel en los otros casos
Proteccin de los bordes de la herida con compresas de gasa.
Incisin arciforme de concavidad superior de peritoneo visceral y segmento
uterino con bistur, hasta la submucosa uterina.
Divulsin digital del segmento uterino siguiendo la incisin trazada por el
bistur.
Extraccin del feto; si este se halla en presentacin ceflica, se extrae la
cabeza por flexin, previa rotacin anterior de la cara. Otros prefieren
rotar el occipucio hacia adelante; por otro lado se realiza la expresin
uterina en el fondo. Si el feto se encuentra en presentacin pelviana o en
situacin transversa, se toma uno de los pies y se procede a su extraccin, una
vez extrada la cabeza, se aspiran secreciones de la boca, se corta el cordn

20

entre dos pinzas y se entrega el recin nacido al neonatlogo para su

reanimacin.
Inicio de contacto piel a piel con la madre, para ello el neonatlogo acercar al
recin nacido al pecho de la madre.
Se indica al anestesista, que inyecte un bolo EV de 5 UI de oxitcina o 10 UI.
IM. en el momento que se extrae el polo ceflico o pelviano, si la paciente no
tiene hipertensin arterial se puede utilizar 0,2 de ergometrina y continuar con
infusin de solucin salina y 20 unidades de oxitocina a 60 gotas por minuto.
Se espera unos 2 minutos y se produce el alumbramiento de la placenta a
travs de la herida operatoria; si no sucede as, se procede a la extraccin
manual de la placenta. Se toman los bordes de la herida uterina con
pinzas de anillo. Se limpia la cavidad con gasa envuelta en la mano.
Se cierra herida uterina en un solo plano, pudiendo incluir peritoneo visceral,
con sutura continua a punto pasado, con catgut crmico 0 1.
Se refuerza esta sutura con 1 o 2 puntos separados en los sitios donde se
presente algn tipo de sangrado y en la sutura se tratar de evitar la decidua.
Cierre de la pared por planos: aponeurosis con Dexon 1 sutura continua, y
cierre de la piel con sutura intradrmica.

Cuidados post-operatorios en pacientes con cesreas:

-

Valoracin de funciones vitales cada hora en las primeras 6 horas del post
operatorio.
Control de prdida de sangre y de la involucin uterina.
Adecuado balance hidro-salino.
Medir diuresis, si la diuresis no es espontnea, extraer la orina con sonda
tomando las precauciones de asepsia y antisepsia ms convenientes.
Sedacin condicional.
Hidratacin post operatoria utilizando solucin de Dextrosa al 5%, 2
ampollas de hipersodio y 30 UI de oxitocina en cada frasco, de acuerdo con
las prdidas insensibles y el tiempo de exposicin operatoria, ms los
requerimientos bsicos de la paciente en las primeras 24 horas de post
operatorio (aproximadamente 2 500 a 3 000 ml).
El uso de antibacterianos depende de las necesidades del cuadro clnico no
siendo indicacin de rutina.
Se utilizarn antibacterianos como tratamiento en los casos de RPM ms de 14
horas, factores de riesgo de infeccin y cuando en el acto quirrgico hubo
hemorragia mayor de 1500 cc: Gentamicina 5mg/Kg de peso en una sola dosis
ms Cloranfenicol 1gr, EV cada 8horas. Si el riesgo es mayor Metronidazol
500 mg. cada 8 hora EV
Inicio precoz de lactancia materna y alojamiento conjunto.
Aplicacin de analgsicos inyectables condicional al dolor.
Deambulacin precoz en cuanto la paciente este en condiciones de hacerlo.
Alimentacin lquida despus de las 12 horas de post operatorio en
pacientes con anestesia epidural y cuando se restablecen los ruidos
hidroareos en las que fueron operadas con anestesia general. Dieta Blanda
despus de las 24 Hs y dieta completa al segundo da post operatorio.
Alta precoz a las 48 o 72 hs. salvo complicaciones

21

Indicaciones de cesrea histerectoma:

-

Hemorragia uterina incontrolable despus de la cesrea.

Fibromas uterinos de magnitud que por s solas indique la operacin.
Cicatrices uterinas muy defectuosas con o sin ruptura de tero
Placenta creta diagnosticada en el momento de la cesrea.

Algunos detalles tcnicos de la cesrea histerctoma:

-

Laparotoma mediana infraubilical, se siguen los tiempos quirrgicos de la

cesrea hasta el cierre de la histerotoma para evitar sangrado intrauterino por
la incisin de la cesrea, identificacin de los ligamentos de suspensin:
redondo y uteroovaricos se procede a la ligadura de los mismos y seccin de
los mismos, diseccin roma de peritoneo vesical y separacin de la vejiga del
tero; identificacin y ligadura de los ligamentos terosacros, ligadura de los
vasos uterinos y ligamentos de Makenroth, extraccin del tero; orla de vagina
a punto pasado hemosttico y cierre de laparotoma por planos

Indicaciones de la cesrea corporal:

-

Cuando existen densas adherencias por una operacin anterior, que hacen
imposible el acceso al segmento inferior.
En caso de placenta previa, sobre todo de insercin anterior.
En casos de cesrea corporal anterior
Situaciones transversas con dorso anterior

MANEJO DE INFECCIONES EN OBSTETRICIA

DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL TRABAJO

DE PARTO
Manifestaciones iniciales y

Signos y sntomas que a

otros signos y sntomas

tpicos

veces se presentan

Disuria.

Dolor

Aumento de la frecuencia
urinaria y urgencia de
orinar

retropbico/suprapbico
Dolor abdominal

Diagnstico

Cistitis,

22

Disuria.
Fiebre en agujas/
escalofros.
Aumento de la frecuencia
urinaria y urgencia de
orinar
Dolor abdominal.

Dolor retropbico/
suprapbico
Dolor/ sensibilidad
lumbar
Sensibilidad en la caja
torcica
Anorexia .Nuseas/ vmitos

Secrecin vaginal de mal.

olor en las primeras 22
semanas
Fiebre
tero sensible

Dolor abdominal inferior

Sensibilidad al rebote
Sangrado prolongado
Secrecin purulenta del
cuello uterino

Fiebre/ escalofros
Secrecin vaginal acuosa
mal olor despus de las 22
semanas.
Dolor abdominal

Antecedentes de prdida
de de lquido
tero sensible
Frecuencia cardiaca fetal
rpida. Sangrado vaginal leve

Fiebre.
Dificultad respiratoria
Tos con expectoracin
Dolor en el pecho

Consolidacin Neumona,
Garganta congestionada S
Respiracin rpida
Roncus/ estertores

Pielonefritis
aguda,

Aborto sptico,

Amnionitis,

Neumona

MANEJO INFECCIONES URINARIAS: CDIGO CIE - 10 = 0 23. 4

Considere que una infeccin urinaria incluye toda la extensin de las vas
urinarias, desde los clices renales hasta el meato uretral.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de la tira reactiva, la microscopa y el urocultivo se pueden usar para
determinar si hay una infeccin de las vas urinarias, pero no permiten diferenciar entre
la cistitis y la pielonefritis aguda.

Se puede usar la prueba de la tira reactiva de esterasa leucocitaria para detectar

leucocitos y la prueba de reductasa de nitratos para detectar los nitritos.
La microscopa de la muestra de orina puede mostrar aglomerados de leucocitos
o bacterias ya veces, glbulos rojos.
Si se cuenta con el servicio necesario, se deben realizar el urocultivo y las
pruebas de sensibilidad para identificar el microorganismo y su sensibilidad a
los antibacterianos.

23

Nota: El examen de orina requiere una muestra limpia, tomada de la mitad del
chorro de orina para reducir al mnimo la posibilidad de contaminacin.
CISTITIS: CDIGO CIE - 10 = 0 23.1
La cistitis es una infeccin de la vejiga. Trate con antibacterianos:

Amoxicilina 500 mg va oral tres veces al da por 3 das

O trimetoprin/sulfametoxazol I comprimido (160/800 mg) va oral dos veces al

da por 3 das.

Si el tratamiento fracasa, verifique el urocultivo y la sensibilidad, si se cuenta

con el servicio necesario, y trate con el antibacteriano apropiado para el
microorganismo.

Si la infeccin se repite dos o ms veces:

Verifique el urocultivo y la sensibilidad, si se cuenta con el servicio necesario, y

trate con el antibacteriano apropiado para el microorganismo;

Para la profilaxis contra infecciones posteriores, administre antibacterianos por

va oral una vez al da, a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y
durante 2 semanas del posparto. Administre:
- Trimetoprin/sulfametoxazol 1 comprimido (160/800 mg);
- O amoxicilina 250 mg.

Nota: La profilaxis est indicada despus de infecciones recurrentes, no despus de

un nico episodio.
PIELONEFRITIS AGUDA: CDIGO CIE - 10 = 0 23.0
La pielonefritis aguda es una infeccin aguda de las vas urinarias superiores,
principalmente de la pelvis renal, que tambin puede involucrar al parnquima renal.

Si hay o se sospecha shock, inicie el tratamiento de inmediato

Verifique el urocultivo y la sensibilidad, si fuera posible, y trate con el

antibacteriano apropiado para el microorganismo.

Si no hay posibilidad de hacer un urocultivo, trate con antibacterianos hasta que

la mujer est sin fiebre por 48 horas:
- Ampicilina 2 g IV cada 6 horas. MS gentamicina 5 mg/kg de peso
corporal IV cada 24 horas.
- Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre:
Amoxicilina 1gr va oral tres veces al da hasta completar 14 das de
tratamiento.
-

24

Nota: La respuesta clnica debe aparecer en un plazo de 48 horas. Si no hay

ninguna respuesta clnica en 72 horas, reevale los resultados y la cobertura del
antibacteriano.

Para la profilaxis contra infecciones ulteriores, administre antibacterianos por

va oral una vez al da a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y
durante 2 semanas del posparto. Administre:

Trimetoprin/sulfametoxazol comprimido ( 160/800 mg); O amoxicilina 250 mg.

Asegure una hidratacin adecuada por va oral o EV si no tolera la va oral.

Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad, para calmar e dolor
y bajar la temperatura.

Si hay contracciones palpables y mucosidad con manchas de sangre, sospeche

un trabajo de parto pretrmino.

INFECCIONES PUEPERALES
Definicin:
Las infecciones puerperales son aquellas que se presentan durante los 42 das
despus del parto y puede ser adquirida durante el trabajo de parto, en el parto o
posparto, por lo general se manifiesta unas 24 a 48 horas despus del parto.
Corresponden al 1.1 por ciento de las patologas obsttricas del hospital, una
infeccin puerperal por cada 88 partos una infeccin puerperal por cada 110
embarazos. Complicacin que se presenta en pacientes con edad promedio 25.2
aos, por lo general despus de partos espontneos, ocurridos en domicilio, partos
terminados con cesrea y con mayor frecuencia en pacientes sin control prenatal
adecuado. En un estudio realizado del agente patgeno de las infecciones se
encuentran: Enterobacter aglomerans y Staphilococo aureus en las Endometritis
post cesrea. Enterobacter aglomerans, Escherichia coli, Estreptococo
epidermides y Neiseria sp, en la infeccin de herida operatoria.

Factores Predisponentes:
El Trabajo de parto prolongado, parto domiciliario atendido en malas condiciones
de asepsia, retencin de restos placentarios, extraccin manual de placenta, rotura
prematura de membranas, cesreas en malas condiciones de asepsia, numerosos
tactos vaginales, estados carenciales de la madre, estado socioeconmico bajo
anemia etc. son factores que condicionan las infecciones despus del parto.
Clasificacin:
Las infecciones pueden ser:
Localizadas: endometritis, cervicitis, vaginitis, vulvitis.
25

Diseminadas: Por continuidad: salpingooforitis, pelviperitonitis.

Por va linftica: endomiometritis, parametritis, pelviperitonitis.
Por va hemtica tromboflebitis, sepsis.

Sntomas y signos:
Fiebre 38 C dentro de los primeros 10 das, vespertinas y acompaada de
escalofros loquios ftidos, tero doloroso, subinvolucin uterina, parametrios
infiltrados dolorosos, dolor al movilizar el cuello uterino. En casos de infeccin de
piel y mucosas se aprecian signos inflamatorios con secrecin purulenta y dolor
en la herida operatoria, episiotoma, desgarros perineales, etc.

DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DESPUS DEL PARTO

Manifestaciones iniciales y

Signos y sntomas que a

Diagnstico

otros signos y sntomas

tpicos

veces se presentan

probable

Fiebre/ escalofros
Dolor abdominal inferior
loquios purulentos, de mal olor
tero sensible

Sangrado vaginal leve'

Shock

Dolor y distensin
abdominal inferior
Fiebre en agujas persistente/
escalofros
tero sensible

Mala respuesta a los

Absceso plvico,
antibacterianos
Engrosamiento en
anexos o en fondo de
saco de Duglas
Pus obtenido en la culdocentesis

Fiebre baja/ escalofros.

Dolor abdominal inferior
Ausencia de ruidos
intestinales

Sensibilidad al rebote
Distensin abdominal
Anorexia
Nuseas/ vmitos

Dolor y sensibilidad de las

mamas
3-5 das despus del parto.

Mamas agrandadas
duras
Ambas mamas afectadas

Dolor y sensibilidad de las

mamas
Zona enrojecida,
cuneiforme en la mama
3-4 semanas despus del parto

Inflamacin precedida
por ingurgitacin
Generalmente slo una
mama afectada

Metritis,

Peritonitis,

Shock
Ingurgitacin
mamaria,

Mastitis,

26

Mama firme, muy sensible

Eritema suprayacente

Edema fluctuante en la
mama drenaje de pus

Absceso mamario,

Herida excepcionalmente
sensible, con secrecin
sanguinolenta o serosa

Eritema leve extendido

ms all del borde de
la incisin

Absceso de herida OP,

seroma de la herida o
hematoma de la herida

Herida dolorosa y sensible.

Eritema y edema extendido
ms all del borde de la.
incisin

Herida endurecida
Secrecin purulenta
Zona enrojecida
alrededor de la herida

Disuria.
Aumento de la frecuencia
urinaria y urgencia de orinar

Dolor retropbico/
suprapbico
Dolor abdominal

Disuria.
Fiebre en agujas/ escalofros
Aumento de la frecuencia.
urinaria y urgencia de
orinar.
Dolor abdominal

Dolor retropbico/
suprapbico
Dolor/ sensibilidad
lumbar
Sensibilidad en la caja
torcica
Anorexia
Nuseas/ vmitos

Fiebre en agujas a pesar de

los antibacterianos

Sensibilidad en los
msculos de las
pantorrillas

Fiebre
Dificultad respiratoria
Tos con expectoracin
Dolor en el pecho

Consolidacin
Garganta, congestionada
Respiracin rpida
Roncus/ estertores

Fiebre
Disminucin de los ruidos
respiratorios
Fiebre.
Cefalea
Tos seca
Malestar general
Anorexia. Esplenomegalia

Ocurre de manera
caracterstica en el
postoperatorio
Confusin
Estupor

Celulitis de la herida,

Cistitis,

Pielonefritis aguda,

Trombosis de venas
profundas

Neumona,

Atelectasia

Tifoidea

27

Fiebre
Malestar general
Anorexia
Nuseas
Orina oscura y heces claras

Dolor muscular/
articular
Urticaria
Esplenomegalia
Ictericia/ Hepatomegalia

Hepatitis

MANEJO
METRITIS: CDIGO CIE - 10 = N 71.9
La metritis es una infeccin del tero despus del parto y una de las causas principales
de muerte materna. La demora del tratamiento o el tratamiento inadecuado de la metritis
puede causar absceso plvico, peritonitis, shock sptico, trombosis de venas profundas,
embolia pulmonar, infeccin plvica crnica con dolor plvico recurrente y dispareunia,
bloqueo de las trompas uterinas e infertilidad.

Transfunda segn la necesidad. Use concentrados de eritrocitos, si se cuenta con

ellos

Administre una combinacin de antibacterianos hasta que la mujer est sin

fiebre por 48 horas:
-

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;

MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;

MS clindamicina 900mg metronidazol 500 mg IV cada 8 horas;

Si la fiebre persiste despus de 72 horas de comenzar los antibacterianos, reevale a la

paciente y reconsidere el diagnstico.
Nota: Los antibacterianos orales no son necesarios despus de la interrupcin de
los antibacterianos IV.
Si se sospecha retencin de fragmentos placentarios, realice una exploracin
digital del tero para extraer los cogulos y los pedazos grandes. Use frceps
ovalo una cureta grande, si fuera necesario.

Si no hay ninguna mejora con estas medidas moderadas y hay signos de

peritonitis general (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realice una
laparotoma para drenar el pus

Si el tero se presenta necrtico y sptico, realice una histerectoma total.

ABSCESO PLVICO: CDIGO CIE - 10 = N 73.2

Administre una combinacin de antibacterianos antes de drenar el absceso y contine
hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas:

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;

MS gentamicina 5 mg/kg peso de corporal IV cada 24 horas;

MS clindamicina 900mg metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

28

Si el absceso flucta en el fondo de saco, drene el pus a travs del fondo de saco. Si
contina la fiebre en agujas, realice una laparotoma.
PERITONITIS: CDIGO CIE - 10 = K 65.0

Realice una aspiracin naso gstrica.

Administre lquidos IV.

Administre una combinacin de antibacterianos hasta que la mujer est sin

fiebre por 48 horas:
-

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;

MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;

MS clindamicina 900mg metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

Si fuera necesario, realice una laparotoma para el lavado peritoneal y eliminar el

foco.
INGURGITACIN MAMARIA: CDIGO CIE - 10 = 0 64.5
La ingurgitacin mamaria es una exageracin de la ingurgitacin linftica y venosa que
ocurre antes del amamantamiento. No es el resultado de la sobredistensin de la mama
con leche.
CUANDO LA MUJER AMAMANTA

Si la mujer est amamantando y el beb no puede succionar, aliente a la mujer

para que se extraiga la leche a mano o con una bomba.

Si la mujer est amamantando y el beb puede succionar:

- Aliente a la mujer a que amamante con mayor frecuencia usando ambos
senos en cada mamada;
- Muestre a la mujer cmo cargar en brazos al beb y ayudarlo a que
comience a succionar;
- Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar
incluyen:
- Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o
alertar a la mujer para que tome una ducha caliente;
- Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
- Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el rea del pezn para ayudar al beb a que
comience a succionar de manera adecuada y con facilidad;
- Las medidas para que la mujer obtenga alivio despus de
amamantar incluyen:
- Sujetar los senos con una faja o sostn;
- Aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para reducir la
hinchazn y el dolor;

29

Administrar paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad;

Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.

CUANDO LA MUJER NO AMAMANTA

Si la mujer no est amamantando:

- Sujete los senos con una faja o un sostn;
- Aplique compresas fras a los senos para reducir la hinchazn y el dolor;
- Evite masajear o aplicar calor a los senos; Evite estimular los pezones;
- Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad;
- Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.

INFECCIN MAMARIA
MASTITIS: CDIGO CIE - 10 = 0 91.2

Trate con antibacterianos

- Cloxacilina dicloxailina 500 mg va oral cuatro veces al da por 10 das;
- O eritromicina 250 mg va oral tres veces al da por l0 das.
- Aliente a la mujer a:
- seguir amamantando;
- sujetarse los senos con una faja o sostn;
- aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para
reducir la hinchazn y el dolor.
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad.
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.

ABSCESO MAMARIO: CDIGO CIE - 10 = 0 91.1

Trate con antibacterianos:

- Cloxacilina dicloxacilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 10 das;
- O eritromicina 250 mg va oral tres veces al da por 10 das.

* Drene el absceso
-

Por lo comn, se requiere anestesia general (ketamina)

Haga la incisin en forma radial partiendo de cerca del margen alveolar hacia la
periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lcteos.

Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel, use un dedo o

frceps para tejidos para romper las bolsas de pus;
Si todava hay pus en la cavidad, coloque en ella un dren para facilitar el
drenaje del pus restante.
30

Aliente a la mujer a:

Seguir amamantando aun cuando haya acumulacin de pus; sujetarse los senos
con una faja o sostn; aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para
reducir la hinchazn y el dolor.

Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad,

Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.

INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES y ABDOMINALES

CDIGO CIE - 10 = 0 86.0
ABSCESO, SEROMA y HEMATOMA DE LAS HERIDAS

Si hay pus o lquido, abra y drene la herida.

Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No retire

las suturas aponeurticas.

Si hay absceso sin celulitis, no se requieren antibacterianos.

Coloque un apsito hmedo en la herida y solicite a la mujer que regrese para

cambiar el apsito cada 24 horas.

Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y de

usar (compresas o paos limpios y de reemplazarlos a menudo.

CELULITIS DE LA HERIDA y FASCITIS NECROTIZANTE

Si hay pus o lquido, abra y drene la herida.

Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No retire

las suturas aponeurticas.

Si la infeccin es superficial y no involucra los tejidos profundos, vigile la

aparicin de un absceso y administre una combinacin de antibacterianos:
-

Ampicilina, 500 mg por va oral cuatro veces por da durante 5 das;

MS metronidazol, 400 mg por va oral tres veces por da durante 5 das.

Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis (fascitis

necrotizante), administre una combinacin de antibacterianos hasta el tejido necrtico se
haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas

Penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas;

MS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;

MS clindamicina 900mg metronidazol 500 mg IV cada 8 horas;

Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre: amoxicilina 500
mg va oral cuatro veces al da por 5 das;
31

MS metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das.

Nota: La fascitis necrotizante requiere un desbridamiento quirrgico amplio, cura

de herida y el cambio de vendaje dos veces al da. Realice una sutura diferida 2-4
semanas ms tarde, dependiendo de la resolucin de la infeccin.

SEPSIS Y SHOCK SPTICO: CDIGO CIE - 10 = 0 08.2

Es el sndrome de respuesta inflamatoria que tiene como agente agresor un

microorganismo que desarrolla un proceso infeccioso. Si la sepsis se acompaa de
hipotensin o se presenta asociada con alguna disfuncin orgnica se denomina SEPSIS
SEVERA, especialmente si a la hipoperfusin se incluye un estado de acidosis lctica,
oliguria o alteraciones agudas del estado mental de la paciente. SHOCK SPTICO es
un estado ms avanzado de sepsis severa, caracterizado por hipotensin severa y
sostenida, con trastornos en la perfusin tisular, que se mantiene pese a la resucitacin
adecuada con fluidos, el shock sptico por lo general se acompaa de una disfuncin
orgnica, progresiva de los diferentes sistemas (pulmonar, renal, heptico, etc.)
constituyendo as el Sndrome de Disfuncin Orgnica Sistmica, SDOS o Falla
Orgnica Mltiple, FOM.
En los estados iniciales, existe un predominio de mediadores vasodilatadores, los
pacientes se encuentran con las extremidades tibias, gasto cardiaco incrementado,
disminucin de la resistencia perifrica y de las presiones de llenado cardiaco. La
frecuencia cardiaca se eleva y es la nica responsable del mantenimiento del gasto
cardiaco alto. La existencia de hipovolemia previa, enfermedad cardiaca de fondo o
depresin miocrdica severa pueden predisponer una disminucin del gasto cardiaco.
La depresin miocrdica se presenta en forma temprana, el flujo coronario est
aumentado y los factores depresores del miocardio producen depresin del mismo. La
disminucin del volumen de sangre circulante efectivo, es otro factor que contribuye a
la disminucin del gasto cardiaco. Las presiones de llenado y el retorno venoso
disminuyen como respuesta inicial a la sepsis. El aumento de la permeabilidad
microvascular sistmica, lleva a la mayor prdida del volumen intravascular. La reserva
venosa perifrica y hepatoesplcnica disminuyen el retorno venoso, por otro lado las
prdidas gastrointestinales, prdida de sangre por heridas y la poliuria inexplicada
contribuyen a la hipovolemia.
La acidosis lctica marca la hipoperfusin e hipoxia tisular. Pese al estado circulatorio
hiperdinmico la extraccin de oxgeno est reducida y la saturacin venosa mixta es
normal o elevada, con acidosis lctica concomitante. Estas alteraciones aparecen
precozmente en la sepsis grave, antes que se instale el shock sptico, La no
correspondencia del flujo sanguneo con la demanda metablica causa un flujo
sanguneo excesivo en algunas reas, con una hipoperfusin relativa en otras reas,
limitando as la utilizacin ptima de oxgeno por los diferentes sistemas.
32

En la sepsis el gasto de energa est aumentado. Durante la sepsis se utiliza una fuente
de combustible mltiple mixta (glucosa y lpidos) conforme la severidad aumenta la
energa es tambin obtenida de las protenas, esta produccin de energa es mantenida
hasta que termina la hipoperfusin o sobreviene la falla orgnica multisistmica. Este
estado se caracteriza por un aumento de la acidosis lctica, aumento del cido rico y
otros productos derivados del catabolismo de las purinas. El catabolismo proteico esta
marcadamente aumentado, con incremento de aminocidos sricos totales a excepcin
de los de cadena ramificada que son utilizados como fuente de energa del msculo
esqueltico. La produccin de urea se encuentra aumentada (azohemia pre-renal)
Un buen porcentaje de pacientes en shock sptico fallece de insuficiencia cardiaca
progresiva con shock circulatorio hipodinmico por no poder sostener el alto gasto
cardiaco en respuesta al estado sptico. Otro grupo de pacientes muere de falla
circulatoria asociada a vasodilatacin severa e hipotensin refractaria a la terapia con
drogas vasopresoras. Finalmente una mayora de pacientes con shock sptico mueren de
falla orgnica mltiple que generalmente ocurre en la segunda o tercera semana del
curso de la enfermedad.
El desarrollo de falla orgnica mltiple es la fase terminal del proceso hipermetablico
que comienza durante los estados iniciales del shock y es consecuencia de lesiones
microvasculares, inducida por las respuestas inflamatorias locales y sistmicas de la
infeccin. La sepsis no controlada y la hipoperfusin tisular es causa principal de
muerte de estos pacientes. Otro factor que agrava esta situacin es la traslocacin de
bacterias y toxinas a travs de la pared intestinal que pueden contribuir a la sepsis o
mantener la activacin continua de la respuesta inflamatoria.
En la falla orgnica mltiple se observa un patrn secuencial caracterstica de falla
pulmonar, heptica y renal y el resultado final est directamente en relacin con el
nmero de rganos lesionados. La lcera por estrs con o sin hemorragia puede ser
considerada como insuficiencia de las vas gastrointestinales. La coagulacin
intravascular diseminada puede reflejar falla de los mecanismos hemostticos normales.
La disfuncin heptica se manifiesta en forma inicial por hiperbilirrubinemia y
elevaciones modestas de transaminasas y fosfatasa alcalina; en las biopsias se
demuestra colestasis intraheptica como evidencia mnima de necrosis hapatocelular. La
insuficiencia renal aparece ms tardamente durante el curso clnico del paciente y
puede estar relacionado con la desviacin intrarenal pero generalmente se la observa
cuando la sepsis se asocia con hipoperfusin y/o administracin de agentes
nefrotxicos.
Manejo y Tratamiento:
El xito en el tratamiento del shock depende del diagnstico temprano, identificacin
etiolgica e institucin de medidas teraputicas apropiadas. Aunque el estado de shock
mismo puede ser transitoriamente corregido con drogas y fluidos, el desajuste
circulatorio persiste, en tanto que el factor causal del shock est presente.

