ACTA DE COMPROBACIN DEL DOMICILIO DEL IMPUTADO

En la ciudad de Arequipa, siendo las. horas del da..de ..del

2012, el ............................................................................................, identificado con
CIP.No.................. perteneciente a la ......................................................, procede a realizar la
verificacin domiciliaria proporcionada por la persona que responde al nombre
de........................................
..........................................., identificado con DNI. No.
......., a quien se le imputa los cargos del presunto delito
de:..................................................................................................................................................
de conformidad al detalle siguiente:
A.- Direccin domiciliaria proporcionada por el imputado:
1.- Domicilio
:..........................
.......................................................................................................
2.- Departamento
:.............................................................................
3.- Provincia
:.............................................................................
4.- Distrito
:.............................................................................
B.- Diligencia de Verificacin:
1.- Se localiz la direccin domiciliaria : ..............................................................................
2.- Es la misma que la proporcionada por el imputado: .........................................................
3.- Referencia
: ..............................................................................
C.- Datos de la persona que corrobora la direccin domiciliaria
1.- Nombres
:..
2.- Apellido Paterno
:..
3.- Apellido Materno
:..
4.- No. De DNI.
:..
5.- Domicilio
:..............................
6.- Parentesco con el imputado:.................
Siendo las........horas del mismo da se da por concluida la presente diligencia
firmando el Instructor en seal de conformidad.
ENCARGADO DE LA VERIFICACIN