CARABINEROS DE CHILE

PREFECTURA ARAUCO N° 14
SEGUNDA COMISARIA LEBU

ACTA DE DECLARACIÓN DEL AFECTADO

En Lebu, siendo las . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . . . . . . . . del mes

de . . . . . . . . . . . . . . . . . del año . . . . . . . . , el . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de dotación de la 2ª Comisaría de Carabineros Lebu, procede a tomar testimonio que voluntariamente
desea prestar el afectado identificado
como . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ., . . . . . años, F. N.........................,
Cédula Nacional de Identidad Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono particular . . . . . . . . . . . . ., teléfono
celular . . . . . . . . . . . . . , teléfono de oficina . . . . . . . . . . . .

El afectado identificado anteriormente expresa lo

siguiente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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En este acto el afectado manifiesta SI . . . . NO . . . . acogerse a la

reserva de identidad.
Siendo las . . . . . horas del día . . . . del mes de . . . . . . . . . . . . . . . . del
año . . . . . . , se pone término a la presente diligencia y para constancia firman.

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. . . . . . . . . . . de Carabineros AFECTADO