33

Monitoreo
Todo paciente con diagnostico de shock, debe ser admitido a UCI u otra unidad de
cuidados especiales, donde se puede mantener una observacin permanente del
paciente. La colocacin de un catter venoso central, facilita reemplazo de volumen y
permite el acceso de los catteres para monitorear la funcin cardiaca. En pacientes con
corazn y pulmones normales, la reposicin de volumen puede realizarse con el uso
adecuado de un catter venoso central para evaluacin de presin venosa central.
El tratamiento apropiado con fluidos, diurticos, vasopresores, o agentes reductores de
la precarga, normaliza tanto el gasto cardiaco como la presin arterial pulmonar,
mejorando la perfusin de los tejidos. Es tambin importante monitorear la entrega de
oxgeno a los tejidos. El consumo de oxgeno depende de la entrega de oxgeno, y esta
disminuye en el estado de choque. La entrega de oxgeno se monitorea midiendo la
saturacin de oxgeno de sangre a travs del muestreo de gas de sangre arterial. El uso
del oxmetro de pulso, ha facilitado el monitoreo continuo de entrega de oxigeno y ha
disminuido la cantidad de sangre necesaria para prueba de laboratorio repetida y las
tcnicas modernas de microqumica, permiten anlisis rpido de gas y electrolitos de
sangre en muestras pequeas.
Medidas especficas:
Establecer una va area permeable para proveer una entrega de oxgeno adecuado.
Oxgeno suplementario y ventilacin mecnica pueden tambin ser necesaria para
garantizar entrega de oxigeno adecuada a las clulas. El sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto, (ARDS) puede estar presente como resultado del aumento de la
permeabilidad capilar en el lecho vascular pulmonar. El uso de presin positiva al final
de la expiracin es til en esta situacin.
Reemplazo de volumen.
Se inicia con: solucin salina isotnica, solucin de Ringer, soluciones coloidales o
sangre, productos que son utilizados para expandir volumen. Los sustitutos de la
sangre y glbulos rojos, tal como perfluorocarbons, pyridoxylated y soluciones de
hemoglobina, estn an bajo investigacin. La administracin de albmina es
controversial pero puede ser til por los efectos en la presin onctica. Las sustancias
coloides pueden tambin mantener la presin onctica, cuando se utilizan grandes
cantidades de fluidos para resucitacin.
Farmacoterapia:
Los agentes adrenrgicos son agentes vasoactivos perifricos, la droga se une los
receptores alfa- adrenrgicos, beta- adrenrgicos, y dopaminrgicos.
-

Dopamina: es el precursor endgeno mediato de norepinefrina. Estimula

diferentes receptores, dependiendo de la dosis y la tasa de infusin. A tasas
de infusin bajas
(0.5 a 2.0 ug / kg/ min), estimula los receptores de
dopamina, facilitando la diuresis por la dilatacin de las arterias renales,

34

induciendo la natriuresis por supresin de aldosterona. En tasas de infusin

ligeramente ms altas (2 a 10 ug / kg/ min), la dopamina estimula los
receptores beta1, produciendo un aumento de la contractilidad miocrdica y
una moderada vasodilatacion perifrica. En tasas de infusin ms altas que
10 ug / kg/ min, la dopamina estimula los receptores alfa, produciendo
vasoconstriccin generalizada. La dopamina es utilizada como el agente de
primera lnea en muchos pacientes con shock, se contina con dosis bajas
despus de que el choque ha desaparecido. La respuesta a la dopamina es
variada con cada tipo de pacientes.
-

Dobutamina es un agente beta-adrenrgico sinttico que promueve el

aumento de la contractilidad del miocardio y vasodilatacin perifrica, es de
gran ayuda cuando la falla miocrdica aumenta y de la resistencia vascular
perifrica est presente. El aumento de la fuerza contrctil y la vasodilatacin
preserva la presin arterial y la perfusin de los tejidos. Esta mejora de la
funcin cardiaca disminuye la presin en la arteria pulmonar con aumento de
la perfusin renal. La Dobutamina tambin aumenta el ndice cardiaco en
pacientes en choque sptico, incrementando de es modo la entrega de
oxgeno a tejidos.

Isoproterenol: es un potente beta-adrengicos disponible, tiene actividad en

los receptores beta-1 y beta-2, con efectos inotrpicos y cronotrpicos
significativos sin vaso constriccin perifrica apreciable, por su potente
estimulacin cardiaca el isoproterenol puede causar disritmias, la dosis
recomendada es de 1 a 20 ug/ minuto. La adrenalina puede ser una buena
sustituta pero presenta casi los mismos inconvenientes que el isoproterenol,
la dosis recomendada 1 a 8 ug/min.

Otros agentes inotrpicos:

-

Inhibidores de la
Fosfodiesterasa III: produce un aumento de la
contractilidad cardiaca en corazones normales por incremento del
AMPciclico. Tambin provoca vasodilatacion incrementando los niveles de
AMPcclico en el msculo liso, estos agentes tienen una accin sinrgica
con dobutamina.

Digoxina: se ha utilizado por muchos aos en el tratamiento del shock

cardiognico en los casos con gasto cardiaco bajo, (insuficiencia-cardiacacongestiva y choque) Hay alguna controversia respecto al beneficio de la
digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca con ritmo sinusal, la
digoxina es principalmente til en casos con arritmias supraventriculares,
especialmente en la fibrilacin sinusal con una respuesta ventricular rpida.

Morfina: es til para pacientes con infarto de miocardio o edema pulmonar

agudo. Sus acciones principales son el alivio del dolor y de la ansiedad;
Hay una disminucin en el nivel de catecolaminas circulantes. La morfina
tambin aumenta la capacitancia venosa, disminuyendo el retorno venoso.
El aumento en capacitancia venosa disminuye la tensin de pared del
miocardio y el consumo de oxgeno, siendo un signo que la eficiencia del
miocardio ha mejorado.

35

Corticosteroides: el uso de corticosteroides es controversial en choque

sptico. Los corticoides preservan la integridad de las membranas celulares
y la integridad endotelial, estabiliza las membranas de los lisosomas, inhibe
la activacin del complemento e interfiere con liberacin de factores
depresores del miocardio Uno estudio encontr que los corticosteroides
disminuyen la mortalidad en el shock sptico, pero estudios aleatorizados
posteriores no mostraron beneficio.

Naloxone: inhibe las endorfinas endgenas, en forma experimental invierte

la hipotensin mediada por endotoxinas. Sin embargo, la confirmacin de
eficacia clnica de naloxone todava est en investigacin..

Bicarbonato: el uso de bicarbonato para la correccin de la acidosis

metablica es controversial ya que no hay datos que aseguren una mayor
supervivencia con su uso, en algunos casos puede an empeorar los efectos
tisulares de la acidosis al determinar una desviacin de los hidrogeniones
intracelulares que desva la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la
izquierda con un aporte defectuoso de oxgeno a los tejidos.

Antagonistas H2: Como profilaxis de la lcera gstrica la ranitidina y

cimetidina tiene gran utilidad.

Antibacterianos: los antibacterianos juegan un papel crtico en el choque

sptico. La terapia se inicia con antibacterianos de amplio-espectro por va
EV, hasta que el organismo se defienda y erradique el agente, se mantiene
esta va, por 48 horas despus que desaparece la fiebre. Algunos de los
esquemas mas utilizados en la antibacterianoterapia hospitalaria son los
siguientes:

Ampicilina 2 g EV cada 6 horas, ms Gentamicina 5mg/Kg de peso

EV cada 24 horas, ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Penicilina G sdica 4000 000 EV cada 4 horas Ampicilina 1g.
EV/6h. + cloranfenicol succinato. 1g EV c/8h y gentamicina 80 mg
EV c/8h.
Cefalosporina de la tercera generacin 1g EV c/12h + gentamicina
80 mg EV c/8h. amikacina 500 mg EV c/12h.
Clindamicina 600 mg EV c/6h + gentamicina 80 mg c/8h EV
amikacina 500 mg EV c/12h.
Metronidazol 500 mg EV c/8h ms gentamicina 80 mg EV c/8h
amikacina 500 mg EV c/12h
Metronidazol 500 mg EV c/8h ms Peflacine 400 mg EV c/12h.
Ciprofloxacina 200 mg/c12h EV.

- Anticuerpos monoclonales: la inmunoterapia puede ser exitosa en el

tratamiento de choque sptico. Los estudios tempranos se han centrado en el uso de un
anticuerpo monoclonal contra, el core glicolpido de la endotoxina de Escherichia coli.
El uso de este anticuerpo en el choque sptico ha demostrado que puede revertir la
muerte provocada por choque y disminuir la bacteremia por gram-negativos. El MAB
60.3 evita que los polimorfonucleares (neutrfilos) se adhieran a los vasos y produzcan
36

dao endotelial con la posterior disfuncin vascular. Estas formas de inmunoterapia

estn esperando la aprobacin por la Administracin de Alimento y Droga.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico vara de acuerdo con la etiologa de la sepsis o shock sptico.
Si el origen es un aborto infectado el tratamiento quirrgico es el legrado uterino por
aspiracin o instrumental, previo tratamiento mdico con antibacterianos que cubran a
grmenes gram positivos, gram negativos y anaerobios. En los casos de aborto sptico,
sepsis puerperal y con mayor razn en el shock sptico, el tratamiento es histerectoma
total con ooforosalpingectoma bilateral ampliada a vagina, con ligadura de pedculos
vasculares lo ms cerca a la pelvis, y si el caso lo requiere ligadura de venas
hipogstricas y hasta la cava inferior si es que estos vasos se encuentran trombosados.

Pronstico:
A pesar de recientes avances, el pronstico de los pacientes en choque es pobre El
choque sptico es la mayor causa de muerte en pacientes hospitalizados. Con una
terapia ms agresiva, es posible disminuir la mortalidad por choque. En el momento
actual la tecnologa disponible para resucitacin de choque ha mejorado
sustancialmente, sin embargo, el costo de resucitacin es cada vez mayor por lo que el
shock sptico sigue siendo uno de los problemas graves de salud, por la alta taza de
mortalidad que produce.

MANEJO DE LA PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA

HIPERTENSIN Y EMBARAZO

1. Conducta en los estados hipertensivos en el embarazo

1.1. Definicin:
La hipertensin en el embarazo, se caracteriza por el incremento en la presin
arterial de la gestante, 30 mm Hg en la presin sistlica y 15 mm. Hg en la presin
diastlica, por encima de los valores normales previos a la gestacin o la
presencia de una presin arterial de 140/90 (135/85) mm Hg. tomada en dos
ocasiones, con 6 horas de diferencia, en una gestante mayor de 20 semanas y que
no tuvo ningn tipo de atencin prenatal previo. La presencia de proteinuria,
motiva el cambio de diagnstico de hipertensin del embarazo por el de
preeclampsia. El sndrome es altamente sospechado, cuando la elevacin de la
presin arterial se acompaa de cefaleas, visin borrosa, dolor abdominal, o por
los siguientes resultados anormales de laboratorio: disminucin del nivel de
plaquetas y valores anormales de enzimas hepticas.

37

1.2. Clasificacin:
1.2.1. Hipertensin inducida por el embarazo (HIE): CDIGO CIE - 10 = 0 13
La hipertensin inducida por el embarazo es la presencia hipertensin arterial en
una gestante despus de las 20 semanas de gestacin. Puede evolucionar con
proteinuria y edemas, dando origen a Pre-eclampsia.
La Pre-eclampsia se clasifica en:
Pre-eclampsia leve:

Gestante de 20 semanas o ms
Presin arterial 140/90 (135/85)
Proteinuria mayor de 300 mg y menor de 5g en 24hs
Edemas en lugares no declives

Pre-eclampsia severa: Presin arterial 160/110 o mayor

Proteinuria mayor de 5g en 24hs.
Edema generalizado, ascistis, oliguria o anuria
Creatinina mayor de 1,2mg/dL.
Cefaleas, escotomas, dolor epigstrico, CID, RCIU.
Pre-eclampsia severa complicada:

Pre-eclampsia y edema agudo de pulmn: el edema agudo de pulmn

puede ser de origen cardiognico (insufuciencia cardiaca) o por trastornos
en la permeabilidad capilar alveolar pulmonar (Distress respiratorio del
adulto, ARDS)

Pre-eclampsia y oliguria severa: cuando el gasto urinario es menor de 30

cc hora.

Pre-eclampsia complicada con cefalalgias intensas, escotomas, trastornos

visuales, acfenos o dolor epigstrico

Eclampsia: pre-eclampsia severa y convulsiones tnico-clnicas o coma

Sndrome HELLP: preeclampsia ms hemlisis, enzimas hepticas aumentadas y
plaquetopenia.
La pre-eclampsia severa en el hospital El Carmen, se presenta, con una frecuencia
de 2.3 %, una pre-eclampsia cada 53 embarazos una pre-eclampsia cada 43
partos. La edad promedio de las usuarias con pre-eclampsia fue de 27.3 aos, una
edad mnima de 14 aos, una mxima de 46 y una paridad promedio de 1.4 partos.
Un 93.7 de recin nacidos vivos, un ndice de prematuridad de 22% y bajo peso al
nacer de 20.8%, con una tasa de mortalidad perinatal de 78.8 por mil nacidos y en
general son usuarias que tienen un aceptable porcentaje de control prenatal,
59.7%.
1.2.2. Hipertensin crnica:

38

Existe hipertensin crnica y embarazo, cuando la presin arterial es de 140/90

mayor, en gestantes que an no han cumplido las 20 (22) semanas de gestacin y
en ausencia de enfermedad del trofoblasto, su frecuencia es de 0.1 %. La
hipertensin crnica puede ser:
a) Hipertensin Esencial
b) Hipertensin Secundaria:
- Endocrina o Metablica: Suprarrenal
Tirotoxicosis
Diabetes
Acromegalia
- Renales: Parenquimales
Congnitas
- Enfermedades autoinmunes: Lupus Eritematoso
Esclerodermia
Poliarteritis Nodosa

1.2.3. Hipertensin crnica ms hipertensin inducida por el embarazo.

Es toda hipertensin crnica que se complica con proteinuria y edemas,
originando los cuadros de:
Pre-eclampsia: Leve sobreaadida
Severa Sobreaadida
Complicada sobreaadida
Eclampsia Sobreaadida
Sndrome Hellp Sobreaadido.
1.2.4. Hipertensin transitoria:
Es toda hipertensin que se presenta en la segunda mitad del embarazo, durante el
parto y puerperio inmediato.
En la hipertensin es posible la existencia de un compromiso de mecanismos
genticos e inmunes aunque lo ms probable es que es que se trate de una
alteracin inmunolgica que origina una placentacin defectuosa, disfuncin y/o
dao de la clula endotelial materna con vasoespasmo, proteinuria, edemas,
coagulopata, anormalidades renales, hepticas y disminucin del flujo
placentario.
En la HIE existira cierta predisposicin gentica que determinaran las reacciones
imnunitarias, que impiden la hipertrofia normal de las arterias uterinas en el tero
en crecimiento. Un embarazo normotenso no acarrea mucho riesgo de HIE en los
prximos embarazos, pero este aumenta si existe cambio de pareja o embarazos
producidos con semen de donantes
2. Clnica y diagnstico:

39

La hipertensin arterial inducida por el embarazo puede manifestarse por primera

vez durante el embarazo, en el momento o despus del parto.
El diagnstico se basa principalmente en la evaluacin de la presin arterial
diastlica de 90 mm Hg a ms, para ello, la presin debe de medirse lo ms
adecuadamente posible. Se recomienda tomar la presin arterial, con la usuaria
sentada y el brazo horizontal de manera que la fosa cubital est a nivel del cuarto
o quinto espacios intercostales, el manguito de tamao adecuado y por encima de
la fosa cubital, teniendo especial cuidado en determinar la presin diastlica
uniformizando la diferencia de criterios, ubicndola con el quinto sonido de
Korotkoff, punto en el que el sonido arterial desaparece.
La presin diastlica mide la resistencia perifrica y no vara con el estado
emocional de la mujer en la medida en que lo hace la presin sistlica. Adems es
un buen indicador del pronstico en el manejo de la hipertensin en el embarazo.
Si la presin diastlica es de 90 mm de Hg o ms en dos lecturas con un intervalo
de 4 o ms horas debe diagnosticarse hipertensin y el parto debe producirse con
urgencia. Si la presin diastlica es 110 mm Hg o ms, el parto debe realizarse lo
ms pronto que sea posible.
Una presin arterial alta en el anteparto demanda una exhaustiva investigacin,
por ejemplo una elevacin de presin arterial en una usuaria con antecedentes de
hipertensin antes de las 20 semanas de embarazo indica hipertensin crnica. La
hipertensin de inicio reciente, despus de las 20 semanas de gestacin pero antes
del parto, indica, hipertensin inducida por el embarazo, la presencia de
proteinuria y edemas, indica preeclampsia. La presencia de convulsiones indica
eclampsia.
Recordar que un pequeo porcentaje de mujeres con eclampsia, y sndrome
HELLP, tienen valores normales de presin arterial, que la preeclampsia leve
a menudo no presenta ningn sntoma, pero puede progresar rpidamente a
preeclampsia severa y que el riesgo de complicaciones aumenta.
Las convulsiones pueden producirse independientemente de la gravedad de la
hipertensin, son difciles de predecir, pues no necesitan de sntomas predictorios
como cefaleas, hiperreflexia, escotomas, epigastralgia, etc. En un 25% pueden
aparecer despus del parto, son tnico-clnicas, se asemejan a las convulsiones de
gran mal epilptico, pueden presentarse en estatus y llevar a la muerte.
Existen una serie de marcadores de laboratorio para diferenciar los tipos de
hipertensin relacionada con el embarazo, ya que la preeclampsia tiene mayor
riesgo de morbimortalidad perinatal, mientras que la hipertensin crnica sin
preeclampsia sobreaadida no tiene mayor riesgo.
Se ha demostrado que la hipocalciuria menor de 195 mg de calcio en una muestra
de 24 horas a las 17 semanas de gestacin predice la aparicin de preeclampsia.
La presencia de fibronectina plasmtica elevada en las etapas tempranas del
embarazo es signo que predice preeclampsia ya que se relaciona directamente con
dao epitelial que ocurre en el inicio de la enfermedad.

40

La disminucin de Antitrombina III es un dato de laboratorio importante en la

aparicin de preeclampsia ya que en la hipertensin crnica y embarazo normal,
sta se mantiene en los lmites normales. La presencia de cido rico, es un mal
pronstico en usuarias con preeclampsia, su concentracin srica, es el mejor
indicador de la intensidad de la enfermedad en la preeclampsia severa.
Recientemente varios investigadores han visto que la subfraccin alfa de la
gonadotropina corinica humana circulante (hCG) y la trombomodulina
pudieran ser marcadores especficos y reflejo de la gravedad de la disfuncin
endotelial en las usuarias con preeclampsia. La Trombomodulina soluble es
una glucoprotena de la superficie endotelial, cofactor de la activacin de la
protena C catalizada por la trombina y que se libera solo despus de dao celular
endotelial.
Actualmente investigadores del Centro Mdico Beth Israel Deacones en Boston
han identificado una protena implicada directamente en el desarrollo de la preeclampsia y es una forma soluble del tipo fms de la tirosincinasa-1 (sFlt1) que se
encuentra a las cinco semanas de gestacin en la mujeres gestantes que tienen el
riesgo de desarrollar pre-eclampsia.
3. Manejo y tratamiento:
Preeclampsia Leve: CDIGO CIE - 10 = 0 13
Slo son consideradas, aquellas usuarias, que no presentan otras alteraciones
mdicas u obsttricas y en ausencia de trastornos sociales o geogrficos que
pudieran evitar el manejo ambulatorio. El manejo es en consulta externa con
visitas ms frecuentes y control estricto de: presin arterial, peso diario,
hemograma, hematocrito y dosaje de protenas en orina de 24 horas. No existen
hasta la fecha datos concluyentes acerca del uso de la aspirina a dosis baja por lo
que dejamos a criterio del mdico de consulta externa.
Usuarias con 37 semanas de gestacin o ms, que presenten elevacin de la
presin arterial, con signos de retardo grave de crecimiento fetal o compromiso
del feto, deben ser hospitalizadas para su evaluacin y aceleracin del parto (con
oxitocina) si el cuello es favorable, si no lo es, madurar el cuello con
prostaglandinas o catter de Foley, o en su defecto, terminar el parto con cesrea.
Las usuarias con preeclampsia leve y menos de 37 semanas de gestacin, puede
ser controladas en forma ambulatoria con un control estricto de la presin arterial,
presencia de proteinuria en orina, reflejos de la madre y estado del feto. Se le
indica ampliar los periodos de descanso, dieta balanceada sin restringir la sal.
Debe de orientarse a cerca de los signos de alarma y seales de peligro tanto a la
mujer como a los familiares. Si el seguimiento ambulatorio no es posible,
hospitalizar de inmediato a la usuaria para un mejor monitoreo
intrahospitalario. Si se estabiliza y la presin arterial desciende se puede enviar a
la mujer a su casa. Si la presin se mantiene elevada, existe presencia de
proteinuria y signos de retrazo de crecimiento intrauterino o compromiso fetal se
procede como en el caso anterior.

41

Pre-eclampsia severa: CDIGO CIE - 10 = 0 14.1: el diagnstico de

preeclampsia severa de hecho indica
ingreso hospitalario y evaluacin
permanente, hasta el momento del trabajo de parto, parto y recuperacin. No hay
lugar para el tratamiento en consulta externa para este trastorno, el ingreso
de preferencia en sala de dilatacin, cuidados intensivos o intermedios para el
apoyo y vigilancia permanente por el personal del Servicio. El manejo es similar
al de la eclampsia. Se valora la presin arterial y el gasto urinario cada hora Se
solicita los parmetros basales de laboratorio: numeracin, frmula leucocitaria,
recuento de plaquetas, orina completa, recoleccin de orina de 24 horas, para la
cuantificacin de las protenas y depuracin de creatinina, estudios adicionales de
cido rico, transaminasas hepticas, fibringeno y pruebas de coagulacin,
prueba de coagulacin junto a la cama, test de Winner : colocar 2 ml de sangre
venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo y limpio y seco (de 10mm x
75mm) sostenerlo con el puo cerrado, para mantenerlo a la temperatura de la
mano, despus de cuatro minutos inclinar el tubo y ver si se est formando un
coagulo, la falta de formacin de un coagulo despus de 7 minutos o la formacin
de un coagulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata. Monitoreo
de la vitalidad fetal con pruebas de contraccin con estrs, perfil biofsico fetal,
cuantificacin del volumen de lquido amnitico y amniocentesis.
Iniciar una va EV y administrar lquidos. Administrar sulfato de magnesio 4
gramos por va E.V. como dosis de inicio, seguido 5 gramos y 1 ml de lidocaina al
2% por va IM en cada nalga, la dosis de mantenimiento es 5 gramos IM cada 4
horas en nalgas alternadas (advertir a la mujer que sentir calor al recibir el sulfato
de magnesio), controlando los reflejos rotulianos, frecuencia respiratoria y
diuresis horaria. Seguir con el tratamiento durante 24 horas despus del parto o de
la ltima convulsin si sta se present. Antes de repetir la dosis asegurarse de
que:
La frecuencia respiratoria no descienda por debajo de 16 respiraciones por
minuto
Los reflejos patelares estn presentes
Que la produccin de orina sea mayor de 30 ml por hora durante las cuatro
horas previas a la siguiente dosis.
El antdoto es el gluconato de calcio que debe de estar a disposicin cada
vez que se utilice el sulfato de magnesio y la dosis es de 1 gramo (10 ml de
una solucin al 10%) EV lento hasta que desaparezcan los sntomas de
intoxicacin.
Por no existir disponibilidad de sulfato de magnesio, en el hospital El Carmen de
Huancayo con buenos resultados, se utiliz el diazepan como tratamiento
anticonvulsivante de primera lnea: la dosis, 10 mg. E.V. lento y en un lapso no
menor de 2 minutos, repitiendo la dosis si el caso lo requiere. La dosis de
mantenimiento, 40 mg en 500 ml de solucin salina sin excederse de 30 mg en la
hora por el peligro de insuficiencia respiratoria. No administrar ms de 100 mg
en 24 horas. Otra va de administracin prctica de diazepan es la rectal cuando
la EV no es posible. La dosis inicial 20 mg en una jeringa de 10 ml, sin aguja,
bien lubricada insertndola en el recto hasta la mitad, despus de descargar el
contenido dejar la jeringa implantada comprimiendo las nalgas alrededor de la
jeringa durante 10 minutos para que el medicamento no sea expulsado. Si en 10

42

minutos no se controlan las convulsiones se administra 10 mg adicionales por

hora de acuerdo con la respuesta clnica.
Si la presin arterial es igual mayor de 160/110 mm Hg administrar nifedipino
sublingual 10 mg. repetir la dosis a los 20 y 40 minutos evitando que la presin
arterial disminuya por debajo de los 140/90 mm de Hg, la dosis de
mantenimiento es de 20 mg cada 8 horas. El nimodipino sublingual se est
utilizando por sus efectos hipotensores semejantes al nifedipino y por su accin
dilatadora en el vasoespasmo cerebral.
Finalizar la gestacin de inmediato despus de haber estabilizado la usuaria
conduciendo el parto si este se inici con cesrea si no existe trabajo de
parto antes de las 24hs de realizado el diagnstico. La anestesia recomendada
es la epidural que en la institucin se la viene utilizando con buenos resultados
desde 1968.
Pre-eclampsia severa complicada: consideramos como preeclampsia complicada
a aquella que se presenta con edema agudo de pulmn, a la que transcurre con
oliguria severa y la preeclampsia complicada con cefalalgias intensas,
escotomas, trastornos visuales, acfenos o dolor epigstrico.
En el tratamiento de la pre-eclampsia complicada, es de suma importancia
determinar si la usuaria est en hipovolemia o no; para ello es importante el
monitoreo de la P.V.C. a travs de la insercin de un catter en la vena cava
superior, valoracin del hematocrito y control de diuresis horaria. La frecuencia
cardiaca en forma indirecta, nos indica el gasto cardiaco y en forma directa se
puede conocer la resistencia vascular perifrica, con la medida de la presin
arterial. El manejo es el mismo de la pre-eclampsia severa y la eclampsia teniendo
en cuenta lo siguiente:
Si existen signos de hipovolemia se procede a reponer el volumen (reto de fluidos
con solucin salina isotnica) hasta lograr una diuresis horaria mayor de 30cc. Se
sigue luego con el tratamiento de acuerdo con el tipo de complicacin.
Pre-eclampsia complicada con Edema Agudo de Pulmn: se debe diferenciar si el
edema es por insuficiencia cardiaca, (edema pulmonar hidrosttico)
producido por alteracin en la permeabilidad de la membrana capilar alveolar
pulmonar, con flujo tanto de protenas como de agua hacia el intersticio pulmonar
y alvolo, a pesar de existir una funcin cardiaca y presiones de llenado normales
(edema de permeabilidad pulmonar). Cuando estas lesiones no son superadas,
el proceso puede llegar al Sndrome de Distress Respiratorio de Adulto ARDS, si
es que la causa que est determinando el proceso no es eliminada. El manejo del
Edema Agudo de Pulmn que complica a la Pre-eclampsia debe realizarse en
forma conjunta con el clnico cardilogo y es semejante al que se realiza en
cualquier otro tipo de usuaria con diurticos potentes (furosemida), morfina y
tnicos cardiacos, una vez estabilizada debe procederse de inmediato a la
terminacin del parto con induccin o cesrea.
Pre-eclampsia complicada con oliguria: la oliguria en la mayora de los casos es
el resultado de una hipovolemia agravada por la falta atencin prenatal, dietas con

43

restriccin de sodio, agua y algunas veces hasta medicacin con diurticos. El

tratamiento en estos casos nos obliga a una enrgica reposicin de volumen, hasta
conseguir un gasto urinario normal y una vez estabilizada la usuaria se procede al
parto por induccin o cesrea.
El sndrome de hipertensin combinada con hipovolemia requiere de un
diagnstico exacto y rpido, son usuarias con signos de hemoconcentracin,
con PVC baja y taquicardia. En ellos la administracin de vasodilatadores
debe hacerse con mucho cuidado y bajo vigilancia hemodinmica con una
correccin gradual del volumen intravascular. Solo se utilizaran
antihipertensivos en los casos en que una vez repuesta la volemia, la presin
arterial se mantenga en valores por encima de 160/110 mm Hg y no bajar la
presin arterial por debajo de los 140/90 mm Hg que es la presin de
perfusin placentaria.
La reduccin repentina a los valores normales de presin arterial en usuarias con
hipertensin grave, producen lesiones de isquemia en el encfalo. En usuarias con
pre-eclampsia y eclampsia, la isquemia es mayor, sobretodo en territorios
vasculares desprotegidos como la circulacin uteroplacentaria pudiendo ser causa
fundamental de sufrimiento fetal con la posible muerte del feto intratero. Es
tambin necesario considerar que una expansin aguda de volumen en el preparto, junto con la movilizacin de lquidos que se producen despus del parto,
podra determinar un edema agudo de pulmn, especialmente en aquellos casos
que no presentan diuresis enrgica. Situacin que no impide el uso del tratamiento
de expansin aguda de volumen ya que sede muy bien al tratamiento con
diurticos potentes como la furosemida.
Pre-eclampsia complicada con cefalalgias intensas, escotomas, trastornos
visuales, acfenos o dolor epigstrico: se administra sulfato de magnesio 4
gramos por va endovenosa y seguir con una dosis de 1 a 2 g. por hora en infusin
EV, controlando los reflejos rotulianos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria,
o diacepan 10 mg, y repetir la dosis si el caso lo requiera. Si la presin arterial es
mayor de 160/110 administrar hidralazina en dosis pequeas e intermitentes (5 a
10 mg EV en 20 o 30 minutos) o nifedipino sublingual 10 mg, repetir la dosis a
los 20 y 40 minutos evitando que la presin arterial disminuya por debajo de los
140/90 mm Hg. El nimodipino sublingual se est utilizando por sus efectos
hipotensores semejantes al nifedipino y por su accin dilatadora en el
vasoespasmo cerebral
Eclampsia: CDIGO CIE - 10 = 0 15.0: la eclampsia es una patologa muy
frecuente en la altura, 0.6 %, de toda la patologa obsttrica en la altura, una
eclampsia cada 160 partos una eclampsia cada 199 embarazos. Es una
complicacin propia de usuarias con edades promedio de 26.5 aos. El ndice de
prematuridad fue de 51.1% y el de bajo peso al nacer 48.8%, la tasa de mortalidad
perinatal fue 191 por mil nacidos vivos, el 82.8% terminaron su parto con cesrea
y ms del 70% no tuvieron ningn tipo de atencin prenatal. La mortalidad
materna en estos 10 ltimos aos fue de 2 pacientes.
Cuando la usuaria con pre-eclampsia presenta convulsiones tnico-clnicas y/o
estados de coma, el manejo se inicia con una valoracin rpida del estado general,

44

presin arterial, funcin hemodinmica y volumen sanguneo (P.V.C, con catter

central, hematocrito, gasto urinario, sonda Foley en circuito cerrado). Considerar a
la eclampsia como una verdadera emergencia obsttrica y solicitar el apoyo de
todo el personal que se encuentre en ese momento.
Si la usuaria est convulsionando, protegerla, evitando lesiones y traumatismos,
pasada la convulsin, aspirar la boca y faringe luego posicionar a la mujer sobre
su costado izquierdo para reducir el riesgo de aspiracin de secreciones. Dar
oxigeno a razn de 4 a 6 litros por minuto.
Iniciar infusin EV si es posible con catter en va central para medir PVC y
manejar mejor los fluidos. En presencia de hipovolemia realizar reto de fluidos
con solucin salina isotnica hasta conseguir un gasto urinario dentro de los
lmites normales, simultneamente administrar sulfato de magnesio 4 gramos por
va E.V. como dosis de inicio, seguido 5 gramos por va IM en cada nalga, la
dosis de mantenimiento es 5 gramos IM cada 4 horas en nalgas alternadas. Si se
repiten las convulsiones despus de 15 minutos, administrar solucin de sulfato de
magnesio 2 gramos ms EV en un lapso de 5 minutos, controlando los reflejos
rotulianos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria. Seguir con el tratamiento
durante 24 horas despus del parto o de la ltima convulsin, cualquiera que se el
hecho que produjera primero. Antes de repetir la dosis asegurarse de que:

La frecuencia respiratoria no descienda por debajo de 16 respiraciones por

minuto
Los reflejos patelares estn presentes
Que la produccin de orina sea mayor de 30 ml por hora durante las cuatro
horas previas a la siguiente dosis.
El antdoto es el gluconato de calcio que debe de estar a disposicin cada
vez que se utilice el sulfato de magnesio y la dosis es de 1 gramo (10 ml de
una solucin al 10%) EV lento hasta que desaparezcan los sntomas de
intoxicacin.

Por no existir disponibilidad de sulfato de magnesio, en el hospital El Carmen, se

utiliz el diazepan como tratamiento anticonvulsivante de primera lnea: la dosis
es 10 mg. E.V. lento y en un lapso no menor de 2 minutos, repitiendo la dosis si
las convulsiones se repiten. La dosis de mantenimiento es de 40 mg en 500 ml de
solucin salina sin excederse de 30 mg en la hora por el peligro de insuficiencia
respiratoria. No administrar ms de 100 mg en 24 horas. Otra va de
administracin prctica de diazepan es la rectal, cuando la EV no es posible. La
dosis inicial es de 20 mg en una jeringa de 10 ml, sin aguja, bien lubricada
insertndola en el recto hasta la mitad, despus de descargar el contenido dejar la
jeringa implantada comprimiendo las nalgas alrededor de la jeringa durante 10
minutos para que el medicamento no sea expulsado. Si en 10 minutos no se
controlan las convulsiones se administra, 10 mg adicionales por hora de acuerdo
con la respuesta clnica.
Si la presin arterial es igual mayor de 160/110 mm Hg administrar nifedipino
sublingual 10 mg. repetir la dosis a los 20 y 40 minutos evitando que la presin
arterial disminuya por debajo de los 140/90 mm de Hg, la dosis de mantenimiento
es de 20 mg cada 8 horas. El nimodipino sublingual se est utilizando por sus

45

efectos hipotensores semejantes al nifedipino y por su accin dilatadora en el

vasoespasmo cerebral.
Finalizar la gestacin de inmediato despus de haber estabilizado la paciente y
antes de las 12 horas de haber presentado la primera convulsin, conduciendo el
parto si este se inici con cesrea si no existe trabajo de parto. La anestesia
recomendada en la eclampsia es la anestesia general.
Solicitar anlisis de laboratorio incluyendo recuento de
plaquetas,
deshidrogenasa lctica (LDH) y las enzimas hepticas (AST, ALT) bilirrubina,
cada 12 horas para identificar rpidamente el sndrome HELLP en desarrollo o
para seguir su evolucin.
Sndrome HELLP: Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet
count: es una de las complicaciones ms graves de la HIE, puede iniciarse como
hipertensin leve, plaquetopenia leve, escasa disfuncin renal y elevaciones
mnimas de las enzimas hepticas, para llegar luego a la anemia hemlitica
microangioptica, con alteraciones en sangre perifrica (esquitocitos), presencia
de clulas crenadas y policromasia, producto del paso del paso de los glbulos
rojos a travs de los vasos con dao endotelial. Las enzimas hepticas se elevan
por necrosis parenquimal o periportal y depsito de fibrina y microtrombos en los
sinusoides hepticos. La biliurrubina es mayor de 1,2 mg/dL, la deshidrogenasa
lctica mayor de 600 UI/L y transaminasa gluatmica oxalactica mayor de
70UI/L, por lesiones en el hgado, donde se observan depsitos de fibrina en los
capilares sinusoidales, con obstruccin del flujo sanguneo, aumento de la presin
en los capilares sinusoidales y distensin heptica, que se traduce clnicamente
con dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho, si la distensin excede al grado
de distensibilidad de la cpsula de Glisson puede ocurrir ruptura heptica. La
plaquetopenia menor de 100,000/mL, est relacionada con fenmenos de consumo
en la microcircualcin y con coagulacin intravascular diseminada sobreagregada.
Las plaquetas disminuyen por una mayor utilizacin, apareciendo sangrado
generalizado, cuando el recuento plaquetario est por debajo de 20 000/ml.
En la fisiopatologa de esta complicacin es importante sealar la alteracin de la
pared del endotelio de la microcirculacin segmentaria que exponen el colgeno a
la ntima, con adherencia de fibrina y plaquetas que llevan al vasoespasmo con
obstruccin del flujo sanguneo e isquemia.
El manejo del sndrome HELLP es muy semejante al de la eclampsia con el
aadido de sangre fresca para tratar la anemia y el CID sobreagregado. Las
anormalidades hematlogicas desaparecen o mejoran en 2 3 das despus del
parto y la trombocitopenia ms lentamente. La terminacin del parto es
importante en el tratamiento del sndrome HELLP por lo que la cesrea es la
forma ms rpida de hacerla. La cesrea debe de ser practicada de emergencia,
en el menor tiempo operatorio posible y con el mnimo traumatismo. Se prefiere
la incisin mediana infraumbilical, cesrea segmentaria, extraccin del feto y
cierre de tero en un plano. Cierre de aponeurosis, control de hemostasia y cierre
de planos superficiales en segunda intencin

46

Nota: toda gestante con ms de 20 semanas de gestacin y dolor abdominal

localizado en epigastrio hipocondrio derecho, debe ser considerada como
portadora de un sndrome HELLP hasta que no se demuestre lo contrario.
Hipertensin crnica: CDIGO CIE - 10 = 0 : si la usuaria no es calificada
como preeclampsia, estamos frente un cuadro de hipertensin crnica del
embarazo y en estos casos debemos calificarlas como hipertensas crnicas de
Bajo o Alto riesgo.
- Bajo riesgo: son gestantes con hipertensin leve (menos de 150/90 mm Hg), sin
lesin de rgano terminal, sin otras enfermedades sistmicas y con antecedentes
obsttricos favorables. El tratamiento en estos casos incluye una valoracin basal
del estado de los riones, ojos, descarte tiroidopatas, diabetes y enfermedades
autoinmunitarias. Se programaran consultas prenatales semanales hasta las 34
semanas de gestacin con controles seriados de crecimiento fetal intratero a
travs de ecografas peridicas, controles de la funcin renal y del feto con
estudios de perfil biofsico fetal y pruebas de estrs, permitiendo que el embarazo
evolucione hasta el trmino pero no al postrmino.
- Alto riesgo: son gestantes con hipertensin significativa (mayor de 150/90 mm
Hg.) afeccin de rgano terminal, presencia de enfermedades sistmicas o malos
antecedentes obsttricos. El tratamiento en estos casos es primero, valoracin de
la usuaria para determinar la afeccin del rgano terminal y el estado
cardiovascular y renal materno. Se programar consultas prenatales cada 2
semanas hasta las 24 semanas de gestacin y despus cada semana, se estudiar el
crecimiento fetal por ultrasonografa, perfil biofsico fetal, prueba de estrs con
contracciones, a las 30 o 32 semanas de gestacin. Se programar el parto en el
perodo entre las 34 y 38 semanas. La terapia farmacolgica solo se utilizar
cuando la presin arterial se encuentre por encima de 150/90 mm Hg. y la droga
mas utilizada en estos cuadros es la alfametildopa por la inocuidad en la madre y
el feto, tambin se pueden utilizar drogas como la hidralazina, labetalol,
nifedipino y namodipino.

RESUMEN DE DIAGNSTICOS CLNICOS

PRESIN SISTLICA DE 140mm DE Hg. O MAYOR Y PRESIN
DIASTLICA IGUAL O MAYOR DE 90mm. (PARA OTROS 135/85) EN
MS DE DOS LECTURAS CONSECUTIVAS Y CON UN INTERVALO
MAYOR DE CUATRO HORAS PRESIN SISTLICA DE 30mm DE
Hg. Y DIASTLICA DE 15 mm DE Hg MAYOR QUE LA LECTURA
BASAL EN CONTROLES PREVIOS, UNA PRESIN DIASTLICA
DE 90 mm Hg EN MS DE DOS LECTURAS CONSECUTIVAS CON
UN INTERVALO MAYOR DE 4 Hs.
DIAGNOSTIQUE: HIPERTENSIN ARTERIAL: CDIGO CIE - 10 = 0

47

SI LA HIPERTENSIN SE PRODUCE DESPUS DE LAS 20 SEMANAS

DE GESTACIN, DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y/O EN LAS 48
HORAS QUE SIGUEN AL PARTO.
CLASIFIQUE: HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO:
CDIGO CIE - 10 = 0 13

SI LA PRESIN DIASTLICA ES DE 90 - 110 mm DE Hg EN DOS

LECTURAS CONSECUTIVAS CON UN INTERVALO MAYOR DE 4
HORAS Y DESPUS DE 20 SEMANAS DE GESTACIN, MS UNA
PROTEINURIA = > 5/g/L/24 Hs. PROTEINURIA DE 2 ++ a ms
TOMADAS AL AZAHAR
DIAGNOSTIQUE: PRE-ECLAMPSIA LEVE: CDIGO CIE - 10 = 0 14

PRESIN DIASTLICA DE 110 mg, PROTEINURIA DE 5g O MAYOR

EN 24 Hs UNA PROTEINURIA DE 3+++ TOMADA AL AZAHAR
DESPUS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIN, ADEMS
CEFALEA, VISIN BORROSA, HIPERREFLEXIA, OLIGURIA, DOLOR
EPIGSTRICO EDEMA PULMONAR
DIAGNOSTIQUE: PRE- ECLAMPSIA SEVERA: CDIGO CIE - 10 = 0
14.1

SI LA PRESIN DIASTLICA ES DE 90 - 110 mm DE Hg EN MS DE

DOS LECTURAS CONSECUTIVAS CON UN INTERVALO MAYOR DE
4 HORAS, DESPUS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIN,
PROTEINURIA
CONVULSIONES COMA, Y CUALQUIER OTRO
SNTOMA Y SIGNO DE PREECLAMPSIA SEVERA.
DIAGNOSTIQUE: ECLAMPSIA: CDIGO CIE - 10 = 0 15

SI EXISTE:
HEMLISIS: Anormalidades en la sangre perifrica. Bilirrubina total
mayor de 1.2mg/dl
ELEVACIN DE ENZIMAS HEPTICAS: Transaminasa (SGOT) > 70
U/L. Deshidrogenasa Lctica (LDH) > 600 U/L
PLAQUETOPENIA: Menor de 100 000 clulas/mm
DIAGNOSTIQUE: SNDROME HELLP

48

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA BASADO EN

EVIDENCIAS

LA RESTRICCIN DE CALORAS, LQUIDOS, E INGESTA DE SAL NO PREVIENE

LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO Y PUEDE SER PERJUDICIAL
PARA EL FETO
LOS EFECTOS DE LA ASPIRINA, CALCIO Y OTROS AGENTES PARA PREVENIR
LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO AN NO SE HAN PODIDO
DEMOSTRAR
LA DETECCIN Y EL MANEJO TEMPRANOS EN MUJERES CON FACTORES DE
RIESGO SON DECISIVOS PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO Y LA PREVENCIN DE LAS CONVULSIONES

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE

PACIENTES SIN ALTERACIONES MDICAS, OBSTTRICAS, AUSENCIA DE

PROBLEMAS SOCIALES Y GEOGRFICOS QUE EVITEN TRATAMIENTO
AMBULATORIO:

CONTROL INTERDIARIO DE LA PACIENTE

CONTROL DE P.A. PESO DIARIO, EDEMA BSQUEDA DE PROTENAS EN
ORINA DE 24 HORAS, REFLEJOS
PERFIL BIOFSICO FETAL
ORIENTE A LA MUJER QUE AMPLE LOS PERDOS DE DESCANSO Y
QUE SIGA UN RGIMEN ALIMENTARIO NORMAL, DESALIENTE LA
RESTRICCIN DE SAL
NO ADMINISTRE ANTICONVULSIVANTES, ANTIHIPERTENSORES,
SEDANTES NI TRANQUILIZANTES
NO ADMINISTRE DIURTICOS

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA

LA PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y LA ECLAMPSIA SE MANEJA EN FORMA

SIMILAR, LA DIFERENCIA ES EN EL MOMENTO QUE SE TIENE QUE FINALIZAR
EL EMBARAZO, EN LA ECLAMPSIA EL PARTO DEBE PRODUCIRSE DENTRO DE
LAS 12 HORAS QUE SIGUEN A LA PRIMERA CONVULSIN. MIENTRAS QUE:
EN TODOS LOS CASOS DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA EL PARTO DEBE
PRODUCIRSE ANTES DE LAS 24 HORAS DE REALIZADO EL DIAGNSTICO
NO SE RECOMIENDA DE NINGUNA MANERA UN MANEJO EXPECTANTE
HOSPITALIZACIN (SALA DE DILATACIN)
VALORACIN DE LA P.A. Y DIURESIS C/H
EXAMEN DE LABORATORIO: (NUMERACIN, FRMULA LEUCOCITARIA,
RECUENTO DE PLAQUETAS, ORINA COMPLETA, CUANTIFICACIN DE
PROTENAS EN 24 hs. DEPURACIN DE CREATININA, CIDO RICO,
TRANSAMINASAS HEPTICAS FIBRINOGENO Y PRUEBAS DE COAGULACIN
PERFIL BIOFSICO FETAL, TESTS ESTRESANTE, VOLUMEN DE LIQ.
AMNITICO, AMNIOCENTESIS
* CATETERISMO DE UNA VENA CENTRAL PARA PVC
* CATETERISMO DE VEJIGA SONDA FOLEY
* RETO DE FLUDOS 500cc Cl Na 9/00 Y SEGUIR CON FLUDOS HASTA LOGRAR

49

GASTO URINARIO NORMAL, 30 ML A LA HORA

* PREVENIR LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO O DIAZEPAM
* SI LA P.A. SE MANTIENE POR ENCIMA DE 160/110 Y EL GASTO URINARIO ES
NORMAL, UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS: Nifedipino 20 mg sublingual repetir si
la presin se mantiene elevada despus de 15 minutos
* ESTABILIZADA LA PACIENTE TERMINAR EL EMBARAZO CON INDUCCIN O
CESREA ANTES DE LAS 24 HORAS DEL DIAGNSTICO

ECLAMPSIA

PEDIR AYUDA MOVILIZAR AL PERSONAL TRABAJO EN EQUIPO

EVALUAR RPIDAMENTE LA RESPIRACIN Y EL ESTADO DE CONCIENCIA
EXAMINAR LAS VAS AREAS, P.A. Y EL PULSO
COLOCAR SOBRE EL LADO IZQUIERDO
PROTEGER CONTRA LESIONES PERO SIN SUJETAR A LA PACIENTE
INICIAR INFUSIN I.V. CON AGUJA DE CALIBRE 16
ADMINISTRAR OXGENO A 4 L/MINUTO

MEDICACIN ANTICONVULSIVANTE:

SULFATO DE Mg 4g. E.V. LENTO Y 5g IM CON 1 ml DE LIDOCAINA AL 2% EN CADA

NALGA
SI SE REPITEN LAS CONVULSIONES DESPUS DE 15 MINUTOS, ADMINISTRAR 2 g
E.V. AL 50% EN 5 MINUTOS,
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 5 g AL 50% MS 1 ml DE LIDOCAINA CADA 4 HORAS
EN NALGAS ALTERNADAS, SEGUIR HASTA 24 HORAS DESPUES DEL PARTO O LA
LTIMA CONVULSIN O 2 GRAMOS EN INFUSIN EN SOLUCIN SALINA C/4Hs
RETARDE O NO SIGA CON EL MEDICAMENTO, SI LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
ESTA POR DEBAJO DE 16 POR MINUTO, REFLEJOS PATELARES AUSENTES Y
PRODUCCIN URINARIA ESTA POR DEBAJO DE LOS 30 ml POR HORA, DURANTE
LAS 4 HORAS PREVIAS A LA SIGUIENTE DOSIS
EN CASO DE PARO RESPIRATORIO: VENTILACIN CON MSCARA, BOLSA O
INTUBACIN Y GLUCONATO DE CALCIO 1g ( 10 ml AL 10%) E.V. LENTAMENTE.
SI LA P.A. SE MANTIENE POR ENCIMA DE 160/110 Y EL GASTO URINARIO ES
NORMAL, UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS: Nifedipino 20 mg sublingual repetir si la
presin se mantiene elevada despus de 15 minutos

MEDICACIN ANTICONVULSIVANTE:

DIAZEPAN: 10 mg EV LENTO EN 2 MINUTOS

SI SE REPITEN LAS CONVULSIONES REPETIR LA DOSIS
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 40 mg EN 500 DE SOLUCIN SALINA AL 9/oo
NO ADMINSTRAR MS DE 100mg EN 24 HORAS PUEDE PRODUCIR DEPRESIN
RESPIRATORIA
ADMINISTRACIN POR VA RECTAL: DOSIS INICIAL DE 20mg EN UNA
JERINGA DE 10 ml. QUITE LA AGUJA, LUBRIQUE EL CUERPO DE LA JERINGA,
INSENTARLA EN EL RECTO HASTA LA MITAD. DESCARGAR EL CONTENIDO
DEJANDO LA JERINGA COMPRIMIENDO LAS NALGAS POR 10 MINUTOS
SI EN 10 MINUTOS NO SE HAN CONTROLADO LAS CONVULSIONES
ADMINISTRAR 10 mg ADICIONALES CADA HORA

50

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS
2. Conducta en las hemorragias obsttricas
2.1. Hemorragias del primer trimestre: CDIGO CIE - 10 = 0 20
Son hemorragias que se presentan durante los tres primeros meses del embarazo,
sus principales causas son: aborto, enfermedad del trofoblasto y embarazo
ectpico.
2.1.1. Aborto: CDIGO CIE - 10 = 0 03
Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin, 22 semanas
de amenorrea o cuando el producto de la gestacin expulsado no pasa de los 500 g
de peso y 25 cm de talla. Su incidencia en el hospital El Carmen es del 19.4%, un
aborto por cada 4.1 partos o un aborto en 5.1 embarazos. El aborto sptico, es una
de las causas ms importantes de mortalidad materna en el medio, el aborto se
presenta en mujeres con una edad promedio de 25.3 aos, la mayora de ellos
fueron espontneos pero existe un 17.8% de inducidos, (12.9% de infectados y un
5.4% sepsis grave.) No tuvieron control prenatal el 92.2% de las pacientes. La
mortalidad materna en nuestra serie fue de 4 pacientes.

- Etiologa:
- Causas Ovulares: son aproximadamente el 65% de los abortos espontneos
Anomalas cromosomiales
Malformaciones embrionarias y fetales
Anormalidades en la Placentacin
Implantaciones anormales del embrin
Agentes teratgenos (radiacin, agentes qumicos)
Agentes infecciosos (Leysteria monocytogenes, toxoplasmosis,
Rikettsias y algunos tipos de virus)

- Causas maternas: Edad materna

Multiparidad
Antecedentes de abortos
Enfermedades sistmicas, infecciosas (toxoplasma)
Desnutricin
Desrdenes inmunolgicos (incompatibilidad ABO)
Factores txicos
Malformaciones uterinas
Endocrinopatas (del tiroides, ovario, trofoblasto)
Causas psicoemocionales.
Traumatismos fsicos. Etc.

Clasificacin:

51

- Por la forma de interrupcin: Espontneos y

Provocados o inducidos.
- Por edad gestacional: Abortos tempranos (menores de 12 semanas)
Abortos tardos (de 12 hasta las 20 semanas).
- Por su evolucin Clnica:

Amenaza de aborto: CDIGO CIE - 10 = 0 20: sangrado genital, dolor

abdominal, cuello uterino cerrado, saco gestacional normal, tero
aumentado de volumen y de acuerdo con la edad gestacional. Ecografa:
presencia del embrin desde la 5ta a la 6ta semana, actividad cardiaca fetal
desde la 6ta a la 8va semana. Subfraccin beta (-hCG) estable y de
acuerdo con la edad gestacional

Aborto Inminente: exageracin de los signos anteriores, acompandose

de cambios en el cuello uterino (incorporacin, dilatacin, integridad de
las membranas ovulares).
Aborto Inevitable: a los signos anteriores se acompaa de rotura de
membranas y presencia de material fetoplacentario en el canal cervical.
Aborto en Curso: al cuadro anterior se agrega prdida de lquido, trozos
parciales a travs de genitales.
Aborto Incompleto: CDIGO CIE - 10 = 0 06: hemorragia persistente
por la retencin de restos que no han podido ser eliminados.

Aborto Completo: expulsin completa del huevo y sus anexos.

Aborto Diferido: o Frustro, embrin muerto y retenido, no expulsado por
un perodo mnimo de dos meses despus de haber ocurrido la muerte
embrionaria o fetal.

- Por su frecuencia: Aborto habitual (tres o ms abortos consecutivos).

Aborto recurrente (tres abortos no consecutivos)
- Por su complicacin infecciosa: No infectado
Infectado
Sptico
Shock sptico
- Sndrome icteroazomico de Mondor: muy grave poco frecuente, producido por
la toxina del Clostridium perfringes, con hemlisis, ictericia y hemoglobinuria por
insuficiencia renal aguda debido a necrosis tubular. La infeccin uterina es
producida por lo general por maniobras abortivas y raras veces despus de un
parto atendido en condiciones precarias, con pasaje de los grmenes y sus toxinas
desde la cavidad uterina hacia la circulacin general. El tratamiento es en base de
Penicilina en dosis de 20 a 40 millones EV ms aminoglucsidos clindamicina
metronidazol EV hasta 5 das despus de que remitan los signos clnicos

Diagnstico:

52

Se basa en:
- Historia clnica completa, evaluacin de los factores de riesgo, determinacin
de la edad gestacional, sintomatologa clnica (sangrado vaginal, y dolor
plvico.)
- Examen clnico: evaluacin del estado general, evaluacin de las funciones
vitales: fiebre, hipotensin.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales, signos
peritoneales.
- Examen ginecolgico: sangrado vaginal, expulsin de tejidos ovulares,
examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exmenes auxiliares: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo
sanguneo Rh, examen de orina, -hCG, ecografa plvica, cultivo de
secrecin cervical.

Manejo y Tratamiento:
Amenaza de aborto: CDIGO CIE - 10 = 0 20
Hospitalizacin
Reposo absoluto
Tratamiento de las patologas concomitantes
Progestgenos si existe insuficiencia del cuerpo lteo
Aborto inevitable a incompleto: CDIGO CIE - 10 = 0 06
Va EV (brnula n 18) ClNa 9/oo con 30 UI de oxitocina 40 gotas/m
Evacuacin de contenido uterino por aspiracin o legrado uterino
AMEU cuando el embarazo es menor de doce semanas
Aborto diferido: CDIGO CIE - 10 = 0 21
Induccin del aborto con prostaglandinas o misoprostol en el fondo
de saco posterior de 25 50 ug cada 4 6 horas o Citotec 200 a
400 ug cada 12 horas VO; 30 UI de oxitocina en ClNa 9/oo, EV
(con brnula n 18) 40 gotas/minuto. Evacuacin por aspiracin o
legrado uterino.
Manejo de las complicaciones:
Las ms frecuentes son: hemorragia, sepsis, shock sptico, perforacin uterina y
desgarros del canal, estas complicaciones sern manejadas de acuerdo con el
cuadro clnico y fueron descritos en otros captulos de la obra.

2.1.2 Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG):

Definicin:
Comprende a tumores que se originan en el corion fetal de la placenta y
comparten 3 caractersticas importantes: a) Posibilidad de cura con quimioterapia.
b) Son productores de gonadotrofina corinica humana (hCG), marcador tumoral

53

til para el diagnstico y seguimiento, y c) Se originan en tejidos fetales que

tienen tejidos paternos de histocompatibilidad no compartida con el husped
materno, lo que dara lugar a un rechazo inmunolgico que podra actuar en forma
sinrgica con la quimioterapia..
Categoras Clnicas:
Las ETG comprenden dos procesos biolgicos 1) Persistencia de tejido
trofoblstico despus de un embarazo, fenmeno visto en la mola parcial y mola
completa que no alcanzan a ser neoplasias verdaderas. 2) Trofoblasto maligno
(coriocarcinoma y tumor trofoblstico de origen placentario) que llegan a
manifestarse como neoplasias verdaderas. Actualmente se describen cuatro
categoras de ETG: mola hidatiforme completa, mola parcial, coriocarcinoma y
tumor trofoblstico placentario. Segn el tipo de embarazo que precede a las
ETG, los riesgos de que se presente una de las categoras de la enfermedad
trofoblstica gestacional es como sigue:
a) Una gestacin normal tiene el riesgo de coriocarcinoma de 1 en cada 10,000
embarazos normales.
b) Un embarazo molar parcial tiene una tasa de persistencia de mola de 10 a 15%
se pueden ver algunos casos de coriocarcinoma.
c) En un embarazo molar completo la tasa de persistencia de tejido trofoblstico
es de 20 a 30% y la de coriocarcinoma 1/40.
Los tumores trofoblsticos no gestacionales se desarrollan a partir de clulas
germinales de las gnadas, fundamentalmente del testculo, en forma aislada o en
combinacin con otras formas tumorales, teratocarcinomas, carcinoma
embrionario. Tambin pueden ser de origen extragonadal derivado de clulas
primordiales germinales desplazadas a otros lugares del organismo, como, cuerpo
pineal, mediastino y retroperitoneo.

Mola Hidatiforme: CDIGO CIE - 10 = 0 01

Su frecuencia en el hospital es de 0.5%, una mola cada 184 partos, o un
embarazo molar por cada 235 embarazos. La edad promedio de las pacientes con
mola es de 30 aos y la edad gestacional del producto fue de 13.8 con un mnimo
de 6 semanas y un mximo de 26 semanas de amenorrea. El 85% terminaron con
legrado uterino por aspiracin y el 15% con histerectoma. La mola es la forma
ms comn de la ETG, sus estructuras anatmicas se asemejan a racimos de uvas,
que representan a las vellosidades coriales edematizadas, con ausencia de feto
viable y se presenta en dos formas:
Mola hidatiforme completa: CDIGO CIE - 10 = 0 01.0
Es la degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales con las
siguientes caractersticas: Apariencia de racimos de uvas. Presencia de
degeneracin hidrpica generalizada de las vellosidades coriales, hiperplasia del
cito y sincitiotrofoblasto de grado diverso. El embrin muere muy precozmente,
antes de que se inicie la circulacin por lo que no se encuentra eritrocitos en las

54

vellosidades. tero ms grande de lo que corresponde a la edad gestacional

cronolgica. Presencia de quistes lutenicos en los ovarios. Niveles de -hGC
ms elevados que para la edad que le corresponde a un embarazo normal.
Ausencia de feto o tejido amnitico. Presencia de proliferacin trofoblastica.
Citogeneticamente son clulas diploides con dos cromosomas X de origen paterno
(cariotipo 46 XX en el 85% y 46 XY en el resto.) Tiene mayor posibilidad de
desarrollar enfermedad trofoblstica persistente o secuelas malignas que la mola
parcial.
Mola hidatiforme parcial o incompleta: CDIGO CIE - 10 = 0 01.1
Presenta tejido fetal. Su constitucin citogentica es triploide con cromosomas
paternos y maternos (cariotipo 69 XXX, 69XXY 69 XYY) Desarrollo de
vellosidades hidrpicas con proliferacin trofoblstica variable de distribucin
focal y en menor proporcin que la mola completa. La hiperplasia del trofoblasto
es focal y slo sucede en el sincitiotrofoblasto. Es frecuente encontrar sangre fetal
en los capilares de las vellosidades. El tero aumentado, los quistes lutenicos o
las secuelas malignas son raros. Es muy probable que sean diagnosticados como
abortos incompletos con degeneracin hidrpica por lo que sin duda son
subdiagnsticados en una proporcin muy elevada.
Corioadenoma destruens, mola invasiva: CDIGO CIE - 10 = D39.2
La mola hidatiforme es considerada invasiva cuando el trofoblasto penetra el
miometrio o los vasos sanguneos, est constituida por ndulos o zonas de
hemorragia en el miometrio extendindose a la pared uterina con perforacin y
hemorragias graves. La extensin de las vellosidades a travs de los vasos puede
dar lugar a localizaciones en rganos distantes, pulmn, cerebro, vagina, etc.

2.1.2.2. Coriocarcinoma gestacional: CDIGO CIE - 10 = C.58

Es la forma maligna de la ETG y puede seguir a cualquier tipo de embarazo,
molar, ectpico, a trmino o aborto. Histolgicamente se caracteriza por anaplasia
del tejido trofoblstico compuesto por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto pero
no se encuentran vellosidades. Est asociado con hemorragia, necrosis e invasin
vascular, por lo que da metstasis rpida y temprana. Produce -hGC que puede
utilizarse como marcador tumoral. La quimioterapia es el tratamiento de eleccin.

2.1.2.3. Tumor Trofoblstico de origen Placentario:

Es la categora ms rara y recientemente reconocida de ETG, presenta
caractersticas diferentes al embarazo molar y coriocarcinoma. Puede estar
asociado a cualquier tipo de embarazo, tiene un solo tipo celular: Trofoblasto
intermedio. Puede infiltrar el endometrio, miometrio, y las arterias espirales
comprometiendo el flujo sanguneo al espacio intervelloso. Tiene un curso clnico
variable e impredecible, en un 90% su comportamiento es benigno y en el 10%
puede dar metstasis. La produccin de -hGC es variable, incluso puede estar
ausente y en este caso mucho mas confiable para seguir la evolucin de la

55

enfermedad es mejor el dosaje de Lactgeno Placentario Humano. El tumor

trofoblstico de origen placentario suele ser resistente a la quimioterapia por lo
que el diagnstico temprano, seguido de histerectoma, si el sangrado persiste,
puede ser la mejor alternativa de tratamiento.
Cuadro Clnico:
Clsicamente la EGT inicia con la signologa y sintomatologa de una gestacin
normal, posteriormente y en un tiempo variable aparecen manifestaciones de una
gestacin que no evoluciona normalmente y progresivamente pueden aparecer:
-

Prdida sangunea vaginal en cantidad variable, en pacientes con ausencia de

menstruacin de pocos meses de duracin.
Presencia de hipermesis gravdica, sntomas y signos de hipertiroidismo, por
la tirotrofina producida por el trofoblasto, la hipertensin precoz se presenta
con poca frecuencia.
En el examen fsico puede haber compromiso del estado general.
tero generalmente de mayor tamao con relacin al tiempo de amenorrea y
de consistencia anormalmente blanda.
Ausencia de movimientos, latidos y partes fetales.
En algunas pacientes se pueden identificar la presencia de tumores ovricos
bilaterales de diferente tamao (quistes lutenicos)
Algunas veces se aprecia expulsin de vesculas molares.

Exmenes Auxiliares:
-

Ecografa plvica (imagen caracterstica, en panal de abejas o copos de nieve)

Radiografa de pulmones. Tomografa, (hgado, cerebro) descarte de
metstasis.
Dosaje de gonadotrofinas corinicas. Subunidad beta, -hCG, su ausencia
descarta la enfermedad y su presencia no necesariamente indica la presencia
de la enfermedad pero es de gran utilidad, como marcador tumoral para el
seguimiento y evaluacin del tratamiento.

Manejo y tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional ETG:

Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad de curacin y para ello es
importante establecer la categora o estadio de la enfermedad y desde un punto de
vista prctico las pacientes pueden ser estratificadas en dos grandes categoras:
ETG no metastsica, si la enfermedad est confinada solo al tero y ETG
metastsica si existen metstasis fuera del tero.
a) Manejo y tratamiento de la ETG no metastsica (ETGNM):
Realizado el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica
y no se produce el aborto espontneo, se debe de proceder a la evacuacin del
embarazo mediante succin, legrado uterino y excepcionalmente histerectoma.

56

Evacuacin por aspiracin y legrado: depende de la altura uterina en el momento

de la evacuacin:
-

Altura Uterina por debajo del Ombligo, Gestacin menor de 12 semanas: se

procede a la dilatacin cuidadosa del cuello y evacuacin del contenido de la
cavidad uterina por aspiracin y/o legrado uterino, asegurndose de la
evacuacin total del tejido molar, siempre bajo goteo de oxitocina, 30 UI en
1000 ml de solucin salina isotnica.
Altura Uterina a nivel del ombligo o por encima: induccin con goteo de
oxitocina, prostaglandinas o su anlogo misoprostol (Citotec) colocado en el
fondo de saco vaginal 25 o 50 ug. cada 4 6 horas.

Si se produce la evacuacin parcial o completa, proceder como en el caso anterior.

Si no dan resultado la induccin, proceder a legrado por aspiracin y/o
instrumental bajo goteo permanente de infusin de ocitocina, previa dilatacin
pasiva del cuello usando sonda de Foley o tallos de laminaria.
La histerectoma debe de considerarse como tratamiento definitivo en grandes
multparas con volmenes de tero compatibles con ms de 16 semanas de
gestacin. En los casos enunciados, la histerectoma evita perforacin uterina,
hemorragia masiva y sus complicaciones. Existen datos de que este tipo de
tratamiento disminuye en 5 veces el tratamiento quimioterpico. Es recomendable
en el protocolo de tratamiento, la investigacin laparoscpica para, descartar
perforaciones uterinas, metstasis plvicas, en hgado y para la puncin de los
quistes lutenicos grandes. El manejo posterior puede hacerse con las siguientes
opciones:
Quimioprofilaxis:
Reduce la frecuencia de persistencia de la enfermedad. Debe ser utilizado en casos
particulares donde la paciente no tiene asegurado un buen seguimiento. Se
indicar tratamiento profilctico a pacientes que despus de la evacuacin
presenten: -hGC mayor de 100,000 mlU/ml, quistes lutenicos mayores de 6 cm
y la presencia de complicaciones mdicas como pre-eclampsia, embolizacin
trofoblstica o manifestaciones de tormenta tiroidea. La droga a utilizarse es la
Actinomicina D a una dosis de o.15 mg/Kg/da EV Metrotexate 0.4 mg/Kg VO
IM por 5 das.
Tratamiento inmediato con quimioterapia: Indicado en mujeres que tienen
diagnstico de coriocarcinoma gestacional limitado al tero despus de cualquier
tipo de gestacin.
Observacin:
Toda paciente con ETG no metastsica deben ser controladas posteriormente a la
evacuacin, con dosaje de subunidad de la hGC, cada 7 a 15 das hasta que sta
sea negativa, luego cada 2 meses hasta completar el ao. Tres pruebas negativas
indican remisin y la paciente puede salir del control en condiciones de alta, se
recomienda anticoncepcin obligada de un ao. Un 50% de las pacientes
presentan niveles elevados de gonadotrofina despus de las primeras 8 semanas de

57

la evacuacin, en esto casos el tratamiento con quimioterapia puede con un solo

agente y los esquemas mas utilizados son: Metrotexate 0.4 mg/Kg VO VE
durante 5 das. Actinomicina D. 0.15 mg/Kg EV durante 5 das. Metrotexate mas
factor citrovorum (cido flico a dosis alta) 1 mg/Kg IM los das 1, 3, 5 y 7; y 0.2
mg/Kg IM los das 2, 4, 6, y 8 de tratamiento. La histerectoma en estos es una
alternativa especialmente en mujeres que hayan completado el nmero deseado de
hijos y en aquellas que no tienen posibilidades de seguir un tratamiento y control
adecuados.
b) Manejo y tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Metastsica:
Los rganos donde las metstasis se presentan con mayor frecuencia son:
pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hgado y riones. El tratamiento de la
EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es
necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificacin y ubicar a la paciente en
algunos de los grupos para aplicar el protocolo recomendado.
Clasificacin de la FIGO:
Establece categoras de la ETG teniendo en cuenta la localizacin de la
enfermedad, presencia o no de metstasis, adems considera tambin como
factores de riesgo:
-

-hGC mayor de100 000 mU/ml.

Enfermedad mayor de 6 meses despus del embarazo.

Clasificacin del Organizacin Mundial de la Salud:

Es una clasificacin simplificada donde se asigna puntajes que se relacionan con
el pronstico de la enfermedad y las pacientes son separadas por categoras de
riesgo en:
a) Pacientes de Bajo Riesgo:
Pacientes menores de 39 aos, con gestacin anterior de mola, aborto o embarazo
a trmino y un tiempo de aparicin de la enfermedad, despus de una gestacin
menor de 4 meses y hCG menor de 100,000 UI/ml y tumor menor de 3 cm sin
metstasis. En estos caso el tratamiento es con una sola droga, metrotexate 0.4
mg/Kg por da durante 5 das, Actinomicina D 0.15 mg EV cada dos semanas. Si
falla, utilizar quimioterapia combinada con el rgimen MAC (Metrotexate 0.3
mg/Kg por 5 das, Actinomicina D, 0.15 mg/Kg por 5 das, Ciclofosfamida 200
mg/Kg por 5 das).
b) Pacientes de Alto Riesgo:
Pacientes mayores de 39 aos, con gestaciones que pueden ser: mola, aborto o
gestacin de trmino, tiempo de enfermedad mayor de los 4 meses despus de la
gestacin, hCG mayor de 100,000 UI/ml, tamao del tumor mayor de 5 cm,

58

metstasis en rin, hgado, en estos casos el tratamiento es multidroga con el

esquema MAC, o el EMA-CO en un centro especializado.

2.1.3. Embarazo ectpico: CDIGO CIE - 10 = 0 00

Definicin:
Gestacin localizada fuera de la cavidad uterina. El trmino de gestacin ectpica
es ms amplio que el de extrauterino, ya que incluye gestaciones en la porcin
intersticial de la trompa, en un cuerpo rudimentario o en el cuello, fuera de otras
localizaciones en el ovario y cavidad abdominal. La frecuencia es de 0.7%, un
embarazo ectpico por cada 234 partos o un ectpico por cada 299 embarazos. La
edad promedio de pacientes que presentaron embarazo ectpico fue de 29 aos y
la edad gestacional promedio de los embarazos ectpicos 7.3 semanas de
amenorrea, el 100% de los embarazos ectpicos fueron complicados con
hemorragia interna y shock hipovolmico, en los ltimos dos aos la frecuencia
aumento al 8.6%.
Factores predisponentes:
- Enfermedad Inflamatoria Plvica
- Embarazo Ectpico Anterior
- Ciruga tubaria previa, adherencias tubarias
- Tuberculosis genital, tumores y quistes tubarios
- Dispositivos Intrauterinos

Clasificacin:
- Por su localizacin: Tubrico (Intersticial, smico, ampular, fimbrial): 0 00.1
Ovrico: CDIGO CIE - 10 = 0 00.2
Intraligamentario: CDIGO CIE - 10 = 0 00.8
Cervical
Abdominal CDIGO CIE - 10 = 0 00.0
- Por su evolucin: Complicado CDIGO CIE - 10 = 0 08.9
No complicado.
Formas de terminacin:
-

Rotura tubrica: es la complicacin ms frecuente del embarazo ectpico, la

localizacin en la porcin stmica suele romperse precozmente (5 a 7 semanas
de gestacin), la intersticial ms tardamente (12 semanas).
Aborto tubrico: se produce cuando el huevo es expulsado a travs del ostium,
las paredes de la trompa se mantiene intactas y el sangrado es menor que en la
rotura.
Implantacin secundaria, regresin espontnea, embarazo ovrico son
situaciones poco frecuentes sin embargo en nuestra casustica referimos un
caso de embarazo abdominal a trmino despus de una cesrea corporal con
dehiscencia de sutura uterina.

59

Sntomas y Signos:
-

Embarazo ectpico no complicado: Puede presentarse en forma aislada:

o Amenorrea variable, seguida de prdida de sangre por genitales,
producida por aporte hormonal insuficiente para mantener la reaccin
fisiolgica endometrial conocida como reaccin decidual o fenmeno
de Arias Stella.
o Dolor hipogstrico.
o Tumoracin anexial dolorosa
o Dolor a la movilizacin del cuello uterino.

Embarazo ectpico complicado:

- Shock Hipovolmico
- Signos peritoneales
- Dolor en la regin subdiafragmtica o en el hombro

Exmenes auxiliares:
- Hemoglobina y Hto seriados. Hemograma. Grupo Sanguneo. Rh
- Examen de orina. Prueba biolgica de embarazo.
- Subunidad Beta seriada (se duplica en dos das durante el 1er trimestre)
- Culdocentesis. Paracentesis
- Examen bajo anestesia
- Ecografa
- Laparoscopa

Manejo y Tratamiento:
Es diferente y de acuerdo con el embarazo ectpico, complicado o no:
- Embarazo Ectpico no Complicado:
Existe la posibilidad de manejo mdico conservador: En casos de embarazo
ectpico no roto igual o menor de 4 cm. de dimetro, sin historia de enfermedad
heptica, renal ni lcera pptica, cuando el nivel de hCG es menor de 1500 UI/ml,
Hb mayor de 11 g, leucocitos 3,000/ml y plaquetas ms de 100 000. En estos
casos la paciente debe ser hospitalizada y en manos de personal especializado
utilizar el siguiente esquema: Metrotexate 1 mg/Kg IM el primer da. Factor
Citrovarum (Leucovorin) 0.1 mg/Kg IM el segundo da. Se repite por 4 veces
sucesivas y si la paciente requiere ms de dos dosis se descansar una semana.
Solo se indicar una segunda serie si los valores de -hCG se mantienen estables
o ascienden en 2 registros sucesivos, con el control ecogrfico y de -hCG diarios.
- Embarazo Ectpico Complicado:

60

En general el cuadro que predomina es el shock hipovolmico siendo el

tratamiento es la reposicin rpida del volumen con sangre o sucedneos o cloruro
de sodio al 9 por mil a travs de una brnula N 18. Una vez estabilizada se realiza
laparotoma y el tipo de operacin depender de la localizacin de la gestacin:
-

Si el embarazo ectpico es tubrico se proceder a salpinguectoma,

salpinguectoma ms reseccin del cuerno, reseccin segmentaria de la trompa
o salpingostoma si queremos realizar ciruga conservadora.
En embarazo ectpico intersticial: se realizar reseccin cornal ms
reparacin del defecto y salpinguectoma del lado comprometido.
En el embarazo ectpico ovrico: Ooforosalpinguectoma del lado afectado.
En el embarazo cervical: curetaje del endocervix y el endometrio, ligadura de
arterias uterinas, hipogstricas, taponamiento crvicovaginal. Histerectoma.
Embarazo ectpico abdominal: se procede a la extraccin del feto y sus
membranas quirrgicamente, ligadura del cordn muy cerca de la placenta,
dejar la placenta insitu. Tratamiento con metrotexate.

Medidas Preventivas:
Diagnstico y tratamiento precoz de la Enfermedad Inflamatoria Plvica. Uso de
anticonceptivos de barrera, Prevenir las enfermedades de transmisin sexual,
evitar las complicaciones del aborto infectado, control adecuado de la usuaria de
DIU.

2.2. Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

Son hemorragias que se producen en la segunda mitad de la gestacin y son:
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura de tero y rotura
de seno marginal:
2.2.1.

Placenta previa: CDIGO CIE - 10 = 0 44 Y 0 44.1

Definicin:
Es un proceso caracterizado por la insercin de la placenta en el segmento inferior
del tero, por delante de la presentacin fetal y que clnicamente puede presentar
distintos grados de hemorragia.
Frecuencia:
La frecuencia es del 0.7% de las patologas obsttricas, un caso de placenta previa
cada 127 partos o una placenta previa en 157 embarazos. La placenta previa tiene
mayor incidencia en madres mayores de 29.8aos de edad y una paridad promedio
de 2.1. Es una de las hemorragias del tercer trimestre que presenta una tasa
perinatal I de168 por mil nacidos vivos un ndice de prematuridad de40.5%, bajo
peso al nacer 33.9%, el 98% terminaron sus partos con cesrea y el 75% de las
pacientes con placenta previa tuvieron control prenatal.
Anatoma Patolgica:

61

En el lugar de insercin de la placenta existe un desarrollo considerable de los

vasos sanguneos, en algunos casos la invasin del trofoblasto puede llegar hasta
el miometrio pudiendo evolucionar hacia la placenta acreta. La placenta por lo
general, es ms grande, ms delgada y ms irregular, puede existir atrofia de
algunos cotiledones, las membranas son gruesas pero ms frgiles y pueden
hallarse desgarradas en el reborde placentario, es importante recordar que el
colgajo de las membranas en los casos de inserciones bajas de placenta se
encuentra por debajo de los 10 cm. De acuerdo con la implantacin de la placenta
en el tero existen variedades de placenta previa: Lateral, cuando se inserta en el
tercio inferior del tero a una distancia del orificio interno del tero menor a los
10 cm pero sin llegar al mismo orificio. Marginal, cuando el reborde placentario
llega al margen del orificio interno del tero. Oclusiva o centro total, cuando se
implanta sobre toda el rea cervical. Oclusiva parcial, cuando slo ocupa una
parte del orificio cervical.
Etiologa:
-

Capacidad Tarda de Fijacin del Trofoblasto: si la capacidad de fijacin del

trofoblasto es muy precoz, el huevo se implanta en la trompa y da origen a un
embarazo tubario o localizado en segmentos superiores del tero, pero si la
capacidad invasiva del trofoblasto se desarrolla tardamente, la insercin de la
placenta ser mas baja y en algunos casos el huevo puede ser eliminado como
un microaborto.

Endometrio con capacidad de implantacin disminuida: como sucede en las

infecciones localizadas en niveles superiores del tero (endometritis) la
placenta se desplaza hacia lugares sin patologa buscando superficies sanas de
endometrio (segmento uterino) para poder insertarse. Lo mismo ocurre en
legrados uterinos violentos con destruccin de la capa esponjosa del
endometrio del fondo uterino

Alteraciones endometriales: en el momento de la implantacin, si el

endometrio es sano el huevo se fija en el fondo uterino, las vellosidades se
hipertrofian, forman la placenta y el resto de las vellosidades sufren un
proceso de atrofia hasta constituir el corion liso, cuando el endometrio
presenta un proceso patolgico las vellosidades que estn destinadas a
atrofiarse no lo hacen y se constituyen en la nueva placenta (placenta refleja)
que al crecer hace que el trofoblasto se asiente en la caduca verdadera, con la
consiguiente ubicacin inferior de la placenta.

Diagnstico:
El signo fundamental de la Placenta Previa es la hemorragia que se presenta por lo
general en el segundo y tercer trimestre del embarazo, siendo ms frecuente al
final de la gestacin. La hemorragia por placenta previa tiene algunas
caractersticas que son muy particulares: a) La sangre es lquida roja, rutilante. b)
Es indolora y se presenta de preferencia en las noches. c) Aparece en forma
intermitente y los espacios sin hemorragia se hacen cada vez mas cortos conforme
avanza el embarazo. El mecanismo de produccin de la hemorragia en el

62

embarazo es el desprendimiento de los bordes de la placenta producido por el

deslizamiento de sta sobre los tejidos uterinos con rotura de los vasos
interuteroplacentarios produciendo hemorragia de intensidad variable. El sangrado
por lo general es de origen materno, excepcionalmente puede ser de origen fetal
(cuando existe compromiso de las vellosidades). Existen pruebas para distinguir
si la sangre que sale por genitales es de origen materno o fetal, una de ellas
consiste en llenar dos tubos de ensayo con 5 ml, de agua y 6 gotas de hidrxido de
potasio al 10%. Se aade luego en uno de los tubos 3 gotas de sangre materna
extrada de una vena y en el otro tubo 3 gotas de sangre que se est perdiendo por
genitales. Al cabo de dos minutos el tubo con sangre materna adquiere una
coloracin verde amarillenta, mientras que el tubo que contiene sangre obtenida
de vagina con contenido de hemates de origen fetal la solucin se vuelve rosada.
Otro de los signos de placenta previa son las presentaciones viciosas por el
impedimento de la acomodacin del feto en el tero debido a la insercin baja de
la placenta.
El tacto vaginal que est contraindicado, se puede realizar slo cuando se
encuentre todo dispuesto para una cesrea de emergencia y en sala de operaciones.
Al examen se encuentra una sensacin de almohadilla producida por la placenta
que se interpone entra la presentacin y los dedos que palpan. El examen se
complementa con especuloscopa vaginal para determinar el origen del sangrado
Para confirmar el diagnstico se realiza un examen ecogrfico que nos muestra la
insercin placentaria y la ubicacin exacta de la misma.
Diagnstico Diferencial:
Como en cualquier tipo de hemorragia genital es necesario investigar si sta es de
origen ginecolgico (cervicitis hemorrgica, cncer de cuello uterino, varices de
vagina lesiones traumticas etc.), para ello es a veces necesario el examen con
espculo vaginal para determinar si el sangrado proviene del tero. Confirmado el
sangrado de origen uterino conviene hacer el diagnstico diferencial con el
desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina.
Manejo y tratamiento:
Si no de dispone de ecografa diagnstica o sta es poco confiable, traslade a la
paciente al quirfano con el equipo quirrgico y el pediatra presentes, realice
examen vaginal con espculo previa asepsia correspondiente. Si el cuello esta
dilatado y se aprecia tejido placentario, practique la cesrea de emergencia. Si el
cuello no est dilatado y se aprecia sangrado a travs del orificio externo de tero,
retire el espculo y proceda al tacto vaginal con mucho cuidado, si se palpa un
tejido esponjoso, confirme la placenta previa y proceda a la cesrea, si se palpa
una cabeza fetal firme descarte placenta previa y planifique el parto si el feto esta
maduro.
2.2.2. Desprendimiento prematuro de placenta: CDIGO CIE - 10 = 0 45
Definicin:

63

Es la separacin accidental total o parcial de la placenta despus de las 20

semanas de gestacin y antes del nacimiento del feto. Su frecuencia en la altura
est en el 0.37% de la patologa obsttrica, un desprendimiento por cada 269
partos o un desprendimiento prematuro de placenta en 334 embarazos. El
desprendimiento prematuro de placenta se presenta en pacientes con una edad
promedio de 29.4aos y una paridad de 2.3. La tasa de mortalidad perinatal I fue
de 406 por mil nacidos vivos con un ndice de prematuridad del 22.8%, bajo peso
al nacer 14.2%, y 40.7% nacidos muertos. Terminaron su parto con cesrea el
93.2% y slo el 37.2% tuvieron control prenatal. La mortalidad materna fue de
una paciente que hace un 2.5% de todos los desprendimientos prematuros de
placenta.
Etiologa y factores asociados:
Si bien la etiologa del desprendimiento es desconocida, se sugiere a la isquemia
de la decidua como factor desencadenante del DPP, sin embargo existen una serie
de factores que pueden predisponer y precipitar el accidente
Son factores precipitantes del DPP:
- La hipertensin del embarazo que se asocia con DPP en el 2 al 8% de los
casos
- Traumatismos externos directos sobre el abdomen o los indirectos como los
contra golpes en el caso de cadas de nalgas
- Traumatismos internos espontneos o los provocados durante las maniobras
hoy proscritas como versin externa que puede producir traccin del cordn.
- Evacuaciones bruscas de lquido amnitico, en casos de polihidramios.
Son factores asociados al DPP:
-

Edad materna avanzada, gran multiparidad, distensin uterina (embarazos

mltiples polihidramios), alteraciones vasculares que acompaan a la diabetes
y enfermedades del colgeno, anomalas y miomas del tero, ingestin
excesiva de alcohol y el hbito de fumar.

Clasificacin:
El DPP se clasifica, de acuerdo con la severidad del cuadro clnico en, grado I, II,
y III, de acuerdo con la funcin miometrial en, tipos I y II. y de acuerdo con la
cantidad de sangre expulsada en oculta y visible.
Clasificacin de acuerdo con la severidad del cuadro clnico:

DPP Grado I: se caracteriza por hemorragia escasa y un hematoma

retroplacentario pequeo por lo que el diagnstico generalmente se lo
realiza despus del alumbramiento. El resultado materno como el fetal
generalmente es bueno.
DPP Grado II: en este grado, la hemorragia es variable y puede ser externa
o interna, dependiendo de la localizacin de la placenta o el encajamiento
de la presentacin. El hematoma retroplacentario es mayor, el tero puede

64

estar hipertnico y haber sufrimiento fetal. El resultado perinatal y el

materno dependern del tiempo y la evolucin del cuadro.
DPP Grado III: el hematoma retroplacentario es grande y en la mayora de
los casos se acompaa de muerte fetal, shock hipovolmico y coagulopata
de consumo.
Clasificacin de acuerdo con la funcin miometrial:

DPP tipo I: se caracteriza por presentar tono uterino normal, hipertona

leve o moderada, menor de 30 mm de Hg, actividad uterina normal o baja
y una respuesta normal a la ocitocina exgena
DPP Tipo II: en este tipo la hipertona es severa, de 30 mm de Hg o ms,
contractura del tero, actividad uterina alta y no responde a la ocitocina
exgena.

Anatoma Patolgica:
Entre la placenta y la pared del tero se derrama la sangre extravasada, formando
el hematoma retroplacentario como un cogulo, que luego trata de ganar el
exterior labrndose un camino entre las membranas y la pared uterina, hacindose
visible en forma de hemorragia externa que se presenta en forma oscura y con
cogulos, otras veces la sangre no sale y queda retenida en el tero como una
hemorragia interna. En los casos graves, la sangre infiltra la pared uterina y se
observa grandes zonas con hemorragias miometriales que disocian los haces
musculares del miometrio difundiendo a al tejido subperitoneal, trompas, ovarios
y a veces a los ligamentos anchos, las regiones infiltradas adquieren una
coloracin azul difusa moteada conocida como apopleja uteroplacentaria de
Couvelaire.
Cuadro Clnico:
Depende del sitio, extensin de separacin de la placenta, cantidad de sangre
perdida y presencia de coagulopata de consumo.
La prdida de sangre depende del lugar de separacin de la placenta, los
desprendimientos centrales y del fondo uterino involucran por lo general ruptura
de las arterias espiraladas, con abundante hemorragia retroplacenteria que no es
apreciada a simple visita (hemorragia oculta.) Los desprendimientos marginales
producen el sangrado de las venas del borde placentario o desde el espacio
intervelloso, es una hemorragia menos importante pero visible. La cantidad de
sangre perdida por la vagina no siempre es un indicador confiable del grado de
desprendimiento ya que esta puede ser poca y la extravasacin puede ser ms de
2500 cc.
El DPP grado I, slo se puede diagnosticar por ecografa y en forma casual al
examinar la placenta despus del alumbramiento.

65

El DPP grado II, es de ms fcil diagnstico ya que se inicia con un accidente

sbito de sangrado, acompaado de dolor e hipertona uterina y el feto puede dar
seales de sufrimiento fetal agudo.
El DPP grado III, tiene los mismos signos y sntomas que el anterior pero adems
incluye muerte fetal y deterioro de la condicin materna por shock hipovolmico
o coagulacin intravascular diseminada. La hemorragia puede ser ms abundante
y visible, otras veces no se manifiesta, encontrndose oculta aumentando la altura
uterina por coleccin de sangre intrauterina que puede llegar a ms de 3000ml.
Diagnstico:
Se establece por la presencia de dolor abdominal hipertona uterina y metrorragia
con shock hipovolmico o sin l.
Diagnstico Diferencial:
El grado III, no tiene dificultades diagnsticas y el diagnstico diferencial se
podra plantear con cuadros de torsin uterina y/o rotura uterina. Los grados I y II
plantean diagnsticos diferenciales con la placenta previa
Pronstico:
Es un accidente grave para la madre y peligroso para el feto, la mortalidad
materna en aos anteriores era altsima, alcanzando de 18 al 20 por mil nacidos
vivos. En la actualidad la mortalidad materna ha disminuido aunque la perinatal se
mantiene en cifras altas, 480 por mil nacidos vivos.
Complicaciones Maternas:
-

Shock hipovolmico
Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular o cortical bilateral que se
manifiesta con oliguria o anuria, pero que tratada a tiempo puede ser
reversible.
Sndrome Sheehan por necrosis total o parcial de la hipfisis anterior.
Coagulopata de consumo por coagulacin intravascular diseminada (CID)
que ocurre en el 10% de los DPP y con ms frecuencia en los grados II y III.
Hemorragia pos-parto y el tero de Couvelaire caracterizado por infiltracin
de sangre en el miometrio con un tero blando de color prpura, con
equimosis y laceracin de las fibras miometriales, petequias en el peritoneo
visceral y disminucin de la capacidad contrctil que en un buen porcentaje de
casos se recuperan.

Manejo y tratamiento:
El DPP constituye una emergencia obsttrica que lleva a la muerte fetal en
primera instancia y luego a la muerte materna si no se acta en forma rpida y
eficiente. Los fundamentos de la teraputica estn orientados a terminar
rpidamente el embarazo si el feto est vivo y, si est muerto la conducta ser
orientada a mejorar las condiciones de la madre.

66

En el grado I, la hospitalizacin es til para la evaluacin de la paciente. En el

grado II se indica hospitalizacin, control permanente de las funciones vitales de
la madre y perfil biofsico fetal. Manejo hemodinmico mediante el control
permanente de la presin arterial, presin venosa central y diuresis horaria. Perfil
hematolgico de la madre (hemoglobina, hematocrito, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de trombina, fibringeno, recuento de
plaquetas, productos de degradacin del fibringeno y pruebas de precipitacin
del sulfato de protamina) con el objetivo de prevenir y tratar rpidamente las
complicaciones como insuficiencia renal aguda y coagulacin intravascular
diseminada.
Una vez estabilizada la paciente, es importante la terminacin del embarazo
utilizando la va ms rpida (cesrea) y evitar as la infiltracin hemtica del
miometro, consumo de los factores de coagulacin y atona uterina post parto
por alteraciones en la contractilidad del tero.
2.2.3. Ruptura o rotura uterina: CDIGO CIE - 10 = 0 71.1
Es el desgarro o laceracin del tero, que ocurre por lo regular en el periodo de
viabilidad fetal, espordicamente en la primera mitad del embarazo siendo ms
comn el accidente durante el trabajo de parto.
Tipos: pueden ser de dos tipos: espontneas y traumticas
1. Espontnea: factores predisponentes:
-

Parto precipitado.
Grandes multparas.
Primigesta aosa.
Desproporcin cfalo-plvica.
Presentaciones y situaciones patolgicas
Miomectoma previa.
Cesrea previa (sobre todo corporal.)
Embarazo ectpico (cornal.)

2. Traumtica:
- Remocin manual de placenta.
- Versin externa o interna.
- Gran extraccin pelviana.
- Cabeza ltima retenida en presentaciones pelvianas.
- Dilatacin cervical forzada.
- Frceps.
Sntomas y Signos:
- Puede ser silenciosa.
- Dolor a nivel de la cicatriz operatoria.
- Durante el parto existe mejora momentnea de la sensacin de contraccin.
- Diferentes grados de shock hipovolmico (segn el caso)

67

- Anillo de Bandl patolgico precediendo el cuadro.

- Posibilidades de palpar partes fetales extra-tero.
Formas de ruptura:
- Completa: saco amnitico en contacto con el peritoneo.
- Incompleta: ruptura de endometrio y/o miometrio respetando la serosa.
Tratamiento:
Quirrgico: de acuerdo con los hallazgos (sutura, reseccin de bordes y sutura,
histerectoma total o subtotal de acuerdo con la emergencia, ligadura de las
hipogstricas.)
2.2.4. Hemorragias post-parto: CDIGO CIE - 10 = 0 72
Definicin:
Se considera hemorragia post parto cuando la prdida de sangre es mayor de los
500 cc. despus de haber ocurrido el parto, definicin arbitraria ya que no toma en
cuenta una serie de factores como: peso, talla, condiciones previas al parto desde
el punto de vista nutricional, existencia de anemia, etc. Su frecuencia en el
hospital es de 0.9 por ciento entre todas las patologas obsttricas. Una hemorragia
puerperal cada 105 partos 130 embarazos. Se presenta mayormente en mujeres
con una edad promedio 27.7 aos, una paridad promedio de 2.3 y una tasa de
mortalidad perinatal I del 172 por mil y slo un 2.6% se present despus de una
cesrea. Tuvimos una muerte materna y un 63.6% de las pacientes no fueron
controladas.
Factores de riesgo:
Existen factores de riesgo que se presentan, antes del embarazo, durante el
embarazo y finalmente en el parto o puerperio.
-

Antes del embarazo: Primigravidez. Edad, mayores de 28 aos. Grandes

multparas. Anemias. Enfermedades hematolgicas. Fibromiomas uterinos.
Prpura.
Durante el embarazo: Placenta previa. Desprendimiento prematuro de
placenta. Embarazo mltiple. Eclampsia (Sndrome HELLP). Polihidramnios.
Macrosomas fetales.
Durante el parto y puerperio: Partos prolongados. Induccin o conduccin del
parto. Parto precipitado. Cesrea. Anestesia general. Corioamnionitis. CID.

Si consideramos los mecanismos bioqumicos de la contraccin y retraccin del

tero en el puerperio la atona uterina sera el resultado de un complejo
mecanismo multifactorial que modifica la fisiologa de la contraccin y retraccin
de la fibra muscular uterina:

68

Factores externos a la clula muscular uterina: alteraciones en la sntesis,

liberacin y utilizacin de oxitocina, estrgenos, progesterona y
prostaglandinas.
Factores propios de membrana (Sarcolema): falta o disminucin de
receptores de estrgenos, ocitocina, prostaglandinas, ensamblaje deficiente de
clula a clula a travs de los jap junctions.
Factores intracelulares citoplasmticos: alteraciones en el metabolismo de
calcio que disminuyen la concentracin de Ca++ libre en el sarcoplasma
limitando su accin como segundo mensajero citoplasmtico. Protenas
contrctiles anmalas que no responden en forma adecuada en la cascada
fisiolgica de la contraccin y retraccin de la fibra muscular uterina.
Agotamiento de las reservas de glucosa y glucgeno en las mifiobrillas

Clasificacin:
De acuerdo al momento en que se presenta la hemorragia post-parto, se clasifica
en:
-

Precoz o temprana: CDIGO CIE - 10 = 0 72.1: antes de las primeras 24

horas despus de haberse producido el parto (placenta retenida, atona uterina,
CID, inversin uterina, traumatismos del aparato genital en los partos
instrumentados, desgarros, episiotomas).
Tarda: CDIGO CIE - 10 = 0 72.2: despus de 24 horas de haberse
producido el parto, hasta los 42 das posteriores al parto (Corioamnionitis,
endometritis, tejido placentario retenido).

Cuadro Clnico:
El signo fundamental es la prdida de sangre en forma profusa por la va vaginal,
si sta es mayor de 500 cc. hay taquicardia, palidez y se rotula como hemorragia
post-parto. Si la prdida es mayor puede existir hipotensin arterial y shock, que
si no es controlado a tiempo puede producir la muerte de la madre.
Manejo y Tratamiento: depender de la etiologa de la hemorragia:
-

Retencin de placenta: se llama retencin de placenta cuando despus de 30

minutos de haberse producido la expulsin del producto, no se realiza el
alumbramiento. En estos casos es importante contar con una buena va
(brnula N 18) y solucin salina isotnica. Masaje al tero y tratar de extraer
la placenta con maniobras externas, compresin del fondo uterino y traccin
suave del cordn. Sosteniendo el cordn, se tratar de elevar el fondo del tero,
colocando la otra mano por encima del pubis llevando el fondo uterino hacia
el ombligo, una y otra vez hasta que se desprenda la placenta. En caso de no
conseguirse el desprendimiento de la placenta. Iniciar un goteo de ocitocina
con 10 UI de ocitocina en 1000 cc de solucin salina isotnica y proceder a la
extraccin manual de la placenta, previa anestesia general.

Extraccin manual de la placenta: Previa anestesia general profunda y con la

relajacin necesaria, se procede a lavar los genitales con agua y jabn
antisptico, El cirujano debe de prepararse como para una intervencin

69

quirrgica, con asepsia y antisepsia rgida se procede a calzarse los guantes

quirrgicos, de preferencia guantes que lleguen hasta el codo. Se introduce la
mano ms hbil en la vagina de la mujer y siguiendo el trayecto del cordn
umbilical se localiza la placenta en el interior del tero, con la otra mano se
fija el fondo uterino y una vez localizada la placenta, se procede a separarla
suavemente utilizando el borde cubital de la mano hasta separarla
completamente de su insercin. La placenta libre en el interior del tero es
tomada y luego se la extrae. Afuera la placenta es examinada para ver si est
completa o no y una vez terminado el procedimiento se mantiene la infusin
de ocitocina, pudiendo indicarse ocitcicos derivados del cornezuelo de
centeno, ergonovina, metilergobasina etc, y antibacterianos contra grmenes
gram positivos, gram negativos y anaerobios
-

Atona uterina: la atona puede prevenirse con un buen manejo de los partos
que presenta un alto riesgo de cursar con atona uterina. En pacientes que
presentan riesgo de atona (embarazo, mltiple, polihidramnios, partos
disfuncionales, multiparidad, uso de tocolticos, etc.), es preferible atender el
parto con una buena va (brnula N 18), solucin de cloruro de sodio al 9 por
mil y 10 UI de ocitocina. Realizar el manejo activo del tercer perodo del parto
(alumbramiento dirigido)
Al trmino del alumbramiento es preferible el uso de oxitcicos derivados del
cornezuelo, uterinos y sobretodo una vigilancia permanente de las funciones
vitales, del sangrado vaginal y el estado de involucin uterina. Si con estas
medidas, la atona persiste y el sangrado es mayor, reponer las prdidas con
sangre fresca, o sucedneos:
Utilizar medicamentos oxitcicos: oxitocina 10 UI; IM, seguida de infusin de
30 UI en 1000 cc de solucin salina al 9/oo a 40 gotas por minuto,
metilergometrina metilergobasina 0.2 mg EV IM lentamente, repetir la
dosis a los 15 minutos si es necesario y contine con 0.2 mg cada 4 horas.
Misoprostol 2 a 4 tabletas va rectal, se puede utilizar 2 tabletas ms si la
hemorragia contina.
Si la hemorragia contina proceder a la compresin bimanual del tero:
provisto de guantes estriles introduzca la mano dentro de la vagina y forme
un puo colocndolo en el fondo de saco anterior presionando contra la pared
anterior del tero. Con la otra mano presione profundamente a travs de la
pared abdominal por detrs del tero presionando la pared posterior tratando
de unir ambas manos fuertemente hasta que la hemorragia sea controlada.
Si la atona persiste, realizar y proceder al tratamiento quirrgico: ligadura de
las arterias uterinas o hipogstricas si la paciente es primigesta. Se recurre a la
histerectoma total si la paciente es multpara y tiene el nmero deseado de
hijos.

Inversin uterina: este es un accidente muy raro y generalmente es producto

de yatrogenia por maniobras mal aplicadas durante el alumbramiento como
tirar bruscamente el cordn presionar insistentemente el fondo uterino. La
inversin puede ser completa e incompleta y se diagnostica con un buen

70

examen vaginal, mediante el tacto se puede apreciar el fondo uterino que

atraviesa el cuello e incluso la vagina y si se examina con especulo se aprecia
el fondo uterino de un color rojo vinoso sangrante y alrededor del fondo el
anillo formado por el cuello del tero. Todo el cuadro se acompaa de dolor,
shock y hemorragia. El tratamiento se realiza como en los casos anteriores,
con medidas de sostn y reposicin del volumen. Si la inversin es reciente se
puede volverse el tero a su lugar con maniobras intravaginales llevando el
fondo uterino hacia arriba siguiendo el canal del parto. Si no es posible se
tiene que recurrir a la intervencin quirrgica transvaginal o por va abdominal
de acuerdo con la experiencia del ginecoobstetra.

Requisitos para el examen plvico vaginal en una paciente con hemorragia

del Tercer trimestre
1. Paciente en sala de operaciones para resolver el parto por va alta por
problemas que pudieran suscitarse.
2. Grupo y Rh. debidamente controlados.
3. Conocimiento del nivel de Hb y Hematocrito.
4. Vena abierta con branula n 18 16
5. Sangre compatible: a la mano o corriendo en vena segn el caso.
6. Preparacin abdmino-perineal como para cualquier intervencin mayor.
7. Mxima condicin de asepsia
8. Equipo quirrgico preparado para intervenir en cualquier momento.
9. Presencia del mdico pediatra.
10. Equipo de resucitacin para el recin nacido (a la mano)

3. Conducta en el Shock hipovolmico por hemorragia obsttrica:

CDIGO CIE - 10 = 0 75.1
La gestacin produce cambios en el aparato circulatorio materno que sirven para,
cubrir las demandas de la madre y el feto, para proteger el retorno venoso y para
salvaguardar a la madre de los efectos de la prdida de sangre en el parto.
Fisiopatologa de la prdida de sangre:
En la disminucin brusca del volumen circulante existe un descenso en los
valores de la presin capilar pulmonar y venosa central, disminucin de la presin
arterial media, volumen sistlico y gasto cardiaco, determinando una menor
perfusin tisular. La hipoperfusin trae como consecuencia un aumento
compensador en la frecuencia cardiaca, contractilidad miocrdica, resistencia
vascular sistmica y pulmonar. Le sigue luego un fenmeno de rellenado
transcapilar con ingreso de lquido intersticial hacia el compartimiento vascular y
liberacin de hormona ADH para promover la conservacin de sodio y agua por el
rin para mantener el volumen intravascular. Hay un aumento en la diferencia
arteriovenosa del contenido de oxgeno que indica una mayor extraccin de O2
por los tejidos En esta etapa la paciente se encuentra compensada con una presin

71

arterial ligeramente disminuida una taquicardia leve y extremidades tibias bien

perfundidas.
Una mayor prdida de sangre determina una respuesta exagerada de los
mecanismos compensadores retirando sangre de la piel, msculos, riones e
intestinos protegiendo el riego sanguneo del cerebro y el corazn. Las reacciones
cardiacas y simpaticosuprarrenales son mximas y cualquier prdida adicional de
sangre podra sobrepasar su capacidad de compensacin. Una alteracin continua
de la distribucin de la sangre produce hipoxia tisular y acidosis metablica, en
esta etapa la paciente presenta taquipnea hipotensin moderada extremidades
fras. Si no se acta de inmediato la derivacin permanente de sangre fuera de los
lechos renal y esplcnico causa necrosis tubular, dao de la vasculatura pulmonar
con produccin de ARDS, lesin intestinal isqumica con rotura de la barrera
mucosa y el ingreso de bacterias y productos txicos, por otro lado la isquemia
produce un estado anxico del endotelio vascular promoviendo la agregacin
plaquetaria y el CID
Si no se toman medidas de reanimacin en esta etapa, los mecanismos
compensatorios empiezan a fallar y la paciente entra en choque irreversible. Hay
acumulacin de productos del metabolismo anaerbico y liberacin de los
mediadores producidos por la anoxia tisular, aumentando la vasodilatacin que
empeoran la hipovolemia. En el lecho capilar la presin hidrosttica aumenta y
revierte el mecanismo de llenado transcapilar. Cuando el volumen disminuye
entre el 25 a 30% se cierra un crculo vicioso de alteracin circulatoria que lleva
finalmente a la muerte celular. Al final, la isquemia miocrdica prolongada
produce una descompensacin cardiaca terminal y la muerte.
Reaccin del feto ante el shock materno:
El bienestar fetal depende de la perfusin uteroplacentaria y de la oxigenacin de
la madre. La transferencia del O2 es determinada por las curvas de disociacin de
oxgeno de la hemoglobina materna y fetal. La pO2 fetal solo disminuye cuando
la pO2 de la madre est por debajo de 60mm de Hg. La circulacin
uteroplacentaria depende casi exclusivamente del estado cardiovascular materno,
es directamente proporcional al volumen sanguneo y a la presin arterial materna.
Frente una hemorragia mientras el feto se encuentra dentro del tero, reacciona
con fenmenos hemostticos parecidos a los del adulto. En la hipoxia intensa el
feto disminuye su gasto cardiaco, presenta vasoconstriccin pulmonar,
redistribucin de la circulacin fetal con mayor riego a rganos como el cerebro
corazn y suprarrenales. Los cambios en el gasto cardiaco son producto de las
modificaciones que se producen en la frecuencia cardiaca por lo que una prdida
sangunea brusca de la madre causar bradicardia, hipoxia y acidosis fetal intensa.
Manejo y tratamiento de la prdida de sangre con reposicin de lquidos:
Existe una gran controversia en cuanto al tipo de lquidos que se utilizan en la
reposicin. Las soluciones cristaloides (Lactato de ringer y la fisiolgica de
cloruro de sodio al 9 por mil) son las ms utilizadas y entre los expansores de
volumen: Albmina al 5%, Hidroxialmidon y las soluciones de Dextran. Las
soluciones cristaloides se equilibran rpidamente entre los compartimentos

72

intravascular e intersticial mientras que los coloides se retienen en el intravascular

por ms tiempo, el dextran est relacionado con reacciones anafilcticas y con un
efecto anticoagulante. La reposicin con lquidos debe ser vigilada ya que la
sobrecarga puede producir insuficiencia cardiacas congestivas, siendo mayor con
los coloides
Transfusin sangunea: los lquidos sirven para restablecer el volumen, la sangre
restaura la capacidad de transporte de oxgeno por lo que la sangre fresca total es
el elemento ms importante en la restitucin de la volemia en la hemorragia
profusa, ya que repone elementos importantes de la sangre, eritrocitos, protenas
del plasma y factores de coagulacin

Manejo y Tratamiento del shock hipovolmico

-

El shock hipovolmico es una emergencia por lo que es importante manejarlo

en equipo, se requiere de la presencia de todo el personal disponible que se
encuentre en el ambiente y la ayuda de otros especialistas (internistas
anestesilogos, laboratorista clnico, intensivistas)
Reanimacin: realizar una evaluacin rpida del estado mental, P.A. pulso,
temperatura cutnea, color y diuresis. El paso inicial importante es asegurar
el aporte de oxgeno, administrndolo al 100% y a una velocidad de 6 a 8
litros por minuto con cnula nasal, mascarilla y en algunos casos a travs de
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Reposicin de lquidos intravenosos: en forma rpida ya que el cuerpo solo

tolera una disminucin del 30% del volumen plasmtico. Elevacin de las
piernas, insercin de catteres en la cava superior, transfusin de sangre,
previa determinacin del grupo sanguneo y Rh. Soluciones de cristaloides o
coloides hasta que se disponga de sangre con pruebas cruzadas compatibles.
Una transfusin de concentrado de eritrocitos y cristaloides produce una
recuperacin notable y rpida, no es necesario restablecer los valores previos a
la hemorragia ya que una paciente puede tolerar cifras de Hb hasta de 7g/dl.
En tanto se conserve el volumen intravascular adecuado.

En forma prctica se pueden seguir las siguientes pautas para la reanimacin

de una paciente en choque hemorrgico:
Conservar la presin sistlica igual o mayor de 90 mm de Hg.
Mantener la diuresis en 30 a 60 ml./hora. El hematocrito entre 27 a 33% y
hemoglobina de 7g/dl.
Solucin salina o lactato de Ringer en forma rpida, inicialmente 1 litro en
15 minutos, por lo menos 2 litros en una hora. Reponer de 2 a 3 veces la
prdida calculada. .
Si la prdida es ms de 1000 cc. Sangre o paquete globular ms
cristaloides o coloides. No hay evidencia que los sustitutos del plasma
sean superiores a la solucin salina e la reanimacin del shock.
En casos que se pueda realizar una reposicin de volumen basados en el
control de la PVC o PAWP la PVC debe de ser mayor de 10 cm. de agua y
la PAWP no exceder de 18 mm de Hg.

73

Evaluacin: la evaluacin del tratamiento debe de ser constante, valorando

los signos vitales, hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulacin a
intervalos regulares de acuerdo con la emergencia, descartar la hiperazoemia
prerrenal o la necrosis tubular aguda, realizar la prueba de coagulacin junto a
la cama (prueba de Winner). Cuantificar la diuresis a travs de una sonda
Foley. Si la hemorragia se produce en el perodo anteparto o intraparto realizar
un monitoreo fetal. Si la paciente sigue chocada a pesar de las maniobras de
reanimacin adecuadas se considerar el uso de vasopresores y cardiotnicos,
siendo la droga mas utilizada en estos casos la Dopamina en dosis adecuada de
5 a 20 ug/Kg/minuto.

Supresin de la Hemorragia: buscar la causa de la hemorragia y realizar el

tratamiento adecuado y lo ms rpido posible para evitar mayor prdida de
sangre. As: en casos de embarazo ectpico roto, rotura de tero, placenta
previa sangrante, desprendimiento prematuro de placenta, se impone el
traslado de la paciente a sala de operaciones. En caso de aborto incompleto,
hemorragias por retencin de restos placentarios post parto, realizar legrado
uterino.

Consulta a Especialistas: aprovechar la experiencia de mdicos de otras

especialidades como intensivistas, anestesistas y laboratoristas clnicos.

Prevencin y Tratamiento de las complicaciones: prevenir, diagnosticar y

tratar precozmente los cuadros de insuficiencia renal aguda, uremia,
hiperpotasemia y desequilibrio electroltico. Los cuadros de ARDS con
respiracin asistida con presin positiva al final de espiracin, monitoreo de
gases en sangre. Es prudente en estos casos un tratamiento con antibacterianos
profilcticos durante las 24 a 48 horas despus de un tratamiento de
reanimacin exitosa.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Conducta en la ruptura prematura de membranas (RPM):
CDIGO CIE - 10 = 0 42.0
Definicin:
RPM es la ruptura del corion y del amnios antes de que se inicie el trabajo de
parto. Periodo de latencia es el lapso de tiempo que transcurre entre la rotura de
membranas y el inicio del trabajo de parto. Ruptura prolongada: CDIGO CIE 10 = 0 42.1 es aquella que tiene un perodo de latencia de 24 horas o mayor. La
frecuencia de ruptura prematura de membranas fue de 11.3%, una RPM
prolongada por cada 8 partos, una RPM por cada 10 embarazos. Es una
patologa que tiene su mayor incidencia en pacientes con una edad promedio de
25.8 aos, una paridad promedio de 1.2 y una edad gestacional promedio de 37.5
semanas. La mortalidad perinatal fue de 57.9 por mil nacidos vivos, un ndice de

74

prematuridad de 14.2% y bajo peso al nacer de 14.3, fue causa de cesreas en un

19.8% slo tuvieron atencin prenatal el 39.7% de las pacientes.
Riesgo perinatal de la ruptura prematura de membranas:
En la madre existe el riesgo de infeccin sobre todo cuando la RPM es
prolongada. Es una de las causas de mayor morbimortalidad perinatal asociada a:
Inmadurez, (presencia de membrana hialina). Incremento de presentaciones
pelvianas. Infeccin, particularmente en los perodos de latencia prolongados.
Accidentes del Parto (riesgo de prolapsos de cordn).
Etiologa:
Desconocida hasta ahora, sin embargo existen factores causales, alguno de ellos
muy discutidos, entre los factores causales ms importantes se describen:
Traumatismos locales (tactos vaginales, relaciones sexuales violentas, colocacin
de amnioscopio o catteres para medir la presin intramnitica). Infeccin crvico
vaginal (trichomonas, neisseria gonorreae, chlamydias trachomatis). Vaginosis
bacteriana: a pesar de la gran cantidad de bacterias potencialmente patgenas de
la vagina, el tero est protegido por la presencia de las membranas ovulares
intactas, las propiedades antimicrobianas del moco cervical y del lquido
amnitico (lizosima B, pptidos catinicos, peroxidasas, transferrina, espermina,
inmunoglobulinas, cidos grasos saturados, esteroides, etc.) y por el cido lctico
producido por accin de los bacilos de Dderlein del tercio superior de la vagina.
En determinadas circunstancias la simbiosis bacteriana se rompe a favor de los
grmenes patgenos (Vaginosis) y sta es una de las causas principales de la
rotura prematura de membranas. Dficit de vitamina C y de Cobre ya que estas
dos sustancias son esenciales para el mantenimiento de la estructura normal de las
membranas ovulares.
La rotura de membranas puede ocurrir durante el embarazo, sin que exista trabajo
de parto o en cualquier momento del mismo. La zona ms dbil de las membranas
ovulares est situada por encima del orificio interno del cuello del tero, en este
segmento las membranas slo se encuentran en contacto con la decidua capsular,
son menos nutridas y con mayor fragilidad que en el resto.
Diagnstico:
Por lo general es la misma gestante quien realiza el diagnstico. Refiere que de
pronto y en forma brusca comienza a perder lquido por genitales. En el
interrogatorio se debe de establecer con precisin la hora y la fecha de la ruptura y
las caractersticas del lquido que pierde (cantidad, olor, color).
Al examen genital externo se visualiza la presencia de lquido claro algo
blanquecino que fluye a travs de la vulva, su olor es caracterstico a leja
(hipoclorito de sodio) y en los casos de ruptura en embarazos con ms de 34
semanas se puede apreciar la presencia de vermix. Si el examen externo no es
suficiente para confirmar el diagnstico, se proceder al examen interno, con la
introduccin de un especulo estril y seco previo lavado perineal con agua y jabn
quirrgico. Se comprueba la salida de lquido a travs del orificio externo del

75

cuello uterino y con una pipeta estril se recoge el lquido del cuello o el
acumulado en el fondo de saco posterior para realizar las pruebas auxiliares de
diagnstico. El examen interno de todas maneras aumenta el riesgo de
contaminacin, irritabilidad del msculo uterino y lesiones directas del feto por lo
que la tcnica ms inocua y recomendable para la recoleccin del lquido
amnitico es mediante el uso de un apsito estril en la vulva.
Pruebas auxiliares de diagnstico:
Determinacin del pH con papel de nitracina: se coloca el papel durante 15
segundos en contacto con el liquido y segn la variacin del color se determina el
valor del pH, (entre 5 a 6 = membranas ntegras, entre 6,5 a 7,5 = membranas
rotas). Pueden existir falsos negativos en infecciones vaginales o en exmenes
realizados despus de cuatro horas de rotura y falsos positivos cuando el lquido
se contamina con sangre, semen, orina alcalina o jabn.
Prueba de cristalizacin. Prueba de Fern: la presencia de mucina y ClNa hace
que el lquido amnitico, cristalice en forma de hojas de helecho. La prueba se
realiza con el contenido del fondo de saco posterior, se coloca una gota en un
portaobjeto, luego se extiende y se deja secar al aire o bajo calor suave y se
observa al microscopio. Puede tambin existir falsos negativos por la presencia de
sangre, meconio, secrecin vaginal o examen realizado despus de las 4 horas de
rotura y falsos positivos por la presencia de elementos que cristalizan en forma
muy parecida, como orina, moco cervical, etc.
Tincin de clulas y glbulos de grasa: coloracin naranja con el sulfato de azul
de Nilo de las clulas descamadas de la piel fetal. Otras pruebas como la presencia
de fosfatidilglicerol o alfa-fetoprotena requiere de apoyo de laboratorio
especializado.
Ultrasonografa: Presencia de oligo amnios, bolsillos de lquido amnitico
menores de 2 cc.
Manejo y Conducta obsttrica: depender de la presencia o no de infeccin
ovular:

Hospitalizacin.
Reposo absoluto
Va con solucin salina al 9/oo, brnula N 18
Dieta blanda. De existir signos de corioamnionitis o indicaciones de parto por
cesrea suspender la va oral.
Exmenes auxiliares:
- Ecografa (evaluar edad gestacional, cantidad de lquido amnitico,
ubicacin de la placenta, perfil biofsico)
- Hemograma y protena C reactiva cada 24 horas, cultivo de lquido
amnitico, hemoglobina y orina.
- Valoracin de maduracin fetal.
Restringir los tactos vaginales

Infeccin ovular confirmado (corioamnionitis): CDIGO CIE - 10 = 0 41.1

76

Interrumpir la gestacin sin importar la edad gestacional. Extraccin de una

muestra para el cultivo y antibiograma y administrar antibacterianos para cubrir
grmenes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios, hasta el resultado del
antibiograma y dar tratamiento antibacteriano similar al utilizado en la
endometritis puerperal.
En casos de falta de signos de infeccin la conducta variar de acuerdo con la
edad gestacional:
Gestaciones de 26 semanas o menos (menor de 1000 gramos):
En estos casos la posibilidad de que el feto alcance la viabilidad en nuestro medio
es baja y el riesgo de infeccin materna es alto. Se podra continuar con el
embarazo en casos de fetos de embarazos por tratamiento de infertilidad,
primigestas aosas, etc. Cuando se decide la continuidad de la gestacin se
recomienda: Reposo absoluto. Higiene perineal cada 6 horas y apsito estril en la
vulva. Prohibicin de tactos vaginales. Control de la temperatura y la
contractilidad uterina cada 6 horas. Recuento y frmula leucocitaria (lmites
normales en la gestacin 7 700 leucocitos por mililitro). El uso de antibacterianos
como profilcticos es muy discutido y en caso de utilizarlos, se prefiere 250 mg de
eritromicina por va oral durante 7 das y 500 mg de amoxicilina por va oral
durante 7 das para reducir la morbilidad infecciosa materna y neonatal y para
retrasar el parto.
Gestaciones de 27 a 33 semanas (1000 a 2300 g):
Se proceder a realizar estudios que confirmen la madurez pulmonar fetal (ver
manejo de parto pre trmino) y en casos de confirmacin se proceder a la
interrupcin del embarazo dentro de las 24 horas. Si no se confirma la madurez
fetal se administra betametasona (dos dosis de 12 mg IM, con intervalo de 12
horas, o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona IM cada 6 horas), se mantendr
una conducta expectante hasta las 34 semanas y luego se interrumpe la gestacin.
No recomendamos el uso de uteroinhibidores por que la presencia de
contracciones uterinas puede ser un signo precoz de inicio de infeccin.
Gestaciones de 34 semanas a ms (2300g ) :
Si el parto no se inicia en forma espontnea dentro de las 24 horas se proceder a
la interrupcin del embarazo. Para ello se intenta la induccin con la
administracin EV de oxitocina, realizando el tacto vaginal lo mnimo
indispensable para el control de la progresin del parto. Se recomienda el uso de
antibacterianos y ante el fracaso de la induccin se terminar la gestacin con
cesrea.
En el puerperio:
Si no existe infeccin, control cada 12 horas: de temperatura, pulso, altura uterina
y caractersticas de los loquios. Es preferible mantener los antibacterianos por 4
das ms y administrar oxitcicos (metil-ergonovina o metil-ergobasina). En casos

77

de Infeccin, aumentar la frecuencia de los controles y continuar con los

antibacterianos hasta 3 das despus de la desaparicin de los signos de infeccin.
En casos de parto por cesrea aadir al tratamiento con antibacterianos:
metronidazol 500 mg, clindamicina 900mg, cada 8 horas

CONDUCTA EN UN TRABAJO DE PARTO PRE TRMINO:

CDIGO CIE - 10 = 0 60
Definicin:
Parto de pre trmino es el nacimiento de un nio antes del trmino de embarazo y
cuya edad gestacional se ubica entre las 20 y 37 semanas. Se denomina nios de
bajo peso al nacer a aquellos que nacen con menos de 2500 g. y muy bajo peso al
nacer a aquellos que nacen con menos de 1500 g. La mayora de los esfuerzos para
prevenir y detener el parto de pretrmino no han probado ser efectivos, y por lo
tanto los componentes ms importantes en su manejo son aquellos orientados a
prevenir complicaciones neonatales: uso de corticosteroides antenatales,
administracin materna de antibacterianos para prevenir la sepsis neonatal por el
estreptococo B, y medidas tendientes a evitar el traumatismo del parto.
El diagnstico de la edad gestacional con exactitud depender de una adecuada
atencin prenatal y el empleo de tecnologas apropiadas como la ultrasonografa y
el examen clnico del recin nacido realizado por un pediatra neonatlogo. El
parto pretrmino tiene una frecuencia del 9.7%; se presenta en pacientes con una
edad promedio de 26.3 aos y una paridad promedio de 1.5. El parto pretrmino
en el Hospital El Carmen presenta una perinatal I de 186.2 por mil nacidos vivos,
fue la causa del 24.7% de cesreas y la mayor parte de las pacientes no tuvieron
ningn tipo de atencin prenatal . La prematurez sigue siendo la principal causa de
morbimortalidad neonatal en los pases desarrollados, y es responsable del 60 a 80
% de las muertes neonatales de los recin nacidos sin malformaciones. Como el
riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al trmino es baja, la
mayor atencin est focalizada en el parto pretrmino temprano (menor de 32
semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan el 1 al 2 % de todos
los partos, ellos son responsables de cerca del 50 % de la morbilidad neurolgica a
largo plazo y del 60 % de la mortalidad neonatal.
Los nacidos con bajo peso tiene con frecuencia graves problemas de adaptacin
en la vida extrauterina (puntaje de Apgar bajo, a los 5 minutos menores de 7)
cuadros de dificultad respiratoria, enfermedad hialina, los de muy bajo peso
presentan adems alteraciones en el desarrollo neurosquico.
Etiologa:
La etiologa se encuentra relacionada con factores ambientales, socioeconmicos y
educacionales. Entre los ms importantes se pueden identificar la desnutricin,
infeccin (materna, ovular, fetal, neonatal); embarazo mltiple, rotura prematura
de membranas, hipertensin crnica del embarazo, polihidramios, hemorragias,
etc. Su patognesis es an discutida, y a menudo no est claro si el trabajo de

78

parto pretrmino representa una activacin temprana idioptica del trabajo de

parto normal o es el resultado de algn mecanismo patolgico. Existen algunas
teoras acerca de la iniciacin del trabajo de parto, como ser: 1) disminucin
brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), 2) liberacin de
ocitocina (si bien los niveles de ocitocina y su clearence son estables durante todo
el embarazo y no aumentan antes del trabajo de parto) y 3) activacin decidual
prematura (ocurrira en el contexto de una infeccin oculta del tracto genital
superior). Esta ltima teora podra ser la ms probable.
Diagnstico:
El diagnstico de la amenaza de parto pretrmino se basa en: edad de la gestacin,
contracciones uterinas y estado del cuello uterino.
-

Edad gestacional: la interrupcin del embarazo hasta las 22 semanas de

amenorrea se considera aborto, de 22 semanas a 28 semanas parto
inmaduro, de 28 37 semanas, parto prematuro, de 37 a 41 semanas, parto
de trmino y de las 42 en adelante, parto post-trmino. Son semanas
contadas a partir de la fecha en que comenz la ltima menstruacin. Cuando
esta fecha se desconoce o existe dudas, el tamao del tero, la fetometra por
ultrasonografa y la madurez fetal determinada por parmetros del lquido
amnitico, son los signos de mayor confiabilidad para determinar la edad
gestacional.

Contracciones uterinas: son contracciones dolorosas, detectables por

palpacin abdominal o tocografa externa, su frecuencia no debe de exceder
los valores normales para la edad del embarazo: de 1 a 7 contracciones por
hora entre las 26 y 29 semanas de gestacin; de 8 contracciones por hora en
las 30 a 33 semanas y de 9 contracciones por hora (percentil 90) a partir de
las 39 semanas. Cuando sobrepasan estos parmetros se debe considerar un
aumento de la frecuencia contrctil del tero definido como aumento de
actividad uterina

Cuello uterino: debe presentar modificaciones con relacin al ltimo examen

vaginal realizado y los principales signos a tenerse en cuenta son:
borramiento, dilatacin y posicin del cuello, altura de la presentacin y
estado de las membranas ovulares.

La presencia de los signos descritos, indica el inicio de un trabajo de parto pre

trmino, que debe diferenciarse del trabajo de parto pre trmino franco, donde la
dilatacin del cuello uterino es de 4 o ms cm.
Manejo del parto pre trmino:
Cuando un embarazo se ve amenazado con interrupcin prematura, las medidas
que se tomarn, dependern nicamente de las condiciones en que se encuentra el
feto (crecimiento adecuado o un retardo del crecimiento) en el momento de la
amenaza. En los casos de retardo del crecimiento intrauterino, si no se puede
modificar favorablemente el ambiente fetal intrauterino, ste puede ser ms

79

perjudicial que el extrauterino, por lo que es mucho ms beneficioso para el feto

estar fuera del tero que dentro de l.
El manejo de la amenaza de parto pretrmino, se debe de iniciar en el grupo que
presenta signos y sntomas de inicio o de amenaza, ms no en las que ya tiene
signos de trabajo de parto franco: La hidratacin adecuada de la paciente por va
oral o EV seguido del uso de uteroinhibidores, es quizs el tratamiento ms
utilizado en la actualidad y el que mejores resultados tiene, sobretodo por la
oportunidad que nos brinda, para utilizar los frmacos que inducen la maduracin
pulmonar fetal en el tiempo y dosis necesaria.
-

Administracin de frmacos uteroinhibidores: los ms utilizados son los

beta-adrenrgicos y el sulfato de magnesio como agentes de primera lnea y
como agentes de segunda lnea, los inhibidores de sntesis de
prostaglandinas, los agentes bloqueadores de canales del calcio y otros como
el Atosiban que es un inhibidor competitivo por el receptor de oxitocina.
Tambin se estn valorando la administracin de antibacterianos
(eritromicina, ampicilina) o combinacin de ambos.
Los frmacos beta-adrenrgicos que incluyen: ritodrina, isoxuprina,
salbutamol y fenoterol, tienen el mismo mecanismo de accin, efectos
colaterales, indicaciones y contraindicaciones. Estos agentes se unen al
receptor localizado en la parte externa de la membrana sarcoplasmtica y
activan la adenilatociclasa de la parte interna de la membrana que actan
sobre el ATP, transformndolo en AMPcclico. El AMPcclico activa la
proteincinasa que fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina; esta
cinasa muestra mayor afinidad por la calmodulina (Ca4Ca) que la cinasa de
la cadena ligera P de la miosina. La cadena ligera P del msculo liso al no
ser fosforilada por la calmodulina, inhibe la fijacin de las cabezas de
miosina a la actina, producindose la relajacin de la musculatura lisa del
tero, disminuyendo la contractilidad del miometrio.

Ritrodrina: se administra por va endovenosa y por va oral. En venoclisis se

diluye 2 ampollas de 50 mg en 1000 ml de solucin salina y se inicia con 50
ug/minuto (10 gotas) y se aumenta en 50 ug/minuto, cada 10 minutos hasta
que la actividad uterina sea detenida o se llega a un mximo de 350
ug/minuto ya que dosis mayores intensifican los efectos colaterales. El
tratamiento debe de continuar durante 12 a 24 horas despus de lograr la
disminucin de las contracciones uterinas para iniciar luego el tratamiento
por va oral con tabletas de 10 mg. en dosis de 60 a 120 mg por da.

Salbutamol: La dosis es de 14 a 43 microgramos por minuto por va

endovenosa.

Isoxuprina: Dosis de 0.5 a 1mg. Por minuto

Orciprenalina: 10 microgramos por minuto

Terbutalina: al igual que la ritodrina, es efectiva para detener el trabajo de

parto de pretrmino en forma temporaria, pero sin reducir la tasa de partos de

80

pretrmino. La dosis inicial es de 5-10g por minuto por infusin

intravenosa, pudiendo aumentar de ser necesario cada 10 a 15 minutos hasta
un mximo de 80g por minuto. Tambin puede ser administrada por va
subcutnea, con dosis de 0.25mg cada 20 a 30 minutos, con un total de 4 a 6
dosis. Los efectos secundarios maternos y neonatales son similares a los
descritos para la ritodrina.
Los efectos colaterales son los principales problemas de los agonistas beta.
Producen cambios cardiovasculares que se manifiestan por aumento del gasto
cardiaco, frecuencia cardiaca y presin de pulso, por va endovenosa estos
agentes pueden relacionarse con arritmias, isquemia e infarto de miocardio que no
aparecen cuando se usa otro tipo de va de administracin, pero el efecto ms
frecuente y ms grave es el edema agudo de pulmn, especialmente en los casos
de tratamiento EV prolongado. Existen efectos metablicos como hipopotasemia e
hiperglucemia e hiperisulinemia. Los efectos tambin alcanzan al feto, hay un
aumento de la frecuencia cardiaca fetal y una mayor incidencia de hemorragia
periventricular e intraventricular. Sin embargo el Grupo Canadiense de
Investigacin sobre el Trabajo de Parto de Pretrmino realiz una investigacin
clnica aleatorizada multicntrica que compar ritodrina con un placebo. Este
estudio mostr que, si bien el tratamiento con ritodrina prolongaba el parto por 24
horas, no mejoraba otros resultados perinatales en forma significativa. . Similares
resultados mostr King en una revisin sistemtica que incluy 16 investigaciones
clnicas aleatorizadas que estudi 890 mujeres. Los dos estudios fueron
realizados antes del uso masivo de esteroides antenatales.
Sulfato de Magnesio: el in magnesio afecta de alguna manera el mecanismo
contractual al competir por el calcio en la clula del msculo liso, produciendo
alteraciones en la interaccin actina miosina y la contractilidad. Se administra una
dosis de carga de 4 a 6 g durante 20 minutos, seguida de 2 a 6 g/hora, por
venoclisis, durante el tratamiento controlar los reflejos tendinosos profundos y la
diuresis cada hora y suspenderlo en caso de disminucin del gasto urinario o
desaparicin de los reflejos, ya que dosis superiores pueden producir parlisis
respiratoria y paro cardiaco. El antdoto es el gluconato de calcio (10 mg de una
solucin al 10% EV en 3 minutos).
Agentes de segunda lnea: se utilizan como apoyo o cuando los de primera lnea
estn contraindicados.
-

Indometacina: inhibe la sntesis de prostaglandinas por accin bloqueante de la

ciclooxigenasa I, (constitutiva) y ciclooxigenasa II (inductiva) tambin inhibe la
formacin de complejos de unin y disminuye la concentracin intracelular de
calcio, se administra en forma de supositorios o por va oral de 50 a 100 mg. de
inicio seguida de 25 mg cada 6 horas durante 24 a 48 horas. La indometacina
cruza libremente la placenta, el 50% se metaboliza en el hgado y el resto se
excreta sin cambios por los riones o por va digestiva. Los efectos colaterales
en la madre son leves (nauseas, pirosis) siendo contraindicados en las gestantes
con lcera pptica, trastornos de la coagulacin e insuficiencia heptica. Pero los
efectos maternos de por si, no son los ms graves, si no los efectos colaterales
fetales y neonatales en los que se describen cerca de 5 complicaciones mayores
en el tratamiento con este tipo de uteroinhibidor, 1) constriccin del conducto

81

arterioso e hipertensin pulmonar. 2) insuficiencia renal transitoria. 3)

enterocolitis necrotizante 4) complicaciones hematolgicas. 5) hemorragia
intraventricular. Estos efectos colaterales graves son muy raros si se administran
en un tiempo menor de 72 horas y no entre las 27 y 30 semanas de gestacin.
-

Bloqueadores de las vas de calcio: bloquean la entrada de los iones de calcio a

travs de la membrana celular siendo el mejor utilizado el nifedipino por su
menor efecto sobre la conduccin auriculoventricular en comparacin con otros
agentes, en estudios no se ha encontrado ningn efecto colateral grave en el
neonato y tiene la misma eficacia de los betamimticos. La dosis es de 10 a 20
mg, por va oral, cada 15 minutos hasta completar los 30 60 mg, la dosis de
mantenimiento es de 10 mg cada 8 horas mientras sea necesario. Debe
monitorearse la presin arterial y su uso debe ser con precaucin en mujeres
cardipatas. Se desaconseja su uso sublingual para el tratamiento del parto
de pretrmino ya que provoca hipotensin arterial.

Resumen: Hace ms de 20 aos en el editorial del British Medical Journal se

deca que el uso de los tocolticos en mujeres con trabajo de parto de pretrmino
era frecuentemente innecesario, muchas veces inefectivo y ocasionalmente
daino. Hoy en da sigue siendo as, ya que si bien casi todos los estudios
demuestran que los tocolticos logran detener las contracciones
temporariamente, raramente previenen el parto pretrmino. Y lo que es ms
importante an, cuando son administrados solos, no mejoran los resultados fetoneonatales. Una revisin sistemtica a cerca de la terapia tocoltica concluye que
aunque los tocolticos pueden prolongar el embarazo, no est demostrado que
mejoren los resultados perinatales y pueden tener efectos adversos en las
mujeres. Sin embargo en algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo
necesario para administrar corticoides, la cual es una intervencin claramente
beneficiosa.

Por lo tanto, como regla general, si se administran tocolticos stos deben

usarse concomitantemente con corticoides. Est en discucin la edad
gestacional en que deben usarse los tocolticos, pero como los corticoides no
se utilizan despus de las 34 semanas, y los resultados perinatales en los
nios pretrmino luego de esa edad gestacional son generalmente buenas,
no se recomienda el uso de tocolticos luego de las 34 semanas de edad
gestacional. No existe consenso acerca de cul es la menor edad gestacional
lmite para su administracin.

Maduracin pulmonar fetal: el surfactante es un complejo tensioactivo

lipoproteico que tapiza el alvolo disminuyendo la tensin superficial de la
interfase lquido pulmonar/aire alveolar evitando el colapso del alveolo. La
aceleracin fisiolgica de la maduracin pulmonar es mediatizada por el sistema
ATP, AMPcclico. Los glucocorticoides estimulan la maduracin pulmonar fetal
activando la adenilciclasa que transforma el ATP en AMPcclico, tambin
actan a nivel del ncleo de las clulas alveolares tipo II estimulando la sntesis
de RNA mensajero que al llegar al ribosoma sintetiza el surfactante. Adems de
los corticoides, existen otras sustancias que aceleran la madurez pulmonar fetal,
(catecolaminas, frmacos betaestimulantes sintticos, tiroxina, herona
aminofilina, etc.). Los glucocorticoides ms utilizados en la maduracin

82

pulmonar son la betametasona y dexametasona. La dosis recomendada de

betametasona es de 12 mg de inicio, repetido a las 12 horas como dosis de
ataque, en embarazos de 26 a 34 semanas y de 12 mg cada 7 das desde las 27
hasta las 32 semanas como dosis de sostn. La dosis de dexametasona es de 6mg
cada 6 horas hasta completar lo 24 miligramos
Contraindicaciones para detener un parto pre trmino:
En ciertos casos es mejor para la madre y el feto que el parto espontneo
iniciado llegue a su fin lo antes posible: Las contraindicaciones para detener un
parto pre trmino pueden ser:
- Absolutas:

RPM con sospechas o evidencia de infeccin.

Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Malformaciones congnitas
Diabetes y nefropatas

- Relativas:

Polihidramios
Eritroblastosis
Hipertensin crnica
Pre-eclampsia severa. Eclampsia
Retardo del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto con ms de 4 cm de dilatacin

Contraindicaciones para el uso de betamimticos:

Cardiopata orgnica no compensada.
Ritmo cardiaco patolgico
Hipertiroidismo, Fiebre
Contraindicaciones para los glucocorticoides:
Evidencia de madurez pulmonar
Antes de la semana 26 de amenorrea
Despus de las 34 semanas de amenorrea conocida.
Infecciones maternas graves.

Asistencia del parto pre trmino:

-

Las mujeres con trabajo de parto pretrmino tienen mayor probabilidad de

tener fetos en presentacin podlica que aqullas de trmino, y cuanto ms
temprano sea el trabajo de parto, mayor la probabilidad de presentar
distocias de la presentacin. Los fetos en presentacin podlica, sobretodo
los menores a 32 semanas, cuando tienen un parto vaginal estn ms
predispuestos a tener prolapso del cordn, traumatismos musculares y
retencin de cabeza ltima. Parecera que es menos probable que presenten
injurias traumticas y asfixia si nacen por cesrea. Los fetos pretrmino en
podlica que tienen un parto vaginal cerca del trmino, parece que tienen

83

resultados comparables a los fetos con presentacin ceflica de vrtice de la

misma edad gestacional, sin embargo existen pocas investigaciones clnicas
aleatorizadas, como para recomendar una va del parto. De todas maneras, en
la mayora de las instituciones todos los nios pretrmino con presentacin
podlica nacen por cesrea. Dado que la mayora de los obstetras tienen poca
experiencia en realizar partos en podlica y el aumento de la
morbimortalidad con el parto vaginal reportado en la literatura, esta prctica
parece apropiada, y es consistente con la recomendacin del ACOG sobre el
parto en podlica de trmino.
-

Existe poca evidencia de que la cesrea de rutina en nios pretrmino con

presentacin ceflica de vrtice, sea beneficiosa. Por lo tanto, en nios
pretrmino con presentacin ceflica de vrtice, la indicacin de cesrea
debe ser la misma que en los nios de trmino. Un tema de discusin es
como seleccionar la edad gestacional ms temprana en la cual se debe
ofrecer una cesrea. Sin embargo, los factores que deben ser considerados
deben incluir la sobrevida especfica por edad gestacional y las tasas de
morbilidad neonatal a corto y largo plazo en cada institucin. En casos
especficos, luego de un consejo adecuado, los deseos de los padres deben
ser fuertemente considerados como una gua de manejo. Es una prctica
habitual en muchas instituciones con una buenas unidades de cuidados
intensivos neonatales, el ofrecer realizar una cesrea cuando estuviera
indicada a las 24 semanas, y ms fuertemente an cuando est indicada al
inicio de las 26 semanas de edad gestacional.

Los nios pretrmino, y especialmente los muy pretrminos son ms

vulnerables a presentar traumatismos durante el parto que los fetos de
trmino. Tienen mucha ms probabilidad de sufrir dao en los tejidos
blandos, dao neurolgico y hemorragia intracraneal traumtica, que los
nios de trmino. Por este motivo se debe tomar especial cuidado en no
traumatizar estos nios, especialmente durante la cesrea o cuando se usa el
frceps. La extraccin por vacuum en los partos pretrmino, puede agregar
un riesgo extra y est contraindicada. Aunque no existen investigaciones
clnicas aleatorizadas que confirmen esto, parece que se produce menos
trauma durante el trabajo de parto y parto cuando el trabajo de parto se
conduce con membranas ntegras. Por esta razn, especialmente en partos de
nios muy pretrmino, la ruptura artificial de las membranas debe realizarse
solamente si existe una clara indicacin. Para los nios muy pretrmino en
presentacin podlica que presentan una viabilidad que est en el lmite, por
lo cual no se realiza una cesrea, un parto vaginal parece provocar el menor
trauma.
Perodo expulsivo: episiotoma amplia. Evitar la amniotoma hasta el
desprendimiento de la presentacin. Si la presentacin es pelviana es
preferible la terminacin del parto con cesrea.

SUFRIMIENTO FETAL

84

Conducta en el Sufrimiento fetal: CDIGO CIE - 10 = 0 68.0

El sufrimiento fetal agudo en la altura, se presenta en el 2.1% de todos los partos.
La edad promedio de madres que presentan sufrimiento fetal agudo es 26 aos y
es ms frecuente en embarazos que promedian las 39 semanas de amenorrea. El
97% de los partos con sufrimiento fetal agudo terminaron con cesrea, de ah la
baja tasa de mortalidad perinatal que se encuentra en nuestra serie 29.3 por mil,
con un ndice de prematuridad de 11.34% y bajo peso al nacer.
Definicin:
Es la perturbacin metablica del feto producida por una alteracin en el
intercambio feto materno, de rpida evolucin, con perturbacin de la homeostasis
fetal, pudiendo provocar dao irreparable en el tejido fetal o la muerte del mismo.
Llamado tambin anoxia fetal intra parto, puede presentarse en dos formas: a)
Agudo: que aparece durante el trabajo de parto, es de instalacin rpida,
producida por disminucin del aporte de oxgeno al feto, asociado a retencin de
CO2 y acidosis. b) Crnico: por aporte insuficiente y en forma prolongada de los
nutrientes necesarios para el desarrollo fetal.
Etiologa:
En condiciones normales el intercambio entre la madre y el nio depende de una
serie de factores, siendo los ms importantes:
- Aporte de oxgeno ambiental en condiciones normales
- Vas areas permeables y ventilacin pulmonar adecuada
- Circulacin, materna y capacidad de transporte eficiente de O2
- Aporte de sangre al tero en cantidad y en calidad normales.
- Correcto flujo de sangre en el espacio intervelloso. (Gasto placentario.)
- Buen intercambio a travs de la membrana placentaria.
- La capacidad del feto para transportar su sangre en cantidad y calidad
suficiente hacia:
- Las vellosidades coriales para los intercambios feto maternos.
- El resto de los tejidos fetales para sus requerimientos metablicos.

Sntomas y Signos:
Los ms importantes son: modificaciones en los latidos cardiacos fetales,
presencia de meconio en el lquido amnitico y disminucin del pH sanguneo
tomado en la sangre capilar del cuero cabelludo del feto.
Modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal:
Taquicardia: es el aumento de la frecuencia cardiaca fetal por encima de 180
(antes 160) es el primer ndice de sufrimiento fetal producido por estimulacin
simptica debido al estado de anoxia fetal.

85

Bradicardia: es la disminucin de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de 100

(antes 120) latidos por minuto como consecuencia de la depresin del
automatismo cardiaco producida por la anoxia fetal.
Irregularidad en los Latidos Cardiacos Fetales: son variaciones de la frecuencia
cardiaca fetal. Cuando se investiga estas irregularidades se las debe relacionar
con las contracciones uterinas o independientes de ellas.
-

Irregularidades de la FCF independientes de las contracciones uterinas:

cadas rpidas con inmediata recuperacin de la FCF; los ascensos transitorios
y las oscilaciones rtmicas para algunos autores son hasta cierto punto un
ndice de buen estado fetal.
Irregularidades de la FCF relacionadas con las contracciones uterinas: son
cadas de la FCF producidas por las contracciones uterinas y han sido
denominados dips por la escuela sudamericana y desaceleraciones de la FCF
por la escuela americana. En el estudio de los dips es importante definir
algunas caractersticas en el trazado de los registros electrnicos del monitoreo
fetal:
Decalage: tiempo que media entre el vrtice de la contraccin y el fondo del
dip
Amplitud : es la diferencia entre la FCF basal y la mnima alcanzada en el
fondo
del dip, cuando el dip tiene una amplitud de 15 latidos es fcilmente
auscultable
Duracin: es el tiempo que transcurre entre el comienzo del dip y la
recuperacin de la FCF basal.

Dip I, Desaceleracin temprana: se caracteriza por disminucin de la frecuencia

cardiaca fetal, que se presenta en el momento del acm de la contraccin uterina
y desaparece cuando la contraccin cede. El decalge es corto, menos de 15
segundos. El dip 1 se observa algunas veces, en partos normales despus de la
rotura de las membranas. Se atribuye a la estimulacin refleja del vago por
compresin de la cabeza y desaparece con la administracin de atropina.
DIP II, Desaceleracin tarda: es la disminucin de la frecuencia cardiaca fetal
que se inicia en el vrtice de la contraccin uterina o durante el perodo de
relajacin, su decalage es largo alcanzando el punto de menor frecuencia cardiaca
entre 20 a 60 segundos despus del acm de la contraccin y contina durante
todo el perodo de relajacin. Es consecuencia de la hipoxia producida por la
contraccin uterina con cada de PO2 en los tejidos fetales, con depresin del
automatismo cardiaco por anoxia fetal y que no desaparece con atropina.
DIP III, Desaceleracin variable: tambin llamado dip umbilical, se produce por
compresin del cordn umbilical por el tero contrado, cuando la oclusin es
breve menor de 30 a 40 segundos slo produce estimulacin refleja del vago. Si es
mayor de 40 segundos se desarrolla tambin hipoxia fetal y es un signo de
sufrimiento fetal. Se denomina variable por que se presenta en cualquier momento
del ciclo de contraccin uterina.
Prdida de meconio:

86

Su valor es hasta ahora controversial, est relacionado con depresin del recin
nacido y con acidosis en la sangre fetal, es un signo de alarma cuando se asocia a
trastornos de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la expulsin es reciente su color
es verde con grumos abundantes y el lquido toma el aspecto de pur de arvejas.
Cuando el meconio permanece mucho tiempo desaparecen los grumos y el lquido
aparece teido de verde ms o menos oscuro y podra indicar un episodio de
sufrimiento fetal transitorio y superado por el feto.
Otros signos:
Existen otros signos que pueden asociarse con sufrimiento fetal: Apagamiento de
los tonos cardiacos, muy difcil de diagnosticar, presencia de soplos persistentes
en los LCF, arritmias cardiacas fetales, prdida de la variabilidad en el trazado de
monitoreo
Acidosis fetal:
La muestra es tomada del cuero cabelludo del feto a travs de un amnioscopio o
cuando la dilatacin es ms de 4 cm. a travs del cuello uterino expuesto con
valvas vaginales y despus de la amniotoma. La tcnica es relativamente sencilla
y consiste en exponer el cuero cabelludo del feto, aplicar un chorro de cloruro de
etilo para producir vasodilatacin, practicar una pequea incisin de 2 mm de
longitud por 2 mm de profundidad y aspiracin por un tubo capilar la sangre que
fluye evitando todo contacto con el aire. Valores inferiores a 7,20 son francamente
patolgicos excepto en el perodo expulsivo en el que pH baja hasta 7,17.
Diagnstico:
En algunos casos puede presentarse dificultades, por lo general se acepta que la
bradicardia, los dip II y dip III con ms de 40 seg. de duracin y un pH menor de
7,20 son indicadores de sufrimiento fetal agudo. El meconio asociado a
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal asegura
definitivamente un
sufrimiento fetal.
La salud fetal (Vigilancia electrnica fetal):
Cuando se realiza vigilancia fetal electrnica, la salud fetal se puede encontrar
dentro de las tres siguientes categoras: normal o sano, de estrs y con sufrimiento
fetal.
El feto sano se caracteriza por tener una frecuencia basal entre 100 y 180 latidos
por minuto, la variabilidad de la lnea basal flucta en forma moderada de (6 a
25), hay aceleraciones frecuentes y stas disminuyen en el sueo.
En el feto en estrs existe un aumento de la frecuencia basal (taquicardia); que
debe de ser diferenciada de la producida por fiebre, estrs de la madre o uso de
betamimticos, antes de atribuir la taquicardia a la hipoxia fetal. En la hipoxia
fetal de estrs existen desaceleraciones tardas o variables de intensidad moderada
a grave y la variabilidad se conserva en los lmites de mnima (de 3 a 5) a
moderada. (de 6 a 25).

87

El sufrimiento fetal pone al feto en riesgo de lesin neurolgica permanente,

insuficiencia de mltiples rganos y muerte fetal; se manifiesta con bradicardia
fetal, presencia de desaceleraciones que al comienzo se relacionan con la
contraccin, luego se hacen intermitentes y finalmente desaparecen. La
variabilidad latido a latido disminuye y finalmente desaparece a consecuencia de
la hipoxia y acidosis con depresin directa del miocardio fetal.
Manejo y Tratamiento:
Se basa principalmente en corregir las alteraciones del intercambio feto materno:
Prevenir y tratar la anemia; en los casos de hipotensin supina, decbito lateral; si
el sufrimiento fetal persiste o las causas no pueden corregirse, extraer prontamente
al feto. La reanimacin intrauterina consiste en la administracin conjunta de
betamimticos y oxigeno, luego terminar el parto lo ms rpido posible con
cesrea prefiriendo, anestesia general e incisin mediana infraumbilical por la
rapidez de su ejecucin.
Manejo del sufrimiento fetal agudo:
-

Colocar va con brnula N 18 y solucin salina al 9/oo.

Poner a la gestante en decbito lateral izquierdo. Evaluar funciones vitales y
dinmica uterina
Descartar sobre estimulacin uterina u otras patologas obsttricas.
Administrar oxgeno a la madre con catter nasal o mascarilla a razn de 3 a 5
litros por minuto.
Realizar el examen plvico y el progreso del parto.
Corregir hipotensin materna si est presente.
Finalizar de inmediato la gestacin.

Si el establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva es preferible transferir a

la usuaria a u centro de mayor complejidad.

CONDUCTA ANTE UN EMBARAZO PROLONGADO:

CDIGO CIE - 10 = 0 48

Definicin:
Es el embarazo que sobrepasa el lmite de 41 semanas y 6 das desde el comienzo
de la ltima menstruacin o 293 das de gestacin. Su frecuencia es de 2.5 por
ciento, un embarazo prolongado por cada 39.5 partos un embarazo prolongado
por cada 49 embarazos. La edad promedio de las pacientes fue de 26.4 aos y no
significa mayor riesgo en cuanto a la mortalidad perinatal I, mortalidad fetal
tarda, que son relativamente ms bajas que las otras patologas, sin embargo el
ndice de cesreas es algo elevado 28.4% y se present en el 62.2% de pacientes

88

que no tuvieron atencin prenatal. El riesgo perinatal en el embarazo prolongado

es la muerte intrauterina por anoxia intrauterina o por insuficiencia placentaria.
Diagnstico:
La edad gestacional calculada por la amenorrea debe de ser confirmada por
ecografa y el examen de lquido amnitico por amnioscopa o amniocentesis. La
evaluacin de la condicin fetal del embarazo post trmino debe de realizarse
mediante monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal basal, prueba de
tolerancia fetal a las contracciones inducidas, perfil biofsico fetal y presencia de
meconio en el lquido amnitico, las otras pruebas de dosaje de estriol, lactgeno
placentario en la actualidad son poco utilizadas.
Manejo y Tratamiento:
El tratamiento del embarazo prolongado, es su terminacin cuando ste alcanza
las 42 semanas contadas a partir de la ltima menstruacin o cuando la
ultrasonografa nos confirma el diagnstico, A partir de las 41 semanas se debe
realizar una evaluacin permanente de la condicin fetal con la paciente
hospitalizada. Si se encuentra oligoamnios, presencia de meconio en el lquido
amnitico, frecuencia cardiaca fetal basal no reactiva y el test de tolerancia fetal a
las contracciones inducidas positivo, se procede de inmediato a la terminacin del
embarazo con cesrea. Si las condiciones del feto no son las anteriores se puede
inducir el parto previa evaluacin de las condiciones del cuello uterino con el
puntaje de Bishop. En casos de no obtener puntaje de Bishop favorable se procede
a madurar el cuello con prostaglandinas o sus anlogos (misoprostol) por va
vaginal.

PUNTAJE DE

BISHOP

BISHOP
PUNTAJE
1

VALORES
DILATACIN CERVICAL
BORRAMIENTO CERVICAL (%)
ALTURA DE PRESENTACIN
CONSISTENCIA DEL CUELLO

12
40 - 50
-12
MEDIA

POSICIN DEL CUELLO

34
60 70
0

5-6
80
+1+2

BLANDA

ANTER.
CENTRAL

La induccin es favorable cuando el puntaje es 9 o mayor de 9

Existe otro sistema de evaluacin del cuello uterino para la induccin del trabajo
de parto donde se considera el descenso de la presentacin por palpacin
abdominal: estableciendo quintos de cabeza palpables.

89

Evaluacin del cuello uterino para la induccin del trabajo de parto

FACTOR

Dilatacin (cm)

Cerrado

12

34

Ms de 5

Longitud del cuello uterino

Ms de 4

34

12

Menos de 1

Firme

Intermedia

Blanda

Posterior

Media

Anterior

Grado de descenso De Lee

-3

-2

- 1; 0

+1; +2

Grado de descenso por quintos

4/5

3/5

2/5

1/5

Consistencia

Posicin

Cuello uterino desfavorable: es el que tiene una puntuacin de 5 o menor. En

estos casos es preferible madurar el cuello con prostaglandinas u un catter de
Foley
Cuello uterino favorable: es el que alcanza una puntuacin de 6 o mayor, en
estos casos por lo general se logra inducir el trabajo de parto slo con oxitocina.
Induccin y conduccin del trabajo de parto:
La conduccin del trabajo de parto se realiza por diferentes indicaciones, pero los
mtodos por lo general son los mismos. Se llama induccin a la estimulacin del
tero para iniciar un trabajo de parto, mientras que conduccin o acentuacin es la
estimulacin del tero durante el trabajo de parto, con la finalidad de aumentar la
frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones uterinas, para conseguir un
patrn de trabajo de parto, de tres contracciones en 10 minutos con una duracin de
ms de cuarenta segundos cada una.
Una prctica recomendada tanto para la induccin como para la conduccin es la
rotura artificial de membranas ya que con esta maniobra se logra: expulsin del
lquido amnitico, reduccin del volumen uterino, produccin de prostaglandinas

90

endgenas, que inician las contracciones uterinas o las tornan ms intensas si es que
el trabajo de parto ya se inici.
Rotura artificial de membranas:
Antes de iniciar el procedimiento, auscultar y anotar el patrn de frecuencia cardiaca
fetal. Con guantes estriles realizar tacto vaginal, examinar el cuello uterino y
determinar las caractersticas del mismo. Si existen condiciones favorables, con la
otra mano insertar el amnitomo a lo largo de los dedos que se encuentren en la
vagina, dirigiendo la pinza hacia las membranas, procediendo a romperlas
suavemente, permitiendo la salida del lquido amnitico lentamente. Observar las
caractersticas del mismo y luego auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante la
contraccin y despus de ella. Si la frecuencia es anormal sospechar de sufrimiento
fetal. Si el parto no se va a producir en las prximas 18 horas, administrar
antibacterianos profilcticos para reducir la posibilidad de infeccin por estreptococo
del grupo B en el recin nacido: penicilina G 2 millones EV cada 6 horas
ampicilina 2 gramos EV cada 6 horas. Si no existen signos de infeccin despus del
parto interrumpir los antibacterianos
Uso de oxitocina:
La oxitocina debe ser utilizada
con extrema precaucin ya que una
hiperestimulacin puede producir sufrimiento fetal o ruptura uterina, sobre todo en
multparas. La dosis eficaz vara y la administracin se realiza por va EV,
diluyndola en solucin salina, aumentando gradualmente la velocidad del goteo,
hasta conseguir un patrn de trabajo de parto de tres contracciones uterinas en 10
minutos y con una duracin de ms de 40 segundos cada una.
Durante la infusin la mujer debe estar reclinada sobre el lado izquierdo y con
monitoreo permanente del pulso, presin arterial y monitoreo electrnico de
contracciones uterinas y frecuencia cardiaca fetal. Si no se cuenta con el equipo de
monitoreo electrnico, realizarlo manualmente y en forma permanente sin descuidar
a la paciente, registrando en el partograma, la velocidad de infusin, duracin,
frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
En un litro de solucin salina diluir 5 UI de oxitocina, empezar la infusin con 10
gotas por minuto (2.5 mUI/minuto), aumentar 10 gotas cada 30 minutos hasta
alcanzar una velocidad de 60 gotas por minuto (15 mUI/minuto). Si con una
velocidad de 60 gotas por minuto no se obtiene el patrn de tres contracciones en 10
minutos de 40 ms segundos de duracin, aumentar la concentracin de oxitocina
al doble, 10 UI en un litro. Regular la velocidad de infusin a 30 gotas/minuto, (15
mUI/minuto), aumentar 10 gotas cada 30 minutos hasta 60 gotas por minuto (30
mUI/minuto). Si con esta dosis no se establece un trabajo de parto, se considera que
la induccin ha fracasado, especialmente en multigrvidas y cesareadas anteriores ya
que en primigrvidas se puede intentar aumenta la dosis de oxitocina.

91

Uso de misoprostol:
Se utiliza para madurar el cuello uterino, colocar 25 microgramos de misoprostol en
el fondo de saco posterior y repetirlo despus de 6 horas. Si no hay respuesta en dos
dosis, aumentar a 50 microgramos cada 6 horas. No administrar ms de 50
microgramos y no exceder las 4 dosis. No administrar Oxitocina, dentro de las 8
horas de haber usado el misoprostol.
Uso de catter de Foley:
En casos de no contar con prostaglandinas para madurar el cuello uterino se puede
utilizar con el mismo fin un catter de Foley. Previa limpieza del cuello uterino con
solucin antisptica, insertar en la vagina un espculo estril, introducir el catter de
Foley dentro del mismo, inflar el extremo con 10 cm de agua, enroscar el resto del
catter y dejarlo en la vagina, hasta que empiecen las contracciones, o por lo menos
12 horas. Una vez iniciado el trabajo de parto, desinflar el globo y extraer el catter y
seguir la induccin con oxitocina.

Riesgos del recin nacido post trmino:

El recin nacido post trmino tiene mayor riesgo de presentar fenmenos de asfixia
perinatal, aspiracin de meconio y retencin de hombros en los fetos macrosmicos,
siendo todas ellas las causas ms importantes de mortalidad perinatal. Un 20%
presenta el sndrome de post madurez que se clasifica en tres tipos:
-

Tipo 1: el recin nacido se encuentra en estado de alerta; ojos abiertos e irritables,

piel flcida por reduccin de la grasa subcutnea y la masa muscular (muslos y
nalgas), piel seca sin vermix, despellejada y agrietada en la palma de las manos y
planta de los pies. Presenta adems uas y pelo largo.

Tipo II: a las caractersticas anteriores se agrega impregnacin de piel, cordn

umbilical y uas por meconio de color verde.

Tipo III: a las caractersticas del tipo uno se agrega pigmentacin amarilla
brillante de la piel uas y cordn umbilical por impregnacin de meconio
antiguo.

EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Evaluacin de la edad gestacional, madurez y condicin fetal en el embarazo:
El avance de la obstetricia moderna ha permitido la posibilidad de realizar
diagnsticos y tratamiento de fetos durante la gestacin, el feto se constituye as
92

en un paciente que como cualquier otro requiere acciones de fomento, proteccin,

y recuperacin de su salud, desarrollndose un nuevo campo mdico-obsttrico
que se denomina Perinatologa.
La tecnologa perinatolgica permite conocer la edad gestacional, el crecimiento y
la madurez fetal, el diagnstico de enfermedades congnitas, el estado del
funcionamiento de unidad fetoplacentaria y la condicin anatmica y funcional de
los anexos, permitiendo de esta manera la posibilidad de brindar al feto un
ambiente intrauterino lo ms adecuado posible durante el tiempo que dure la
gestacin..

Diagnstico de la edad gestacional y madurez fetal:

El diagnstico de la edad gestacional adquiere su mayor importancia en el control
del embarazo de riesgo y sobre todo cuando por diferentes motivos se debe de
interrumpir la gestacin. La madurez anatmica y funcional del feto se relaciona
con la edad gestacional, un neonato de 28 semanas o menos, no ha alcanzado
todava la madurez plena, de ah el alta tasa de mortalidad neonatal. Esta tasa
disminuye en los neonatos con 34 a ms semanas de gestacin ya que alcanzan
una mayor madurez. Feto maduro es aquel cuyos rganos y sistemas han
completado la madurez anatmica y funcional que le permite vivir normalmente
fuera del tero. Para investigar la edad gestacional es necesario realizar una buena
historia clnica teniendo especial cuidado en los datos obtenidos en cuanto a:
-

Anamnesis: la edad gestacional se calcula con la fecha de amenorrea siempre

que sta sea recordada en forma exacta, dato confiable slo en el 60 a 80%.
La edad gestacional se expresa en semanas de gestacin y se obtiene sumado 7
das al primer da de la ltima menstruacin, restndole tres meses previos
segn la regla de Naegele, otra forma prctica es contar los meses
transcurridos, multiplicarlos por 4 y sumarles 2, 3, 4, al final del 1er, 2do, 3er,
trimestre respectivamente. Ejemplo: embarazo de 9 meses = 9 x 4 = 36 + 4 =
40 semanas de gestacin.

Tamao uterino: a las 8 semanas de gestacin, el tero es intraplvico y

discretamente aumentado de volumen, a las 12 semanas se insina en la
cavidad abdominal por encima del pubis, a las 16 semanas el fondo uterino
est entre el ombligo y el pubis, a las 20 semanas est a la altura del ombligo.
De aqu en adelante la altura del tero est influenciada por una serie de
factores que hacen menos confiable este parmetro y la altura en centmetros
medidos desde la snfisis del pubis, al fondo uterino, correlaciona con el
nmero de semanas de amenorrea, hasta la semana 25 con feto nico. Medidas
posteriores en centmetros con valores entre 29 30 cm. hasta 34 35cm.
pueden corresponder a embarazos de trmino con feto nico.

Movimientos fetales: otro parmetro importante para determinar la edad

gestacional es la presencia de movimientos fetales. La primera percepcin
materna de movimientos fetales se establece entre las 18 y 20 semanas de
amenorrea en multigestas y entre 20 y 22 semanas en primigestas.

93

Normalmente ocurren entre 17 a 30 movimientos fetales en 20 30 minutos,

son ms frecuentes en la noche entre la 21.00 y 01.00 horas, siendo la
actividad mayor entre las 28 y 34 semanas. El valor mnimo corresponde a 10
movimientos fetales en 24 horas y para su evaluacin es conveniente que los
movimientos fetales sean controlados por la madre en 4 perodos de 30
minutos durante el da.
-

Latidos cardiacos fetales: los latidos cardiacos fetales se auscultan

clnicamente entre las 18 y 20 semanas con el estetoscopio de Pinard. Con el
Doppler, instrumento de ultrasonido que detecta latidos fetales, se pueden
detectar los latidos a partir de las 12 semanas de gestacin. Para valorar la
vitalidad fetal en las ltimas 8 semanas de gestacin, se recomienda auscultar
durante los movimientos espontneos del feto y comprobar la presencia de
aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indican, buena vitalidad fetal.

Contracciones uterinas: el tero se contrae por irritacin del miometrio o

cuando existe alteracin de la unidad fetoplacentaria. En forma espontnea las
contracciones uterinas se hacen evidentes a partir de las 26 semanas de
gestacin, con una frecuencia de una contraccin en una hora, a las 27
semanas la frecuencia es de 3 contracciones en una hora, a las 28 semanas 5, a
las 29 semanas 7, entre las 30 y 33 semanas 8 contracciones en la hora y a
partir de las 34 semanas 9 contracciones en la hora.

Exmenes complementarios: se realiza en el lquido amnitico obtenido por

amniocentesis, la mayora de estos exmenes son dosajes de metabolitos que
el feto excreta al lquido amnitico y cuya concentracin se modifica con la
edad gestacional con la que debe de correlacionarse. El lquido amnitico es
un ultrafiltrado del suero materno, en su formacin intervienen la trasudacin
del corioamnios, cordn umbilical y la decidua. Es movilizado en forma
permanente por el feto que lo deglute y elimina por la orina en un volumen de
400 a 500 ml por da, en una gestacin a trmino.
Creatinina: el incremento de creatinina va de acuerdo con la maduracin del
rin fetal y el aumento de la masa muscular, valores superiores a los 2.0
mg/dl se correlaciona con 38 semanas o ms de gestacin.
Citologa del lquido amnitico: la de 10% por campo o ms clulas grasas
teidas de color naranja con azul de Nilo se correlaciona con 36 semanas o
ms de gestacin. Las clulas anaranjadas se originan en las glndulas
sebceas de la piel fetal e indican madurez de estas glndulas.
Bilirrubina: en embarazos normales la bilirrubina alcanza su nivel mximo al
sexto mes, luego desciende paulatinamente hasta desaparecer a las 36
semanas, descenso relacionado con el grado de madurez heptica, este
parmetro no es muy confiable por que los datos pueden ser falseados en
procesos hemolticos fetales y en los de hiperbilirrubinemia de la madre.
Fosfolpidos pulmonares: son constituyentes del lquido amnitico que se
obtienen por amniocentesis o del aposito vulvar en los casos de RPM.

94

Proporcionan una valiosa informacin sobre el estado de madurez funcional

del pulmn fetal. Los Fosfolpidos son la porcin ms importante de la
sustancia surfactante, sintetizada por clulas alveolares tipo II. Proporciona
estabilidad al alvolo, evitando que se colapse al disminuir la tensin
superficial que se genera en la interfase aire/lquido del alvolo. Los
Fosfolpidos que constituyen el surfactante pulmonar son: fosfadilglicerol,
fosfatidilinositol,
fosfatidilserina,
fosfatidiletanolamina
lecitina
y
esfingomielina. De todos la lecitina es la ms importante por su calidad y
cantidad, le sigue en proporcin el fosfatidilglicerol. Los mtodos ms
utilizados para estudiar la maduracin pulmonar fetal son el ndice
lecitina/esfingomielina y la determinacin de fosfatidilglicerol.
ndice lecitina/esfingomielina: es una de las pruebas de mayor certeza para el
diagnstico de la madurez pulmonar, la lecitina aumenta en el lquido
amnitico a partir de las 35 semanas, mientras que las concentraciones de
esfingomielina se mantienen estables. La relacin lecitina/esfingomielina se
modifica durante la gestacin: antes de las 31 semanas el ndice es menor de
1, alrededor de las 32 semanas la concentracin de ambos fosfolpidos se
igualan y la relacin se mantiene en 1, a partir de las 35 semanas la lecitina
supera a la esfingomielina y el ndice es igual o superior a 2.
Fosfatidilglicerol: el fosfatidilglicerol es un fosfolpido que aparece en
lquido amnitico entre las 34 y 35 semanas de gestacin; la deteccin que se
realiza utilizando cromatografa en capa fina uni o bidimensional. Ofrece la
ventaja que pese a la contaminacin del lquido amnitico con meconio o
sangre o an en las muestras tomadas desde el fondo de saco de la vagina no
altera la interpretacin de los resultados. Este fosfolpido tambin se puede
detectar con pruebas de deteccin inmunolgica de aglutinacin, siendo
positivas las pruebas con concentraciones mayores de 2ug/ml.
Test de Clements: es una tcnica semicuantitativa que permite evaluar la
accin surfactante de la lecitina en presencia de etanol. Es un excelente
mtodo para predecir la madurez fetal y su tcnica es sencilla: Se obtiene el
lquido por amniocentesis y se coloca en tres tubos de 14 por 100mm,
mezclados con solucin salina fisiolgica y etanol a 95 en las siguientes
proporciones. En el primer tubo, lquido amnitico 1.00cc y etanol 95
1.00cc. En el segundo tubo, 0.75 cc. de lquido amnitico, 0.25 cc. de
solucin salina y 1.00cc. de etanol 95. En el tercer tubo, 050 cc. de lquido
amnitico, 0.50 cc. de solucin salina y 1.00 cc de etanol 95. Se agitan
vigorosamente los tubos durante 15 segundos y se procede a su interpretacin
despus de 15 minutos de reposo.
-

Pulmn maduro: en las tres diluciones se encuentra un halo completo de

burbujas.
Pulmn en vas de maduracin: en la primera o segunda dilucin un halo
de burbujas.
Pulmn Inmaduro: no forma burbujas en ninguna dilucin.
Observacin macroscpica del lquido amnitico (Amnioscopa): en
embarazos menores de 36 semanas el lquido es traslcido, sin elementos

95

macroscpicos. Entre la 36 y 38 semanas aparece vermix en grumos finos.

Entre las 38 y 41 semanas el vermix es grueso y abundante y despus de las
42 semanas suele ser lechoso espeso y con lanugo en suspensin.

Monitoreo de la unidad fetoplacentaria:

Es un conjunto de acciones que estn destinadas a evaluar la salud fetal y se
clasifica en dos grandes grupos: mtodos no invasivos y mtodos invasivos.
Mtodos no invasivos:
-

Altura Uterina: el tero crece 4 cm al mes y a las 12 semanas se encuentra a

nivel de la snfisis del pubis, a las 20 semanas a la altura del ombligo y en el
embarazo de trmino 39 a 40 semanas a la altura de reborde costal.

Movimientos fetales: los movimientos fetales aparecen a partir de las 17

semanas de amenorrea en multigestas y a partir de las 19 semanas en
primigestas. Con ultrasonografa se pueden detectar a las 7 semanas de
amenorrea. Debe de investigarse mediante el conteo de los movimientos
fetales por parte de la madre, 30 a 60 minutos despus de comer, en decbito
dorsal, durante una hora y todos los das. Los movimientos tomados as se
clasifican en:
o Movimientos de ms de tres segundos de duracin: corresponden a
movimientos de rotacin del tronco y extremidades que son percibidos
por la madre y que deforman la pared materna.
o Movimientos entre 1 y 3 segundos: son movimientos aislados del
tronco o de una de las extremidades.
o Movimientos menores de 1 segundo: corresponden a movimientos
aislados de las extremidades o repetitivas del trax y abdomen fetal,
son frecuentemente conocidos como hipo fetal.

Si la madre aprecia una disminucin significativa de movimientos fetales y si

estos son menores de 3 movimientos en 60 minutos o si en el lapso de 12 horas no
percibe ms de 10 movimientos, debe de recurrir al hospital para su control y
tratamiento
-

Estimacin clnica del peso fetal: a igual que la altura uterina esta prueba debe
ser confirmada con ecografa obsttrica. La frmula que mejor se acerca al
clculo aproximado del peso del feto es:
Peso = Altura Uterina (en cm.) - N x 155 +/- 100g.
Valor de N = Encima del pubis 11
Debajo del pubis 12

Evaluacin bioqumica: Lactogeno placentario: semejante a la somatotrofina

hipofisiaria es producida por el sincitio trofoblasto placentario, aumenta desde
0.5 ug/ml en los 20 a 40 primeros das hasta alcanzar su mxima

96

concentracin alrededor de las 36 semanas, 6,0 ug/ml, para luego descender

levemente hasta el trmino del embarazo. Estriol: se sintetiza en la unidad
fetoplacenteria, pasa al feto donde es conjugado en el hgado fetal se elimina
por la orina, al lquido amnitico, es transferido a la sangre materna y
eliminado posteriormente en forma conjugada en la orina materna. Adems de
estriol tambin se puede determinar estetrol, pregnandiol, etc., todos con
tecnologas caras y complejas por lo que el pedido de estos tipos de anlisis es
aislado y para tener resultados confiables es necesario realizar curvas que
cuando son por debajo de los valores normales indican alteracin de la unidad
fetoplacentaria. Protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A):
determinada por el mtodo ELISA, debe ser estudiada antes de la semana 14
del embarazo. Es importante en el diagnstico de anomalas fetales. Alfa
fetoproteina AFP: se determina en sangre materna entre las 16 y 18 semanas
cuando se sospecha de defectos abiertos de tubo neural. En estudios genticos
de sndrome de Down y otras trisomas se utiliza como tamizaje el dosaje de
hGC, alfafetoproteina y estriol no conjugado (prueba triple)
-

Monitoreo basal de la frecuencia cardiaca fetal: es la prueba ms utilizada

para la evaluacin del feto por ser un mtodo no invasivo, no tiene
contraindicaciones y puede ser realizada por personal incluso no capacitado.
La paciente es colocada en posicin de semi-Fowler, lateralizada hacia la
izquierda, se localiza el foco de auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal y
con la otra mano se palpa el tero y se instruye a la madre para que nos avise
en cada movimiento fetal. El monitoreo se realiza durante 20 minutos y la
madre debe de haber ingerido alimentos por lo menos 1 hora antes de la
prueba y no haber recibido medicamentos que depriman la reactividad fetal
por lo menos 24 horas antes de la prueba. El feto debe de presentar un
aumento de la frecuencia cardiaca de 15 a ms latidos en relacin con los
movimientos fetales y de 15 o ms segundos de duracin: prueba reactiva.

En casos de que la prueba sea no reactiva, se debe de prolongar la prueba por

20 minutos ms, previa estimulacin manual del feto durante un minuto o
hacer que la madre ingiera bebidas azucaradas o realizar algn tipo de
estimulacin vibroacstica del feto. Este monitoreo tambin puede realizarse
utilizando el monitor fetal, indicando a la madre que presione el botn del
monitor cada vez que presente un movimiento fetal, pudindose visualizar en
el trazado de la frecuencia cardiaca fetal un aumento de su frecuencia en 15
latidos y de 15 segundos o ms segundos de duracin
Toda desaceleracin relacionada con movimientos fetales indica un pronstico
perinatal adverso y las bradicardias sostenidas, plantean la necesidad de
interrumpir el embarazo. Si se obtiene nuevamente un registro no reactivo se
debe efectuar la prueba de tolerancia a las contracciones uterinas inducidas
con oxitocina. La prueba de tolerancia se realiza colocando a la paciente en
posicin de semi-Fowler, se procede a la monitorizacin de la frecuencia
cardiaca fetal y las contracciones uterinas con un tococardigrafo externo,
durante 20 minutos. Si la madre presenta 3 contracciones uterinas espontneas
en 10 minutos, no se utilizar ocitocina. Si la dinmica uterina es inferior a la
sealada se procede a la infusin de ocitocina a razn de 5 miliunidades
minuto doblando la concentracin cada 15 minutos, hasta obtener 3

97

contracciones uterinas en 10 minutos de una duracin de 40 a 60 segundos no

sobrepasar las 30 miliunidades minuto. Logrado este objetivo se suspende la
infusin y se procede a interpretar el registro:
o Prueba a la oxitocina negativa: ausencia de DIP II (desaceleracin
tarda).
o Prueba a la oxitocina positiva: DIP II o desaceleraciones tardas en
ms del 50% de las contracciones, si las desaceleraciones se presentan
con una contractilidad uterina menor de 3 contracciones en 10 minutos
se considera prueba positiva y se suspende la infusin.
o Prueba a la oxitocina insuficiente: cuando no se logra obtener 3
contracciones en 10 minutos habiendo alcanzado 30 miliunidades de
oxitocina por minuto.
Si la prueba de oxitocina es negativa se repite la prueba en 7 das posteriores, si
la prueba es positiva la conducta ser la interrupcin del embarazo.
- Fetometra por ultrasonografa: quizs sea por ahora, uno de los mtodos de
mayor exactitud, mtodo no invasivo e inocuo para el embrin y el feto. Entre
las 6 y 11 semanas la medicin de la longitud cfalo- caudal (nalgas) determina
la edad gestacional con un error de +/- 4 das. A partir de las 12 semanas de
gestacin se utiliza la medicin del dimetro ceflico biparietal con un error de
prediccin de la edad gestacional de +/- 7 das en embarazos de 12 a 16
semanas. Un error de +/- 11 das, en embarazos entre las 17 y 26 semanas. De
+/- 14 das en embarazos de 27 y 28 semanas y. De +/- 21 das desde las 28
semanas hasta el trmino del embarazo. La gran variabilidad a partir de las 28
semanas se debe a la irregularidad del crecimiento fetal, que depende una serie
de factores que se relacionan con la dieta, constitucin materna etc. Otro
parmetro utilizado en ecografa para calcular la edad gestacional es la medida
de la longitud de los huesos largos, siendo la ms utilizada la longitud del fmur
fetal. Tambin se utiliza con mayor exactitud la medida del permetro abdominal
fetal, para ello se miden los dimetros mayor y menor del abdomen fetal, luego
se aplica la frmula del permetro de la elipse Per. Elipse = [(D + d)/2] X 3.1416
y se obtiene el permetro del abdomen fetal, el resultado obtenido se compara
con los valores normales y se obtiene la edad gestacional.
Perfil biofsico fetal: consiste en la observacin del feto y su ambiente mediante
ecografa a tiempo real, y los paramentos que se tiene en cuenta son.
PERFIL BIOFISICO FETAL

VARIABLE BIOFSICA

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

MOVIMIENTOS CORPORALES

TONO FETAL

NORMAL (2 PUNTOS)

ANORMAL (0 PUNTOS)

1 DE 30 SEG. EN 30 MIN.

AUSENCIA DE MOVIMIENTOS

3 MOVIMIENTOS EN 30 MIN.

DOS O MENOS MOV. EN 30 MIN.

1 EPISODIO DE EXTEN. ACTIVA

AUSENCIA DE MOVIMIENTOS

98

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

ASOCIADO A MOV. FETALES

VOL. LQUIDO AMNITICO

2 EPISODIOS DE ACELERACIN
DE 15 LCF/MIN.ASOCIADO A MOV.

MENOS DE 2 ACELERACIONES
MENOR DE 15 LCF EN 30 MIN.

POSOS VERTICALES DE 40 Y 80
mm

AUSENCIA DE L. AMNITICO
POSOS MENORES DE 2.8mm

Puntaje 8 a 10. Feto Normal:

bajo riesgo de hipoxia, repetir
evaluacin semanalmente.
Puntaje 6, sospecha de hipoxia crnica: se repite la evaluacin a las 4
6 horas. Interrupcin de la gestacin en casos de oligoamnios.
Puntaje 4 sospecha de hipoxia crnica: si la edad gestacional es de 36
semanas a ms, se recomienda interrupcin del embarazo. Si es menor
de 36 semanas se repite la evaluacin en 24 horas y si se obtiene el
mismo puntaje se interrumpe la gestacin.
Puntaje de 0 a 2: alto riesgo de hipoxia crnica, se contina la
evaluacin hasta completar los 120 minutos y si persiste el mismo
puntaje o es menor de 4, se recomienda terminar la gestacin
independiente de la edad gestacional.

- ndice de lquido amnitico: se obtiene al sumar los pozos verticales mayores

existentes en los cuatro cuadrantes de la cavidad uterina El ndice normal est
entre 50 y 120 ml
- Evaluacin del flujo sanguneo de la unidad fetoplacenterio (Doppler): permite
una representacin grfica de la onda de velocidad de flujo de un vaso sanguneo
(arteria umbilical) por Doppler, durante la sstole y distole del corazn fetal. Un
haz de ultrasonidos en pulsos es dirigido a una arteria de la madre, de la placenta o
del feto siendo reflejado por los eritrocitos que se desplazan en el interior de los
vasos. Con el Doppler color, transvaginal se ha logrado la investigacin de las
circulaciones fetomaternas en gestaciones tempranas, pudiendo establecerse
modificaciones hemodinmicas de los vasos uteroplacentarios y fetales y medir
las alteraciones circulatorias en algunas complicaciones.

- Determinacin de la madurez placentaria por ecografa: en el estudio

ecogrfico de la placenta se pueden identificar estructuras como: placa corial,
parnquima placentario y placa basal, estructuras que sufren cambios durante el
embarazo y que nos permiten determinar la madurez de la placenta. Grannum
(1979) propone una clasificacin ecogrfica que hoy es aceptada ampliamente y
clasifica la placenta en 4 grados diferentes:
-

Grado 0: la placa corinica se visualiza fina y lisa, el parnquima es

homogneo, no se aprecian ecorrefringencias, lo mismo en la capa
basal. Estas caractersticas se presenta en toda placenta hasta
aproximadamente las 30 a 31 semanas de gestacin a excepcin de
aquellos embarazos que cursan con patologa, donde se presentan
cambios.

99

Grado I: se encuentran algunas refringencias de ms o menos 2 a 4

mm en forma de coma, aparecen en el espesor del parnquima
placentario y se deben a depsitos de calcio y formaciones de tejido
fibroso, la placa corial puede presentar pequeas ondulaciones y la
placa basal est libre de imgenes eco refringentes. Un 42% de los
embarazos entre las 31 y 36 semanas presentan este tipo de placenta,
slo un 37% de los embarazos a trmino presentan placentas de este
tipo.

Grado II: las ecorrefringencias intraparenquimatosas se hacen ms

numerosas y densas, en la capa basal comienzan a agruparse
linealmente ecorrefringencias que adoptan una posicin paralela al eje
de la placenta y que pueden medir hasta 6 mm de longitud, la placa
corial sufre ondulaciones que se insinan en el parnquima sin llegar a
la placa basal. Entre el 69 y 91% de los embarazos que cursan con
placenta grado II se relaciona con pulmn fetal maduro.

Grado III: las ondulaciones descritas se profundizan ms en el

parnquima delimitando los cotiledones hasta alcanzar la placa basal,
las ecorrefringencias se hacen ms densa en la placa basal. En el
parnquima las ecorrefringencias pueden alcanzar hasta 8 o 10 mm
junto con reas negativas que corresponden a zonas, donde las
vellosidades corinicas se han destruido por la presin del flujo arterial
materno. Cuando el embarazo es normal el grado III se correlaciona
con pulmn fetal maduro en el 95% de los casos. Cuando existen
patologas como hipertensin, diabetes, la correlacin es del 90%. Una
placenta grado I en un embarazo de 42 semanas pone en duda la edad
gestacional y una placenta grado III en las 31 semanas de gestacin
debe hacer pensar en una enfermedad hipertensiva del embarazo o
retardo del crecimiento intrauterino.

El grado III puede clasificarse en Grado III A cuando la

ecorrefrigencias no toman la placa basal y Grado III B cuando si lo
hacen.

20.2.2 Mtodos invasivos:

-

Amniocentesis: es un procedimiento invasivo para estudiar la vitalidad

fetal, su tcnica es relativamente sencilla si se realiza evaluacin
ecogrfica previa. Se localiza el rea de puncin. Previa anestesia local
con lidocaina, se introduce una aguja de calibre 20 21 tipo puncin
lumbar, en forma perpendicular, hasta llegar al saco amnitico
(sensacin de vaco durante la puncin), una vez en l se retira el
mandril, se espera la salida espontnea de liquido, se descartan las
primeras gotas y con una jeringa descartable se aspira entre 20 y 30 cc,
para los exmenes correspondientes. El procedimiento no est exento
de complicaciones. Estas pueden ser fetales y maternas. Entre las
primeras figuran abortos espontneos, lesiones en el feto, DPP, parto

100

pretrmino, etc. Entre las segundas: prdida de lquido amnitico

durante varios das, oligohidramios, amniotitis, etc.
-

Aspiracin de vellosidades coriales: es un procedimiento utilizado

como alternativa de la amniocentesis; la tcnica es la misma, con la
diferencia del lugar de puncin. ste ser ubicado por ecografa y debe
coincidir con la ubicacin del corion frondoso. La principal indicacin
de este procedimiento es la investigacin de alteraciones
cromosomiales en el feto. Presenta el mismo tipo de complicaciones de
la amniocentesis

Cordocentesis: con la tcnica descrita para la amniocentesis y apoyo

permanente de ecografa, se ubica el cordn umbilical, se punza el
mismo a un centmetro de su insercin en la placenta, recogindose la
sangre con una jeringa heparinizada.

Estos procedimientos deben ser realizados por personal entrenado, la paciente

debe ser prevenida y conocer las posibles complicaciones; por lo que es necesaria
la autorizacin previa y por escrito para la realizacin de estos procedimientos.
Tener especial cuidado en pacientes Rh negativos ya que todo procedimiento
invasivo en este tipo de pacientes debe ser seguido de aplicacin de gamma
globulina anti-D hiperinmune en dosis de 250 a 300 ug dentro de las primeras 72
horas de realizado el procedimiento, repitiendo la dosis 12 semanas ms tarde.

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